«Ознака південноафриканського прапора» на ЕКГ – специфічний ЕКГ патерн, що виникає при розвитку середньо-переднього (високого бокового) інфаркту міокарда (ІМ) внаслідок оклюзії першої діагональної артерії (гілки передньої міжшлуночкової артерії (ПМШГ) лівої коронарної артерії). Перша діагональна артерія (D1), відходячи від ПМШГ, забезпечує кровообіг частини передньої стінки лівого шлуночка (ЛШ) і (меншою мірою) базальні передньо-бічні його відділи (мал.1.).

Причинні судини

Оклюзія першої діагональної гілки (D1) лівої передньої низхідної артерії (ПНА) може викликати ізольовану елевацію ST в I і aVL.

Оклюзія лівої огинаючої артерії може викликати підйом сегмента ST в I, aVL разом з відведеннями V5-6.

Клінічне значення

Дуже часто високі бічні інфаркти (ІМпST) не діагностуються вчасно навіть досвідченими лікарями швидкої медичної допомоги через несуміжний характер елевації сегмента ST на електрокардіограмі (ЕКГ).

Ознака південноафриканського прапора на ЕКГ

При оклюзії D1 (LAD-D1) на ЕКГ спостерігається (мал.2):

• Елевація ST: відведення I, aVL, V2.
• Депресія ST: відведення III (і нижні відведення);

Елевація ST переважно локалізована у відведеннях I, aVL +/- V2, але не в інших передніх відведеннях. Реципрокна депресія ST та/або інверсія зубця T в нижніх відведеннях найбільш виражена у відведенні III.

Алгоритм ідентифікації ознаки «південноафриканського прапора»

Littmann L. пропонує простий покроковий алгоритм, який може допомогти лікарям екстреної медичної допомоги ідентифікувати типові зміни сегмента ST, які спостерігаються при високому бічному ІМпST.

Автор використовує трьохетапний підхід:

Крок 1: визначення вектора ST при високому бічному ІМпST

При високому бічному інфаркті вектор ST спрямований в бік пахвової западини і зазвичай спрямований від 0 ° до -90 ° у фронтальній площині. Фактично в цій області згруповані 6 відведень ЕКГ, які можуть успадковувати високий бічний вектор ST. 0° відповідає відведенню I, -30° відповідає aVL, -60° відповідає дзеркальному відображенню відведення III, а -90° відповідає дзеркальному відображенню відведення aVF. Перебуваючи зліва і вище центру серця, проекція відведення V2 у фронтальній площині також спрямована в бік пахвової западини. Тому морфологія комплексів у V2 часто нагадує морфологію у відведенні aVL. На підставі мал. 3 легко зрозуміти, чому ІМпST-D1 характеризується елевацією ST саме в відведеннях I, aVL і V2 та депресією ST у відведеннях III і aVF.

Отже, будь-яка оклюзія D1-LAD викликає елевацію ST у відведенні I, aVL, дзеркальному відображенні відведення III, яке представляє собою депресію ST у відведенні III і відведенні V2. Оскільки вони не є суміжними в форматі реєстрації ЕКГ 4×3 в 12 відведеннях, дуже легко пропустити дані зміни. А оскільки це також викликає депресію ST у відведенні III і aVF, які є суміжними, можна легко помилково прийняти пацієнта з елевацією сегмента ST за пацієнта з інфарктом міокарда без елевації сегмента ST.

Крок 2: ідентифікація електрокардіографічної ознаки «прапора Південної Африки»

Більшість електрокардіографів проводять реєстрацію ЕКГ в 12 відведеннях в форматі 4×3. При такому відображенні розташування відхилення сегмента ST нагадує зображення південноафриканського прапора з елевацією ST на верхній лівій панелі (відведення I) і на двох середніх панелях у другому і третьому стовпчиках (відведення aVL і V2 відповідно) і депресією ST на лівій нижній панелі (відведення III). На мал. 4 показаний випадок, коли ІМпST можна безпомилково визначити, отже, легше запам’ятати малюнок південноафриканського прапора. Це також демонструє, що помітна елевація ST, яка спостерігається у V2, повинна бути фронтальної площини, а не відображенням вектора ST в горизонтальній площині, тому що немає абсолютно ніякої відповідної елевації ST у відведеннях V1 і V3, двох сусідніх грудних відведеннях.

Південноафриканський прапор має зелену середню зону, яка нагадує Y. Відведення I і III займають верхню і нижню кінцівку Y. Відведення aVL займає перетин двох кінцівок Y, а відведення V2 об’єднує верхню і нижню частини Y. Таким чином, всі ці відведення збігаються, а елевація ST у відведенні I, aVL, V2 і депресія ST у відведенні III збігаються з прапором Південної Африки. Отже, щоб розпізнати оклюзію D1-LAD, Littmann описав одну специфічну ознаку ЕКГ в 12 відведеннях, яка називається ознакою прапора Південної Африки. Цю ознаку прапора Південної Африки можна легко розпізнати, що може мінімізувати шанси пропустити окклюзию D1-LAD.

Крок 3: ретельне розпізнавання високого бічного ІМпST

Високий бічній ІМпST часто не діагностують вчасно, тому що депресія ST, яка спостерігається у відведеннях III і aVF, помилково приймається за нижню ішемію. Однак слід враховувати, що депресія ST в будь-якому відведенні може бути відображенням елевації ST у відведеннях з дзеркальним відображенням. Навіть коли елевація ST досить незначна, якщо вона локалізована у відведеннях I, aVL і V2, депресію ST в нижніх відведеннях, ймовірно, слід розглядати як реципрокну (мал.5.).

Висновки

Ідентифікація на ЕКГ ознаки південноафриканського прапора може поліпшити своєчасну діагностику високих бічних інфарктів міокарда, які не діагностуються вчасно через несуміжний характер елевації сегмента ST на електрокардіограмі, що дозволить проводити своєчасну реперфузійну терапію даної групи пацієнтів.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Література:

1. Durant E., Singh A. Acute first diagonal artery occlusion: a characteristic pattern of ST elevation in noncontiguous leads. Am J Emerg Med. 2015; 33: 1326.e3-5
2. Littmann L. South African flag sign: a teaching tool for easier ECG recognition of high lateral infarct. The American Journal of Emergency Medicine. 2016;34(1), P107-109.
3. G Rajendran, S Mahalingam, R Kagne, B Nathan, The South African flag sign—an electrocardiographic sign to predict the culprit artery, QJM: An International Journal of Medicine, 2021.
4. Monica Monaghan, Shiva Sreenivasa A Red Flag ECG Circulation. 2020;142:1871–1874