Тромбоемболія легеневої артерії
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) ‒ це загрозливе для життя захворювання, обумовлене оклюзією стовбура чи гілок легеневої артерії тромботичними масами, що формуються у венах великого кола кровообігу чи у порожнинах правих відділів серця, або нетромботичними емболами, що призводить до розвитку легеневої гіпертензії та правошлуночкової недостатності.
ТЕЛА разом з тромбозом глибоких вен (ТГВ) та тромбофлебітом відносяться до більш широкого терміну венозного тромбоемболізму.
Фактори ризику
Провідною причиною ТЕЛА є тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок. Ще в середині 19 століття Рудольф Вірхов сформулював тріаду факторів, що сприяють тромбоутворенню: стаз крові, ураження ендотелію судини та гіперкоагуляція. Відомі на сьогодні фактори ризику розвитку ТЕЛА відображають ці патофізіологічні процеси.
Серед факторів розвитку ТЕЛА виділяють значимі, помірні та менш значимі. До значимих факторів розвитку ТЕЛА відносяться: перелом нижньої кінцівки, госпіталізація з приводу СН або ФП/ТП (впродовж попередніх 3 місяців), заміна колінного або тазостегнового суглоба, велика травма, інфаркт міокарда (впродовж попередніх 3 місяців), перенесений ВТЕ, травма спинного мозку.
До помірних факторів розвитку ТЕЛА відносяться: артроскопія колінного суглоба, аутоіммунні захворювання, гемотрансфузія, центральний венозний катетер, хіміотерапія, застійна серцева недостатність або дихальна недостатність, прийом стимуляторів еритропоетину, гормональна замісна терапія (залежно від складу), прийом оральних контрацептивів, післяпологовий період, екстракорпоральне запліднення, інфекції (особливо пневмонія, інфекції сечовивідної системи), запальні захворювання кишківника, онкологічні захворювання (особливо при метастазуванні), інсульт з параличем, тромбоз поверхневих вен, тромбофілія.
До менш значимих факторів розвитку ТЕЛА відносяться: ліжковий режим>3 днів, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, вимушене сидяче положення протягом тривалого часу, лапароскопічна хірургія, ожиріння, вагітність, варикозне розширення вен.
Тобто, наявність у пацієнта одного з цих факторів ризику, особливо значимого фактору ризику, має, по-перше, спонукати клініциста на проведення заходів з профілактики тромбоутворення, а, по-друге, при наявності характерних скарг у пацієнта, запідозрити ТЕЛА.
Клінічна картина
Клінічна симптоматика при ТЕЛА залежить від рівня обструкції легеневої артерії. Так, у пацієнтів з оклюзією стовбура легеневої артерії клінічна картина розвивається стрімко і характеризується раптовою появою вираженої дихальної та серцево-судинної недостатності зі швидким настанням летального кінця.
У пацієнтів з оклюзією однієї з крупних гілок легеневої артерії клінічна картина захворювання також характеризується розвитком симптомів дихальної недостатності, але вони прогресують поступово, а не блискавично, як при оклюзії стовбура.
У пацієнтів з оклюзією дрібних гілок легеневої артерії симптоматика тривалий час може бути мінімальною та прогресує повільно і нерідко діагностується випадково.
Найбільш частим симптомом ТЕЛА є задишка, вона виникає у 50% пацієнтів з підтвердженою ТЕЛА. Окрім задишки до найпоширеніших симптомів ТЕЛА відносять такі: плевральний біль (у 39% випадків), збільшення однієї кінцівки в розмірах (у 24% випадків), кашель (у 23% випадків), стенокардитичний біль (у 15% випадків), кровохаркання (у 8% випадків), втрата свідомості (у 6% випадків).
Важливо зауважити, що жоден з перелічених симптомів не є специфічним для ТЕЛА. Це нерідко викликає труднощі для своєчасної діагностики та призводить до відтермінування призначення антикоагулянтної терапії.
Фізикальне обстеження
Під час фізикального обстеження звертає на себе увагу збуджений стан пацієнта, обумовлені порушенням дихання.
Пацієнти з ТЕЛА, що ускладнилася інфаркт-пневмонією, можуть мати підвищення температури тіла до субфебрильних цифр.
Шкірні покриви пацієнтів з масивною ТЕЛА ціанотичні. Нерідко можна побачити набряки нижніх кінцівок, обумовлені розвитком правошлуночкової недостатності.
При огляді шиї пацієнта з ТЕЛА часто можна виявити розширення яремних вен внаслідок підвищення тиску у правих камерах серця.
При аускультації легень визначається ослаблення дихальних шумів, можуть вислуховуватися сухі та/або вологі хрипи, у разі розвитку плевропневмонії можна вислухати шум тертя плеври. У більшості пацієнтів з ТЕЛА визначається тахіпное.
При аускультації серця часто виявляють прискорення частоти серцевих скорочень, акцент 2 тону над легеневою артерією, поява якого обумовлена легеневою гіпертензією. Часто вислуховується систолічний шум регургітації над трикуспідальним клапаном, а також діастолічний шум Грехема-Стілла над клапаном легеневої артерії.
Артеріальний тиск у пацієнтів з масивною ТЕЛА, як правило, знижений внаслідок різкого падіння серцевого викиду, у той час як у пацієнтів з обструкцією дрібніших гілок легеневої артерії артеріальний тиск залишається нормальним.
Як зазначалося раніше, найчастішою причиною ТЕЛА є тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок. Тому під час фізикального обстеження важливо звертати увагу на об’єктивні ознаки тромбозу, а саме односторонній набряк гомілки або стегна, збільшення окружності однієї з нижніх кінцівок, одностороння еритема шкіри над запаленою веною, локальне одностороннє підвищення температури ураженої нижньої кінцівки, одностороннє розширення колатеральних поверхневих вен.
Оцінка вірогідності ТЕЛА
Як зазначалося раніше, клінічна симптоматика ТЕЛА у пацієнтів з оклюзією дрібніших відділів легеневої артерії, а не її стовбура, дуже часто є неспецифічною. А тому у реальній клінічній практиці підозра на ТЕЛА, як правило, виникає лише після виключення інших захворювань, які супроводжуються подібними скаргами та об’єктивними ознаками.
Для покращення своєчасної діагностики ТЕЛА було розроблено спеціальні шкали для оцінки її клінічної вірогідності у кожному конкретному випадку.
Для оцінки клінічної вірогідності ТЕЛА використовується шкала Уеллса та Женевська шкала.
Рівень клінічної вірогідності ТЕЛА (низька, середня, висока або ймовірна, малоймовірна) впливає на подальший діагностичний алгоритм дій.
Шкала Уеллса
| Бали | ||
| Оригінальна версія | Спрощена версія | |
| Попередні випадки ТЕЛА чи ТГВ | 1,5 | 1 |
| Частота серцевих скорочень≥100 уд/хв | 1,5 | 1 |
| Хірургічне втручання чи іммобілізація протягом останніх 4 тижнів | 1,5 | 1 |
| Кровохаркання | 1 | 1 |
| Злоякісна пухлина, що активно розвивається | 1 | 1 |
| Клінічні ознаки ТГВ | 3 | 1 |
| Альтернативний діагноз є менш ймовірним за ТЕЛА | 3 | 1 |
| Клінічна вірогідність ТЕЛА | ||
| Трирівнева шкала | ||
| Низька | 0-1 | – |
| Середня | 2-6 | – |
| Висока | ≥7 | – |
| Дворівнева шкала | ||
| Малоймовірна ТЕЛА | 0-4 | 0-1 |
| Ймовірна ТЕЛА | ≥5 | ≥2 |
Більш детально за посиланням:
Женевська шкала (переглянута)
| Оригінальна версія | Спрощена версія | |
| Попередні випадки ТЕЛА чи ТГВ | 3 | 1 |
| Частота серцевих скорочень 75-94 уд/хв | 3 | 1 |
| Частота серцевих скорочень≥95 уд/хв | 5 | 2 |
| Хірургічне втручання чи переломи протягом останнього місяця | 2 | 1 |
| Кровохаркання | 2 | 1 |
| Злоякісна пухлина, що активно розвивається | 2 | 1 |
| Біль в одній нижній кінцівці | 3 | 1 |
| Біль при пальпації глибоких вен нижньої кінцівки та набряки однієї нижньої кінцівки | 4 | 1 |
| Вік≥65 років | 1 | 1 |
| Клінічна вірогідність ТЕЛА | ||
| Трирівнева шкала | ||
| Низька | 0-3 | 0-1 |
| Середня | 4-10 | 2-4 |
| Висока | ≥11 | ≥5 |
| Дворівнева шкала | ||
| Малоймовірна ТЕЛА | 0-5 | 0-2 |
| Ймовірна ТЕЛА | ≥6 | ≥3 |
Більш детально за посиланням:
Діагностичний алгоритм при підозрі на ТЕЛА
Діагностичний алгоритм при підозрі на ТЕЛА залежить перш за все від стану гемодинаміки пацієнта: нестабільна чи стабільна.
Під терміном “нестабільна гемодинаміка” мається на увазі:
- зупинка серця, що вимагає серцево-легеневої реанімації;
- розвиток шоку (САТ<90 мм рт.ст. або САТ≥90 мм рт.ст., який підтримується інфузією вазопресорів не дивлячись на адекватне наповнення, що супроводжується симптомами гіпоперфузії органів);
- персистуюча гіпотензія (САТ<90 мм рт.ст. або різке зниження АТ на більше ніж 40 мм рт.ст. тривалістю більше 15 хвилин, не викликане аритмією, гіповолемією або сепсисом).
Діагностичний алгоритм при підозрі на ТЕЛА у пацієнта з нестабільною гемодинамікою
Діагностичний алгоритм при підозрі на ТЕЛА у пацієнта зі стабільною гемодинамікою
Більш детально за посиланням:
Диференційний діагноз
ТЕЛА необхідно диференціювати з:
- бронхіальною астмою
- хронічним обструктивним захворюванням легень
- пневмотораксом
- пневмонією
- пухлиною легень
- тахіаритмією
- гострим інфарктом міокарда
- гострою лівошлуночковою недостатністю
- випітним перикардитом чи тампонадою серця
- панічною атакою
Пацієнти з тромбоемболією легеневої артерії часто скаржаться на задишку постійного характеру, яка може супроводжуватися сухим кашлем, кровохарканням, болем в грудях, в той час як для бронхіальної астми характерна нападоподібна задишка, що супроводжується появою свистячого дихання, відчуттям стискання в грудній клітці та кашлем з виділенням невеликої кількості склоподібного мокротиння. Напад задишки при бронхіальній астмі найчастіше з’являється у ранні ранкові години, у той час як при ТЕЛА задишка не залежить від часу доби, а може посилюватися при фізичних навантаженнях. При бронхіальній астмі задишка усувається інгаляцією β2-агоністу, а при ТЕЛА ці препарати неефективні.
Пацієнти з ТЕЛА та хронічним обструктивним захворюванням легень скаржаться на постійну задишку прогресуючого характеру, що супроводжується кашлем, значним зниженням толерантності до фізичних навантажень. Але при ХОЗЛ кашель частіше носить продуктивний характер та супроводжується виділенням слизистого або слизисто-гнійного мокротиння після пробудження, у той час як у пацієнтів з ТЕЛА кашель найчастіше сухий. Важливе значення в диференційній діагностиці ТЕЛА та ХОЗЛ має ретельний збір анамнезу на предмет виявлення факторів ризику виникнення ХОЗЛ, зокрема рецидивуючі запальні захворювання легень, паління, вдихання шкідливих речовин.
Клінічна картина пневмотораксу має багато подібного з клінічною картиною ТЕЛА, зокрема для обох нозологій характерні скарги на раптову виражену задишку. Під час фізикального обстеження пацієнта з ТЕЛА виявляють ослаблення дихальних шумів при аускультації легень, сухі та/або вологі хрипи в нижніх відділах, у той час як у пацієнтів з пневмотораксом над зоною ураження дихання взагалі не прослуховується. Ключове значення в диференційній діагностиці пневмотораксу та ТЕЛА має рентгенографія ОГК. На рентгенографії ОГК пацієнтів з пневмотораксом виявляють скупчення повітря у плевральній порожнині, зміщення органів середостіння в здоровий бік та опущення купола діафрагми. У пацієнтів з ТЕЛА на рентгенографії ОГК можна виявити ознаку Вестермарка (фокальну олігемію), ознаку Палла (вибухання правої низхідної легеневої артерії), інфільтрацію легеневої тканини трикутної форми внаслідок розвитку інфаркт-пневмонії.
Як і при пухлинному процесі в легенях, так і при ТЕЛА задишка носить постійний характер, може супроводжуватися кашлем, кровохарканням. Але при пухлині легень задишка розвивається поступово, тоді як при ТЕЛА-раптово. Окрім цього у пацієнтів зі злоякісним новоутворенням в легенях з’являються симптоми непластичного процесу, зокрема втрата маси тіла, відсутність апетиту та інші.
Пацієнти з пароксизмальними тахіаритміями нерідко скаржаться на задишку, яка, як і при ТЕЛА, виникає раптово та носить постійний характер, може супроводжуватися зниженням артеріального тиску. Важливе значення в диференційній діагностиці ТЕЛА і тахіаритмії має оцінка ритмічності тонів серця під час аускультації.
Провідним симптомом гострого інфаркту міокарда є біль в грудях, у той час як найчастішою скаргою при ТЕЛА є задишка. Безумовно, при ускладненому перебігу інфаркту міокарда пацієнти можуть скаржитися і на задишку, відчуття нестачі повітря. У той же час пацієнти з ТЕЛА можуть також скаржитись і на біль в грудях. Утім ці скарги, як правило, не є основними. На ЕКГ пацієнтів з ГІМ виявляють характерні ознаки гострої ішемії: елевація сегменту ST, інверсія зубця Т, реципрокні зміни сегмента ST у протилежних відведеннях, вперше виниклу повна блокаду лівої ніжки пучка Гіса. У пацієнтів з ТЕЛА на ЕКГ часто виявляють класичний патерн-SIQIIITIII або вперше виниклу повну блокаду правої ніжки пучка Гіса, девіацію сегмента ST та зубця Т у відв. V1-V4, II, III, AVF. Треба пам’ятати, що і у пацієнтів з ГІМ, і у пацієнтів з ТЕЛА, підвищуються рівні серцевих тропонінів, тому визначення маркерів некрозу міокарда не є інформативним.
Важливе значення в диференційній діагностиці ГІМ і ТЕЛА має ехокардіографія. У пацієнтів з ГІМ виявляють зони гіпо- і акінезії, зниження фракції викиду лівого шлуночка. У пацієнтів з ТЕЛА виявляють ехокардіографічні ознаки дисфункції правого шлуночка, вперше виниклої регургітації на трикуспідальному клапані, підвищеного тиску в легеневій артерії. Остаточно підтвердити діагноз ГІМ дозволяє коронарографія, на якій виявляють гостру оклюзію коронарної артерії.
Задищка є характерним симптомом як пневмонії, так і ТЕЛА. Більше того, як у пацієнтів з пневмонією, так і у пацієнтів з ТЕЛА часто виникають плевральний біль в грудях, кашель, кровохаркання. Утім, необхідно пам’ятати, що у пацієнтів з пневмонією, на відміну від пацієнтів з ТЕЛА, є симптоми інтоксикації, зокрема лихоманка, виражені слабкість, відсутність апетиту. Навіть у разі виникнення інфаркт-пневмонії при ТЕЛА симптоми запалення не будуть настільки вираженими, як при інфекційній пневмонії. В диференційній діагностиці пневмонії від ТЕЛА допомагає рентгенографія ОГК. У пацієнтів з інфекційною пневмонією на рентгенографії ОГК визначається ділянка інфільтрації з нечіткими контурами, тоді як у пацієнтів з інфаркт-пневмонією на тлі ТЕЛА на рентгенографії ОГК можна виявити ділянку інфільтрації трикутної форми, а також ознаку Вестермарка та ознаку Палла.
Задищка є провідним симптомом не лише ТЕЛА, але і гострої лівошлуночкової недостатності. Як і пацієнти з ТЕЛА, так і пацієнти з ГЛШН можуть скаржитися на кашель з виділенням мокротиння з прожилками крові, біль в грудях. Утім, на відміну від пацієнтів з ТЕЛА, у пацієнтів з ГЛШН задишка завжди супроводжується ортопное, тобто пацієнт вимушено займає положення сидячи, щоб полегшити симптоми, чого нема при ТЕЛА. При фізикальному обстеженні пацієнтів з ГЛШН та ТЕЛА можна виявити ціаноз, ослаблене дихання, тахіпное, утім у пацієнтів з ГЛШН на тлі ослабленого дихання дуже часто вислуховується велика кількість сухих та/або вологих хрипів на вдиху, що свідчить про застійні явища в малому колі кровообігу. Окрім цього при аускультації серця у пацієнтів з ГЛШН над верхівкою часто можна вислухати додатковий третій тон. Підвищення системного артеріального тиску також свідчить радше на користь ГЛШН, ніж на користь ТЕЛА, при якій тиск або знижується або залишається нормальним. Для остаточної диференціації ГЛШН від ТЕЛА використовуються додаткові інструментальні методи обстеження, які дозволяють підтвердити або виключити наявність у пацієнта тієї чи іншої причини для розвитку ГЛШН, зокрема гострий коронарний синдром, порушення ритму серця, механічне ускладнення (розрив або надрив хорди, папілярного м’яза).
Стратифікація ризику ранньої смертності при ТЕЛА
Стратифікація пацієнтів з ТЕЛА на групи ризику ранньої смертності є важливою для обрання оптимальної тактики лікування.
Пацієнти з ТЕЛА та нестабільною гемодинамікою мають високий ризик смертності від ТЕЛА, а тому потребують більш агресивних заходів з відновлення кровотоку у легеневій артерії.
Пацієнти з ТЕЛА без ознак дестабілізації гемодинаміки, але з III-V класами за шкалою PESI мають середній ризик 30-денної смертності від ТЕЛА.
Пацієнтів з середнім ризиком смертності можна додатково розділити на пацієнтів середньо-високого та середньо-низького ризику в залежності від наявності ознак дисфункції правого шлуночка та рівня серцевих тропонінів.
Пацієнти з ТЕЛА без ознак дестабілізації гемодинаміки, без ознак дисфункції правого шлуночка та підвищених тропонінів, з I-II класами за шкалою PESI відносять до категорії низького ризику ранньої смертності.
Як Ви бачите, одним з критеріїв оцінки ризику ранньої смертності, зумовленої ТЕЛА, є її клас за шкалою PESI, яка передбачає оцінку клінічних параметрів та коморбідних станів, які впливають на 30-тиденний прогноз.
| Параметр | Оригінальна версія | Спрощена версія |
| Вік | вік в роках | 1 бал (якщо вік˃80 років) |
| Чоловіча стать | +10 балів | ‒ |
| Онкозахворювання | +30 балів | 1 бал |
| Хронічна серцева недостатність | +10 балів | 1 бал |
| Хронічне захворювання легень | +10 балів | |
| ЧСС≥110 уд/хв | +20 балів | 1 бал |
| САТ˂100 мм рт ст | +30 балів | 1 бал |
| ЧДР˃30/хв | +20 балів | ‒ |
| Температура˂360С | +20 балів | ‒ |
| Порушення свідомості | +60 балів | ‒ |
| Сатурація О2˂90% | +20 балів | 1 бал |
| Стратифікація ризику | ||
| Клас I: ≤65 балів | ||
| Клас II: 66-85 балів | ||
| Клас III: 86-105 балів | ||
| Клас IV: 106-125 балів | ||
| Клас V: ˃125 балів | ||
Більш детально за посиланням:
Лікування
Тромбоемболія легеневої артерії, як потенційно загрозливий для життя стан, вимагає невідкладних дій з боку лікаря та передбачає виконання наступних етапів:
- гемодинамічна та респіраторна підтримка
- невідкладна антикоагуляція
- вибір подальшої тактики терапії ТЕЛА
- попередження рецидивів ВТЕ
Гемодинамічна та респіраторна підтримка
Гемодинамічна та респіраторна підтримка показана усім пацієнтам з ознаками дихальної та/або серцево-судинної недостатності:
- оксигенотерапія при сатурації О2˂90%; за необхідності проводиться механічна вентиляція;
- обережне навантаження рідиною, а саме фізіологічним розчином чи Рінгер-лактатом в об’ємі не більше 500 мл в/в крапельно впродовж 15-30 хв (пацієнтам з нормальним чи низьким центральним венозним тиском);
- введення вазопресорних препаратів (норадреналін 0,2-1,0 мкг/кг/хв або добутамін 2-20 мкг/кг/хв в/в крапельно);
- засоби механічної підтримки циркуляції (ЕКМО).
Невідкладна антикоагуляція
Невідкладна антикоагулянтна терапія показана пацієнтам з високою чи середньою ймовірністю ТЕЛА навіть до отримання результатів діагностичних тестів.
Вона полягає упідшкірному введенні низькомолекулярного гепарину (НМГ) чи фондапаринуксу у лікувальній дозі або в/в крапельному введенні нефракціонованого гепарину (НФГ) у дозі 10000-15000 ОД (має переваги при ТЕЛА у пацієнтів з нестабільною гемодинамікою).
Подальша терапія ТЕЛА
У разі підтвердження діагнозу ТЕЛА пацієнту призначається реперфузійна або продовжується антикоагулянтна терапія. Вибір того чи іншого підходу залежить від ризику ранньої смертності (високий, середньо-високий, середньо-низький, низький).
Лікування гострої ТЕЛА у пацієнтів високого ризику (з нестабільною гемодинамікою) показана: невідкладна реперфузійна терапія (системна тромболітична терапія; за наявності протипоказань до проведення cистемного тромболізису рекомендована хірургічна емболектомія або черезшкірне транскатетерне введення невеликих доз тромболітиків).
| Тромболітичний препарат | Режим |
| Тканинний активатор плазміногену (альтеплаза) | 100 мг впродовж 2 годин або 0,6 мг/кг впродовж 15 хвилин (максимальна доза 50 мг) |
| Стрептокіназа | 250 тис. МО впродовж 30 хвилин в якості навантажувальної дози, з наступним введенням 100 тис. МО/год впродовж 12-24 годин; Режим прискореного введення: 1,5 млн МО впродовж 2 годин |
| Урокіназа | 4400 МО/кг в якості навантажувальної дози впродовж 10 хвилин, з наступним введенням 4400 МО/кг/год впродовж наступних 12-24 годин; Режим прискореного введення: 3 млн МО впродовж 2 годин |
Абсолютні протипоказання для системного тромболізису:
- геморагічний інсульт або інсульт невідомого характеру в анамнезі
- ішемічний інсульт протягом останніх 6 місяців
- пухлина ЦНС
- значна травма або хірургічне втручання протягом останніх 3 тижнів
- розшаровуюча аневризма аорти
- геморагічний діатез
- активна кровотеча
Відносні протипоказання для системного тромболізису:
- транзиторна ішемічна атака протягом останніх 6 місяців
- прийом пероральних антикоагулянтів
- пункція великої, недоступної для притискання артерії
- вагітність або перший тиждень після пологів
- травматична серцево-легенева реанімація
- рефрактерна гіпертензія (САТ˃180 мм рт.ст.)
- інфекційний ендокардит
- активна пептична виразка
- прогресуюча хвороба печінки
Лікування гострої ТЕЛА у пацієнта зі стабільною гемодинамікою (середнього та низького ризику): передбачаєпризначення парентеральних антикоагулянтів (НМГ, фондапаринуксу у відповідних дозах) впродовж 5-10 днів.
| Препарат | Доза та кратність прийому |
| Еноксапарин | 1,0 мг/кг 2 рази на день або 1,5 мг/кг 1 раз на день |
| Тинзапарин | 175 МО/кг 1 раз на день |
| Дальтепарин | 100 МО/кг 2 рази на день або 200 МО/кг 1 раз на день |
| Надропарин | 86 МО/кг 2 рази на день або 171 МО/кг 1 раз на день |
| Фондапаринукс | 5 мг (маса тіла˂50 кг) 1 раз на день, 7,5 мг (маса тіла 50-100 кг) 1 раз на день, 10 мг (маса тіла˃100 кг) 1 раз на день |
Через 5-10 днів терапії парентеральними антикоагулянтами переходять на пероральні антикоагулянти (нові оральні антикоагулянти (НОАК) чи антагоністи вітаміну К). Звертайте увагу на функцію нирок Вашого пацієнта, адже вона впливає на дозування препаратів!!!
| Препарат | Доза та кратність прийому |
| Ривароксабан | 15 мг 2 рази на добу 3 тижні, потім 20 мг на 1 раз на добу |
| Апіксабан | 10 мг 2 рази на добу 7 днів, потім 5 мг 2 рази на добу |
| Дабігатран | 150 мг 2 рази на добу (110 мг 2 рази на добу пацієнтам віком ≥80 років та тим, що приймають верапаміл) |
| Едоксабан | 60 мг 1 раз на добу |
Пацієнти з ТЕЛА середнього ризику потребують моніторингу стану гемодинаміки з метою вчасного виявлення її дестабілізації. При дестабілізації гемодинаміки необхідно розглянути питання проведення системного тромболізису.
У пацієнтів з ТЕЛА низького ризику можна розглянути питання про ранню виписку та продовження лікування в амбулаторних умовах за наявності необхідних умов для тривалого прийому антикоагулянтної терапії.
Більш детально за посиланням:
Попередження рецидивів ВТЕ
Основною метою тривалої антикоагулянтної терапії у пацієнтів з ТЕЛА є попередження рецидивів ВТЕ. Для цього найчастіше використовуються НОАК, НМГ (за супутнього онкологічного захворювання), антагоністи вітаміну К.
| Препарат | Доза та кратність прийому |
| Ривароксабан | 20 мг на 1 раз на добу (10 мг на добу через 6 місяців антикоагуляції) |
| Апіксабан | 2,5 мг 2 рази на добу |
| Дабігатран | 150 мг 2 рази на добу (110 мг 2 рази на добу пацієнтам віком ≥80 років та тим, що приймають верапаміл) |
У пацієнтів з ТЕЛА, що виникла внаслідок дії транзиторних факторів, антикоагулянтна терапія має тривати 3 місяці.
У пацієнтів з першим епізодом неспровокованої ТЕЛА антикоагулянтна терапія має тривати принаймні 3 місяці. У пацієнтів з повторним епізодом неспровокованої ТЕЛА рекомендується безстрокова антикоагуляція.
У пацієнтів з антифосфоліпідним синдромом рекомендована тривала антикоагулянтна терапія антагоністом вітаміну К.
Відповідно до рекомендацій Європейської товариства кардіологів від 2020 р., у хворих на злоякісні новоутворення та ТЕЛА слід розглянути можливість застосування НМГ підшкірно (з коригуванням на вагу) протягом перших 6 місяців. Слід розглянути питання про застосування антикоагулянтної терапії безстроково (тривалістю понад 6 місяців) або до вилікування раку. Ривароксабан та едоксабан можуть розглядатися в якості альтернативи НМГ у пацієнтів без раку шлунково-кишкового тракту.
Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!
Підписатися на наші сторінки:
Література:
- 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society. European Heart Journal (2020), 41, 543-603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405
- Державний експертний центр Міністерства охорони здоровʼя України. Клінічна настанова, заснована на доказах “Тромбоемболія легеневої артерії”. 2016. 103 cтор.
Корисні посилання:
Структурований алгоритм консультування хворого з підозрою на шлуночкову тахікардію зі стабільною гемодинамікою та ретроспективним аналізом ЕКГ – ОСКІ рекомендації
Структурований алгоритм консультування хворого з підозрою на шлуночкову тахікардію зі стабільною гемодинамікою та ретроспективним аналізом…
Консультація пацієнта із спонтанною дисекцією коронарних судин – рекомендації ОСКІ
Автори: Hanna Samoilova, Nataliia Lopina Початок консультації Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби…
Cимптомна брадикардія
Симптомна брадикардія виникає при зниженні частоти серцевих скорочень менше 50 ударів за хвилину. Найчастіше в…
Шлуночкові тахікардії
Автори: Т.Д. Данілевич, А.В. Зінченко, А.А. Сідоров Клінічна термінологія Шлуночкову тахікардію визначають як три або…
Проведення експрес тесту на визначення маркерів некрозу міокарду
Автори: Т.Д. Данілевич, А.В. Зінченко, А.А. Сідоров У пацієнтів з ГКС може буде позитивний експрес-тест…
Гострий коронарний синдром без елевації сегменту ST
Автори: Т.Д. Данілевич, А.В. Зінченко, А.А. Сідоров Визначення Гострий коронарний синдром – це група симптомів…