ДВЗ-синдром: тромбоз vs кровотеча

Що таке ДВЗ-синдром?

ДВЗ-синдром – це складне придбане системне порушення процесу гемостазу в організмі, яке включає поєднання кровотечі і мікросудинної коагуляції. Міжнародне товариство тромбозу і гемостазу (ISTH) визначає ДВЗ-синдром як «придбаний синдром, який характеризується внутрішньосудинною активацією згортання крові». При ДВЗ-синдромі розвиваються порушення мікроциркуляції, що може привести до органної дисфункції. Дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВЗ) – це надмірне утворення тромбіну і фібрину в периферичній циркулюючій крові, що асоційоване зі збільшенням агрегації тромбоцитів і споживання факторів згортання крові.

Чим небезпечний ДВЗ-синдром?

ДВЗ-синдром, що повільно розвивається (протягом тижнів або місяців), найчастіше ускладнюється венозним тромбозом і емболію; ДВЗ-синдром, що швидко розвивається (протягом декількох годин або днів), ускладнюється кровотечами. Найчастіше лікарі розглядають можливість наявності ДВЗ-синдрому тільки у важких випадках, неконтрольованої кровотечі з декількох ділянок.

Який механізм розвитку ДВЗ-синдрому?

Двома ключовими факторами, відповідальними за розвиток ДВЗ-синдрому, є циркулючий плазмин і тромбін. ДВЗ-синдром – це повторюваний цикл утворення згустку і фібринолізу згустку, що приводить до виснаження тромбоцитів і факторів згортання, включаючи постійне вивільнення факторів антикоагуляції. По мірі зниження рівня тромбоцитів в системному мікроциркуляторному руслі відбувається коагуляція. Згустки перешкоджають циркуляції крові. Припинення нормального кровопостачання життєво важливих органів може привести до їх серйозного пошкодження. У той же час виснаження кількості тромбоцитів і білків згортання призводить до провокування сильних кровотеч. Пацієнти з ДВЗ-синдромом зі зниженим рівнем тромбоцитів і факторів коагуляції можуть піддаватися ризику серйозної кровотечі при проходженні інвазивних хірургічних процедур. Крім того, антитромбін, важливий інгібітор дії тромбіну, знижується через його постійне споживання триваючою активацією коагуляції; надлишок тромбіну негативно впливає на ендотелій судин, викликаючи порушення його функції, що веде до вазогенного набряку. Низькі рівні антитромбіну при ДВЗ-синдромі пов’язані зі збільшенням смертності.

Таким чином, безперешкодне виробництво плазміну і тромбіну призводить до наступних ускладнень:

Генералізована системна кровотеча.
Надмірне виробництво продуктів розпаду фібрину, включаючи D-димери.
Виснаження антикоагулянтних білків, включаючи антитромбін і білок C.
Активація і виснаження тромбоцитів, факторів згортання, фібриногену і фібрину.
Утворення шистоцитів, коли червоні кров’яні тільця пошкоджуються по мірі руху через нитки фібрину. Шіистоцити (шизоцити) – це фрагментовані еритроцити, які нагадують уламки, каски, трикутники. Шистоцити ніколи не є артефактом в мазках і мають важливе діагностичне значення. Шистоціти утворюються в результаті фрагментації еритроцитів при механічній травмі клітин, що відбувається під час їхнього руху по судинах неправильної форми або по судинах з турбулентними потоками крові. Коли еритроцити вдаряються об стінки судин, відбувається їх фрагментація, фрагменти нестійкі в кровоносному руслі, в подальшому швидко руйнуються.

Дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВЗ)

Утворення мікротромбів, які блокують кровоносні судини, перешкоджаючи надходженню крові і кисню, призводить до ішемії тканин і можливого синдрому поліорганної дисфункції.

Які причини розвитку ДВЗ-синдрому?

ДВЗ-синдром виникає в результаті контакту тканинного фактора з кров’ю, що запускає коагуляційний каскад, активацію фібринолітичного шляху. Стимуляція ендотеліальних клітин судинного русла цитокінами і порушення мікроваскулярного кровотоку викликає вивільнення тканинного активатора плазміногену (ТАП) з ендотеліальних клітин. ТАП, в свою чергу, а також плазминоген прикріплюються до полімерів фібрину. Плазмін, який утворюється в результаті розщеплення плазміногену під дією ТАП, розщеплює фібрин до D-димерів і інших продуктів деградації фібрину. Саме тому, ДВЗ-синдром може викликати як тромбоз так і кровотечу (при наявності надмірного споживання тромбоцитів і/або факторів згортання крові).

Етіологічні причини ДВЗ-синдрому:

Інфекційно-септичні:	– бактеріальні; – вірусні; – токсично-шоковий (в тому числі при абортах). Інфекції, особливо викликані грамнегативними мікроорганізмами: грамнегативний ендотоксин викликає вироблення або активує тканинні фактори в фагоцитарних, ендотеліальних і тканинних клітинах
Травматичні при деструкціях тканин:	– опіковий; – синдром тривалого здавлення; – масивні травми; – при некрозах тканин і органів (гостра токсична дистрофія печінки, некротичний панкреатит, гострий інфаркт міокарда та ін.); – при гострому гемолізі, в тому числі при переливанні несумісної крові; – при травматичних операціях; – при масивних гемотрансфузіях; – при гемобластозах, перш за все при гострому промієлоцитарному лейкозі; – при гострій променевій хворобі. Реакція на будь-які умови, які викликають ішемічні ушкодження тканин, вивільнення тканинного фактора
Ускладнення при пологах	– при емболії навколоплідними водами (особливо інфікованими); – при ранньому відшаруванні і передлежанні плаценти; – при атонії і масажі матки; – індукований сольовим розчином аборт за медичними показаннями; – при внутрішньоутробній загибелі плоду і його ретенції; – при прееклампсії і еклампсії. Плацентарна тканина з активним тканинним фактором входить в контакт або циркулює в крові матері
Шокові	При всіх термінальних станах
Онкологічний процес	– Злоякісні новоутворення (особливо муцинозна аденокарцинома підшлункової залози, аденокарцинома передміхурової залози і гострий лейкоз промієлоцитарний) – В процесі інтенсивної хіміотерапії. Пухлинні клітини експресують і виділяють (або вивільняють) тканинний фактор.
Більш рідкісні причини:	– При трансплантації органів. – Ускладнення операції на передміхуровій залозі, при яких можливе попадання в кровотік тканини передміхурової залози, яка має активність тканинного фактора (поряд з активаторами плазміногену). – Ферменти певних зміїних отрут, які потрапляють в кров’яне русло, активують один або кілька факторів згортання крові, або генерують тромбін, або безпосередньо перетворюють фібриноген в фібрин. – Масивний внутрішньосудинний гемоліз. – Аневризми аорти або кавернозні гемангіоми (синдром Казабаха-Меррітта), пов’язані з пошкодженням стінки судин і зонами стаза крові

Як розпізнати розвиток ДВЗ-синдрому?

Діагноз ДВЗ-синдрому грунтується як на клінічних симптомах, так і на лабораторних даних.

Розвиток ДВЗ-синдрому слід підозрювати у хворих з кровотечею невідомої етіології або венозною тромбоемболією, особливо при наявності сприяючої патології (див. табл. Етіологічні причини ДВЗ-синдрому).

Стадії розвитку ДВЗ-синдрому:

I стадія – гіперкоагуляції;

II стадія – гіпокоагуляції;

III стадія – гіпокоагуляції з генералізованою активацією фібринолізу;

IV стадія – повне незгортання крові.

Не існує єдиного лабораторного тесту, який можна було б використовувати для діагностики або виключення діагнозу ДВЗ-синдрому. Мета тестів – виявити ДВЗ, оцінити ступені тяжкості і відслідковувати його наслідки з плином часу. Часто проводиться комбінація тестів, які виконуються з інтервалами для ретельного спостереження за пацієнтом на предмет клінічного поліпшення або погіршення.

Якщо у пацієнта підозрюють ДВЗ-синдром, то необхідно провести:

Загальний аналіз крові з оцінкою кількості тромбоцитів;
Визначення D-димера;
Аналіз крові на фібриноген;
Протромбіновий час (ПЧ);
Продукти розпаду фібрину;
Частковий тромбопластиновий час (ЧТЧ).

Система оцінки ДВЗ-синдрому, розроблена Міжнародним товариством з тромбозів і гемостазу – це система, найбільш часто використовувана лікарями для оцінки результатів тестів для визначення наявності ДВЗ-синдрому.

Оцінка заснована на результатах визначення D-димеру, фібриногену, тромбоцитів, протромбінового часу. Чим вище оцінка, тим вище ймовірність наявності ДВЗ-синдрому.

Крім бальної системи, також може використовуватися для діагностики ДВЗ-синдрому:

Подовження протромбінового часу;
Наявність продуктів розпаду фібрину в плазмі;
Тривалий активований частковий тромбопластиновий час (ЧТЧ);
Розпізнавання основного стану, пов’язаного з ДВЗ-синдромом;
Низький рівень інгібіторів згортання крові, таких як антитромбін, в плазмі крові;
Кількість тромбоцитів менш 100,000 на кубічний міліметр або швидко зменшувана кількість тромбоцитів.

Зниження кількості тромбоцитів або зменшення кількості тромбоцитів в порівнянні з повторним лабораторним виміром є чутливим, але не специфічним індикатором ДВЗ-синдрому. Тромбоцитопенія – виявляється в 98% випадків ДВЗ-синдрому. Продукти розпаду фібрину в поєднанні зі зменшенням кількості тромбоцитів є сильним індикатором ДВЗ-синдрому. Крім того, протромбіновий час подовжується приблизно в 50%-60% випадків ДВЗ-синдрому.

Також виділяють наступні типи ДВЗ-синдрому:

OF – тип органної недостатності ДВЗ-синдрому;
BL – кровоточущий тип ДВЗ-синдрому;
MB – масивний кровоточущий тип ДВЗ-синдрому;
NS – безсимптомний тип ДВЗ-синдрому.

Лабораторні тести при ДВЗ-синдромі:

	Зміна при ДВЗ-синдромі	Інші причини зміни	Тип ДВС-синдрому
Протромбіновий час	Пролонговано	Порушення функції печінки, дефіцит вітаміну К.	– OF – тип органної недостатності ДВЗ-синдрому; – BL – кровоточивий тип ДВЗ-синдрому; – MB – масивний кровоточивий тип ДВЗ-синдрому
Продукти розпаду фібрину; D-димер	Підвищено	Венозна тромбоемболія, операція	– OF – тип органної недостатності ДВЗ-синдрому; – BL – кровоточивий тип ДВЗ-синдрому; – NS – безсимптомний тип ДВЗ-синдрому
Фібриноген	Знижено	Порушення функції печінки	– BL – кровоточивий тип ДВЗ-синдрому; – MB – масивний кровоточивий тип ДВЗ-синдрому
Кількість тромбоцитів	Знижено	Захворювання кісткового мозку	– OF – тип органної недостатності ДВЗ-синдрому; – BL – кровоточивий тип ДВЗ-синдрому; – MB – масивний кровоточивий тип ДВЗ-синдрому; – NS – безсимптомний тип ДВЗ-синдрому
Антитромбин / протеин C	Знижено	Порушення функції печінки, синдром капілярного витікання – Capillary leak syndrome	OF – тип органної недостатності ДВЗ-синдрому
Растворимый фибрин/ комплекс тромбин-антитромбин	Підвищено	Венозна тромбоемболія, операція	– OF – тип органної недостатності ДВЗ-синдрому; – BL – кровоточивий тип ДВЗ-синдрому; – MB – масивний кровоточивий тип ДВЗ-синдрому; – NS – безсимптомний тип ДВЗ-синдрому
Тромбомодулин	Підвищено	Ниркова дисфункція, органна недостатність	OF – тип органної недостатності ДВЗ-синдрому
Пропептид фактора фон Виллебранда, ингибитор активатора плазминогена-I	Підвищено	Органна недостатність	OF – тип органної недостатності ДВЗ-синдрому
ADATMTS13	Знижено	Порушення функції печінки, тромботична мікроангіопатія	OF – тип органної недостатності ДВЗ-синдрому
Активированное частичное тромбопластиновое время	Двофазна форма хвилі	Інфекція	OF – тип органної недостатності ДВЗ-синдрому
Плазмин-плазмин ингибирующий комплекс	Підвищено	Венозна тромбоемболія, операція	– BL – кровоточивий тип ДВЗ-синдрому; – MB – масивний кровоточивий тип ДВЗ-синдрому

Ознаки та симптоми залежать від основного захворювання, але загальні клінічні особливості ДВЗ-синдрому включають:

петехії;
гематурія;
гіпотонія;
мимовільна поява гематом;
кровотеча з дихальних шляхів;
кровотеча слизової оболонки ясен, рота, носа;
можливо кровотеча в місцях венепункції / внутрішньовенного катетера;
тромбози периферичних артерій, кінцівки холодні на дотик і відсутність пульсу, симптоми ТЕЛА;
кровотеча з області хірургічної рани, наприклад кровотеча з ЦНС, шлунково-кишкового тракту.

Клінічна симптоматика може залежати від того, повільно або швидко розвивається ДВЗ-синдром:

Характеристика	ДВЗ-синдром, що повільно-розвивається	Важкий ДВЗ-синдром, що швидко розвивається
Клінічні прояви	Симптоми венозного тромбозу та/або симптоми тромбоемболії легеневої артерії	Місця проколів шкіри (наприклад, внутрішньовенні або артеріальні проколи) можуть сильно кровоточити, на місцях парентеральних ін’єкцій можуть з’являтися гематоми, а також може розвинутися гостра шлунково-кишкова кровотеча
Лабораторні дані	– Легка тромбоцитопенія; – Від нормальних до мінімальної тривалості показників протромбінового часу (результати, як правило, представлені МНВ і ЧТЧ); – Рівень фібриногену в нормі або помірно знижений (різні захворювання стимулюють підвищений синтез фібриногену як речовини гострої фази, зниження рівня фібриногену в двох послідовних вимірюваннях може допомогти визначити ДВЗ-синдром); – Підвищений рівень D-димера в плазмі	– Більш важка форма тромбоцитопенії – Подовження протромбінового часу і часткового тромбопластинового часу – Рівень фібриногену в плазмі, що швидко знижується – Високий рівень D-димера в плазмі – Визначення рівня фактора VIII іноді може бути корисним при необхідності диференціювати важкий, гострий ДВЗ-синдром від масивного некрозу печінки, який може викликати аналогічні відхилення в коагулограмі. Рівень фактора VIII підвищується при некрозі печінки, так як фактор VIII виробляється в клітинах ендотелію печінки і вивільняється в міру їх руйнування; рівень фактора VIII знижується при ДВЗ-синдромі через викликане тромбіном утворення активованого протеїну С, який протеолізує активовану форму фактора VIII.

У клінічній картині ДВЗ-синдрому відзначаються:

в 1-й стадії – симптоми основного захворювання і ознаки тромбогеморагічний синдрому (з переважанням проявів генералізованого тромбозу), гіповолемія, порушення метаболізму;

в 2-й стадії з’являються ознаки поліорганного пошкодження і блокади системи мікроциркуляції паренхіматозних органів, геморагічний синдром (петехіально-пурпурний тип кровоточивості);

в 3-й стадії до зазначених порушень приєднуються ознаки поліорганної недостатності (гостра дихальна, серцево-судинна, печінкова, ниркова, парез кишечника) і метаболічні порушення (гіпокаліємія, гіпопротеїнемія), метаболічний синдром за змішаним типом (петехії, гематоми, кровоточивість із слизових оболонок, масивні шлунково-кишкові, легеневі, внутрішньочерепні і інші кровотечі, крововиливи в життєво важливі органи);

в 4-й стадії (при успішному результаті) основні вітальні функції і показники гемостазу поступово нормалізуються.

Як лікувати ДВЗ-синдром?

Спеціального лікування ДВЗ-синдрому не існує. Основна мета лікування – швидко визначити і лікувати етіологічну причину, щоб обмежити надмірне утворення тромбіну і стабілізувати пацієнта.

Якомога швидше повинна бути проведена боротьба з причиною виникнення захворювання (наприклад, лікування грамнегативного сепсису антибіотиком широкого спектра або антибіотиками резерву, вичищення матки при передчасному відшаруванні плаценти). Якщо етіологічне лікування ефективне, то синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання повинен вирішитися.

Лікування ДВЗ-синдрому визначається його клінічним проявом (ДВЗ-синдром, що повільно-розвивається, або важкий ДВЗ-синдром, що швидко розвивається).

Якщо у пацієнта є важка кровотеча з критичною локалізацією (наприклад, головний мозок, шлунково-кишковий тракт), або якщо є нагальна необхідність проведення хірургічного втручання, то призначають додаткову замісну терапію.

Замісна терапія може проводитися:

Вид замісної терапії	Мета	Умова
Тромбоконцентрат	для корекції тромбоцитопенії	в разі швидкого зниження кількості тромбоцитів або кількості тромбоцитів <10000-20000 / мкл [<10-20 × 109/л]
Кріопреципітатом	для поповнення фібриногену (і фактора VIII)	якщо рівень фібриногену швидко знижується або становить <100 мг/дл (<2,9 мкмоль/л)
Свіжозаморожена плазма	для підвищення рівня інших факторів згортання і природних антикоагулянтів (антитромбіну, протеїнів C, S, і Z)	подовження протромбінового часу і часткового тромбопластинового часу

ДВЗ-синдром, що повільно розвивається

Пацієнти з ДВЗ-синдромом з високим ризиком венозної тромбоемболії можуть отримувати низькомолекулярні гепарини. Гепарин рекомендується пацієнтам з безсимптомним типом ДВЗ-синдрому, щоб запобігти тромбозу глибоких вен.

Було опубліковано три керівництва з діагностики та лікування ДВЗ-синдрому Британського комітету зі стандартів в гематології (BCSH), Японського товариства тромбозів і гемостазу (JSTH) і Італійської спілки тромбозів і гемостазу (SISET). Хоча ці три керівництва багато в чому схожі, є відмінності в деяких рекомендаціях щодо лікування ДВЗ-синдрому. Тому підкомітет із ДВЗ Комітету з науки і стандартизації (SSC) / Міжнародного товариства тромбозу і гемостазу (ISTH) погодив ці три керівництва у звіті під назвою «Керівництво з діагностики та лікування ДВЗ на основі гармонізації рекомендацій трьох керівництв».

	BCSH	JSTH	SISET	ISTH/SSC
Бальна оцінка наявності ДВЗ-синдрому	Рекомендована	Може бути розглянута	Рекомендована	Рекомендована (рекомендації високого ступеня доказовості)
Проведення одиничного тесту для визначення ДВЗ-синдрому	Не рекомендовано	Не рекомендовано	Не рекомендовано	Рекомендована (рекомендації високого ступеня доказовості)
Лікування причинного захворювання	Рекомендовано	Рекомендовано	Рекомендовано	Рекомендована (рекомендації помірного ступеня доказовості)
Визначення рівня тромбоцитів	Рекомендовано	Рекомендовано	Рекомендовано	Рекомендована (рекомендації низького ступеня доказовості)
Свіжозаморожена плазма	Рекомендовано	Рекомендовано	Рекомендовано	Рекомендована (рекомендації низького ступеня доказовості)
Фібриноген, кріопреципітат	Рекомендовано	Незгода	Рекомендовано	Рекомендована (рекомендації низького ступеня доказовості)
Активований фактор згортання VIIa	Незгода	Незгода	Не рекомендовано	Не згадується
Нефракціонований гепарин (для лікування)	Рекомендовано	Рекомендовано	Не рекомендовано	Рекомендована (рекомендації низького ступеня доказовості)
Нефракціонований гепарин (для профілактики ВТЕ)	Рекомендовано	Незгода	Рекомендовано	Рекомендована (рекомендації високого ступеня доказовості)
Низькомолекулярний гепарин	Незгода	Рекомендовано	Рекомендовано	Краще нефракціонованого гепарину
Нефракціонований гепарин	Незгода	Рекомендовано		Не згадується
Синтетичні протеази	Незгода	Рекомендовано	Не рекомендовано	Не згадується
Рекомбінований людський активований протеїн C (rhAPC)	Рекомендовано	Незгода	Рекомендовано	Необхідність подальшого вивчення в РКВ
Антитромбін	Не рекомендовано	Рекомендовано	Не рекомендовано	Необхідність подальшого вивчення в РКВ
Рекомбінований людський тромбомодулин (rhTM)	Незгода	Незгода	Не рекомендовано	Необхідність подальшого вивчення в РКВ
Антифібринолітичні засоби	Рекомендовано	Не рекомендовано		Рекомендована (рекомендації низького ступеня доказовості)
Плазмаферез	Незгода	Незгода	Не рекомендовано	Не згадується

Також була запропонована наступна таблиця для вибору лікування ДВЗ-синдрому в залежності від його переважного типу:

Лікування	Бессимптомний тип	Тип органної недостатності	Кровоточивий тип	Масивний кровоточивий тип
Лікування основного захворювання	Рекомендовано	Рекомендовано	Рекомендовано
Переливання крові			Рекомендовано	Рекомендовано
Гепарин	Рекомендовано		Не рекомендовано	Не рекомендовано
Інгібітори фактора Ха (фондапарінукс, ривароксабан, апіксабан)			Не рекомендовано	Не рекомендовано
Синтетичні інгібітори протеази			Рекомендовано	Рекомендовано
Природні інгібітори протеаз		Рекомендовано		Не рекомендовано
Антифібринолітичне лікування	Не рекомендовано	Не рекомендовано	Рекомендовано	Рекомендовано

Переливання крові

Значно низький рівень тромбоцитів і факторів згортання, особливо фібриногену, може збільшити ризик кровотечі. Вищезазначені чотири керівництва рекомендували введення концентрату тромбоцитів і свіжозамороженої плазми (СЗП) пацієнтам з ДВЗ-синдромом з активною кровотечею або пацієнтам з високим ризиком кровотечі, які вимагають інвазивних процедур, без доказів високої якості. Поріг переливання концентрату тромбоцитів залежить від клінічного стану пацієнта з ДВЗ-синдромом. Як правило, переливання концентрату тромбоцитів призначають пацієнтам з ДВЗ-синдромом з активною кровотечею і числом тромбоцитів ≤50 × 109/л. Для пацієнтів без кровотечі, у яких, наприклад після хіміотерапії, розвивається ДВЗ-синдром, прийнятий набагато нижчий поріг переливання концентрату тромбоцитів від 10 до 20 × 109 / л. Переливання концентрату тромбоцитів можна призначати в більш високих дозах пацієнтам, у яких є високий ризик кровотечі на підставі інших клінічних або лабораторних ознак. Переливання концентрату тромбоцитів або СЗП зазвичай виконується пацієнтам з масивною кровотечею або кровотечею при ДВЗ-синдромі. Необхідно використовувати великі обсяги плазми для корекції дефектів згортання, пов’язаних з тривалим АЧТЧ або протромбінованим часом (більш ніж в 1,5 рази вище нормального значення) або зниженим рівнем фібриногену (менше 1,5 г/дл). Початкова доза СЗП 15 мл/кг рекомендується і зазвичай призначається. Оскільки в цьому контексті слід враховувати наслідки об’ємного перевантаження, в цій ситуації можуть бути корисні менші обсяги концентрату протромбінового комплексу. Оскільки специфічний дефіцит фібриногену, пов’язаний з ДВЗ-синдромом з масивною кровотечею, можна скорегувати за допомогою введення очищених концентратів фібриногену або кріопреципітату, ці методи лікування рекомендуються в трьох керівництвах (див. табл.). Відповідь на терапію компонентами крові слід контролювати як клінічно, так і за допомогою повторних оцінок кількості тромбоцитів і параметрів згортання після введення цих компонентів. Ефективність та безпечність рекомбінантного фактора VIIa у пацієнтів з ДВЗ-синдромом з небезпечними для життя кровотечами невідома, і це лікування слід використовувати з обережністю або в рамках клінічних випробувань.

Гепарин

Гепарин може призначатися як для профілактики, так і для лікування пацієнтів з ДВЗ-синдромом, що повільно розвивається, у яких розвинулися тромбоемболії або є ризик їх розвитку.

Хоча лікування антикоагулянтами є раціональним підходом, заснованим на уявленні про те, що ДВЗ-синдром характеризується великою активацією коагуляції, є кілька відмінностей в рекомендаціях щодо застосування гепарину у пацієнтів з ДВЗ-синдромом між чотирма керівними принципами (таблиця).

Гепарин зазвичай не показаний при ДВЗ-синдромі, що швидко розвивається, з супутньою кровотечею або ризиком її виникнення. Виняток становить застосування гепарину у жінок з мертвим плодом і в разі ДЗС-синдрому, розвивається, з вираженою тромбоцитопенією, зниженням рівня фібриногену та факторів згортання крові. Гепарин призначають таким пацієнткам на кілька днів з метою контролю ДВЗ-синдрому, збільшення рівня фібриногену і кількості тромбоцитів і зниження надмірного споживання факторів згортання. Потім лікування гепарином припиняється і матку вичищають.

Терапевтичні дози гепарину слід розглядати у випадках ДВЗ-синдрому, при якому переважає тромбоз. Невелике рандомізоване контрольоване дослідження показало, що низькомолекулярний гепарин (НМГ) перевершує нефракціонований гепарин (НФГ) при лікуванні ДВЗ-синдрому, припускаючи, що в цих випадках використання НМГ краще, ніж НФГ. Рівень пригнічення, що досягається за допомогою НМГ, вище для активованого фактора згортання крові Ха (Ха), ніж для тромбіну. Пацієнти з ДВЗ схильні до високого ризику розвитку ВТЕ, і профілактика ВТЕ з використанням НФГ, НМГ та/або механічних методів стала стандартом лікування пацієнтів з ДВЗ-синдромом. Хоча експериментальні дослідження показали, що гепарин може, принаймні частково, пригнічувати активацію коагуляції в умовах ДВЗ-синдрому, немає РКВ, які демонструють, що використання гепарину у пацієнтів з ДВЗ-синдромом приводить до поліпшення клінічно значущих результатів. Нещодавнє велике дослідження пацієнтів з важким сепсисом показало незначну перевагу низьких доз гепарину щодо 28-денної смертності і підкреслило важливість відмови від лікування гепарином у пацієнтів з ДВЗ-синдромом і аномальними параметрами коагуляції. Тим часом, 28-денна смертність нижча в групах плацебо, які отримували гепарин, ніж в групах плацебо без гепарину, згідно з аналізом підкласів РКВ при розвитку важкого сепсису. Призначення гепарину не рекомендується пацієнтам з ДВЗ-синдромом з кровотечею або масивною кровотечею через підвищений ризик кровотечі, хоча воно рекомендується пацієнтам з безсимптомним типом ДВЗ-синдрому, щоб запобігти розвитку тромбозу глибоких вен.

Інгібітори фактора Ха (фондапарінукс, ривароксабан, апіксабан)

Існують переконливі докази використання цих препаратів для профілактики ТГВ, однак існує мало доказів використання цих препаратів у пацієнтів з ДВЗ-синдромом, і вони не рекомендуються пацієнтам з ДВЗ-синдромом з кровотечею або масивною кровотечею. Ці препарати також не рекомендуються пацієнтам з нирковою недостатністю.

Синтетичні інгібітори протеаз

Синтетичні інгібітори протеаз мають безліч функцій, включаючи антагоністичні ефекти на систему кінін/каллікреїн, фібриноліз, систему комплементу і систему згортання крові. Габексат мезілат® і нафамостат® часто використовувалися і оцінювалися в Японії, проте немає РКВ, що показують зниження смертності або поліпшення швидкості вирішення ДВЗ-синдрому. Оскільки ці препарати мають м’яким антикоагулянтним і антифібринолітиками дією, вони часто використовуються у пацієнтів з кровотечами, масивними кровотечами і безсимптомними типами ДВЗ-синдрому.

Природні інгібітори протеаз

Використання агентів, здатних відновлювати дисфункціональні антикоагулянтні шляхи у пацієнтів з ДВЗ-синдромом, широко вивчалося. Незважаючи на те, що існує безліч РКВ за участю клінічно хворих пацієнтів, майже всі РКВ були проведені за участю пацієнтів з сепсисом, і кілька РКВ за участю пацієнтів з ДВЗ-синдромом припускають, що BCSH і SISET визначили свої рекомендації з лікування ДВЗ-синдрому на основі досліджень сепсису, а не ДВЗ-синдрому. Дані комплекси інгібують Ха фактор і тромбін, FVa і FVIIIa фактори згортання. У кожному з чотирьох посібників представлені різні рекомендації щодо використання концентратів антикоагулянтного фактора. Великомасштабне багатоцентрове РКВ, що безпосередньо оцінює вплив даних препаратів на смертність у пацієнтів з важким сепсисом, не показало значного зниження її у пацієнтів, які отримували ці препарати.

В даний час діагностика і лікування ДВЗ-синдрому повинні проводитися відповідно до типу ДВЗ-синдрому на основі чотирьох опублікованих керівництв по ДВЗ-синдрому.

Прогноз

При ДВЗ-синдромі, незалежно від причини, що його викликала, прогноз несприятливий: від 20% до 50% пацієнтів помирають. При ДВЗ-синдромі, ускладненому сепсисом, існують значно більш високі рівні смертності. Прогноз при ДВЗ-синдромі варіює в залежності від основної патології і ступеня внутрішньосудинного тромбозу. Так на 1 і 2 стадії він сприятливий при проведенні своєчасного адекватного лікування, сумнівний на 3 стадії, летальний на 4 стадії.

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Література:

Levi M, Toh CH, Thachil J, Watson HG: Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol 2009, 145: 24-33. 10.1111/j.1365-2141.2009.07600.x

Wada H, Asakura H, Okamoto K, Iba T, Uchiyama T, Kawasugi K, Koga S, Mayumi T, Koike K, Gando S, Kushimoto S, Seki Y, Madoiwa S, Maruyama I, Yoshioka A, Japanese Society of Thrombosis Hemostasis/DIC subcommittee: Expert consensus for the treatment of disseminated intravascular coagulation in Japan. Thromb Res 2010, 125: 6-11. 10.1016/j.thromres.2009.08.017

Di Nisio M, Baudo F, Cosmi B, D’Angelo A, De Gasperi A, Malato A, Schiavoni M, Squizzato A, Italian Society for Thrombosis and Haemostasis: Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation: guidelines of the Italian society for haemostasis and thrombosis (SISET). Thromb Res 2012, 129: e177-e184. 10.1016/j.thromres.2011.08.028

Wada H, Thachil J, Di Nisio M, Mathew P, Kurosawa S, Gando S, Kim HK, Nielsen JD, Dempfle CE, Levi M, Toh CH, The Scientific Standardization Committee on DIC of the International Society on Thrombosis Haemostasis: Guidance for diagnosis and treatment of DIC from harmonization of the recommendations from three guidelines. J Thromb Haemost 2013, 11: 761-767. 10.1111/jth.12155

Дивіться також:

ISTH Шкала ДВК-синдрому онлайн калькулятор

COVID-19: як уникнути тромбозу?

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки: