Інфаркт міокарда, ушкодження міокарда: універсальні визначення, критерії ушкодження міокарда та інфаркту міокарда

Визначення ушкодження і інфаркту міокарда

Термін «ушкодження міокарда» може бути використаний при підвищенні рівня кардіального тропоніну вище 99 перцентиля від верхньої межі норми. Ушкодження міокарда вважають гострим, якщо відзначається наростання або зниження рівня тропоніну.

Критерії гострого інфаркту міокарда (1, 2 і 3 типів).

Термін «інфаркт міокарда» слід використовувати при виявленні ушкодження міокарда в поєднанні з клінічними доказами ішемії міокарда. Наростання і/або зниження рівня серцевого тропоніну (за умови, що хоча б одне значення перевищувало 99 перцентиль від верхньої межі норми) має поєднуватися хоча б з однією ознакою з нижчеперелічених: Симптоми ішемії міокарда Знову виникли ішемічні зміни на ЕКГ Поява зубця Q Виявлення за даними візуалізуючих методик нових ділянок нежиттєздатного міокарда, або нових ділянок порушення локальної скоротливості імовірно ішемічної етіології Виявлення тромбу в коронарних артеріях за даними коронароангіографії або аутопсії (не для ІМ 2 і 3 типів) Виявлення за даними розтину ознак гострого атеротромбозу в артерії, яка кровозабезпечуює інфарціровану ділянку міокарда, підтверджує ІМ 1 типу. ІМ 2 типу діагностується при наявності доказів невідповідності між потребою в кисні і його доставкою (при відсутності ознак гострого атеротромбозу). Діагноз ІМ 3 типу встановлюється в разі серцево-судинної смерті у пацієнта з попередніми симптомами, які підтверджують ішемію міокарда, і ймовірно свіжими ішемічними змінами на ЕКГ, до моменту отримання результатів аналізу на серцевий тропонін, або до підвищення його концентрації.

Критерії періпроцедуральних інфарктів міокарда (4 і 5 типів)

4 тип ІМ – пов’язаний з черезшкірним коронарним втручанням (ЧКВ), 5-й тип – пов’язаний з коронарним шунтуванням (КШ). Періпроцедуральним вважається ІМ, який розвинувся протягом 48 годин після операціі. У випадку ІМ 4 типу діагноз підтверджується при п’ятикратному підвищенні рівня тропоніну (від 99 перцентиля від верхньої межі норми), в разі ІМ 5 типу – при десятикратному підвищенні рівня тропоніну (за умови, що початково рівень тропоніну знаходився в межах нормальних значень). У пацієнтів з початково підвищеним рівнем серцевого тропоніну, у яких його рівень досить стабільний (коливається в межах 20% величини) або знижується, для верифікації діагнозу необхідне більше ніж в 5 разів (або в 10 разів для КШ) підвищення рівня тропоніну; від початково підвищеного рівня тропонін повинен підвищитися більш ніж на 20%. Крім того, повинна бути виявлена хоча б одна ознака з нижчеперелічених: Знову виявлені ішемічні зміни на ЕКГ (для 4а типу ІМ) Поява зубця Q Поява ймовірно нової ділянки нежиттєздатного міокарда (ймовірно, ішемічної природи) Ангіографічні ознаки, що вказують на розвиток ускладнень, які порушують кровотік (дисекція коронарної артерії, оклюзія великої епікардіальної артерії або шунта, тромботична оклюзія бічної гілки, порушення колатерального кровотоку, дистальна емболізація) Поява ізольованого патологічного зубця Q може розглядатися як прояв ІМ 4 або 5 типів, якщо вона сталася після процедури реваскуляризації, після якої зазначалося наростання з подальшим зниженням концентрації серцевого тропоніну (підвищення може не досягати описаних вище відрізних значень).Іншими підтипами ІМ 4 типу є ІМ 4b типу, що розвивається внаслідок тромбозу стента, а також ІМ 4c типу, що розвивається внаслідок рестенозу стента (обидва цих підтипів також відповідають критеріям ІМ 1 типу). Якщо ІМ як ускладнення втручання виявляється на розтині, його відносять до ІМ 4а типу (або 4b, якщо виявлено тромбоз стента).

Критерії раніше перенесеного безсимптомного/своєчасно не діагностованого ІМ

Один з таких критеріїв дозволяє діагностувати перенесений раніше ІМ: Патологічний зубець Q c симптомами або без, коли немає інших крім ішемічних причин для зміни ЕКГ Ознаки втрати життєздатності ділянки міокарда, яка найбільш імовірно пов’язана з ішемією міокарда Патолого-анатомічні знахідки, що підтверджують ІМ.

Нові концепції, сформульовані в даному документі:
– принципове розділення понять «інфаркт міокарда» і «ушкодження міокарда» (в тому числі, розділення цих понять для процесів, що ускладнюють процедури реваскуляризації міокарда);
– необхідність враховувати процеси електричного ремоделювання («пам’ять серця») при оцінці ознак порушення реполяризації у пацієнтів з тахіаритміями і штучною стимуляцією, а також частотно-залежними порушеннями проведення;
– доцільність використання МРТ для диференціювання причин ушкодження міокарда;
– можливість використання КТ-ангіографії при підозрі на ІМ.

Оновлені концепції:
– ІМ 2 типу доцільно виділяти, оскільки у таких пацієнтів відрізняються як підходи до лікування, так і прогноз;
–  ІМ 3 типу важливо відокремлювати від поняття «раптова серцева смерть»;
– підкреслюється доцільність використання високочутливого серцевого тропоніну; розглядаються діагностичні принципи з поправкою на застосування даного нового маркера ушкодження міокарда;
– не пов’язана зі змінами ЧСС блокада правої ніжки пучка Гіса в поєднанні зі специфічними ознаками порушення реполяризації розглядається як ознака ішемії міокарда;
– елевація сегмента ST у відведенні aVR (c типовим патерном порушення реполяризації) розглядається як еквівалент ІМ з підйомом сегмента ST;
– підкреслюється зростаюча роль різних візуалізуючих методик (включаючи МРТ) в діагностиці ІМ.

Джерело:
Kristian Thygesen, Joseph S Alpert, Allan S Jaffe, Bernard R Chaitman, Jeroen J Bax, David A Morrow, Harvey D White, ESC Scientific Document Group; Fourth universal definition of myocardial infarction (2018), European Heart Journal https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy462

Сценарії “Загальносвітової електронної бази сценаріїв клінічних випадків “ClinCaseQuest””, що стосуються тематики статті

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube