Дози антикоагулянтів залежно від функції нирок
Зниження швидкості клубочкової фільтрації – самостійний фактор несприятливого прогнозу серцево-судинних захворювань. Одну з важливих проблем є лікування пацієнтів з фібриляцією передсердь, що мають хронічну хворобу нирок (ХХН). Зниження частоти ішемічних інсультів і системної тромбоемболії у таких пацієнтів при застосуванні антикоагулянтів може в значній мірі перевищувати ризик серйозних кровотеч.
Ризик кровотеч, і в той же час ризик розвитку ішемічного інсульту і тромбоемболічних ускладнень вище у пацієнтів з фібриляцією передсердь при порушенні функції нирок. За даними РКІ продемонстровані переваги призначення нових пероральних антикоагулянтів (НОАК) в порівнянні з варфарином. А крім того, з огляду на той факт, що НОАК виводяться в тому числі і нирками, при наявності клінічно значущої ХХН має проводитися корекція дози.
Редукція дозування важлива з метою зниження ризику кровотеч при зниженій швидкості клубочкової фільтрації. У той же час необґрунтована редукція дозування у пацієнтів без наявності для цього показань підвищує ризик розвитку інсультів.
Нові пероральні антикоагулянти виводяться нирками.
| Препарат | Дабігатран | Ривароксабан | Апіксабан | Едоксабан |
| Виведення нирками, % | 80 | 35 | 27 | 50 |
Прийняття рішення для лікування пацієнта з ФП і ХХН має ґрунтуватися на оцінці функції нирок, розрахунку швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ).
Було виявлено зниження ефективності едоксабана 60 мг 1 раз на добу в порівнянні з варфарином у пацієнтів при ШКФ>95 мл/хв. Надалі аналогічний ефект був показаний для ривароксабана і апіксабана. У 2015 році FDA випустило попередження про використання едоксабана у осіб з високою нормальною ШКФ і було рекомендовано використання інших пероральних антикоагулянтів у цих пацієнтів.
# можуть бути застосовані інші критерії редукції дози (вага менше 60 кг, супутній прийом інгібітору P-Gp)
$ 2х2,5 мг тільки при наявності двох із трьох факторів: вік ≥80 років, вага менше 60 кг, креатинін ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л).
Помаранчевий колір – використання з обережністю (дабігатран при помірній нирковій недостатності, інгібітори Xа фактору при важкій нирковій недостатності, едоксабан при супранормальній функції нирок))
Пероральна антикоагулянтна терапія у пацієнтів з легкою або помірною ХХН (ШКФ≥30 мл/хв)
Переваги призначення варфарину для зниження ризику інсульту і смертності доведені у пацієнтів з ФП з ХХН легкого і середнього ступеня тяжкості. У порівнянні з варфарином всі чотири НОАК показали стабільну ефективність у пацієнтів з ХХН легкого та середнього ступеня тяжкості. Крім того, продемонстровані переваги апіксабану щодо ризику розвитку кровотеч у порівнянні з варфарином статистично значно більші при більш низьких значеннях ШКФ при більш високій ефективності щодо зниження ризику розвитку інсульту. Навпаки, у пацієнтів втрачається перевага дабігатрану 110 мг в порівнянні з варфарином щодо ризику розвитку кровотеч при ШКФ<50 мл/хв при збереженні аналогічного зниження ризику розвитку інсульту. Висловлено припущення, що застосування варфарину може викликати посилення кальцифікації судин і / або розвиток гострої нефропатії, пов’язаної з варфарином, з/ або без клінічної явної гематурії.
В даний час дозування ривароксабана, апіксабану і едоксабану були редуковані. Для пацієнтів при ШКФ <50 мл/хв рекомендована редукція дабігатрану до 110 мг 2 рази на добу при високому ризику кровотеч.
У той же час, необгрунтована редукція дозування апіксабану у пацієнтів з нормальною або незначно зниженою функцією нирок асоціювалися з меншою ефективністю (тобто з більш високою частотою інсульту) і відсутністю додаткових переваг безпеки.
Пероральна антикоагулянтна терапія у пацієнтів при ШКФ (15-29 мл/хв)
Більшість проведених раніше РКІ по вивченню НОАК виключали пацієнтів зі швидкістю клубочкової фільтрації менше 30 мл/хв. В той же час недостатньо даних і з безпеки і ефективності варфарину в цій групі пацієнтів.
Ривароксабан, апіксабан і едоксабан (але не дабігатран!) схвалені в Європі для використання у пацієнтів з важкою формою ХХН (стадія 4, ШКФ 15-29 мл/хв) з режимом редукції дозування. Грунтуючись на особливостях фармакокінетики, а саме виведення препарату нирками, а також наявних даних РКІ, використання апіксабану або едоксабану може бути кращим в даній групі пацієнтів. Апіксабан в найменшій мірі виводиться нирками (27%), а доза знижується на 50%. Відносна безпека апіксабан vs варфарин збільшується зі зменшенням ниркової функції. Едоксабан виводиться нирками на 50%, але його доза редукується до 50%, а крім того він був вивчений у таких пацієнтів. Ривароксабан має середній нирковий кліренс (33%), а його доза знижується менше (на 25%) в тих же умовах, що і едоксабана.
У США (але не в Європі) схема прийому низьких доз дабігатрану 75 мг 2 рази на день схвалений для пацієнтів з тяжкою формою ХХН (ШКФ 15-29 мл / хв) на основі моделювання фармакокінетики.
Термінальна стадія ХХН (ШКФ <15 мл/хв) і діаліз
Численні обсерваційні дослідження дали суперечливі результати щодо ефективності без переваги прийому варфарину у пацієнтів з термінальною стадією ХХН (ШКФ <15 мл/хв) і діалізом. Більшість досліджень підтвердили значне зниження частоти інсульту і емболії у пацієнтів з ШКФ<15 мл/хв, що приймали варфарин, але в той же час продемонстрували підвищений ризик кровотеч у таких пацієнтів. Слід зазначити, що використання варфарину у пацієнтів з термінальною нирковою недостатністю може в деяких випадках привести до кальціфілаксії, хворобливого і часто смертельного стану, оклюзії шкірних артерій і артеріол.
Ефективність та безпечність нових пероральних антикоагулянтів у пацієнтів з термінальною стадією ниркової недостатності, а також тих, що знаходяться на діалізі, продовжують вивчатися. Наявні дані підтверджують більш високу частоту госпіталізацій або смертей через кровотечі у діалізних пацієнтів при призначенні дабігатрану при відсутності показань або ривароксабана у порівнянні з варфарином. У США (не в Європі) апіксабан 5 мг 2 рази на добу схвалений для лікування хронічних, стабільних пацієнтів, які перебувають на діалізі. Рутинне використання нових пероральних антикоагулянтів у пацієнтів з важким порушення функції нирок (ШКФ <15 мл / хв), а також у пацієнтів, які перебувають на діалізі краще уникати. У той же час триває вивчення ефективності та безпеки НОАК у пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю. Рішення в більшості випадків про застосування антикоагулянтів залишається дуже непростим і вимагає міждисциплінарного підходу.
У пацієнтів з фібриляцією передсердь після трансплантації нирок в даний час немає даних про застосування НОАК. Якщо у таких пацієнтів необхідне призначення НОАК, то дозування і режим прийому слід підбирати відповідно до передбачуваної функції нирок, а також необхідно дотримуватися обережності щодо можливих міжлікарських взаємодій між НОАК і супутнім препаратом імунодепресивної терапії.
Таким чином, можна представити алгоритм призначення антикоагулянтів наступним чином:
Режим дозирования НОАК в зависимости от функции почек
| Значення ШКФ | Необхідність корекції дози | Лікарські засоби |
| ШКФ>50 мл/хв | Не потребує корекції дози | Апіксабан 5 мг 2 рази на добу; Дабігатран 150 мг 2 раза на добу; Ривароксабан 20 мг 1 раз на добу; Едоксабан 60 мг 1 раз на добу (можуть бути застосовані інші критерії редукції дози (вага менше 60 кг, супутній прийом інгібітору P-Gp). |
| ШКФ 30-49 мл/хв | Редукція дози може бути розглянута | Апіксабан 5 мг 2 раза на добу; Апіксабан 2,5 мг 2 раза на добу; (тільки при наявності двух з трьох факторів: вік ≥80 років, ввгв менше 60 кг, креатинин ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л)); Дабігатран 150 мг 2 раза на добу; Дабігатран 110 мг 2 раза на добу; (у пацієнтів високого ризику кровотеч); Ривароксабан 15 мг на добу; Едоксабан 30 мг 1 раз на добу. |
| ШКФ 15-29 мл/хв | Необхідна корекція дози або препарат протипоказаний | Апіксабан 2,5 мг 2 раза на добу; Дабігатран протпоказаний; Ривароксабан 15 мг на добу; Едоксабан 30 мг 1 раз на добу; |
| ШКФ < 15мл/хв | Всі нові прямі пероральніантикоагулянти протипоказані (апіксабан, ривароксабан, дабігатран, едоксабан), дослідження тривають |
Вибір антікоагулятной терапії у пацієнтів з ФП і ХХН в залежності від стадії ураження нирок
Нові пероральніантикоагулянти можуть бути використані для профілактики інсульту і системних емболій у пацієнтів з ФП і легкої або середньою ХХН.
| Стадія ХХН | Антикоагулянтна терапія |
| 3 стадія (ШКФ 30-59 мл/хв) | Варфарин (цільовий рівень МНО 2-3); Апіксабан 5 мг 2 раза на добу; Апіксабан 2,5 мг 2 раза на добу (тілько при наявності двух з трьох факторів: вік≥80 років, вага менше 60 кг, креатинин ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л)); Дабігатран 150 мг 2 раза на добу; Дабігатран 110 мг 2 раза на добу (у пацієнтів високого ризику кровотеч); Ривароксабан 15 мг на добу при ШКФ <50 мл/мин); Ривароксабан 20 мг при ШКФ>50 мл/мин; Эдоксабан 30 мг 1 раз на добу. |
| 4 стадія (ШКФ 15-30 мл/хв) | Варфарин (целевое МНО 2-3); Апіксабан 2,5 мг 2 раза на добу; Ривароксабан 15 мг на добу; Едоксабан 30 мг 1 раз на добу; |
| Термінальна стадія ХХН (СКФ < 15мл/хв) і диаліз | Варфарин (цільовий рівень МНО 2-3) |
Частота моніторингу ШКФ в залежності від стадії ХХН та призначеного препарату
У пацієнтів, що приймають НОАК, необхідно ретельно контролювати функцію нирок для виявлення змін функції нирок і своєчасної корекції дозування антикоагулянту, що приймається.
| Стадія ХХН | Інтервал моніторингу ШКФ |
| ХХН I-II ст. (ШКФ > 60 мл/хв) | Щорічно |
| ХХН III-V ст. (ШКФ <60 мл/хв), | Рекомендована частіша оцінка (наприклад, шляхом поділу значення ШКФ на 10, щоб отримати мінімальну частоту тестування функції нирок в місяцях |
| У пацієнтів з додатковими факторами ризику (наприклад, похилий вік, ослаблені пацієнти, множинні супутні захворювання і т.д.), прийом дабігатрану | Ще більш частий моніторинг ШКФ |
Інтеркурентні гострі захворювання (наприклад, інфекції, гостра серцева недостатність і т.д.) можуть тимчасово вплинути на функцію нирок і викликають необхідність повторної оцінки ШКФ.
Основні правила безпеки антикоагулянтної терапії у хворого з порушенням функції нирок
Перед початком прийому антикоагулянтів
- Оцінка показань до антикоагулянтної терапії
- Контроль клінічного аналізу крові (гемоглобін), функції нирок і печінки, коагулограма
- Вибір антикоагулянту і відповідної дозування
- Оцінка необхідності прийому інгібітору протонної помпи
- Навчання пацієнта, і видача індивідуальної карти антикоагуляції
- Проведення післяспостереження
- Всім пацієнтам, які приймають антикоагулянти показаний розрахунок ШКФ з використанням формули Кокрофта-Голта, так як саме ця формула була використана в більшості клінічних досліджень
- Для хворого з порушенням функції нирок необхідно регулярно контролювати ШКФ
- При лікуванні новими пероральними антикоагулянтами слід щорічно контролювати функцію нирок і при необхідності коректувати дозу.
Під час моніторингових візитів (перший через 1 місяць)
- Оцінка тромбоемболічних ризиків і ризиків кровотеч
- Оцінка прихильності до терапії, повторне навчання пацієнта
- Оцінка побічних ефектів
- Оцінка прийому супутніх препаратів
- Оцінка факторів, що модифікуються і їх мінімізація
- Оцінка потреби в контролі аналізів
- Вибір оптимального НОАК і корекція дози
При необхідності рішення про прийом антикоагулянтів проводиться в мультидисциплінарної команди фахівців. Подальший моніторинг здійснюється з інтервалом 1-3 місяці в залежності від факторів ризику, коморбідних станів, функції нирок, віку пацієнта.
Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.
Дивіться також: Онлайн калькулятор розрахунку швидкості клубочкової фільтрації
Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!
Підписатися на наші сторінки: