Інфекційний ендокардит. Діагностичні критерії інфекційного ендокардиту
Інфекційний ендокардит (ІЕ) визначається як інфекція ендокардіального шару серця, в першу чергу 1 або декількох серцевих клапанів, мурального ендокарда або дефекту перегородки. Його внутрішньосерцеві ефекти включають важку клапанну недостатність, важковиліковну застійну серцеву недостатність і абсцеси міокарда. Без лікування ІЕ неминуче призводить до летального результату.
Фактори ризику інфекційного ендокардиту |
|
Високий ризик |
Протезований клапан Перенесений бактеріальний ендокардит Захворювання аортального клапану Мітральна регургітація або змішане мітральне захворювання Цианотична вроджена вада серця Відкрита артеріальна протока Неоперований шунт із скиданням крові «зліва – направо» Внутрішньосерцеві або системні легеневі шунти |
Помірний ризик |
Пролапс мітрального клапана з регургітацією або потовщенням клапана Ізольований мітральний стеноз Захворювання тристулкового клапана Легеневий стеноз Гіпертрофічна кардіоміопатія Захворювання двостулкового аортального клапана Дегенеративна хвороба клапана у літніх людей Мітральний тромб (наприклад, постінфарктний) |
Низький ризик |
Пролапс мітрального клапана без регургітації Неспроможність тристулкового клапана без структурних аномалій Ізольований дефект міжпередсердної перегородки Хірургічно скоригований шунт зі скиданням крові «зліва –направо». Кальцифікація фіброзного кільця мітрального клапана Ішемічна хвороба серця та / або перенесене аортокоронарне шунтування (АКШ) Постійний кардіостимулятор Передсердна міксома |
Інші фактори: · Артеріальний протез або артеріовенозні фістули · Рецидивуюча бактеримія (наприклад, залежні від ін’єкційних наркотиків, важке захворювання пародонту, карцинома товстої кишки) · Стани, що призводять до інфекцій (наприклад, діабет, ниркова недостатність, алкоголізм, імунодефіцитні стани) · Недавня постановка центрального венозного катетера У багатьох випадках очевидний фактор ризику не визначається! |
|
Діагностика ендокардиту
Ключові факти!
- Клінічні ознаки можуть бути неспецифічними, а діагностика утруднена.
- Необхідно підтримувати високий індекс підозрілості у пацієнтів з незрозумілою лихоманкою, ураженням серця, бактеремією та/або емболічними явищами.
Класифікація Дюка
- Розроблена у 1994 р і модифікована у 2000 р, як засіб стандартизації діагностики ІЕ.
- Ця класифікація має чутливість приблизно 80% в цілому, коли критерії оцінюються в кінці спостереження за пацієнтом в проведенних епідеміологічних дослідженнях.
- Однак модифіковані критерії Дюка показують більш низьку діагностичну точність для ранньої діагностики в клінічній практиці, особливо в разі ендокардиту протезованого клапану і ІЕ при встановленому електрокардіостимуляторі або дефібриляторі.
- Комп’ютерна томографія (КТ) серця / всього тіла, МРТ головного мозку, ПЕТ / КТ з 18F-FDG ПЕТ і однофотонна емісійна комп’ютерна томографія з лейкоцитами з радіоактивною міткою можуть поліпшити виявлення прихованих судинних явищ, а також уражень ендокарда.
- Додавання результатів цих методів візуалізації може поліпшити чутливість модифікованих критеріїв Дюка в складних випадках.
Визначення термінів, які використовуються в модифікованих умовах діагностики інфекційного ендокардиту в Європейському товаристві кардіологів, 2015 році.
| Великі критерії |
| I. Культура крові позитивна на ІЕ a. Виділення типових для ІЕ мікроорганізмів в двох послідовних зразках культури крові: • Viridans streptococci, Streptococcus gallolyticus (Streptococcus bovis), Staphylococcus aureus; або • Позалікарняні ентерококки при відсутності первинного вогнища; або b. Мікроорганізми, відповідні ІЕ, з постійно позитивних культур крові • ≥2 позитивних посівів крові із зразків крові, взятих з інтервалом > 12 год; або • Всі 3 або більшість ≥4 окремих посівів крові (останні зразки взяті з інтервалом ≥1 години); або • Одноразовий позитивний посів крові на Coxiella burnetii або титр антитіл IgG фази I > 1: 800. |
| II. Візуалізуючи дослідження позитивні для ІЕ: a. Ехокардіографія, що підтверджує ІЕ: • Вегетації • Aбсцес, псевдоаневризма • Внутрішньосерцеві клапанні перфорації або аневризма • Нове часткове зіяння протезованого клапану. b. Виявлена аномальна активність навколо місця імплантації протезованого клапана за допомогою 18F-FDGPET/CT (тільки якщо протез був імплантований більше 3 місяців) або лейкоцити з радіоактивною міткою SPECT/CT. c. Визначення параклапанних уражень серця за допомогою комп’ютерной томографії. |
| Малі критерії |
| 1. Схильність, такі як захворювання серця підвищеного ризику розвитку ІЕ або вживання ін’єкційних наркотиків. 2. Підвищення температури тіла > 38 C. 3. Судинні явища (в тому числі ті, які виявляються тільки за допомогою візуалізації): великі артеріальні емболи, септичні інфаркти легенів, інфекційні (мікотичні) аневризми, внутрішньочерепні крововиливи, кон’юнктивальні крововиливи і ураження Janeway’s. 4. Імунологічні явища: гломерулонефрит, вузли Ослера, плями Рота, ревматоїдний фактор. 5. Мікробіологічні докази: позитивний посів крові, але не відповідає основним критерієм, як зазначено вище, або серологічне підтверження активної інфекції в організмі, відповідні до ІЕ. |
Визначення інфекційного ендокардиту згідно модифікованим критеріям Дьюка (адаптовано Li et al.)
| Підтверджений ІЕ |
| Патологічні критерії: • Мікроорганізми, виявлені при культивуванні або гістологічному дослідженні вегетацій, емболізованих вегетацій або в зразку внутрисерцевого абсцесу; або • Патологічні ураження: вегетація або внутрішньосерцевий абсцес під час гістологічного дослідження, що підтверджує активний ендокардит. Клінічні критерії: • 2 великих критерія; або • 1 великий критерій і 3 малих критерія; або • 5 малих критеріїв |
| Можливий ІЕ |
| • 1 великий критерій і 1 малий критерій; або • 3 малих критерія |
| Непідтверджений ІЕ |
| • Впевнений альтернативний діагноз; або • Зменшення симптомів, що вказують на ІЕ, за допомогою антибактеріальної терапії протягом ≤4 днів; або • Відсутність патологічних підтверджень ІЕ при хірургічному втручанні або аутопсії, при антибактеріальної терапії протягом ≤4 днів; або • Не відповідає критеріям можливого ІЕ, як зазначено вище. |
| * Виявлення паравальвулярних уражень при комп’ютерній томографії серця слід розглядати як великий критерій. *При підозрі на ендокардит протезного клапана аномальна активність навколо місця імплантації, виявлена за допомогою ПЕТ / КТ 18F-FDG (тільки якщо протез був імплантований на 3 місяці) або ОФЕКТ / КТ лейкоцитів з радіоактивною міткою, слід розглядати як великий критерій. *Виявлення недавніх емболіческіх подій або інфекційних аневризм тільки за допомогою візуалізації (безсимптомні події) слід розглядати як малий критерій. |
Діагностика ІЕ
| Культура крові | Візьміть 3-4 набори культур з різних ділянок з інтервалом не менше години і внесіть мінімум 10 мл в пробірку для оптимальної швидкості збору. Необхідно використовувати як аеробний, так і анаеробний посуд. У лабораторії слід повідомити, що можливий ІЕ, особливо при підозрі на нетиповий мікроорганізм. У стабільних пацієнтів, які отримують антибактеріальну терапію, введення доз слід відкласти, щоб посіви проводилися в наступні дні. Запросіть провести процедуру пролонгованої грибкової культури у пацієнтів, які вживають ін’єкційні наркотики. При виявленні мікроорганізму посів крові слід повторити через 48-72 год, щоб оцінити ефективність лікування. |
| Клінічний аналіз крові | Може проявлятися нормохромною нормоцитарною анемією (за винятком гематинової недостатності), нейтрофільний лейкоцитоз, можливо, тромбоцитопенія. |
| Сечовина і електроліти | Можуть бути порушення (це слід контролювати протягом усього лікування). |
| Печінковий тест | Можуть бути підвищенні, особливо підвищення лужної фосфотаза (ЛФ) і гамма глутаміл трансферази (ГГT). |
| ШОЕ / С-реактивний протеїн / пролактин | Гострофазові показники та індикатори септичного процесу. |
| Клінічний аналіз сечі | Мікрогематорія, протеїнурія |
| Імунологія | Підвищення рівню в сироватці імуноглобулінів, комплементів. |
| Електрокардіограма | Можуть бути зміни, пов’язані з будь-якою основною причиною. Можлива атріовентрикулярна блокада або дефекти провідності (особливо при відсутності кореня аорти) і, в окремих випадках (емболічні), гострий інфаркт міокарда. |
| Рентгенографія органів грудної клітини | Може бути нормальною. Зверніть увагу на набряк легенів, множинні інфільтрати або інфаркти через септичні емболи (трикуспідальний ендокардит). |
| Ехокардіографія (ЕХО) | Трансторакальна ЕХО (ТТЕ) може підтвердити наявність уражень клапана і / або продемонструвати наявність вегетації, якщо розмір становить хоча б 0,2 мм. Черезстравохідна ехокардіографія більш чутлива при абсцесі кореня аорти і ураженні мітральної стулки. Нормальне ЕХО не виключає діагноз. Якщо підозра на ІЕ залишається високою, незважаючи на негативні результати ЧСЕ, повторну ЧСЕ слід провести через 3-5 днів. Крім того, слід провести повторну ЧСЕ, якщо клінічні ознаки припускають нове внутришньосерцеве ускладнення. Виконання ЧСЕ також доцільно після завершення антибактеріальної терапії для встановлення нового вихідного рівня. Три ехокардіографічних знахідки є основними критеріями в діагностиці ІЕ: вегетація, абсцес або псевдоаневризма і нове розходження протезу клапана. |
| Магніто-резонансна томографія | Корисна при дослідженні параклапанного розширення, аневризми кореня аорти і свищів. Системна МРТ головного мозку впливає на діагностику ІЕ, оскільки додає один другорядний критерій Дюка. |
| Ядерні дослідження | З появою гібридного обладнання як для традиційної ядерної медицини (наприклад, однофотонна емісійна КТ (ОФЕКТ) / КТ] і ПЕТ (тобто ПЕТ / КТ), ядерно-молекулярні методи розвиваються як важливий додатковий метод для пацієнтів з підозрою на ІЕ і діагностичними труднощами. Радіоактивно мічені лейкоцити SPECT/КТ більш специфічні для виявлення ІЕ і інфекційних вогнищ, ніж 18F-FDGPET/КT, і повинні бути кращі в усіх ситуаціях, що вимагають підвищеної специфічності. |
| Зубний ряд | У всіх пацієнтів повинна бути ортопантомограма – панорамний знімок зубів і стоматологічний висновок. |
| Мазки | Будь-які потенційні вогнища інфекції (ураження шкіри). |
| Вентиляція/перфузія (V/Q) сканування | При підозрі на правобічний ендокардит можуть бути виявлені множинні дефекти. |
| Гістологічна діагностика інфекційного ендокардиту | Патологічне дослідження резецованої клапанної тканини або фрагментів емболів залишаються золотим стандартом діагностики ІЕ. |
| Зберегти сироватку для | Aspergillus precipitins; Candida antibodies (підвищення титру ); Q лихоманка (Coxiella burnetti) тест на фіксацію комплименту, тест на фіксацію хламідійного комплементу; Brucella agglutinins; антитіла Legionella; Bartonella species. |
Оптимальна тривалість підвищення кваліфікації в день (думка лікарів)
Підписатися на наші сторінки:
Література:
- Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. American Journal of Medicine. 96(3):200-9, 1994.
- Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, Ryan T, Bashore T, Corey GR. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000 Apr;30(4):633-8. doi: 10.1086/313753. Epub 2000 Apr 3. PMID: 10770721.
- Yehuda Adler, Philippe Charron, Massimo Imazio, Luigi Badano, Gonzalo Barón-Esquivias, Jan Bogaert, Antonio Brucato, Pascal Gueret, Karin Klingel, Christos Lionis, Bernhard Maisch, Bongani Mayosi, Alain Pavie, Arsen D Ristić, Manel Sabaté Tenas, Petar Seferovic, Karl Swedberg, Witold Tomkowski, ESC Scientific Document Group, 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal, Volume 36, Issue 42, 7 November 2015, Pages 2921–2964, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv318
- Thornhill MH, Gibson TB, Cutler E, Dayer MJ, Chu VH, Lockhart PB, et al. Antibiotic Prophylaxis and Incidence of Endocarditis Before and After the 2007 AHA Recommendations. J Am Coll Cardiol. 2018 Nov 13. 72 (20):2443-2454. [Medline].
- https://emedicine.medscape.com/article/216650-guidelines
- Ramrakha, P., & Hill, J. (Eds.), Oxford Handbook of Cardiology. Oxford, UK: Oxford University Press. Retrieved 22 Aug. 2021, from https://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780199643219.001.0001/med-9780199643219
Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!
Консультування пацієнта при підозрі на онкологічне захворювання легень з метастазуванням / ОСКІ рекомендації
Автори матеріалу: Сідоров А.А.Васкес Абанто А.Е.Войстрик В.І. Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо…
Дистальна прогресуюча м’язова дистрофія зі значним порушенням функції
Автори матеріалу: Сідоров А.А., Ружанська В.О., Войстрик В.І. Визначення Дистальна м’язова дистрофія – клас м’язових…
Консультування хворого з підозрою на дистальну прогресуючу м’язову дистрофію / ОСКІ рекомендації
Автори матеріалу: Сідоров А.А., Ружанська В.О., Войстрик В.І. Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ,…
Хвороба Лайма
Хвороба Лайма- це інфекційне захворювання, спричинене спірохетами Borrelia burgdorferi, яке передається трансмісивним шляхом під час…
Консультування хворого із підозрою на боковий аміотрофічний склероз – рекомендації ОСКІ
Початок консультації Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту) Представтеся пацієнту, вказуючи…
Консультування пацієнта з підозрою на розсіяний склероз – рекомендації ОСКІ
Початок консультації Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту) Представтеся пацієнту, вказуючи…