Аритмогенна кардіоміопатія (АКМП) – це спадкове захворювання, що характеризується фіброзно-жировим заміщенням міокарда правого шлуночка (ПШ) і схильністю до потенційно смертельних шлуночкових аритмій. Захворювання може прогресувати до дилатації порожнини правого шлуночка і його недостатності. Недавні дослідження описують цю кардіоміопатию також як бівентрікулярну, в більшості випадків, також допускаючи можливість переважного чи виняткового ураження лівого шлуночка, відомого як «ліво-домінантний» варіант.   

Етіологія

Передача в основному аутосомно-домінантна. Рідше передача є аутосомно-рецесивною і пов’язана з долонно-підошвиною кератодермією і шерстистим волоссям (синдроми Наксоса і Карвахаля). 

В даний час ідентифіковано 16 генів, мутації яких відповідальні за виникнення захворювання. Найбільш часто виявляються патогенні мутації, що зачіпають 5 генів, що кодують десмосоми, структури, які беруть участь у міжклітинній адгезії. 

Епідеміологія

• Поширеність становить від 1 на 2000 до 1 на 5000.
• Найбільш частіше страждають чоловіки із співвідношенням 3:1.
• Захворювання починається в молодому віці, між 20 і 40 роками; це одна з основних причин раптової серцевої смерті у молодих людей і спортсменів. 
• Члени сім’ї першого ступеня можуть бути носіями мутації, тому рекомендується клінічний скринінг з ЕКГ і ехокардіограмою, починаючи з 10-12-річного віку, і, навіть якщо він негативний, його необхідно повторювати з індивідуальним вибором часу повторної оцінки.

Патофізіологія

Макроскопічно типові структурні зміни при АКМП ПШ включають дилатацію ПШ з асоційованим витонченням міокарда ПШ і фиброзно-жировою інфільтрацією; фокальні фіброзно-жирові відкладення є аритмогенним субстратом, який є відмінною рисою даної патології. Ураження ЛШ може бути піздньою ознакою або ізольованою формою захворювання. Конкретні залучені ділянки включають верхівку ПШ, вхідний та вихідний тракт. При прогресуванні захворювання подальше ураження вільної стінки ПШ призводить до аневризми і дилатації порожнини ПШ.         

Симптоми

Часто є безсимптомним, але можуть виникати такі симптоми, як прискорене серцебиття, переднепритомний стан і непритомність, які можуть бути спровоковані фізичними вправами. Шлуночкові аритмії (тобто передчасні скорочення шлуночків, нестійка шлуночкова тахікардія) можуть виникати разом з серйозними і потенційно фатальними аритміями також під час фізичних вправ. Найбільш типові аритмії при даному виді кардіоміопатії мають морфологію блокади лівої ніжки пучка Гіса з негативним QRS в правих прекардіальних відведеннях і вертикальною віссю у фронтальній площині. 

Природний перебіг АКМП можна розділити на кілька окремих фаз з прогресуючим розвитком симптомів і структурних аномалій:  

• Прихована фаза: субклінічна безсимптомна фаза з незначною структурною аномалією ПШ або без неї. Раптова серцева смерть все ще може виникати на цій стадії хвороби.  
• Явні перші електричні розлади: симптоматична шлуночкова аритмія з правого шлуночка. Аритмія може варіювати від передчасних скорочень шлуночків до нестійкої шлуночкової тахікардії та фібриляції шлуночків. Структурно є чіткі докази ураження стінки ПШ.    
• Недостатність ПШ: прогресуюче перетворення міокарда ПШ до фіброзно-жирової тканини порушує функцію останнього. Відбувається груба дилатація ПШ.   
• Бівентрікулярна недостатність: запущена стадія з ураженням міжшлуночкової перетінки і ЛШ, імітуюча дилатаційну кардіоміопатію. 

Фізікальне обстеження

Точний індивідуальний і сімейний анамнез, клінічне обстеження, обстеження першого / другого рівня (ЕКГ в 12 відведеннях, ЕКГ з усередненим сигналом, 24-године холтерівське ЕКГ-моніторування, стрес-тест і трансторакальна ехокардіографія) і обстеження третього рівня, такі як МРТ серця, котре  є «золотим стандартом» діагностики.

Діагностика

Поточні діагностичні критерії розглядають 6 категорій, які відображають основні характеристики захворювання: структурні і функціональні аномалії правого шлуночка, аномалії деполяризації і реполяризації на ЕКГ, аритмії, гістологічна характеристика тканини, сімейний анамнез і генетика. Точний діагноз базується на наявності 2 основних критеріїв, 1 основного і 3 другорядних або 4 другорядних критеріїв. 

Діагностичні критерії аритмогенної кардіоміопатії правого шлуночка нові “Критерії Падуї”

Категорії діагностичних критеріїв	АКМП (правий шлуночок) Оновлені критерії на основі модифікованих ITF діагностичних критеріїв 2010 року	АКМП (лівий шлуночок) Нові діагностичні критерії Падуа
I. Морфо-функціональні аномалії шлуночків	За даними ЕхоКГ, МРТ або ангіографії: Великі критерії: • Регіонарна акінезія ПШ, дискінезія або аневризма плюс один з наступних: – глобальна дилатація ПШ (збільшення КДО ПШ відповідно з індексацією для віку, статі та ППТ) за даними візуалізуючих досліджень при зіставленні з номограмою;     – глобальна скоротлива дисфункція ПШ (зменшення ФВ ПШ відповідно до номограми для віку і статі)    Малий критерій • Регіонарна акінезия ПШ, дискінезія або аневризма вільної стінки ПШ	За даними ЕхоКГ, МРТ або ангіографії: Великий критерій • Глобальна скоротлива дисфункція (зниження ФВ ЛШ за даними ЕхоКГ або зниження глобальної поздовжньої деформації ЛШ при зіставленні з номограмою за віком, статтю та ППТ), з або без дилатації ЛШ (збільшення КДО ЛШ, індексованого до віку, статі та ППТ) за даними візуалізуючого дослідження – ЕхоКГ або МРТ.        Малий критерій • Регіонарна гіпокінезія або акінезія вільної стінки ЛШ і / або МШП
II. Структурні аномалії міокарда	МРТ критерій: Великий критерій • трансмуральна затримка контрасту (патерн фіброзу в одному і більше сегментах ПШ, обов’язкове підтвердження в двох ортогональних проекціях – по короткій і довгій вісі).  Для ЕМБ (обмежені показання):      Великий критерій • Фіброзне заміщення міокарда в одному і більше зразку, з або без жирової інфільтрації	МРТ критерій: Великий критерій • субепікардіальний або серединний фіброз ЛШ (прямий патерн, смуги фіброзу в одному і більше сегментах ЛШ за схемою “бичачого ока”, обов’язково в двох ортогональних проекціях) з локалізацією в області перетинки та / або вільної стінки ЛШ (крім точок з’єднання МШП з шлуночками)
III. Аномалії деполяризації	Великий критерій • Інверсія зубців Т в правих прекардіальних відведеннях (V1, V2, V3) при відсутності ПБПНПГ (у осіб з повним пубертатним розвитком) Mалі критерії    • Інверсія зубців Т в правих прекардіальних відведеннях (V1 і V2) у осіб з повним пубертатним розвитком при відсутності повної БПНПГ     • Інверсія зубців Т в правих прекардіальних відведеннях (V1, V2, V3 і V4) у осіб з повним пубертатним розвитком при наявності ПБПНПГ	Mалий критерій • Інверсія зубців Т в лівих прекардіальних відведеннях (V4-V6) при відсутності ПБЛНПГ
IV. Аномалії реполяризації	Великий критерій • Інверсія зубців Т в правих прекардіальних відведеннях (V1, V2, V3) при відсутності ПБПНПГ (у осіб з повним пубертатним розвитком), прекардіальних відведеннях (V1, V2, V3 і V4) у осіб з повним пубертатним розвитком при наявності ПБПНПГ       Mалий критерій • Інверсія зубців Т в лівих прекардіальних відведеннях (V4-V6) при відсутності ПБЛНПГ	Mалі критерії • Інверсія зубців Т в правих прекардіальних відведеннях (V1 і V2) у осіб з повним пубертатним розвитком при відсутності повної БПНПГ     • Інверсія зубців Т в правих прекардіальних відведеннях (V1, V2, V3 і V4) у осіб з повним пубертатним розвитком при наявності ПБПНПГ      Mалий критерій • Інверсія зубців Т в лівих прекардіальних відведеннях (V4-V6) при відсутності ПБЛНПГ
V. Шлуночкові аритмії	Великий критерій •Часті шлуночкові екстрасистоли (ШЕС> 500 за добу), стійка або нестійка шлуночкова тахікардія з морфологією БЛНПГ    Малий критерій • Часті шлуночкові екстрасистоли (> 500 за добу), нестійка або стійка шлуночкова тахікардія з морфологією БЛНПГ з нижньою віссю (патерн ектопічного субстрату вихідного тракту ПШ)	Mалий критерій • Частота шлуночкова екстрасистолія (ШЕС > 500 за 24 години), стійкі або нестійкі шлуночкові тахікардії з морфологією БПНПГ (за винятком “фасцікулярних патернів”)
VI. Сімейний анамнез (спадковість) / генетика	Великі критерії • АКМП підтверджена у родичів першої лінії з діагностичними критеріями   • АКМП підтверджена за допомогою гістопатології при аутопсії або інтраопераційно у родича першої лінії  • Ідентифікація патогенної або ймовірно патогенної мутації, асоційованої з АКМП у обстежуваного пацієнта   Малі критерії • Анамнез АКМП у члена сім’ї першої лінії споріднення, коли немає можливості визначити, чи відповідає фенотип родича діагностичним критеріям  • Передчасна раптова смерть (у віці до 35 років) при підозрі на АКМП у родича першої лінії   • АКМП підтверджена за допомогою гістопатології або діагностичними критеріями у членів сім’ї другої лінії споріднення

ППТ – площа поверхні тіла

ЕМБ – ендоміокардіальна біопсія

Діагностичні критерії ITF 2010

І. Морфофункціональні аномалії шлуночків

Великі критерії

Ехокардіографія

• Регіонарна акінезія ПШ, дискінезія або аневризма плюс один з наступних:

– глобальна дилатація ПШ (збільшення КДО ПШ відповідно до індексації за віком, статтю та ППТ) за даними візуалізуючих досліджень при зіставленні з номограмою;    

– глобальна скоротлива дисфункція ПШ (зменшення ФВ ПШ відповідно до номограми для віку і статі).   

Магнітно-резонансна томографія

• Регіонарна акінезия правого шлуночка, дискінезія або дисинхронія скорочення правого шлуночка і одна з наступних:

– відношення кінцевого діастолічного об’єму ПШ до ППТ ≥ 110 мл / м2 (чоловіки) або

  ≥ 100 мл / м2 (жінки) або фракція викиду ПШ ≤ 40%.

Ангіографія правого шлуночка

• Регіонарна акінезія, дискінезія або аневризма правого шлуночка

Малі критерії

Ехокардіографія

• Регіонарна акінезія ПШ, дискінезія або аневризма вільної стінки ПШ

Магнітно-резонансна томографія

• Регіонарна акінезія правого шлуночка, дискінезія або дисинхронія скорочення правого шлуночка і 1 з наступного: співвідношення кінцевого діастолічного об’єму правого шлуночка до BSA від ≥ 100 до <110 мл / м ² (чоловіки) або від ≥ 90 до <100 мл / м ² (жінки); або фракція викиду ПШ > 40 до ≤ 45%  

ІІ. Характеристика тканин

Великі критерії

Ендоміокардіальна біопсія

• Залишкові міоцити < 60% при морфометричному аналізі (або <50%, якщо оцінюється), з фіброзним заміщенням міокарда вільної стінки ПШ в ≥ 1 зразку, з жировим заміщенням тканини або без нього. 

Малі критерії

Ендоміокардіальна біопсія

• Залишкові міоцити від 60% до 75% за даними морфометричного аналізу (або від 50% до 65%, якщо оцінюється), з фіброзним заміщенням міокарда з вільною стінкою ПШ в ≥ 1 зразку, з жировим заміщенням тканини або без нього.

ІІІ. Порушення деполяризації

Великі критерії

• Епсилон-хвиля в правих прекардіальний відведеннях (V1, V3)

Малі критерії

• Пізні потенціали по SAECG по ≥ 1 з 3 параметрів при відсутності QRS тривалістю ≥ 110 мс на стандартній ЕКГ.  
• Тривалість відфільтрованого QRS (f QRS) 114 мс. 
• Тривалість термінального QRS < 40 мкВ (тривалість малоамплітудного сигналу) ≥ 38 мс. 
• Середньоквадратична напруга клеми 40 мс ≤ 20 мкв.  
• Тривалість термінальної активації QRS ≥ 55 мс, виміряна від початку зубця S до кінця QRS , включаючи R’, в V1, V2, V3 при відсутності повної блокади правої ніжки пучка Гіса.  

IV. Аномалії реполяризації

Великі критерії

ЕКГ

• Негативні зубці T в правих прекардіальних відведеннях або за їх межами у осіб > 14 років (при відсутності повної блокади правої ніжки пучка Гіса ≥ 120 мс).    

Малі критерії

ЕКГ

• Негативні зубці T у відведеннях V1 і V2 у осіб старше 14 років (при відсутності повної блокади правої ніжки пучка Гіса) або в V4, V5 або V6.  
• Негативні зубці T у відведеннях V1, V2, V3 і V4 в осіб старше 14 років при наявності повної блокади правої ніжки пучка Гіса.  

V. Шлуночкові аритмії

Великі критерії

• Непостійна або стійка шлуночкова тахікардія з морфологією блокади лівої ніжки пучка Гіса з верхньою віссю.

Малі критерії

• Непостійна або стійка шлуночкова тахікардія з конфігурацією вихідного тракту ПШ, з морфологією блокади лівої ніжки пучка Гіса з нижньою або невідомої віссю.

Не менш 500 шлуночкових екстрасистол за день за данними холтеровського моніторування.

VI. Сімейний анамнез і генетика

Великі критерії

• Діагноз АКМП у члена сім’ї першого ступеня споріднення (Task Force 2010)
• Аутоптична діагностика (або на підставі аналізу трансплантованого серця) у члена сім’ї першого ступеня споріднення
• Виявлення патогенної мутації, віднесеної до категорії асоційованих або ймовірно пов’язаних з AКМП, у обстежуваного пацієнта.

Малі критерії

• Історія AКМП у родича першого ступеня споріднення, у якого неможливо або практично неможливо визначити, чи відповідає член сім’ї поточним критеріям цільової групи
• Передчасна раптова смерть (до 35 років) через підозру на АКМП у родича першого ступеня споріднення
• AКМП підтверджено при патологічному дослідженні або згідно з поточними критеріями робочої групи у родичів другого ступеня споріднення.

* PLAX RVOT = парастернально вихідний тракт правого шлуночка по довгій осі, PSAX = парастернальна коротка вісь, RVFAC = зміна фракційної площі правого шлуночка, RV = правий шлуночок, SAECG = ЕКГ з усередненим сигналом.

Молекулярна генетика

• Відповідно до загальних рекомендацій по молекулярно-генетичному тестуванню при спадкових кардіоміопатіях, генотипування показано для виявлення патогенної або ймовірної патогенної мутації у пробанда, який вже відповідає фенотипічним діагностичним критеріям AКМП, і, таким чином, для застосування каскадного генетичного тестування, специфічного для мутації, для виявлення носії генів серед членів сім’ї.
• Мутаційної-специфічне генетичне тестування рекомендується для членів сім’ї після виявлення патогенної або ймовірної патогенної мутації у пробанда з клінічним діагнозом АКМП, для виявлення генетично уражених осіб на доклінічній стадії.

Алгоритм діагностики АКМП згідно з новими критеріями 2020р.

1.  Право-домінантна аритмогенна кардіопатія
   • Наявність оновлених критеріїв АКМП (на основі модифікованих ITF 2010 ) – 2 великих, 1 великий і 2 малих, 4 малих критерія; необхідна присутність ≥ 1 великого чи малого критеріїв з категорії I або II.
   • Відсутність морфофункціональних або структурних критеріїв ураження ЛШ.
2.  Бівентрікулярна АКМП
   • Наявність оновлених критеріїв АКМП в 2020 році на основі модифікованих критеріїв ITF 2010 (присутність ознак безумовно точного або ймовірного діагнозу АКМП).
   • Наявність морфофункціональних або структурних критеріїв ураження ЛШ.
3.  Ліво-домінантна аритмогенна кардіопатія
   • Наявність структурних критеріїв ураження ЛШ (наявність великого критерію з категорії II).
   • Верифікація патогенної мутації в АКМП-асоційованих генів.
   • Відсутність або мінімальна залученість ПШ (за оновленими критеріями ITF 2010).

Диференціальна діагностика

• Ідіопатична шлуночкова тахікардія;
• Дилатаційна кардіоміопатія;
• Саркоїдоз і міокардит (за данними МРТ);
• Вроджені патології з ураженням правого шлуночка (хвороба Уля, тетрада Фалло); 
• Синдром Бругада;
• Легенева артеріальна гіпертензія;
• Серце спортсмена;
• Генетичні нервово-м’язові розлади.

Варіанти лікування

Не існує встановлених кращих варіантів лікування для пацієнтів з AКМП, і, оскільки захворювання прогресує, для поліпшення симптоматики у пацієнтів з гемодинамічно добре переносимими шлуночковими аритміями використовуються антиаритмічні препарати.    

Слід уникати надмірних тренувань або занять спортом.

Антиаритмічні засоби

β -адреноблокатори самі по собі або в комбінації з антиаритмічними засобами I і III класів. Соталол і аміодарон виявилися найбільш ефективними в даній групі пацієнтів. 

Радіочастотна абляція

Використовується для зменшення епізодів рецидивуючої мономорфної шлуночкової тахікардії та шоку ІКД у пацієнтів, які не відповідають на медикаментозну терапію або якщо вона протипоказана. 

Імплантування кардіовертера-дефібрилятора

У пацієнтів з небезпечними для життя або резистентними до антиаритміків, шлуночковими аритміями з широким комплексом – ІКД є найкращим засобом захисту від РСС. 

Трансплантація серця

У рідкісних випадках може виникнути необхідність в трансплантації серця через рефрактерну серцеву недостатність, в той час як безперервні шлуночкові аритмії є рідкісним показанням.

Класифікація МКБ: МКБ-11 BC 43.6; МКБ-10 I 42.8

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Література:

1. Gianfranco Sinagra, Chiara Cappelletto, Antonio DE Luca, Simona Romani, Alessia Paldino, Renata Korcova, Matteo Dal Ferro, Giancarlo Vitrella, Lorenzo Pagnan, Bruno Pinamonti, Focus on arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, European Heart Journal Supplements, Volume 22, Issue Supplement_L, November 2020, Pages L129–L135, https://doi.org/10.1093/eurheartj/suaa152
2. (2012-02). Ramrakha, P., & Hill, J. (Eds.), Oxford Handbook of Cardiology. Oxford, UK: Oxford University Press. Retrieved 22 Aug. 2021, from https://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780199643219.001.0001/med-9780199643219.
3. Domenico Corrado, Peter J van Tintelen, William J McKenna, Richard N W Hauer, Aris Anastastakis, Angeliki Asimaki, Cristina Basso, Barbara Bauce, Corinna Brunckhorst, Chiara Bucciarelli-Ducci, Firat Duru, Perry Elliott, Robert M Hamilton, Kristina H Haugaa, Cynthia A James, Daniel Judge, Mark S Link, Francis E Marchlinski, Andrea Mazzanti, Luisa Mestroni, Antonis Pantazis, Antonio Pelliccia, Martina Perazzolo Marra, Kalliopi Pilichou, Pyotr G A Platonov, Alexandros Protonotarios, Alessandra Rampazzo, Jeffry E Saffitz, Ardan M Saguner, Christian Schmied, Sanjay Sharma, Hari Tandri, Anneline S J M Te Riele, Gaetano Thiene, Adalena Tsatsopoulou, Wojciech Zareba, Alessandro Zorzi, Thomas Wichter, Frank I Marcus, Hugh Calkins, International Experts, Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: evaluation of the current diagnostic criteria and differential diagnosis, European Heart Journal, Volume 41, Issue 14, 7 April 2020, Pages 1414–1429, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz669
4. Ackerman MJ, Priori SG, Willems S, Berul C, Brugada R, Calkins H, Camm AJ, Ellinor PT, Gollob M, Hamilton R, Hershberger RE, Judge DP, Le Marec H, McKenna WJ, Schulze-Bahr E, Semsarian C, Towbin JA, Watkins H, Wilde A, Wolpert C, Zipes DP. HRS/EHRA expert consensus statement on the state of genetic testing for the channelopathies and cardiomyopathies: this document was developed as a partnership between the Heart Rhythm Society (HRS) and the European Heart Rhythm Association (EHRA). Europace 2011; 13: 1077–1109.
5. Corrado D, Perazzolo-Marra M, Zorzi A, et al. Diagnosis of arrhythmogenic cardiomyopathy: The Padua criteria. International Journal of Cardiology. 2020; doi:10.1016/j.ijcard.2020.06.005.