Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Предмети та обладнання (для госпіталізованих пацієнтів)

8. Шукайте предмети чи обладнання на/або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан
9. Життєво важливі показники: таблиці, на яких записуються життєво важливі показники, дадуть інформацію про поточний клінічний стан пацієнта та те, як його фізіологічні параметри змінювалися з часом
10. Рецепти: таблиці призначень або особисті рецепти можуть надати корисну інформацію про ліки, які пацієнт нещодавно приймав

З’ясування основної скарги

11. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
12. Деталізація основної скарги 

• Локалізація: з’ясуйте місце м’язового та/чи суглобового болю
• Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль у м’язах та/чи суглобах і чи виник він раптово чи поступово
• Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль (також з’ясуйте біль постійний чи періодичний)
• Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще з місця основної локалізації симптомів
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми, які супроводжують біль
• Динаміка у часі: уточніть, як змінився болі в м’язах та/чи суглобах з часом, а саме: посилилися або стали менш відчутними, кількість приступів збільшилася/зменшилася
• Фактори, що погіршують або полегшують болі в м’язах та/чи суглобах: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує цей біль
• Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить біль за шкалою від 0 до 10

13. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
14. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

15. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Оцінки пацієнтів по шкалам, стратифікація ризику пацієнтів

16. Оцінка пацієнтом свого стану за Візуальною аналоговою шкалою (ВАШ)
17. Оцінка за анкетою оцінки стану здоров’я (Health assessment questionnaire HAQ-DI).
18. Оцінка за анкетою Вашого здоров’я та самопочуття: оцінка показників якості життя (SF-36 v2 Health survey).

Збір анамнезу захворювання

19. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги; уточніть можливу причину появи цих скарг; чи звертався пацієнт, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.
20. Ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлені клінічні діагнози, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
21. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
22. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
23. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання

Збір анамнезу життя

24. Проведіть скринінг станів, які можуть бути пов’язані з захворюваннями опорно-рухового апарату.
25. З’ясуйте  наявність будь-яких захворювань, які раніше були діагностовані у пацієнта, лікування цих станів та будь-які ускладнення.
26. Оцініть наявність рецидивуючих інфекцій в анамнезі.
27. Уточніть наявність інших медичних діагнозів.
28. Уточніть наявність у пацієнта алергії, і якщо так, уточніть, яка реакція у нього була на медикаменти.
29. Уточніть, чи були у пацієнта травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період.
30. Уточніть, чи були проведене раніше будь-які оперативні втручання, особливо зверніть увагу на хірургічні втручаня з-приводу наявних скарг та захворювань, з’ясуйте як протікав післяопераційний період
31. Акушерсько-гінекологічний анамнез: кількість вагітностей, перебіг вагітностей, повторні викидні, менорагії та метрорагії, фіброміома матки, ендометріоз, прийом замісної гормональної терапії).
32. Медикаментозний анамнез:
    • З’ясуйте, чи приймає пацієнт(ка) безрецептурні та лікарські препарати.
    • Уточніть при необхідності, чи відчуває пацієнт будь-які побічні ефекти від ліків.
33. Сімейний анамнез: уточніть, чи є у сімейному анамнезі захворювання, пов’язані з захворюваннями опорно-рухового апарату;  у якому віці розвинулося захворювання.
34. Соціальний анамнез:
    • Вивчіть загальний соціальний анамнез пацієнта (житло, з ким живе пацієнт, як пацієнт справляється з повсякденною діяльністю, чи потребує догляду)
    • З’ясуйте чи дотримується пацієнт дієти та фізичної активності.
    • З’ясуйте статус куріння.
    • Уточніть алкогольний анамнез.
    • Уточніть статус вживання наркотиків.
    • З’ясуйте, чи є у пацієнта проблем із азартними іграми.
    • З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів.
    • Уточніть, чи водить пацієнт транспортні засіб.

Об’єктивний огляд

35. Оцінка загального стану (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий)

36. Проведіть загальний огляд пацієнта:

• Оцінка стану свідомості
• Оцінка положення хворого
• Оцінка відповідності біологічного та паспортного віку
• Оцінка ходи і постави
• Оцінка конституційних параметрів хворого (тілобудова, конституційний тип, зріст, вага, індекс маси тіла (ІМТ))
• Оцінка стану шкірних покривів та видимих слизових оболонок (забарвлення, висипання, шрами, розчухи), еластичністі і вологості шкіри, дериватів шкіри.
• Оцінка розвитку підшкірно-жирової клітковини.
• Оцінка наявності пастозності або набряків
• Оцінка стану лімфатичних вузлів
• Оцінка опорно-рухового апарату:
• М’язова система: розвиток м’язів, їх тонус, наявність атрофії, болючість.
• Кісткова система.
• Суглоби: огляд, пальпація, вимірювання  кінцівок  та суглобів, визначення  ступеня рухливості  суглобів.
• Візуальна оцінка голови, обличчя, шиї

37. Проведіть огляд пацієнта за органами та системами:

• Оцінка стану дихальної системи
• Оцінка стану серцево-судинної системи
• Оцінка стану травної системи
• Оцінка стану сечовидільної системи

Призначення лабораторного обстеження

38. Виконайте загальний аналіз крові з визначенням тромбоцитів та ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів).
39. Виконайте біохімічний аналіз крові (загальний білок, натрій, кальцій, калій, креатинін, сечовина, аланінтрасфераза, лактатдегідрогеназа, аспартаттрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, білірубін (прямий, непрямий), креатинкіназа).
40. Виконайте ліпідограму (холестерин, ліпропротеїни високої щільності (ЛПВЩ), ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ)).
41. Виконайте коагулограму
42. Виконайте ревмопроби: ревматоїдний фактор (РФ); С-реактивний білок (С-РБ); антитіла до циклічного цитрулінового пептиду (АЦЦП/ А-ССP), антинуклеарні антитіла (ANA), рівень інтерлейкіну-6 (IL-6), фібриноген.
43. Виконайте загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду.
44. Виконайте аналіз на тиреотропний гормон (ТТГ).
45. Виконайте аналіз на вітамін D.
46. Виконайте аналізи на інфекційні захворювання:

• Аналіз на гепатит В, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
• Аналіз на гепатит С за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
• Обстеження на сифіліс.
• Аналіз на ВІЛ за потреби.
• Аналіз на сечостатеві інфекції.
• Проведіть скринінг на туберкульоз.

47. Виконайте тест на вагітність, якщо пацієнтка фертильного віку.

Призначення інструментальних методів обстеження

48. Рентгенологічне дослідження суглобів та кісток.
49. МРТ дослідження суглобів та кісток.
50. Ультразвукове дослідження.
51. Двоенергетична комп’ютерна томографія (DECT).
52. Артроцентез з мікроскопічним дослідженням синовіальної рідини.
53. Гістологічне дослідження тофусів

Встановлення клінічного діагнозу

54. Диференційна діагностика
55. Класифікація пацієнтів з підозрою на подагру використовуючи «правило клінічної діагностики».
56. Оцінка за класифікаційними критеріями подагри згідно з American College of Rheumatology та European League Against Rheumatism (ACR/EULAR)
57. Оцінка за Римськими критеріями діагностики подагри.
58. Оцінка за Американськими критеріями діагностики подагри (ACR).
59. Класифікація подагри за етіопатогенезом.
60. Класифікація за механізмом накопичення сечової кислоти.
61. Класифікація за клінічним перебігом захворювання (ACR).
62. Класифікація за періодами перебігу суглобового синдрому.
63. Класифікація за стадіями подагри.
64. Клінічна класифікація подагри (Асоціація ревматологів України, 2013; EULAR, 2016)
65. Виявлення ускладнень захворювання

Консультація фахівців

66. Ревматолог
67. Лікар загальної практики (сімейний лікар)
68. Фізіотерапевт
69. Нефролог
70. Кардіолог
71. Інші спеціалісти (за потреби)

Призначення лікування

72. Немедикаментозне лікування:

• Навчання пацієнтів
• Дієтичні рекомендації та контроль маси тіла
• Лікування супутніх станів

73. Початкове медикаментозне лікування нападу подагри:

• Колхіцин
• Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)
• Глюкокортикоїди

74. Медикаментозне лікування при рефрактерних або стійких нападах подагри (біологічна терапія):

• Блокатори інтерлейкіну (IL) 1 (анакінра та канакінумаб)

75. Профілактична уратзнижуюча терапія:

• Інгібітори ксантиноксидази:
  • Алопуринол
  • Фебуксостат
• Урикозуричні препарати (пробенецид, бензбромарон, сульфінпіразон, лесінурад)
• Уриказа (пеглотиказа)

76. Профілактичне застосування препаратів для лікування нападів подагри (коліхцин, НПЗП)
77. Хірургічне лікування
78. Лікування супутніх захворювань та ускладнень

Консультація та підтримка

79. Інформування пацієнта про захворювання
80. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень
81. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
82. Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при захворюванні
83. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
84. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування
85. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
86. Надайте відповіді на запитання пацієнта
87. Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
88. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Моніторинг ефективності лікування

89. Клінічний моніторинг
90. Лабораторний моніторинг
91. Інструментальне обстеження опорно-рухового апарату
92. Функціональний моніторинг
93. Моніторинг побічних ефектів

Завершення консультації

94. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
95. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
96. Подякуйте пацієнту
97. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Обстеження пацієнта при підозрі на подагричний артрит проводиться, коли є клінічна картина, зміни при додаткових методах дослідження та об’єктивні ознаки подагричного артриту. Мета обстеження: оцінити у пацієнта наявність характерних ознак для виставлення діагнозу подагричного артриту.

Предмети та обладнання (для госпіталізованих пацієнтів)

8. Шукайте предмети чи обладнання на/або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан
9. Життєво важливі показники: таблиці, на яких записуються життєво важливі показники, дадуть інформацію про поточний клінічний стан пацієнта та те, як його фізіологічні параметри змінювалися з часом
10. Рецепти: таблиці призначень або особисті рецепти можуть надати корисну інформацію про ліки, які пацієнт нещодавно приймав

З’ясування основної скарги

11. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
12. Деталізація основної скарги 

• Локалізація: з’ясуйте місце м’язового та/чи суглобового болю
• Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль у м’язах та/чи суглобах і чи виник він раптово чи поступово
• Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль (також з’ясуйте біль постійний чи періодичний)
• Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще з місця основної локалізації симптомів
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми, які супроводжують біль
• Динаміка у часі: уточніть, як змінився болі в м’язах та/чи суглобах з часом, а саме: посилилися або стали менш відчутними, кількість приступів збільшилася/зменшилася
• Фактори, що погіршують або полегшують болі в м’язах та/чи суглобах: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує цей біль
• Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить біль за шкалою від 0 до 10

13. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
14. Резюмуйте скарги пацієнта

З’ясування основної скарги

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта

Основними симптомом нападу подагричного артриту є:

• Біль у суглобах
• Набряк суглобів
• Гіперемія суглобів

Типовий нaпад подагри проявляється раптовим, дуже сильним болем, гіперемією та набряком суглобу, шкіра над суглобом стає напруженою, блискучою, швидко виникає злущення епідермісу, в підшкірній клітковині розвивається набряк. Симптоми найчастіше починається з ураження першого плесно-фалангового суглоба і виникають вранці. Окрім того, часто уражаються гомілковостопні, колінні суглоби, рідше суглоби верхніх кінцівок. Напад подагри (часто після провокуючих факторів) без лікування частіше триває від 10 днів до 3 тижнів. i може після цього самостійно завершитись.

Деталізація основної скарги

Біль у суглобах – типовий симптом, який характерний для подагричного артриту. Дана скарга потребує деталізації. Необхідно задати пацієнту уточнюючі запитання стосовно болю використовуючи опитувальник SOCRATES. Приклад опитування наведений нижче.

S	Site (Локалізація)	Запитайте про локалізацію болю	• “Де болить?” • “Чи можете Ви вказати, де Ви відчуваєте біль?” • “Ви можете показати мені, де болить?” • “Які частини тіла задіяні?” • “Яка частина тіла уражена?” • “Де зосереджується біль?”
O	Onset (Початок)	Уточніть, як і коли виник біль	• “Біль виник раптово чи поступово?” • “Коли вперше виник біль?” • “Коли з’явилися симптоми?” • “Чи з’явився біль у стані спокою чи під час фізичного навантаження?” • “Як довго тривав біль?” • “Як і коли це почалося?” • “Коли почався біль, раптовий чи поступовий?” • “Що Ви тоді робили?” • “Чи є щось особливе, що викликає біль?” • “Коли з’являється біль?” • “Чи знаєте Ви, які провокуючі причини є причиною нападів?” • “При яких умовах напади стають гіршими?”
C	Character (Характер)	Запитайте про конкретні характеристики болю	• “Як би Ви описали цей біль?” • “Чи Ваш біль постійний чи він приходить і зникає?” • “Який у Вас біль?” • “Ви можете описати мені біль?” • “Біль безперервна чи приходить і зникає?” • “Який характер болю?” • “Чи зараз біль сильніше?” • “Чи Вас турбує безперервний біль?”
R	Radiation (Іррадіація)	Запитайте, чи не іррадіює біль кудись ще	• “Чи поширюється біль деінде?” • “Біль кудись розповсюджується/ іррадіює/ рухається далі?” • “Біль тільки в одному місці чи він перемістився кудись ще?” • “Якщо біль переміщається в іншу частину тіло, де це і чи постійно?” • “Чи є біль постійним?” • “У яку частину тіла раніше іррадіував біль?“
A	Associated symptoms (Супутні симптоми)	Запитайте, чи є інші симптоми, пов’язані з болем	• “Чи є якісь інші симптоми, які, здається, пов’язані з болем?” • “Чи є у Вас якісь інші симптоми, крім болю?” • “Чи відбувається ще щось, поки у Вас біль?” • “Які ще симптоми присутні та пов’язані з болем?” • “Чи є інші симптоми?”
T	Time course (динаміка у часі)	Уточніть, як біль змінився з часом	• “Як біль змінився з часом?” • “Як довго у Вас цей біль?” • “Це відбувається в певний час доби, чи це постійно?” • “Коли виникає/починається біль?”
E	Exacerbating or relieving factors (Фактори, що погіршують або полегшують біль)	Запитайте, чи є щось, що посилює чи полегшує біль	• “Чи посилює щось біль?” • “Чи щось полегшує біль?” • “Чи змінює щось біль?”
S	Severity (Тяжкість)	Оцініть інтенсивність болю, попросивши пацієнта оцінити його за шкалою від 0 до 10	• “Наскільки сильний біль за шкалою від 0 до 10, якщо 0 – відсутність болю, а 10 – найсильніший біль, який Ви коли-небудь відчували?” • “Наскільки сильний біль за шкалою від 1 до 10?” • “Чи можете Ви описати свій біль за шкалою від 1 до 10?” • “Чи достатньо це неприємно, щоб (розбудити Вас)?” Це дозволяє оцінити реакцію пацієнта на лікування (наприклад, біль спочатку був 8/10 і покращився до 3/10 за допомогою використання НПЗП).

Будьте ввічливі, використовуйте для запитань «Чи можете Ви сказати мені…?» або «Чи можете Ви описати…?»

Опис болю

• Ниючий
• Пекучий
• Інтенсивний
• Тупий
• Нестерпний
• Давлячий
• Сильний
• Стійкий
• Стріляючий
• Спастичний
• Раптовий
• Поступовий

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Роздуми	Вивчіть уявлення пацієнта щодо поточної проблеми	“Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?” “Чи є у Вас здогадки щодо причини появи цих симптомів?”
Занепокоєння	Вивчіть поточні занепокоєння пацієнта	• “Чи є щось, що Вас турбує?” • “Як Ви справляєтесь з повсякденною діяльністю?” • “Чи є щось, чого ми з Вами ще не обговорили?”
Очікування	Запитайте, що пацієнт сподівається отримати від консультації	• “Чим я можу допомогти Вам сьогодні?” • “Чого Ви очікуєте від сьогоднішньої консультації?” • “Який, на вашу думку, може бути найкращий план дій?”

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, наскільки правильно Ви зрозуміли скарги пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не згадали. Періодично по мірі проходження консультації підводьте проміжні підсумки.

Комплексна оцінка

15. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

За схожим алгоритмом ви можете деталізувати решту скарг, які можуть вказувати на подагричний артрит.

Скарга	Критерії деталізації
Біль (будь-яка ділянка: м’язи, суглоби, кістки)	ЛокалізаціяПочатокХарактерІррадіаціяСупутні симптомиДинаміка у часіФактори, що погіршують або полегшують біль
Припухлість м’яких тканин і суглобів	ЛокалізаціяПочатокСупутні симптомиДинаміка у часі
Зниження рухливості суглобів	ЛокалізаціяЧас винекнненняХарактерЧинників, що провокують виникнення та/або загостренняСупутні симптомиДинаміка у часі
Порушення сну	Характер (безсоння / підвищена сонливість / неспокійний сон)Початок симптомівФактори, що погіршують або полегшують симптомиСупутні симптомиДинаміка у часі
Вегетативні та функціональні порушення	ПочатокХарактерЧим провокується? Фактори, що полегшують симптомиСупутні симптомиДинаміка у часі

Оцінки пацієнтів по шкалам, стратифікація ризику пацієнтів

16. Оцінка пацієнтом свого стану за Візуальною аналоговою шкалою (ВАШ)
17. Оцінка за анкетою оцінки стану здоров’я (Health assessment questionnaire HAQ-DI).
18. Оцінка за анкетою Вашого здоров’я та самопочуття: оцінка показників якості життя (SF-36 v2 Health survey).

Оцінка пацієнтом свого стану за Візуальною аналоговою шкалою (ВАШ)

Візуально-аналогова шкала болю (ВАШ)

Чи відчуваєте Ви біль через Вашу хворобу?

Наскільки сильний біль Ви відчували через Вашу хворобу протягом останніх 7 днів.

НАКРЕСЛІТЬ НА ЛІНІЇ ВЕРТИКАЛЬНУ (I) ПОЗНАЧКУ В ТОМУ МІСЦІ, ЯКЕ ВІДОБРАЖАЄ ІНТЕНСИВНІСТЬ БОЛЮ.

Немає болю                                                                           Сильний біль                                                                                                                                             0____________________________________________________________10

Оцінка за анкетою оцінки стану здоров’я (Health assessment questionnaire HAQ-DI).

Оцінка за анкетою Вашого здоров’я та самопочуття: оцінка показників якості життя (SF-36 v2 Health survey).

Збір анамнезу захворювання

19. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги; уточніть можливу причину появи цих скарг; чи звертався пацієнт, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.
20. Ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлені клінічні діагнози, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
21. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
22. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
23. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання

• З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги та чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.

«Скажіть будь-ласка, коли з’явилися у Вас вказані скарги?»

«Чи могли б Ви вказати, що на Вашу думку, могло спричинити виникнення цих скарг?»

«Чи звертались Ви за медичною допомогою до цього часу?»

«Чи приймали Ви, самостійно або за призначенням лікаря, лікарські засоби для усунення скарг?»

«Чи змінився характер скарг на фоні прийому ліків?»

• Ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлені клінічні діагнози, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки.
• У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки

Ознайомтесь з вище вказаною документацією. Ці дані допоможуть Вам надати оцінку стану пацієнта, а також допоможуть обрати правильну тактику лікування.

• З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас

«Чому Ви вирішили звернутися до мене? Що саме Вас змусило звернутися за допомогою?»

Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання

«Чи буває у Вас підвищення температури тіла?»

«Чи є у вас проблеми із сном, такі як важкість засинання чи часте прокидання вночі через біль?»

«Чи відзначаєте ви появу інших симптомів, таких як втомленість, загальна слабкість чи зміни в апетиті?»

 «Чи відмічали Ви втрату ваги?»

«Чи помічали у Вас нічну пітливість?»

Збір анамнезу життя

24. Проведіть скринінг станів, які можуть бути пов’язані з захворюваннями опорно-рухового апарату.
25. З’ясуйте  наявність будь-яких захворювань, які раніше були діагностовані у пацієнта, лікування цих станів та будь-які ускладнення.
26. Оцініть наявність рецидивуючих інфекцій в анамнезі.
27. Уточніть наявність інших медичних діагнозів.
28. Уточніть наявність у пацієнта алергії, і якщо так, уточніть, яка реакція у нього була на медикаменти.
29. Уточніть, чи були у пацієнта травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період.
30. Уточніть, чи були проведене раніше будь-які оперативні втручання, особливо зверніть увагу на хірургічні втручаня з-приводу наявних скарг та захворювань, з’ясуйте як протікав післяопераційний період
31. Акушерсько-гінекологічний анамнез: кількість вагітностей, перебіг вагітностей, повторні викидні, менорагії та метрорагії, фіброміома матки, ендометріоз, прийом замісної гормональної терапії).
32. Медикаментозний анамнез:
    • З’ясуйте, чи приймає пацієнт(ка) безрецептурні та лікарські препарати.
    • Уточніть при необхідності, чи відчуває пацієнт будь-які побічні ефекти від ліків.
33. Сімейний анамнез: уточніть, чи є у сімейному анамнезі захворювання, пов’язані з захворюваннями опорно-рухового апарату;  у якому віці розвинулося захворювання.
34. Соціальний анамнез:
    • Вивчіть загальний соціальний анамнез пацієнта (житло, з ким живе пацієнт, як пацієнт справляється з повсякденною діяльністю, чи потребує догляду)
    • З’ясуйте чи дотримується пацієнт дієти та фізичної активності.
    • З’ясуйте статус куріння.
    • Уточніть алкогольний анамнез.
    • Уточніть статус вживання наркотиків.
    • З’ясуйте, чи є у пацієнта проблем із азартними іграми.
    • З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів.
    • Уточніть, чи водить пацієнт транспортні засіб.

Збір анамнезу життя допомагає оцінити визначити причини погіршення стану пацієнта та обрати адекватну тактику ведення пацієнта.
В анамнезі особливу увагу необхідно звернути на наявність факторів ризику, подібні захворювання у кровних родичів.

Фактори ризику:

• Вік (рідко в підлітковому віці, в подальшому – безперервне зростання ризику)
• Стать (у чоловіків рівні сечової кислоти збільшується з віком після статевого дозрівання, у жінок – порівняно нижчі рівні сечової кислоти в крові, що й зумовлює пізніший початок подагри)

Модифіковані фактори ризику	Немодифіковані фактори ризику
Артеріальна гіпертензія	Вік
Ожиріння	Генетичні варіанти
Гіперліпідемія	Стать
Цукровий діабет	Етнічна приналежність
Серцево-судинне захворювання
Алкоголь
Препарати, що змінюють рівень уратів
Хронічна хвороба нирок
Дієтичні чинники

Причини ймовірного виникнення подагри (збільшення кількості сечової кислоти):

• збільшений прийом пуринів з їжею – м’ясні продукти, особливо субпродукти, бульйони, деякі морські продукти;
• пришвидшений розпад АТФ – у результаті зловживання алкоголем;
• підвищений прийом фруктози – деякі фрукти та фруктові напої;
• підвищений розпад нуклеотидів в організмі – при мієло- та лімфопроліферативних хворобах, гемолітичній анемії, справжній поліцитемії, мононуклеозі, a також під впливом радіотерапії або лікарських засобів, що застосовуються в онкологічних хворих, та імунодепресантів в осіб після органної трансплантації (циклоспорин);
• знижена ниркова екскреція сечової кислоти – у хворих з полікістозом нирок, свинцевою нефропатією;
• iнші – надмірне фізичне навантаження.

Фактори ризику, що провокують напад подагричного артриту:

• Наявність фізіологічних причин (травма, хірургічне втручання, голодування, жирна їжа та інші дієтичні тригери, зневоднення, прийом препаратів, що впливають (підвищують або знижують) концентрацію уратів у сироватці (наприклад, тіазидні та петльові діуретики та низькі дози аспірину або алопуринолу та урикозуричних засобів відповідно), вакцинація)
• Вживання алкоголю
• Анатомічні фактори (повторні мікротравмами суглобів, попередні дегенеративні зміни або локальне зниження температури)

Історія хвороби повинна включати встановлення наступного: тривалість і характеристики болю, включаючи ознаки, які можуть свідчити про подагричний артрит. Предикторами розвитку подагри можуть бути виявлені попередні зміни в аналізах (гіперурикемія, дисліпідемії, атеросклероз), наявність попередніх захворювань (АГ, ІХС, ожиріння, нефропатії, інсулінорезистентність), застосування препаратів (тіазидних і петльових діуретиків), зловживання спиртних напоїв. Пацієнтів слід запитати про сімейну історію розладів, пов’язаних з подібними симптомами у близьких родичів.

Необхідно отримати інформацію щодо попередніх терапій, зокрема використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), включаючи дози ліків, схеми дозування та відповідь на попереднє лікування.

Об’єктивний огляд

35. Оцінка загального стану (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий)
36. Проведіть загальний огляд пацієнта:

• Оцінка стану свідомості
• Оцінка положення хворого
• Оцінка відповідності біологічного та паспортного віку
• Оцінка ходи і постави
• Оцінка конституційних параметрів хворого (тілобудова, конституційний тип, зріст, вага, індекс маси тіла (ІМТ))
• Оцінка стану шкірних покривів та видимих слизових оболонок (забарвлення, висипання, шрами, розчухи), еластичністі і вологості шкіри, дериватів шкіри.
• Оцінка розвитку підшкірно-жирової клітковини.
• Оцінка наявності пастозності або набряків
• Оцінка стану лімфатичних вузлів
• Оцінка опорно-рухового апарату:
• М’язова система: розвиток м’язів, їх тонус, наявність атрофії, болючість.
• Кісткова система.
• Суглоби: огляд, пальпація, вимірювання  кінцівок  та суглобів, визначення  ступеня рухливості  суглобів.
• Візуальна оцінка голови, обличчя, шиї

37. Проведіть огляд пацієнта за органами та системами:

• Оцінка стану дихальної системи
• Оцінка стану серцево-судинної системи
• Оцінка стану травної системи
• Оцінка стану сечовидільної системи

Оцінка стану дихальної системи

• Огляд грудної клітки: форма, симетричність, тип дихання, участь в акті дихання, частота, глибина і ритм дихання.
• Пальпація грудної клітки: еластичність, болючість, голосове тремтіння.
• Перкусія легень: характеристика перкуторного звуку, локальні зміни перкуторного звуку (вказати область).
• Аускультація легень: характер основного дихального шуму, наявність додаткових дихальних шумів.

Оцінка стану серцево-судинної системи

• Огляд передсерцевої ділянки: наявність серцевого горба, видимий верхівковий поштовх, серцевий поштовх.
• Пальпація: характеристика верхівкового поштовху, передсерцеве тремтіння «кошаче муркотіння».
• Перкусія: межі відносної тупості серця (права, верхня, ліва); межі абсолютної тупості серця; ширина судинного пучка; конфігурація серця.
• Аускультація: ритм серцевої діяльності, тони серця (звучність, тембр, роздвоєння), шуми серця (відношення до фази серцевої діяльності, місце максимального вислуховування, проведення.
• Пульс: симетричність на обох променевих артеріях, ритм, частота, наповнення, напруга.
• Артеріальний тиск: систолічний, діастолічний.

Оцінка стану травної системи

• Огляд ротової порожнини
• Огляд живота: величина, формa, симетричність, участь в акті дихання, наявність рубців, розчухів, телеангіоектазій, видимої пульсації, перистальтики, стан підшкірних вен.
• Пальпація живота:
• стан тонусу м’язів черевної стінки, розбіжність прямих м´язів живота, болючість, синдром подразненої очеревини, визначення вільної рідини в черевній порожнині (симптом флюктуації)
• пальпація сигмоподібної, сліпої, поперечно-ободочної кишки, апендиксу: форма, контури, рухливість, болючість, бурчання
• пальпація печінки (розташування та характер нижнього краю)
• пальпація селезінки
• болючість у проекції жовчного міхура (т. Кера).

Оцінка стану сечовидільної системи

• Симптом Пастернацького

Оцінка суглобів під час подагричного нападу дозволяє виявити: набряк, гіперемія суглобів, напруженість, блискучість шкіри над ураженим суглобом, злущення епідермісу, набряк підшкірної клітковини. Виялення депозитів уратів в суглобах та інших тканинах (тофуси).

Пацієнти, які перенесли гострий напад подагри або псевдоподагри, найчастіше мають ураження одного суглоба. Однак необхідно обстежити всі суглоби, щоб визначити, чи є у пацієнта артрит моноартикулярним або поліартикулярним. Уражені суглоби мають усі ознаки запалення: припухлість, тепло, еритема та болючість.

Еритема над суглобом може нагадувати целюліт; шкіра може лущитися, коли напад стихає. Суглобова капсула швидко набрякає, що призводить до втрати діапазону рухів ураженого суглоба.

Пацієнти можуть відчувати лихоманку під час гострого нападу подагри, особливо якщо він є поліартикулярним. Однак важливо шукати місця інфекції, які могли спричинити інфекційний артрит, схожий на гострий подагричний артрит або супроводжуватися ним.

Мігруючий поліартрит є рідкісним проявом. Поліартикулярна подагра зазвичай вражає дрібні суглоби пальців рук і ніг, а також коліна. Може бути присутнім запальний синовіальний випіт. Нечасто гостра подагра може проявлятися синдромом зап’ястного каналу.

Синдром заднього міжкісткового нерва – рідкісна компресійна нейропатія, яка проявляється нездатністю активно розгинати пальці. Синдром був зареєстрований у пацієнта з набряком ліктя внаслідок нападу псевдоподагри; у цьому випадку лікування внутрішньосуглобовими стероїдами призвело до вилікування паралічу нерва.

Пацієнти зі встановленою подагрою можуть мати хронічний артрит. Уражені суглоби свідчать про болючість і набряк з почервонінням, теплом або пошкодженням суглобів або без них.

Тофуси

Хоча подагра зазвичай викликає запалення суглобів, вона також може викликати запалення в інших синовіальних структурах, таких як бурси та сухожилля. Тофуси – це скупчення кристалів уратів у м’яких тканинах. Вони, як правило, розвиваються приблизно через десять років у нелікованих пацієнтів, у яких розвивається хронічний подагричний артрит. Тофуси можуть розвинутися раніше у жінок похилого віку, особливо тих, хто приймає діуретики.

Тофуси класично розташовані вздовж спіралі вуха, але їх можна виявити в різних місцях, включаючи пальці рук, ніг, препателлярну бурсу та вздовж олекранону, де вони можуть нагадувати ревматоїдні вузлики. Рідко можуть спостерігатися кремоподібні виділення. Виявлення очевидних ревматоїдних вузликів у пацієнта з негативним аналізом на ревматоїдний фактор або дренаж з вузлика в анамнезі має спонукати до розгляду подагри в диференціальній діагностиці.

Ураження очей

Кон’юнктивальні вузлики, що містять голчасті кристали, описані в міжпальпебральних ділянках, іноді пов’язані з легким крайовим кератитом. Смугова кератопатія з світлозаломлюючими жовтими кристалами в глибоких епітеліальних клітинах рогівки та на рівні мембрани Боумена не є рідкістю.

Може виникнути розмитість зору через помутніння рогівки або відчуття стороннього тіла через руйнування епітелію. Подагра рідко може бути пов’язана з переднім увеїтом. Також були описані склерит і тендиніт. Окрім рогівки, було виявлено, що райдужка, передня камера, кришталик і склера містять кристали уратів; при патологоанатомічному дослідженні кристали уратів також були виявлені в тарзальному хрящі та в сухожиллях екстраокулярних м’язів.

Призначення лабораторного обстеження

38. Виконайте загальний аналіз крові з визначенням тромбоцитів та ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів).
39. Виконайте біохімічний аналіз крові (загальний білок, натрій, кальцій, калій, креатинін, сечовина, аланінтрасфераза, лактатдегідрогеназа, аспартаттрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, білірубін (прямий, непрямий), креатинкіназа).
40. Виконайте ліпідограму (холестерин, ліпропротеїни високої щільності (ЛПВЩ), ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ)).
41. Виконайте коагулограму
42. Виконайте ревмопроби: ревматоїдний фактор (РФ); С-реактивний білок (С-РБ); антитіла до циклічного цитрулінового пептиду (АЦЦП/ А-ССP), антинуклеарні антитіла (ANA), рівень інтерлейкіну-6 (IL-6), фібриноген.
43. Виконайте загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду.
44. Виконайте аналіз на тиреотропний гормон (ТТГ).
45. Виконайте аналіз на вітамін D.
46. Виконайте аналізи на інфекційні захворювання:

• Аналіз на гепатит В, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
• Аналіз на гепатит С за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
• Обстеження на сифіліс.
• Аналіз на ВІЛ за потреби.
• Аналіз на сечостатеві інфекції.
• Проведіть скринінг на туберкульоз.

47. Виконайте тест на вагітність, якщо пацієнтка фертильного віку.

Під час нападу подагри аналізи крові можуть показати неспецифічні зміни, що відповідають запаленню; рівень уратів може бути високим, нормальним або низьким:

• Нейтрофільний лейкоцитоз і/або підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) або С-реактивного білка (СРБ) є поширеними при загостреннях подагри, але їх наявність при інших гострих артритах, як правило, робить ці знахідки малодіагностичними.
• Рівень уратів у сироватці може бути важко інтерпретувати під час нападу подагри. Наприклад, у перші місяці терапії препаратами, що знижують кількість сечової кислоти, часто виникають напади подагри з нормальною або навіть низькою концентрацією уратів у сироватці крові під час загострення. Вважається також, що зниження рівня уратів є результатом дії цитокінів під час спалахів. У пацієнтів із підозрою на подагру на підставі клінічних ознак підвищений рівень уратів у сироватці крові (≥6,8 мг/дл) може підтвердити діагноз, але, таким чином, не є діагностичним і необов’язковим для встановлення діагнозу. Найточніший час для оцінки рівня уратів у сироватці крові (і встановлення вихідного значення) становить два тижні чи більше після повного зникнення симптомів нападу подагри.

Інші методи лабораторної діагностики виконуються лише з метою диференційної діагностики при наявності такої потреби та не можливості визначити діагноз.

ризначення інструментальних методів обстеження

48. Рентгенологічне дослідження суглобів та кісток.
49. МРТ дослідження суглобів та кісток.
50. Ультразвукове дослідження.
51. Двоенергетична комп’ютерна томографія (DECT).
52. Артроцентез з мікроскопічним дослідженням синовіальної рідини.
53. Гістологічне дослідження тофусів

Інструментальна діагностика, враховуючи наявність великої кількості сучасних методів діагностики, дає можливість в повній мірі оцінювати та стадіювати подагру.

Рентгенологічне дослідження суглобів та кісток.

МРТ дослідження суглобів та кісток.

Підкіркові кісткові кісти, помітні на звичайній рентгенографії або МРТ, можуть свідчити про подагричні тофуси або ерозії. Зміни цього типу, які спостерігаються під час процедур візуалізації, зазвичай не виявляються під час першого нападу подагри. Більш специфічні подагричні ураження, такі як делікатні «нависаючі краї» кістки, пов’язані з кістковими ерозіями через тофуси, виникають при більш хронічному захворюванні.

На звичайних рентгенограмах можуть виявитися ознаки подагри. Ерозії з нависаючими краями зазвичай вважаються патогномонічними для подагри (хоча зустрічаються і при інших захворюваннях). Наступні характеристики ерозій типових для подагри:

• Відсутність періартикулярної остеопенії

• Розташування поза капсулою суглоба

• Склеротичні межі ерозій (симптом «пробійника»)

• Асиметричний розподіл між суглобами, з переважанням дистальних суглобів, особливо в нижніх кінцівках

Характеристики тофусів на МРТ включають відносно однорідну проміжну або низьку інтенсивність сигналу на T1-зважених зображеннях, а також на T2-зважених зображеннях, які мають змінну інтенсивність сигналу. При додаванні гадолінію може спостерігатися як однорідне, так і периферичне посилення. Ці результати МРТ, хоча іноді підтверджують подагру, не можуть вважатися специфічними, і підтвердження аспірації буде необхідним, якщо диференціальний діагноз включає інфекцію або злоякісне новоутворення.

Ультразвукове дослідження.

Результати ультразвукового дослідження можуть надійно та незалежно підтвердити діагноз подагри та можуть бути корисними для раннього виявлення та моніторингу терапії. Важливі діагностичні ознаки включають гіперехогенну лінійну щільність (знак подвійного контуру), що покриває поверхню суглобового хряща, або тофусні відкладення в суглобах або сухожиллях, які представлені яйцеподібним пунктирним сигналом (гіперехогенна хмарна область) в оточенні гіпоехогенної облямівки.

Результати ультразвукового дослідження при встановленій подагрі включають наступне:

• Ознака «подвійного контуру», що складається з гіперехогенної неправильної лінії кристалів моноуратів натрію на поверхні суглобового хряща, що перекриває сусідній гіперехогенний кістковий контур

• «Вологі грудки цукру», що представляють тофусний матеріал, описаний як гіперехогенний і гіпоехогенний гетерогенний матеріал з анехогенним краєм

• Кісткові ерозії, що прилягають до тофусних відкладень

Двоенергетична комп’ютерна томографія (DECT).

Двоенергетична комп’ютерна томографія (DECT) може конкретно ідентифікувати уратні відкладення в суглобових і навколосуглобових областях і може відрізнити уратні відкладення кальцію. Існують потенційні артефакти з DECT, і описано способи їх мінімізації та уникнення хибнопозитивних інтерпретацій. Очікується, що ефективність як DECT, так і ультразвукового дослідження не змінюватиметься, навіть коли у пацієнта є напад, оскільки буде присутнє відкладення уратів, що дає радіологічні зміни.

Хоча зазвичай використовується лише для діагностики, DECT також може бути корисним для визначення відповіді на терапію та прогнозу.

Артроцентез з мікроскопічним дослідженням синовіальної рідини.

Ідентифікація кристалів урату натрію залишається золотим стандартом діагностики подагри. Загострення подагри характеризується наявністю кристалів MSU (monosodium urate, моноурату натрію) у синовіальній рідині, отриманій з уражених суглобів бурс, що візуалізується прямим дослідженням зразка рідини за допомогою мікроскопії в компенсованому поляризованому світлі. Ця методика також може ідентифікувати кристали сечової кислоти з раніше уражених відкладень і суглобів протягом міжкритичного періоду.

Загострення подагри характеризується наявністю кристалів урату натрію у синовіальній рідині, отриманій із суглобів або бурс, що візуалізується шляхом прямого дослідження зразка рідини за допомогою мікроскопії в компенсованому поляризованому світлі. Кристали уратів можна також часто ідентифікувати за допомогою цієї методики в матеріалі, аспірованому протягом міжкритичного періоду з раніше уражених суглобів і тофусних відкладень.

Синовіальна рідина має ознаки запального процесу, кількість лейкоцитів у суглобовій рідині зазвичай коливається від 10 000 до 100 000 з переважанням нейтрофілів. Кількість лейкоцитів у бурсальній рідині зазвичай підвищена, але значно меншою мірою, ніж у суглобовій рідині.

Синовіальна рідина під час загострення подагри зазвичай має жовтий колір і каламутніший на вигляд, містить кристали та лейкоцити з переважанням нейтрофілів. Синовіальна рідина буде більш непрозорою у пацієнтів із септичним артритом із жовто-зеленим виглядом. При мікроскопічному дослідженні синовіальна рідина при септичному артриті матиме вищий рівень лейкоцитів (понад 50 000/мл), ніж при подагрі та позитивному фарбуванні за Грамом. Крім того, культури будуть позитивними на бактерії та негативними на кристали.

Під поляризаційною мікроскопією аспіраційний аналіз синтетичної рідини або тофусу виявляє голчасті кристали з негативним двозаломленням. Артроцентез також необхідний для підтвердження діагнозу та виключення іншого септичного артриту, хвороби Лайма або псевдоподагри (пірофосфат кальцію).

Навіть під час безсимптомного міжкритичного періоду кристали уратів можна ідентифікувати в синовіальній рідині з раніше уражених суглобів практично у всіх пацієнтів з подагрою, які не отримували лікування, і приблизно у 70 % тих, хто отримує уратознижувальну терапію. Це дозволяє встановити діагноз у більшості пацієнтів, у яких діагноз не був встановлений у гострому стані.

Висока поширеність кристалів уратів в аспіратах із суглобів, які раніше були уражені лише один раз, підтверджує думку, що у більшості випадків відкладення кристалів уратів у суглобах та навколо них передує першому клінічному епізоду подагри за значний період часу.

Демонстрація кристалів уратів в аспіратах тофусних відкладень є зручним і специфічним засобом для підтвердження діагнозу в подагричних осіб з тофусами.

Гістологічне дослідження тофусів.

В ідеалі тканини, які готуються для гістологічного дослідження на наявність кристалів уратів, слід досліджувати як свіжі чи заморожені зрізи або зберігати в спирті (а не у формаліні), а потім фарбувати неводною системою, такою як фарбування Райта-Гімзи. Проте, як повідомляється, фіксована формаліном тканина, залита парафіном, іноді все ще має помітне подвійне променезаломлення кристалів урату, якщо їх фарбувати неводною технікою з використанням спиртового еозину. Гематоксилін і еозин, дозволяють кристалам уратів розчинятися, залишаючи позаду недіагностичну еозинофільну матрицю, яка може містити гігантські клітини чужорідного тіла.

Встановлення клінічного діагнозу

54. Диференційна діагностика
55. Класифікація пацієнтів з підозрою на подагру використовуючи «правило клінічної діагностики».
56. Оцінка за класифікаційними критеріями подагри згідно з American College of Rheumatology та European League Against Rheumatism (ACR/EULAR)
57. Оцінка за Римськими критеріями діагностики подагри.
58. Оцінка за Американськими критеріями діагностики подагри (ACR).
59. Класифікація подагри за етіопатогенезом.
60. Класифікація за механізмом накопичення сечової кислоти.
61. Класифікація за клінічним перебігом захворювання (ACR).
62. Класифікація за періодами перебігу суглобового синдрому.
63. Класифікація за стадіями подагри.
64. Клінічна класифікація подагри (Асоціація ревматологів України, 2013; EULAR, 2016)
65. Виявлення ускладнень захворювання

Диференційна діагностика

Кілька інших станів можуть імітувати напад подагри. Аспірація синовіальної рідини з ураженого суглоба та аналіз рідини за допомогою фарбування за Грамом, посіву та звичайної та поляризованої світлової мікроскопії дозволяють відрізнити подагру від таких станів у більшості пацієнтів.

Загострення подагри	Тофозна подагра
Хвороба відкладення кристалів пірофосфату кальцію Основна кальцій-фосфатно-кристалічна хвороба Септичний артрит остеоартроз Псоріатичний артрит Целюліт Травма Тофозна подагра	Дактиліт Ревматоїдний артрит Остеомієліт

• Гострий саркоїдоз
• Амілоїдоз
• Бурсит
• Кальцинозний періартрит
• Хондрокальциноз
• Вроджена непереносимість фруктози
• Кальциноз кон’юнктиви
• Гіперпаратиреоз
• Дефіцит гіпоксантин-гуанінфосфорибозилтрансферази (синдром Леша-Найхана)
• Злоякісні пухлини м’яких тканин
• Молочно-лужний синдром
• Мультицентричний ретикулогістіоцитоз
• Пароніхія
• Пігментний вілонодулярний синовіт
• Надактивність фосфорибозилпірофосфатсинтетази
• Псоріатична артропатія
• Реактивний артрит
• Ниркова остеодистрофія
• Спондилоартропатії
• Ревматоїдний артрит
• Теносиновіт
• Травма
• Гіперліпопротеїнемія ІІА типу

Диференційна діагностика загострення подагри:

• Септичний артрит

Гостру моноартикулярну подагру клінічно неможливо відрізнити від гострого септичного артриту за даними анамнезу та фізикального обстеження, включаючи лихоманку, лейкоцитоз і підвищену швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ). У рідкісних випадках напад подагри та септичний артрит співіснують. Надзвичайно високий вміст лейкоцитів у синовіальній рідині (>100 000 клітин/мл), хоча іноді виявляється при подагрі та псевдоподагрі, найбільше підтверджує діагноз септичного артриту, і до нього слід підходити як до тих пір, поки фарбування за Грамом або культура синовіальної рідини не підтвердять або не виключать діагноз. Згідно з дослідженнями, реакція на колхіцин, нестероїдні протизапальні засоби (НПЗП) і системні глюкокортикоїди не може бути надійно використана для диференціації між кристалічним і септичним артритом.

• Травма

Подагричні напади меншої тяжкості можуть бути імітовані стресовим переломом або травматичним процесом у кістці чи суглобі.

• Хвороба відкладення кристалів пірофосфату кальцію

Низка ознак може допомогти відрізнити подагру від хвороби відкладення кристалів пірофосфату кальцію, зокрема, коли остання проявляється гостро як гострий кристалічний артрит (псевдоподагра), викликаний пірофосфатом кальцію, а кристали, виявлені у синовіальній рідині, — дигідрат пірофосфату кальцію. Наявність лінійних кальцифікатів або аморфного кальцію в ураженому суглобі (хондрокальциноз) підвищує ймовірність того, що напад гострого артриту спричинений хворобою відкладення кристалів пірофосфату кальцію. У деяких випадках кристали уратів і пірофосфату кальцію виявляються в нейтрофілах синовіальної рідини у пацієнтів, у яких ці порушення існують одночасно.

• Целюліт

Велике навколосуглобове запалення, що супроводжує напад подагри (зокрема з участю суміжних суглобів), може призвести до клінічної картини, схожої на целюліт, що потребує виявлення та швидкого лікування останнього процесу. У більшості випадків ознаки та симптоми запалення при целюліті не зосереджені на суглобі, а прогресивно поширюються на несуглобові ділянки та супроводжуються системними симптомами, такими як лихоманка та озноб. Аспірація суглобів і аналіз синовіальної рідини, іноді з метою відрізнити подагру від целюліту, зазвичай показують незапальну суглобову рідину та кількість лейкоцитів, а кристали уратів не ідентифікуються поляризаційною мікроскопією. Артроцентез не слід виконувати через зону, яка потенційно може бути уражена целюлітом, оскільки це може призвести до поширення інфекції в суглоб.

• Хвороба кристалів основного фосфату кальцію

Артрит або періартрит через відкладення кристалів основного фосфату кальцію зазвичай не можна з упевненістю діагностувати за допомогою поляризованої мікроскопії, оскільки роздільна здатність окремих кристалів нижча за стандартну світлову мікроскопію, а згустки кристалічних агрегатів не виявляються при подвійному променезаломлені. На рентгенограмах можна виявити навколосуглобові кальцинати. Однак основного фосфату кальцію або кристали апатиту рідко викликають велику кількість запальних клітин. Просвічуюча електронна мікроскопія та порошкова рентгенограма успішно використовуються для дослідження цих кристалів, але не використовуються в клінічній практиці.

• Інші стани

Диференційний діагноз серед пацієнтів з рецидивуючими спалахами гострого артриту в анамнезі зі спонтанним розв’язанням або швидким і повним поліпшенням при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) включає гострий кристалічний артрит пірофосфату кальцію, реактивний артрит, паліндромний ревматизм і гостру ревматичну лихоманку, а також рідкісні захворювання, такі як хвороба Уіпла.

Диференційна діагностика тофусної подагри

• Ревматоїдний артрит

Клінічні прояви тофусної подагри можна сплутати з іншими формами хронічного запального поліартриту, такими як ревматоїдний артрит. Іноді тофуси можна прийняти за ревматоїдні вузлики (і навпаки). За цих обставин асиметрія та асинхронність ураження суглобів при подагрі, наявність кристалів уратів у вузлових ураженнях та відмінні рентгенографічні ознаки часто є достатніми для розрізнення цих розладів.

• Дактиліт

Клінічний прояв тофусної подагри може бути схожий на дактиліт, який спостерігається при інших захворюваннях, таких як псоріатичний артрит, інші форми спондилоартриту та саркоїдоз. У конкретному випадку псоріатичного артриту диференціація може бути ускладнена високою поширеністю гіперурикемії при псоріатичному артриті та описаним співіснуванням подагри та псоріатичного артриту. Зазвичай такі стани можна відрізнити від подагри на основі анамнезу та фізичного огляду.

• Остеомієліт

Рідко експансивні та деструктивні зміни, пов’язані з тофусною подагрою, можуть бути прийняті за остеомієліт і іноді призводили до помилкової ампутації уражених пальців. У пацієнтів з подагрою анамнез зазвичай підтверджує діагноз, який можна підтвердити також дослідженням аспіраційної пункції за допомогою мікроскопії з поляризованим світлом для виявлення кристалів урату натрію. У випадках, коли отримати аспірат неможливо, діагноз можна встановити за допомогою сучасних методів візуалізації, таких як двоенергетична КТ (DECT) і МРТ.

Класифікація пацієнтів з підозрою на подагру використовуючи «правило клінічної діагностики».

Доведено, що клінічний діагностичний підхід («правило»), який можна використовувати для оцінки ймовірності подагри, покращує точність діагностики загострення подагри, встановленої в практиці первинної медичної допомоги без аналізу суглобової рідини. Модель використовує сім змінних (яким було присвоєно певну кількість балів), які можна визначити при первинній медичній допомозі, щоб розрізнити три рівні ризику подагри. Модель використовує такі змінні та оцінювальні значення:

• Чоловіча стать (2 бали)
• Попередній спалах артриту, про який повідомляв пацієнт (2 бали)
• Початок протягом однієї доби (0,5 бала)
• Почервоніння суглобів (1 бал)
• Ураження першого плюснево-фалангового суглоба (2,5 бала)
• Гіпертонія або хоча б одне серцево-судинне захворювання (1,5 бала)
• Рівень уратів у сироватці крові перевищує 5,88 мг/дл (3,5 бала)

На основі загального балу можна визначити пацієнтів із низькою (≤4 балами), середньою (>4 до <8 балів) або високою (≥8 балів) ймовірністю подагри.

Пацієнти, що належать до проміжної категорії, найбільше виграють від подальшого обстеження за допомогою аналізу синовіальної рідини, оскільки подагру неможливо виключити або підтвердити лише на основі проміжної оцінки. Таким чином, потрібне подальше обстеження таких пацієнтів, включаючи направлення на аспіраційну пункцію суглоба та аналіз синовіальної рідини та детальну повторну клінічну оцінку. Розширені методи візуалізації, такі як ультразвук або двоенергетична КТ (DECT), можуть бути корисними для пацієнтів, у яких діагноз подагри раніше не був встановлений, якщо є відповідний досвід і технологія.

У пацієнтів із проміжним балом попередній діагноз подагри з метою клінічного лікування все ще може бути поставлений за відсутності кристалів на підставі переваги доказів, які в іншому випадку сприяють діагнозу (наприклад, запальна суглобова рідина у пацієнта з ознаками або відома подагра за відсутності інфекції, особливо з балом у вищій частині проміжного діапазону). Слід шукати альтернативний діагноз у пацієнтів, які не мають достатніх ознак для підтвердження попереднього діагнозу подагри.

Оцінка за класифікаційними критеріями подагри згідно з American College of Rheumatology та European League Against Rheumatism (ACR/EULAR)

Класифікаційні критерії подагри за EULAR/ACR (2015), розроблено для осіб із ≥1 епізодом (нападом) набряку, болю або чутливості периферичного суглобу чи синовіальної сумки (початковий критерій). Діагностичні критерії EULAR/ACR не врахувують швидкості «переривання» нападу після прийому колхіцину (даний симптом полегшує діагностування захворювання).

Критерій	Критерій	Оцінка
Клінічний
схема ураження суглобів або синовіальних сумок під час нападу (будь-коли)	суглоб(и) або навколосуглобова(і) сумка(и), за винятком гомілковостопного суглоба, суглобів плесна або першого плеснофалангового суглоба (або їх ураження є виключно проявом поліартриту)	0
	гомілковостопний суглоб або суглоби плесна (як складова моно- або олігоартриту) без ураження першого плеснофалангового суглоба	1
	перший плеснофаланговий суглоб (як складова моно- або олігоартриту)	2
клінічні прояви під час нападу (буль-коли)	еритема над ураженим суглобом (зі слів пацієнта або виявлена лікарем)	1
	доторкання до суглоба або його стискання є нестерпними для пацієнта	1
перебіг нападу (будь-коли); наявність ≥2-х з 3-х нижченаведених ознак (незалежно від протизапального лікування):  – час до появи максимальної вираженості болю <24 год  – зникнення проявів впродовж ≤14 днів  – повна редукція симптоматики у період між нападами	1 типовий напад	1
	рецидивуючі типові напади	2
у клінічній картині спостерігаються тофуси: проривання або крейдоподібні підшкірні вузлики, в області яких часто візуалізуються поверхневі судини, у типових локалізаціях: суглоби, вушні раковини, навколосуглобова сумка ліктьового суглоба, кінчики пальців, сухожилля (напр. ахіллове)	відсутні	0
	спостерігаються	4
Лабораторний
рівень сечової кислоти в сироватці крові (мг/дл [мкмоль/л])   * виміряний уриказним методом, найкраще в період, коли пацієнт не приймає гіпоурикемічні лікарські засоби та через >4 тижні від початку нападу (тобто у міжнападний період); якщо це можливо, повторно проведіть дослідження зі збереженням вищенаведених умов. Під час підрахунку балів необхідно врахувати максимальний показник, незалежно від часу його визначення.	<4 (240)	–4
	від 4 до <6 (від 240 до <360)	0
	від 6 до <8 (від 360 до <480)	2
	від 8 до <10 (480 до <600)	3
	≥10 (600)	4
кристали урату натрію у синовіальній рідині суглоба або навколосуглобової сумки із наявною (будь-коли) симптоматикою	ні	–2
	дослідження не проводилось	0
	так	підтвердження діагнозу (не потребує врахування інших критеріїв)
Візуалізаційний
кристали урату натрію в суглобі або навколосуглобовій сумці із наявною (будь-коли) симптоматикою	симптом подвійного контуру при УЗДабо депозити урату при двохенергетичній комп’ютерній томографії	4
пошкодження суглобів, асоційоване з подагрою	≥1 ерозія при традиційній РГ (рентгнографії) кисті руки або стопи	4

Інтерпретація: максимальний результат становить 23 бали. Для постановки діагнозу подагри достатньо отримати 8 балів. Якщо у синовіальній рідині не виявлено кристалів урату натрію, то слід відмінусувати 2 бали, а при рівні сечової кислоти в сироватці крові <4 мг/дл (240 мкмоль/л) слід відмінусувати 4 бали. Цим підкреслюється значимість вищевказаних ознак у зменшенні ймовірності захворювання.

Калькулятор є доступним за посиланням: http://goutclassificationcalculator.auckland.ac.nz/

Оцінка за Римськими критеріями діагностики подагри.

Римські критерії діагностики подагри:

1. Вміст сечової кислоти в крові перевищує 0,36 ммоль/л.

2. Наявність тофусів.

3. Наявність кристалів сечокислого натрію в синовіальній рідині чи відкладення солей сечової кислоти в тканинах, що визначаються при хімічному та мікроскопічному дослідженні.

4. Чіткі анамнестичні дані про пошкодження суглобів (напад болю та припухлість) через 1–2 тижні.

Інтерпретація: Діагноз вважається доведеним, якщо визначаються два будь-які позитивні критерії.

Слід зауважити, що наведені дані не враховують той факт, що в 40% випадків камені в нирках утворюються ще до першого нападу подагричного артриту на фоні нормальної кількості сечової кислоти в крові.

Оцінка за Американськими класифікаційними критеріями (ACR).

I. Наявність характерних кристалічних уратів у суглобовій рідині.

II. Наявність доведених тофусів, які вміщують кристалічні урати, підтверджуються хімічною чи поляризаційною мікроскопією.

III. Наявність 6 із 12 ознак:

• більш ніж одна гостра атака артриту в анамнезі;
• максимум запалення суглоба в першу добу;
• моноартикулярний характер артриту;
• гіперемія шкіри над ураженим суглобом;
• припухлість або біль в І плеснофаланговому суглобі;
• одностороннє ураження суглоба стопи;
• вузликові утворення, які нагадують тофуси;
• гіперурикемія;
• одностороннє ураження І плеснофалангового суглоба;
• асиметрична припухлість ураженого суглоба;
• виявлені на рентгенограмах субкортальні кісти без ерозій;
• відсутність флори в суглобовій рідині.

Класифікація подагри за етіопатогенезом.

За етіопатогенетичними ознаками виділяють:

• первинна (ідіопатична) подагра;
• вторинна подагра (внаслідок інших захворювань чи застосування медикаментів).

Класифікація за механізмом накопичення сечової кислоти.

За механізмом накопичення сечової кислоти виділяють наступні типи подагри:

• метаболічний тип;
• гіпоекскреторний (нирковий) тип;
• змішаний тип.

Класифікація за клінічним перебігом захворювання (ACR).

За клінічним перебігом (ACR) виділяють:

• безсимптомна гіперурикемія;
• гострий подагричний артрит;
• подагра з розвитком тофусів;
• сечокам’яний уролітіаз, асоційований з подагрою, патологія нирок.

Класифікація за періодами перебігу суглобового синдрому.

Періоди перебігу суглобового синдрому:

1. Преморбідний — є лише гіперурикемія, її перебіг безсимптомний.

2. Інтермітуючий — чергування гострих нападів подагричного артриту з тривалими періодами ремісії.

3. Хронічна подагра — характерні тофуси, хронічний подагричний артрит, з позасуглобових проявів — ураження нирок (у 50–75% хворих).

Класифікація за стадіями подагри.

Виділяють наступні стадії (ступені важкості) подагри:

• легка – напади артриту 1–2 рази на рік, охоплює не більше 2 суглобів, на рентгенограмах немає ознак суглобової деструкції, уражень нирок, тофуси відсутні чи поодинокі й дрібні;
• середньотяжка – частота нападів артриту 3–4 рази на рік при ураженні 2–4 суглобів, суглобова деструкція виражена помірно, множинні тофуси та нефролітіаз;
• тяжка – частота нападів 5 на рік і більше, множинне ураження суглобів, різко виражена суглобово-кісткова деструкція, множинні великі тофуси, наявність вираженої нефропатії та хронічної ниркової недостатності.

Клінічна класифікація подагри (Асоціація ревматологів України, 2013; EULAR, 2016)

1. Клінічні стадії:

• гострий подагричний артрит;
• міжприступна (інтервальна) подагра;
• хронічний подагричний артрит: загострення, ремісія;
• хронічний тофусний артрит.

2. Рентгенологічні стадії:

• І – великі кісти (тофуси, симптом «пробійника») в субхондральній кістці і більш глибоких шарах, звуження суглобової щілини, іноді ущільнення м’яких тканин;
• II – великі кісти поблизу суглобової поверхні з незначним (<1/3 суглобової поверхні) ерозуванням суглобового хряща, ущільнення навколосуглобових м’яких тканин, іноді з кальцифікатами;
• ІІІ – великі ерозії не менше ніж 1/3 суглобової поверхні, остеоліз епіфізу, значне ущільнення м’яких тканин з вапнуванням.

3. Ступінь функціональної недостатності суглобів:

• І – професійна здатність збережена;
• ІІ – професійна здатність втрачена;
• ІІІ – втрачена здатність до самообслуговування.

4. Типи нефропатії:

• уролітіаз;
• інтерстиційний нефрит;
• гломерулонефрит;
• артеріолосклероз.

Виявлення ускладнень захворювання

Ускладнення

• Тофуси, деформація суглобів, остеоартрит, втрата кісткової маси.
• Подагра також може спричинити очні ускладнення, такі як кон’юнктивіт, увеїт або склерит через випадіння кристалів уратів.
• Важкий дегенеративний артрит
• Вторинні інфекції
• Уратна або сечокисла нефропатія, нефролітіаз
• Підвищена сприйнятливість до інфекції
• Ураження нервів або спинного мозку
• Переломи суглобів при тофазній подагрі

Консультація фахівців

66. Ревматолог
67. Лікар загальної практики (сімейний лікар)
68. Фізіотерапевт
69. Нефролог
70. Кардіолог
71. Інші спеціалісти (за потреби)

Подагра – це захворювання, яке виникає у відповідь на наявність кристалів урату натрію у суглобах, кістках і м’яких тканинах та навіть внутрішніх органах та судинах (особливо, нирок). Це може призвести як до суглобових, так і до позасуглобових проявів. Серед суглобових проявів подагри особливе місце займає саме подагричний артрит, який і є основним клінічним проявом даного захворювання. Окрім суглобових, подагра може проявлятися і позасуглобовими проявами (нефролітіаз, хронічна уратна нефропатія, симптоматична артеріальна гіпертензія). Для комплексного консультування хворого з подагричним артритом зазвичай залучаються фахівці різних медичних спеціальностей. Основними фахівцями, які можуть бути включені до команди для консультування такого пацієнта, входять:

Ревматолог: це спеціаліст, який займається діагностикою та лікуванням подагри (в тому числі і подагричного артриту) та інших ревматичних захворювань.

Лікар загальної практики (сімейний лікар): може виявити перші симптоми хвороби, надати первинну медичну допомогу та спрямувати пацієнта до ревматолога для детального обстеження та лікування.

Фізіотерапевт: може допомогти в розробці індивідуальних фізичних вправ для поліпшення функцій суглобів та м’язів.

Нефролог: при подагрі можливе ураження нирок (нефролітіаз, хронічна уратна нефропатія), тому консультування лікарем-нефрологом може бути корисним, щодо втановлення зв’язку та діагностики подагри з нирковими проявами.

Кардіолог: може допомогти у виявлені причин розвитку артеріальної гіпертензії у таких пацієнтів, як одного із супутніх станів, що часто асоціюється з подагричним артритом.

Інші спеціалісти: в залежності від індивідуальних потреб пацієнта, до консультації також можуть бути включені інші фахівці, наприклад, кардіолог, невролог.

Команда фахівців має спільно працювати для оптимального ведення хворого з подагричним артритом, забезпечення діагностики, лікування та реабілітації, що сприятиме покращенню якості життя пацієнта. Консультація з ерготерапії може допомогти пацієнту краще справлятися з повсякденною діяльністю.

Призначення лікування

72. Немедикаментозне лікування:

• Навчання пацієнтів
• Дієтичні рекомендації та контроль маси тіла
• Лікування супутніх станів

73. Початкове медикаментозне лікування нападу подагри:

• Колхіцин
• Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)
• Глюкокортикоїди

74. Медикаментозне лікування при рефрактерних або стійких нападах подагри (біологічна терапія):

• Блокатори інтерлейкіну (IL) 1 (анакінра та канакінумаб)

75. Профілактична уратзнижуюча терапія:

• Інгібітори ксантиноксидази:
  • Алопуринол
  • Фебуксостат
• Урикозуричні препарати (пробенецид, бензбромарон, сульфінпіразон, лесінурад)
• Уриказа (пеглотиказа)

76. Профілактичне застосування препаратів для лікування нападів подагри (коліхцин, НПЗП)
77. Хірургічне лікування
78. Лікування супутніх захворювань та ускладнень

Подагра – це запальний артрит, спричинений відкладенням кристалів мононатрієвого урату. Довгостроковими цілями терапії пацієнтів, які вже відчули ознаки та симптоми захворювання (встановлена ​​подагра), є запобігання повторним загостренням подагри та усунення попередніх ознак захворювання шляхом досягнення та підтримки субнасичувальних концентрацій уратів у сироватці крові. Це досягається поєднанням підходів, насамперед із терапією, що знижує рівень уратів, і включає зміну способу життя як допоміжний засіб, коли це доречно.

Подагра лікується в 3 етапи:

• Лікування гострого нападу
• Проведення профілактики гострих загострень
• Зниження надлишкових запасів уратів для запобігання спалахів подагричного артриту та запобігання відкладенню кристалів уратів у тканинах

Невідкладне лікування доведеного кристалоіндукованого артриту спрямоване на полегшення болю та запалення. Серед агентів, які використовуються в цьому налаштуванні, є: Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), такі як індометацинКортикостероїдиКолхіцин (зараз рідше використовується при гострій подагрі, ніж раніше)Адренокортикотропний гормон (АКТГ)Комбінації препаратів (колхіцин плюс НПЗП, пероральні кортикостероїди плюс колхіцин, внутрішньосуглобові стероїди плюс колхіцин або НПЗП)

Терапія для контролю основної гіперурикемії, як правило, протипоказана, поки гострий напад не буде контрольовано (за винятком випадків, коли нирки знаходяться під загрозою через надзвичайно велике навантаження сечовою кислотою).

Довгострокове лікування подагри зосереджено на зниженні рівня сечової кислоти. Використовувані агенти включають наступне: АлопуринолФебуксостатПробенецидПеглотиказе Оскільки ці агенти змінюють рівень сечової кислоти в сироватці крові та тканинах, вони можуть спровокувати гострі напади подагри. Цей небажаний ефект можна зменшити шляхом профілактики за допомогою таких засобів: Колхіцин або низькі дози НПЗПНизькі дози преднізону (якщо пацієнти не можуть приймати колхіцин або НПЗП)

Інші терапевтичні агенти, які можуть розглядатися, включають наступне:   Уриказа і пеглотіказаВітамін САнакінраФенофібрат

Основні принципи:

• Запобігання загостренням подагри та прогресуванню захворювання у людей з подагрою шляхом немедикаментозних модифікацій способу життя для зниження уратів, уникнення тригерів загострення та зниження ризику за допомогою вибору препаратів для лікування супутніх захворювань (наприклад, гіпертонії).
• Лікування препаратами, що знижують рівень уратів, роль хірургії в лікуванні тофусів, клінічні прояви та діагностика подагри, профілактика та лікування епізодів подагри, а також питання, пов’язані з безсимптомною гіперурикемією.

Немедикаментозне лікування:

• Навчання пацієнтів

Навчання пацієнтів стосується основних напрямків:

• Навчання основам виявлення симптомів подагри
• Виявлення факторів, які можуть спровокувати загострення подагри або прогресування захворювання
• Обґрунтування кожного компонента рекомендованого терапевтичного плану та користь і потенційна шкода кожного з цих компонентів

Ретельне навчання пацієнтів має важливе значення для успішного дотримання як фармакологічних, так і нефармакологічних підходів. Викладення детального навчання пацієнта в міжкритичний період, а не під час нападу подагри, швидше за все, зробить пацієнта більш сприйнятливим до обміну інформацією та дасть клініцисту час для збору даних, необхідних для створення та передачі індивідуальної програми лікування, що включає вподобання пацієнта та попередній досвід.

• Роль заходів щодо зниження ризику.

Подагра характеризується гіперурикемією, фактором, який є необхідним, але часто недостатнім для утворення кристалів урату натрію та прояву подагри. Гіперурикемія, у свою чергу, має кілька попередніх причин; вони включають генетичні мутації та поліморфізми, інші клінічні розлади, вплив дієти, ліків і токсинів, які призводять або до надмірного виробництва уратів, або, частіше, до порушення утилізації уратів або комбінації цих відхилень.

Підходи щодо способу життя до заходів зниження ризику зменшуючи кількість уратів можуть зіграти певну роль у запобіганні випадкам подагри в осіб із високим ризиком розвитку захворювання або в зниженні ризику у пацієнтів із подагрою, але без поточних показань для початку фармакотерапії, що знижує урати, а також у тих, хто не переносить або не може приймати фармакологічні засоби, що знижують урати. Ці заходи зі зниження ризику також відіграють допоміжну роль у пацієнтів з подагрою та є показанням для фармакотерапії, що знижує рівень уратів.

Уратознижувальна фармакотерапія при подагрі, за визначенням, спрямована безпосередньо на усунення гіперурикемії та, таким чином, на зменшення ризику утворення та відкладення кристалів мононатрієвого урату та наступних запальних та ерозивних наслідків. Його слід розпочинати як остаточну терапію для пацієнтів із подагрою, які відповідають показанням до уратознижувальної терапії, з метою досягнення та підтримки субнасичувальних рівнів уратів у межах дозволених і переносимих доз.

Навіть якщо первинне вивчення цих принципів лікування вказує на те, що запровадження фармакологічної терапії, що знижує рівень уратів, не показане під час даного візиту, застосування однієї або кількох стратегій способу життя та зниження ризику, які обговорювалися, може бути доречним на індивідуальній основі. Деякі з цих підходів можуть бути доцільними як допоміжні заходи у пацієнтів із подагрою, які отримують уратознижувальну терапію, але, як правило, неефективні самі по собі у пацієнтів, яким показана фармакологічна терапія, і можуть розглядатися в осіб з безсимптомною гіперурикемією, які можуть бути зацікавлені для зниження ризику розвитку подагри. Крім того, після досягнення клінічної ремісії у пацієнтів з подагрою підтримка ремісії зазвичай потребує стійкої субсатурації уратів, яка зазвичай підтримується за допомогою фармакологічної терапії.

• Дієтичні рекомендації та контроль маси тіла

Підхід до здорового харчування, спрямований на зниження ваги (зі швидкістю від 1,5 до 2,5 кілограмів на місяць) до ідеальної маси тіла. Підвищене ожиріння та збільшення ваги є факторами ризику виникнення подагри, тоді як втрата ваги у пацієнтів із надмірною вагою, ймовірно, сприятиме зменшенню уратів у сироватці крові та розвитку симптомів подагри у пацієнтів зі встановленою подагрою.

Оптимальний склад дієти при подагрі, ймовірно, буде таким, який передбачає достатнє споживання білка, особливо з нежирних молочних та/або рослинних джерел, зі зниженим споживанням пурину з тваринних джерел, таких як червоне м’ясо або молюски; заміна простих цукрів складними вуглеводами; і зниження насичених жирів.

Пацієнтам також корисно знати, що часте вживання алкогольних напоїв і підсолоджених соків або напоїв, що містять кукурудзяний сироп з високим вмістом фруктози, слід звести до мінімуму або уникати. Пацієнтам, які не потребують зниження ваги, також рекомендується використання дієти з складом, подібним до описаних вище, але спрямованими на стабілізацію ваги.

Крім втрати ваги, мета зосередження уваги на багатьох із цих елементів полягає також у тому, щоб допомогти пацієнтам уникнути потенційних тригерів загострення подагри, хоча ці фактори не обов’язково можуть викликати загострення у всіх пацієнтів.

Пацієнти зі встановленою подагрою повинні брати участь у програмі фізичних вправ, яка відповідає віку та супутнім захворюванням, на додаток до дієтичних рекомендацій, хоча конкретний вплив на результати подагри на сьогоднішній день не вивчався; метою є оптимізація загального стану здоров’я та ваги.

Окрім самої втрати ваги, склад дієти та її модифікація також можуть впливати на урати сироватки; зміна дієтичного складу таким чином, який може бути найкращим для зниження рівня уратів у сироватці крові, також є метою.

У всьому світі існують значні відмінності в поширеності метаболічного синдрому. Схоже, що ці відмінності, принаймні частково, пов’язані з відмінностями в дієтах, традиційно споживаних у відповідних суспільствах, і спонукали дослідження для порівняння ефектів моделей харчування, яким зазвичай віддають перевагу в популяціях із меншим ризиком, на прояв і результати компонентів метаболічного синдрому, коли вводять особам у суспільствах підвищеного ризику. Дієта DASH з переважанням у фруктах, овочах і нежирних молочних продуктах, але зі зменшеним споживанням насичених і загальних жирів та холестерину. Ця дієта також включає цільні зерна, птицю, рибу та горіхи та містить меншу кількість червоного м’яса, солодощів та напоїв, що містять цукор, ніж у типовій американській дієті. Дані досліджень дієти DASH показали, що дієта може призвести до зниження рівня уратів у сироватці крові та розвитку подагри.

Середземноморська дієта зосереджена на споживанні рослинних білків, цільного зерна, риби, використання мононенасичених жирів (наприклад, оливкової олії для приготування їжі та заправки салату), з помірним споживанням вина та низьким споживанням червоного м’яса та очищених зерен. Ця дієта також була пов’язана з меншою ймовірністю гіперурикемії та нижчим середнім рівнем уратів у сироватці крові.

• Лікування супутніх станів

Гіперурикемія та подагра часто супроводжуються одним або декількома основними розладами, такими як гіпертонія, ожиріння, діабет і гіперліпідемія, які є компонентами метаболічного синдрому або інсулінорезистентності; серцево-судинні захворювання; хронічне порушення функції нирок; і певні дієтичні чинники, такі як високе споживання алкоголю або пурину.

Таким чином, залежно від наявних супутніх захворювань, модифікація способу життя та фармакологічне лікування, спрямоване на інші цілі, ніж зниження уратів у пацієнтів з подагрою, може включати:

● Лікування поширених супутніх захворювань

● Зменшення маси тіла до ідеальної

● Зміни в складі дієти

● Дієтичні добавки, наприклад, з вишнями

● Зменшення споживання алкоголю

● Заміна, якщо це можливо, доцільно та безпечно, ліками та/або дієтичними добавками, які зменшують виведення уратів або збільшують утворення уратів

Початкове медикаментозне лікування нападу подагри:

Колхіцин , нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) і системні глюкокортикоїди є ефективними варіантами лікування, їх слід розпочинати якомога швидше після початку нападу подагри. Вибір препарату для лікування раннього спалаху значною мірою залежатиме від обізнаності лікаря з цими агентами та супутніх захворювань пацієнта (які можуть перешкоджати використанню деяких із цих препаратів). Обізнаність пацієнта, доступ до нього та попередній успішний прийом ліків також можуть вплинути на початковий вибір. Однак комісії експертів все більше віддають перевагу глюкокортикоїдам як терапії першої лінії при загостреннях подагри. Необхідно заохочувати пацієнтів мати вдома запас ліків від нападу подагри, щоб можна було почати лікування при перших ознаках нападу.

• Колхіцин

Коліхцин, за наявними дослідженнями, що показують, що він такий же ефективний, як і використання НПЗП. Але колхіцин протипоказаний за наявності будь-якого ступеня ниркової або печінкової недостатності у пацієнтів, які отримують інгібітор Р-глікопротеїну (Наприклад, циклоспорин (системний), даклатасвір) або агенти, який сильно знижують доступність компонента системи цитохрому Р450 CYP3A4 (наприклад, кларитроміцин, ітроконазол, кетоконазол). У пацієнтів із хронічною хворобою нирок препарати, які пригнічують CYP3A4 або P-глікопротеїн, можуть ще більше зменшити кліренс колхіцину , перешкоджаючи метаболізму колхіцину. Ці агенти включають деякі широко використовувані антибіотики, такі як кларитроміцин , азитроміцин і кетоконазол; антиретровірусні препарати; і антигіпертензивні засоби, включаючи верапаміл і дилтіазем . Таким чином, одночасне застосування цих препаратів з колхіцином може підвищити ризик мієлосупресії та смертельної панцитопенії. Також слід бути обережним при комбінованому застосуванні колхіцину з більш широким набором менш потужних інгібіторів CYP3A4, включаючи дилтіазем , флуконазол і грейпфрутовий сік, а також препаратів з потенційними додатковими побічними ефектами, такими як міотоксичність, у комбінації з статинами або фібратами (наприклад, гемфіброзил).

Пропонується використаовувати початкову дозу 1,2 мг перорального колхіцину. Через одну годину слід ввести ще 0,6 мг, щоб отримати загальну дозу в перший день терапії 1,8 мг. Згодом дозу колхіцину слід зменшити до 0,6 мг двічі на день до 48 годин після зникнення загострення. У пацієнтів, які вже отримують профілактичне лікування колхіцином (0,6 мг один-два рази на день) під час загострення, цей режим використовується замість звичайної профілактичної дози, яку можна відновити після лікування загострення. Якщо загострення подагри не реагує на два-три дні низьких доз колхіцину , до схеми лікування слід додати альтернативний протизапальний засіб (наприклад, глюкокортикоїди, НПЗЗ).

У пацієнтів із кількома факторами ризику, які потенційно можуть підвищити вплив колхіцину понад безпечні рівні, пропонується використовувати не більше 0,3 мг у день загострення. Згодом, вводити не більше 0,3 мг кожні три дні, доки спалах не зникне. Групи високого ризику це група осіб, що мають кілька факторів ризику подагри):

• Пацієнти, які отримували профілактичне лікування колхіцином протягом останніх 14 днів, з нормальною функцією нирок і печінки, які приймали сильний інгібітор CYP3A4 або препарат, який пригнічує P-gp протягом останніх 14 днів.
• Пацієнти, які отримували профілактичне лікування колхіцином протягом останніх 14 днів, з будь-яким порушенням функції нирок або печінки, які приймали помірний інгібітор CYP3A4 протягом останніх 14 днів.
• Пацієнти, незалежно від нещодавнього застосування колхіцину, з розвиненою нирковою або печінковою недостатністю (кліренс креатиніну <30 мл/хв або цироз печінки класу С за Чайлд-П’ю або еквівалент відповідно), які не отримують жодних взаємодіючих препаратів. Пацієнти з нирковою або печінковою недостатністю, які отримують взаємодіючі препарати, не повинні отримувати колхіцин.

Додаткові фактори, які можуть вплинути на дозування та надалі вимагати зменшення дози та частоти введення або повного уникнення колхіцину, включають:

• Додаткові взаємодії лікарських засобів, окрім тих, які визнають у препаратів, які є помірними або сильними інгібіторами CYP3A4 або P-gp (наприклад, адитивна міотоксичність при комбінованому застосуванні статину та колхіцину).
• Похилий вік.
• Хронічне погіршення самопочуття і слабкість.
• Застосування більш ніж одного препарату, який може взаємодіяти з колхіцином.
• Поєднання багатьох факторів, деякі з яких окремо не можуть бути проблемними, але в поєднанні можуть збільшити ризик накопичення колхіцину.

• Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)

Рекомендоване використання НПЗЗ для лікування нападів подагри молодших пацієнтів (віком до 60 років) без супутніх захворювань нирок чи серцево-судинної системи або активних захворювань шлунково-кишкового тракту, які, як правило, добре переносять застосування НПЗП.

Аспірин не використовується для лікування нападів подагри, оскільки низькі дози саліцилатів викликають затримку сечової кислоти в нирках. Проте прийом низьких доз аспірину, який використовується для профілактики серцево-судинних захворювань, слід продовжувати під час лікування нападу подагри, незважаючи на цей ефект.

Пропонується використання напроксену (500 мг двічі на день) або індометацину (50 мг тричі на день). Інші пероральні НПЗЗ (і початкові дози), які можна використовувати, включають ібупрофен (800 мг три рази на день), диклофенак (50 мг два-три рази на день), мелоксикам (15 мг на день) і целекоксиб (200 мг двічі на день; альтернативно).

НПЗП є найбільш ефективними, якщо лікування розпочато протягом 48 годин після появи симптомів. Дозу можна зменшити після значного зменшення симптомів, але для досягнення оптимального протизапального ефекту частоту дозування слід підтримувати ще кілька днів.

НПЗП можна припинити через кілька днів після повного зникнення клінічних ознак. Як правило, загальна тривалість терапії НПЗП при загостренні подагри становить п’ять-сім днів. Відстрочена терапія може призвести до того, що спалах буде менш чутливим і потребуватиме більш тривалого курсу лікування.

За можливості слід уникати комбінації НПЗЗ з глюкокортикоїдами через ризик розвитку виразкової хвороби.

Повне або майже повне зникнення болю та втрата працездатності внаслідок нападу подагри зазвичай відбувається протягом кількох днів до одного тижня.

• Глюкокортикоїди

Внутрішньосуглобові глюкокортикоїди

Для пацієнтів із загостренням подагри, що вражає один або два суглоби, пропонується лікування внутрішньосуглобовими глюкокортикоїдами (наприклад, тріамцинолону ацетонідом), якщо практикуючий лікар має достатній досвід для своєчасного проведення такого лікування. Таке лікування дозволяє уникнути ускладнень, пов’язаних із системною терапією.

Рекомендується використовувати одноразову ін’єкцію тріамцинолону ацетоніду (40 мг для великого суглоба [наприклад, колінного], 30 мг для середнього суглоба [наприклад, зап’ястя, щиколотки, ліктя] та 10 мг для малого суглоба). Також можна використовувати еквівалентні дози метилпреднізолону ацетату.

Якщо є підозра на інфекцію суглоба, перед лікуванням внутрішньосуглобовими глюкокортикоїдами слід провести посів синовіальної рідини для виключення інфекції. Септичний артрит і напад подагри можуть співіснувати; отже, слід враховувати можливість септичного артриту, навіть у пацієнтів із добре встановленою подагрою.

Одна ін’єкція внутрішньосуглобових глюкокортикоїдів зазвичай є високоефективною, і пацієнти відчувають полегшення протягом 24 годин. Докази ефективності при інших запальних артритах, таких як ревматоїдний артрит, також підтверджують його використання при подагрі.

Пероральні глюкокортикоїди

Для пацієнтів із загостренням подагри, яке вражає кілька суглобів одночасно, або з моноартритом, коли артроцентез неможливий (наприклад, недоступний суглоб, відсутність досвіду), лікування преднізоном 40 мг на день до зникнення загострення є варіантом. Також можна використовувати еквівалентні дози преднізолону. Глюкокортикоїди можна вводити внутрішньом’язово або внутрішньовенно, якщо пероральне введення неможливе.

Для більшості пацієнтів пропонується зменшувати дозу глюкокортикоїдів протягом 7–10 днів після зникнення спалаху. Пацієнтам з рецидивом або рефрактерним захворюванням в анамнезі необхідно продовжити тривалість поступового зниження дози до 14–21 дня.

Коротші курси глюкокортикоїдів можуть бути ефективними в багатьох випадках, головним чином, коли спалах лікуються протягом перших 48-72 годин від його початку. Однак більш короткі курси глюкокортикоїдів можуть збільшити ризик повторних спалахів, особливо у пацієнтів із рецидивуючим або рефрактерним захворюванням.

Парентеральні глюкокортикоїди

Пацієнтам, які не можуть приймати ліки перорально та не є кандидатами на внутрішньосуглобову ін’єкцію глюкокортикоїдів, зазвичай пропонується лікування внутрішньовенними або внутрішньом’язовими глюкокортикоїдами:

● Внутрішньовенне — метилпреднізолон 20 мг внутрішньовенно двічі на день. Коли спалах починає зникати, дозу можна зменшувати протягом наступних п’яти-семи днів. Коли це можливо, пацієнта можна перевести на пероральні глюкокортикоїди для завершення поступового зниження дози.

● Внутрішньом’язово – тріамцинолону ацетат від 40 до 60 мг (або еквівалентну дозу метилпреднізолону), яку, можливо, доведеться повторити через 48 годин, доки спалах не зникне.

Медикаментозне лікування при рефрактерних або стійких нападах подагри (біологічна терапія):

Блокатори інтерлейкіну (IL) 1 (анакінра та канакінумаб)

У пацієнтів, які не відповідають на стандартну терапію (рефрактерна подагра), включаючи системні глюкокортикоїди, блокатори інтерлейкіну 1 (IL-1) є можливим варіантом для лікування нападу подагри.

IL-1 є важливим медіатором подагричного запалення та терапевтичною мішенню при загостреннях подагри. Таким чином, засоби, що пригнічують дію IL-1, є ефективним засобом лікування загострень подагри.

Анакінра

Анакінра (100 мг на добу, щодня вводиться підшкірно до зникнення загострення) є антагоністом IL-1, якому краще використовувати при загостренні подагри через короткий період напіввиведення. Рандомізовані дослідження показали, що анакінра є такою ж ефективною, як стандартна терапія для лікування загострень подагри, хоча може бути підвищений ризик повторних загострень.

Канакінумаб

Канакінумаб був схвалений у Європейському Союзі для лікування пацієнтів, які мають принаймні три спалахи на рік, які неможливо впоратися за допомогою інших варіантів лікування. Канакінумаб також ефективний для профілактики подагри

Профілактична уратзнижуюча терапія:

Своєчасне впровадження, моніторинг і коригування уратознижувальної терапії для досягнення та підтримки субнасичувальних рівнів уратів є важливими факторами успішного пригнічення та усунення ознак і симптомів подагри.

Основними показаннями для фармакологічної уратознижувальної терапії у пацієнтів з діагнозом подагри є:

• Часті напади подагри або напади, що призводять до інвалідності. Точні визначення частих нападів або нападів подагри, що призводять до інвалідності, чітко не встановлені. Два або більше спалахів на рік часто описують як показання до уратознижувального лікування. Однак після обговорення з пацієнтом може бути обраний нижчий поріг для лікування, якщо навіть нечасті спалахи є особливо тривалими, заважають професійній чи професійній діяльності та/або продовжують повторюватися протягом кількох років.
• Тофуси та структурне ураження суглобів – клінічні або рентгенологічні ознаки тяжкої подагри, включаючи структурне ураження суглоба (наприклад, подагрична ерозія кістки), поліартикулярне захворювання та тофусні відкладення в м’яких тканинах або субхондральній кістці.
• Високий ризик важкої подагри. Рішення щодо лікування слід приймати індивідуально для пацієнтів із високим ризиком тяжкої подагри, які не мають рецидивуючих або важких нападів або тофусів. Фактори ризику, які слід враховувати, включають:
  • Високий базовий рівень уратів у сироватці крові
  • Рання поява симптомів
  • Генетично обумовлене захворювання
  • Непереносимість препаратів, що застосовуються для лікування загострення подагри
  • Ультразвукове дослідження відкладень урату натрію або наявність запалення

Сироваткові уратні цілі та таргетна терапія

• Цільовий рівень уратів.

На практиці найбільш широко рекомендованим цільовим діапазоном уратзнижуючої терапії є рівень уратів у сироватці <6 мг/дл (<357 мікромоль/л), що значно нижче межі розчинності уратів (урат у сироватці 6,8 мг/дл [405 мікромоль/л]). У пацієнтів з тофусами слід використовувати цільове значення уратів у сироватці <5 мг/дл (<297 мікромоль/л), оскільки нижчі рівні уратів у сироватці, очевидно, прискорюють розсмоктування тофусів. Підтримка рівнів перенасичення перешкоджає зародженню нових кристалів у тканинах і розчиняє вже утворені.

• Моніторинг для підтримки цільового показника.

Ключем до успішного довгострокового лікування подагри є моніторинг рівня уратів у сироватці крові, щоб забезпечити підтримку концентрації в цільовому діапазоні та дозволити коригувати дозу препаратів, що знижують урат, за потреби. Один із підходів полягає у визначенні концентрації уратів у сироватці крові через щонайменше два-чотири тижні прийому даної дози, перш ніж розглядати можливість коригування дози; тестування слід повторити через три місяці після досягнення мети, щоб підтвердити, що цільовий рівень підтримується. Після підтвердження цільових значень зазвичай допустимо вимірювання кожні шість місяців протягом наступного року, а потім щорічно, якщо тим часом не було введено ліки або фактори способу життя, які потенційно можуть змінити рівень уратів.

• Безпека низьких рівнів уратів.

Для пацієнтів, які отримують уратознижувальну терапію, нижня межа концентрації уратів у сироватці крові не встановлена ​​або широко прийнята. Популяційні «нижні межі» нормальних рівнів уратів у дорослих, за даними клінічних лабораторій, зазвичай знаходяться в діапазоні приблизно 3 мг/дл (180 мікромоль/л).

Початок і тривалість уратознижувальної фармакотерапії

• Час для початку уратознижувальної медикаментозної терапії – принаймні два тижні після того, як спалах подагри стихне, щоб розпочати уратознижувальну терапію. Однак у деяких пацієнтів розумною альтернативою є початок уратознижувальної терапії під час загострення. У таких пацієнтів із загостреннями, що швидко повторюються, успішний початок уратознижувальної терапії під час загострення може бути ефективним і прийнятним у поєднанні з преднізоном або іншим протизапальним супутнім лікуванням з наступним дуже повільним зниженням (протягом тижнів або місяців) дози глюкокортикоїду чи іншого препарату.  У будь-якому випадку після початку прийому ліків уратознижувальну терапію не слід переривати у пацієнтів, у яких спостерігається наступний гострий спалах.

Практика відкладення початку уратознижувальної терапії до моменту зникнення загострення ґрунтується на спостереженнях, що гостре зниження уратів може спровокувати загострення подагри, і занепокоєння, що початок уратознижувальної терапії під час загострення подагри може погіршити або подовжити запальний артрит.

Профілактика під час початкової терапії – протягом початкового періоду уратознижувальної терапії пацієнти також повинні отримувати профілактичне лікування, щоб зменшити або запобігти повторним нападам подагри. Як правило, для цієї мети призначають колхіцин або, альтернативно, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП; рідше глюкокортикоїди).

Тривалість терапії.

Якщо прийнято рішення розпочати терапію для зниження уратів у сироватці крові, лікування, як правило, є невизначеним і має бути безперервним, якщо необхідно, щоб підтримувати субнасичувальні рівні уратів протягом усього життя та залишатися клінічно ефективним. Обґрунтування та важливість поточної терапії слід наголошувати під час початкового навчання пацієнтів і згодом протягом курсу терапії, щоб зменшити недотримання режиму лікування та оптимізувати результати для пацієнтів.

Вибрані пацієнти можуть отримати користь від відміни препаратів, що знижують урати, але потім слід ретельно спостерігати за ними, щоб визначити безпеку цього підходу, включаючи:

• Пацієнти, які дотримуються зміни способу життя та зниження ризику лише після початку зниження рівня уратів, щоб оцінити потенційну ефективність немедикаментозного лікування.
  • Рідкісні пацієнти, у яких діагноз подагри не підтверджується демонстрацією кристалів уратів, а пероральна терапія, що знижує урат, досягає надзвичайно низьких рівнів уратів у сироватці (наприклад, <3 мг/дл [<180 мікромоль/л]) при мінімальних щоденних дозах перорального засобу для зниження уратів. Це робиться для того, щоб визначити, чи був правильний діагноз подагри, або, якщо так, чи знадобляться будь-які уратзнижуючі препарати.

Більшість пацієнтів, які досягли контролю над подагрою за допомогою тривалої терапії зниженням уратів, матимуть повторні симптоми та/або тофуси, якщо лікування буде припинено. Крім того, нижчі концентрації уратів у сироватці крові під час лікування корелюють із більшою затримкою до відновлення спалахів або повторної появи тофусів.

Недотримання рекомендованого лікування є важливою проблемою для пацієнтів з подагрою. Лікування є тривалим (можливо, протягом усього життя), і пацієнт переважну більшість часу протікає безсимптомно.

Інгібітори ксантиноксидази:

Інгібітори ксантиноксидази  –  алопуринол і фебуксостат є єдиними загальнодоступними інгібіторами ксантиноксидази. Показання до призначення інгібіторів ксантиноксидази, ймовірно, буде ефективним практично за всіх обставин, що вимагають уратознижуючої терапії подагри, на відміну від пробенециду, хоча міркування щодо безпеки обмежують використання інгібіторів ксантиноксидази у деяких пацієнтів.

• Алопуринол

Алопуринол є засобом, що знижує рівень уратів, для більшості пацієнтів. У клінічних випробуваннях він має порівнянну ефективність з іншими агентами, включаючи фебуксостат і бензбромарон, і, як правило, добре переноситься.

Зазвичай лікування алопуринолом починається із дози 100 мг на день у пацієнтів із скоригованим за масою тіла кліренсом креатиніну >60 мл/хв і титрується доза кожні два-чотири тижні до мінімальної, необхідної для досягнення та підтримки цільового діапазону сироваткових уратів. Початкова доза 100 мг або менше алопуринолу пов’язана зі зниженим ризиком розвитку важких шкірних побічних реакцій і загострень подагри, які в іншому випадку є поширеними на початку уратознижувальної терапії. Рівень уратів у сироватці крові починає падати протягом двох днів після введення алопуринолу і досягає стабільного рівня через один-два тижні. Таким чином, при титруванні дози алопуринолу ефект зниження уратів поточної дози можна оцінити через два-три тижні лікування. Алопуринол може не викликати цільовий рівень уратів у сироватці крові на початку курсу терапії пацієнтів із великими відкладеннями (тофусами). Однак справжня резистентність до препарату зустрічається рідко і найчастіше відображає недостатність прихильності пацієнта або спілкування між клініцистом і пацієнтом.

Більшості хворих на подагру потрібні дози алопуринолу, що перевищують 300 мг/добу, щоб підтримувати рівень уратів у сироватці крові <6 мг/дл (<357 мкмоль/л), хоча найчастіше використовується загальна добова доза алопуринолу 300 мг, незважаючи на схвалення в США та Європі добових доз до 800 і 900 мг відповідно. Існують значні варіації між пацієнтами щодо добової дози, необхідної для досягнення контролю концентрації уратів у сироватці крові, коливаючись від 100 до 800 мг або навіть більше.

Коригування дози при захворюваннях нирок – у пацієнтів зі зниженою функцією нирок (3 стадія або більш важка ХХН) алопуринол призначають у дозі, що не перевищує 1,5 мг на мл/хвилину оціненої швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). Наприклад, для ШКФ 30 мл/хв початкова добова доза алопуринолу не повинна перевищувати 50 мг на добу. Потім дозу алопуринолу слід титрувати (на аналогічну кількість, але не більше ніж на 50 мг) кожні чотири тижні , щоб досягти та підтримувати ту саму цільову кількість уратів у сироватці крові, що й у пацієнтів із нормальною функцією нирок. Пацієнтам із гострим ураженням нирок (ГНН; гостра ниркова недостатність) може бути недоцільним розпочинати лікування алопуринолом, оскільки рівень креатиніну в сироватці крові під час гострого епізоду спочатку не відображатиме тяжкості зниження функції нирок.

Пригнічення алопуринолом утворення уратів значною мірою зумовлене пригніченням ксантиноксидази (ксантиндегідрогенази) як нативним препаратом, так і активним метаболітом оксипуринолом. Алопуринол і оксипуринол є піразолопіримідиновими аналогами пуринових основ гіпоксантину та ксантину відповідно.

Алопуринол має багаторазовий вплив на метаболізм пуринів і піримідинів людини:

• Він є конкурентним інгібітором ксантиноксидази і разом з оксипуринолом викликає псевдонеоборотну інактивацію ферменту. У результаті вироблення уратів падає, але гіпоксантин і ксантин накопичуються в рідинах організму, викликаючи стан фармакологічної ксантинурії.
• Він суттєво знижує загальну екскрецію пурину з сечею (сечова кислота плюс гіпоксантин плюс ксантин) у більшості пацієнтів. Цей ефект зумовлений інгібуванням шляху синтезу пурину de novo препаратами та ендогенними нуклеотидними продуктами посиленої реутилізації пуринових основ. Цей ефект вимагає активності ферменту гіпоксантин-гуанінфосфорибозилтрансферази (HPRT) і потенціює зниження рівня уратів у сироватці крові.
• Через нуклеотидні похідні оксипуринолу він індукує стан оротикацидурії та оротидинурії внаслідок інгібування ферменту оротидилатдекарбоксилази на шляху синтезу піримідинових нуклеотидів

• Фебуксостат

Фебуксостат використовується для лікування гіперурикемії у пацієнтів з подагрою в добових дозах 40 і 80 мг. Титрування до добової дози 80 мг пропонується для пацієнтів, у яких рівень уратів у сироватці крові не падає до <6 мг/дл (<357 мікромоль/л) після двох тижнів лікування меншою дозою (40 мг на добу). У Європі більш високі дози також отримали нормативне схвалення (до 120 мг/день). Дуже поступове збільшення дози фебуксостату на початку терапії може допомогти зменшити частоту спалахів у цей період.

Фебуксостат є інгібітором ксинтиноксидази. Це похідне тіазолкарбонової кислоти, яке, на відміну від алопуринолу, не є аналогом пуринової основи. Він пригнічує ксантиноксидазу, займаючи канал у димері ксантиноксидази та погіршуючи доступ пуринових субстратів до активного центру каталізу ксантиноксидази. Різниця в механізмі інгібування може лежати в основі більшої специфічності фебуксостату щодо інгібування ксантиноксидази порівняно з алопуринолом.

Фебуксостат викликає залежне від дози зниження рівня уратів у сироватці. Добова доза 40 мг призводить до зниження, яке приблизно еквівалентно тому, що спостерігається у пацієнтів, які лікуються алопуринолом у дозі 300 мг на день.

• Урикозуричні препарати (пробенецид, бензбромарон, сульфінпіразон, лесінурад)

Пацієнти з відносною недостатньою екскрецією сечової кислоти нирками (тобто низькі або нормальні значення екскреції сечової кислоти з сечею за наявності гіперурикемії) є потенційними кандидатами на терапію урикозуричними препаратами . Знижена ефективність виведення сечової кислоти нирками є причиною щонайменше 85-90 % пацієнтів з первинною або вторинною гіперурикемією. Слід уникати монотерапії урикозуричними препаратами у пацієнтів з нефролітіазом в анамнезі, щоб уникнути рецидиву каменів у нирках.  Для тих пацієнтів, у яких доступна пероральна монотерапія, що знижує урати, але не досягається цільовий рівень уратів у сироватці крові при найвищій медично показаній дозі, може бути корисною комбінована терапія з використанням як інгібітору ксантиноксидази, так і урикозуричного засобу.

Урикозурічні препарати є слабкими органічними кислотами, які сприяють нирковому виведенню сечової кислоти шляхом інгібування урат-аніонних обмінників проксимальних канальців, які опосередковують реабсорбцію уратів. Урикозуричні агенти, що використовуються в інших країнах, окрім пробенециду, включають бензбромарон, сульфінпіразон і лесинурад.

• Пробенецид

Пробенецид починається з дози 250 мг двічі на день; збільшення дози титрують відповідно до концентрації уратів у сироватці крові. Дозу зазвичай підвищують кожні кілька тижнів до звичайної підтримуючої дози від 500 до 1000 мг два або три рази на день, щоб досягти звичайної мети зниження уратів при подагрі до сироваткового рівня уратів <6 мг/дл (<357 мікромоль/л). Максимальна ефективна доза становить 3 г/добу.

• Бензбромарон

Бензбромарон, якщо доступний, збільшують від початкової дози 50 мг/добу до максимальної 200 мг/добу з кроком 50 мг/добу для досягнення бажаного рівня уратів у сироватці крові. Зазвичай використовується доза 100 мг/день.

• Сульфінпіразон

Сульфінпіразон, якщо доступний, починають із дози 50 мг двічі на день із збільшенням дози протягом кількох тижнів до 100–200 мг три або чотири рази на день за потреби. Максимальна ефективна доза сульфінпіразону становить 800 мг/добу.

• Лесінурад

Лесінурад, якщо доступний, приймають у одноразовій дозі 200 мг один раз на день, завжди в поєднанні з алопуринолом або фебуксостатом . Препарат є інгібітором білків-транспортерів URAT1 і транспортера органічних аніонів 4 (OAT4), які беруть участь у реабсорбції уратів у нирках.

• Уриказа (пеглотиказа)

Рекомбінантні форми урикази є потужними агентами, які можуть швидко знизити рівень уратів у сироватці крові. Уриказа (уратоксидаза) є ферментом, який каталізує перетворення уратів у більш розчинний продукт розпаду пурину, алантоїн. Уриказа присутня у більшості ссавців, але відсутня у людини та деяких видів приматів через мутаційну інактивацію гена урикази. Терапія подагри, що знижує рівень уратів за допомогою урикази, спрямована на забезпечення безпечної активності відсутнього ферменту протягом достатнього періоду часу для сприяння виснаженню запасів уратів в організмі, що призводить до таких клінічних переваг, як зменшення загострення подагри та розсмоктування тофусу. Досягнення цих цілей призвело до розробки рекомбінантних уриказ, модифікованих ковалентним зв’язком з поліетиленгліколем, щоб подовжити активність ферменту та потенційно знизити імуногенність.

• Пеглотіказа

Пеглотіказа – це свиняча уриказа, пов’язана з метоксиполіетиленгліколем, яка є альтернативною терапією для пацієнтів із важкою формою подагри, у яких лікування іншими засобами, що знижують урати, виявилося неефективним. Пеглотіказу вводять внутрішньовенно кожні два тижні у вигляді 8 мг препарату, розведеного в 250 мл 0,9% (або 0,45%) розчину хлориду натрію (NaCl) протягом щонайменше двох годин. Рівень уратів у сироватці крові слід контролювати перед кожною інфузією, щоб підтвердити стійку ефективність зниження уратів (урати у сироватці <6 мг/дл [<357 мікромоль/л]. Пеглотиказу також слід застосовувати разом із щотижневим пероральним прийомом метотрексату в дозі 15 мг разом із добавками фолієвої або фолієвої кислоти, оскільки додавання метотрексату призводить до більшої частки відповідей на пеглотиказу та меншої кількості інфузійних реакцій. При застосуванні метотрексату його слід розпочинати принаймні за чотири тижні до початку лікування пеглотиказою та продовжувати протягом лікування пеглотиказою. Якщо метотрексат не переноситься або він протипоказаний, інші імуносупресивні препарати, такі як азатіоприн , мофетил мікофенолату і лефлуномід, можна розглядати як альтернативу. Усі пацієнти, які приймають пеглотиказу, також повинні отримувати профілактичну терапію нападів подагри принаймні протягом перших шести місяців лікування.

Премедикація інфузійних реакцій на пеглотиказу включає прийом перорального антигістамінного препарату ввечері напередодні та вранці кожної інфузії, а також пероральний прийом ацетамінофену та внутрішньовенного гідрокортизону (200 мг) протягом періоду гідратації перед інфузією. Якщо під час інфузії виникає побічна реакція, інфузію слід припинити та відновити з нижчою швидкістю або припинити на розсуд лікуючого лікаря. Після інфузії рекомендується спостереження за пацієнтом протягом однієї години. Пеглотиказу слід вводити в медичному закладі та медичними працівниками, які готові контролювати анафілаксію та інфузійні реакції.

Лікування пеглотиказою слід припинити, якщо спостерігається втрата ефективності зниження уратів, як показано (під час моніторингу концентрації уратів у сироватці крові перед інфузією) за рівня уратів у сироватці >6 мг/дл (>357 мікромоль/л) одного разу, особливо якщо це супроводжується інфузійною реакцією, або двох послідовних випадків. Пацієнтам, які отримують пеглотиказу, не слід призначати інші препарати для зниження рівня уратів, оскільки вони можуть маскувати розпізнавання підвищення рівня уратів у сироватці крові, пов’язаного з підвищеним ризиком реакцій, пов’язаних з інфузією, та втрати ефективності внаслідок впливу високих титрів антитіл до пеглотикази. Застосування також слід припинити, незалежно від рівня уратів у сироватці крові, після помірної та важкої інфузійної реакції з ознаками гіперчутливості (наприклад, стридор, ротовий/язичний/фарингеальний набряк, хрипи або гемодинамічна нестабільність). Пеглотиказа протипоказана пацієнтам з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (G6PD).

Профілактичне застосування препаратів для лікування нападів подагри (коліхцин, НПЗП)

Пацієнтам, які розпочинають уратознижувальну терапію, рекомендується використання низьких доз перорального колхіцину, щоб зменшити або запобігти повторним нападам подагри (з профілактичною метою). Пацієнтам, які не можуть використовувати колхіцин, можливе використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ). Пацієнтам, які відчувають часті загострення під час початку терапії зниження уратів і не можуть переносити низькі дози колхіцину або НПЗП, можна використовувати низькі дози глюкокортикоїдів (наприклад, преднізон 5-7,5 мг на день) під час фази початку.

Розрішення «кристалічного тягаря» уратів може тривати від багатьох місяців до кількох років, навіть після досягнення субнасичення рівня уратів. Протягом цього періоду розчинення кристалів залишається ризик загострення подагри, що є основою для профілактики загострення подагри протизапальними засобами. Крім того, збільшення виділення сечової кислоти на початку курсу лікування урикозуричними засобами може сприяти утворенню сечового каменю, але ризик прискорення утворення сечового каменю та загострення подагри можна мінімізувати, починаючи з низьких доз препаратів, що знижують рівень уратів та гідратації (два або більше літрів рідини на добу). У більшості пацієнтів підлужнення сечі не є необхідним.

Профілактика колхіцином

Пероральний колхіцин може зменшити частоту повторних нападів подагри на ранніх стадіях зниження уратів за допомогою урикозуричних агентів або інгібіторів ксантиноксидази. Типова схема прийому колхіцину на початку уратознижувальної терапії становить 0,5-0,6 мг перорально один або два рази на день для пацієнтів з нормальною функцією нирок. У багатьох пацієнтів, особливо літніх людей, з’являється рідкий стілець, що перешкоджає застосуванню рекомендованої дози колхіцину. Задовільна профілактика у таких пацієнтів часто досягається меншими дозами колхіцину від 0,5 до 0,6 мг один раз на день або навіть через день.

Дозу колхіцину також слід зменшити до 0,5–0,6 мг на добу у пацієнтів із хронічною хворобою нирок 3 стадії (ХНН; кліренс креатиніну 30–60 мл/хв) і до половини таблетки 0,5 або 0,6 мг на добу (якщо таблетки можна розділити) або одну таблетку 0,5 або 0,6 мг кожні два-три дні пацієнтам із ХХН 4 стадії. Колхіцин не слід застосовувати пацієнтам із ХХН 5 стадії, які перебувають на діалізі з приводу термінальної стадії захворювання нирок.

У пацієнтів без тофусів прийом колхіцину зазвичай продовжується щонайменше протягом трьох місяців і до шести місяців після початку уратознижувальної терапії. Колхіцин має вузький терапевтичний індекс і не запобігає накопиченню кристалів урату натрію. Таким чином, його рідко використовують для тривалої профілактики, порівняно зі звичайним тривалим застосуванням урикозуричних препаратів та інгібіторів ксантиноксидази.

Профілактика НПЗП

Низькі дози нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП; наприклад, напроксен 250 мг двічі на день) виявляються ефективними для профілактики у багатьох пацієнтів, які не переносять низькі дози колхіцину. Інші НПЗП, призначені в низьких дозах, також можуть бути ефективними. Шлунково-кишкова токсичність є потенційним ускладненням усіх НПЗП, що часто спонукає до одночасного застосування з інгібіторами протонної помпи один раз на день. НПЗЗ не слід застосовувати пацієнтам із помірною або більш тяжкою нирковою недостатністю або значною серцевою недостатністю.

Тривалість профілактичного лікування  —  через потенційну токсичність продовження застосування колхіцину або НПЗЗ не рекомендується після досягнення стійкої нормурикемії за допомогою препаратів, що знижують рівень уратів.

Хірургічне лікування

Роль хірургічного втручання в лікуванні подагри, як правило, обмежується ускладненнями тофусів, які включають інфекцію, компресію внаслідок мас-ефекту тофусу, деформацію суглобів і нестерпний біль. Хоча фармакологічна терапія, що знижує урати, може повільно зменшувати розмір тофусів, а пеглотиказа може зменшувати розмір тофусів швидше, деякі пацієнти бажають хірургічного видалення з косметичних причин. Подібним чином деформації внаслідок пошкодження суглоба можуть вимагати ендопротезування. Така операція може бути безпечно виконана за відсутності лущення шкіри, виразки або інфекції м’яких тканин. По можливості перед хірургічним втручанням має бути призначено уратознижувальну терапію, щоб підвищити ймовірність швидкого післяопераційного загоєння. Винятками з цього підходу є компресія нерва та активна інфекція через більшу терміновість. Місцеве хірургічне втручання не є заміною ефективного системного контролю рівня уратів у сироватці крові. Тофусні відкладення можуть стискати периферичні нерви, кінський хвост або спинний мозок. У цих випадках необхідна швидка хірургічна декомпресія, щоб запобігти постійним неврологічним порушенням. Тофуси можуть проникати через шкіру, утворюючи хронічні виразки. При втраті цілісності шкіри можливе інфікування прилеглих м’яких тканин, суглобової щілини, кістки. Рідше хірургічне висічення утворення м’яких тканин призводить до початкового діагнозу тофічної подагри. Крім того, пермеативні або ерозивні ураження кісток помилково приймають за остеомієліт і призводять до видалення або ампутації до встановлення діагнозу подагри. У деяких випадках за допомогою неінвазивних досліджень може бути неможливо відрізнити ураження м’яких тканин або кісток через подагру від ураження через інфекцію; у цьому випадку аспірація голкою або допомога хірурга в отриманні ексцизійної або пункційної біопсії може бути неоціненною. Біоптати слід досліджувати на свіжі, заморожені або фіксовані в спирті кристали, оскільки формалін розчиняє кристали урату натрію

Лікування супутніх захворювань та ускладнень

Лікування супутніх захворювань та ускладнень відповідно до наявних рекомендацій та сучасних гайдлайнів.

Консультація та підтримка

79. Інформування пацієнта про захворювання
80. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень
81. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
82. Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при захворюванні
83. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
84. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування
85. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
86. Надайте відповіді на запитання пацієнта
87. Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
88. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Інформування пацієнта про захворювання

«Подагра – це захворювання, яке виникає у відповідь на відкладення кристалів урату натрію у суглоби, кістки і м’яких тканинах та навіть внутрішні органи та судини (особливо, нирки). Це може призвести як до суглобових, так і до позасуглобових проявів. Серед суглобових проявів подагри особливе місце займає саме подагричний артрит, який і є основним клінічним проявом даного захворювання. Окрім суглобових, подагра може проявлятися і позасуглобовими проявами (нефролітіаз, хронічна уратна нефропатія, симптоматична артеріальна гіпертензія). Пацієнти зазвичай скаржаться на наявність різкого, пекучого болю в уражених суглобах, почервоніння та набряк шкіри навколо ураженого суглобу (під час нападу) або наявність відкладень солей сечової кислоти – тофусів (при хронічному перебігу). При фізикальному обстеженні виявляються порушення функції уражених суглобів, наявність тофусів, виявляється супутня патологія (наприклад, ураження нирок), а лабораторні аналізи крові (особливо, виконання аналізу на виявлення рівня сечової кислоти в крові) та рентгенологічні, МРТ та ультразвукові дослідження структур опорно-рухового апарату (уражених суглобів, зв’язок та інишх) дозволяють запідозрити цей діагноз».

Обговоріть з пацієнтом результати досліджень

«Подагричний артрит – діагноз, що встановлюється на основі наявних змін в лабораторних чи при інструментальних методах дослідження, а також змін, що у Вас виявляються під час фізикального обстеження (біль, інші симптоми артриту (почервоніння, набряк, порушення функції) переферичних суглобів, навність тофусів, а також супутня патологія – нефролітіаз. Ваше лабораторне дослідження (підвищення рівня ШОЕ та СРБ, а також особливе значення надається виконанню аналізу крові на рівень сечової кислоти і виявлення його збільшення) та результати методів візуалізації (виявлення типових для даного захворювання порушень опорно-рухового апарату, а саме наявність ерозивних змін, відкладень солей сечової кислоти в уражених суглобах, інших структурах за допомогою рентгенологічного, МРТ чи ультразвукового дослідження, а також виключення запального процесу при виконанні аспіраційної пункції ураженого суглоба та виявлення кристалів натрієвих солей сечової кислоти) дозволяє підтвердити Ваш діагноз».

Пояснення пацієнту можливої причини захворювання

«Звичайно розуміння можливої причини Вашого ревматологічного захворювання є важливим кроком у зрозумінні та керуванні Вашим станом. Ревматологічні захворювання можуть бути спричинені різними факторами, але подагричний артрит не має чітко встановленої причини виникнення даного стану, хоча основа його розвитку встановлена – відкладання солей сечової кислоти в уражених суглобах. Також виділяють велику кількість можливих факторів ризику, серед яких основне місце займають вік (як правило, прогноз погіршується з віком), стать (частіше у чоловіків), наявність обтяженого сімейного анамнезу (наявність у близьких родичів подібних симптомів або встановленої подагри), що підвищує ймовірність розвитку подагричного артриту. Причини ймовірного виникнення подагри, а саме збільшення кількості сечової кислоти та її солей в крові:

• збільшений прийом пуринів з їжею – м’ясні продукти, особливо субпродукти, бульйони, деякі морські продукти;
• пришвидшений розпад АТФ – у результаті зловживання алкоголем;
• підвищений прийом фруктози – деякі фрукти та фруктові напої;
• підвищений розпад нуклеотидів в організмі – при мієло- та лімфопроліферативних хворобах, гемолітичній анемії, справжній поліцитемії, мононуклеозі, a також під впливом радіотерапії або лікарських засобів, що застосовуються в онкологічних хворих, та імунодепресантів в осіб після органної трансплантації (циклоспорин);
• знижена ниркова екскреція сечової кислоти – у хворих з полікістозом нирок, свинцевою нефропатією;
• iнші – надмірне фізичне навантаження.

Серед можливих факторів ризику, що можуть спровокувати напад подагричного артриту:

• Наявність фізіологічних причин (травма, хірургічне втручання, голодування, жирна їжу та інші дієтичні тригери, зневоднення, прийом препаратів, що впливають (підвищують або знижують) концентрацію уратів у сироватці (наприклад, тіазидні та петльові діуретики та низькі дози аспірину або алопуринолу та урикозуричних засобів відповідно), вакцинація)
• Вживання алкоголю
• Анатомічні фактори (повторні мікротравмами суглобів, попередні дегенеративні зміни або локальне зниження температури)».

Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при захворюванні

«Напад подагричного артриту проявляється гострим, різким, пекучим болем в ураженому суглобі (найчастіше, це перший плесно-фаланговий суглоб) з навколосуглобовим ураженням шкіри (набряк, почервоніння, злущення шкіри), при наявності відкладень солей в м’які тканини, можлива поява тофусів, що створює в тому числі і косметичний дискомфорт, а також позасуглобові порушення, що включають порушення функції нирок, внаслідок нефролітіазу і хронічної уратної нефропатії».

Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання

«Ревматологічні захворювання можуть мати різноманітні наслідки та впливати на Ваше здоров’я та якість життя. Важливо зрозуміти можливі наслідки, щоб своєчасно звернутися до лікаря та отримати належне лікування. Симптоми подагричного артриту можуть поступово погіршуватися з віком та внаслідок відсутності контролю рівня сечової кислоти в крові, а також недотриманням чи непостійності терапії, що може призводити до прогресування захворювання. Захворювання рідко буває інвалідизуючим або загрозливим для життя. Проте такі симптоми, як біль у суглобах при нападі подагри, може заважати Вашій здатності займатися улюбленою справою та повсякденною активністю. Ранне призначення лікування та контроль рівня солей сечової кислоти можуть полегшити ознаки запалення та біль, особливо кількості нападів подагри. Також подагричний артрит може призвести до: виникнення тофусів (внаслідок прогресування захворювання та відкладення кристалів сечової кислоти під шкіру), пошкодження та деформацію суглобів, а також розвиток захворювань нирок (особливо, відкладення каменів, розвиток ниркової недостатності). Важливо розуміти, що вчасне та належне лікування може допомогти уникнути або зменшити наслідки ревматологічного захворювання. Регулярний моніторинг та співпраця з лікарем допоможуть підтримувати ваше здоров’я та запобігати прогресуванню захворювання. Я, як ваш лікар, завжди готовий відповісти на будь-які питання та надати підтримку. Разом ми будемо працювати над покращенням вашого стану та забезпеченням кращої якості життя».

Проведіть роз’яснення доступних методів лікування

«Я хочу розповісти вам про доступні методи лікування подагричного артриту, які можуть допомогти зменшити симптоми та покращити ваше здоров’я. Враховуйте, що оптимальний підхід до лікування буде залежати від типу та ступеня захворювання, а також ваших індивідуальних потреб. Ось деякі з доступних методів лікування:

• Навчання пацієнтів: інформування про захворювання, дотримання принципів здорового способу життя (в тому числі, відмова від вживання алкоголю), дотримання діетичних рекомендацій та рекомендацій щодо зменшення маси тіла, лікування супутніх захворювань, психосоціальна підтримка.
• Нестероїдні протизапальні засоби: ліки проти запалення у суглобах, такі як нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), можуть допомогти ефективно (як з метою екстреної допомоги, так і з профілактичною метою) зменшити біль та запалення в суглобах (напроксен, ібупрофен, целекоксиб).
• Біологічна терапія: для вашого ревматологічного захворювання, яке має компоненти порушення роботи імунної системи, може бути застосовано для лікування препарати, що вливають на інтерлейкін-1, що є важливим медіатором подагричного запалення, тому використання інгібіторів даного медіатору можуть допомогти в пригнічені нападу подагри.
• Глюкокортикостероїдні ін’єкції: ін’єкції або внутрішнє застосування глюкокортикостероїдів можуть бути призначені для зменшення запалення та болю в уражених суглобах.
• Колхіцин: використовується як один з основних препартів для зняття нападу подагри, а також з профілактичною метою, що ефективно зменшує прояви нападу – зменшення больового синдрому та інших симптомів.
• Уратзнижуючі препарати (алопуринол, колхіцин): препарати, що використовуються з метою зниження рівня сечової кислоти, що має ефект в перспективі, якщо притримуватися постійного контролю рівня сечової кислоти в крові.
• Урикозуричні препарати (пробенецид та інші): є ефективними лікарськими засобами, що використовуються у пацієнтів з недостатньою екскрецією сечової кислоти нирками, що стимуюють виведення сечової кислоти з крові.
• Інші методи лікування: використання додаткових втручань, таких як комбінації ліків, психологічні втручання та хірургічне лікування, і отримання додаткових консультацій з іншими спеціалістами».

Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування

«Розумію, що прийняття рішення про лікування подагричного артриту може бути складним і Ви хочете зрозуміти ризики та переваги різних методів. Дозвольте мені розповісти про це детальніше.

• Глюкокортикостероїдні ін’єкції: ін’єкції глюкокортикостероїдів можуть швидко зменшити запалення та біль. Однак їх використання може призвести до побічних ефектів, таких як руйнування хрящової тканини та підвищений ризик інфекції в місці ін’єкції. Використання системних глюкокортикоїдів має велику кількість побічних ефектів, серед яких найбільше значення мають остеопороз, набряки та виразкова хвороба шлунка.
• Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП): ці ліки можуть допомогти зменшити запалення та біль в суглобах, а також покращити рухомість суглобів. Однак вони можуть мати певні побічні ефекти, такі як подразнення шлунково-кишкового тракту та вплив на функцію нирок.
• Колхіцин: препарат ефективно купує больовий синдром при нападі подагри, але можливі появи деяких побічних ефектів прийому даного лікарського засобу – діарея, блювання, слабкість, порушення чутливості.
• Уратзнижуючі препарати (алопуринол, фебуксостат): ефективні препарати для зниження рівня сечової кислоти, але можуть, хоч і рідко асоціюватися з деякими побічними реакціями – серед яких як легкі (висип, лейкопенія або тромбоцитопенія та діарея), так і серйозні реакції (DRESS і SCAR синдроми), а також збільшується ризик розвитку сечокам’яної хвороби при відсутності профілактичної терапії колхіцином чи НПЗП. Для фебуксостату характерне більш виражене ураження серцево-судинної системи та розвиток печінкових порушень.
• Урикозуричні препарати (пробенецид та інші): ефективні з метою вивидення сечової кислоти з крові, але ж при цьому збільшується ризик посилення подагри (при відсутності одночасної профілактики загострення), появи висипання, шлунково-кишкових проявів і розвитку сечокам’яної хвороби.

Надайте відповіді на запитання пацієнта

Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.

«Моніторинг є важливою частиною лікування подагричного артриту. Під час та після лікування Вам можуть запропонувати різні види моніторингу, щоб відстежити ваш стан та ефективність лікування:

• Клінічний моніторинг: я буду регулярно проводити Ваш клінічний огляд, щоб оцінити ваші симптоми, функціональний стан суглобів та наявність тофусів. Це допоможе з’ясувати, чи спостерігається поліпшення та які зміни виникають під час лікування.
• Лабораторний моніторинг: лабораторні дослідження можуть бути проведені для вимірювання рівня запальних маркерів, таких як С-реактивний білок та ШОЕ, а також постійна оцінка рівня сечової кислоти в крові. Вони допомагають оцінити активність захворювання та ефективність лікування.
• Інструментальне обстеження опорно-рухового апарату: завдяки зображенням, таким як рентген, ультразвук або МРТ, можна відстежити стан Ваших суглобів, кісток, сухожилків та інших структур Вашого опорно-рухового апарату, щоби оцінити ступінь ураження та виявити можливі ускладнення.
• Функціональний моніторинг: це дозволяє виміряти ваші здатності та фізичні зусилля, такі як рухомість суглобів та сила м’язів. Функціональні тести допоможуть визначити, чи покращується ваша фізична активність під час лікування.
• Моніторинг побічних ефектів: важливо спостерігати за побічними ефектами від лікування та повідомляти своєму лікарю про будь-які незвичні симптоми чи реакції на ліки. Обсяг моніторингу може варіюватися в залежності від клінічної картини та індивідуальних потреб пацієнта. Важливо дотримуватися рекомендацій лікаря щодо регулярних візитів та виконання необхідних обстежень для забезпечення успішного лікування та збереження вашого здоров’я».

Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Моніторинг ефективності лікування

89. Клінічний моніторинг
90. Лабораторний моніторинг
91. Інструментальне обстеження опорно-рухового апарату
92. Функціональний моніторинг
93. Моніторинг побічних ефектів

Моніторинг ефективності лікування

Клінічний моніторинг

«Клінічний моніторинг: регулярний клінічний огляд, щоб оцінити симптоми, функціональний стан суглобів та інших структур опорно-рухового апарату, а також оцінка тофусів та їх прогресування/регресування. Це допоможе з’ясувати, чи спостерігається поліпшення та які зміни виникають під час лікування».

Лабораторний моніторинг

«Лабораторний моніторинг: лабораторні дослідження можуть бути проведені для вимірювання рівня запальних маркерів, таких як С-реактивний білок та ШОЕ а також постійна оцінка рівня сечової кислоти в крові. Вони допомагають оцінити активність захворювання та ефективність лікування».

Інструментальне обстеження опорно-рухового апарату

«Інструментальне обстеження опорно-рухового апарату: завдяки зображенням, таким як рентген, ультразвук або МРТ, можна відстежити стан суглобів, кісток, сухожилків та інших структур опорно-рухового апарату, щоби оцінити ступінь ураження та виявити можливі ускладнення».

Функціональний моніторинг

«Функціональний моніторинг: дозволяє виміряти здатность та фізичні зусилля пацієнта, такі як рухомість суглобів та сила м’язів. Функціональні тести допоможуть визначити, чи покращується фізична активність під час лікування».

Моніторинг побічних ефектів

«Моніторинг побічних ефектів: важливо спостерігати за побічними ефектами від лікування та повідомляти своєму лікарю про будь-які незвичні симптоми чи реакції на ліки. Обсяг моніторингу може варіюватися в залежності від клінічної картини та індивідуальних потреб пацієнта. Важливо дотримуватися рекомендацій лікаря щодо регулярних візитів та виконання необхідних обстежень для забезпечення успішного лікування та збереження вашого здоров’я».

Існує три види моніторингу для людей з подагрою:

Моніторинг	Пояснення
Регулярні аналізи крові на рівень сечової кислоти 1 раз на місяць після початку щоденного лікування	Оцінка рівеню сечової кислоти. Достатньо низьким вважається рівень нижче 360 мкмоль/л. При цьому рівні профілактуються напади і довгострокові проблеми. Якщо аналіз крові показує високі рівні сечової кислоти (вище 360 мкмоль/л)– необхідна корекція дози препаратів, що приймаються, а також потрібно провести ще один аналіз крові через місяць. Можливо знадобиться повторити кілька разів, щоб підібрати необхідну дозу, яка підтримує достатньо низький рівень сечової кислоти. Одночасно слід перевіряти аналіз крові, функцію нирок і печінки (печінкові та ниркові проби).
Аналізи крові кожні 1-2 роки для перевірки рівня сечової кислоти та функції нирок	Після припинення нападів і підтвердження того, що поточне лікування знизило рівень сечової кислоти нижче 360 мкмоль/л, прийом ліків слід продовжувати щодня. Аналізи крові слід робити кожні 1-2 роки, щоб переконатися, що рівень сечової кислоти все ще достатньо низький, і додатково перевіряти функцію нирок (ниркові проби).
Тести на інші стани	Люди з подагрою часто мають інші проблеми зі здоров’ям, наприклад високий кров’яний тиск, високий рівень холестерину, проблеми з нирками, діабетом або серцеві захворювання. Важливо виявляти ці стани, щоб їх можна було лікувати за необхідності.

Назва обстеження	Кратність
Клінічний огляд	1 раз на місяць (до підбору адекватної дози), далі 1 раз на 1-2 роки / додатково за показаннями
Аналіз на рівень сечової кислоти крові	1 раз на місяць (протягом підбору адекватної дози), далі 1 раз на 1-2 роки
Загальний аналіз крові	1 раз на місяць (протягом підбору адекватної дози)
Печінкові проби	1 раз на місяць (протягом підбору адекватної дози)
Ниркові проби	1 раз на місяць (протягом підбору адекватної дози), далі 1 раз на 1-2 роки
Інші дослідження	За показаннями

Завершення консультації

94. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
95. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
96. Подякуйте пацієнту
97. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube