Автори: Hanna Samoilova, Nataliia Lopina

Початок консультації

1. Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)
2. Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду
3. Підтвердіть прізвище, ім’я, по батькові та дату народження пацієнта
4. Поясніть пацієнту мету консультації  та процедури, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на консультування та надання медичної допомоги

З’ясування основних скарг

6. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
7. Деталізація основних скарг
8. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
9. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

10. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Збір анамнестичних даних

Збір анамнезу захворювання

11.  З’ясуйте коли вперше з’явилися симптоми хвороби, які були перші ознаки
12. З’ясуйте, які симптоми пацієнт має зараз, як вони змінюються протягом часу
13.  З’ясуйте, чи скаржиться пацієнт на гострий біль у грудях
14.  З’ясуйте, чи розповсюджується  цей біль в інші ділянки тіла (поширюватися вздовж руки, шиї, щелепи, спини або живота)
15. З’ясуйте, наскільки виражений цей біль від 1 до 10
16.  З’ясуйте, чи є у пацієнта підвищення або зниження артеріального тиску
17. З’ясуйте, чи турбує пацієнта порушення ритму
18.  З’ясуйте, чи турбує пацієнта задишка
19.  З’ясуйте, чи посилюються дані симптоми під час фізичного навантаження
20.  З’ясуйте, чи турбує пацієнта відчуття холоду або жару
21.  З’ясуйте, чи спостерігались у пацієнта епізоди втрати свідомості
22. З’ясуйте, чи турбує пацієнта запаморочення
23.  З’ясуйте, чи турбує пацієнта загальна слабкість
24. Спитайте чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг на тлі лікування
25. У випадку госпіталізації з приводу даних скарг, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних та/або інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки, а також чи дотримувався пацієнт призначеної схеми лікування
26. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних та/або інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
27. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися за консультацією цього разу
28. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання.

Збір анамнезу життя

29. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань, зокрема неврологічних, ендокринних захворювань, захворювань шлунково-кишкового тракту чи нирок тощо
30. Уточніть перенесені пацієнтом інфекційні захворювання
31. Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання
32. З’ясуйте, чи були вагітності, роди або кесарів розтин, чи є зараз грудне вигодовування
33. З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії
34. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
35. Уточніть, чи переносив пацієнт раніше травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
36. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
37. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алкоголю, наркотичних речовин, паління
38. З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
39. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів випадків міастенії та/або інших захворювань, що проявлялися м’язовою слабкістю
40. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів

Фізикальне обстеження

Оцінка загального стану пацієнта

41. Проведення загального огляду
42. Оцінка конституції
43. Оцінка ступеня вгодованості
44. Окружність талії
45. Шкіра
46. Слизові оболонки
47. Щитоподібна залоза
48. Оцінка периферійних лімфовузлів
49. Оцінка органів дихання
50. Оцінка серцево-судинної системи
51. Оцінка органів черевної порожнини
52. Оцінка органів сечостатевої системи

Призначення лабораторного обстеження

53.  Загальний аналіз крові (обов’язково)
54. Аналіз крові на МВ-фракцію КФК (обов’язково)
55.  Тропоніновий тест (обов’язково)
56. Коагулограмма (обов’язково)
57. Аналіз крові на електроліти (калій,  кальцій, натрій) (за потреби)
58. Аналіз крові білкових фракцій крові (за потреби)
59. Аналіз крові на рівень глюкози натщесерце (за потерби)
60. Аналіз крові на печінкові проби (за потреби)
61. Аналіз крові на ліпідний спектр (обов’язково)
62.  Аналіз крові на ниркові проби (за потреби)
63. Аналіз крові на антинуклеарні антитіла (АНА) та антитіла до дволанцюжкової ДНК (анти-дцДНК) (за потреби)
64. Мікроскопія осаду сечі (за потреби)

Призначення інструментальних методів обстеження

65.  ЕКГ  (обов’язково)
66.  Внутрішньосудинне УЗД серця (обов’язково)
67. Оптична когерентна томографія серця  (ОСТ) (обов’язково)
68. Коронарна ангіографія (обов’язково)
69.  КТ коронарографія (за потреби)

Встановлення клінічного діагнозу

70. Проведення диференційної діагностики
71. Встановлення діагнозу спонтанна дисекція коронарних артерій
72.  Оцінка та моніторинг ускладнень спонтанної дисекції коронарних артерій
73. Встановлення супутніх захворювань

Консультації фахівців

74. Консультація сімейного лікаря (обов’язково)
75.  Консультація кардіолога (обов’язково)
76.  Консультація хірурга (обов’язково)
77. Консультація реаніматолога (за потреби)

Призначення лікування

78. Медикаментозне лікування
79.  Хірургічне лікування
80. Лікування ускладнень
81.  Реабілітація

Консультування та підтримка

82. Поясніть пацієнту результати діагностичних тестів та встановлену підозру на спонтанну диссекцію коронарних артерій
83. Розкажіть пацієнту про природу захворювання, його можливі причини та перебіг.
84. Визначте план регулярного спостереження та контролю симптомів.
85. Забезпечте пацієнта інформацією про рекомендований режим дня, раціон харчування та фізичну активність.
86. Підкресліть важливість звітування про будь-які зміни в симптомах та ефективності лікування.
87. Відповідайте на запитання пацієнта та надавайте підтримку у вигляді посилань на релевантні джерела інформації або підтримуючих груп.
88. Обговоріть різні методи лікування, включаючи медикаментозні та хірургічні методи.
89. Заплануйте регулярні візити для оцінки ефективності лікування, контролю симптомів та визначення подальших кроків.

Завершення консультації

90. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи ніщо важливе не пропущене
91. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
92.  Подякуйте пацієнту
93. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

Активне слухання

Підбиття підсумків

Виділення вказівних знаків

Початок консультації

1. Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)
2. Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду
3. Підтвердіть прізвище, ім’я, по батькові та дату народження пацієнта
4. Поясніть пацієнту мету консультації  та процедури, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на консультування та надання медичної допомоги

Запитання

“Ваше прізвище, ім’я та по батькові?”

“Яка дата Вашого народження?”

“Коли Вас було госпіталізовано?”

“Назвіть, будь ласка, Вашу адресу?”

“Хто Ваш сімейний лікар?”

“Чи згодні ви пройти обстеження і лікування у нашій клініці?”

Спонтанна дисекція коронарної артерії (Spontaneous coronary artery dissection -SCAD) – це гострий розрив стінки коронарної артерії, що призводить до порушення коронарного кровотоку та інфаркту міокарда. Раніше це захворювання вважали рідкою причиною інфаркту міаокада, але, згідно останніх даних, воно може бути достатньо частою причиною гострого коронарного синдрому, особливо у молодих жінок.

Незважаючи на зростаючу обізнаність про це захворювання, існує недостатня кількість даних про невідкладну та довгострокову терапію.

Справжня поширеність SCAD невідома, головним чином через недостатню діагностику. SCAD переважно спостерігається у жінок, особливо молодого віку, у яких відсутні класичні серцево-судинні фактори ризику. Лише 10% випадків захворювання виникають у чоловіків, часто після фізичного перенавантаження.

Дослідження показують, що на SCAD складає 1 – 4% випадків гострого коронарного синдрому (ГКС) загалом та 15- 20% випадків передпологового ГКС і до 35% випадків ГКС у жінок віком до 60 років.

Патоморфологія

Розшарування (дисекція) коронарної артерії розвивається внаслідок надриву її внутрішньої оболонки – інтими (рис.1)

Рис. 1 Схематичне зображення розшарування (дисекції) коронарної артерії.

Внаслідок надриву інтими відбувається проникнення крові субінтимально з утворенням інтрамуральної гематоми в середній оболонці, медії та звуженні просвіту артерії, що зумовлює зниження кровотоку. Це, у свою чергу, може стати причиною розвитку ішемії – стенокардії, інфаркту міокарда, раптової серцевої смерті.

Рис. 2. Патологічні механізми, що лежать в основі SCAD. A – нормальна коронарна артерія, B – розрив інтими, що призводить витоку крові під intima tunica із створенням хибного просвіту, що обмежує кровотік, C –  інтрамуральна гематома, яка стискає справжній просвіт оболонки артерії.

Класифікація, етіологія SCAD.

У пацієнтів із SCAD відсутні традиційні фактори ризику: цукровий діабет, куріння, ожиріння [6]. В даний час відсутня єдина класифікація SCAD, тоді як структура патології неоднорідна. З урахуванням наявних даних можна виділити таку етіологічну класифікацію патології, що ґрунтується на оцінці провокуючих факторів:

– атеросклеротична SCAD (20-28% випадків SCAD).

– неатеросклеротична SCAD:

• асоційовані з SCAD захворювання та стани
• ідіопатична SCAD (без встановлених факторів ризику)
• ятрогенна SCAD (дисекція може бути викликана ятрогенно, наприклад, при катетеризації коронарної артерії).

Атеросклероз-асоційована SCAD найчастіше реєструється у чоловіків. Розвивається внаслідок запалення та подальшого розриву атеросклеротичної бляшки, що призводять до порушення інтиму-медіа з’єднання та дисекції коронарної артерії.

Велику зацікавленість викликають неатеросклеротичні причини SCAD, серед

яких можна виділити такі:

• Зміни рівнів жіночих статевих гормонів (у 30% жінок у структурі SCAD під час вагітності – допологовий та ранній післяпологовий період, у жінок із кількома вагітностями в анамнезі; у пременопаузальному період);

• Захворювання сполучної тканини: синдром Марфана, Лойє-Дітца (Loeys-Dietz), синдром Елерса-Данлоса IV типу;

• Дефіцит α-1-антитрипсину, полікістоз нирок;

• Фібромускулярна дисплазія;

• Системний червоний вовчак, вузликовий поліартеріїт, саркоїдоз, синдром

Churg-Строса, гранулематоз Вегенера, ревматоїдний артрит, гігантоклітинний артеріїт;

• Синдром полікістозних яєчників;

• Хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт, целіакія;

• Гормональна терапія: протизаплідніпрепарати, естроген, прогестерон, β-HCG тестостерон;

• Спазм коронарних артерій;

• Генетична схильність до слабкості, крихкості артеріальної стінки;

• Артеріальна гіпертензія;

• Стресові події, значні фізичні та емоційні навантаження;

• Напруга під час блювання, кашлю;

• Застосування наркотичних препаратів (наприклад, кокаїн, амфетаміни,

метамфетамін).

Найчастіше пацієнти мають базову судинну патологію та пусковий (тригерний) фактор розвитку SCAD. Можливе розшарування коронарної артерії, обумовлене фізичним навантаженням. Інтенсивні фізичні навантаження, що ведуть до підвищення ударного та хвилинного обсягів та відповідно навантаження на артеріальну стінку можуть прискорити розвиток SCAD у пацієнтів за наявності сприятливих факторів чи їх відсутності.

Дуже часто SCAD розвивається при фібромускулярній дисплазії (за даними різних авторів 70-90% у структурі патології) і є незапальним ураженням судинної стінки, що характеризується трансформацією гладких клітин медії у фібробласти з одночасним накопиченням пучків еластичних волокон на кордоні з адвентицією, що призводять до утворення типових “перетяжок”, що залучають всю стінку артерії, зумовлюючи гемодинамічно значущий її стеноз.

Найчастіше зустрічається фібромускулярна дисплазія (ФМД) судин нирок, в той же час описані ураження інших басейнів, зокрема сонних артерій. А останнім часом стали з’являтися дані про розвиток у таких хворих на SCAD, тобто залучення в патологічний процес коронарних артерій.  Уражена коронарна артерія не представляє собою “намисто”, як це відзначається при ураженні артерій іншого русла. ФМД проявляється дисекцією, плавним звуженням дистальних судин, інтрамуральною гематомою чи звивистістю. Ключовою маніфестацією ФМД коронарних артерій є спонтанна дисекція артерій в епікардіальних відділах або дисекція великих стволів, що призводить до розвитку ГКС.

З метою чіткої ідентифікації пацієнта з ФМД та проявами з боку коронарних артерій візуалізація ФМД має бути підтверджена в інших судинних басейнах. З цією метою рекомендується проведення комп’ютерної томографії виявлення аномальних артеріальних утворень, які включають аневризми та розшарування.

Набагато рідше SCAD обумовлена захворюваннями сполучної тканини, системними запальними захворюваннями та гормонотерапією. Є свідчення, що дозволяють припустити високий взаємозв’язок спонтанної дисекції зі зміною рівнів жіночих статевих гормонів, так як більшість випадків розвивається у жінок у пременопаузальний період, під час вагітності або в ранній післяпологовий період.

З’ясування основних скарг

6. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
7. Деталізація основних скарг

Чи турбує Вас гострий біль у грудях?

Чи розповсюджується  цей біль в інші ділянки Вашого тіла (поширюватися вздовж руки, шиї, щелепи, спини або живота)?

Наскільки виражений цей біль від 1 до 10?

Чи турбує Вас підвищення або зниження артеріального тиску?

Чи спостерігається у Вас порушення ритму серця?

Чи турбує Вас задишка?

Чи посилюються Ваші симптоми під час фізичного навантаження?

Чи турбує Вас відчуття холоду або жару?

Чи спостерігались у Вас епізоди втрати свідомості?

Чи турбує Вас запаморочення?

Чи турбує Вас загальна слабкість?

8. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Роздуми	Вивчіть уявлення пацієнта щодо поточної проблеми	• «Чи є щось на Вашу думку, що провокує появу або посилення Ваших скарг?» • «Чи можете Ви пов’язати появу Ваших скарг із якоюсь причиною?»
Занепокоєння	Вивчіть поточні занепокоєння пацієнта	• «Чи є щось, що Вас турбує?» •«Чи можете Ви пов’язати появу скарг з якоюсь причиною?» •«Як Ви справляєтесь з повсякденною діяльністю?» •«Чи є щось, чого ми з Вами ще не обговорили?»
Очікування	Запитайте, що пацієнт сподівається отримати від консультації	• «Чим я можу допомогти Вам сьогодні?» • «Чого Ви очікуєте від сьогоднішньої консультації?» • «Який, на Вашу думку, може бути найкращий план дій?»

9. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

10. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Комплексна оцінка включає проведення короткого опитування пацієнта на наявність симптомів ураження інших систем, які можуть мати або не мати відношення до основної скарги. Комплексне дослідження дозволяє також виявити симптоми, про які пацієнт не згадав. Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від поданої скарги та рівня Вашого досвіду. Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі, представлені нижче

Система	Симптоми
Загальні прояви	лихоманка, зміна ваги, втома, пітливість, загальна слабкість
Респіраторна	задишка, кашель, біль у грудях
Серцево-судинна	біль в грудній клітці, задишка, перебої в роботі серця, серцебиття, набряки нижніх кінцівок, підвищення або зниження АТ
Шлунково-кишковий тракт	слинотеча, диспепсія, нудота, блювота, дисфагія, біль у животі, порушення випорожнень
Сечостатева	Затримка сечі, нетримання сечі
Неврологічна	головний біль, дратівливість, плаксивість, зниження настрою, зниження працездатності, втома
Опорно-рухова	біль у грудній стінці, біль в кістках, травма
Шкіра	висипання, виразки, крововиливи, петехії, синці, геморагії, новоутворення

Збір анамнестичних даних

Збір анамнезу захворювання

11.  З’ясуйте коли вперше з’явилися симптоми хвороби, які були перші ознаки
12. З’ясуйте, які симптоми пацієнт має зараз, як вони змінюються протягом часу
13.  З’ясуйте, чи скаржиться пацієнт на гострий біль у грудях
14.  З’ясуйте, чи розповсюджується  цей біль в інші ділянки тіла (поширюватися вздовж руки, шиї, щелепи, спини або живота)
15. З’ясуйте, наскільки виражений цей біль від 1 до 10
16.  З’ясуйте, чи є у пацієнта підвищення або зниження артеріального тиску
17. З’ясуйте, чи турбує пацієнта порушення ритму
18.  З’ясуйте, чи турбує пацієнта задишка
19.  З’ясуйте, чи посилюються дані симптоми під час фізичного навантаження
20.  З’ясуйте, чи турбує пацієнта відчуття холоду або жару
21.  З’ясуйте, чи спостерігались у пацієнта епізоди втрати свідомості
22. З’ясуйте, чи турбує пацієнта запаморочення
23.  З’ясуйте, чи турбує пацієнта загальна слабкість
24. Спитайте чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг на тлі лікування
25. У випадку госпіталізації з приводу даних скарг, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних та/або інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки, а також чи дотримувався пацієнт призначеної схеми лікування
26. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних та/або інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
27. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися за консультацією цього разу
28. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання.

Коли у Вас вперше з’явилися симптоми хвороби? Які були перші ознаки?

Які симптоми Ви спостерігаєте зараз? Як вони змінюються протягом часу?

Які симптоми найбільше впливають на Ваше щоденне функціонування?

Чи є певні фактори або ситуації, що можуть погіршити Ваші симптоми?

Ви звертались за медичною допомогою?

Якими ліками Ви лікуєтеся в даний момент?

Чи впливають ліки на Ваші щоденні активності і як Ви себе відчуваєте під час лікування?

Скажіть, будь ласка, що спонукало Вас звернутися цього разу до мене?

Чи переносили Ви якісь інфекційні захворювання до появи Ваших симптомів?

Чи були у Вас травми та/або оперативні втручання?

Чи спостерігалися у Ваших кровних родичів подібні симптоми?

Чи маєте Ви алергічну реакцію або непереносимість до певних лікарських препаратів?

Чи призначено Вам ліки або терапію для контролю симптомів? Як вони допомагають?

Чи спостерігається у Вас будь-яка реакція на ліки або які-небудь побічні ефекти?

Збір анамнезу життя

29. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань, зокрема неврологічних, ендокринних захворювань, захворювань шлунково-кишкового тракту чи нирок тощо
30. Уточніть перенесені пацієнтом інфекційні захворювання
31. Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання
32. З’ясуйте, чи були вагітності, роди або кесарів розтин, чи є зараз грудне вигодовування
33. З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії
34. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
35. Уточніть, чи переносив пацієнт раніше травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
36. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
37. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алкоголю, наркотичних речовин, паління
38. З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
39. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів випадків міастенії та/або інших захворювань, що проявлялися м’язовою слабкістю
40. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів

Фізикальне обстеження

Оцінка загального стану пацієнта

41. Проведення загального огляду
42. Оцінка конституції
43. Оцінка ступеня вгодованості
44. Окружність талії
45. Шкіра
46. Слизові оболонки
47. Щитоподібна залоза
48. Оцінка периферійних лімфовузлів
49. Оцінка органів дихання
50. Оцінка серцево-судинної системи
51. Оцінка органів черевної порожнини
52. Оцінка органів сечостатевої системи

Клінічні прояви розшарування коронарної артерії варіюють залежно від ступеня стенозу – від безсимптомної течії до раптової серцевої смерті; диссекція може виявлятися розвитком гострого коронарного синдрому – нестабільною стенокардією (без підвищення кардіоспецифічних ферментів), інфарктом міокарда (з підвищенням кардіоспецифічних ферментів), розвитком серцевої недостатності, кардіогенним шоком, а також шлуночковими порушеннями ритму, синоатріальними блокадами.

Призначення лабораторного обстеження

53.  Загальний аналіз крові (обов’язково)
54. Аналіз крові на МВ-фракцію КФК (обов’язково)
55.  Тропоніновий тест (обов’язково)
56. Коагулограмма (обов’язково)
57. Аналіз крові на електроліти (калій,  кальцій, натрій) (за потреби)
58. Аналіз крові білкових фракцій крові (за потреби)
59. Аналіз крові на рівень глюкози натщесерце (за потерби)
60. Аналіз крові на печінкові проби (за потреби)
61.  Аналіз крові на ліпідний спектр (обов’язково)
62.  Аналіз крові на ниркові проби (за потреби)
63. Аналіз крові на антинуклеарні антитіла (АНА) та антитіла до дволанцюжкової ДНК (анти-дцДНК) (за потреби)
64. Мікроскопія осаду сечі (за потреби)

На даний момент не існує специфічних біомаркерів крові для SCAD. Однак, у госпітальний період динаміка кардіоспецифічних ферментів та ЕКГ часто демонструє типову для гострої ішемії картину і не відрізняється від такої при ГКС. Перелік лабораторних досліджень застосовується для моніторингу зального стану пацієнта, діагностики супутньої патології та проведення диференційної діагностики з іншими патологіями.

Призначення інструментальних методів обстеження

65.  ЕКГ  (обов’язково)
66.  Внутрішньосудинне УЗД серця (обов’язково)
67. Оптична когерентна томографія серця  (ОСТ) (обов’язково)
68. Коронарна ангіографія (обов’язково)
69.  КТ коронарографія (за потреби)

Раніше дисекція коронарних артерій здебільшого діагностувалася посмертно. Останнім часом клінічна діагностика дисекції коронарних артерій покращилася завдяки активному застосуванню сучасних методів візуалізації, таких як коронарна ангіографія, внутрішньосудинне ультразвукове дослідження (ВС УЗД), оптична когерентна томографія (ОСТ). Можливість внутрішньокоронарної візуалізації за допомогою ВС УЗД та ОСТ значно покращило прижиттєву діагностику патології. Крім того, для динамічного спостереження за пацієнтами з розшаруванням коронарних артерій можливе використання КТ-ангіографії. Неінвазивні ж методи досліджень: КТ та МРТ можуть не виявити SCAD, особливо артерій дрібного калібру розташовані більш дистально, і не рекомендовані для встановлення остаточного діагнозу СДКА.

Коронарна ангіографія

Найчастіше використовується класифікація дисекції інтими, запропонована NHLBI (The National Heart, Lung and Blood Institute, Америка).  https://clincasequest.academy/scad-nhlbi/

Вона була розроблена з урахуванням відповідних регістрів коронарної ангіопластики ще до впровадження у клінічну практику коронарного стентування. Згідно з даною класифікацією, всі диссекції поділяються по їх виду при ангіографії на 6 типів, що позначаються латинськими літерами від А до F.

При дисекції типу А відзначається невелика нечіткість просвіті коронарної артерії під час ін’єкції рентгенконтрастної речовини (РКР), при цьому персистування контрасту або відсутнє, або воно незначне.

При дисекціи типу B під час ін’єкції РКР спостерігається ангіографічна картина подвійного просвіту артерії, при цьому також персистування контрасту відсутнє, або воно незначне.

Тип С характеризується появою РКР поза просвітом коронарної артерії («екстралюмінальний козирка») з персистуванням контрасту після вимивання його із справжнього просвіту артерії.

Тип D є спіральною дисекцією, що проявляється спіральними дефектами наповнення.

При типі Е в просвіті коронарної артерії візуалізується постійний дефект наповнення.

Якщо дисекція повністю закриває просвіт артерії, порушуючи дистальний кровотік, то її відносять до типу F.

У дуже поодиноких випадках СДКА прогресує ретроградно і захоплює висхідну аорту. Численні дослідження, показали, що в цілому диссекції типу А та В клінічно незначні та не впливають на результат процедури стентування. І навпаки, дефекти типів С, D, Е і F відносяться до групи так званих великих дисекцій, тому що вони достовірно збільшують захворюваність та смертність. Найнебезпечнішим ускладненням самої диссекції є розвиток гострої оклюзії артерії.

Можливі додаткові дані ангіографії

Інші ангіографічні ознаки, про які повідомляють у зв’язку зі SCAD, включають:

1. Підвищена коронарна звивистість.
2. Схильність до ураження більш дистальних коронарних сегментів (на відміну від атеросклеротичного захворювання).
3. Переважне ураження лівої передньої низхідної коронарної артерії та її гілок.
4.  Хибний просвіт, що починається та/або закінчується на бічній гілці.
5. Відсутність або зниження частоти супутнього атеросклерозу — неуражені коронарні судини зазвичай нормальні або майже нормальні.
6. Коронарний фіброзно-мускулярна дисплазія.
7. Асоціація місць розшарування з міокардіальним мостом.

Багатосудинна спонтанна дисекція коронарної артерії

Багатосудинна SCAD – це одночасне розшарування, що відбувається в більш ніж одній артерії, без безперервності, і, таким чином, відрізняється від рецидивуючого SCAD або безперервного розшарування, яке поширюється на різні коронарні території. Немає поточних спеціальних досліджень багатосудинної SCAD; однак підхід до лікування багатосудинної SCAD не повинен відрізнятися від односудинної хвороби, коли кожне ураження оцінюється для втручання на основі його індивідуальних переваг і перевага консервативного лікуванню, де це можливо.

Багатосудинна спонтанна дисекція коронарної артерії, що вражає дві гілки огинаючої коронарної артерії, ліву передню низхідну коронарну артерію та її діагональну гілку

Внутрішньосудинне ультразукове дослідження

Сучасна методика внутрішньосудинного ультразукового дослідження дає можливість відрізнити атеросклеротичну бляшку від субінтимальної гематоми, виявити дисекції в ангіографічно нормальних коронарних артеріях, визначити хибний просвітсудини та може застосовуватися в динаміці спостереження за дисекцією.

Основна перевага ВС УЗД перед ОСТ полягає, по-перше, у тому, що контрастування не потрібне, а по-друге, ВС УЗД має вищу глибину проникнення, що дозволяє повністю візуалізувати стінку судини до зовнішньої еластичної пластинки.

Основним обмеженням є низька просторова роздільна здатність, яка може обмежити ідентифікацію невеликих структур, пов’язаних зі SCAD, таких як інтимально-медіальна мембрана та локалізовані фенестрації, що з’єднують справжні та хибні просвіти.

Внутрішньокоронарне зображення спонтанного розшарування коронарної артерії за допомогою ВС УЗД (із зовнішньою межею хибного просвіту, позначеного стрілкою, А) та оптичної когерентної томографії, що показує частковий (В) і окружний (С) хибний просвіт; місце фенестрації (D), що з’єднує справжній і хибний просвіти, і зменшене проникнення світла через хибний просвіт (E). Тривимірне зображення, отримане в результаті сегментації зображення оптичної когерентної томографії, що показує, як хибний просвіт проходить навколо справжнього просвіту і на нього впливають (і часто обмежені) бічні гілки (F).

Оптична когерентна томографія

Перевагою ОСТ є набагато вища просторова роздільна здатність (аксіальна роздільна здатність 15 мкм) добре візуалізоване зображення SCAD.

Візуалізація за допомогою ОКТ потребує введення контрасту під високим тиском, що несе потенційний ризик розширення хибного просвіту, особливо при проксимальному SCAD I типу. Однак дані свідчать про те, що з обережністю ОКТ-зображення в SCAD проводити безпечно.

При ОСТ глибина проникнення більш обмежена і посилюється затемненням або ослабленням, наприклад, від  тромбу або гематоми. Однак це, як правило, не обмежує точність діагностики.

Оптична когерентна томографія дозволяє детально охарактеризувати:

• справжній просвіт, включаючи будь-який пов’язаний тромб;
• розмір, характер і ступінь хибного просвіту, включаючи точки, де хибний просвіт оточує справжній просвіт по колу;
• співвідношення хибного просвіту з бічними гілками;
• фенестрації або більш класичний «вхідний розрив», що з’єднує справжній і хибний просвіти.

Важливим є також точне вимірювання ключових характеристик, включаючи товщину інтимально-медіальної мембрани (в середньому 350 мкм) і розміри стиснутого справжнього просвіту.

Оптична когерентна томографія також має значення для підгрупи пацієнтів із SCAD, які потребують коронарної реваскуляризації. Перед будь-яким втручанням дуже важливо переконатися, якщо є будь-яка невпевненість, що провідник розташований у справжньому просвіті, оскільки стентування в хибний просвіт може мати серйозні наслідки.

У кількох випадках також повідомлялося про тривалу контрольну ОСТ, що демонструє стадії загоєння судин . У більшості випадків можна оцінити restitutio ad integrum раніше ураженої стінки судини.

Враховуючи повідомлення про підвищений ризик ятрогенної дисекції у пацієнтів зі SCAD, повторне дослідження слід розглядати лише за клінічної необхідності.

Проходження провідника в хибний просвіт, продемонстрований оптичною когерентною томографією, при цьому дротяний (GW) і катетер оптичної когерентної томографії (C) видно в хибному просвіті за межами стиснутого справжнього просвіту.

КТ коронарографія

Наразі є обмежені дані, які підтверджують використання КТ коронарографії для діагностики SCAD. Однак цей метод візуалізації все частіше використовується клінічно для оцінки проявів гострого болю в грудях.

Для SCAD його перевага полягає в тому, що він неінвазивний (дозволяє оцінювати коронарні судини без підвищеного ризику ятрогенної дисекції, про який повідомляється при інвазивній ангіографії).

Однак він обмежений нижчою просторовою роздільною здатністю, що особливо важливо для точної оцінки та інтерпретації.

 Були описані типові зміни на КТ коронарографії, які узгоджуються з даними ангіографії та ОСТ, де в деяких випадках спостерігається чітке проникнення контрасту в хибний просвіт, що призводить до «класичного» подвійного просвіту, але в багатьох випадках спостерігається стиснення справжнього просвіту гематомою без проникнення контрасту.

Чутливість і специфічність КТ коронарографії як основного діагностичного дослідження SCAD невідомі, і повідомляють про хибнонегативні результати. У цьому контексті наразі пацієнтам із підозрою на SCAD (наприклад, жінки молодого та середнього віку з низьким ризиком розвитку атеросклерозу з типовими симптомами та позитивними біомаркерами) рекомендовано пройти коронарну ангіографію як первинне діагностичне дослідження вибору. Однак КТ коронарографія може відігравати певну роль у подальшій оцінці SCAD.

Результати КТ коронарографії з паралельними ангіографічними зображеннями для розшарування лівої передньої низхідної коронарної артерії типу 2А при зверненні ( А ) і через 3 місяці  після одужання( В ).

Встановлення клінічного діагнозу

70. Проведення диференційної діагностики

Перелік захворювань, з якими проводиться диференційна  діагностика SCAD включає:

• атеросклеротичний ГКС,
• спазм коронарних артерій,
• кардіоміопатію Такоцубо,
• коронарна тромбоемболія
• інфаркт міокарда з необструктивним ураженням коронарних артерій (MINOCA).

Гострий коронарний синдром без елевації сегменту ST

Виключити дані діагнози та підтвердити діагноз SCAD дозволяє проведення інструментальних методів дослідження, які описані вище.

71. Встановлення діагнозу спонтанна дисекція коронарних артерій

Точне розпізнавання та діагностика SCAD у пацієнтів з ГКС має вирішальне значення, оскільки лікування та наслідки SCAD суттєво відрізняються від коронарної хвороби атеросклеротичного ґенезу. Хоча високий індекс клінічної підозри слід припускати у пацієнтів із ГКС із високим демографічним ризиком (молодий вік, жіноча стать та незначна кількість звичайних серцево-судинних факторів ризику), пацієнти за межами цієї демографічної категорії все ще можуть мати SCAD, що демонструє важливість обізнаності клініцистів у діагностиці і розуміння цієї патології. Найбільш важливим для діагностики є вміння розпізнавати ангіографічні варіанти SCAD і розуміти відповідні показання для переходу до внутрішньосудинної візуалізації.

72.  Оцінка та моніторинг ускладнень спонтанної дисекції коронарних артерій

Дисекція коронарних судин може спричинити розвиток як інфаркту 1 типу при атеросклероз-асоційованій SCAD, так і 2 типу (атеросклероз-неасоційована SCAD), крім того серед пацієнтів зі спонтанною дисекцією описані випадки раптової серцевої смерті (тип 3), а ятрогенна SCAD входить до структури ПКВ-асоційованого інфаркту міокарда (Тип 4а).

Хронічна стенокардія. Приблизно у 20% пацієнтів із SCAD протягом 30 днів після розвитку захворювання розвивається хронічний нітрат-чутливий біль у грудях.  Імовірно, це пов’язано з коронарною мікросудинною дисфункцією, яка є поширеною в цій популяції.

73. Встановлення супутніх захворювань

Консультації фахівців

74. Консультація сімейного лікаря (обов’язково) – ведення пацієнта в амбулаторних умовах, медичний менеджмент, тобто координація консультацій вузьких спеціалістів
75.  Консультація кардіолога (обов’язково)  – вибір оптимальної тактики діагностики та лікування пацієнта
76.  Консультація кардіохірурга (обов’язково) – вибір оптимальної тактики діагностики та лікування пацієнта
77. Консультація реаніматолога (за потреби) – ведення пацієнта в умовах відділення інтенсивної терапії

Призначення лікування

78. Медикаментозне лікування

На сьогоднішній день немає рандомізованих контрольованих досліджень, які б порівнювали різні стратегії фармакологічного лікування SCAD. Таким чином, поточна практика базується на спостереженнях за випадками та реєстрами, клінічному досвіді та екстраполяції (де це доречно) рекомендацій щодо лікування ГКС без SCAD.

Антитромботичні засоби

З визнанням того, що патогенез SCAD часто включає інтрамуральну кровотечу в стінку судини, використання тромболізису, антиагрегантної терапії та антикоагулянтів, які випливають з лікування атеросклеротичного захворювання, було взято під пильну увагу. У разі гострого прояву SCAD ці втручання можуть підвищити ризик подальшої кровотечі в стінку судини, розширюючи розшарування. Багато тематичних досліджень показали, що тромболізис може призвести до розширення розшарування і навіть до розриву коронарної артерії, ускладненого тампонадою у пацієнтів із SCAD і, таким чином, на даний момент тромболізис протипоказаний для лікування цього захворювання.

 Незважаючи на це, системні клінічні показання до  призначення антикоагулянтів (наприклад, лікування супутньої фібриляції передсердь) не слід скасовувати без експертного клінічного висновку та рішень, прийнятих у кожному конкретному випадку.

Більш суперечливим і невирішеним є використання антитромбоцитарної терапії. Рекомендації, випущені AHA у 2014 році, рекомендували, щоб пацієнти з діагнозом SCAD, які проходять черезшкірне коронарне втручання, отримували стандартну антитромбоцитарну терапію. Проте не було проведено жодного дослідження для порівняння результатів застосування подвійної антитромбоцитарної терапії або монотерапії аспірином у контексті SCAD, особливо при консервативному лікуванні. Крім того, завдяки нещодавнім розробкам у розумінні того, що SCAD є результатом інтрамуральної кровотечі коронарної стінки, використання антитромбоцитарних засобів теоретично може погіршити її перебіг. Здебільшого, за відсутності ускладнень, експерти все одно рекомендують аспірин принаймні протягом року після SCAD; однак, враховуючи поточну невизначеність користі проти ризику, рішення щодо застосування антиагрегантів у пацієнтів із SCAD слід адаптувати до кожного окремого випадку.

β-блокатори

Враховуючи патофізіологічну роль фізичного стресу у зсуві артеріальної стінки при  SCAD і відносно високу частоту повторної дисекції незабаром після гострої події, було припущено, що β-блокатори можуть допомогти знизити ризик рецидиву.

Хоч це і не було систематично вивчено, екстраполяція результатів лікування розшарування аорти свідчить про перевагу використання β-блокаторів.

Статини

Обґрунтування рутинного використання статинів також було екстрапольовано на основі протоколів лікування атеросклеротичного ГКС, але достатньої кількості досліджень, які б підтвердили їх ефективність.

Використання статинів після  перенесення SCAD не підтримується поточними настановами, якщо не вказана інша супутня патологія (наприклад, для первинної профілактики атеросклеротичних захворювань у осіб із високим серцево-судинним ризиком).

Дослідники клініки Клівленда розробили алгоритм, згідно якого проводиться обрання тактики лікування пацієнтів із SCAD. Він починається з оцінки пацієнта на наявність ознак високого ризику, які можуть спонукати до інвазивної стратегії лікування, а не медикаментозного лікування. Потім починається медикаментозна терапія.

Медикаментозна терапія СДКА (SCAD)

Показані Аспірин 81 мг на добу

Інгібітор P2Y12, якщо пацієнт переніс черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ)

Бета-блокатор

Обговорються Інгібітор P2Y12, якщо немає ЧКВ: розглянути курс від 1 до 3 місяців, якщо він переноситься

Статин (доречно, якщо є інші покази)

Інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту або блокатор рецепторів ангіотензину у пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка

Протипоказано Тромболізис

Алгоритм  лікування спонтанної дисекції коронарної артерії.

79.  Хірургічне лікування

Черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ)

При атеротромботичному ГКС рання коронарна реваскуляризація та реперфузія ішемічного міокарда за допомогою ЧКВ произвела до революції лікування. Проте дослідження постійно демонструють низький рівень технічного успіху у пацієнтів із SCAD, які отримували ЧКВ.

Слід також зазначити, що ЧКВ при SCAD має підвищений ризик ятрогенної дисекції через порушення цілісності стінки судини, пов’язане з цим станом, а також ризик проходження провідника в хибний просвіт, що призводить до збільшення хибного просвіту. Крім того, реваскуляризація не зменшує ризик повторного SCAD або повторної реваскуляризації.

Незважаючи на це, ЧКВ може бути корисним в окремих випадках, наприклад, у випадках із тривалою значною ішемією, гемодинамічною нестабільністю, рецидивуючим розшаруванням або великими розшаруваннями лівого головного відділу.

На даний момент немає вказівок щодо оптимального підходу до ЧКВ. Клініцисти, які проводять ЧКВ, повинні бути прискіпливими, ретельними та пильними у своєму підході до пацієнтів із SCAD. Уникаючи глибокого закріплення катетера, неправильного розташування кінчика катетера, зволоження катетера та інтенсивного введення контрасту проти стінки судини, клініцисти можуть зменшити ймовірність ускладнень.

Крім того, у пацієнтів із звуженою дисекцією артерія часто виглядає оманливо маленькою, і це може призвести до заниження розміру стентів, труднощів у розгортанні стента та підвищеного ризику ятрогенної дисекції, іноді з летальними наслідками.

Таким чином, рішення про втручання за допомогою ЧКВ у пацієнта зі SCAD має прийматися досвідченим клініцистом з ретельною оцінкою кожного клінічного випадку окремо.

Альтернативні інтервенційні підходи

Багато повідомлень ілюструють технічний успіх з різними альтернативними інтервенційними методами та підходами; однак, за відсутності великих проспективних клінічних випробувань, не було продемонстровано жодної спеціальної інтервенційної стратегії як кращої альтернативи ЧКВ зі звичайним стентуванням.

Для оптимізації інтервенційних підходів до пацієнтів із SCAD, які потребують хірургічного втручання, необхідні подальші дослідження біорезорбуючих скаффолдів, балонної ангіопластики, використання ріжучих кульок, стентів збільшеної довжини.

Аортокоронарне шунтування (АКШ)

Опубліковані звіти про АКШ для лікування гострого SCAD з’явилися в кінці 1980-х років. Як правило, це показано для випадків, коли потрібна реваскуляризація через триваючу ішемію або клінічну нестабільність, коли ЧКВ протипоказане, неуспішне або ускладнене. У цих ситуаціях АКШ було продемонстровано як ефективний крайній засіб лікування.

Ретроспективне дослідження когорти Мейо вказало на 94% технічний успіх і 100% виживання в лікарні у пацієнтів із SCAD, відібраних для АКШ. Інші дослідження продемонстрували подібні результати з використанням артеріальних і венозних каналів, як без насоса, так і з робототехнікою.

Незважаючи на нещодавні зміни в розумінні виникненні захворювання та лікування SCAD, АКШ все ще можна використовувати як втручання, що рятує життя, у пацієнтів із SCAD, якщо інші методи лікування не дали результатів.

80. Лікування ускладнень

Після SCAD пацієнтам із порушенням систолічної функції лівого шлуночка слід призначати ліки відповідно до чинних рекомендацій щодо лікування після ІМ.

Це включає використання максимально переносимих доз інгібіторів АПФ або блокатора рецепторів ангіотензину, селективних β-блокаторів та ін. Слід бути обережними у пацієнтів молодшого віку, якщо артеріальна гіпотензія може обмежити збільшення дози. Крім того, молоді жінки репродуктивного віку повинні знати про тератогенність інгібіторів АПФ, β-блокаторів.

81. Реабілітація

Кардіореабілітація є важливим компонентом лікування після SCAD, але вона залишається значно недооціненою. Молодих та здорових жінок, які складають більшість пацієнтів із SCAD, рідко направляють на кардіологічну реабілітацію. Існує також занепокоєння щодо безпеки кардіологічної реабілітації в світлі асоціації SCAD з фізичною активністю.  У сукупності ці перешкоди призводять до низького рівня призначення її призначення.

Однак кардіологічна реабілітація має чіткі короткострокові та довгострокові переваги для фізичного та психічного здоров’я, і вона постійно підтверджується як безпечна для пацієнтів із SCAD.

Рекомендовано направляти всіх пацієнтів із SCAD на кардіологічну реабілітацію, включаючи молодих жінок без інших супутніх захворювань.

 План аеробних вправ передбачає тренування в цільовій зоні частоти серцевих скорочень, еквівалентній від 50% до 70% резерву частоти серцевих скорочень на основі початкового навантажувального тестування.

Частота серцево-судинної реабілітації та участі в аеробних вправах повинна бути принаймні 3 рази на тиждень по 20-30 хвилин на заняття як початкова точка. У міру того як фізична форма пацієнта та комфорт під час фізичних вправ поступово покращуються, слід заохочувати їх до прогресування програми, але впроваджувати її поступово і без використання високоінтенсивних методів інтервального тренування. Довгострокова мета полягає в тому, щоб пацієнти могли комфортно виконувати вправи від 45 до 60 хвилин за сеанс 3-4 рази на тиждень.

Пацієнтам із SCAD в анамнезі слід уникати силових тренувань із ізометричним скороченням, особливо із залученням великих груп м’язів, оскільки ці дії часто пов’язані з тимчасовим навантаженням на м’язи, після якого слідують гострі періоди високої потужності та напруги.

Консультування та підтримка

82. Поясніть пацієнту результати діагностичних тестів та встановлену підозру на спонтанну дисекцію коронарних артерій
83. Розкажіть пацієнту про природу захворювання, його можливі причини та перебіг.
84. Визначте план регулярного спостереження та контролю симптомів.
85. Забезпечте пацієнта інформацією про рекомендований режим дня, раціон харчування та фізичну активність.
86. Підкресліть важливість звітування про будь-які зміни в симптомах та ефективності лікування.
87. Відповідайте на запитання пацієнта та надавайте підтримку у вигляді посилань на релевантні джерела інформації або підтримуючих груп.
88. Обговоріть різні методи лікування, включаючи медикаментозні та хірургічні методи.
89. Заплануйте регулярні візити для оцінки ефективності лікування, контролю симптомів та визначення подальших кроків.

Пояснення процедури коронарна ангіографія пацієнту зі спонтанною дисекцією коронарних артерій	Враховуючи підозру на наявність у Вас спонтанної дисекції коронарних артерій, ми рекомендуємо вам провести коронарної ангіографії.   Під час процедури коронарографії Ви перебуває у свідомості та знаходитесь на рентгенівському столі. Кардіомонітор записуватиме серцебиття під час тесту. Шкіра на зап’ясті (або у паховій ділянці) обробляється антисептичним розчином.   Лікар вводить невелику кількість місцевого анестетика навколо місця доступу (зап’ястя або пахової ділянки), щоб знеболити. Потім вводиться невеликий катетер через шкіру до кровоносної судини. Лікар спостерігає за просуванням катетера за допомогою рентгенівських променів, що передають відображення на моніторі.   Ви не будете відчувати проходження катетера до серця, тому що кровоносні судини не мають достатньої кількості нервових закінчень. Після встановлення катетера через нього вводять невелику кількість контрастної рідини (барвник, чутливий до рентгенівського випромінювання). Подальші рентгенівські динамічні знімки виконуються в міру проходження контрасту по кровоносних судинах. При введенні контрасту можна відчути приплив тепла або поколювання.   Процедура триває близько 40 хвилин.   Існують випадки проведення коронарографії в екстренному порядку, але, частіше за все, коронарографію назначають заздалегідь, що дає можливість пацієнту належно підготуватися до процедури. Загальні рекомендації щодо підготовки до коронарографії включають: утримання від їжі перед процедурою (приблизно 4 години до коронарографії);консультація з лікарем щодо ліків, які Ви приймаєте;повідомте лікаря, якщо у вас є діабет, астма, алергія на йод, захворювання нирок;необхідно провести дослідження (загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові (креатинін, сечовина), ЕКГ (електрокардіографія), ЕхоКГ (ехордіографія)   Отримана інформації за допомогою цього дослідження надасть змогу нам визначити найкращий метод лікування та виявити ступінь захворювання.   Грунтуючись на результатах коронарографії, ми можемо вирішити, наприклад, що Вам потрібна коронарна ангіопластика або стентування. Також можливо, що ангіопластика або стентування можуть бути виконані під час проведення коронарографії, для уникнення повторного операційного втручання.   Необхідні рекомендації, яких слід дотримуватися після процедури. Загальні рекомендації включають: уникнення тяжкого фізичного навантаження;слід звернутися до лікаря, якщо виникли підозри на інфекціюзверніться до лікаря, якщо виникли болі за грудиноюспоживання великої кількості рідини (за рекомендацією кардіолога)
Поясніть пацієнту результати діагностичних тестів та встановлену підозру на спонтанною дисекцією коронарних артерій	В результаті проведення коронарної ангіографії, ми виявили у Вас постійний дефект наповнення в просвіті коронарної артерії, що дає нам підставу встановити у вас діагноз «Спонтанна дисекція коронарної артерії»
Розкажіть пацієнту про природу захворювання, його можливі причини та перебіг.	Спонтанний розшарування коронарної артерії є невідкладним станом, який виникає, коли розрив утворюється в стінці серцевої артерії. Спонтанне розшарування коронарної артерії також називається SCAD . SCAD може уповільнити або блокувати потік крові до серця, викликаючи серцевий напад, проблеми з серцевим ритмом або раптову смерть. SCAD найчастіше вражає жінок у віці 40-50 років, хоча цей стан може виникнути в будь-якому віці і також у чоловіків. Люди, які мають SCAD , часто не мають факторів ризику серцевих захворювань, таких як високий кров’яний тиск, високий рівень холестерину або діабет. Симптоми SCAD можуть включати: Біль або тиск у грудях. Біль у руках, плечах, спині або щелепі. Задишку. Незвичайне потовиділення. Сильну втому. Розлади шлунка. Прискорене серцебиття або відчуття тріпотіння в грудях. Відчуття запаморочення SCAD може спричинити раптову смерть, якщо її не лікувати негайно. Зверніться за екстреною медичною допомогою, якщо у вас є симптоми серцевого нападу, навіть якщо Ви думаєте, що Вам не загрожує серцевий напад. Фактори ризику SCAD включають: Жіноча стать. Пологи. Це може бути пов’язано зі зміною гормонів і навантаженням на кровоносні судини. Встановлено, що SCAD найчастіше виникає в перші кілька тижнів після пологів. Але SCAD також може виникнути під час вагітності. Сильний стрес. SCAD може статися після сильного стресу. Це включає інтенсивні фізичні вправи та серйозні емоційні переживання. Фіброзно-м’язова дисплазія (ФМД). Цей стан викликає ослаблення артерій середнього розміру в організмі. Генетичні захворювання, що впливають на сполучну тканину. Було виявлено, що синдроми Елерса-Данлоса та Марфана виникають у людей, які перенесли SCAD . Дуже високий артеріальний тиск. Сильний високий кров’яний тиск може підвищити ризик SCAD . Вживання наркотиків. Вживання кокаїну або інших заборонених наркотиків може збільшити ризик SCAD. Можливим ускладненням SCAD є серцевий напад. SCAD уповільнює або зупиняє кровотік через артерію. Це послаблює серце і може призвести до серцевого нападу. Серцевий напад, викликаний SCAD, відрізняється від серцевого нападу, викликаного накопиченням холестерину та інших речовин у стінках артерій та на них. Цей стан називається атеросклерозом. У деяких людей із SCAD внутрішній і зовнішній шари артерії можуть розщеплюватися. Між цими шарами може накопичуватися кров. Тиск зібраної крові може погіршити перебіг SCAD . Навіть при успішному лікуванні, SCAD може повторитися. Це може статися незабаром після першого епізоду або через роки. Люди, які мають SCAD, також можуть мати вищий ризик інших серцевих захворювань. Ці проблеми включають серцеву недостатність через серцевий напад.
Визначте план регулярного спостереження та контролю симптомів.	SCAD зазвичай діагностується в екстрених випадках. Вам можуть поставити запитання про Вашу особисту та сімейну історію хвороби. Тести проводяться, щоб перевірити Ваше серце.   Тести для діагностики SCAD подібні до тестів, які використовуються для виявлення серцевого нападу. Вони можуть включати: Аналізи крові. Деякі серцеві білки повільно просочуються в кров після пошкодження серця внаслідок серцевого нападу. Аналізи крові можуть перевірити ці білки. Інші аналізи крові також можуть бути призначеними.   Електрокардіограма (ЕКГ). Цей швидкий тест перевіряє електричну активність серця. Він може показати, як швидко або як повільно б’ється серце. Липкі пластирі, які називаються електродами, прикріплюються до грудей, а також до рук і ніг. ЕКГ може визначити, чи був у Вас серцевий напад.   Коронарна ангіограма. Цей тест досліджує серцеві артерії. Оптична когерентна томографія (ОСТ). Цей тест використовує світло, щоб побачити внутрішній стан кровоносних судин і стінок кровоносних судин. Лікар вставляє гнучку трубку, яка називається катетером, у кровоносну судину та направляє її до серця. З катетера виходить промінь світла. Тест може допомогти точно діагностувати причину серцевого нападу.   Внутрішньосудинне УЗД (ВС УЗД). Звукові хвилі використовуються для фотографування внутрішньої частини серцевих артерій. Лікар вставляє гнучку трубку, яка називається катетером, у кровоносну судину та направляє її до серця. Пристрій на кінці трубки випромінює звукові хвилі. Комп’ютер записує звукові хвилі, які відбиваються, і перетворює їх на зображення серцевих артерій.   План спостереження пацієнта із SCAD зазвичай розробляється індивідуально для кожного пацієнта з урахуванням ступеня та характеру захворювання, а також реакції на лікування.
Забезпечте пацієнта інформацією про рекомендований режим дня, раціон харчування та фізичну активність.	Режим дня та харчування грають важливу роль у підтримці здоров’я пацієнтів із SCAD.   Однак важливо зауважити, що поради щодо харчування та режиму дня повинні бути індивідуалізованими, оскільки вони можуть залежати від конкретних обставин та рекомендацій лікаря.   Спробуйте ці поради: Не курити. Куріння є основним фактором ризику серцевих захворювань. Відмова від куріння – найкращий спосіб знизити ризик серцево-судинних захворювань та їх ускладнень. Також тримайтеся подалі від пасивного куріння. Якщо Вам потрібна допомога, щоб кинути палити, зверніться до сімейного лікаря, який допоможе обрати оптимальну стратегію подолання шкідливої звички.   Їжте здорову їжу. Вибирайте цільнозернові крупи, фрукти, овочі та нежирні білки, такі як риба та квасоля. Уникайте або обмежуйте продукти з великою кількістю насичених жирів, трансжирів, солі та цукру.   Регулярні фізичні вправи допомагають контролювати діабет, високий рівень холестерину та високий кров’яний тиск — усі фактори ризику серцевих захворювань.   Підтримуйте здорову вагу. Занадто велика вага навантажує серце. Надмірна вага підвищує ризик високого рівня холестерину, високого кров’яного тиску та діабету.   Обмежте алкоголь. Якщо Ви вирішили вживати алкоголь, робіть це помірковано. Для здорових дорослих це означає до одного напою на день для жінок і до двох напоїв на день для чоловіків.   Контролюйте артеріальний тиск, рівень холестерину та цукру в крові. Запитайте у свого сімейного лікаря, як часто вам потрібно перевіряти артеріальний тиск, рівень цукру в крові та рівень холестерину.   Гігієна сну. Поганий сон може збільшити ризик серцевих захворювань та інших проблем зі здоров’ям. Дорослі повинні намагатися спати від 7 до 9 годин на добу. Лягайте спати і прокидайтеся в один і той же час щодня, включно з вихідними. Якщо у Вас проблеми зі сном, поговоріть із сімейним лікарем про стратегії, які можуть допомогти. Керуйте стресом. Знайдіть способи зменшити емоційний стрес. Більше фізичних вправ, практика з іншими в групах підтримки – це деякі способи полегшити стрес.
Підкресліть важливість звітування про будь-які зміни в симптомах та ефективності лікування.	Ми просимо Вас повідомляти нам про розвиток у Вас будь-яких  можливих нових скарг та симптомів. Повідомляти нам про необхідність прийому будь-яких нових препаратів.
Відповідайте на запитання пацієнта та надавайте підтримку у вигляді посилань на релевантні джерела інформації або підтримуючих груп.	Ось ресурси, з якими ми можемо порадити ознайомитися: https: www.bhf.org.uk/informationsupport/conditions/spontaneous-coronary-artery-dissection – Британський фонд серця, дає доступну інформацію про спонтанну дисекцію коронарних артерій https://www.mayoclinic.org/diseasesconditions/spontaneous-coronary-artery-dissection/symptoms-causes/syc-20353711  – сайт клініки Mayo, який у доступній формі описує основні моменти діагностики та лікування SCAD https://empendium.com/ua/manual/chapter/B72.I.F.6.1. – сайт, який присвячений багатьом патологіям, в тому числі і SCAD
Обговоріть різні методи лікування, включаючи медикаментозні та хірургічні методики	Лікування може включати медичні препарати та процедуру або операцію з відкриття артерії та відновлення кровотоку. Іноді SCAD заживає самостійно.   Тип лікування SCAD залежить від Вашого загального стану здоров’я, а також розміру та розташування розриву в артерії. Деяким людям із SCAD потрібні ліки лише для лікування симптомів. Якщо біль у грудях або інші симптоми тривають, можуть знадобитися інші методи лікування.   Ліки для лікування SCAD можуть включати: Аспірин. Тривалий прийом аспірину може допомогти знизити ризик серцевих захворювань після SCAD.   Ліки від артеріального тиску. Для зниження артеріального тиску існує кілька лікарських засобів. Можливо, Вам доведеться приймати ці ліки все життя, щоб зменшити ризик нового SCAD .   Ліки для контролю болю в грудях. Ліки під назвою нітрати та блокатори кальцієвих каналів можуть допомогти в лікуванні болю в грудях після SCAD .   Хірургія або інші процедури Деякі люди з SCAD потребують хірургічного втручання або процедури для фіксації артерії та покращення кровотоку до серця. Ці методи лікування можуть включати:   Коронарна ангіопластика і стентування. Це лікування може знадобитися, якщо SCAD блокує приплив крові до серця або ліки не контролюють біль у грудях.   Під час процедури лікар встановлює довгу тонку гнучку трубку, яка називається катетером, у кровоносну судину, зазвичай у паху або зап’ясті і веде її до серця. Маленька кулька на кінчику катетера розширюється, щоб відкрити артерію. Потім лікар поміщає в артерію крихітну сітчасту трубку, яка називається стентом. Стент утримує артерію відкритою і покращує кровотік. Балон видаляється. Стент залишається на місці. Інша назва цього лікування – черезшкірне коронарне втручання або ЧКВ.   Аортокоронарне шунтування. Ця операція на відкритому серці створює новий шлях для кровотоку навколо заблокованої або частково заблокованої артерії. Це можна зробити, якщо інші методи лікування SCAD не працюють або якщо у Вас більше одного розриву. Хірург бере здорову кровоносну судину з області грудей або ніг. Ця здорова судина називається трансплантатом. Один кінець трансплантата пришивається до артерії нижче закупорки. Інший кінець пришиваємо до серця.   Вагітність Якщо у вас був SCAD , поговоріть з медичним працівником, перш ніж завагітніти. Вагітність після SCAD може бути небезпечною .   Кардіологічна реабілітація Після лікування SCAD Вам потрібні регулярні огляди у вашої медичної групи.   Може бути запропонована індивідуальна програма тренувань і навчання. Це називається реабілітацією серця. Вона створена, щоб допомогти Вам відновитися після серйозного захворювання серця. Програма часто включає фізичні вправи під наглядом, емоційну підтримку та навчання здоровій для серця дієті.
Заплануйте регулярні візити для оцінки ефективності лікування, контролю симптомів та визначення подальших кроків.	Після виписки зі стаціонару ми рекомендуємо Вам наступний графік обстежень: Консультація сімейного лікаря 1 раз на 3 місяці.ЕКГ, УЗД серця 1 раз на рікЗагальний аналіз крові, сечі, глюкоза крові досліджуються  1 раз на 6 місяців в перший рік, в подальшому не рідше одного разу на рік; АСТ і АЛТ 2 рази на рік (якщо Ви приймаєте статини).Дослідження ліпідного профілю: холестерину, ЛПНЩ, ЛПВЩ через 3 місяці після початку протиатеросклеротичної терапії, в подальшому – кожні 6 місяців. Інші дослідження та консультації проводяться за показаннями

Завершення консультації

90. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи ніщо важливе не пропущене
91. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
92.  Подякуйте пацієнту
93. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

Активне слухання

Підбиття підсумків

Виділення вказівних знаків

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

ДЖЕРЕЛА

1. Pristera N, Chaudhury P, Van Iterson EH, Cho LS. Spontaneous coronary artery dissection: Principles of management. Cleve Clin J Med. 2021 Nov 2;88(11):623-630. doi: 10.3949/ccjm.88a.20162. PMID: 34728488.
2. J. Knuuti, W. Wijns, A. Saraste, D. Capodanno, E. Barbato, C. Funck‑Brentano, E. Prescott, R.F. Storey, C. Deaton, T. Cuisset, S. Agewall, K. Dickstein, T. Edvardsen, J. Escaned, B.J. Gersh, P. Svitil, M. Gilard, D. Hasdai, R. Hatala, F. Mahfoud, J. Masip, C. Muneretto, M. Valgimigli, S. Achenbach, J.J. Bax; ESC Scientific Document Group: 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal, 2019 Aug 31, pii: ehz425, doi: 10.1093/eurheartj/ehz425
3. Franke KB, Wong DTL, Baumann A, Nicholls SJ, Gulati R, Psaltis PJ. Current state-of-play in spontaneous coronary artery dissection. Cardiovasc Diagn Ther. 2019 Jun;9(3):281-298. doi: 10.21037/cdt.2019.04.03. PMID: 31275818; PMCID: PMC6603494.
4. Vogiatzis I, Sdogkos E, Aidinis A, Kousidis K, Roditis P, Spahiou A, Pliatsika M, Pittas S. Spontaneous Dissection of the Coronary Vessels. Epidemiological and Coronary Angiographic Study. Mater Sociomed. 2019 Sep;31(3):177-180. doi: 10.5455/msm.2019.31.177-180. PMID: 31762698; PMCID: PMC6853729.
5. Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C; Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery dissection. Eur Heart J. 2018 Sep 21;39(36):3353-3368. doi: 10.1093/eurheartj/ehy080. PMID: 29481627; PMCID: PMC6148526.
6. Спонтанная диссекция коронарных артерий в практике кардиолога / Л. В. Журавлева, Н. А. Лопина, И. В. Кузнецов, В. П. Коноз, Д. А. Бондаренко // Ліки України. – 2015. – № 7 (193). – С. 11–14.