Аритмія Torsades de Pointes

Клінічне визначення

Поліморфна шлуночкова тахікардія, що характеризується синусоїдальними та циклічними змінами на електрокардіограмі (ЕКГ)
Torsades de pointes (TdP) – це небезпечна для життя аритмія, пов’язана з подовженням коригованого інтервалу QT (QTc) на ЕКГ.

Епідеміологія

• демографічні показники
• жіночий> чоловічий
• жінки мають довші інтервали QT

Фактори ризику виникнення

• ↓ магній
• ↓ калій

Етіологія

Сімейний анамнез
Більше 100 лікарських засобів. Лікарські засоби (ABCDE):
• Антиаритмічні засоби класу IA (хінідин, прокаїнамід та дизопірамід) завдяки інтервалу ↑ QT
• клас III Антиаритмічні засоби (соталол та ібутилід)
• антибіотики
• антипсихотичні
• антидепресанти
• антиеметики
• діуретики (наприклад, фуросемід)

Патогенез

Вважається, що torsades de pointes є результатом тривалої реполяризації та ранніх післядеполяризацій, коли ранні післядеполяризації досягають порогового потенціалу і деполяризують клітинну мембрану, відбувається тригерна активність, що призводить до додаткових потенціалів дії. Тригерна активність може спричинити torsades de pointes у сприйнятливих пацієнтів.

Симптоми

• серцебиття (частота серцевих скорочень від 160 до 240 ударів на хвилину)
• задишка
• запаморочення
• синкоп
• симптоми можуть бути спровоковані стресом
• раптова серцева смерть

Об’єктивний огляд

• тахікардія
• блідість

Лабораторні дані

• сироваткові електроліти (↓ магній і калій)

Електрокардіограма (ЕКГ)

Якщо збережено синусовий ритм:
• подовжений інтервал QT
• патологічні хвилі U
Якщо в епізоді:
• зміна полярності QRS навколо ізоелектричної лінії
• синусоїдальна форма сигналу

Супутні умови

вроджений синдром довгого QT
• Синдром Джервелла і Ланге-Нільсена (аутосомно-рецесивний, пов’язаний з вродженою сенсоневральною глухотою)
• Синдром Романо-Уорда (аутосомно-домінантний, відсутність сенсоневральної глухоти)

Диференційний діагноз

З надшлуночковою тахікардією. Відмінна характеристика несинусоїдальні форми хвиль на електрокардіограмі при надшлуночковій тахікардії.

Лікування

Консервативне:
• Припинити прийом усіх препаратів, що подовжують інтервал QT, якщо інтервал QTc подовжується до> 500 мс.
• Зменште дозу або припиніть прийом усіх препаратів, що подовжують інтервал QT, якщо інтервал QTc збільшується на ≥60 мс від попереднього значення;
• Розглянути питання припинення або заміни причинного препарату при тривалості інтервалу QT > 500 мс або його подовженні більше ніж на 60 мс або виникненні порушень ритму;
• Torsades de pointes, яка була потенційована прийомом лікарських засобів, як правило, не повторюються після відміни препарату;
• Де можливо, уникайте використання препаратів, що подовжують інтервал QTc, у пацієнтів із серцевою недостатністю та фракцією викиду лівого шлуночка <20%. • Уникайте значущих лікарських взаємодій; • Відрегулюйте дози препаратів, що виводяться нирками, та спричиняють подовження інтервалу QTc, у пацієнтів з гострою нирковою недостатністю або хронічною хворобою нирок; • Уникайте швидкого внутрішньовенного введення препаратів, що подовжують інтервал QTc. • Там, де це можливо, уникайте одночасного прийому препаратів, що подовжують інтервал> 1 QTc.
• Уникайте використання препаратів, що подовжують інтервал QTc, у пацієнтів, у яких в анамнезі були torsades de pointes, спричинені лікарськими препаратами, або у тих, хто раніше був підданий реанімації через епізод раптової серцевої смерті.
• Уникайте використання препаратів, що подовжують інтервал QTc, у пацієнтів, у яких діагностовано один із вроджених синдромів тривалого інтервалу QT.

Медикаментозне:
• Підтримуйте концентрацію калію в сироватці крові в межах норми. Корекція гіпокаліємії за наявності;
• Підтримуйте концентрацію магнію в сироватці в межах норми. Сульфат магнію для всіх пацієнтів. Механізм дії: пригнічує ранню післядеполяризацію для припинення аритмії, Mg2 + зменшує приплив кальцію та знижує амплітуду ранніх післядеполяризацій.
• Підтримуйте концентрацію кальцію в сироватці в межах норми.
Алгоритм лікування Torsades de pointes
• Якщо пацієнт гемодинамічно нестабільний (систолічний артеріальний тиск <90 мм рт.ст., частота серцевих скорочень> 150 уд./ хв., втрата свідомості та/або біль у грудях), слід проводити асинхронну дефібриляцію, а не синхронізовану електричну кардіоверсію, так як синхронізація ударів часто неможлива у пацієнтів з поліморфними шлуночковими аритміями.
• У пацієнтів з TdP гемодинамічно стабільних проводиться внутрішньовенне введення магнію від 1 до 2 г, що вводиться протягом 15 хвилин, це може припинити аритмію, незалежно від того, пацієнт гіпомагніємічний або має нормальну концентрацію магнію в сироватці крові. У пацієнтів, які не реагують на внутрішньовенне введення магнію, може застосовуватися внутрішньовенне введення ізопротеренолу або швидка стимуляція (Pacing), якщо пацієнт має TdP, яка асоційована з брадикардією. Збільшення частоти серцевих скорочень за допомогою ізопротеренолу або швидка стимуляція сприяє відновленню синусового ритму. У пацієнтів з гемодинамічною TdP, яка не реагує на магній і, де це доцільно, ізопротеренол або стимуляцію, може бути показана седація з подальшою плановою дефібриляцією.
• При TdP, асоційованій з прийомом соталолу, яка не реагує на звичайну терапію, можна використовувати гемодіаліз або перитонеальний діаліз.

Оперативне
• Імплантація кардіовертеру-дефибрилятору (ІКД). Тривала терапія для пацієнтів із симптомами, незважаючи на фармакологічне лікування у пацієнтів із вродженим синдромом продовженого QT.

Ускладнення

Фібриляція шлуночків

Постановка діагнозу

• на основі клінічної картини та електрокардіограми

Прогноз

• як правило, передує період подовження інтервалу QT
• як правило, проходить спонтанно, але може перерости у фібриляцію шлуночків та смерть

Алгоритм лікування Torsades de pointes

Якщо пацієнт гемодинамічно нестабільний (систолічний артеріальний тиск <90 мм рт.ст., частота серцевих скорочень> 150 уд./ хв., втрата свідомості та/або біль у грудях), слід проводити асинхронну дефібриляцію, а не синхронізовану електричну кардіоверсію, так як синхронізація ударів часто неможлива у пацієнтів з поліморфними шлуночковими аритміями.
У пацієнтів з TdP гемодинамічно стабільних проводиться внутрішньовенне введення магнію від 1 до 2 г, що вводиться протягом 15 хвилин, це може припинити аритмію, незалежно від того, пацієнт гіпомагніємічний або має нормальну концентрацію магнію в сироватці крові. У пацієнтів, які не реагують на внутрішньовенне введення магнію, може застосовуватися внутрішньовенне введення ізопротеренолу або швидкої стимуляції (Pacing), якщо пацієнт має TdP, яка асоційована з брадикардією. Збільшення частоти серцевих скорочень за допомогою ізопротеренолу або швидка стимуляція сприяють відновленню синусового ритму. У пацієнтів з стабільно гемодинамічною TdP, яка не реагує на магній і, де це доцільно, можуть бути призначені ізопротеренол або стимуляція, може бути показана седація з подальшою плановою дефібриляцією.
При TdP, асоційованій з прийомом соталолу, яка не реагує на звичайну терапію, можно використовувати гемодіаліз або перитонеальний діаліз.

подовження інтервалу QT, QT, коригований інтервал QT, QTc, Torsades de Pointes, Аритмія Torsades de Pointes, TdP, аритмія, електрокардіограма, екг

* Часто визначається як 1 або більше із наступного: систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст., Частота серцевих скорочень > 150 ударів на хвилину, непритомний стан або втрата свідомості або біль у грудях.
** Поліморфні аритмії не дозволяють проводити синхронізацію; тому рекомендується дефібриляція, а не синхронізована кардіоверсія постійного струму. По можливості проводити седацію.
*** Навіть якщо пацієнт не гіпомагніємічний

В/в – внутрішньовенно; TdP, torsades de pointes.

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Причини подовження інтервалу Q-T: фактори ризику, діагностика і тактика ведення

Розрахунок коригованого QT – Формула Базетта (Bazett’s formula) – QTc

Онлайн калькулятор Шкала Тісдейла для оцінки ризику подовження інтервалу Q-T (Tisdale Risk Score for QT Prolongation)

Джерела:

Tisdale JE. Drug-induced QT interval prolongation and torsades de pointes: Role of the pharmacist in risk assessment, prevention and management. Can Pharm J (Ott). 2016;149(3):139-152. doi:10.1177/1715163516641136 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4860751/
Tisdale JE. Ventricular arrhythmias. In: Tisdale JE, Miller DA, editors Drug-induced diseases. Prevention, detection and management. 2nd ed. Bethesda (MD): American Society of Health-Systems Pharmacists; 2010. pp 485-515.
Trinkley KE, Page RL, II, Lien H, et al. QT interval prolongation and the risk of torsades de pointes: essentials for clinicians. Curr Med Res Opin 2013;29:1719-26. [PubMed]
Drew BJ, Ackerman MJ, Funk M, et al. ; on behalf of the American Heart Association Acute Cardiac Care Committee of the Council on Clinical Cardiology, the Council on Cardiovascular Nursing and the American College of Cardiology Foundation. Prevention of torsades de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2010;121:1047-60. [PMC free article] [PubMed]
Darpö B. Spectrum of drugs prolonging QT interval and the incidence of torsades de pointes. Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl K):K70-K80. [Google Scholar]
Tisdale JE, Wroblewski HA, Overholser BR, et al. Prevalence of QT interval prolongation in patients admitted to cardiac care units and frequency of subsequent administration of QT-interval prolonging drugs. Drug Saf 2012;35:459-70. [PubMed] Tang S, Lo CY, Lo WK, Tai YT, Chan TM. Sotalol-induced Torsade de pointes in a CAPD patient–successful treatment with intermittent peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 1997 Mar-Apr;17(2):207-8. PMID: 9159848.
European Heart Journal, Volume 37, Issue 36, 21 September 2016, Pages 2768–2801, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw211
Curigliano G, Lenihan D, Fradley M, et al. Management of cardiac disease in cancer patients throughout oncological treatment: ESMO consensus recommendations. Ann Oncol. 2020;31(2):171-190. doi:10.1016/j.annonc.2019.10.023

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Консультування пацієнта з артеріальною гіпертензією – рекомендації ОСКІ

5 Червня, 2023

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

Артеріальна гіпертензія

5 Червня, 2023

Артеріальна гіпертензія – це підвищення офісного систолічного артеріального тиску (САТ) ≥ 140 мм рт ст….

Докладніше

Консультування пацієнта при підозрі на геміплегічну мігрень

30 Травня, 2023

Докладніше

Геміплегічна мігрень

30 Травня, 2023

Головні болі можна розділити на первинні та вторинні головні болі. До первинних головних болей відносяться…

Докладніше

Індекс коморбідності Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

10 Травня, 2023

Індекс коморбідності Чарлсона прогнозує 10-річну виживаність у пацієнтів із кількома супутніми захворюваннями.

…

Докладніше

Консультування пацієнта з міокардитом – рекомендації ОСКІ

4 Травня, 2023

Консультування пацієнта з міокардитом – рекомендації ОСКІ Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо…

Докладніше

Поділитися:

Консультування пацієнта з артеріальною гіпертензією – рекомендації ОСКІ

Артеріальна гіпертензія

Консультування пацієнта при підозрі на геміплегічну мігрень

Геміплегічна мігрень

Індекс коморбідності Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

Консультування пацієнта з міокардитом – рекомендації ОСКІ

Калгарі-Кембриджська модель медичної консультації

Цілеспрямована оцінка за допомогою УЗД при травмах (FAST): Онлайн калькулятор

Травматична кровотеча

Інформація на сайті
представлена для медичних працівників.
Будь ласка, підтвердіть, що Ви лікар.

Інформація на сайті представлена для медичних працівників. Будь ласка, підтвердіть, що Ви лікар.

Реєструйся та отримай подарунок!

Реєстрація користувачів

Інформація на сайті
представлена для медичних працівників.
Будь ласка, підтвердіть, що Ви лікар.