Автори: В.О.Ружанська, О.О. Цалко, А.А. Сідоров

   Проникаюче поранення серця – поранення з пошкодженням і без пошкодження внутрішніх органів.

Анатомія

Зверху грудна клітка межує з входом у грудну клітку, лише головним краєм до ключиць. Головне артеріальне кровопостачання та венозний відтік від голови та шиї проходять через грудний вхід.

Грудні виходи утворюють верхньолатеральні межі грудної клітки і передають гілки великих грудних судин, які кровопостачають верхні кінцівки. Нерви, що утворюють плечове сплетення, також мають доступ до верхніх кінцівок через грудний вихід. Вени, що дренують руку (з них найважливішою є пахвова вена), впадають у підключичну вену, яка повертається до грудної клітки через вихідний отвір грудної клітки.

Знизу плевральні порожнини відокремлені від черевної порожнини півдіафрагмами. Шляхи зв’язку між грудною кліткою та черевною порожниною забезпечуються діафрагмальними перервами, які забезпечують вихід аорти, стравоходу та блукаючих нервів у черевну порожнину та вхід порожнистої вени та грудної протоки в грудну клітку.

Грудна стінка складається з шарів м’язів, кісткових ребер, реберних хрящів, грудини, ключиць і лопаток. Крім того, вздовж кожного ребра проходять важливі судинно-нервові пучки, що містять міжребровий нерв, артерію та вену. Внутрішньою оболонкою грудної стінки є парієтальна плевра. Вісцеральна плевра вкладає легені. Між вісцеральною та парієтальною плеврами є потенційний простір, який за звичайних умов містить невелику кількість рідини, яка служить головним чином мастилом.

Легені займають більшу частину об’єму кожного геміторакса. Кожна розділена на часточки. Права легеня має три частки, а ліва – дві частки. Кожна частка далі ділиться на сегменти.

Трахея входить через грудний вхідний отвір і спускається до киля на рівні 4 грудного хребця, де ділиться на правий і лівий основні бронхи. Кожен головний бронх ділиться на часткові бронхи. Бронхи продовжують розрізнятися, щоб забезпечити легеневі сегменти та субсегменти.

Серце – це структура середостіння, яка міститься в перикарді. Праве передсердя отримує кров від верхньої порожнистої вени (ВВП) і нижньої порожнистої вени (ВПВ). Кров правого передсердя проходить через трикуспідальний клапан у правий шлуночок. Скорочення правого шлуночка змушує кров пройти через легеневий клапан у легеневі артерії. Кров циркулює через легені, де вона насичується киснем і виділяє вуглекислий газ.

Збагачена киснем кров по легеневих венах надходить до лівого передсердя. Ліва частина серця отримує невелику кількість ненасиченої киснем крові через тебезові вени, які дренують серце, і бронхіальні вени. Кров з лівого передсердя надходить через мітральний клапан у лівий шлуночок.

Скорочення лівого шлуночка проштовхує кров через аортальний клапан у коронарну циркуляцію та грудну аорту, яка виходить із грудної клітки через діафрагмальний отвір у черевну порожнину. Зв’язкове прикріплення (залишок артеріальної протоки) існує між низхідним відділом грудної аорти та легеневою артерією відразу за місцем відведення лівої підключичної артерії.

Стравохід виходить із шийки і впадає в заднє середостіння. Більшу частину свого ходу вона лежить позаду трахеї. У верхній частині грудної клітки вона розташована трохи правіше, а дуга аорти і низхідна грудна аорта розташовані зліва. Знизу стравохід повертає вліво і входить у черевну порожнину через стравохідно-діафрагмальний отвір.

Стравохід (лат. oesophagus, -i) — порожнистий орган, що є прямим продовження глотки, що тягнеться від шостого шийного хребця через усю грудну порожнину, проходить крізь отвір діафрагми і закінчується на рівні одинадцятого грудного хребця в черевній порожнині. Основною функцією стравоходу є проведення їжі з порожнини рота й глотки до шлунка. Її забезпечує добре розвинена м’язова стінка, яка складається у верхній третині стравоходу з поперечнопосмугованих, а далі — із гладеньких м’язів. Їжа пересувається по стравоходу завдяки перистальтичним рухам, за допомогою них харчова грудка не падає по стравоходу в шлунок під дією сили тяжіння.Стравохід має два сфінктерні механізми: верхній (глотково-стравохідний) і нижній (кардіальний).

Стравохід поділяють на три частини: шийну, грудну (найбільшу) і черевну (найменшу). Шийна частина стравоходу, відхилившись ліворуч, розташована попереду передхребтової фасції шиї і позаду трахеї, з якою вона пухко зростається. Пройшовши через верхній отвір грудної клітки в заднє середостіння, стравохід на межі TIV —TV хребців перехрещує позаду лівий головний бронх, перетинає серединну лінію і відхиляється праворуч, залишаючись, як і раніше, поблизу хребта. На рівні TVIII хребця стравохід знову відхиляється ліворуч, відходить від хребта й огинає (спірально) спереду грудну частину аорти. На рівні тіла ТХ хребця проходить через стравохідний отвір діафрагми й на рівні ТХІ хребця зліва від серединної площини переходить у шлунок. Грудна частина стравоходу зліва вгорі вкрита медіастинальною плеврою, внизу й спереду межує з перикардом. Черевна частина стравоходу (2 — 5 см), вкрита очеревиною. У грудній і черевній частинах стравохід супроводжують правий і лівий блукаючі нерви, які на стінці стравоходу утворюють нервове сплетення.

Грудна протока виникає в основному з цистерни чилі в черевній порожнині. Він перетинає діафрагму і проходить через голову через заднє середостіння поблизу хребта. Вона входить в шию і відхиляється вліво, щоб вилитися в ліву підключичну вену.

Грудна протока (лат. ductus thoracicus) — найбільша лімфатична судина, може впадати в ліву підключичну вену, в ліву внутрішню яремну вену або в місці їхнього злиття. Формується в черевній порожнині на рівні ХІІ грудного – ІІ поперекового хребців при злитті правого та лівого поперекового стовбура.

Грудна протока є колектором або цистерною, яка збирає лімфу з відвідних лімфатичних судин, майже ¾ всього тіла ( з нижніх кінцівок, органів і стінок тазової порожнини, органів і стінок черевної порожнини, органів і стінок лівої половини грудної порожнини, лівої половини голови, лівої половини шиї, лівої верхньої кінцівки) за винятком правої половини голови і шиї, правої руки, правої половини грудної клітини і порожнини і нижньої частки лівої легені. Має довжину 30-41см. Початок грудної протоки коливається між XI грудним і II поперековим хребцями. Ця цистерна знаходиться між аортою і правою медіальною ніжкою діафрагми, яка при скороченні сприяє виштовхування лімфи в грудну частину протоки.

Забій серця (тупе ушкодження серця) – це тупа травма грудної клітки, що призводить до забою м’язів міокарда, розриву камери серця або розриву серцевого клапана. Іноді удар по передній стінці грудної клітки спричиняє зупинку серця без будь-якого структурного ураження (струс серця). Забиття серця – найбільш частий вид травми серця, виникає при раптовому ударі в грудну клітку над ділянкою серця або в ліву половину грудей і рідше при травмі правої половини грудної клітки.

Струс серця – синдром функціональних серцево-судинних порушень, що гостро виникають після різкого удару по грудній клітці прямо над ділянкою серця.

   Розрив серця – порушення цілісності стінки серця або його перегородок (міжшлуночкової або міжпередсердної).

   Тампонада серця – це накопичення в порожнині перикарда крові у достатньому об’ємі, щоб її тиск призвів для порушення наповнення серця.

   Відкриті травми серця – кардіохірургічна проблема, оскільки вони поєднуються з ушкодженнями грудної клітки. Відкритими проникаючими (наскрізними) є такі травми серця, за яких порожнини камер серця сполучаються з навколишніми сусідніми органами і просторами або із зовнішнім середовищем. Вони викликаються кульовими або ножовими (колотими, різаними) пораненнями, можуть призводити до раптової або дуже швидкої смерті внаслідок гемоперикарда (в порожнині серцевої сорочки може зібратися від 150 до 600 мл крові) або масивних кровотеч, не сумісних із життям. При відкритих непроникаючих (зі сліпим раневим каналом) травмах серця цілісність його стінок порушується не повністю, не наскрізь, не через усю товщу міокарда і його оболонок.

    Під закритою травмою мають на увазі ушкодження не очевидне і часом не помітне під час зовнішнього огляду. Закриті (тупі) травми грудей нерідко супроводжуються ушкодженнями серця. Травми серця виникають не тільки при травмі грудної стінки над ділянкою серця, а й при травмах правої половини грудної клітки, верхніх відділів живота. Як уже зазначалося, можливою є і травма серця без будь-яких інших пошкоджень. Тупа травма серця становить 1/3 усіх травм серця. Її поділяють на розрив (ruptura cordis, cardiorrhexis) серця, який буває зовнішнім і внутрішнім, а також на забиття (contusio cordis) та струс (commotio cordis) серця.
   Закриті травми серця виникають здебільшого внаслідок механічного впливу на грудну клітку: при її забитті, здавленні, падінні з висоти, дії ударної повітряної хвилі. Забиття можна отримати при ударі ногою по передній стінці грудної клітки або навіть при ударі м’ячем під час гри у футбол. На сьогодні найбільш частими причинами таких пошкоджень є автомобільні катастрофи з ударом грудної клітки об кермо автомобіля, коли відбувається травмування ділянки серця тупим твердим предметом з обмеженою поверхнею зіткнення, а також падіння з висоти, необережність під час роботи з механізмами. Одночасно кілька чинників беруть безпосередню участь у виникненні травми серця: раптове здавлення грудної клітки; здавлення всіх відділів серця, аорти між хребтом і грудиною, унаслідок чого підвищується внутрішньогрудний і внутрішньосерцевий тиск (гідродинамічний ефект); ушкодження серця відламками ребер; гостра дислокація серця при забитті грудної клітки (інерційний ефект). Ступінь ушкодження серця визначається інтенсивністю, часом експозиції та вектором його сили в часі і просторі. При класичному варіанті травми (короткочасній компресії серця між грудиною та хребтом при ударі об кермо автомобіля або падінні з висоти) до пошкодження більшою мірою схильна передня поверхня органа, оскільки зверху і ззаду серце захищене магістральними судинами. Іншим варіантом травми є гідравлічний удар по нижній поверхні серця через діафрагму під впливом ременя безпеки.
   Під розривом серця при тупій його травмі розуміють порушення цілісності його стінок (тобто утворення в них дефекту – наскрізного або не наскрізного) чи перегородок. При зовнішніх розривах серця виникають сполучення порожнини перикарда і судин із сусідніми органами й порожнинами – середостінням, плеврою. У разі таких пошкоджень і ненадання своєчасної допомоги, як правило, швидко настає смерть внаслідок гемотампонади. При внутрішніх розривах з’являються аномальні сполучення між окремими порожнинами серця. Їх діагностувати складніше. Іноді у початково нетяжких випадках хворі протягом досить тривалого часу не звертаються до лікаря, поки не сформуються наслідки травми серця, які погіршують якість їх життя. Можливими є розриви перикарда (з формуванням пневмоперикарда), перикардіальних судин або вінцевих артерій, ендокарду і клапанного апарату, сосочкових м’язів і їх сухожиль (хорд), передсердь або шлуночків. Найбільш серйозні наслідки розриву передсердь або шлуночків зазвичай призводять до смерті. У 80-90% випадків розриву стінок серця потерпілі гинуть на місці події.

Епідеміологія

        Поранення серця складають від 5 до 7% від числа всіх проникаючих поранень грудей, зокрема серед вогнепальних поранень – не більше 0,5-1%, і відносяться до числа вкрай небезпечних пошкоджень. При ножових пораненнях серця і перикарду ізольовані пошкодження перикарду складають 10-20%. Самі по собі поранення перикарду не представляють небезпеки для життя постраждалого, проте кровотеча з перетнутих перикардіальних судин може привести до тампонади серця. При затримці в наданні екстреної медичної допомоги і перфорації одного з шлуночків серця постраждалі вмирають на місці події від втрати крові, особливо при пошкодженні лівого шлуночку.

        Обширні поранення приводять до негайної смерті. Близько 15% потерпілих з коленими і невеликими різаними ранами серця можуть навіть за відсутності допомоги жити якийсь час. Гемоперікард зустрічається в 53-70% всіх поранень серця. Ступінь тампонади визначається розмірами рани серця, швидкістю кровотечі в порожнину серцевої сорочки, а також розмірами рани перикарду. Слід і пам’ятати, що обширна рана перикарду перешкоджає виникненню тампонади, оскільки кров вільно виливається в плевральну порожнину або назовні.

        Летальність при пораненнях серця пов’язана з характером, розмірами, локалізацією рани серця, порушенням ритму, а також супутніми пошкодженнями коронарних артерій, внутрішньосерцевих структур і тривалістю часу від моменту поранення до початку реанімації і лікування. Звертається увага на тривалість гострої тампонади серця і ступінь крововтрати. Найвища летальність спостерігається при вогнепальних пораненнях. Основні причини смерті на догоспітальному етапі (В.Н. Вульф): 32,8% гинуть від масивної крововтрати, 26,4% – поєднання масивної крововтрати і тампонади серця, 12,7% – ізольованої тампонади серця.

Етіологія

До найпоширеніших причин травматичного ушкодження серця належать:

• проникаючі поранення;
• вогнепальні поранення;
• механічні впливи – забиття або здавлення грудної клітки, падіння з висоти, вплив ударної повітряної хвилі;
• ушкодження при впливі електричного струму;
• ятрогенні травми при виконанні ангіопластики, катетеризації порожнин серця, пункції порожнини перикарда, коронарографії, серцево-легеневої реанімації, введенні різних катетерів і встановленні електродів для кардіостимуляції;
• ушкодження при впливі іонізуючої радіації.

Патогенез

Основні патофізіологічні ознаки, які зустрічаються при тупій травмі грудної клітки, включають порушення потоку повітря, крові або обох разом. Сепсис внаслідок витоку вмісту травного тракту, як і при перфорації стравоходу, також слід враховувати.

Тупа травма зазвичай призводить до пошкоджень грудної клітки (наприклад, переломів ребер). Біль, пов’язаний з цими травмами, може ускладнити дихання, що може поставити під загрозу вентиляцію. Прямі травми легенів, такі як забої легенів (див. зображення нижче), часто пов’язані з великою травмою грудної клітки та можуть порушити вентиляцію через аналогічний механізм. Шунтування та вентиляція мертвого простору, викликані цими травмами, також можуть погіршити оксигенацію.

Ураження, що займають простір (наприклад, пневмоторакс, гемоторакс і гемопневмоторакс) перешкоджають оксигенації та вентиляції, стискаючи здорову паренхіму легень. Особливе занепокоєння викликає напружений пневмоторакс, при якому тиск продовжує зростати в ураженій гемітораксі, оскільки повітря просочується з легеневої паренхіми в плевральну порожнину. Це може підштовхнути вміст середостіння до протилежної гемітораксу. Викривлення SVC внаслідок цього зміщення середостіння може призвести до зменшення повернення крові до серця, порушення кровообігу та шоку.

На молекулярному рівні експерименти на тваринах підтримують керований медіатором запальний процес, який у подальшому призводить до респіраторного ураження після травми грудної клітки. Після тупої травми грудної клітки вивільняються кілька кров’яних медіаторів, включаючи інтерлейкін (IL)-6, фактор некрозу пухлин (TNF) і простаноїди. Вважається, що ці медіатори викликають вторинні серцево-легеневі зміни.

Тупа травма, яка спричиняє значні ушкодження серця (наприклад, розрив камери) або серйозні ушкодження великих судин (наприклад, розрив грудної аорти), часто призводить до смерті до того, як можна розпочати адекватне лікування. Це пов’язано з негайним і нищівним знекровленням або втратою серцевої насосної функції, що викликає гіповолемічний або кардіогенний шок і смерть.

Переломи грудини рідко мають будь-які наслідки, за винятком випадків, коли вони призводять до тупих травм серця.

Пошкодження серця. У механізмі пошкоджень серця при тупих травмах грудної клітки беруть участь кілька чинників:

1) безпосередній фізичний вплив на орган з крововиливом в його відділи – міокард, ендокард або епікард;

2) вплив центральної нервової системи на ендокринно-вегетативну регуляцію діяльності серця (стрес);

3) різні порушення метаболізму в міокарді (перерозподіл вмісту катехоламінів, калію, натрію і т.п.), які ведуть до гіпоксії та гіпотензії;

4) гіперфункція симпатоадреналової системи, в результаті чого посилюється кардіотоксична дія катехоламінів.

Виділяють чотири ступені (форми) закритої травми серця:

• струс;
• забій (контузія);
• розрив серця;
• травматичний інфаркт.

Струс – найбільш легка форма закритої травми серця. Характеризується швидким розвитком нетривалих і неважких клініко-кардіографічних змін. Постраждалі скаржаться на ниючі болі в області серця, що швидко проходять. Основний симптом – аритмії (пароксизми тахікардії, миготливої тахікардії, передсердні або шлуночкові екстрасистоли), а також порушення провідності аж до повної, хоча і скороминущої, поперечної блокади серця або однієї з ніжок передсердно-шлуночкового пучка (пучка Гіса). Характерні запаморочення, непритомність, короткочасна гіпотензія. При забої серця спостерігаються непроникаючі розриви міокарда (передсердя уражаються частіше шлуночків), які можуть супроводжуватися великими крововиливами. Іноді вони здавлюють дрібні гілки коронарних артерій, що призводить до формування в подальшому рубцевозмінених ділянок. Нерідко кров’ю просочуються всі оболонки серця. При цьому міокард стає в’ялим, нерівномірно повнокровним. Характерні постійні або приступообразні болю в області серця, аритмії, розширення серця в поперечнику, задишка, різні зміни на ЕКГ. У важких випадках розвивається серцева недостатність.

Забиття серця – найбільш частий вид травми серця, виникає при раптовому ударі в грудну клітку над ділянкою серця або в ліву половину грудей і рідше при травмі правої половини грудної клітки.

Серед забитих місць серця можна виділити кілька варіантів: з ушкодженням клапанів; з ушкодженням міокарда та провідних шляхів; з ушкодженням коронарних судин;

Забиття серця – найбільш частий вид травми серця, виникає при раптовому ударі в грудну клітку над ділянкою серця або в ліву половину грудей і рідше при травмі правої половини грудної клітки.

Часто забиття серця залишається нерозпізнаним, оскільки може протікати безсимптомно або маскуватися ушкодженням грудної клітки чи інших органів. Забиття серця не завжди викликає розвиток негайних функціональних розладів і тому не завжди при травмі грудної клітки звертають увагу на стан серця і пропускають випадки його ушкодження.

При забитті серця клінічні симптоми наростають поступово, а зворотний їхній розвиток відбувається повільно.

Найчастішою скаргою є біль у прекардіальній області, що може виникнути відразу ж або через кілька годин після травми і бути зумовлений як забитим місцем грудної клітки, так і переломом ребер, ушкодженням плеври або серця. Найчастіше біль локалізується в місці забитого місця, іноді за грудиною, може іррадіювати у спину, обидві руки, щелепу, імітуючи стенокардію, або з̓ являтися тільки при фізичному навантаженні через кілька годин або днів після травми. Прийом нітрогліцерину мало впливає на інтенсивність болю. Можуть бути також скарги на відчуття серцебиття, перебоїв у роботі серця, задишку або загальну слабкість.

При огляді грудної клітки виявляють зовнішні ознаки закритої травми. Варто пам’ятати, що відсутність очевидних ознак ушкодження після травми в жодному разі не є підставою для виключення закритої травми серця.

При аускультації серця нерідко відзначається збільшення ЧСС, глухість тонів, іноді шум тертя перикарда, маятникоподібний ритм або ритм галопу. Можлива артеріальна гіпотензія.

Часто відзначають порушення ритму серця. Точний механізм виникнення аритмій невідомий.

Травматичний розрив серця – найбільш важка форма його закритої травми. Травматичні розриви міокарда – часта причина летальних результатів. Розриви правого шлуночка серця відбуваються рідше, ніж лівого. У 30% ушкодження мають багатокамерний характер, у хворих одночасно виникають розриви перикарда; у решти перикард залишається не порушеним, але існує загроза тампонади серця кров’ю, а в подальшому, при успішному результаті – розвиток перикардиту. Описані випадки розривів травматичних аневризм аорти, що характеризуються високою летальністю. Наслідком закритої травми серця можуть бути також перикардит (запалення перикарда), коронаротромбоз і травматичний інфаркт міокарда, “вивих серця”, травматична вада серця, аритмії, міокардіодистрофії.

Інфаркт міокарда після тупої травми грудної клітки є рідкісним, але смертельним станом.

Патофізіологія

Було запропоновано шість потенційних механізмів тупої травми серця (ТТС): прямий, непрямий, двонаправлений, уповільнення, вибух, роздавлення, струс або комбінований. Прямий удар у грудну клітку вважається найпоширенішим механізмом, а серцева травма найбільш ймовірна, коли шлуночки максимально роздуті (наповненні) або vis a fronte в кінці діастоли. Непряме збільшення попереднього навантаження через черевні вени або вени кінцівок може призвести до раптового підвищення внутрішньосерцевого тиску, тим самим роблячи серце сприйнятливим до виникнення розриву. Двонаправлені сили призводять до стиснення серця між хребтом і грудиною. Механізми уповільнення можуть призвести до розривів клапанних структур, міокарда, або коронарних артерій.

Розподіл ушкоджень серцевої камери відображає положення серця в грудній клітці, де правий шлуночок і праве передсердя розташовані більш передньо порівняно з лівим шлуночком і лівим передсердям. Найбільш поширені серцеві травми від тупих травм, що призводять до смерті, спричинені розривом серцевої камери (64%), розривами венозно-передсердного злиття (33%), розривом або розшаруванням коронарної артерії або їх комбінацією. Слід зазначити, що commotio cordis – це раптова смерть внаслідок зупинки серця внаслідок ТТС за відсутності попереднього захворювання та без морфологічного ураження серця під час розтину. Зазвичай це спостерігається у молодих спортсменів. Вважається, що фібриляція шлуночків виникає як ускладнення удару під час реполяризації шлуночків.

Більшість пацієнтів, які виживають після ТТС, мають менш важкі травми, які варіюються від структурних ушкоджень до порушень електричної  провідності. Інтрамуральна гематома є одним із таких структурних ушкоджень, яке, здебільшого, має доброякісний клінічний перебіг, який розсмоктується через 4–12 тижнів. Це може спричинити передчасне скорочення шлуночків (ПШС) і транзиторну блокаду ніжки пучка Гіса (БПГ). Іншим поширеним структурним ушкодженням є розрив папілярного м’яза, який може призвести до регургітації клапанів і потребувати відновлення. Пошкодження перегородки можуть проявлятися шумом, або аритмією на електрокардіограмі (ЕКГ). Перебіг цієї травми починається з контузії з наступним некрозом, а потім уповільненим розривом. Тому важлива рання діагностика, оскільки травму можна вилікувати. Найбільш поширеною аритмією при ІМК є синусова тахікардія, за якою слідують передчасні скорочення передсердь або шлуночків, фібриляція передсердь і ГЕБ. Тахікардія у пацієнта з травмою повинна викликати більшу підозру на триваючу кровотечу, ніж ТТС. Після виключення кровотечі ТТС стає більш вірогідним у диференціальній діагностиці.

Клінічна  картина.

Важливо спочатку ідентифікувати травмованого з тупою травмою грудної клітки за силовим механізмом. Наприклад, пацієнтів, які беруть участь у ДТП, слід запитати, чи був удар кермом.

Найпоширенішою скаргою є біль у грудях або задишка, але також повідомлялося про серцебиття або навіть типові симптоми стенокардії. Важливо також оцінити серцеві фактори ризику, такі як перенесений в анамнезі інфаркт міокарда, серцево-судинні захворювання та інші супутні захворювання. Оцінка ліків є важливою, особливо у пацієнтів, які приймають серцеві препарати, які можуть змінити клінічну картину. Наприклад, бета-блокатори та блокатори кальцієвих каналів можуть маскувати тахікардію.

Клінічні прояви пацієнтів із тупою травмою грудної клітки дуже різноманітні й варіюються від незначного болю до яскраво вираженого шоку. Перебіг залежить від механізму ушкодження та уражених систем органів.

Отримання якомога детальнішого клінічного анамнезу є надзвичайно важливим для оцінки пацієнта, який отримав тупу травму грудної клітки. Час травми, механізм травми, оцінка швидкості та уповільнення автотранспортної пригоди (MVA), а також ознаки пов’язаного з нею ураження інших систем (наприклад, втрата свідомості) — все це основні характеристики адекватного клінічного анамнезу. Інформацію слід отримувати безпосередньо від пацієнта, якщо це можливо, і від інших свідків нещасного випадку, якщо такі є.

Для цілей цього обговорення тупі травми грудної клітки можна розділити на такі три великі категорії:

• Переломи грудної клітки, вивихи та баротравми (включаючи пошкодження діафрагми)
• Тупі ушкодження плеври, легенів, дихальних шляхів
• Тупі поранення серця, великих артерій, вен і лімфатичних судин

Розмір ушкодження перикарда та кількість ушкоджених структур серця визначають клінічну картину і прогноз, множинні ушкодження зазвичай смертельні. Розташування рани в проекції серця є об’єктивною ознакою, яка дає можливість запідозрити проникаюче поранення серця.

Діагноз «проникаюче поранення серця» може бути встановлений на підставі ряду симптомів. Існує тріада клінічних ознак, на підставі якої можна відразу припустити відкрите поранення серця: наявність рани, тампонада серця та кровотеча.

Імовірними ознаками поранення серця можуть бути:

• рана грудної клітки в області серця, що кровоточить;
• тяжкий стан при невеликих розмірах рани грудної стінки;
• задишка;
• зниження АТ;
• почастішання і слабке наповнення пульсу;
• блідість шкірних покривів;
• тривожний або напівнепритомний стан;
• глухі тони серця, що не прослуховуються;
• збільшення границь серця;
• зниження рівня гемоглобіну та показника гематокриту.

    Проникаючі поранення серця, як правило, призводять до тампонади серця (порушення функції серця внаслідок підвищення інтраперикардіального тиску, спричиненого накопиченням великої кількості рідини у перикардіальній порожнині), або значної крововтрати. Якщо ушкодження перикарда незначне і кров’яний згусток закрив його, поранення серця протікає зі стертою клінічною симптоматикою, протягом тривалого часу хворий може не пред’являти скарг, і нічого, крім зовнішньої рани, не буде вказувати на ушкодження серця

Якщо кровотеча з судин серця триває в перикардіальний простір (навіть 100 мл), то швидко наростає внутрішньоперикардіальний тиск і розвиваються явища тампонади серця

Тільки в 10–40% пацієнтів з посттравматичною тампонадою серця відзначають типову тріаду симптомів (гіпотензія, набухання яремних вен, глухість тонів серця). Блідість шкіри, ціаноз, холодний піт, непритомний або сопорозний стан повинні насторожити лікаря. Пацієнти зі збереженою свідомістю скаржаться на слабкість, запаморочення, задишку, кашель. По мірі збільшення тампонади серця підсилюється задишка, знижується АТ, частішає і стає ниткоподібним пульс. Значна зовнішня кровотеча відсутня, кров зазвичай виливається в перикард, а потім у плевральну порожнину. Вже при наявності в порожнині перикарда 200 мл крові з’являються симптоми здавлення серця – підвищення венозного тиску. При значному гемоперикарді тони серця дуже глухі або не прослуховуються.

Діагностика

    У діагностиці травми серця велике значення мають ретельно зібраний анамнез, аналіз обставин отримання й механізму травми (прямий удар, здавлення грудної клітки), оцінка зовнішніх клінічних ознак травми (деформація грудей), детальне фізикальне обстеження, оцінка результатів апаратно-інструментальних, лабораторних досліджень. Оскільки не існує специфічних клініко-фізіологічних критеріїв, що верифікують травму серця, механізм травми і точка прикладання пошкоджувального фактора є дуже важливими для діагностики ушкодження серця.
   Зона зовнішньої рани, в якій існує висока ймовірність ушкодження серця, включає прекардіальну (ризик – 85%), епігастральну (ризик – 35%) ділянки та ділянку верхнього середостіння (ризик – 65%). Виявлення слідів травми грудної клітки (саден, синців, підшкірної емфіземи) істотно сприяє діагностиці. Однак серйозне ушкодження серця, що безпосередньо загрожує життю, може спостерігатися навіть за відсутності будь-яких зовнішніх ознак травми тулуба. Обов’язковим є огляд передньої і задньої поверхонь тулуба (на спині можна виявити вихідний отвір при проникаючих пораненнях, сліди забиття грудної клітки при механізмі ушкодження серця за принципом «контрудару»).

Фізичне обстеження має бути ретельним. У пацієнтів може виникнути тампонада серця, і підозра щодо її виникнення повинна бути високою при наявності розширення яремної вени та гіпотензії. Цілеспрямована оцінка за допомогою сонографії на предмет травми (швидке обстеження) допоможе в оцінці перикардіальної рідини та тампонади серця. Тахіпное, нерегулярні легеневе дихання, болючість стінок грудної клітки, садна або екхімози грудної клітки, переломи ребер або грудини, ознаки пристебнення ременів безпеки на грудній клітці є деякими з фізикальних знахідок, які повинні викликати підозру на ТТС, хоча вони неспецифічні. Більше того, пацієнти з важким ТТС мають більшу ймовірність інших серйозних травматичних ушкоджень, які можуть маскувати або відволікати увагу від ТТС.

Клінічними ознаками травми грудної клітки, що потенційно загрожує ушкодженням серця, є локальна болючість; крепітація; симптом «перерваного вдиху»; симптом Пайра (болючість при нахилах у здорову сторону); болючість при осьових навантаженнях; підшкірна емфізема (набряк м’яких тканин, особливо повік і шиї) – ознака напруженого клапанного пневмотораксу, ушкодження легені або головного бронха; зміна перкуторного тону; аускультативні знахідки; зміна голосового тремтіння; крім того, заслуговують на увагу незвичайні дихальні шуми.

     За наявності досвіду ретельний огляд, пальпацію та аускультацію можна провести за 5 хвилин. Необхідно швидко виявити загрозливі для життя стани і встановити їх причину.
«Набряклі» непульсуючі шийні вени – ознака тампонади серця, що розвивається. Крім того, набухання шийних вен спостерігається під час агонії, а також при інтенсивній інфузійній терапії. Ціаноз – ознака наростаючої гіпоксії, зумовленої дихальною недостатністю. Якщо синюшне забарвлення мають тільки обличчя, шия і верхня половина грудей (симптом «декольте»), слід запідозрити травматичну асфіксію, яка виникає при здавленні грудної клітки. Для травматичної асфіксії характерні також точкові крововиливи в шкіру, слизові оболонки і кон’юнктиву. Реєструють наявність самостійного дихання, парадоксального дихання (вікончастий перелом ребер із флотацією грудної стінки), однобічні дихальні рухи (розрив бронха, пневмоторакс, однобічний гемоторакс, ателектаз легені). Послідовно пальпують ребра і грудину, злегка здавлюють грудну клітку в усіх напрямках. При переломах ребер зі зміщенням існує ймовірність поранення органів грудної клітки гострими кістковими відламками. Пульс пальпують на кожній кінцівці. Відсутність пульсу може бути зумовлена пошкодженням великої артерії. Обов’язково визначають рівень артеріального тиску (АТ) на обох руках. У разі розвитку шоку шкірні покриви мають землисто-сіре забарвлення, вкриті холодним потом, пульс – слабкого наповнення, аритмічний, прискорений, спостерігається артеріальна гіпотензія. При аускультації серця – глухість тонів, аритмія, шум тертя перикарда.
  На догоспітальному етапі додаткові труднощі для діагностики закритих ушкоджень серця пов’язані з умовами, в яких відбувається збір анамнезу та огляд хворого: дефіцит часу, відсутність додаткових лабораторно-інструментальних діагностичних методів, а також різний рівень підготовки медичного персоналу, порушена свідомість потерпілого (наприклад, при поєднанні з черепно-мозковою травмою). Усі ці фактори призводять до того, що діагностика забиття серця на догоспітальному етапі здійснюється досить рідко. Проводити аускультацію серця в таких умовах непросто, але вкрай необхідно для виключення розривів серця. Іноді складно в перші години після травми адекватно оцінити тяжкість стану потерпілого внаслідок недостатньої тривалості спостереження і при його збудженні, занепокоєнні, що маскує справжню картину.
      Для клінічної картини забиття серця характерна наявність комплексу проявів поєднаної травми грудей: біль у ділянці серця, що іноді з’являється через кілька годин після травми, рідко усувається валідолом, нітрогліцерином (у походженні болю можуть брати участь і травма ребер, плеври); серцебиття, перебої в роботі серця; занепокоєння; страх; відчуття задишки; слабкість; зовнішні ознаки травми грудної клітки; глухість тонів, шум тертя перикарда. Біль локалізується у місці удару, але може поширюватися у спину, руки, нижню щелепу, імітуючи стенокардію. Біль при легкій травмі може бути відсутнім, проявлятися лише під час фізичного навантаження. У тяжких випадках при забитті серця розвивається шок із відповідною клінічною картиною.

     Симптоми можуть з’являтися поступово і регресувати дуже повільно. У літніх людей порушення серцевого ритму виявляються частіше і можуть стати постійними.

Лабораторні методи дослідження

1. Загальний аналіз крові  з ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів).
2. Біохімічний аналіз крові (загальний білок,  натрій, кальцій, калій, креатинін, сечовина, аланінтрасфераза, лактатдегідрогеназа, аспартаттрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, білірубін (прямий, непрямий), холестерин).
3. Біомаркери пошкодження міокарда (креатинфосфокінази(КФК), КФК МВ,тропонін I або Т)
4. Коагулограма (протромбіновий час (ПЧ), протромбіновий індекс (ПІ), міжнародне нормалізоване відношення (МНВ), активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), фібриноген).
5. Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду.
6. Аналізи інфекційних захворювань:
   1. Аналіз на гепатит В
   2. Аналіз на гепатит С
   3. Обстеження на сифіліс.
   4. Аналіз на ВІЛ.
   5. Аналіз на Covid-19.
7. Цитологічне дослідження випоту.
8. Гістологічне дослідження біоптатів.

Загальний аналіз крові (ЗАК): допомагає оцінити загальний стан організму та наявність запальних процесів; при активному запаленні  відзначається: лейкоцитоз (при бактеріальному ураженні), зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ;

Нормоцитарна і нормохромна анемія  (після гострої крововтрати рівень Нb починає знижуватися через 3–4 години внаслідок компенсаторного збільшення об’єму плазми і стає найнижчим через кілька днів), ретикулоцитоз (пік між 7-м і 10-м днем після кровотечі, тоді це може спричинити макроцитоз), еритробласти в мазку периферичної крові, кількість лейкоцитів зазвичай 10 000–30 000/мкл з нейтрофілією (можлива поява метамієлоцитів та мієлоцитів у мазку периферичної крові після масивної крововтрати з гіпоксією тканин та шоком), при гострій кровотечі може виникнути тромбоцитоз, натомість в результаті значної крововтрати і після масивних трансфузій  – тромбоцитопенія.

• При активному запаленні  відзначається:  підвищення рівня креатиніну, підвищення рівня імуноглобулінів (IgM,IgG,IgA), дисліпедемія.
• Коагулограма (ПЧ, ПТІ, МНВ, АЧТЧ, фібриноген) – характерно гіперкоагуляція  при активному запальному  процесі.  Коагулопатія внаслідок масивної крововтрати, споживання факторів згортання, а також внаслідок розведення тромбоцитів і факторів згортання після переливання еритроцитарної маси і розчинів – значне зниження концентрації фібриногену, подовжений в >1,5 рази протромбіновий час (ПЧ) та активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), інші додаткові дослідження в залежності від причини (наприклад ендоскопічні методи можуть візуалізувати місце кровотечі в ШКТ).

Біомаркери пошкодження міокарда (креатинфосфокінази(КФК), КФК МВ,тропонін I або Т)

Дослідження перикардіальної рідини

Гістологічне дослідження біоптатів: дослідження матеріалів, відібраних шляхом біопсії, застосовується з метою:

• диференціальної діагностики пухлинних, непухлинних і передпухлинних процесів;
• підтвердження або виключення онкологічної патології;
• обґрунтування вибору методики лікування (променева, хіміотерапія або хірургічне втручання).

Додано наступний фрагмент (просимо це врахувати при підготовці списку вище):

Загальний аналіз крові є рутинним лабораторним дослідженням для більшості пацієнтів з травмами. КАК допомагає оцінити крововтрату, хоча не є цілком надійним для точного визначення гострої крововтрати. Інша важлива інформація, що надається, включає кількість тромбоцитів і лейкоцитів (лейкоцитів) з диференційованим підтрахунком або без нього.

Аналіз газів артеріальної крові хоч і не настільки важливий для початкової оцінки постраждалих, але важливий для подальшого лікування. Визначення газів крові є об’єктивним показником вентиляції, оксигенації та кислотно-лужного стану, і їх результати допомагають прийняти терапевтичні рішення, такі як необхідність ендотрахеальної інтубації та подальшої екстубації.

У пацієнтів, які отримали серйозні травми та потребують введення реанімації рідини, повинно періодично контролюватися електролітний статус. Це може допомогти уникнути таких проблем, як гіпонатріємія або гіпернатріємія. Також можна визначити етіологію певних кислотно-лужних відхилень (наприклад, хлорид-реагуючий метаболічний алкалоз або гіперхлоремічний метаболічний ацидоз).

Коагуляційний профіль, включаючи аналізи протромбінового часу (ПЧ)/активованого часткового тромбопластинового часу (аЧТЧ), фібриногену, продуктів розпаду фібрину та D-димеру, може бути корисним у лікуванні пацієнтів, які отримують масивні переливання крові (наприклад, >10 одиниць упаковані еритроцити [еритроцити]). Пацієнти, у яких виявляються крововиливи, які не можуть бути пояснені хірургічними причинами, також важливо оцінювати коагуляцію.

У той час як підвищений рівень тропоніну I в сироватці крові корелює з наявністю ехокардіографічних або ЕКГ відхилень у пацієнтів зі значними тупими травмами серця, ці рівні мають низьку чутливість і низьку прогностичну цінність у діагностиці контузії міокарда в тих, хто не має таких травм. Відповідно, визначення рівня тропоніну I саме по собі не допомагає передбачити виникнення ускладнень, які можуть вимагати госпіталізації.

Вимірювання рівня ізоферменту креатинкінази м’язового міокарда (креатинкіназа-MB) у сироватці крові часто проводиться у пацієнтів із можливими тупими ушкодженнями міокарда. Тест швидкий і недорогий. Цей діагностичний метод піддається критиці через низьку чутливість, специфічність і позитивну прогностичну цінність щодо клінічно значущих тупих ушкоджень міокарда.

Лактат є кінцевим продуктом анаеробного гліколізу і, як такий, може використовуватися як міра перфузії тканин. Добре перфузовані тканини в основному використовують аеробні гліколітичні шляхи. Постійно підвищений рівень лактату асоціюється з гіршими результатами. Пацієнти, у яких початковий рівень лактату був високий, але швидко нормалізувався, були добре реанімовані та мають кращі результати.

Інструментальні методи до обстеження

Початкове невідкладне обстеження пацієнта з кількома травмами слід розпочинати з ABC (дихальних шляхів, дихання та кровообігу), з відповідним втручанням на кожному етапі. Подальші етапи обстеження (описані нижче) можуть включати лабораторні дослідження, рентгенографію, комп’ютерну томографію (КТ), ультразвукове дослідження (УЗД), ендоскопію та електрокардіографію (ЕКГ).

У випадку тупої травми грудної клітки з підозрою на серцеву травму Американський коледж радіології (ACR) зробив наступні оцінки щодо належного використання візуалізації у гемодинамічно стабільних пацієнтів:

• Трансторакальна ехокардіографія (ТТЕ), у стані спокою – зазвичай підходить
• Рентгенографія органів грудної клітки – зазвичай підходить
• КТ грудної клітки з внутрішньовенним (в/в) контрастуванням – зазвичай підходить
• КТ грудної клітки без і з внутрішньовенним контрастуванням – зазвичай підходить
• КТ-ангіографія (CTA) грудної клітки з внутрішньовенним контрастуванням – зазвичай підходить
• CTA грудної клітки без і з внутрішньовенним контрастуванням – зазвичай підходить
• Черезстравохідна ехокардіографія (TEE) – може бути доречною
• КТ грудної клітки без внутрішньовенного контрастування – може бути доречною
• КТ функції та морфології серця з внутрішньовенним контрастуванням – може бути доречним

Для гемодинамічно нестабільних пацієнтів оцінки такі:

• TTE, спокою – зазвичай доречно
• Рентгенографія органів грудної клітки – зазвичай підходить
• КТ грудної клітки з внутрішньовенним контрастуванням – зазвичай підходить
• КТ грудної клітки без і з внутрішньовенним контрастуванням – зазвичай підходить
• CTA грудної клітини з внутрішньовенним контрастуванням – зазвичай підходить
• CTA грудної клітки без і з внутрішньовенним контрастуванням – зазвичай підходить
• КТ функції та морфології серця з внутрішньовенним контрастуванням – зазвичай підходить
• TEE – Може бути доречним
• КТ грудної клітки без внутрішньовенного контрастування – може бути доречною
• CTA коронарних артерій з внутрішньовенним контрастуванням – може бути доречною

До неінвазивних та малоінвазивних методів візуалізації належать насамперед ехокардіографія (ЕхоКГ), а також радіонуклідна вентрикулографія, перфузійна сцинтиграфія міокарда (позитронно-емісійна та однофотонна томографія), магнітно-резонансна томографія, комп’ютерна томографія. Їх можливості частково збігаються; при цьому тільки радіонуклідні технології дозволяють достовірно оцінити життєздатність міокарда. Інші методи дають непряме уявлення про життєздатність міокарда, як, наприклад, ЕхоКГ під час аналізу скоротливої функції міокарда та магнітно-резонансна томографія при оцінці його фіброзу. Істотною діагностичною ознакою травматичного некрозу міокарда є визначення в крові активності ферментів. Водночас високий їх вміст може бути наслідком травми скелетної мускулатури, печінки, довгих трубчастих кісток.

• Рентгенографія органів грудної клітки.
• Ехокардіографія (ЕхоКГ) в М-, В- і допплерівському режимах.
• Електрокардіограма (ЕКГ).
• Добовий моніторинг ЕКГта артеріального тиску (АТ).
• Пункція  перикарда з цитологічним дослідженням випоту.
• КТ/МРТ серця.
• Коронаровентрикулографія/ коронароангіографія.
• Аортографія.
• Перфузійна сцинтиграфія міокарда.
• Перикардіоцентез.
• Контрастна езофагографія.
• Ультразвукове  дослідження (грудної порожнини,органів черевної порожнини (ОЧП) – за показами).
• Езофагоскопія (за показами)
• Фіброгастродуоденоскопія (ФГДС) (за показами).
• Бронхоскопія (за показами).

Діагностика травматичного ушкодження серця утруднена, особливо у випадку множинних або комбінованих ушкоджень, ускладнених шоковим станом. Істотним для діагностики є уточнення механізму травми грудної клітки. Відсутність видимих слідів травми грудної клітки не виключає можливості ушкодження серця. Легкі зміни функції серця при закритій травмі грудей частіше не діагностуються.

Основними методами діагностики травми серця залишаються рентгеноскопія та/або рентгенографія грудної клітки (за необхідності – з контрастуванням стравоходу).

При рентгеноскопічному дослідженні тінь серця збільшена, талія згладжена, різко знижена пульсація контурів серцевої тіні, можливе виявлення гемотораксу.

ЕхоКГ-обстеження є методом вибору для пацієнтів з торакальною травмою. У гемодинамічно стабільних пацієнтів необхідно проводити трансторакальну ехоКГ для визначення перикардіального випоту, а також локалізації сторонніх предметів, діагностики структурних порушень (регургітації на клапанах, шунтів). Навіть невеликий випіт служить маркером пенетрації серця. У випадку гемотораксу чутливість і специфічність методу значно знижується. В обмеженої кількості пацієнтів можливе проведення трансезофагальної ехоКГ.

Електрокардіографічне дослідження (ЕКГ) при закритій травмі грудей, безперечно, має значну інформаційну цінність для діагностики уражень серця, контролю ефективності лікування та визначення прогнозу можливих ускладнень.

На ЕКГ ознакою тампонади може бути зниження вольтажу зубців. Зміни, що нагадують інфаркт міокарда, виявляють при пораненні шлуночків: у наявності монофазний характер комплексу QR–ST з наступним зниженням інтервалу S–T до ізолінії та появою негативного зубця Т. Тампонада серця і зміни на ЕКГ по типу інфаркта міокарда є достовірними ознаками поранення серця.

Патогномонічних ЕКГ-ознак, крім таких при «травматичному» інфаркті міокарда, не виявлено. Найбільш типовими змінами є порушення ритму серцевої діяльності, внутрішньошлуночкової або AV-провідності аж до розвитку повної поперечної блокади, зміни зубця Т (інверсія або двофазність або сплощення), зміщення сегмента SТ вниз або вгору від ізолінії, підвищення амплітуди зубця Р у правих грудних відведеннях.

Однак, згідно з рекомендаціями Американської асоціаціі травматологічної хірургії  від 2012 року лише ЕКГ не можна вважати достатньою для виключення тупої травми серця. Настанова рекомендує отримати ЕКГ і тропонін I у всіх пацієнтів, у яких є підозра на тупу травму серця, і стверджує, що таке ушкодження можна виключити, лише якщо і ЕКГ, і рівень тропоніну I нормальні.

Перикардіоцентез не показаний для діагностики у стабільних пацієнтів. При пункції перикарда

виявляється наявність крові.

Комп’ютерна томографія.

Через відносну нечутливість рентгенографії грудної клітки для виявлення значних пошкоджень КТ грудної клітки часто виконується в травматологічному відділенні у гемодинамічно стабільних пацієнтів. В одному дослідженні у 50% пацієнтів із нормальною рентгенограмою грудної клітки на КТ грудної клітки було виявлено численні ушкодження. Як наслідок, отримання КТ грудної клітки у нібито стабільного пацієнта зі значним механізмом травми стає рутинною практикою.

Спіральна (спіральна) КТ та КТ-ангіографія (CTA) частіше використовуються для діагностики пацієнтів із можливими тупими ушкодженнями аорти. Більшість авторів рекомендують доповнювати позитивні результати або результати, що вказують на пошкодження аорти (наприклад, гематому середостіння), за допомогою аортографії для більш точного визначення місця та ступеня пошкодження.

Аортографія 

Аортографія була стандартним критерієм для діагностики травматичних ушкоджень грудної аорти. Однак його обмежена доступність і логістика переміщення відносно критичного пацієнта у віддалене місце роблять цей метод менш бажаним. Крім того, впровадження спіральних КТ-сканерів, які мають 100% чутливість і понад 99% специфічність, призвело до зниження ролі аортографії в оцінці травмованих пацієнтів.

Проте, якщо спіральна КТ є сумнівною, аортографія може забезпечити більш точне окреслення розташування та ступеня ушкодження аорти. Аортографія набагато краще демонструє ушкодження висхідної аорти. Крім того, аортографія краще підходить для візуалізації ушкоджень магістральних судин грудної клітки.

МРТ серця – це магнітне резонансне обстеження, що дозволяє встановити стан органу на даний момент: форму, розмір, параметри шлуночків, будова міокарда, наявність атеросклеротичних бляшок і звуження судин, а також аномалії скорочувальної здатності. МРТ є одним з ефективних методів контролю за серцево-судинною системою організму людини, що дозволяють вирішити широкий спектр діагностичних завдань.

Переваги МРТ серця про які варто знати: 

1. Відсутність променевого навантаження (рентгенівського випромінювання);

2. Неінвазивність та безболісність методу.

3. Можливість виявити точну локалізацію процесу, його множинність та поширеність.

4. Оцінка морфології, функції та перфузії.

5. Висока тканинна контрастність та роздільна здатність.

Вчасно проведена діагностика серця допомагає виявити патологічний процес у ньому та унеможливити подальший розвиток серцевої недостатності.

Показання для МРТ серця

Це універсальний метод медобстеження – допустимо робити МРТ серця дітям, пенсіонерам, людям з інвалідністю, так як це нешкідливо і має мінімум протипоказань. Більш того, МРТ можна робити частіше, ніж рентгенографію або, припустимо, комп’ютерну томографію, проте періодичність дослідження повинен призначити лікар.

Коли потрібно МРТ:

• При підозрі на ушкодження аорти і коронарних суд.
• При ішемічній хворобі.
• При необхідності обстеження легеневих артерій.
• При підозрі на атеросклероз, ревматизм, ендокардит.
• При запальних процесах.
• При патологіях міокарда і пухлинах.
• Для спостереження і після операцій на серці.
• Для виявлення ускладнень через хвороби серця.
• При пороках вродженого характеру.

Підготовка та хід процедури МРТ серця

• Виключити алкогольні напої за добу (будь-які).
• Не вживати їжу мінімум за 4 години до дослідження.
• Безпосередньо перед дослідженням зняти все «залізо» – прикраси і речі з залізними заклепками.
• Ввести контраст, якщо є відповідна рекомендація лікаря.

Порядку 20-ти % усіх МРТ-обстежень проводяться з контрастом, введеним внутрішньовенно або перорально. Власне, МРТ-процедура максимально проста: пацієнтові після всіх підготовчих дій потрібно зайняти лежаче положення на спеціальній платформі, яка автоматично переміститься всередину циліндра, де розташований скануючий пристрій. При необхідності лікар може попросити злегка затримати дихання з метою точніше локалізувати порушення в судинах і самому органі, видимі на знімку.

Протипоказання до МРТ серця

Для даного типу дослідження є ряд протипоказань, коли дія магнітно-резонансних імпульсів неприпустима або не цілком ефективна. В першу чергу, це металеві елементи в тілі – протези, імплантати, оскільки, а також татуювання на шкірі, тому що у фарбі для тату міститься оксид заліза, що впливає на магнітне поле.

• Наявність залізних елементів в тілі або тату на шкірі.
• Наявність гострої серцевої недостатності.
• Вагітність 1-го і 3-го триместру.
• Клаустрофобія і ряд інших психічних розладів.
• Алергія (не робиться МРТ з контрастом).
• Вага більше 150 кілограмів.

Уточнимо, що 150 кілограмів є максимальною вантажопідйомністю більшості моделей апаратів МРТ. Деякі модифікації витримують перевантаження до 200 кілограмів – при наявності такого обладнання пацієнтам з вагою 150-200 кг може бути запропоновано МРТ дослідження. Всім іншим запропонують схуднути до 145 кілограмів або менше. Робляться виключення і для осіб з психічними розладами, якщо є серйозна потреба в МРТ – в цьому випадку їм потрібно завчасно пройти курс лікування, який виключить або, хоча б, мінімізує нездорові реакції з боку нервової системи.

    Коронароангіографію, ангіокардіографію, рентгеноконтрастну вентрикулографію у всіх клінічних ситуаціях, у тому числі і при травмі серця, використовують переважно у кардіохірургічних клініках через відносну складність та небезпеку для хворого під час вирішення питання про показання й обсяг оперативного втручання.

   Ліва вентрикулографія у хворих із травмою серця дозволяє виявити регіонарні порушення функції лівого шлуночка (ЛШ) у вигляді локальних обмежених ділянок акінезії, гіпокінезії та дискінезії; діагностувати аневризму ЛШ й оцінити її локалізацію та розміри; виявити внутрішньопорожнинні утворення (пристінкові тромби); розрахувати низку показників внутрішньосерцевої гемодинаміки. Причинами «асинергій» міокарда ЛШ при травмі серця можуть бути посттравматичний некроз міокарда, рубцеві зміни як його результат.

   КТ-коронарографія (КВГ, коронаровентрикулографія) – це процедура, яка виконується для виявлення будь-яких можливих звужень (стенозів), бляшок або закупорок в артеріях серця. Процедура передбачає введення барвника (контрастної речовини) в кровоносні судини з подальшим отриманням рентгенівських знімків серця.

Це швидкий, безпечний і ефективний спосіб для діагностики захворювання серця та кровоносних судин, неінвазивний метод дослідження артерій, що постачають серце кров’ю (вінцевих артерій), і що дозволяє оцінити їх:

• прохідність;
• ступінь звуження;
• анатомічні особливості.

А також візуалізувати:

• стан порожнин легень, перикарда, серця та міокарда;
• стан клапанного апарату;
• висхідний відділ грудної аорти;
• саму стінку артерії – на наявність атеросклеротичних бляшок (звапнілих чи незвапнілих);
• легеневі артерії та вени.

Перевагами даного дослідження є:

• відсутність ускладнень від хірургічних маніпуляцій;
• менше променеве навантаження;
• можливість визначення коронарної патології органів грудної порожнини на рівні дослідження;
• можливість отримання тривимірних реконструкцій коронарних артерій, серця, вінцевих артерій;
• процедура проводиться амбулаторно.

Показання до проведення КТ-коронарографії:

• виключення значущих звужень коронарних артерій у пацієнтів з різною ймовірністю наявності ішемічної хвороби серця;
• наявність клінічних проявів стенокардії при неоднозначних даних УЗД, ЕКГ, навантажувальних тестів, або відсутність клініки стенокардії при виявленні змін на УЗД, ЕКГ, навантажувальних пробах;
• при виникненні гострого болю у грудній клітці невизначеного характеру, для швидкої і достовірної диференціальної діагностики загрозливих для життя станів:
• інфаркт міокарда;
• тромбоемболія легеневої артерії;
• аневризма аорти;
• передопераційна оцінка стану коронарних артерій пацієнтів, у яких плануються різні види оперативних втручань на серці або інших органах (наприклад, протезування клапанів серця);
• неінвазивна оцінка стану коронарних шунтів і стентів;
• діагностика аневризм і вроджених аномалій коронарних артерій;
• уточнення даних селективної інтервенційної коронарографії (наприклад, за відсутності контрастування коронарної артерії або шунта, неможливості катетеризувати коронарну артерію).

Методика проведення

КТ-коронарографія – складний метод дослідження артерій, що постачають серце кров’ю, але отримані діагностичні результати дозволяють визначити чи запобігти небезпечній патології, призначити ефективне лікування, зберегти здоров’я та працездатність пацієнта.

Дана процедура проводиться виключно за призначенням лікаря!

Приблизно за 30-40 хвилин до дослідження пацієнт одноразово приймає пероральний лікарський препарат для зниження частоти серцевих скорочень (з групи B-блокаторів – метопролол, атенолол). Для проведення обстеження пацієнту в периферичну вену, зазвичай ліктьовий згин, ставиться внутрішньовенний катетер, через який під час сканування буде вводитися рентгеноконтрастна йодовмісна речовина. Сканування проводиться протягом кількох серцевих циклів, з подальшою обробкою та оцінкою отриманих зображень на робочій станції лікарем-рентгенологом. Через 5-10 хвилин після дослідження катетер виймається, і на цьому всі медичні маніпуляції з пацієнтом завершуються.

 Протипокази:

1. Загальні

1) вагітність

2) відсутність співпраці пацієнта (неможливість зайняти положення лежачи на спині і виконувати вказівки, обмежений контакт з оточуючими, психомоторне збудження)

3) неможливість затримати дихання на час аквізиції чи є такий термін (1–20 сек залежно від генерації томографа, в основному у пацієнтів з дихальною недостатністю)

2. Пов’язані з ЕКГ-контролем (не стосується обстежень, які виконують на 256-320-зрізових сканерах)

1) порушення серцевого ритму (фібриляція передсердь, часті екстрасистоли, пароксизмальна тахікардія)

2) ритм з двокамерного стимулятора (передсердні та шлуночкові збудження можуть створити труднощі для ідентифікації зубця R).

3. Пов’язані з використанням контрасту

1) задокументована алергічна реакція на введення йодовмісних контарстних речовин в анамнезі

2) декомпенсований гіпертиреоз

3) ниркова недостатність (за винятком пацієнтів на діалізній терапії)

4. Пов’язані з премедикацією

1) протипокази до використання β-блокаторів (астма, дихальна недостатність, декомпенсована серцева недостатність, атріовентрикулярна блокада II або III, гіпотонія)

2) протипокази до нітрогліцерину (непереносимість або гіпотонія) – якщо це передбачено протоколом обстеження.

5. Пов’язані з якістю зображення (стосується ангіо-КТ коронарних судин)

1) високий індекс кальцинозу коронарних артерій >1000 Од. Агатстона)

2) внутрішньосерцевий електрод, особливо передсердний

3) значне ожиріння (BMI >35 кг/м²).

Біопсія перикарда/епікарда: гістологічне дослідження біоптатів, допоміжне при діагностуванні неопластичного або гранулематозного ураження.  

Ультразвукове  дослідження ( органів черевної порожнини (ОЧП), суглобів, щитовидної залози- за вимогою): для  диференціальної діагностики та симптомів враження ШКТ, опорно-рухового апарату , щитовидної залози.

Фіброгастродуоденоскопія (за необхідністю) – пацієнтизі зі скаргами   на болі у животі , печія, тощо; 

Контрастна езофагографія.

Контрастні езофагограми показані пацієнтам з можливими пошкодженнями стравоходу, у яких результати езофагоскопії) негативні. Езофагографія спочатку проводиться з використанням водорозчинних контрастних речовин. Якщо це дає негативний результат, отримують барієву езофагограму. Якщо ці результати також негативні, пошкодження стравоходу надійно виключено.

Езофагоскопія та езофагографія мають приблизно 80-90% чутливості для визначення пошкоджень стравоходу. Ці дослідження доповнюють один одного і, якщо вони виконуються послідовно, виявляють майже 100% ушкоджень стравоходу.

УЗД грудної клітки

Ультразвукове дослідження перикарда, серця та грудної порожнини можуть оперативно проводити хірурги та лікарі відділення невідкладної допомоги у складі екстреної допомоги. Перикардіальний випіт або тампонаду можна надійно розпізнати, як і гемотораки, пов’язані з травмою. Чутливість, специфічність і загальна точність УЗД у цих умовах перевищують 90%. Точкове УЗД (PoCUS) у відділенні невідкладної допомоги використовувалося як засіб виявлення переломів ребер у пацієнтів, які отримали тупу травму грудної клітки, а також для виявлення пневмотораксу.

Цілеспрямована оцінка за допомогою сонографії на предмет травми.

Цілеспрямоване обстеження за допомогою сонографії травми (FAST) регулярно проводиться в багатьох травматологічних центрах. Незважаючи на те, що це обстеження в основному пов’язане з травмою живота, першим кроком є отримання зображення серця та перикарда для визначення ознак внутрішньоперикардіальної кровотечі.

Цілеспрямована оцінка за допомогою УЗД при травмах (FAST): Онлайн калькулятор

Езофагоскопія

Езофагоскопія є початковою діагностичною процедурою вибору у пацієнтів з можливими пошкодженнями стравоходу. Доречною є гнучка або жорстка езофагоскопія, вибір залежить від досвіду клініциста. Деякі автори віддають перевагу жорсткій езофагоскопії для оцінки шийного відділу стравоходу та гнучкій езофагоскопії для можливих ушкоджень грудного та черевного відділів стравоходу. Якщо результати езофагоскопії негативні, слід виконати езофагографію, як описано вище.

Бронхоскопія

Пацієнтам з можливим ушкодженням трахеобронха проводять фіброоптичну або жорстку бронхоскопію. Обидві методики надзвичайно чутливі для діагностики цих ушкоджень. Перевага волоконно-оптичної бронхоскопії полягає в тому, що вона дозволяє завантажувати ендотрахеальну трубку на скоп і проводити ендотрахеальну інтубацію під прямою візуалізацією, якщо необхідно.

Фахівці продубльовані з гайду по перикардиту, чи саме ці фахівці потрібні при травмі серця

Консультації фахівців.

• Терапевт
• Інфекціоніст
• Кардіолог
• Ревматолог
• Хірург/нейрохірург:
• Кардіохірург/торакальний хірург:
• Гастроентеролог.
• Психолог/психіатр

Терапевт: Зазвичай, терапевт є першим лікарем, якого бачить пацієнт із симптомами гострого ураження серця. Він може дати початкове оцінку та направити до спеціалістів для подальшої діагностики та лікування.

Інфекціоніст може бути запрошений для допомоги у встановленні діагнозу та призначенні антибіотиків або інших лікарських засобів.

Кардіолог: спеціаліст з діагностика та лікування захворювань серця, профілактика ускладненнь.

Ревматолог: у випадку, якщо вторинний перикардит пов’язаний з ревматичними захворюваннями.

Хірург/нейрохірург: Якщо гострий вторинний перикардит виник через травму, може знадобитись консультація з нейрохірургом, який вирішує питання щодо травми та можливої необхідності хірургічного втручання.

Паліативний спеціаліст: якщо хвороба стане хронічною або невиліковною, паліативний спеціаліст займатиметься полегшенням симптомів та підтримкою якості життя пацієнта.

Кардіохірург/торакальний хірург: для вирішення питання необхідності та проведення перикардіоцентезу.

Гастроентеролог: є скарги та зміни на ФГДС.

Психолог/психіатр, якщо соматичний стан пацієнта діє пригнічуючи та впливає на психіку пацієнта.

Класифікація.

Попри велику кількість публікацій із приводу травм серця, досі немає єдиної думки про форми закритих ушкоджень серця, бракує загальноприйнятої класифікації, а чинні не знаходять загального визнання.

Принциповим для визначення хірургічної тактики є розподіл поранень на:

• проникаючі
• непроникаючі.

Поранення серця ділять:

• на невогнепальні (ножові і інші)
• вогнепальні: на проникаючі в порожнині серця і непроникаючі.

Проникаючі, у свою чергу, – на сліпі і скрізні.

По локалізації поранень по відношенню до камер серця:

– поранення лівого шлуночку (45-50%),

– правого шлуночку (36-45%),

– лівого передсердя (10-20%)

– правого передсердя (6-12%).

Вони в свою чергу – з пошкодженням і без пошкодження внутрішньосерцевих структур.

Закриті ушкодження серця поділяють на кілька видів:

• струс серця (28%);
• забиття серця (35%);
• розрив серця (31%), у тому числі зовнішній (11%), внутрішній (17%), комбінований (3%);

Розрізняють два види розривів серця: зовнішній, при якому утворюється сполучення з сусідніми органами або порожнинами тіла (середостіння, плевральна порожнина та порожнина перикарда), і внутрішній, при якому виникають патологічні сполучення між окремими порожнинами серця (розриви клапанів або перегородок).

•  «травматичний» інфаркт міокарду (до 6%).

У перебігу закритої травми серця виділяють кілька періодів:

• первинні травматичні порушення (перші три доби);
• травматичний міокардит (до 25 діб);
• стабілізація процесу (4‑5 місяців);
• кінцевий результат.

 Найпоширенішою градацією  тупої травми серця (ТТС) за тяжкістю перебігу є класифікація, заснована на показниках гемодинаміки:

– легка (швидкоминущі порушення ритму і провідності, виражені зміни електричної активності серця, без помітних розладів гемодинаміки);

– середньої тяжкості (стійкі порушення серцевого ритму та провідності з минущими порушеннями гемодинаміки);

– тяжка (стійкі та прогресуючі розлади гемодинаміки).

Забиття серця класифікують:

• з ушкодженням клапанів;
• з ушкодженням міокарда та провідних шляхів;
• з ушкодженням коронарних судин;
• комбіновані ушкодження (з травмами грудної клітки, тощо)

Американська асоціація травматологічної хірургії (AAST) розробила ­шкалу тяжкості ушкоджень серця (AAST Cardiac Injury Scale), яку застосовують для стандартизації оцінювання тяжкості ­ушкоджень.

Оцінювання ступеня ушкоджень серця (ААST, 2012)

Ступінь*	Опис
І	1. ТТС із незначними змінами на ЕКГ (неспецифічні зміни ST зубця Т, передчасні скорочення передсердь або шлуночків, стійка синусова тахікардія  2. Тупе або проникаюче ушкод­жен­ня перикарда без ураження міокарда, тампонади або килоподібного випинання серця
II	1. ТТС з атріовентрикулярною блокадою або ішемічними змінами без серцевої недостатності 2. Проникаюче тангенціальне ушкод­жен­ня серця до ендокарда, але без наскрізного ураження і тампонади
ІІІ	1. ТТС з частини (>5 хвилин) або політопними шлуночковими екстрасистолами 2. Тупе або проникаюче ушкод­жен­ня серця з розривом міжпередсердної або міжшлуночкової перетинки, трикуспідальною недостатністю, недостатністю клапана легеневої артерії, дисфункцією папілярного м’яза або оклюзією дистального сегмента коронарної артерії без серцевої недостатності  3. Тупе ушкод­жен­ня перикарда з килоподібним випинанням серця 4. ТТС із серцевою недостатністю 5. Проникаюче тангенціальне ушкод­жен­ня серця до ендокарда, але без наскрізного ураження, з тампонадою
IV	1. Тупе або проникаюче ушкод­жен­ня серця з розривом міжпередсердної або міжшлуночкової перетинки, трикуспідальною недостатністю, недостатністю клапана легеневої артерії, дисфункцією папілярного м’яза або оклюзією дистального сегмента коронарної артерії та серцевою недостатністю 2. Тупе або проникаюче ураження серця з аортальною або мітральною недостатністю 3. Тупе або проникаюче ушкод­жен­ня правого шлуночка, правого або лівого передсердя
V	1. Тупе або проникаюче ушкод­жен­ня серця з оклюзією проксимального сегмента коронарної артерії 2. Тупе або наскрізне ушкод­жен­ня лівого шлуночка 3. Зірчастий розрив правого шлуночка, правого або лівого передсердя, із втратою <50% тканини
VІ	1. Травматична ампутація (відрив) серця в разі тупої травми 2. Проникаюче поранення з втратою >50% тканин однієї з камер
Примітка. *Використовуючи таблицю, підвищуйте на один ступінь для множинних проникаючих поранень однієї камери або в разі уражень кількох камер. ТТС –Тупа травма серця

Шкала ушкод­жен­ня органів AAST є ­одним зі способів кількісного оціню­вання ступеня ураження. Встановити діаг­ноз ТТС допомагає поєднання таких ознак: виражені крововиливи в м’які ­тканини грудної клітки, крововиливи в клітко­вину середостіння із ­субепікардіальними та інтра­муральними крововиливами серця, крово­виливи в корені та парен­хіму ­легень, а також крововиливи по ходу крово­носних судин грудної порожнини. Проте ці ознаки не виключають і рефлекторного механізму зупинки серця, тому що смерть безпосередньо від забою серця на момент травми не настає.

Диференційна діагностика

• Аритмія
  • Тампонада серця
  • Порушення руху стінки серця
  • Кардіогенний набряк легень
  • Кардіогенний шок
  • Геморагічний шок
  • Інфаркт міокарда
  • Клапанна регургітація

Ускладнення

Загалом, ускладнення від тупої травми серця рідкісні. Гострі ускладнення внаслідок важких серцевих ушкоджень зазвичай вимагають негайного лікування, а ті, хто виживає, можуть мати довгострокові ускладнення, пов’язані з їх конкретною травмою. Більшість пацієнтів з ТТС не мають віддалених наслідків, але повідомлялося про кілька пізніх ускладнень, включаючи відстрочений розрив серця, повну атріовентрикулярну блокаду, серцеву недостатність, перикардіальний випіт і констриктивний перикардит. Тому важливим є повторне обстеження пацієнтів через 3-6 місяців.

Лікування

• При підозрі на наявне поранення серця і перикарда показання до оперативного втручання є абсолютними. У більшості пацієнтів, що вижили після операції, травма компенсується в такому ступені, що патологічні зміни серця не виявляються.
• Хворі з закритою травмою серця підлягають обов’язковій госпіталізації в спеціалізоване відділення.

Слід підходити до лікування аритмій і лікувати їх так само, як у пацієнтів без ТТС. Відповідно корегуйте електролітні порушення, уникайте гіпоксії та ацидозу, а за клінічних показань використовуйте антиаритмічні препарати та розширені алгоритми підтримки життя. Повна блокада серця може вимагати встановлення кардіостимулятора, хоча й рідка при ізольованому ТТС. Підвищення сегмента ST може бути наслідком забиття серця або травматичного інфаркту міокарда, що вимагає проведення коронарографії.

Лікування закритих травм серця включає:

• купірування больового синдрому – ефективною є нейролептаналгезія, застосування наркотичних анальгетиків (морфін);
• застосування антиаритмічних засобів при появі частих або групових передсердних або шлуночкових екстрасистол для попередження розвитку фібриляції шлуночків, фібриляції передсердь, пароксизмальної тахікардії – верапаміла, пропафенону, аміодарону, блокаторів β-адренорецепторів, можливе застосування етмозину, етацизину. При розвитку AV-блокади II ступеня показане внутрішньовенне введення атропіну, ізопреналіну, при розвитку повної поперечної блокади доцільна електрокардіостимуляція;
• нормалізацію гемодинамічних показників і відновлення скорочувальної здатності міокарда – у випадках розвитку гострої лівошлуночкової недостатності показане застосування допаміну, левосимендану, сечогінних засобів. Слід дотримуватися обережності при застосуванні серцевих глікозидів у гострий період травми, при якому спостерігається гіпокаліємія (особливо при множинній травмі) – серцеві глікозиди можуть не тільки викликати шлуночкові екстрасистоли, але й сприяти виникненню фібриляції шлуночків;
• поліпшення обмінних процесів у міокарді, які в тій чи інший мірі порушуються при будь-якому вигляді закритої травми серця, терапія повинна включати метаболічні препарати.
• Немає єдиної думки щодо відновлення об’єму рідини в гіпотензивних хворих, роль колоїдних, кристалоїдних, гіпертонічних розчинів, компонентів крові та кровозамінників дискутується.
• У хворих з тяжкою дисфункцією шлуночка без розриву міокарда або перикардіального випоту катетеризація ПШ корисна для введення розчинів та інотропних препаратів.
• Застосування антикоагулянтів у хворих із закритою травмою серця протипоказано.

Пацієнти з серйозним клінічно діагностованим або візуалізованим структурним ушкодженням серця потребують невідкладного кардіологічного обстеження для подальшого лікування. Тимчасово можуть бути показані тимчасові заходи, такі як реанімація рідиною, інотропи або вазопресори на основі конкретних клінічних даних і пов’язаних з ними травм.

Пацієнти з тампонадою серця, що найчастіше спостерігається при розриві серця, потребують термінового хірургічного втручання. Потрібне кардіоторакальне втручання, і в більшості випадків час має важливе значення. При рефрактерному кардіогенному шоці може застосовуватися внутрішньоаортальний балонний насос (IABP), щоб допомогти збільшити коронарний кровотік, дозволяючи травмоватому серцю відновитися за кілька днів до тижнів.

Американська асоціація травматологічної хірургії (AAST) розробила рекомендації щодо оціню­вання та лікування пацієнтів із конту­зією міокарда.

Рекомендації щодо оцінювання та лікування контузії міокарда

Рівні	Рекомендації
І рівень	У разі госпіталізації всім пацієнтам із підозрою на ТТС слід виконати ЕКГ
II рівень .	1. Якщо ЕКГ на момент госпіталізації не відповідає нормі, пацієнта слід госпіталізувати для постійного моніторингу ЕКГ протягом 24‑48 годин. Якщо ЕКГ на момент госпіталізації відповідає нормі, подальшу діагностику слід припинити.  2. Якщо пацієнт гемодинамічно нестабільний, слід виконати візуалізаційне дослід­жен­ня (ТТЕхоКГ / ЧСЕхоКГ). 3. КТ або МРТ серця мало що додає порівняно з ЕхоКГ і не є корисними, якщо було виконано ЕхоКГ
III рівень	1. Пацієнти похилого віку з відомими серцевими захворюваннями, нестабільні хворі та з відхиленнями на ЕКГ на момент госпіталізації можуть бути безпечно прооперовані за умови ретельного спостереження. 2. Наявність перелому грудини не передбачає наявності ТТС і не обов’язково вказує на потребу в проведенні моніторингу. 3. Визначення КФК і серцевих тропонінів не є ефективним щодо прогнозування ускладнень, пов’язаних із ТТС

Ранні та ­пізні усклад­нення в разі ТТС.

Ранні	Пізні
Шлуночкові та суправентрикулярні аритмії	Шлуночкова аневризма
Розрив стінки  міокарда з гемоперикардом і тампонадою	Дилатація  серця з розвитком хронічної серцевої недостатності
Розрив міжшлуночкової перетинки	Дисфунція серця внаслідок  його структурних уражень
Клапанна недостатність, зумовлена пошкодженням клапанів , або розривом папілярних мязів	Констриктивний перикардит
Інтракардіальні  тромби, що спричиняють тромбоемболічні ускладнення	Шлуночкові аритмії, що виникають  через рубцювання тканини , або аневризму
Ушкодження коронарних артерій із розвитком гострого  інфаркту міокарда

Результати останніх досліджень продемонстрували, що серцеві тропоніни ефективні в стратифікації пацієнтів щодо ризику таких ускладнень. На підставі цих даних запропоновано стратегію скринінгу для ідентифікації таких пацієнтів.

Пацієнти з аномальним рівнем ЕКГ та/або cTnI повинні бути госпіталізовані для кардіологічного моніторингу протягом 24-48 годин, оскільки протягом цього часу, швидше за все, виникнуть небезпечні для життя аритмії або серцева недостатність. Пацієнти можуть бути госпіталізовані у відділення інтенсивної терапії або поставлені під телеметрію залежно від супутніх травм, типу зміни ЕКГ та ступеня гемодинамічного дисбалансу.

Скринінгова стратегія для ідентификації пацієнтів із ризиком кардіальних ускладнень залежно від тяжкості супутніх ускладнень

Перша група – ​важко травмовані пацієнти з ознаками нестійкої гемодинаміки, які мають свідчити про наявність структурних ушкоджень серця або великих ­судин, і їм слід виконати ЕхоКГ якнайшвидше.

Друга група – ​гемодинамічно ста­більні пацієнти з політравмою. Важливо зазначити, що ізольований перелом ­грудини – ​не обов’язково ознака ушкод­жен­ня ­серця. У важко травмованих пацієнтів пере­лом грудини може вказувати на ураження серця і тому їм рекомендовано виконувати ЕхоКГ.

Третя група – ​легко травмовані та безсимптомні пацієнти. Збільшені концентрації КФК-МВ, тропонінів і незначні зміни ЕКГ не обов’язково вказують на ­клінічно значущу ТТС, оскільки не у всіх цих пацієнтів можуть розвинутися ­ускладнення. З іншого боку, концентрація серцевих тропо­нінів, яка відповідає нормі, заперечує пошкод­жен­ня серця і, отже, мінімізує ризик серцевих ускладнень.

Найбільш поширеною з ТТС є підгрупа пацієнтів з ізольованими аномальними ЕКГ та/або підвищеннями cTnI, які зазвичай мають доброякісний перебіг із рідкісним виникненням тривалого функціонального порушення.

      Перикардіоцентез – є рятуючим життя втручанням при тампонаді серця (рівень доказовості В, показання класу І) і показаний при випотах ≥ 20 мм при ехокардіографічному дослідженні в діастолу, а також менших випотах з діагностичною метою (аналіз рідини або тканини перикарда, перикардіоскопія, біопсія епікарда/перикарда) (рівень доказів В, показання класу ІІа). Ехокардіографічний контроль перикардіоцентезу дозволяє визначити найкоротший шлях для введення голки в перикард (звичайно у шостому або сьомому міжреберному проміжку по передній аксилярній лінії). Виконують тривале дренування перикарда з аспірацією рідини кожні 4-6 годин, доки об’єм отриманої рідини не зменшиться до ≤25 мл на день. Особливо доцільно застосовувати цей метод у пацієнтів з випотами передньої локалізації ≥10 мм (93% успіху), тоді як при малих випотах задньої локалізації цей показник становить лише 58%. Перикардіоцентез під контролем ехокардіографії дозволяє збільшити імовірність успіху при локалізованих перикардіальних випотах до 96%. 

    Пункція перикарда проводиться за трьома різними технологіями, в залежності від розташування самої точки пункції: пункція перикарда по Марфану – голка вводиться в область під мечовиднимвідростком; метод пункції перикарда по Ларрі – голка входить в область між 8 і 10 парою ребер, ліворуч від мечоподібного відростка і праворуч від хрящової тканини (дана техніка вважається найпопулярнішою з усіх); процедура взяття пункції по Пирогову-Делорм – голка вводитися в ліву область грудної клітини між 4 і 5 парою ребер.

Сама процедура по техніці однакова і проводиться в кілька етапів. Пацієнт вкладається на кушетку в горизонтальному положенні, верхняя частина тулуба піднімається на 30 градусів. При такому підйомі плевральний випіт зміщується вниз для більш зручного взяття пункції. Перед початком процедури під нижні ребра хворого підкладається невеликий валик, який фіксує перикард знизу. Лікар вибирає точку, де він виконає прокол. Найчастіше вона розташовується між 8 і 10 парою ребер, так як саме в цьому місці голка найбезпечніше входить в плевральний випіт. Область, де вводиться інструмент, і сама голка довжиною не менше 10 – 15 см ретельно обробляється антисептичними засобами. Після повної обробки інструменту і поверхні лікар починає виконувати процедуру взяття пункції. Для забезпечення безпеки голка вводиться строго перпендикулярно поверхні грудної клітки на глибину до 2 см. Далі вона прямує в бік задньої частини грудної кістки догори і занурюється ще на 2 -3 см.

Перикардектомія: хірургічне втручання, в ході якого видаляється перикард – частково або повністю при хронічному перикардиті або гнійній формі захворювання.

Показання

Уражені частини перикарда видаляють лише в крайніх випадках, коли існує небезпека та загроза життю пацієнта. За показаннями, може бути видалена і вся сумка – така операція зветься субтотальна перикардектомія. При висіченні лише уражених елементів виконують операцію Рена-Делорма. До речі, перший тип операції, що передбачає повне видалення перикарда, практикується частіше, оскільки дозволяє запобігти подальшим обструктивним змінам. Обидва варіанти втручання є досить складними, пацієнта до них ретельно готують, а після операції встановлюють тривале спостереження.

Базові показання до виконання перикардектомії – це ексудативна та констриктивна форми перикардиту. Йдеться про патологічні стани, що супроводжуються скупченням у перикардіальному просторі ексудату, крові чи рідини. Це призводить до порушення серцевого кровопостачання, формування спайок, підвищення ризику загибелі пацієнта внаслідок міокардіального інфаркту або серцевої недостатності.

Підготовка

• Оскільки операція перикардектомії дуже складна та пов’язана з великою кількістю ризиків, пацієнту попередньо призначають низку діагностичних заходів. Необхідно відзначити, що перикардектомія завжди повинна бути чітко обумовленою, а лікар повинен переконатися, що пацієнт не має протипоказань.
• Якщо в перикардіальній ділянці відбувається скупчення ексудативної рідини, то хірург може спочатку виконати пункцію. Це необхідно для уточнення походження рідини та її виведення назовні. За деякий час до операції перикардектомії хворому виписують діуретики та медикаменти для покращення серцево-судинної функції.
• При госпіталізації до відділення для хірургічного лікування пацієнту пропонують пройти низку досліджень. Зазвичай такими дослідженнями є рентгенографія грудей, електрокардіографія, ехокардіографія (якщо необхідно, використовується стравохідний датчик), а також певні клінічні та біохімічні лабораторні дослідження.
• Усі жінки від 45 років та чоловіки від 40 років проходять процедуру серцевої катетеризації, коронарографію, у деяких випадках – аортографію та вентрикулографію. Якщо під час діагностики буде виявлено ушкодження коронарних артерій (звуження або закупорювання), то хірург внесе корективи до схеми хірургічного лікування та виконає додаткове аортокоронарне шунтування зі створенням обхідних шляхів кровообігу.
• Пацієнту забороняють вживати спиртні напої за тиждень до перикардектомії. Настійно рекомендується виключити і куріння, або, принаймні, мінімізувати кількість сигарет, що викурюються.
• Важливий етап підготовки до перикардектомії – харчування. Лікарі радять перед операцією не навантажувати травний тракт, уникати переїдання та вживання важкої (жирної, м’ясної) їжі.
• Напередодні втручання пацієнт нічого не повинен їсти та пити. Вранці він приймає душ і збриває волосся в області грудей (якщо це потрібно)

Техніка перикардектомії (перикардит, тампонада: екстренне видалення рідини з порожнини перикарда)

Операція перикардіолізу, або Рена-Делорма – це варіант часткової перикардектомії, яка складається з часткового висічення перикарда, з поділом серцево-перикардіальних зрощень. У такій ситуації видалення перикарду проводять лише у певних ділянках.

При субтотальній перикардектомії висічення піддають практично весь перикард. Таке втручання практикують найчастіше: після операції залишається лише невелика частина перикарда, що локалізована у задній серцевій поверхні.

Перикардектомію виконують з використанням загального наркозу, і пацієнта до цього готують заздалегідь. У день операції хворий приймає душ, перевдягається в стерильну білизну і направляється чи супроводжується медичною сестрою до передопераційної палати, де проводять всі необхідні процедури.

Пацієнта занурюють в ендотрахеальний наркоз, підключають до апарату штучної вентиляції легень, приєднують апарат для спостереження за частотою серцевої діяльності та показниками артеріального тиску. Далі хірург приступає безпосередньо до операції перикардектомії шляхом доступу через грудину або через плеврально з поперечним грудинним перетином:

• здійснюють невеликий розріз (до 2 см) вище від лівого шлуночка, що дозволяє відкрити епікард;
• хірург знаходить прошарок, що відокремлює перикард від епікарда, далі перикардіальні краї захоплює за допомогою інструменту та розсуває, розділяючи обидва шари;
• при виявленні глибоких кальцинованих ділянок у міокарді лікар обходить їх по периметру та залишає;
• відшарування перикарду виконують від лівого шлуночка до лівого передсердя, гирла легеневого стовбура та аорти, правого шлуночка та передсердя, отворів порожніх вен;
• після висічення перикарда залишкові краї підшивають до міжреберної мускулатури зліва і до грудинного краю праворуч;
• ранову область пошарово ушивають, а для виведення рідини до 2 діб встановлюють дренажі.

Практикують метод відеоторакоскопії замість традиційної перикардектомії – порожнинного доступу із розтином грудини. У подібній ситуації спайки поділяють із застосуванням лазера.

Протипоказання до проведення

Перікардектомія – це складна і багато в чому ризикована операція, що вимагає особливої кваліфікації лікаря, що оперує і ретельної попередньої діагностики. Лікар верифікує всі наявні  медичні дані пацієнта, показання та протипоказання, для вирішення питання, щодо оперативного лікування.

Операцію перикардектомії не призначають у таких ситуаціях:

• при міокардіальному фіброзі, який значно підвищує ймовірність розвитку ускладнень і навіть смерті;
• при вапняних скупченнях у перикардіальному просторі, які формуються найчастіше на тлі сліпливої або випітної форми перикардиту;
• за легкої форми констриктивного перикардиту.

Відносними протипоказаннями до перикардектомії вважаються:

• гостра ниркова недостатність, а також хронічна форма захворювання;
• наявна шлунково-кишкова кровотеча;
• лихоманка незрозумілого походження (можливо – інфекційного);
• активна фаза інфекційно-запального процесу;
• гострий інсульт;
• тяжка анемія;
• злоякісна безконтрольна артеріальна гіпертензія;
• сильні розлади обміну електролітів;
• тяжкі супутні захворювання, здатні спричинити подальший розвиток ускладнень;
• сильна інтоксикація;
• застійна серцева недостатність на стадії декомпенсації, набряк легенів;
• складна коагулопатія.

Потрібно врахувати, що відносні протипоказання зазвичай мають тимчасовий чи оборотний характер. Тому перикардектомію відкладають до усунення основних проблем, які можуть призвести до розвитку ускладнень.

Перед хірургічним втручанням лікар оцінює стан хворого та приймає рішення щодо можливості проведення операції. Якщо протипоказання все ж таки є і перикардектомію виконати неможливо, то лікарі шукатимуть інші варіанти для покращення стану пацієнта.

Наслідки після процедури

• Ранніми післяопераційними наслідками перикардектомії можуть стати кровотечі до плевральної порожнини, посилення недостатності серцево-судинної функції. Пізніше можлива поява гнійних процесів в операційній рані та розвиток гнійного медіастиніту.
• В цілому, перикардектомія має сприятливий прогноз. Найчастіше вже за місяць після втручання самопочуття хворого значно поліпшується, а протягом 3-4 місяців серцева діяльність стабілізується.
• Субтотальна перикардектомія відрізняється летальністю на рівні 6-7%.
• Основним фактором летальності під час оперативного втручання є наявність недіагностованого раніше міокардіального фіброзу.

Основними негативними наслідками можуть стати:

• кровотечі у плевральний простір;
• аритмії;
• нагноєння в ділянці операційної рани;
• інфаркт;
• гнійна форма медіастініту;
• інсульт;
• синдром низького серцевого викиду;
• запалення легенів.

Поява тих чи інших наслідків перикардектомії може спостерігатися залежно від віку хворого, загального здоров’я організму та причини формування перикардиту. Крім цього, на розвиток ускладнень впливає анатомічна особливість серця, кількість та структура рідини у серцевій порожнині

Ускладнення після процедури

• Незважаючи на відносну низьку частоту ускладнень, перикардектомія є інвазивною процедурою та її проведення поєднується з певними ризиками.
• Основні ускладнення, що зустрічаються при виконанні перикардектомії, безпосередньо пов’язані з діяльністю серцево-судинної системи. Факторами, що збільшують ризик ускладнень, є вік, супутні патології (цукровий діабет, хронічна недостатня функція нирок, хронічна серцева недостатність), а також мультифакторні ушкодження коронарного кровообігу.
• Багато пацієнтів протягом кількох діб або тижнів після перикардектомії озвучують скарги на поганий сон, неспокійні і навіть кошмарні сновидіння, погіршення пам’яті, дратівливість та плаксивість, послаблення концентрації уваги. Лікарі стверджують, що йдеться про звичайні післяопераційні реакції, які зникають самостійно протягом перших кількох тижнів.
• Навіть після перикардектомії пацієнт може не відразу відчути полегшення, проте біль обов’язково проходить після закінчення реабілітаційного періоду. Болі за грудиною можуть бути наслідком процесу пристосування серця до нових умов. Адаптаційний період різний у кожного пацієнта.
• Шанси на покращення здоров’я та якості життя після операції необхідно обов’язково закріплювати за допомогою комплексу лікувальної фізкультури, лікарської терапії, а також дотримання запропонованого харчового раціону та нормалізації режиму праці та відпочинку.

Догляд після процедури

Після перикардектомії пацієнта залишають на стаціонарному лікуванні протягом близько 7 днів. Особливого спостереження з боку лікаря хворий вимагає протягом 4-5 діб після операції. Перші 1-2 доби дотримується суворого постільного режиму, далі активність розширюється, залежно від самопочуття пацієнта.

Період реабілітації або відновлення передбачає дотримання таких рекомендацій лікарів:

• протягом декількох діб пацієнт повинен дотримуватися постільного режиму, щоб уникнути погіршення стану;
• протягом 1,5-2 тижнів після перикардектомії протипоказані будь-які фізичні навантаження;
• до моменту повного ранозагоювання не можна приймати ванну (дозволяється лише душ);
• водити транспортні засоби не можна у перші 8 тижнів після втручання;
• після виписки пацієнт повинен регулярно відвідувати лікаря, проводити контрольну діагностику серцево-судинної системи та загального стану організму;
• обов’язково слід практикувати лікувальну фізкультуру – приблизно по 30 хвилин щодня для стабілізації серцевої діяльності;
• Важливо систематично приймати медикаменти, призначені лікарем, уникати стресів та нервових напруг.

Крім цього, важливим моментом для відновлення після перикардектомії є дотримання спеціальних принципів дієтичного харчування. Таке харчування передбачає обмеження тваринних жирів, солі та цукру, виключення спиртних напоїв, кави, шоколаду. Основою раціону мають стати легкі для травлення продукти: овочі та фрукти, нежирне м’ясо, риба та злаки. З напоїв найкорисніші зелений чай, настій шипшини, та якщо з перших страв – овочеві бульйони. На день необхідно вживати їжу близько шести разів, малими порціями.

Показання до оперативного втручання

При тупих ушкодженнях грудної клітки оперативне втручання необхідне рідко. В одному звіті тільки 8% випадків з тупими травмами грудної клітки вимагали операції. Більшість таких травм можна лікувати за допомогою підтримуючих заходів і простих інтервенційних процедур, таких як трубкова торакостомія.

Показання до хірургічного втручання при тупих травматичних ушкодженнях можна класифікувати відповідно до системи класифікації, описаної раніше. Ці показання можуть бути додатково розділені на стани, що вимагають негайної операції, і ті, при яких хірургічне втручання необхідне для відстрочених проявів або ускладнень травми.

Переломи грудної клітки, вивихи та баротравми (включаючи пошкодження діафрагми)

Показаннями до негайного хірургічного втручання є:

• Травматичний розрив із втратою цілісності грудної стінки
• Тупі ушкодження діафрагми

Відносно негайні та віддалені показання до операції включають наступне:

• Запізніле розпізнавання тупого ушкодження діафрагми
• Розвиток травматичної діафрагмальної грижі
• Тупі ушкодження плеври, легень, травного тракту

Показаннями до негайного хірургічного втручання є:

• Масивний витік повітря після введення грудної трубки
• Масивний гемоторакс або тривала висока швидкість крововтрати через грудну трубку (тобто 1500 мл крові після введення грудної трубки або триваюча втрата 250 мл/год протягом 3 годин поспіль)
• Рентгенологічно або ендоскопічно підтверджене пошкодження трахеї, великих бронхів або стравоходу
• Відновлення вмісту шлунково-кишкового тракту (ШКТ) через грудну трубку

Відносно негайні та віддалені показання до операції включають наступне:

• Хронічний ущільнений гемоторакс або фіброторакс, особливо у зв’язку із защемленням або нерозширюваною легенею
• Емпієма
• Травматичний абсцес легені
• Запізніле розпізнавання травми трахеобронхіа або стравоходу
• Трахео-стравохідний свищ
• Стійкий фістула грудної протоки/хілоторакс
• Тупі поранення серця, великих артерій, вен і лімфатичних судин

Показаннями до негайного хірургічного втручання є:

• Тампонада серця
• Рентгенографічне підтвердження пошкодження великої судини
• Емболія в легеневу артерію або серце
• Відносно негайні та віддалені показання до операції включають пізнє розпізнавання пошкодження великої судини (наприклад, розвиток травматичної псевдоаневризми).

Протипоказання до оперативного втручання

Чітких абсолютних протипоказань до операції при тупій травмі грудної клітки немає. Навпаки, були створені рекомендації, щоб визначити, які пацієнти мають чіткі показання до хірургічного втручання (наприклад, масивний гемоторакс, тривала висока швидкість крововтрати через грудну трубку).

Суперечливою сферою є використання торакотомії у відділенні невідкладної допомоги у пацієнтів з тупою травмою, які поступили без життєвих ознак. Результати цього підходу в цій конкретній популяції пацієнтів були негативними і змусили багатьох авторів засудити це.

Загальна хірургічна допомога

Пацієнти з небезпечними для життя травмами, які вимагають хірургічного втручання, мають швидко отримувати медичну допомогу. Як мінімум, має бути проведена реанімація ABC за потреби (повітря, дихання та кровообіг). Часто реанімаційні заходи для цих пацієнтів повинні тривати під час транспортування до операційної та в ній.

Ті, у кого є показання до операції, але які не перебувають у крайньому стані, також мають проходити контроль ABC. На підставі механізму травми, історії хвороби та фізикальних знахідок проводиться обстеження, щоб виключити супутні травми. Діагностичні процедури (наприклад, рентгенографія шийного відділу хребта; КТ голови, грудної клітки та черевної порожнини; цілеспрямована оцінка за допомогою сонографії на предмет травми [FAST]) виконуються, якщо дозволяють час і стан пацієнта. Кров береться та надсилається на типування, перехресну відповідність та інші тести (наприклад, повний аналіз крові та аналіз газів артеріальної крові).

Необхідні адекватні, безпечні дихальні шляхи, як і внутрішньовенний доступ. Засоби моніторингу (наприклад, сечовий катетер Фолея, монітор центрального венозного тиску або катетер легеневої артерії) слід розглядати на основі тяжкості травми, передопераційного функціонального стану пацієнта та очікуваної тривалості операції. Деякі травми можуть вимагати використання техніки вентиляції однієї легені. Це слід обговорити з анестезіологом якомога раніше.

При необхідності використовується серцево-легеневе шунтування або відцентровий насос. Розташування пацієнта та вибір розрізу дуже важливі. Середня стернотомія використовується для доступу до серця, інтраперикардіальної частини легеневих судин, висхідної аорти та дуги аорти, SVC та IVC та безіменної артерії. Гілки безіменної артерії оголюють шляхом розширення серединної стернотоми в шию.

Задньолатеральна торакотомія зліва в четвертому міжребер’ї використовується для доступу до низхідної грудної аорти. Праву підключичну артерію оголюють через серединну стернотомію, яка розширена в шию. Проксимальний контроль лівої підключичної артерії досягається шляхом передньолатеральної торакотомії зліва в третьому міжребер’ї. Дистальний контроль цієї судини здійснюється через надключичний розріз.

До дистального відділу стравоходу можна підійти через ліву задньобокову торакотомію; більш проксимальні травми вимагають правої торакотомії. Доступ до грудної протоки здійснюється через праву торакотомію.

Ушкодження легенів або більш периферичних легеневих судин доступні через задньобокову торакотомію. До пошкоджень проксимальних двох третин трахеї найкраще підходити через комірний розріз і розширення через Т-подібний розріз через манубрій, що дозволяє відкрити середню та дистальну частини трахеї. Пошкодження дистального відділу трахеї, киля або правого основного бронха найкраще підходити через задньобокову торакотомію правого четвертого міжребер’я. Поранення лівого основного бронха найкраще підходити за допомогою лівої задньобокової торакотомії.

Післяопераційний догляд

У післяопераційному періоді пацієнтів якомога швидше екстубують. Пристрої моніторингу залишаються на місці, поки це необхідно, але їх видаляють якомога швидше.

Внутрішньовенні рідини вводять до відновлення функції шлунково-кишкового тракту, після чого пацієнта можна годувати. Пацієнтам із важкими супутніми травмами, особливо тим, хто перебуває в комі, може знадобитися тривале годування через ентеральний зонд.

Контроль болю важливий у цих пацієнтів, оскільки він полегшує дихання та допомагає запобігти легеневим ускладненням, таким як ателектаз і пневмонія. Фізіотерапія грудної клітки та лікування небулайзером використовуються за необхідності, а також заохочується використання стимулюючого спірометра.

Грудні трубки встановлюють для відсмоктування, доки дренаж рідини не зменшиться достатньо, а легеня повністю розшириться без ознак витоку повітря. Потім трубки можуть бути розміщені для гідроізоляції та можуть бути видалені, якщо рентгенограма грудної клітки демонструє продовження розширення легень.

Ускладнення

Пацієнти з тупою травмою грудної клітки піддаються численним ускладненням під час лікування.

Ускладнення рани включають наступне:

• Інфікування рани
• Розкриття рани (особливо проблематично при ранах грудини)

Серцеві ускладнення включають наступне:

• Інфаркт міокарда
• аритмії
• Перикардит
• Утворення аневризми шлуночків
• Дефекти перегородки
• Клапанна недостатність

Легеневі та бронхіальні ускладнення включають наступне:

• Ателектаз
• Пневмонія
• Легеневий абсцес
• Емпієма
• Пневматоцеле, кіста легені
• Згустковий гемоторакс
• Фіброторакс
• Порушення відновлення бронхів
• Бронхоплевральний свищ

Судинні ускладнення включають наступне:

• Інфекція трансплантата
• Псевдоаневризма
• Тромбоз трансплантата
• Тромбоз глибоких вен
• Легенева емболія

Неврологічні ускладнення включають наступне:

• Каузалгія (пошкодження плечового сплетення)
• Параплегія (спинний мозок знаходиться під загрозою під час відновлення розриву грудної аорти)
• Інсульт

Стравохідні ускладнення включають наступне:

• Протікання зашитих ділянок
• медіастиніт
• Стравохідний свищ
• Стриктура стравоходу, пізня

Ускладнення, що стосуються кісткового скелета, включають наступне:

• Деформація скелета
• Хронічний біль
• Порушення легеневої механіки

Довгостроковий моніторинг

Після виписки пацієнти перебувають під наглядом, щоб переконатися, що відбулося адекватне загоєння рани, і оцінити розвиток ускладнень. Пацієнти з ушкодженнями судин і трансплантатами можуть перебувати під наглядом, щоб переконатися, що такі ускладнення, як псевдоаневризми, не розвинуться.

Майбутні напрямки вдосконалення діагностики та лікування тупої травми грудної клітки включають діагностичне тестування, ендоваскулярні методи та відбір пацієнтів, а саме:

• Зросте використання торакоскопії для діагностики та лікування травм грудної клітки; набуде поширення використання ультразвукового дослідження (УЗД) для діагностики таких станів, як гемоторакс і тампонада серця; методи спіральної (спіральної) комп’ютерної томографії (КТ) будуть використовуватися частіше для остаточної діагностики великих судинних уражень (наприклад, пошкодження грудної аорти та її гілок);
• Ендоваскулярні методи лікування ушкоджень великих судин розвиватимуться й застосовуватимуться частіше;
• Відбір пацієнтів і нехірургічної терапії для відстроченого оперативного лікування розриву грудної аорти буде уточнено.

Критерії ефективності  лікування

• Поліпшення клінічного стану хворих.
• Нормалізація показників крові.
• Позитивна динаміка показників ехоКГ і допплєрівського дослідження.
• Підвищення толерантності до фізичного навантаження.
• Зникнення ознак СН.

Прогноз

При своєчасному розпізнаванні та активному лікуванні прогноз сприятливий. Захворювання може закінчитися повним видужанням та відновленням працездатності або неповним видужанням, якщо зберігаються біль у серці, порушення ритму, розвивається застійна серцева недостатність.

Рідко виникають пізні ускладнення: аритмія, аневризми, серцева недостатність, регургітація на клапанах, шунти. Летальні наслідки при закритій травмі серця реєструються в 42–89% випадків та зумовлені фібриляцією шлуночків, серцевою недостатністю і розривом серця.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube