Визначення

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – це часткова або повна закупорка стовбура, крупних, середніх і дрібних гілок легеневої артерії частіше всього тромботичними масами (згустками крові), що призводить до розвитку гіпертензії малого кола кровообігу та компенсованого або декомпенсованого легеневого серця.

Етіологія

Закупорка легеневої артерії може відбуватися тромбом, краплями жиру кісткового мозку, повітрям, паразитами (аскаридами).

Найчастіше ТЕЛА зустрічається при наступних захворюваннях:

• флебітах і тромбофлебітах нижніх (рідше верхніх) кінцівок, вен малого тазу;
• новоутвореннях різних органів;
• серцево-судинних захворюваннях з вираженою кардіомегалією, великими порожнинами лівого і правого шлуночків (мітральний стеноз, ішемічна хвороба серця [ІХС], інфаркт міокарду [ІМ], дилатаційна кардіоміопатія, дифузні міокардити, інфекційний ендокардит, фібриляція передсердь [ФП], хронічна серцева недостатність тощо);
• парадоксальній тромбоемболії із лівого в правий шлуночок при дефекті міжшлуночкової перетинки;
• хірургічних операціях, тривалій імобілізації кінцівок, травмах.

Існує велика кількість  факторів, що сприяють розвитку ТЕЛА, що можна виявити під час збору анамнезу.

Сильні фактори ризику

•  Переломи нижньої кінцівки
•  Госпіталізація з приводу серцевої недостатності або фібриляції/тріпотіння передсердь (протягом попередніх 3 місяців)
•  Заміна кульшового або колінного суглоба
•  Велика травма
•  Інфаркт міокарда (за останні 3 місяці)
•  Попередня венозна тромбоемболія (в тому числі, тромбоемболія легеневої артерії)
•  Травма спинного мозку

Помірні фактори ризику:

•  Артроскопія колінного суглоба
•  Аутоімунні захворювання
•  Переливання крові
•  Катетеризація центральної вени
•  Внутрішньовенні катетери та відведення
•  Хіміотерапія
•  Застійна серцева або дихальна недостатність
•  Засоби, що стимулюють еритропоез
•  Замісна гормональна терапія (залежить від форми)
•  Екстракорпоральне запліднення
•  Терапія оральними контрацептивами
•  Післяпологовий період
•  Інфекція (зокрема, пневмонія, інфекція сечовивідних шляхів та ВІЛ)
•  Запальні захворювання кишечника
•  Рак (найвищий ризик при метастатичному)
•  Паралітичний інсульт
•  Тромбоз поверхневих вен
•  Тромбофілія

Слабкі фактори ризику:

•  Постільний режим більше 3 днів
•  Цукровий діабет
•  Артеріальна гіпертензія
•  Нерухомість через сидіння (наприклад, тривалу подорож автомобілем або літаком)
•  Старечий вік
•  Лапароскопічні хірургічні втручання (наприклад, холецистектомія)
•  Ожиріння
•  Вагітність
•  Варикозна хвороба

Патогенез

У розвитку ТЕЛА до сьогодні актуальна тріада Вірхова, згідно з якою при цьому захворюванні відбувається сповільнення кровотоку, ураження ендотелію судин і підвищення згортання крові.

Згідно з сучасними уявленнями, у розвитку ТЕЛА мають значення такі патогенетичні ланки:

• активація потенціалу (згортання) крові, що супроводжується підвищенням агрегації тромбоцитів, зниженням фібринолізу;
• плазмова ланка – зниження синтезу плазміну, антитромбіну ІІІ, ендогенних антикоагулянтів; підвищення активності інгібіторів плазміногена;
• судинна ланка – ураження ендотелію судин, збільшення синтезу вазоконстрикторів (тромбоксану, ендотеліну, норадреналіну, ангіотензину ІІ), зменшення вазодилатуючої функції судин (синтезу оксиду азоту, простацикліну).

Однак провідним фактором розвитку гемодинамічних розладів при ТЕЛА є механічна обструкція легеневого артеріального русла, що призводить до різкого підвищення тиску в легеневій артерії з розвитком артеріальної гіпоксемії та дихальної недостатності. Збільшення судинного опору та підвищення тиску в легеневій артерії призводить до розвитку гострого легеневого серця та правошлуночкової недостатності.

Гостра ТЕЛА порушує як циркуляцію, так і газообмін. Правошлуночкова (ПШ) недостатність внаслідок гострого перевантаження тиском вважається основною причиною смерті при тяжкій ТЕЛА. Тиск у легеневій артерії (ЛАТ) підвищується, якщо >30–50% загальної площі поперечного перерізу русла легеневої артерії закупорено тромбоемболом. Вазоконстрикція, спричинена ТЕЛА, опосередкована вивільненням тромбоксану А2 і серотоніну, сприяє початковому збільшенню опору легеневих судин після ТЕЛА. Анатомічна обструкція та гіпоксична вазоконстрикція в ураженій ділянці легені призводять до збільшення опору легеневих сугдин і пропорційного зниження податливості артерій.

Різке збільшення опору легеневих судин призводить до розширення правого шлуночку (ПШ), що змінює скоротливі властивості міокарда ПШ через механізм Франка-Старлінга. Підвищення тиску та об’єму ПШ призводить до збільшення напруги стінки та розтягування міоцитів. Час скорочення ПШ подовжується, а нейрогуморальна активація призводить до інотропної та хронотропної стимуляції. Разом із системною вазоконстрикцією ці компенсаторні механізми збільшують тиск у легеневій артерії, покращуючи кровообіг через утруднене легеневе судинне русло і таким чином тимчасово стабілізуючи системний артеріальний тиск (АТ). Проте ступінь негайної адаптації обмежений, оскільки тонкостінний ПШ без попереднього кондиціонування не здатний генерувати середній тиск у легеневій артерії >40 мм рт.ст.

Подовження часу скорочення ПШ до ранньої діастоли в лівому шлуночку (ЛШ) призводить до викривлення міжшлуночкової перегородки вліво. Десинхронізація шлуночків може посилюватися розвитком блокади правої ніжки пучка Гіса. Як наслідок, наповнення ЛШ утруднюється в ранню діастолу, і це може призвести до зниження серцевого викиду, сприяти системній гіпотензії та гемодинамічній нестабільності.

Як описано вище, надмірна нейрогуморальна активація при ТЕЛА може бути результатом як аномального натягу стінки ПШ, так і циркуляторного шоку. Виявлення масивних інфільтратів запальних клітин у міокарді ПШ пацієнтів, які померли протягом 48 годин від гострої ТЕЛА, можна пояснити високим рівнем адреналіну, що вивільняється в результаті «міокардиту», спричиненого ТЕЛА. Ця запальна відповідь може пояснити вторинну гемодинамічну дестабілізацію, яка іноді виникає через 24–48 год після гострої ТЕЛА, хоча ранній рецидив ТЕЛА може бути альтернативним поясненням у деяких із цих випадків.

Нарешті, зв’язок між підвищеними циркулюючими рівнями біомаркерів ураження міокарда та несприятливим раннім результатом свідчить про те, що ішемія ПШ має патофізіологічне значення в гострій фазі ТЕЛА. Хоча інфаркт ПШ рідко зустрічається після ТЕЛА, ймовірно, що дисбаланс між надходженням і потребою в кисні може призвести до пошкодження кардіоміоцитів і подальшого зниження скорочувальної сили. Системна гіпотензія є критичним елементом у цьому процесі, що призводить до погіршення коронарного тиску на перевантажений ПШ.

Дихальна недостатність при ТЕЛА є переважно наслідком гемодинамічних порушень. Низький серцевий викид призводить до десатурації змішаної венозної крові. Зони зниженого кровотоку в закупорених легеневих артеріях у поєднанні із зонами переповнення капілярного русла, яке обслуговується необструкованими легеневими судинами, призводять до невідповідності вентиляції/перфузії, що сприяє гіпоксемії. Приблизно у однієї третини пацієнтів ехокардіографія може виявити шунтування справа наліво через відкритий овальний отвір; це викликано інвертованим градієнтом тиску між правим передсердям і лівим передсердям і може призвести до тяжкої гіпоксемії та підвищеного ризику парадоксальної емболізації та інсульту. Нарешті, навіть якщо вони не впливають на гемодинаміку, невеликі дистальні емболії можуть утворювати ділянки альвеолярного крововиливу, що призводить до кровохаркання, плевриту та плеврального випоту, який зазвичай незначний. Ця клінічна картина відома як «інфаркт легені». Його вплив на газообмін зазвичай помірний, за винятком пацієнтів із серцево-респіраторним захворюванням.

Типові клінічні прояви

ТЕЛА має широкий спектр проявів, починаючи від відсутності симптомів до шоку або раптової смерті. Найпоширенішим симптомом є задишка, за якою слідує біль у грудях (класично плевритний, але часто тупий) і кашель. Проте багато пацієнтів, у тому числі з масивною ТЕЛА, мають легкі або неспецифічні симптоми або взагалі безсимптомні.

Найбільш поширені симптоми у пацієнтів з ТЕЛА включають наступне:

• Задишка у спокої або при навантаженні;
• Плевритний біль;
• Кашель;
• Ортопное;
• Біль і/або набряк у литках або стегнах;
• Хрипи;
• Кровохаркання.

Менш поширені прояви включають транзиторні або стійкі аритмії (наприклад, фібриляція передсердь), пресинкопе, синкопе та гемодинамічний колапс. Захриплість від розширення легеневої артерії є рідкісним проявом (синдром Ортнера).

Початок задишки часто (але не завжди) швидкий, зазвичай протягом секунд або хвилин. Задишка може спостерігатися рідше у літніх пацієнтів без серцево-легеневих захворювань. Задишка частіше спостерігається у пацієнтів із ТЕЛА магістральних або лобарних судин.

В деякого числа пацієнтів спостерігаються симптоми інфаркту легені, як правило, через менші периферичні емболії. Плевритичний біль типовий для цієї популяції внаслідок запалення плеври. Вважається, що кровотеча з інфарктної легені також є причиною кровохаркання.

Об’єктивний огляд

Загальні ознаки, що проявляються під час огляду, включають:

• Тахіпное;
• Набряк гомілки або стегна, еритема, набряк, чутливість, пальповані складки;
• Тахікардія;
• Хрипи;
• Зниження звуків дихання;
• Виражений легеневий компонент другого тону серця;
• Розтягнення яремної вени;
• Лихоманка, що імітує пневмонію.

Хоча тромбоз глибоких вен верхніх кінцівок (ТГВ верхніх кінцівок) емболізує рідше, ніж ТГВ нижніх кінцівок, симптоми ТГВ верхніх кінцівок (наприклад, біль у руці або стиснення) також повинні викликати підозру на ТЕЛА.

ТЕЛА є поширеною причиною раптової зупинки серця або колапсу кровообігу, особливо серед пацієнтів молодше 65 років. Серед таких пацієнтів часто наявна задишка або тахіпное. Масивна ТЕЛА може супроводжуватися гострою правошлуночковою недостатністю, яка проявляється підвищенням тиску в яремних венах, правобічним ІІІ тоном серця, парастернальним серцевим горбом, ціанозом і обструктивним шоком. Однак шок також може розвинутися у пацієнтів з меншою ТЕЛА, які мають важку легеневу гіпертензію. Перехід від тахікардії до брадикардії або від тахікардії з вузьким комплексом до широкого комплексу (тобто блокада правої ніжки пучка Гіса) є зловісною ознакою напруги правого шлуночка та загрози шоку. ТЕЛА слід запідозрити щоразу, коли є артеріальна гіпотензія, що супроводжується підвищеним центральним венозним тиском, що інакше не пояснюється гострим інфарктом міокарда, напруженим пневмотораксом, тампонадою перикарда або новою аритмією.

При загальному огляді пацієнта можливе виявлення наступних синдромів і фізикальних даних при них:

• Церебральний синдром: виявлення психомоторного збудження, менінгіальних та вогнищевими симптомів, судом, а інколи до коматозного стану.
• Лихоманковий синдром: підвищення температури тіла на початку захворювання до субфебрильних цифр, інколи – фебрильних

У хворих з тромбоемболією легеневої артерії можливі прояви з боку дихальної системи:

• Синдром гострої дихальної недостатності: виявлення експіраторної задишки, тахіпоное (збільшення частоти дихальних рухів), бронхоспазму при аускультації, а також ціанозу обличчя, шиї, верхньої частини тулуба (чавунний колір має серйозний прогноз).

У хворих на тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА) під час фізикального обстеження можуть бути виявлені наступні ознаки та зміни, що можна розділити по синдромах:

• Синдром гострої судинної недостатності (колаптоїдний стан): падіння АТ (рефлекторне).
• Синдром гострої правошлуночкової недостатності (гостре легеневе серце): епігастральна пульсація, зміщення границь відносної тупості серця вправо, набухання шийних вен, позитивний венозний пульс, діастолічний шум Грехема-Стілла (у другому міжребер’ї, зліва від грудини, виникає легкий діастолічний дмухаючий шум, що розпочинається безпосередньо за II тоном).
• Синдром гострого порушення ритму серця: тахікардія, дефіцит пульсу, аритмічний пульс.

При ТЕЛА можлива поява:

• Абдомінального синдрому: біль у ділянці печінки (в тому числі при пальпації), нудота, блювота, метеоризм (симптом динамічної кишкової непрохідності, а також гепатомегалія (збільшення розмірів печінки).

Діагностика
Лабораторна діагностика:

• В аналізі крові – лейкоцитоз із можливим зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшена швидкість осідання еритроцитів, еозинофілія, лімфопенія, відносний моноцитоз.

• Рівень лактатдегідрогенази (ЛДГ-3) (рідко ЛДГ-1) збільшений, білірубін у крові підвищений.

• Підвищення рівня тропонінів у крові супроводжується значним збільшенням лікарняної летальності.

• Підвищений рівень серцевих тропонінів і/або натрійуретичних пептидів (BNP або NT-proBNP) – відображає перевантаження правого шлуночка (низький рівень вказує на доброякісний клінічний перебіг).

• Визначення в крові методом ELISA D-димеру, одного з продуктів розпаду фібриногену та фібрину внаслідок активації фібринолізу (в нормі складає 0,5 мкг/мл крові), який є сприятливим показником і дозволяє виключити немасивну ТЕЛА на першому етапі дослідження в 99%. Але його збільшення не підвищує достовірність діагнозу захворювання.

Інструментальна діагностика:

• Можливе зниження сатурації крові при пульсоксиметрії.

• Виявляється на ЕКГ: тахікардія, надшлуночкові аритмії, неспецифічні зміни сегмента ST і зубця Т (типово негативні зубці Т у III i V1–V2); рідко — синдром S_IQ_IIIT_III, правограма, неповна або повна блокада правої ніжки пучка Гіса; у хворих з ТЕЛА, яка спричиняє порушення гемодинаміки, часто спостерігаються негативні зубці Т у V2–V4, часом, до V6.

Критерії ЕКГ-дослідження:

• раптове зміщення електричної осі серця вправо, ознаки гіпертрофії правого шлуночка (ПШ);
  • негативний зубець Т і зміщення сегменту ST, а інколи непостійний зубець Q в ІІІ- і aVF-відведеннях з швидкою динамікою;
  • синусова тахікардія, екстрасистолія, блокада правої ніжки пучка Гіса;
  • Р-pulmonale: високий гостроверхий зубець Р в ІІІ- і aVF-відведеннях.

• Під час рентгенографії грудної клітки може візуалізувати збільшення тіні серця, рідина у плевральній порожнині, високе стояння купола діафрагми, розширення легеневої артерії, вогнище ателектазу, ущільнення паренхіми або бути у межах норми.

Рентгенологічні критерії:

• збіднення судинного малюнка легень (патогномонічний симптом), збільшення прозорості легень (симптом Вестермарка);
  • деформація або збільшення одного з коренів легень;
  • вибухання конуса легеневої артерії;
  • розширення серця за рахунок ПШ;
  • при інфаркті легень – конусоподібна тінь, яка направлена верхівкою до кореня легені;
  • високе стояння діафрагми на стороні ураження;
  • можлива наявність рідини в плевральній порожнині.

• КТ легень чи селективна ангіографія легень: дають можливість детально оцінити легеневі артерії від стовбура легеневої артерії до сегментарних артерій, а також і субсегментарні артерії (багатошарові томографи), крім того, виявляє зміни у паренхімі легень.

Критеріями є: наявність тромбу, обтурації судин, дефекту наповнення (олігемія – зменшення перфузії на периферії легень).

• Критерії селективної ангіопульмонографії (обмежене використання):
  • збільшення діаметра легеневої артерії;
  • повна або часткова оклюзія артерії, відсутність контрастування судин легені на стороні ураження;
  • «розлитий» або «плямистий» характер контрастування судин;
  • дефекти наповнення в судині за наявності поодиноких тромбів;
  • деформація легеневого малюнка у вигляді розширення чи звивистості;
  • зміни сегментарних або дольових судин при множинному ураженні дрібних гілок.

• Ехо-КГ дослідження у хворих з ТЕЛА високого або проміжного ризику спостерігається дилатація правого шлуночка і сплощення міжшлуночкової перегородки; характерною є гіпокінезія вільної стінки правого шлуночка зі збереженою скоротливістю верхівки, а також розширення нижньої порожнистої вени внаслідок недостатності правого шлуночка і підвищеного тиску у правому передсерді. Черезстравохідне дослідження візуалізує легеневі артерії до початкових відділів дольових артерій і, завдяки цьому, дозволяє частіше, ніж при трансторакальному дослідженні, виявити емболи.

Критерії ЕхоКГ-дослідження:

• збільшення кінцево-діастолічного розміру ПШ і зниження скоротливої здатності останнього;
  • асиметричне потовщення міжшлуночкової перетинки та пролабування її в порожнину ЛШ, що може перешкоджати надходженню крові із лівого передсердя в ЛШ, що є фактором ризику розвитку набряку легень.

• Компресійна ультрасонографія (КУСГ) і/або УЗД цілої системи вен кінцівки може виявити тромбоз у венах нижніх кінцівок.

• Магнітно-резонансна ангіографія рідко використовується, здебільшого через низьку чутливість. Але може використовуватися, за відсутності інших  візуалізаційних методів.

• Сцинтиграфія легень (V/Q –сканування легень) може використовуватись трирівнева класифікація: звичайне сканування (відсутність ТЕЛА), сканування з високою ймовірністю (вважається діагностичною ТЕЛА у більшості пацієнтів) і неінформативне сканування.

Класифікація

По гостроті розвитку патологічного процесу виокремлюють такі форми ТЕЛА:

• гостра – характеризується раптовим початком, болем за грудиною, задишкою, зниженням АТ, ознаками гострого легеневого серця, можливим розвитком обструктивного шоку;
• підгостра – характерні прогресування дихальної та правошлуночкової недостатності, ознаки тромбоінфарктної пневмонії;
• хронічна рецидивна – характерні повторні епізоди задишки, симптоми тромбоінфарктної пневмонії, поява та прогресування ХСН із періодами загострення, поява та прогресування ознак хронічного легеневого серця.

Єропейське товариство кардіологів (ESC) виділяє такі види ТЕЛА:

• масивна (шок, зниження рівня систолічного АТ 40 мм рт. ст. упродовж 15 хвилин і більше, якщо немає інших причин – аритмії, гіповолемії або сепсису);
  • субмасивна, для якої характерні клінічні та ехокардіографічні (ЕхоКГ) ознаки дисфункції правого шлуночку (ПШ);
  • немассивна з відносною стабільною гемодинамікою без виражених ознак правошлуночкової недостатності, при якій функція ПШ за даними ЕхоКГ-дослідження не змінена.

Анатомічна класифікаця ТЕЛА залежно від ступеня обструкції судин:

• надмасивна (головного стовбура), коли обструкція становить 75-100%;
  • масивна (головних гілок) – 50-75%;
  • немасивна (середніх гілок) – 15-50%;
  • дрібних гілок – менше 15%

Оцінка ризику ранньої смерті:

1. ТЕЛА високого ризику – симптоми шоку або гіпотензія (системний систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст. або його зниження на ≥40 мм рт. ст., яке триває >15 хвилин, якщо причиною не є аритмія, гіповолемія або сепсис).

1. ТЕЛА невисокого ризику – без симптомів шоку і гіпотензії.
2. ТЕЛА проміжного ризику – ознаки дисфункції правого шлуночкa (при ехокардіографії, КТ-ангіографії, підвищений рівень BNP/NT-proBNP) або наявні маркери пошкодження міокарда (підвищений рівень тропоніну Т або І):

– проміжного низького ризику – хворі зі стабільною гемодинамікою, але з перевантаженням правого шлуночку або біохімічними ознаками його ушкодження;

– проміжного високого ризику – хворі з перевантаженням і ушкодженням правого шлуночку;

• ТЕЛА низького ризику – кількість балів за шкалою sPESI або PESI становить відповідно 0 або ≤85 (клас I або II); без вищевказаних ознак дисфункції правого шлуночка і маркерів ушкодження міокарда.

Стратифікація пацієнтів за діагностичними шкалами

Диференційна діагностика

Для пацієнтів, у яких є ознаки та симптоми ТЕЛА, основні конкуруючі діагнози включають серцеву недостатність, пневмонію, ішемію або інфаркт міокарда, перикардит, загострення хронічного захворювання легенів, пневмоторакс і м’язово-скелетний біль. КТ легенева ангіографія (CTPA) може виключити багато з цих альтернативних діагнозів.

Диференціальна діагностика ТЕЛА залежить від наявних ознак і симптомів, що наведені нижче:

• Задишка: виникає раптово або непропорційна основній функції легенів пацієнта, або задишка, яка виникає на фоні гіпоксемії, кровохаркання та/або плевритного болю в грудній клітці, може свідчити про діагноз ТЕЛА.
• Біль у грудній клітці: гострий біль, особливо біль плевритичного характеру, характерний для ТЕЛА, але також може бути наслідком іншої етіології, наприклад пневмонії, перикардиту, плевриту та перелому ребра.
• Кровохаркання: супроводжується плевритним болем і гіпоксемією, повинно спонукати до розгляду гострої ТЕЛА, але також може бути вторинним по відношенню до пневмонії або серцевої недостатності (часто піниста і рожева мокрота).
• Біль і набряки в ногах: односторонній набряк ніг повинен викликати підозру на ТЕЛА у зв’язку з тромбозом глибоких вен (ТГВ), тоді як двосторонній набряк може більше вказувати на серцеву недостатність.
• Синкопе: у пацієнтів без явного провокуючого чинника повинно викликати підозру на ТЕЛА.
• Тахікардія: незрозумілої етілогії тахікардія, особливо у пацієнтів із факторами ризику ТЕЛА, повинна спонукати клініцистів розглянути ТЕЛА, але вона може бути пов’язана з іншими діагнозами, включаючи серцеву аритмію, сепсис, гіповолемію, ліки та токсини.
• Шок: невідомої етіології повинен спонукати клініциста до розгляду гострої ТЕЛА. Хоча наявність шоку та нормальна рентгенограма грудної клітки підвищують підозру на ТЕЛА, це може мати місце при багатьох формах дистрибутивного шоку (наприклад, анафілаксія, шок від ліків і токсинів, нейрогенний шок, мікседемна кома).
• Гіпоксемія: парціальний тиск кисню в артеріальній крові <80 мм рт. ст. на фоні нормальної рентгенограми грудної клітки або гіпоксемія, непропорційна зовнішньому вигляду на рентгенограмі грудної клітки, має спонукати до розгляду ТЕЛА, а також наступні альтернативні діагнози:
• Інші легеневі судинні захворювання (наприклад, хронічна венозна тромбоемболія, легенева гіпертензія, анатомічний шунт, артеріовенозні мальформації)
• Інтерстиціальне захворювання легенів (наприклад, лімфангіолейоміоматоз, гістіоцитоз клітин Лангерганса)
• Вроджена вада серця (наприклад, шунт, дефект перегородки, обструкція вихідного отвору лівого шлуночка, хронічний мітральний стеноз, синдром Ейзенменгера)
• Захворювання нижніх дихальних шляхів (наприклад, пневмонія, астма, бронхоектатична хвороба, гострий або хронічний бронхіт, аспірація стороннього тіла, трахеобронхомаляція)
• Захворювання верхніх дихальних шляхів (наприклад, парадоксальна дисфункція голосових зв’язок, синдроми обструкції верхніх дихальних шляхів, пухлини)
• Нервово-м’язове захворювання (наприклад, гіповентиляція, ліки, розсіяний склероз, параліч діафрагми, міастенія)

Диференційна діагностика загальних станів, які імітують ТЕЛА, включає наступне:

• Серцева недостатність – поєднання задишки та набряку ніг через серцеву недостатність може імітувати ТЕЛА. Докази набряку легень можуть бути підтверджені хрипами та рентгенографією грудної клітки. Хоча підвищення рівня натрійуретичного пептиду в мозку може бути й при серцевій недостатності, це також можна спостерігатися й при гострій ТЕЛА.
• Пневмонія – лихоманка, консолідація на знімку грудної клітки та лейкоцитоз можуть сприяти розвитку інфекції перед ТЕЛА, але також можуть бути ознаками гострого лобарного інфаркту легені, що є вторинним у зв’язку з ТЕЛА, особливо якщо він розвивається протягом перших кількох днів або тижнів. Наявність факторів ризику ТЕЛА, стійкі симптоми або слабка відповідь на антибіотики або раптова поява нових симптомів під час перебігу підгострого захворювання повинні спонукати клініциста до обстеження на ТЕЛА.
• Ішемія або інфаркт міокарда – серцевий біль у грудній клітці зазвичай не є плевритичним, і ознаки ішемії або інфаркту міокарда можна побачити на електрокардіографії (ЕКГ). Хоча підвищення рівня тропоніну може свідчити про серцевий біль у грудній клітці, це також може спостерігатися при гострій ТЕЛА.
• Перикардит – біль при перикардиті може бути плевритним і, отже, імітувати ТЕЛА. Наявність вірусного продрому, попереднього запального захворювання та електрокардіографічних знахідок підйому ST може збільшити ймовірність перикардиту.
• Загострення основного хронічного захворювання легень – у пацієнтів із хронічним захворюванням легень часто спостерігається задишка. І навпаки, ТЕЛА може ускладнювати гострі легеневі захворювання (наприклад, емфізему, пневмонію). Таким чином, наявність іншого діагнозу не виключає повністю ТЕЛА. Хрипи рідко зустрічаються при ТЕЛА і можуть вказувати на загострення вже існуючого захворювання легень, наприклад астми або хронічного обструктивного захворювання легень. Однак гіпоксемія або респіраторний дистрес не пропорційні обструктивним симптомам або хрипам повинні спонукати до розгляду ТЕЛА.
• Пневмоторакс – гострий плевритний біль у грудях і задишка внаслідок пневмотораксу можуть імітувати ТЕЛА, хоча пневмоторакс має бути очевидним на рентгенографічному знімку грудної клітки.
• Васкуліт – незрозуміла задишка, плеврит і кровохаркання можуть бути симптомами як ТЕЛА, так і легеневого васкуліту. Наявність інтерстиціального малюнка на рентгенограмі грудної клітки у пацієнта з деякими ревматологічними захворюваннями (наприклад, склеродермія) може відрізнити васкуліт від ТЕЛА.
• Кістково-м’язовий біль – гострий біль у грудній стінці може імітувати плевритний біль при ТЕЛА. Однак, за відсутності чіткої історії травми, м’язово-скелетний біль слід вважати діагнозом виключення, коли підозрюється ТЕЛА.

Лікування

• Призначення додаткового кисню показано пацієнтам із ТЕЛА та SaO₂ <90%. Слід також розглянути інші методи оксигенації, включаючи кисень з високим потоком (тобто назальну канюлю з високим потоком) і механічну вентиляцію (неінвазивна або інвазивна) у випадках гемодинамічної нестабільності, беручи до уваги, що корекція гіпоксемії буде неможливою без одночасної легеневої реперфузії.
• Гостра недостатність ПШ із низьким системним викидом є основною причиною смерті пацієнтів із ТЕЛА високого ризику.

Лікування правошлуночкової недостатності при гострій тромбоемболії легеневої артерії високого ризику

Стратегія	Властивості та застосування	Застереження
Оптимізація обсягу
Обережне об’ємне навантаження, фізіологічний розчин або лактат Рінгера, ≤500 мл протягом 15–30 хв.	Розглянемо у пацієнтів з нормальним або низьким центральним венозним тиском (наприклад, через супутню гіповолемію)	Об’ємне навантаження може призвести до надмірного розтягнення ПШ, погіршення взаємозалежності шлуночків і зниження серцевого об’єму
Вазопресори та інотропи
Норадреналін, 0,2–1,0 мкг/кг/хв	Збільшує інотропію ПШ і системний АТ, сприяє позитивній взаємодії шлуночків і відновлює градієнт коронарної перфузії	Надмірна вазоконстрикція може погіршити перфузію тканин
Добутамін, 2–20 мкг/кг/хв	Збільшує інотропію ПШ, знижує тиск наповнення	Може посилити артеріальну гіпотензію при застосуванні окремо, без вазопресору; може спровокувати або посилити аритмії
Тимчасове використання механічної серцево-легеневої підтримки, здебільшого з вено-артеріальною екстракорпоральною мембранною оксигенацією (ECMO), може бути корисним у пацієнтів з ТЕЛА високого ризику та циркуляторним колапсом або зупинкою серця. Механічна підтримка кровообігу
Венозно-артеріальна екстракорпоральна мембранна оксигенація/екстракорпоральна підтримка життя	Швидка короткочасна підтримка в поєднанні з оксигенатором	Ускладнення при застосуванні протягом тривалих періодів (>5–10 днів), включаючи кровотечі та інфекції; відсутність клінічної користі, якщо не поєднувати її з хірургічною емболектомією; потрібна досвідчена команда

• Гостра ТЕЛА є частиною диференціальної діагностики зупинки серця з нешоковим ритмом на фоні електричної активності без пульсу. У разі зупинки серця, ймовірно спричиненої гострою ТЕЛА, слід дотримуватися чинних рекомендацій щодо розширеної підтримки життя.
• Пацієнтам із високою або середньою клінічною ймовірністю ТЕЛА слід розпочати антикоагулянтну терапію в очікуванні результатів діагностичних тестів. Зазвичай це робиться за допомогою підшкірного введення низькомолекулярного гепарину (НМГ) або фондапаринуксу з поправкою на вагу або внутрішьовенне введення нефракціонованого гепарину (НФГ).

Препарат	Доза	Тривалість
Еноксипарин	1,0 мг/кг   1,5 мг/кг	Кожні 12 годин   Один раз на добу
Тінзапарин	175 МО/кг	Один раз на добу
Далтепарин	100 МО/кг   200 МО/кг	Кожні 12 годин   Один раз на добу
Нодрапарин	86 МО/кг   171 МО/кг	Кожні 12 годин   Один раз на добу
Фондапаринукс	5 мг (маса тіла < 50кг) 7,5 мг (маса тіла 50-100 кг) 10 мг (маса тіла > 100 кг)	Один раз на добу

НМГ і фондапаринукс є кращими перед НФГ (внутрішьовенне введення у дозі насичення 80 МО/кг та постійна інфузія 19 МО/кг/год з контролем АЧТЧ – активований частковий тромбіновий час) для початкової антикоагуляції при ТЕЛА, оскільки вони несуть менший ризик індукції великої кровотечі та тромбоцитопенії, спричиненої гепарином. Ні НМГ, ні фондапаринукс не потребують рутинного моніторингу рівнів анти-Ха. В даний час НФГ в основному обмежується пацієнтами з явною гемодинамічною нестабільністю або неминучою гемодинамічною декомпенсацією, яким буде необхідне первинне реперфузійне лікування. НФГ також рекомендується пацієнтам із серйозним порушенням функції нирок [кліренс креатиніну (CrCl) ≤30 мл/хв] або важким ожирінням.

• НОАК – це невеликі молекули, які безпосередньо пригнічують один активований фактор згортання крові, яким є тромбін для дабігатрану та фактор Ха для апіксабану, едоксабану та ривароксабану. Тому ці препарати (НОАК) можуть використовуватися для лікування гострої ТЕЛА. Завдяки передбачуваній біодоступності та фармакокінетиці НОАК можна застосовувати у фіксованих дозах без звичайного лабораторного моніторингу.

Рекомендовані схеми використання НОАК:

• ривароксабан – призначте перорально 15 мг 2 разина день протягом 3-х тижнів, у подальшому 1 раз на день по 20 мг (15 мг, якщо кліренс креатиніну <50 мл/хв; не призначайте при кліренсі креатиніну <30 мл/хв);
• апіксабан – призначте перорально впродовж перших 7 днів 10 мг 2 рази на день, у подальшому 5 мг 2 рази на день (при високому ризику кровотечі або відповідності 2-м з 3-х наступних критеріїв: вік >80-ти років, маса тіла ≤60 кг або рівень креатиніну >133 мкмоль/л  – 2,5 мг 2 рази на день); при тривалому лікуванні 2,5 мг двічі на день
• едоксабан – замініть ним НМГ після 5-ти днів його застосування, призначте перорально 60 мг 1 раз на день (30 мг 1 раз на день в осіб з кліренсом креатиніну 15–50 мл/хв або масою тіла ≤60 кг)
• дабігатран – замініть ним НМГ після 5-ти днів його застосування, призначте перорально 150 мг 2 рази на день (в осіб з порушеною функцією нирок або високим ризиком кровотечі пропонується режим дозування 110 мг двічі на день).

• Аценокумарол або варфарин призначається одночасно з гепарином або фондапаринуксом, як правило, з 1-го дня лікування; якщо планується використовувати гепарин > 7-ми днів, можливе призначення АВК пізніше. Впродовж перших 2-х днів дозування аценокумаролу 6 мг, варфарину 10 мг; не слід застосовувати «доз насичення», тобто >6 мг аценокумаролу і >10 мг варфарину. У хворих похилого віку, немічних, з гіпотрофією, серцевою недостатністю, з захворюванням печінки, які вживають ЛЗ, що посилюють дію АВК, або обтяжених підвищеним ризиком кровотечі необхідно починати від 4 мг аценокумаролу або 5 мг варфарину. На 3-тю добу необхідно визначити МНВ і скорегувати дозу, залежно від результату. Якщо МНВ ≥ 2,0 впродовж 2-х днів підряд необхідно відмінити гепарин/фондапаринукс і продовжити лікування лише АВК, тривалістю, яка залежить від ризику рецидиву (≥3-х міс) у дозах, які забезпечать МНВ у межах 2,0–3,0. При застосуванні АВК антикоагулянти (НФГ, НМГ або фондапаринукс) слід продовжувати паралельно протягом ≥ 5 днів і доки значення міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) не стане 2,0–3,0 протягом 2 днів поспіль. Варфарин можна розпочинати з дози 10 мг у молодших (наприклад, віком <60 років) здорових пацієнтів і з дози ≤5 мг у літніх пацієнтів. ​​Добова доза коригується відповідно до МНВ протягом наступних 5–7 днів, прагнучи досягти рівня МНВ 2,0–3,0. Фармакогенетичне тестування може підвищити точність дозування варфарину.

• Тромболітична терапія призводить до швидшого покращення легеневої обструкції у пацієнтів з ТЕЛА, порівняно з використанням лише НФГ; ці покращення супроводжуються зменшенням дилатації ПШ на ехокардіографії. Найбільша користь спостерігається, коли лікування розпочинається протягом 48 годин після появи симптомів, але тромболізис все ще може бути корисним для пацієнтів, які мали симптоми протягом 6–14 днів.

Схеми тромболітиків, дози та протипоказання

Препарат	Режим	Протипоказання до фібринолізу
rtPA (альтеплаза – рТАП)	Стандартна схема: 100 мг протягом 2 годин	АбсолютнийГеморагічний інсульт або інсульт невідомого походження в анамнезіІшемічний інсульт за попередні 6 місяцівНовоутворення центральної нервової системиСерйозна травма, хірургічне втручання або травма голови за попередні 3 тижніДіатезАктивна кровотечаВідноснаТранзиторна ішемічна атака за попередні 6 місПероральні антикоагулянтиВагітність або перший тиждень після пологівТравматична реанімаціяРефрактерна гіпертензія (систолічний АТ >180 мм рт. ст.)Розвинене захворювання печінкиІнфекційний ендокардитАктивна виразкова хвороба
	Прискорена схема: 0,6 мг/кг протягом 15 хвилин (максимальна доза 50 мг)
Стрептокіназа	Стандартна схема: 250 000 МО як ударна доза протягом 30 хвилин, потім 100 000 МО/год протягом 12–24 годин.
	Прискорена схема: 1,5 млн МО протягом 2 годин
Урокіназа	Стандартна схема: 4400 МО/кг як ударна доза протягом 10 хвилин, потім 4400 МО/кг/год протягом 12–24 годин.
	Прискорена схема: 3 млн МО протягом 2 годин

• Механічна реперфузія заснована на введенні катетера в легеневу артерію стегновим шляхом. Різні типи катетерів використовуються для механічної фрагментації, аспірації тромбу або, частіше, фармакомеханічного підходу, що поєднує механічну або ультразвукову фрагментацію тромбу in situ зі зниженою дозою препаратів.

• Хірургічна емболектомія при гострій ТЕЛА зазвичай виконується за допомогою серцево-легеневого шунтування, без перетискання аорти та кардіоплегічної зупинки серця з наступним розрізом двох магістральних легеневих артерій з видаленням або відсмоктуванням свіжих тромбів.

За наявності протипоказань до тромболітичної терапії або у разі її неефективності (зберігається гіпотензія або шок), а також у випадку балотуючого тромбу в правому шлуночку або правому передсерді (особливо, коли тромб проходить через овальне вікно) необхідно розглянути доцільність використання хірургічних методів лікування (хірургічна емболектомія чи черезшкірна емболектомія)

• Метою є механічне запобігання потраплянню венозних тромбів у легеневе коло кровообігу. Більшість пристроїв, які зараз використовуються, вставляються черезшкірно, і їх можна отримати через кілька тижнів або місяців або залишити на місці протягом тривалого часу, якщо це необхідно. Потенційні показання включають венозі тромбоемболії та абсолютне протипоказання до лікування антикоагулянтами, повторну ТЕЛА, незважаючи на адекватну антикоагуляцію, і первинну профілактику у пацієнтів із високим ризиком венозних тромбоемболій. Інші потенційні показання до встановлення фільтра, включаючи вільно плаваючі тромби, що не були підтверджені у пацієнтів без протипоказань до терапевтичної антикоагуляції.

Якщо наявні абсолютні протипоказання до антикоагулянтної терапії, то у хворих, обтяжених високим ризиком рецидиву ТЕЛА (наприклад безпосередньо після нейрохірургічної операції або іншої великої операції), або з проксимальним тромбозом глибоких вен і показаннями до ургентної операції (наприклад ортопедичної) необхідно розглянути доцільність встановлення кава-фільтра у нижню порожнисту вену. Фільтр вводиться через стегнову вену або через внутрішню яремну вену і розміщується у нижній порожнистій вені, нижче устя ниркових вен. Ця процедура також іноді показана окремим хворим з тяжкою легеневою гіпертензією (з метою запобігання навіть незначному епізоду ТЕЛА, який у цій ситуації може загрожувати життю), або після легеневої емболектомії. Якщо ризик кровотечі зменшиться, то призначається антикоагулянтна терапія і видаляється фільтр. Встановлення кава-фільтра у нижню порожнисту вену хворим, які отримують антикоагулянтну терапію.

Прогноз

Для прогнозу перебігу захворювання у пацієнтів з гострою ТЕЛА використовують алгоритми PESI та sPESI (наведені вище), засновані на клінічних показниках.

Ризик ранньої сметрі		Індикатори ризику
		Нестабільність гемодинаміки	Клінічні параметри ТЕЛА та/або супутніх захворювань, PESI ІІІ-V класів або sPESI ≥ 1	Дисфункція ПШ за даними ЕхоКГ або КТ агніопульмонографії	Підвищений рівень серцевого тропоніну
Високий		+	+	+	+
Проміжний	Проміжно-високий	–	+	+	+
	Проміжно-низький	–	+	Один або жодного позитивного
Низький		–	–	–	Оцінка необов’язкова; при оцінці – негативний

Інтерпретація шкали PESI
Кількість балів	Ризик
Клас I: ≤65 Клас II: 66–85 Клас III: 86–105 Клас IV: 106–125 Клас V: >125	дуже низький (0–1,6 %) низький (1,7–3,5 %) середній (3,2–7,1 %) високий (4,0–11,4 %) дуже високий (10–24,5 %)
Інтерпретація шкали sPESI
Кількість балів	Ризик
0 ≥1	1,0% (низький) 10,9% (високий)

Шкала PESI (індекс тяжкості ТЕЛА) онлайн калькулятор

Спрощена шкала оцінки індексу тяжкості ТЕЛА sPESI

Ускладнення

Легенева емболія може спричинити відсутність кровотоку, що призводить до пошкодження легеневої тканини. Це може спричинити низький рівень кисню в крові, що також може пошкодити інші органи тіла. ТЕЛА небезпечна ускладненнями, серед яких варто відзначити інфаркт легені, ниркову недостатність, що протікає у гострій формі, легеневу гіпертензію, гостре легеневе серце (гостра правошлуночкова серцева недостатність), гостру легеневу недостатність. ТЕЛА, особливо масивна або багатосудинне ураження, може швидко спричинити серйозні проблеми, що загрожують життю, і навіть смерть.

Шкала ризику Хорана (Khorana) для оцінки ризику венозної тромбоемболії у онкологічних хворих / онлайн калькулятор

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube