Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Предмети та обладнання (для госпіталізованих пацієнтів)

8. Шукайте предмети чи обладнання на/або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан
9. Життєво важливі показники: таблиці, на яких записуються життєво важливі показники, дадуть інформацію про поточний клінічний стан пацієнта та те, як його фізіологічні параметри змінювалися з часом
10. Рецепти: таблиці призначень або особисті рецепти можуть надати корисну інформацію про ліки, які пацієнт нещодавно приймав

З’ясування основної скарги

11. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
12. Деталізація основної скарги (неврологічний дефіцит (порушення мови, парез мімічної мускулатури, слабкість м’язів кінцівок))

• Локалізація: з’ясуйте з якого боку виник неврологічний дефіцит (порушення мови, парез мімічної мускулатури, слабкість м’язів кінцівок);
• Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явилися симптоми неврологічного дефіциту і чи виникли вони раптово чи поступово;
• Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчуваються симптоми неврологічного дефіциту (періодично, постійно);
• Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюються симптоми з часом;
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми (головні болі, втрата свідомості, зміни зору, утруднене ковтання, біль чи ригідність м’язів шиї, порушення чутливості, утруднення координації рухів);
• Динаміка у часі: уточніть, чи змінюються симптоми з часом;Фактори, що погіршують або полегшують симптоми: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує їх;
• Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильними є симптоми за шкалою від 0 до 10;

13. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта.
14. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

15. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Збір анамнезу захворювання

16. З’ясуйте, коли та як вперше (бажано, точний час) з’явились скарги та чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг;
17. У випадку госпіталізації з приводу проявів серцево-судинних захворювань (ССЗ), ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки;
18. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки;
19. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас;
20. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання.

Збір анамнезу життя

21. Уточність наявність у пацієнта чи були раніше діагностовані ССЗ;
22. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань;
23. Уточніть, чи було проведене раніше будь-яке оперативне втручання, особливо зверніть увагу на хірургічні втручаня з-приводу ССЗ, з’ясуйте як протікав післяопераційний період;
24. Уточніть, чи були у пацієнта травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період;
25. З’ясуйте, як протікала вагітність;
26. З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії;
27. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів;
28. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється;
29. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички – вживання алгоколю, наркотичних речовин, паління;
30. З’ясуйте харчові звички та вподобання пацієнта, а саме вживання солі, висококалорійних продуктів, червоного м’яса, овочів та фруктів;
31. З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта;
32. З’ясуйте, чи є у пацієнта порушення еректильної функції;
33. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів серцево-судинних захворювань;
34. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів.

Об’єктивний огляд

35. Проведіть загальний огляд пацієнта:

• Оцінка загального стану
• Оцінка стану свідомості
• Оцінка положення хворого
• Оцінка відповідності біологічного та паспортного віку
• Оцінка конституційних параметрів хворого (зріст, вага, індекс маси тіла (ІМТ)
• Оцінка стану шкірних покривів та видимих слизових оболонок
• Оцінка наявності пастозності або набряків
• Оцінка стану лімфатичних вузлів
• Оцінка опорно-рухового апарату
• Візуальна оцінка голови, обличчя, шиї

36. Проведіть огляд пацієнта за органами та системами:

• Оцінка стану дихальної системи
• Оцінка стану серцево-судинної системи
• Оцінка стану травної системи
• Оцінка стану сечовидільної системи

37. Неврологічний огляд

• Оцінка свідомості
• Оцінка когнітивно-мнестичної функції
• Менінгеальні знаки
• Черепно-мозкові нерви
• Сухожилкові та періостальні рефлекси з верхніх та нижніх кінцівок
• Обстеження сенсорної системи (поверхнева, глибока, складна чутливість)
• Обстеження моторної системи (об’єм м’язів, об’єм рухів, м’язовий тонус, сила м’язів)
• Патологічні знаки
• Статика та координація
• Хода
• Вегетативна сфера

Призначення лабораторного обстеження

38. Повний загальний аналіз крові із формулою і підрахунком кількості тромбоцитів
39. Загальний аналіз сечі (не обов’язково, призначається згідно показів)
40. Визначення рівня глюкози крові, HbA1C.
41. Коагулограма (ПТЧ, АЧТЧ, МНВ)
42. Маркери ниркової функції (креатинін, сечовина)
43. Електроліти крові (K⁺ таNa⁺)
44. Маркери печінкової функції (аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, тимолова проба, бiлiрубiн загальний та за фракціями, лужна фосфатаза)
45. Серцеві ферменти (креатинфосфокіназа і тропонін)
46.  С-реактивний білок
47.  Токсикологічні тести
48. Ліпідний профіль
49.  Рівень алкоголю в крові
50.  Тест на вагітність
51. Рівень гомоцистеїну в сироватці крові.
52.  Рівень газів в артеріальній крові

Призначення інструментальних методів обстеження

53. КТ без контрасту
54. КТ-ангіографія голови та шиї
55. МРТ без контрасту
56. МР-ангіографія
57. ЕКГ
58. ЕхоКГ
59. Пульсоксиметрія
60. УЗД сонних артерій
61. Рентгенографія грудної клітки
62. Люмбальна пункція
63. Електроенцефалографія
64. Ангіографія
65. Транскраніальна доплерівська ультрасонографія
66. Однофотонна емісійна комп’ютерна томографія (SPECT)

Оцінки пацієнтів по шкалам, стратифікація ризику пацієнтів

67. Оцінка пацієнта за шкалою F.A.S.T.
68. Оцінка за шкалою ком Глазго
69. Оцінка за шкалою тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США (NIHSS)
70. Оцінка за Цинциннатівською догоспітальною шкалою інсульту (CPSS)
71. Оцінка за скандинавською шкалою інсульту (SSS; Scandinavian Stroke Study Group)
72. Оцінка за клінічною шкалою ABCD або ABCD2 (після перенесеної транзиторної ішемічної атаки (ТІА))
73. Оцінка за Лос-Анджелеським догоспітальним скринінгом інсульту
74. Оцінка за Європейською шкалою інсульту
75. Оцінка за шкалою розпізнавання інсульту у відділенні невідкладної допомоги (ROSIER)
76. Оцінка скринінгу на порушення ковтання
77. Оцінка за шкалою функціональної активності Бартел

Встановлення клінічного діагнозу

78. Диференційна діагностика
79. Визначення типу інсульту за етіопатогенетичною класифікацією
80. Класифікація ішемічного інсульту TOAST
81. Класифікація ішемічного інсульту за Бамфордом
82. Визначення ускладнень ГПМК

Консультація фахівців

83. Нейрохірург
84. Кардіолог
85. Офтальмолог
86. Логопед
87. Лікар фізичної та реабілітаційної медицини

Призначення лікування

88. Базисна терапія (в тому числі інтенсивна терапія пацієнтів, які перебувають в критичному стані), яка включає:

• Підтримка дихальної функції та захист дихальних шляхів;
• Підтримка серцево-судинної функції;
• Корекція АТ;
• Інфузійна терапія;
• Корекція рівня глюкози;
• Корекція температури тіла;

89. Специфічна (диференційована) медикаментозна терапію, яка включає:

• Тромболітична терапія;
• Антитромбоцитарна терапія;
• Лікування набряку головного мозку та корекція ВЧТ (медикаментозна терапія, проведення хірургічної декомпресії);
• Хірургічне лікування інсульту.

90. Лікування ускладнень:

• Соматичних ускладнень;
• Неврологічних ускладнень

Консультація та підтримка

91. Інформування пацієнта про захворювання
92. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень
93. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
94. Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при захворюванні
95. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
96. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування
97. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
98. Надайте відповіді на запитання пацієнта
99. Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
100. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Моніторинг ефективності лікування

101. Клінічна оцінка
102. Лабораторна оцінка
103. Інструментальна оцінка
104. Контроль за побічними явищами терапії

Завершення консультації

105. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
106. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
107. Подякуйте пацієнту
108. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Обстеження пацієнта при підозрі на гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) проводиться, коли є клінічна картина, зміни в аналізах та об’єктивні ознаки захворювання. Мета обстеження: оцінити у пацієнта наявність характерних ознак для виставлення діагнозу ГПМК.

Предмети та обладнання (для госпіталізованих пацієнтів)

8. Шукайте предмети чи обладнання на/або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан
9. Життєво важливі показники: таблиці, на яких записуються життєво важливі показники, дадуть інформацію про поточний клінічний стан пацієнта та те, як його фізіологічні параметри змінювалися з часом
10. Рецепти: таблиці призначень або особисті рецепти можуть надати корисну інформацію про ліки, які пацієнт нещодавно приймав

З’ясування основної скарги

11. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
12. Деталізація основної скарги (неврологічний дефіцит (порушення мови, парез мімічної мускулатури, слабкість м’язів кінцівок))

• Локалізація: з’ясуйте з якого боку виник неврологічний дефіцит (порушення мови, парез мімічної мускулатури, слабкість м’язів кінцівок);
• Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явилися симптоми неврологічного дефіциту і чи виникли вони раптово чи поступово;
• Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчуваються симптоми неврологічного дефіциту (періодично, постійно);
• Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюються симптоми з часом;
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми (головні болі, втрата свідомості, зміни зору, утруднене ковтання, біль чи ригідність м’язів шиї, порушення чутливості, утруднення координації рухів);
• Динаміка у часі: уточніть, чи змінюються симптоми з часом;Фактори, що погіршують або полегшують симптоми: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує їх;
• Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильними є симптоми за шкалою від 0 до 10;

13. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта.
14. Резюмуйте скарги пацієнта

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта

Основним симптомом гостро порушення мозкового кровообігу є неврологічний дефіцит, що може проявлятися різною неврологічною симптоматикою:

• Порушення мови
• Парез мімічної мускулатури
• Слабкість м’язів кінцівок
• Інші скарги

Деталізація основної скарги

Деталізація основної скарги (неврологічний дефіцит (порушення мови, парез мімічної мускулатури, слабкість м’язів кінцівок)):

• Локалізація: з’ясуйте з якого боку виник неврологічний дефіцит (порушення мови, парез мімічної мускулатури, слабкість м’язів кінцівок);
  • Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явилися симптоми неврологічного дефіциту і чи виникли вони раптово чи поступово;
  • Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчуваються симптоми неврологічного дефіциту (періодично, постійно);
  • Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюються симптоми з часом;
  • Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми (головні болі, втрата свідомості, зміни зору, утруднене ковтання, біль чи ригідність м’язів шиї, порушення чутливості, утруднення координації рухів);
  • Динаміка у часі: уточніть, чи змінюються симптоми з часом;
  • Фактори, що погіршують або полегшують симптоми: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує їх;
  • Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильними є симптоми за шкалою від 0 до 10;

Неврологічний дефіцит відноситься до аномальної неврологічної функції певної ділянки тіла, змінена функція яких пов’язана з пошкодженням головного, спинного мозку, м’язів або нервів, які іннервують уражену ділянку. Ця скарга має бути деталізована. Задайте пацієнту уточнюючі запитання стосовно болю використовуючи опитувальник SOCRATES. Приклад опитування наведений нижче.

S	Site (Локалізація)	Запитайте з якого боку виник неврологічний дефіцит	• “Чи можете Ви вказати, яка половина вашого тіла уражена?” • “Які частини тіла задіяні?” • “Яка частина тіла уражена?”
O	Onset (Початок)	Уточніть, як і коли вперше з’явилися симптоми	• “Неврологічний дефіцит виник раптово чи поступово?” • “Коли вперше виник неврологічний дефіцит?” • “Коли з’явилися симптоми?” • “Чи з’явилися симптоми у стані спокою чи під час фізичного навантаження?” • “Як і коли це почалося?” • “Коли почалися симптоми неврологічного дефіциту, раптово чи поступово?” • “Що Ви тоді робили?” • “Чи було щось особливе, що викликало неврологічний дефіцит?” • “Чи знаєте Ви, які провокуючі причини є причиною неврологічного дефіциту?”
C	Character (Характер)	Запитайте про конкретні характеристики неврологічного дефіциту	• “Як би Ви описали цей неврологічний дефіцит?” • “Чи Ваші симптоми постійні чи вони приходять і зникають?” • “Ви можете описати мені Ваш неврологічний дефіцит?” • “Симптоми безперервні чи приходять і зникають?”
R	Radiation (Іррадіація)	Запитайте, чи не пошируються симптоми з часом	• “Чи поширюються симптоми деінде?” • “Неврологічний дефіцит кудись розповсюджується/ іррадіює/ рухається далі?” • “Локалізація симптомів тільки в одному місці чи вони переміщується кудись ще?” • “Якщо симптоми переміщаються в іншу частину тіла, де це і чи постійно?”
A	Associated symptoms (Супутні симптоми)	Запитайте, чи є інші симптоми, пов’язані з неврологічним дефіцитом	• “Чи є якісь інші симптоми, які, здається, пов’язані з неврологічним дефіцитом?” • “Чи є у Вас якісь інші симптоми, крім описаних Вами раніше?” • “Чи відбувається ще щось, поки у Вас наявні симптоми неврологічного дефіциту?” • “Які ще симптоми присутні та пов’язані з Вашими симптомами?” • “Чи є інші симптоми?”
T	Time course (динаміка у часі)	Уточніть, як змінювався неврологічний дефіцит з часом	• “Як симптоми Вашого неврологічного дефіциту змінювались з часом?” • “Як довго у Вас ці симптоми?” • “Це відбувається в певний час доби, чи це постійно?” • “Коли виник/почався неврологічний дефіцит?”
E	Exacerbating or relieving factors (Фактори, що погіршують або полегшують біль)	Запитайте, чи є щось, що посилює чи полегшує симптоми	• “Чи посилює щось симптоми неврологічного дефіциту?” • “Чи щось полегшує симптоми неврологічного дефіциту?” • “Чи змінює щось симптоми неврологічного дефіциту?”
S	Severity (Тяжкість)	Оцініть інтенсивність симптомів, попросивши пацієнта оцінити його за шкалою від 0 до 10	• “Наскільки сильні симптоми за шкалою від 0 до 10, якщо 0 – відсутність симптомів, а 10 – максимальний їх прояв, який Ви коли-небудь відчували?” • “Наскільки сильні симптоми неврологічного дефіциту за шкалою від 1 до 10?” • “Чи можете Ви описати свої симптоми за шкалою від 1 до 10?” • “Чи достатньо це неприємно, щоб (розбудити Вас)?” Це дозволяє оцінити реакцію пацієнта на лікування (наприклад, симптоми були 8/10 і покращилися до 3/10 за допомогою лікування).

Будьте ввічливі, використовуйте для запитань «Чи можете Ви сказати мені…?» або «Чи можете Ви описати…?»

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Роздуми	Вивчіть уявлення пацієнта щодо поточної проблеми	“Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?” “Чи є у Вас здогадки щодо причини появи цих симптомів?”
Занепокоєння	Вивчіть поточні занепокоєння пацієнта	• “Чи є щось, що Вас турбує?” • “Як Ви справляєтесь з повсякденною діяльністю?”  “Чи є щось, чого ми з Вами ще не обговорили?”
Очікування	Запитайте, що пацієнт сподівається отримати від консультації	• “Чим я можу допомогти Вам сьогодні?” • “Чого Ви очікуєте від сьогоднішньої консультації?” • “Який, на вашу думку, може бути найкращий план дій?”

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, наскільки правильно Ви зрозуміли скарги пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не згадали. Періодично по мірі проходження консультації підводьте проміжні підсумки.

Комплексна оцінка

15. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

За схожим алгоритмом ви можете деталізувати решту скарг, які можуть вказувати на враження мозкового кровообігу.

Скарга	Критерії деталізації
Головний біль, біль та ригідність у м’язах шиї, болі іншої локалізації	ЛокалізаціяПочатокХарактерІррадіаціяСупутні симптомиДинаміка у часіФактори, що погіршують або полегшують біль
Втрата свідомості	ПочатокХарактерТривалістьЧастотаСупутні симптомиЧинників, що провокують виникненняЧинники, що сприяють полегшенню
Зміни зору	ПочатокХарактерСупутні симптомиЧинників, що провокують виникнення та/або загостренняЧинники, що сприяють полегшеннюЧим і як швидко усувається
Утруднене ковтання	ПочатокХарактерТривалістьЧастотаСупутні симптомиЧинників, що провокують виникненняЧинники, що сприяють полегшенню
Порушення чутливості	Час винекнненняПостійне чи періодичнеТривалістьЧинники, що провокують виникнення та/або загостренняЧинники, що сприяють полегшеннюЧим і як швидко усувається
Утруднення координації рухів	Час винекненняПостійне чи періодичнеТривалістьЧинники, що провокують виникнення та/або загостренняЧинники, що сприяють полегшеннюЧим і як швидко усувається

Збір анамнезу захворювання

16. З’ясуйте, коли та як вперше (бажано, точний час) з’явились скарги та чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг;
17. У випадку госпіталізації з приводу проявів серцево-судинних захворювань (ССЗ), ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки;
18. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки;
19. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас;
20. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання.

З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги та чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.

 «Скажіть будь-ласка, коли з’явилися у Вас вказані скарги?»

«Чи могли б Ви вказати, що на Вашу думку, могло спричинити виникнення цих скарг?»

«Чи звертались Ви за медичною допомогою до цього часу?»

«Чи приймали Ви, самостійно або за призначенням лікаря, лікарські засоби для усунення скарг?»

«Чи змінився характер скарг на фоні прийому ліків?»

У випадку госпіталізації з приводу проявів серцево-судинних захворювань (ССЗ), ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки

У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки

Ознайомтесь з вище вказаною документацією. Ці дані допоможуть Вам надати оцінку стану пацієнта, а також допоможуть обрати правильну тактику лікування.

З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас

«Чому Ви вирішили звернутися до мене? Що саме Вас змусило звернутися за допомогою?»

Виключіть інші причини симптоми неврологічного дефіциту, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання

«Чи буває у Вас підвищення температури тіла?»

«Чи буває відрижка гірким та/або кислим?»

«Чи посилюється біль підчас дихання або при зміні положення тіла?»

«Чи посилюється біль при рухах?»

«Чи відмічали Ви напади страху?»

«Чи помічали Ви напади ядухи? Якщо Так, чи супроводжувалась вона зміною кольору носо-губного трикутника?»

Збір анамнезу життя

21. Уточність наявність у пацієнта чи були раніше діагностовані ССЗ;
22. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань;
23. Уточніть, чи було проведене раніше будь-яке оперативне втручання, особливо зверніть увагу на хірургічні втручаня з-приводу ССЗ, з’ясуйте як протікав післяопераційний період;
24. Уточніть, чи були у пацієнта травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період;
25. З’ясуйте, як протікала вагітність;
26. З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії;
27. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів;
28. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється;
29. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички – вживання алгоколю, наркотичних речовин, паління;
30. З’ясуйте харчові звички та вподобання пацієнта, а саме вживання солі, висококалорійних продуктів, червоного м’яса, овочів та фруктів;
31. З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта;
32. З’ясуйте, чи є у пацієнта порушення еректильної функції;
33. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів серцево-судинних захворювань;
34. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів.

Збір анамнезу життя допомагає оцінити визначити причини погіршення стану пацієнта та обрати адекватну тактику ведення пацієнта. Існує велика кількість  факторів, що сприяють розвитку ГПМК, що можна виявити під час збору анамнезу.

Демографічних та анамнестичні особливості, які забезпечують ймовірність наявності у пацієнта одного або кількох підтипів інсульту. Наявність цих факторів ризику збільшує ймовірність того, що інсульт спричинений певним механізмом, але не дає підстав для постановки діагнозу.

Як приклади: деякі стани, такі як гіпертонія, сприяють більш ніж одному підтипу інсульту (тромбоз, крововилив); наявність інфаркту міокарда в анамнезі підвищує ймовірність емболії серцевого походження, але також збільшує ймовірність оклюзійного захворювання шиї сонної та хребетної артерій (тромбоз); і літній пацієнт з важким атеросклерозом також може мати несподівану церебральну аневризму.

• Вік, стать і расова приналежність є важливими демографічними змінними, про які лікар вже знає перед збором анамнезу.
• Більшість тромботичних і емболічних інсультів, пов’язаних з атеросклерозом, виникають у літніх пацієнтів. Особи віком до 40 років рідко мають важкий атеросклероз, якщо вони також не мають важливих факторів ризику, таких як діабет, гіпертонія, гіперліпідемія, куріння або серйозний сімейний анамнез. Навпаки, крововиливи є поширеними у підлітків і молодих людей. Емболія серцевого походження також часто зустрічається у молодих людей, які мають захворювання серця.
• Гіпертонічний геморагічний інсульт частіше зустрічається серед чорношкірих та азіатів, ніж серед білих.
• Жінки в пременопаузі мають нижчу частоту атеросклерозу, ніж чоловіки того ж віку, якщо вони не мають основних факторів ризику інсульту. Хоча дані обмежені, поширеність інсульту може зростати у жінок віком від 45 до 54 років.
• Чорношкірі та азіатські популяції та дорослі жінки мають нижчу частоту оклюзійних захворювань екстракраніальних сонних і хребетних артерій, ніж дорослі білі чоловіки.
• Інсульти дрібних судин, інсульти невизначеного походження та інсульти великих судин частіше зустрічаються серед чорношкірих людей, ніж білих.
• Захворювання серця, включаючи фібриляцію передсердь, захворювання клапанів, нещодавно перенесений інфаркт міокарда та ендокардит, підвищують ймовірність інсульту через емболію. З них найбільш поширеною є фібриляція передсердь, яка є причиною майже половини всіх кардіоемболічних інсультів. Ризик інсульту значно підвищується після інфаркту міокарда (ІМ), особливо в перші 30 днів. Відомо кілька незначних серцевих джерел емболії, але вони не мають точного зв’язку з інсультом.
• Артеріальна гіпертензія є найпоширенішим і найважливішим фактором ризику інсульту, включаючи ізольовану систолічну гіпертензію. Епідеміологічні дослідження показують, що спостерігається поступове збільшення частоти як коронарної хвороби, так і інсульту, оскільки артеріальний тиск підвищується вище 110/75 мм рт.ст. Важливими факторами ризику є як попередній, так і поточний артеріальний тиск. Однак ці спостереження не доводять причинно-наслідкового зв’язку, оскільки підвищення артеріального тиску може бути маркером інших факторів ризику, таких як збільшення маси тіла, яке пов’язане з дисліпідемією, непереносимістю глюкози та метаболічним синдромом. Важка неконтрольована гіпертензія є сильним фактором ризику геморагічного інсульту. Хронічна артеріальна гіпертензія є фактором ризику як для тромботичних екстракраніальних та внутрішньочерепних захворювань великих артерій, так і для проникаючих захворювань артерій. Навпаки, відсутність гіпертензії в анамнезі або гіпертензії в даний час знижує ймовірність екстракраніального чи інтракраніального ураження великих артерій або хвороби дрібних судин головного мозку.
• Куріння підвищує ймовірність екстракраніальних оклюзійних судинних захворювань, майже вдвічі збільшуючи ризик інсульту. Ризик ішемічного інсульту з часом знижується після відмови від куріння.
• Цукровий діабет підвищує ймовірність оклюзійної хвороби великих і малих артерій та ішемічного інсульту, але не було показано, що він сприяє розвитку геморагічного інсульту.
• Підвищений загальний холестерин і знижений холестерин ліпопротеїнів високої щільності були пов’язані з підвищеним ризиком ішемічного інсульту та інсульту великої артерії головного мозку.
• Підвищення сироваткового ліпопротеїну (a) було пов’язане з внутрішньочерепним, екстракраніальним та аортальним оклюзійним захворюванням великих артерій.
• Застосування амфетамінів підвищує ймовірність як внутрішньочерепної геморагії, так і субарахноїдального крововиливу, але не ішемії мозку. Багато молодих людей, які страждають на внутрішньочерепний крововилив після вживання амфетаміну, мають основне ураження судин, таке як аневризма або артеріовенозна мальформація.
• Інсульти, пов’язані з прийомом кокаїну, часто є геморагічними через гіпертензивні сплески та аневризми. Кокаїн також пов’язаний з ішемією головного мозку, особливо із залученням задніх внутрішньочерепних артерій кровообігу.
• Інсульт у післяпологовому періоді має підвищену ймовірність бути пов’язаним з венозним або артеріальним тромбозом.
• Наявність відомого розладу згортання крові або призначення пероральних антикоагулянтів сприяє виникненню крововиливів у мозок або спинномозкову рідину.
• Фенілпропаноламін у пригнічувачах апетиту є незалежним фактором ризику розвитку геморагічного інсульту у жінок, особливо у тих, які приймають дози, що перевищують рекомендовану.

Інші анамнестичні дані, що можуть свідчити на користь гострого порушення мозкового кровообігу:

• Транзиторна ішемічна атака (ТІА) в анамнезі, особливо більше ніж одна, на тій самій території, що й інсульт, суттєво сприяє наявності локального ураження судин (тромбозу). Напади на більш ніж одній судинній ділянці вказують на емболію головного мозку з серця або аорти. ТІА не є ознакою крововиливу в мозок. Пацієнти часто не хочуть добровільно повідомляти про попередні симптоми, що відповідають ТІА. Багато пацієнтів, наприклад, не пов’язують попередні проблеми з руками чи очима з проблемами з ногами. Таким чином, лікар повинен безпосередньо запитати про конкретні симптоми: «Ваша рука, рука чи нога коли-небудь тимчасово німіли?» «Чи було вам коли-небудь важко говорити?» “Чи втрачали ви коли-небудь зір? Якщо так, то в якій частині вашого поля зору? Чи було це на одне око, і якщо так, то на яке?”.
• Крововиливи можуть бути викликані сексом або іншою фізичною активністю, тоді як тромботичні інсульти є незвичними за цих обставин. Травма перед інсультом свідчить про травматичне розсічення або оклюзію артерій або травматичний крововилив у мозок. Раптовий кашель і чхання іноді прискорюють емболію мозку. Подібним чином, вставання вночі для сечовипускання, здається, сприяє емболії головного мозку (матутинальна емболія). Існує тенденція до кластеризації ішемічного інсульту в ранкові години, але недостатня специфічність для прогнозування з будь-якою розумною ймовірністю підтипу інсульту відповідно до циркадного шаблону появи симптомів.

Об’єктивний огляд

35. Проведіть загальний огляд пацієнта:

• Оцінка загального стану
• Оцінка стану свідомості
• Оцінка положення хворого
• Оцінка відповідності біологічного та паспортного віку
• Оцінка конституційних параметрів хворого (зріст, вага, індекс маси тіла (ІМТ)
• Оцінка стану шкірних покривів та видимих слизових оболонок
• Оцінка наявності пастозності або набряків
• Оцінка стану лімфатичних вузлів
• Оцінка опорно-рухового апарату
• Візуальна оцінка голови, обличчя, шиї

36. Проведіть огляд пацієнта за органами та системами:

• Оцінка стану дихальної системи
• Оцінка стану серцево-судинної системи
• Оцінка стану травної системи
• Оцінка стану сечовидільної системи

37. Неврологічний огляд

• Оцінка свідомості
• Оцінка когнітивно-мнестичної функції
• Менінгеальні знаки
• Черепно-мозкові нерви
• Сухожилкові та періостальні рефлекси з верхніх та нижніх кінцівок
• Обстеження сенсорної системи (поверхнева, глибока, складна чутливість)
• Обстеження моторної системи (об’єм м’язів, об’єм рухів, м’язовий тонус, сила м’язів)
• Патологічні знаки
• Статика та координація
• Хода
• Вегетативна сфера

Важливі ознаки, що виявляються під час загального фізикального обстеження включають наступне:

• Відсутність пульсу (на нижніх кінцівках, променевій або сонній артерії) допомогає в діагностиці атеросклерозу з тромбозом, хоча раптова поява холодної, синьої кінцівки ймовірно вказує на емболію.
• Внутрішні сонні артерії на шиї неможливо достовірно пропальпувати, але у деяких пацієнтів оклюзію загальної сонної артерії на шиї можна діагностувати за відсутністю пульсу на сонній артерії.
• Наявність синців на шиї свідчить про наявність оклюзійного екстракраніального захворювання, особливо якщо синець довгий, вогнищевий і високий.
• Пальпація пульсу на обличчі допомагає діагностувати оклюзію загальної сонної та внутрішньої сонної артерії та скроневий артеріїт. Пульс на обличчі на стороні оклюзії часто втрачається при оклюзії загальної сонної артерії. Навпаки, деякі пацієнти з оклюзією внутрішньої сонної артерії матимуть посилений пульс на обличчі на стороні оклюзії, оскільки між лицьовими гілками зовнішньої сонної артерії та сонними артеріями внутрішньочерепно розвиваються колатеральні канали.
• Захворювання серця, особливо фібриляція передсердь, шуми та збільшення серця, свідчать про емболію серцевого походження.

Неврологічний огляд

• Оцінка свідомості
• Оцінка когнітивно-мнестичної функції
• Менінгеальні знаки
• Черепно-мозкові нерви
• Сухожилкові та періостальні рефлекси з верхніх та нижніх кінцівок
• Обстеження сенсорної системи (поверхнева, глибока, складна чутливість)
• Обстеження моторної системи (об’єм м’язів, об’єм рухів, м’язовий тонус, сила м’язів)
• Патологічні знаки
• Статика та координація
• Хода
• Вегетативна сфера

Анамнез пацієнта про свої неврологічні симптоми та неврологічні ознаки, виявлені при огляді, більше говорять про локалізацію процесу в головному мозку, ніж про конкретний підтип інсульту. Тим не менш, наявність деяких сузір’їв симптомів і ознак іноді свідчить про специфічний процес. Як приклади:

• Слабкість обличчя, руки та ноги з одного боку тіла, що не супроводжується сенсорними, зоровими або когнітивними порушеннями (чисто моторний інсульт), сприяє наявності тромботичного інсульту, що включає пенетруючі артерії або невеликий внутрішньочерепний крововилив.
• Великі вогнищеві неврологічні порушення, що починаються раптово або швидко прогресують, є характерними для емболії або внутрішньочерепного крововиливу.
• Аномалії мови вказують на захворювання передньої зони кровообігу, як і наявність рухових і сенсорних порушень на одній стороні тіла.
• Запаморочення, похитування, диплопія, глухота, перехресні симптоми (одна сторона обличчя та інша сторона тіла), двосторонні моторні та/або сенсорні порушення та геміанопсія свідчать про залучення задньої зони кровообігу.
• Для субарахноїдального крововиливу характерна раптова поява порушення свідомості за відсутності вогнищевих неврологічних ознак.

Призначення лабораторного обстеження

38. Повний загальний аналіз крові із формулою і підрахунком кількості тромбоцитів
39. Загальний аналіз сечі (не обов’язково, призначається згідно показів)
40. Визначення рівня глюкози крові, HbA1C.
41. Коагулограма (ПТЧ, АЧТЧ, МНВ)
42. Маркери ниркової функції (креатинін, сечовина)
43. Електроліти крові (K⁺ таNa⁺)
44. Маркери печінкової функції (аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, тимолова проба, бiлiрубiн загальний та за фракціями, лужна фосфатаза)
45. Серцеві ферменти (креатинфосфокіназа і тропонін)
46.  С-реактивний білок
47.  Токсикологічні тести
48. Ліпідний профіль
49.  Рівень алкоголю в крові
50.  Тест на вагітність
51. Рівень гомоцистеїну в сироватці крові.
52.  Рівень газів в артеріальній крові

Лабораторні тести, які необхідно проводити всім пацієнтам з інсультом, включають насичення киснем, рівень глюкози в крові, електроліти в сироватці крові, тести функції нирок, загальний аналіз крові, включаючи кількість тромбоцитів, маркери ішемії серця, протромбіновий час / МНВ та активований частковий тромбопластиновий час. У вибраних групах пацієнтів можна проводити й інші тести.

Лабораторні дослідження можуть допомогти визначити фактори ризику, причину, ускладнення та диференційну діагностику ішемічного інсульту. Аналізи крові, які можуть бути виконані, включають:

Аналіз крові	Результати тесту	Обґрунтування
Загальний аналіз крові	Лейкоцитоз і тромбоцитоз поліцитемія Тромбоцитопенія	Може свідчити про основну інфекцію Підвищений ризик тромбозу Може підвищити ризик кровотечі у пацієнтів, які підходять для тромболітичної терапії
Ліпідний профіль	Підвищення рівня ЛПНЩ (ліпопротеїни низької щільності), тригліцеридів і холестерину	Може збільшити ризик тромбоемболії
ПТЧ (протромбіновий час), АЧТЧ (активований частковий тромбіновий час), МНВ (міжнародне нормалізоване відношення)	Підвищення ПТЧ, АЧТЧ, МНВ	Може збільшити ризик кровотечі у пацієнтів, які підходять для антикоагулянтної терапії Може свідчити про порушення згортання крові
Сечовина / Креатинін	Збільшення сечовини і креатиніну	Ниркова дисфункція легкого та помірного ступеня є незалежним фактором ризику ішемічного інсульту Може бути пов’язано з поганим прогнозом у пацієнтів з ішемічним інсультом
Рівень гомоцистеїну в сироватці крові	Підвищення рівня гомоцистеїну в сироватці крові	Може бути пов’язано з підвищеним ризиком тромбоемболії
Базова метаболічна панель	Підвищення або зниження сироваткових Na2+, K+, Ca2+	Може імітувати або ускладнювати стан пацієнтів з ішемічним інсультом
HbA1C (глікозильований гемоглобін)	Підвищений рівень HbA1c	Може свідчити про контроль діабету за останні кілька місяців Підвищені рівні, пов’язані з підвищеним ризиком ішемічного інсульту Може бути пов’язано з поганим прогнозом у пацієнтів з ішемічним інсультом
Рівень глюкози в крові	Підвищення або зниження рівня глюкози в крові	Гіперглікемія пов’язана з поганим прогнозом ішемічного інсульту Гіпоглікемія може ускладнювати або імітувати пацієнтів з ішемічним інсультом
Серцеві ферменти	Підвищення сироваткових рівнів Trop I (тропоніни І), Trop T (тропоніни Т), CK-MB (Креатинінкіназа МВ-фракція)	Підвищені рівні Trop T пов’язані з поганим прогнозом Може свідчити про триваючу ішемію міокарда
Тест на вагітність	В-ХГЛ (бета-хоріонічний гонадотропін людини) сироватки та сечі	Виключіть вагітність у всіх пацієнток з ішемічним інсультом, оскільки t-PA (тканинний активатор плазміногену) є агентом класу C

Лише оцінка рівня глюкози в крові має передувати початку внутрішньовенного введення альтеплази у всіх пацієнтів. Пацієнтам із гострим інсультом рекомендовано визначення базового рівня тропоніну, але не слід відкладати початок внутрішньовенної альтеплази або механічної тромбектомії. Пацієнтам із підтвердженим діагнозом симптоматичного ішемічного цереброваскулярного захворювання рекомендується здати аналізи крові, включаючи загальний аналіз крові, протромбіновий час, частковий тромбопластиновий час, рівень глюкози, HbA1c, креатинін та ліпідний профіль натще або не натще, щоб отримати уявлення про фактори ризику інсульту та інформування про терапевтичні цілі. У пацієнтів із криптогенним інсультом тести на спадкову або набуту гіперкоагуляцію, інфекції кровотоку чи спинномозкової рідини, інфекції, які можуть спричинити васкуліт центральної нервової системи (ЦНС) (наприклад, ВІЛ та сифіліс), вживання наркотиків (наприклад, кокаїну та амфетамінів), а також маркери системного запалення та генетичні тести на спадкові захворювання, пов’язані з інсультом, доцільно виконувати за клінічними показаннями для виявлення факторів, що сприяють інсульту, або відповідних факторів ризику для нього.

Лабораторні тести, які необхідно проводити всім пацієнтам з інсультом, включають насичення киснем, рівень глюкози в крові, електроліти в сироватці крові, тести функції нирок, загальний аналіз крові, включаючи кількість тромбоцитів, маркери ішемії серця, протромбіновий час / МНВ та активований частковий тромбопластиновий час. У вибраних групах пацієнтів можна проводити й інші тести.

Лабораторні дослідження можуть допомогти визначити фактори ризику, причину, ускладнення та диференційну діагностику ішемічного інсульту. Аналізи крові, які можуть бути виконані, включають:

Аналіз крові	Результати тесту	Обґрунтування
Загальний аналіз крові	Лейкоцитоз і тромбоцитоз поліцитемія Тромбоцитопенія	Може свідчити про основну інфекцію Підвищений ризик тромбозу Може підвищити ризик кровотечі у пацієнтів, які підходять для тромболітичної терапії
Ліпідний профіль	Підвищення рівня ЛПНЩ (ліпопротеїни низької щільності), тригліцеридів і холестерину	Може збільшити ризик тромбоемболії
ПТЧ (протромбіновий час), АЧТЧ (активований частковий тромбіновий час), МНВ (міжнародне нормалізоване відношення)	Підвищення ПТЧ, АЧТЧ, МНВ	Може збільшити ризик кровотечі у пацієнтів, які підходять для антикоагулянтної терапії Може свідчити про порушення згортання крові
Сечовина / Креатинін	Збільшення сечовини і креатиніну	Ниркова дисфункція легкого та помірного ступеня є незалежним фактором ризику ішемічного інсульту Може бути пов’язано з поганим прогнозом у пацієнтів з ішемічним інсультом
Рівень гомоцистеїну в сироватці крові	Підвищення рівня гомоцистеїну в сироватці крові	Може бути пов’язано з підвищеним ризиком тромбоемболії
Базова метаболічна панель	Підвищення або зниження сироваткових Na2+, K+, Ca2+	Може імітувати або ускладнювати стан пацієнтів з ішемічним інсультом
HbA1C (глікозильований гемоглобін)	Підвищений рівень HbA1c	Може свідчити про контроль діабету за останні кілька місяців Підвищені рівні, пов’язані з підвищеним ризиком ішемічного інсульту Може бути пов’язано з поганим прогнозом у пацієнтів з ішемічним інсультом
Рівень глюкози в крові	Підвищення або зниження рівня глюкози в крові	Гіперглікемія пов’язана з поганим прогнозом ішемічного інсульту Гіпоглікемія може ускладнювати або імітувати пацієнтів з ішемічним інсультом
Серцеві ферменти	Підвищення сироваткових рівнів Trop I (тропоніни І), Trop T (тропоніни Т), CK-MB (Креатинінкіназа МВ-фракція)	Підвищені рівні Trop T пов’язані з поганим прогнозом Може свідчити про триваючу ішемію міокарда
Тест на вагітність	В-ХГЛ (бета-хоріонічний гонадотропін людини) сироватки та сечі	Виключіть вагітність у всіх пацієнток з ішемічним інсультом, оскільки t-PA (тканинний активатор плазміногену) є агентом класу C

Лише оцінка рівня глюкози в крові має передувати початку внутрішньовенного введення альтеплази у всіх пацієнтів. Пацієнтам із гострим інсультом рекомендовано визначення базового рівня тропоніну, але не слід відкладати початок внутрішньовенної альтеплази або механічної тромбектомії. Пацієнтам із підтвердженим діагнозом симптоматичного ішемічного цереброваскулярного захворювання рекомендується здати аналізи крові, включаючи загальний аналіз крові, протромбіновий час, частковий тромбопластиновий час, рівень глюкози, HbA1c, креатинін та ліпідний профіль натще або не натще, щоб отримати уявлення про фактори ризику інсульту та інформування про терапевтичні цілі. У пацієнтів із криптогенним інсультом тести на спадкову або набуту гіперкоагуляцію, інфекції кровотоку чи спинномозкової рідини, інфекції, які можуть спричинити васкуліт центральної нервової системи (ЦНС) (наприклад, ВІЛ та сифіліс), вживання наркотиків (наприклад, кокаїну та амфетамінів), а також маркери системного запалення та генетичні тести на спадкові захворювання, пов’язані з інсультом, доцільно виконувати за клінічними показаннями для виявлення факторів, що сприяють інсульту, або відповідних факторів ризику для нього.

• КТ без контрасту

Комп’ютерна томографія без контрастування є початковим тестом, який проводиться для діагностики ішемічного інсульту та виключення геморагічного інсульту. У невідкладних умовах чутливість і специфічність КТ без контрасту становить 16% і 96% відповідно. Чутливість і специфічність для виявлення ранньої ішемії підвищується за допомогою перфузійної КТ. Основні переваги комп’ютерної томографії порівняно з магнітно-резонансною томографією включають її швидкість, низьку вартість, доступність у невідкладних станах, безпечність для пацієнтів із металевими імплантатами, такими як кардіостимулятори, імплантовані дефібрилятори. Деякі з недоліків, які можуть обмежувати його використання, включають його знижену чутливість і специфічність для виявлення лакунарних та інфаркти задньої черепної ямки. КТ з контрастом не можна використовувати у пацієнтів з нирковою недостатністю.

Пацієнтам із підозрою на інсульт або ТІА рекомендується КТ або МРТ головного мозку для підтвердження діагнозу симптоматичного ішемічного церебрального судинного захворювання.

У пацієнтів із підозрою на ішемічний інсульт, якщо КТ або МРТ не демонструє симптоматичного церебрального інфаркту, доцільно провести контрольну КТ або МРТ головного мозку для підтвердження діагнозу.

У пацієнтів з ішемічним інсультом і планом лікування, який включає антикоагулянтну терапію, можна розглянути КТ або МРТ головного мозку перед початком терапії для оцінки геморагічної трансформації та остаточного розміру інфаркту.

• КТ-ангіографія голови та шиї

Пацієнтам із симптоматичним церебральним інфарктом переднього кровообігу або ТІА, які є кандидатами на реваскуляризацію, рекомендується неінвазивна каротидна візуалізація з каротидним ультразвуковим дослідженням, КТ-ангіографією (CTA) або магнітно-резонансною ангіографією (MРA) для скринінгу стенозу.

У пацієнтів з ішемічним інсультом або ТІА неінвазивна візуалізація великих інтракраніальних артерій і візуалізація екстракраніальної вертебробазилярної артеріальної системи за допомогою МР-ангіографії або CT-ангіографії можуть бути ефективними для виявлення атеросклеротичного захворювання, дисекції, моямоя (Moyamoya disease) або інших етіологічно значущих васкулопатій.

• МРТ без контрасту

Пацієнтам із підозрою на інсульт або ТІА рекомендується КТ або МРТ головного мозку для підтвердження діагнозу симптоматичного ішемічного церебрального судинного захворювання.

МРТ-дифузійно-зважене зображення є найбільш чутливим і специфічним тестом для діагностики ішемічного інсульту та може допомогти виявити наявність інфаркту через кілька хвилин після появи симптомів. Це також може допомогти відрізнити життєздатну тканину від зони інфаркту в поєднанні з МРТ-перфузією. Для діагностики ішемічного інсульту в екстрених випадках МРТ має чутливість і специфічність 83% і 98% відповідно.

МРТ перевершує КТ, оскільки є більш чутливим і специфічним у виявленні лакунарних інфарктів і інфарктів задньої черепної ямки, диференціації гострого і хронічного інсульту та виявленні мікрокровотеч. Ще одна додаткова перевага – відсутність іонізуючого випромінювання порівняно з КТ. Деякі з недоліків сканування МРТ можуть включати недостатню доступність у гострому стані, високу вартість, неможливість використовувати його у пацієнтів з металевими імплантатами. МРТ з контрастом не можна використовувати у пацієнтів з нирковою недостатністю.

Може допомогти визначити діагноз, відбір пацієнтів і часове вікно для тромболітичної терапії та визначити прогноз при ішемічному інсульті. Він використовує контрастний матеріал, щоб дати уявлення про кровопостачання церебральних тканин, і може допомогти виміряти об’єм церебрального кровотоку та час проходження, таким чином допомагаючи визначити зону інфаркту та півтінь.

Звичайне МРТ-дослідження головного мозку може тривати до однієї години. Дослідження не дуже добре для виявлення цитотоксичного або внутрішньоклітинного набряку, який спостерігається під час гострої або менш ніж 24-годинної фази інсульту. Стандартні МРТ-зображення (T1 і T2) є хорошими для виявлення вазогенного набряку, який присутній у підгострій фазі інсульту та спостерігається від 24 годин до кількох днів. Т2-зважені послідовності можуть чітко продемонструвати ділянки набряку, які не видно на КТ, і можуть допомогти визначити підгострий інсульт.

Послідовності відновлення інверсії, ослабленої рідиною (FLAIR), призначені для придушення сигналу з спинномозкової рідини, щоб він виглядав темним. Зображення FLAIR забезпечують хорошу чіткість гострого субарахноїдального крововиливу порівняно зі звичайними зображеннями, зваженими на Т-1 і Т-2, і корисні для початкової оцінки пацієнта з гострим інсультом, у якого підозрюється субарахноїдальний крововилив. Субарахноїдальний крововилив виглядає яскраво на зображеннях FLAIR і тому стає помітним.

• МР-ангіографія

Пацієнтам із симптоматичним церебральним інфарктом переднього кровообігу або ТІА, які є кандидатами на реваскуляризацію, рекомендується неінвазивна каротидна візуалізація з каротидним ультразвуковим дослідженням, КТ-ангіографією (CTA) або магнітно-резонансною ангіографією (MRA) для скринінгу стенозу.

У пацієнтів з ішемічним інсультом або ТІА неінвазивна візуалізація великих інтракраніальних артерій і візуалізація екстракраніальної вертебробазилярної артеріальної системи за допомогою МР-ангіографії або CT-ангіографії можуть бути ефективними для виявлення атеросклеротичного захворювання, дисекції, моямойї або інших етіологічно значущих васкулопатій.

• ЕКГ

Електрокардіограма (ЕКГ) може бути виконана, щоб визначити основну етіологію, таку як аритмії, які можуть призвести до утворення тромбів у серці, які можуть поширюватися до судин мозку через кровотік. Для виявлення переміжних аритмій можна використовувати монітор Холтера. Результати ЕКГ у пацієнтів з ішемічним інсультом можуть допомогти визначити наступне:

• Основна причина ішемічного інсульту, така як джерело емболії при фібриляції передсердь, триваюча ішемія міокарда, хронічне ураження міокарда та аномалії клапанів.
• Моніторинг ЕКГ у перші 24 години може допомогти визначити новий початок або пароксизмальну фібриляцію передсердь.
• Може визначати серцеві ускладнення гострого ішемічного інсульту, такі як ішемія міокарда або аритмії.

• ЕхоКГ

Ехокардіографія може бути виконана, щоб визначити основну етіологію, таку як аритмії та тромби в серці, які можуть поширюватися в судини мозку через кровотік. Ехокардіографія може допомогти оцінити структурну причину та джерело емболії при ішемічному інсульті. Це також може допомогти оцінити фактори ризику повторного інсульту, такі як фібриляція передсердь, захворювання клапанів серця та атеросклероз.

• Пульсоксиметрія

Вимірювання оксигенації крові (пульсоксиметрії) дозволяє виявити артеріальну гіпоксемію, що може супроводжувати інсульт.

• УЗД сонних артерій

Ультразвукове/доплерівське дослідження сонних артерій може бути використане для виявлення каротидного стенозу або розшарування прецеребральних артерій. Доплерівське ультразвукове дослідження сонних артерій може оцінити ступінь каротидного стенозу, отже, може допомогти у визначенні медикаментозного або хірургічного лікування для запобігання повторним епізодам ішемічного інсульту.

• Рентгенографія грудної клітки

Корисність рентгенографії грудної клітки в умовах гіпергострого інсульту за відсутності доказів гострого легеневого, серцевого або легеневого судинного захворювання неясно. У разі їх отримання не слід без потреби відкладати внутрішньовенне введення альтеплази.

• Люмбальна пункція

Люмбальна пункція (яка також називається спинномозковою пункцією) може бути використана, якщо сканування зображення не виявить жодної кровотечі в мозку, але все ще підозрюється, що у пацієнта може бути геморагічний інсульт. У цьому тесті голка використовується для збору рідини навколо хребта. Рідина перевіряється на наявність речовин, які надходять з пошкоджених клітин крові.

Електроенцефалографія

ЕЕГ – це простий, недорогий, неінвазивний інструмент, який може надати інформацію про зміни, що відбуваються в корі головного мозку під час процесу відновлення після інсульту або при наявності судомних нападів у гострому періоді. ЕЕГ надає дані про еволюцію патернів коркової активації, які можна використовувати для встановлення прогнозу, спрямованого на використання повного потенціалу кожного пацієнта. Цю стратегію можна використовувати для запобігання компенсації та дезадаптивної пластичності, перенаправлення методів лікування та розробки нових втручань, які дозволять пацієнтам з інсультом досягти нових максимальних моторних рівнів.

Оцінки пацієнтів по шкалам, стратифікація ризику пацієнтів

67. Оцінка пацієнта за шкалою F.A.S.T.
68. Оцінка за шкалою ком Глазго
69. Оцінка за шкалою тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США (NIHSS)
70. Оцінка за Цинциннатівською догоспітальною шкалою інсульту (CPSS)
71. Оцінка за скандинавською шкалою інсульту (SSS; Scandinavian Stroke Study Group)
72. Оцінка за клінічною шкалою ABCD або ABCD2 (після перенесеної транзиторної ішемічної атаки (ТІА))
73. Оцінка за Лос-Анджелеським догоспітальним скринінгом інсульту
74. Оцінка за Європейською шкалою інсульту
75. Оцінка за шкалою розпізнавання інсульту у відділенні невідкладної допомоги (ROSIER)
76. Оцінка скринінгу на порушення ковтання
77. Оцінка за шкалою функціональної активності Бартел

Шкала коми Глазго

Шкала ABCD2 – оцінка ризику розвитку інсульту після транзиторної ішемічної атаки (ТІА), онлайн калькулятор

Встановлення клінічного діагнозу

78. Диференційна діагностика
79. Визначення типу інсульту за етіопатогенетичною класифікацією
80. Класифікація ішемічного інсульту TOAST
81. Класифікація ішемічного інсульту за Бамфордом
82. Визначення ускладнень ГПМК

Диференційна діагностика

Диференціальна діагностика інсульту може включати пухлину головного мозку, інші типи інсульту, субдуральний крововилив, нейросифіліс, складну або атипову мігрень, гіпертонічну енцефалопатію, енцефалопатію Верніке, абсцес ЦНС, токсичність ліків, конверсійні порушення, електролітні порушення, менінгіт або енцефаліт, розсіяний склероз, судоми і гіпоглікемія. Існують також деякі захворювання, які можуть спричинити м’язову слабкість і параліч, наприклад ботулізм, міастенія, синдром Гійєна-Баре, синдром Ітона Ламберта, електролітні порушення, фосфорорганічна токсичність, загострення розсіяного склерозу, бічний аміотрофічний склероз, запальна міопатія. Необхідно диференціювати ці стани від інсульту.

Інсульт слід диференціювати від інших захворювань, які можуть спричинити зміну психічного стану, моторний та/або соматосенсорний дефіцит. У наведеній нижче таблиці підсумовано диференційну діагностику інсульту:

Хвороби

Діагностичні дослідження

Медичний огляд

Симптоми

Історія хвороби в минулому

Інші висновки

Na+, K+, Ca2+

КТ/МРТ

Висновки  аналізу ліквору

Золотий стандарт тесту

Руховий дефіцит

Сенсорний дефіцит

Утруднення мовлення

Аномалія ходи

Черепні нерви

Головний біль

Свідомість

Рухова слабкість

Аномальні відчуття

Пухлина головного мозку

✔

Ракові клітини

МРТ

✔

✔

✔

✔

✔

✔

Кахексія , поступове прогресування симптомів

Геморагічний інсульт

✔

Ксантохромія

КТ без контрасту

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

Гіпертонія

Ригідність шиї

Субдуральний крововилив

✔

КТ без контрасту

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

Травма/падіння

Сплутаність свідомості, запаморочення, нудота, блювання

Нейросифіліс

✔

↑ Лейкоцити і білок

СМР VDRL (кардіоліпінові антитіла в спинномозкової рідини) -специфічний СМР FTA-Ab (флуоресцентний тест адсорбції трепонемних антитіл в спинномозковій рідині) -чутливий

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

ІПСШ (інфекції, що передаються статевим шляхом)

Сліпота, плутанина, депресія, Аномальна хода

Комплексна або атипова мігрень

Клінічна оцінка

✔

✔

✔

Сімейна історія мігрені

Наявність аури, нудота , блювання

Гіпертонічна енцефалопатія

✔

Клінічна оцінка

✔

✔

✔

✔

✔

Гіпертонія в анамнезі

Делірій, коркова сліпота, набряк мозку, судоми

Енцефалопатія Верніке

✔

✔

✔

Історія зловживання алкоголем

Офтальмоплегія, сплутаність свідомості

Абсцес ЦНС

✔

↑ лейкоцити, ↓ глюкоза і ↑ білок

МРТ більш чутлива і специфічна

✔

✔

✔

✔

✔

Наркоманія в анамнезі, ендокардит, ↓ імунний статус

Висока температура, втома, нудота, блювання

Токсичність препарату

✔

✔

✔

Літій, седативні засоби, фенітоїн, карбамазепін

Конверсійний розлад

Діагностика виключення

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

Тремтіння , сліпота , утруднене ковтання

Електролітне порушення

↓ або ↑

Залежить від причини

Сплутаність свідомості, судоми

Менінгіт або енцефаліт

↑ Лейкоцити, ↑ Білок ↓ Глюкоза

Аналіз ліквору

✔

✔

Лихоманка , шия жорсткість

Загострення розсіяного склерозу

✔

↑ Рівні IgG в СМР (спинномозкова рідина) (моноклональні смуги)

Клінічна оцінка та МРТ

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

Історія рецидивів і ремісій

Розмитість зору, нетримання сечі, втома

Судоми

↓ або ↑

Клінічна оцінка та ЕЕГ

✔

✔

✔

✔

Судомні напади в анамнезі

Сплутаність свідомості, апатія, дратівливість,

Гіпоглікемія

↓ або ↑

Глюкоза в сироватці крові HbA1c

✔

✔

✔

✔

✔

Діабет в анамнезі

Серцебиття , пітливість, запаморочення, низький рівень глюкози в сироватці крові

КТ – комп’ютерна томографія; МРТ – магнітно-резонансна томографія; ЦНС – центральна нервова система; ЕЕГ – електроенцефалографія; HbA1c – глікозильований гемоглобін.

Інсульт слід диференціювати від інших причин м’язової слабкості та паралічу. Диференціали включають наступне:

Хвороби	Історія та фізикальний огляд								Діагностичні дослідження		Інші висновки
	Руховий дефіцит	Сенсорний дефіцит	Ураження черепних нервів	Вегетативна дисфункція	Проксимальний/Дистальний/Генералізований	За зростанням/за спаданням/Системний	Односторонній (1) або двосторонній (2) або Без латералізації (0)	Початок	Результати лабораторних досліджень або візуалізації	Специфічний тест
Ботулізм дорослих	+	–	+	+	Генералізований	Спускається	2	Раптовий	Тест на токсини	Посів крові, рани або калу	Диплопія, гіпофлексія, гіпотонія, можливий параліч дихання
Дитячий ботулізм	+	–	+	+	Генералізований	Спускається	2	Раптовий	Тест на токсини	Посів крові, рани або калу	Млявий параліч (синдром в’ялого малюка), можливий параліч дихання
Синдром Гійєна-Барре	+	–	–	–	Генералізований	Висхідний	2	Раптовий	СМР (спинномозкова рідина):  ↑Білок ↓Клітини	Клінічна картина та люмбальна пункція	Прогресуючий висхідний параліч після інфекції, можливий параліч дихання
Синдром Ітона Ламберта	+	–	+	+	Генералізований	системний	2	Переривчастий	ЕМГ, декремент-тест	Антитіла до потенціалзалежних кальцієвих каналів (ПЗКК)	Диплопія, птоз, зменшуються при рухах (з плином дня)
Міастенія	+	–	+	+	Генералізований	системний	2	Переривчастий	ЕМГ, прозериновий тест	Антитіла до рецепторів ацетилхоліну (Ах)	Диплопія, птоз, погіршення при русі (з плином дня)
Порушення електролітного балансу	+	+	–	–	Генералізований	системний	2	Підступний	Панель електролітів	↓Ca++, ↓Mg++, ↓K+	Можлива аритмія
Фосфорорганічна токсичність	+	+	–	+	Генералізований	Висхідний	2	Раптовий	Клінічний діагноз: фізикальний огляд та анамнез	Клінічна підозра підтверджена активністю ацетилхолінестерази еритроцитів	Історія впливу інсектицидів або проживання в сільськогосподарських умовах. з: діареєю, сечовипусканням, міозом, брадикардією, сльозотечею, блюванням, слинотечею, пітливістю
Кліщовий параліч (кліщ Dermacentor)	+	–	–	–	Генералізований	Висхідний	2	Підступний	Клінічний діагноз: фізикальний огляд та анамнез	–	Історія активного відпочинку на північному сході США. Кліщ часто все ще прикріплений до пацієнта під час звернення (часто в області голови та шиї)
Отруєння тетродотоксином	+	–	+	+	Генералізований	системний	2	Раптовий	Клінічний діагноз: фізикальний огляд та історія дієти	–	Історія споживання риби-фугу.
Інсульт	+/-	+/-	+/-	+/-	Генералізований	системний	1	Раптовий	МРТ з озанками ішемії або крововиливу	МРТ	Раптовий однобічний моторний і сенсорний дефіцит у пацієнта з атеросклеротичними факторами ризику (діабет, гіпертонія, куріння) або фібриляцією передсердь в анамнезі.
Поліомієліт	+	+	+	+/-	Проксимальний > Дистальний	системний	2 або 1	Раптовий		ПЛР СМР	Асиметричний параліч після грипоподібного синдрому.
Поперечний мієліт	+	+	+	+	Проксимальний > Дистальний	системний	2 або 1	Раптовий	МРТ і люмбальна пункція	МРТ	Історія хронічного вірусного або аутоімунного захворювання (наприклад, ВІЛ)
Нейросифіліс	+	+	–	+/-	Генералізований	системний	2	Підступний	МРТ і люмбальна пункція	СМР VDRL (кардіоліпінові антитіла в спинномозкової рідини) -специфічний СМР FTA-Ab (флуоресцентний тест адсорбції трепонемних антитіл в спинномозковій рідині) -чутливий	Історія незахищеного сексу або кількох сексуальних партнерів. Генітальна виразка (шанкр) в анамнезі, дифузний макулопапульозний висип.
М’язова дистрофія	+	–	–	–	Проксимальний > Дистальний	системний	2	Підступний	Генетичне тестування	Біопсія м’язів	Прогресуюча слабкість проксимальних відділів нижніх кінцівок з псевдогіпертрофією гомілки в ранньому дитинстві. Симптом Гауера позитивний.
Загострення розсіяного склерозу	+	+	+	+	Генералізований	системний	0	Раптовий	↑ Рівні IgG в СМР (моноклональний)	Клінічна оцінка та МРТ	Розмитість зору, нетримання сечі, втома
Бічний аміотрофічний склероз	+	–	–	–	Генералізований	системний	2	Підступний	Нормальна люмбальна пункція (ЛП) (для виключення інших діагнозів)	МРТ і ЛП	У пацієнта спочатку спостерігається дефіцит верхнього мотонейрона (спастичність), а потім дефіцит нижнього мотонейрона ( млявість ).
Запальна міопатія	+	–	–	–	Проксимальний > Дистальний	системний	1 або 2	Підступний	Підвищений КФК і альдолаза	Біопсія м’язів	Прогресуюча слабкість проксимальних м’язів на 3-5-му десятилітті життя. З шкірними проявами або без них.

СМР – спинномозкова рідина; ЕМГ – електроміографія; МРТ – магнітно-резонансна томографія; ПЛР – полімеразно-ланцюгова реакція; ЛП – люмбальна пункція; КФК – креатинінфосфокіназа.

• Визначення типу інсульту за етіопатогенетичною класифікацією

Класифікація інсульту на підставі патогенетичного механізму та етіології:

• ішемічний інсульт – найчастіше внаслідок оклюзії артерії з обмеженням кровопостачання головного мозку;
  причини – атеросклеротичні зміни у великих прецеребральних артеріях (сонних та хребтових), або у великих і середніх церебральних артеріях; зміни в малих церебральних артеріях (так званий лакунарний інсульт; найчастіше внаслідок артеріальної гіпертензії та дегенеративних змін у дрібних перфоруючих артеріях); кардіогенна емболія при фібриляції передсердь (найчастіше), відкритому овальному вікні, клапанних вадах (у тому числі протезованих клапанів у лівій частині серця), порушеннях скоротливості міокарда, у тому числі аневризмі лівого шлуночка; ендокардиті; системному васкуліті.
• геморагічний інсульт (спричинений внутрішньочерепним крововиливом):
• внутрішньомозковий крововилив – крововилив внаслідок розриву внутрішньомозкової судини, у 2/3 випадків пов’язаний з артеріальною гіпертензією, що сприяє розвитку мікроаневризм; амілоїдна ангіопатія (зазвичай у людей похилого віку); рідше – мальформація судин;
• субарахноїдальний крововилив – найчастіше внаслідок розриву мішковидної аневризми або інших судинних вад;
• венозний інсульт – внаслідок тромбозу вен головного мозку або венозних синусів твердої оболонки; часто пов’язаний з вогнищами ішемії в обох півкулях головного мозку, які спричинені пасивною гіперемією, і в яких швидко розвивається геморагічна трансформація.

• Класифікація ішемічного інсульту TOAST

Схема класифікації TOAST для ішемічного інсульту широко використовується і намагається класифікувати ішемічні інсульти відповідно до основних патофізіологічних механізмів, які визнані причиною більшості ішемічних інсультів. Вона розподіляє ішемічні інсульти на п’ять підтипів на основі клінічних ознак і результатів допоміжних досліджень, включаючи візуалізацію мозку, нейроваскулярні оцінки, серцеві тести та лабораторні оцінки протромботичного стану.

П’ять підтипів TOAST ішемічного інсульту:

• Атеросклероз великих артерій
• Кардіоемболія
• Закупорка дрібних судин
• Інсульт іншої визначеної етіології
• Інсульт невстановленої етіології

• Класифікація ішемічного інсульту за Бамфордом

Найпоширенішою системою класифікації ішемічного інсульту є система класифікації Бамфорда (також відома як система класифікації Оксфорд). Ця система класифікує інсульт на основі початкових симптомів і клінічних ознак. Ця система не потребує візуалізації для класифікації інсульту, натомість вона базується лише на клінічних даних.

• Інсульт в басейні стовбуру внутрішьої сонної артерії (TACS – Total anterior circulation stroke)

Інсульт в басейні стовбуру внутрішньої сонної артерії (TACS) – це великий кортикальний інсульт, що вражає ділянки мозку, що живляться як середньою, так і передньою мозковими артеріями.

Для діагностики TACS необхідно мати всі три з перерахованих нижче параметрів:

• Одностороння слабкість (та/або сенсорна недостатність) обличчя, руки та ноги
• Гомонімна геміанопія
• Висока церебральна дисфункція (дисфазія, зорово-просторовий розлад)

• Інсульт в басейні гілок внутрішьої сонної артерії (PACS, Partial anterior circulation stroke)

Інсульт в басейні гілок внутрішьої сонної артерії (PACS) є менш важкою формою TACS , при якій порушується лише частина внутрішньо-сонного кровотоку головного мозку.

Для діагностики PACS необхідно мати два з наступного:

• Одностороння слабкість (та/або сенсорна недостатність) обличчя, руки та ноги
• Гомонімна геміанопія
• Висока церебральна дисфункція (дисфазія, зорово-просторовий розлад)*

*Висока церебральна дисфункція сама по собі також класифікується як PACS .

• Інсульт в басейні хребтової артерії (POCS, Posterior circulation syndrome)

Інсульт в басейні хребтової артерії (POCS) передбачає пошкодження ділянки головного мозку, що забезпечується кровопостачанням хребтових артерій (наприклад, мозочка та стовбура мозку).

Для діагностики POCS необхідно мати одне з наступного:

• Параліч черепних нервів і контралатеральний моторний/сенсорний дефіцит
• Двосторонній моторний/сенсорний дефіцит
• Сполучені порушення руху очей (наприклад, параліч горизонтального погляду)
• Мозочкова дисфункція (наприклад, вертиго, ністагм, атаксія)
• Ізольована гомонімна геміанопія

• Лакунарний інсульт (LACS)

Лакунарний інсульт (LACS) – це підкірковий інсульт, який виникає внаслідок захворювання дрібних судин. Немає втрати вищих церебральних функцій (наприклад, дисфазії).

Для діагностики LACS необхідно мати одне з наступного:

• Чистий сенсорний дефіцит
• Чистий моторний дефіцит
• Сенсорно-моторний інсульт
• Атаксичний геміпарез

Визначення ускладнень ГПМК

Ускладнення гострого порушення мозкового кровообігу можуть бути незначними або серйозними, і одночасно вони можуть бути або тимчасовими, або постійними – залежно від розміру вогнища інсульту та того, яка частина мозку була уражена.

Деякі ускладення відбуваються як прямий наслідок травми мозку через інсульту. Інші – опосередковано, внаслідок вторинних змін, що виникають при виникненні ГПМК (набряк, стиснення, пролежні, пневмонії і тому подібне).  Наприклад, відсутність можливості вільно рухатися може призвести до появи пролежнів.

Першочергове завдання лікаря після виникнення інсульту – запобігти ускладненням і виникненню повторного інсульту. Лікар повинен переконатися, що пацієнти після виписки не мають ризиків виникненню нових ускладнень, а також, що вони можуть відновитися в певній мірі (особливо, що стосується догляду за собою). Це означає, що всі ускладнення необхідно лікувати та контролювати на госпітальному та постгоспітальному етапах лікування інсульту.

Типи інсульту та їх вплив на ускладнення

Існує кілька різних типів інсульту, кожен з яких має певні ускладнення. Нижче наведено список типів інсульту та їх поширених ускладнень:

• Геморагічний інсульт (кровотеча)

Ускладненнями геморагічного інсульту можуть бути:

• Тромбоз глибоких вен або емболія легеневої артерії
• Набряк мозку
• Судоми
• Втрата пам’яті
• Проблеми із зором і слухом
• М’язова слабкість
• Пролежні
• Депресія
• Ризик пневмонії

• Ішемічний інсульт (згустки)

Ускладнення ішемічного інсульту можуть включати:

• Тромбоз глибоких вен або емболія легеневої артерії
• Інфекції сечовивідних шляхів
• Проблеми з кишечником і сечовим міхуром
• Ризик пневмонії
• М’язова слабкість
• Пролежні
• Проблеми з пересуванням і падіння

• Транзиторна ішемічна атака (ТІА)

Ускладнення ТІА, які також називають «міні-інсультами», можуть включати:

• Тромбоз глибоких вен або емболія легеневої артерії
• Утруднене ковтання
• Інфекції сечовивідних шляхів
• Пролежні
• Проблеми з пересуванням і падіння

• Інсульт стовбура мозку

Ускладнення інсульту стовбура мозку можуть включати:

• Утруднене ковтання
• Утруднене дихання
• Втрата чутливості
• Проблеми із зором
• Проблеми з моторикою
• Кома
• Синдром замкнутості (паралізовано все тіло, крім очей)

Найпоширеніші ускладнення інсульту:

• Набряк мозку

Набряк мозку – це набряк мозку після інсульту. Набряк спричинений накопиченням рідини та тиском усередині черепа, що може впливати на приплив кисню та крові до мозку. Набряк головного мозку є небезпечним для життя станом, що вимагає негайного лікування. Симптоми набряку мозку можуть включати:

• Головний біль
• нудота
• блювання
• Труднощі дихання
• Зміни зору
• Труднощі з розмовою
• Втрата пам’яті
• Утруднене пересування
• Запаморочення
• Судоми

• Ригідність шиї або біль

Варіанти лікування набряку мозку можуть включати ліки, рідини, що вводяться за допомогою внутрішньовенної кисневої терапії, хірургічне втручання для зниження тиску та вентрикулостомію, яка передбачає відведення спинномозкової рідини через невеликий отвір у черепі.

• Пневмонія

Пневмонія – це поширена інфекція, яка вражає альвеоли в одній або обох легенях. Пневмонія, яка є ускладненням багатьох серйозних захворювань, може включати такі симптоми, як продуктивний кашель (з виділенням мокротиння), лихоманка, озноб і утруднене дихання. Пневмонія лікується переважно антибіотиками.

Ковтання, респіраторна терапія та глибокі дихальні вправи допомагають зменшити ризик пневмонії у тих, хто одужує після інсульту.

• Поширені проблеми з ковтанням

Дисфагія або проблеми з ковтанням часто виникають після інсульту та іноді можуть призводити до того, що їжа, напої та слина потрапляють у легені, а не потрапляють у стравохід. Інші симптоми проблем з ковтанням після інсульту можуть включати кашель, відчуття, що їжа застрягла в горлі, повернення їжі після ковтання, проблеми з жуванням і задишку під час ковтання.

Лікування проблем з ковтанням після інсульту включає повільне відкушування і ковток, обов’язкове рівне сидіння під час їжі та пиття та поворот голови набік під час їжі та пиття, щоб захистити дихальні шляхи.

• Інфекції сечовивідних шляхів

Інфекція сечовивідних шляхів, яка також називається ІСШ, може виникнути в сечовому міхурі, нирках, уретрі або сечоводах – усі вони є частиною сечової системи організму. Проблеми з контролем сечового міхура є поширеним ускладненням для тих, хто одужує після інсульту.

ІСШ найчастіше викликається бактеріями та може включати такі симптоми:

• Каламутна сеча або кров у сечі
• Відчуття болю або печіння під час сечовипускання
• Тиск, біль або спазми внизу живота
• Лихоманка

ІСШ часто лікують антибіотиками. Програми тренування сечового міхура при нетриманні сечі також є підходом до лікування тих, хто має ІСШ або проблеми з сечовипусканням після інсульту.

• Судоми

Судоми виникають, коли в клітинах мозку спостерігається аномальна електрична активність. Судоми можуть викликати конвульсії, посмикування та зміни свідомості, почуттів і відчуттів.

Залежно від тяжкості та частоти нападів лікування може включати прийом ліків, зміну дієти (наприклад, кетогенну дієту), хірургічне втручання або електричну стимуляцію.

• Клінічна депресія

Клінічна депресія — це психічне захворювання, яке піддається лікуванню, яке часто виникає у тих, хто одужує після інсульту. Депресія викликає небажані емоційні та фізичні реакції на зміни та втрати.

Депресія може включати такі симптоми:

• Почуття порожнечі, смутку або тривоги протягом тривалого періоду часу (більше 2 тижнів)
• Втрата інтересу до діяльності
• Почуття нікчемності та безпорадності
• Втома, відчуття втоми, низька продуктивність
• Зміни у звичках сну (нездатність спати або спати надмірно)
• Зміни ваги
• Зміни апетиту
• Суїцидальні думки або думки про смерть

Психологічне лікування для тих, хто одужує після інсульту, може включати консультування або терапію почуттів, які є результатом клінічної депресії. Типи лікування можуть включати антидепресанти, психотерапію або те й інше. Пацієнтів також можуть направити до місцевої групи підтримки після інсульту.

• Пролежні

Пролежні – це ушкодження шкіри та підлеглих тканин, спричинене зниженням здатності рухатися та підвищеним тиском на частини тіла через нерухомість. Пролежні можуть з’явитися внаслідок лежання в ліжку, сидіння або іншої нерухомості. Виразки розвиваються швидко і часто виявляються на стегнах, куприку, п’ятах, плечах, спині або боках колін і щиколоток.

Підходи до лікування пролежнів включають часте перевертання, щоб зменшити тиск з уражених ділянок, хороше харчування, очищення рани та ліки. У більш серйозних випадках пролежнів лікування може передбачати видалення пошкоджених або мертвих тканин або трансплантатів шкіри.

• Контрактури кінцівок

Контрактури кінцівок – це вкорочені м’язи руки або ноги внаслідок обмеженого діапазону рухів або відсутності фізичних вправ. Контрактура може виникнути в м’язах, суглобах, сухожиллях та інших тканинах і викликати біль і втрату рухів. Лікування контрактур кінцівок може включати фізіотерапію та спеціальні вправи на діапазон рухів, підтримуючі пристрої, такі як шини та брекети, ліки, теплотерапію та хірургічне втручання.

• Біль у плечі

Біль у плечі виникає через відсутність підтримки руки через слабкість або параліч. Зазвичай це відбувається, коли уражена рука звисає, що призводить до тяги руки на плечі. Біль у плечі поширений серед тих, хто переніс інсульт, і часто пояснюється слабкістю м’язів обертальної манжети. Лікування зазвичай включає вправи для збільшення діапазону рухів і фізіотерапію, а також може включати підтримуючі пристрої, як-от стропи.

• Тромбоз глибоких вен

Тромбоз глибоких вен, або ТГВ, – це тромби, які утворюються у венах ніг через нерухомість внаслідок інсульту. ТГВ – це серйозний стан, який вимагає негайної допомоги, щоб запобігти розпушенню тромбів і їх потраплянню в легені, створюючи закупорку. Симптоми ТГВ можуть включати:

• Сильний біль або судоми в нозі
• Набряк
• Ділянки шкіри відчувають тепло
• Почервоніння шкіри

ТГВ зазвичай лікують за допомогою ліків (наприклад, засобів для розрідження крові) і компресійних гольфів. Для тих, хто одужує після інсульту, вправи на діапазон рухів і фізіотерапія можуть бути частиною плану лікування ТГВ.

• Афазія

Афазія – це нездатність або знижена здатність спілкуватися з іншими внаслідок пошкодження мозку після інсульту. Стан викликає труднощі як у розумінні мови, так і вираження. Логопедія є основним підходом до лікування афазії. 

• Головний біль

Головний біль – це біль у будь-якій ділянці голови, яка може бути різною за локалізацією та інтенсивністю. Лікування головного болю зазвичай передбачає використання знеболюючих засобів і збільшення споживання рідини.

• Мимовільне напруження м’язів

Напруження м’язів може виникнути після інсульту та спричинити скутість через те, що м’язи не можуть рухатися в повному діапазоні рухів. Лікування цього ускладнення включає фізіотерапію та спеціальні рухові вправи, підтримуючі пристрої, такі як брекети, і ліки.

Консультація фахівців

83. Нейрохірург
84. Кардіолог
85. Офтальмолог
86. Логопед
87. Лікар фізичної та реабілітаційної медицини

• Нейрохірург

Консультація нейрохірурга проводиться:

• при виявленні на УЗДГ судин шиї стенозу каротидних артерій понад 70 % для вирішення питання проведення хірургічного лікування;
• при ТІА, при малому інсульті (повне відновлення вогнищевих неврологічних порушень у термін до 3-х тижнів), за умов стабільного неврологічного статусу після ішемічного інсульту із збереженням залишкової функції в уражених кінцівках та за наявності наступних критеріїв після проведення неінвазивної інструментальної діагностики (УЗ, МР/ КТ-ангіографія): стеноз внутрішньої сонної артерії (ВСА) понад 50 %, тромбоз однієї ВСА і стенотичне ураження протилежної ВСА, ознаки стенотичного ураження мозкових артерій в інтракраніальних ділянках, стенотичне ураження хребтових артерій або основної артерії з відповідною симптоматикою недостатності кровообігу у ВББ.
• пацієнтам з безсимптомним стенозом ВСА понад 60 %, виявленим при скринінговому обстеженні або випадково (УЗ, МР, КТ-ангіографія).
• Кардіолог

Консультація кардіолога проводиться для виявлення серцевосудинної патології та призначення додаткових лабораторних та діагностичних втручань.

• Офтальмолог

Консультація офтальмолога проводить при порушенні зору у пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу та з метою диференційної діагностики.

• Логопед

Консультація логопеда проводиться для виявлення порушень мовлення (афазії, дизартрії) та/або ковтання (дисфагії), виявлення супутніх порушень (дискалькулії, диспраксії, дискоординації), профілактики виникнення вторинних відхилень мовлення, надання першочергової логопедичної допомоги у разі виникнення мовленнєвих порушень, підбору необхідного комунікативного засобу для подальшого спілкування з пацієнтом у разі виявлення афазії.

• Лікар фізичної та реабілітаційної медицини

Консультація фахівця з фізичної реабілітації проводиться для призначення: рухового режиму у іммобілізованого пацієнта для профілактики утворення пролежнів, правильного позиціонування уражених кінцівок та профілактики утворення патологічних поз, проведення реабілітаційного обстеження та призначення індивідуальної програми ранньої реабілітації.

Призначення лікування

88. Базисна терапія (в тому числі інтенсивна терапія пацієнтів, які перебувають в критичному стані), яка включає:

• Підтримка дихальної функції та захист дихальних шляхів;
• Підтримка серцево-судинної функції;
• Корекція АТ;
• Інфузійна терапія;
• Корекція рівня глюкози;
• Корекція температури тіла;

89. Специфічна (диференційована) медикаментозна терапію, яка включає:

• Тромболітична терапія;
• Антитромбоцитарна терапія;
• Лікування набряку головного мозку та корекція ВЧТ (медикаментозна терапія, проведення хірургічної декомпресії);
• Хірургічне лікування інсульту.

90. Лікування ускладнень:

• Соматичних ускладнень;
• Неврологічних ускладнень

Інсульт – це стан загрози життю, який вимагає швидкої діагностики і негайного застосування відповідного лікування. Пацієнта з підозрою на інсульт необхідно якнайшвидше транспортувати у спеціалізоване інсультне відділення.

Загальна тактика включає:

1. Забезпечення основних життєвих функцій. Можуть бути необхідні респіраторна підтримка та лікування порушень серцевої діяльності.

2. Контроль артеріального тиску. На ранній фазі інсульту АТ часто підвищується, а через кілька днів, зазвичай, спонтанно знижується. Надмірне зниження АТ може призвести до зменшення мозкового кровотоку, що загрожує розширенням вогнища ішемії та погіршенням неврологічного стану. Необхідно уникати різкого зниження артеріального тиску (не більше, ніж на 15 % від початкового значення).

Показання до застосування гіпотензивних ЛЗ:

• при ішемічному інсульті – систолічний тиск >220 мм рт. ст. або діастолічний тиск >120 мм рт. ст. (якщо у хворого планується тромболітична терапія артеріальний тиск не може перевищувати 185/110 мм рт. ст.);
• при інсульті, спричиненому внутрішньомозковим крововиливом – >180/105 мм рт. ст. (результати деяких досліджень вказують на необхідність зберігати систолічний тиск <140 мм рт. ст.);
• якщо крім підвищеного АТ спостерігається гострий коронарний синдром, розшарування аорти, серцева недостатність, гостра ниркова недостатність, суттєве зниження згортання крові внаслідок застосування антикоагулянтів;

Вибір лікарських засобів.

З пероральних лікарських засобів можна у разі необхідності застосувати каптоприл 6,25–12,5 мг (швидкий початок; дія короткотермінова). Необхідно пам’ятати, що хворі з інсультом є більш чутливими до дії гіпотензивних лікарських засобів. Не потрібно призначати ніфедипін.

Гіпотензія при інсульті спостерігається рідко; може бути наслідком дегідратації, серцевої недостатності, кровотечі (найчастіше з ШКТ) або застосованої фармакотерапії. Може посилити ішемію головного мозку. Необхідно проводити  інфузію розчинів, при необхідності використати норадреналін, а у разі супутнього порушення скоротливості міокарда – також добутамін.

Лікування підвищеного артеріального тиску у пацієнтів зі свіжим ішемічним інсультом, які не отримують тромболітичну терапію

Артеріальний тиск	Лікування
САД <220 мм рт. ст. і ДАТ <120 мм рт. ст.	не призначайте антигіпертензивні препарати; розгляньте можливість призначення гіпотензивної терапії у випадку тяжкої серцевої недостатності, розшарування аорти або симптомів гіпертонічної енцефалопатії
САД >220 мм рт. ст. або ДАТ 120–140 мм рт. ст.	– урапідил в/в10–50 мг, потім 4–8 мг/год  – лабеталол в/в 10–20 мг впродовж 1–2 хвилин, можна повторювати кожні 10 хвилин (максимальна загальна доза 300 мг)
ДАТ >140 мм рт. ст.	– нітрогліцерин в/в 5 мг, далі – 1–4 мг/год – нітропрусид натрію в/в, початково 0,5 мг/кг/хв

Бажаним гіпотензивним ефектом є зниження АТ на 10–15%. Необхідно постійно контролювати АТ.

У пацієнтів при нестабільному клінічному стані, або коли АТ швидко змінюється, можна використовувати лабеталол або урапідил, чергуючи з норадреналіном.

3. Коригування потенційніх порушень водно-електролітного балансу

4. Контроль глікемії. Для головного мозку шкідливі як гіпер-, так і гіпоглікемія.

• У разі гіперглікемії необхідно обмежити вуглеводи в дієті; якщо глікемія ≥10 ммоль/л потрібно застосувати інсулінотерапію.
• У разі гіпоглікемії  введіть 10–20 % розчин глюкози, шляхом в/в інфузії найкраще через катетер, введений в порожнисту вену (введення 5 % розчину глюкози може спричинити набряк головного мозку).

5. Зниження температури тіла, якщо вона перевищує 37,5 ºС. Лихоманка часто виникає впродовж перших 48 годин і погіршує прогноз. Необхідно застосувати парацетамол і фізичні методи охолодження.

6. Контроль сечовиділення: у частини хворих виникає затримка сечі в сечовому міхурі. Для моніторування діурезу, а також при затримці сечі може бути показана катетеризація сечового міхура (рутинно не застосовується!).

7. Якщо спостерігаються порушення ковтання (початково у половини хворих, зникають протягом декількох наступних днів), ввести шлунковий зонд для годування.

8. Застосуйте профілактику тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії, аспіраційної пневмонії, інших інфекцій та пролежнів.

9. Корекція підвищення внутрішньочерепного тиску або появи судом

Специфічна (диференційована) медикаментозна терапію, яка включає:

• Тромболітична терапія.

Тромболітичне лікування: tPA (альтеплаза) 0,9 мг/кг маси тіла (10 % дози в/в струминно впродовж 1–2 хвилин, решта у в/в інфузії в/в впродовж 1 години).

• tPA можна застосувати до 4,5 годин від появи ознак ішемічного інсульту, однак також може принести користь хворим, у яких лікування проведено в межах інтервалу 4,5–6 годин. Чим пізніше від моменту настання інсульту проведено тромболітичне лікування – тим воно менш ефективне. Показанням до tPA є клінічно значущий неврологічний синдром (наприклад, порушення мови, рухових функцій, рухів очних яблук, зору або неглект [за винятком ізольованих порушень чутливості або атаксії]). У хворих із повною регресією симптоматики (при ТІА) немає необхідності застосовувати тромболітичне лікування; часткова регресія симптомів не є абсолютним протипоказанням до введення tPA, тому що у початковій фазі інсульту симптоми можуть мати мінливий характер (наприклад незважаючи на відносне покращення впродовж перших 6-ти годин, на подальшому етапі може спостерігатися значне погіршення). Перед введенням tPA виключіть за допомогою КТ геморагічний інсульт або обширне вогнище ішемічного інсульту, а також проведіть лабораторні дослідження (обов’язково глікемія та МНВ, якщо хворий вживає антагоніст вітаміну К  [АВК], або відсутня інформація про лікарські засоби, які вживав хворий).

Протипоказання: симптоми, що вказують на субарахноїдальний крововилив, проведення впродовж останніх 7 днів пункції артерії в місці, де неможливо застосувати компресію; внутрішньочерепна кровотеча в анамнезі, підвищений артеріальний тиск (систолічний АТ ≥185 мм рт. ст. або діастолічний АТ ≥110 мм рт. ст.), стійкий до антигіпертензивного лікування; при об’єктивному обстеженні наявні симптоми кровотечі; гострі порушення згортання крові (у тому числі кількість тромбоцитів ≤100 000/мкл, введення гепарину впродовж останніх 48 годин, яке є причиною подовження АЧТЧ ≥ ВМН (верхня межа норми),  триваюча антикоагулянтна терапія (із застосуванням  анагоністу вітаміну К з МНВ ≥1,7 або протромбіновим часом ≥15 секунд; лікування оральними антикоагулянтами (які не є антагоністами вітаміну К (НОАК), якщо час від прийому останньої дози лікарського засобу до появи інсульту становить <48  годин,  концентрація глюкози у крові ≤50 мг/дл (2,7 ммоль/л), обширний ішемічний інсульт при КТ (гіподенсивне вогнище >1/3 півкулі головного мозку). Відносні протипоказання: травма голови або інсульт, перенесений впродовж останніх 3 місяців, незначні або швидко регресуючі (спонтанно) симптоми інсульту, епілептичний напад у момент маніфестації симптомів інсульту, велике хірургічне втручання або серйозна травма впродовж останніх 14 днів, кровотеча з ШКТ або сечових шляхів впродовж останніх 21 днів, перенесений впродовж останніх 3 місяців інфаркт міокарда, суттєва інвалідність до появи інсульту.

Ускладнення: кровотечі (у середньому у 5 %), зазвичай невеликі та безсимптомні.

• Антитромбоцитарна терапія.
• Ацетилсаліцилова кислота (АСК): розпочніть лікування впродовж 24–48 годин від появи ішемічного інсульту (хворим, які отримували тромболітичну терапію – зазвичай через 24 години після введення альтеплази) після виключення за допомогою КТ внутрішньочерепної кровотечі; початкова доза 150–300 мг/добу, в подальшому 75–150 мг/добу. Для профілактики раннього рецидиву у хворих, з невеликим вогнищем ішемічного інсульту можна зважити подвійну антитромбоцитарну терапію АСК і клопідогрелем (через 24 год після інсульту, не довше 90 днів).
• Нефракціонований гепарин використовуються при:
• Ішемічний інсульт – застосування у терапевтичних дозах (у більшості іммобілізованих хворих потрібне застосування гепарину у профілактичній дозі) може бути виправдане тільки в особливих випадках: кардіоемболічний інсульт з високим ризиком рецидиву (за винятком неклапанної фібриляції передсердь), розшарування артерії, або планове операційне лікування значного стенозу артерії.
• Венозний інсульт — на початку призначте гепарин (НФГ або НМГ) у терапевтичних дозах; у подальшому продовжуйте лікування АВК (аценокумарол або варфарин) впродовж 3–12 місяців (МНВ 2–3). Не рекомендується застосування НОАК – ані в гострому періоді венозного інсульту, ані для профілактики рецидивів.

НМГ	Терапевтичні дози
	2 рази на день	1 раз на день
дальтепарин	100 МО/кг кожні 12 годин	200 МО/кг кожні 24 години (разова доза макс. 18 000 МО)
еноксапарин	1 мг/кг кожні 12 годин	1,5 мг/кг кожні 24 год (разова доза макс. 180 мг)
надропарин	85 МО/кг кожні 12 годин	170 МО/кг кожні 24 години

3) Протипоказання: обширний ішемічний інсульт (наприклад, що пошкодив >50 % басейну кровопостачання середньої мозкової артерії), неконтрольована АГ, значні порушення церебральної мікроциркуляції, інсульт, що розвинувся при бактеріальному ендокардиті.

• Лікування набряку головного мозку та корекція ВЧТ (медикаментозна терапія, проведення хірургічної декомпресії).

Набряк розвивається впродовж 24–48 годин і, зазвичай, досягає максимальних проявів через 3–5 днів. Наростання набряку – найчастіша причина посилення неврологічного дефіциту (у 20 % хворих); може призвести до вклинення мозкових структур і смерті.

Лікування:

• підняття узголів’я ліжка під кутом 20–30°;
• уникнення дії шкідливих подразників – зокрема вчасне та ефективне лікування болю (правильне положення пацієнта у ліжку, захист плечового поясу);
• запобігання гіпоксемії, підтримка нормальної температури тіла;
• тимчасово можна використовувати гіпервентиляцію (за умови задовільної перфузії головного мозку з огляду на ризик спазму судин) – зниження PaCO2 на 5–10 мм рт. ст. може знизити внутрішньочерепний тиск на 25–30 %;
• хірургічне лікування – у випадку неефективності консервативного лікування та небезпеки вклинення (обширний інсульт цілої півкулі – декомпресійна трепанація черепа, при інсульті мозочка з прогресуючими порушеннями свідомості і гідроцефалією – імплантація клапанної шунтуючої системи з катетером, встановленим у шлуночок головного мозку).
• застосування манітолу, барбітуратів чи ГК (глюкокортикостероїди / глюкокортикоїди) не рекомендується з огляду на не доведену ефективність та побічні ефекти.

Хірургічне лікування інсульту

• Ендоваскулярні методи: тромбектомія ефективна при інсульті внаслідок оклюзії проксимального сегмента середньої мозкової артерії у хворих, які отримали тромболітичну терапію до 4,5 годин від появи симптомів, а ендоваскулярну процедуру розпочато до 6 годин від появи симптомів. У деяких випадках тромбектомія може принести користь протягом 24 годин після інсульту (після проведення МРТ та оцінки розладів перфузії) і у пацієнтів, які не отримали тромболітичну терапію у зв’язку з наявністю протипоказань до неї, а також з метою відновлення прохідності гілки задньої церебральної артерії.
• При САК (субарахноїдальний крововилив) необхідно ліквідувати розрив судини: використовують ендоваскулярну емболізацію шляхом введення до аневризматичного мішка спіралей або кліпування аневризми. У хворих з незначним крововиливом процедуру необхідно виконати якнайшвидше (впродовж 3-х днів); у хворих у тяжкому клінічному стані внаслідок великого крововиливу, може бути показане відтермінування хірургічного втручання. Евакуацію геморагічного вогнища можна розглянути у разі крововиливу у мозочок, однак у випадку крововиливу у півкулі головного мозку проведення вказаної процедуриі не рекомендується.

Лікування ускладнень:

• Соматичних ускладнень
• Тромбоз глибоких вен і тромбоемболія легеневої артерії: профілактика і лікування (низькомолекулярний гепарин (НМГ), новий оральний антикоагулянт (НОАК – ривароксабан, апіксабан, дабігатран, едоксабан [два останні після початкової терапії НМГ]), фондапаринукс (з огляду на високу вартість терапії призначайте замість НМГ у разі тромбоцитопенії та при підозрі на гепарин-індуковану тромбоцитопенію), або у виняткових випадках нефракціонований гепарин (НФГ)).
• Інфекція сечовивідних шляхів (впродовж 2 місяців після інсульту) – профілактика: адекватна гідратація, а також слід уникати непотрібної катетеризації сечового міхура;
• Інфекції дихальної системи (впродовж 1 місяця після інсульту) – застосовуйте профілактику аспіраційної пневмонії, ранню мобілізацію хворого, дихальні вправи. Антибіотики профілактично не застосовуйте.
• Пролежні: передусім, профілактика.
• Гіпотрофія: необхідне адекватне харчування, показань до рутинного застосування оральних харчових добавок немає.

• Неврологічних ускладнень
• Спазм церебральних судин: найчастіше розвивається на 4–14 день після субарахноїдального крововиливу (навіть у 70 % хворих), може призвести до ішемічного інсульту (локалізація спазмованих судин та розірваної аневризми не співпадає). Профілактичне лікування: досягнення нормоволемії, нормотермії, оксигенації крові у межах показників норми; німодипін 60 мг перорально кожні 4 години (розпочніть якнайшвидше, не пізніше, ніж через 4 дні після крововиливу, застосовуйте впродовж 3 тижнів).
• Епілептичні напади: зазвичай вогнищеві або вогнищеві з трансформацією у двобічні тоніко-клонічні (рідко епілептичний статус), у ≈5 % хворих, найчастіше – у 1-шу добу після інсульту, можуть повторюватися. Застосовуйте в режимі «на вимогу» (не профілактично) в/в діазепам 10–20 мг, лоразепам 4-8 мг) або фенітоїн 18 мг/кг маси тіла у в/в інфузії.
• Нетримання сечі й калу: звертайте увагу на погіршуючі фактори (наприклад, діуретики).
• Спастичність і болісний м’язовий спазм: ризик появи залежить від якості догляду за хворим; призводять до обмеження рухів, болю і розвитку пролежнів; застосовується фізіотерапія, лікарські засоби, що знижують м’язовий тонус, і ботулотоксин.
• Плечолопатковий периартроз: необхідно охороняти плечовий пояс, застосовують фізіотерапію, анальгетики в режимі «на вимогу» (уникайте місцевих ін’єкцій глюкокортикоїдів, якщо запальний стан відсутній). Млява форма – може виникати нижній підвивих плеча і пошкодження м’яких тканин; плече повинно бути постійно фіксованим; поінформуйте хворого (і його піклувальника), яким чином він повинен вставати з ліжка, щоб не обтяжувати плечовий пояс, як повинен підтримувати паралізовану руку. Спастична форма (виникає пізніше) — рухи у плечовому поясі часто дуже обмежені; щоб зменшити спастичність і відновити нормальний об’єм рухів, потрібні спеціальні процедури (не слід призначати вправи з використанням пристроїв для підтягування, підвішених над головою).
• Падіння: обов’язкова профілактика.
• Депресія (у різних часових проміжках після інсульту) може бути показанням до антидепресивної терапії.
• Емоційні розлади: патологічна плаксивість, емоційна лабільність; спонтанно з часом минають, інколи необхідна психотерапія або фармакологічне лікування (уникайте седативних лікарських засобів, оскільки вони погіршують когнітивні функції і можуть бути причиною падінь).

Консультація та підтримка

91. Інформування пацієнта про захворювання
92. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень
93. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
94. Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при захворюванні
95. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
96. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування
97. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
98. Надайте відповіді на запитання пацієнта
99. Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
100. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

• Інформування пацієнта про захворювання

«Гостре порушення мозкового кровотоку (ГПМК, гострий інсульт) – епізод симптоматичної неврологічної дисфункції, спричинений вогнищевою ішемією головного мозку, сітківки або спинного мозку або крововиливом із ознаками гострого інфаркту або крововиливу на зображеннях (МРТ, КТ, мікрофотографія сітківки), і незалежно від тривалості симптомів. Дві широкі категорії інсульту, крововилив та ішемія, є діаметрально протилежними станами: крововилив характеризується занадто великою кількістю крові в закритій порожнині черепа, тоді як ішемія характеризується недостатньою кількістю крові для постачання необхідної кількості кисню та поживних речовин до частини мозоку. Кожну з цих категорій можна розділити на підтипи, які мають дещо відмінні причини, клінічні картини, клінічні перебіги, результати та стратегії лікування. Наприклад, внутрішньочерепний крововилив може бути спричинений внутрішньомозковим крововиливом, так званим паренхіматозним крововиливом, який включає кровотечу безпосередньо в тканину мозку, і субарахноїдальним крововиливом, який включає кровотечу в спинномозкову рідину, яка оточує головний і спинний мозок. ГПМК – одне з найбільш важких у діагностиці захворювань, тому смертність від неї висока, хоча більше причною важкості діагностики є обмеження часу, що зумовлює труднощі при ефективному лікуванні. Гостре порушення мозкового кровообігу зачасту маніфестує з різноманітних симтомів неврологічного дефіциту, що зазвичай включає порушення мови, парез мімічної мускулатури та слабкість м’язів кінцівок, хоча варіації клінічних проявів можуть бути різноманітними в залежності від типу ГПМК та локалізації ураження».

• Обговоріть з пацієнтом результати досліджень

«ГПМК– діагноз, що потребує лаборатоно-інструментального підтвердження, хоча зміни у Вас виявляються й під час фізикального обстеження (симптоми неврологічного дефіциту), що можуть вказувати на цей діагноз (попередньо дають можливість встановити діагноз інсульту, але без уточнення характеру, а це основний відмінний момент, що вирішує тактику лікування), але все ж потребують проведення додаткових методів дослідження. Ваше лабораторне дослідження при інсульті характеризується певними змінами, що можуть допомогти в становлені діагнозу (гіпоксія та гіпоксемія, гіпер-/гіпоглікемія, дизелектролітичні порушення, порушення функції нирок, підвищення маркерів ішемії серця, протромбінового часу, МНВ та активованого часткового тромбопластинового часу), а також зміни у Вас при інструментальних методах дослідження вказують на порушення мозкового кровообігу (результати КТ, МРТ, ангіографій та інших методів), хоча основним методом підтвердження діагнозу є проведення КТ діагностики, що дозволяє відрізнити у Вас наявність геморагічного інсульту (при мозковому крововиливі) або ішемічного інсульту (при відсутності кровотоку у певній ділянці головного мозку)».

• Пояснення пацієнту можливої причини захворювання

«Звичайно розуміння можливої причини Вашого захворювання є важливим кроком у зрозумінні та керуванні Вашим станом. Захворювання, що повз’язані з мозковим кровотоком можуть бути спричинені різними факторами, але ГПМК виникає внаслідок частіше двох причин – перша з яких, пов’язана зі закупоркою однієї з артерій, що кровопостачають головний мозок (здебільшого саме тромбом з серця або судин шиї), що призводить до ішемії та, відповідно, розвитку ішемічного інсульту, а друга – з порушенням цілісності судинної стінки одної з цих же артерій, що призводить до крововиливу (геморагії) та, відповідно, розвитку геморагічного інсульту. Існує велика кількість факторів, що сприяють розвитку ГПМК, що зазвичай можна виявити під час збору анамнезу, як приклади: деякі стани, такі як гіпертонія, сприяють більш ніж одному підтипу інсульту (тромбоз, крововилив); наявність інфаркту міокарда в анамнезі підвищує ймовірність емболії серцевого походження, але також збільшує ймовірність оклюзійного захворювання артерій шиї (сонної та хребетної артерій (тромбоз)); літній пацієнт з важким атеросклерозом також може мати раптову церебральну аневризму».

• Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при захворюванні

«ГПМК проявляється різними симптомами, але зазвичай вони включають неврологічний дефіцит: слабкість обличчя, руки та ноги з одного боку тіла, аномалії мови, запаморочення, похитування, диплопія (двоїння в очах), глухота, перехресні симптоми (одна сторона обличчя та інша сторона тіла), двосторонні моторні та/або сенсорні ознаки та геміанопсія. Для геморагічних інсультів характерна раптова поява порушення свідомості за відсутності вогнищевих неврологічних ознак».

• Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання

«Порушення мозкового кровообігу можуть мати різноманітні наслідки та впливати на ваше здоров’я та якість життя. Важливо зрозуміти можливі наслідки, щоб своєчасно звернутися до лікаря та отримати належне лікування. Ускладнення гострого порушення мозкового кровообігу можуть бути незначними або значущими, і вони можуть бути тимчасовими або постійними залежно від розміру інсульту та того, яка частина мозку була уражена. Деякі з них відбуваються як прямий наслідок травми мозку внаслідок інсульту. Інші через зміну ваших здібностей. Наприклад, відсутність можливості вільно рухатися може призвести до появи пролежнів. Більшість ускладнень пов’язані з типом інсульту, що може включати: тромбоз глибоких вен або емболія легеневої артерії, набряк мозку, судоми, втрата пам’яті, проблеми із зором і слухом, м’язова слабкість, пролежні, депресія, пизик пневмонії, інфекції сечовивідних шляхів, проблеми з кишечником і сечовим міхуром, проблеми з пересуванням і падіння, утруднене ковтання та/або дихання, втрата чутливості, кома, синдром замкнутості.

Важливо розуміти, що вчасне та належне лікування може допомогти уникнути або зменшити наслідки неврологічного дефіциту. Регулярний моніторинг та співпраця з лікарем допоможуть підтримувати ваше здоров’я та запобігати прогресуванню захворювання. Я, як ваш лікар, завжди готовий відповісти на будь-які питання та надати підтримку. Разом ми будемо працювати над покращенням вашого стану та забезпеченням кращої якості життя».

• Проведіть роз’яснення доступних методів лікування

«Я хочу розповісти вам про доступні методи лікування ГПМК, які можуть допомогти зменшити симптоми та покращити ваше здоров’я. Враховуйте, що оптимальний підхід до лікування буде залежати від типу та ступеня захворювання, а також ваших індивідуальних потреб. Ось деякі з доступних методів лікування:

•        Підтримка життєдіяльності: проведення необхідних заходів щодо підтримки основних функцій життя.

•        Антикоагуляція: використання антикоагулятних препаратів є одним із основних методів лікування, що допомагає знизити утворення тромбів та «розріджує» кров.

•        Тромболітична терапія: метод невідкладної допомоги при тромбоемболії легеневої артрерії, що полягає в розчиненні тромбів у судинному руслі.

•        Хірургічні методи: черезшкірна катетерна емболектомія або хірургічна емболектомія виконуються з метою механічного видалення тромбу з судинного русла».

• Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування

«Розумію, що прийняття рішення про лікування ГПМК може бути складним і ви хочете зрозуміти ризики та переваги різних методів. Дозвольте мені розповісти про це детальніше:

•        Антикоагуляція: основною проблемою є геморагічні ускладнення. Ризик кровотеч зростає із збільшенням доз і тривалості лікування, при комбінуванні декількох антітромботичних препаратів, зміні антикоагулянтів, у хворих літнього віку, при порушенні функції нирок, малій масі тіла, у хворих жіночої статі, при зниженому рівні гемоглобіну і інвазивних втручаннях.

•        Тромболітична терапія: найсерйозніше ускладнення, що виникає на тлі тромболізису – це внутрішньочерепні крововиливи. Також ймовірно розвиток аритмії та геморагічних кровотеч в черевній порожнині і в районі сечостатевої системи.

•        Хірургічні методи: хірургічна тромбектомія, пацієнтів із протипоказаннями до проведення тромболітичної терапії, а також у разі неефективності останньої. Наявність тромбу в правих відділах серця чи незакриття овального отвору в міжпередсердній перегородці – додаткові критерії на користь хірургічного втручання. Результати оперативного лікування значно кращі при можливості його проведення до розвитку стійкого зниження АТ і/чи шоку. Хоча все ж наявна висока частота периопераційних ускладнень і висока смертність при використанні цього методу».

• Надайте відповіді на запитання пацієнта
• Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.

«Моніторинг є важливою частиною лікування ГПМК. Під час та після лікування Вам можуть запропонувати різні види моніторингу, щоб відстежити ваш стан та ефективність лікування:

• Клінічний моніторинг: я буду регулярно проводити ваш клінічний огляд, щоб оцінити ваші симптоми, функціональний стан. Це допоможе з’ясувати, чи спостерігається поліпшення та які зміни виникають під час лікування.

Лабораторний та інструментальний моніторинг: Лабораторні дослідження можуть бути проведені для вимірювання рівня D-димеру, показників коагулограми (ПТЧ, АЧТЧ, МНВ), рівня глюкози, загального аналізу крові та інших. Серед інструментальних досліджень для контролю лікування важливе місце займають КТ/МРТ діагностика, ЕЕГ, ЕКГ. Вони допомагають оцінити активність захворювання та ефективність лікування.

• Моніторинг побічних ефектів: Важливо спостерігати за побічними ефектами від лікування та повідомляти своєму лікарю про будь-які незвичні симптоми чи реакції на ліки.

Обсяг моніторингу може варіюватися в залежності від клінічної картини та індивідуальних потреб пацієнта. Важливо дотримуватися рекомендацій лікаря щодо регулярних візитів та виконання необхідних обстежень для забезпечення успішного лікування та збереження вашого здоров’я».

• Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Регулярні перевірки та контроль після інсульту грають ключову роль у визначенні ефективності лікування та виявленні змін у стані пацієнта. Звичайно, час і періодичність перевірок після інсульту можуть варіюватися залежно від стану пацієнта, типу та важкості інсульту, а також рекомендацій лікаря. Однак, ось загальні настанови щодо перевірок:

• Перші декілька днів після інсульту: У цей період пацієнт зазвичай перебуває в лікарні або реабілітаційному центрі, де проводяться постійні медичні обстеження та діагностичні тести, щоб виявити негайні ускладнення та моніторити стан.
• Перші тижні після виписки: Після виписки з лікарні, пацієнту рекомендується здійснювати регулярні візити до лікаря або спеціалізованого реабілітаційного центру. Частота візитів може бути щотижневою або щомісячною, залежно від стану пацієнта.
• Пізніші етапи реабілітації: Після першого місяця після інсульту частота візитів може зменшуватися до кожних кілька місяців або навіть раз на півроку, якщо стан пацієнта стабілізується.
• Регулярні перевірки індикаторів ризику: Деякі показники, такі як артеріальний тиск, рівень цукру в крові та холестерину, можуть вимагати більш частої перевірки, особливо у перші місяці після інсульту, а потім відповідно до рекомендацій лікаря.
• Регулярні функціональні та неврологічні оцінки: Перевірки функціональних можливостей та неврологічних симптомів також можуть проводитися з різною періодичністю, зазвичай під час візитів до лікаря або фахівця з реабілітації.

• Ключовим є регулярність та відповідність медичним рекомендаціям для моніторингу стану пацієнта після інсульту. Важливо також враховувати індивідуальні особливості пацієнта та вести активну комунікацію з медичним персоналом для визначення оптимального графіку перевірок.

Моніторинг ефективності лікування

101. Клінічна оцінка
102. Лабораторна оцінка
103. Інструментальна оцінка
104. Контроль за побічними явищами терапії

«Клінічний моніторинг: ми будемо регулярно проводити ваш клінічний огляд, щоб оцінити ваші симптоми, функціональний стан. Це допоможе з’ясувати, чи спостерігається поліпшення та які зміни виникають під час лікування».

«Лабораторний та інструментальний моніторинг: лабораторні дослідження можуть бути проведені для вимірювання рівня D-димеру, показників коагулограми (ПТЧ, АЧТЧ, МНВ), рівня глюкози, загального аналізу крові та інших. Серед інструментальних досліджень для контролю лікування важливе місце займають КТ/МРТ діагностика, ЕЕГ, ЕКГ. Вони допомагають оцінити активність захворювання та ефективність лікування.

Моніторинг побічних ефектів: Важливо спостерігати за побічними ефектами від лікування та повідомляти своєму лікарю про будь-які незвичні симптоми чи реакції на ліки.

Обсяг моніторингу може варіюватися в залежності від клінічної картини та індивідуальних потреб пацієнта. Важливо дотримуватися рекомендацій лікаря щодо регулярних візитів та виконання необхідних обстежень для забезпечення успішного лікування та збереження вашого здоров’я.

Моніторинг терапії пацієнтів інсультом включає (мінімальні):

Назва обстеження	Кратність
Клінічний огляд (невролог)	1-2 раз на рік / додатково за показаннями
Реабілітація (заняття з мультидисциплінарною командою)	Відповідно до встановленого індивідуального плану занять
МНВ	1 раз на тиждень (до стабілізації)
Загальний аналіз крові	1 раз на рік / додатково за показаннями
Загальний аналіз сечі	1 раз на рік / додатково за показаннями
Глікемія натще	1 раз на рік / додатково за показаннями
Глікізований гемоглобін	За показаннями
Ліпідограма	1 раз на рік / додатково за показаннями
Електроліти крові	За показаннями
Печінкові проби	За показаннями
Ниркові проби	1 раз на рік
Коагулограма	За показаннями
ЕхоКГ	За показаннями
ЕКГ	1 раз на рік / додатково за показаннями
УЗД сонних артерій	За показаннями
Рентген грудної клітки	За показаннями
Ангіографія	За показаннями
МРТ головного мозку	За показаннями

Для оцінки ефективності терапії та відновлення можна використовувати шкали, що обули описані вище:

• Шкала тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США (NIHSS)
• Скандинавська шкала інсульту (SSS; Scandinavian Stroke Study Group)
• Оцінка за Європейською шкалою інсульту
• Шкала функціональної активності Бартел

Також додатково проводити оцінку за наступними шкалами:

Завершення консультації

105. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
106. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
107. Подякуйте пацієнту
108. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube