Одним з найбільш небезпечних ускладнень інфекції, викликаної SARS-CoV-2, є тромбоемболічні ускладнення. Враховуючи високу частоту розвитку тромбозу (20-30%) у пацієнтів з COVID-19, яка прямо корелює з тяжкістю захворювання, лікарям, які працюють з такими пацієнтами, кожного дня доводиться шукати відповіді на такі питання:

• Як попередити розвиток тромбоемболічних ускладнень?
• У яких випадках необхідне призначення антикоагулянтів?
• У яких випадках антикоагулянти протипоказані?
• Чи потрібно призначати антикоагулянти після виписки пацієнтів зі стаціонару?
• Чи необхідний моніторинг безпечності антикоагулянтів?

Найкращим способом попередження та лікування тромбоемболічних ускладнень, асоційованих з інфекцією SARS-CoV-2, є своєчасне призначення антикоагулянтної терапії.

Сучасні рекомендації стосовно антикоагулянтної терапії у пацієнтів із COVID-19 можна умовно розподілити на терапію для госпіталізованих та негоспіталізованих хворих.

Антикоагулянтна терапія госпіталізованих хворих.

Якщо пацієнт на момент госпіталізації вже отримував терапевтичну антикоагулянтну терапію з приводу фібриляції передсердь (ФП), венозного тромбоемболізму (ВТЕ), штучного клапану серця (ШКС) рекомендовано:

• продовжити прийом пероральних антикоагулянтів (антагоніст вітаміну К, НОАК)
• перехід з пероральних антикоагулянтів на низькомолекулярні гепарини (НМГ) для тяжкохворих пацієнтів, пацієнтів з шлунково-кишковими симптомами, з запланованими інвазивними процедурами, з нестабільним МНВ та/або при наявності взаємодії між лікарськими  препаратами у дозі 100 МО анти-Ха/кг 2 рази на день
• після виписки зі стаціонару повернутися до початкової пероральної антикоагулянтної терапії

Якщо пацієнт на момент госпіталізації не отримував антикоагулянтну терапію, але має ризик венозної тромбоемболії за шкалою Падуа≥4 та був госпіталізований:

• у ВІТ (еноксапарин 4000 МО 2 рази на день при ШКФ˃30 мл/хв; еноксапарин 4000 МО 1 раз на день при ШКФ-15-30 мл/хв; нефракціонований гепарин при ШКФ˂15 мл/хв)
• не у ВІТ  (еноксапарин 4000 МО 1 раз на день при ШКФ˃30 мл/хв; еноксапарин 2000 МО 1 раз на день при ШКФ-15-30 мл/хв; нефракціонований гепарин при ШКФ˂15 мл/хв)
• після виписки продовжити тромбопрофілактику еноксапарином в дозі 4000 МО 1 раз на день або НОАК впродовж 2 тижнів за відсутності додаткових протромбогенних факторів або впродовж 4-6 тижнів за наявності додаткових протромбогенних факторів (перебування у ВІТ, тромбофілія в анамнезі, ожиріння, куріння, використання високих доз естрогену, іммобілізація, серцева недостатність, дихальна недостатність, вік>70 років, активний перебіг раку, особистий або сімейний анамнез венозної тромбоемболії та/або серйозна операція за останні 3 місяці), попередньо зваживши потенційні ризик та користь

Якщо у пацієнта розвинулася венозна тромбоемболія під час госпіталізації з приводу COVID-19:

• призначається еноксапарин у дозі 100 МО/кг 2 рази на день при ШКФ˃30 мл/хв; еноксапарин 100 МО/кг 1 раз на день при ШКФ-15-30 мл/хв; нефракціонований гепарин в лікувальній дозі при ШКФ˂ 15 мл/хв.
• після виписки зі стаціонару продовжити антикоагулянтну терапію НМГ або НОАК (при задовільному загальному стані) впродовж не менше 3 місяців

Антикоагулянтна терапія негоспіталізованих хворих

Якщо пацієнт отримує терапевтичну антикоагулянтну терапію з приводу фібриляції передсердь (ФП), венозного тромбоемболізму (ВТЕ), штучного клапану серця (ШКС) рекомендовано:

• продовжити прийом пероральних антикоагулянтів (антагоніст вітаміну К за умови адекватного контролю МНВ або НОАК) або НМГ за суворого контролю функції нирок у пацієнтів з супутньою хронічною хворобою нирок, у пацієнтів з високою температурою, шлунково-кишковими симптомами

Якщо пацієнт досі не отримував антикоагулянтну терапію, але має показання для профілактичної антикоагулянтної терапії:

• призначається антикоагулянтна терапія принаймні на 14 днів з можливістю пролонгації

Якщо пацієнт з підтвердженою SARS-CoV-2 досі не отримував антикоагулянтну терапію, не має показань для профілактичної антикогулянтної терапії та має незначні симптоми інфекції:

• антикоагулянтна терапія не рекомендована

Якщо у пацієнта розвинулася венозна тромбоемболія під час амбулаторного лікування з приводу COVID-19:

• необхідне повне обстеження згідно з діагностичним алгоритмом для підтвердження діагнозу
• за умови високої вірогідності венозної тромбоемболії за низького геморагічного ризику призначити антикоагулянтну терапію в лікувальній дозі

Медикаментозна антикоагулянтна терапія протипоказана за умови:

• кількість тромбоцитів <50*10⁹/л
• високий геморагічний ризик
• наявність травми з високим ризиком кровотечі
• активна кровотеча
• гепарин-індукована тромбоцитопенія
• геморагічний інсульт
• гострий бактеріальний ендокардит
• неконтрольована артеріальна гіпертензія (>180/110 мм рт ст)
• печінкова недостатність

За наявності вищезазначених протипоказань до медикаментозної профілактики тромботичних ускладнень, рекомендована переміжна пневматична компресія нижніх кінцівок.

Під час проведення антикоагулянтної терапії не рекомендується проводити систематичний моніторинг рівнів анти-Ха, окрім випадків застосування НМГ в лікувальних дозах у пацієнтів з низькою або надмірною масою тіла (індекс маси <18 кг/м² або >30 кг/м²), нирковою недостатністю (кліренс креатиніну<60 мл/хв), у пацієнтів з геморагічним діатезом.

Необхідно зазначити, що існують окремі рекомендації щодо антикоагулянтної терапії при COVID-19 у вагітних жінок та дітей. Дані рекомендації будуть розглянуті в наступних матеріалах.

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Використана література:
1.Наказ МОЗ України №638 від 06.04.2021р Протокол “Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)”.
2.COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Treatment Guidelines. National Institutes of Health.

Читайте також:

Дози антикоагулянтів залежно від функції нирок

Онлайн калькулятор розрахунку швидкості клубочкової фільтрації

Шкала Падуа

Як долучитися на навчання у демонстраційний кейс-симулятор в платформі «ClinCaseQuest»?

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube