Визначення

Асистолія – це припинення електричної та механічної діяльності серця. Асистолія зазвичай виникає як погіршення порушень електричної активності, що передували її розвитку – неперфузійних шлуночкових ритмів: фібриляція шлуночків або шлуночкова тахікардія без пульсу. Крім того, безпульсова електрична активність (Pulseless Electrical Activity – PEA) може зупинитися і перейти в асистолію. Пацієнти із раптовою зупинкою серця, які мають асистолію як початковий ритм, мають надзвичайно поганий прогноз (10% виживають до госпіталізації, від 0 до 2% виживають до виписки з лікарні). Асистолія являє собою кінцевий ритм зупинки серця.

Безпульсова електрична активність (PEA)	Асистолія
Наявність електрокардіографічного ритму без відчутного пульсу або вимірюваного артеріального тиску; Серце не в змозі генерувати достатньо механічних скорочень; Це неперфузійний ритм, що вимагає ефективної серцево-легеневої реанімації!	відсутність електрокардіографічної та механічної серцевої діяльності

Зверніть увагу на порівняльну характеристику безпульсової електричної активності (PEA) та асистолії.

Характеристика	Безпульсова електрична активність (PEA)	Асистолія
РЕГУЛЯРНІСТЬ	Будь-який ритм, включаючи плоску лінію (асистолія).	Ритм буде майже рівною лінією.
ЧАСТОТА ПУЛЬСУ, СЕРЦЕВІ СКОРОЧЕННЯ	Будь-які скорочення чи ні.	Відсутні
ХВИЛЯ P	Можливий зубець P або його не можна виявити	Немає зубців P
ІНТЕРВАЛ PR	Можлива хвиля PR або не можна виявити	Інтервал PR неможливо виміряти через відсутність зубців P.
QRS Комплекси	Можливий комплекс QRS або його не можна виявити	QRS відсутні

При позалікарняній зупинці серця тривалі реанімаційні заходи у пацієнта, який перебуває в асистолії, навряд чи будуть супроводжуватися покращенням прогнозу пацієнта.

Етіологія

Завжди перевіряйте, що поява асистолії на ЕКГ не є несправністю обладнання. Переконайтеся, що електроди добре контактують з людиною, усі кабелі під’єднані, коефіцієнт посилення налаштований належним чином, а живлення увімкнено.

Поширені причини ізоелектричної лінії, яка не є асистолією:

1. Вільні або роз’єднані проводи.
2. Втрата живлення ЕКГ-монітора.
3. Низьке посилення сигналу на ЕКГ-моніторі.

Причини асистолії при зупинці серця широкі і різноманітні. Асистолія зазвичай виникає внаслідок зупинки тривалої фібриляції шлуночків. Крім того, спроба дефібриляції шлуночкової тахікардії або фібриляції шлуночків може призвести до асистолії. Однак будь-яка причина зупинки серця може в кінцевому підсумку призвести до асистолії, якщо її не лікувати.

При оцінці пацієнта з початковим серцевим ритмом асистолії необхідно враховувати оборотні причини. Корисна мнемоніка, яка викладається в Advanced Cardiac Life Support (ACLS) для оборотних причин зупинки серця, включає H’s і T’s.

Оборотні причини зупинки серця

H’s	T’s
Hypovolemia – Гіповолемія Hypoxia  – Гіпоксія Hydrogen ion (acidosis) – Іон водню H+ (ацидоз) Hypo/Hyperkalemia – Гіпо/гіперкаліємія Hypothermia – Гіпотермія	Tension pneumothorax – напружений пневмоторакс Tamponade (cardiac) – тампонада серця Toxins – токсини Thrombosis (both pulmonary and coronary) – тромбоз (як легеневий, так і коронарний)

Hs включають гіповолемію, гіпоксію, іон водню (ацидоз), гіпо/гіперкаліємію та гіпотермію. Ts включають напружений пневмоторакс, тампонаду (серцева), токсини та тромбоз (як легеневий, так і коронарний). У разі виявлення, ці випадки слід негайно лікувати.

Гіповолемія та гіпоксія легко усуваються і є двома найпоширенішими причинами безімпульсної електричної активності (PEA).

Патофізіологія

Асистолія виникає внаслідок порушень у внутрішній електричній системі серця або з причини позасерцевих причин. Екстракардіальні причини різноманітні. Вони включають Hs і Ts, розглянуті вище, та їх причини. Асистолія зазвичай виникає як погіршення неперфузійних шлуночкових ритмів. Якщо швидко не розпочати лікування, відбудеться електричне та механічне припинення серцевої діяльності.

Клінічні дані

• Симптоми – зупинка серця
• Об’єктивно – відсутність пульсу, відсутність дихання

Пацієнт із зупинкою серця не реагує на будь-які подразники і не має спонтанного дихання та пульсу при пальпації. Необхідно оцінити чи нормально дихає пацієнт. Акцент робиться на тому, що «задишка» або агональне дихання є аномальним. Якщо пацієнт не дихає або має лише агональне дихання, особа, що надає невідкладну допомогу повинна перевірити пульс на сонній артерії у дорослого, який не реагує, або пульс на плечовій  артерії у дитини, яка не реагує, протягом не більше 10 секунд. Якщо пульс не відчувається або особа, що проводить оцінку, не впевнена, чи відчував пульс, слід негайно розпочати СЛР.

Оцінка

При кардіологічному моніторингу виявляється асистолія. При асистолії на кардіомоніторі відсутня форма хвилі, лише ізоелектрична «плоска» лінія. Це включає відсутність зубців Р, комплексів QRS і зубців Т.

Важливо отримати склад газу в артеріальній крові та рівня калію. Якщо можливо, можна зробити ехокардіограму, щоб задокументувати відсутність або наявність руху серцевої стінки.

Диференційна діагностика

Стани, що можуть приводити до асистолії:

• Ацидоз
• Гіперкаліємія
• Гіпокаліємія
• Гіпотермія
• Гіповолемія
• Гіпоксемія
• Синкопе
• Фібриляція шлуночків

Лікарі повинні розрізняти асистолію та фібриляцію шлуночків, яка може реагувати на дефібриляцію.

Лікування

Мета

1. Відновлення спонтанного кровообігу.
2. Збереження неврологічних функцій.
3. Якісні компресії грудної клітки/СЛР з мінімальним перериванням натискання на грудну клітку.

Пацієнт з зупинкою серця потребує правильного балансу між лікуванням та оцінкою.

Алгоритм надання медичної допомоги при асистолії та безпульсовій електричній активності (PEA):

1.Проведення серцево-легеневої реанімації, розширеної серцево-судинної підтримки життя

• Циркуляція
• Дихальні шляхи
• Дихання
  Лікувати асистолію слід відповідно до поточних рекомендацій СЛР. Якісна СЛР є основою лікування та найважливішим провісником сприятливого результату. Виконувати компресії грудної клітки, забезпечити подачу кисня і підключити пацієнта до дефібрилятора.
• Виконайте якісну СЛР
• Контролю прохідності дихальних шляхів та забезпечення киснем для підтримки насичення киснем > 94%
• Слідкуйте за серцевим ритмом і кров’яним тиском

Якісна СЛР

Ефективні натискання та дефібриляція є найголовнішими компонентами реанімації під час зупинки серця. Ознакою ефективного натискання є:

• частота натискань не менше 100 та не більше 120/хв.;
• глибина натискань на грудну клітку не менше 5 см і не більше 6 см у дорослих і дітей або 4 см у малюків; глибина натискань у підлітків пубертатного віку така сама, як і у дорослих;
• дозвольте грудній клітці повністю повернутись у вихідне положення після кожного натискання на грудну клітку – розправлення грудної клітки (не слід спиратись на грудну клітку);
• мінімізуйте перериви між натисканнями;
• уникайте втоми працівників ЕМД шляхом зміни кожні 2 хвилини. Деякі екіпажі ЕМД застосовують тактику розташування по одному рятувальнику з кожної сторони грудної клітки, змінюючи один одного кожну хвилину або кожні 100 натискань;
• уникайте надмірної вентиляції та пам’ятайте про можливість відстрочення контролю дихальних шляхів;
• якщо немає потреби в застосуванні спеціальних повітроводів, розгляньте наступне:
  • пасивна вентиляція з використанням нереверсивної маски протягом 3- 4 циклів натискань на грудну клітку (при підозрі на певну етіологію зупинки серця). Застосуйте вентиляційний мішок АМБУ або надгортанний повітровід після 3-4 циклів;
  • вентилюйте мішком АМБУ кожні 10-15 безперервних натискань на грудну клітку. Вентиляція відбувається під час підйому стінок грудної клітки. Для дорослих співвідношення компресій до вдихів становить 30:2, для дітей 15:2 за наявності двох працівників ЕМД;
  • після встановлення інтубаційної трубки частота вентиляції не має перевищувати 10 вдихів/хвилину (1 вдих кожні 6 секунд або 1 вдих кожні 10 натискань) у дорослих. У дітей у разі встановлення інтубаційної трубки рекомендована частота вентиляції 1 вдих кожні 3-5 секунд (12- 20 вдихів/хвилину). Якщо немає протекції дихальних шляхів, співвідношення компресії та вентиляції 30:2;
  • капрограф необхідно використовувати для моніторингу ефективності компресій: а) якщо СО2 видиху менше 10 мм.рт.ст під час первинної фази реанімації, спробуйте покращити якість натискань; б) пам’ятайте про можливість застосування моніторів з біометричними даними, оскільки вони можуть допомогти у чіткому дотриманні усіх положень настанов.

Варіанти контролю прохідності дихальних шляхів:

а) пасивна вентиляція:
– оксигенотерапія з використанням нереверсивної маски та встановленим орофарингеальним повітроводом;
– певна кількість кисню буде входити з кожним натисканням на грудну клітку – дана процедура може продовжуватись 3-4 цикли натискань на грудну клітку (6-8 хвилин), після цього потрібно застосувати мішок АМБУ і надгортанний повітровід (деталі нижче);

б) вентиляція мішком АМБУ з частотою 10 вдихів/хв (один вдих кожних 10 натискань) виконується під час повернення стінок грудної клітки до норми (а не в момент натискання на грудну клітку), не перериваючи натискання;

в) вентиляція мішком АМБУ з частотою 30:2 (число натискань:число вдихів) – кожні 30 натискань супроводжуються 2 вдихами мішком, після чого одразу продовжуються натискання на грудну клітку
– при роботі з дітьми: при одночасній роботі кількох працівників системи ЕМД рекомендованим співвідношенням натискань до вдихів є 15:2 (якщо один рятувальник – 30:2);
– при роботі з дітьми: для новонароджених є рекомендованим співвідношення 3:1;

г) встановлення інтубаційних трубок:
– встановлення надгортанного повітроводу або ендотрахеальної трубки не повинно перешкоджати проведенню компресій;
– вентиляція відбувається з частотою 10 вдихів/хв (для дорослих);
– для дітей рекомендована частота – 1 вдих кожні 3-5 секунд (12-20 вдихів/хвилину).

2. Визначте, чи є у пацієнта шоковий ритм, який може піддаватися терапії за допомогою проведення дефібриляції.
Безпульсова електрична активність та асистолія НЕ Є ШОКОВИМИ РИТМАМИ, тобто проведення дефібриляції не призведе до відновлення серцевого ритму. Тому, якщо на кардіомоніторі відмічається асистолія, не слід робити спроби дефібриляції.

3. Продовжуйте якісну СЛР протягом 2 хвилин (поки інші намагаються встановити доступ внутрішньовенний або внутрішньо кістковий доступ).
Високоякісну СЛР слід продовжувати з мінімальними (менше п’яти секунд) перервами. СЛР не слід припиняти для проведення ендотрахеальної інтубації.

4. Введіть адреналін 1 мг якомога швидше і далі кожні 3-5 хвилин.
Адреналін (1 мг внутрішньовенно або внутрішньокістково) слід вводити кожні три-п’ять хвилин. Вводити адреналін кожні 3-5 хвилин разом з натисканням на грудну клітку до тих пір, поки у пацієнта не почнеться шоковий ритм або відновлення спонтанного кровообігу.

5. Після 2 хвилин СЛР перевірте ритм.
Перевірку ритму слід виконувати через 2 хвилини (5 циклів) СЛР. Обмежте перевірку ритму менше ніж 10 секундами, щоб мінімізувати перерви в СЛР. Перевірку пульсу слід виконувати, коли перевірка ритму виявляє зміну ритму на ритм, який організований і може генерувати пульс.

6. Якщо монітор і оцінка демонструють шлуночкову тахікардію  або фібриляцію шлуночків, перейдіть до алгоритму Шлуночкова тахікардія/Фібриляція шлуночків, де необхідне проведення дефібриляції.

7. Оцінка та лікування оборотних причин

Усунення основної причини (H’s і T’s):

• Гіпотермія – зігрівання
• H+ (ацидоз) – корекція ацидозу
• Гіпо- або гіперкаліємія
  • Гіпокаліємія – введення калієм
  • Гіперкаліємія – глюконат кальцію та інсулін-декстроза
• Гіпоксія – кисень та убезпечити дихальні шляхи
• Гіповолемія – введення рідини
• Тромбоз (наприклад, інфаркт міокарда та тромбоемболія легеневої артерії) – тромболітики
• Тампонада – перикардіоцентез
• Напружений пневмоторакс – декомпресія
• Токсини – антидоти (наприклад, гідроксокобаламін при токсичності ціанідів)

Увага! НЕ ВИКОРИСТОВУВАТИ Атропін при безпульсовій електричній активності (PEA) та асистолії.

Хоча немає доказів того, що атропін має шкідливий вплив під час брадикардії або асистолічної зупинки серця, рутинне застосування атропіну під час PEA або асистолії не має терапевтичного ефекту. Тому останні рекомендації виключили атропін з алгоритму надвання медичної допомоги при зупинці серця.

8. Якщо пацієнт досягає відновлення спонтанного кровообігу, надайте допомогу після зупинки серця.

Асистолія вважається термінальним ритмом зупинки серця. Тому обговорення припинення реанімаційних заходів слід розглядати під час внутрішньолікарняної зупинки серця при відповідній клінічній картині. Пацієнтам із позалікарняною зупинкою серця в асистолії також слід розглянути питання про припинення зусиль відповідно до місцевого протоколу.

Пацієнти, які перебувають у реанімації, повинні перебувати під наглядом у відділенні інтенсивної терапії. Деякі експерти рекомендують викликати гіпотермію всім пацієнтам, які пережили зупинку серця.

Лікування пацієнта після зупинки серця

Лікування постраждалого від зупинки серця має продовжуватися після реанімації, щоб оптимізувати результати та покращити прогноз.

Алгоритм лікування після зупинки серця включає наступні кроки:

1. Перевірте відновлення спонтанної циркуляції.
2. Перевірте дихальні шляхи, включаючи розміщення ендотрахеальної трубки, і забезпечуйте 10 вдихів на хвилину.
3. Використовуючи капнографію, титруйте кисень, щоб підтримувати PETCO2 на рівні 35-40 мм рт.ст. Якщо у вас немає доступу до апарату для капнографії, титруйте кисень, щоб підтримувати насичення киснем від 92% до 98%.
4. Встановіть та підтримуйте в/в доступ для введення ліків. Підтримуйте систолічний артеріальний тиск вище 90 мм рт.ст. та/або середній артеріальний тиск вище 65 мм рт. При низькому кров’яного тиску розгляньте один або кілька з наступних методів лікування:
5. Введіть в/в  1-2 літри фізіологічного розчину або розчин Рінгера  лактата
6. Почніть в/в інфузію адреналіну або дофаміну
7. Розгляньте норадреналін для надзвичайно низького систолічного артеріального тиску.
8. Зареєструйте ЕКГ у 12 відведеннях і проведіть диференційний діагноз з інфарктом міокарда. Якщо є підозра на інфаркт міокарда, розгляньте можливість черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) для відкриття коронарних артерій.
9. Визначте, чи знаходиться пацієнт у комі.

Якщо у комі:

• Цільове регулювання температури якомога швидше, підтримуючи температуру тіла 32-36°C протягом 24 годин.
• Контроль ендотрахеальної трубки та оцінювати наявність безсудомних нападів (лікувати, якщо є).
• Провести КТ голови.
• Підтримувати показники кисню, глюкози, вуглекислого газу тощо.
• Уникати баротравми

Якщо НЕ в комі (прокинувся):

• Підтримувати показники кисню, глюкози, вуглекислого газу тощо.
• Уникати баротравми.

Прогноз

Прогноз при асистолії залежить від причини її виникнення, часу втручання та успіху СЛР. Реанімація, як правило, успішна у випадках зупинки серця через задихання їжею або несправності кардіостимулятора. Загалом прогноз поганий, а виживання ще гірше, якщо після реанімації виникає асистолія. Дані показують, що менше 2% людей з асистолією виживають. Останні дослідження свідчать про покращення результатів, але багато хто продовжує мати залишковий неврологічний дефіцит.

Ускладнення

• Пневмоторакс
• Повітряна емболія
• Розрив селезінки, шлунка або товстої кишки
• Гемоторакс
• Розрив печінки
• Зламані ребра

Командний підхід у наданні медичної допомоги

Усі медичні працівники, включаючи медичних сестер, повинні бути знайомі з асистолією та її лікуванням. У умовах лікарні зазвичай медсестра першою впізнає пацієнта в асистолії і б’є на сполох.

Лікувати асистолію слід відповідно до поточних протоколів надання медичної допомоги. Відповідати за реанімацію і контролювати має одна людина. Якісна СЛР є основою лікування та найважливішим провісником сприятливих результатів. Асистолія – ​​це ритм, який не піддається дефибриляції. Тому, якщо на кардіомоніторі відмічається асистолія, не слід робити спроби дефібриляції.

Після кожної реанімації витратні матеріали слід оновлювати. В стаціонарах необхідно завжди переконатися, що матеріали та обладнання для проведення реанімаційних заходів під час зупинки серця знаходяться в робочому стані та доступні.

Найкращі результати досягаються за допомогою скоординованого міжпрофесійного підходу в команді.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Джерела:

1. Наказ Міністерства охорони здоров’я України 05.06.2019 № 1269
2. Drennan IR, Lin S, Sidalak DE, Morrison LJ. Survival rates in out-of-hospital cardiac arrest patients transported without prehospital return of spontaneous circulation: an observational cohort study. Resuscitation. 2014 Nov;85(11):1488-93. (PubMed)
3. Kleinman ME, Goldberger ZD, Rea T, Swor RA, Bobrow BJ, Brennan EE, Terry M, Hemphill R, Gazmuri RJ, Hazinski MF, Travers AH. 2017 American Heart Association Focused Update on Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2018 Jan 02;137(1):e7-e13. (PubMed)