Причини подовження інтервалу Q-T: фактори ризику, діагностика і тактика ведення

Причини подовження інтервалу Q-T: фактори ризику, діагностика і тактика ведення

Інтервал QT – відстань від початку комплексу QRS до завершення зубця T. З точки зору електрофізіології відображає суму процесів деполяризації (електричне збудження зі зміною заряду клітин) і подальшої реполяризації (відновлення електричного заряду) міокарда шлуночків. Часто цей параметр називають електрична систола серця.

Нормальні показники коригованого QTc: 320-450 для чоловіків і 320-460 для жінок.

Інтервал QTc> 500 мс асоціюється з підвищеним ризиком розвитку потенційно небезпечної для життя піруетної шлуночкової тахікардії (Torsades de Pointes). Інтервал QTc> 600 мс є дуже небезпечним і вимагає не лише корекції провокуючих факторів, а й активних методів лікування.

подовження інтервалу QT, QT, коригований інтервал QT, QTc, Torsades de Pointes, Аритмія Torsades de Pointes, TdP, аритмія,  електрокардіограма, екг

Подовження інтервалу QT може бути зумовлене прийомом лікарських засобів (антиеметичні, кардіологічні, психотропні препарати, антибіотики,  у тому числі протипухлинні препарати), електролітним дисбалансом, і спричиняти розвиток життєво небезпечних аритмій, таких як torsades de pointes.  

Існує кілька формул, що використовуються для оцінки QTc (Формула Bazett, Fredericia QTc, Framingham QTc, Hodges QTc).

На основі формули Базетта були вичислені множники для більш легкого визначення корекції QT за частотою серцевих скорочень:

  1. Помножити на 1,0 при частоті ритму ~ 60 уд / хв
  2. Помножити на 1,1 при частоті ритму ~ 75 уд / хв
  3. Помножити на 1,2 при частоті ритму ~ 85 уд / хв
  4. Помножити на 1,3 при частоті ритму ~ 100 уд / хв

Формула Bazett найчастіше використовується через його простоту. Але за межею частоти ритму 60-100 уд / хв, більш точними є формули – Fredericia QTc та Framingham QTc.

Якщо ЕКГ демонструє частоту ритму 60 уд/хв, корекція інтервалу не вимагається, QT = QTc.

Фактори ризику подовження інтервалу QT

Фактори ризику подовження інтервалу QT, що модифікуються Фактори ризику подовження інтервалу QT, що не модифікуються
Електролітний дисбаланс
– Нудота та блювання
– Діарея
– Лікування петльовими діуретиками (фуросемід)
– Гіпокаліємія (≤3,5 ммоль/л)
– Гіпомагнезіємія  (≤1,6 мг/дл)
– Гіпокальціємія (≤8,5 мг/дл)
Сімейний анамнез раптової смерті (вроджене подовження інтервалу Q-T, генний поліморфізм)
– Синдром Джервелла і Ланге-Нільсена (аутосомно-рецесивний, пов’язаний з вродженою сенсоневральною глухотою)
– Синдром Романо-Уорда (аутосомно-домінантний, відсутність сенсоневральної глухоти)

Синкопальний стан в анамнезі
Вихідне подовження інтервалу Q-Tс (коригованого) в анамнезі
ГіпотиреозЖіноча стать
Одночасне (конкурентне) застосування інгібіторів CYP3A4, які подовжують інтервал Q-T
«Лікарські засоби (ABCDE)»
– а
нтиаритмічні засоби класу IA (хінідин, прокаїнамід та дизопірамід) завдяки ↑ інтервалу QT
– клас III антиаритмічні засоби (соталол та ібутилід)
– антибіотики
– протиінфекційні
– протигрибкові
– антипсихотичні
– антидепресанти
– антиеметики
– антигістамінні
– діуретики (наприклад, фуросемід)
Похилий вік
Серцево-судинні захворювання
Гострий інфаркт міокарду
Ниркова недостатність
Порушення метаболізму препаратів у печінці

Тривалість інтервалу QT та фактори ризику його подовження необхідно особливо ретельно регулярно моніторувати:

  • До-, під час та після лікування препаратом, що подовжує інтервал QT;
  • При додаванні нового препарату супутньої терапії (увага до «Лікарські засоби (ABCDE)»);
  • При зміні загального стану пацієнта (нудота, блювання, діарея);
  • При гіпокаліємії, гіпомагнезіємії, гіпокальціємії;
  • При лікуванні петльовими діуретиками;
  • При розвитку серцево-судинних патологій (у тому числі декомпенсації хронічних, та розвитку гострого інфаркту міокарду);
  • Одночасний прийом препаратів, що подовжують інтервал QTc> 1;
  • Підвищена концентрація препаратів, що подовжують інтервал QTc, у плазмі крові
    • при порушенні функції нирок та неадекватному режимі дозування препаратів, що виводяться нирками, у пацієнтів із захворюваннями нирок;
    • швидке внутрішньовенне введення препаратів, які пролонгують інтервал QT;
    • взаємодії лікарських препаратів;
  • При порушенні функції печінки;
  • При зниженні функції щитоподібної залози;
  • При серцевій недостатності зі зниженною фракцією викиду;
  • У осіб похилого віку;
  • При брадикардії;
  • При наявності синкопального стану в анамнезі;
  • При наявності вихідного подовження інтервалу QTс (коригованого) в анамнезі;
  • При сімейному анамнезі раптової смерті (вроджене подовження інтервалу QT, генний поліморфізм).

Препарати, які, як відомо, спричиняють torsades de pointes, що потребує корекції дози у пацієнтів з гострим порушенням функції нирок або хронічною хворобою нирок:

  • Ципрофлоксацин
  • Дизопірамід
  • Дофетилід
  • Ерибулін
  • Флекаїнід
  • Флуконазол
  • Левофлоксацин
  • Прокаїнамід
  • Соталол
  • Вандетаніб

Перевірити лікарський засіб на можливість пролонгації інтервалу Q-T можна за посиланням

Шкала оцінки ризику виникнення подовження інтервалу QTc та виникнення аритмії Torsades de Pointes

Оскільки фактори ризику важливі для розвитку подовження інтервалу QTc / TdP, кількісна оцінка ризику може бути корисною для виявлення пацієнтів, які найбільше потребують втручання/моніторингу. Було розроблено та підтверджено оцінку ризику для прогнозування розвитку подовження інтервалу QTc у пацієнтів, госпіталізованих у відділення кардіологічної допомоги.

Оцінка ризику для виявлення пацієнтів з найбільшим ризиком подовження інтервалу QTc*

Фактор ризикуБали
Вік ≥68 років1
Жіноча стать1
Використання петльових діуретиків1
Рівень калію плазми крові ≤3.5 ммоль/л2
QTc інтервал  ≥450 мс2
Гострий інфаркт міокарду**2
Серцева недостатність зі зниженою ФВ3
1 препарат, що пролонгує інтервал QTc ***3
≥2 препаратів, що пролонгують інтервал QTc  ***3
Сепсис**3
Максимальна оцінка21

*Категорії ризику: низький ризик = <7; помірний ризик = 7 до 10; високий ризик = ≥11.
**Під час гострої події/захворювання; як правило, інтервал QTc повертається до нормального значення після вилікування причинного стану.
***Три бали за прийом 1 препарату, що пролонгує інтервал QTc; 3 додаткові бали за прийом ≥2 препаратів, що що пролонгують інтервал QTc (загалом 6 балів).

Для госпіталізованих пацієнтів, які отримують терапію препаратами, що подовжують інтервал QTc, рекомендується документувати інтервал QTc перед початком терапії та принаймні кожні 8-12 годин після початок терапії, збільшення дози або передозування. Якщо спостерігається подовження інтервалу QTc, рекомендується більш частіший контроль.

Лікування

Особливо важливим в корекції подовженого інтервалу  QT є зниження впливу факторів, що потенційно могли призвести до розвитку цього стану, за умови якщо вони модифікуються, наприклад гіпокаліємії, брадикардії, мінімізувати використання інших препаратів, що подовжують інтервал  QT (див. табл.).

По можливості необхідно уникати використання препаратів, що подовжують інтервал QTc, у пацієнтів, які, як відомо, мають подовжений інтервал QTc > 450 мс.

Схема оцінки і ведення пацієнтів з подовженням QTc

подовження інтервалу QT, QT, коригований інтервал QT, QTc, Torsades de Pointes, Аритмія Torsades de Pointes, TdP, аритмія,  електрокардіограма, екг

Консервативне лікування:

  • Припинити прийом усіх препаратів, що подовжують інтервал QT, якщо інтервал QTc подовжується до> 500 мс.
  • Зменште дозу або припиніть прийом усіх препаратів, що подовжують інтервал QT,  якщо інтервал QTc збільшується на ≥60 мс від попереднього значення.
  • Розглянути питання припинення або заміни причинного препарату при тривалості інтервалу QT > 500 мс або його подовженні більше ніж на 60 мс або виникненні порушень ритму.
  • Torsades de pointes, яка була потенційована прийомом лікарських засобів, як правило, не повторюється після відміни препарату.
  • Де можливо, уникайте використання препаратів, що подовжують інтервал QTc, у пацієнтів із серцевою недостатністю та фракцією викиду лівого шлуночка <20%.
  • Уникайте значущих лікарських взаємодій.
  • Відрегулюйте дози препаратів, що виводяться нирками, та спричиняють подовження інтервалу QTc, у пацієнтів з гострою нирковою недостатністю або хронічною хворобою нирок.
  • Уникайте швидкого внутрішньовенного введення препаратів, що подовжують інтервал QTc.
  • Там, де це можливо, уникайте одночасного прийому препаратів, що подовжують інтервал> 1 QTc.
  • Уникайте використання препаратів, що подовжують інтервал QTc, у пацієнтів, у яких в анамнезі були torsades de pointes, спричинені лікарськими препаратами, або у тих, хто раніше був підданий реанімації через епізод раптової серцевої смерті.
  • Уникайте використання препаратів, що подовжують інтервал QTc, у пацієнтів, у яких діагностовано один із вроджених синдромів подовженого інтервалу QT.

Медикаментозне лікування:

  • Підтримуйте концентрацію калію в сироватці крові в межах норми. Корекція гіпокаліємії за наявності;
  • Підтримуйте концентрацію магнію в сироватці в межах норми. Сульфат магнію для всіх пацієнтів. Механізм дії: пригнічує ранню післядеполяризацію для припинення аритмії, Mg2 + зменшує приплив кальцію та знижує амплітуду ранніх післядеполяризацій.
  • Підтримуйте концентрацію кальцію в сироватці в межах норми.
  • β-антагоністи (пропранолол, есмолол). Для тривалої терапії пацієнтів із вродженим синдромом подовженого QT за умови відсутності брадикардії.

Алгоритм лікування Torsades de pointes

  • Якщо пацієнт гемодинамічно нестабільний (систолічний артеріальний тиск <90 мм рт.ст., частота серцевих скорочень> 150 уд./ хв., втрата свідомості та/або біль у грудях), слід проводити асинхронну дефібриляцію, а не синхронізовану електричну кардіоверсію, так як синхронізація ударів часто неможлива у пацієнтів з поліморфними шлуночковими аритміями.
  • У пацієнтів з TdP гемодинамічно стабільних проводиться внутрішньовенне введення магнію від 1 до 2 г, що вводиться протягом 15 хвилин, це може припинити аритмію, незалежно від того, пацієнт гіпомагніємічний або має нормальну концентрацію магнію в сироватці крові. У пацієнтів, які не реагують на внутрішньовенне введення магнію, може застосовуватися внутрішньовенне введення ізопротеренолу або швидка стимуляція (Pacing), якщо пацієнт має TdP, яка асоційована з брадикардією. Збільшення частоти серцевих скорочень за допомогою ізопротеренолу або швидка стимуляція сприяють відновленню синусового ритму. У пацієнтів з стабільно гемодинамічною TdP, яка не реагує на магній і, де це доцільно, можуть бути призначені ізопротеренол або стимуляція, може бути показана седація з подальшою плановою дефібриляцією.
  • При TdP, асоційованій з прийомом соталолу, яка не реагує на звичайну терапію, можно використовувати гемодіаліз або перитонеальний діаліз.

* Часто визначається як 1 або більше із наступного: систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст., частота серцевих скорочень > 150 ударів на хвилину, непритомний стан або втрата свідомості або біль у грудях.
** Поліморфні аритмії не дозволяють проводити синхронізацію; тому рекомендується дефібриляція, а не синхронізована кардіоверсія постійного струму. По можливості проводити седацію.
*** Навіть якщо пацієнт не гіпомагніємічний.

В/в – внутрішньовенно; TdP, torsades de pointes.

Оперативне лікування:

  • ІКД. Тривала терапія для пацієнтів із симптомами, незважаючи на фармакологічне лікування у пацієнтів із вродженим синдромом продовженого QT.

Таким чином, подовження інтервалу QT може призвести до розвитку життєзагрозливих аритмій. Оцінка коригованого інтервалу QT та факторів ризику має проводитися у всіх пацієнтів, що приймають лікарські засоби, що пролонгують інтервал QT.

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Читати також:

Джерела:

  • Tisdale JE. Drug-induced QT interval prolongation and torsades de pointes: Role of the pharmacist in risk assessment, prevention and management. Can Pharm J (Ott). 2016;149(3):139-152. doi:10.1177/1715163516641136 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4860751/
  • Tisdale JE. Ventricular arrhythmias. In: Tisdale JE, Miller DA, editors Drug-induced diseases. Prevention, detection and management. 2nd ed. Bethesda (MD): American Society of Health-Systems Pharmacists; 2010. pp 485-515.
  • Trinkley KE, Page RL, II, Lien H, et al. QT interval prolongation and the risk of torsades de pointes: essentials for clinicians. Curr Med Res Opin 2013;29:1719-26. [PubMed]
  • Drew BJ, Ackerman MJ, Funk M, et al. ; on behalf of the American Heart Association Acute Cardiac Care Committee of the Council on Clinical Cardiology, the Council on Cardiovascular Nursing and the American College of Cardiology Foundation. Prevention of torsades de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2010;121:1047-60. [PMC free article] [PubMed
  • Darpö B. Spectrum of drugs prolonging QT interval and the incidence of torsades de pointes. Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl K):K70-K80. [Google Scholar]
  • Tisdale JE, Wroblewski HA, Overholser BR, et al. Prevalence of QT interval prolongation in patients admitted to cardiac care units and frequency of subsequent administration of QT-interval prolonging drugs. Drug Saf 2012;35:459-70. [PubMed]  Tang S, Lo CY, Lo WK, Tai YT, Chan TM. Sotalol-induced Torsade de pointes in a CAPD patient–successful treatment with intermittent peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 1997 Mar-Apr;17(2):207-8. PMID: 9159848.
  • 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines:  The Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, Volume 37, Issue 36, 21 September 2016, Pages 2768–2801, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw211
  • Curigliano G, Lenihan D, Fradley M, et al. Management of cardiac disease in cancer patients throughout oncological treatment: ESMO consensus recommendations. Ann Oncol. 2020;31(2):171-190. doi:10.1016/j.annonc.2019.10.023

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Клінічна презентація хвороби Альцгеймера

Цілі навчання: 1. Обговорити диференційну діагностику деменції 2. Визначити клінічні прояви хвороби Альцгеймера 3. Обговорити діагностику хвороби Альцгеймера 4. Описати патологічні особливості хвороби Альцгеймера 5. …
Докладніше

Шкала функціонального стану Карновські, онлайн калькулятор

Шкала функціонального стану Карновські визначає здатність пацієнта переносити хіміотерапію. Рекомендовано застосовувати у пацієнтів ≥ 16 років. Можна використовувати в динаміці для моніторингу прогресування захворювання. Шкала функціонального стану …
Докладніше

Оцінка лікарської резистентності при пневмонії (шкала DRIP) Онлайн калькулятор

Мета шкали DRIP – визначити, коли слід використовувати антибіотики широкого спектру дії, щоб забезпечити ефективність лікування та уникнути підвищення стійкості до антибіотиків. Може використовуватися у …
Докладніше
CALGARY - CAMBRIDGE GUIDE

Калгарі-Кембриджська модель медичної консультації

Цей посібник був розроблений фахівцями медичного факультету Кембриджського університету та університету канадського міста Калгарі. Вперше його було опубліковано у 1996 році (Jonathan Silverman, Suzanne Kurtz). У …
Докладніше

Рентгенологічні межі серця

За даними рентгенограми органів грудної клітини межі серця утворені: Права межа серця – верхня порожниста вена, праве передсердя. Передня стінка серця – це правий шлуночок.Ліва межа …
Докладніше
Поділитися: