Невідкладні стани – КлінКейсКвест https://clincasequest.academy Загальносвітова електронна база сценаріїв клінічних випадків Sun, 22 Sep 2024 12:44:13 +0000 uk hourly 1 https://wordpress.org/?v=6.2.8 https://clincasequest.academy/wp-content/uploads/sites/5/2020/02/logo-ru-project-90x90.png Невідкладні стани – КлінКейсКвест https://clincasequest.academy 32 32 Симулятор клінічного випадку – Виклик служби ЕМД до пацієнта із болем у грудях (ОСКІ станція) https://clincasequest.academy/osce-simulation-chest-pain-paramedics/ Fri, 18 Feb 2022 16:42:24 +0000 https://clincasequest.academy/?p=43210 Бригада парамедиків ектренно прибуває за викликом до чоловіка, який відчуває біль у грудях. Необхідно оглянути пацієнта, провести діагностику та надати невідкладну медичну допомогу, вирішити, чи…

Сообщение Симулятор клінічного випадку – Виклик служби ЕМД до пацієнта із болем у грудях (ОСКІ станція) появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Бригада парамедиків ектренно прибуває за викликом до чоловіка, який відчуває біль у грудях. Необхідно оглянути пацієнта, провести діагностику та надати невідкладну медичну допомогу, вирішити, чи потрібна госпіталізація та в який стаціонар. Чи вірними будуть дії бригади парамедиків з діагностики та надання невідкладної допомоги за місцем події? Яку стратегію буде обрано?

Прохідний бал: 85 балів

Максимальний бал: 102 бали

Please login.

Зворотній зв'язок від курсантів тренінгу "Виклик служби ЕМД до пацієнта із болем у грудях (ОСКІ станція)"

  • Вкрай не сподобавсяНе сподобавсяНейтральноСподобавсяДуже сподобався

Сообщение Симулятор клінічного випадку – Виклик служби ЕМД до пацієнта із болем у грудях (ОСКІ станція) появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Інтерактивний чек-лист ОСКІ/OSCE «Надання невідкладної допомоги пацієнту з болем у грудях – Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST та його еквіваленти» https://clincasequest.academy/osce-checklist-chest-pain-emergency/ Fri, 18 Feb 2022 09:20:00 +0000 https://clincasequest.academy/?p=43172 Додаткові матеріали: Інтерактичний практичний курс: Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів! Зареєструватися Підписатися на наші сторінки:

Сообщение Інтерактивний чек-лист ОСКІ/OSCE «Надання невідкладної допомоги пацієнту з болем у грудях – Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST та його еквіваленти» появились сначала на КлінКейсКвест.

]]>
Loading...

1. Початок консультації

2. Доступність дефібрилятора

3. З’ясування основної скарги

4. Деталізація основної скарги

5. Збір анамнестичних даних

6. Фізикальне обстеження

7. Забезпечення інтравенозного доступу

8. Реєстрація 12-канальної ЕКГ

9. Експрес-тест для визначення серцевого тропоніну, міоглобіну, КФК-МВ за можливістю

10. Встановлення попереднього діагнозу

11. Медикаментозна терапія (базова)

12. Оцінка часу двері-балон (вибір подальшої тактики реперфузійної терапії, спрямованої на якнайшвидше відновлення коронарного кровотоку в інфаркт-залежній артерії)

13. Дзвінок у найближчий реперфузійний центр

14. Надання відповідного інгібітора P2Y12 рецепторів в залежності від обраної стратегії репефузійної терапії

15. Проведення тромболітичної терапії за потребою

16. Транспортування у найближчий реперфузійний центр

Всього: 0 / 59

Додаткові матеріали:

Надання невідкладної допомоги пацієнту з болем у грудях – Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST та його еквіваленти / ОСКІ/OSCE рекомендації
Збір анамнезу у пацієнта з болем у грудях/ОСКІ рекомендації
Конспект лікарю невідкладної допомоги: Біль у грудях
Четверте універсальне визначення інфаркту міокарда (Європейське Товариство кардіологів 2018)
Перикардити: симптоми, діагностика, лікування
Формула Стівена Сміта (СРРШ vs STEMI) «Підступний» передній гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST, онлайн калькулятор
Синдром ранньої реполяризації шлуночків
Синдроми J-хвилі. Синдром Бругада
Дві маски одного синдрому: синдром Велленса
Патерн Аслангера (Aslanger’s Pattern)
Ознака південноафриканського прапора на ЕКГ
Патерн de Winter: нечаста знахідка, життєворятівні знання
Асистолія та безпульсова електрична активність: алгоритм дій
Фібриляція шлуночків: алгоритм дій

Інтерактичний практичний курс:

Невідкладна допомога при ГКС з елевацією сегмента ST

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Сообщение Інтерактивний чек-лист ОСКІ/OSCE «Надання невідкладної допомоги пацієнту з болем у грудях – Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST та його еквіваленти» появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Надання невідкладної допомоги пацієнту з болем у грудях – Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST та його еквіваленти / ОСКІ/OSCE рекомендації https://clincasequest.academy/acs-st-elevation-osce-guide/ Mon, 14 Feb 2022 01:41:00 +0000 https://clincasequest.academy/?p=42906 Пройти симуляційний тренінг онлайн: Початок консультації Забезпечити правильне положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою, для зменшення навантаження на міокард обмежити фізичне навантаження та забезпечити…

Сообщение Надання невідкладної допомоги пацієнту з болем у грудях – Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST та його еквіваленти / ОСКІ/OSCE рекомендації появились сначала на КлінКейсКвест.

]]>
  • Початок консультації
    • Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)
    • Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду
    • Підтвердіть прізвище, імя та по батькові пацієнта та дату народження пацієнта
    • Поясніть пацієнту мету консультації
    • Отримайте згоду на консультування та надання медичної допомоги
  • Доступність дефібрилятора
    • Забезпечити доступність дефібрилятора
    • Розпочати ЕКГ моніторинг
  • З’ясування основної скарги
    • Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
  • Деталізація основної скарги
    • Локалізація: з’ясуйте де болить
    • Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово
    • Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль
    • Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще
    • Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми
    • Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом
    • Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль
    • Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10.
  • Збір анамнестичних даних
    • Збір анамнезу захворювання
    • Збір анамнезу життя
  • Фізикальне обстеження
    • Оцінка загального стану та життєво важливих функцій за алгоритмом ABCDE
    • Візуальна оцінка кольору шкірних покривів, наявності набухання шийних вен, набряків.
    • Оцінка стану серцево-судинної системи.
    • Оцінка стану дихальної системи.
    • Пульсоксиметрія для визначення сатурації крові киснем (норма≥95%).
    • Киснева терапія (підтримка сатурації більше 94-95%)
  • Забезпечення інтравенозного доступу
    • Встановлення інтравенозного доступу
    • Початок інфузії розчину Рінгеру лактату
  • Реєстрація 12-канальної ЕКГ
    • Зареєструвати ЕКГ
    • Оцінити наявність/відсутність патологічної елевації ST згідно з формальними критеріями STEMI;
      • Виключення інших причин доброяксіної елевації ST за наявності такої елевації ST – виключити її можливе некоронарне чи гостре коронарне походження: СРРШ, аневризма лівого шлуночка, вторинні зміни ST при ГЛШ, артефакти запису та інші;
      • Оцінка додаткових ЕКГ-патернів та станів, які можуть супроводжуватися критичною оклюзією коронарних артерій (еквіваленти STEMI) – за відсутності елевації ST – переконатися, що немає інших ознак оклюзії коронарної артерії (еквівалентів STEMI);
    • Встановити локалізацію ішемії міоркаду
    • Оцінити наявність інфаркту міокарду правого шлуночку
  • Експрес-тест для визначення серцевого тропоніну, міоглобіну, КФК-МВ за можливістю
    • Терміни підвищення маркерів ураження міокарду
    • Аналіз інших причин, що можуть призводити до підвищення маркерів некрозу міокарду
  • Встановлення попереднього діагнозу
    • Критерії ГКС з елевацією сегмента ST
    • Еквіваленти STEMI
    • Локалізація
    • Оцінка по класифікації Killip
  • Медикаментозна терапія (базова)
    • Ацетилсаліцилова кислота
    • Антикоагулянт
    • Нітрогліцерин  
    • Бета-блокатор
    • Введення розчинів за потребою
    • Знеболювання
    • Введення мідозалому при кокаїн-індукованому STEMI
    • Супутня терапія при необхідності
  • Оцінка часу двері-балон (вибір подальшої тактики реперфузійної терапії, спрямованої на якнайшвидше відновлення коронарного кровотоку в інфаркт-залежній артерії)
    • Первинне ПКВ
    • Госпітальний тромболізис з подальшим проведенням ПКВ
  • Дзвінок у найближчий реперфузійний центр
    • Активація інтервенційної команди реперфузійного центру
  • Надання відповідного інгібітора P2Y12 рецепторів в залежності від обраної стратегії репефузійної терапії
    • Вибір інгібітора P2Y12 для надання медикаментозної допомоги
  • Проведення тромболітичної терапії за потребою
    • Критерії відбору пацієнтів для проведення тромболітичної терапії
    • Оцінка критеріїв успішності фібринолітичної терапії
    • Вибір препарту для проведення тромболізису
    • Оцінка абсолютних протипоказів до проведення тромболізису
    • Оцінка відносних протипоказів до проведення тромболізису
  • Транспортування у найближчий реперфузійний центр
    • Аналіз затримок при наданні медичної допомоги хворому на гострий коронарний синдром
    • Моніторинг життєвоважливих показників під час транспортування
    • Корекція больового синдрому за потребою
    • Рапортування щодо хворого черговому лікарю-кардіологу екстреної медичної служби приймального відділенні стаціонару під час госпіталізації пацієнта

    • Пройти симуляційний тренінг онлайн:

    Початок консультації

    1. Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)
    2. Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду
    3. Підтвердіть прізвище, імя та по батькові пацієнта та дату народження пацієнта
    4. Поясніть пацієнту мету консультації
    5. Отримайте згоду на консультування та надання медичної допомоги
    6. Забезпечте правильне положення пацієнта.

    Забезпечити правильне положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою, для зменшення навантаження на міокард обмежити фізичне навантаження та забезпечити психологічний спокій.

    Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта, використовуючи наступні запитання:

    Запитання
    “Ваше прізвище, ім’я та по батькові?”
    “Яка дата Вашого народження?”
    “Коли Вас було госпіталізовано?”
    “Назвіть, будь ласка, Вашу адресу?”
    “Хто Ваш сімейний лікар?”

    Доступність дефібрилятора

    1. Забезпечити доступність дефібрилятора
    2. Розпочати ЕКГ моніторинг

    При наданні допомоги пацієнтові з підозрою на гострий інфаркт міокарду для пацієнта якомога раніше повинен бути доступний дефібрилятор, який може знадобиться для негайної дефібриляції, якщо це буде необхідно!

    Якомога раніше необхідно почати ЕКГ моніторинг, постійний моніторинг показників життєдіяльності.

    Якщо пацієнт втратив свідомість або не реагує, запустіть алгоритм базового життєзабезпечення (BLS) відповідно до реанімаційних рекомендацій.

    З’ясування основної скарги

    Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта

    • «Що спонукало Вас звернутися до мене сьогодні?»
    • “Що привело Вас сьогодні?”
    • «Що Вас сюди привело?»
    • «Розкажіть мені про проблеми, з якими Ви зіткнулися».
    • “Ви можете сказати мені, що Вас турбує?”
    • “В чому Ваша проблема?”
    • «Що я можу зробити для Вас?»

    Дайте пацієнту достатньо часу для відповіді та не перебивайте його.

    Допоможіть пацієнту деталізувати більш детально свою скаргу, якщо потрібно:

    • “Гаразд (Добре), Ви можете розповісти мені про це більш детально (більше)?”
    • «Чи можете Ви пояснити, яким був той біль?”

    Деталізація основної скарги

    Зберіть додаткову інформацію про біль у грудях пацієнта за допомогою абревіатури SOCRATES. Важливо визначити час початку болю в грудях, його характер, локалізацію, тривалість, іррадіацію, ефективність нітрогліцерину, провокуючі фактори, порівняння цього больового синдрому. попередніми

    SOCRATES

    Абревіаура SOCRATES є корисним інструментом для більш детального вивчення кожного з наявних у пацієнта симптомів. Абревіаура SOCRATES  найчастіше використовується для дослідження болю, але її можна застосувати до інших симптомів, хоча деякі елементи SOCRATES можуть не відповідати всім симптомам.

    1. Локалізація: з’ясуйте де болить
    2. Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово
    3. Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль.
    4. Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще
    5. Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми
    6. Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом
    7. Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль
    8. Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10.
    SSite (Локалізація)Запитайте про локалізацію болю• “Де болить?”
    • “Чи можете Ви вказати, де Ви відчуваєте біль?”
    • “Ви можете показати мені, де болить?”
    • “Які частини тіла задіяні?”
    • “Яка частина тіла уражена?”
    • “Де зосереджується біль?”
    OOnset (Початок)Уточніть, як і коли виник біль• “Біль виник раптово чи поступово?”
    • “Коли вперше виник біль?”
    • “Коли з’явилися симптоми?”
    • “Чи з’явився біль у стані спокою чи під час фізичного навантаження?”
    • “Як довго тривав біль?”
    • “Як і коли це почалося?”
    • “Коли почався біль, раптовий чи поступовий?”
    • “Що Ви тоді робили?”
    • “Чи є щось особливе, що викликає біль?”
    • “Коли з’являється біль?”
    • “Чи знаєте Ви, які провокуючі причини є причиною нападів?”
    • “При яких умовах напади стають гіршими?”
    CCharacter (Характер)Запитайте про конкретні характеристики болю• “Як би Ви описали цей біль?”
    • “Чи Ваш біль постійний чи він приходить і зникає?”
    • “Який у Вас біль?”
    • “Ви можете описати мені біль?”
    • “Біль безперервна чи приходить і зникає?”
    • “Який характер болю?”
    • “Чи зараз біль сильніше?”
    • “Чи Вас турбує безперервний біль?”
    RRadiation (Іррадіація)Запитайте, чи не іррадіює біль кудись ще• “Чи поширюється біль деінде?”
    • “Біль кудись розповсюджується/ іррадіює/ рухається
    далі?”
    • “Біль тільки в одному місці чи він перемістився кудись ще?”
    • “Якщо біль переміщається в іншу частину
    тіло, де це і чи постійно?”
    • “Чи є біль постійним?”
    • “У яку частину тіла раніше іррадіував біль?    “
    AAssociated symptoms (Супутні симптоми)Запитайте, чи є інші симптоми, пов’язані з болем• “Чи є якісь інші симптоми, які, здається, пов’язані з болем?”
    • “Чи є у Вас якісь інші симптоми, крім болю?”
    • “Чи відбувається ще щось, поки у Вас біль?”
    • “Які ще симптоми присутні та пов’язані з болем?”
    • “Чи є інші симптоми?”
    TTime course (динаміка у часі)Уточніть, як біль змінився з часом• “Як біль змінився з часом?”

    Це питання може бути корисним, щоб визначити, чи посилюється біль у грудях з часом. Прикладом може бути пацієнт, який описує біль у грудях, який спочатку виникав лише під час фізичного навантаження, а тепер також присутній у стані спокою (наприклад, нестабільна стенокардія).

    • “Як довго у Вас цей біль?”
    • “Це відбувається в певний час доби, чи це постійно?”
    • “Коли виникає/починається біль?”
    EExacerbating or relieving factors (Фактори, що погіршують або полегшують біль)Запитайте, чи є щось, що посилює чи полегшує біль• “Чи посилює щось біль?”
    • “Чи щось полегшує біль?”
    • “Чи змінює щось біль?”
    SSeverity (Тяжкість)Оцініть інтенсивність болю, попросивши пацієнта оцінити його за шкалою від 0 до 10• “Наскільки сильний біль за шкалою від 0 до 10, якщо 0 – відсутність болю, а 10 – найсильніший біль, який Ви коли-небудь відчували?”

    • “Наскільки сильний біль за шкалою від 1 до 10?”
    • “Чи можете Ви описати свій біль за шкалою від 1 до 10?”
    • “Чи достатньо це неприємно, щоб (розбудити Вас)?”

    Це дозволяє оцінити реакцію пацієнта на лікування (наприклад, біль спочатку був 8/10 і покращився до 3/10 за допомогою спрею гліцерилу тринітрату).

    Будьте ввічливі, використовуйте для запитань «Чи можете Ви сказати мені…?» або «Чи можете Ви описати…?»

    Наприкад:

    • “Ви можете сказати мені, де болить?“
    • “Ви можете сказати мені, який у Вас біль?»
    • “Ви можете сказати мені, де Вона працює?“
    • “Чи можете Ви сказати мені, що Вас турбує?”

    Опис болю

    • Ниючий
    • Пекучий
    • Інтенсивний
    • Тупий
    • Нестерпний
    • Давлячий
    • Сильний
    • Стійкий
    • Стріляючий
    • Спастичний
    • Раптовий
    • Поступовий

    Задишка може супроводжувати серцевий біль. Для оцінки задишки запитайте пацієнта: “Чи була у Вас задишка?”, “Чи турбує Вас задишка?”

    Типові прояви болю в грудях

    Гострий коронарний синдром

    • Раптовий давлячий пекучий біль у грудях, що іррадіює в ліву руку та/або щелепу, що триває більше 20 хвилин.
    • Супутні симптоми можуть включати пітливість, нудоту та задишку.
    • Симптоми часто посилюються під час фізичного навантаження та покращуються за допомогою спрею гліцерилу тринітрату.

    Стабільна стенокардія:

    • Раптовий біль у центрі грудної клітки, що іррадіює в ліву руку та/або щелепу, тривалістю менше 20 хвилин з повним припиненням болю під час відпочинку.
    • Часто викликається фізичними навантаженнями і усувається за допомогою спрею гліцерилу тринітрату та/або відпочинку.
    • Супутні симптоми можуть проявлятися задишкою

    Перикардит:

    • Поступовий початок болю в грудях, що посилюється при положенні лежачи та зменшується при нахилі вперед.
    • Супутні симптоми можуть включати лихоманку та втому.

    Розшарування грудного відділу аорти

    • Раптовий біль по центру грудної клітки, що іррадіює в спину, часто описується як біль, що має «розриваючий» характер.
    • Супутні симптоми включають передсинкопе та синкопе, що виникають внаслідок гемодинамічної нестабільності.

    Пневмонія:

    • Поступова поява гострого болю в грудях, що посилюється при глибокому вдиху (плевритного характеру).
    • Супутні симптоми включають продуктивний кашель, задишку, лихоманку та нездужання.

    Спонтанний пневмоторакс:

    • Раптовий гострий біль у грудях, що посилюється при глибокому вдиху.
    • Пов’язаний з задишкою.

    Емболія легеневої артерії:

    • Раптовий біль у грудях, що посилюється при глибокому вдиху (плевритний характер).
    • Супутні симптоми включають задишку та кровохаркання (рідко).

    Гастроезофагальний рефлюкс:

    • Поступовий початок болю в центрі грудної клітки, який зазвичай описується як пекучий і посилюється при лежанні.
    • Супутні симптоми можуть включати нудоту та блювоту.

    Стравохідний спазм:

    • Раптовий біль у центрі грудної клітки, що знімається за допомогою спрею гліцерилу тринітрату (тому його часто плутають з гострим коронарним синдромом).
    • Супутні симптоми можуть включати дисфагію, печію та регургітацію.

    Збір анамнестичних даних

    1. Збір анамнезу захворювання
    2. Збір анамнезу життя

    Збір анамнезу захворювання (порівняння цього больового синдрому з попередніми, детальне розпитування стосовно інших скарг-задишка, відчуття нестачі повітря та інші);

    Збір анамнезу життя (зʼясувати, які лікарські препарати приймає пацієнт зараз, які прийняв до прибуття бригади швидкої медичної допомоги; наявність супутніх захворювань, алергічних реакцій).

    Перед проведенням медикаментозної терапії необхідно уточнити у пацієнта наступні запитання:

    • «Чи Ви страждаєте від еректильної дисфункції?»
    • «Чи приймали Ви якісь медикаментозні препарати з приводу еректильної дисфункції протягом останніх двох діб?»
    • «Чи приймали Ви Віагру (Силденафіл), Левітру (Варденафіл), Сіаіс (Тадалафіл)?»
    • «Чи страждаєте Ви від легеневої гіпертензії?»
    • «Чи страждаєте Ви на хворобу Аерза?»
    • «Чи приймаєте Ви ліки для зниження тиску в легеневих судинах?»
    • «Чи приймали Ви Адцирка (Тадалафіл), Реваціо (Силденафіл) протягом останніх двох діб?»
    • «Чи вживали Ви будь-які наркотичні засоби?»
    • «Чи вживали Ви кокаїн?»

    Фізикальне обстеження

    1. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій за алгоритмом ABCDE
    2. Візуальна оцінка кольору шкірних покривів, наявності набухання шийних вен, набряків.
    3. Оцінка стану серцево-судинної системи.
    4. Оцінка стану дихальної системи.

    Оцінка загального стану та життєво важливих функцій за алгоритмом ABCDE (A – прохідність дихальних шляхів, B – дихання, C – кровообіг, D – порушення стану свідомості, E – додаткова інформація);

    Візуальна оцінка кольору та вологості шкірних покривів, наявності набухання шийних вен, набряків;

    Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта.

    Перевірте частоту дихання пацієнта:

    Нормальна частота дихання становить 12-20 вдихів на хвилину.
    Пацієнти з ГКС можуть мати тахіпное, намагаючись збільшити оксигенацію тканин міокарда.
    Перевірте насичення пацієнта киснем (SpO2):

    Нормальний діапазон SpO2 становить 94-98% у здорових людей і 88-92% у пацієнтів з ХОЗЛ, які мають високий ризик затримки CO2.
    Гіпоксемія може виникнути внаслідок серцевої недостатності та вторинного набряку легенів.

    Оксигенотерапія при сатурації˂95%, проводиться зволоженим киснем за допомогою маски або через носовий катетер зі швидкістю 3-5 л/хв.

    Аускультація легень

    Хрипи або крепітації при аускультації можуть бути ознакою набряку легенів через порушення серцевої функції. Якщо пацієнт у свідомості, посадіть його вертикально. Для підвищення сатурації кисня можна використовувати маску зі швидкістю потоку кисню 15 л. Якщо у пацієнта ХОЗЛ і в анамнезі затримка СО2, слід якомога швидше перейти на маску Вентурі та належним чином титрувати кисень.

    Зменшення надходження повітря з двох сторін свідчить про необхідність надання невідкладної допомоги.

    Пульс

    Оцініть пульс пацієнта:

    • Тахікардія є загальною ознакою ГКС.
    • Брадикардія є пізньою ознакою і часто передує зупинці серця.

    Артеріальний тиск

    Оцініть артеріальний тиск пацієнта:

    • Пацієнти можуть мати гіпертонію через посилення симпатичної активності та болю.
    • Гіпотонія є пізньою ознакою і означає серцеву недостатність

    Аускультація тонів серця

    Виявлення патологічних шумів серця.

    Якщо пацієнт має знижений рівень свідомості – перегляньте лікарські засоби пацієнта на наявність ліків, які можуть спричинити зниження рівня свідомості (наприклад, опіоїди, седативні засоби, анксіолітики, інсулін, пероральні гіпоглікемічні препарати).

    Забезпечення інтравенозного доступу

    1. Встановлення інтравенозного доступу
    2. Початок інфузії розчину Рінгеру лактату

    Проведення катетеризації периферичної вени (забезпечення інтравенозного доступу), початок введення розчину Рінгера лактату.

    Реєстрація 12-канальної ЕКГ

    1. Зареєструвати ЕКГ
    2. Оцінити наявність/відсутність патологічної елевації ST згідно з формальними критеріями STEMI;
      • Виключення інших причин доброяксіної елевації ST за наявності такої елевації ST – виключити її можливе некоронарне чи гостре коронарне походження: СРРШ, аневризма лівого шлуночка, вторинні зміни ST при ГЛШ, артефакти запису та інші;
      • Оцінка додаткових ЕКГ-патернів та станів, які можуть супроводжуватися критичною оклюзією коронарних артерій (еквіваленти STEMI) – за відсутності елевації ST – переконатися, що немає інших ознак оклюзії коронарної артерії (еквівалентів STEMI);
    3. Встановити локалізацію ішемії міоркаду
    4. Оцінити наявність інфаркту міокарду правого шлуночку

    Проведення і оцінка ЕКГ повинна бути здійснені протягом не менше 8-10 хвилин (від первинного медичного контакту до постановки діагнозу)!

    Реєстрація ЕКГ не повинна бути пріоритетнішою надання невідкладної допомоги в разі потреби (проведення реанімаційних заходів)!

    При реєстрації ЕКГ проводиться оцінка наявності елевації сегменту ST та інших ЕКГ-патернів, пов’язаних з критичною оклюзією коронарних артерій.  

      Патологічною вважається:

    • нова елевація сегменту ST у двох послідовних відведеннях від кінцівок ≥0,1 мВ (≥1 мм)
    • елевація
      • ≥0,2 мВ у чоловіків ≥40 років, ≥0,25 мВ у чоловіків <40 років у відведеннях V2-V3,
      • ≥1,5 мВ у жінок (≥ 1,5 мм) у відведеннях V2-V3.

    У пацієнтів з інфарктом міокарду нижньої стінки (підйому сегмента ST у II, III, AVF,) рекомендується записувати праві прекардіальні відведення (V3R і V4R) для виключення елевації сегменту ST, що свідчить про інфаркт міокарду правого шлуночку.

    При оцінці елевації якщо є елевація в II, III, avF відведеннях, та якщо є елевація в V4R – не вводити нітрогліцерин!

    При виявленні депресії сегмента ST у відведеннях V1-V3 додатково зняти ЕКГ у V7-V9

    Ознаки гострої ішемії на тлі хронічної блокади лівої ніжки пучка Гіса або при наявності штучного водія ритму:

    • наявність  підйому сегмента ST більш ніж 1 мм у відведеннях з позитивним відхиленням комплексу QRS,
    • наявність підйому сегмента ST більш ніж 5 мм у відведеннях з негативним відхиленням комплексу QRS.
    Критерії Сгарбосси для діагностики інфаркту міокарда при блокаді лівої ніжки пучка Гіса
    Модифіковані критерії Сгарбосси для ІМ при блокаді лівої ніжки пучка Гіса

    Пацієнти з STEMI зазвичай мають гострий біль у грудях і стійкий (>20 хвилин) підйом сегмента ST.

    Підйом ST є ознакою повної оклюзії епікардіальної коронарної артерії тромбом, що викликає негайну смерть міокарда на ураженій ділянці міокарду:

    • Передня: V1-V4
    • Нижня: II, III, aVF
    • Висока бічна: I, aVL
    • Низька бічна: V5, V6
    • Задня частина: домінантний зубець R у V1-3 з депресією ST у V1-3 (дзеркальне відображення переднього ІМ)

    За  відсутності характерних ЕКГ-ознак на тлі клінічних проявів ГКС необхідно повторювати реєстрацію ЕКГ з інтервалом 20-30 хвилин, звертаючи увагу на наявність гострих зубців Т, які можуть передувати елевації сегмента ST;

    Як тільки електроди розташовані й проводи правильно прикріплені, пацієнт повинен бути покритий простирадлом в етичних цілях.

    Проте традиційні критерії ІМпST (STEMI) часто підводять нас, оскільки неправильно розцінюються та інтерпретуються понад 30% випадків гострої коронарної оклюзії. Крім того, парадигма STEMI/NSTEMI залежить від підйому сегмента ST, який визначається міліметровими критеріями, проте багато оклюзійних інфарктів міокарда (ОМІ) не мають елевації сегмента ST взагалі.

    При існуючій парадигмі ІМпST та ІМбпST 25–30% пацієнтів з ІМбпST мають нерозпізнану гостру повну оклюзію (OMI/ІМО), що виявляється при проведенні відстроченої ангіографії (через 24 години після розвитку клінічної симптоматики) і мають вдвічі більш високу короткострокову та довгострокову летальність порівняно з пацієнтами з ІМбпST без OMI/ІМО (ІМ без оклюзії, або НОМІ). І, навпаки, 15–35% катетерних лабораторій активізуються через ймовірні критерії ІМпST, які є хибнопозитивними і не мають в основі за результатами ангіографічних оцінок причинного ураження коронарних артерій.

    «NSTEMI» – 25% хибнонегативні (пропуск оклюзій зі смертністю 2х)
    «STEMI» – 15-35% хибнопозитивні (ятрогенна шкода і витрата ресурсів)

    Оцінка додаткових ЕКГ-патернів та станів, які можуть супроводжуватися критичною оклюзією коронарних артерій.

    ЕКГ-ознаки, що дозволяють запідозрити оклюзію коронарних артерій при відсутності елевації ST, давно відомі. Їх прийнято називати «еквівалентами STEMI»:

    Також відомо, що може мати місце так звана «доброякісна» (не ішемічна) елевація ST, наприклад:

    • синдром ранньої реполяризації шлуночків;
    • артефакти запису, що імітують елевацію сегмента ST;
    • вторинні зміни ST на тлі гіпертрофії міокарда ЛШ, БЛНПГ;
    • імітація відхилень ST через накладання хвиль фібриляції/тремтіння передсердь і т.д.
    Формула Стівена Сміта (СРРШ vs STEMI) «Підступний» передній гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST, онлайн калькулятор

    Алгоритм проведення диференціальної діагностики залежить від наявності (табл.2.) або відсутності елевації сегмента ST (табл.3.), що відповідає критеріям STEMI.

    Табл. Елевація ST, що відповідає критеріям STEMI

    Елевація сегмента ST, що відповідає критеріям STEMI
    Крок 1 – Виключення артефактів. Слід переконатися, що елевація сегмента ST не має артефактного зовнішнього вигляду.– Передсердна активність
    – Електромеханічна асоціація
    – Фільтрація ЕКГ
    Крок 2 – Виключення порушень деполяризації. Слід виключити вторинну елевацію ST у разі порушення деполяризації.
    Необхідно визначити, чи є комплекс QRS широким.
    Якщо це так, то очікуються вторинні відхилення ST-T навіть без наявності OMI/ІМО. У цих ситуаціях відхилення ST знаходиться у напрямку, який є протилежним напрямку основного вектора QRS, і воно пропорційно амплітуді комплексу QRS, що називається «відповідний дисонанс».    		– Блокада лівої ніжки пучка Гіса
    – Ритм шлуночкової стимуляції
    – Блокада правої ніжки пучка Гіса
    – Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта
    – Гіперкаліємія
    Крок 3 – Виключення інших причин вторинної елевації ST. Виключіть інші причини вторинної елевації ST.
    Якщо тривалість QRS є нормальною, але його амплітуда або конфігурація аномальні, у такому випадку може мати місце патологія, яка впливає як на деполяризацію, так і реполяризацію.    		– Гіпертрофія лівого шлуночка – Використовуйте ST/T ≥1/6 для виявлення OMI/ІМО.
    — Персистируюча елевація ST — Використовуйте T/QRS ≥1/3 для виявлення OMI/ІМО.
    Крок 4 – Виключення інших причин первинної елевації ST. Виключіть інші причини первинної елевації ST.– Перикардит (депресія ST aVL Термінальна дисторсія QRS)
    – Рання реполяризація (депресія ST aVL, Термінальна дисторсія QRS)
    – Інші причини:
    — Міокардит
    — Кардіоміопатія Такоцубо
    — Синдром Бругада
    — Масивна тромбоемболія легеневої артерії
    — Пухлинне проростання
    Крок 5 – Наявність ST елевації, але з негативними зубцями T. Елевація ST може зберігатися у пацієнта зі зниклим болем після спонтанної реперфузії або при підгострому процесі.Елевація ST у поєднанні з негативними зубцями T.
    – Підгострий інфаркт міокарда
    – Патерн Велленса

    Табл. Відсутність елевації ST, що відповідає критеріям STEMI

    Відсутність елевації сегмента ST, що відповідає критеріям STEMI
    Крок 6 – Розпізнати певні закономірності тільки за допомогою елевації ST в одному відведенні– Патерн Аслангера
    – Ознака південноафриканського прапора на ЕКГ
    Крок 7 – Уважно вивчіть ЕКГ, щоб виявити незначну елевацію ST– Мінімальні реципрокні зміни
    — Дослідити пари протилежних відведень
    — Використовуйте формули для диференціальної діагностики доброякісного варіанту елевації сегмента ST та OMI
    Крок 8 — Якщо немає елевації ST, шукайте депресію ST«Задній» інфаркт міокарда
    Патерн Де Вінтера
    Крок 9 – Шукайте найгостріші зубці T    
    Крок 10 — Перевірте все ще раз

    Більш детально читати за посиланням: OMI-NOMI vs STEMI-NSTEMI. Час для зміни парадигми?

    Комплексне відображення алгоритму, що обговорюється, представлено на зображеннях:

    Отже, за даними ЕКГ можна розпізнати коронарну оклюзію без елевації сегмента ST («еквіленти STEMI»), а також мати можливість відрізнити елевацію ST при гострій коронарній оклюзії від елевації, обумовленої іншими причинами (РРШ, артефакти ST, підгостра стадія ІМ або аневризма ЛШ), тобто зі станами, що не вимагають проведення тромболізису або екстреної коронарографії.

    Експрес-тест для визначення серцевого тропоніну, міоглобіну, КФК-МВ за можливістю

    1. Терміни підвищення маркерів ураження міокарду
    2. Аналіз інших причин, що можуть призводити до підвищення маркерів некрозу міокарду

    Терміни підвищення маркерів некрозу міокарду представлено у таблиці. Слід звернути увагу, що першими підвищуються рівні Міоглобіну та КФК, ізоформа КФК-МВ.

    Інші причини підвищення маркерів некрозу міокарду

    Існує багато причин підвищеного рівня тропоніну, включаючи:

    • Інфаркт міокарда
    • Тахі/брадіаритмії
    • Розшарування аорти
    • Важка патологія аортального клапана
    • Гіпертрофічна кардіоміопатія
    • Важка дихальна недостатність
    • Важка анемія
    • Коронарний спазм
    • Серцева недостатність
    • Кардіоміопатія Такоцубо
    • Сепсис
    • Ниркова недостатність
    • Інсульт
    • Субарахноїдальний крововилив

    Встановлення попереднього діагнозу

    1. Критерії ГКС з елевацією сегмента ST
    2. Еквіваленти STEMI
    3. Локалізація
    4. Оцінка по класифікації Killip

    Класифікація гострої серцевої недостатності Killip

    Клас IНемає ознак застою
    Клас IIS3 та базальні хрипи при аускультації
    Клас IIIГострий набряк легень
    Клас IVКардіогенний шок

     Інтерпретація:

    Клас30-денна смертність *Внутрішньолікарняна смертність ** (тільки історичний інтерес)
    I2-3%<6%
    II5-12%<17%
    III10-20%38%
    IV10-20%81%

    * З Khot 2003 , який об’єднав клас III/IV через відносно меншу кількість пацієнтів у класі IV (0,3% пацієнтів).
    ** Від Killip 1967 Дана класифікація була розроблена ще у 1960-х роках, до запроваження в клінічну практику реперфузійної терапії (тромболітики, ЧКВ); проте з тих пір у кількох дослідженнях було показано, що класифікація Killip, як і раніше, дозволяє прогнозувати смертність, як для ГІМпST, так і для ГІМбST. Однак, безумовно, смертність значно знизилася порівняно з початковим дослідженням.

    Класифікація Кілліп (Killip) серцевої недостатності

    Медикаментозна терапія

    1. Ацетилсаліцилова кислота
    2. Антикоагулянт
    3. Нітрогліцерин  
    4. Бета-блокатор
    5. Введення розчинів за потребою
    6. Знеболювання
    7. Введення мідозалому при кокаїн-індукованому STEMI
    8. Супутня терапія при необхідності
    Ацетилсаліцилова кислота  Ацетилсаліцилова кислота – 324 мг розжувати (81 мг / табл. х 4) або 325 мг без кишковорозчинної оболонки (якщо пацієнт її самостійно не прийняв до приїзду бригади швидкої медичної допомоги), використовувати не кишковорозчинну форму. За наявності протипоказань до АСК можливе застосування клопідогрелю в дозі 300 мг перорально.
    АнтикоагулянтГепарин 60 од/ кг в/в, максимальна доза 4000-5000 од.
    Нітрогліцерин   – Нітрогліцерин 0,4 мг сублінгвально (якщо САТ більше 110 мм рт.ст. інтравенозного, якщо більше 120 мм рт ст. таблетований прийом без інтравенозного введення).

    – Прийом нітрогліцерину може повторюватися тричі, якщо симптоми зберігаються, біль не послаблюється, кожні п’ять хвилин, а цифри АТ вище ніж 90 мм рт.ст.  і пульс більше 60 ударів в хвилину, до максимальної дози 1,2 мг. Якщо артеріальний тиск падає на 20 мм рт.ст.  після вживання нітрогліцерину подальший прийом нітрогліцерину повинен бути узгоджений.

    -За наявності тяжкого больового синдрому можлива в/в інфузія 2,0 мл 1% нітрогліцерину, попередньо розчиненого у 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчині декстрози, під ретельним контролем АТ та ЧСС з початковою швидкістю 5 мкг/хв, яка може бути збільшена кожні 3-5хв на 5 мкг/хв. Якщо при швидкості введення 20 мкг/хв  не отримано терапевтичного ефекту, подальший приріст швидкості введення повинен становити 10-20 мкг/хв. Як правило для досягнення ефекту достатньо швидкості введення нітрогліцерину не більше 100 мкг/хв. Якщо під час інфузії нітрогліцерину  систолічний АТ стає ˂90 мм рт ст. (або середній АТ знижується на 10-25% від початкового), інфузію припиняють.

    – Слід уникати прийому нітрогліцерину – у пацієнтів з еректильною дисфункцією, що приймають Віагру (Силденафіл), Левітра (Варденафіл), Сіаіс (Тадалафіл), а також у пацієнтів з легеневою гіпертензією, які приймають Адцирка (Тадалафіл), Реваціо (Силденафіл), а також епопростенол або трепостеніл, якщо зазначені препарати використовувалися  протягом останніх 48 годин.

    – Уникайте використання нітратів, якщо є підозра на інфаркт правого шлуночка!
    Бета-блокатор  Бета-блокатор метопролол 5 мг в/в при гіпертензії або тахікардії.
    Призначаються якомога раніше усім пацієнтам з ГКС без протипоказань до їх застосування (брадикардія, клінічні ознаки гіпотензії або застійної серцевої недостатності, набряку легенів, блокадах, астмі/ХОЗЛ, вживанні кокаїну, елевації ST в II, III, aVF)!
    Також можуть використовуватися пропранолол, есмолол.
    Введення розчинів  Якщо має місце інфаркт міокарду нижньої стінки, при елевації ST II, ​​III, avF необхідно почати введення розчинів  
    Знеболювання  Якщо біль у грудній клітині зберігається – розглянути введення фентанілу 25-100 мг.  Якщо фентаніл не доступний розглянути введення морфіну.  
    а необхідності при збереженні больового синдрому рекомендовані опіоідні Морфін по 2-5 мг кожні 5-15 хвилин до усунення больового синдрому та задишки або виникнення побічних дій (гіпотензія, пригнічення дихання, нудота, блювання).
    Кокаїн-індукований STEMI  Якщо зареєстрований кокаїн-індукований STEMI – вводиться мідозалам 2,5 мг в/в або 5 мг перорально, якщо мідозалам недоступний, розглянути лоразепам.  
    Супутня терапія при необхідності  Якщо є блювота, нудота вводиться 4 мг в/в або в/м ондансеторону або 8 мг перорально в таблетках.  

    Оцінка часу двері-балон (вибір подальшої тактики реперфузійної терапії, спрямованої на якнайшвидше відновлення коронарного кровотоку в інфаркт-залежній артерії)

    1. Первинне ПКВ
    2. Госпітальний тромболізис з подальшим проведенням ПКВ

    При наявності критеріїв ГКС, пацієнта потрібно якомога швидше доставити в найближчий реперфузійний центр!

    При наданні медичної допомоги пацієнту з гострим коронарним синдромом з елевацією сегменту ST або його еквівалентами проводиться оцінка відстані до центру проведення перкутанного коронарного втручання.

    Оцінка часу двері-балон (менше 120, бажано менше 90-60 хвилин)Оцінка часу двері-балон (більше 90-120 хвилин)
    Якщо передбачуваний час двері-балон менше 120 хвилин, бажано менше 90-60 хвилин,
    або трансфер в центр проведення перкутанного коронарного втручання менше 90 хв,
    то тромболізис не проводиться і пацієнта транспортують до центру первинного ПКВ.

    Пацієнту необхідно дати тікагрелор 180 мг і приготуватися до транспортування в катетерну лабораторію центру перкутанних коронарних втручань.      		Якщо протягом 120 хвилин неможливе проведення первинного ПКВ, або трансфер в центр проведення перкутанного коронарного втручання більше 90 хв, – розглянути можливість проведення тромболізису.


    Тромболізис має виконуватися протягом 30 хвилин від первинного медичного контакту і пацієнта транспортують до центру первинного ПКВ.  

    Оптимальним методом реперфузійної терапії при ГКС з елевацією сегмента ST є перкутанне коронарне втручання (ПКВ). Первинне ПКВ слід провести якомога раніше, бажано в строк до 60-90 хв (у випадках високого ризику у пацієнтів з великим переднім інфарктом міокарда бажано не пізніше 60 хв). За неможливості транспортування пацієнта до центру ПКВ впродовж 60-90 хв, рекомендований догоспітальний тромболізис за відсутності протипоказань.

    Якщо час від початку больового синдрому складає менше ніж 90 хв, а час транспортування пацієнта в центр займає <120 хв, необхідно негайно транспортувати пацієнта до центру ПКВ без попереднього тромболізису.

    Cхема транспортування пацієнта з ГКС з елевацією сегмента ST

    Гкс, гострий коронарний синдром, Екстренна допомога, невідкладний стан, невідкладні стани, Екстрена медична допомога, невідкладна допомога, елевація, елевація сегмента ST, елевація ST, екг, кардіографія, ехокардіографія, кардіограма

    Алгоритм надання допомоги на догоспітальному етапі

    Гкс, гострий коронарний синдром, коронарний синдром, екг, кардіограма, Електрокардіографія, кардіографія, Гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST, сегмент ST, елевація сегмента ST, елевація ST, стемі, stemi, невідкладна допомога, невідкладний стан, невідкладні стани, інтенсивна терапія, реанімація, відділення інтенсивної терапії, реанімаційне відділення, центр невідкладної медичної допомоги, центр невідкладна медична допомога
    • Проведення первинного ПКВ виправдано протягом перших 3-24 годин.
    • Не слід забувати про правило золотої години.
    • Реперфузія двері-балон бажана протягом менше 60 хвилин.
    • Загальний ішемічний час – час від появи симптомів до реперфузії – бажано менше 120 хвилин.

    Дзвінок у найближчий реперфузійний центр

    1. Активація інтервенційної команди

    Якщо пацієнт відповідає критеріям STEMI або еквівалентам STEMI, то цей пацієнт є пацієнтом пріоритету, що вимагає негайного сповіщення в найближчий реперфузійний кардіологічний центр, щоб дати можливість госпіталю підготуватися.

    У деяких країнах існує таке вербальне формулювання, яке називається “STEMI ALERT”, яке позначає, що пацієнт відповідає критеріям гострого коронарного синдрому з елевацією сегмента ST (STEMI).

    На підставі рапорту лікаря швидкої допомоги, черговий лікар установи, який призначений відповідальним в тому числі за комунікацію із службою екстреної медичної допомоги, інформує і активізує команду інтервенційних кардіологів.

    Що потрібно повідомити по телефону – ключові моменти для комунікації:

    • Пріоритетність пацієнта
    • Вік
    • Головна скарга
    • Враження лікаря швидкої допомоги/фельдшера/парамедика
    • Характерні ознаки і симптоми у пацієнта (наприклад, ЧСС, ЧДР, АТ, сатурація кисню)
      • Не озвучувати, якщо зареєстровані значення в межах норми або при стабільному стані пацієнта в описі
    • Тривалість симптомів
    • 12-канальна ЕКГ інтерпретація
    • Відповідні висновки лікаря

    Надання відповідного інгібітора P2Y12 рецепторів в залежності від обраної стратегії репефузійної терапії

    1. Вибір інгібітора P2Y12 для надання медикаментозної допомоги

    Інгібітори P2Y12-рецепторів: фармакологічні властивості інгібіторів P2Y12-рецепторів

    ВластивістьКлопідогрельПрасугрельТікагрелор
    Блокада рецепторівНеоборотнаНеоборотнаОборотна
    ПролікиТакТакНі
    Період напіввиведенняБлизько 6 годБлизько 7 год8-12 год
    Тип зв’язуванняКонкурентнийКонкурентнийНеконкурентний
    Спосіб застосуванняПероральноПероральноПерорально
    Частота дозування1 раз на день1 раз на день2 рази на день
    Початок ефекту2-8 годВід 30 хв до 4 годВід 30 хв до 4 год
    Закінчення ефекту5-7 днів7-10 днів3-5 днів
    Взаємодія препарату з ферментами системи цитохромаCYP2C19НіCYP3A
    Схвалені показанняГКС (інвазивне або неінвазивне лікування) і ЧКВ при стабільній ІХСЧКВ у пацієнтів з ГКСГКС (інвазивна або неінвазивна терапія (виключаючи тромболітичну терапію))

    Застосування антагоністів P2Y12 при гострому коронарному синдромі (ГКС) має потенційні переваги: зниження частоти інтрапроцедурного і постпроцедурного тромбозу стенту, зменшення періпроцедурного інфаркту міокарда.

    Клопідогрел, прасугрел, або тікагрелор є найбільш часто використовуваними антагоністами рецептора P2Y12.

    Клопідогрел є незворотнім антагоністом рецептора P2Y12.  Початок дії залежить від дози (навантажувальна доза 600 мг проти навантажувальної дози 300 мг) з початком через 2-6 годин. Ця динаміка робить клопідогрел менш ефективним в якості профілактики тромбозу стента перед ЧКВ.

    Прасугрел є іншим пероральним незворотним антагоністом P2Y12.  Його початок дії швидше в порівнянні з клопідогрелем (30 хвилин – 4 години проти 2-6 годин).

    Тікагрелор є оборотним пероральним антагоністом P2Y12, який, на відміну від клопідогрелю і прасугреля, не вимагає перетворення in vivo в активний метаболіт.

    Отже, початок дії значно швидше (30 хвилин – 2 години).  Тікагрелор був схвалений для застосування у пацієнтів з ГКС (як NSTEMI, так і STEMI).

    Навантажувальне дозування тікагрелору 180 мг.

    Проведення тромболітичної терапії за потребою

    1. Критерії відбору пацієнтів для проведення тромболітичної терапії
    2. Оцінка критеріїв успішності фібринолітичної терапії
    3. Вибір препарту для проведення тромболізису
    4. Оцінка абсолютних протипоказів до проведення тромболізису
    5. Оцінка відносних протипоказів до проведення тромболізису

    Догоспітальний тромболізис

    Критерії відбору пацієнтів для проведення тромболітичної терапії:

    • діагноз ГКС з елевацією сегмента ST (поява симптомів ˂12 годин);
    • відсутність умов для проведення ПКВ в межах до 90 хвилин від першого контакту з пацієнтом до введення балона;
    • відсутність протипоказань до тромболізису;
    • наявність інформованої згоди пацієнта.

    Важливим критерієм успішності фібринолітичної терапії є зменшення елевації сегмента ST принаймні на 50% впродовж 60-90 хв від початку введення фібринолітика.

    Перед введенням стрептокінази та альтеплази рекомендоване болюсне введення гепарину 5000 ОД в/в.

    У випадку необхідності проведення фібринолітичної терапії перевага надається фібрин-специфічним препаратам.

    ПрепаратДозування
    Стрептокіназа1,5 млн МО впродовж 30-60 хвилин в/в крапельно
    Альтеплаза15 мг в/в болюсно, потім 0,75 мг/кг (але не більше 50 мг) в/в впродовж 30 хвилин, потім 0,5 мг/кг (але не більше 35 мг) в/в впродовж наступних 60 хвилин
    ТенектеплазаОднократний в/в болюс:
    30 мг (6000 МО) при вазі ˂60 кг;
    35 мг (7000 МО) при вазі 60-70 кг;
    40 мг (8000 МО) при вазі 70-80 кг;
    45 мг (9000 МО) при вазі 80-90 кг;
    50 мг (10000 МО) при вазі≥90 кг.
    Пацієнтам ≥75 років рекомендовано вводити дозу препарату, зменшену вдвічі.

    Протипокази до проведення тромболізису:

    Абсолютні протипоказання:Відносні протипоказання:
    – внутрішньомозковий крововилив або геморагічний інсульт будь-якої давності;
    – ішемічний інсульт впродовж попередніх 6 місяців;
    – травма центральної нервової системи або пухлина ЦНС або відома артеріовенозна мальформація;
    – нещодавня велика травма/хірургічне втручання/травма голови впродовж попереднього місяця;
    – шлунково-кишкова кровотеча впродовж попереднього місяця;
    – встановлене захворювання крові, що супроводжується кровотечею;
    – ктивна кровотеча (окрім менструації);
    – розшаровуюча аневризма аорти;
    – пункції в місцях, що не можна здавити накладанням компресійної повʼязки, які були виконані впродовж попередніх 24 годин (наприклад, біопсія печінки, люмбальна пункція).    		– транзиторна ішемічна атака впродовж попередніх 6 місяців;
    – супутня оральна антикоагулянтна терапія;
    – вагітність або 1 тиждень після пологів;
    – рефрактерна гіпертензія (САТ ˃180 мм рт ст. та/або ДАТ ˃110 мм рт ст);
    – тяжке захворювання печінки;
    – інфекційний ендокардит;
    – активна пептична виразка;
    – тривала (˃2 хв) чи травматична реанімація.

    Після проведення фібринолітичної терапії необхідно перевести пацієнта впродовж перших 24 годин від появи симптомів інфаркту міокарда до закладу з можливістю проведення ПКВ.

    Транспортування у найближчий реперфузійний центр

    1. Аналіз затримок при наданні медичної допомоги хворому на гострий коронарний синдром
    2. Моніторинг життєвоважливих показників під час транспортування
    3. Корекція больового синдрому за потребою
    4. Рапортування щодо хворого черговому лікарю-кардіологу екстреної медичної служби приймального відділенні стаціонару під час госпіталізації пацієнта

    Узагальнений алгоритм транспортування пацієнта з ГКС з елевацією сегмента ST представлений нижче.

    Гкс, гострий коронарний синдром, коронарний синдром, екг, кардіограма, Електрокардіографія, кардіографія, Гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST, сегмент ST, елевація сегмента ST, елевація ST, стемі, stemi, невідкладна допомога, невідкладний стан, невідкладні стани, інтенсивна терапія, реанімація, відділення інтенсивної терапії, реанімаційне відділення, центр невідкладної медичної допомоги, центр невідкладна медична допомога

    Примітка: НМД – центр невідкладної медичної допомоги, ПКВ – перкутанне коронарне втручання.

    Кожен пацієнт з ГКС з елевацією сегмента ST після отримання невідкладної допомоги на догоспітальному етапі, має бути невідкладно госпіталізований до стаціонару.

    При цьому абсолютно пріоритетним є госпіталізація до закладу охорони здоровʼя з можливістю проведення невідкладного перкутанного коронарного втручання (ПКВ). На жаль, така можливість є не завжди, і подекуди пацієнти госпіталізуються до закладів охорони здоровʼя без цієї можливості.

    Під час транспортування пацієнтів рекомендується ретельно моніторувати всі показники, і що особливо важливо – реєструвати серію ЕКГ – бажано кожні 15 хв (а не годину-дві), по можливості виконати тропоніновий тест. Лікарі стаціонару повинні бути сповіщені, що готується прибуття такого пацієнта, щоб вони мали можливість активувати всю команду реперфузійного центру і підготували катетерну лабораторію до інтервенційного втручання. При госпіталізації в стаіонар необхідно продовжувати реєструвати серії ЕКГ та оцінювати тропонін у динаміці, по можливості виконати ЕХО-КГ.

    В наданні допомоги пацієнтові з елевацією сегмента ST критично важливим є зниження затримок, так як рання реперфузія має вирішальне значення і доведені переваги, поліпшення прогнозу таких пацієнтів.

    • Затримка пацієнта – затримка між появою симптомів і первинним медичним контактом.
    • Затримка між первинним медичним контактом і діагнозом – це час, необхідний для запису першої ЕКГ. Мета повинна полягати в тому, щоб зменшити цю затримку до 10 хвилин або менше – бажано 8 хвилин.
    • Затримка системи – затримка між первинним медичним контактом і реперфузійною терапією (первинний медичний контакт до введення провідника в інфаркт-залежну артерію).
      • Якщо реперфузійною стратегією вибрано первинне перкутанне втручання, то мета скоротити затримку системи до ≤90 хв, а у випадках високого ризику з великим переднім інфарктом та наявністю симптомів протягом 2 годин, цей час має бути скорочено до менш ніж 60 хв).
      • Якщо реперфузійна терапія являє собою фібриноліз, то мета – зменшити цю затримку (первинний медичний контакт до голки) до ≤30 хв.
    • Загальний ішемічний час. З точки зору пацієнта, затримка між появою симптомів і забезпеченням реперфузійної терапії (або початок фібринолізу, або введення провідника в інфаркт-залежну артерію), це загальний ішемічний час, який має бути максимально зменшений (бажано менше 120 хвилин.)

    Графічна схема часових затримок представлена на малюнку:

    При рапортуванні щодо хворого черговому лікарю-кардіологу екстреної медичної служби приймального відділенні стаціонару під час госпіталізації пацієнта:

    • Скарги пацієнта;
    • Дані об’єктивного стану на момент ПМК та під час транспортування;
    • Виялені зміни ЕКГ;
    • Надання ЕКГ архіву, зареєстрованих під час ПМК та під час транспортування пацієнта до стаціонару
    • Об’єм наданої медичної допомоги та відповідь пацієнта на лікування;
    • Надання відповідних записів до історії хвороби пацієнта.


    Пройти симуляційний тренінг онлайн:

    Вибір інгібіторів тирозинкіназ у хворих на ХМЛ в залежності від супутніх станів, оцінки ризику та моніторинг

    Інтерактивний практичний тренінг для: лікарів гематологівлікарів кардіологівсімейних лікарів Пристрої для проходження інтерактивного практичного тренінгу: Мобільні…

    Пройти тренінг
    Loading...

    1. Початок консультації

    2. Доступність дефібрилятора

    3. З’ясування основної скарги

    4. Деталізація основної скарги

    5. Збір анамнестичних даних

    6. Фізикальне обстеження

    7. Забезпечення інтравенозного доступу

    8. Реєстрація 12-канальної ЕКГ

    9. Експрес-тест для визначення серцевого тропоніну, міоглобіну, КФК-МВ за можливістю

    10. Встановлення попереднього діагнозу

    11. Медикаментозна терапія (базова)

    12. Оцінка часу двері-балон (вибір подальшої тактики реперфузійної терапії, спрямованої на якнайшвидше відновлення коронарного кровотоку в інфаркт-залежній артерії)

    13. Дзвінок у найближчий реперфузійний центр

    14. Надання відповідного інгібітора P2Y12 рецепторів в залежності від обраної стратегії репефузійної терапії

    15. Проведення тромболітичної терапії за потребою

    16. Транспортування у найближчий реперфузійний центр

    Всього: 0 / 59


    Пов’язаний симуляційний тренінг:

    Додаткові матеріали:

    Збір анамнезу у пацієнта з болем у грудях/ОСКІ рекомендації
    Конспект лікарю невідкладної допомоги: Біль у грудях
    Четверте універсальне визначення інфаркту міокарда (Європейське Товариство кардіологів 2018)
    Перикардити: симптоми, діагностика, лікування
    Формула Стівена Сміта (СРРШ vs STEMI) «Підступний» передній гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST, онлайн калькулятор
    Синдром ранньої реполяризації шлуночків
    Синдроми J-хвилі. Синдром Бругада
    Дві маски одного синдрому: синдром Велленса
    Патерн Аслангера (Aslanger’s Pattern)
    Ознака південноафриканського прапора на ЕКГ
    Патерн de Winter: нечаста знахідка, життєворятівні знання
    Асистолія та безпульсова електрична активність: алгоритм дій
    Фібриляція шлуночків: алгоритм дій

    Інтерактивний практичний курс:

    Невідкладна допомога при ГКС з елевацією сегмента ST

    Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

    Підписатися на наші сторінки:

    Список використананих джерел:

    1. Наказ МОЗ України від 14.09.2021р №1936 Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та кардіореабілітації “Гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST”.
    2. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2018) 39 (2), 119-177. doi:10.1093/eurheartj/ehx393.
    3. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal, V.39, Issue 3, 14 January 2018, Pages 213-260, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419.
    4. Continuum of care for acute coronary syndrome: optimizing treatment for ST-elevation myocardial infarction and non-elevation acute coronary syndrome. W. Brian Gibler, Judy M. Racadio et al. EMCREG-International Monograph February. Critical Pathways in Cardiology (2018), V.17, №3.
    5. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, January 2020,p. 111-188. doi: 10.1093/eurheartj/enz455.
    6. 1. Meyers HP, Bracey A, Lee D, Lichtenheld A, Li WJ, Singer DD, Kane JA, Dodd KW, Meyers KE, Thode HC, Shroff GR, Singer AJ, Smith SW. Comparison of the ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) vs. NSTEMI and Occlusion MI (OMI) vs. NOMI Paradigms of Acute MI. J Emerg Med. 2021 Mar;60(3):273-284. doi: 10.1016/j.jemermed.2020.10.026. Epub 2020 Dec 9. PMID: 33308915.
    7. Meyers PH, Weingart S, Smith SW. The OMI Manifesto. Dr Smith’s ECG blog 2018
    8. Alblaihed L. The DIFOCCULT Trial: Time to Change from STEMI/NSTEMI to OMI/NOMI? REBEL EM
    9. H. Pendell Meyers, Alexander Bracey, Daniel Lee, Andrew Lichtenheld, Wei J. Li, Daniel D. Singer, Zach Rollins, Jesse A. Kane, Kenneth W. Dodd, Kristen E. Meyers, Gautam R. Shroff, Adam J. Singer, Stephen W. Smith, Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction, IJC Heart & Vasculature, Volume 33, 2021, 100767, https://doi.org/10.1016/j.ijcha.2021.100767

    Сообщение Надання невідкладної допомоги пацієнту з болем у грудях – Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST та його еквіваленти / ОСКІ/OSCE рекомендації появились сначала на КлінКейсКвест.

    ]]>         Інтерактивний чек-лист ОСКІ – Консультування пацієнта з підвищенням рівня МНВ https://clincasequest.academy/osce-checklist-patients-counseling-with-increased-inr/ Sat, 12 Feb 2022 15:52:00 +0000 https://clincasequest.academy/?p=42586 Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів! Зареєструватися Підписатися на наші сторінки: Теоретичний матеріал за темою: Пов’язані симуляційні…

    Сообщение Інтерактивний чек-лист ОСКІ – Консультування пацієнта з підвищенням рівня МНВ появились сначала на КлінКейсКвест.

    ]]>
    Loading...

    • Початок консультації

    • Аналіз роздумів, побоювань, ускладнень та очікувань пацієнта

    • Аналіз попередніх, наявних результатів МНВ, цілей лікування та поточного дозування варфарину

    • Аналіз факторів, що можуть впливати на підвищення рівня МНВ

    • Надання медичної допомоги пацієнту за необхідності

    • Кровотечі під час прийому варфарину

    • Як приймати варфарин

    • Поради щодо подальшого режиму дозування варфарину у відповідності до аналізу причин, що призвели до підвищення МНВ

    • Поради щодо способу життя

    • Буклети та попереджувальні картки

    • Завершення консультації

    • Ключові комунікативні навички

    • Ключові клінічні навички

    Всього: 0 / 50

    Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

    Підписатися на наші сторінки:

    Теоретичний матеріал за темою:

    Алгоритм підбору дози варфарину
    Підвищення рівня МНВ: причини і тактика ведення
    Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею, зумовленою прийомом оральних антикоагулянтів

    Пов’язані симуляційні тренінги:

    Діалоговий тренажер – Комунікація з пацієнтом, який розпочинає прийом варфарину

    Сообщение Інтерактивний чек-лист ОСКІ – Консультування пацієнта з підвищенням рівня МНВ появились сначала на КлінКейсКвест.

    ]]>         Симулятор клінічного випадку – Раптове підвищення МНВ у жінки з протезованим мітральним клапаном, яка приймає варфарин (ОСКІ станція) https://clincasequest.academy/sudden-inr-increase/ Mon, 07 Feb 2022 13:01:36 +0000 https://clincasequest.academy/?p=42792 Пацієнтка з протезованим мітральним клапаном прийшла до клініки антикоагуляції на плановий контроль МНВ, де несподівано дізнається про суттєве раптове підвищення МНВ. Що могло спричинити таке…

    Сообщение Симулятор клінічного випадку – Раптове підвищення МНВ у жінки з протезованим мітральним клапаном, яка приймає варфарин (ОСКІ станція) появились сначала на КлінКейсКвест.

    ]]>     Пацієнтка з протезованим мітральним клапаном прийшла до клініки антикоагуляції на плановий контроль МНВ, де несподівано дізнається про суттєве раптове підвищення МНВ. Що могло спричинити таке підвищення у порівнянні з попередніми даними? Лікарю потрібно буде поспілкуватися з пацієнткою, оглянути її, щоб спробувати знайти причину даного стану, надати невідкладну допомогу та відповідні рекомендації.

    Прохідний бал 69 з 86 (80,23%).


    Більше симуляційних тренінгів платформи симуляційного навчання КлінКейсКвест


    Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

    Підписатися на наші сторінки:

    Сообщение Симулятор клінічного випадку – Раптове підвищення МНВ у жінки з протезованим мітральним клапаном, яка приймає варфарин (ОСКІ станція) появились сначала на КлінКейсКвест.

    ]]>         Консультування пацієнта з підвищенням рівня МНВ / ОСКІ рекомендації https://clincasequest.academy/counseling-a-patient-with-inr-increase-osce-guide/ Mon, 07 Feb 2022 10:08:00 +0000 https://clincasequest.academy/?p=42280 Початок консультації Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту). Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду. Підтвердіть прізвище, імя та дату народження…

    Сообщение Консультування пацієнта з підвищенням рівня МНВ / ОСКІ рекомендації появились сначала на КлінКейсКвест.

    ]]>
  • Початок консультації
    • Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту).
    • Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду.
    • Підтвердіть прізвище, імя та дату народження пацієнта.
    • Поясніть пацієнту мету консультації
  • Аналіз роздумів, побоювань, ускладнень та очікувань пацієнта
    • Дізнайтеся, що пацієнт зараз розуміє про підвищення рівня МНВ
    • Запитайте, чи є у пацієнта якісь занепокоєння щодо варфарину
    • Запитайте, чи є у пацієнта кровотеча зараз або попередня до консультування
    • Дізнатися, що пацієнт сподівається отримати від консультації
  • Аналіз попередніх, наявних результатів МНВ, цілей лікування та поточного дозування варфарину
    • Оцініть попередні дозування варфарину
    • Оцініть попередні результати МНВ пацієнта
    • Оцініть цільовий рівень МНВ пацієнта
    • Оцініть результати поточного МНВ
  • Аналіз факторів, що можуть впливати на підвищення рівня МНВ
    • Оцініть наявність помилки в прийомі варфарину, низький комплаенс пацієнта, складність режиму прийому варфарину для пацієнта
    • Оцініть будь-які зміни клінічного стану пацієнта
    • Оцініть будь-які зміни в ліках
    • Оцініть будь-які зміни в способі життя
    • Оцініть зміни у вживанні алкоголю
  • Надання медичної допомоги пацієнту за необхідності
    • Оцінити наявність у пацієнта кровотечі та її важкості
      • При активній кровотечі одразу після отримання результату МНВ надати невідкладну медичну допомогу
    • При відсутності кровотечі провести корекцію дозування варфарину.
  • Кровотечі під час прийому варфарину
    • Поясніть, що основним побічним ефектом терапії варфарином при підвищенні рівня МНВ є незначна кровотеча
    • Поясніть поширені типи «менш серйозних кровотеч» і що робити, якщо вони виникають
    • Поясніть більш рідкісні типи «серйозних кровотеч» та що робити, якщо вони виникають
  • Як приймати варфарин
    • Поясніть, що варфарин слід приймати в один і той же час щодня
    • Поясніть, що існують різні типи таблеток варфарину
    • Поясніть, що повинен робити пацієнт, якщо він забув прийняти дозу
    • Надайте пораду пацієнту повідомляти медичним працівникам, що він приймає варфарин, коли йому призначають нові ліки
    • Надайте пораду пацієнту повідомити команду лікарів, яка контролює його антикоагуляцію, коли він починає приймати новий препарат
    • Проконсультуйте пацієнтку про важливість ефективної контрацепції під час прийому варфарину (якщо необхідно)
  • Поради щодо подальшого режиму дозування варфарину у відповідності до аналізу причин, що призвели до підвищення МНВ
    • Оцініть необхідну тривалість прийому супутнього препарату, що взаємодіє з варфарином (тимчасовий характер, хронічний прийом) за необхідністю
    • Проведіть корегування дозування варфарину за необхідністю
    • Проведіть відміну варфарину за необхідності
    • Оцініть раціональність та необхідність спільного прийому антиагрегантів та нестрероїдних протизапальних препартів при необхідності
  • Поради щодо способу життя
    • Проконсультуйте пацієнта про вплив дієти на ефективність варфарину
    • Проконсультуйте пацієнта про вплив алкоголю на дію варфарину
    • Проконсультуйте пацієнта щодо чищення зубів, гоління та стоматологічних процедур
  • Буклети та попереджувальні картки
    • Нагадайте пацієнту про інформаційний буклет моніторингу МНВ та інформаційний буклет для пацієнта
    • Нагадайте про важливість постійного носіння з собою картки з попередженням про прийом антикоагулянту
  • Завершення консультації
    • Підсумуйте основні моменти консультації пацієнту
    • Запитайте пацієнта, чи є у нього якісь запитання чи побоювання, які не були вирішені
    • Організуйте відповідне подальше спостереження, призначте дату повторної консультації
    • Подякуте пацієнту за приділений час
    • Утилізуйте ЗІЗ належним чином та помийте руки
  • Ключові комунікативні навички
    • Активне слухання
    • Підбиття підсумків
    • Виділення ключових знаків
  • Ключові клінічні навички
    • Визначення цільового рівня МНВ в залежності від клінічної ситуації
    • Аналіз факторів, що можуть впливати на підвищення рівня МНВ
    • Надання медичної допомоги пацієнту при підвищенні рівня МНВ
    • Надання порад пацієнту та роз’яснень щодо способу життя, дієти   

    • Початок консультації

    1. Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту).
    2. Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду.
    3. Підтвердіть прізвище, імя та дату народження пацієнта.
    4. Поясніть пацієнту мету консультації

    Аналіз роздумів, побоювань, ускладнень та очікувань пацієнта

    1. Дізнайтеся, що пацієнт зараз розуміє про підвищення рівня МНВ
    2. Запитайте, чи є у пацієнта якісь занепокоєння щодо варфарину
    3. Запитайте, чи є у пацієнта кровотеча зараз або попередня до консультування
    4. Дізнатися, що пацієнт сподівається отримати від консультації
    РоздумиДізнайтеся, що пацієнт зараз розуміє про підвищення рівня МНВ«Чи знаєте Ви щось про підвищення рівня МНВ?»
    «Чи розумієте Ви причини, які можуть сприяти підвищенню рівня МНВ?»
    «Чи вже колись у Вас підвищувався рівень МНВ раніше. З чим це було пов’язано?»
    Побоювання Запитайте, чи є у пацієнта будь-які занепокоєння щодо варфарину«Чи є щось, що турбує Вас щодо прийому варфарину?»
    УскладненняЗапитайте, чи є у пацієнта кровотеча зараз або попередня до консультування«Чи є у Вас зараз кровотеча або можливо була вдома перед цією консультацією?»
    «Чи були у Вас менструації, які більш інтенсивні та тривають довше, ніж зазвичай?»
    «Чи була у Вас кровотеча, яка трохи довше, ніж зазвичай зупиняється?
    «Чи була у Вас носова кровотеча (яка триває більше 10 хвилин)?»
    «Чи були у Вас кровотечі     з ясен під час чищення зубів?»
    «Чи були у Вас синці, які з’являються без причини?»
    «Чи були у Вас червона сеча або чорний кал?»
    «Чи були у Вас кров у блювоті або кашель з кров’ю?»
    «Чи були у Вас сильні головні болі, судоми (судомні напади), зміни зору, оніміння або поколювання в руках або ногах, або відчуття сильної втоми, слабкості або нудоти?»
    «Чи були у Вас будь-які кровотечі від порізу або травми, які не зупиняються чи не сповільнюється?»
    Очікування  Дізнайтеся, що пацієнт сподівається отримати від консультації«Що Ви сподівалися, що ми сьогодні обговоримо?»

    Аналіз попередніх, наявних результатів МНВ, цілей лікування та поточного дозування варфарину

    1. Оцініть попередні дозування варфарину
    2. Оцініть попередні результати МНВ пацієнта
    3. Оцініть цільовий рівень МНВ пацієнта
    4. Оцініть результати поточного МНВ

    Цільові рівні МНВ / INR

    Найбільш поширеним цільовим МНВ є 2,5.
    Інші:

    Повторна ВТЕ (ТГВ або ТЕЛА), незважаючи на адекватну антикоагулянтну терапію3.5
    КардіоверсіяПре – 3.0 Пост – 2.5*
    Механічні клапани серцяДивитися нижче
    *Рекомендації Європейського товариства кардіологів (ESC) 2016 року щодо кардіоверсії стверджують, що пацієнти, які мають ФП довше 48 годин, повинні почати терапію OAК принаймні за 3 тижні до кардіоверсії і продовжувати протягом 4 тижнів після неї (у тих, хто не потребує тривалої антикоагулянтної терапії).

    При фібриляції передсердь антикоагулянт зазвичай призначається пацієнтам з балом CHADSVASc ≥ 2 і розглядається у чоловіків з балом CHADSVASc 1.

    Варфарин зазвичай не показаний для лікування ішемічного інсульту без фібриляції передсердь (за винятком антифосфоліпідного синдрому), оклюзії судин сітківки, тромбозу периферичних артерій, АКШ або коронарної ангіопластики та стентів.

    Кардіоверсія

    Антикоагулянт протягом 4 тижнів до і протягом 3 місяців після. Щоб звести до мінімуму відміну кардіоверсії через низькі рівні МНВ в день процедури, рекомендується цільове значення МНВ 3,0 до процедури і 2,5 після неї (Oxford guidelines).

    *Рекомендації Європейського товариства кардіологів (ESC) 2016 року щодо кардіоверсії стверджують, що пацієнти, які мають ФП довше 48 годин, повинні почати терапію OAК принаймні за 3 тижні до кардіоверсії і продовжувати протягом 4 тижнів після неї (у тих, хто не потребує тривалої антикоагулянтної терапії).

    Механічні клапани серця. Цільовий діапазон МНВ / INR на основі показань

    Цільове значення МНВ при заміні механічного клапана серця. Тромбогенність механічного протеза*Ізольована заміна аортального клапанаЗаміна мітрального або тристулкового клапана, або
     Відсутність факторів ризику**Ізольована заміна аортального клапана з наявністю факторів ризику **
    Низька (найсучасніші клапани)2.53.0
    Середня3.03.5
    Висока3.53.5***

    *Тромбогенність протеза:

    • Низька: Carbomedics (аортальна позиція), Medtronic Hall, St Jude Medical (без silzone)
    • Середня: Bjork-Shiley, інші двостулкові клапани
    • Висока: Starr-Edwards, Omniscience, Lillehei-Kaster

    **Фактори ризику тромбозу, пов’язані з пацієнтом:

    • Мітральне, тристулкове або легеневе положення
    • Попередня артеріальна тромбоемболія
    • Фібриляція передсердь
    • Діаметр лівого передсердя >50 мм
    • Мітральний стеноз будь-якого ступеня
    • Фракція викиду лівого шлуночка < 35%

    ***Було 4.0 в рекомендаціях ESC

    Аналіз факторів, що можуть впливати на підвищення рівня МНВ

    1. Оцініть наявність помилки в прийомі варфарину, низький комплаенс пацієнта, складність режиму прийому варфарину для пацієнта
    2. Оцініть будь-які зміни клінічного стану пацієнта
    3. Оцініть будь-які зміни в ліках
    4. Оцініть будь-які зміни в способі життя
    5. Оцініть зміни у вживанні алкоголю

    Необхідно обов’язково уточнити у пацієнта, які саме дози він приймав за останні 2 тижні, і переглянути календар дозування.
    Попросити пацієнта принести всі свої препарати і коробку з таблетками, щоб переконатися в правильності прийому препарату і режиму дозування.

    Фактори, які можуть вплинути на МНВ

    Низький комплаенс, помилки в прийомі варфарину– складний режим прийому препарату;
    – необхідність поділу таблеток препарату;
    – помилка в прийомі прописаного дозування препарату або дублювання прийому;
    – різноманітні дозування препарату, що приймається
    Зміни в лікарській терапії, взаємодії ліків– недавня корекція дозування варфарину;
    – недавній супутній прийом антибіотиків та інших препаратів;
    – додавання в терапію, відміна або зміни в режимі дозування безрецептурних або рослинних препаратів;
    – додавання в терапію, відміна або зміни в режимі дозування препаратів супутньої терапії
    Зміни способу життя, синдром недостатності харчування (мальнутриція)– збільшення вживання алкоголю або запійний алкоголізм;
    – зниження споживання продуктів, що містять вітамін К;
    – споживання жувального тютюну останнім часом знизилось або припинилося
    Зміни в стані здоров’я– лихоманка, гостре захворювання, діарея;
    – зниження споживання їжі
    – неконтрольований гіпертиреоз
    – декомпенсація ХСН
    – порушення у функції печінки

    Запитання, які слід задавати пацієнту для оцінювання факторів, які можуть призвести до підвищення МНВ

    Низький комплаенс, помилки в прийомі варфарину«Чи виникають у Вас складнощі при прийомі варфарину?»
    «Чи Вам зрозумілий режим дозування варфарину, який Вам призначено?»
    «Чи зрозумілий для Вас режим дозування варфарину?»
    «Чи не плутаєтеся Ви у прийомі варфарину?»
    «Чи складно приймати Вам рекомендований режим дозування варфарину?»
    «Які дозування варфарину Ви приймали останнім часом?»
    «Чи зручно Вам ділити таблетки варфарину навпіл?»
    «Чи пам’ятаєте Ви про помилки в прийомі варфарину?»
    «Чи можете Ви згадати про помилки в прийомі варфарину?»
    «Чи були такі дні, коли Ви приймали подвійне дозування варфарину?»
    «Чи були такі дні, коли Ви помилково приймали більше варфарину, ніж Вам було призначено?»
    «Чи виникають у Вас незручності, пов’язані з різноманіттям режимів дозування варфарину?»
    «Чи виникають у Вас складності у зв’язку з різними режимами прийому варфарину в різні дні?»
    «Чи не плутаєте Ви режими дозування, які призначені Вам на окремі дні?»
    Зміни в лікарській терапії, взаємодії ліків«Чи підвищували Вам нещодавно дозування варфарину?»
    «Чи відбувалася нещодавна корекція дозування варфарину?»
    «Чи був у Вас недавній супутній прийом антибіотиків та інших препаратів?»
    «Чи призначалися Вам протигрибкові засоби, сульфаметоксазол і триметоприм та інші препарати?»
    «Чи був у Вас недавній супутній прийом аміодарону?»
    «Чи був у Вас недавній супутній прийом парацетамолу чи комбінованих препаратів, що містять парацетамол?»
    «Чи було у Вас гостре респіраторне захворювання, яке потребувало прийому парацетамолу чи комбінованих препаратів, що містять парацетамол?»
    «Чи приймали Ви засоби для зниження кислотності шлункового соку?»
    «Чи приймали Ви засоби від печії?»
    «Чи приймали Ви антидепресанти?»
    «Чи приймали Ви статини або фібрати?»
    «Чи призначалися Вам акарбоза чи лактулоза?»
    «Ви не вживали фенітоїн?»
    «Чи не було останнім часом додавання в терапії, відміни або зміни в режимі дозування безрецептурних або рослинних препаратів?»
    «Чи не було останнім часом у Вас додавання в терапію, відміни або змін в режимі дозування препаратів супутньої терапії?»
    «Чи не приймали Ви гормонів щитовидної залози?»
    «Чи не призначався Вам вітамін Е?»
    «Чи не призначалися Вам знеболювальні препарати?»
    «Чи не призначався Вам алопуринол?»
    «Чи не проходили Ви вакцинацію?»
    «Чи не застосовували Ви трамадол, оксандролон?»
    Зміни способу життя, синдром недостатності харчування (мальнутриція)«Чи не було у Вас останнім часом збільшення у вживанні алкоголю або запійного алкоголізму?»
    «Чи не було у Вас зниження споживання продуктів, що містять вітамін К?»
    «Чи відбувалося зниження споживання продуктів, що містять вітамін К, наприклад соління (кріп), майонезу, соєвої олії, брокколі, брюсельської капусти, капусти, листової зелені, капусти калі, листя салату, петрушки, шпинату, крес-салату (сирого)?»
    «Чи вживали Ви журавлину (наприклад, сік, добавки)?»
    «Чи вживали Ви грейпфрут або грейпфрутовий сік?»
    «Чи споживання жувального тютюну останнім часом у Вас знизилось або припинилося?»
    Зміни в стані здоров’я«Чи була у Вас останнім часом лихоманка?»
    «Чи було у Вас останнім часом гостре захворювання?»
    «Чи була у Вас нещодавно діарея?»
    «Чи було у Вас зниження споживання їжі?»
    «Чи страждаєте Ви на гіпертиреоз? Чи отримуєте Ви лікування гіпертиреозу? Чи спостерігаєтесь Ви у ендокринолога з цього приводу? Чи контролюєте Ви показники функції щитовидної залози?»
    «Чи Ваш стан останнім часом погіршувався?»
    «Чи є у Вас захворювання печінки?»
    «Чи погіршилася Ваша задишка?»
    «Чи знизилася переносимість фізичних навантажень останнім часом?»
    «Чи набрякали у Вас нижні кінцівки?»
    «Чи з’явилося у Вас останнім часом відчуття нестачі повітря?»
    «Чи виникає у Вас необхідність уночі сісти від нестачі повітря?»

    Гіпертиреоз та лихоманка

    Як гіпертиреоз, так і лихоманка призводять до гіперметаболічного стану, що може прискорити виведення вітамін К-залежних факторів згортання крові. Таким чином, кількість варфарину, необхідного для вироблення антикоагулянтного ефекту, зменшиться. Це означає, що коли пацієнт починає приймати карбімазол або пропілтіоурацил для корекції функції щитовидної залози, його потреба в варфарині зросте, оскільки функція щитовидної залози нормалізується.

    Захворювання печінки

    Застосування варфарину пацієнтам із тяжкими захворюваннями печінки протипоказано через непередбачуваний вплив захворювання печінки на згортання крові, наприклад:

    • дефіцит вітаміну К внаслідок внутрішньо- або позапечінкового холестазу
    • знижений синтез факторів згортання крові внаслідок тяжкого ураження гепатоцитів
    • функціональні аномалії тромбоцитів і фібриногену виявлені у багатьох пацієнтів з печінковою недостатністю

    Серцева недостатність

    Серцева недостатність може спричинити застій кровотоку в печінці та пригнічувати метаболізм варфарину, що призводить до надмірної антикоагуляції із ризиком кровотечі. Це може бути проблемою у пацієнтів із частими загостреннями серцевої недостатності (тобто погіршенням серцевої недостатності, що зазвичай вимагає госпіталізації).

    Надання медичної допомоги пацієнту за необхідності

    1. Оцінити наявність у пацієнта кровотечі та її важкості (за необхідності)
    2. При активній кровотечі одразу після отримання результату МНВ надати невідкладну медичну допомогу
    3. При відсутності кровотечі провести корекцію дозування варфарину

    Критерії оцінки тяжкості кровотечі (American College of Cardiology, 2020):

    • дестабілізація гемодинаміки (САТ <90 мм рт ст; зниження САТ ˃40 мм рт ст; падіння САТ ≥20 мм рт ст або ДАТ ≥10 мм рт ст. при переході у вертикальне положення; діурез <0,5 мл/кг/год);
    • кровотеча в критичній зоні (внутрішньочерепна кровотеча – внутрішньомозкова, субдуральна, епідуральна, субарахноідальна; інші кровотечі центральної нервової системи – внутрішньоочний, внутрішньоосьовий та позаосьовий спинномозковий крововилив; гемотампонада; гемоторакс, внутрішньочеревний та позачеревний крововилив; легенева кровотеча, задній епістаксис; внутрішньомʼязова та внутрішньосуглобова кровотеча);
    • клінічно значуща кровотеча зі зниженням гемоглобіну ≥2 г/дл (20 г/л) або така, що вимагає трансфузії ≥2 пакетів еритроцитарної маси.

    При наявності принаймні одного з вищеперерахованих критеріїв, кровотеча оцінюється як велика.

    Алгоритм ведення пацієнта з великою кровотечею

    Антикоагулянти, оак, ноак, прийом антикоагулянтів, Оральні антикоагулянти, кровотечі, кровотеча, зупинка кровотечі, антикоагулянтна терапія, Діагностика кровотечі

    Алгоритм ведення пацієнта з невеликою кровотечею

    Антикоагулянти, оак, ноак, прийом антикоагулянтів, Оральні антикоагулянти, кровотечі, кровотеча, зупинка кровотечі, антикоагулянтна терапія, Діагностика кровотечі

    Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (2020р) виділяють незначну, помірну тяжку та загрозливу для життя кровотечу. Подальша тактика ведення пацієнта залежить саме від тяжкості кровотечі та виду орального антикоагулянту.

    Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею на тлі прийому АВК

    Вітамін К є специфічним антидотом антагоністів вітаміну К (варфарину та інших кумаринів), препарат володіє дозозалежним ефектом, призначається перорально, внутрішньовенно в дозі від 1 до 10 мг. Повільна внутрішньовенна інфузія демонструє більш контрольований та швидкий ефект (суттєве зниження МНВ відбувається впродовж 4-6 годин) порівняно з іншими шляхами введення.
    В разі великої кровотечі у пацієнта, який приймає АВК, надається перевага не вітаміну К, а 4-факторному концентрату протромбінового комплексу.

    Вітамін К є ефективним антидотом проти антикоагулянтної дії варфарину. Незважаючи на це, відсутні дані, які б показали, що його використання покращує результати при небезпечних для життя кровотечах. У той час як внутрішньовенний або пероральний шляхи введення можуть бути використані та ефективні для корекції МНВ, яке підвищується через терапію варфарином, внутрішньовенне введення більш ефективне порівняно з пероральним введенням, причому початок дії спостерігається протягом 6–8 годин. Проте обидва шляхи досягають корекції INR за 24 години.

    Вітамін K не слід вводити підшкірно або внутрішньом’язово!

    Підшкірне введення не більш ефективне, ніж плацебо, в той час як внутрішньом’язова ін’єкція пацієнту з високим МНВ може призвести до гематоми та кровотечі, а його вплив на зворотність дії варфарину є непередбачуваним через різну абсорбцію – це може бути пов’язано з тривалим підвищенням рівня вітаміну K у плазмі крові, що може перешкоджати повторній антикоагуляції. Основним ускладненням внутрішньовенного введення вітаміну K була анафілаксія. Хоча абсолютна захворюваність невідома, вона, швидше за все, рідкісна. Немає переконливого зв’язку між анафілаксією та дозою, концентрацією або швидкістю введення вітаміну K, але літературні дані припускають, що сучасні препарати зі змішаними міцелами лецитину та гліколю є безпечнішими, ніж попередні препарати, що містили поліетиленову касторову олію.

    4-факторний концентрат протромбінового комплексу містить 4-и фактори коагуляції – II, VII, IX, X, а також білок С та білок S. В Україні препарат представлений під комерційною назвою “Октаплекс”. Необхідна доза концентрату залежить від рівня МНВ та ваги тіла пацієнта: при МНВ 2-4 вводиться 25 МО/кг; при МНВ 4-6 вводиться 35 МО/кг; при МНВ >6 вводиться 50 МО/кг; максимально можлива доза для введення – 5000 МО.

    Переваги 4-факторного концентрату протромбінового комплексу перед свіжезамороженою плазмою включають швидке розведення в невеликому об’ємі для інфузії протягом 20–30 хвилин, швидкий початок дії, відсутність необхідності перевірки групи крові пацієнта, мінімальний ризик передачі вірусів завдяки етапам зменшення та інактивації патогенів під час виробництва та зниження ризику інших клінічних побічних реакцій, таких як перевантаження кровообігу, пов’язане з переливанням, або гостре ураження легень, пов’язане з переливанням. Останнє зумовлено циркулюючим у плазмі антигеном лейкоцитів людини або антигранулоцитарними антитілами. Однак концентрат 4-факторного протромбінового комплексу містить невелику кількість гепарину, і його застосування для відміни антикоагулянтів варфарину слід уважно розглянути у пацієнтів з тромбоцитопенією, спричиненою гепарином.

    СЗП містить усі фактори згортання крові, наявні в цільній крові, але це не концентрат фактора, і може знадобитися кілька одиниць, якщо використовується тільки СЗП для відміни варфарину. На додаток до вже згаданих ризиків використання плазми, вимоги до її застосування включають необхідність визначення групи крові пацієнта (або використання плазми групи АВ), відповідних засобів для зберігання та розморожування замороженої плазми, а також часу, необхідного для інфузії. Тому СЗП не слід використовувати рутинно для корекції антикоагулянтної дії варфарину; однак, якщо 4-факторний концентрат протромбінового комплексу недоступний і необхідне екстрене реверсування, слід використовувати СЗП разом з вітаміном K1 для підтримки ефекту зворотного впливу. Лікування пацієнта з кровотечею незалежно від МНВ для пацієнтів, які отримують терапію варфарином із кровотечею, у яких мета – нормалізувати МНВ, вітамін К1, який вводиться внутрішньовенно, є кращим засобом лікування через його швидший і передбачуваний початок дії. За цим показанням дози 3 мг неефективні. Відповідно до інших рекомендацій рекомендовано 5–10 мг. Для небезпечних для життя (критичний орган) та клінічно значущих кровотеч, прийнято використовувати максимальну дозу 4-факторного концентрату протромбінового комплексу (з вітаміном K1 та СЗП) та максимальну кількість СЗП, коли 4-факторний концентрат протромбінового комплексу недоступний.

    Лікування пацієнтів з високим INR і відсутністю кровотечі серед пацієнтів із підвищеним INR до 10,0, у яких немає кровотечі або факторів ризику великої кровотечі, було показано, що пероральний прийом низьких доз вітаміну K1 не знижує ризик кровотечі порівняно з плацебо і не слід застосовувати рутинно. Однак для пацієнтів із факторами ризику кровотечі слід розглянути можливість застосування вітаміну K1 1–2 мг перорально або 0,5–1,0 мг внутрішньовенно. Фактори ризику серйозної кровотечі включають велику кровотечу протягом попередніх 4 тижнів, оперативне втручання протягом попередніх 2 тижнів, кількість тромбоцитів менше 50×109/л, відоме захворювання печінки або супутню антитромбоцитарну терапію.


    Рекомендована доза 4-факторного концентрату протромбінового комплексу для реверсування антикоагулянтного ефекту варфарину відповідно до початкового та цільового міжнародного нормалізованого відношення (МНВ/INR)*

      Початкове МНВ  
    Цільове МНВ1.5–2.52.6–3.53.6–10.0> 10.0
    0.9–1.330 МО/кг35 МО/кг50 МО/кг50 МО/кг
    1.4–2.015 МО/кг25 МО/кг30 МО/кг40 МО/кг
    *Intern Med J 2011; 41: 337-343

    За відсутності 4-факторного концентрату протромбінового комплексу призначається свіжозаморожена плазма.

    Свіжозаморожена плазма містить усі компоненти системи згортання та необхідні протеїни, але перед введенням необхідне визначення групи крові пацієнта за системою АВО, тому початок інфузії плазми часто дещо відтерміновується. Вводиться 10-15 мл/кг плазми. Можливе виникнення таких побічних реакцій: перевантаження об’ємом, алергічні реакції та інші.

    Характеристика 4-факторного концентрату протромбінового комплексу та свіжозамороженої плазми

     4-факторний концентрат протромбінового комплексуСвіжозаморожена плазма
    ОписГотується з плазми, зібраної від добровільних донорів. Стерильний ліофілізований порошок, що містить фактори згортання II, IX і X і низький рівень фактора VIIВідокремлюють і заморожують протягом 18 годин після збору від донорів-добровольців. Містить всі фактори згортання крові
    ПротипоказанняПацієнти з ознаками тромбозу або дисемінованого внутрішньосудинного згортанняНе застосовувати, якщо коагулопатію можна більш ефективно виправити за допомогою специфічної терапії, наприклад, вітаміну K, кріопреципітату або інших концентратів специфічних факторів.
    Технічні характеристикиВипускається у флаконах, що містять 500 МО факторів II, IX та X для розчинення в 20 мл води для ін’єкцій. Кожен флакон також містить 25 МО антитромбіну та 192 МО гепарину.Доступний в одиницях по 250–334 мл, а також по 180–300 мл (зазвичай 240–275 мл). Після розморожування та перемаркування “розморожена плазма” можна зберігати в контрольованому холодильнику крові при температурі 2-6°C до 5 днів. Розморожена плазма має рівні факторів II, VII, IX і X, достатні для реверсії дії варфарину.
    ДоступністьВід відповідної служби крові або лікарняного банку кровіВід відповідної служби крові або лікарняного банку крові
    Застереження щодо використанняНемає необхідності враховувати групу крові АВОДоступний для всіх груп крові ABO і повинен бути сумісним з ABO-групою з еритроцитами пацієнта (або використовувати плазму AB)
     Відома алергія на концентрати протромбінового комплексуНайбільш поширені побічні явища — алергічні реакції та перевантаження об’ємом. Можливість гострого ураження легень, пов’язаного з переливанням, та інших реакцій на переливання, включаючи передачу інфекцій
     Схильність до венозного тромбозу, дисемінованого внутрішньосудинного згортання та інфаркту міокарда 
     Гепарин-індукована тромбоцитопенія 

    Ведення пацієнтів із кровотечею, які отримують терапію варфарином*

    Клінічні умовиРекомендації та рівень доказовості
    МНВ ≥ 1,5 при загрозливій для життя кровотечі (критичний орган)**Припиніть терапію варфарином і призначте:
    • вітамін K1 5,0–10,0 мг в/в (2C)
    • і 4-факторний концентрат протромбінового комплексу 50,0 МО/кг** в/в
    • та свіжозаморожену плазму 150–300 мл
    • Якщо 4-факторний концентрат протромбінового комплексу недоступний, призначте свіжозаморожену плазму 15 мл/кг  
    МНВ ≥ 2.0 з клінічно значущою кровотечею (що не загрожує життю)Припиніть терапію варфарином та призначте:
    • вітамін K1 5,0–10,0 мг в/в (2C)
    • та 4-факторний концентрат протромбінового комплексу 35,0–50,0 МО/кг в/в відповідно до МНВ (див. таблицю)
    • Якщо 4-факторний концентрат протромбінового комплексу недоступний, призначте свіжозаморожену плазму 15 мл/кг
    Будь-який МНВ з незначною кровотечеюПропустіть варфарин, повторіть МНВ наступного дня та відкоригуйте дозу варфарину, щоб підтримувати МНВ у цільовому терапевтичному діапазоні (2C)
    • Якщо ризик кровотечі високий**** або МНВ > 4,5, розгляньте призначення вітаміну K1, 1,0–2,0 мг перорально або 0,5–1,0 мг в/в
    * Необхідно переглянути показання до терапії варфарином; якщо клінічно доцільно, розгляньте можливість остаточного припинення.
    **Включає внутрішньочерепну кровотечу.
    ***Розгляньте можливість застосування дози 4-факторного концентрату протромбінового комплексу менше 50,0 МО/кг при МНВ 1,5–1,9.
    ****Нещодавня велика кровотеча (протягом попередніх 4 тижнів) або серйозне хірургічне втручання (протягом попередніх 2 тижнів), тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів < 50х109/л), відоме захворювання печінки або супутня антитромбоцитарна терапія.

    Ведення пацієнтів, які отримують терапію варфарином з високим МНВ і відсутністю кровотечі

    Клінічні умовиРекомендації та рівень доказовості
    < 4,5 і кровотеча відсутня• Зменшіть або пропустіть наступну дозу варфарину. Відновіть терапію з нижчою дозою варфарину, коли МНВ наблизиться до терапевтичного діапазону
    • Якщо МНВ лише мінімально перевищує терапевтичний діапазон (до 10%), зниження дози, як правило, не потрібне (2C)  
    МНВ 4,5–10,0 без кровотечі • Припиніть терапію варфарином; розгляньте причини підвищення МНВ та специфічні для пацієнта фактори. Вітамін K1 зазвичай не потрібен (2C)
    • Якщо ризик кровотечі високий*:
    • розгляньте вітамін K1 1,0–2,0 мг перорально або 0,5–1,0 мг в/в
    • виміряйте МНВ протягом 24 годин
    • відновіть варфарин у зниженій дозі, як тільки МНВ наблизиться до терапевтичного діапазону
    МНВ > 10.0 і немає кровотечі• Припиніть терапію варфарином, призначте 3,0–5,0 мг вітаміну K1 перорально або в/в** (2C)
    • Виміряйте МНВ через 12–24 години.
    • Ретельний моніторинг МНВ щодня протягом наступного тижня
    • Відновіть терапію варфарином у зниженій дозі, як тільки МНВ наблизиться до терапевтичного діапазону
    • Якщо ризик кровотечі високий*:  розгляньте 4-факторний концентрат протромбінового комплексу, 15–30 МО/кг  
    • вимірювати МНВ через 12–24 год. Ретельний моніторинг протягом наступного тижня
    • відновити терапію варфарином у зменшеній дозі, як тільки INR наблизиться до терапевтичного діапазону
    * Нещодавня велика кровотеча (протягом попередніх 4 тижнів) або серйозне хірургічне втручання (протягом попередніх 2 тижнів), тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів < 50×109/л), відоме захворювання печінки або супутня антитромбоцитарна терапія.
    ** Екстрапольовано з пероральних даних про вітамін К за відсутності даних для внутрішньовенного введення.

    Кровотечі під час прийому варфарину

    1. Поясніть, що основним побічним ефектом терапії варфарином при підвищенні рівня МНВ є незначна кровотеча
    2. Поясніть поширені типи «менш серйозних кровотеч» і що робити, якщо вони виникають
    3. Поясніть більш рідкісні типи «серйозних кровотеч» та що робити, якщо вони виникають

    Основним побічним ефектом варфарину є незначні кровотечі (наприклад, носова кровотеча, кровоточивість ясен, сильні місячні, синці). Ці побічні ефекти найчастіше виникають у перші кілька тижнів лікування або коли пацієнт захворів. Важливо обговорити різні типи кровотечі, які можуть виникнути у пацієнта, і повідомити йому про те, що робити в таких ситуаціях.

    Менш серйозна кровотеча
    Незначна кровотеча    		Серйозна кровотеча
    Сильна кровотеча
    «При прийомі варфарину у Вас легше можуть виникати кровотечі, оскільки варфарин розріджує кров.
    До поширених видів кровотечі належать
    – менструації, які більш інтенсивні та тривають довше, ніж зазвичай
    – кровотеча трохи довше, ніж зазвичай, якщо ви порізалися
    – іноді носові кровотечі (які тривають менше 10 хвилин)
    – кровотеча з ясен під час чищення зубів
    – синці, які з’являються легше і зникають довше, ніж зазвичай.

    Ці види кровотечі не є небезпечним і мають зупинитися самостійно. Якщо це станеться, продовжуйте приймати варфарин, але повідомте лікаря, якщо кровотеча турбує Вас або не припиняється».    		«Іноді від прийому варфарину у Вас може виникнути серйозна кровотеча. Це може бути небезпечним і потребує термінової медичної допомоги».
    «Припиніть приймати варфарин і зателефонуйте своєму лікарю або до клініки антикоагуляції, або зверніться за екстренною медичною допомогою, якщо Ви маєте:
    – червону сечу або чорний кал,
    – великі синці або синці, які виникають без причини,
    – носову кровотечу, яка триває більше 10 хвилин,
    – кров у блювоті або кашель з кров’ю,
    – сильні головні болі, судоми (судомні напади), зміни зору, оніміння або поколювання в руках або ногах, або відчуття сильної втоми, слабкості або нудоти – це може бути ознаками кровотечі в мозку,
    – будь-яка кровотеча від порізу або травми, яка не зупиняється чи не сповільнюється»

    Як приймати варфарин

    1. Поясніть, що варфарин слід приймати в один і той же час щодня
    2. Поясніть, що існують різні типи таблеток варфарину
    3. Поясніть, що повинен робити пацієнт, якщо він забув прийняти дозу
    4. Надайте пораду пацієнту повідомляти медичним працівникам, що він приймає варфарин, коли йому призначають нові ліки
    5. Надайте пораду пацієнту повідомити команду лікарів, яка контролює його антикоагуляцію, коли він починає приймати новий препарат
    6. Проконсультуйте пацієнтку про важливість ефективної контрацепції під час прийому варфарину (якщо необхідно)

    Ключові моменти, на які слід звертати увагу під час обговорення використання варфарину:

    • “Варфарин слід приймати в один і той же час щодня, щоб підтримувати стабільний рівень варфарину”.
    • “Таблетки можуть мати різне дозування (наприклад, 2,5 мг; 3 мг; 5 мг)”.
    • “Якщо Ви забули прийняти дозу, Ви повинні прийняти її, як тільки згадаєте, але якщо Ви не згадаєте до наступного дня, Ви повинні пропустити пропущену дозу. Ніколи не слід приймати дві дози разом, щоб компенсувати пропущену дозу, і Ви повинні повідомити свого лікаря або клініку, в якій Ви контролюєте прийом варфарину, про будь-які пропущені дози під час наступного прийому”.
    • “Кожного разу, коли Ви збираєтеся придбати або вам прописали нові ліки, Ви повинні повідомити лікаря чи фармацевта, що Ви приймаєте варфарин, щоб вони не призначали ліки, які змінюють рівень варфарину”.
    • “Коли ви починаєте приймати нові ліки, ви повинні повідомити про це свого лікаря або антикоагулянтну клініку, щоб вони могли розглянути питання про необхідність більш частого контролю рівня варфарину”.
    • “Ви повинні продовжувати регулярно приймати таблетки варфарину, поки вам не порадять припинити“.
    • “Варфарин не безпечний для застосування під час вагітності, тому перед тим, як почати приймати варфарин, Ви повинні використовувати ефективні методи контрацепції”.
    • “Ви повинні повідомити медичний персонал клініки антикоагуляції, якщо Ви вважаєте, що прийняли занадто багато варфарину або пропустили будь-які дози”.
    • “Ви повинні повідомити відповідних медичних працівників, якщо Ви починаєте, припиняєте або змінюєте дозу своїх ліків, або якщо Ваша дієта істотно змінюється (наприклад, споживання брокколі, салату чи шпинату). «Інші ліки» включають не тільки призначені ліки, але також лікарські засоби, які можна продавати без рецепта, наприклад аспірин, і ліки, що містять аспірин, вітаміни, харчові добавки та трав’яні або гомеопатичні засоби”.
    • “Якщо Вам потрібна операція, стоматологічна процедура чи будь-яка інша інвазивна процедура, вам може знадобитися тимчасово припинити прийом варфарину. Ви повинні обговорити можливість продовження чи припинення лікування варфарином з медичним працівником перед процедурою, а також з клінікою антикоагуляції”.

    Поради щодо подальшого режиму дозування варфарину у відповідності до аналізу причин, що призвели до підвищення МНВ

    1. Оцініть необхідну тривалість прийому супутнього препарату, що взаємодіє з варфарином (тимчасовий характер, хронічний прийом) за необхідністю
    2. Проведіть корегування дозування варфарину за необхідністю
    3. Проведіть відміну варфарину за необхідності
    4. Оцініть раціональність та необхідність спільного прийому антиагрегантів та нестрероїдних протизапальних препартів при необхідності

    Стратегія контролю при взаємодіях між ліками, що призводять до підвищення рівня МНВ:

    • Якщо прийом супутнього препарату, що взаємодіє з варфарином, носить тимчасовий характер і може значно збільшити МНВ – може бути рекомендовано тимчасово пропустити прийом варфарину або зменшити підтримуючу дозу варфарину до припинення прийому супутнього препарату;
    • Якщо прийом супутнього препарату, що вступає у взаємодію з варфарином, необхідний постійно, невизначено довго – рекомендовано змінити підтримуючу дозу варфарину відповідно до номограми дозування. При взаємодіях ліків з варфарином, обумовлених необхідністю хронічного вживання супутніх лікарських препаратів, необхідно зменшити підтримуючу дозу варфарину і збільшити частоту тестів МНВ до тих пір, поки не буде досягнуте нове стабільне МНВ;
    • Хоча багато препаратів можуть взаємодіяти з варфарином, відміна варфарину або супутнього препарату, що вступає у взаємодію з варфарином, зазвичай не потрібно.

    Антиагреганти (ацетилсаліцилова кислота (АСК), клопідогрель, прасугрель, тікагрелор) і нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) значно збільшують ризик кровотечі при спільному прийомі з варфарином, але зазвичай не змінюють МНВ. Показання, клінічну необхідність спільного призначення даних лікарських препаратів слід ретельно співвіднести з підвищеним ризиком кровотечі (співвідношення ризик/користь).

    Стратегія контролю при зміні стану здоров’я:

    • Тимчасово зменшити дозування варфарину і збільшити частоту моніторингу МНВ до тих пір, поки пацієнт не стабілізується.

    Алгоритм підбору дози варфарину

    Залежно від рівня МНВ, може знадобитися (тимчасово) зменшити дозу варфарину та/або пропустити одну або дві дози. Через два-три дні слід виміряти МНВ повторно, щоб переконатися, що воно зменшується.

    МНВРекомендована корекція дози Варфарину
    <1,5Збільшити тижневу дозу на 10-20%
    Розглянути додаткові дози
    Контроль МНВ через 4-8 днів на розсуд лікаря
    1,5 до <2Збільшити тижневу дозу на 10-20%
    Контроль МНВ через 7-14 днів на розсуд лікаря
    2,0-3,0Без змін
    >3,0 до 3,5Знизити тижневу дозу на 0-20%
    Контроль МНВ на розсуд лікаря
    4,0 до >5,0Пропустити від 0 до 1 дози
    і/або знизити тижневу дозу на 0-20%
    Контроль МНВ на розсуд лікаря
    >4,0 але >5,0Пропустити 1-2 дози і знизити тижневу дозу на 10-20%
    Контроль МНВ від 3 до 7 днів на розсуд лікаря
    5,0 до >9,0
    без значущої кровотечі    		Пропустити 1-2 дози
    Контроль МНВ від 1 до 2 днів на розсуд лікаря
    Відновити прийом при МНВ <3,0 із зниженням тижневої дози на 5-20%
    Якщо потрібно ургентне хірургічне втручання, пацієнту слід ввести свіжозаморожену плазму
    ≥9,0
    без значущої кровотечі    		Не приймати варфарин
    Призначити вітамін К (одноразово 2,5-5 мг перорально)
    Повторювати МНВ щодня до МНВ> 3,0, зі зниженням тижневої дози на 10-20%
    Якщо потрібно ургентне хірургічне втручання, пацієнту слід ввести свіжозаморожену плазму

    Синдром недостатності харчування (мальнутріціі)

    Синдром недостатності харчування (мальнутріціі) часто розвивається в похилому і старечому віці. Необхідно інформувати пацієнта про необхідність регулярного харчування, в тому числі їжею, що містить вітамін К. У разі підвищення рівня МНВ при синдромі недостатності харчування необхідно також зменшити підтримуючу дозу варфарину і збільшити частоту моніторингу.

    Стратегія контролю при синдромі недостатності харчування (мальнутріціі):

    • Попросити пацієнта описати свій режим харчування і прийоми їжі;
    • Запропонуйте регулярно харчуватися або вживати напої, що замінюють прийом їжі;
    • Переконайтеся, що в раціоні міститься необхідна денна кількість поживних речовин або полівітамінів, що містять вітамін К.
    • Якщо ці заходи неефективні, подумати про необхідність зниження підтримуючої дози варфарину і збільшити частоту моніторингу МНВ.

    Вживання алкоголю

    Навіть одноразове помірне вживання або велика кількість вживаного алкоголю (більше 2 порцій) може тимчасово збільшити рівень МНВ (наприклад, вживання алкоголю на вихідних). У разі припинення прийому алкоголю можливе продовження звичайної підтримуючої дози.

    Рекомендації щодо запобігання зловживання алкоголем.

    Помилки дозування

    У разі помилкового прийому варфарину, який відрізняється від режиму дозування, рекомендованого лікарем:

    Стратегія контролю при помилках дозування:

    • Уточнити у пацієнта, які саме дози він приймав за останні 2 тижні, і переглянути календар дозування;
    • Попросити пацієнта принести всі свої препарати і коробку з таблетками, щоб переконатися в правильності прийому препарату і режиму дозування;
    • Використовувати календар дозування варфарину. Також необхідно заохочувати пацієнта використовувати календар для запису свого МНВ і прийнятих дозувань варфарину.
    • Спростити режим дозування. Використання одного дозування, щоб уникнути різноманітних дозувань, щоб мінімізувати помилки в дозуванні препарату і стратегічне введення додаткових/зменшених добових доз в ті дні, коли це легко запам’ятати (наприклад, «Приймайте по 1 таблетці щодня, крім 2-х таблеток по неділях»)

    Поради щодо способу життя

    1. Проконсультуйте пацієнта про вплив дієти на ефективність варфарину
    2. Проконсультуйте пацієнта про вплив алкоголю на дію варфарину
    3. Проконсультуйте пацієнта щодо чищення зубів, гоління та стоматологічних процедур
    Дієта– «Оскільки вітамін К і варфарин діють один проти одного, кількість вітаміну К у Вашому раціоні може змінити дію варфарину. Важливо підтримувати постійне споживання вітаміну К з дієтою. Такі продукти, як зелені листові овочі та деякі олії, мають більший вміст вітаміну К» (див. таблицю у додаткових матеріалах – вміст вітаміну К у деяких продуктах)».

    – «Якщо пацієнт коли-небудь забажає значно змінити свою дієту, він повинен повідомити клініку антикоагуляції, щоб можна було виконати необхідні коригування дози та вимоги моніторингу».

    – «Якщо Ви ЗМЕНШИЛИ споживання вітаміну К (їжте менше продуктів, що містять вітамін К), можливо, Вам доведеться зменшити дозу варфарину, щоб запобігти кровотечі. Якщо Ви ЗБІЛЬШУЄТЕ споживання вітаміну К, можливо, вам доведеться збільшити дозу варфарину, щоб запобігти утворенню тромбів. Суттєві зміни у споживанні вітаміну К можуть вплинути на ваше МНВ/INR, але звичайні щоденні зміни в їжі, яку Ви їсте, цілком допустимі».

    -«Вам не потрібно уникати продуктів з високим вмістом вітаміну К, просто стежте за постійністю дієти. Ви повинні повідомити свого лікаря, якщо у Вашій дієті відбудуться серйозні зміни, щоб можна було уважно відстежувати МНВ/INR».

    – «Люди, які дотримуються дієти, багатої вітаміном К, не повинні змінювати харчові звички без одночасного зниження дози варфарину, оскільки може виникнути надмірна антикоагулянтна діє та кровотеча».

    – «Багато людей дотримуються спеціальних дієт, таких як дієта Аткіна або Південного пляжу, щоб схуднути. Це дієти з високим вмістом білка і вони також можуть вплинути на те, як варфарин діє у Вашому організмі. Після того, як Ви приймаєте дозу варфарину, частина його зв’язується з білком у Вашій крові. Хоча варфарин приєднаний до цього білка, Він не впливає на ваш організм. Вважається, що дієта з високим вмістом білка може збільшити кількість білків у Вашому організмі і спричинити зв’язування більшої кількості варфарину з білком.
    Це призведе до ЗМЕНШЕННЯ варфарину, доступного для запобігання утворенню тромбів, тому, можливо, потрібно буде збільшити дозу варфарину. Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем перед початком будь-якої спеціальної дієти, щоб можна було уважно відстежувати МНВ/INR».

    – «Деякі продукти також можуть вплинути на те, як печінка виводить варфарин з організму, викликаючи підвищення або зниження рівня варфарину. Приклади включають алкоголь, продукти з журавлини (наприклад, сік, добавки), а також грейпфрут або грейпфрутовий сік. Занадто багато алкоголю, продуктів з журавлини або грейпфрутів може ПІДСИТИ ефект варфарину та збільшити ризик кровотечі. Уникайте або обмежте споживання алкоголю, продуктів з журавлини, а також грейпфрута або грейпфрутового соку. Переконайтеся, що ваш лікар знає, чи Ваш раціон містить якісь із цих продуктів, щоб можна було ретельно відстежувати МНВ/INR. Відомо також, що журавлинний сік взаємодіє з варфарином і посилює його антикоагулянтну дію, тому його слід уникати».
    Алкоголь  – «Пацієнти повинні обмежити споживання алкоголю максимум однією або двома порціями на день і ніколи не зловживати алкогольними напоями.
    Якщо спостерігаються серйозні зміни в споживанні алкоголю (наприклад, пацієнт перестає пити або починає пити більше), це може вплинути на МНВ/INR».

    – «Необхідно обмежити кількість алкоголю максимум однією або двома порціями на день і ніколи не зловживати алкоголем».
    Інше– «Пацієнтам слід рекомендувати бути особливо обережними під час виконання рутинних завдань, таких як чистка зубів або гоління. Для пацієнтів, що приймають варфарин може бути рекомендована м’яка зубна щітка або електробритва. Пацієнтам також слід повідомити свого стоматолога, що вони приймають варфарин під час запису на прийом, оскільки це може мати наслідки для стоматологічних процедур».

    – «Крім продуктів харчування, багато ліків, які відпускаються за рецептом та без рецепта, включаючи вітаміни та рослинні добавки, можуть впливати на рівень варфарину. Ви не повинні починати, припиняти прийом або змінювати дози будь-яких препаратів або добавок без попередньої консультації зі своїм лікарем. Намагайтеся дотримуватися здорової, добре збалансованої дієти і стежте, щоб споживання вітаміну К було постійним. Приймайте дозу варфарину приблизно в один і той же час щодня. Якщо Ви пропустили дозу, прийміть її, як тільки згадаєте. Якщо майже настав час для наступної дози, пропустіть пропущену дозу та продовжуйте свій звичайний графік прийому. Не збільшуйте дози без консультації з Вашим лікарем. Негайно повідомте свого лікаря, якщо у Вас є незвичайна кровотеча або синці, чорний або кривавий стілець, кров у сечі або біль у животі».

    – «Ви повинні уникати діяльності, яка може спричинити садна, синці або порізи (наприклад, контактні види спорту, садівництво, шиття), або принаймні використовувати засоби захисту».

    – «Ви повинні уникати укусів комах, особливо на ногах, і повинні використовувати репелент при контакті з комахами».

    – «Пацієнтам з тромбозом глибоких вен слід давати наступні додаткові поради щодо способу життя: «регулярні фізичні вправи допомагають зменшити ризик подальшого тромбозу глибоких вен і покращують кровообіг в ураженій кінцівці, уражену ногу слід підняти, коли Ви сидите».

    – «Якщо Ви подорожуєте і часова зона буде змінюватися потрібно буде поступово переміщувати час дозування – скажімо, на годину на день – до часу, зручного для нової зони. Можливо, Вам також знадобиться перевірка МНВ/INR поза межами Вашого звичного мешкання».

    Буклети та попереджувальні картки

    1. Нагадайте пацієнту про інформаційний буклет моніторингу МНВ та інформаційний буклет для пацієнта
    2. Нагадайте про важливість постійного носіння з собою картки з попередженням про прийом антикоагулянту

    На початку лікування всі пацієнти повинні отримати буклет для контролю МНВ і інформаційний буклет для пацієнта.

    У пацієнта також має бути картка попередження про прийом антикоагулянту.

    Пацієнтам слід рекомендувати завжди мати при собі картку з попередженням про прийом антикоагулянту у разі екстреної ситуації і завжди брати із собою книгу моніторингу МНВ на кожне записування в антикоагулянтну клініку та, якщо це можливо, на інші прийоми (наприклад, терапевт, сімейний лікар, прийоми у стоматолога, тощо).

    Інформаційні буклети для пацієнтів є корисними, оскільки вони ще раз деталізують те, що було висвітлено лікарем перед призначенням терапії варфарином.

    Завершення консультації

    1. Підсумуйте основні моменти консультації пацієнту
    2. Запитайте пацієнта, чи є у нього якісь запитання чи побоювання, які не були вирішені
    3. Організуйте відповідне подальше спостереження, призначте дату повторної консультації
    4. Подякуте пацієнту за приділений час
    5. Утилізуйте ЗІЗ належним чином та помийте руки

    Ключові комунікативні навички

    1. Активне слухання
    2. Підбиття підсумків
    3. Виділення ключових знаків

    Подведите ключевые моменты для пациента.

    Спросите пациента, есть ли у него вопросы или проблемы, которые не были решены.

    Если Вы считаете, что пациенту будет полезна повторная консультация, договоритесь о дальнейшем приеме (с глазу на глаз или по телефону), а также посоветуйте пациенту подробно ознакомиться с информационным буклетом об антикоагулянте.

    Поблагодарите пациента за уделенное время.

    Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте руки.

    Ключові клінічні навички

    1. Визначення цільового рівня МНВ в залежності від клінічної ситуації
    2. Аналіз факторів, що можуть впливати на підвищення рівня МНВ
    3. Надання медичної допомоги пацієнту при підвищенні рівня МНВ
    4. Надання порад пацієнту та роз’яснень щодо способу життя, дієти   

    При необхідності повторної деталізації повернутися до базової консультації (Консультування пацієнта, який приймає варфарин / ОСКІ рекомендації)

    Додаткові матеріали

    Принципи запобігання підвищенню рівня МНВ/INR

    • На початку терапії варфарином уникайте високих навантажувальних доз варфарину. Загалом бажано починати лікування з початкової добової дози 5 мг або навіть нижчої для пацієнтів літнього віку. Однак деякі рекомендації припускають, що пацієнти, які вважаються достатньо здоровими, можуть отримувати варфарин по 10 мг на добу протягом перших 2 днів з наступними дозами, які визначаються за МНВ (2C)
    • Розглянути можливі взаємодії варфарину та ліків. Уникайте одночасного прийому нестероїдних протизапальних препаратів і деяких антибіотиків (2C). Уникайте одночасного прийому антитромбоцитарної терапії, за винятком випадків, коли встановлено клінічну користь, наприклад, механічні клапани серця, гострий коронарний синдром або нещодавня імплантація коронарних стентів (2C)
    • Частіше перевіряйте МНВ після початку, припинення або зміни дози препаратів супутньої терапії
    • Уникайте частого коригування дози. Для зміни дози варфарину знадобиться кілька днів, щоб відбулися зміни МНВ, тому тестування МНВ протягом 24 або 48 годин після зміни дози може не проводитися, так як не відображатиме справжню стійку реакцію на коригування дози
    • Уникайте надмірного збільшення дози, коли МНВ/INR зміщується нижче цільового діапазону
    • Ефективне навчання пацієнтів може звести до мінімуму проблеми з дотриманням правил
    • Фармакогенетичні тести для визначення дозування варфарину не потрібні (1B)

    Вміст вітаміну К в продуктах харчування

    Примітка: це НЕ список продуктів, яких слід уникати. Цей список містить інформацію про вміст вітаміну К у певних продуктах харчування.

    ПродуктНизькийПомірнийВисокий
    ОвочіЗелена квасоляСпаржаБрокколі
     МоркваАвокадоБрюсельська капуста
     Цвітна капустаЧервона капустаКапуста
     СелераЗелений горошокЛистова зелень
    (Brassica oleracea)
     Кукурудза Ендівій (сирий)
     Огірок (без шкірки)Соління (кріп)Капуста калі (сирий лист)
     БаклажаниСалат (айсберг)Листя салату (червоний лист)
     Гриби Зелень гірчиці (сира)
     Цибуля Петрушка
     Зелений перець Шпинат
     Картопля Зелень ріпи (сира)
     Гарбуз Крес-салат (сирий)
     Квашена капуста (консервована) Швейцарський мангольд
     Томати  
    ФруктиЯблука  
     Банани  
     Чорниця  
     Виноград  
     Апельсин  
    М’ясоЯловичина  
     Курка  
     Свинина  
     Тунець  
       Індичка  
    Жири та оліїКукурудзяна оліяМаргаринМайонез
     Арахісове маслоОливкова оліяОлія каноли
     Сафлорова олія Соєва олія
     Кунжутна олія  
     Соняшникова олі  
    Молочні продуктиВершкове масло  
     Сир (чеддер)  
     Яйця  
     Сметана  
     Йогурт  
    НапоїКофе  
     Кола  
     Фруктові соки  
     Молоко  
     Чай (чорний) Чай (зелений)*
    Clotcare Online Resource
    * Існують деякі суперечки щодо того, чи заварювання зеленого чаю змінює вміст вітаміну К і/або чи зелений чай може змінити дію варфарину за допомогою якогось іншого механізму.

    Потенційна взаємодія дієтичних добавок з варфариномa

    Потенційне збільшення ризику кровотечі  
    Ацетил-L-карнітинРиб’ячий жирПадуб парагвайський
    АрнікаЛляне насіння, Лляна оліяМелатонін
    Алкоголь, гостре вживанняFo-Ti (фоти)Mезоглікан
    Єпископська траваФорсколінРозторопша
    Чорний чайФорзиціяN-ацетилглюкозамін
    Фукус пухирчастийГамма-ліноленова кислотаНатокіназа
    БолдоЧасникЧай улун
    Олія насіння борагоІмбирПантетин
    ЛопухГінкгоПапайя
    КофеїнЖеньшень сибірськийМасло м’яти перцевої
    Хондроїтин сульфатГлюкозамінПропіоніл-L-карнітин
    Масло печінки тріскиГрейпфрут, грейпфрутовий сікЧервона конюшина
    Мати-й-мачухаГуаранаГриб рейши
    Журавлина, журавлинний сікGuggulРесвератрол
    Шавлія червонокореневищнаСвятий базилікЕкстракт Со пальметто
    Кіготь дияволаЖимолостьОбліпиха
    Донг КуайКінський каштанТіратрикол
    ЕпімедіумІпріфлавонКуркума
    Евкаліптова оліяЦзяогуланВінпоцетин
    Масло примули вечірньоїПерець п’яний, або кава, або кава-кава
    (лат. Píper methýsticum)    		Вітамін A
    ПажитникL-карнітинВітамін E
    Маруна дівоча (Tanacetum parthenium L.)ЛіційКора верби
      Вічнозелені
    Можливе зниження дії варфарину  
    Ацерола  
    Алкоголь, хронічне вживання  
    Люцерна  
    Шипшина черокі  
    Хлорела  
    Коензим Q10  
    Кукурудзяний шовк  
    ЕДТА  
    Женьшень американський  
    Женьшень, Панакс  
    Зелений чай  
    Лімонен  
    Шипшина  
    Гірчиця  
    Соя  
    Шпинат  
    Звіробій  
    Кропива пекуча  
    Вітамін С  
    Вітамін K  
    Крес-салат  
    aNatural Medicines Comprehensive Database www.naturaldatabase.com. (Accessed 4/21/05).
    Завантажити таблиці у форматі pdf для друкуЗавантажити


    Loading...

    • Початок консультації

    • Аналіз роздумів, побоювань, ускладнень та очікувань пацієнта

    • Аналіз попередніх, наявних результатів МНВ, цілей лікування та поточного дозування варфарину

    • Аналіз факторів, що можуть впливати на підвищення рівня МНВ

    • Надання медичної допомоги пацієнту за необхідності

    • Кровотечі під час прийому варфарину

    • Як приймати варфарин

    • Поради щодо подальшого режиму дозування варфарину у відповідності до аналізу причин, що призвели до підвищення МНВ

    • Поради щодо способу життя

    • Буклети та попереджувальні картки

    • Завершення консультації

    • Ключові комунікативні навички

    • Ключові клінічні навички

    Всього: 0 / 50

    Пов’язаний симуляційний тренінг:

    Симулятор клінічного випадку – Раптове підвищення МНВ у жінки з протезованим мітральним клапаном, яка приймає варфарин



    Використана література:

    1. 12020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in patients on oral anticoagulants: a report of the American College of cardiology solution set oversight committee. Jam Coll Cardiol. 2020. Aug, Vol.76 (5). 594-622.
    2. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACT). Supplementary data. European Heart Journal (2020), 42, 373-498.
    3. Huyen A Tran et al. Guidelines. An update of consensus guidelines for warfarin reversal. MJA. 2013; Vol.198(4): 7 P. doi: 10.5694/mja12.10614
    4. What You Should Know About Your Diet and Warfarin. PHARMACIST’S LETTER / Prescriber’s Letter to give to their patients. P.O. Box 8190, Stockton, CA 95208. May 2005 ~ Volume 21 ~ Number 210507, 8 p.
    5. Beatty SJ, Mehta BH, Rodis JL. Decreased warfarin effect after initiation of high-protein, lowcarbohydrate diets. Ann Pharmacother 2005;39:744
    6. Committee on Safety of Medicines (CSM). Current Problems in Pharmacovigilance 2003;29:8.
    7. Shields KM. Possible Cranberry and Warfarin Interaction. Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter 2003;19(11):191103.
    8. Havrda DE, Mai T, Chonlahan J. Enhanced antithrombotic effect of warfarin associated with low-dose alcohol consumption. Pharmacotherapy 2005;25:303-7.
    9. OXFORD HAEMOPHILIA AND THROMBOSIS CENTRE PROTOCOLS FOR OUTPATIENT ORAL ANTICOAGULATION WITH VITAMIN K ANTAGONISTS. Prepared by D. Keeling with input and review from S. Shapiro, N. Curry, V. Price, and L. Mulholland.AC Protocols version 4.1 May 2017
    10. Paulus Kirchhof, Stefano Benussi, Dipak Kotecha, Anders Ahlsson, Dan Atar, Barbara Casadei, Manuel Castella, Hans-Christoph Diener, Hein Heidbuchel, Jeroen Hendriks, Gerhard Hindricks, Antonis S. Manolis, Jonas Oldgren, Bogdan Alexandru Popescu, Ulrich Schotten, Bart Van Putte, Panagiotis Vardas, Stefan Agewall, John Camm, Gonzalo Baron Esquivias, Werner Budts, Scipione Carerj, Filip Casselman, Antonio Coca, Raffaele De Caterina, Spiridon Deftereos, Dobromir Dobrev, José M. Ferro, Gerasimos Filippatos, Donna Fitzsimons, Bulent Gorenek, Maxine Guenoun, Stefan H. Hohnloser, Philippe Kolh, Gregory Y. H. Lip, Athanasios Manolis, John McMurray, Piotr Ponikowski, Raphael Rosenhek, Frank Ruschitzka, Irina Savelieva, Sanjay Sharma, Piotr Suwalski, Juan Luis Tamargo, Clare J. Taylor, Isabelle C. Van Gelder, Adriaan A. Voors, Stephan Windecker, Jose Luis Zamorano, Katja Zeppenfeld, 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS, EP Europace, Volume 18, Issue 11, November 2016, Pages 1609–1678, https://doi.org/10.1093/europace/euw295

    Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

    Підписатися на наші сторінки:

    Теоретичний матеріал за темою:

    Алгоритм підбору дози варфарину
    Підвищення рівня МНВ: причини і тактика ведення
    Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею, зумовленою прийомом оральних антикоагулянтів

    Пов’язані симуляційні тренінги:

    Діалоговий тренажер – Комунікація з пацієнтом, який розпочинає прийом варфарину

    Сообщение Консультування пацієнта з підвищенням рівня МНВ / ОСКІ рекомендації появились сначала на КлінКейсКвест.

    ]]>         Симулятор клінічного випадку – Хворий з болем в серці (чергування в приймально-діагностичному відділенні багатопрофільного стаціонару), ОСКІ станція https://clincasequest.academy/osce-simulation-chest-pain-emergency-department/ Wed, 26 Jan 2022 15:43:05 +0000 https://clincasequest.academy/?p=42118 Цього разу ми опинимося на чергуванні в приймально-діагностичному відділенні багатопрофільного стаціонару “Чергування у приймально-діагностичному відділенні багатопрофільного стаціонару та курація хворого із болем в грудях”. Прохідний…

    Сообщение Симулятор клінічного випадку – Хворий з болем в серці (чергування в приймально-діагностичному відділенні багатопрофільного стаціонару), ОСКІ станція появились сначала на КлінКейсКвест.

    ]]>     Цього разу ми опинимося на чергуванні в приймально-діагностичному відділенні багатопрофільного стаціонару “Чергування у приймально-діагностичному відділенні багатопрофільного стаціонару та курація хворого із болем в грудях”.

    Прохідний бал симуляції: 46 із 57 (80,7%)

    Будемо спілкуватися з хворим, аналізувати анамнестичні дані, проводити об’єктивний огляд. Та чи вірно будуть призначені додаткові методи досліджень, чи раціонально будуть використані ресурси клініки та залучені відповідні фахівці, чи правильно буде встановлено діагноз та надана медична допомога? І, врешті-решт, чи встигне лікар приймально-діагностичного відділення перевести хворого у відповідне спеціалізоване відділення?

    Симуляційний тренінг може бути корисним як практикуючим лікарям, так і студентам-медикам.

    Більше симуляційних тренінгів платформи симуляційного навчання КлінКейсКвест


    Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

    Підписатися на наші сторінки:

    Сообщение Симулятор клінічного випадку – Хворий з болем в серці (чергування в приймально-діагностичному відділенні багатопрофільного стаціонару), ОСКІ станція появились сначала на КлінКейсКвест.

    ]]>         Гіпотермія: від теорії до практики https://clincasequest.academy/hypothermia/ Fri, 24 Dec 2021 14:20:14 +0000 https://clincasequest.academy/?p=40751 Гіпотермія – це температура тіла нижче 35°C (95°F): легка: 32–35°C (90–95°F) помірна: 28-32°C (82-90°F) важка: < 28°C (< 82°F) Деякі експерти також відносять деяких осіб…

    Сообщение Гіпотермія: від теорії до практики появились сначала на КлінКейсКвест.

    ]]>     Гіпотермія – це температура тіла нижче 35°C (95°F):

    • легка: 32–35°C (90–95°F)
    • помірна: 28-32°C (82-90°F)
    • важка: < 28°C (< 82°F)

    Деякі експерти також відносять деяких осіб до категорії з глибокою (менше 24 °C) гіпотермією. Більш важкі симптоми, захворюваність і смертність пов’язані з погіршенням ступеня гіпотермії.

    Симптоми будуть відрізнятися в залежності від тяжкості гіпотермії.

    Етіологія

    Гіпотермія має місце, коли тіло розсіює більше тепла, ніж воно поглинає або створює, залишаючи організм не в змозі генерувати достатню кількість тепла для підтримки гомеостазу та належної функції організму. Хоча основною причиною випадкової гіпотермії є надмірний холодовий стрес і недостатнє виділення тепла організмом (термогенез), інші фактори також підвищують ризик розвитку гіпотермії. Центральна та периферична нервові системи разом із належною поведінковою адаптацією є важливими компонентами у розвитку переохолодження.

    Фактори, що провокують переохолодження:

    • вік (переважно молодий і дуже похилий)
    • гіпоглікемія
    • недоїдання
    • ендокринні розлади
    • відсутність житла
    • передозування препарату
    • прийом алкоголю
    • травма
    • занурення в холодну воду/спорт

    Шкірні розлади (псоріаз та опіки) та неправильна периферична вазодилатація внаслідок периферичної дисфункції (периферичні нейропатії та травми спинного мозку) посилюють втрату тепла. Цереброваскулярні порушення, нейродегенеративні розлади та зловживання наркотиками можуть порушити функцію терморегуляції гіпоталамуса. На додаток до органічних причин, порушення поведінкової реакції на холодовий стрес може призвести до гіпотермії у людей з деменцією, із зловживанням наркотиків або психіатричними захворюваннями. Ситуаційні обставини через відсутність житла чи одягу можуть бути причиною гіпотермії у безхатьок.

    Епідеміологія

    Частіше хворіють дорослі у віці від 30 до 49 років, причому чоловіки в десять разів частіше, ніж жінки. Однак справжня частота гіпотермії відносно невідома. Навіть при підтримуючому лікуванні в стаціонарі смертність тих, хто страждає від середньої та тяжкої гіпотермії, все ще наближається до 50 відсотків.

    Гіпотермія також може бути викликана такими препаратами, як загальні анестетики, бета-блокатори, меперидин, клонідин, нейролептики, а також алкоголем.

    Патогенез

    Температура тіла – це баланс між теплом, що виробляється тілом, і втратою тепла у навколишнє середовище. Нормальна середня температура людини становить 37+/-0,50С. ​​Втрата тепла відбувається за чотирма механізмами: випромінюванням, провідністю, конвекцією та випаровуванням.

    • 4 механізми втрати тепла:
      • випромінювання – випромінювання електромагнітної енергії
      • конвекція – передача тепла повітрю або воді
      • провідність – передача тепла твердому предмету
      • випаровування – випаровування води
    • провідність/конвекція є основними механізмами втрати тепла при випадковій гіпотермії
    • випромінювання є основним механізмом втрати тепла в хірургічних умовах (тобто в операційній) через всю площу поверхні тіла

    Випромінювання виникає при передачі між собою електромагнітної енергії. Провідність відбувається при передачі тепла між двома предметами, які контактують один з одним. Конвекція – це втрата тепла, яка виникає, коли молекули повітря рухаються повз об’єкт. Випаровування – це ендотермічна реакція, в результаті якої рідина утворює газ. Хоча радіація є найпоширенішою формою втрати тепла, найпоширенішим механізмом розвитку випадкової гіпотермії є конвективна втрата тепла холодному повітрю та перебування в холодній воді чи мокрому одязі через занурення або надмірне потовиділення.

    Регулювання температури тіла здійснюється гіпоталамусом і підтримується різними вегетативними механізмами. Гіпоталамус отримує вхідну інформацію від центральних і периферичних теплових рецепторів. У відповідь на підвищений холодовий стрес гіпоталамус буде працювати, щоб підвищити вироблення метаболічного тепла за допомогою різноманітних механізмів. Початковий м’язовий тонус і швидкість основного обміну збільшуються, що може подвоїти вироблення тепла. Тремтіння також може збільшити теплопродукцію в 2-5 разів порівняно з вихідним рівнем. Також спостерігатиметься підвищення активності щитовидної залози, катехоламінів та реакції надниркових залоз. Організм також намагатиметься уникнути подальшої втрати тепла через симпатично опосередковану холодом вазоконстрикцію периферичних судин, де охолодження та втрати тепла часто є найбільшими. Додаткове вироблення тепла є результатом змін у поведінці, таких як додатковий одяг, пошук притулку, розведення вогню та фізичні вправи.

    Тіло спочатку збільшує метаболізм, вентиляцію та серцевий викид, намагаючись підтримувати функцію тіла під час перепадів температури. Ці фізіологічні параметри спочатку збільшуються, коли температура знижується приблизно до 32°C.Згодом компенсаторні механізми пригнічуються, а тремтіння припиняється притемпературі приблизно 30°C і нижче. Багато систем органів, включаючи центральну нервову систему, метаболізм, серцево-судинну систему, перестануть функціонувати і в кінцевому підсумку призведуть до смерті. При ураженні синоатріального вузла можуть виникати аритмії, що призводить до фібриляції передсердь. Також часто зустрічається фібриляція шлуночків.

    У новонароджених відсутній механізм тремтіння. Відсутність тремтіння пояснюється незрілістю нервової системи. Бурий жир сприяє створенню тепла у новонароджених. Бурий жир робить внутрішню мембрану ланцюга транспорту електронів проникною. Проникність виробляється термогеніном в бурому жирі. Проникність викликає витік іонів водню. Витік іонів водню з ланцюга транспортування електронів буде розсіюватися у вигляді тепла замість того, щоб виробляти АТФ.

    Клінічна оцінка

    Ті, хто підвержені випадковій гіпотермії, як правило, мають в анамнезі вплив холоду.

    Отримання внутрішньої температури є важливим для діагностики та ефективного лікування гіпотермії. Температура ротової порожнини корисна лише для виключення гіпотермії, оскільки більшість термометрів, доступних у продажу, не можуть показати значення нижче 35 0С. Тимпанічні термометри також ненадійні. Епітимпанічні термометри при правильному використанні можуть бути досить надійними. Температура епітимпануму (вушного каналу), виміряна за допомогою м’якого зонда з термометром поблизу барабанної перетинки, відображає температуру сонної артерії. Епітимпанові термометри не слід плутати з більш поширеними та набагато менш точними інфрачервоними «барабанними» термометрами. У пацієнтів з адекватним серцевим викидом епітимпанічна температура відображає температуру тіла.

    Вимірювання температури як ректальної, так і сечового міхура є доцільним у людей у ​​свідомості з легкою та помірною гіпотермією, але може бути неприйнятним для пацієнтів із критичним станом під час зігрівання, оскільки таке вимірювання відстає від справжньої основної температури на годину. Воно також не підходить на догоспітальному етапі, оскільки потребує додаткового оголення пацієнта і може викликати подальше зниження температури.

    Вимірювання температури стравоходу є найбільш точним при правильному введенні датчика в нижній третині стравоходу; це слід виконувати лише пацієнтам при встановленні контролю над дихальними шляхами. Розміщення зонда стравоходу через глотку може спричинити блювання та аспірацію. Дихальні шляхи повинні бути захищені ендотрахеальною трубкою або надшлунковим пристроєм.

    Епітимпанічна температура може бути нижчою за температуру стравоходу під час станів із низьким кровотоком (зменшення серцевого викиду) або без кровотоку (зупинка серця). У позалікарняних умовах слід подбати про те, щоб ізолювати вушний канал від навколишнього середовища. При низькій температурі навколишнього середовища епітимпанічна температура може бути помилково низькою, особливо якщо зовнішній слуховий канал заблокований церумом, заповнений снігом або недостатньо закритий і належним чином покритий ізолюючим «ковпачком». Епітимпанічна температура набагато нижча, ніж температура стравоходу під час початкового охолодження голови. Після 10 хв. ізольованого охолодження голови середня різниця між епітимпанічною та стравохідною температурами становить приблизно від 1 до 2°C.

    • Вимірювання температури епітимпанічним термометр рекомендовано пацієнтам, яким не була проведена ендотрахеальної інтубації або у пацієнтів з ендотрахеальною інтубацією, якщо стравохідний зонд недоступний (1С).
    • Інфрачервоні барабанні термометри ніколи не слід застосовувати для вимірювання температури тіла у пацієнта з гіпотермією (1А).
    • Ректальне вимірювання температури не слід застосовувати, якщо пацієнт не знаходиться в теплому середовищі (Рівень доказовості: 1С).
    • Контролюйте температуру прямої кишки або сечового міхура під час зігрівання, лише якщо стравохідний або епітимпанічний зонд недоступні. Якщо для моніторингу під час зігрівання використовується ректальна температура або температура сечового міхура, слід визначити неточність через часове відставання зміни температури тіла (Рівень доказовості: 1А).
    • Визначення пероральної температури корисне лише для виключення переохолодження. Неелектронні термометри, як правило, не в змозі виміряти температуру нижче 35,6°C.

    Враховуючи складність отримання негайної надійної температури на догоспітальному етапі, дуже важливо знати клінічні дані, пов’язані зі стадіями гіпотермії, щоб можна було негайно розпочати відповідне лікування.

    Симптоми та ознаки залежно від тяжкості гіпотермії

    • легка (від 32 до 35 °C):
      • тахікардія
      • нормальний психічний стан. Активність мозку починає знижуватися при температурі приблизно від 33 до 34°C і продовжує знижуватися при подальшому охолодженні
      • «+» тремтіння
    • помірна (від 28 до 32 °C):
      • брадикардія
      • тахікардія з хвилями Осборна (J) на ЕКГ
      • змінений психічний стан
      • «–»  тремтіння

    • тяжка (менше 28 °C):
      • фібриляція шлуночків/асистолія
        • фібриляція шлуночків може бути спровокована ацидозом, гіпокарбією, гіпоксією або рухом
      • без свідомості

    NB! аритмія є найчастішою причиною смерті від гіпотермії

    Тяжкість гіпотерміїПрояви
    Легка гіпотермія від 32 до 35°C Прояви часто можуть бути незначними з нечіткими симптомами, такими як голод, нудота, втома, тремтіння та бліда суха шкіра. Часто вони мають підвищений тонус м’язів, підвищення артеріального тиску, тахікардію та тахіпное через спроби організму сприяти термогенезу. Пацієнти часто тремтять, але якщо запаси енергії вичерпані, вони можуть не тремтіти, тобто не можна покладатися на цей висновок. Часто спостерігається зниження когнітивних здібностей, пам’яті та розсудливості, у деяких з них спостерігається атаксія та дизартрія. Пацієнт може відчувати «холодний діурез» через периферичну вазоконстрикцію, що призводить до збільшення діурезу та виснаження об’єму.
    Помірна гіпотермія від 28 до 32°C У пацієнта продовжуватиметься зниження когнітивних функцій і він буде млявим. Охолодження мозку призводить до дратівливості, сплутаності свідомості, апатії, невдалого прийняття рішень, млявості, сонливості і, зрештою, коми. Охолодження мозку знижує потребу мозку в кисні. Це забезпечує тимчасовий захист під час безкисневих станів, таких як зупинка серця, викликана холодом, і утоплення в холодній воді. Холодовий стрес зменшує об’єм циркулюючої крові через комбінацію спричиненого холодом діурезу, позасудинного зсуву плазми та недостатнього споживання рідини. Посилення пригнічення ЦНС може призвести до гіпорефлексії з меншою реакцією зіниць і їх розширенням. Коли серце охолоджується нижче 30°C, серцевий викид помітно зменшується, і зазвичай виникає брадикардія. Гіпотензія та брадипное. Тремтіння зазвичай припиняється при температурі від 30 до 320С, і може спостерігатися парадоксальне роздягання. Підвищується схильність до аритмій, причому миготлива аритмія є найбільш поширеною, передчасні скорочення передсердь і шлуночків
    Важка гіпотермія, менше 28°C Мозковий кровотік продовжує знижуватися, доки пацієнт не перестане реагувати. Артеріальний тиск, частота серцевих скорочень і серцевий викид продовжують знижуватися. Присутня підвищена схильність до передсердних та АВ-аритмій. Можуть виникнути застійні явища в легенях, сильна олігурія та арефлексія.Фібриляція шлуночків. Зрештою, розвивається серцево-дихальна недостатність

    Деякі експерти відстоюють додаткову категорію, глибоку гіпотермію, при <24° C або <20°C. Шанси на виживання в цьому діапазоні, мабуть, значно нижчі, ймовірно, через високу ймовірність зупинки серця. У випадках гіпотермії внаслідок занурення в холодну воду втрата захисту дихальних шляхів і утоплення також можуть спричинити смерть. Хоча основна температура використовується для класифікації гіпотермії, індивідуальні варіації основної температури є широкими, як і для інших фізіологічних параметрів. Вимірювання внутрішньої температури не завжди можливе у позалікарняних умовах.

    Об’єктивний огляд повинен включати оцінку серцево-судинної системи та неврологічного статусу, оцінку наявності холодо-асоціативних ушкоджень шкіри, травм чи інших захворювань, які могли спричинити вплив холоду.

    Крім того, зверніть увагу на життєво важливі ознаки, що не відповідають ступеню гіпотермії, оскільки це може бути єдиною підказкою для альтернативного діагнозу, наприклад гіпотиреозу, недостатності надниркових залоз, сепсису, гіпоглікемії, отруєння чадним газом, зловживання алкоголем, недоїдання, ненавмисного/навмисного передозування.

    Гіпотермія може бути пов’язана з прийомом ліків, включаючи бета-блокатори, клонідин, нейролептики, меперидин та загальні анестетики. Етанол, заспокійливі засоби та фенотіазини також знижують здатність організму реагувати на низькі температури навколишнього середовища. Бета-адреноблокатори можуть приглушити наслідки сплеску катехоламінів.

    Деякі пацієнти холодні, але не переохолоджені. Пацієнти можуть бути холодними і тремтіти, але не переохолоджені. Тремтіння викликається охолодженням шкіри як механізм запобігання гіпотермії. Пацієнт, що тремтить, з внутрішньою температурою >35°C, відчуває холодовий стрес, але не переохолоджений. Якщо вимірювання температури неможливо, клінічна оцінка може бути корисною, щоб відрізнити, чи переохолоджений пацієнт, чи перебуває в стані холодового стресу. Наприклад, пацієнт, якому не було холодно до того, як його ненадовго занурили в холодну воду, може тремтіти, але не буде переохолодженим. Багато тремтячих пацієнтів, які добре харчуються, не переохолоджені.

    Безпека лікарів

    Безпека лікарів є першим пріоритетом під час рятування. Місце знаходження особи з гіпотермією може бути небезпечним. Якщо немає очевидних смертельних травм, можливо, потрібно транспортувати пацієнта в безпечне місце, перш ніж почати реанімацію.

    Рішення про порятунок або реанімацію пацієнта може бути прийняте лише після того, як місце події визнано надійним та безпечним для лікарів (1А). Після забезпечення безпеки лікарів пріоритетами лікування пацієнта з гіпотермією, який не має порушень з боку серцево-судинної системи, є уникнення серцево-судинного колапсу під час порятунку, запобігання подальшого зниження внутрішньої температури та зігрівання пацієнта безпечним способом. У пацієнта з гіпотермією та зупинкою серця лікарі повинні розпочати реанімацію.

    Діагностика

    Як і у всіх потенційно нестабільних пацієнтів, первинна увага лікаря повинна залишатися на оцінці «ABC» пацієнта.

    • A – Airway – забезпечення прохідності дихальних шляхів;
    • B – Breathing – дихання (забезпечення штучної вентиляції легень);
    • C (Circulation) – циркуляція (штучне забезпечення циркуляції крові)

    Після того, як показники ABC були оцінені та керовані слід зняти весь одяг. Після того, як пацієнт повністю оголиться, слід покласти теплі ковдри.

    Збір анамнезу. Анамнез – крім стандартного збору даних за схемою SAMPLE додаткова інформація щодо стану пацієнта має включати дані про:

    • наявність пов’язаних пошкоджень та травм;
    • тривалість впливу холодного середовища;
    • температуру повітря навколишнього середовища;
    • надане лікування до прибуття працівників ЕМД

    Стандартна лабораторна оцінка повинна включати глюкозу в крові з пальця, загальний аналіз крові, метаболічну панель із основними електролітами сироватки, сечовиною та креатиніном. Можна очікувати підвищення гемоглобіну та гематокриту у пацієнтів з гіпотермією через холодовий діурез через порушення секреції антидіуретичного гормону. Повторна оцінка електролітів приблизно кожні 4 години є рекомендованою процедурою під час реанімації пацієнта з середньою та сильною гіпотермією. Оцінювання рівня глюкози обов’язкова для проведення діагностики діабетичного кетоацидозу.

    Пацієнтам із помірною та сильною гіпотермією, яким можуть знадобитися інвазивні процедури, доцільно оцінити стан коагуляції, щоб виключити коагулопатію. Однак дослідження згортання зазвичай вимагають, щоб кров була підігріта до 37 °C, тому вона не точно відображає фактичну функцію. Необхідно також перевірити фібриноген, щоб виключити дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові. Лактат сироватки крові, креатинінкіназа, тропонін, ТТГ, кортизол, токсикологічний скринінг, фібриноген, ліпаза, магній та інші лабораторні дані можуть також бути важливими для оцінки.

    Проведення додаткових інструментальних методів дослідження  візуалізацією можуть бути обумовлені певною клінічною необхідністю, оскільки деякі пацієнти могли зазнати травми, порушення мозкового кровообігу або інших подій, які призвели до тривалого впливу холоду. При проведенні рентгенографії грудної клітки нерідко у пацієнтів із сильною гіпотермією з’являються ознаки набряку легенів. Для підтвердження серцевої діяльності та стану об’єму можна використовувати приліжкове ультразвукове дослідження. КТ голови може бути корисним для людей, чий психічний стан не узгоджується з виміряною основною температурою або якщо є занепокоєння щодо травми.

    У зв’язку з різними аритміями, які часто виникають у пацієнтів з гіпотермією, ЕКГ є важливою при проведенні обстеження. Гіпотермія може викликати уповільнення проведення імпульсу через калієві канали, що призводить до подовження інтервалів ЕКГ. Також може бути підвищена точка J, яка може викликати хвилю Осборна або J-хвилю. Висота цієї хвилі пропорційна ступеню гіпотермії і найчастіше зустрічається в прекардіальних відведеннях. Можлива будь-яка аритмія, найчастіше миготлива аритмія. У тих, хто має більш помірну та важку гіпотермію, ймовірно, буде спостерігатися брадикардія і підвищений ризик шлуночкових аритмій.

    Таким чином, важливо проведення наступних обстежень у пацієнтів з гіпотермією на основі основних ускладнень гіпотермії, включаючи коагулопатію, ацидоз, аритмію та порушення водно-електролітного балансу:

    Лабораторні методи

    • загальний аналіз крові
    • глюкоза в крові з пальця
    • метаболічна панель із основними електролітами сироватки (К+, Ca2+, Mg2+), сечовиною та креатиніном
    • коагулограма: фібриноген, МНВ, протромбіновий час, активований частковий тромбопластиновий час
    • ацидоз: гази артеріальної крові, лактат
    • креатинінкіназа, тропонін,
    • ТТГ
    • кортизол
    • токсикологічний скринінг
    ISTH Шкала ДВК-синдрому онлайн калькулятор

    Інструментальні методи

    • 12-відведення ЕКГ
      • подовження інтервалів ЕКГ
      • J-хвиля Осборна
      • спотворення ранньої реполяризації в V2-V5 на початку сегмента ST
        • можна сплутати з ішемічним ушкодженням
      • миготлива аритмія
      • брадикардія і підвищений ризик шлуночкових аритмій (помірна та важка гіпотермія)
    • рентгенографія
      • при рентгенографії можуть бути виявлені ознаки аспіраційної пневмонії/набряк легень
    • ультразвукове дослідження (за показами) 
    • КТ голови (за показами)
    гіпотермія, ступені гіпотермії, тяжкість гіпотермії, глибока гіпотермія, причини гіпотермії, симптоми гіпотермії, смерть від гіпотермії, допомога при гіпотермії, гіпотермія реанімація, лікування гіпотермії, профілактика гіпотермії, ознаки гіпотермії, температура, температура тіла, термогенез, виділення тепла, температура, втрата тепла, температура людини, нормальна температура, регулювання температури тіла, температура ротової порожнини, ректальна температура, вимірювання температури, епітимпанічна температура, пероральна температура, термометр, низька температура, температура епітимпануму, епітимпанові термометри, епітимпанічна температура, переохолодження, що робити при переохолодженні, причини переохолодження, симптоми переохолодження, смерті від переохолодження, допомога при переохолодженні, переохолодження реанімація, переохолодження лікування, профілактика переохолодження, ознаки переохолодження
    J-хвиля Осборна

    Тактика лікування

    Ведення та лікування випадкової гіпотермії зводиться до запобігання подальших втрат тепла та початку зігрівання.

    • Однак першими кроками завжди є оцінка та підтримка дихальних шляхів, дихання та кровообігу.  (Airway – забезпечення прохідності дихальних шляхів; B – Breathing – дихання (забезпечення штучної вентиляції легень); C – Circulation).
      • Фіксовані, розширені зіниці, очевидне заклякання і ціаноз не вважаються протипоказаннями до реанімації пацієнта з важкою гіпотермією (1А при нерухомих, розширених зіницях та очевидній ригідності мязів).
      • Лікарі повинні намагатися виконати СЛР та реанімацію, якщо немає протипоказань (1А).
      • Протипоказання до реанімації хворих з гіпотермією:
        • загальні протипоказання до спроб реанімації включають очевидні смертельні ушкодження, такі як декапітація, відкрита травма голови;
        • наявність ознак тотального обмороження (наявність льодових формувань в дихальних шляхах);
        • жорстка стінка грудної клітки, настільки жорстка, що компресії неможливі – сильна ригідність стінок грудної клітки, яка не дозволяє їх компресії;
        • небезпека для рятувальників;
        • жертви снігової лавини, які знаходились під завалами довше 35 хв і з обструкцією дихальних шляхів льодом або снігом.
      • СЛР показана лише при зупинці серця і протипоказана, якщо є ознаки життя. У пацієнта з гіпотермією, який знаходиться не в умовах стаціонару, ознаки життя може бути дуже важко визначити.
        • Частота серцевих скорочень може бути дуже повільною, а пульс важко пальпуватися.
        • Дихання може бути дуже повільним і неглибоким.
        • Якщо серцевий моніторинг недоступний, діагностика зупинки серця може бути утрудненою.
      • Лікарі повинні докласти всіх зусиль, щоб перенести пацієнта в тепле місце, наприклад, наземний або повітряний транспорт швидкої допомоги або медичну установу, де доступний моніторинг діяльності серця, щоб розпочати реанімаційні заходи та зігрівання (1С).
      • Перед початком СЛР перевірте пульс на сонній артерії протягом 1 хв.
        • Якщо пульс не пальпується через 1 хв, розпочніть СЛР, включаючи штучне дихання (1С).
        • Спроби реанімації слід продовжувати незалежно від вимірюваної температури тіла (Рівень доказовості: 2С).
      • Електрокардіографічний моніторинг є найкращим способом діагностування зупинки серця на місці. У пацієнтів з гіпотермією амплітуда комплексів QRS може бути зменшена.
        • Розпочата СЛР у пацієнта з гіпотермією з наявним серцевим ритмом несе ризик появи фібриляції шлуночків. Якщо доступний моніторинг видихуваного CO2 (ВСО2), відсутність форми хвилі свідчить про відсутність циркуляції або відсутність метаболізму.
        • Якщо є ультразвукове дослідження, ехокардіографія може бути використана для визначення того, чи відповідають серцеві скорочення електричній активності.
        • Використовуйте максимальне посилення на моніторі для пошуку комплексів QRS (1С).
      • СЛР слід починати, якщо виявлено неперфузійний ритм, включаючи шлуночкову тахікардію, фібриляцію шлуночків або асистолію. Якщо є серцевий ритм з організованими комплексами QRS, СЛР не слід проводити (1С), якщо моніторинг ВCO2 не підтверджує відсутність перфузії або ехокардіографія не свідчить про відсутність серцевих скорочень, що відповідають електричній активності (1B).
      • Необхідно негайно виконувати якісну СЛР у пацієнта з гіпотермією при зупинці серця. Якщо неможливо або небезпечно виконувати негайну та безперервну СЛР, лікарі повинні виконувати СЛР пізніше або періодично.
        • Охолодження зменшує споживання кисню більшості тканин людини приблизно на 6% при зменшенні температури на 1°С. Гіпотермія переважно захищає мозок від гіпоксії. При температурі тіла 28°C споживання кисню в усьому організмі становить приблизно 50% від норми, при цьому споживання кисню в мозку може бути знижено до 35% від норми. Тривала зупинка серця у пацієнтів з важкою гіпотемією не обов’язково викликає травмування мозку, як це відбувається у пацієнтів з нормальною температурою тіла.
      • В ідеалі компресії не повинні затримуватись довше ніж на 10 хв – консервативний інтервал, заснований на неконтрольованому характері позалікарняної гіпотермічної зупинки серця (1С).
      • Пацієнтам із зупинкою серця необхідно виконувати компресії грудної клітки з тією ж швидкістю, що і для звичайних пацієнтів (1С). Використання пристрою механічних компресій може зменшити перебої та зменшити втому лікарів (1С).
      • Якщо СЛР не можна проводити постійно, компресії слід проводити мінімум 5 хв, з перервами між періодами стиснення, які не повинні перевищувати 5 хв (1С).
      • Пацієнт з гіпотермією матиме жорстку грудну стінку, що обмежує ефективність стискання грудної клітки та вентиляцію.
      • Пацієнту, який не дихає самостійно та регулярно або дихає самостійно, але не має захисту дихальний шляхів через знижений рівень свідомості, потрібно провести ендотрахеальну інтубацію для забезпечення належної вентиляції та захисту від аспірації.
      • Вологий одяг слід зняти та замінити сухим або утеплювачем якомога швидше, щоб запобігти подальшим втратам тепла.
      • Одяг пацієнта повинен бути розрізаний одномоментно у теплому середовищі (1В) (замість того, щоб знімати його, рухаючи кінцівками!)
    • Встановлення судинного доступу при гіпотерімії.
      • Налагодити внутрішньовенний (в/в) доступ у пацієнтів із гіпотермією часто важко.
      • Внутрішньокістковий (в/к) доступ швидкий і надійний.
      • Оскільки міокард вразливий при гіпотермії, постановка катетера може спричинити аритмію.
      • Катетеризація стегнової вени дозволяє отримати центральний венозний доступ без небезпеки викликати аритмію, але в цих умовах виконання маніпуляції ускладнюється.
      • Невдалі спроби часто викликають гематоми.
    • Визначити ступінь гіпотермії на основі анамнезу, психічного стану, фізичного огляду та вимірювання температури тіла.
      • Якщо є підозра на помірну або важку гіпотермію, особливо у тих, у кого знижений рівень свідомості або у тих, у кого є нерегулярний або слабкий пульс, слід дотримуватись особливої ​​обережності, щоб не рухати і не штовхати пацієнта занадто сильно, оскільки це може спричинити серцевий колапс від смертельної аритмії через підвищену збудливість серця.
    • Супутні захворювання та травми, які також могли статися, потребують оцінки та відповідного лікування.
    • Якщо у хворого зупинка серця на фоні гіпотермії:
      • Фібриляція шлуночків є поширеною аритмією при гіпотермії з дуже сприятливим неврологічним результатом, якщо негайно дотримуватись протоколу ACLS з  проведенням дефибриляції (детальніше).
        • При температурі тіла нижче 26°C дефібриляція може бути успішною.
        • Якщо дефібриляція проводиться при температурі тіла нижче 30°С і не дає результату, відкладіть подальші спроби, поки температура не перевищить 30°С; при температурі тіла нижче 30°C дефібриляція має меншу ймовірність успіху.
        • Дефібриляція у пацієнта, температура тіла якого досягла 30°C, повинна відповідати рекомендаціям для пацієнтів з нормальною температурою.
      • Асистолія в результаті гіпотермії, як правило, рефрактерна до лікування за протоколом ACLS (детальніше).
        • Пацієнту може знадобитися зігрівання до 35°C, перш ніж досягається контроль над порушенням електричної активності серця.
        • Пацієнти з вираженою гіпотермією мають поганий прогноз.
        • Якщо пацієнт перебуває в асистолії і не реагує на лікування, необхідно оцінити рівень електролітів.
        • Калій більше 12 ммоль/л є ознакою необоротної загибелі тканин і лізису клітин.
    • Стратегія зігрівання заснована на тяжкості гіпотермії, але мета – щонайменше °0,5-2 °С. Тільки гемо динамічно нестабільні пацієнти повинні розглядатися для швидкого зігрівання за допомогою методів екстракорпоральної підтримки життєдіяльності
      • Зігрівання гіпотермічних пацієнтів включає:
        • пасивне зовнішнє зігрівання;
        • активне зовнішнє зігрівання;
        • активне внутрішнє зігрівання; або
        • комбінацію цих методів.
      • Легка гіпотермія:
        • Лікування вибору – пасивне зовнішнє зігрівання
        • підвищити кімнатну температуру до 27,8°C (82°F)
        • зняти мокрий одяг і замінить його сухою ковдрою, спальними мішками, утепленими прокладками з метою запобігання втрат тепла та сприяння утриманню тепла, що виробляється в організмі.
        • Тремтіння дозволяє тілу спонтанно 5-кратно збільшити вироблення тепла в порівнянні з вихідним рівнем. Однак для успіху цього методу необхідні достатні запаси глюкози, щоб пацієнт міг виробляти тепло. Враховуючи, що на цьому етапі багато хто з них матиме виснажені енергетичні запаси (особливо це стосується людей похилого віку, молодих людей і тих, хто погано харчується), доцільно постачати глюкозу таким людям перорально, коли це можливо.Проте сильне тремтіння може бути проблематично для людей з обмеженим серцево-легеневим резервом, оскільки воно вимагає збільшення споживання кисню.
          • Пацієнт у свідомості, який тремтить і якому не загрожує аспірація, повинен отримувати рідини з високим вмістом вуглеводів та / або їжу. Рідина та їжа можуть бути нагріті, але не повинні бути досить гарячими, щоб уникнути опіку стравоходу (1С).
        • Особам із легкою гіпотермією рекомендується прогрівання на 0,5-20С на годину.
        • Вторинне зниження центральної температури відбувається внаслідок тривалого охолодження тіла після евакуації хворого з холодного середовища. У потерпілого від переохолодження периферичні ділянки тіла холодніші за ділянку серця. Будь-яка дія, що збільшує приплив крові до холодної периферичної тканини (наприклад, підняття або утримання пацієнта у вертикальному положенні, що дозволяє потерпілому стояти або ходити, активний або пасивний рух кінцівки, занурення в теплу воду), збільшить об’єм холодної крові, що повернеться до серця. Це збільшує роботу серця та ще більше знижує температуру тіла. Тому слід бути обережним з метою запобігання посиленого припливу крові до кінцівок під час і після порятунку.
          • Під час порятунку лікарі повинні утримувати пацієнта з гіпотермією горизонтально (1В) та обмежувати його фізичну активність (1В).
        • Пацієнти з більш важкою гіпотермією можуть не реагувати на пасивні методики, тому доцільно перейти до методів активного зовнішнього зігрівання.Активне зовнішнє зігрівання необхідне для помірної та важкої гіпотермії та, в деяких випадках легкої гіпотермії, якщо вона не реагує на стандартні заходи.
        • Помірна гіпотермія: активне зовнішнє і внутрішнє зігрівання
          • активне зовнішнє зігрівання:
            • установка з підігрівом повітря може зменшити втрати тепла та передати тепло за допомогою конвекції. Тепла ковдра
              • Зовнішнє тепло найефективніше, якщо зосереджено на пахвових западинах, грудях та спині (у такому порядку), які є ділянками з найвищим потенціалом для теплопередачі. Розігрівання верхньої частини тулуба ефективніше, ніж розігрівання кінцівок.
              • Холодна шкіра дуже чутлива до травм від тиску чи температур. Повідомлялося про опіки, пов’язані з використанням пляшки з гарячою водою, прикладеною безпосередньо на гіпотермічну шкіру, комплексів для запобігання гіпотермії, прогрітих водою ковдр, теплових пакетів та гарячих прокладок. Важливо регулярно оглядати нагріту шкіру (наприклад, 20-30 хв), щоб виявити надмірне почервоніння або інші ознаки можливих опіків; у цих випадках на уражених ділянках слід припинити активне зігрівання. Це потрібно робити сегментарно і обережно, щоб мінімізувати втрати тепла. Нагріті подушечки слід застосовувати з великою обережністю на таких ділянках, як спина, які важко візуалізувати, або перебувають під постійним тиском від маси тіла чи систем іммобілізації.
            • Не використовуйте теплий душ або ванну для зігрівання!
              • Теплий душ або ванна помітно збільшує периферичний кровотік, збільшуючи подачу крові і потенційно спричиняючи гіпотонію. Використання теплого душу або ванни, навіть у пацієнта з легким переохолодженням, може спричинити серцево-судинний колапс. Цей метод зігрівання може бути розглянутий для пацієнтів, які перенесли холодовий стрес, або після початкового періоду зігрівання для тих, у кого легка гіпотермія.
              • Дистальне зігрівання кінцівок до рівня ліктів і колін у воді при температурі 42-45°C є ефективним для зігрівання пацієнтів у свідомості з легкою гіпотермією. Цей метод працює, відкриваючи артеріо-венозні анастомози рук і ніг, викликаючи посилений зворотний потік зігрітої крові безпосередньо з кінцівок до серця. Це виняток із загального правила, що периферичне зігрівання протипоказано пацієнтам з гіпотермією.
              • Занурення кінцівок у теплу воду (44-45 0C) вимагає великої обережності та уваги, оскільки зусилля зігріти пацієнтів можуть призвести до збільшення серцево-судинного навантаження та колапсу, оскільки периферична вазодилатація може призвести до зниження внутрішньої температури після перепаду через раптове повернення холодної крові від кінцівок.
              • Зігрівання кінцівок -> розширення судин -> холодна кров рухається від кінцівок до серця -> зупинка серця
                • Теплий душ або ванну не слід використовувати для початкового зігрівання, навіть якщо пацієнт має легку гіпотермію (1С).
                • Зігрівання кінцівок до рівня ліктів і колін у воді при температурі 42-45°C може використовуватися для зігрівання пацієнта з легкою гіпотермією (1С).
            • Прогріти тулуб до прогріву кінцівок, щоб знизити ризик серцево-судинного калапсу:
              • Колапс циркуляції проявляється головокружінням, колапсом, синкопе або раптовою смертю, що настала у пацієнтів при зануренні у холодну воду безпосередньо перед, під час або після рятування та евакуації з води. Колапс кровообігу може бути спричинений ментальною релаксацією та зменшенням викиду катехоламіну, що спричиняє небезпечну для життя гіпотонію, або раптовим виникненням серцевої аритмії, що схожа на фібриляцію шлуночків.
                • Обережно поводьтеся з пацієнтом з гіпотермією і продовжуйте тримати пацієнта горизонтально (1B).
                • Уникайте будь-яких рухів, особливо рухів кінцівок, які могли б спричинити фібриляцію шлуночків (1В).
          • Незважаючи на активне зовнішнє зігрівання, деяким пацієнтам можуть знадобитися більш інвазивні методи активне внутрішнє зігрівання
            • підігріта внутрішньовенна інфузія (40 до 42 0C), легкодоступні та безпечні
            • підігрітий, зволожений кисень (зігрівання дихальних шляхів)
              • Нагрітий зволожений кисень не ефективний як метод самостійного зігрівання, але його можна використовувати як доповнення до інших методів. Нагрітий зволожений кисень може викликати опіки обличчя.
      • Важка гіпотермія: тактика як і при помірній гіпотремії з можливими екстракорпоральними варіантами
        • Промивання порожнин тіла, таких як шлунок, сечовий міхур, товста кишка, очеревина та плевра, теплою рідиною.
          • З огляду на більшу площу поверхні слизової оболонки кращі промивання плеври та очеревини.
          • Промивання плеври передбачає розміщення однієї торакостомічної трубки між другим і третім переднім міжребер’ям по середньоключичної лінії і другої торакостомічної трубки між п’ятим і шостим міжребер’ям по задній пахвовій лінії. Інфузія теплої рідини почнеться з передньої трубки і відводиться через більш задню трубку.
          • Промивання очеревини передбачає розміщення двох або більше катетерів в очеревинну порожнину, що дозволяє діагностувати приховану травму живота та зігрівати очеревну порожнину.
    • Методи екстракорпорального зігрівання дозволяють ще швидше зігріти пацієнта:
    1. Гемодіаліз (найдоступніший і може підвищити температуру на 2-3 0С на годину), але необхідний достатній артеріальний тиск.
    2. Безперервне артеріовенозне зігрівання (рухи крові від стегнової артерії через протиточний рідинний підігрівач у контралатеральну стегнову вену, підвищення температури на 4,5 0С за годину), але необхідний достатній артеріальний тиск.
    3. Серцево-легеневе шунтування для пацієнтів із гіпотермією і зупинкою серця, які не піддаються іншим методам зігрівання, та гемодинамічно нестабільних пацієнтів  (підвищення температури на 7-10 0С за годину) – зігрівання, оксигенація та підтримка кровообігу.
    4. Екстракорпоральна мембранна оксигенацію (ЕКМО) для пацієнтів із гіпотермією і зупинкою серця, які не піддаються іншим методам зігрівання, та гемодинамічно нестабільних пацієнтів (підвищення температури на 7-10 0С за годину) – зігрівання, оксигенація та підтримка кровообігу. Шкала для оцінки виживання після венозно-артеріальної ЕКМО
    • Знеболюючі ліки
      • У пацієнтів з температурою тіла нижче 30°С дозування знеболюючих та блокаторів нервово-м’язового проведення слід зменшити, а інтервали – збільшити відповідно до ступеня гіпотермії. (1С).
    • Відновлення ОЦК при гіпотермії
      • Об’єм циркулюючої крові при помірній та важкій гіпотермії знижується. Під час зігрівання зникає звуження судин, яке раніше обмежувало судинний простір. Об’єм слід відновити, щоб уникнути сильного зменшення об’єму з наступним виникненням шоку, уникаючи при цьому надмірного введення рідини, щоб не спричинити перевантаження об’ємом.
      • Щоб запобігти подальшому охолодженню температури тіла, рідина, що буде вводитись в/в, в/к, повинна бути нагріта щонайменше до 40-42°C.
      • Вибір рідини для поповнення об’єму – звичайний фізіологічний розчин.
      • Розчин Рінгера не слід застосовувати у пацієнтів з гіпотермією, оскільки печінка при зниженій температурі не може метаболізувати лактат. Іноді використовуються суміші кристалоїдів та колоїдів.
      • Глюкозу слід вводити пацієнту з гіпотермією, який має гіпоглікемічну кому (1А).
      • Введення інсуліну на початку не показано при гіперглікемії (1B).
      • Якщо визначення глюкози не доступне, в/в глюкозу можна ввести емпірично пацієнту з гіпотермією зі зміненим психічним статусом (1С).
    • Антиаритмічні засоби
      • Аміодарон менш ефективний при гіпотермії, ніж при нормотермії, і несе ризик індукції шлуночкової тахікардії типу torsade de pointes. Безпека аміодарону при гіпотермії невідома.
      • Лікування передсердної аритмії у гемодинамічно стабільного пацієнта при зігріванні не показано (1В)
    • Вазоактивні речовини
      • Не слід вводити вазоактивні препарати до тих пір, поки пацієнта не буде нагріто до 30°C
    • Профілактика правця

    Транспортування

    Пацієнт у свідомості без поранень, який тремтить, може лікуватися без транспортування до лікарні (1В).

    Пацієнтів з важкою гіпотермією (< 28°C), гемодинамічно нестабільних пацієнтів та тих, які мали зупинку серця, можн транспортувати до центрів, що мають можливість проводити екстракорпоральну підтримку життя (ECLS). ECLS включає методи екстракорпорального кровообігу, екстракорпоральну мембранну оксигенацію (ECMO). ECLS забезпечує як оксигенацію, так і гемодинамічну підтримку нестабільних пацієнтів, одночасно дозволяючи контролювати зігрівання.

    Гемодинамічно стабільних пацієнті або тих, які не мають глибокої гіпотермії слід транспортувати до найближчого лікувального закладу.

    Гемодинамічно нестабільні пацієнти потребують критичної допомоги і можуть отримати користь від ECLS та ECMO. Пацієнти з важкою гіпотермією, у яких була зупинка серця, незалежно від повернення до спонтанного кровообігу, мають більший шанс вижити, якщо їх перевезли в центр, де можна розпочати ECLS.

    Пацієнти з гіпотермією з травмами або іншими супутніми медичними захворюваннями повинні бути переведені до закладу, здатного відповідним чином надавати допомогу пацієнту. Супутні захворювання можуть змінити клінічну картину переохолодження і потенційно можуть затримати розпізнавання важкої гіпотермії.

    Диференційна діагностика

    Первинна гіпотермія

    Вторинна гіпотермія

    • Порушення церебральної регуляції
      • Цереброваскулярна подія
      • Травма ЦНС
      • Дисфункція гіпоталамуса
      • Метаболічні порушення
      • Токсини
      • Фармакологічні ефекти
    • Периферична недостатність
    • Гостра травма спинного мозку
    • Нейропатія
    • Ендокринні порушення
    • Алкогольний або діабетичний кетоацидоз
    • Гіпоадреналізм
    • Гіпопітуїтаризм
    • Лактоацидоз
    • Недостатня кількість енергії
    • Гіпоглікемія
    • Неправильне харчування
    • Нервово-м’язові захворювання
    • Похилий вік з гіподинамією
    • Порушене тремтіння
    • Дерматологічні порушення
    • Опіки
    • Ліки та токсини
    • Ятрогенна причина
      • Екстренні пологи
      • Введення холодних розчинів
      • Лікування теплового удару
    • Інше
    • Карциноматоз
    • Серцево-легеневі захворювання
    • Серйозна інфекція
    • Мультисистемна травма
    • Шок

    Прогноз

    Сильне переохолодження може призвести до летальних наслідків, проте прогноз може бути сприятливим залежно від тяжкості гіпотермії. Пацієнти з первинною гіпотермією та стабільністю серця, які отримують належне лікування за допомогою активних зовнішніх і мінімально інвазивних методів зігрівання, мають виживаність приблизно 100% з повним неврологічним відновленням. Для тих пацієнтів, які страждають від зупинки серця, які потім отримують екстракорпоральне зігрівання, виживаність наближається до 50%. Повне одужання може бути можливим при зупинці серця за допомогою екстракорпорального зігрівання, якщо не було попередньої гіпоксії, серйозного основного захворювання або травми.

    Обмороження є ускладненням переохолодження. Це форма сухої гангрени. Коли гангрена інфікується, вона стає вологою. Волога гангрена з крепітацією свідчить про газоутворення, що може бути викликано Clostridium perfringens.

    Пацієнти, яким швидко було надано реанімаційну допомогу, зазвичай мають сприятливий прогноз, але можуть бути залишкові обмороження та травми. Найгірші наслідки для дуже молодих і літніх людей.

    Ускладнення

    Залежно від тяжкості гіпотермії може виникнути наступне:

    • Холодовий діурез
    • Рабдоміоліз
    • Аспірація
    • Гіперкаліємія
    • Обмороження
    • Гостре ураження нирок
    • Набряк легенів
    • Атаксія
    • Аритмія (фібриляція передсердь, шлуночкова аритмія, безпульсова електрична активність)
    • Кома
    • Панкреатит
    • Смерть

    Важливі зауваження

    • Більшість комерційних термометрів здатні показати лише температуру до 34 °C, тому для оцінки точного рівня гіпотермії потрібен спеціальний термометр з низькими показниками.
    • Стравохідний термометр є найточнішим способом визначення температури пацієнта.
    • Ректальній температурі потрібно до 1 години, щоб адаптуватися до змін внутрішньої температури.
    • Пульсоксиметр може бути неточним, якщо його встановити на пальці через периферичну вазоконстрикцію під час гіпотермії.
    • У пацієнтів з гіперкаліємією можуть не спостерігатися типові зміни ЕКГ, пов’язані з підвищенням рівня калію.
    • Панель коагуляції, виконана в лабораторії, може не точно відображати фактичну коагулопатію у гіпотермічного пацієнта, оскільки перед оцінкою її зазвичай нагрівають до 37°C.
    • J-хвиля асоціюються з гіпотермією, субарахноїдальним крововиливом, ГКС та може реєструватися в нормі.
    • ЕКМО та серцево-легеневе шунтування є найбільш інвазивними, але ефективними способами зігрівання нестабільного пацієнта.
    • Якщо необхідний центральний доступ, перевага надається стегновій центральній венозній лінії через менше подразнення міокарда та ризик аритмії.
    • Якщо пацієнта не вдається зігріти, незважаючи на відповідні методи зігрівання, вторинна гіпотермія, така як гіпоглікемія, інфекція, гіпотиреоз та недостатність надниркових залоз, потребує діагностики.

    Профілактика

    Гіпотермія є надзвичайно небезпечним станом, яка може призвести до смерті, якщо її швидко не лікувати. На щастя, гіпотермії можна уникнути. Люди не повинні залишатися на вулиці занадто довго, та у холодну погоду бути відповідно одягнені. Якщо одяг мокрий, необхідно якомога скоріше переодягніться.

    Деякі групи пацієнтів мають більш високий ризик розвитку гіпотермії. Немовлята та діти раннього віку піддаються підвищеному ризику через недорозвинену систему терморегуляції та відсутність належного піклування. З іншого боку літні люди також піддаються підвищеному ризику розвитку гіпотермії, оскільки вони, як правило, мають численні супутні захворювання. У певних ситуаціях фізичні та когнітивні обмеження можуть перешкодити їм шукати теплішого середовища.

    Етапність надання медичної допомоги та мультидисциплінарна команда фахівців.

    Загалом, лікування пацієнтів із гіпотермією потребує міжпрофесійної команди медичних працівників.

    Персонал швидкої допомоги забезпечує первинний контакт та реанімаційні заходи. Вони знімають мокрий одяг і ініціюють зовнішнє пасивне зігрівання. Після прибуття до лікарні медсестри та лікарі відділення невідкладної допомоги забезпечують додаткове зігрівання пацієнта за допомогою зовнішніх та внутрішніх інвазивних методів зігрівання.

    Гіпотермічні пацієнти схильні до багатьох ускладнень і потребують госпіталізації в реанімацію, де буде здійснюватися постійний моніторинг:

    • Якщо у пацієнта набряк легенів або аспіраційна пневмонія, важливі консультації пульмонолога та кардіолога.
    • Оскільки обмороження є частим наслідком, спеціалісти з лікування ран, хірурги долучаються до лікування. Може знадобитися регулярне очищення рани.
    • Оцінювання крові для моніторингу на наявність рабдоміолізу.

    Медсестри повинні постійно перебувати і повідомляти про будь-яке погіршення стану пацієнта.

    Нефрологи, хірурги та кардіологи можуть знадобитися, якщо необхідні ЕКМО, гемодіаліз або серцево-легеневе шунтування.

    Гіпотермія є невідкладною медичною допомогою і вимагає міжпрофесійного командного підходу, включаючи лікарів, спеціалістів, медичних сестер, які співпрацюють у різних дисциплінах, для досягнення оптимальних результатів для пацієнтів.

    Для тих, хто вижив, необхідне проведення освітніх заходів, щоб запобігти повторному епізоду. Ці особи повинні уникати алкоголю, одягатися належним чином і мати при собі сумку для виживання з необхідним обладнанням і матеріалами для захисту тіла. Лише завдяки міжпрофесійному командному підходу можна знизити захворюваність на гіпотермію.

    Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

    Підписатися на наші сторінки:

    Джерела

    1. Наказ Міністерства охорони здоров’я України 05.06.2019 № 1269
    2. Petrone P, Asensio JA, Marini CP. In brief: Hypothermia. Curr Probl Surg. 2014 Oct;51(10):414-5. переглянути
    3. Petrone P, Asensio JA, Marini CP. Management of accidental hypothermia and cold injury. Curr Probl Surg. 2014 Oct;51(10):417-31. переглянути
    4. Zafren K. Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia. Emerg Med Clin North Am. 2017 May;35(2):261-279. переглянути
    5. Haverkamp FJC, Giesbrecht GG, Tan ECTH. The prehospital management of hypothermia – An up-to-date overview. Injury. 2018 Feb;49(2):149-164. переглянути
    6. Dow J, Giesbrecht GG, Danzl DF, Brugger H, Sagalyn EB, Walpoth B, Auerbach PS, McIntosh SE, Némethy M, McDevitt M, Schoene RB, Rodway GW, Hackett PH, Zafren K, Bennett BL, Grissom CK. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia: 2019 Update. Wilderness Environ Med. 2019 Dec;30(4S):S47-S69. doi: 10.1016/j.wem.2019.10.002. Epub 2019 Nov 15. PMID: 31740369

    Читати також:

    Шкала SAVE для оцінки виживання після венозно-артеріальної ЕКМО
    ISTH Шкала ДВК-синдрому онлайн калькулятор
    ДВЗ-синдром: тромбоз vs кровотеча
    Гіперкаліємія
    Фібриляція шлуночків: алгоритм дій
    Асистолія та безпульсова електрична активність: алгоритм дій

    Пройти інтерактивний практичний курс:

    10 патернів електролітних порушень в практиці лікаря: розбір клінічних випадків

    Інтерактивний чек-лист ОСКІ/OSCE «Надання невідкладної допомоги пацієнту з болем у грудях – Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST та його еквіваленти»

    1. Початок консультації

    2. Доступність дефібрилятора

    3. З’ясування основної скарги

    4. Деталізація основної скарги

    5. Збір анамнестичних даних

    6. Фізикальне обстеження

    7. Забезпечення інтравенозного доступу

    8. Реєстрація 12-канальної ЕКГ

    9. Експрес-тест для визначення серцевого тропоніну, міоглобіну, КФК-МВ за можливістю

    10. Встановлення попереднього діагнозу

    11. Медикаментозна терапія (базова)

    12. Оцінка часу двері-балон (вибір подальшої тактики реперфузійної терапії, спрямованої на якнайшвидше відновлення коронарного кровотоку в інфаркт-залежній артерії)

    13. Дзвінок у найближчий реперфузійний центр

    14. Надання відповідного інгібітора P2Y12 рецепторів в залежності від обраної стратегії репефузійної терапії

    15. Проведення тромболітичної терапії за потребою

    16. Транспортування у найближчий реперфузійний центр

    Додаткові матеріали: https://clincasequest.academy/acs-st-elevation-osce-guide/ https://clincasequest.academy/chest-pain-history-taking/ https://clincasequest.academy/chest-pain/ https://clincasequest.academy/fourth-universal-definition-of-myocardial-infarction/ https://clincasequest.academy/pericarditis/ https://clincasequest.academy/stephen-smiths-formula/ https://clincasequest.academy/early-repolarization-syndrome/ https://clincasequest.academy/brugada-syndrome/ https://clincasequest.academy/wellens-syndrome/ https://clincasequest.academy/aslangers-pattern/…
    Читати детальніше

    Надання невідкладної допомоги пацієнту з болем у грудях – Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST та його еквіваленти / ОСКІ/OSCE рекомендації

    Початок консультації Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту) Представтеся пацієнту, вказуючи…

    Читати детальніше

    Інтерактивний чек-лист ОСКІ – Консультування пацієнта з підвищенням рівня МНВ

    • Початок консультації

    • Аналіз роздумів, побоювань, ускладнень та очікувань пацієнта

    • Аналіз попередніх, наявних результатів МНВ, цілей лікування та поточного дозування варфарину

    • Аналіз факторів, що можуть впливати на підвищення рівня МНВ

    • Надання медичної допомоги пацієнту за необхідності

    • Кровотечі під час прийому варфарину

    • Як приймати варфарин

    • Поради щодо подальшого режиму дозування варфарину у відповідності до аналізу причин, що призвели до підвищення МНВ

    • Поради щодо способу життя

    • Буклети та попереджувальні картки

    • Завершення консультації

    • Ключові комунікативні навички

    • Ключові клінічні навички

    Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості…
    Читати детальніше

    Симулятор клінічного випадку – Раптове підвищення МНВ у жінки з протезованим мітральним клапаном, яка приймає варфарин (ОСКІ станція)

    Пацієнтка з протезованим мітральним клапаном прийшла до клініки антикоагуляції на плановий контроль МНВ, де несподівано…

    Читати детальніше

    Сообщение Гіпотермія: від теорії до практики появились сначала на КлінКейсКвест.

    ]]>         Брадикардія: діагностика та алгоритм надання медичної допомоги https://clincasequest.academy/bradycardia/ Tue, 21 Dec 2021 11:39:18 +0000 https://clincasequest.academy/?p=40671 Електрична активність серця зазвичай ініціюється синатріальним вузлом. Брадикардія виникає внаслідок порушення ініціації імпульсу від синатріального вузла  (СА) або порушення проведення імпульсу від синатріального-вузла до передсердь…

    Сообщение Брадикардія: діагностика та алгоритм надання медичної допомоги появились сначала на КлінКейсКвест.

    ]]>     Електрична активність серця зазвичай ініціюється синатріальним вузлом.

    Брадикардія виникає внаслідок порушення ініціації імпульсу від синатріального вузла  (СА) або порушення проведення імпульсу від синатріального-вузла до передсердь або шлуночків.

    • Пульс < 60/хв
    • Загальні причини брадикардії включають
      • Синусова брадикардія
      • Дисфункція СА вузла
      • Блокада провідності атріовентрикулярного вузла (АВ)

    Етіологія

    • Синусова брадикардія
    • Дисфункція СА та АВ вузлів
    • Брадикардія спортсменів
    • Синдром слабкості синусового вузла (виявляється при дисфункції СА вузла)
    • Гіперчутливість каротидного синуса
    • Ішемічна хвороба серця
    • Гострий інфаркт міокарда
      • Інфаркт міокарда нижньої стінки (може проявлятися в  дисфункції СА вузла, а іноді в дисфункції АВ вузла)
        • На ЕКГ підйом сегмента ST у II, III та aVF
    • Перикардит
    • Колагенові судинні захворювання
    • Міокардит
    • Гіпоксія
    • Гіпотермія
    • Гіпоглікемія
    • Порушення електролітного балансу
    • Напружений пневмоторакс
    • Тампонада серця
    • Шок
    • Амілоїдоз
    • Передозування лікарських засобів (бета-блокатори, блокатори кальцієвих каналів, дигоксин, антидепресанти, блокатори натрієвих каналів – івабрадин, клонідин, резерпін, аденозин, циметидин, антиаритмічні засоби I-IV класу, препарати літію, амітриптилін)
    • Наркотичні засоби
      • канабіноїди
    • ЧМТ з підвищеним внутрішньочерепним тиском
    • Підвищений внутрішньочерепний тиск
    • Інсульт
    • Ушкодження спинного мозку
    • Злоякісні новоутворювання
    • Травма грудної клітки
    • Корекція вроджених вад серця
    • Радіація
    • Інфекції
      •  Хвороба Лайма
      • Ревматична лихоманка
    • Збій роботи штучного електрокардіостимулятора, 
    •  Холінергічні речовини нервово-паралітичної дії
    • Нервово-м’язовий розлад
    • Х-зчеплена м’язова дистрофія
    • Спадкова каналопатія

    Клінічна картина

    У деяких пацієнтів фактично з’являються симптоми тоді, коли частота серцевих скорочень впаде до менше ніж 50 ударів на хвилину.

    Симптоми

    • запаморочення
    • втома
    • загальна слабкість
    • пресинкопе або синкопе
    • болі у грудях
    • задишка

    Об’єктивне обстеження

    • гіпотонія
    • брадикардія
    • знижений рівень свідомості
    • ціаноз
    • периферичні набряки
    • застій в системі легенях
    • задишка
    • погана перфузія
    • синкопе

    Анамнестичні знахідки

    • Попередній серцевий анамнез (наприклад, інфаркт міокарда, застійна серцева недостатність, клапанна недостатність)
    • Застосування лікарських засобів (бета-блокатори, блокатори кальцієвих каналів, дигоксин, антидепресанти, блокатори натрієвих каналів -івабрадин, клонідин).
    • Вплив токсинів (фосфорорганічні сполуки)
    • Попередні захворювання

    Діагностика

    Найважливішим компонентом оцінки пацієнта, який має ознаки та симптоми брадикардії, є анамнез та об’єктивний огляд. Вони повинні включати життєво важливі показники (частота дихання, артеріальний тиск, температура та частота серцевих скорочень) та електрокардіограму. Під час оцінки слід встановити, чи гемодинамічно стабільний або нестабільний пацієнт. Оцінка гемодинамічної стабільності включає оцінку тиску, змінений психічний стан або утруднення дихання. Якщо пацієнт здоровий, атлетичний і не має жодних симптомів, то подальше медичне втручання не потрібно. Навпаки, у літніх людей брадикардія може вказувати на основне захворювання. У пацієнтів із застійною серцевою недостатністю часто спостерігається брадикардія. У цих пацієнтів може бути порушене кровопостачання в басейні правої коронарної артерії або лівої огинаючої артерії до синусового вузла внаслідок ішемічної хвороби серця.

    Пульс нижче 60 ударів за хвилину та наявність одного з наведених симптомів (порушення свідомості, біль в грудній клітці чи за грудниною, ознаки серцевої недостатності, синкопе, шок, поблідніння, надмірне потовиділення або ознаки гемодинамічної нестабільності).

    Електрокардіограма (діагностичне дослідження вибору)

    • синусова брадикардія
      • Зубець P вертикальний у відведеннях I, II та aVL, від’ємний зубець P у відведеннях aVR
    • АВ-блокада першого ступеня
      • Інтервал PR > 200 мс
    • АВ-блокада другого ступеня
      • Мобіц I типу
        • прогресуюче подовження інтервалу PR з подальшим «випаданням» комплексу QRS
      • Мобіц II типу
        • фіксований подовжений інтервал PR (> 200 мс) із «втраченим» комплексом QRS
      • АВ-блокада третього ступеня (повна блокада)
      • надшлуночкові імпульси не проводяться до шлуночків через відсутність провідності АВ вузла
      • передсердя і шлуночки самостійно скорочуються

    Лабораторні дослідження

    • Рівень електролітів
    • Рівень глюкози
    • Рівень кальцію
    • Рівень магнію
    • Тести функції щитовидної залози
    • Токсини
    • Тропонін

    Якщо у гемодинамічно стабільного пацієнта немає ознак або симптомів гострого інфаркту міокарда, слід розпочати обстеження на інфекційну етіологію (включаючи рентгенограму грудної клітки, посів крові, аналіз сечі, вірусну панель) разом із тестами функції щитовидної залози. Якщо у пацієнта виявлено інфекційну етіологію або аномалію щитовидної залози, пацієнту слід пройти відповідне лікування з огляду на ці основні етіології та повторно оцінити стан ритму. Після повторної оцінки, якщо у цього пацієнта більше немає симптомів і його частота серцевих скорочень повертається до нормальних меж, пацієнта можна оцінити на предмет можливого синдрому слабкості синуса або довгострокової імплантації петлевого реєстратора.

    Лікування

    Лікування брадикардії залежить від стабільності гемодинаміки пацієнта та типу брадикардії.

    • Лікування гемодинамічно нестабільних пацієнтів
      • внутрішньовенне введення атропіну
      • тимчасова трансвенозна стимуляція
        • після досягнення гемодинамічної стабільності пацієнти розглянути чресшкірну електрокардіостимуляцію

    Необхідно також провести оцінку на наявність основних і оборотних причин брадикардії (Табл.). Лікування брадикардії залежить від основної причини. Наприклад, брадикардія внаслідок гіпотиреозу лікується шляхом лікування гіпотиреозу

    Спостереження

    • безсимптомна АВ-блокада першого ступеня
    • безсимптомний перебіг Мобіц I типу

    Медикаментозне лікування

    • Атропін
      • гемодинамічно нестабільна брадикардія
        • за потреби вводять по 1,0 мг кожні 3-5 хвилин
        • максимальна доза становить 3 мг

    NB! У пацієнтів, у яких виконано трансплантацію серця буде відсутня відповідь на введення атропіну.

    До уваги! ACLS Drugs for Bradycardia (2020) Оновлення рекомендацій AHA 2020 р. Прийом одноразової дози атропіну було збільшено з 0,5 мг до 1 мг. Тепер необхідне застосування 1 мг для першої дози, а потім повторюйте кожні 3-5 хвилин у дозі 1 мг. Крім того, швидкість інфузії дофаміну для медикаментозної стимуляції була змінена на 5-20 мкг/кг/хв

    Було встановлено, що дози атропіну сульфату <0,5 мг можуть парадоксальним чином призвести до подальшого уповільнення серцевого ритму

    Втручання

    • трансвенозна стимуляція
      • гемодинамічно нестабільна брадикардія у пацієнтів, які не реагують на внутрішньовенне введення атропіну
    • постійний кардіостимулятор
      • гемодинамічно стабільні пацієнти з АВ-блокадою серця Мобіца II і третього ступеня без ідентифікованої оборотної причини

    Лікування брадикардії має ґрунтуватися на контролі симптомів та визначенні причини за допомогою Hs і Ts.

    1. Не відкладати лікування брадикардії.
    2. Контроль прохідності дихальних шляхів та контроль серцевого ритму, контроль артеріального тиску і насичення киснем (досягнення сатурації 94-98%).
    3. Встановити внутрішньовенний або внутрішньокістковий доступ для введення ліків.
    4. Якщо можливо – проводьте ЕКГ-моніторинг.
    5. Якщо стан пацієнта стабільний, отримайте телефонну консультацію.
    6. Якщо у пацієнта є симптоми, введіть атропін 1,0 мг в/в або внутрішньовенно болюсно і повторіть введення атропіну кожні 3–5 хвилин до загальної дози 3 мг.
    7. Якщо атропін не зменшує брадикардію, продовжуйте огляд пацієнта, щоб визначити основну причину та розглянути можливість проведення черезшкірної стимуляції
    8. Розгляньте в/в / в/к інфузію дофаміну зі швидкістю 2-10 мкг/кг/хв.
    9. Розгляньте в/в інфузію адреналіну зі швидкістю 2-10 мкг/хв.

    У випадках блокади серця другого ступеня Мобіца типу II, AV-блокади третього ступеня або AV-блокади третього ступеня з новим розширеним комплексом QRS, атропін навряд чи буде ефективним. Для збільшення частоти серцевих скорочень слід негайно розглянути:

    • можливість проведення черезшкірної стимуляції (при застосуванні знеболюючих та седативних препаратів) або
    • бета-адренергічної інфузії.
    епінефрин в/в крапельно0,02-0,2 мкг/кг/хв до підвищення середнього артеріального тиску вище 65 мм.рт.ст.  
    АБО 
    епінефрин струминно (болюсно)  підготуйте 10 мкг/мл розчин додаванням 1 мл 0,1мг/мл епінефрину до 9 мл до фізіологічного розчину, після чого введіть 10-20 мкг болюсно (1-2 мл) кожні 2 хвилини до підвищення середнього артеріального тиску вище 65 мм.рт.ст.
    АБО 
    норепінефрин0,02-0,4 мкг/кг/хв в/в, титруючи до підвищення середнього артеріального тиску вище 65 мм.рт.ст. NB! Норепінефрин теоретично може викликати рефлекторну брадикардію
    • Шукати основні причини брадикардії за допомогою Hs і Ts. Перевірка рівня глюкози в крові і лікування гіпоглікемії за необхідності.

    Причини змін частоти серцевих скрочень (Hs і Ts)

    Потенційна причина Абревіатура ДіагностикаЛікування
    ГіповолеміяHПрискорений пульс і вузький QRS на ЕКГ; інші симптоми малого об’ємуВведення фізіологічного розчину або лактату Рінгера
    ГіпоксіяHУповільнений пульсКонтроль над дихальними шляхами та ефективна оксигенація  
    Надлишок іонів водню (ацидоз) Гіпервентиляція;HНизька амплітуда QRS на ЕКГРозглянути введення натрію бікарбонату болюсно
    ГіпоглікеміяHВизначення глюкози глюкометромВ/в болюс декстрози  
    ГіпокалієміяHПлоскі зубці Т і поява зубця U на ЕКГВ/в інфузія магнію
    ГіперкалієміяHПікові зубці Т і широкий комплекс QRS на ЕКГРозглянути введення хлориду кальцію, бікарбонату натрію,  інсуліну та глюкози  
    ГіпотерміяHЯк правило, передує перебування в холодному середовищіПоступове зігрівання  
    Напружений пневмотораксHУповільнений пульс і вузькі комплекси QRS на ЕКГ; утруднення диханняТоракостомія або декомпресія голкою  
    Тампонада серцяTПрискорене серцебиття та вузькі комплекси QRS на ЕКГПерикардіоцентез
    ТоксиниTяк правило подовжений інтервал QT на ЕКГ; можуть спостерігатися неврологічні симптомиВ залежності від виду конкретного токсину  
    Тромбоз (емболія легеневої артерії)TПрискорене серцебиття з вузькими комплексами QRS на ЕКГХірургічна емболектомія або введення фібринолітиків
    Тромбоз (інфаркт міокарда)TНа ЕКГ будуть зміни в залежності від локалізації інфарктуФібриноліз / ЧКВ з супутньою медикаментозною терапією

    Ускладнення

    • Синкопе
    • Серцева смерть


    Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

    Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

    Підписатися на наші сторінки:

    Джерела:
    1. Наказ Міністерства охорони здоров’я України 05.06.2019 № 1269
    2. ACLS Bradycardia Algorithm
    3. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, Kudenchuk PJ, Ornato JP, McNally B, Silvers SM, Passman RS, White RD, Hess EP, Tang W, Davis D, Sinz E, Morrison LJ. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010 Nov 02;122(18 Suppl 3):S729-67.

    Читати також:

    Токсичність бета-блокаторів: краще попередити, ніж лікувати

    Сообщение Брадикардія: діагностика та алгоритм надання медичної допомоги появились сначала на КлінКейсКвест.

    ]]>         Фібриляція шлуночків: алгоритм дій https://clincasequest.academy/ventricular-fibrillation/ Mon, 06 Dec 2021 12:48:39 +0000 https://clincasequest.academy/?p=40006 Аритмії, що виникають із міокарда шлуночків або системи Гіса-Пуркіньє, групують під назвою шлуночкові аритмії (ША). Сюди входить підгрупа аритмій, таких як шлуночкова тахікардія, фібриляція шлуночків,…

    Сообщение Фібриляція шлуночків: алгоритм дій появились сначала на КлінКейсКвест.

    ]]>     Аритмії, що виникають із міокарда шлуночків або системи Гіса-Пуркіньє, групують під назвою шлуночкові аритмії (ША). Сюди входить підгрупа аритмій, таких як шлуночкова тахікардія, фібриляція шлуночків, передчасні шлуночкові скорочення і тріпотіння шлуночків. Термін «тахікардія з широкими комплексами» (Wide complex tachycardia , WCT) використовують для визначення всіх тахіаритмій з тривалістю комплексу QRS більше 0,12 секунди.

    До групи шлуночкових аритмій входять:

    • Шлуночкові передчасні скорочення (передчасні скорочення шлуночків)
      • ектопічні потенціали дії генеруються в шлуночках;
      • зазвичай доброякісний і безсимптомний перебіг, але можуть бути проявом основної патології:
        • ішемія
        • електролітні порушення (найчастіше Mg2+ і K+)
    • Шлуночкова тахікардія. Якщо стійку шлуночкову тахікардію не лікувати, вона може призвести до фібриляції шлуночків
      • може виникнути внаслідок тупої травми грудної клітки;
      • розглянути commotio cordis (тупа травма серця під час реполяризації шлуночків) з вогнищевою травмою грудної клітини над серцем з наступною шлуночковою тахікардією.
    Фібриляція, Фібриляція шлуночків,ФШ, пришини фібриляції, причини ФШ, симптоми ФШ, фібриліція шлуночків симптоми, прояви фп, симптоми фібриляції, допомога при фібриляції, допомога при ФШ, фібриляція шлуночків лікування, лікування ФШ, Аритмія, аритмії, шлуночкові аритмії, шлуночкова аритмія, ША, тахікардія, шлуночкова тахікардія, ШТ, тахікардія з широкими комплексами, Wide complex tachycardia , WCT
    • Фібриляція шлуночків.
      • Фібриляція шлуночків  – це тахікардія з широкими комплексами, викликана нерегулярністю електричної активністі і характеризується частотою шлуночків, як правило, більше 300 з дискретними комплексами QRS на електрокардіограмі (ЕКГ).
      • Морфологія QRS при фібриляції шлуночків варіює за формою, амплітудою та тривалістю з помітним нерегулярним ритмом.
      • Надзвичайно небезпечний ритм, який значно погіршує серцевий викид і в кінцевому підсумку призводить до раптової серцевої смерті (РСС), якщо негайно не лікувати.
      • Найпоширеніша причина зупинки серця після ІМпST.
    Фібриляція, Фібриляція шлуночків,ФШ, пришини фібриляції, причини ФШ, симптоми ФШ, фібриліція шлуночків симптоми, прояви фп, симптоми фібриляції, допомога при фібриляції, допомога при ФШ, фібриляція шлуночків лікування, лікування ФШ, Аритмія, аритмії, шлуночкові аритмії, шлуночкова аритмія, ША, тахікардія, шлуночкова тахікардія, ШТ, тахікардія з широкими комплексами, Wide complex tachycardia , WCT

    Епідеміологія

    Фібриляція шлуночків реєструється майже у 70% пацієнтів із зупинкою серця. Без лікування стан призводить до летального результату протягом декількох хвилин. Рівень виживання пацієнтів з фібриляцією шлуночків за межами лікарень дещо зріс, але багато хто з них продовжує мати залишкове безкисневе ураження мозку та неврологічний дефіцит. Оскільки понад 60% смертей від серцево-судинних захворювань є результатом зупинки серця, фібриляція шлуночків залишається провідною причиною смерті в усьому світі. Сучасні досягнення в імплантації допоміжних пристроїв, таких як імплантований кардіовертер-дефібрилятор (ШКД, ICD), забезбпечують профілактику виникнення ФШ. Багато досліджень визначили ФШ як найбільш поширену основну аритмію у пацієнтів з раптовою серцевою смертю. Серед пацієнтів, госпіталізованих з гострим ІМ, від 5% до 10% мають ФШ або ШТ, а ще 5% мають ФШ або ШТ протягом 48 годин після госпіталізації в стаціонар. А виживаність таких пацієнтів до виписки пацієнтів складає  31,4%.

    Етіологія

    Фібриляцію шлуночків часто пов’язують із основними структурними захворюваннями серця. При 3-12% випадків інфаркту міокарда (ІМ) розвивається фібриляція шлуночків під час гострої фази. Пацієнти з ІМ з повною оклюзією коронарної артерії при ангіографії, інфарктом передньої стінки, фібриляцією передсердь та передінфарктною стенокардією більш схильні до розвитку фібриляції шлуночків.

    Багато поширених станів, пов’язаних з фібриляцією шлуночків, включають електролітні порушення (гіпокаліємія/гіперкаліємія, гіпомагніємія), ацидоз, гіпотермію, гіпоксію, кардіоміопатії, сімейний анамнез раптової серцевої смерті, вроджені аномалії QT, синдром Бругада та вживання алкоголю. У пацієнтів з шлуночковою аритмією в анамнезі, особливо стійкою мономорфною або поліморфною шлуночковою тахікардією, може розвинутися фібриляція шлуночків при наявності сприятливих факторів ризику.  Зараз все більше визнається генетична схильність до фібриляції шлуночків. У дослідженні AGNES визначено схильності до розвитку фібриляції шлуночків у локусі 21q21.

    Таким, чином до факторів ризику виникнення шлуночкових аритмій слід віднести:

    • ішемія та інфаркт міокарда;
    • гіпертрофія шлуночків;
    • синдроми подовженого інтервалу QT;
    • клапанна хвороба серця;
    • вроджені аномалії серця;
    • електролітні порушення;
    • ацидоз, гіпотермія, гіпоксія;
    • синдром короткого інтервалу QT.

    Етіологічні причини ФШ підсумовано у таблиці:

    Причини ФШСтани
    Серцеві  Ішемія/інфаркт міокарда
    Кардіоміопатія (дилатаційна, гіпертрофічна, рестриктивна)
    Каналопатії, напр. подовжений інтервал QT (набутий / вроджений), що спричиняє TdP –> VF та синдром Бругада
    Аортальний стеноз
    Розшарування аорти
    Міокардит
    Тампонада серця
    Тупа травма (Commotio Cordis)
    Дихальні  Напружений пневмоторакс
    Легенева емболія
    Первинна легенева гіпертензія
    Апное сну
    Бронхоспазм
    Аспірація  
    Токсичні та метаболічніЛікарські засоби (наприклад, верапаміл у пацієнтів з ФП+WPW)
    Медикаментозне подовження інтервалу QT з torsades de pointes  
    СередовищніУраження електричним струмом, утоплення, переохолодження
    Сепсис  
    Неврологічні  Судомні напади
    Інсульт  

    Патофізіологія

    ФШ виникає, коли частини міокарда шлуночків деполяризуються безладно і некоординовано. ФШ є результатом наступного:

    • Аномальне формування імпульсів
      • Підвищений автоматизм: клітини Пуркіньє навколо ішемізованих ділянок під час ІМ можуть ініціювати шлуночкову тахікардію.
      • Запущена активність: в ранній період чи після деполяризації можна подолати рефрактерний поріг і створити тригерний потенціал, що спричиняють екстрасистоли.
    • Імпульсна провідність
      • Функціональні та анатомічні механізми re-entry допомагають підтримувати шлуночкову аритмію.

    Симптоми

    Найчастішим проявом ФШ є раптовий колапс від зупинки серця, що призводить до раптової серцевої смерті. Це є результатом неправильного скорочення шлуночків, що призводить до низького серцевого викиду. Напередодні пацієнти можуть скаржитися на ознаки гострого ІМ, такі як біль у грудях, задишка, нудота та блювота перед розвитком ФШ. У пацієнтів із відомим анамнезом ішемічної хвороби серця або застійної серцевої недостатністі може спостерігатися погіршення хронічних симптомів, таких як стенокардія, задишка, ортопное, пароксизмальна нічна задишка та набряк легень. На момент звернення пацієнти без свідомості, не реагують, не мають пульсу, що піддається пальпації. Без проведення невідкладних заходів це призводить до смерті протягом наступних кількох хвилин.

    • серцебиття
    • симптоми серцевої недостатності, які включають:
      • задишка
      • дискомфорт у грудях
      • синкопе
    • зупинка серця

    Пацієнти з імплантованим кардіовертером-дефібрилятором можуть відчувати шок від спрацьовування ШКД під час розвитку ФШ.

    Діагностика

    Гострий розвиток симптомів і результати ЕКГ дозволяють поставити діагноз.

    В анамнезі пацієнтів, що вижили після ФШ, слід звернути увагу на сімейний анамнез незрозумілої серцевої смерті, серцево-судинні захворювання пацієнта, список ліків, зокрема аритмогенні препарати, які приймає пацієнт. Також необхідно аналізувати та проводити корекцію оборотних причин ФШ, таких як порушення електролітного балансу, ацидоз та гіпоксія. Хворих з ФШ необхідно оцінити на наявність ішемічної хвороби серця, як основної причини  ФШ: маркери некрозу міокарду, ехокардіографія та невідкладна ангіографія.

    Рекомендовані лабораторні дослідження:

    • Електроліти сироватки
    • Газ артеріальної крові
    • Клінічний аналіз крові
    • Серцеві ферменти
    • Рівні ліків
    • Токсикологічний скринінг
    • Рівні BNP

    Результати ЕКГ

    • Хвилі фібриляції різної амплітуди і форми.
    • Немає ідентифікованих зубців Р, комплексів QRS або зубців Т
    • Частота серцевих скорочень від 150 до 500 за хвилину
    • Шторм ФШ: виявляється 3 або більше епізоди ФШ або відповідні поштовхи від ШКД протягом 24 годин

    На ЕКГ також можуть бути виявлені:

    • Ознаки інфаркту міокарда;
    • Синдром Бругада;
    • Довгий або короткий інтервал QT;
    • Синдром WPW;
    • Прояви токсичності дигіталісу;
    • Хвиля епсилон (аритмогенна правошлуночкова кардіоміопатія).
     ЕКГ характеристикаТактика
    Шлуночкові передчасні скороченняРозширений комплекс QRS з аномальною морфологієюзазвичай β-блокатори
    Шлуночкова тахікардія3 або більше послідовних передчасних шлуночкових скорочення, що демонструють тахіаритмію з широкими комплексами QRSСтабільна гемодинаміка аміодарон лідокаїн прокаїнамід
    Нестабільна гемодинаміка синхронізована кардіоверсія
    Безпульсова шлуночкова тахікардія дефібриляція
    Фібриляція шлуночківНестабільний ритм без помітних хвиль (хвилі P, QRS або T)Дефібриляція для всіх пацієнтів

    Ехокардіографія зазвичай проводиться для оцінки руху стінок міокарду, фракції викиду та будь-яких клапанних вад серця. Крім того, по даним ехокардіографії може бути ідентифіковано перикардіальну рідину, яка могла бути наслідком СЛР.

    Важливим є електрофізіологічне дослідження. Пацієнти з індукованими мономорфними шлуночковими аритміями можуть бути кандидатами на імплантацію штучного-кардіовертера дифібрилятору.

    Алгоритм надання медичної допомоги

    У зв’язку з високим рівнем смертності та надзвичайною гостротою захворювання пацієнти з ФШ потребують негайної медичної допомоги. Медичні працівники повинні негайно розпочати лікування, орієнтоване на рекомендації, відповідно до протоколу надання невідкладної допомоги при ФШ, зокрема за протоколами Advanced Cardiac Life Support (ACLS). Якщо медичний працівник відхиляється від рекомендацій ACLS, то у пацієнта менша ймовірність виживання. Усім пацієнтам із зупинкою серця необхідно пройти первинне обстеження під час отримання якісної СЛР. Безпульсова ШТ і ФШ є ритмами, які піддаються шоку, і як тільки персонал ідентифікує такий ритм як ФШ, пацієнтів слід негайно шокувати 120-200 джоулями на двофазному дефібриляторі або 360 джоулями, використовуючи монофазний. Пацієнти, які отримали швидку дефібриляцію, показали кращу виживаність (39,3%) порівняно з пацієнтами, у яких дефібриляція була відкладена на 2 хвилини або більше (22,2%). Також важливим є застосування адреналіну та аміодарону відповідно до протоколу ACLS пацієнтам, у яких зберігається ФШ, незалежно від отримання 3 розрядів. Аміодарон значно покращує виживаність до госпіталізації, не впливаючи на виживання до виписки з лікарні.  Не менш важливим є виявлення та усунення причин, що викликали ФШ. Фахівці повинні вжити специфічних для причини заходів, таких як контроль дихальних шляхів, корекція електролітів, введення рідини, декомпресія пневмотораксу, дренажна тампонада під час реанімації пацієнта.

    1. Проведіть первинну оцінку
      • Проводьте якісну СЛР
      • Встановіть прохідність дихальних шляхів та забезпечте пацієнта киснем для підтримки насичення киснем > 94%
      • Слідкуйте за серцевим ритмом і кров’яним тиском

    Якісна СЛР

    Ефективні натискання та дефібриляція є найголовнішими компонентами реанімації під час зупинки серця. Ознакою ефективного натискання є:

    • частота натискань не менше 100 та не більше 120/хв.;
    • глибина натискань на грудну клітку не менше 5 см і не більше 6 см у дорослих і дітей або 4 см у малюків; глибина натискань у підлітків пубертатного віку така сама, як і у дорослих;
    • дозвольте грудній клітці повністю повернутись у вихідне положення після кожного натискання на грудну клітку – розправлення грудної клітки (не слід спиратись на грудну клітку);
    • мінімізуйте перериви між натисканнями;
    • уникайте втоми працівників ЕМД шляхом зміни кожні 2 хвилини. Деякі екіпажі ЕМД застосовують тактику розташування по одному рятувальнику з кожної сторони грудної клітки, змінюючи один одного кожну хвилину або кожні 100 натискань;
    • уникайте надмірної вентиляції та пам’ятайте про можливість відстрочення контролю дихальних шляхів;
    • якщо немає потреби в застосуванні спеціальних повітроводів, розгляньте наступне:
      • пасивна вентиляція з використанням нереверсивної маски протягом 3- 4 циклів натискань на грудну клітку (при підозрі на певну етіологію зупинки серця). Застосуйте вентиляційний мішок АМБУ або надгортанний повітровід після 3-4 циклів;
      • вентилюйте мішком АМБУ кожні 10-15 безперервних натискань на грудну клітку. Вентиляція відбувається під час підйому стінок грудної клітки. Для дорослих співвідношення компресій до вдихів становить 30:2, для дітей 15:2 за наявності двох працівників ЕМД;
      • після встановлення інтубаційної трубки частота вентиляції не має перевищувати 10 вдихів/хвилину (1 вдих кожні 6 секунд або 1 вдих кожні 10 натискань) у дорослих. У дітей у разі встановлення інтубаційної трубки рекомендована частота вентиляції 1 вдих кожні 3-5 секунд (12- 20 вдихів/хвилину). Якщо немає протекції дихальних шляхів, співвідношення компресії та вентиляції 30:2;
      • капрограф необхідно використовувати для моніторингу ефективності компресій:
        а) якщо СО2 видиху менше 10 мм.рт.ст під час первинної фази реанімації, спробуйте покращити якість натискань;
        б) пам’ятайте про можливість застосування моніторів з біометричними даними, оскільки вони можуть допомогти у чіткому дотриманні усіх положень настанов.

    Варіанти контролю прохідності дихальних шляхів:

    а) пасивна вентиляція:
    – оксигенотерапія з використанням нереверсивної маски та встановленим орофарингеальним повітроводом;
    – певна кількість кисню буде входити з кожним натисканням на грудну клітку – дана процедура може продовжуватись 3-4 цикли натискань на грудну клітку (6-8 хвилин), після цього потрібно застосувати мішок АМБУ і надгортанний повітровід (деталі нижче);

    б) вентиляція мішком АМБУ з частотою 10 вдихів/хв (один вдих кожних 10 натискань) виконується під час повернення стінок грудної клітки до норми (а не в момент натискання на грудну клітку), не перериваючи натискання;

    в) вентиляція мішком АМБУ з частотою 30:2 (число натискань:число вдихів) – кожні 30 натискань супроводжуються 2 вдихами мішком, після чого одразу продовжуються натискання на грудну клітку
    – при роботі з дітьми: при одночасній роботі кількох працівників системи ЕМД рекомендованим співвідношенням натискань до вдихів є 15:2 (якщо один рятувальник – 30:2);
    – при роботі з дітьми: для новонароджених є рекомендованим співвідношення 3:1;

    г) встановлення інтубаційних трубок:
    – встановлення надгортанного повітроводу або ендотрахеальної трубки не повинно перешкоджати проведенню компресій;
    – вентиляція відбувається з частотою 10 вдихів/хв (для дорослих);
    – для дітей рекомендована частота – 1 вдих кожні 3-5 секунд (12-20 вдихів/хвилину).

    1. Якщо пацієнт має шлуночкову тахікардію або фібриляцію шлуночків – це ШОКОВІ ритми.
    2. Застосуйте прокладки дефібрилятора і дайте шоковий розряд 120-200 Дж на двофазному дефібриляторі або 360 Дж, використовуючи монофазний дефібрилятор.
    3. Продовжуйте високоякісну СЛР протягом 2 хвилин (поки інші намагаються встановити внутрішньовенний або в/кістковий доступ).
    4. Після 2 хвилин СЛР перевірте ритм.
    5. Якщо монітор і оцінка показують асистолію або безпульсову електричну активність, перейдіть до алгоритму дій при Асистолії/безпульсовій електричній активності.
    6. Вводьте адреналін по 1 мг кожні 3-5 хвилин.
    7. Продовжуйте високоякісну СЛР протягом 2 хвилин (поки інші намагаються встановити внутрішньовенний або в/кістковий доступ).
    8. Після 2 хвилин СЛР перевірте ритм.
    9. За потреби застосуйте дефібриляцію.
    10. Аміодарон в/в 300 мг (краще лідокаїну); Можна повторити 150 мг АБО можна використовувати лідокаїн 1-1,5 мг/кг.
    11. Після 2 хвилин СЛР перевірте ритм.
    12. За потреби застосуйте дефібриляцію.
    13. Якщо пацієнт досягає відновлення спонтанного кровообігу, надайте допомогу після зупинки серця.
    Фібриляція, Фібриляція шлуночків,ФШ, пришини фібриляції, причини ФШ, симптоми ФШ, фібриліція шлуночків симптоми, прояви фп, симптоми фібриляції, допомога при фібриляції, допомога при ФШ, фібриляція шлуночків лікування, лікування ФШ, Аритмія, аритмії, шлуночкові аритмії, шлуночкова аритмія, ША, тахікардія, шлуночкова тахікардія, ШТ, тахікардія з широкими комплексами, Wide complex tachycardia , WCT

    Як тільки пацієнт досягає відновлення спонтанного кровообігу, лікарі повинні розпочати оцінку наявності ішемічної хвороби серця.

    Лікування пацієнта після зупинки серця

    Лікування постраждалого від зупинки серця має продовжуватися після реанімації, щоб оптимізувати результати та покращити прогноз.

    Алгоритм лікування після зупинки серця включає наступні кроки:

    1. Перевірте відновлення спонтанної циркуляції.
    2. Перевірте дихальні шляхи, включаючи розміщення ендотрахеальної трубки, і забезпечуйте 10 вдихів на хвилину.
    3. Використовуючи капнографію, титруйте кисень, щоб підтримувати PETCO2 на рівні 35-40 мм рт.ст. Якщо у вас немає доступу до апарату для капнографії, титруйте кисень, щоб підтримувати насичення киснем від 92% до 98%.
    4. Встановіть та підтримуйте в/в доступ для введення ліків. Підтримуйте систолічний артеріальний тиск вище 90 мм рт.ст. та/або середній артеріальний тиск вище 65 мм рт. При низькому кров’яного тиску розгляньте один або кілька з наступних методів лікування:
    5. Введіть в/в  1-2 літри фізіологічного розчину або розчин Рінгера  лактата
    6. Почніть в/в інфузію адреналіну або дофаміну
    7. Розгляньте норадреналін для надзвичайно низького систолічного артеріального тиску.
    8. Зареєструйте ЕКГ у 12 відведеннях і проведіть диференційний діагноз з інфарктом міокарда. Якщо є підозра на інфаркт міокарда, розгляньте можливість черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) для відкриття коронарних артерій.
    9. Визначте, чи знаходиться пацієнт у комі.

    Якщо у комі:

    • Цільове регулювання температури якомога швидше, підтримуючи температуру тіла 32-36°C протягом 24 годин.
    • Контроль ендотрахеальної трубки та оцінювати наявність безсудомних нападів (лікувати, якщо є).
    • Провести КТ голови.
    • Підтримувати показники кисню, глюкози, вуглекислого газу тощо.
    • Уникати баротравми

    Якщо НЕ в комі (прокинувся):

    • Підтримувати показники кисню, глюкози, вуглекислого газу тощо.
    • Уникати баротравми.
    Фібриляція, Фібриляція шлуночків,ФШ, пришини фібриляції, причини ФШ, симптоми ФШ, фібриліція шлуночків симптоми, прояви фп, симптоми фібриляції, допомога при фібриляції, допомога при ФШ, фібриляція шлуночків лікування, лікування ФШ, Аритмія, аритмії, шлуночкові аритмії, шлуночкова аритмія, ША, тахікардія, шлуночкова тахікардія, ШТ, тахікардія з широкими комплексами, Wide complex tachycardia , WCT

    Диференційна діагностика

    Важливо відрізнити ФШ від безімпульсної електричної активності (PEA)/асистолії, оскільки обидва ці стани контролюються по-різному: ФШ – це шоковий ритм, який може піддаватися лікуванню за допомогою проведення дефібриляції, безімпульсної електричної активності (PEA)/асистолії – нешокові ритми, які не піддаються лікуванню за допомогою проведення дефібриляції . Слід враховувати й інші причини раптового колапсу, такі як розшарування аорти та тромбоемболію легеневої артерії.

    Наведені нижче стани можна легко сплутати з ФШ на ЕКГ і їх слід виключити:

    • Поліморфна шлуночкова тахікардія
    • Torsade de pointes
    • Тріпотіння шлуночків
    • Безімпульсна електрична активність
    • Прискорений ідіовентрикулярний ритм
    • Суправентрикулярна тахікардія з аберантністю

    Ускладнення

    • Безкиснева черепно-мозкова травма
    • Постдефібриляційні аритмії
    • Травми від СЛР та реанімації
    • Опіки шкіри
    • Довготривала інвалідність
    • Травма міокарда
    • Смерть

    В деяких дослідженнях було показано, що легка гіпотермія покращує результати, і її слід розглянути.

    Консультації

    Пацієнти мають отримувати наступні консультації із залученням наступних спеціалістів:

    • Кардіолог (вставновлення причини розвитку ФШ, виключення або підтвердження гострого інфаркту міокарду або інших захворювань серця);
    • Електрофізіолог (оцінка необхідності імплантації штучного кардіовертера дефібрилятора);
    • Інтервенційний кардіолог (діагностика оклюзій та субоклюзій коронарних артерій при атеросклеротичній хворобі коронарних судин);
    • Невропатолог (встановити наявність неврологічного дефіциту – безкисневе ураження мозку після реанімаційних заходів, – та скласти план реабілітації);
    • Нефролог (виключення ниркової недостатності);
    • Пульмонолог (переконатися, що під час реанімації не відбулася аспірація, травми)
    • Дієтолог (встановити, що причиною ФШ не були наслідки порушення харчування).

    Пацієнти після успішно проведеної реанімації потребують ретельного спостереження медсестер, оскільки вірогідність рецидиву ФШ є високою.

    Прогноз

    Прогноз ФШ залежить від часу від початку до раннього втручання та проведення дефібриляції. Більш короткі затримки у наданні медичної допомоги пов’язані з рівнем виживання до 50%. У пацієнтів з ІМ з підйомом ST рання ФШ (яка виникає протягом менше 24 годин) асоціюється з підвищеною смертністю порівняно з пізньою ФШ (яка виникає пізніше 24 годин).

    ФШ може бути ліковано поза лікарнею, оскільки дефібрилятори стають більш доступними в багатьох місцях. Але результат успішної реанімації таких хворих падає зі швидкістю 5-10% за кожну відкладену хвилину. Навіть за ідеальних обставин 30-40% пацієнтів виживають, але у багатьох також розвивається залишковий неврологічний дефіцит через аноксію/гіпоксію. Повне одужання наступає рідко.

    Результати для пацієнтів можна покращити, поширюючи обізнаність про стан та виявляючи пацієнтів із ризиком розвитку ФШ. Результати зупинки серця та ФШ залежить від часу від зупинки до початку надання медичної допомоги. Навчання загальної популяції основам реанімації може допомогти уникнути затримок у лікуванні та покращити результати пацієнтів на догоспітальному етапі лікування.

    Командний підхід в проведенні реанімаційних заходів

    Велике значення під час проведення реанімації пацієнтів має командна робота. Успішна реанімація – це результат відмінної комунікації, професійності та розуміння своїх обов’язків. Лікарі, медсестри об’єднуються та беруть на себе відповідальність за успіх команди. Визначення та встановлення ролей між різними членами команди може покращити результати надання медичної допомоги при внутрішньолікарняній зупинці серця.

    Симуляційні тренінги для оцінки готовності можуть допомогти підвищити якість реанімаційних заходів.

    Пройти інтерактивний практичний тренінг в платформі симуляційного навчання можна за посиланням 10 патернів електролітних порушень в практиці лікаря: розбір клінічних випадків

    Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

    Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

    Підписатися на наші сторінки:

    Джерела

    1. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards (ACC/AHA/HRS Writing Committee to Develop Data Standards on Electrophysiology). Buxton AE, Calkins H, Callans DJ, DiMarco JP, Fisher JD, Greene HL, Haines DE, Hayes DL, Heidenreich PA, Miller JM, Poppas A, Prystowsky EN, Schoenfeld MH, Zimetbaum PJ, Goff DC, Grover FL, Malenka DJ, Peterson ED, Radford MJ, Redberg RF. ACC/AHA/HRS 2006 key data elements and definitions for electrophysiological studies and procedures: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards (ACC/AHA/HRS Writing Committee to Develop Data Standards on Electrophysiology). Circulation. 2006 Dec 05;114(23):2534-70. (читати)
    2. Jabbari R, Engstrøm T, Glinge C, Risgaard B, Jabbari J, Winkel BG, Terkelsen CJ, Tilsted HH, Jensen LO, Hougaard M, Chiuve SE, Pedersen F, Svendsen JH, Haunsø S, Albert CM, Tfelt-Hansen J. Incidence and risk factors of ventricular fibrillation before primary angioplasty in patients with first ST-elevation myocardial infarction: a nationwide study in Denmark. J Am Heart Assoc. 2015 Jan 05;4(1):e001399. (читати)
    3. Adabag AS, Luepker RV, Roger VL, Gersh BJ. Sudden cardiac death: epidemiology and risk factors. Nat Rev Cardiol. 2010 Apr;7(4):216-25. (читати)
    4. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, Bryant WJ, Callans DJ, Curtis AB, Deal BJ, Dickfeld T, Field ME, Fonarow GC, Gillis AM, Granger CB, Hammill SC, Hlatky MA, Joglar JA, Kay GN, Matlock DD, Myerburg RJ, Page RL. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 02;72(14):1677-1749. (читати)

    Читайте також:

    Асистолія та безпульсова електрична активність: алгоритм дій
    Аритмія Torsades de Pointes

    Макроелементи: маленькі гравці у великій грі, або 10 патернів электролітних порушень в практиці лікаря
    Гіпокаліємія
    Розрахунок коригованого QT – Формула Базетта (Bazett’s formula) – QTc
    Причини подовження інтервалу Q-T: фактори ризику, діагностика і тактика ведення
    Синдроми J-хвилі. Синдром Бругада

    Сообщение Фібриляція шлуночків: алгоритм дій появились сначала на КлінКейсКвест.

    ]]>