Структурований алгоритм консультування хворого з підозрою на шлуночкову тахікардію зі стабільною гемодинамікою та ретроспективним аналізом ЕКГ (у разі нестабільної гемодинаміки – надання невідкладної медичної допомоги)

Автори:

Т.Д. Данілевич, А.В. Зінченко, А.А. Сідоров

Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

З’ясування основної скарги

8. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
9. Деталізація основної скарги
   • Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явилося серцебиття і чи виникло воно раптово чи поступово наростало
   • Характер: попросіть пацієнта описати, як саме Він відчуває серцебиття (також з’ясуйте серцебиття постійне чи періодичне)
   • Тривалість: якщо серцебиття має періодичний характер, то попросіть пацієнта вказати як довго триває відчуття серцебиття
   • Чинники, що провокують виникнення та/або загострення: важливо уточнити у пацієнта, чи може він пов’язати виникнення серцебиття з фізичною активністю, зміною положення тіла, емоційним стресом, вживанням їжі, напоїв (газованих напоїв, алкоголю тощо), лікарських засобів
   • Супутні симптоми: уточніть, чи є інші симптоми, які супроводжують серцебиття, чи були відчуття запаморочення та втрата свідомості
   • Динаміка у часі: уточніть, як змінилося відчуття серцебиття з часом, а саме: посилилося або стало менш відчутним, кількість приступів збільшилася/зменшилася
   • Фактори, що погіршують або полегшують серцебиття: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує серцебиття
   • Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить серцебиття за шкалою від 0 до 10
10. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
11. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

12. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Збір анамнезу захворювання

13. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги та чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.
14. У випадку госпіталізації з приводу проявів серцево-судинних захворювань (ССЗ), ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
15. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
16. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
17. Виключіть інші причини серцебиття та наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання

Збір анамнезу життя

18. Уточніть у пацієнта чи були раніше діагностовані ССЗ
19. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань
20. Уточніть, чи були проведені раніше будь-які оперативні втручання, особливо зверніть увагу на хірургічні втручання з-приводу ССЗ, з’ясуйте як протікав післяопераційний період
21. Уточніть, чи були у пацієнта травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
22. З’ясуйте, як протікала вагітність
23. З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії
24. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
25. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
26. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички – вживання алкоголю, наркотичних речовин, паління
27. З’ясуйте харчові звички та вподобання пацієнта, а саме вживання солі, висококалорійних продуктів, червоного м’яса, овочів та фруктів
28. З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
29. З’ясуйте, чи є у пацієнта порушення еректильної функції
30. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів серцево-судинних захворювань
31. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів

Об’єктивний огляд

32. Проведіть загальний огляд пацієнта:
    • Оцінка загального стану
    • Оцінка стану свідомості
    • Оцінка положення хворого
    • Оцінка відповідності біологічного та паспортного віку
    • Оцінка конституційних параметрів хворого (зріст, вага, індекс маси тіла (ІМТ)
    • Оцінка стану шкірних покривів та видимих слизових оболонок
    • Оцінка наявності пастозності або набряків
    • Оцінка стану лімфатичних вузлів
    • Оцінка опорно-рухового апарату
    • Візуальна оцінка голови, обличчя, шиї
33. Проведіть огляд пацієнта за органами та системами:
    • Оцінка стану дихальної системи
    • Оцінка стану серцево-судинної системи
    • Оцінка стану травної системи
    • Оцінка стану сечовидільної системи

Призначення лабораторного обстеження

34. Визначте рівень кількісного тропонін І/високо-чутливий серцевий тропонін І (не обов’язково, призначається згідно показів)
35. Мозковий натрійуретичний пептид NT-pro BNP (за показами)
36. Креатинін фосфокіназа (не обов’язково, призначається згідно показів)
37. Виконайте загальний аналіз крові (обов’язково)
38. Виконайте загальний аналіз сечі (не обов’язково, призначається згідно показів)
39. Визначте рівень глюкози (обов’язково)
40. Визначте рівень загальний холестерину, ліпопротеїдів, тригліцеридів (обов’язково)
41. Визначте рівень Креатиніну з подальшою оцінкою швидкості клубочкової фільтрації ШКФ (обов’язково)
42. Визначте показники електролітів крові (K⁺ таNa⁺) (не обов’язково, призначається згідно показів)
43. Визначте показники функції печінки (не обов’язково, призначається згідно показів)
44. Визначте та оцініть показники згортальної функції крові відповідно до діагностичних можливостей (обов’язково)
45. Генетичне тестування (не обов’язково, призначається згідно показів)

Призначення інструментальних методів обстеження

46. Електрокардіограма (ЕКГ)
    • Оцінка ЕКГ критеріїв ШТ
    • Розрахунок коригованого QT – Формула Базетта (Bazett’s formula) – QTc
    • Онлайн калькулятор Шкала Тісдейла для оцінки ризику подовження інтервалу Q-T
    • Проведення диференційної діагностики по ЕКГ
47. Трансторакальна ехокардіографія та Specle-traking ехокардіографія
48. Холтерівське моніторування ЕКГ
49. Інвазивне електрофізіологічне дослідження (ЕФД)
50. Холтерівське моніторування АТ
51. Фундоскопія
52. УЗД щитоподібної залози
53. Велоергометрія (ВЕМ) або тредміл тест
54. Рентген грудної клітки
55. Коронароангіографія або КТ коронарографія
56. Магнітно-резонансна діагностика
57. Ендоміокардіальна біопсія

Встановлення клінічного діагнозу

58. Визначення виду аритмії згідно класифікацій
59. Визначення ступеня тяжкості клінічних проявів аритмії
60. Визначення можливого предиктора порушення ритму
61. Визначення ризику раптової смерті

Призначення лікування

62. Контроль основного захворювання
63. Медикаментозне лікуванння
64. Невідкладна допомога при шлуночкової тахікардії
65. Кардіоверсія
66. Імплантація кардіовертера-дефібрилятора
67. Ведення пацієнтів з електричним штормом
68. Радіочастотна абляція серця
69. Лікування коморбідної патології
70. Моніторинг терапії

Консультування та підтримка

71. Пояснення пацієнту можливої причини шлучночкової аритмії
72. Пояснення пацієнту можливих наслідків шлучночкової аритмії
73. Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при шлучночковій тахікардії
74. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень (ЕКГ, ехокардіографію, Holter-моніторинг і можливо інші дослідження)
75. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування, включаючи антиаритмічні ліки, електричну кардіоверсію, абляцію та імплантовані пристрої.
76. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
77. Надайте відповіді на запитання пацієнта та пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
78. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Консультації фахівців

79. Кардіолог
80. Електрофізіолог
81. Кардіохірург
82. Невролог
83. Ендокринолог
84. Психотерапевт
85. Інші спеціалісти за потреби

Завершення консультації

86. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
87. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
88. Подякуйте пацієнту
89. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Обстеження пацієнта при підозрі на шлуночкову тахікардію проводиться за наявності скарг, які можуть свідчити про ураження провідної системи серця, а також за результатами лабораторних та інструментальних методів обстеження.

З’ясування основної скарги

8. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
9. Деталізація основної скарги
   • Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явилося серцебиття і чи виникло воно раптово чи поступово наростало
   • Характер: попросіть пацієнта описати, як саме Він відчуває серцебиття (також з’ясуйте серцебиття постійне чи періодичне)
   • Тривалість: якщо серцебиття має періодичний характер, то попросіть пацієнта вказати як довго триває відчуття серцебиття
   • Чинники, що провокують виникнення та/або загострення: важливо уточнити у пацієнта, чи може він пов’язати виникнення серцебиття з фізичною активністю, зміною положення тіла, емоційним стресом, вживанням їжі, напоїв (газованих напоїв, алкоголю тощо), лікарських засобів
   • Супутні симптоми: уточніть, чи є інші симптоми, які супроводжують серцебиття, чи були відчуття запаморочення та втрата свідомості
   • Динаміка у часі: уточніть, як змінилося відчуття серцебиття з часом, а саме: посилилося або стало менш відчутним, кількість приступів збільшилася/зменшилася
   • Фактори, що погіршують або полегшують серцебиття: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує серцебиття
   • Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить серцебиття за шкалою від 0 до 10
10. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
11. Резюмуйте скарги пацієнта

Найбільш поширеною скаргою пацієнта з шлуночковою тахікардією є серцебиття.

• Почуття неправильних або швидких серцевих скорочень (пульсації).
• Серцебиття або відчуття “зупинки” серця

Досить рідко порушення ритму серця протікає самостійно. Зазвичай даному стану можуть передувати інші серцево-судинні патології. Саме тому клінічні прояви можуть включати наступну симптоматику:

• Біль у ділянці серця або дискомфорт в грудях
• Головний біль
• Головокружіння
• Мерехтіння мушок перед очима
• Підвищення артеріального тиску (АТ)
• Задишка, відчуття нестачі повітря
• Кашель
• Кровохаркання
• Набряки
• Запаморочення або втрата свідомості
• Слабкість або втома

O	Onset (Початок)	З’ясуйте, коли вперше з’явилося серцебиття і чи виникло воно раптово чи поступово наростало	• “Серцебиття виникло раптово чи поступово?” • “Коли вперше виникло серцебиття?” • “Коли з’явилися симптоми?” • “Чи з’явилося серцебиття у стані спокою чи під час фізичного навантаження?” • “Як довго тривало серцебиття?” • “Як і коли це почалося?” • “Коли почалося серцебиття, це було раптово чи поступово?” • “Що Ви тоді робили?” • “Чи є щось особливе, що викликає появу серцебиття?” • “Коли з’являється серцебиття?” • “Чи знаєте Ви, які провокуючі причини є причиною нападів?” • “При яких умовах напади стають гіршими?” “Опишіть, як починається епізод серцебиття – раптово чи поступово?” “Опишіть, як завершується епізод серцебиття – раптово чи поступово?”
C	Character (Характер)	Запитайте про конкретні характеристики серцебиття   – попросіть пацієнта описати, як саме Він відчуває серцебиття (також з’ясуйте серцебиття постійне чи періодичне)	• “Як би Ви описали це серцебиття?” • “Чи Ваше  серцебиття постійне чи воно проходить і зникає?” • “Як Ви вібдучваєте серцебиття?” • “Ви можете описати це серцебиття?” • “Серцебиття безперервне чи приходить і зникає?” • “Який характер серцебиття?” • “Чи зараз серцебиття сильніше?” • “Чи Вас турбує безперервне серцебиття?” “Ці відчуття Вас турбують постійно чи виникають періодично?” “Опишіть, будь ласка, що саме Ви відчуваєте, говорячи про серцебиття?”
D	Duration (Тривалість)	Якщо серцебиття має періодичний характер, то попросіть пацієнта вказати як довго триває відчуття серцебиття	• “Як довго у Вас триває серцебиття?” • “Чи є серцебиття постійним?”
A	Associated symptoms (Супутні симптоми)	Запитайте, чи є інші симптоми, пов’язані із серцебиттям, чи були відчуття запаморочення та втрата свідомості	• “Чи є якісь інші симптоми, які, здається, пов’язані із серцебиттям?” • “Чи є у Вас якісь інші симптоми, крім серцебиття?” • “Чи відбувається ще щось, поки у Вас серцебиття?” • “Які ще симптоми присутні та пов’язані із серцебиттям?” • “Чи є інші симптоми?” • “Чи було у Вас запаморочення під час серцебиття?” • “Чи втрачали Ви свідомість під час нападів серцебиття?” “Чи супроводжується серцебиття  появою інших симптомів?” “Чи супроводжувалися втрати свідомості мимовільним сечовипусканням і/або дефікацією?” “Самостійно приходили у свідомість?”
T	Time course (динаміка у часі)	Уточніть, як змінилося відчуття серцебиття з часом, а саме: посилилося або стало менш відчутним, кількість нападів збільшилася/зменшилася	• “Як це серцебиття змінилося з часом?” • “Як довго у Вас це серцебиття?” • “Це відбувається в певний час доби, чи це постійно?” • “Коли виникає/починається серцебиття?” • “Останнім часом серцебиття стало менш відчутним?” • “Кількість нападів серцебиття збільшилася чи зменшилася?” • “Чи змінився проміжок часу між нападами серцебиття?” “Як довго триває епізод серцебиття?” “Як часто виникають?” “Яка тривалість епізоду?”
E	Exacerbating or relieving factors (Фактори, що погіршують або полегшують біль)	Запитайте, чи є щось, що посилює чи полегшує серцебиття. Важливо уточнити у пацієнта, чи може він пов’язати виникнення серцебиття з фізичною активністю, зміною положення тіла, емоційним стресом, вживанням їжі, напоїв (газованих напоїв, алкоголю тощо), лікарських засобів	• “Чи посилює щось серцебиття?” • “Чи щось полегшує серцебиття?” • “Чи змінює щось серцебиття?” • “Чи пов’язане виникнення серцебиття з фізичною активністю, зміною положення тіла, емоційним стресом, вживанням їжі, напоїв (газованих напоїв, алкоголю тощо), лікарських засобів?” “ Скажіть, що передувало появі у Вас серцебиття?” “ Чи є щось, що впливає на вираженість цих відчуттів?” “ Чи зменшується це серцебиття при глибокому диханні чи його затримці?”
S	Severity (Тяжкість)	З’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить серцебиття, попросивши пацієнта оцінити його за шкалою від 0 до 10	• “Наскільки сильний дискомфорт приносить серцебиття за шкалою від 0 до 10, якщо 0 – відсутність дискомфорту, а 10 – найсильніші дискомфортні відчуття, які Ви коли-небудь відчували?” • “ Наскільки сильний дискомфорт за шкалою від 1 до 10?” • “Чи можете Ви описати свій дискомфорт за шкалою від 1 до 10?” • “Чи достатньо це неприємно, щоб (розбудити Вас)?” Це дозволяє оцінити реакцію пацієнта на лікування (наприклад, дискомфортні відчуття спочатку були 8/10 і покращилися до 3/10 за допомогою антиаритмічних засобів або проведеного оперативного втручання).

Будьте ввічливі, використовуйте для запитань «Чи можете Ви сказати мені…?» або «Чи можете Ви описати…?»

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Роздуми	Вивчіть уявлення пацієнта щодо поточної проблеми	“Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?”   “Чи є у Вас здогадки щодо причини появи цих симптомів?”
Занепокоєння	Вивчіть поточні занепокоєння пацієнта	• “Чи є щось, що Вас турбує?” • “Як Ви справляєтесь з повсякденною діяльністю?” “Чи є щось, чого ми з Вами ще не обговорили?”
Очікування	Запитайте, що пацієнт сподівається отримати від консультації	• “Чим я можу допомогти Вам сьогодні?” • “Чого Ви очікуєте від сьогоднішньої консультації?” • “Який, на вашу думку, може бути найкращий план дій?”

Підсумуйте ВСЕ те, що пацієнт розповів Вам. Це надасть Вам змогу перевірити наскільки правильно Ви зрозуміли скарги, та дозволить пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта: «Чи є ще щось, що Ви не згадали?»

Дуже важливо періодично, по мірі проходження консультації, підводити проміжні підсумки.

Комплексна оцінка

12. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Комплексна оцінка включає узагальнення симптомів ураження ССС та інших систем, які можуть мати або не мати відношення до основної скарги. Решта скарг може бути деталізована за схожою аналогією до деталізації основної скарги.

Приклад деталізації скарг наведено у таблиці нижче:

Скарга	Критерії деталізації
Біль у ділянці серця	Локалізація Початок Характер Іррадіація Супутні симптоми Динаміка у часі Фактори, що погіршують або полегшують біль
Головний біль	Локалізація Початок Характер Іррадіація Супутні симптоми Динаміка у часі Фактори, що погіршують або полегшують біль
Головокружіння	Початок Характер Супутні симптоми Динаміка у часі Фактори що погіршують або полегшують головокружіння Важкість
Мерехтіння мушок перед очима	Початок Супутні симптоми Динаміка у часі
Задишка	Час виникнення Постійна чи періодична Умови виникнення (при фізичному навантаженні, у спокої, психо-емоційне напруження, погодні умови) Вираженість Характер (інспіраторна, експіраторна, змішана) Тривалість Чинників, що провокують виникнення та/або загострення Чинники, що сприяють полегшенню Чим і як швидко усувається
Кашель	Початок Характер Супутні симптоми Чинників, що провокують виникнення та/або загострення Чинники, що сприяють полегшенню Чим і як швидко усувається
Кровохаркання	Початок Супутні симптоми Динаміка у часі
Набряки	Локалізація Поширеність набряків Постійні чи періодичні Динамічні зміни протягом доби Супутні симптоми
Втрата свідомості	Початок Супутні симптоми Динаміка у часі

Збір анамнезу захворювання

13. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги та чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.
14. У випадку госпіталізації з приводу проявів серцево-судинних захворювань (ССЗ), ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
15. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
16. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
17. Виключіть інші причини серцебиття та наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання

З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги та чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.

 «Скажіть будь-ласка, коли з’явилися у Вас вказані скарги?»

«Чи могли б Ви вказати, що на Вашу думку, могло спричинити виникнення цих скарг?»

«Чи звертались Ви за медичною допомогою до цього часу?»

«Чи приймали Ви, самостійно або за призначенням лікаря, лікарські засоби для усунення скарг?»

«Чи змінився характер скарг на фоні прийому ліків?»

У випадку госпіталізації з приводу проявів серцево-судинних захворювань (ССЗ), ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки.

У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки.

Ознайомтесь з вище вказаною документацією. Ці дані допоможуть Вам надати оцінку стану пацієнта, а також допоможуть обрати правильну тактику лікування.

З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас

«Чому Ви вирішили звернутися до мене? Що саме Вас змусило звернутися за допомогою?»

Виключіть інші причини серцебиття та наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання

«Чи буває у Вас підвищення температури тіла?»

«Чи буває відрижка гірким та/або кислим?»

«Чи посилюється дискомфорт підчас дихання або при зміні положення тіла?»

«Чи посилюється дискомфорт при рухах?»

«Чи відмічали Ви напади страху?»

«Чи помічали Ви напади ядухи? Якщо Так, чи супроводжувалась вона зміною кольору носо-губного трикутника?»

Шлуночкова аритмія може виникати при різних серцево-судинних захворюваннях та умовах:

• Ішемічна хвороба серця: шлуночкова аритмія може виникати внаслідок недостатнього кровопостачання серцевих м’язів через звуження або оклюзію коронарних артерій.
• Інфаркт міокарда: після інфаркту міокарда може розвиватися шлуночкова аритмія через некроз кардіоміоцитів.
• Захворювання міокарда: кардіоміопатії, вроджені аномалії, зміни в міокардіальних структурах, можуть впливати на ритм серця.
  • Гіпертрофічна кардіоміопатія.
  • Інші серцеві вади: деякі інші серцеві вади, такі як аритмогенна дисплазія правого шлуночка, можуть спричиняти шлуночкову аритмію.
• Захворювання клапанів серця: недостатність або стеноз клапанів може призвести до аритмій.
• Порушення провідності серця
• Серцева недостатність: у пацієнтів з серцевою недостатністю може розвиватися шлуночкова аритмія внаслідок зниженого скоротливості та змін в регуляції серцевого ритму.
• Електролітні порушення: високий або низький рівень електролітів, таких як калій або магній, може спричинити розвиток шлуночкової аритмії.
• Артеріальна гіпертензія
• Інфекції: Інфекційні захворювання, особливо ті, що впливають на серце, можуть призвести до аритмій.
• Інтоксикація: вплив токсинів на серце може спричинити розлади ритму.
• Генетичні фактори
• Стрес та тривала психоемоційна напруга
• Лікарська терапія: деякі лікарські препарати, зокрема ті, які використовуються для лікування аритмій, можуть викликати шлуночкову аритмію як побічний ефект.

Більш детально за посиланням

Проаритмічні ефекти антиаритміків

Подовження інтервалу Q-T може призводити до виникнення шлуночкової аритмії, зокрема аритмії Torsades de pointes.

Фактори ризику подовження інтервалу QT

Фактори ризику подовження інтервалу QT, що модифікуються	Фактори ризику подовження інтервалу QT, що не модифікуються
Електролітний дисбаланс – Нудота та блювання – Діарея – Лікування петльовими діуретиками (фуросемід) – Гіпокаліємія (≤3,5 ммоль/л) – Гіпомагнезіємія  (≤1,6 мг/дл) – Гіпокальціємія (≤8,5 мг/дл)	– Сімейний анамнез раптової смерті (вроджене подовження інтервалу Q-T, генний поліморфізм) – Синдром Джервелла і Ланге-Нільсена (аутосомно-рецесивний, пов’язаний з вродженою сенсоневральною глухотою) – Синдром Романо-Уорда (аутосомно-домінантний, відсутність сенсоневральної глухоти) Синкопальний стан в анамнезі Вихідне подовження інтервалу Q-Tс (коригованого) в анамнезі
Гіпотиреоз	Жіноча стать
Одночасне (конкурентне) застосування інгібіторів CYP3A4, які подовжують інтервал Q-T «Лікарські засоби (ABCDE)» – антиаритмічні засоби класу IA (хінідин, прокаїнамід та дизопірамід) завдяки ↑ інтервалу QT – клас III антиаритмічні засоби (соталол та ібутилід) – антибіотики – протиінфекційні – протигрибкові – антипсихотичні – антидепресанти – антиеметики – антигістамінні – діуретики (наприклад, фуросемід)	Похилий вік Серцево-судинні захворювання Гострий інфаркт міокарду Ниркова недостатність Порушення метаболізму препаратів у печінці

Тривалість інтервалу QT та фактори ризику його подовження необхідно особливо ретельно регулярно моніторувати:

• До-, під час та після лікування препаратом, що подовжує інтервал QT;
• При додаванні нового препарату супутньої терапії (увага до «Лікарські засоби (ABCDE)»);
• При зміні загального стану пацієнта (нудота, блювання, діарея);
• При гіпокаліємії, гіпомагнезіємії, гіпокальціємії;
• При лікуванні петльовими діуретиками;
• При розвитку серцево-судинних патологій (у тому числі декомпенсації хронічних, та розвитку гострого інфаркту міокарду);
• Одночасний прийом препаратів, що подовжують інтервал QTc> 1;
• Підвищена концентрація препаратів, що подовжують інтервал QTc, у плазмі крові
  • при порушенні функції нирок та неадекватному режимі дозування препаратів, що виводяться нирками, у пацієнтів із захворюваннями нирок;
  • швидке внутрішньовенне введення препаратів, які пролонгують інтервал QT;
  • взаємодії лікарських препаратів;
• При порушенні функції печінки;
• При зниженні функції щитоподібної залози;
• При серцевій недостатності зі зниженною фракцією викиду;
• У осіб похилого віку;
• При брадикардії;
• При наявності синкопального стану в анамнезі;
• При наявності вихідного подовження інтервалу QTс (коригованого) в анамнезі;
• При сімейному анамнезі раптової смерті (вроджене подовження інтервалу QT, генний поліморфізм).

Препарати, які, як відомо, спричиняють torsades de pointes, що потребує корекції дози у пацієнтів з гострим порушенням функції нирок або хронічною хворобою нирок:

• Ципрофлоксацин
• Дизопірамід
• Дофетилід
• Ерибулін
• Флекаїнід
• Флуконазол
• Левофлоксацин
• Прокаїнамід
• Соталол
• Вандетаніб

Перевірити лікарський засіб на можливість пролонгації інтервалу Q-T можна за посиланням

Більш детально за посиланням

Причини подовження інтервалу Q-T: фактори ризику, діагностика і тактика ведення

Аритмія Torsades de Pointes

Гіпокаліємія

Макроелементи: маленькі гравці у великій грі, або 10 патернів электролітних порушень в практиці лікаря

Гіперкаліємія

Збір анамнезу життя

18. Уточніть у пацієнта чи були раніше діагностовані ССЗ
19. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань
20. Уточніть, чи були проведені раніше будь-які оперативні втручання, особливо зверніть увагу на хірургічні втручання з-приводу ССЗ, з’ясуйте як протікав післяопераційний період
21. Уточніть, чи були у пацієнта травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
22. З’ясуйте, як протікала вагітність
23. З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії
24. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
25. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
26. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички – вживання алкоголю, наркотичних речовин, паління
27. З’ясуйте харчові звички та вподобання пацієнта, а саме вживання солі, висококалорійних продуктів, червоного м’яса, овочів та фруктів
28. З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
29. З’ясуйте, чи є у пацієнта порушення еректильної функції
30. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів серцево-судинних захворювань
31. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів

Збір анамнезу життя допомагає оцінити визначити причини погіршення стану пацієнта та обрати адекватну тактику ведення пацієнта.

При обстеженні молодого пацієнта з шлуночковою тахікардією важливо мати детальний сімейний анамнез трьох поколінь.

Об’єктивний огляд

32. Проведіть загальний огляд пацієнта:
    • Оцінка загального стану
    • Оцінка стану свідомості
    • Оцінка положення хворого
    • Оцінка відповідності біологічного та паспортного віку
    • Оцінка конституційних параметрів хворого (зріст, вага, індекс маси тіла (ІМТ)
    • Оцінка стану шкірних покривів та видимих слизових оболонок
    • Оцінка наявності пастозності або набряків
    • Оцінка стану лімфатичних вузлів
    • Оцінка опорно-рухового апарату
    • Візуальна оцінка голови, обличчя, шиї
33. Проведіть огляд пацієнта за органами та системами:
    • Оцінка стану дихальної системи
    • Оцінка стану серцево-судинної системи
    • Оцінка стану травної системи
    • Оцінка стану сечовидільної системи

Обов’язково звертайте увагу на можливі об’єктивні  прояви патології щитоподібної залози, які можуть включати порушення ритму серця, екзофтальм, збільшення щитоподібної залози в розмірах.

Небезбечні для життя (злоякісні) порушення ритму супроводжуються порушенням гемодинаміки, під-час якої спостерігаються:

• набухання яремних вен
• ціаноз шкірних покривів
• втрата свідомості

Оцінка стану дихальної системи

• Огляд грудної клітки
• Пальпація грудної клітки
• Перкусія легень
• Аускультація легень

Проявами шлуночкової аритмії можуть бути:

• Збільшення частоти дихальних рухів
• У пацієнтів з нестабільною гемодинамікою вислуховуються хрипи в легенях

Ознаки недостатнього кровопостачання органів і тканин, такі як блідість шкіри або синюватий колір шкіри та слизових оболонок.

Оцінка стану серцево-судинної системи

Огляд передсерцевої ділянки:

• наявність серцевого горба
• видимий верхівковий поштовх

Пальпація:

• характеристика верхівкового поштовху
• передсерцеве дрижання «котяче муркотіння»

Перкусія:

• межі відносної тупості серця (права, верхня, ліва)
• межі абсолютної тупості серця
• ширина судинного пучка
• конфігурація серця

Аускультація:

• ритм серцевої діяльності
• тони серця (звучність, тембр, роздвоєння)
• шуми серця (відношення до фази серцевої діяльності, місце максимального вислуховування, проведення).

Пульс:

• симетричність на обох променевих артеріях,
• ритм
• частота
• наповнення,
• напруга

Артеріальний тиск:

• систолічний
• діастолічний
• пульсовий

У хворих з порушеннями ритму серця під час фізикального обстеження можуть бути виявлені наступні ознаки та зміни:

1. Висока частота серцевих скорочень
2. Швидкий пульс
3. Аритмічне скорочення серця (позачергове скорочення, випадіння скорочення)
4. Неправильний пульс
5. Серцеві шуми
6. Різке зниження артеріального тиску (при дестабілізації гемодинаміки)

Оцінка стану травної системи

• Огляд ротової порожнини
• Огляд живота
• Поверхнева пальпація живота:
• Методична глибока ковзаюча пальпація живота за методом Образцова-Стражеско
• Пальпація нижнього краю печінки

Оцінка стану сечовидільної системи

• Симптом Пастернацького

Призначення лабораторного обстеження

34. Визначте рівень кількісного тропонін І/високо-чутливий серцевий тропонін І (не обов’язково, призначається згідно показів)
35. Мозковий натрійуретичний пептид NT-pro BNP (за показами)
36. Креатинін фосфокіназа (не обов’язково, призначається згідно показів)
37. Виконайте загальний аналіз крові (обов’язково)
38. Виконайте загальний аналіз сечі (не обов’язково, призначається згідно показів)
39. Визначте рівень глюкози (обов’язково)
40. Визначте рівень загальний холестерину, ліпопротеїдів, тригліцеридів (обов’язково)
41. Визначте рівень Креатиніну з подальшою оцінкою швидкості клубочкової фільтрації ШКФ (обов’язково)
42. Визначте показники електролітів крові (K⁺ та Na⁺) (не обов’язково, призначається згідно показів)
43. Визначте показники функції печінки (не обов’язково, призначається згідно показів)
44. Визначте та оцініть показники згортальної функції крові відповідно до діагностичних можливостей (обов’язково)
45. Генетичне тестування (не обов’язково, призначається згідно показів)

Пацієнт має бути всебічно обстежений, оскільки порушення ритму серця можуть викликати як органічні так і не органічні фактори.

• Визначте рівень кількісного тропонін І/високо-чутливий серцевий тропонін І (не обов’язково, призначається згідно показів).

Пацієнтам з підозрою на гострий коронарний синдром призначається забір крові на визначення рівень кількісного тропонін І/високо-чутливий серцевий тропонін І.

• Мозковий натрійуретичний пептид NT-pro BNP (не обов’язково, призначається згідно показів)

У людини міокард шлуночків секретує NT-proBNP з високомолекулярного 108-амінокислотного попередника proBNP (1-108) у відповідь на збільшення напруги стінки шлуночків, підвищення вентрікулярного об’єму і тиску. Pro-BNP розщеплюється на 32-амінокислотний активний натрійуретичний гормон (BNP-32) і неактивний NT-proBNP. У плазмі циркулюють всі три форми. Підвищений рівень NT-proBNP в крові позитивно корелює зі ступенем серцевої недостатності і може виявлятися при мінімальних клінічних симптомах і асимптоматичною лівошлуночковою дисфункцією.

Призначається з діагностичною метою для:

1. Первинна діагностика серцевої недостатності
2. Диференційна діагностика причин серцевої недостатності (у неясних випадках, при суперечливій клінічній симптоматиці або змішаній етіології захворювання)
3. Моніторинг проведеної терапії, оцінка тяжкості стану і прогноз перебігу серцевої недостатності (чим вищі рівні даного показника, тим вище ступінь ризику розвитку кардіоваскулярних подій).

• Креатинін фосфокіназа (не обов’язково, призначається згідно показів)

Каталізує зворотнє перенесення фосфорильного залишку з АТФ на креатин і з креатинфосфата на АДФ. Міститься переважно в скелетній мускулатурі, міокарді, а також у гладких м’язах і головному мозку. Креатинкіназа забезпечує потребу у великій кількості енергії в короткі інтервали часу, наприклад, забезпечуючи енергією м’язові скорочення. Активність КФК інгібується тироксином. У дитячому віці активність креатинкінази вище, ніж у дорослих, що пов’язано з інтенсивним ростом і участю в цьому процесі тканин, багатих цим ферментом – м’язової і нервової. У жінок активність КК трохи нижча, ніж у чоловіків. Визначення КK проводиться з метою діагностування та контролю якості лікування інфаркту міокарда та міопатій (прогресивна м’язова дистрофія Дюшена).

• Виконайте загальний аналіз крові (обов’язково)

Загальний аналіз крові – найбільш поширений клінічний тест оцінки стану організму здорової та хворої людини. До складу аналізу входять оцінка рівня лейкоцитів та ручний підрахунок лейкоцитарної формули, рівень незрілих гранулоцитів, нейтрофільно-лімфоцитарне співвідношення, оцінка якості еритроцитарної ланки (еритроцити, гемоглобін, еритроцитарні індекси – MCV, MCH, MCHC, нормобласти), рівень тромбоцитів.

Оцінка загального аналізу крові та ручний підрахунок формули складають основу будь якого клінічного обстеження усіх напрямків клінічної діяльності, що дозволяє загалом оцінити основні функції крові, наявність та активність будь-якого патологічного процесу в організмі.

• Виконайте загальний аналіз сечі (не обов’язково, призначається згідно показів)

Аналіз сечі є важливим і інформативним дослідженням в клінічній практиці. Сеча є водним розчином електролітів і органічних речовин. Основним компонентом сечі є вода (92-99%), в якій розчинено близько тисячі різних компонентів, багато з яких до цих пір повністю не охарактеризовані. Щодня з сечею з організму видаляється приблизно 50 – 70 сухих речовин, більшу частину яких становить сечовина і хлористий натрій. Склад сечі значно коливається навіть у здорових людей. Дослідження сечі проводиться з діагностичною метою і для контролю ефективності проведеного лікування. Загальний аналіз сечі включає визначення фізико-хімічних властивостей (прозорість, рН, відносна щільність), мікроскопію осаду, вивчення патологічних компонентів (білок, глюкоза, кетонові тіла, жовчні пігменти, кров).

• Визначте рівень глюкози (обов’язково)

Обстеження на цукровий діабет (ЦД) 2 типу, а також діагностування захворювання проводиться шляхом визначення рівня глюкози в плазмі венозної крові натще, після попереднього 8 годинного голодування. Необхідний для оцінки ризику фатальних СС ускладнень.

• Визначте рівень загальний холестерину, ліпопротеїдів, тригліцеридів (обов’язково)

Ліпіди – це жири, які синтезуються в печінці або надходять в організм з їжею. Співвідношення ліпідів, а саме холестерину, тригліцеридів та ліпопротеїдів в крові людини відображає схильність до розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ). Якщо рівень ліпідів крові піднімається вище норми, то на стінках судин утворюються холестеринові бляшки, що звужують їх просвіт аж до повного перекриття судини. Контроль ліпідів дозволяє покращити прогноз пацієнта.

• Визначте рівень Креатиніну з подальшою оцінкою швидкості клубочкової фільтрації ШКФ (обов’язково)

Є кінцевим продуктом розпаду креатину, який грає важливу роль в енергетичному обміні м’язової та інших тканин. Концентрація креатиніну в крові залежить від його утворення і виведення. Його утворення безпосередньо залежить від стану м’язової маси. Креатинін видаляється нирками за допомогою клубочкової фільтрації, але, на відміну від сечовини, не реабсорбується. Оскільки на рівень креатиніну впливають стать, раса, маса тіла, характер харчування, наявність запальних захворювань і вік пацієнта, а також з урахуванням того, що його рівень в плазмі крові може залишатися в межах норми навіть при зниженні швидкості клубочкової фільтрації на 50%, рекомендується визначати швидкість клубочкової фільтрації за рівнем цистатіну С (метод має значно більшу чутливість у порівнянні з контролем рівня креатиніну).

Калькулятор розрахунку ШКФ

Онлайн калькулятор розрахунку швидкості клубочкової фільтрації

Визначте показники електролітів крові (K⁺ та Na⁺) (обов’язково)

Калій

Основний внутрішньоклітинний катіон: створює і підтримує електричний мембранний потенціал клітин, регулює внутрішньоклітинний осмотичний тиск, стимулює активність ферментів гліколізу, бере участь у метаболізмі білків і глікогену, відіграє важливу роль у проведенні нервових імпульсів, має імуномодулюючу дію.

Натрій

Основний катіон позаклітинного простору. Натрій підтримує осмотичний тиск і рН всередині клітини і в позаклітинному просторі, впливає на процеси нервової діяльності, на стан м’язової і серцево-судинної систем. Концентрація натрію в плазмі (сироватці) залежить від рівноваги наступних процесів: надходження натрію, розподіл його в організмі і виведення нирками, потовими залозами. Основними регуляторами обміну натрію в організмі є ренін-ангіотензин-альдостеронова система, АДГ (вазопресин), передсердний натрійуретичний гормон.

Магній

Четвертий за кількістю елемент в організмі людини і другий за кількістю елемент в клітині після калію. 60% його входить до складу кісткової тканини, а велика частина решти запасу знаходиться в клітинах. Mg – антагоніст кальцію. Чим вище метаболічна активність клітини, тим більше в ній Mg. Є кофактором ряду ферментативних реакцій, відіграє роль фізіологічного фактора росту, підтримує запас пуринових і піримідинових основ, необхідний на всіх етапах синтезу білків.

Кальцій

Кальцій загальний – важливий макроелемент, який бере участь у формуванні кісткової тканини, зубів, скороченні мускулатури, м’язу серця, стимулює секрецію ряду гормонів, бере участь у регуляції секреторної діяльності шлунку, представляє собою “Фактор IV” згортання крові, має протизапальну і десенсибілізуючу дію, знаходиться в біологічному антагонізмі з іонами натрію і калію. У сироватці крові представлений трьома основними фракціями: зв’язаний з білком сироватки крові (близько 40% ), кальцій в комплексі з фосфатом і цитратом (близько 15%), частина, що залишилася представляє собою вільний кальцій – не зв’язаний із білками (іонізований- активний, Са²⁺). Паратгормон, кальцитонін і вітамін D – основні кальційрегулюючі гормони. Однак і інші гормони також впливають на обмін речовин кістки і метаболізм кальцію. Надлишок глюкокортикостероїдів пригнічує діяльність остеобластів, гормони щитовидної залози стимулюють резорбцію кістки. Гіпотиреоїдизм заважає ефекту паратгормону з мобілізації кістки, ведучи до вторинного гіперпаратиреоїдизму. Інсулін стимулює остеобластну продукцію колагену і безпосередньо зменшує ниркову реабсорбцію кальцію і натрію. Фосфор збільшує синтез паратгормону (який зменшує рівень кальцію в сечі) і безпосередньо впливає на нирковий канальцевий транспорт кальцію. Зміни вмісту кальцію в сечі зазвичай супроводжуються змінами вмісту натрію. Ці два елементи спільно беруть участь в механізмах реабсорбції в проксимальному відділі канальця. Кофеїн збільшує втрату кальцію з сечею.

• Визначте показники функції печінки (не обов’язково, призначається згідно показів)

Показники, які входять до складу функції печінки:

• Білірубін загальний
• Білірубін прямий
• Білірубін непрямий
• Аланінамінотрансфераза (АЛТ)
• Аспартатамінотрансфераза (АСТ)
• Тимолова проба
• Загальний білок
• Альбумін
• Лужна фосфатаза загальна
• Гамма-глутамінтранспептидаза (ГГТП)
• Лактатдегідрогеназа (ЛДГ)

Результати досліджень дозволять оцінити ризики і виявити причини проблем, що впливають на повноцінну роботу печінки.

Завдяки дослідженню ЛДГ, Комплекс дозволить  додатково провести  диференційну діагностику больового синдрому у грудній клітці (а саме: інфаркту міокарда, стенокардії, інфаркту легені), виявити захворювання, що супроводжуються гемолізом еритроцитів.

• Визначте та оцініть показники згортальної функції крові відповідно до діагностичних можливостей (обов’язково)

Основні функції гемостазу полягають у підтримці рідкого стану крові та у швидкій зупинці кровотечі при пошкодженні судинної стінки. Дослідження коагулограми дозволяє виявляти порушення в плазменно-коагуляційній ланці гемостазу.

Процес згортання крові (коагуляція) представлений у вигляді трьох груп взаємозалежних реакцій: внутрішня система згортання крові, зовнішня система згортання крові та процес перетворення фібриногену в фібрин.

Для моделювання в пробірці внутрішнього шляху згортання служить тест визначення активованого часткового тромбопластинового часу – АЧТЧ.

Зовнішній шлях згортання прийнято in vitro в пробірці моделювати тестом протромбінового часу.

Визначення концентрації фібриногену дає уявлення про процес перетворення фібриногену в фібрин.

• Генетичне тестування (не обов’язково, призначається згідно показів)

Лабораторний аналіз проведений з метою отримання даних про той чи інший аспект генетичного статусу особи називається генетичним тестуванням (дослідженням). Генетичні тести здатні ідентифікувати людей з ризиком серцево-судинних захворювань, які можуть бути «невидимими» для груп ризику на підставі сімейного анамнезу і способу життя.

2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death Recommendations for genetic testing
Рекомендації	Клас	Рівень
Генетичне тестування рекомендується при діагностованих захворюваннях у живої або померлої людини, ймовірно з генетичним підґрунтям, а також ризиком шлуночкової аритмії та раптової серцевої смерті.	І	В

Генетичне тестування не рекомендується як рутинний тест у пацієнтів із шлуночковою тахікардією. Однак у окремих пацієнтів із підозрою на спадкову серцеву каналопатію можна провести генетичне тестування для підтвердження діагнозу. Генетичне тестування також слід запропонувати безсимптомним членам родини пацієнтів із синдромом вродженого подовженого інтервалу QT, гіпертрофічною кардіоміопатією, катехоламінергічною поліморфною ШТ та дисплазія правого шлуночка.

Призначення інструментальних методів обстеження

46. Електрокардіограма (ЕКГ)
    • Оцінка ЕКГ критеріїв ШТ
    • Розрахунок коригованого QT – Формула Базетта (Bazett’s formula) – QTc
    • Онлайн калькулятор Шкала Тісдейла для оцінки ризику подовження інтервалу Q-T
    • Проведення диференційної діагностики по ЕКГ
47. Трансторакальна ехокардіографія та Specle-traking ехокардіографія
48. Холтерівське моніторування ЕКГ
49. Інвазивне електрофізіологічне дослідження (ЕФД)
50. Холтерівське моніторування АТ
51. Фундоскопія
52. УЗД щитоподібної залози
53. Велоергометрія (ВЕМ) або тредміл тест
54. Рентген грудної клітки
55. Коронароангіографія або КТ коронарографія
56. Магнітно-резонансна діагностика
57. Ендоміокардіальна біопсія

• Електрокардіограма (ЕКГ)

ЕКГ є важливим методом діагностики супутніх станів, наприклад стенокардії,  попередніх інфарктів міокарда (патологічні зубці Q), гіпертрофії лівого шлуночка (вольтажні критерії).

Шлуночкову тахікардію визначають як три або більше послідовних шлуночкових комплекси. Частота скорочень серця (ЧСС) під час тахікардії зазвичай перебуває в діапазоні від 100 до 200, але може досягати 250 за 1 хвилину. Терміном «шлуночкові тахікардії» позначають різноманітний спектр порушень серцевого ритму: від нестійкої безсимптомної ШТ до стійкої ШТ, яка може призвести до раптової серцевої смерті. Насамперед, ШТ поділяють за тривалістю та морфологією. Розрізняють пробіжки ШТ (3–5 комплексів), пароксизми нестійкої ШТ (від 6 комплексів, але менше 30 секунд) і стійкої ШТ (які тривають 30 секунд і більше).

Сучасні критерії систематизації шлуночкових тахікардій
Критерії систематизації	Клінічна термінологія
Тривалість	Пробіжка
	Нестійка
	Стійка
Морфологія	Мономорфна – з вільної стінки лівого шлуночка – з вільної стінки правого шлуночка – з вихідного тракту правого шлуночка – з вихідного тракту лівого шлуночка – фасцикулярна лівошлуночкова Поліморфна – «пірует-тахікардія» -двоспрямова -наальтернуюча -хаотична
Механізми	Реципрокна (ріентрі) Тригерна Автоматична
Перебіг	Пароксизмальна Постійно-зворотна Постійна

ЕКГ критеріями шлуночкової тахікардії є:

1. АВ-диссоціація – частота скорочень шлуночків більше частоти скорочень
   передсердь
2. Зливні комплекси QRS -різноманітна морфологія комплексів QRS
3. Конкордантність у грудних відведеннях – усі комплекси QRS негативні (найчастіше) або позитивні в усіх грудних відведеннях
4. QRS у відв. AVR – наявність початкового зубця R; наявність початкового зубця R або Q˃40 мс; наявність зазубрини на низхідній частині на початку переважно негативного комплекса QRS
5. Вісь QRSВісь QRS від -90⁰ до 180⁰
6. Vпоч/Vкін≤1V_поч-початкова швидкість проведення імпульсу, визначається у мВк величина зміни комплексу QRS через 40 мс від початк комплексу QRS; V_кін-кінцева швидкість проведення імпульсу, визначається у мВ як величина зміни комплексу QRS за останні 40 мс комплексу QRS.
7. При ШТ початкова швидкість проведення імпульса нижча за кінцеву швидкість проведення імпульса.
8. Інтервал RS у грудних відведеннях – інтервал RS˃100 мс принаймні у одному з грудних відведень свідчить про повільну активацію
9. Морфологія псевдоблокади ПНПГ Відв.V1: монофазний R, Rsr’, двофазний qR, широкий зубець R (˃40 мс), та двогорбий зубець R з вищим лівим горбом, ніж правим (так звана ознака “кролячих вух”). Відв.V6: співвідношення R:S˂1 (rS, QS патерн)
10. Морфологія псевдоблокади ЛНПГ – відв.V1: широкий зубець R, згладжений або зазубрений донизу зубець S, відстрочений надір зубця S Відв.V6: зубець Q або QS
11. Різні комплекси QRS при тахікардії та синусовому ритмі – комплекси QRS при ШТ відрізняються від комплексів QRS при синусовому ритмі у цього ж пацієнта через патологічне поширення хвилі активації шлуночків

Синдром подовженого інтервалу QT діагностується при  QTc ≥ 480 мс при повторному ЕКГ у 12 відведеннях або оцінці ризику LQTS >3 (критерії Щварца). ЕКГ-діагноз LQTS слід розглядати за наявності QTc > 460 мс при повторному ЕКГ-дослідженні у 12 відведеннях у пацієнтів з синкопальними станами незрозумілої етіології, за відсутності вторинних причин для подовження QT.

Шлуночкова тахікардія torsades de pointes

Якщо збережено синусовий ритм:

• подовжений інтервал QT
• патологічні хвилі U

Якщо в епізоді:

• зміна полярності QRS навколо ізоелектричної лінії
• синусоїдальна форма сигналу

Піруетна шлуночкова тахікардія – це специфічна форма поліморфної ШТ у пацієнтів із синдромом подовженого інтервалу QT. Вона характеризується швидкими нерегулярними QRS-комплексами, які виглядають як ті, що «перевертаються» навколо ізолінії електрокардіограми. Ця аритмія може спонтанно припинитися чи трансформуватися у фібриляцію шлуночків. Вона викликає значну недостатність гемодинаміки та часто смерть. Основним діагностичним способом є реєстрація електрокардіограми.

Подовжений інтервал QT, відповідальний за піруетну шлуночкову тахікардію (TdeP VT), може бути набутим, вродженим або поєднаним. Подовження інтервалу QT спричиняє ранню постдеполяризацію та просторову дисперсію шлуночкової рефрактерності, що може призвести до аритмії.

ЕКГ-ознаки загрозливої ​​піруетної ШТ, відмінної від подовження інтервалу QT, включають:

• Злиття зубців Т та U (іноді з гігантськими хвилями TU).
• Постекстрасистолічні зміни у схемі реполяризації.
• Макроскопічну альтернацію зубця Т (видиме чергування двох різних зубців Т, що виникають).
• Часті поліморфні шлуночкові екстрасистоли, що являють собою одиничні удари TdP (часто при бігемії).
• Короткі епізоди поліморфної шлуночкової тахікардії, що повторюються.

Важливою є оцінка інтервалу Q-T на ЕКГ. Подовження інтервалу Q-T може підвищувати ризик розвитку шлуночкових аритмій та небезпечного для життя варіанту – аритмії Torsades de pointes.

Важливо проводити оцінку інтервалу QT у всіх пацієнтів з виявленими ознаками чи підозрою на шлуночкову аритмію

Розрахунок коригованого QT – Формула Базетта (Bazett’s formula) – QTc

Розрахунок коригованого QT – Формула Базетта (Bazett’s formula) – QTc

Онлайн калькулятор Шкала Тісдейла для оцінки ризику подовження інтервалу Q-T (Tisdale Risk Score for QT Prolongation)

Tisdale шкала прогнозування оцінки ризику пролонгації інтервалу Q-T. Сума обраних балів:^*

Фактор ризику	Бали
Вік ≥68 років	1
Жіноча стать	1
Використання петльових діуретиків	1
Рівень калію в плазмі крові ≤3.5 ммоль/л	2
QTc інтервал  ≥450 мс	2
Гострий інфаркт міокарду**	2
Серцева недостатність зі зниженою ФВ	3
1 препарат, що пролонгує інтервал QTc ***	3
≥2 препаратів, що пролонгують інтервал QTc  ***	3
Сепсис**	3
Максимальна оцінка	21

^*Категорії ризику: низький ризик = <7; помірний ризик = 7-10; високий ризик = ≥11.
^**Під час гострої події/захворювання; як правило, інтервал QTc повертається до нормального рівня після вилікування стану.
^***Три бали за прийом 1 препарату, що пролонгує інтервал QTc; 3 додаткові бали за прийом ≥2 препаратів, що що пролонгують інтервал QTc (загалом 6 балів).

Інтерпретація:

Значення за шкалою Тісдейла	Ризик подовження інтервалу Q-T	Рекомендації
≤6	Низький	Завжди враховуйте, що може розвинутися більш високий ризик в залежності від клінічного перебігу, лікарської взаємодії і фармакокінетики.
7-10	Помірний	Розгляньте можливість консультації з фармацевтом, максимально скорегувавши фактори ризику. ЕКГ слід повторити після 5 періодів напіввиведення препаратів, які подовжують інтервал Q-T, для оцінки QTc.
≥11	Високий	Розгляньте можливість консультації з фармацевтом щодо максимально можливого коректування факторів ризику і, якщо можливо, використання альтернативних ліків. ЕКГ слід повторити після 5 періодів напіввиведення препаратів, які подовжують інтервал Q-T, для оцінки QTc.

ЕКГ слід повторити через 8-12 годин після початку прийому препарату, що подовжує інтервал Q-T, для виявлення ознак подовження інтервалу Q-T, з більш ретельним моніторингом, якщо воно спостерігається.

Усунути електролітні порушення і підтримувати рівень калію в сироватці крові> 4,0 мг-екв/л і магнію в сироватці крові> 2,0 мг/дл. Широке використання цієї шкали було розпочато під час пандемії COVID-19 в світі. Ця оцінка була отримана і підтверджена в умовах стаціонару у госпіталізованих пацієнтів і може недостатньо точно передбачити ризик подовження інтервалу Q-T при використанні в амбулаторних умовах (не вивчалась в цій групі населення).

Онлайн калькулятор Шкала Тісдейла для оцінки ризику подовження інтервалу Q-T (Tisdale Risk Score for QT Prolongation)

Причини подовження інтервалу Q-T: фактори ризику, діагностика і тактика ведення

Причини подовження інтервалу Q-T: фактори ризику, діагностика і тактика ведення

Важливо оцінити наявність у хворого синдромів J-хвилі.

Точка J ‒ це точка переходу комплексу QRS у сегмент ST. На електрофізіологічному рівні вона означає кінець деполяризації шлуночків та початок реполяризації шлуночків.

Хвиля J представляє собою позитивну хвилю, яка йде одразу за комплексом QRS, або зазубреність на нисхідному коліні зубця R, що нагадує гачок.  Вона найбільш помітна у передньобокових та нижніх відведеннях.

Точка J, оцінка елевації сегмента ST

Оцінка ступеня елевації сегмента ST на ЕКГ, точка J

Згідно з сучасними уявленнями, синдроми J-хвилі представляють собою одну з причин раптової серцевої смерті, особливо у молодих чоловіків.

До синдромів J-хвилі відносять синдром Бругада та синдром ранньої реполяризації шлуночків.

Синдром Бругада може протікати бессимптомно та симптомно. У випадку симптомного перебігу пацієнти можуть скаржитися на епізоди аритмії або втрати свідомості, мати в анамнезі епізоди клінічної смерті, зумовлені розвитком загрозливих для життя порушень ритму (ШТ/ФШ).

Більш детально за посиланням:

Синдроми J-хвилі. Синдром Бругада

Тахікардії з широкими комплексами QRS – це тахікардії (частота шлуночкових скорочень ˃100 уд/хв) з комплексами QRS ˃120 мс.

До причин тахікардії з широкими комплексами QRS відносяться:

• шлуночкова тахікардія (~80%);
• суправентрикулярна тахікардія (СВТ) на тлі блокади ніжок пучка Гіса (~15%);
• СВТ з антеградним проведенням через додатковий пучок (при синдромах преекзитації);
• СВТ з уширенням комплекса QRS, зумовленого дією ліків (наприклад, антиаритміки IA, IC класів) або електролітними порушеннями;
• пейсмейкер-асоційована тахікардія;
• артефакти.

Шлуночкова тахікардія, на відміну від СВТ, відноситься до надзвичайно загрозливих порушень ритму, яке дуже часто асоціюється з порушенням загального стану пацієнта,  дестабілізацією гемодинаміки та високим ризиком несприятливого прогнозу. З огляду на це, знання ключових діагностичних ЕКГ-критеріїв ШТ є надзвичайно важливим для лікаря будь-якої спеціальності. 

Утім, необхідно зазначити, що у випадку тахікардії з широкими комплексами QRS, така тахікардія за замовчуванням має розглядатися як шлуночкова тахікардія, допоки не доведено протилежне!

Отже, давайте розглянемо ключові ЕКГ-критерії ШТ, які використовуються для диференційної діагностики.

ЕКГ-критерії шлуночкової тахікардії

Критерії	Інтерпретація
АВ-диссоціація	Частота скорочень шлуночків більше частоти скорочень передсердь
Зливні комплекси QRS	Різноманітна морфологія комплексів QRS
Конкордантність у грудних відведеннях	Усі комплекси QRS негативні (найчастіше) або позитивні  в усіх грудних відведеннях
QRS у відв.AVR	• Наявність початкового зубця R • Наявність початкового зубця R або Q˃40 мс • Наявність зазубрини на низхідній частині на початку переважно негативного комплекса QRS
Вісь QRS	Вісь QRS від -900 до ±1800
Vпоч/Vкін≤1	Vпоч-початкова швидкість проведення імпульсу, визначається у мВ як величина зміни комплексу QRS через 40 мс від початку комплексу QRS; Vкін-кінцева швидкість проведення імпульсу, визначається у мВ як величина зміни комплексу QRS за останні 40 мс комплексу QRS. При ШТ початкова швидкість проведення імпульса нижча за кінцеву швидкість проведення імпульса.
Інтервал RS у грудних відведеннях	Інтервал RS˃100 мс принаймні у одному з грудних відведень свідчить про повільну активацію
Морфологія псевдоблокади ПНПГ	Відв.V1: монофазний R, Rsr’, двофазний qR, широкий зубець R (˃40 мс), та двогорбий зубець R з вищим лівим горбом, ніж правим (так звана ознака “кролячих вух”) Відв.V6: співвідношення R:S˂1 (rS, QS патерн)
Морфологія псевдоблокади ЛНПГ	Відв.V1: широкий зубець R, згладжений або зазубрений донизу зубець S, відстрочений надір зубця S Відв.V6: зубець Q або QS
Різні комплекси QRS при тахікардії та синусовому ритмі	Комплекси QRS при ШТ відрізняються від комплексів QRS при синусовому ритмі у цього ж пацієнта через патологічне поширення хвилі активації шлуночків

Більш детально за посиланням:

Тахікардії з широкими комплексами QRS: як відрізнити ШТ від СВТ?

Синдроми передчасного збудження шлуночків, або синдроми преекзитації – це синдроми, зумовлені наявністю в серці додаткових шляхів проведення електричних імпульсів в обхід існуючих фізіологічних, що призводить до передчасної деполяризації шлуночків.

До синдромів передчасного збудження шлуночків відносяться:

• синдром Вольфа-Паркінсона-Вайта;
• синдром Клерка-Леві-Критеско (в англомовній літературі синдром Лауна-Ганонга-Левіна);
• атипова форма преекзитації.

Синдром Вольфа-Паркінсона-Вайта (синдром ВПВ)

Синдром Вольфа-Паркінсона-Вайта (синдром ВПВ) ‒ це синдром передчасного збудження шлуночків, зумовлений наявністю додаткового пучка Кента, який з’єднує передсердя зі шлуночками в обхід АВ-вузла. Пучок Кента на відміну від АВ-вузла не здатний сповільнювати  проведення передсердних імпульсів до шлуночків, і тому передсердні імпульси, які проходять по пучку Кента в антеградному напрямку, значно швидше (майже миттєво) досягають шлуночків, викликаючи їх деполяризацію. Це проявляється на ЕКГ у вигляді дельта-хвилі (хвилі передчасного збудження шлуночків на початку комплексу QRS).

ЕКГ-ознаки синдрома ВПВ:

• укорочення інтервала PR˂0,12 с;
• дельта-хвиля;
• розширення комплекса QRS≥0,12 с.

Синдром Клерка-Леві-Критеско

Синдром Клерка-Леві-Критеско ‒ це синдром передчасного збудження шлуночків, зумовлений наявністю додаткового пучка Джейма, який зʼєднує передсердя з пучком Гіса.

ЕКГ-ознаки синдрома Клерка-Леві-Критеско:

• укорочення інтервалу PR˂0,12 с;
• нормальні комплекси QRS≤0,12 с;
• відсутність дельта-хвилі.

Атипова форма преекзитації

Атипова форма преекзитації ‒ це синдром передчасного збудження, зумовлений наявністю додаткового пучка Махайма, який найчастіше з’єднує праве передсердя або АВ-вузол та правий шлуночок (близько до правої ніжки пучка Гіса).

ЕКГ-ознаки атипової форми преекзитації:

• як правило, нормальний інтервал PR;
• атріовентрикулярна реципрокна тахікардія має морфологію повної блокади ЛНПГ.

Більш детально за посиланням

Синдроми передчасного збудження шлуночків: третій не зайвий?

Диференційна діагностика

Шлуночкова тахікардія є найпоширенішою причиною ширококомплексної тахікардії. Однак існує багато інших причин широкої комплексної тахікардії. Загальні диференціальні ознаки ШТ включають суправентрикулярну тахікардію з аберрантністю ніжок пучка Гіса, суправентрикулярну тахікардію з попереднім збудженням, антидромічну атріовентрикулярну тахікардію (AVRT), тахікардію, опосередковану водієм ритму, і метаболічні порушення. Ретельний анамнез, клінічне обстеження та електрокардіограма (ЕКГ) допомагають диференціювати шлуночкову тахікардію від інших причин широкої комплексної тахікардії. Електрокардіографічні алгоритми можна використовувати для диференціації шлуночкової тахікардії від надшлуночкової тахікардії з аберрантністю. Ретельна інтерпретація ЕКГ може допомогти визначити походження ШТ і диференціювати ідіопатичну ШТ від інших форм шлуночкової тахікардії.

Диференційна діагностика тахікардії з вузькими комплексами QRS (на основі рекомендацій ACC, AHA i ESC, модифіковано)

Диференційна діагностика тахікардії з широкими комплексами QRS (на основі рекомендацій ACC, AHA i ESC, модифіковано)

Одним нещодавно запропонованим способом диференціації суправентрикулярної тахікардії з аберацією провідності та ШТ є спеціальна шкала VT score (Jastrzebski M. та співавт., 2012). За кожну ознаку, характерну для ШТ, нараховується 1 бал, а за АВ-дисоціацію – ​2 бали. Якщо при аналізі ЕКГ виявляється тільки одна ознака, то ймовірність ШТ становить 54,5%. За наявності на ЕКГ ознак, які дають у сумі 3 і більше балів, достовірність діагнозу ШТ перевищує 99%.

Шкала VT score
Ознака	Бали
Початковий зубець R у відведенні V1	1
Тривалість зубця R у відведеннях V1-V2>40 мс	1
Зазубрина на низхідній частині зубця S у відведенні V1	1
Початковий зубець R у відведенні aVR	1
Відсутність R/S від V1 до V6	1
Час до зміни напрямку на зубці R у відведенні ІІ>50 мс	1
АВ-дисоціація	2

Диференціація діагнозу надшлуночкової та шлуночкової тахікардії за допомогою шкали VT score
Діагноз	Бали за VT score
	0	1	2	3	4	≥5
Надшлуночкова тахікардія	174	70	29	1	0	0
Шлуночкова тахікардія	32	84	102	127	97	70
Відсоток ШТ у цій категорії	15,5%	54,5%	77,9%	99,2%	100%	100%

• Трансторакальна ехокардіографія та Specle-traking ехокардіографія

ЕхоКГ у спокої виконують у всіх пацієнтів із вперше виявленою шлуночковою аритмією. Вона дозволяє оцінити анатомію та функцію усіх камер та клапанів серця, виявити регіонарну дисфункцію міокарда у стані спокою.

Speckle-tracking ехокардіографія – неінвазивний ультразвуковий метод візуалізації, який дозволяє об’єктивно і кількісно оцінити глобальну і регіонарну функцію міокарда незалежно від кута атаки і від поступальних рухів серця. Speckle-tracking ехокардіографія заснована на аналізі просторового зміщення (іменований відстеженням або трекінгом) спеклів (які визначаються у вигляді плям, точок в сірошкальному зображенні, що генеруються взаємодією між ультразвуковим променем і волокнами міокарда) при звичайній 2-мірній сонографії. До введення цієї складної ехокардіографічної техніки, тільки магнітно-резонансна томографія (МРТ) з міченими молекулами дозволяла виконати точний аналіз декількох компонентів деформації, які характеризують динаміку міокарда. Хоча магнітно-резонансна томографія з міченими молекулами вважається золотим стандартом у цій галузі дослідження, ії рутинне використання обмежене високою вартістю, малою доступністю, відносною складністю отримання зображень і тривалим аналізом даних. Відстежуючи пересування спектрів під час серцевого циклу, speckle-tracking ехокардіографія дозволяє напівавтоматично обробляти дані деформації міокарда в 3 просторових напрямках: поздовжньому, радіальному і циркулярному. Speckle-tracking стрес ехокардіографію проводять пацієнтам для оцінки стану міокарду після фізичного навантаження. Досить часто показники Speckle-tracking ехокардіографія у стані спокою, без фізичного навантаження, знаходяться в межах норми. Проте незначні дозовані фізичні навантаження демаскують гіпоперфузію міокарда (візуальзується знижена кінетика міокарда).

2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death Recommendations for evaluation of patients presenting with newly documented ventricular arrhythmia
Рекомендації	Клас	Рівень
У пацієнтів із вперше задокументованою шлуночковою аритмією (часта шлуночкова екстрасистолія, нестійка шлуночкова тахікардія, стійка мономорфна шлуночкова тахікардія), базово виконується ЕКГ у 12 відведеннях, з реєструванням шлуночкової аритмії, коли це можливо, також рекомендується ехокардіограма як оцінка першої лінії	І	С

• Холтерівське моніторування ЕКГ

Добове (холтерівське) моніторування ЕКГ – це метод постійної реєстрації ЕКГ за допомогою портативного приладу в умовах повсякденної активності пацієнта. Важливим моментом для інформативності дослідження є правильне ведення щоденника пацієнта, куди протягом запису занотовується інформація про фізичну активність, сон та симптоми (біль у грудях, задишка, серцебиття, запаморочення) із обов’язковим зазначенням часу виникнення, що дозволяє надалі співставити дані ЕКГ із симптомами. Даний метод дозволяє виявити короткочасне порушення ритму, яке не завжди можна зареєструвати під-час звичайного ЕКГ моніторування.

2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death Recommendations for evaluation of patients presenting with newly documented ventricular arrhythmia
Рекомендації	Клас	Рівень
У пацієнтів із випадковим виявленням нестійкої шлуночкової тахікардії, слід розглянути можливість холтерівської ЕКГ ≥24 год.	ІІа	С

• Інвазивне електрофізіологічне дослідження (ЕФД)

ЕФД полягає в інвазивній оцінці електричних властивостей серця: автоматизму, збудливості, здатності проведення і періодів рефракції. Повне ЕФД включає реєстрацію внутрішньо-серцевих електричних сигналів під час спонтанного ритму і під час діагностичної стимуляції або після введення фармакологічного засобу. Внутрішньо-серцеві сигнали аналізують разом з обраними відведеннями ЕКГ. На відміну від ЕКГ, при якій форма зубців має вирішальне значення, при ЕФД насамперед оцінюють час локальної активації для аналізу порядку збудження обраних ділянок серця та час проведення електричного імпульсу між ними. Внутрішньо-серцеві електричні сигнали зчитують та записують за допомогою пристрою, схожого на електрокардіограф. Перебіг електричної стимуляції спостерігають на моніторі в умовах, що відповідають швидкості запису ≥100 мм/с (100–400 мм/с), що дозволяє вимірювати час активації з точністю до мілісекунд. Електрограми записують з внутрішньої порожнини серця або з коронарного синуса (як виняток, також з перикардіальної сумки) через катетери з електродами. Товщина катетерів становить ≈2 мм (5–7 F), а електроди, як правило, є кільцями шириною 2 мм, розміщеними через кожні 1–10 мм.

Катетери вводять у серце через стегнову (головний доступ), підключичну або головну вени. При терапевтичних процедурах також використовують доступ через внутрішню яремну вену, а в ліві відділи серця потрапляють через стегнову артерію або внутрішньовенним шляхом після пункції міжпередсердної перегородки.

Якщо дослідження є незалежною діагностичною процедурою, застосовують 1 або 2 катетери, тоді як для лікувальних процедур, складовою яких є ЕФД, одночасно застосовують 2–5 катетерів, залежно від типу процедури та методу, використаного оператором.

Внутрішньосерцеві електроди проводять електричний сигнал до реєстратора. На його екрані створюються відведення, названі внутрішньосерцевими каналами, які реєструють різницю потенціалів між електродними кільцями. Оскільки відстань між ними становить 1–2 мм, внутрішньосерцеві канали виявляють локальну активацію міокарда на ділянці завдовжки 3–4 мм.

Під час дослідження пацієнт лежить на процедурному столі, сполученому з рентгенівською трубкою. Катетери вводять у судини під місцевою анестезією, але деякі лабораторії рутинно використовують легку седацію. Якщо мета дослідження — індукувати аритмію, тоді може знадобитися електрична кардіоверсія, яка потребує короткочасного загального наркозу.

Покази:

• особи, які пройшли відбір для лікування абляцією – ЕФД виконують двічі в рамках однієї процедури:
  • безпосередньо перед абляцією – для визначення або підтвердження механізму аритмії та її підґрунтя
  • після абляції – для оцінки ефективності процедури та тривалості ефекту
• особи з синдромом WPW, рішення про виконання у яких абляції залежить від ступеня ризику раптової серцевої смерті
• діагностика синкопальних станів
• особи з діагностованою хворобою серця, у яких вибір способу лікування залежить від індукції аритмії (наприклад, у пацієнтів після інфаркту міокарда зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (<40 %) індукція стійкої шлуночкової тахіаритмії свідчить про потребу імплантації кардіовертера-дефібрилятора)

2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death Recommendations for evaluation of patients presenting with a first episode of sustained monomorphic ventricular tachycardia
Рекомендації	Клас	Рівень
У пацієнтів з першим епізодом стійкої мономорфної шлуночкової тахікардії, електрофізіологічне дослідження, електроанатомічне картування та біопсія під контролем картування розглядається для етіологічної оцінки	ІІb	В

• Холтерівське моніторування АТ

Артеріальний тиск дуже чутливий показник, який міняється протягом добу, реагує на психо-емоціональне та фізичне навантаження і при одноразовому вимірюванні важко трактувати його значення. Холтер артертеріального тиску (АТ) дозволяє виміряти АТ з певною періодичністю протягом доби і є більш інформативним в діагностиці артеріальної гіпертензії, синкопальних станів, а в деяких випадках незамінним.

Для цього досліджуваному одягають манжетку прибору на плече який заміряє АТ в день кожні 15-20 хвилин, а вночі 30-40 та зберігає дані в пам’яті. В момент нагнітання повітря в манжетку, рука повинна бути опущена вздовж тіла та максимально розслаблена. По завершенню 24-годинного моніторингу АТ, пристрій знімають, а дані інтерпретуються досвідченим спеціалістом.

• Фундоскопія

Фундоскопія (дослідження очного дна) при гіпертонічній хворобі дозволяє виявити зміни судин очного дна: звуження (спазм) артерій сітківки, розширення вен сітківки, особливо поряд з місцями перехрещення з артеріями (симптомом Салюса-Гунна). При важкій АГ зі злоякісним перебігом виявляють крововиливи та ексудати у сітківці, набряк диску зорового нерва.

• УЗД щитоподібної залози

Виконується коли є об’єктивні зміни конфігурації щитоподібної залози, а такожколи запідозрено порушення функції щитоподібної залози.

• Велоергометрія (ВЕМ) або тредміл тест

ЕКГ-проба з дозованим фізичним навантаженням (на велоергометрі або тредмілі) є основним діагностичним та скринінговим тестом для виявлення індукованої ішемії міокарда у пацієнтів з підозрою на стенокардію. Чутливість тесту для виявлення ІХС (частота позитивного тесту в пацієнтів із захворюванням) складає 68%, специфічність (частота негативного тесту в пацієнтів без захворювання) – 77%. Зміст тесту полягає у провокуванні ішемії міокарда, яку виявляють методом ЕКГ, на тлі дозованого фізичного навантаження. Крім діагностики стенокардії, цю пробу також використовують для стратифікації серцево-судинного ризику у безсимптомних осіб та для оцінки ефективності медикаментозного або хірургічного лікування ІХС.

Протипоказаннями до велоергометрії є:

• гострий інфаркт міокарда (до 30 діб від початку захворювання),
• нестабільна стенокардія,
• порушення мозкового кровообігу,
• тромбофлебіт,
• серцева недостатність ІІБ-ІІІ стадії (ІІІ-IV ФК),
• виражена дихальна недостатність,
• аортальний стеноз, аневризми аорти і серця,
• виражена артеріальна гіпертензія (АТ понад 220/130 мм рт. ст.)
• епізоди непритомності в анамнезі
• гарячка.

Велоергометрія технічно неможлива у пацієнтів з деякими ортопедичними захворюваннями (наприклад, ґонартрозом або коксартрозом), а також за наявності змін на вихідній ЕКГ (блокада лівої ніжки пучка Гіса, синдром Вольфа-Паркінсона-Вайта, гіпертрофія лівого шлуночка, зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу, зміни, що пов’язані з прийомом серцевих глікозидів). За цих умов неможливо інтерпретувати ЕКГ на фоні навантаження.

Методика проведення:

За добу до проведення тесту скасовують усі антиангінальні засоби (бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію, нітрати пролонгованої дії, триметазидин, івабрадин) та серцеві глікозиди. Період вимивання для препаратів з довгим періодом напіввиведення (наприклад, амлодипіну чи дигоксину) може бути довшим. Тест проводять у першій половині дня. За 1,5-2 години перед проведенням проби дозволяють легкий сніданок. Дослідження проводять у провітрюваному приміщенні за температури 18-20 °С. Пробу з навантаженням проводить кваліфікований медичний персонал, що володіє навичками серцево-легеневої реанімації (лікар кардіолог, лікар функціональної діагностики та медична сестра). Кабінет для проведення навантажувального тестування має знаходитися у спеціалізованому медичному закладі, неподалік відділення (палати) інтенсивної терапії, і має бути обладнаний устаткуванням та медикаментами для надання невідкладної допомоги. Стандартною є проба з субмаксимальним фізичним навантаженням. Рівень субмаксимального навантаження у ватах (або метаболічних еквівалентах – МЕТ) визначають за спеціальними номограмами або за допомогою комп’ютерних програм залежно від віку, статі, зросту та маси тіла пацієнта. Субмаксимальна частота серцевих скорочень дорівнює 85% від різниці 220 і віку пацієнта. Розраховане навантаження розбивають на три або чотири ступені, кожна тривалістю не менше 3 хвилин (така тривалість зумовлена необхідністю досягнення рівноважного стану споживання кисню на кожному етапі навантаження). Пробу розпочинають з реєстрації ЕКГ у стані спокою та під час форсованого дихання. Відтак пацієнт починає виконувати перший (пороговий) ступінь навантаження (крутити педалі велоергометра або йти по тредмілу). Через 3 хвилини, без відпочинку, переходять на другий ступінь – збільшують інтенсивність навантаження згідно розробленого індивідуального протоколу. Аналогічно виконують третій і, за потреби, четвертий ступінь навантаження. Після завершення виконання навантаження за пацієнтом спостерігають ще протягом 10 хвилин (період реституції). Протягом усієї проби та періоду реституції оцінюють клінічний статус пацієнта (наявність нападів стенокардії, задишки, втоми, болів у м’язах, головних болів, запаморочення тощо) та слідкують за ЕКГ; у кінці кожного етапу вимірюють рівень артеріального тиску та частоту серцевих скорочень (гемодинамічна відповідь).

Критерії позитивної проби з дозованим фізичним навантаженням:

• напад стенокардії;
  • горизонтальна або косонизхідна депресія сегменту ST на 1 мм і більше у точці, що розташована через 80 мс після точки J;
  • елевація сегменту ST принаймні на 1 мм.

Критерії припинення проби з дозованим фізичним навантаженням:

• поява будь-якого з позитивних критеріїв;
  • досягнення субмаксимальної частоти серцевих скорочень;
  • виконання розрахованого рівня субмаксимального навантаження;
  • зниження артеріального тиску на 25-30% від вихідного;
  • підвищення артеріального тиску до 230/130 мм рт. ст. і вище;
  • різка задишка, виразна загальна слабкість, запаморочення, головний біль, відмова пацієнта продовжувати пробу;
  • часта екстрасистолія, пароксизмальна тахіаритмія, поглиблення і розширення зубця Q, поява комплексу QS.

За величиною виконаного порогового навантаження оцінюють толерантність до фізичного навантаження (ТФН):

• дуже низька ТФН (25 Вт) відповідає IV ФК стенокардії,
  • низька ТФН (50 Вт) – IІІ ФК стенокардії,
  • середня ТФН (75-100 Вт) – ІІ ФК стенокардії,
  • висока ТФН (125 Вт) – І ФК стенокардії.

• Рентген грудної клітки

Рентген грудної клітки є важливим компонентом первинної оцінки серцевого захворювання. Стандартні плівки для візуалізації включають задньо-передню та лівобічну проекції. Іноді передньозадню проекцію отримують, особливо в стаціонарних умовах, коли пацієнт лежить, однак така інтерпретація плівок значно обмежена. Належний аналіз двох проекцій надає корисну та економічно ефективну інформацію про серце, легені та судинну систему.

• Коронароангіографія або КТ коронарографія

Коронарографія – це рентгеноконстрасний метод дослідження, за допомогою якого визначається стан артерій серця. Коронарографія – це найбільш точний та достовірний метод діагностики ішемічної хвороби серця.

Коронароангіографія – інвазивна коронарографія рекомендована як альтернативний тест для діагностики ІХС у пацієнтів із високою клінічною вірогідністю, важкими симптомами, які не піддаються медикаментозній терапії, або типовою стенокардією при низькому рівні фізичного навантаження та клінічною оцінкою, яка вказує на високий ризик події. Інвазивна функціональна оцінка має бути доступною та використовуватися для оцінки стенозу перед реваскуляризацією, за винятком дуже високого ступеня (діаметр стенозу >90%) (клас 1В).

Рекомендації	Клас	Рівень доказовості
Інвазивна коронарографія рекомендована як альтернативний тест для діагностики ІХС у пацієнтів із високою клінічною вірогідністю, важкими симптомами, які не піддаються медикаментозній терапії, або типовою стенокардією при низькому рівні фізичного навантаження та клінічною оцінкою, яка вказує на високий ризик події. Інвазивна функціональна оцінка має бути доступною та використовуватися для оцінки стенозу перед реваскуляризацією, за винятком дуже високого ступеня (діаметр стенозу >90%).	І	В

КТ ангіографія

Комп’ютерна томографія коронарографії (КТ-коронарографія) – це сучасний та найточніший неінвазивний метод обстеження і ранньої діагностики захворювань серця та судин. Він дає змогу візуалізувати коронарні артерії, що постачають кров до серця.

За допомогою КТ-коронарографії візуалізуються звуження коронарних артерій, що зумовлює ішемічна хвороба серця, проводиться оцінка морфологічної структури атеросклеротичної бляшки – наявність в ній жирового компоненту, кальцію, також дозволяє побачити ознаки нестабільності бляшки. КТ-коронарографія допомагає перевірити серце або коронарні артерії щодо аномалій у коронарних артеріях, стану анатомічних структур серця, проксимальних відділів висхідної аорти, прохідність стентів та шунтів тощо. КТ-коронарографія проводиться з використанням контрастної речовини, щоб візуалізувати коронарні артерії. Під час процедури рентгенолаборант вводить венозний катетер  в ліктьову вену, щоб через нього контрастна речовина потрапила до судин. А на грудній клітці встановлюються ЕКГ-електроди.

Показання до проведення КТ-коронарографії

• наявність протипоказань до проведення стрес-тестування
• підтвердження діагнозу стабільної ІХС у пацієнтів з середнім рівнем претестової імовірності – 15-50% – за можливості отримання відповідного зображення КА хорошої якості
• підтвердження діагнозу стабільної ІХС після неінформативних ЕКГ проб з дозованим фізичним навантаженням чи стрес-тестів з візуалізацією у пацієнтів з середнім рівнем претестової імовірності – 15-50% – за можливості отримання відповідного зображення коронарних артерій хорошої якості (тобто для пацієнтів, яким були проведені ЕКГ проби і не було виявлено змін, які характерні для стабільної ІХС, але при цьому претестова імовірность становить 15-50%, показана КТ-коронарографія.).

2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death Recommendations for evaluation of sudden death victims
Рекомендації	Клас	Рівень
У електронестабільних хворих, після раптової зупинки серця, з підозрою на триваючу ішемію міокарда показана коронарографія.	І	С

• Магнітно-резонансна діагностика серця

МРТ серця – це магнітно-резонансне обстеження, що дозволяє встановити стан органу на даний момент: форму, розмір, параметри шлуночків, будова міокарда, наявність атеросклеротичних бляшок і звуження судин, а також аномалії скорочувальної здатності.

2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death
Рекомендації	Клас	Рівень
У пацієнтів із нещодавно підтвердженою шлуночковою аритмією (часті передчасні шлуночкові скорочення, нестійка шлуночкова тахікардія, стійка мономорфна шлуночкова тахікардія) та підозра на структурне захворювання серця, яке після первинної оцінки не відповідає ішемічній хворобі серця, слід розглянути  проведення магнітно-резонансної діагностики серця.	ІІа	В

• Ендоміокардіальна біопсія

Деяким пацієнтам показана ендоміокардіальна біопсія для діагностики міокардиту та інфільтративних кардіоміопатій, коли неінвазивна візуалізація є недіагностичною.

Рекомендації	Клас	Рівень доказовості
ЕКГ у спокої (12 відведень) рекомендується усім пацієнтам, у яких підозрюється шлуночкова тахікардія.	І	А
Для виявлення та діагностики аритмій рекомендується амбулаторне ЕКГ-моніторування. Рекомендується амбулаторне ЕКГ- моніторування у 12 відведеннях для оцінки змін інтервалу QT або ST.	І	А
Пацієнтам із нещодавно підтвердженою шлуночковою аритмією (часті ШЕ, нестійка ШТ, стійка МШТ) базова ЕКГ у 12 відведеннях, запис шлуночковї аритмії на ЕКГ у 12 відведеннях, коли це можливо, та ехокардіограма рекомендуються як оцінка першої лінії.	І	А
Коронарну ангіографію слід розглянути для встановлення або виключення значної обструктивної ІХС у пацієнтів із небезпечними для життя шлуночковими артиміями або у тих, хто пережив раптову серцево-судинну смерть, які мають проміжну або більшу ймовірність ІХС за віком і симптомами.	ІІа	С
У пацієнтів з першим епізодом стійкої мономорфної шлуночкової тахікардії для етіологічної оцінки можна розглянути електрофізіологічне дослідження, електроанатомічне картування та біопсію під контролем картування.	ІІb	С

Алгоритм обстеження пацієнтів з першим стійким епізодом мономорфної шлуночкової тахікардії

Встановлення клінічного діагнозу

58. Визначення виду аритмії згідно класифікацій
59. Визначення ступеня тяжкості клінічних проявів аритмії
60. Визначення можливого предиктора порушення ритму
61. Визначення ризику раптової смерті

Класифікація:

• Нестійкі (від 3 шлуночкових комплексів до 30с):
• Мономорфні
• Поліморфні
• Стійкі:
  • Мономорфні
  • Поліморфні
• Постійно-зворотні (ритм відновлюється самостійно протягом 48 годин):
• Мономорфні (на малюнку нижче зображена постійно зворотна ШТ, яка переривається поодинокими синусовими комплексами)

• Поліморфні
  • Пірует-тахікардії (torsade de pointes) – ШТ, яка супроводжує подовження QT із морфологією, що змінюється в послідовних циклах, ініційована в системі зчеплення “короткий (ШЕ) – довгий (пауза після ШЕ) – короткий (наступна ШЕ і тахікардія)”

• Двоспрямовані – поперемінна зміна вісі комплексів QRS від комплексу до комплексу
• Ідіопатична (фасцикулярна) лівошлуночкова тахікардія

• Тахікардії ре-ентрі з блокадою ніжки пучка Гіса
  • ЛНПГ (нижче на малюнку зображено варіанти графіки комплексу QRS відведень V1 s V6)

• ПНПГ

• Електрична буря: дуже часті (≥3-х протягом 24 год) епізоди ШТ, що вимагають терапевтичних втручань; найчастіше стосується хворих із імплантованим кардіовертером-дефібрилятором (ІКД) і численними адекватними втручаннями ІКД.
• Безперервна ШТ: безперервна стійка ШТ, яка швидко рецидивує, незважаючи на повторне втручання для припинення протягом кількох годин
• Тріпотіння шлуночків

• Фібриляція шлуночків

Класифікація МКХ-10:

• (I47)      Пароксизмальна тахікардія
• (I47.0)   Re-entry шлуночкова аритмія
• (I47.1)   Надшлуночкова тахікардія
• (I47.2)   Шлуночкова тахікардія
• (I47.9)   Параксизмальна тахікардія, неуточнена
• (I48)      Фібриляція і миготіння передсердя (синдром Бувре-Гормана)
• (I49)      Інші види порушення серцевого ритму
• (I49.0)   Фібриляція та миготіння шлуночків
• (I49.1)   Передчасна передсердна деполяризація
• (I49.2)   З’єднуване передчасна деполяризація
• (I49.3)   Шлуночкова передчасна деполяризація
• (I49.4)   Інша неуточнена передчасна деполяризація
• (I49.5)   Синдром слабості синусового вузла
• (I49.8)   Інші уточнені порушення серцевого ритму
• (I49.9)   Серцева аритмія, неуточнена

Класифікація шлуночкових аритмій

• Шлуночкова екстрасистола (ШЕ): передчасне виникнення аномального комплексу QRS (тривалість зазвичай ≥120 мс, відповідний зубець Т зазвичай широкий і в протилежному напрямку від основної полярності QRS, без попереднього зубця Р).
• Уніфокальні або мономорфні ШЕ: ШЕ з єдиною морфологією QRS.
• Мультифокальні, мультиформні або поліморфні ШЕ: ШЕ з різною морфологією QRS.
• Ранні ШЕ: ШЕ, яка перериває зубець Т попереднього проведеного ритму.
• Шлуночкова тахікардія (ШТ): ≥3 послідовних ударів із частотою 100 уд./хв. що походять із шлуночків, незалежно від передсердно- та атріовентрикулярної (АВ) вузлової провідності.
• Нестійка шлуночкова тахікардія (НШТ): цикл послідовних шлуночкових скорочень, які тривають від 3 ударів до 30 сек.
• Мономорфна шлуночкова тахікардія (МШТ): однакова морфологія QRS від комплексу до комплексу.
• Поліморфна шлуночкова тахікардія (ПШТ): морфологія QRS комплекса постійно змінюється.
• Стійка мономорфна/поліморфна шлуночкова тахікардія (СМШТ/СПШТ): безперервна ШТ протягом щонайменше 30 сек або яка вимагає втручання для припинення.
• Двонаправлена шлуночкова тахікардія: від комплексу до комплексуальтернація передньої осі QRS (наприклад, при катехоламінергічній поліморфній шлуночковій тахікардії, Андерсена–Тавіля, токсичній дії дигоксину, гострому міокардиті).
• Шлуночкова тахікардія типу Torsades de pointes (TdP): підтип поліморфної ШТ у контексті подовження інтервалу QT із постійно змінюваними комплексами QRS, які, здається, спірально обертаються навколо базової лінії ЕКГ за синусоїдальним малюнком.
• Фібриляція шлуночків (ФШ): хаотичний ритм із хвилеподібністю, яка є нерегулярною за часом і морфологією, без дискретних комплексів QRS на поверхні ЕКГ.
• Електрична буря: Шлуночкова аритмія, що відбувається 3 або більше разів протягом 24 годин (з інтервалом принаймні 5 хвилин), кожна з яких потребує припинення шляхом втручання.
• Безперервна ШТ: безперервна стійка ШТ, яка швидко рецидивує, незважаючи на повторне втручання для припинення протягом кількох годин.

Класифікація шлуночкової екстрасистолії за Лауном-Вольфом:

• I – до 30 екстрасистол за будь-яку годину моніторування;
• II – понад 30 екстрасистол за будь-яку годину моніторування;
• III – поліморфні екстрасистоли;
• IVa – парні екстрасистоли;
• IVb – групові екстрасистоли, триплети, короткі пробіжки шлуночкової тахікардії;
• V – ранні шлуночкові екстрасистоли типу R на T.

Існує декілька класифікацій для визначення ступеню тяжкості аритмії, які допомагають спрогнозувати загрозливість для життя пацієнта.

Прогностична класифікація шлуночкових тахікардій (за J.T. Bigger, 1983)

1. Безпечні – будь-які екстрасистоли та епізоди ШТ, які не викликають порушення гемодинаміки, в осіб без ознак органічного ураження серця.
2. Потенційно небезпечні – шлуночкові аритмії, які не викликають прошення гемодинаміки, в осіб з органічним ураженням серця.
3. Небезпечні для життя (злоякісні) – епізоди ШТ, які супроводжуються порушеннями гемодинаміки чи фатальними аритміями. У хворих з такими аритміями, як правило, вираженні органічні ураження серця.

Робочу класифікацію аритмій серця (В. І. Денесюк, 1999), удосконалену і опубліковану в 2015 р., наведено в таблиці нижче:

Тяжкість порушень ритму та провідності серця	Вид аритмій та блокад серця
І. Безпечні порушення ритму та провідності серця	– Синусова аритмія. – Помірно виражена синусова тахі- та брадикардія. – Неповна і повна БПНПГ. – Блокада передньої або задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. – AV-блокада І ступеня. – Рідкі екстрасистоли. -Шлуночкові екстрасистоли функціональні.
ІІ. Небезпечні для життя аритмії та блокади серця	– Міграція водія ритму з порушеннями гемодинаміки. – Тахі- та брадикардії зі значними порушеннями гемодинаміки. – ФП і ТП без і зі значними порушеннями гемодинаміки. – AV-блокада ІІ ступеня із синкопальними станами. – Суправентрикулярна ПТ з порушеннями гемодинаміки. – Прискорений шлуночковий ритм із порушеннями гемодинаміки. – Синдром WPW, Клерка – Леві – Крітеско з частими нападами ФП і ТП. – Часті суправентрикулярні екстрасистоли на фоні гіпертрофії та дилатації ЛП. – Комбіновані порушення ритму та провідності серця (екстрасистоли + AV-блокада; екстрасистоли + ФП; AV-блокада ніжок пучка Гіса + ФП).
ІІІ. Злоякісні порушення ритму та провідності серця	– Екстрасистолія 3–5 градацій за Лауном. – Повна AV-блокада з синкопальними станами. – ШТ (особливо «пірует»-тахікардія) з наростаючими порушеннями гемодинаміки. – Синдром подовженого інтервалу Q–T, СССВ, синдром Бругада. – Ідіовентрикулярний ритм з порушеннями гемодинаміки.
IV. Фатальні аритмії	– ФШ (тріпотіння шлуночків). – Асистолія. – Електромеханічна дисоціація.

Таким чином, запропонована удосконалена робоча клініко-прогностична класифікація аритмій та блокад серця при різних формах ІХС дає змогу визначити ступінь тяжкості та загрозу для життя, прогнозувати можливе виникнення злоякісних і фатальних аритмій, блокад серця та здійснювати вторинну профілактику, спрямовану на продовження тривалості життя і запобігання виникненню серцевої смерті.

Визначення можливого предиктора порушення ритму

Даний етап відіграє значну роль у постановці діагнозу, оскільки визначення етіологічного чинника дає змогу обрати правильну тактику лікування пацієнта.

Можливі предиктори ШТ:

1. ІХС та інші захворювання міокарда.
2. Синдром подовженого інтервалу Q–T, зумовлений патологією білка іонів К+-каналів, рідше — Na+-каналів.
3. Синдром Бругада, зумовлений дефектом Na+-каналів, який призводить до різнобічності потенціалу дії в товщі міокарда й односпрямованого блоку. При ньому відбувається підйом сегмента ST у відведеннях V1–V3 за рахунок зниження потенціалу дії в епікарді та розвиток БПНПГ, подовження інтервалу Q–T (у 50% хворих) та розвиток ШТ, «пірует»-тахікардії, ФШ.
4. Синдром укороченого інтервалу Q–T супроводжується частим виникненням РСС (внаслідок ШТ і ФШ або ФП і ТП). В основі синдрому лежить дефект генів, в результаті чого відбувається вкорочення 2-ї і 3-ї фази висхідного калієвого току в трьох типах клітин (ендо-, міо- і перикардіальних).
5. Виникнення «пірует»-тахікардії спричиняє застосування антиаритмічних препаратів, які подовжують тривалість інтервалу Q–T і чинять проаритмогенну дію (антиаритмічні препарати ІС і ІІІ класів, антигістамінні препарати, антибіотики макроліди, фторхінолони, симпатоміметики, бронходилататори, серцеві глікозиди, кокаїн, антидепресанти, нейролептики, протигрибкові та протималярійні препарати — всього 200 препаратів)

Ризик раптової серцевої смерті визначається на основі «Прогностична класифікація шлуночкових тахікардій (за J.T. Bigger, 1983)», «Робоча класифікація аритмій серця (В. І. Денесюк, 1999)». А також оцінки ризику фатальних СС подій за наявними шкалами:

1. SMART (Secondary Manifestations of Arterial Disease) для оцінки 10-річного залишкового ризику серцево-судинних захворювань у пацієнтів із стабільним атеросклеротичним серцево-судинним захворюванням.
2. Оновлений SCORE алгоритм – SCORE2 – оцінює 10-річний ризик смерті та смертельних випадків ССЗ (інфаркт міокарда, інсульт) у вірогідно здорових людей у віці 40–69 років з факторами ризику, які не лікувалися або були стабільними протягом кількох років. Проте, слід звернути увагу, що шкала SCORE2 не поширюється на пацієнтів у яких є задокументовані: цукровий діабет, сімейна гіперехолестеринемія, хронічне захворювання нирок, вагітність.
3. Для пацієнтів, що перенесли ІМ, та/або яким була проведена реваскуляризація –  використовується калькулятор «EUROASPIRE Risk Calculator». Цей калькулятор дає змогу визначити ймовірність розвитку фатальних подій, для пацієнта, протягом наступних двох років.

Стратифікація ризику РСС у хворих, які перенесли ІМ та/або мають ХСН

• Шлуночкові екстрасистоли

Важливим фактором прогнозування розвитку РСС у хворих, які перенесли ІМ, є наявність понад 10 ШЕ. Це зумовлено 4-разовим збільшенням ризику РСС. У рандомізованому контрольованому дослідженні (РКД) GISSI-2 показано, що найбільше значення має наявність 10 ШЕ/годину у таких хворих протягом 6 місяців спостереження, що супроводжується достовірним збільшенням як загальної смертності (на 62%), так і РСС (на 20%).

• Фракція викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ)

Зниження ФВ ЛШ нижче 40% є одним із найбільш значимих факторів ризику загальної смертності та РСС у хворих, які перенесли ІМ. Проведений мета-аналіз 20 РКД (7294 хворих, які перенесли ІМ) показав, що при зниженні ФВ ЛШ від 30 до 40% ймовірність виникнення життєзагрозливих аритмій серця збільшується в 4,3 рази. Доведено, що найбільший ризик розвитку раптової аритмічної смерті внаслідок ШТ мають хворі із ФВ ЛШ від 20 до 40%. У осіб із ФВ ЛШ < 15-20% серцева смертність частіше всього не має раптового характеру.

• Нестійка шлуночкова тахікардія

В РКД GISSI-2 низька виявляємість нестійкої ШТ (6,8-9%). Важливо те, що ШТ не впливала на частоту РСС протягом 6 місяців після ІМ. Разом із цим ШТ не є незалежним фактором ризику РСС.

Алгоритм стратифікації ризику та первинної профілактики раптової серцевої смерті у пацієнтів із хронічною ІХС та зниженою фракцією викиду ЛШ

Первинна профілактика раптової серцевої смерті у хворих зі збереженою або дещо зниженою фракцією викиду. Немає даних, згідно яких рекомендували, як первинну профілактику, імплантацію кардіовертера-дефібрилятора пацієнтам після інфаркту зі збереженою або помірно зниженою ФВ ЛШ. Ці пацієнти є неоднорідні щодо свого потенційного аритмічного субстрату, і прикладаються значні зусилля для виявлення тих, хто має найвищий ризик для раптової серцевої смерті. Програмована електрична стимуляція рекомендована постінфарктним пацієнтам, у яких після неінвазивного обстеження синкопальні стани залишаються нез’ясованим.

Призначення лікування

62. Контроль основного захворювання
63. Медикаментозне лікуванння
64. Невідкладна допомога при шлуночкової тахікардії
65. Кардіоверсія
66. Імплантація кардіовертера-дефібрилятора
67. Ведення пацієнтів з електричним штормом
68. Радіочастотна абляція серця
69. Лікування коморбідної патології
70. Моніторинг терапії

Лікування шлуночкової тахікардії залежить від важкості та причини аритмії. Основні методи лікування ШТ включають:

• : якщо ШТ виникає на тлі іншого серцево-судинного захворювання, лікування спрямоване на контроль цього основного захворювання.
  • Наприклад, лікування гіпертиреозу може допомогти знизити ризик розвитку ШТ.
  • Проведення реваскуляризації при ІХС також може знизити ризик розвитку ШТ.
  • Корекція електролітних порушень може знизити ризик розвитку ШТ.
  • Корекція медикаментозної терапії та заміна препаратів, що призводять до подовження інтервалу Q-T
• : можуть призначатися антиаритмічні ліки для контролю серцевого ритму та профілактики нових епізодів ШТ.
• Електрична кардіоверсія: це процедура, під час якої короткі імпульси електричного струму використовуються для збивання аритмії і відновлення нормального серцевого ритму.
• Абляція: Це процедура, під час якої лікар знищує або блокує аномальні електричні доріжки в серці, які спричиняють аритмію.
• Імплантовані пристрої: Для деяких пацієнтів, у яких ШТ є стійкою, можуть бути рекомендовані імплантовані пристрої, такі як кардіовертер-дефібрилятори або кардіостимулятори.

Лікування обирається індивідуально для кожного пацієнта у відповідності до клінічних рекомендацій.

Антиаритмічні препарати (лікування гострого та хронічного стану)

ААП	Клас	Зміни на ЕКГ	Покази (особливі покази)	Пероральна доза препарату на добу	Побічні ефекти	Протипоказання, запобіжні заходи, інші міркування
Аміодарон (Amiodarone)	ІІІ	Зменшує частоту синусового вузла, подовжує інтервал QT	Передчасний шлуночковий комплекс, шлуночкова тахікардія, фібриляція шлуночків	200–400 мг Навантажувальна доза: 600–1200 мг/24 год 8–10 днів. (Навантажувальна доза: 5 мг/кг за 20 хв–2 год, 2–3 рази за 24 год, потім 600–1200 мг/24 год 8–10 днів)	Серце: брадикардія, torsades de pointes (нечасто) Екстракардіально: фоточутливість, відкладення на рогівці, гіпотиреоз, гіпертиреоз, легенева токсичність, гепатотоксичність, полінейропатія, зміна кольору шкіри	Запобіжні заходи: дисфункція синусового вузла, важкі порушення атріовентрикулярної провідності, гіпертиреоз. Інші міркування: можна застосовувати пацієнтам із серцевою недостатністю. Підвищує ризик міопатії при застосуванні зі статинами
Аденозин (Adenosine)	V	Транзиторна АВ блокада	Шлуночкова тахікардія з регулярним широким комплексом неяз’ясованого генезу (шлуночкова тахікардія виносного тракту)	Без перорального застосування (6–18 мг болюсно)	Біль у грудях, припливи, звуження бронхів	Протипоказання: важка астма, передзбуджена ФП Інші міркування: антагоніст: теофілін
Аймалін (Ajmaline)	Ia	Подовжує тривалість QRS та інтервал QT	шлуночкова тахікардія (демаскування   синдрому Бругада на ЕКГ)	Без перорального застосування (1 мг/кг протягом 5–10 хв (максимальна доза 100 мг) або 1 мг/кг при 10 мг/хв)	Серце: фібриляція шлуночків  (рідко при підозрі на синдром Бругада), іноді torsades de pointes, негативний інотроп Екстракардіально: холестатична жовтяниця, головний біль, нудота, тромбоцитопенія	Протипоказання: синдром Бругада ЕКГ І типу, подовження інтервалу QT
Бета-блокатор	–	Зменшує частоту синусового вузла, подовжує інтервал PR, скорочує інтервал QT	Передчасний шлуночковий комплекс, шлуночкова тахікардія (синдром подовженого інтервалу QT, катехоламінергічна поліморфна шлуночкова тахікардія)	Різні (різні)	З боку серця: брадикардія, атріовентрикулярна блокада, гіпотензія, негативна інотропна дія	Протипоказання: тяжка дисфункція синусового вузла, тяжкі порушення атріовентрикулярної провідності, декомпенсована серцева недостатність, коронарний вазоспазм, тяжка астма, синдром Бругада
Ландіолол (Landiolol) (β1-селективний блокатор ультракороткої дії)	II	Дивіться бета-блокатор	Шлуночкова тахікардія, електричний шторм	Без перорального застосування 100 мкг/кг болюсно за 1 хв, інфузія 10–40 мкг/кг/хв (макс. 80 мкг/кг/хв; максимальна 24-годинна загальна доза 57,6 мг/кг/добу)	Дивіться бета-блокатор	Протипоказання: див. бета-блокатор. Брадикардія, артеріальна гіпотензія. Інші міркування: обмежений досвід його застосування понад 24 години
Надолол (Nadolol) (Не селективний β1β2 блокатор)	II	Дивіться бета-блокатор	передчасний шлуночковий комплекс, шлуночкова тахікардія (синдром подовженого інтервалу QT, катехоламінергічна поліморфна шлуночкова тахікардія)	40–120 мг	Дивіться бета-блокатор	Протипоказання: Див. бета-блокатор Інші міркування: Період напіввиведення з плазми 20–24 год.
Пропранолол (Propranolol) (Не селективний β1β2 блокатор)	II	Дивіться бета-блокатор	передчасний шлуночковий комплекс, шлуночкова тахікардія (електрична буря, синдром подовженого інтервалу QT, катехоламінергічна поліморфна шлуночкова тахікардія)	80–320 мг (160 мг/24 год)	Дивіться бета-блокатор	Протипоказання: див. бета-блокатор
Дизопирамід (Disopyramide)	Ia	Збільшує частоту синусового вузла та подовжує інтервал PR, тривалість QRS та інтервал QT	Передчасний шлуночковий комплекс, шлуночкова тахікардія	250–750 мг	Серце: негативний інотроп, АВ-блокада, проаритмія (мономорфна ШТ, іноді torsades de pointes) Екстракардіальний: антихолінергічні ефекти	Протипоказання: тяжка дисфункція синусового вузла, серйозні порушення атріовентрикулярної провідності, серйозні порушення внутрішньошлуночкової провідності, попередній ІМ, значне серцево-судинне захворювання, артеріальна гіпотензія Інші міркування: зменшує обструкцію вихідного тракту ЛШ і симптоми при гіпертрофічній кардіоміопатії
Флекаінід (Flecainide)	Ic	Подовжує інтервал PR, тривалість QRS та інтервал QT	Передчасний шлуночковий комплекс, шлуночкова тахікардія (демаскування   синдрому Бругада на ЕКГ)	200–400 мг (1–2 мг/кг протягом 10 хв)	Серце: проаритмія (MVT, іноді torsades de pointes), негативний інотроп, синусова брадикардія, AV-блокада, 1:1 AV-провідність під час тріпотіння. Екстракардіальний: вплив на центральну нервову систему (наприклад, сонливість, диплопія, головний біль)	Протипоказання: перенесений раніше ІМ, значне серцево-судинне серцебиття, ураження нирок, важка дисфункція синусового вузла, серйозні порушення атріовентрикулярної або внутрішньошлуночкової провідності, успадкований синдром подовженого інтервалу QT (крім LQTS3), важка хвороба нирок (Кліренс креатиніну <35 мл/хв/1,73 м2) Інші міркування: припиніть прийом, якщо розширення QRS 25% або блокада пучка Гіса
Ізопротеренол (Isoproterenol)	Бета-адреноміметик	Збільшує частоту синусового вузла, скорочує інтервал QT	Електрична буря при синдромі Бругада, ідіопатична фібриляція шлуночків і синдром ранньої реполяризації, torsades de pointes, передозування бета-блокаторів; набутий синдром подовженого інтервалу QT	Без перорального застосування (0,5–10 мкг/хв)	Серце: синусова тахікардія, вазодилатація. Екстракардіально: головний біль, пітливість, тремор	Протипоказання: ГКС, синдром подовженого інтервалу QT Інші міркування: Короткий період напіввиведення в плазмі (2 хв)
Лідокаїн (Lidocaine)	Ib	Немає істотних ефектів	Шлуночкова тахікардія/фібриляція шлуночків, асоційована з гострим коронарним синдромом	Без перорального застосування (50–200 мг болюсно, потім 2–4 мг/хв)	Серце: синоатріальна зупинка. Екстракардіально: вплив на центральну нервову систему (наприклад, сонливість, запаморочення)	Запобіжні заходи: Знижена доза при зниженому кровотоці в печінці (наприклад, шок, β-блокада, тяжка серцева недостатність) Інші міркування: Більш ефективний при високому рівні калію. Мало гемодинамічних побічних ефектів
Мексилетин (Mexiletine)	Ib	Немає істотних ефектів	передчасний шлуночковий комплекс, шлуночкова тахікардія (LQTS3)	600–1200 мг Навантажувальна доза: спочатку 400 мг, потім 600 мг у перші 24 год.	З боку серця: синусова брадикардія при дисфункції синусового вузла, гіпотензія. Екстракардіальний: вплив на центральну нервову систему (наприклад, тремор, дизартрія, запаморочення), шлунково-кишкові скарги.	Протипоказання: дисфункція синусового вузла, тяжкі порушення атріовентрикулярної провідності, тяжка серцева недостатність
Прокаїнамід (Procainamide)	Ia	Подовжує інтервал PR, тривалість QRS та інтервал QT	шлуночкова тахікардія	(100 мг болюс, можна повторити через 5 хв, якщо ефекту немає, макс. 500–750 мг [макс. 50 мг/хв]. Потім 2–6 мг/хв)	Серце: синусова брадикардія, артеріальна гіпотензія, torsades de pointes Екстракардіально: висип, міалгія, васкуліт, системний вовчак, агранулоцитоз	Протипоказання: Тяжка дисфункція синусового вузла, тяжкі порушення атріовентрикулярної провідності, тяжкі порушення внутрішньошлуночкової провідності, тяжка дисфункція ЛШ, гіпотензія, синдром Бругада
Пропафенон (Propafenone)	Ic	Подовжує інтервал PR, тривалість QRS та інтервал QT	передчасний шлуночковий комплекс, шлуночкова тахікардія	450–900 мг	Серце: синусова брадикардія, АВ-блокада, негативний інотроп, проаритмія (мономорфна ШТ, іноді torsades de pointes) Екстракардіально: шлунково-кишкові розлади, головний біль, сухість у роті	Протипоказання: попередній ІМ, значне серцево-судинне захворювання, ураження шлунка, важка дисфункція синусового вузла, серйозні порушення атріовентрикулярної або внутрішньошлуночкової провідності, синдром подовженого інтервалу QT, серйозне захворювання нирок або печінки Інші міркування: припиніть прийом, якщо QRS розширюється на 0,25% або блокада ніжки пучка Гиса
Хінідин (Quinidine)	Іa	Збільшує частоту синусового вузла та подовжує інтервал PR, тривалість QRS та інтервал QT	Фібриляція шлуночків, синдром Бругада, синдром короткого інтервалу QT	600–1600 мг Навантажувальна доза: починати з 200 мг кожні 3 години до ефекту, макс. 3 г у перші 24 год	Серце: артеріальна гіпотензія, torsades de pointes. Екстракардіальне: шлунково-кишкові розлади, розлади слуху та зору, сплутаність свідомості, лейкопенія, гемолітична анемія, тромбоцитопенія, анафілаксія	Протипоказання: тяжка дисфункція синусового вузла, важкі порушення атріовентрикулярної або внутрішньошлуночкової провідності, перенесений ІМ, значне ССЗ, гіпотензія, синдром подовженого інтервалу QT
Ранолазин (Ranolazine)	Ib	Зменшує частоту синусового вузла, подовжує інтервал QT	шлуночкова тахікардія	750–2000 мг	Серце: синусова брадикардія, артеріальна гіпотензія. Екстракардіально: запаморочення, нудота, запор, шлунково-кишкові розлади, головний біль, висип	Протипоказання: тяжка дисфункція синусового вузла, тяжка серцева недостатність, синдром подовженого інтервалу QT (крім LQTS3) Застереження: супутнє лікування, пов’язане з подовженням інтервалу QT
Соталол (Sotalol)	III	Зменшує частоту синусового вузла, подовжує інтервал QT	шлуночкова тахікардія	160–640 мг (0,5–1,5 мг/кг за 10 хв. За потреби можна повторити через 6 год)	Дивіться бета-блокатор, torsades de pointes (2% пацієнтів, ретельний моніторинг інтервалу QT і кліренс креатиніну)	Протипоказання: тяжка дисфункція синусового вузла, тяжкі порушення атріовентрикулярної провідності, тяжка серцева недостатність зі зниженою ФВ ЛШ, значний рівень ГЛШ, кліренс креатиніну<30 мл/хв, спазм коронарних судин, синдром подовженого інтервалу QT. Застереження: Супутнє лікування, пов’язане з подовженням інтервалу QT, гіпокаліємія. ефекти потребують більшої дози, ніж ефекти бета-блокаторів
Верапаміл (Verapamil)	IV	Подовжує інтервал PR	лівошлуночкова фасцикулярна тахікардія	120–480 мг (5–10 мг у повільному болюсі. При необхідності можна повторити через 30 хв)	Серце: синусова брадикардія при дисфункції синусового вузла, AV-блокада, негативний інотроп, гіпотензія. Екстракардіально: шлунково-кишкові розлади, периферичний набряк, припливи	Протипоказання: Серцева недостатність зі зниженим ФВ ЛШ, тяжка дисфункція синусового вузла та серйозні порушення атріовентрикулярної провідності, ШТ невідомого походження, ГКС, синдром WPW. Інші міркування: Підвищення ризику міопатії при застосуванні зі статинами

Невідкладна допомога при шлуночкової тахікардії

Невідкладна допомога пацієнтам з тахікардією з регулярним комплексом QRS

Поліморфна ШТ з нормальним інтервалом QT → проведіть корекцію електролітних розладів і застосуйте протиішемічне лікування (важливим є β-блокатор в/в), у разі необхідності додатково призначте аміодарон або лідокаїн, зважте необхідність коронарографії в ургентному режимі і, в разі потреби, проведення реваскуляризації.

Поліморфна ШТ з подовженим інтервалом QT → крім корекції рівня калію (цільовий: 4,5–5,0 ммоль/л) застосовують магній, електрокардіостимуляцію, ізопреналін, фенітоїн або лідокаїн.

Лікування аритмії Torsades de pointes

Консервативне:

• Припинити прийом усіх препаратів, що подовжують інтервал QT, якщо інтервал QTc подовжується до> 500 мс.
• Зменште дозу або припиніть прийом усіх препаратів, що подовжують інтервал QT, якщо інтервал QTc збільшується на ≥60 мс від попереднього значення;
• Розглянути питання припинення або заміни причинного препарату при тривалості інтервалу QT > 500 мс або його подовженні більше ніж на 60 мс або виникненні порушень ритму;
• Torsades de pointes, яка була потенційована прийомом лікарських засобів, як правило, не повторюються після відміни препарату;
• Де можливо, уникайте використання препаратів, що подовжують інтервал QTc, у пацієнтів із серцевою недостатністю та фракцією викиду лівого шлуночка <20%.
• Уникайте значущих лікарських взаємодій;
• Відрегулюйте дози препаратів, що виводяться нирками, та спричиняють подовження інтервалу QTc, у пацієнтів з гострою нирковою недостатністю або хронічною хворобою нирок;
• Уникайте швидкого внутрішньовенного введення препаратів, що подовжують інтервал QTc.
• Там, де це можливо, уникайте одночасного прийому препаратів, що подовжують інтервал> 1 QTc.
• Уникайте використання препаратів, що подовжують інтервал QTc, у пацієнтів, у яких в анамнезі були torsades de pointes, спричинені лікарськими препаратами, або у тих, хто раніше був підданий реанімації через епізод раптової серцевої смерті.
• Уникайте використання препаратів, що подовжують інтервал QTc, у пацієнтів, у яких діагностовано один із вроджених синдромів тривалого інтервалу QT.

Медикаментозне:

• Підтримуйте концентрацію калію в сироватці крові в межах норми. Корекція гіпокаліємії за наявності;
• Підтримуйте концентрацію магнію в сироватці в межах норми. Сульфат магнію для всіх пацієнтів. Механізм дії: пригнічує ранню післядеполяризацію для припинення аритмії, Mg2 + зменшує приплив кальцію та знижує амплітуду ранніх післядеполяризацій.
• Підтримуйте концентрацію кальцію в сироватці в межах норми.

Алгоритм лікування Torsades de pointes

• Якщо пацієнт гемодинамічно нестабільний (систолічний артеріальний тиск <90 мм рт.ст., частота серцевих скорочень> 150 уд./ хв., втрата свідомості та/або біль у грудях), слід проводити асинхронну дефібриляцію, а не синхронізовану електричну кардіоверсію, так як синхронізація ударів часто неможлива у пацієнтів з поліморфними шлуночковими аритміями.
• У пацієнтів з TdP гемодинамічно стабільних проводиться внутрішньовенне введення магнію від 1 до 2 г, що вводиться протягом 15 хвилин, це може припинити аритмію, незалежно від того, пацієнт гіпомагніємічний або має нормальну концентрацію магнію в сироватці крові. У пацієнтів, які не реагують на внутрішньовенне введення магнію, може застосовуватися внутрішньовенне введення ізопротеренолу або швидка стимуляція (Pacing), якщо пацієнт має TdP, яка асоційована з брадикардією. Збільшення частоти серцевих скорочень за допомогою ізопротеренолу або швидка стимуляція сприяє відновленню синусового ритму. У пацієнтів з гемодинамічною TdP, яка не реагує на магній і, де це доцільно, ізопротеренол або стимуляцію, може бути показана седація з подальшою плановою дефібриляцією.
• При TdP, асоційованій з прийомом соталолу, яка не реагує на звичайну терапію, можна використовувати гемодіаліз або перитонеальний діаліз.

Оперативне

• Імплантація кардіовертеру-дефибрилятору (ІКД). Тривала терапія для пацієнтів із симптомами, незважаючи на фармакологічне лікування у пацієнтів із вродженим синдромом продовженого QT.

Алгоритм лікування Torsades de pointes

• Якщо пацієнт гемодинамічно нестабільний (систолічний артеріальний тиск <90 мм рт.ст., частота серцевих скорочень> 150 уд./ хв., втрата свідомості та/або біль у грудях), слід проводити асинхронну дефібриляцію, а не синхронізовану електричну кардіоверсію, так як синхронізація ударів часто неможлива у пацієнтів з поліморфними шлуночковими аритміями.
• У пацієнтів з TdP гемодинамічно стабільних проводиться внутрішньовенне введення магнію від 1 до 2 г, що вводиться протягом 15 хвилин, це може припинити аритмію, незалежно від того, пацієнт гіпомагніємічний або має нормальну концентрацію магнію в сироватці крові. У пацієнтів, які не реагують на внутрішньовенне введення магнію, може застосовуватися внутрішньовенне введення ізопротеренолу або швидкої стимуляції (Pacing), якщо пацієнт має TdP, яка асоційована з брадикардією. Збільшення частоти серцевих скорочень за допомогою ізопротеренолу або швидка стимуляція сприяють відновленню синусового ритму. У пацієнтів з стабільно гемодинамічною TdP, яка не реагує на магній і, де це доцільно, можуть бути призначені ізопротеренол або стимуляція, може бути показана седація з подальшою плановою дефібриляцією.
• При TdP, асоційованій з прийомом соталолу, яка не реагує на звичайну терапію, можно використовувати гемодіаліз або перитонеальний діаліз.

* Часто визначається як 1 або більше із наступного: систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст., Частота серцевих скорочень > 150 ударів на хвилину, непритомний стан або втрата свідомості або біль у грудях.
** Поліморфні аритмії не дозволяють проводити синхронізацію; тому рекомендується дефібриляція, а не синхронізована кардіоверсія постійного струму. По можливості проводити седацію.
*** Навіть якщо пацієнт не гіпомагніємічний

В/в – внутрішньовенно; TdP, torsades de pointes.

• Кардіоверсія

Гемодинамічно нестабільна шлуночкова тахікардія → проведіть електричну кардіоверсію (цьому методу також надають перевагу при стабільній тахікардії з широкими комплексами QRS).

• Імплантація кардіовертера-дефібрилятора

Імплантований кардіовертер дефібрилятор (ІКД) – це автоматичний програмований антиаритмічний пристрій з наступними функціями:

• розпізнавання тахіаритмії та брадиаритмії
• високоенергетична дефібриляція (до 30–40 Дж, найчастіше ефективна 10–20 Дж) для переривання ФШ або дуже швидкої ШТ
• антиаритмічна стимуляція для переривання ШТ (висока ефективність, комфортна для пацієнта)
• антибрадикардична стимуляція
• Холтерівська пам’ять з можливістю відтворення ЕКГ під час інциденту аритмії
• інші, напр. бівентрикулярна ресинхронізуюча стимуляція.

Струм дефібриляції протікає через серце між корпусом ІКД (область лівого плеча) та електродом правого шлуночка. Вага ІКД ≈70 г. Термін його роботи ≈5 років.

Варіацією внутрішньосерцевого ІКД є повністю підшкірний пристрій (S-ICD). Система складається з 2-х підшкірних електродів та кардіовертера-дефібрилятора. Цей пристрій забезпечує ефективну дефібриляцію, але не забезпечує різні форми електростимуляції.

Іншим різновидом є зовнішній кардіовертер-дефібрилятор, який пацієнт тимчасово носить у вигляді жилета. Пристрій розпізнає ШТ або ФШ і ефективно припиняє його електрошоком.

Імплантація кардіовертера-дефібрилятора (ІКД), покази:

• Для первинної профілактики терапія ІКД рекомендована пацієнтам із ІХС, симптоматичною СН (NYHAклас II–III) і ФВЛШ ≤35%, незважаючи на ≥3 місяці оптимальної медикаментозної терапії (клас ІА).
• Для вторинної профілактики ІКД рекомендована пацієнтам без триваючої ішемії з підтвердженою ШТ або гемодинамічно нестабільною мономорфною ШТ, яка виникла пізніше ніж через 48 годин після ІМ (клас ІА).  
• Пацієнтам із ІХС та рецидивуючими симптомними МШТ або шоками ІКД для МШТ, незважаючи на тривалу терапію аміодароном, рекомендується надавати перевагу катетерній абляції, а не ескалації антиаритмічної терапії (клас Іb).

Ведення пацієнтів з електричним штормом

Електричний шторм є поширеним явищем у пацієнтів з ІКД і визначається як три або більше епізодів стійкої ША, що відбуваються протягом 24 годин, що вимагає або антитахікардійної стимуляції, або кардіоверсії/дефібриляції, з інтервалом між кожною подією щонайменше 5 хвилин. Пацієнти, які пережили електричний шторм, схильні до психологічних розладів, декомпенсації серцевої недостатності та підвищеної смертності. Серйозність електричного шторму може варіюватися від повторюваних безсимптомних епізодів ШТ, які припиняються АТФ, до небезпечної для життя електричної нестабільності з ША, яка часто повторюється після кількох розрядів. Часті розряди ІКД можуть бути доставлені неправильно. У випадках невідповідних розрядів ІКД (наприклад, через надшлуночкові тахікардії або дефекти електроду) або непотрібного розряду ІКД (наприклад, для повторюваних ШТ, які припиняються та знову запускаються спонтанно), рекомендується відключити  ІКД. Якщо немає спеціаліста з електрофізіології або програміста, ІКД можна вимкнути, помістивши магніт на пристрій.

У разі нестабільності гемодинаміки при первинному обстеженні рекомендується переведення в заклад (палату) розширеної підтримки життя. Необхідно виправити оборотні умови, що сприяють ініціації та продовженню ША. Подальше лікування залежить від типу ША та основної етіології. Для лікування часто потрібен багатопрофільний підхід, що складається з перепрограмування ІКД, якщо це необхідно, терапії антиаритміками, седації, катетерної абляції, вегетативної модуляції та механічної підтримки кровообігу. Необхідно усунути підвищений симпатичний тонус. Пацієнтам із рецидивуючими розрядами ІКД седація показана для полегшення психологічного стану та зниження проаритмогенного симпатичного тонусу. Початкове лікування бета-блокаторами, переважно неселективними бета-блокаторами, такими як пропранолол, який був кращим за метопролол в одному дослідженні, найчастіше використовується в комбінації з аміодароном. У пацієнтів із рецидивуючими гемодинамічно нестабільними ШТ, резистентними до аміодарону, ландіололу (β1-селективний блокатор ультракороткої дії) виявився ефективним для пригнічення аритмії у двох менших дослідженнях. Застосування інших антиаритміків, таких як прокаїнамід, лідокаїн або хінідин, залежить від конкретної ситуації, типу ША та основної етіології. Коли електричний шторм залишається нездоланним, з кількома розрядами протягом кількох годин, незважаючи на доступну антиаритмічну терапію, слід розглянути питання про глибоку седацію/інтубацію разом із механічною вентиляцією. Якщо лікування бета-блокаторами є недостатнім або погано переноситься для зниження симпатичного тонусу, у деяких пацієнтів може бути корисна вегетативна модуляція, тобто черезшкірна гангліонарна зірчаста блокада, торакальна епідуральна анестезія.

• Радіочастотна абляція серця

Радіочастотна катетерна абляція – це один з найсучасніших методів лікування аритмій, при якому на ділянки серця з вогнищами аритмії впливає радіочастотна (електрична) енергія. Через це тканини з патологією руйнуються і перестають генерувати електричні імпульси, які викликають порушення ритму серця.

Цей метод був впроваджений в кардіохірургічну практику в 1980-х і замінив собою багато операцій на відкритому серці. РЧА також є альтернативою медикаментозним методам лікування аритмій: вона дозволяє повністю позбутися від серцевої патології і відмовитися від постійного прийому ліків.

Методика проведення:

Для проведення внутрішньосерцевої радіочастотної абляції використовується спеціальний катетер з провідником всередині. Через невеликий розріз на шкірі його вводять в кровоносну судину (зазвичай це стегнова вена або артерія, або ж підключична вена) та підводять до серця до місця, де виникає позачергове збудження серцевого м’яза.

Потім лікар за допомогою ряду маніпуляцій з’ясовує, які саме волокна проводять додатковий імпульс. Після чого проводиться те, що власне і називається внутрішньосерцевою радіочастотною катетерною абляцією. Через провідник подається радіочастотний імпульс, який впливає на потрібну ділянку серця та «припікає» його. Після чого провідник та катетер витягають.

Всі маніпуляції під час радіочастотної катетерної абляції робляться під рентгеноконтролем. Завдяки цьому лікар має можливість максимально точно провести внутрішньосерцеву радіочастотну абляцію, що знижує ймовірність виникнення ускладнень.

Моніторинг терапії пацієнтів з СС патологією, у тому числі з порушеннями ритму серця, включає:

Назва обстеження	Кратність
Клінічний огляд	1 раз на рік / додатково за показаннями
Загальний аналіз крові)	1 раз на рік
Загальний аналіз сечі	1 раз на рік
Глікемія натще	1 раз на рік
Глікізований гемоглобін	За показаннями
Загальний холестерин	1 раз на рік
Холестерин ліпопротеїдів низької щільності (Low-density lipoprotein cholesterol)	1 раз на рік
Холестерин ліпопротеїдів високої щільності (Ршпр-density lipoprotein cholesterol)	1 раз на рік
Тригліцериди	1 раз на рік
Аланінамінотрасфераза	За показаннями
Аспартатамінотрансфераза	За показаннями
К, Nа	За показаннями
Білірубін	За показаннями
Креатинін	1 раз на рік
Коагулограма	За показаннями
ЕхоКГ	За показаннями
ЕКГ	1 раз на рік / додатково за показаннями
Холтер ЕКГ	1 раз на рік / додатково за показаннями
Тредміл тест	За показаннями
Рентген грудної клітки	За показаннями
КВГ	За показаннями
Перевірка коретності роботи ІКД за допомогою програматора	1 раз на рік / додатково за показаннями

Консультування та підтримка

71. Пояснення пацієнту можливої причини шлучночкової аритмії
72. Пояснення пацієнту можливих наслідків шлучночкової аритмії
73. Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при шлучночковій тахікардії
74. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень (ЕКГ, ехокардіографію, Holter-моніторинг і можливо інші дослідження)
75. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування, включаючи антиаритмічні ліки, електричну кардіоверсію, абляцію та імплантовані пристрої.
76. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
77. Надайте відповіді на запитання пацієнта та пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
78. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Консультування пацієнта з діагнозом шлуночкової тахікардії має на меті забезпечити інформованість, роз’яснити стан пацієнта та визначити оптимальні методи лікування і догляду. Ось деякі аспекти, які можуть бути враховані під час консультування:

Пояснення пацієнту можливої причини шлучночкової аритмії

Пояснення пацієнту можливих наслідки шлучночкової аритмії

Виходячи з медичної історії пацієнта та обставин, що спричинили ШТ, поясніть пацієнту причини аритмії та її можливі наслідки.

«Шлуночкова тахікардія – це аритмія, що виникає в шлуночках серця, і збуджує їх більше, ніж нормально, що може призвести до швидкого серцевого ритму».

«Шлуночкова аритмія (тахікардія) може мати різноманітні причини:

• Хвороби серця: Найбільш поширеною причиною є хвороби серця, такі як ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, міокардит, кардіоміопатія тощо.
• Гіпертонічна хвороба: Підвищений артеріальний тиск може спричинити різні форми шлуночкової аритмії.
• Гіпертрофічна кардіоміопатія: Це стан, при якому стінки лівого шлуночка стають товстішими, що може викликати аритмії.
• Захворювання щитоподібної залози: Гіпер або гіпотиреоз може бути пов’язаний з розвитком шлуночкової аритмії.
• Електролітні порушення: Нерівновага електролітів, таких як калій, натрій, магній, може впливати на ритм серця.
• Вживання деяких ліків: Деякі ліки можуть викликати шлуночкову аритмію як побічний ефект.
• Екстрасистолія: Шлуночкова аритмія може бути викликана екстрасистолією – передчасним скороченням серця.
• Генетичні фактори: У деяких випадках шлуночкова аритмія може бути спричинена генетичними факторами.»

«У деяких випадках шлуночкова тахікардія може спричинити зниження кровопостачання до мозку і викликати обморок (синкопе)»

Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при шлучночковій тахікардії

Важливо пояснити пацієнту можливі симптоми, які виникають при шлуночковій тахікардії, таких як серцебиття, позахисне дихання, головокружіння, нудота тощо.

«Шлуночкова тахікардія – це стан, при якому шлуночки серця починають скорочуватися з надмірною частотою, що перевищує норму. Це може призвести до різних симптомів, які можуть впливати на ваше самопочуття та якість життя. Ось деякі з можливих симптомів, що можуть виникати при шлуночковій тахікардії:

• Серцебиття або пульсація: Ви можете помітити, що ваше серце б’ється швидше і ви відчуваєте пульсацію у грудях або шиї.
• Задишка: частіші скорочення шлуночків можуть збільшити обсяг крові, який викидається з серця, і викликати задишку або важкість у диханні.
• Слабкість та втома: постійна підвищена серцева частота може спричинити втому та слабкість.
• Головокружіння: Ви можете відчувати головокружіння або нездужання через недостатнє кровопостачання до мозку.
• Синкопе: у деяких випадках шлуночкова тахікардія може призвести до зниження кровопостачання до мозку і спричинити обморок (синкопе).
• Дехто може відчувати загальне нездужання, нервовість або тривожність через надмірне збудження серця.

Це лише деякі з можливих симптомів, які можуть виникати при шлуночковій тахікардії. Якщо у Вас виникають схожі симптоми, важливо звернутися до лікаря для діагностики та визначення оптимального лікування».

Обговоріть з пацієнтом результати досліджень (ЕКГ, ехокардіографію, Holter-моніторинг і можливо інші дослідження)

Необхідно обговорити результати досліджень, що включають ЕКГ, ехокардіографію, Holter-моніторинг і можливо інші дослідження для діагностики та моніторингу за станом пацієнта.

«Після проведення досліджень, я хотів би обговорити з Вами результати, щоб ви могли краще зрозуміти ваше поточне становище та рекомендації щодо лікування».

«Вам провели ЕКГ, ехокардіографію та Holter-моніторинг, які є важливими для оцінки вашого серцевого здоров’я».

«За результатами холтерівського моніторування ЕКГ було підтверджено наявність у Вас шлуночкової тахікардії».

«Вам була проведена ехокардіографія, це ультразвукове дослідження серця, яке допомагає оцінити структуру і функцію Вашого серця. Результати ехокардіографії дозволили встановити наявність можливих структурних аномалій, що можуть бути пов’язані з Вашою тахікардією».

Проведіть роз’яснення доступних методів лікування, включаючи антиаритмічні ліки, електричну кардіоверсію, абляцію та імплантовані пристрої.

Необхідно провести роз’яснення пацієнту доступних методів лікування, включаючи антиаритмічні ліки, електричну кардіоверсію, абляцію та імплантовані пристрої.

«Важливо зазначити, що обране лікування буде залежати від типу та важкості Вашої тахікардії, Вашого стану здоров’я та інших факторів. Ось деякі методи, які ми можемо розглянути:

• Антиаритмічні ліки: це клас лікарських препаратів, які допомагають контролювати серцевий ритм і зменшити частоту та інтенсивність аритмії. Для шлуночкової тахікардії можуть використовуватися різні антиаритмічні ліки, і обрана терапія буде індивідуальною.
• Електрична кардіоверсія: це процедура, під час якої короткий електричний розряд подається на Ваше серце з метою відновити нормальний ритм. Це може бути ефективним методом для зупинення серцевих аритмій, включаючи шлуночкову тахікардію.
• Абляція: це процедура, під час якої високочастотний струм або лазер використовується для точкового знищення областей або шляхів, які викликають аритмії. Абляція може допомогти усунути або зменшити тахікардію, знизити частоту її повторення і поліпшити Ваше самопочуття.
• Імплантовані пристрої: у деяких випадках, якщо інші методи недостатньо ефективні або не підходять для Вас, може бути рекомендовано імплантувати пристрій, такий як кардіовертер-дефібрилятор або кардіостимулятор. Ці пристрої допоможуть контролювати серцевий ритм і попередити виникнення серйозних аритмій.

Моя команда та я готові допомогти вам зробити правильне рішення щодо лікування, відповісти на всі Ваші питання та підтримати Вас на всіх етапах лікування.

Будь ласка, не соромтеся звертатися до нас з будь-якими питаннями чи уточненнями. Ми завжди тут, щоб допомогти Вам».

Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування

Необхідно допомогти пацієнту розуміти ризики та переваги різних методів лікування і прийняття рішення щодо вибору найкращого підходу.

«Розуміння ризиків та переваг різних методів лікування шлуночкової тахікардії дуже важливо для зроблення інформованого рішення щодо Вашого здоров’я. Дозвольте мені допомогти Вам зрозуміти деякі ключові аспекти:

• Антиаритмічні ліки:
  • Ризики: деякі антиаритмічні ліки можуть викликати побічні ефекти, такі як головний біль, запаморочення, або алергічні реакції, ураження легень. Деякі пацієнти можуть мати індивідуальну несприйнятливість до певних препаратів.
  • Переваги: антиаритмічні ліки можуть ефективно контролювати Ваш серцевий ритм, зменшуючи частоту та інтенсивність аритмій. Вони можуть допомогти покращити якість Вашого життя та знизити ризик ускладнень.
• Електрична кардіоверсія:
  • Ризики: процедура електричної кардіоверсії вимагає застосування загальної анестезії, що може нести певний ризик для деяких пацієнтів, особливо тих, у кого є деякі існуючі медичні проблеми.
  • Переваги: електрична кардіоверсія може бути дуже ефективним методом для відновлення нормального ритму Вашого серця в найкоротші терміни. Вона може допомогти зупинити серцеві аритмії та поліпшити Ваше самопочуття.
• Абляція:
  • Ризики: процедура абляції включає деякий ризик ураження серцевих тканин або структур, що може призвести до побічних ефектів або потреби в додаткових процедурах.
  • Переваги: абляція може допомогти усунути джерело аритмії в Вашому серці, що зменшить або усуне потребу у прийомі антиаритмічних ліків та покращить Ваш стан здоров’я.
• Імплантовані пристрої:
  • Ризики: Постановка імплантованого пристрою може включати ризик інфекції, а також певних обмежень у Вашому повсякденному житті.
  • Переваги: Імплантовані пристрої можуть контролювати Ваш серцевий ритм і вчасно реагувати на аритмії, що допомагає уникнути серйозних ускладнень.

Ми готові надати додаткові відповіді на Ваші запитання, що допоможе зрозуміти, які методи лікування будуть найбільш безпечними і ефективними для Вас.

Я та моя команда завжди готові підтримати вас у цьому процесі і відповісти на всі Ваші питання».

Надайте відповіді на запитання пацієнта та пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.

Надайте відповіді на запитання пацієнта та пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.

«Шановний пацієнте, дякуємо за Ваші запитання щодо моніторингу під час та після лікування шлуночкової тахікардії. Розуміння обсягу моніторингу є дуже важливим для успішного лікування Вашого стану. Ось декілька відповідей та пояснень:

• Чому моніторинг необхідний?

Моніторинг включає проведення різних тестів та досліджень, що допомагають нам зрозуміти, як Ваше серце працює та як відбувається лікування. Це дозволяє нам визначити ефективність терапії та вчасно виявляти будь-які зміни, що можуть виникнути.

• Що включає моніторинг?

Моніторинг включає різні етапи та дослідження. Це можуть бути ЕКГ (електрокардіограма), ехокардіографія (УЗД серця), Holter-моніторинг (24-годинний запис ЕКГ), стрес-тест та інші тести. Всі ці процедури допоможуть нам отримати інформацію про ваш стан і ефективність лікування.

• Коли проводиться моніторинг?

Моніторинг проводиться протягом лікування та в різних етапах спостереження. Під час діагностики, ми проводимо попередні дослідження для встановлення точної причини та типу тахікардії. Після початку лікування, ми регулярно контролюємо Ваш стан та коригуємо терапію за необхідності. Після досягнення стабільного стану, моніторинг проводиться для перевірки результатів та виявлення змін.

• Які переваги має моніторинг?

«Моніторинг допомагає нам збирати об’єктивні дані про Ваше серце та ефективність лікування. Це дозволяє нам оперативно реагувати на будь-які зміни та підтримувати Ваше серце в найкращому стані. Взаємодія з клінікою під час моніторингу також допомагає уточнювати Ваші потреби та налаштовувати терапію індивідуально.

Сподіваємося, що ці відповіді були корисними та допоможуть Вам зрозуміти важливість моніторингу. Ми готові відповісти на всі Ваші питання та надати Вам кваліфіковану медичну підтримку».

Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Призначте регулярні перевірок та контролю для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Шановний пацієнте, для ефективного контролю та оцінки лікування Вашої шлуночкової тахікардії, ми призначаємо регулярні перевірки та контроль. Ось деякі з них:

• Електрокардіограма (ЕКГ): це базовий метод для оцінки ритму та функції Вашого серця. Ми проводимо ЕКГ під час Вашого візиту та періодично для відстеження змін.
• Ехокардіографія (УЗД серця): цей тест дозволяє нам оцінити структуру та функцію Вашого серця. Він виконується періодично для виявлення змін у розмірах камер серця та функції клапанів.
• Holter-моніторинг: це 24-годинний запис ЕКГ, який дозволяє відстежувати ритм серця протягом цілого дня. Цей тест допомагає виявити епізоди тахікардії, які можуть бути пропущені стандартним ЕКГ.
• Тест на фізичне навантаження: за необхідності, ми можемо провести стрес-тест для оцінки реакції Вашого серця на фізичне навантаження.
• Регулярні консультації: ми рекомендуємо періодичні консультації з лікарем для обговорення Вашого стану, контролю терапії та відповіді на лікування.

Ці регулярні перевірки та контроль допоможуть нам оцінити ефективність лікування та вчасно реагувати на будь-які зміни у Вашому стані. Важливо слідкувати за рекомендаціями та зберігати всі медичні записи, щоб ми могли проводити порівняльний аналіз Вашого стану.

Якщо у Вас виникають будь-які питання чи сумніви стосовно Вашого лікування або розпорядку дня, будь ласка, не соромтеся звертатися до нас. Ми завжди готові надати Вам необхідну медичну підтримку та допомогу».

Консультації фахівців

79. Кардіолог
80. Електрофізіолог
81. Кардіохірург
82. Невролог
83. Ендокринолог
84. Психотерапевт
85. Інші спеціалісти за потреби

Хворому з шлуночковою тахікардією можуть знадобитися консультації різних фахівців залежно від стану, супутніх проблем та типу шлуночкової тахікардії.

Кардіолог є основним фахівцем для діагностики, лікування та стеження за хворим з шлуночковою тахікардією. Він здійснює огляд, збирає медичну історію, замовляє необхідні дослідження та розробляє план лікування.

Рекомендується періодичне відвідування серцево-судинного медичного працівника для переоцінки будь-яких потенційних змін у статусі ризику пацієнтів, що передбачає клінічну оцінку заходів зі зміни способу життя, дотримання цільових показників серцево-судинних факторів ризику та розвитку супутніх захворювань, які можуть вплинути на лікування та результати (ІС).

Рекомендується періодичне відвідування інтервенційного кардіолога для оцінки роботи імплантованого кардіовертера-дефібрилятора, статуса батареї, корекція програмного налаштування при потребі.

Електрофізіолог спеціалізується на лікуванні ритмових порушень серця, включаючи проведення процедур абляції для корекції аритмій.

У випадках, коли інші методи лікування не є ефективними або важко досяжними, кардіохірург може бути задіяний для вирішення проблем, пов’язаних з шлуночковою тахікардією.

В деяких випадках шлуночкова тахікардія може бути пов’язана з неврологічними проблемами, тому невролог може бути задіяний для оцінки цих аспектів.

Психотерапевт – у випадку тривожності, страху смерті, страху електротравми у випадку шоку ІКД.

Інші спеціалісти: В залежності від супутніх медичних проблем, пацієнт може звертатися до інших спеціалістів, таких як ендокринолог, гастроентеролог, інфекціоніст, пульмонолог тощо.

Завершення консультації

86. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
87. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
88. Подякуйте пацієнту
89. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Корисні посилання:

Розрахунок коригованого QT – Формула Базетта (Bazett’s formula) – QTc

Розрахунок коригованого QT – Формула Базетта (Bazett’s formula) – QTc

Онлайн калькулятор Шкала Тісдейла для оцінки ризику подовження інтервалу Q-T (Tisdale Risk Score for QT Prolongation)

Онлайн калькулятор Шкала Тісдейла для оцінки ризику подовження інтервалу Q-T (Tisdale Risk Score for QT Prolongation)

Причини подовження інтервалу Q-T: фактори ризику, діагностика і тактика ведення

Причини подовження інтервалу Q-T: фактори ризику, діагностика і тактика ведення

Аритмія Torsades de Pointes

Фібриляція шлуночків: алгоритм дій

Гіпокаліємія

10 патернів електролітних порушень в практиці лікаря: розбір клінічних випадків

Гіперкаліємія

Асистолія та безпульсова електрична активність: алгоритм дій

Синдроми J-хвилі. Синдром Бругада

Точка J, оцінка елевації сегмента ST

Оцінка ступеня елевації сегмента ST на ЕКГ, точка J

Тахікардії з широкими комплексами QRS: як відрізнити ШТ від СВТ?

Синдроми передчасного збудження шлуночків: третій не зайвий?

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube