Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

З’ясування основної скарги

8. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
9. Деталізація основної скарги
10. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
11. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

12. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Анамнез хвороби

13. З’ясуйте, коли та  як вперше з’явився біль в грудях;  що, на думку пацієнта, могло спричинити його появу (особливу увагу  звертайте на перенесений психологічний або фізичний стрес); уточніть, чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то чи змінювався характер скарг на тлі лікування
14. У випадку госпіталізації з приводу болю в грудях, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки

15. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
16. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
17. Виключіть інші причини болю в грудях, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

Анамнез життя

18. Уточність наявність у пацієнта раніше діагностованих серцево-судинних захворювань, зокрема інфаркту міокарда, інсульту, порушень ритму, кардіоміопатії, стенокардії, артеріальної гіпертензії
19. З’ясуйте, чи страждає пацієнт на розлади ментального здоров’я, такі як депресія, тривога, шизофренія, які відносяться до факторів ризику розвитку синдрому Такоцубо
20. Уточніть, чи є у пацієнта хронічні захворювання, зокрема цукровий діабет, бронхіальна астма, хронічне обструктивне захворювання легень, які відносяться до факторів ризику розвитку синдрому Такоцубо
21. З’ясуйте, чи приймає пацієнт медикаменти, що стимулюють симпатичну нервову систему (наприклад, бета 2-агоністи адренергічних рецепторів, альфа 1-агоністи адренергічних рецепторів, інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну, епінефрин)
22. Уточніть, чи не зловживає пацієнт психотропними речовинами (наприклад, канабіс, канабіоіди)
23. З’ясуйте, чи збережена менструальна функція; якщо ні, дізнайтесь час настання менопаузи та чи приймає пацієнтка замісну гормональну терапію
24. Уточніть, чи проводились пацієнту оперативні втручання
25. Уточніть, чи були у пацієнти травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
26. З’ясуйте, чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів та уточніть, як саме вона проявляється
27. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алгоколю, наркотичних речовин, паління
28. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання, психологічний мікроклімат у родині; уточніть, чи не було серед кровних родичів пацієнта хворих на серцево-судинні захворювання
29. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови та характер роботи, чи пов’язана  робота з фізичним чи психологічним перенавантаженням

Об’єктивне обстеження:

30. Оцінка загального стану хворого (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий).
31. Загальний огляд хворого:

• Свідомість, положення хворого, хода і постава.
• Статура, тип конституції, зріст, вага, індекс маси тіла.
• Шкіра і видимі слизові оболонки (колір, висип, рубці, сліди розчухів), еластичність і вологість шкіри, стан дериватів шкіри, розвиток підшкірно-жирової клітковини.
• Пастозність, набряки.
• Лімфатичні вузли.
• М’язова система: розвиток м’язів, їх тонус, наявність атрофії, болючість.
• Суглоби: огляд, пальпація, вимірювання  кінцівок  та суглобів, визначення  ступеня рухливості  суглобів.
• Огляд голови, обличчя та шиї з оцінкою стану щитоподібної залози.

32. Дослідження систем органів

• Дослідження органів дихання
• Дослідження органів кровообігу.
• Дослідження органів травлення.
• Дослідження сечовивідної системи

33. Оцінка вірогідності синдрому Такоцубо

Призначення лабораторного обстеження 

34. Клінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою та підрахунком ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів)
35. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, креатинін, сечовина, аланінамінотрасфераза, аспартатамінотрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, білірубін з фракціями)
36. Електроліти крові (K+ та Na+)
37. Ліпідограма
38. Коагулограма
39. Аналіз крові на тропонін I/T

40. Аналіз крові на креатинфосфокіназу (КФК)
41. Аналіз крові на мозковий натрійуретичний пептид (BNP) або N-кінцевий попередник мозкового натрійуретичного пептиду (NT–proBNP)
42. Оцінка функції щитовидної залози (тиреотропний гормон-ТТГ) (за показаннями)
43. Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду (за показаннями)
44. Тест на вагітність для пацієнток фертильного віку (за показаннями)

Призначення інструментальних методів обстеження

45. Електрокардіографія

46. Трансторакальна ехокардіографія
47. Коронарографія
48. Вентрикулографія
49. МРТ серця
50. КТ-ангіографія коронарних артерій

Встановлення клінічного діагнозу

51. Проведення диференційної діагностики
52. Оцінка діагностичних критеріїв
53. Визначення анатомічного варіанту
54. Визначення ускладнень
55. Формулювання клінічного діагнозу

Консультації фахівців

56. Кардіолог
57. Інтервенційний кардіолог
58. Радіолог
59. Психотерапевт
60. Психіатр
61. Ендокринолог
62. Нарколог
63. Гінеколог
64. Лікар фізичної та реабілітаційної медицини

Призначення лікування

65. Підтримуюча терапія

66. Терапія ускладнень
67. Попередження рецидиву

Консультування та підтримка

68. Інформування пацієнта про захворювання
69. Обговорення з пацієнтом результатів досліджень
70. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
71. Пояснення пацієнту можливих симптомів, що можуть виникати при захворюванні
72. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
73. Роз’яснення доступних методів лікування, інформування пацієнта про ризики та переваги різних методів лікування
74. Відповіді на запитання пацієнта
75. Пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування
76. Призначення регулярних перевірок та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта

Завершення консультації

77. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
78. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики

79. Подякуйте пацієнту
80. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання
• Підбиття підсумків
• Виділення вказівних знаків

Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Обстеження пацієнта на наявність синдрому Такоцубо проводиться, коли є характерні клінічні симптоми та об’єктивні ознаки цього патологічного стану.

Характерні клінічні симптоми синдрому Такоцубо включають:

• Симптоми ішемії міокарда (біль в грудях)
• Симптоми серцевої недостатності (задишка, відчуття нестачі повітря)
• Симптоми гіпоперфузії мозку (головокружіння, втрата свідомості)

З’ясування основної скарги

8. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
9. Деталізація основної скарги
10. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
11. Резюмуйте скарги пацієнта

• Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
• Деталізація основної скарги

Найбільш поширеною скаргою пацієнта з синдромом Такоцубо є біль в грудях. Для деталізації цієї скарги керуйтесь таким алгоритмом:

• Локалізація: з’ясуйте де болить
• Початок: з’ясуйте, як виник біль- раптово чи поступово
• Характер: попросіть пацієнта описати, як він/вона відчуває біль.
• Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші симптоми, які супроводжують біль
• Динаміка у часі: уточніть, чи змінювався біль з часом
• Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль

“ Ви можете показати, де саме болить?”

“ Ви можете описати цей біль?”

“ Цей біль постійний чи періодичний?”

“ Як довго триває біль?”

“Чи ірадіює цей біль?”

“Що спровокує появу цього болю?”

“Що може полегшити цей біль?”

 “Чи супроводжується біль появою інших симптомів?”

Для деталізації скарги на біль в грудях рекомендуємо використовувати опитувальник SOCRATES. Приклад опитування наведений нижче.

S	Site (Локалізація)	Запитайте про локалізацію болю	• “Де болить?” • “ Ви можете вказати, де саме відчуваєте біль?” • “Ви можете показати мені, де болить?” • “Де зосереджується біль?”
O	Onset (Початок)	Уточніть, як і коли виник біль	• “Біль виник раптово чи поступово?” • “Коли вперше виник біль?” • “Коли з’явилися симптоми?” • “Чи з’явився біль у стані спокою чи під час фізичного навантаження?” • “Як довго тривав біль?” • “Як і коли це почалося?” • “Біль розпочався раптово чи наростав поступово?” • “Що саме Ви робили, коли з’явився біль?” • “Що провокує у Вас появу болю?” • “Коли з’являється біль?” • “За яких умов біль посилюється?”
C	Character (Характер)	Запитайте про конкретні характеристики болю	• “Як би Ви описали цей біль?” • “Біль постійний чи періодичний?” • “Ви можете описати мені біль?” • “Опишіть характер болю?”
R	Radiation (Іррадіація)	Запитайте, чи іррадіює біль	• “Чи поширюється біль деінде?” • “Чи біль розповсюджується/ іррадіює/ мігрує/поширюється?” • “Куди саме поширюється біль?” • “У яку частину тіла іррадіює біль?“
A	Associated symptoms (Супутні симптоми)	Запитайте, чи є симптоми, пов’язані з болем	• “Чи є якісь інші симптоми, пов’язані з болем?” • “Чи є у Вас якісь інші симптоми, окрім болю?” •  “Які ще симптоми Вас турбують?” • “Чи є у Вас інші симптоми, окрім болю?”
T	Time course (динаміка у часі)	Уточніть, як змінився біль з часом	• “Чи змінився біль з часом?”
E	Exacerbating or relieving factors (Фактори, що погіршують або полегшують біль)	Запитайте, чи є щось, що посилює чи полегшує біль	• “Чи посилює щось біль?” • “Чи полегшує щось біль?”
S	Severity (Тяжкість)	Визначте інтенсивність болю, попросивши пацієнта оцінити його силу за шкалою від 0 до 10	• “Наскільки сильний біль за шкалою від 0 до 10, де 0 – відсутність болю, а 10 – найсильніший біль, який Ви коли-небудь відчували?” • “Оцініть силу болю за шкалою від 0 до 10, де 0 – відсутність болю, а 10 – найсильніший біль, який Ви коли-небудь відчували?” • “Наскільки сильний біль за шкалою від 1 до 10?” • “Ви можете оцінити силу болю за шкалою від 1 до 10?”

Деякі елементи абревіатури SOCRATES  можуть використовуватися для деталізації скарги на задишку.

S	Site (Локалізація)	–	–
O	Onset (Початок)	Уточніть, як і коли виникла задишка	“Задишка виникла раптово чи поступово? ” “Коли у Вас вперше виникла задишка?” “Що, на Вашу думку, спричинило появу задишки?”
C	Character (Характер)	Оцініть характер задишки	“Як би ви описали задишку?” “Опишіть, як саме Ви відчуваєте задишку? ” “Опишіть, що саме Ви відчуваєте? ”
R	Radiation (Іррадіація)	–	–
A	Associated symptoms (Супутні симптоми)	Запитайте, чи є інші симптоми, пов’язані із задишкою	“Чи є у Вас інші симптоми, що супроводжують задишку? ” “Чи супроводжується задишка кашлем? ” “Чи супроводжується задишка болем в грудях?” “Чи супроводжується задишка кровохарканням?”
T	Time course (динаміка у часі)	Уточніть, чи змінювалась задишка з часом	“Чи змінювалась задишка з часом? ”
E	Exacerbating or relieving factors (Фактори, що посилюють або полегшують задишку)	Запитайте, чи є щось, що посилює або полегшує задишку	“Що може викликати посилення задишки? ” “Що посилює задишку? ” “Що полегшує задишку? ” “За яких умов задишка посилюється? ” “Чи посилюється задишка в положенні лежачи? ” “Чи посилюється задишка при фізичних навантаженнях? ” “Чи впливає зміна положення тіла на вираженість задишки? ”
S	Severity (Тяжкість)	Визначте інтенсивність задишки, попросивши пацієнта оцінити її за шкалою від 0 до 10	“Оцініть вираженість задишки за шкалою від 0 до 10, де 0 – відсутність задишки, а 10 – найсильніша задишка у стані спокою”.  “Чи можете Ви описати інтенсивність задишки за шкалою від 1 до 10?”

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Роздуми	Вивчіть уявлення пацієнта щодо поточної проблеми	“Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?”“Чи є у Вас здогадки щодо причини появи цих симптомів?”
Занепокоєння	Вивчіть поточні занепокоєння пацієнта	• “Чи є щось, що Вас турбує?” • “Як Ви справляєтесь з повсякденною діяльністю?” “Чи є щось, чого ми з Вами ще не обговорили?”
Очікування	Запитайте, що пацієнт сподівається отримати від консультації	• “Чим я можу допомогти Вам сьогодні?” • “Чого Ви очікуєте від сьогоднішньої консультації?” • “Який, на вашу думку, може бути найкращий план дій?”

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, наскільки правильно Ви зрозуміли скарги пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не згадали. Періодично по мірі проходження консультації підводьте проміжні підсумки.

Комплексна оцінка

12. Проведіть скринінг симптомів ураження інших органів та систем

Комплексна оцінка включає проведення короткого опитування пацієнта на наявність симптомів ураження інших систем, які можуть мати або не мати відношення до основної скарги. Комплексне дослідження дозволяє також виявити симптоми, про які пацієнт забув згадати.

Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від поданої скарги та рівня Вашого досвіду.

Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі, представлені нижче

Система	Симптоми
Загальні прояви	лихоманка, зміна ваги, втома, пітливість, загальна слабкість
Респіраторна	задишка, кашель, мокротиння, хрипи, кровохаркання, плевритний біль у грудях
Серцево-судинна	біль в грудній клітці, задишка, перебої в роботі серця, серцебиття, набряки нижніх кінцівок
Гастроінтестинальна	диспепсія, нудота, блювота, дисфагія, біль у животі, порушення випорожнень
Сечостатева	олігурія, поліурія, ніктурія, болі при сечовипусканні
Неврологічна	зміни зору, рухові або сенсорні порушення, головний біль
Опорно-рухова	біль у грудній стінці, біль в кістках, травма
Шкіра	висипання, виразки, крововиливи, петехії, синці, геморагії, новоутворення

Анамнез хвороби

13. З’ясуйте, коли та  як вперше з’явився біль в грудях;  що, на думку пацієнта, можно спричинити його появу (особливу увагу  звертайте на перенесений психологічний або фізичний стрес); уточніть, чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то чи змінювався характер скарг на тлі лікування

“Коли у Вас вперше з’явився біль в грудях?”

“Що, на Вашу думку, могло спровокувати його появу?”

“Ви звертались за медичною допомогою?”

14. У випадку госпіталізації з приводу болю в грудях, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки

15. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
16. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас

“Що спонукало Вас звернутися до мене?”

17. Виключіть інші причини наявних симптомів, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

“Чи було у Вас підвищення температури тіла?”

“Чи супроводжується біль в грудній клітці нудотою, позивами на рвоту?”

Інші причини появи болю  в грудях:

• Гострий коронарний синдром (ГКС)

Для гострого коронарного синдрому характерні скарги на інтенсивний загрудинний біль, що ірадіює в ліву руку, ліве плече, в ліву лопатку, в шию, в епігастрій, тривалістю більше 20 хвилин, не усувається прийомом нітратів та часто супроводжується задишкою, відчуттям страху, підвищеною пітливістю. Больовий синдром при ГКС дуже подібний до больового синдрому при синдромі Такоцубо, що створює значні труднощі для диференційної діагностики.

• Гострий міокардит

Клінічні симптоми, такі як біль в грудях, задишка, серцебиття характерні як для синдрому Такоцубо, так і для міокардиту. Больовий синдром при міокардиті дуже схожий на больовий синдром при синдромі Такоцубо, що не дозволяє диференціювати ці дві нозології за цим критерієм. Утім, необхідно зауважити, що для міокардиту характерна наявність нещодавно перенесеного інфекційного захворювання, чого немає при синдромі Такоцубо. У той час як при синдромі Такоцубо появі болю передує психологічний чи фізичний стрес.

• Стенокардія

Для стенокардії характерний загрудинний біль, що ірадіює в ліву руку, ліве плече, в ліву лопатку, в шию, в епігастрій. Утім, при стенокардії біль триває до 20 хвилин і зникає у спокої або після прийому нітратів, тоді як при синдромі Такоцубо біль триває довше і не усувається нітратами.

• Тромбоемболія легеневої артерії

Для тромбоемболії легеневої артерії та синдрому Такоцубо характерні скарги на біль в грудях, який часто асоціюється з задишкою, відчуттям нестачі повітря. Больовий синдром в обох випадках носить ангінозний характер, що ускладнює диференційну діагностику. Враховуючи те, що провідною прчиною ТЕЛА є тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, звертайте увагу на наявність у пацієнта типових скарг: одностороннього болю та набряку ураженої нижньої кінцівки, збільшення її в розмірах.

• Розшаровуюча аневризма аорти

Пацієнти з розшаровуючою аневризмою аорти скаржаться на раптовий нестерпний розриваючий  біль в грудях, який  ірадіює в шию, спину, нижні кінцівки, часто носить мігруючий  характер. Хоча біль при синдромі Такоцубо також інтенсивний, утім, не настільки, як при розшаровуючій аневризмі аорти.

• Гострий перикардит

Клінічна картина гострого перикардиту має багато спільного з клінічною картиною синдрому Такоцубо: типовими є  біль в грудях та задишка. Утім, для гострого перикардиту характерний біль в грудях, який посилюється в положенні лежачи та зменшується в положенні сидячи, що не характерно для синдрому Такоцубо. Враховуючи те, що гострий перикардит часто є ускладненням інфекційного захворювання, пацієнти також скаржаться на підвищення температури тіла та інші симптоми запалення.

• Гастроезофагеальний рефлюкс

Біль при гастроезофагальному рефлюксі починається поступово, носить пекучий характер, локалізується в центральній частині грудної клітки та супроводжується печією, нудотою, відчуттям кислого в роті, які зникають після прийому антацидів. Диспептичні розлади не характерні для синдрому Такоцубо.

• Виразкова хвороба шлунка

При виразковій хворобі шлунка біль нерідко локалізується за грудиною або в епігастрії  та виникає через 40 хвилин після прийому їжі, зменшується або зникає після прийому антацидів, поєднується з відчуттям нудоти, кислого у роті. Подібний больовий синдром не характерний для синдрому Такоцубо.

• Захворювання жовчовивідних шляхів

Для цих захворювань характерна поява ниючого болю за грудиною або епігастрії, як правило, через 1 год після прийому їжі, особливо жирної, смаженої.  Часто цей біль асоційований з нудотою, позивами на блювоту, відчуттям гіркоти у роті. При синдромі Такоцубо біль в грудях не залежить від прийому їжі, а диспепсичні розлади взагалі нехарактерні.

• Спонтанний пневмоторакс

При спонтанному пневмотораксі раптово з’являється сильний біль у грудях, що посилюється при глибокому вдиху, та супроводжується вираженою задишкою. Посилення болю в грудях на вдиху не характерне для синдрому Такоцубо.

• Захворювання нервово-м’язової системи та опорно-рухового апарату

Для болю в грудній клітці, обумовленого захворюваннями нервово-м’язової системи та опорно-рухового апарату, характерне значне посилення при рухах тіла (поворотах, нахилі, піднятті руки і т.д.), що не характерно для синдрому Такоцубо.

• Біль при оперізуючому герпесі

Біль при оперізуючому герпесі  носить постійний пекучий характер, найчастіше передує появі характерного везикулярного висипу та зберігається деякий час після його зникнення, локалізується вздовж ураженого нерва.

Детальніше про особливості деталізації болю в грудній клітці, як основної скарги, та збору анамнезу у пацієнта з болем в грудях читайте за посиланням:

Збір анамнезу у пацієнта з болем у грудях/ОСКІ рекомендації

Інші причини виникнення задишки:

• Бронхіальна астма

Задишка при бронхіальній астмі має нападоподібний, експіраторний  характер; супроводжується появою свистячого дихання, відчуттям стискання у грудній літці та кашлю з виділенням невеликої кількості склоподібного в’язкого мокротиння. Напади задишки, як правило, виникають у ранні ранкові години, усуваються інгаляцією β2-агоністу короткої дії

• Хронічне обструктивне захворювання легень

Задишка при хронічному обструктивному захворюванні легень носить постійний, прогресуючий характер, супроводжується кашлем з виділенням слизу або мокротиння, особливо вранці після пробудження.

• Пневмонія

Задишка при пневмонії супроводжується підвищенням температури тіла, симптомами інтоксикації, кашлем з виділенням мокротиння, нерідко болем в грудній клітці.

• Пухлина легень

Задишка при пухлинах легень носить постійний, прогресуючий характер; часто супроводжується  кровохарканням, болем в грудях, кашлем та симптомами пухлинної інтоксикації-стомлюваністю, слабкістю, зниженням маси тілу, відсутністю апетиту.

• Тромбоемболія легеневої артерії

Задишка при тромбоемболії легеневої артерії виникає раптово, з незрозумілої причини. Часто задишка настільки сильна, що заважає пацієнту розмовляти. Супроводжується болем в грудях коронарного або плеврального характеру, кровохарканням, запамороченням або навіть втратою свідомості, а також симптомами тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок.

• Аритмія

Тахіаритмії, зокрема фібриляція передсердь, часто супроводжуються появою задишки, відчуттям серцебиття, перебоїв в роботі серця, іншими симптомами порушеної гемодинаміки-пітливість, запаморочення, можливо втрата свідомості. Враховуючи пароксизмальний характер порушення ритму,  і задишка носить нападоподібний характер.

• Анемія

Важка анемія нерідко супроводжується задишкою, яка посилюється при найменшому фізичному навантаженні, супроводжується прискореним серцебиттям, стенокардитичними болями в грудній клітці, запамороченням, вираженою слабкістю, підвищеною втомлюваністю.

• Ожиріння

Надмірна вага часто викликає задишку через збільшення навантаження на серцево-судинну систему, тому вона виникає найчастіше при фізичних навантаженнях. Якщо надлишок ваги значний, то задишка може турбувати навіть в стані спокою.

• Панічна атака

Задишка є лише одним з симптомів, що виникають при панічній атаці, виниає нападоподібно і часто супроводжується несподіваним, неконтрольованим, безпричинним відчуттям страху, тривоги, нудотою, відчуттям серцебиття, утрудненого вдиху, сухістю в роті, пітливістю, запамороченням.

• Гіпервентиляція

Задишка є провідним симптомом гіпервентиляційного синдрому, найчастіше пацієнти описують її як раптово виникле відчуття незадоволеності вдихом та нестачі повітря. Враховуючи причину гіпервентиляційного синдрому, задишка часто супроводжується відчуттям тривоги, панічного страху, онімінням, поколюванням.

• Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

Задишка є доволі рідкісним симптомом при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі і виникає внаслідок тривалого потрапляння кислого вмісту шлунка в дихальні шляхи після прийому їжі, у горизонтальному положенні або при нахилі вперед. Гастроезофагеальну рефлексну хворобу варто запідозрити за наявності більш специфічних симптомів-печії, відрижки, дискомфорту при ковтанні їжі.

Анамнез життя

18. Уточність наявність у пацієнта раніше діагностованих серцево-судинних захворювань, зокрема інфаркту міокарда, інсульту, порушень ритму, кардіоміопатії, стенокардії, артеріальної гіпертензії
19. З’ясуйте, чи страждає пацієнт на розлади ментального здоров’я, такі як депресія, тривога, шизофренія, які відносяться до факторів ризику розвитку синдрому Такоцубо
20. Уточніть, чи є у пацієнта хронічні захворювання, зокрема цукровий діабет, бронхіальна астма, хронічне обструктивне захворювання легень, які відносяться до факторів ризику розвитку синдрому Такоцубо
21. З’ясуйте, чи приймає пацієнт медикаменти, що стимулюють симпатичну нервову систему (наприклад, бета 2-агоністи адренергічних рецепторів, альфа 1-агоністи адренергічних рецепторів, інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну, епінефрин)
22. Уточніть, чи не зловживає пацієнт психотропними речовинами (наприклад, канабіс, канабіоіди)
23. З’ясуйте, чи збережена менструальна функція; якщо ні, дізнайтесь час настання менопаузи та чи приймає пацієнтка замісну гормональну терапію
24. Уточніть, чи проводились пацієнту оперативні втручання
25. Уточніть, чи були у пацієнти травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
26. З’ясуйте, чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів та уточніть, як саме вона проявляється
27. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алгоколю, наркотичних речовин, паління
28. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання, психологічний мікроклімат у родині; уточніть, чи не було серед кровних родичів пацієнта хворих на серцево-судинні захворювання
29. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови та характер роботи, чи пов’язана  робота з фізичним чи психологічним перенавантаженням

Об’єктивне обстеження:

30. Оцінка загального стану хворого (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий).
31. Загальний огляд хворого:

• Свідомість, положення хворого, хода і постава.
• Статура, тип конституції, зріст, вага, індекс маси тіла.
• Шкіра і видимі слизові оболонки (колір, висип, рубці, сліди розчухів), еластичність і вологість шкіри, стан дериватів шкіри, розвиток підшкірно-жирової клітковини.
• Пастозність, набряки.
• Лімфатичні вузли.
• М’язова система: розвиток м’язів, їх тонус, наявність атрофії, болючість.
• Суглоби: огляд, пальпація, вимірювання  кінцівок  та суглобів, визначення  ступеня рухливості  суглобів.
• Огляд голови, обличчя та шиї з оцінкою стану щитоподібної залози.

32. Дослідження систем органів

• Дослідження органів дихання
• Органи кровообігу.
• Дослідження органів травлення.
• Дослідження сечовивідної системи.

Оцініть наявність предметів чи обладнання на тілі пацієнта або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан.

Необхідно зазначити, що фізикальні дані залежать від тяжкості перебігу синдрому Такоцубо.

У пацієнтів з тяжким перебігом синдрому Такоцубо можна виявити ознаки серцевої недостатності,  зокрема вологі хрипи в легенях, тахіпное. При аускультації серця часто визначається тахікардія, додатковий патологічний третій тон серця, а також систолічний шум над верхівкою серця внаслідок обструкції вихідного тракту лівого шлуночка та мітральної регургітації. Окрім цього у пацієнтів з синдромом Такоцубо часто фіксується зниження артеріального тиску, низький пульсовий тиск.

У пацієнтів з нетяжким перебігом синдрому Такоцубо фізикальні дані, як правило, не змінені.

Оцінка вірогідності синдрому Такоцубо

33. Оцінка вірогідності синдрому Такоцубо

Оцінка вірогідності  синдрому Такоцубо проводиться пацієнтам з болем в грудях та/або задишкою за відсутності елевації сегмента ST на ЕКГ, яких було госпіталізовано до відділень інтенсивної терапії.

Для оцінки вірогідності синдрому Такоцубо застосовується діагностична шкала InterTAK (The International Takotsubo Diagnostic Criteria). При сумі балів >70 балів за цією шкалою, вірогідність синдрому Такоцубо вважається високою (≈90%); при сумі балів≤70 балів-низькою або помірною.

Критерії	Бали
Жіноча стать	25
Емоційний тригер	24
Фізичний тригер	13
Відсутність депресії сегмента ST (окрім AVR)	12
Психіатричні порушення	11
Неврологічні порушення	9
Пролонгація коригованого інтервалу QT (жінки>460 мс, чоловіки>440 мс)	6

При високій вірогідності синдрому Такоцубо рекомендована  невідкладна трансторакальна ехокардіографія; при низький/помірній вірогідності синдрому Такоцубо рекомендована коронарографія, яка дозволить остаточно диференціювати синдром Такоцубо та гострийінфаркт міокарда.

Призначення лабораторних методів обстеження

34. Клінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою та підрахунком ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів)
35. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, креатинін, сечовина, аланінамінотрасфераза, аспартатамінотрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, білірубін з фракціями)
36. Електроліти крові (K+ та Na+)
37. Ліпідограма
38. Коагулограма
39. Аналіз крові на тропонін I/T

40. Аналіз крові на креатинфосфокіназу (КФК)
41. Аналіз крові на мозковий натрійуретичний пептид (BNP) або N-кінцевий попередник мозкового натрійуретичного пептиду (NT–proBNP)
42. Оцінка функції щитовидної залози (тиреотропний гормон-ТТГ) (за показаннями)
43. Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду (за показаннями)
44. Тест на вагітність, якщо пацієнтка фертильного віку (за показаннями)

• Клінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою та підрахунком ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів)

Клінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою та підрахунком ШОЕ відноситься до обов’язкових лабораторних методів обстеження, які проводяться в рутинній клінічній практиці соматичним пацієнтам.

• Біохімічний аналіз крові (загальний білок, креатинін, сечовина, аланінамінотрасфераза, аспартатамінотрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, загальний білірубін з його фракціями)

Біохімічний аналіз крові (загальний білок, креатинін, сечовина, аланінамінотрасфераза, аспартатамінотрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, загальний білірубін з його фракціями) відноситься до обов’язкових лабораторних методів обстеження, які проводяться в рутинній клінічній практиці соматичним пацієнтам.

• Електроліти крові (K+ та Na+)

Аналіз крові на електроліти (K+ та Na+) є обов’язковим лабораторним методом обстеження, який проводяться в рутинній клінічній практиці пацієнтам з серцево-судинними захворюваннями для діагностики електролітних порушень.

• Ліпідограма

Ліпідограма є обов’язковим лабораторним методом обстеження дорослих пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями для діагностики порушень ліпідного обміну.

• Коагулограма

Коагулограмає обов’язковим лабораторним методом обстеження дорослих пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями для діагностики порушень згортальної системи крові.

• Аналіз крові на тропонін I/T

Тропонін I/T є маркером некрозу міокарда, рівень якого  у пацієнтів з синдромом Такоцубо помірно підвищується. Необхідно зауважити, що рівень підвищення тропоніну I/T є непропорційним  значному порушенню реґіонарної скоротливості міокарда, виявленому на ехокардіографії.

• Аналіз крові на креатинфосфокіназу (КФК)

КФК є раннім маркером некрозу міокарда, рівень якого  у пацієнтів з синдромом Такоцубо помірно підвищується. Необхідно зауважити, що рівень підвищення КФК також  є непропорційним значному порушенню реґіонарної скоротливості міокарда, виявленому на ехокардіографії.

• Аналіз крові на мозковий натрійуретичний пептид (BNP) або N-кінцевий попередник мозкового натрійуретичного пептиду (NT–proBNP)

BNP та NT-proBNP є маркерами серцевої недостатності, поява яких у крові обумовлена перерозтягненням кардіоміоцитів внаслідок їх перевантаження. У пацієнтів з синдромом Такоцубо рівні BNP та NT-proBNP значно підвищується.

Призначення інструментальних методів обстеження

45. Електрокардіографія
46. Трансторакальна ехокардіографія
47. Коронарографія
48. Вентрикулографія
49. МРТ серця
50. КТ-ангіографія коронарних артерій

• Електрокардіографія

Електрокардіографія (ЕКГ) є обов’язковим методом обстеження пацієнтів з підозрою на синдромом Такоцубо. До найбільш характерних ЕКГ-ознак відносяться: елевація сегмента ST у  прекордіальних відведеннях, елевація сегмента ST у відведенні AVR, дифузна інверсія зубця Т, пролонгація інтервалу QT, рідко депресія сегмента ST.

Деякі експерти зазначають, що елевація сегмента ST у відв. V1-V3 у поєднанні з елевацією сегмента ST у відв. AVR є характерною ознакою синдрому Такоцубо.

• Трансторакальна ехокардіографія

Трансторакальна ехокардіографія є обов’язковим методом обстеження пацієнтів з підозрою на синдром Такоцубо. Більше того, вона є діагностично значущою у пацієнтів з високою вірогідністю синдрому Такоцубо за шкалою InterTAK.

До ЕхоКГ-ознак синдрому Такоцубо відносяться: зниження фракції викиду лівого шлуночка, акінез апікальних сегментів міокарда лівого шлуночка у поєднанні з гіперкінезом базальної частини, апікальна дилатація міокарда лівого шлуночка, інколи обструкція вихідного тракту лівого шлуночка.

Необхідно зауважити, що ці ознаки носять транзиторний характер.

• Коронарографія

Ангіографія коронарних артерій є ключовим методом обстеження, який дозволяє диференціювати синдром Такоцубо від гострого інфаркту міокарда, особливо у пацієнтів з низькою/помірною вірогідністю синдрому Такоцубо за шкалою InterTAK.

У пацієнтів з синдромом Такоцубо візуалізуються нормальні коронарні артерії або коронарні артерії без гемодинамічно значущого стенозу (стеноз<50%).

• Вентрикулографія

Вентрикулографія дозволяє оцінити морфологію та функцію лівого шлуночка. Для пацієнтів з синдромом Такоцубо характерна транзиторна дисфункція та роздування середнього та апікального сегментів лівого шлуночка, за рахунок чого серце набуває обрисів восьминога.

• МРТ серця

МРТ серця є інформативним методом обстеження, який дозволяє диференціювати синдром Такоцубо від міокардиту.  До характерних МР-ознак синдрому Такоцубо відносять: трансмуральний набряк у зонах зниженої локальної скоротливості міокарда, рубцювання міокарда, при чому базальні відділи лівого шлуночка залишаються нормальними.

• КТ-ангіографія коронарних артерій

КТ-ангіографія коронарних артерій є альтернативним методом обстеження стабільних пацієнтів, яким протипоказане проведення МРТ серця, і проводиться для виключення вираженого коронарного стенозу.

• Оцінка функції щитовидної залози (тиреотропний гормон-ТТГ) (за показаннями)

Аналіз крові на тиреотропний гормон проводиться при підозрі на дисфункцію щитоподібної залози, яка може спричиняти розлади ментального здоров’я і слугувати тригером розвитку синдрому Такоцубо.

• Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду (за показаннями)

Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду проводиться при підозрі на ураження нирок та/або сечовидільної системи.

• Тест на вагітність, якщо пацієнтка фертильного віку (за показаннями)

Тест на вагітність доцільно проводити пацієнткам фертильного віку з синдромом Такоцубо для вибору тактики медикаментозної терапії, враховуючи те, що деякі лікарські препарати, які застосовуються для лікування синдрому Такоцубо заборонені до застосування під час вагітності через їх тератогенний ефект.

Встановлення клінічного діагнозу

51. Проведення диференційної діагностики

В клінічній практиці найчастіше доводиться диференціювати синдром Такоцубо з  гострим коронарним синдромом (ГКС), гострим міокардитом, а також захворюваннями, що супроводжуються болем в грудях, зокрема стенокардією, емболією легеневої артерії, розшаровуючою аневризмою аорти,  гострим перикардитом та іншими.

Клінічні симптоми, об’єктивні дані, ЕКГ-ознаки синдрому Такоцубо та гострого коронарного синдрому мають багато спільного, що спричиняє певні труднощі для диференційної діагностики.

Як для синдрому Такоцубо, так і гострого коронарного синдрому характерні скарги на інтенсивний загрудинний біль, що ірадіює, тривалістю більше 20 хвилин та часто супроводжується задишкою.

Рівні маркерів некрозу міокарда, зокрема тропонін I/T та КФК, підвищені в обох випадках, утім при синдромі Такоцубо це підвищення є незначним, порівняно з пацієнтами з гострим інфарктом міокарда.

На ЕКГ пацієнта з синдромом Такоцубо і пацієнта з ГКС  часто можна виявити елевацію сегмента ST, інверсію зубця Т.

На ехокардіографії пацієнта з синдромом Такоцубо і пацієнта з ГКС виявляють зниження фракції викиду лівого шлуночка та локальне порушення скоротливості міокарда. Утім, для  пацієнтів з синдромом Такоцубо характерний акінез апікальних сегментів міокарда лівого шлуночка у поєднанні з гіперкінезом базальної частини, що призводить до апікального балонування лівого шлуночка. Окрім того, ці зміни носять транзиторний характер і зникають впродовж 3 тижнів.

Остаточно розрізнити синдром Такоцубо від гострого коронарного синдрому допомагає коронарографія. У пацієнтів з синдромом Такоцубо коронарні артерії залишаються інтактними (відсутність ознак стенозу або гемодинамічно  незначний стеноз<50%), тоді як у пацієнтів з гострим коронарним синдромом виявляють гостру оклюзію просвіту артерії.

Синдром Такоцубо у 90% випадках розвивається  у жінок віком старше 50 років, у той  час як гострий міокардит найчастіше уражає молодих людей без статевого домінування.

Синдром Такоцубо у більшості випадків передує сильний стрес, у той час як міокардиту-інфекційне захворювання.

Клінічні симптоми, такі як біль в грудях, задишка, серцебиття характерні як для синдрому Такоцубо, так і для міокардиту.

Рівні тропонінів крові підвищені як при синдромі Такоцубо, так і при міокардиті. Утім, при синдромі Такоцубо це підвищення є незначним і непропорційним площі ураженого міокарда, тоді як при міокардиті тропонін, як правило, підвищений суттєво і корелює площі ураження міокарда.

Рівень мозкового натрійуретичного пептиду часто підвищений при синдромі Такоцубо і зазвичай підвищується при міокардиті.

На ЕКГ пацієнта з кардіоміопатією та міокардитом часто можна виявити зміни сегмента ST, інверсію зубця Т. На відміну від синдрому Такоцубо, для міокардиту також  характерні порушення провідності та аритмії.

Важливе значення для диференційної діагностики має ехокардіографія. Так, при синдромі Такоцубо визначається роздування апікальних сегментів міокарда при інтактних базальних відділах, що не характерно для міокардиту.

На МРТ серця при синдромі Такоцубо та міокардиті часто можна виявити набряк  міокарда. Однак у гострій стадії синдрому Такоцубо, на відміну від міокардиту, відсутнє пізнє накопичення гадолінію.

І для стенокардії, і для синдрому Такоцубо характерний загрудинний біль, що ірадіює. Утім, при стенокардії біль триває до 20 хвилин і зникає у спокої або після прийому нітратів, тоді як при синдромі Такоцубо біль триває довше і не усувається нітратами.

ЕКГ пацієнта зі стенокардією у більшості випадків нормальна або демонструє депресію сегмента ST, тоді як у пацієнтів з синдромом Такоцубо часто виявляють елевацію сегмента ST та інверсію зубця Т.

У пацієнтів зі стенокардією рівні маркерів некрозу міокарда нормальні, тоді як при синдромі Такоцубо -підвищені.

На коронарографії пацієнта зі стенокардією, як правило, знаходять значущий стеноз коронарних артерій, тоді як при синдромі Такоцубо коронарні артерії або інтактні, або з незначущим стенозом.

Для тромбоемболії легеневої артерії та синдрому Такоцубо характерні скарги на біль в грудях та задишку. Біль в грудях  в обох випадках носить ангінозний характер.

Рівні тропонінів крові можуть бути помірно підвищені як при тромбоемболії легеневої артерії, так і при синдромі Такоцубо.

На ЕКГ у пацієнтів з тромбоемболією легеневої артерії та синдромом Такоцубо часто фіксують синусову тахікардію, інверсію зубця Т. Для тромбоемболії легеневої артерії характерний класичний S_IQ_IIIT_III  патерн, тоді як для синдрому Такоцубо -елевація сегмента ST в прекордіальних відведеннях.

Важливе значення для диференційної діагностики має ехокардіографія. Так, при синдромі Такоцубо визначається балонування апікальних сегментів міокарда лівого шлуночка при інтактних базальних відділах, тоді як при тромбоемболії легеневої артерії – акінезія або гіпокінезія вільної стінки правого шлуночка при збереженій скоротливості верхівки правого шлуночка (ознака МакКонела), ознака 60/60, дилатація та дисфункція правого шлуночка, гостро виникла трикуспідальна регургітація.

Пацієнти з розшаровуючою аневризмою аорти скаржаться на раптовий нестерпний розриваючий  біль в грудях, який  ірадіює в шию, спину, нижні кінцівки, часто носить мігруючий  характер. Хоча біль при синдромі Такоцубо також інтенсивна, утім, не настільки. Під час фізикального обстеження пацієнта з розшаровуючою аневризмою аорти виявляють асиметрію пульсу та артеріального тиску на кінцівках порівняно з іншою стороною, у разі залучення аортального клапана у процес вислуховується діастолічний шум над аортою та високий пульсовий тиск.

На ЕКГ пацієнта з розшаровуючою аневризмою аорти, як і пацієнта з синдромом Такоцубо, часто можна виявити елевацію сегмента ST, утім при синдромі Такоцубо елевація сегмента ST візуалізується в прекордіальних відведеннях, тоді як при розшаруванні аорти з залученням правої коронарної артерії – у відведеннях II, III, AVF.

Важливе діагностичне значення має ехокардіографія та рентгенографія ОГК. На ехокардіографії та рентгенографії ОГК при розшаруванні дуги аорти виявляється дилатація ураженої ділянки аорти, чого немає при синдромі Такоцубо.

Для гострого перикардиту характерний біль в грудях, який посилюється в положенні лежачи та зменшується в положенні сидячи, що не характерно для синдрому Такоцубо. Окрім цього, пацієнти з гострим перикардитом часто мають в анамнезі або наявні симптоми інфекційного захворювання, зокрема підвищення температури тіла, катаральні явища та інші, що також не характерно для синдрому Такоцубо.

В клінічному аналізі крові пацієнта з гострим перикардитом виявляють ознаки запального процесу, чого немає при синдромі Такоцубо.

На ЕКГ пацієнта з гострим випітним перикардитом, як і пацієнта з синдромом Такоцубо, часто можна виявити елевацію сегмента ST та інверсію зубця Т, утім при синдромі Такоцубо ці зміни візуалізуються в прекордіальних відведеннях, тоді як при гострому перикардиті-елевація сегмента ST носить дифузний характер.

Важливе значення для диференційної діагностики має ехокардіографія. Так, при синдромі Такоцубо визначається балонування апікальних сегментів міокарда лівого шлуночка при інтактних базальних відділах, тоді як при перикардиті-потовщення та ущільнення листків перикарду, вільна рідина в перикарді, ознаки діастолічної дисфункції.

52. Оцінка діагностичних критеріїв

Для встановлення клінічного діагнозу застосовуються діагностичні критерії. Серед існуючих критеріїв найбільше практичне значення мають діагностичні критерії Клініки Мейо:

• транзиторний дискінез середніх сегментів лівого шлуночка; локальне порушення скоротливості міокарда, що виходить за межі кровопостачання однією епікарідальною артерією;
• відсутність обструктивного захворювання коронарних артерій або ангіографічних ознак гострого розриву бляшки;
• поява нових змін на ЕКГ (елевація сегмента ST та/або інверсія зубця Т) або помірного підвищення рівня тропонінів;
• відсутність феохромоцитоми або міокардиту.

Окрім діагностичних критеріїв Клініки Мейо, можна використовувати Міжнародні діагностичні критерії Такоцубо:

• пацієнти з транзиторною дисфункцією лівого шлуночка у вигляді апікальної, середньо-вентрикулярної, базальної або фокальної дилатації; у деяких випадках у процес залучається правий шлуночок; площа ураженого міокарда виходить за межі ділянки кровопостачання однією епікардіальною артерією;
• емоціний, фізичний або комбінований тригер, що передує появі симптомів, але це не обов’язково;
• неврологічні розлади (субарахноідальний крововилив, інсульт/транзиторна ішемічна атака, судоми), зокрема і феохромоцитома може слугувати тригером для виникнення синдрому Такоцубо;
• поява нових змін на ЕКГ (елевація/депресія сегмента ST, інверсія зубця Т, пролонгація інтервалу QT), у рідкісних випадках ЕКГ залишається нормальною;
• помірне підвищення рівня серцевих біомаркерів (тропоніну, КФК) у  більшості випадків; значне підвищення рівня BNP та NT-proBNP;
• виражене захворювання коронарних артерій не виключає діагноз синдрому Такоцубо;
• відсутність ознак інфекційного міокардиту;
• найчастіше хворіють жінки в менопаузі.

А також критерії Асоціації з серцевої недостатності та Європейського співтовариства:

• транзиторне реґіонарне порушення скоротливості міокарда лівого і правого шлуночка, яке часто, але не завжди, розвивається внаслідок перенесеного емоційного або фізичного стресу;
• площа ураженого міокарда виходить за межі ділянки кровопостачання однією епікардіальною артерією і часто призводить до  циркулярної дисфункції залучених сегментів шлуночків;
• відсутність обструктивного захворювання коронарних артерій, включно з гострим розривом бляшки, утворенням тромбу, диссекції коронарної артерії або інших захворювань, які могли б пояснити тимчасову дисфункцію лівого шлуночка (наприклад, гіпертрофічна кардіоміопатія, вірусний міокардит);
• нові та зворотні зміни на ЕКГ (елевація/депресія сегмента ST, інверсія зубця Т, пролонгація інтервалу QT, повна блокада лівої ніжки пучка Гіса) впродовж гострої фази (3 місяці);
• значне підвищення рівня BNP та NT-proBNP впродовж гострої фази;
• помірне підвищення рівня серцевого тропоніну;
• відновлення систолічної функції лівого шлуночка, підтверджене на МРТ серця, в динаміці від 3 до 6 місяців.

53. Визначення анатомічного варіанту

На сьогоднішній день виділяють декілька анатомічних варіантів синдрому Такоцубо: апікальний або типовий (75-80%), серединно-лівошлуночковий (10-20%), базальний або інвертований (5%), бівентрикулярний (<0,5%), фокальний (дуже рідко).

54. Визначення ускладнень

Формулюючи клінічний діагноз, необхідно вказати ускладнення, які виникли у пацієнта, зокрема, аритмії, серцева недостатність, тромбоемболічні ускладнення.

55. Формулювання клінічного діагнозу

Наводимо приклад формулювання діагнозу при синдромі Такоцубо:

Синдром Такоцубо, апікальний варіант. Шлуночкова поліморфна політопна екстрасистолія, III клас за Лауном. ГСН-набряк легень.

Консультації фахівців

56. Кардіолог

Враховуючи те, що синдром Такоцубо є серцево-судинним захворюванням, консультація кардіолога, спрямована на своєчасну діагностику та призначення відповідного лікування, є обов’язковою.

57. Інтервенційний кардіолог

Беручи до уваги, що синдром Такоцубо необхідно диференціювати з гострим коронарним синдромом, для цього рекомендовано проводити коронарографію, яка вимагає залучення інтервенційного кардіолога.

58. Радіолог

Радіолог є важливим членом мультидисциплінарної медичної команди, якого долучають до проведення візуалізуючих методів дослідження при підозрі на синдром Такоцубо, зокрема магнітно-резонансної томографії серця.

59. Психотерапевт

Пацієнтів з підтвердженим діагнозом синдрому Такоцубо та розладами ментального здоров’я рекомендовано направити на консультацію психотерапевта, враховуючи те, що стрес, депресія, тривога слугують тригерами розвитку синдрому Такоцубо.

60. Психіатр

Пацієнтів з підтвердженим діагнозом синдрому Такоцубо та симптомами психічних розладів рекомендовано направити на консультацію психотерапевта, враховуючи те, що деякі з них, зокрема депресія, тривожний розлад, шизофренія є чинниками розвитку синдрому Такоцубо. Більше того, у разі, якщо пацієнт з депресією приймає інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну, лікар-психіатр має замінити їх на інші препарати, враховуючи те, що інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну  також можуть спровокувати розвиток синдрому Такоцубо.

61. Ендокринолог

Враховуючи існуючий зв’язок між гормональними порушеннями та синдромом Такоцубо, за наявності симптомів ендокринного захворювання рекомендована консультація ендокринолога.

62. Нарколог

При підозрі на вживання пацієнтом з синдромом Такоцубо психотропних речовин варто направити пацієнта на консультацію до нарколога, адже деякі з них, зокрема канабіс, канабіоіди, амфетаміни, можуть спровокувати розвиток синдрому Такоцубо.

63. Гінеколог

Беручи до уваги, що синдром Такоцубо найчастіше виникає у жінок  в менопаузі, консультація гінеколога з метою вибору лікувальної тактики може бути корисною у комплексній терапії таких пацієнток.

64. Лікар фізичної та реабілітаційної медицини

Лікар фізичної та реабілітаційної медицини грає важливу роль у підтримці фізичного благополуччя пацієнтів з синдромом Такоцубо, сприяючи їх якнайшвидшому відновленню.

Призначення лікування

65. Підтримуюча терапія
66. Терапія ускладнень
67. Попередження рецидиву

• Підтримуюча терапія

Пацієнти з синдромом Такоцубо потребують стаціонарного лікування, основною метою якого є підтримка гемодинаміки до тих пір, поки не відновиться нормальна функція лівого шлуночка, та попередження ускладнень. Як правило, підтримуюче лікування триває кілька тижнів.

Пацієнтам з ознаками застою в легенях, але без гіпотензії призначають  діуретики, нітрати, які зменшують венозне повернення до серця. Окрім цього призначають іАПФ, БРА II, бета-блокатори. Вони допомагають усунути застійні явища, зменшити навантаження на міокард та контролювати  артеріальний тиск.

Пацієнтам з нестабільною гемодинамікою показана невідкладна ехокардіографія для діагностики обструкції вивідного тракту лівого шлуночка. У разі виявлення ознак обструкції показане призначеня бета-блокаторів та в/в інфузія рідини, а інотропні препарати протипоказані.  Пацієнтам без ознак обструкції вихідного тракту лівого шлуночка показані інотропи (допамін, добутамін, мілрінон, левосімендан). У особливо тяжких випадках показана механічна підтримка кровобігу, зокрема екстракорпоральна мембранна оксигенація для пацієнтів з обструкцією вихідного тракту лівого шлуночка або внутрішньоаортальна балонна контр пульсація для пацієнтів без обструкції.

Важливою складовою терапії пацієнтів з синдромом Такоцубо є попередження тромбоемболічних ускладнень, ризик виникнення яких значно зростає у разі великої площі акінезу чи гіпокінезу міокарда лівого шлуночка Для цього призначають антикоагулянтну терапію терміном на 3 місяці.

• Терапія ускладнень

Найпоширенішими ускладненнями синдрому Такоцубо є гостра серцева недостатність, обструкція вихідного тракту лівого шлуночка, аритмії та тромбоемболічні ускладнення.

Терапія гострої серцевої недостатності описана вище. У разі виникнення аритмії або тромбоемболічних ускладнень необхідно призначити терапію відповідно до існуючих рекомендацій.

• Попередження рецидиву

Враховуючи високу частоту розладів ментального здоров’я серед пацієнтів з синдромом Такоцубо, зокрема депресія, тривожні розлади, вживання психотропних речовин, важливе значення має корекція цих порушень задля запобігання рецидиву.

Деякі експерти рекомендують  тривалий прийом бета-блокаторів для зниження тонусу симпатичної нервової системи, супутньої терапії тривожних розладів. За результатами ретроспективного аналізу  великих міжнародних регістрів, було продемонстровано позитивний вплив іАПФ, БРАII та антагоністів кальцієвих каналів.

Консультування та підтримка:

68. Інформування пацієнта про захворювання
69. Обговорення з пацієнтом результатів досліджень
70. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
71. Пояснення пацієнту можливих симптомів, що можуть виникати при захворюванні
72. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
73. Роз’яснення доступних методів лікування, інформування пацієнта про ризики та переваги різних методів лікування
74. Відповіді на запитання пацієнта
75. Пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування
76. Призначення регулярних перевірок та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта

Інформуйте пацієнта про захворювання	”Пане/пані …, я би хотів/хотіла повідомити Ваш діагноз. У Вас виявлено синдром Такоцубо. Синдром Такоцубо-це стан, при якому серце тимчасово втрачає здатність нормально працювати через сильний емоційний стрес”.
Поясніть пацієнту можливі причини захворювання	”Існує багато причин для розвитку синдрому Такоцубо. Це емоційний стрес, розлади ментального здоров’я, гормональні порушення, прийом деяких лікарських препаратів, генетична схильність та інші. Найчастіше синдром Такоцубо виникає внаслідок сильного емоційного  стресу, в результаті чого виділяється велика кількість катехоламінів-адреналіну та норадреналіну, які викликають звуження судин та порушують роботу серцевого м’яза. Для того, щоб з’ясувати точну причину синдрому Такоцубо, нам необхідно буде провести додаткові обстеження. Дізнавшись причину синдрому Такоцубо, ми зможемо обрати найкращий метод лікування”.
Повідомте пацієнту симптоми, які можуть виникати при виявленому захворюванні	”Симптоми синдрому Такоцубо схожі на симптоми серцевого нападу. Зазвичай у пацієнтів з’являється  сильний біль в грудях, який не зникає після прийому нітратів, а також задишка. У тяжких випадках у пацієнтів з синдромом Такоцубо виникають порушення ритму та тромбоемболічні ускладнення”.
Обговоріть з пацієнтом результати проведених обстежень	”Пане/пані …, я хочу повідомити Вам результати проведених обстежень. Під час електрокардіографії ми виявили зміни, схожі на зміни при інфаркті міокарда, утім результати подальшого обстеження не підтвердили цей діагноз. Під час коронарографії ми не знайшли тромбозу в артеріях серця, що свідчило б на користь інфаркту міокарда. Більше того, на ехокардіографії було виявлено тимчасове порушення скоротливості  серця, що характерно для синдрому Такоцубо, а не інфаркту міокарда. Для того, щоб остаточно визначитись з діагнозом, ми провели вентрикулографію, на якій виявили характерні для синдрому Такоцубо зміни форми серця під час скорочення. Ви маєте якісь питання стосовно того, що я щойно Вам сказав/сказала?Можливо, Вам щось не зрозуміло? ”
Поясніть пацієнту можливі наслідки захворювання	”Прогноз при синдромі Такоцубо зазвичай сприятливий, адже порушення скоротливості серця мають тимчасовий характер і зникають через 2-3 тижні. Утім впродовж цих 2-3 тижнів важливо дотримуватись рекомендацій лікаря, спрямованих на зниження навантаження на ослаблене серце та попередження ускладнень”.
Проінформуйте пацієнта про доступні методи лікування	”Я хочу розповісти Вам про існуючі методи лікування синдрому Такоцубо, основною метою якого є підтримка кровообігу до моменту відновлення нормальної роботи серця. Вибір того чи іншого методу лікування залежить від тяжкості перебігу синдрому Такоцубо. Пацієнтам без ознак серцевої недостатності призначають бета-блокатори, інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента або блокатори рецепторів ангіотензину II. Пацієнтам з ознаками застою  в легенях, але без зниження артеріального тиску, призначають діуретики, нітрати, адже вони допомагають усунути застійні явища, зменшити навантаження на серце та ефективно контролювати артеріальний тиск. При нестабільному кровообігу призначають внутрішньовенні інфузії розчинів та/або внутрішньовенну інфузію інотропних препаратів, які посилюють скоротливість міокарда. При неефективності медикаментозного лікування проводиться механічна підтримка кровообігу із застосуванням різних пристроїв”.
Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування	”Хоча лікарські препарати, які застосовують для лікування синдрому Такоцубо є добре дослідженими, ефективними та безпечними, інколи на тлі терапії можуть виникати побічні ефекти. Але я маю Вас запевнити, що ми зробимо усе можливе, щоб мінімізувати ці ризики”.
Надайте відповіді на запитання пацієнта	”Якщо у Вас залишаються питання стосовно причин захворювання, його симптомів,  діагностики або лікування, будь ласка, не соромтесь, задавайте питання. Дуже важливо, щоб Ви розуміли, що з Вами відбувається і якою буде подальша тактика дій”.
Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування	”Моніторинг або іншими словами спостереження за основними параметрами Вашого організму  є дуже важливим для своєчасної оцінки Вашого стану та корекції виявлених змін, а також для оцінки ефективності лікування. Під час моніторингу ми будемо ретельно відстежувати Ваш загальний стан, а також рівень насиченості Вашої крови киснем, артеріальний тиск, серцевий ритм та скоротливість міокарда. Для визначення рівня насиченості крові киснем проводять пульсоксиметрію. Для цього на Ваш палець одягнуть спеціальний пристрій-пульсоксиметр, який буде постійно слідкувати за рівнем кисню у Вашій крові. Моніторинг артеріального тиску дозволяє проконтролювати, наскільки добре працює Ваше серце та, у разі значного зниження чи підвищення артеріального тиску, скоригувати його. Для оцінки серцевого ритму ми використовуватимемо електрокардіографію. Для цього на передню грудну стінку ми наклеємо спеціальні електроди, які реєструватимуть електричну активність Вашого серця. За допомогою цього ми зможемо відстежувати ефект від лікування. Для оцінки скоротливої здатності міокарда ми повторно проведемо ехокардіографію”.
Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та зміни у стані пацієнта	”Після виписки зі стаціонару, слідкуйте за власним самопочуттям, уникайте емоційного та фізичного стресу. Якщо Ви відчуваєте тривогу, депресію або маєте інші порушення ментального здоров’я, варто проконсультуватися з психотерапевтом для вибору алгоритму дій. Ваше емоційне благополуччя є запорукою того, що синдром Такоцубо більше ніколи не повториться”.

Завершення консультації

77. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено

78. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики

Для проведення комплексного обстеження та вибору оптимальної тактики лікування рекомендована госпіталізація до спеціалізованого кардіологічного стаціонару. Отримайте Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування (форма № 003-6/о), погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 003/о).

79. Подякуйте пацієнту

80. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання
• Підбиття підсумків
• Виділення вказівних знаків

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube