COVID-19: як уникнути тромбозу?

Одним з найбільш небезпечних ускладнень інфекції, викликаної SARS-CoV-2, є тромбоемболічні ускладнення. Враховуючи високу частоту розвитку тромбозу (20-30%) у пацієнтів з COVID-19, яка прямо корелює з тяжкістю захворювання, лікарям, які працюють з такими пацієнтами, кожного дня доводиться шукати відповіді на такі питання:

Як попередити розвиток тромбоемболічних ускладнень?
У яких випадках необхідне призначення антикоагулянтів?
У яких випадках антикоагулянти протипоказані?
Чи потрібно призначати антикоагулянти після виписки пацієнтів зі стаціонару?
Чи необхідний моніторинг безпечності антикоагулянтів?

Найкращим способом попередження та лікування тромбоемболічних ускладнень, асоційованих з інфекцією SARS-CoV-2, є своєчасне призначення антикоагулянтної терапії.

Сучасні рекомендації стосовно антикоагулянтної терапії у пацієнтів із COVID-19 можна умовно розподілити на терапію для госпіталізованих та негоспіталізованих хворих.

Антикоагулянтна терапія госпіталізованих хворих.

Якщо пацієнт на момент госпіталізації вже отримував терапевтичну антикоагулянтну терапію з приводу фібриляції передсердь (ФП), венозного тромбоемболізму (ВТЕ), штучного клапану серця (ШКС) рекомендовано:

продовжити прийом пероральних антикоагулянтів (антагоніст вітаміну К, НОАК)
перехід з пероральних антикоагулянтів на низькомолекулярні гепарини (НМГ) для тяжкохворих пацієнтів, пацієнтів з шлунково-кишковими симптомами, з запланованими інвазивними процедурами, з нестабільним МНВ та/або при наявності взаємодії між лікарськими препаратами у дозі 100 МО анти-Ха/кг 2 рази на день
після виписки зі стаціонару повернутися до початкової пероральної антикоагулянтної терапії

Якщо пацієнт на момент госпіталізації не отримував антикоагулянтну терапію, але має ризик венозної тромбоемболії за шкалою Падуа≥4 та був госпіталізований:

у ВІТ (еноксапарин 4000 МО 2 рази на день при ШКФ˃30 мл/хв; еноксапарин 4000 МО 1 раз на день при ШКФ-15-30 мл/хв; нефракціонований гепарин при ШКФ˂15 мл/хв)
не у ВІТ (еноксапарин 4000 МО 1 раз на день при ШКФ˃30 мл/хв; еноксапарин 2000 МО 1 раз на день при ШКФ-15-30 мл/хв; нефракціонований гепарин при ШКФ˂15 мл/хв)
після виписки продовжити тромбопрофілактику еноксапарином в дозі 4000 МО 1 раз на день або НОАК впродовж 2 тижнів за відсутності додаткових протромбогенних факторів або впродовж 4-6 тижнів за наявності додаткових протромбогенних факторів (перебування у ВІТ, тромбофілія в анамнезі, ожиріння, куріння, використання високих доз естрогену, іммобілізація, серцева недостатність, дихальна недостатність, вік>70 років, активний перебіг раку, особистий або сімейний анамнез венозної тромбоемболії та/або серйозна операція за останні 3 місяці), попередньо зваживши потенційні ризик та користь

Якщо у пацієнта розвинулася венозна тромбоемболія під час госпіталізації з приводу COVID-19:

призначається еноксапарин у дозі 100 МО/кг 2 рази на день при ШКФ˃30 мл/хв; еноксапарин 100 МО/кг 1 раз на день при ШКФ-15-30 мл/хв; нефракціонований гепарин в лікувальній дозі при ШКФ˂ 15 мл/хв.
після виписки зі стаціонару продовжити антикоагулянтну терапію НМГ або НОАК (при задовільному загальному стані) впродовж не менше 3 місяців

Антикоагулянтна терапія негоспіталізованих хворих

Якщо пацієнт отримує терапевтичну антикоагулянтну терапію з приводу фібриляції передсердь (ФП), венозного тромбоемболізму (ВТЕ), штучного клапану серця (ШКС) рекомендовано:

продовжити прийом пероральних антикоагулянтів (антагоніст вітаміну К за умови адекватного контролю МНВ або НОАК) або НМГ за суворого контролю функції нирок у пацієнтів з супутньою хронічною хворобою нирок, у пацієнтів з високою температурою, шлунково-кишковими симптомами

Якщо пацієнт досі не отримував антикоагулянтну терапію, але має показання для профілактичної антикоагулянтної терапії:

призначається антикоагулянтна терапія принаймні на 14 днів з можливістю пролонгації

Якщо пацієнт з підтвердженою SARS-CoV-2 досі не отримував антикоагулянтну терапію, не має показань для профілактичної антикогулянтної терапії та має незначні симптоми інфекції:

антикоагулянтна терапія не рекомендована

Якщо у пацієнта розвинулася венозна тромбоемболія під час амбулаторного лікування з приводу COVID-19:

необхідне повне обстеження згідно з діагностичним алгоритмом для підтвердження діагнозу
за умови високої вірогідності венозної тромбоемболії за низького геморагічного ризику призначити антикоагулянтну терапію в лікувальній дозі

Медикаментозна антикоагулянтна терапія протипоказана за умови:

кількість тромбоцитів <50*10⁹/л
високий геморагічний ризик
наявність травми з високим ризиком кровотечі
активна кровотеча
гепарин-індукована тромбоцитопенія
геморагічний інсульт
гострий бактеріальний ендокардит
неконтрольована артеріальна гіпертензія (>180/110 мм рт ст)
печінкова недостатність

За наявності вищезазначених протипоказань до медикаментозної профілактики тромботичних ускладнень, рекомендована переміжна пневматична компресія нижніх кінцівок.

Під час проведення антикоагулянтної терапії не рекомендується проводити систематичний моніторинг рівнів анти-Ха, окрім випадків застосування НМГ в лікувальних дозах у пацієнтів з низькою або надмірною масою тіла (індекс маси <18 кг/м² або >30 кг/м²), нирковою недостатністю (кліренс креатиніну<60 мл/хв), у пацієнтів з геморагічним діатезом.

Необхідно зазначити, що існують окремі рекомендації щодо антикоагулянтної терапії при COVID-19 у вагітних жінок та дітей. Дані рекомендації будуть розглянуті в наступних матеріалах.

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Використана література:
1.Наказ МОЗ України №638 від 06.04.2021р Протокол “Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)”.
2.COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Treatment Guidelines. National Institutes of Health.

Читайте також:

Дози антикоагулянтів залежно від функції нирок

Онлайн калькулятор розрахунку швидкості клубочкової фільтрації

Шкала Падуа

Як долучитися на навчання у демонстраційний кейс-симулятор в платформі «ClinCaseQuest»?

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки: