Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Предмети та обладнання (для госпіталізованих пацієнтів)

8. Шукайте предмети чи обладнання на/або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан
9. Життєво важливі показники: таблиці, на яких записуються життєво важливі показники, дадуть інформацію про поточний клінічний стан пацієнта та те, як його фізіологічні параметри змінювалися з часом
10. Рецепти: таблиці призначень або особисті рецепти можуть надати корисну інформацію про ліки, які пацієнт нещодавно приймав

З’ясування основної скарги

11. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
12. Деталізація основної скарги 

• Локалізація: з’ясуйте місце м’язового та/чи суглобового болю
• Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль у м’язах та/чи суглобах і чи виник він раптово чи поступово
• Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль (також з’ясуйте біль постійний чи періодичний)
• Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще з місця основної локалізації симптомів
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми, які супроводжують біль
• Динаміка у часі: уточніть, як змінився болі в м’язах та/чи суглобах з часом, а саме: посилилися або стали менш відчутними, кількість приступів збільшилася/зменшилася
• Фактори, що погіршують або полегшують болі в м’язах та/чи суглобах: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує цей біль
• Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить біль за шкалою від 0 до 10

13. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
14. Резюмуйте скарги пацієнта

Проведіть скринінг скарг, тестування пацієнта за шкалами/анкетування

15. Оцінка пацієнтом свого стану за Візуальною аналоговою шкалою (ВАШ)
16. Оцінка за шкалою втоми (FACIT).
17. Оцінка за анкетою оцінки стану здоров’я (Health assessment questionnaire HAQ-DI).
18. Оцінка за анкетою Вашого здоров’я та самопочуття: оцінка показників якості життя (SF-36 v2 Health survey).

Комплексна оцінка

19. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Збір анамнезу захворювання

20. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги; уточніть можливу причину появи цих скарг; чи звертався пацієнт, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.
21. Ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлені клінічні діагнози, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
22. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
23. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
24. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання

Збір анамнезу життя

25. Проведіть скринінг станів, які можуть бути пов’язані з захворюваннями опорно-рухового апарату.
26. З’ясуйте  наявність будь-яких захворювань, які раніше були діагностовані у пацієнта, лікування цих станів та будь-які ускладнення.
27. Оцініть наявність рецидивуючих інфекцій в анамнезі.
28. Уточніть наявність інших медичних діагнозів.
29. Уточніть наявність у пацієнта алергії, і якщо так, уточніть, яка реакція у нього була на медикаменти.
30. Уточніть, чи були у пацієнта травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період.
31. Уточніть, чи були проведене раніше будь-які оперативні втручання, особливо зверніть увагу на хірургічні втручаня з-приводу наявних скарг та захворювань, з’ясуйте як протікав післяопераційний період
32. Акушерсько-гінекологічний анамнез: кількість вагітностей, перебіг вагітностей, повторні викидні, менорагії та метрорагії, фіброміома матки, ендометріоз, прийом замісної гормональної терапії).
33. Медикаментозний анамнез:
    • З’ясуйте, чи приймає пацієнт(ка) безрецептурні та лікарські препарати.
    • Уточніть при необхідності, чи відчуває пацієнт будь-які побічні ефекти від ліків.
34. Сімейний анамнез: уточніть, чи є у сімейному анамнезі захворювання, пов’язані з захворюваннями опорно-рухового апарату;  у якому віці розвинулося захворювання.
35. Соціальний анамнез:
    • Вивчіть загальний соціальний анамнез пацієнта (житло, з ким живе пацієнт, як пацієнт справляється з повсякденною діяльністю, чи потребує догляду)
    • З’ясуйте чи дотримується пацієнт дієти та фізичної активності.
    • З’ясуйте статус куріння.
    • Уточніть алкогольний анамнез.
    • Уточніть статус вживання наркотиків.
    • З’ясуйте, чи є у пацієнта проблем із азартними іграми.
    • З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів.
    • Уточніть, чи водить пацієнт транспортні засіб.

Об’єктивний огляд

36. Проведіть загальний огляд пацієнта:

• Оцінка загального стану (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий)
• Оцінка стану свідомості
• Оцінка положення хворого
• Оцінка відповідності біологічного та паспортного віку
• Оцінка ходи і постави
• Оцінка конституційних параметрів хворого (тілобудова, конституційний тип, зріст, вага, індекс маси тіла (ІМТ))
• Оцінка стану шкірних покривів та видимих слизових оболонок (забарвлення, висипання, шрами, розчухи), еластичністі і вологості шкіри, дериватів шкіри.
• Оцінка розвитку підшкірно-жирової клітковини.
• Оцінка наявності пастозності або набряків
• Оцінка стану лімфатичних вузлів
• Оцінка опорно-рухового апарату:
• М’язова система: розвиток м’язів, їх тонус, наявність атрофії, болючість.
• Кісткова система.
• Суглоби: огляд, пальпація, вимірювання  кінцівок  та суглобів, визначення  ступеня рухливості  суглобів.
• Візуальна оцінка голови, обличчя, шиї

37. Проведіть огляд пацієнта за органами та системами:

• Оцінка стану дихальної системи
• Оцінка стану серцево-судинної системи
• Оцінка стану травної системи
• Оцінка стану сечовидільної системи

Призначення лабораторного обстеження

38. Виконайте загальний аналіз крові з визначенням тромбоцитів та ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів).
39. Виконайте біохімічний аналіз крові (загальний білок, натрій, кальцій, калій, креатинін, сечовина, аланінтрасфераза, лактатдегідрогеназа, аспартаттрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, білірубін (прямий, непрямий), креатинкіназа).
40. Виконайте ліпідограму (холестерин, ліпропротеїни високої щільності (ЛПВЩ), ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ)).
41. Виконайте коагулограму  
42. Виконайте ревмопроби: ревматоїдний фактор (РФ); С-реактивний білок (СРБ), антинуклеарні антитіла (АNA)
43. Виконайте тестування на HLA-B27
44. Виконайте аналіз на вітамін D.
45. Виконайте аналізи на інфекційні захворювання:

• Аналіз на гепатит В, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
• Аналіз на гепатит С за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
• Обстеження на сифіліс.
• Аналіз на ВІЛ за потреби.
• Аналіз на сечостатеві інфекції.
• Проведіть скринінг на туберкульоз.

46. Виконайте тест на вагітність, якщо пацієнтка фертильного віку.

Призначення інструментальних методів обстеження

47. Рентгенологічне дослідження тазу або хребта.
48. Ультразвукове дослідження.
49. МРТ SI-суглобів
50. МРТ хребта

Встановлення клінічного діагнозу

51. Диференційна діагностика
52. Класифікація за клінічною формою анкілозуючого спондилоартриту.
53. Класифікація за перебігом захворювання.
54. Визначення ступеня активності анкілозуючого спондилоартриту.
55. Оцінка функціональної недостатності суглобів.
56. Оцінка за модифікованими нью-йорськими критеріями анкілозуючого спондилоартириту (1984).
57. Оцінка за критеріями Amor (1990).
58. Оцінка за критеріями ESSG (1991).
59. Оцінка за класифікаційними критеріями спондилоартропатії згідно ASAS для осьового варіанту (2009).
60. Оцінка за класифікаційними критеріями спондилоартропатії згідно ASAS для периферичної форми (2011).
61. Визначення клініко-рентгенологічної стадії захворювання.
62. Визначення рентгенологічної стадії сакроілеїту.
63. Виявлення супутніх захворювань.
64. Визначення ускладнень.

Визначення активності захворювання та ступеня інвалідності

65. Визначення активності при анкілозуючому спондилоартриті за індексом BASDAI
66. Визначення активності при анкілозуючому спондилоартриті за індексом ASDAS
67. Оцінка за шкалою інвалідності Белла

Консультація фахівців

68. Ревматолог
69. Лікар загальної практики (сімейний лікар)
70. Фізіотерапевт
71. Офтальмолог
72. Дерматовенеролог
73. Гастроентеролог
74. Ортопед-травматолог
75. Інші спеціалісти (за потреби)

Призначення лікування

76. Нефармакологічне лікування:
77. Навчання пацієнтів

• Консультування щодо припинення куріння
• Скринінг на депресію та психосоціальна підтримкаВправи та фізіотерапія
• ікування периферичної форми спондилоартропатії

78. Початкова медикаментозна терапія (нестероїдні протизапальні препарати / НПЗП)
79. Медикаментозне лікування при неефективності НПЗП (біологічна терапія):

• Інгібітори TNF (етанерцепт, інфліксимаб, адалімумаб, голімумаб, цертолізумаб пегол)
• Антитіла до інтерлейкіну (IL) 17 (секукінумаб та іксекізумаб)
• Інгібітори янус-кінази (JAK) (тофацитиніб і упадацитиніб)

80. Лікування периферичної форми спондилоартропатії
81. Хірургічне лікування:

• Тотальне ендопротезування кульшового суглобу
• Хірургічне лікування патології хребта

82. Лікування супутніх захворювань та ускладнень

Консультація та підтримка

83. Інформування пацієнта про захворювання
84. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень
85. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
86. Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при захворюванні
87. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
88. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування
89. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
90. Надайте відповіді на запитання пацієнта
91. Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
92. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Моніторинг ефективності лікування

93. Клінічний моніторинг
94. Лабораторний моніторинг
95. Інструментальне обстеження опорно-рухового апарату
96. Функціональний моніторинг
97. Моніторинг побічних ефектів

Завершення консультації

98. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
99. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
100. Подякуйте пацієнту
101. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Обстеження пацієнта при підозрі на анкілозуючий спондилоартрит проводиться, коли є клінічна картина, зміни при додаткових методах дослідження та об’єктивні ознаки анкілозуючого спондилоартриту. Мета обстеження: оцінити у пацієнта наявність характерних ознак для виставлення діагнозу анкілозуючого спондилоартриту.

Предмети та обладнання (для госпіталізованих пацієнтів)

8. Шукайте предмети чи обладнання на/або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан
9. Життєво важливі показники: таблиці, на яких записуються життєво важливі показники, дадуть інформацію про поточний клінічний стан пацієнта та те, як його фізіологічні параметри змінювалися з часом
10. Рецепти: таблиці призначень або особисті рецепти можуть надати корисну інформацію про ліки, які пацієнт нещодавно приймав

З’ясування основної скарги

11. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
12. Деталізація основної скарги 

• Локалізація: з’ясуйте місце м’язового та/чи суглобового болю
• Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль у м’язах та/чи суглобах і чи виник він раптово чи поступово
• Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль (також з’ясуйте біль постійний чи періодичний)
• Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще з місця основної локалізації симптомів
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми, які супроводжують біль
• Динаміка у часі: уточніть, як змінився болі в м’язах та/чи суглобах з часом, а саме: посилилися або стали менш відчутними, кількість приступів збільшилася/зменшилася
• Фактори, що погіршують або полегшують болі в м’язах та/чи суглобах: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує цей біль
• Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить біль за шкалою від 0 до 10

13. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
14. Резюмуйте скарги пацієнта

Основним симптомом анкілозуючого спондилоариту є:

• Біль у попереково-крижовій ділянці або переферичних суглобів

Деталізація основної скарги

Біль у попереково-крижовій ділянці – типовий симптом, який характерний для анкілозуючого спондилоартриту. Дана скарга потребує деталізації. Необхідно задати пацієнту уточнюючі запитання стосовно болю використовуючи опитувальник SOCRATES. Приклад опитування наведений нижче.

S	Site (Локалізація)	Запитайте про локалізацію болю	• “Де болить?” • “Чи можете Ви вказати, де Ви відчуваєте біль?” • “Ви можете показати мені, де болить?” • “Які частини тіла задіяні?” • “Яка частина тіла уражена?” • “Де зосереджується біль?”
O	Onset (Початок)	Уточніть, як і коли виник біль	• “Біль виник раптово чи поступово?” • “Коли вперше виник біль?” • “Коли з’явилися симптоми?” • “Чи з’явився біль у стані спокою чи під час фізичного навантаження?” • “Як довго тривав біль?” • “Як і коли це почалося?” • “Коли почався біль, раптовий чи поступовий?” • “Що Ви тоді робили?” • “Чи є щось особливе, що викликає біль?” • “Коли з’являється біль?” • “Чи знаєте Ви, які провокуючі причини є причиною нападів?” • “При яких умовах напади стають гіршими?”
C	Character (Характер)	Запитайте про конкретні характеристики болю	• “Як би Ви описали цей біль?” • “Чи Ваш біль постійний чи він приходить і зникає?” • “Який у Вас біль?” • “Ви можете описати мені біль?” • “Біль безперервна чи приходить і зникає?” • “Який характер болю?” • “Чи зараз біль сильніше?” • “Чи Вас турбує безперервний біль?”
R	Radiation (Іррадіація)	Запитайте, чи не іррадіює біль кудись ще	• “Чи поширюється біль деінде?” • “Біль кудись розповсюджується/ іррадіює/ рухається далі?” • “Біль тільки в одному місці чи він перемістився кудись ще?” • “Якщо біль переміщається в іншу частину тіло, де це і чи постійно?” • “Чи є біль постійним?” • “У яку частину тіла раніше іррадіував біль?“
A	Associated symptoms (Супутні симптоми)	Запитайте, чи є інші симптоми, пов’язані з болем	• “Чи є якісь інші симптоми, які, здається, пов’язані з болем?” • “Чи є у Вас якісь інші симптоми, крім болю?” • “Чи відбувається ще щось, поки у Вас біль?” • “Які ще симптоми присутні та пов’язані з болем?” • “Чи є інші симптоми?”
T	Time course (динаміка у часі)	Уточніть, як біль змінився з часом	• “Як біль змінився з часом?” • “Як довго у Вас цей біль?” • “Це відбувається в певний час доби, чи це постійно?” • “Коли виникає/починається біль?”
E	Exacerbating or relieving factors (Фактори, що погіршують або полегшують біль)	Запитайте, чи є щось, що посилює чи полегшує біль	• “Чи посилює щось біль?” • “Чи щось полегшує біль?” • “Чи змінює щось біль?”
S	Severity (Тяжкість)	Оцініть інтенсивність болю, попросивши пацієнта оцінити його за шкалою від 0 до 10	• “Наскільки сильний біль за шкалою від 0 до 10, якщо 0 – відсутність болю, а 10 – найсильніший біль, який Ви коли-небудь відчували?” • “Наскільки сильний біль за шкалою від 1 до 10?” • “Чи можете Ви описати свій біль за шкалою від 1 до 10?” • “Чи достатньо це неприємно, щоб (розбудити Вас)?” Це дозволяє оцінити реакцію пацієнта на лікування (наприклад, біль спочатку був 8/10 і покращився до 3/10 за допомогою використання НПЗП).

Будьте ввічливі, використовуйте для запитань «Чи можете Ви сказати мені…?» або «Чи можете Ви описати…?»

Опис болю

• Ниючий
• Пекучий
• Інтенсивний
• Тупий
• Нестерпний
• Давлячий
• Сильний
• Стійкий
• Стріляючий
• Спастичний
• Раптовий
• Поступовий

Типові клінічні прояви

Анкілозуючий спондилоартрит характеризується ураженням хребта та крижово-клубових суглобів, периферичних суглобів, ентезів і пальців, хоча також можуть уражатися позаскелетні органи. Ураження хребта та крижово-клубових суглобів зазвичай призводить до запального болю в спині. Ураження хребта є більш значним і може призвести до ускладнень, включаючи переломи та неврологічні порушення у дуже невеликої кількості пацієнтів. До основних уражень опорно-рухового апарату відносяться:

• Ураження крижово-клубових суглобів і хребта
• Залучення стегон і плечей
• Периферичний артрит (суглобів, крім стегна та плеча)
• Реберно-вертебральне, манубріостернальне, груднино-ключичне та реберно-хондральне запалення
• Запалення екстраспінальних ентезів
• Дактиліт

Біль у попереку та шиї
Майже всі пацієнти повідомляють про біль у спині, який часто, але не завжди має характеристики, що вказують на запальну етіологію. Згідно з критеріями Міжнародного товариства оцінки спондилоартриту (ASAS), «запальний біль у спині» зазвичай демонструє принаймні чотири з наступних п’яти ознак:

• Вік початку <40 років
• Підступний початок
• Поліпшення за допомогою вправ
• Немає покращень під час відпочинку
• Біль вночі (з поліпшенням після підйому з ліжка)

Традиційно біль у спині, який не відповідає критеріям запального болю в попереку, позначається як «механічний біль у попереку». Ні біль у спині, ні запальний біль у спині не є специфічними для анкілозуючого спондилоартриту.

Біль у шиї може бути симптомом на ранній стадії захворювання та стає однією з основних проблем, спричинених захворюванням, у майже половини пацієнтів із встановленою хворобою та рентгенологічними ознаками.

Порушення рухливості хребта при прогресуючому захворюванні
Процес прогресуючого зрощення хребта може призвести до надзвичайного порушення рухливості хребта, а також до розширення грудної клітки.

Аномалії постави на пізніх стадіях захворювання
Порушення постави, особливо гіперкіфоз (горбатість), стають очевидними вже протягом перших 10 років захворювання у деяких пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом. Гіперкіфоз спричинений вклиненням грудних хребців. Типова згорблена поза пацієнта із прогресуючою формою захворювання спричинена поєднанням згинальної деформації шиї, грудного гіперкіфозу, втрати нормального поперекового лордозу та згинальної деформації стегон. Однак це явище спостерігається лише у меншості пацієнтів.

Біль у сідницях
Біль у сідницях, особливо по черзі з двох сторін, але іноді лише з одного боку, може свідчити про ураження кридово-клубового суглобу.

Біль  у  тазостегновому суглобі
Ураження тазостегнового суглоба, що призводить до болю в тазостегновому суглобі, спостерігається приблизно у 20-25 % пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом, і пов’язане з вищим ступенем інвалідності та гіршим прогнозом. Типовим симптомом є біль у паху, але, як і при інших захворюваннях тазостегнового суглоба, біль може відноситися до медіальної частини стегна або навіть коліна. Можливий розвиток згинальних деформацій стегон. Ураження кульшового суглоба може бути більш серйозним у пацієнтів із раннім початком захворювання, і такі пацієнти можуть з більшою ймовірністю зрештою потребувати операції із заміни кульшового суглоба.

Периферичний артрит
Периферичний артрит спостерігається приблизно у 30 % пацієнтів. Суглоби, які можуть бути уражені, це щиколотки, стегна, коліна, плечі та грудинно-ключичні суглоби.

Ентезит
Ентез – це місце прикріплення сухожиль і зв’язок до кістки; ентезит, запалення ентезу, є класичною ознакою анкілозуючого спондилоартриту. Ентезит проявляється болем, скутістю та чутливістю вставок, як правило, без сильного набряку, хоча набряк може бути характерною ознакою прикріплення ахіллового сухожилля. Екстраспінальні області, крім місця прикріплення ахіллового сухожилля, які можуть бути залучені, включають п’яткове прикріплення підошовної фасції, п’ятку, колінну чашечку, плечі, реберно-хрящові з’єднання, рукоятково-груднинні та грудино-ключичні суглоби та вздовж верхній гребінь клубової кістки. Хворобливість у цих та інших місцях ентезиту свідчить про ентезит.

Дактиліт
Дактиліт (пальці-сосиски) характеризуються дифузним набряком пальців ніг або рук.

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Роздуми	Вивчіть уявлення пацієнта щодо поточної проблеми	“Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?” “Чи є у Вас здогадки щодо причини появи цих симптомів?”
Занепокоєння	Вивчіть поточні занепокоєння пацієнта	• “Чи є щось, що Вас турбує?” • “Як Ви справляєтесь з повсякденною діяльністю?” • “Чи є щось, чого ми з Вами ще не обговорили?”
Очікування	Запитайте, що пацієнт сподівається отримати від консультації	• “Чим я можу допомогти Вам сьогодні?” • “Чого Ви очікуєте від сьогоднішньої консультації?” • “Який, на вашу думку, може бути найкращий план дій?”

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, наскільки правильно Ви зрозуміли скарги пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не згадали. Періодично по мірі проходження консультації підводьте проміжні підсумки.

Проведіть скринінг скарг, тестування пацієнта за шкалами/анкетування

15. Оцінка пацієнтом свого стану за Візуальною аналоговою шкалою (ВАШ)
16. Оцінка за шкалою втоми (FACIT).
17. Оцінка за анкетою оцінки стану здоров’я (Health assessment questionnaire HAQ-DI).
18. Оцінка за анкетою Вашого здоров’я та самопочуття: оцінка показників якості життя (SF-36 v2 Health survey).

Оцінка пацієнтом свого стану за Візуальною аналоговою шкалою (ВАШ)

Оцінка за шкалою втоми (FACIT).

Оцінка за анкетою оцінки стану здоров’я (Health assessment questionnaire HAQ-DI).

Оцінка за анкетою Вашого здоров’я та самопочуття: оцінка показників якості життя (SF-36 v2 Health survey).

Комплексна оцінка

19. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

За схожим алгоритмом ви можете деталізувати решту скарг, які можуть вказувати на фіброміалгію.

Скарга	Критерії деталізації
Біль (будь-яка ділянка: м’язи, суглоби, кістки)	Локалізація Початок Характер Іррадіація Супутні симптоми Динаміка у часі Фактори, що погіршують або полегшують біль
Ранкова скованість	Початок Тривалість Супутні симптоми Динаміка у часі Важкість
Припухлість м’яких тканин і суглобів	Локалізація Початок Супутні симптоми Динаміка у часі
Зниження рухливості суглобів	Локалізація Час винекннення Характер Чинників, що провокують виникнення та/або загострення Супутні симптоми Динаміка у часі
Порушення сну	Характер (безсоння / підвищена сонливість / неспокійний сон) Початок симптомів Фактори, що погіршують або полегшують симптоми Супутні симптоми Динаміка у часі
Схильність до фобій та депресій	Час винекннення Характер Чинників, що провокують виникнення та/або загострення Фактори, що полегшують проявиСупутні симптомиДинаміка у часі
Втома	Початок Характер (постійна / періодична)Фактори, що погіршують або полегшують втомуСупутні симптомиДинаміка у часі
Вегетативні та функціональні порушення	ПочатокХарактерЧим провокується? Фактори, що полегшують симптомиСупутні симптомиДинаміка у часі

Позасуглобові прояви

При анкілозуючому спондилоартриті деякі супутні захворювання настільки сильно пов’язані із захворюванням суглобів, що вони, здається, є частиною самого захворювання. Ці супутні захворювання, особливо гострий передній увеїт, псоріаз і запальні захворювання кишечника, тому називаються «позасуглобовими проявами», а не супутніми захворюваннями.

Гострий передній увеїт
Односторонній увеїт є поширеним позасуглобовим проявом анкілозуючого спондилоартриту. Увеїт зазвичай проявляється гострим однобічним болем, світлобоязню та затуманенням зору. Увеїт може бути першою проблемою, яка потребує медичного обстеження, і має попередити клініцистів про можливість анкілозуючого спондилоартриту. Активність і тяжкість захворювання очей не корелюють з активністю і тяжкістю захворювання суглобів. Рецидиви є поширеними, незважаючи на ефективність місцевої терапії, але рідко призводять до постійного погіршення зору. Також можуть виникнути катаракта і глаукома. Вони пов’язані із задніми синехіями, підвищенням внутрішньоочного тиску та кістозним макулярним набряком.

Запальне захворювання кишечника
Запалення слизової оболонки клубової та товстої кишки, яке часто протікає безсимптомно, можна виявити за допомогою гістологічного дослідження приблизно у 50 % пацієнтів. У меншості пацієнтів із гістологічним запаленням розвивається клінічно виражене запальне захворювання кишечника, будь то хвороба Крона чи виразковий коліт. З іншого боку, біль у спині та суглобах часто зустрічається у пацієнтів із запальними захворюваннями кишківника.

Псоріаз
Псоріаз є приблизно у 10 % пацієнтів із анкілозуючим спондилоартритом. Пацієнти з супутнім псоріазом мають більш часте ураження периферичних суглобів і, можливо, більш важкий перебіг захворювання порівняно з пацієнтами без псоріазу. Подібно до запальних захворювань кишечника, зв’язок між HLA-B27 і анкілозуючим спондилоартритом слабший за наявності встановленого псоріазу порівняно з анкілозуючим спондилоартритом окремо.

Збір анамнезу захворювання

20. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги; уточніть можливу причину появи цих скарг; чи звертався пацієнт, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.
21. Ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлені клінічні діагнози, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
22. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
23. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
24. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання

• З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги та чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.

«Скажіть будь-ласка, коли з’явилися у Вас вказані скарги?»

«Чи могли б Ви вказати, що на Вашу думку, могло спричинити виникнення цих скарг?»

«Чи звертались Ви за медичною допомогою до цього часу?»

«Чи приймали Ви, самостійно або за призначенням лікаря, лікарські засоби для усунення скарг?»

«Чи змінився характер скарг на фоні прийому ліків?»

• Ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлені клінічні діагнози, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
• У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки

Ознайомтесь з вище вказаною документацією. Ці дані допоможуть Вам надати оцінку стану пацієнта, а також допоможуть обрати правильну тактику лікування.

• З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас

«Чому Ви вирішили звернутися до мене? Що саме Вас змусило звернутися за допомогою?»

• Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання

«Чи буває у Вас підвищення температури тіла?»

«Чи турбує Вас кашель? Чи відходить мокрота? Якщо так, то скільки?»

«Чи помічали Ви наявність крові чи згустків крові у мокроті?»

«Чи турбує Вас біль у грудній клітці?»

«Чи відмічали Ви втрату ваги?»

«Чи помічали у Вас нічну пітливість?»

Збір анамнезу життя

25. Проведіть скринінг станів, які можуть бути пов’язані з захворюваннями опорно-рухового апарату.
26. З’ясуйте  наявність будь-яких захворювань, які раніше були діагностовані у пацієнта, лікування цих станів та будь-які ускладнення.
27. Оцініть наявність рецидивуючих інфекцій в анамнезі.
28. Уточніть наявність інших медичних діагнозів.
29. Уточніть наявність у пацієнта алергії, і якщо так, уточніть, яка реакція у нього була на медикаменти.
30. Уточніть, чи були у пацієнта травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період.
31. Уточніть, чи були проведене раніше будь-які оперативні втручання, особливо зверніть увагу на хірургічні втручаня з-приводу наявних скарг та захворювань, з’ясуйте як протікав післяопераційний період
32. Акушерсько-гінекологічний анамнез: кількість вагітностей, перебіг вагітностей, повторні викидні, менорагії та метрорагії, фіброміома матки, ендометріоз, прийом замісної гормональної терапії).
33. Медикаментозний анамнез:
    • З’ясуйте, чи приймає пацієнт(ка) безрецептурні та лікарські препарати.
    • Уточніть при необхідності, чи відчуває пацієнт будь-які побічні ефекти від ліків.
34. Сімейний анамнез: уточніть, чи є у сімейному анамнезі захворювання, пов’язані з захворюваннями опорно-рухового апарату;  у якому віці розвинулося захворювання.
35. Соціальний анамнез:
    • Вивчіть загальний соціальний анамнез пацієнта (житло, з ким живе пацієнт, як пацієнт справляється з повсякденною діяльністю, чи потребує догляду)
    • З’ясуйте чи дотримується пацієнт дієти та фізичної активності.
    • З’ясуйте статус куріння.
    • Уточніть алкогольний анамнез.
    • Уточніть статус вживання наркотиків.
    • З’ясуйте, чи є у пацієнта проблем із азартними іграми.
    • З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів.
    • Уточніть, чи водить пацієнт транспортні засіб.

• Уточніть, чи водить пацієнт транспортні засіб.

Збір анамнезу життя допомагає оцінити визначити причини погіршення стану пацієнта та обрати адекватну тактику ведення пацієнта.
В анамнезі особливу увагу необхідно звернути на наявність факторів ризику, подібні захворювання у кровних родичів.

Фактори ризику розвитку анкілозуючого спондилоартриту:

• Наявність сімейного анамнезу (ризик розвитку підвищується серед родичів хворого пацієнта)
• Стать  (частіше зустрічається серед чоловіків)
• Вік (як правило, до 45 років)

Історія хвороби повинна включати встановлення наступного: тривалість і характеристики болю в спині, включаючи ознаки, які можуть свідчити про анкілозуючий спондилоартрит; інші прояви ураження опорно-рухового апарату, такі як артрит, тендиніт, ентезит і дактиліт; захворювання очей, такі як кон’юнктивіт і ірит або увеїт; шкірні захворювання в анамнезі, включаючи псоріаз; шлунково-кишкові симптоми та діагнози, сумісні із запальним захворюванням кишечника; і, для диференціальної діагностики, анамнез скелетно-м’язового механічного болю в спині або «люмбаго», травми спини, радикулопатії або операції. Пацієнтів слід запитати про сімейну історію розладів, пов’язаних з HLA-B27, включаючи увеїт і анкілозуючий спондилоартрит.

Необхідно отримати інформацію щодо попередніх терапій, зокрема нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), включаючи дози ліків, схеми дозування та відповідь на попереднє лікування.

Об’єктивний огляд

36. Проведіть загальний огляд пацієнта:

• Оцінка загального стану (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий)
• Оцінка стану свідомості
• Оцінка положення хворого
• Оцінка відповідності біологічного та паспортного віку
• Оцінка ходи і постави
• Оцінка конституційних параметрів хворого (тілобудова, конституційний тип, зріст, вага, індекс маси тіла (ІМТ))
• Оцінка стану шкірних покривів та видимих слизових оболонок (забарвлення, висипання, шрами, розчухи), еластичністі і вологості шкіри, дериватів шкіри.
• Оцінка розвитку підшкірно-жирової клітковини.
• Оцінка наявності пастозності або набряків
• Оцінка стану лімфатичних вузлів
• Оцінка опорно-рухового апарату:
• М’язова система: розвиток м’язів, їх тонус, наявність атрофії, болючість.
• Кісткова система.
• Суглоби: огляд, пальпація, вимірювання  кінцівок  та суглобів, визначення  ступеня рухливості  суглобів.
• Візуальна оцінка голови, обличчя, шиї

37. Проведіть огляд пацієнта за органами та системами:

• Оцінка стану дихальної системи
• Оцінка стану серцево-судинної системи
• Оцінка стану травної системи
• Оцінка стану сечовидільної системи

Усі пацієнти з підозрою на анкілозуючий спондилоартрит повинні пройти ретельний медичний огляд. Однак фізикальні результати не є дуже специфічними і більш корисні для моніторингу захворювання, ніж для діагностики. Вони включають огляд хребта на діапазон рухів, суглобів і п’ят на артрит і ентезит, а також рук і ніг на дактиліт; та огляд шкіри та очей на наявність позасуглобових ознак, включаючи псоріаз та увеїт. Інші дані можуть допомогти визначити або виключити альтернативний діагноз або супутню патологію та встановити базову лінію для поточного клінічного обстеження пацієнта.

Необхідно обстежити периферичні суглоби, включаючи кисті, зап’ястки, лікті, плечі, стегна, коліна, щиколотки та стопи, щоб визначити кількість опухлих та/або чутливих суглобів, а також суглобів із деформаціями та/або втратою діапазону руху.

Ентезит у п’яті – найбільш поширеним і легко очевидним місцем ентезити під час фізикального обстеження є п’ята, де болючість і/або набряк можуть включати пацієнтів у місця вставлення підошовної фасції та/або ахіллового сухожилля в п’яткову кістку. Однак при анкілозуючому спондилоартриті може бути порушений будь-який ентез, і його слід оцінювати залежно від симптомів пацієнта.

Дактиліт – слід звернути увагу на наявність дактиліту, який є дифузним набряком пальців ніг або пальців. Уражені пальці рук або ніг зазвичай також називають «пальці-сосиски».

Шкіру, включаючи шкіру голови, і нігті слід оглянути на наявність ознак псоріазу.

Найбільш поширеним і легко очевидним місцем ентезитів під час фізикального обстеження є п’ята, де болючість і/або набряк можуть включати пацієнтів у місця вставлення підошовної фасції та/або ахіллового сухожилля в п’яткову кістку. Однак при анкілозуючому спондилоартриті може бути порушений будь-який ентез, і його слід оцінювати залежно від симптомів пацієнта.

Слід звернути увагу на наявність дактиліту, який є дифузним набряком пальців ніг або пальців. Уражені пальці рук або ніг зазвичай також називають «пальці-сосиски».

Різноманітні вимірювання рухливості осьового скелета є звичайними на практиці для оцінки обмеження рухливості хребта та для моніторингу відповіді на терапію.

Наступні параметри зазвичай використовуються для дослідження осьової рухливості скелета в клінічній практиці:

• Шийний відділ хребта – анкілозуючий спондилоартрит може спричинити нахилення вперед грудного та шийного відділів хребта. Ступінь деформації згинання можна виміряти, попросивши пацієнта встати прямо, п’ятами та сідницями притиснутися до стіни та витягнути шию, тримаючи підборіддя (нижню щелепу) горизонтально, намагаючись торкнутися стіни. Майже всі здорові особини можуть торкатися стіни потилицею. Відстань між потилицею та стінкою у пацієнта з анкілозуючим спондилоартритом відображає ступінь деформації. Крім того, також можна записати діапазон згинання, розгинання, бічного згинання та обертання.
• Грудний відділ хребта – діапазон рухів реберно-хребцевих суглобів вимірюється ступенем розширення грудної клітки. Розширення грудної клітки вимірюється в четвертому міжреберному рівні. Пацієнтам пропонують підняти руки над головою і зробити максимальний форсований видих, а потім максимальний вдих. Нормальне розширення зазвичай більше 2 см.
• Нижня частина хребта – діапазон рухів нижньої частини хребта перевіряється в сагітальній площині за допомогою тесту Шобера, а в корональній площині – за ступенем бічного згинання хребта.
• Тест Шобера – вимірює згинання вперед поперекового відділу хребта. Існує багато модифікацій тесту Шобера, що вимірює переднє згинання поперекового відділу хребта. Виконується наступним чином: суб’єкта просять стати прямо, розставивши ноги приблизно на таку ж ширину, як плечі. Мітка розміщена в середині уявної горизонтальної лінії, що з’єднує дві задні верхні ості клубової кістки. Потім другу позначку розміщують на уявній вертикальній лінії на 10 см вище першої позначки. Потім пацієнту пропонують максимально нахилитися вперед, ніби торкаючись пальцями підлоги, тримаючи коліна прямими. Потім вимірюється різниця між двома верхніми позначками в прямому та нахиленому вперед положеннях. Тест зазвичай виконується двічі.  Вимірювання ≥5 см вважається нормальним. Таким чином, тест найбільш корисний для серійних порівнянь результатів обстеження пацієнта.
• Бічне згинання хребта – коли пацієнт стоїть прямо, п’яти і спина впираються в стіну, а коліна й руки витягнуті, вимірюється відстань між кінчиком середнього пальця та підлогою. Потім пацієнту пропонують нахилитися вбік, не згинаючи колін і не піднімаючи п’яти. Виконується друге вимірювання та реєструється різниця між ними. Кінцевим результатом є усереднені вимірювання згинання вправо і вліво. Норма більше 10 см.

Візуальна оцінка голови, обличчя, шиї

Пацієнтів із симптомами або ознаками, які вказують на можливий передній увеїт, наприклад біль в очах, порушення зору або почервоніння, слід направити на обстеження та лікування до експерта з увеїту, наприклад офтальмолога, і потребувати обстеження за допомогою щілинної лампи, щоб підтвердити діагноз.

Призначення лабораторного обстеження

38. Виконайте загальний аналіз крові з визначенням тромбоцитів та ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів).
39. Виконайте біохімічний аналіз крові (загальний білок, натрій, кальцій, калій, креатинін, сечовина, аланінтрасфераза, лактатдегідрогеназа, аспартаттрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, білірубін (прямий, непрямий), креатинкіназа).
40. Виконайте ліпідограму (холестерин, ліпропротеїни високої щільності (ЛПВЩ), ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ)).
41. Виконайте коагулограму  
42. Виконайте ревмопроби: ревматоїдний фактор (РФ); С-реактивний білок (СРБ), антинуклеарні антитіла (АNA)
43. Виконайте тестування на HLA-B27
44. Виконайте аналіз на вітамін D.
45. Виконайте аналізи на інфекційні захворювання:

• Аналіз на гепатит В, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
• Аналіз на гепатит С за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
• Обстеження на сифіліс.
• Аналіз на ВІЛ за потреби.
• Аналіз на сечостатеві інфекції.
• Проведіть скринінг на туберкульоз.

46. Виконайте тест на вагітність, якщо пацієнтка фертильного віку.

Білки гострої фази, включаючи швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) і С-реактивний білок (СРБ), слід вимірювати у пацієнтів з підозрою на анкілозуючий спондилоартрит. Реагенти гострої фази є одним з 11 ознак анкілозуючого спондилоартриту, які використовуються для визначення діагнозу. Однак нормальний СРБ або ШОЕ не виключає діагноз анкілозуючого спондилоартриту або того, що хвороба перебуває в активному стані.

Приблизно 15% пацієнтів мають нормохромну нормоцитарну анемію хронічного захворювання. Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) або рівень С-реактивного білка (СРБ) підвищені приблизно у 75% пацієнтів і можуть корелювати з активністю захворювання у деяких, але не у всіх пацієнтів; ці значення також можна використовувати як маркери відповіді на лікування.

Лужна фосфатаза (ЛФ) підвищена у 50% пацієнтів; це вказує на активне окостеніння, але не корелює з активністю захворювання. Креатинкіназа (КК) іноді підвищується, але не пов’язана з м’язовою слабкістю. Рівень сироваткового імуноглобуліну A (IgA) може бути підвищеним, що корелює з підвищеним вмістом реагентів гострої фази.

Серед білих пацієнтів 92% мають позитивний HLA-B27; відсоток нижчий у пацієнтів іншого етнічного походження. Визначення статусу HLA-B27 не є необхідною частиною клінічної оцінки та не вимагається для встановлення діагнозу. Однак у пацієнтів із підозрою на спондилоартропатію визначення статусу HLA-B27 може допомогти підтвердити діагноз, особливо в популяціях із низькою поширеністю HLA-B27.

HLA-B27 може бути корисним для підвищення достовірності діагнозу анкілозуючого спондилоартриту у пацієнтів, у яких звичайна рентгенографія або магнітно-резонансна томографія (МРТ) також виявляють аномалії, що відповідають анкілозуючому спондилоартриту. Пацієнтам, у яких звичайна рентгенографія або МРТ сумнівно підтверджують цей діагноз, позитивний тест на HLA-B27 буде корисним лише за наявності додаткових параметрів, які також вказують на наявність анкілозуючого спондилоартриту (наприклад, ентезит п’яти). Наявність трьох параметрів, визначених як характерні ознаки анкілозуючого спондилоартриту, збільшує ймовірність приблизно до 50 %. У такому сценарії наявність HLA-B27-позитивного підвищує ймовірність наявності анкілозуючого спондилоартриту до 80-90 %. Що ще важливіше, негативний тест на HLA-B27 у цих прикордонних випадках знижує ймовірність анкілозуючого спондилоартриту до дуже низького рівня.

HLA-B27 також може бути використаний як інструмент скринінгу в первинній медичній допомозі у пацієнтів з хронічним болем у спині, підозрюваним лікарем загальної практики, як такий, що має значну ймовірність анкілозуючого спондилоартриту. Таким чином, ці пацієнти можуть потребувати подальшого обстеження, включаючи візуалізацію.

Інші методи лабораторної діагностики виконуються лише з метою диференційної діагностики при наявності такої потреби та не можливості визначити діагноз:

• Виконайте загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду.
• Виконайте аналіз на тиреотропний гормон (ТТГ).
• Виконайте аналіз на вітамін D.
• Виконайте аналізи на інфекційні захворювання (аналіз на гепатит В, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста; аналіз на гепатит С за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста; обстеження на сифіліс; аналіз на ВІЛ за потреби; аналіз на сечостатеві інфекції)
• Виконайте тест на вагітність, якщо пацієнтка фертильного віку.
• Проведіть скринінг на туберкульоз.

Призначення інструментальних методів обстеження

47. Рентгенологічне дослідження тазу або хребта.
48. Ультразвукове дослідження.
49. МРТ SI-суглобів
50. МРТ хребта

Рентгенологічне дослідження тазу або хребта.

Усім пацієнтам із підозрою на анкілозуючий спондилоартрит слід зробити передньо-задню (ПЗ) звичайну рентгенограму тазу або проекцію Фергюсона для візуалізації крижово-клубових суглобів. Для оцінки крижово-клубових суглобів слід отримати стандартну звичайну рентгенограму таза. У пацієнта з хронічним болем у спині наявність явно значних аномалій крижово-клубового суглоба(ів) на оглядовій рентгенограмі, включаючи ерозії, анкілоз, зміни ширини суглоба або склероз, переконливо підтверджує діагноз анкілозуючий спондилоартрит. Аномалії крижово-клубових суглобів зазвичай оцінюються від 0 до 4, щоб визначити характер і тяжкість ураження, і така оцінка використовується для визначення ступеня впевненості в тому, що спостережувані зміни відображають сакроілеїт.

Стандартний огляд тазу в передньо-задній позиції має перевагу, оскільки включає стегна, які слід відображати за допомогою звичайної рентгенографії у пацієнтів з діагнозом анкілозуючого спондилоартриту і які є потенційними місцями деструктивної артропатії у пацієнтів з цим діагнозом.

Для кожної звичайної рентгенограми правий і лівий крижово-клубові суглоби слід оцінювати окремо, і кожному присвоїти оцінку на основі ступеня ураження відповідно до модифікованих Нью-Йоркських критеріїв для анкілозуючого спондилоартриту. Пацієнт вважається позитивним щодо рентгенографічного сакроілеїту, якщо оцінка перевищує або дорівнює 2-му ступеню двосторонньо або перевищує 3-й ступінь односторонньо. Оцінки визначаються наступним чином:

• Ступінь 0: нормальний суглоб;
  • Ступінь 1: підозрілі (але не визначені) зміни;
  • Ступінь 2: мінімальна аномалія – невеликі локалізовані ділянки з ерозіями або склерозом, без зміни ширини суглоба;
  • Ступінь 3: однозначна аномалія – помірний або прогресуючий сакроілеїт з одним або декількома з наступних: ерозії, склероз, розширення суглобової щілини, звуження або частковий анкілоз;
  • Ступінь 4: тотальний анкілоз суглобів.

Аномалії, окрім сакроілеїту, можна побачити на оглядових знімках малого тазу та відображати ступінь захворювання, але вони мають невизначене діагностичне значення та не входять до критеріїв класифікації. До них відносяться ерозії та остити на сідничних буграх, гребенях клубових кісток, лобковому зростку, стегнових вертлюгах і стегнах.

МРТ крижово-клубових суглобів

У пацієнтів із явним сакроілеїтом, задокументованим за допомогою звичайної рентгенографії, додаткова візуалізація, наприклад МРТ, не потрібна для діагностики; однак у пацієнтів, у яких на звичайній рентгенограмі не виявлено сакроілеїт або результати є невизначеними, і коли є високий індекс клінічної підозри на анкілозуючий спондилоартрит, відхилення від норми на МРТ є важливою частиною встановлення діагнозу. Це пояснюється тим, що МРТ, на відміну від звичайної рентгенограми, може виявити запальні зміни, жирові зміни та тонкі структурні аномалії. МРТ також має кращу надійність порівняно зі звичайною рентгенографією.

Послідовності – на додаток до похилих аксіальних зображень слід отримати напівкорональні (корональні косі) МРТ-зображення суглобів SI, а не корональні зображення через нахил крижово-кульшових суглобів. Зображенням цих суглобів надається перевага над зображеннями таза. Необхідні лише дві послідовності: T1-зважена, плюс або коротка тау-зважена послідовність відновлення інверсії (STIR), або T2-зважена послідовність із пригніченням жиру. Контрастне посилення не є необхідним, за винятком випадків, коли результати без контрасту є невизначеними та залишається висока підозра на анкілозуючий спондилоартрит. Визначення активного сакроілеїту включає наступне:

Активні запальні ураження крижово-клубових суглобів. Ці ураження мають виглядати як «остит» або «набряк кісткового мозку» на STIR або на T2-зважених зображеннях із пригніченням жиру та бути чітко присутніми в типових місцях. Ураження мають високу інтенсивність і дають темний сигнал на T1-зважених зображеннях.

Позитивний результат МРТ, який повинен показати принаймні два ураження кісткового мозку на одному зрізі або одне ураження в тому самому квадранті принаймні на двох послідовних зрізах. Імовірність анкілозуючого спондилоартриту вища, якщо є більше ніж одне ураження.

МРТ хребта

МРТ хребта не використовуються в рутинній діагностиці анкілозуючого спондилоартриту. Однак це найбільш корисно, коли підозрюється патологія, відмінна від цього діагнозу. МРТ більш болючих ділянок хребта може бути корисним у невеликої кількості пацієнтів, у яких лікар має високий рівень підозри на анкілозуючий спондилоартрит (наприклад, пацієнти з клінічними ознаками, які переконливо вказують на цей діагноз з нормальною або невизначеною рентгенографією крижово-кульшового суглобу), але у яких МРТ цих суглобів є нормальним. МРТ хребта також може бути корисним у пацієнтів із сильним болем у хребті невизначеної етіології та для оцінки активності захворювання у окремих пацієнтів.

МРТ хребта повинна охоплювати частину хребта з найбільш вираженими симптомами. Для оцінки спондиліту необхідна лише сагітальна площина. Зрізи МРТ повинні включати всі тіла хребців, які знімаються, і фасеткові суглоби. Ураження хребта, які можуть спостерігатися у пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом, призводять або до набряку кісткового мозку, що спостерігається за допомогою STIR, або T2-зважених послідовностей із пригніченням жиру, або до ділянок жирових відкладень, що спостерігаються як високоінтенсивні ураження в T1-зважених послідовностях.

Ультразвукове дослідження.

При підозрі на SpA можна використовувати ультразвукове дослідження або МРТ для виявлення периферичного ентезиту, що може підтвердити діагноз анкілозуючого сопндилоартриту. У пацієнтів, у яких немає клінічної впевненості щодо наявності ентезиту, використання ультразвукового дослідження може бути корисним для встановлення його наявності чи відсутності. Комбіноване використання В-режиму та енергетичного допплерівського ультразвуку (PDUS) може надійно ідентифікувати певні зміни, що відповідають периферичному ентезиту у пацієнтів із анкілозуючим спондилоартритом; ці зміни включають гіпоехогенність, збільшення товщини сухожилля, кальцифікати, ентезофіти (кісткові шпори) і доплерівську активність.

Встановлення клінічного діагнозу

51. Диференційна діагностика
52. Класифікація за клінічною формою анкілозуючого спондилоартриту.
53. Класифікація за перебігом захворювання.
54. Визначення ступеня активності анкілозуючого спондилоартриту.
55. Оцінка функціональної недостатності суглобів.
56. Оцінка за модифікованими нью-йорськими критеріями анкілозуючого спондилоартириту (1984).
57. Оцінка за критеріями Amor (1990).
58. Оцінка за критеріями ESSG (1991).
59. Оцінка за класифікаційними критеріями спондилоартропатії згідно ASAS для осьового варіанту (2009).
60. Оцінка за класифікаційними критеріями спондилоартропатії згідно ASAS для периферичної форми (2011).
61. Визначення клініко-рентгенологічної стадії захворювання.
62. Визначення рентгенологічної стадії сакроілеїту.
63. Виявлення супутніх захворювань.
64. Визначення ускладнень.

Диференційна діагностика

Захворювання, що викликають хронічний біль у попереку та хребті, можуть проявлятися подібно до анкілозуючого спондилоартриту. Деякі стани частіше плутають з цим діагнозом, хоча у пацієнтів із цим симптомом слід враховувати широкий спектр станів, пов’язаних із болем у попереку.

• Гострий або хронічний механічний неспецифічний біль у спині та запальний біль у спині

Механічний біль у спині або розтягнення спини може виникати з пов’язаними виявленими анатомічними аномаліями або без них або з дегенеративним захворюванням міжхребцевих дисків і може імітувати анкілозуючий спондилоартрит. Меншість пацієнтів із цими захворюваннями, які є дуже поширеними, можуть мати характер дискомфорту, типовий для запального болю в спині:

• Розтягнення спини без виражених анатомічних змін. Гостре розтягнення спини або люмбаго, яке також називають м’язово-зв’язковим розтягненням або розтягненням зв’язок попереку, є найпоширенішою причиною болю в попереку в загальній популяції. Воно може виникати у молодих людей того ж віку, що й анкілозуючий спондилоартрит, але зазвичай його можна легко відрізнити від нього за його гостротою, короткою тривалістю та частим зв’язком або приписуванням певної травми чи фізичного напруження.
• Гострий або хронічний механічний біль у попереку з пов’язаними анатомічними аномаліями – численні анатомічні ураження були пов’язані з гострим і хронічним болем у спині, включаючи травми дисків, дискогенний больовий синдром, фасетковий синдром, радикулопатію, гострі пошкодження кісток, спондилолістез, спондильоз, пошкодження частини суглоба, травми крижово-клубового суглоба та стеноз поперекового відділу хребта. Як правило, їх можна легко відрізнити від анкілозуючого спондилоартриту за відсутністю запальних характеристик у більшості пацієнтів разом із відсутністю зв’язку з іншими ознаками.

• Захворювання м’язів та міалгії
• Фіброміалгія може бути пов’язана з болем у спині як компонентом хронічного поширеного болю, а болючі чутливі точки можуть імітувати деякі ознаки ентезиту. Однак картина болю не є типовою для запального болю у спині, чутливі точки при фіброміалгії зазвичай можна відрізнити від ентезиту за допомогою ретельного огляду опорно-рухового апарату, а також у пацієнтів з фіброміалгією відсутні зміни зображення або підвищена гострофазова відповідь. Крім того, реакція на нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) спостерігається рідко або лише помірна, якщо вона присутня, на відміну від доброї відповіді, типової для багатьох пацієнтів із анкілозуючим спондилоартритом.

• Дифузний ідіопатичний скелетний гіперостоз
• Дифузний ідіопатичний скелетний гіперостоз (ДІСГ) зазвичай плутають з анкілозуючим спондилоартритом, оскільки рентгенографічний вигляд хребта може нагадувати зміни, які спостерігаються при анкілозуючому спондилоартриті, з великими остеофітами. Однак, на відміну від пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом, крижово-клубові суглоби зазвичай збережені, апофізарні суглоби не анкілозовані, відбувається рясне утворення остеофітів і поточна кальцифікація, принаймні чотири суміжні тіла хребців зазвичай окостеніють, а висота диска зберігається. Також може спостерігатися екстраспінальне ураження з гіперостозом в області ліктьового відростка, колінної чашечки, п’яткової кістки, плеча та кульшової западини.

• Компресійний перелом хребта
• Зазвичай це відбувається у пацієнтів з низькою кістковою масою хребта, особливо з остеопорозом або травмою. Пацієнти, як правило, старші, ніж пацієнти з анкілозуючим спондилоартритом, і біль зазвичай гостріший і сильніший, ніж при ньому, і локалізується в хребті. Іноді біль може стати хронічним, але зазвичай він залишається локальним, навіть якщо не зникає протягом кількох тижнів.

• Інфекція крижово-клубового суглоба
• Інфекція крижово-клубового суглоба може імітувати запальний неінфекційний сакроілеїт. Однак інфекція цих суглобів зазвичай є односторонньою, важкою та часто поєднується з іншими ознаками інфекції. Реакція запалення, яка спостерігається на магнітно-резонансній томографії (МРТ), часто поширюється на навколишні м’які тканини. В анамнезі хронічний біль, типовий для анкілозуючого спондилоартриту, зазвичай відсутній. Зазвичай інфекцію можна задокументувати за допомогою аспірації суглоба під контролем візуалізації та посіву інфекції.

• Osteitis condensans ilii
• Зазвичай це радіологічний діагноз, який помічають випадково або під час оцінки, можливо, непов’язаного болю в попереку чи тазу. Іноді його плутають із сакроілеїтом. Рентгенологічні дані демонструють типову картину склерозу, яка часто обмежується клубовою стороною крижово-клубового суглоба, але також може бути виявлена ​​в інших частинах. Крижово-клубові суглоби не мають ерозій або зрощення, але пацієнти, особливо жінки, які народили, можуть мати хронічний біль у спині через механічні причини. Субхондральний набряк кісткового мозку може бути присутнім, особливо на ранніх стадіях захворювання, але також може спостерігатися періодично пізніше

• Часткові переломи кісток
• Загальними симптомами часткових переломів таза є гострий або хронічний біль у сідницях і стегнах, які також можуть відчувати пацієнти зі анкілозуючим спондилоартритом. Дослідження зображень можуть визначити ці причини. На МРТ ураження виглядають як остит з набряком кісткового мозку, але T1-зважені послідовності можуть показувати гіпоінтенсивну тонку лінію, що може бути підтверджено комп’ютерною томографією (КТ)

• Ерозивний остеохондроз і грижі Шморля
• Ерозивний остеохондрит (або поперековий ерозивний остеохондроз), який виникає як наслідок дегенеративного захворювання міжхребцевих дисків, може спричинити біль у спині разом зі змінами на зображенні поперекового відділу хребта, які нагадують спондилодисцит у пацієнтів із анкілозуючим спондилоартритом. Ерозивний остеохондроз можна відрізнити від анкілозуючого спондилоартриту за характерними результатами МРТ, відсутністю інших ознак, типових для цього діагнозу, і нормальними результатами візуалізації крижово-клубових суглобів. Інша сутність, яку можна побачити на рентгенографії, вузли Шморля, як правило, безсимптомні, і так само не має інших ознак анкілозуючого спондилоартриту та не пов’язана з аномаліями крижово-клубових суглобів

• Сімейна середземноморська лихоманка
• У пацієнтів із сімейною середземноморською лихоманкою (ССЛ), особливо з більш важким перебігом, можуть розвинутися симптоми болю в спині та зміни зображень, що відповідають сакроілеїту, а також симптоми та ознаки периферичного артриту та ентезиту (ахіллова тендинопатія та підошовний фасціїт) у щиколотці, включаючи симптоми болю в литках і щиколотках при активності захворювання. Сакроілеїт може бути більш поширеним у пацієнтів із ССЛ, які є HLA-B27-позитивними та/або M6794V-позитивними в деяких популяціях. Ці прояви ССЛ можна відрізнити від інших пацієнтів зі анкілозуючим спондилоартритом клінічно на основі їх історії ССЛ.

Класифікація за клінічною формою анкілозуючого спондилоартриту.

Клінічні форми анкілозуючого спондилоартриту:

• Центральна осьова – ураження хребта і осьових суглобів (плечових, кульшових) без ураження периферичних суглобів
• Периферична – ураження периферичних суглобів окремо чи в поєднанні з ураженням хребта та осьових суглобів
• Вісцеральна – поєднання центральної чи периферичної форми з ураженням внутрішніх органів (аортит тощо)

Класифікація за перебігом захворювання.

Перебіг захворювання:

• Повільнопрогресуючий.
• Повільнопрогресуючий з періодами загострення.
• Швидкопрогресуючий

Визначення ступеня активності анкілозуючого спондилоартриту.

Ступінь активності захворювання:

• 0 (активність відсутня)

Відсутність скутості і болю у хребті та у суглобах кінцівок; ШОЕ — до 20 мм/год, СРБ –

• І (мінімальна)      
  Незначна скутість, біль у хребті та суглобах кінцівок зранку; ШОЕ — до 20 мм/год, СРБ +
• ІІ (помірна)
  Незначна скутість, біль у хребті та суглобах кінцівок, ранкова скутість протягом декількох годин; ШОЕ — до 40 мм/год, СРБ ++
• ІІІ (виражена)      
  Постійний біль у хребті та суглобах кінцівок, скутість протягом усього дня, ексудативні зміни в суглобах, субфебрильна температура тіла, вісцеральні прояви; ШОЕ понад 40 мм/год, СРБ ++/+++

Оцінка функціональної недостатності суглобів.

ФНС (функціональна недостатність суглобів):

І – зміна фізіологічних згинів та обмеження рухомості хребетного стовпа та суглобів кінцівок; самообслуговування збережене чи незначно порушене

ІІ – значне обмеження рухомості хребетного стовпа та суглобів кінцівок, внаслідок чого хворий вимушений змінити професію; самообслуговування значно порушене

ІІІ – анкілоз усіх відділів хребта стовпа і кульшових суглобів. Втрата працездатності, неможливість самообслуговування

Оцінка за модифікованими нью-йорськими критеріями анкілозуючого спондилоартириту (1984).

Клінічні критерії:

1) біль у крижово-поперековій ділянці зберігається впродовж ≥3 міс., зменшується після виконання вправ, не зникає під час відпочинку

2) обмежена рухливість поперекового відділу хребта як в сагітальній, так і у фронтальній площинах

3) обмежена екскурсія грудної клітки у порівнянні з нормою для віку і статі

Радіологічний критерій:

білатеральне запальне ураження в крижово-клубових суглобах 2–4 ступеня або одностороннє 3–4 ступеня

Інтерпретація:

• точний діагноз — відповідність радіологічному критерію та ≥1-му клінічному критерію
• ймовірний діагноз — відповідність 3-м клінічним критеріям або лише радіологічному критерію

Оцінка за критеріями Amor (1990).

Клінічні симптоми	Бали
Біль у поперековому відділі або спині вночі або ранкова скутість у поперековому відділі або спині	1
Асиметричний олігоартрит	2
Біль у сідницях	1
Чергування болю в сідницях	2
«Пальці-ковбаски» на стопі чи кисті	2
Біль у п’яті або інша чітко виражена ентезопатія	2
Ірит	1
Негонококовий уретрит або цервіцит протягом 1 місяця до початку артриту	1
Гостра діарея протягом одного місяця до початку артриту за 1 місяць	1
Псоріаз, баланіт або запальне захворювання кишечника (виразковий коліт або хвороба Крона)	2
Рентгенологічні висновки
Сакроілеїт (двосторонній ступінь 2 або односторонній ступінь 3)	3
Генетичний фон
Наявність HLA-B27 та/або сімейний анамнез анкілозуючого спондиліту, реактивного артриту, увеїту, псоріазу або запального захворювання кишечника	2
Відповідь на лікування
Чітке поліпшення протягом 48 год після прийому НПЗП або швидке відновлення болю після їх припинення	2

Інтерпретація: Пацієнт вважається таким, що страждає на анкілозуючий спондилоартрит, якщо сума балів ≥ 6

Оцінка за критеріями ESSG (1991).

Великі критерії:

1. Біль у хребті: в анамнезі біль у хребті з наступними характеристиками (не менше 4 із 5):

• поява болю у віці до 45 років;
• непомітний початок;
• зменшення при рухах;
• ранкова скутість;
• тривалість не менше 3 міс.

2. Синовіт: в анамнезі чи в теперішній час асиметричний артрит, переважно суглобів нижніх кінцівок.

Малі критерії:

1. Сімейний анамнез (наявність у родичів першого та другого ступеня споріднення анкілозивного спондиліту, псоріазу, РА, гострого увеїту, запального захворювання кишечнику).

2. Псоріаз в анамнезі, діагностований лікарем.

3. Запальне захворювання кишечнику (хвороба Крона, НВК, діагностовані лікарем та підтверджені рентгенологічно та ендоскопічно).

4. Непостійний біль у ділянці сідниць.

5. Ентезопатія (біль та підвищення чутливості при дослідженні в ділянці прикріплення п’яткового сухожилля чи підошовної фасції).

6. Гостра діарея (епізод діареї за місяць до появи артриту).

7. Уретрит (негонококовий уретрит чи цервіцит за місяць до появи артриту).

8. Сакроілеїт, визначений рентгенологічно: 0 — немає сакроілеїту; І — можливий сакроілеїт; ІІ — мінімальний сакроілеїт; ІІІ — помірний сакроілеїт; IV — анкілоз.

Інтерпретація:

Наявність одного великого та одного малого критерію дозволяє встановити діагноз спондилоартропатії.

Оцінка за класифікаційними критеріями спондилоартропатії згідно ASAS для осьового варіанту (2009).

Осьова спондилоартропатія (критерії можна застосувати у хворих, у яких біль крижової ділянки триває ≥3 міс. і виник у віці <45-ти років)

• сакроілеїт, задокументований візуалізаційним дослідженням (МРТ або РГ), а також ≥1-ю з інших ознак спондилоартропатії

або

• наявність антигену HLA В27 та ≥2-х інших ознак спондилоартропатії

ознаки спондилоартропатії:

– біль у спині запального характеруa

– периферичний артрит

– ентезит (у межах п’ятки)

– увеїт

– дактиліт

– псоріаз

– хвороба Крона або неспецифічний виразковий коліт

– позитивна відповідь на НПЗП (зникнення або значне зменшення болю у крижовій ділянці впродовж 24–48 год після прийому повної дози)

– наявність спондилоартропатії в сімейному анамнезі

– HLA-В27

– підвищений рівень СРБ в сироватці крові (після виключення інших причин)

Оцінка за класифікаційними критеріями спондилоартропатії згідно ASAS для периферичної форми (2011).

Переферична спондилоартропатія:

• артрит або ентезит, або дактиліт

та

• ≥1-ї з нижчевказаних ознак спондилоартропатії:

– увеїт

– псоріаз

– хвороба Крона або неспецифічний виразковий коліт

– передуюча інфекція

– HLA-В27

– сакроілеїт при візуалізаційному дослідженні

або

• ≥2 інші з нижчевказаних ознак спондилоатропатії:

– артрит

– ентезит

– дактиліт

– наявність спондилоартропатії в сімейному анамнезі

– біль у спині запального характеру (будь-коли):

Присутні ≥4 з наступних ознак:

1) біль виник у віці <40-ка років,

2) підступний початок,

3) зменшується після фізичних вправ,

4) не зникає під час відпочинку,

5) виникає вночі (зменшується після підйому з ліжка).

Визначення клініко-рентгенологічної стадії захворювання.

Клініко-рентгенологічні стадії:

І (початкова)        – помірне обмеження рухів у хребті чи уражених суглобах; рентгенологічні зміни відсутні чи виявляється нечіткість або нерівність поверхонь крижово-клубових суглобів, ділянок субхондрального остеосклерозу, розширення рентгенологічної суглобової щілини

ІІ (помірних уражень) – обмеження рухів у хребті чи в периферичних суглобах, звуження щілин крижово-клубових суглобів або їх часткове анкілозування, звуження міжхребцевих рентгенологічних суглобових щілин або ознаки анкілозу суглобів хребта

ІІІ (пізня) – значне обмеження рухів у хребті чи великих суглобах кінцівок унаслідок анкілозування; кістковий анкілоз крижово-клубових суглобів, міжхребцевих та реберно-хребцевих суглобів з наявністю осифікації зв’язкового апарату.

Визначення рентгенологічної стадії сакроілеїту.

Рентгенологічні стадії сакроілеїту:

0         – норма

І – на фоні рівномірного остеопорозу виявлені ділянки склерозу, в субхондральному відділі рентгенологічна суглобова щілина нерівномірно розширена, суглобові поверхні втрачають чіткість (розлита рентгенологічна суглобова щілина)

ІІ – збільшується вираженість субхондрального склерозу, фрагментуються замикаючі пластинки, рентгенологічні суглобові щілини нерівномірно звужені, окостеніння крижово-клубових зчленувань, картина «низки перлів»

ІІІ – ерозії, значне звуження рентгенологічної суглобової щілини, частковий анкілоз крижово-клубових суглобів, окостеніння зв’язкового апарату

ІV – анкілоз крижово-клубових суглобів

Виявлення супутніх захворювань.

Загалом поширеність супутніх захворювань вища у тих пацієнтів з спондилоартритом, які мають вищу активність захворювання та функціональні порушення, сильніший біль та нижчу якість життя.

• Остеопенія  –  Остеопороз і зменшення кісткової маси є поширеними у пацієнтів зі спондилоартритом, навіть у молодих чоловіків із короткою тривалістю захворювання. Низька мінеральна щільність кісткової тканини і втрата кісткової маси очевидні протягом перших 10 років захворювання, і більш ніж у половини пацієнтів із тривалим і постійно активним захворюванням вона знижується як у хребті, так і в стегні. Однак при поширеному анкілозуючому спондилоартриті вимірювання мінеральної щільності кісткової тканини хребта за допомогою подвійної фотонної абсорбціометрії (DEXA) може дати хибно високі значення через накладений ефект синдесмофітів і утворення періостальної кістки. Однак оцінка щільності кісткової тканини за наявності синдесмофітів може бути полегшена за допомогою кількісної комп’ютерної томографії (КТ) хребта з подвійною енергією. Використовуючи цю техніку, було показано, що пацієнти з синдесмофітами мають меншу кісткову масу, ніж ті, у кого цього не виявлено. Остеопенія або явний остеопороз можуть спричиняти переломи, особливо хребта.

• Психосоціальний статус  –  Анкілозуючий спондилоартрит може негативно вплинути на психологічне здоров’я та соціально-економічний статус, крім спричинення болю та інвалідності. Взяті разом, ці фактори впливають на загальну якість життя пацієнта, і вони разом відповідають за інтенсивність болю, втоми та порушення сну.
• Серцево-судинні захворювання  –  Анкілозуючий спондилоартрит пов’язаний із підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань, включаючи гіпертензію, серцеву недостатність, гострий коронарний синдром (ГКС), інсульти, венозну тромбоемболію, порушення провідності та, рідко, захворювання кореня аорти та аортального клапана.
• Захворювання легенів  –  у меншості пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом після тривалого захворювання легенева недостатність виникає через рестриктивні зміни, викликані захворюванням опорно-рухового апарату та змінами в самих легенях, включаючи інтерстиціальні, вузлові та паренхіматозні аномалії.
  • Рестриктивне захворювання легень значною мірою пов’язане зі зменшенням рухливості грудної клітки та хребта. При анкілозуючому спондилоартриті знижена життєва ємність та підвищена функціональна залишкова ємність.
  • Аномалії при анкілозуючому спондилоартриті, виявлені на комп’ютерній томографії з високою роздільною здатністю, зустрічаються набагато частіше, ніж результати при звичайній рентгенографії. Вони включають мозаїчний малюнок, субплевральні вузлики та паренхіматозні смуги, які можуть бути присутніми навіть на ранніх стадіях захворювання.
  • Фіброзне захворювання та паління сигарет можуть бути факторами ризику спонтанного пневмотораксу, ускладнення, яке в інших випадках є рідкісним при анкілозуючому спондилоартриті.

Причини цих внутрішніх легеневих аномалій невідомі. Немає доказів наявності альвеоліту, оскільки бронхоальвеолярний лаваж, як правило, нічим не відрізняється.

Визначення ускладнень.

Переломи

● Переломи хребців
Переломи хребців, викликані травмою, щонайменше вдвічі частіше зустрічаються при анкілозуючому спондилоартриті. У пацієнтів з анкілозованим хребтом можуть розвинутися переломи хребців з мінімальною (іноді невідомою) травмою. Вважається, що підвищений ризик перелому хребта пояснюється поєднанням низької мінеральної щільності кісткової тканини і ригідності хребта.

Нижній шийний відділ хребта є найбільш часто ураженою областю. З трьох основних типів переломів (розгинання, згинання та стиснення) найбільш поширеним при анкілозуючому спондилоартриті є перелом розгинання. КТ і МРТ є більш чутливими і специфічними методами виявлення цих переломів, ніж звичайна рентгенографія, яка може виглядати нормально, незважаючи на наявність перелому. Крім того, гіперкіфоз хребта є поширеним у пацієнтів із тривалим анкілозуючим спондилоартритом, і багато з цих пацієнтів мають переднє вклинювання грудних хребців, а також міжхребцевих дисків.

● Невертебральні переломи

Менш ясно, чи пов’язаний анкілозуючий спондилоатрит із підвищеним ризиком невертебральних переломів.

Неврологічні прояви

При анкілозуючому спондилоартриті неврологічні симптоми можуть виникати внаслідок кількох різних механізмів, включаючи компресію спинномозкового нерва внаслідок перелому анкілозованого відділу хребта або атлантоаксіального підвивиху. Запізніла діагностика переломів не є рідкістю, тому що більшість травм є результатом лише незначної низькоенергетичної травми, а стійкий неврологічний дефіцит є поширеним явищем. Крім того, і не пов’язані з переломами хребта, субклінічна нейропатія, мієлопатія та міопатія є поширеними, але рідко мають симптоматичний характер.

● Травма хребта

Травма хребта в 11 разів частіше зустрічається при анкілозуючому спондилоартриті, ніж у загальній популяції, і вражає шийний відділ хребта, включаючи нижню частину хребта, частіше, ніж грудний і поперековий відділи. Захворюваність травмою хребта є дуже високою, викликаючи парапарез або тетрапарез у деяких пацієнтів.

● Атлантоаксіальний підвивих

У пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом може виникнути клінічно значущий спонтанний підвивих атлантоаксіального суглоба (C1-C2); це може призвести до компресії спинного мозку, якщо її не розпізнати та стабілізувати.

● Синдром кінського хвоста
Синдром кінського хвоста є рідкісним ускладненням у пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом, зазвичай про нього повідомляють у пацієнтів із тривалим захворюванням із вираженим анкілозом хребта. Симптоми ураження корінців попереково-крижового нерва, ймовірно, викликані арахноїдитом. Пацієнти зазвичай скаржаться на порушення шкірної чутливості, проблеми з контролем сечового міхура та кишечника та імпотенцію.

Захворювання нирок. 

Захворювання нирок дуже рідко зустрічається при аксіальному спондилоартриті, але неспецифічна гломерулопатія, нефропатія імуноглобуліну А (IgA) і амілоїдоз нирок можуть спостерігатися при цьому захворюванні. Амілоїдоз нирок зустрічається рідко.

Вагітність.

Існують суперечливі дані щодо впливу анкілозуючого спондилоартриту на результати вагітності. Наявні дані, щодо підвищеного ризику передчасних пологів і малих пологів для гестаційного віку для вагітностей у пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом.

Визначення активності захворювання та ступеня інвалідності

65. Визначення активності при анкілозуючому спондилоартриті за індексом BASDAI
66. Визначення активності при анкілозуючому спондилоартриті за індексом ASDAS
67. Оцінка за шкалою інвалідності Белла

Оцінки пацієнтів по шкалам, стратифікація ризику пацієнтів

Визначення активності при анкілозуючому спондилоартриті за індексом ASDAS

Шкала інвалідності Белла

Консультація фахівців

68. Ревматолог
69. Лікар загальної практики (сімейний лікар)
70. Фізіотерапевт
71. Офтальмолог
72. Дерматовенеролог
73. Гастроентеролог
74. Ортопед-травматолог
75. Інші спеціалісти (за потреби)

Анкілозуючий спондилоартрит — це запальний артрит хребта, який потенційно призводить до інвалідизації, зазвичай проявляється хронічним болем у спині, як правило, у віці до 45 років. Він часто пов’язаний з однією або кількома з деяких суглобових особливостей, включаючи синовіїт, ентезит і дактиліт. Це також може бути пов’язано з декількома несуглобовими особливостями; вони включають увеїт, псоріаз і запальні захворювання кишечника. Для комплексного консультування хворого з анкілозуючим спондилоартритом зазвичай залучаються фахівці різних медичних спеціальностей. Основними фахівцями, які можуть бути включені до команди для консультування такого пацієнта, входять:

• Ревматолог: це спеціаліст, який займається діагностикою та лікуванням анкілозуючого спондилоартриту та інших ревматичних захворювань.
• Лікар загальної практики (сімейний лікар): може виявити перші симптоми хвороби, надати первинну медичну допомогу та спрямувати пацієнта до ревматолога для детального обстеження та лікування.
• Ортопед: при наявності ускладнень, пов’язаних зі зниженням функції суглобів, ортопед може забезпечити допомогу у виборі оптимального підходу до лікування і реабілітації.
• Фізіотерапевт: може допомогти в розробці індивідуальних фізичних вправ для поліпшення функцій суглобів та м’язів.
• Офтальмолог: при анкілозуючому спондилоартриті можливе ураження ока (гострий передній увеїт), тому окуліст може провести огляд очей та надати відповідну допомогу.
• Дерматовенеролог: може допомогти у встановлені псоріазу, як одного із супутніх станів, що часто асоціюється з анкілозуючим спондилоартритом.
• Гастроентеролог: при анкілозуючому артриті можливе ураження шлунково-кишкового тракту (хвороба Крона чи неспецифічний виразковий коліт), тому лікар-гастроентеролог може допомогти у встановлені та лікуванні даного діагнозу.
• Інші спеціалісти: в залежності від індивідуальних потреб пацієнта, до консультації також можуть бути включені інші фахівці, наприклад, кардіолог, невролог.

Команда фахівців має спільно працювати для оптимального ведення хворого з анкілозуючим спондилоартритом, забезпечення діагностики, лікування та реабілітації, що сприятиме покращенню якості життя пацієнта. Консультація з ерготерапії може допомогти пацієнту краще справлятися з повсякденною діяльністю.

Призначення лікування

76. Нефармакологічне лікування:
77. Навчання пацієнтів

• Консультування щодо припинення куріння
• Скринінг на депресію та психосоціальна підтримкаВправи та фізіотерапія
• ікування периферичної форми спондилоартропатії

78. Початкова медикаментозна терапія (нестероїдні протизапальні препарати / НПЗП)
79. Медикаментозне лікування при неефективності НПЗП (біологічна терапія):

• Інгібітори TNF (етанерцепт, інфліксимаб, адалімумаб, голімумаб, цертолізумаб пегол)
• Антитіла до інтерлейкіну (IL) 17 (секукінумаб та іксекізумаб)
• Інгібітори янус-кінази (JAK) (тофацитиніб і упадацитиніб)

80. Лікування периферичної форми спондилоартропатії
81. Хірургічне лікування:

• Тотальне ендопротезування кульшового суглобу
• Хірургічне лікування патології хребта

82. Лікування супутніх захворювань та ускладнень

Анкілозуючий спондилоартрит є хронічним запальним станом, що проявляється болем у спині та прогресуючою скутістю хребта, який відрізняються тим, що значні аномалії уражених крижово-клубових суглобів виявляються за допомогою звичайної рентгенографії.

Основними цілями лікування пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом є оптимізація короткострокової та довгострокової якості життя, пов’язаної зі здоров’ям, за допомогою наступного:

• Полегшення симптомів – щоб усунути такі симптоми, як біль, скутість і втома, або зменшити їх до мінімально можливого рівня.
• Підтримка функції – для підтримки найкращої можливої ​​функціональної здатності.
• Профілактика ускладнень захворювань хребта – для запобігання обмеженню діапазону рухів і згинальних контрактур, особливо спинного кіфозу.
• Мінімізація екстраспінальних і екстраартикулярних проявів і супутніх захворювань – для зменшення впливу аксіальних розладів, пов’язаних із анкілозуючим спондилоартритом, таких як увеїт і недостатність аортального клапана.
• Підтримка ефективного психосоціального функціонування – збереження соціальної участі, запобігання втраті роботи та покращення стану здоров’я та функціонування.

Активна участь пацієнтів у спільному прийнятті рішень зі своєю клінічною групою щодо їхнього лікування є важливою для лікування, яке зазвичай триває протягом усього життя. Пацієнти сильно відрізняються за характером захворювання, відповіддю на різні методи лікування, швидкістю прогресування захворювання, а також цілями та уподобаннями.

Нефармакологічне лікування:

• Навчання пацієнтів

Пацієнти повинні отримати інформацію про природу свого захворювання та поради щодо потреби протягом усього життя займатися фізичними вправами та програмою тренування постави, а також щодо їхніх звичок у роботі та відпочинку, пов’язаних із аксіальної форми спондилоартропатії. Пацієнтів також слід пояснити важливості регулярного спостереження та лікування супутніх захворювань. Будь-які пацієнти, які отримують фармакологічне лікування, повинні бути проінструктовані щодо своїх ліків, необхідності дотримання регулярного прийому препаратів, моніторингу активності захворювання та можливих побічних ефектів терапії.

• Консультування щодо припинення куріння

Слід рекомендувати припинення куріння, оскільки куріння має негативний вплив на анкілозуючий спондилоартрит, особливо щодо більшого прогресування структурного пошкодження хребта, на додаток до його негативного впливу на серцево-судинний ризик та інші аспекти здоров’я.

• Скринінг на депресію та психосоціальна підтримка

Пацієнти повинні пройти скринінг на тривогу та депресію, а також заохочувати їх до участі в групах підтримки пацієнтів і програмах самодопомоги при артриті.

• Вправи та фізіотерапія

Вправи покращують стан серцево-судинної системи та активність захворювання у пацієнтів зі анкілозуючим спондилоартритом. Пацієнтів, у яких нещодавно діагностовано спондилоартропатію, слід направити до фізіотерапевта для первинної оцінки та навчання. Вправи включають постуральне тренування, вправи на діапазон рухів, розтяжку та іноді гідротерапію. Слід уникати маніпуляцій на хребті у пацієнтів із спондилодезом або прогресуючим остеопорозом хребта.

Домашні вправи ефективні, але програми вправ під наглядом або офіційна фізіотерапія можуть принести більшу користь, а ЛФК у поєднанні з гідротерапією може бути ефективнішим, ніж лише вправи. Стаціонарна реабілітація необхідна рідко, але може бути рішенням для пацієнтів із супутніми психосоціальними проблемами або для заохочення реінтеграції на роботу.

Навчання та фізичні вправи також отримають вигоду навіть від тих пацієнтів, у яких клінічно добре проходить фармакологічне лікування.

Початкова медикаментозна терапія (нестероїдні протизапальні препарати / НПЗП)

У більшості пацієнтів із симптоматичим анкілозуючим спондилоартритом пропонується використовувати нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) як початкову терапію. Приклади включають напроксен (до 500 мг двічі на добу), целекоксиб (до 200 мг двічі на добу) або ібупрофен (до 800 мг тричі на добу), хоча будь-який неаспіриновий НПЗП може бути ефективним. Незалежно від використовуваного НПЗП, часто потрібна максимальна доза. При застосуванні цих препаратів необхідно враховувати потенційні ризики НПЗЗ для шлунково-кишкового тракту, нирок, серцево-судинної системи та інші ризики.

Кожен НПЗП слід оцінювати на його ефективність у полегшенні таких симптомів, як біль і скутість, у повній протизапальній дозі на регулярній безперервній основі протягом принаймні двох-чотирьох тижнів перед переходом на другий НПЗП.

Тривалість терапії НПЗП  –  після визначення ефективності певного нестероїдного протизапального препарату (НПЗП) протягом двох-чотирьох тижнів, його зазвичай застосовують за потребою відповідно до симптомів, хоча деяким пацієнтам для підтримки потребується щоденна терапія. Використання НПЗП не рекомендоване у безсимптомних пацієнтів.

Після початку лікування необхідно регулярно контролювати активність захворювання та оцінювати ступінь відповіді.

Медикаментозне лікування при неефективності НПЗП (біологічна терапія):

• Інгібітори TNF (етанерцепт, інфліксимаб, адалімумаб, голімумаб, цертолізумаб пегол)

Типові дози інгібіторів TNF як для анкілозуючого спондилоартриту такі:

• Етанерцепт – зазвичай вводять у дозі 50 мг один раз на тиждень у вигляді підшкірної ін’єкції; іноді його призначають у вигляді ін’єкцій по 25 мг двічі на тиждень
• Інфліксимаб – 5 мг/кг шляхом внутрішньовенної інфузії через нуль, два та шість тижнів з наступною підтримуючою дозою 5 мг/кг кожні шість-вісім тижнів
• Адалімумаб – 40 мг шляхом підшкірної ін’єкції кожні два тижні
• Голімумаб – 50 мг шляхом підшкірної ін’єкції кожні чотири тижні
• Цертолізумаб пегол – 400 мг шляхом підшкірної ін’єкції на нульовому, другому та четвертому тижнях, потім 200 мг кожні два тижні або 400 мг кожні чотири тижні

Протипоказання до застосування інгібіторів TNF включають:

• Активна інфекція
• Латентний (нелікований) туберкульоз (ТБ)
• Демієлінізуюча хвороба (наприклад, розсіяний склероз, неврит зорового нерва)
• Серцева недостатність
• Злоякісність

Перед початком прийому інгібіторів TNF, антитіл проти IL-17 та інгібіторів JAK усі пацієнти повинні бути обстежені на латентний туберкульоз.

Лікування інгібіторами TNF має бути призначено на невизначений термін без припинення. Однак у пацієнтів, які перебувають у стані клінічної ремісії протягом щонайменше шести місяців, можна розглянути поступове застосування інгібіторів TNF.

• Антитіла до інтерлейкіну (IL) 17 (секукінумаб та іксекізумаб)

Загалом антитіла проти IL-17 такі ж ефективні, як і інгібітори TNF, у боротьбі з цим захворюванням. Їх слід застосовувати з особливою обережністю, якщо це необхідно для лікування у пацієнтів із ймовірним співіснуванням неспецифічним виразковим колітом чи хворобою Крона, а також переднього увеїту.

Секукінумаб

Моноклональне антитіло проти IL-17A, є альтернативою інгібіторам TNF для пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом. Застосування секукінумабу можна починати з навантажувальної дози або без неї. Навантажувальні дози становлять 150 мг підшкірно на тижнях 0, 1, 2, 3 та 4, а потім дозування кожні 4 тижні. Без навантажувальної дози доза становить 150 мг підшкірно кожні 4 тижні. Для пацієнтів із тривалою високою активністю захворювання (наприклад, ASDAS >2,1 або BASDAI >4,0), особливо тих, у кого в анамнезі була неадекватна відповідь на інгібітори TNF, дозу можна збільшити до 300 мг підшкірно кожні 4 тижні.

Іксекізумаб

Іксекізумаб, як і секукінумаб, є ще одним моноклональним антитілом проти IL-17A, яке доступне в Європейському Союзі, а також у Сполучених Штатах, де воно було схвалено Управлінням з контролю за продуктами й ліками США (FDA) для лікування активного анкілозуючого спондилоартриту. При цьому захворюванні його вводять у вигляді підшкірної ін’єкції 160 мг одноразово для початкової дози, а потім 80 мг кожні чотири тижні.

• Інгібітори янус-кінази (JAK) (тофацитиніб і упадацитиніб)

Інгібітори JAK, класифіковані як цільові синтетичні лікарські засоби, є пероральними синтетичними препаратами, спрямованими на ферменти JAK. Через занепокоєння щодо ризику несприятливих подій ці агенти зазвичай розглядаються як один із терапевтичних варіантів після неадекватної відповіді або непереносимості початкової терапії інгібіторами TNF. JAK ініціюють шляхи передачі сигналу ряду цитокінів. Інгібітори продемонстрували ефективність при ряді запальних ревматичних захворювань. Інгібітори JAK мають дві переваги. По-перше, вони приймаються всередину. По-друге, їх можна зберігати при кімнатній температурі. Навпаки, усі інгібітори TNF та антитіла до IL-17 потрібно вводити за допомогою ін’єкцій і зберігати в холодильнику. Інгібітори JAK також корисні для пацієнтів з псоріатичним артритом і для пацієнтів з виразковим колітом.

Упадацитиніб

Європейська комісія схвалила упадацитиніб для лікування анкілозуючого спондилоартриту і псоріатичного артриту. У Сполучених Штатах він був схвалений FDA для лікування дорослих, які мали неадекватну відповідь або непереносимість одного або кількох інгібіторів TNF. Препарат приймається у дозі 15 мг всередину.

Основні потенційні побічні ефекти упадацитинібу та інших інгібіторів JAK включають венозний тромбоз, емболію легеневої артерії, інфекції, включаючи туберкульоз, і злоякісні пухлини.

Тофацитиніб

Тофацитиніб є інгібітором JAK, який став доступним у Сполучених Штатах наприкінці 2021 року для використання пацієнтами з активним анкілозуючим спондилоартритом, які мали неадекватну відповідь або непереносимість принаймні одного або кількох інгібіторів TNF. Він уже був доступний у Сполучених Штатах для використання при псоріатичному артриті, ревматоїдному артриті та виразковому коліті. Тофацитиніб приймається у дозі 5 мг двічі на день.

Особливості лікування периферичної форми спондилоартропатії

Вибір терапії базується на підборі препаратів, які будуть ефективні окремо або в комбінації для клінічних проявів, які присутні у даного пацієнта. Більшість пацієнтів із периферичним спондилоартритом мають периферичний артрит, і більшість методів лікування різних клінічних проявів збігаються, але деякі є більш ефективними для тих чи інших ознак.

Вибір лікування, зокрема використання біологічних методів лікування, таких як інгібітор фактора некрозу пухлини (TNF), також може залежати від наявності ознак іншого захворювання, пов’язаного з периферичним спондилоартритом, для якого може знадобитися один із цих агентів, наприклад псоріаз, запалення кишечника захворювання (хвороба Крона та неспецифічний виразковий коліт) та передній увеїт.

Артрит
Пацієнтам із легким артритом пропонується лікування нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП), наприклад, напроксеном 500 мг двічі на день або целекоксибом 200 мг двічі на день. Пацієнти з обмеженою кількістю опухлих суглобів (до трьох), які піддаються артроцентезу та ін’єкціям суглобів, можуть отримати користь від внутрішньосуглобових ін’єкцій глюкокортикоїдів.

Пацієнтам із артритом більшої тяжкості, які не реагують належним чином на використання принаймні двох різних НПЗП окремо тривалістю від двох до чотирьох тижнів кожен, і, якщо це доцільно, на місцеві ін’єкції глюкокортикоїдів, необхідно використати низьку або помірну дозу щоденного перорального глюкокортикоїду (наприклад, , преднізолон, починаючи з 10-20 мг один раз на день, залежно від тяжкості, знижують до 5-7,5 мг на день після значного зменшення ознак і симптомів, потім зменшують через кілька тижнів). Використання глюкокортикоїдів, коли це можливо, розглядається лише як тимчасова «перехідна терапія» до досягнення контролю захворювання за допомогою протиревматичного препарату, що модифікує хворобу (DMARD), або до спонтанної ремісії.

При стійкісті до початкової терапії (у пацієнтів без адекватної відповіді на початкову терапію (тобто тих, хто має активний артрит, незважаючи на двотижневе випробування кожного з двох різних НПЗП)), пропонується використання небіологічних звичайних DMARD, таких як сульфасалазин (до 3 г на день), метотрексат (до 25 мг один раз на тиждень) або лефлуномід (20 мг на день). Ці препарати також підходять для пацієнтів із рецидивом захворювання після внутрішньосуглобового введення глюкокортикоїдів, незважаючи на триваючу терапію НПЗЗ, а також пацієнтів, які потребують тривалої системної терапії помірними або високими дозами глюкокортикоїдів (преднізолон у дозі понад 5–7,5 мг на добу), а також як пацієнти з непереносимістю НПЗП.

Випробування будь-якого з цих препаратів зазвичай триває щонайменше два-три місяці.

Стійкий до небіологічних DMARD, тобто пацієнтам із периферичним артритом, резистентним до небіологічної терапії DMARD (після випробувань одного або двох препаратів), пропонується використання біологічних DMARD, зазвичай один із інгібіторів TNF (наприклад, адалімумаб 40 мг) кожні два тижні, голімумаб 50 мг кожні чотири тижні або етанерцепт 50 мг щотижня). Альтернативні препарати включають інфліксимаб і цертолізумаб.

Вибір інших біологічних препаратів або цільових синтетичних DMARD, таких як інгібітори IL-17 або інгібітори JAK, залежить від наявності чи відсутності інших клінічних ознак, окрім периферичного спондилоартриту.

У пацієнтів із периферичною формою спондилоатропатії з неадекватною відповіддю на НПЗЗ та звичайні небіологічні DMARDs, у яких присутні аксіальні симптоми, моноклональні антитіла до IL-17A секукінумаб та іксекізумаб є додатковою альтернативою лікування.

Ентезит
У пацієнтів із ентезитами, такими як ахіллова тендинопатія або підошовний фасціїт, необхідно використовувати НПЗП як початковий терапевтичний засіб. Звичайні небіологічні DMARDs, як правило, неефективні при ентезиті. Як альтернатива або на додаток до НПЗП, місцеві навколосухожильні ін’єкції глюкокортикоїдів можуть принести користь пацієнтам з ентезитом. Пацієнтам, у яких лікування НПЗЗ та/або місцеві ін’єкції глюкокортикоїдів є неадекватним, використовується біологічний засіб, як правило, інгібітор TNF.

Дактиліт
В якості початкової терапії використовується НПЗП. Зазвичай дактиліт з часом стає менш болісним, як правило, не потребує використання біологічних засобів для лікування дактиліту. У тих пацієнтів з дактилітом, які потребують додаткового лікування через біль, можливе застосування біологічних засобів, наприклад інгібітор TNF.

Біль у спині
У пацієнтів із супутніми аксіальними симптомами НПЗП слід використовувати як лікування першої лінії, як і у пацієнтів з аксіальним варіантом спондилоартропатії. Якщо НПЗП недостатньо для лікування – віддається перевага інгібітору TNF. Пацієнтам, у яких один або два інгібітори TNF неадекватні або не переносяться, можна використовувати антитіла до IL-17 або інгібітори JAK.

Хірургічне лікування:

• Тотальне ендопротезування кульшового суглобу

Тотальне ендопротезування кульшового суглоба (тотальна заміна кульшового суглоба) показане, якщо є сильний, постійний біль або серйозне обмеження рухливості та якості життя через ураження кульшового суглоба. Тотальне ендопротезування кульшового суглоба частіше зустрічається у пацієнтів із раннім початком захворювання, аксіальним та ентезеальним ураженням.

Пацієнти з анкілозуючим спондилоартритом можуть мати вищий ризик розвитку гетеротопічної осифікації після заміни суглоба, але це залишається незвичайним ускладненням. Проте, якщо це ускладнення виникло після попереднього ендопротезування суглоба, рекомендується профілактична терапія, наприклад, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ), починаючи з дня операції, або променева терапія (до або після операції).

• Хірургічне лікування патології хребта

Є кілька показань до операції на хребті. Перший – гострий перелом. Найбільш поширені переломи хребта в шийному відділі хребта. Приблизно 25 % переломів пов’язані з ушкодженнями спинного мозку.

Шийний спондилодез показаний для дуже невеликої кількості пацієнтів, у яких розвивається атлантоаксіальний підвивих із порушенням неврологічної функції.

Коригувальна клиноподібна остеотомія є ефективним хірургічним методом для пацієнтів з кіфозом із функціональними порушеннями.

Лікування супутніх захворювань та ускладнень (відповідно до наявних рекомендацій та сучасних гайдлайнів)

Консультація та підтримка

83. Інформування пацієнта про захворювання
84. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень
85. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
86. Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при захворюванні
87. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
88. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування
89. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
90. Надайте відповіді на запитання пацієнта
91. Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
92. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Інформування пацієнта про захворювання

«Анкілозуючий спондилоартрит (або хвороба Бєхтєрєва) – хронічний, переважно прогресуючий запальний процес невідомої етіології, що уражає головним чином крижово-клубові суглоби, суглоби хребта, фіброзні кільця і зв’язки хребта, а також переферичних суглобів, що призводить до їх поступового анкілозу, а також асоціюється з ураженням інших органів (ШКТ, очі, серце, шкіра та інші). Пацієнти зазвичай скаржаться на наявність болю в уражених суглобовах, при фізикальному обстеженні виявляються порушення функції уражених суглобів, супутня патологія (наприклад, ураження ШКТ чи очей, а лабораторні та рентгенологічні дослідження структур опорно-рухового апарату дозволяють запідозрити цей діагноз».

Обговоріть з пацієнтом результати досліджень

«Анкілозуючий спондилоартрит – діагноз, що встановлюється на основі наявних змін в лабораторних чи при інструментальних методах дослідження, а зміни, що у Вас виявляються під час фізикального обстеження (біль в попереково-крижовій ділянці, симптоми артриту переферичних суглобів, ентезити, а також супутня патологія – передній увеїт, запальні захворювання кишечника). Ваше лабораторне дослідження (підвищення рівня ШОЕ та СРБ, а також особливе значення надається генетичному тестуванню з виявленням HLA В27) та результати методів візуалізації (виявлення типових для даного захворювання порушень опорно-рухового апарату, а саме порушення структури крижово-клубових суглобів, суглобів хребта чи переферичних суглобів за допомогою рентгенологічного чи МРТ дослідження, а також виявлення ураження сухожилків чи фасцій при ультразвуковій діагностиці) дозволяє підтвердити Ваш діагноз».

Пояснення пацієнту можливої причини захворювання

«Звичайно розуміння можливої причини Вашого ревматологічного захворювання є важливим кроком у зрозумінні та керуванні Вашим станом. Ревматологічні захворювання можуть бути спричинені різними факторами, але анкілозуючий спондилоартрит не має встановленої причини виникнення даного стану. Але серед можливих факторів ризику його розвитку є вік (як правило, до 45 років), стать (частіше у чоловіків), наявність обтяженого сімейного анамнезу (наявність у близьких родичів подібних симптомів або встановленого анкілозуючого спондилоартриту), що підвищує ймовірність розвитку анкілозуючого спондилоартриту».

Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при захворюванні

«Анкілозуючий спондилоартрит може проявлятися різними симптомами, але основним проявом є біль у спині, хребті, порушення рухливості хребта, зміни постави, больові феномени в інших ділянках (суглоби, м’язи, сухожилки, пальці кистей та стоп), а також різноманітні позасуглобові порушення, що включають порушення зору, однобічний гострий біль в оці (передній увеїт), порушення функції шлуноково-кишкового тракту (хвороба Крона чи неспецифічний виразковий коліт), ураження шкіри (псоріаз)».

Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання

«Ревматологічні захворювання можуть мати різноманітні наслідки та впливати на ваше здоров’я та якість життя. Важливо зрозуміти можливі наслідки, щоб своєчасно звернутися до лікаря та отримати належне лікування. Симптоми анкілозуючого спондилоартриту можуть поступово погіршуватися з віком. Захворювання рідко буває інвалідизуючим або загрозливим для життя. Проте такі симптоми, як біль у суглобах, можуть заважати Вашій здатності займатися улюбленою справою. Ранні втручання можуть полегшити запалення та біль. Поєднання фізичної активності та ліків може Вам допомогти. Однак деякі люди згодом стають серйозними інвалідами внаслідок зрощення кісток хребта у фіксованому положенні та пошкодження інших суглобів, наприклад тазостегнових або колінних. Також анкілозуючий спондилоартрит може призвести до: ослаблення кісток (внаслідок розвитку остеопорозу), відповідних переломів хребта, а також серцево-судинних захворювань. Важливо розуміти, що вчасне та належне лікування може допомогти уникнути або зменшити наслідки ревматологічного захворювання. Регулярний моніторинг та співпраця з лікарем допоможуть підтримувати ваше здоров’я та запобігати прогресуванню захворювання. Я, як ваш лікар, завжди готовий відповісти на будь-які питання та надати підтримку. Разом ми будемо працювати над покращенням вашого стану та забезпеченням кращої якості життя».

Проведіть роз’яснення доступних методів лікування

«Я хочу розповісти вам про доступні методи лікування анкілозуючого спондилоартриту, які можуть допомогти зменшити симптоми та покращити ваше здоров’я. Враховуйте, що оптимальний підхід до лікування буде залежати від типу та ступеня захворювання, а також ваших індивідуальних потреб. Ось деякі з доступних методів лікування:

• Навчання пацієнтів: інформування про захворювання, правильну гігієну сню, лікування супутніх захворювань, припинення куріння, психосоціальна підтримка.
• Фізичні вправи: усім пацієнтам із анкілозуючим спондилоартритом рекомендовано постуральне тренування, вправи на діапазон рухів, розтяжку, розвантажувальні заходи та іноді гідротерапію (особливо, при нещодавно встановленому діагнозі), хоча можливе також виконання вправ в домашніх умовах, більш ефективним вважається виконання вправ під наглядом фізіотерапевта.
• Нестероїдні протизапальні засоби: ліки проти запалення у суглобах, такі як нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), можуть допомогти зменшити біль та запалення в суглобах (напроксен, ібупрофен, целекоксиб).
• Біологічна терапія: ваше ревматологічне захворювання ймовірно пов’язане з порушеннями імунної системи, тому імуномодулятори можуть допомогти регулювати імунну відповідь та знизити активність запалення (інгібітори фактору некрозу пухлин, антитіла до інтерлейкіну-17, інгібітори янус-кінази).
• Глюкокортикостероїдні ін’єкції: ін’єкції глюкокортикостероїдів можуть бути призначені для зменшення запалення в уражених суглобах або ділянках, особливо при периферичні формі анкілозуючого спондилоартриту.
• Інші методи лікування: використання додаткових втручань, таких як комбінації ліків, психологічні втручання та хірургічне лікування, і отримання додаткових консультацій з іншими спеціалістами».

Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування

«Розумію, що прийняття рішення про лікування анкілозуючого спондилоартриту може бути складним і ви хочете зрозуміти ризики та переваги різних методів. Дозвольте мені розповісти про це детальніше.

• Фізіотерапія: фізіотерапія та заняття з фізичної реабілітації можуть допомогти покращити рухомість та сили суглобів та м’язів. Це безпечний підхід до покращення функціональності тіла, що майже не має протипоказань та не призводить до розвитку ускладнень при правильному та під контролем фізіотерапевта виконанні фізичних вправ.
• Глюкокортикостероїдні ін’єкції: ін’єкції глюкокортикостероїдів можуть швидко зменшити запалення та біль. Однак їх використання може призвести до побічних ефектів, таких як руйнування хрящової тканини (особливо розриву сухожилків в місці ін’єкції) та підвищений ризик інфекції.
• Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП): ці ліки можуть допомогти зменшити запалення та біль в суглобах, а також покращити рухомість. Однак вони можуть мати певні побічні ефекти, такі як подразнення шлунково-кишкового тракту та вплив на функцію нирок.
• Біологічна терапія: ці ліки регулюють активність імунної системи та можуть допомогти знизити запалення. Однак вони можуть підвищити ризик інфекцій (особливо латентного туберкульозу) та інших побічних ефектів залежно від обраного препарату.»

Надайте відповіді на запитання пацієнта

Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.

«Моніторинг є важливою частиною лікування анкілозуючого спондилоартриту. Під час та після лікування Вам можуть запропонувати різні види моніторингу, щоб відстежити ваш стан та ефективність лікування:

• Клінічний моніторинг: я буду регулярно проводити Ваш клінічний огляд, щоб оцінити ваші симптоми, функціональний стан суглобів та м’язів. Це допоможе з’ясувати, чи спостерігається поліпшення та які зміни виникають під час лікування.
• Лабораторний моніторинг: лабораторні дослідження можуть бути проведені для вимірювання рівня запальних маркерів, таких як С-реактивний білок та ШОЕ. Вони допомагають оцінити активність захворювання та ефективність лікування.
• Інструментальне обстеження опорно-рухового апарату: завдяки зображенням, таким як рентген, ультразвук або МРТ, можна відстежити стан суглобів, кісток, сухожилків та інших структур Вашого опорно-рухового апарату, щоби оцінити ступінь ураження та виявити можливі ускладнення.
• Функціональний моніторинг: це дозволяє виміряти ваші здатності та фізичні зусилля, такі як рухомість суглобів та сила м’язів. Функціональні тести допоможуть визначити, чи покращується ваша фізична активність під час лікування.
• Моніторинг побічних ефектів: важливо спостерігати за побічними ефектами від лікування та повідомляти своєму лікарю про будь-які незвичні симптоми чи реакції на ліки. Обсяг моніторингу може варіюватися в залежності від клінічної картини та індивідуальних потреб пацієнта. Важливо дотримуватися рекомендацій лікаря щодо регулярних візитів та виконання необхідних обстежень для забезпечення успішного лікування та збереження вашого здоров’я».

Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Моніторинг ефективності лікування

93. Клінічний моніторинг
94. Лабораторний моніторинг
95. Інструментальне обстеження опорно-рухового апарату
96. Функціональний моніторинг
97. Моніторинг побічних ефектів

Клінічний моніторинг

«Клінічний моніторинг: регулярний клінічний огляд, щоб оцінити симптоми, функціональний стан суглобів та м’язів. Це допоможе з’ясувати, чи спостерігається поліпшення та які зміни виникають під час лікування».

Лабораторний моніторинг

«Лабораторний моніторинг: лабораторні дослідження можуть бути проведені для вимірювання рівня запальних маркерів, таких як С-реактивний білок та ШОЕ. Вони допомагають оцінити активність захворювання та ефективність лікування».

Інструментальне обстеження опорно-рухового апарату

«Інструментальне обстеження опорно-рухового апарату: завдяки зображенням, таким як рентген, ультразвук або МРТ, можна відстежити стан суглобів, кісток, сухожилків та інших структур опорно-рухового апарату, щоби оцінити ступінь ураження та виявити можливі ускладнення».

Функціональний моніторинг

«Функціональний моніторинг: дозволяє виміряти здатность та фізичні зусилля пацієнта, такі як рухомість суглобів та сила м’язів. Функціональні тести допоможуть визначити, чи покращується фізична активність під час лікування».

Моніторинг побічних ефектів

«Моніторинг побічних ефектів: важливо спостерігати за побічними ефектами від лікування та повідомляти своєму лікарю про будь-які незвичні симптоми чи реакції на ліки. Обсяг моніторингу може варіюватися в залежності від клінічної картини та індивідуальних потреб пацієнта. Важливо дотримуватися рекомендацій лікаря щодо регулярних візитів та виконання необхідних обстежень для забезпечення успішного лікування та збереження вашого здоров’я».

Наступні інструменти мають на меті забезпечити комплексну оцінку для підтвердження анкілозуючого спондилоартриту, визначення необхідності біологічної терапії та для вимірювання змін під час лікування. Оцінка активності захворювання проводиться за допомогою індексу активності хвороби Бехтерева (BASDAI) або оцінки активності хвороби Бехтерева (ASDAS):

• BASDAI

BASDAI – це інструмент для оцінки активності захворювання, представлений у форматі анкети. Бал BASDAI ≥4 (за шкалою від 0 до 10) свідчить про активне захворювання, яке вимагає розгляду біологічної терапії. Клінічно значуще покращення визначається або як 50-% покращення за шкалою BASDAI (BASDAI 50), або як абсолютна зміна ≥2 за шкалою від 0 до 10 і клінічна «експертна» думка про те, що стан конкретного пацієнта покращився.

• ASDAS

ASDAS є складним інструментом для вимірювання активності захворювання. На відміну від BASDAI, ASDAS також містить інформацію про рівень реагентів гострої фази на додаток до клінічних параметрів (загальна оцінка пацієнта та кілька запитань, які також використовуються для BASDAI). ASDAS класифікує активність захворювання як неактивну, низьку, високу або дуже високу. Активність захворювання має бути принаймні високою (≥2,1), щоб виправдати розгляд біологічної терапії. Зміна ≥1,1 у оцінці ASDAS вважається помірним покращенням, тоді як зміна ≥2,0 є значним покращенням. Спалах активності захворювання визначається як підвищення ASDAS на ≥0,9 бала.

• Індивідуалізоване контекстне судження.

Під час терапії та в ключових точках прийняття рішення особисті цілі та переваги кожного пацієнта повинні бути включені в рішення щодо лікування, зокрема щодо цілей лікування, а пацієнтів слід оцінювати індивідуально в контексті їх власних психологічних, соціальних та історія хвороби, медичного огляду, попереднього лікування, лабораторних досліджень, результатів візуалізації, ступеню відповіді на попередню терапію. Використання серійного кількісного вимірювання є особливо корисним; загальну оцінку пацієнта за шкалою від 0 до 10, яка включена в розрахунок ASDAS, слід виконувати, навіть якщо ASDAS або BASDAI не використовуєтсья.

Назва обстеження	Кратність
Клінічний огляд	Початок терапії НПЗП – кожні 2-4 тижніСтабілізація стану (при прийомі НПЗП) / початок терапії біологічними препаратами – 1 раз на 1-3 місяці Прийом інгібіторів фактора некрозу пухлини (TNF) або антиінтерлейкінів (IL) 17 – 1 раз на 12 тижнів (3 місяці)Подальший контроль (повна стабілізація стану) – кожні 3-6 місяців
Візуалізація (МРТ, рентгенографія, УЗД дослідження)	Не потребують після підтвердження діагнозу, окрім випадків, коли результати можуть змінити стратегію лікування
Лабораторні та нші дослідження	За показаннями

Завершення консультації

98. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
99. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
100. Подякуйте пацієнту
101. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube