Консультування пацієнта при підозрі на онкологічне захворювання легень з метастазуванням / ОСКІ рекомендації

Автори матеріалу:

Сідоров А.А.
Васкес Абанто А.Е.
Войстрик В.І.

Початок консультації

Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
Отримайте згоду на проведення консультації.
Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Обстеження пацієнта при підозрі на онкологічне захворювання легень з метастазуванням проводиться за наявності скарг, які можуть свідчити про ураження легень, а також органів, що є «мішенню» для метастазів (печінка, нирки, кістки, головний мозок, наднирники), а також за результатами лабораторних та інструментальних методів обстеження.

Предмети та обладнання (для госпіталізованих пацієнтів)

Шукайте предмети чи обладнання на/або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан
Життєво важливі показники: таблиці, на яких записуються життєво важливі показники, дадуть інформацію про поточний клінічний стан пацієнта та те, як його фізіологічні параметри змінювалися з часом
Рецепти: таблиці призначень або особисті рецепти можуть надати корисну інформацію про ліки, які пацієнт нещодавно приймав

З’ясування основної скарги

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта

Основним симптомом пухлинного ураження легень є:

Біль в грудній клітці

Окрім того, типовими проявом раку легень можуть бути:

Незрозумілий кашель протягом щонайменше 3 тижнів
Кровохаркання
Безпричинна втрата ваги (>5% за 6 місяців)
Задишка
Втома

Враховуючи можливість поліорганного ураження через метастазування пухлини можлива наявність симтомів ушкодження різних органів, а саме:

Кістки (наприклад, біль у кістках)
Головний мозок (наприклад, головний біль, двоїння в очах, порушення ковтання)
Печінка (наприклад, дискомфорт, диспептичні явища)
Нирки (наприклад, кров у сечі, збільшення кількості сечі)
Наднирники (наприклад, м’язова слабкість, тахікардія)

Найпоширеніші ознаки та симптоми раку легенів включають наступне:

Кашель
Біль у грудях
Задишка
Відкашлювання крові
Хрипи
Захриплість
Рецидивуючі інфекції, такі як бронхіт і пневмонія
Втрата ваги і втрата апетиту
Втома

Метастатичні ознаки та симптоми можуть включати наступне:

Біль у кістках
Ущемлення спинного мозку
Неврологічні проблеми, такі як головний біль, слабкість або оніміння кінцівок, запаморочення та судоми

Легеневі клінічні прояви

Існує широкий спектр симптомів, зумовлених внутрішньогрудним впливом раку, найпоширенішими з яких є кашель, кровохаркання, біль у грудях та задишка.

Кашель

Поява нових нападів кашлю у курця або колишнього курця може викликати підозру на рак легенів.

Кашель присутній у більшості пацієнтів з раком легенів на момент звернення і найчастіше зустрічається у пацієнтів із плоскоклітинним та дрібноклітинним раком через їхню схильність до ураження центральних дихальних шляхів. Кашель, що супроводжується великою кількістю рідкого слизового секрету, може бути ознакою муцинозної аденокарциноми і зазвичай вказує на пізні стадії захворювання. Різні форми раку легень можуть викликати постобструктивну пневмонію. Повільно зростаючі новоутворення, такі як карциноїдна пухлина або гамартома, частіше проявляються бронхоектазами.

Наявний симптом має певний вплив на прогноз; пацієнти з кашлем мали кращий прогноз, ніж пацієнти з іншими симптомами. Виявилося, що прояв кашлю корелює з виявленням раку на ранній стадії та, можливо, випадковим виявленням раку.

Кровохаркання

У пацієнта з кровохарканням ймовірність раку легенів залежно від віку пацієнта та історії паління є високоймовірним симптомом. Будь-яке кровохаркання може насторожити пацієнта, а великі об’єми кровохаркання можуть викликати асфіксію.

Біль у грудях

Біль у грудях може бути досить різноманітним за характером і частіше зустрічається у молодих пацієнтів, ніж у літніх пацієнтів. Біль зазвичай присутній на тій самій стороні грудної клітки, що й первинна пухлина. Тупий, ниючий, постійний біль може виникати внаслідок розширення середостіння, плеври або грудної клітки, але наявність болю не обов’язково корелює з резектабельністю. Хоча плевритний біль може бути результатом безпосереднього ураження плеври, обструктивного пневмоніту або легеневої емболії, пов’язаної з гіперкоагуляцією, також можуть спричинити біль у грудях.

Задишка

Задишка є загальним симптомом у пацієнтів з раком легенів на момент встановлення діагнозу. Задишка може бути наслідком зовнішньої або внутрішньопросвітної обструкції дихальних шляхів, обструктивного пневмоніту або ателектазу, лімфогенне поширення пухлини, пухлинної емболії, пневмотораксу, плеврального випоту або перикардіального випоту з тампонадою. Часткова обструкція бронха може викликати локалізоване свистяче дихання, яке чує пацієнт або лікар під час аускультації, тоді як стридор може бути наслідком обструкції трахеї.

Захриплість

Диференціальна діагностика постійної захриплості у курця включає як рак гортані, так і рак легенів. У пацієнтів з раком легенів це пов’язано з злоякісним утворенням зворотного гортанного нерва вздовж його ходу під дугою аорти і назад до гортані.

Ураження плеври

Ураження плеври може проявлятися у вигляді потовщення плеври або вузликів без плеврального випоту або у вигляді злоякісного плеврального випоту. Хоча злоякісні плевральні випоти можуть викликати задишку та кашель, але у деяких пацієнтів з раком легенів і плевральними метастазами є безсимптомними. Хоча злоякісний плевральний випіт виключає лікувальну резекцію, не всі плевральні випоти у пацієнтів з раком легенів є злоякісними. У пацієнта з резектабельним раком легені внаслідок лімфатичної обструкції, постобструктивного пневмоніту або ателектазу може виникнути доброякісний плевральний випіт. У пацієнта з плевральним випотом наявність пухлини необхідно підтвердити або виключити, щоб не втрачати шанс для лікувальної резекції. Злоякісний випіт зазвичай є ексудатом і може бути серозним, серозно-геморагічним або геморагічним.

Синдром верхньої порожнистої вени

Обструкція верхньої порожнистої вени (ВПВ) викликає симптоми, які зазвичай включають відчуття важкості в голові та задишку. Рідше спостерігаються кашель, біль і дисфагія. Фізичні знахідки включають розширені вени шиї; помітний венозний малюнок на грудях; набряки обличчя, шиї, верхніх кінцівок; і повнокровний вигляд.

Синдром Панкоста

Рак верхівки легені викликає характерний синдром Панкоста, який проявляється болем (зазвичай у плечі, рідше в руці, лопатці та пальцях), синдромом Горнера, руйнуванням кісток та атрофією м’язів кисті.

Клінічні прояви позагрудних метастазів

Рак легенів може поширитися на будь-яку частину тіла. Метастатичне поширення може призвести до наявних симптомів або може виникнути пізніше в перебігу захворювання. Найбільш частими осередками віддалених метастазів є печінка, нирки, надниркові залози, кістки та мозок.

Кістки

Метастази раку легенів у кістки часто є симптоматичними. Біль у спині, грудній клітці або кінцівках і підвищений рівень лужної фосфатази в сироватці зазвичай присутні у пацієнтів з метастазами в кістки.

Надниркові залози

Надниркові залози є частим місцем метастазування, але такі метастази рідко є симптоматичними. Іноді пацієнти з метастазами в надниркові залози матимуть локалізовані симптоми (наприклад, біль у спині чи животі), якщо пухлина велика або швидко зростає або спричинила заочеревинний крововилив. Метастази в надниркові залози зазвичай не призводять до надниркової недостатності, якщо обидві надниркові залози значною мірою не уражені хворобою. У цих рідкісних випадках у пацієнтів може спостерігатися втрата апетиту, втрата ваги, нудота, біль у животі, слабкість та дисбаланс електролітів, що є вторинним наслідком недостатності надниркових залоз.

Головний мозок

Неврологічні прояви раку легенів включають метастази та паранеопластичні синдроми. Симптоми метастазування в центральну нервову систему подібні до симптомів інших пухлин і включають головний біль, блювоту, втрату поля зору, геміпарез, ураження черепних нервів і судоми.

У пацієнтів з раком легень частота метастазування головного мозку найбільша при аденокарциномі і найменша при плоскоклітинному раку. Ризик метастазування в головний мозок зростає із збільшенням розміру первинної пухлини та наявністю ураження регіональних вузлів.

Печінка

Симптоматичні метастази в печінку рідко зустрічаються на ранніх стадіях захворювання. Безсимптомні метастази в печінці можуть бути виявлені під час звернення за допомогою аномалій печінкових ферментів, КТ або ПЕТ.

Конституційні симптоми

Пацієнти з раком легенів також можуть мати неспецифічні симптоми, які вказують на наявність прогресуючої стадії захворювання. Ці симптоми включають, але не обмежуються втратою ваги, анорексією, слабкістю та втомою. Втома є менш поширеним симптомом при виявленні раку легенів і стає все більш поширеним серед пацієнтів, які проходять курс лікування раку легенів.

*Симптоми та ознаки раку легень*
Симптоми та ознаки первинної пухлини
Центральний рак легень	Переферичний рак легень
Кашель	Біль
Кровохаркання	Задишка
Задишка	Плевральний випіт
Хрипи	Кашель
Постобструктивна пневмонія

Симптоми та ознаки регіонального поширення пухлини
Обструкція верхньої порожнистої вени (синдром верхньої порожнистої вени)
Рецидивуючий параліч гортанного нерва (охриплість)
Параліч діафрагмального нерва (підняття половини діафрагми та посилення задишки)
Компресія корінця плечового нерва (синдром Горнера)
Компресія корінця плечового нерва пухлинами з верхньої борозни
Здавлення стравоходу (дисфагія)
Здавлення дихальних шляхів (задишка)

Симптоми та ознаки метастатичного поширення
Метастази в мозок
Здавлення спинного мозку
Біль в кістках
Метастази в печінці
Гепатомегалія

Паранеопластичні синдроми	Асоційована гістологія
Гіперкальціємія	Плоскоклітинний рак
Синдром Труссо	Аденокарцинома
«Барабанні палички» та «годинникові скельця»	Всі види
Гіпертрофічна легенева остеоартропатія	Недрібноклітинний рак
Синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону	Дрібноклітинний рак
Ектопічна продукція АКТГ	Дрібноклітинний рак
Синдром Ламберта-Ітона	Дрібноклітинний рак
Центральна нервова система	Множинна

Деталізація основної скарги

Локалізація: з’ясуйте місце болю
Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово
Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль
Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще
Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми
Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом
Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль
Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10
Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Біль в грудній клітці – типовий симптом, який супроводжує рак легень (більше половини пацієнтів). Дана скарга потребує деталізації. Необхідно задати пацієнту уточнюючі запитання стосовно болю використовуючи опитувальник SOCRATES. Приклад опитування наведений нижче.

S	Site (Локалізація)	Запитайте про локалізацію болю	• “Де болить?” • “Чи можете Ви вказати, де Ви відчуваєте біль?” • “Ви можете показати мені, де болить?” • “Які частини тіла задіяні?” • “Яка частина тіла уражена?” • “Де зосереджується біль?”
O	Onset (Початок)	Уточніть, як і коли виник біль	• “Біль виник раптово чи поступово?” • “Коли вперше виник біль?” • “Коли з’явилися симптоми?” • “Чи з’явився біль у стані спокою чи під час фізичного навантаження?” • “Як довго тривав біль?” • “Як і коли це почалося?” • “Коли почався біль, раптовий чи поступовий?” • “Що Ви тоді робили?” • “Чи є щось особливе, що викликає біль?” • “Коли з’являється біль?” • “Чи знаєте Ви, які провокуючі причини є причиною нападів?” • “При яких умовах напади стають гіршими?”
C	Character (Характер)	Запитайте про конкретні характеристики болю	• “Як би Ви описали цей біль?” • “Чи Ваш біль постійний чи він приходить і зникає?” • “Який у Вас біль?” • “Ви можете описати мені біль?” • “Біль безперервна чи приходить і зникає?” • “Який характер болю?” • “Чи зараз біль сильніше?” • “Чи Вас турбує безперервний біль?”
R	Radiation (Іррадіація)	Запитайте, чи не іррадіює біль кудись ще	• “Чи поширюється біль деінде?” • “Біль кудись розповсюджується/ іррадіює/ рухається далі?” • “Біль тільки в одному місці чи він перемістився кудись ще?” • “Якщо біль переміщається в іншу частину тіло, де це і чи постійно?” • “Чи є біль постійним?” • “У яку частину тіла раніше іррадіував біль?“
A	Associated symptoms (Супутні симптоми)	Запитайте, чи є інші симптоми, пов’язані з болем	• “Чи є якісь інші симптоми, які, здається, пов’язані з болем?” • “Чи є у Вас якісь інші симптоми, крім болю?” • “Чи відбувається ще щось, поки у Вас біль?” • “Які ще симптоми присутні та пов’язані з болем?” • “Чи є інші симптоми?”
T	Time course (динаміка у часі)	Уточніть, як біль змінився з часом	• “Як біль змінився з часом?” • “Як довго у Вас цей біль?” • “Це відбувається в певний час доби, чи це постійно?” • “Коли виникає/починається біль?”
E	Exacerbating or relieving factors (Фактори, що погіршують або полегшують біль)	Запитайте, чи є щось, що посилює чи полегшує біль	• “Чи посилює щось біль?” • “Чи щось полегшує біль?” • “Чи змінює щось біль?”
S	Severity (Тяжкість)	Оцініть інтенсивність болю, попросивши пацієнта оцінити його за шкалою від 0 до 10	• “Наскільки сильний біль за шкалою від 0 до 10, якщо 0 – відсутність болю, а 10 – найсильніший біль, який Ви коли-небудь відчували?” • “Наскільки сильний біль за шкалою від 1 до 10?” • “Чи можете Ви описати свій біль за шкалою від 1 до 10?” • “Чи достатньо це неприємно, щоб (розбудити Вас)?” Це дозволяє оцінити реакцію пацієнта на лікування (наприклад, біль спочатку був 8/10 і покращився до 3/10 за допомогою спрею гліцерилу тринітрату).

Будьте ввічливі, використовуйте для запитань «Чи можете Ви сказати мені…?» або «Чи можете Ви описати…?»

Опис болю

Ниючий
Пекучий
Інтенсивний
Тупий
Нестерпний
Давлячий
Сильний
Стійкий
Стріляючий
Спастичний
Раптовий
Поступовий

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Роздуми	Вивчіть уявлення пацієнта щодо поточної проблеми	“Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?” “Чи є у Вас здогадки щодо причини появи цих симптомів?”
Занепокоєння	Вивчіть поточні занепокоєння пацієнта	• “Чи є щось, що Вас турбує?” • “Як Ви справляєтесь з повсякденною діяльністю?” • “Чи є щось, чого ми з Вами ще не обговорили?”
Очікування	Запитайте, що пацієнт сподівається отримати від консультації	• “Чим я можу допомогти Вам сьогодні?” • “Чого Ви очікуєте від сьогоднішньої консультації?” • “Який, на вашу думку, може бути найкращий план дій?”

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, наскільки правильно Ви зрозуміли скарги пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не згадали. Періодично по мірі проходження консультації підводьте проміжні підсумки.

Комплексна оцінка

Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

За схожим алгоритмом ви можете деталізувати решту скарг, які можуть вказувати на онкологічне захворювання легень з метастазуванням.

Скарга	Критерії деталізації
Біль (будь-яка ділянка, особливо органів-«мішеней»)	ЛокалізаціяПочатокХарактерІррадіаціяСупутні симптомиДинаміка у часіФактори, що погіршують або полегшують біль
Порушення ковтання	ПочатокХарактер (порушення ковтання рідкої та/або твердої їжі)Супутні симптомиДинаміка у часіВажкість
Двоїння в очах	ПочатокФактори що погіршують або полегшують двоїнняСупутні симптомиДинаміка у часі
Задишка	Час винекнненняПостійна чи періодичнаУмови виникнення (при фізичному навантаженні, у спокої, психо-емоційне напруження, погодні умови)Вираженість Характер (інспіраторна, експіраторна, змішана)ТривалістьЧинників, що провокують виникнення та/або загостренняЧинники, що сприяють полегшеннюЧим і як швидко усувається
Кашель	ПочатокХарактерСупутні симптомиЧинників, що провокують виникнення та/або загостренняЧинники, що сприяють полегшеннюЧим і як швидко усувається
Кровохаркання	ПочатокСупутні симптомиДинаміка у часі
Серцебиття	Час винекнненняПостійне чи періодичнеТривалістьЧинники, що провокують виникнення та/або загостренняЧинники, що сприяють полегшеннюЧим і як швидко усувається
Набряки	ЛокалізаціяПоширеність набряківПостійні чи періодичніДинамічні зміни протягом добиСупутні симптоми
Втрата ваги	ПочатокХарактер (поступова / різка)Кількість втрати (в кілограмах)Динаміка зміни вагиСупутні симптоми
Втома	ПочатокХарактер (постійна / періодична)Фактори, що погіршують або полегшують втомуСупутні симптоми
Дискомфорт у правому підребер’ї	ПочатокПостійний чи періодичнийЗалежність від прийому їжіСупутні симптомиФактори, що погіршують чи полегшують дискомфорт
Диспептичні явища (відрижка, печія, нудота, блювання)	ПочатокХарактер (постійний чи періодичний; кількість; запах; консистенція)Залежність від прийому їжіСупутні симптомиФактори, що погіршують чи полегшують дискомфорт
Кров у сечі	ПочатокХарактерКількістьСупутні симптоми
Збільшення кількості сечі	ПочатокКількістьХарактерЧим провокується?Супутні симптоми
М’язова слабкість	ПочатокТривалістьХарактерЧим провокується?Супутні симптоми

Збір анамнезу захворювання

З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги та чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.

«Скажіть будь-ласка, коли з’явилися у Вас вказані скарги?»

«Чи могли б Ви вказати, що на Вашу думку, могло спричинити виникнення цих скарг?»

«Чи звертались Ви за медичною допомогою до цього часу?»

«Чи приймали Ви, самостійно або за призначенням лікаря, лікарські засоби для усунення скарг?»

«Чи змінився характер скарг на фоні прийому ліків?»

Ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлені клінічні діагнози, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки

Ознайомтесь з вище вказаною документацією. Ці дані допоможуть Вам надати оцінку стану пацієнта, а також допоможуть обрати правильну тактику лікування.

З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас

«Чому Ви вирішили звернутися до мене? Що саме Вас змусило звернутися за допомогою?»

Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання

«Чи буває у Вас підвищення температури тіла?»

«Чи турбує Вас кашель? Чи відходить мокрота? Якщо так, то скільки?»

«Чи помічали Ви наявність крові чи згустків крові у мокроті?»

«Чи турбує Вас біль у грудній клітці?»

«Чи відмічали Ви втрату ваги?»

«Чи помічали у Вас нічну пітливість?»

Найпоширеніші стани, що спроводжуються подібними симптомами та диференційна діагностика цих станів з раком легень:

• Пневмонія

Спільні симптоми: кашель, інколи кровохаркання, втома та задишка. Для пневмонії більш характерними є висока лихоманка, продуктивний характер кашелю, біль у грудній клітці, відсутність втрати ваги та нічної пітливості, на рентгенограмі виявляються множинні порожнинні ураження легеневої паренхіми зі схильністю до консолідації, а також швидка та добра відповідь на лікування антибіотиками (якщо виявлені ознаки бактеріальної етіології), а посів крові / мокроти, зазвичай, на збудники позитивний, а інші лабораторні маркери вказують на інфекцію.

• Бронхіт

Спільними симптомами є наявність кашлю, задишки, слабкість, сильна втома, можливі м’язові болі. Для бронхіту більш характерними симптомами є виділення мокротиння, лихоманка, нудота, блювання та діарея (рідко), біль у грудях, ціаноз, катар верхніх дихальних шляхів (біль у горлі, нежить або закладений ніс), головний біль, а також зазвичай асоціюється з підвищенням запальних маркерів в крові.

• Плевральний випіт

Спільними симптомами є наявність непродуктивного кашлю, задишки, болю в грудній клітці. Більш характерним для плеврального випоту є наявність симптомів того захворювання, що до нього призвів (нічна пітливість, лихоманка, кровохаркання та втрата ваги), на рентгенографії виявляється притуплення (відсутність легеневого малюнка) реберно-діафрагмального кута, під час УЗД досліження легень можливо виявити рідину в плевральній порожнині.

• Пневмоторакс

Спільні симптоми для пневмоторакту та раку легень є задишка та кашель. Зазвичай пневмоторакс характеризується раптовим початком, ознаками відсутності повітря в легені (притуплення перкуторного звуку, відсутність дихальних шумів при аускультації, ознаки гіпоксемії та гіпоксії), на рентгенографії виявляється притуплення легеневого поля (відсутність легеневого малюнка) та зміщення органів середостіння в «здоровий» бік.

• Туберкульоз

Спільними симптомами для туберкульозу легень та раку легень є хронічний кашель, втрата маси тіла, кровохаркання, нічне потовиділення, задишка. Диференційними ознаками туберкульозу легенів є наявність лихоманки, кашель переважно продуктивний, розсмоктування (або зменшення розміру) після медикаментозної терапії вогнищ, вік пацієнтів, як правило, молодший, кровохаркання є ранньою ознакою та переважне рентгенографічно-анатомічне ураження верхніх часток (порожнини в легеневій тканині), наявність кислотостійких мікобактерій в харкотинні.

• Доброякісні пухлини легень

Спільними ознаками є наявність непродуктивного (сухого) кашлю, кровохаркання, задишки, втрата ваги, нічна пітливість (тобто клінічно може не відрізнятися), але відмінним є те, що ці пухлини не здатні до метастатичного поширення, що унеможливлює виникнення позалегеневих симптомів. Під час проведення рентгенографії важко відрізнити від злоякісних пухлин. Для встановлення діагнозу (в тому числі з диференційно-діагностичною метою) необхідно провести біопсію пухлинного утворення.

• Карциноїдні пухлини легень

Спільними є симптоми: постійний кашель, кровохаркання, задишка. Для карциноїдних пухлин ленень характерним є наяність рецидивуючих або обструктивних пневмонітів, болю в грудях, супутніх різних ендокринологічних чи нейроендокринологічних синдромів (гіперкортицизм і синдром Кушинга, невідповідна секреція антидіуретичного гормону, підвищена пігментація (гіперпродукція меланоцитстимулюючого гормону) і ектопічна продукція інсуліну (гіпоглікемії). Результати рентгенографії включають або наявність самої пухлинної маси, або непрямі докази її присутності (стійкий ателектаз, вторинну консолідацію внаслідок пневмонії та зміни бронхоектазів і гіперінфляції). Для постановки діагнозу необхідне проведення біопсії з подальшим гістологічним дослідженням.

• Гамартома

Спільними симптомами є наявність кровохаркання, задишка, непродуктивний кашель (рідко, зазвичай протікає безсимптомно). Більш характерними для легеневої гамартоми є виявлені зміни на рентгенограмі – чітко обмежені вузлики або утворення (зазвичай невеликі) з гладкими або часточковими краями, зазвичай потребує проведення біопсії задля встановлення діагнозу.

• Метастатичний рак

Спільними ознаками є наявність непродуктивного (сухого) кашлю, кровохаркання, задишки, втрата ваги, нічна пітливість (тобто клінічно може не відрізнятися), але відмінним є те, що окрім ознак ураженя легень також виявляються клінічні симптоми ушкодження інших органів (залежно від місця локалізації перевинної пухлини). Для встановлення діагнозу (в тому числі з диференційно-діагностичною метою) необхідно провести біопсію пухлинного утворення.

• Пневмомедіастинум

Спільними симптомами є наступні: постійний кашель, біль у грудях, задишка. До симптомів, що більш характерні для пневмомедіастинуму є біль в горлі, дисфагія, нудота або блювання, на рентгенограмі виявляють ознаки розширення меж середостіння.

• Емпієма плеври

Спільними є наступні симптоми: тривалий кашель, кровохаркання, задишка. Для емпієми більш характерними ознаками є наявність високої лихоманки, продуктивного кашлю, болю в грудній клітці, відсутність втрати ваги, нічної пітливості, а також наявність відповідних змін на рентгенограмі – рідина в плевральній порожнині, окрім того при посіві крові / мокроти виявляються збудники.

• Гострий абсцесс легень

Спільні симптоми ураження легень є: хронічний кашель, втрата ваги, кровохаркання та задишка. При абсцесі легені диференційні ознаки включають: гострий або підгострий початок, підвищення температури тіла, анатомічну схильність ураження верхніх часток і зазвичай добре лікується антибіотиками.

• Хронічний абсцесс легень

Спільні симптоми: малопродуктивний кашель, втрата ваги та нічна пітливість відсутні. При хронічному абсцесі більш характерним є: підвищення температури тіла, наявівність на рентгенограмі товстостінної порожнини з/без горизонтального рівня рідини, мокрота має неприємний запах, наявність попередньої інфекції або госпіталізації, зв’язок з такими факторами ризику, як аспірація та алкоголізм.

• Бронхоектатична хвороба

Спільними симптомами є відсутність лихоманки, наявність хронічного кашелю, кровохаркання, відсутність болю у грудній клітці, Відміними ознаками є те, що для характерним є продуктивний характер кашлю, а також виявлені зміни при додаткових методах дослідження: наявність на рентгенограмах ділянок ателектазних та емфізематозних змін. КТ пітверджує діагноз бронхоектатичної хвороби.

• Гранулематоз Вегнера

Спільними симптомами є відсутність лихоманки, наявний хронічний кашель, кровохаркання, задишка, відсутність болю у грудній клітці. Характерними для гранулематозу є переважно продуктивний характер кашлю, наявність змін на рентгенограмі: легеневі вузлики, інфільтративні зміни, порожнини. Серед інших важливих ознак гранулематозу Вегнера є розвиток захворювання переважно у жінок у віці 40-55 років, захворювання верхніх, нижніх дихальних шляхів і нирок, а біопсія ураженого органу підтверджує наявність гранульом.

• Саркоїдоз

Спілні симптоми: хронічний кашель, кровохаркання, відсутність болю у грудній клітці, наявна втрати ваги та нічна пітливість. Для саркоїдозу більш характерним є наявність високої лихоманки, продуктивний характер кашлю, відсутність задишки, зміни на рентгенограмі включають двосторонню лімфаденопатію, грубі ретикулярні затемнення. Інші важливі ознаки включають: частіше зустрічається у афроамериканок, рестриктивне захворювання легень, необхідне проведення біопсії для підтвердження діагнозу.

• Ревматоїдні вузлики в легенях

Спільними симтомами для раку легень та явності ревматоїдних вузликів у легенях є відсутність лихоманки, переважно сухий кашель, кровохаркання, наявність задишки та втрати ваги. Відмінним від раку є відсутність нічної пітливості, окрім того можливий продуктивний характер кашлю, а також виявлені зміни на рентгенограмі легень – легеневі вузлики, порожнини у верхній частці легені. Серед інших важливих ознак – в анамнезі ревматоїдний артрит, наявні позитивні аналізи на РФ (ревматоїдний фактор) та/або АЦЦП (антитіла до циклічного цитрулінового пептиду).

• Гістіоцитоз клітин Лангерганса

Спільні симптоми: відсутність лихоманки, наявність задишки, втрата ваги. Для гістіоцитозу характерними ознаками є відсутність продуктивного чи сухого кашелю та кровохаркання, наявність болю у грудній клітці, відсутня нічна пітливість, на рентгенограмі виявляються тонкостінні кістозні порожнини. Інші важливі ознаки включають враження виключно курців, залучається опорно-руховий апарат та шкіра і для встановлення діагнозу необхідна біопсія ураженого органу.

Збір анамнезу життя

Уточніть наявність у пацієнта чи були раніше діагностовані онкологічні захворювання
З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань
Уточніть, чи були проведене раніше будь-які оперативні втручання, особливо зверніть увагу на хірургічні втручаня з-приводу наявних скарг та захворювань, з’ясуйте як протікав післяопераційний період
Уточніть, чи були у пацієнта травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
З’ясуйте, як протікала вагітність (для жінок)
З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії (для жінок)
З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички – вживання алкоголю, наркотичних речовин, паління
Оцініть паління пацієнта, як фактору ризику по індексу курця (ІК)
З’ясуйте харчові звички та вподобання пацієнта, а саме вживання солі, висококалорійних продуктів, червоного м’яса, овочів та фруктів
З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів онкологічних захворювань
З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів

Збір анамнезу життя допомагає оцінити та визначити причини погіршення стану пацієнта та обрати адекватну тактику ведення пацієнта.
В анамнезі особливу увагу необхідно звернути на наявність факторів ризику, захворювання на злоякісні пухлини у кровних родичів.

Фактори ризику виникнення раку легень:

Історія паління
Вплив радону у приміщеннях
Вплив професійних канцерогенних факторів (миш’як, хром, азбест, нікель, кадмій, берилій, кремній, дизельне паливо)
Онкологічний сімейний анамнез
Пасивне паління
Історія захворювань (ХОЗЛ або фіброз легень в анамнезі)

Оцінки паління як фактору ризику по індексу курця (ІК)

Для оцінки паління як фактору ризику використовується індекс курця (ІК), який вимірюється у пачко/роках:

ІК (пачко/роки) = (кількість цигарок на добу х стаж паління (роки))/20

Група високого ризику виникнення раку легені:

Вік 55 – 74 роки
Історія паління ≥30 пачко-років
Відмова від паління

АБО

Вік ≥50 років
Історія паління ≥20 пачко-років
Додатковий фактор ризику (інший ніж пасивне паління)

Група середнього ризику виникнення раку легені:

Вік ≥50 років
Історія паління ≥20 пачко-років та вплив пасивного паління
Відсутність додаткових факторів ризику

Група низького ризику виникнення раку легені:

Вік
Історія паління

Об’єктивний огляд

Проведіть загальний огляд пацієнта:
Оцінка загального стану
Оцінка стану свідомості
Оцінка положення хворого
Оцінка відповідності біологічного та паспортного віку
Оцінка конституційних параметрів хворого (зріст, вага, індекс маси тіла (ІМТ))

Обов’язково необхідно оцінити ці параметри задля виявлення кахексії.

Оцінка стану шкірних покривів та видимих слизових оболонок

Оцінка цих показників може допомогти у виявлені анемії (блідість шкіри та слизових оболонок).

Ознаки синдрому верхньої порожнистої вени включають наступне: розширені вени шиї, виражений венозний малюнок на обличчі та грудях, ціаноз обличчя, повнокрів’я, набряк кон’юнктиви.

Оцінка наявності пастозності або набряків

Ознаки синдрому верхньої порожнистої вени включають наступне: набряки верхніх кінцівок і обличчя.

Оцінка стану лімфатичних вузлів

Обов’язковим є проведення пальпації лімфатичних вузлів для виявлення їх збільшення, що може свідчити про метастазування.

Оцінка опорно-рухового апарату

Особливу увагу необхідно звернути на пальці рук, адже це допоможе їм виявити такі симптоми як «годинникові скельця» та «барабанні палички», що може вказувати на хронічну гіпоксію.

Перкусія грудини, довгих трубчастих кісток

Це є необхідним моментом для можливого виявлення метастазів у кістки.

Візуальна оцінка голови, очей, обличчя, шиї

Їх оцінка є важливим в моменті виявлення ураження лімфатичних вузлів на шиї (їх збільшення) та ознак ураження черепних нервів (косоокість, порушення артикуляції, опущення кутика рота та інші).

Ознаки синдрому верхньої порожнистої вени включають наступне: відчуття розпирання в голові, розширені вени шиї, виражений венозний малюнок на обличчі та грудях, набряки верхніх кінцівок і обличчя, набряк диску зорового нерва, ціаноз обличчя, повнокрів’я, набряк кон’юнктиви.

Оцінка наявності додаткових утворень м’яких тканин

Проведіть огляд пацієнта за органами та системами:
Оцінка стану дихальної системи

Огляд грудної клітки
Пальпація грудної клітки
Перкусія легень (тупий перкуторний звук при достатньому розмірі пухлини)
Аускультація легень (хрипи внаслідок обтурації дихальниї шляхів)

Оцінка стану серцево-судинної системи

Огляд передсерцевої ділянки
Пальпація передсердньої ділянки
Перкусія меж серця та судинного пучка
Аускультація серця (тони, шуми, ритмічність)
Підрахунок частоти пульс
Перевірка артеріального тиску

Оцінка стану травної системи

Огляд ротової порожнини
Огляд живота
Поверхнева пальпація живота
Методична глибока ковзаюча пальпація живота за методом Образцова-Стражеско
Пальпація нижнього краю печінки
Перкусія печінки для визначення її розмірів

Оцінка стану сечовидільної системи

Симптом Пастернацького

Оцінка стану нервової системи

Оцінка вищих нервових функцій (мовлення, психічний стан, пам’ять, орієнтація, інтелект)
Обстеження функції черепних нервів
Обстеження сенсорної системи (поверхнева, глибока, складна чутливість)
Обстеження моторної системи (об’єм м’язів, об’єм рухів, м’язовий тонус, сила м’язів)
Перевірка нормальних та патологічних рефлексів
Дослідження ходи
Дослідження мозкових оболонок

Загальні результати фізичного обстеження при раку легенів включають ослаблення/відсутність дихання, блідість, лімфаденопатію, субфебрильну температуру та тахіпное.

При зовнішньому огляді пацієнта можна виявити: млявість, змарнілість, збентеження, ожиріння верхньої частини тіла, кахексію. Життєво важливі ознаки зазвичай знаходяться в межах норми, але у пацієнтів з тяжким захворюванням можуть спостерігатися: субфебрильна температура, зниження SрO2, тахіпное, тахікардія, гіпотонія.

Огляд шкіри може виявити: блідість, жовтяницю. Дослідження ЛОР-органів та органу зору: захриплість, жовтяниця склер, лімфаденопатія, дефекти зору, місяцеподібне обличчя, збільшення кількості жиру на шиї. Обстеження органів шиї у пацієнтів з раком легенів може допомогти виявити синдром верхньої порожнистої вени.

При аускультації легень можливе зниження/відсутність дихання. Обстеження серцево-судинної системи пацієнтів з раком легенів зазвичай нормальне. При досліджені живота: дискомфорт при пальпації, гепатомегалія, асцит. Обстеження сечостатевої системи хворих на рак легенів зазвичай без відхилень від норми.

Ураження плеври при раку легенів може проявлятися потовщенням плеври/вузликами або злоякісним плевральним випотом. Під час хвороби приблизно від 10 до 15% пацієнтів з раком легенів матимуть злоякісний плевральний випіт, причому у деяких односторонній плевральний випіт є єдиною ознакою. Бронхогенна карцинома з асоційованим іпсилатеральним злоякісним плевральним випотом вважається неоперабельною; однак слід зазначити, що не всі плевральні випоти у пацієнтів з раком легенів є злоякісними. Доброякісний плевральний випіт може виникнути внаслідок лімфатичної обструкції, постобструктивного пневмоніту або ателектазу. Якщо у пацієнтів з бронхогенною карциномою два послідовних цитологічних зразки є негативними на злоякісність, рекомендується хірургічна торакоскопія або медична плевроскопія для оцінки плеврального простору перед хірургічною резекцією первинного ураження. Медична плевроскопія має чутливість понад 90% для виявлення злоякісних новоутворень у пацієнтів із бронхогенними карциномами.

Синдром верхньої порожнистої вени з розширеними венами шиї, набряком обличчя, шиї та верхніх кінцівок і повнокров’ям є загальною ознакою дрібноклітинного раку легені. Це може бути первинним проявом захворювання. На рентгенограмі грудної клітки буде показано розширення середостіння або утворення правої грудної кістки. Рак легенів у верхній борозні проявляється як синдром Панкоста. Це проявляється у вигляді болю в плечі, синдрому Горнера та ознак руйнування кісткової тканини з атрофією м’язів рук.

Синдром верхньої порожнистої вени (СВПВ) виникає внаслідок обструкції кровотоку до серця з областей голови, шиї та верхніх кінцівок внаслідок стиснення верхньої порожнистої вени внаслідок прямого проникнення первинної пухлини в середостіння або через лімфатичне поширення зі збільшенням правих паратрахеальних лімфовузлів. СВПВ зазвичай є причиною таких симптомів, але може виникнути в результаті будь-якої центрально розташованої пухлини або поширення на середостіння.

Ознаки синдрому верхньої порожнистої вени (СВПВ) включають наступне:

Відчуття розпирання в голові
Задишка
Кашель
Розширені вени шиї
Виражений венозний малюнок на обличчі та грудях
Набряки верхніх кінцівок і обличчя
Набряк диску зорового нерва
Ціаноз обличчя
Повнокрів’я
Набряк кон’юнктиви (можливо)

Вогнищевий біль у кістках, переломи (зазвичай хребців, стегнової кістки, тазових кісток і ребер), ураження черепних нервів, головний біль, синкопе, судоми, м’язова слабкість, паралічі зазвичай виявляються при дослідженні нервово-м’язової системи.

При дослідженні кінцівок: «барабанні палички» та «годинникові скельця», набряки рук і ніг, слабкість, біль у плечі (спричинений пухлиною Панкоста), стоншення рук і ніг, утворення м’яких тканин.

Метастази раку легенів у кістки часто є симптоматичними, і пацієнти можуть відчувати біль у кістках у місці метастазування на тлі підвищеної лужної фосфатази в сироватці крові та гіперкальціємії. До 20% пацієнтів з недрібноклітинним раком легенів можуть мати вторинний біль у кістках у зв’язку з метастазами при первинному виявленні, тоді як у пацієнтів з дрібноклітинним раком легень цей відсоток досягає 30–40%. Візуалізація зазвичай виявляє остеолітичні ураження з тілами хребців як найбільш поширеним місцем метастазування. Метастази в надниркові залози також виникають при раку легенів, але вони рідко є симптоматичними. Однак не всі ураження надниркових залоз є злоякісними, тому для диференціації доброякісних та злоякісних уражень надниркових залоз рекомендується сканування позитронно-емісійною томографією (ПЕТ). Метастази в мозок є ще однією поширеною ознакою раку легенів при дрібноклітинному раку легенів і недрібноклітинному раку легенів. Інші поширені місця метастазів при раку легенів включають печінку, що зазвичай є симптоматичним лише на пізній стадії захворювання.

Оцінки пацієнтів по шкалам, стратифікація ризику пацієнтів

Оцінка за шкалою функціонального стану Карновського
Оцінка загального стану онкологічного хворого за шкалою ECOG
Оцінка за переглянутим торакальним індексом серцевого ризику (RCRI)

Оцінка за шкалою функціонального стану Карновського

Шкала функціонального стану Карновського визначає здатність пацієнта переносити хіміотерапію. Рекомендовано застосовувати у пацієнтів ≥ 16 років.

Можна використовувати в динаміці для моніторингу прогресування захворювання.

За цією шкалою можуть оцінюватися пацієнти з прогресуючим раком або іншими хронічними захворюваннями, а також при прогресуючій слабкості у людей похилого віку.

Шкала функціонального стану Карновського кількісно визначає функціональні здібності пацієнта та вплив лікування, такого як хіміотерапія, на його основні функціональні можливості. Іноді вона також використовується для прогностичних цілей і для визначення лікування.

Оцінка за шкалою сильно корелює з часом виживання та потребою у догляді вдома. Це також може допомогти передбачити здатність до прогресування при інвазивному та інтенсивному лікуванні.

Опис пацієнта	Бали	Інтерпретація
Нормальний стан без скарг; немає симптомів хвороби	100	Зберігається здатність вести звичайну діяльність та працювати; не потребує особливого догляду.
Зберігається здатність вести нормальну діяльність; незначні ознаки чи симптоми захворювання	90	Зберігається здатність вести звичайну діяльність та працювати; не потребує особливого догляду.
Нормальна діяльність із зусиллями; деякі ознаки чи симптоми захворювання	80	Зберігається здатність вести звичайну діяльність та працювати; не потребує особливого догляду.
Дбає про себе; не в змозі вести нормальну діяльність або виконувати активну роботу	70	Не в змозі працювати; зберігається здатність жити вдома та піклуватися про більшість особистих потреб; потрібна різна допомога.
Періодично потребує допомоги, але здатний задовольнити більшість своїх особистих потреб	60	Не в змозі працювати; зберігається здатність жити вдома та піклуватися про більшість особистих потреб; потрібна різна допомога.
Потрібна значна допомога та часта медична допомога	50	Не в змозі працювати; зберігається здатність жити вдома та піклуватися про більшість особистих потреб; потрібна різна допомога.
Інвалідизація; вимагає особливого догляду та допомоги	40	Не в змозі подбати про себе; потребує еквівалента стаціонарного чи лікарняного лікування; хвороба може швидко прогресувати.
Важка інвалідність; показана госпіталізація, хоча смерть не є неминучою	30	Не в змозі подбати про себе; потребує еквівалента стаціонарного чи лікарняного лікування; хвороба може швидко прогресувати.
Дуже хворий; необхідна госпіталізація; необхідне активне підтримуюче лікування	20	Не в змозі подбати про себе; потребує еквівалента стаціонарного чи лікарняного лікування; хвороба може швидко прогресувати.
Вмираючий; фатальні процеси, що швидко прогресують	10	Не в змозі подбати про себе; потребує еквівалента стаціонарного чи лікарняного лікування; хвороба може швидко прогресувати.
Мертвий	0	Мертвий.

Оцінка загального стану онкологічного хворого за шкалою ECOG

Шкала ECOG визначає рівень функціонального стану пацієнта в плані здатності піклуватися про себе, повсякденної діяльності та фізичної активності

Балли	Стан
0	Хворий повністю активний, здатний виконувати все, як і до захворювання (90-100% за шкалою Карновського)
1	Хворий не здатний виконувати важку, але може виконувати легку або сидячу роботу (наприклад, легку домашню або канцелярську роботу, 70-80% за шкалою Карновського)
2	Хворий лікується амбулаторно, здатний до самообслуговування, але не може виконувати роботу. Більше 50% часу неспання проводить активно – в вертикальному положенні (50-60% за шкалою Карновського)
3	Хворий здатний лише до обмеженого самообслуговування, проводить в кріслі або ліжку більше 50% часу неспання (30-40% за шкалою Карновського)
4	Інвалід, абсолютно не здатний до самообслуговування, прикутий до крісла або ліжка (10-20% за шкалою Карновського)

Оцінка за переглянутим торакальним індексом серцевого ризику (RCRI)

Переглянутий індекс серцевого ризику для передопераційного ризику може використовуватися у пацієнтів у віці ≥45 років (або у віці 18–44 років із значним серцево-судинним захворюванням), які мають планову позакардіальну операцію або термінову/напівстрокову (неекстренну) позакардіальну операцію.

Переглянутий індекс серцевого ризику для передопераційного ризику RCRI точно стратифікує пацієнтів за ступенем ризику та допомагає визначити їх індивідуальний ризик до проведення операції, що може бути корисним для обговорення інформованої згоди на проведення оперативного втручання.

У пацієнтів з підвищеним ризиком (RCRI ≥1, вік ≥65 або вік 45–64 років із значним серцево-судинним захворюванням) дана шкала допомагає проводити подальшу передопераційну стратифікацію ризику (наприклад, визначення сироваткового NT-proBNP або BNP) та проведення відповідного кардіомоніторингу після операції (ЕКГ, тропоніни).

Ознаки	Бали
Хірургія підвищеного ризику: внутрішньочеревна, внутрішньогрудна, супраінгвінальна операція	1
Анамнез ішемічної хвороби серця: анамнез інфаркту міокарда (ІМ); позитивний навантажувальний тест в анамнезі; наявність болю в грудях в даний час, який розцінюється як наслідок ішемії міокарда; застосування нітратів або ЕКГ із патологічними зубцями Q	1
Застійна серцева недостатність в анамнезі: набряк легень, двосторонні хрипи або ритм галопу S3; пароксизмальна нічна задишка; рентгенограма грудної клітки (РГК), що демонструє перерозподіл легеневого малюнка	1
Анамнез цереброваскулярних захворювань: перенесена транзиторна ішемічна атака (ТІА) або інсульт в анамнезі	1
Передопераційне лікування інсуліном	1
Передопераційний рівень креатиніну > 2 мг/дл (> 176,8 мкмоль/л)	1

Інтерпретація:

Шкала RCRI	Ризик великої кардіальної події (95% ДІ) (смерть, інфаркт міокарда або зупинка серця через 30 днів після позакардіальної операції)
0	3,9% (2,8-5,4%)
1	6,0% (4,9-7,4%)
2	10,1% (8,1-12,6%)
≥3	15% (11,1-20,0%)

Призначення лабораторного обстеження

Виконайте загальний аналіз крові (з визначенням формули, тромбоцитів та ШОЕ)

Виявлення ознак (зниження кількості гемоглобіну та еритроцитів), що можуть свідчити про анемію хронічного захворювання, а також підвищення ШОЕ.

Виконайте загальний аналіз сечі

Зміни можуть вказувати на метастазування в нирки.

Визначте рівень глюкози (обов’язово)
Виконайте біохімічний аналіз крові з визначенням рівня сечовини, креатиніну, загального, прямого та непрямого білірубіну, загального кальцію, С-реактивного білка, електролітів крові (K⁺,Na⁺, сироватковий Са²⁺), показників функції печінки (аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, гама-глутамілтранспептидаза, лужна фосфатаза)

Порушення електролітного обміну може вказувати на метастази в наднирники, а також внаслідок порушення ендокринного обміну через виділення гормонів пухлиною. Збільшення показників функції печінки може вказувати на метастазування в печінку і кістки.

Оцініть швидкость клубочкової фільтрації ШКФ за рівнем креатиніну

Оцінка функцій нирки, щодо виявлення можливих метастазів.

Виконайте цитологічний аналіз мокроти

Виявлення пухлинних клітин при мікроскопії мокроти.

Коагулограма (Протромбіновий час (ПЧ), частковий тромбопластиновий час (ПТЧ), фібриноген)
Аналізи інфекційних захворювань
Аналіз на гепатит В, при позитивних результатах – кількісна ПЛР
Аналіз на гепатит С за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР
Аналіз на ВІЛ за потреби
Аналіз на сифіліс за потреби
Аналіз на туберкульоз
Тест на вагітність, якщо планується проведення хіміотерапії
Загальний аналіз сечі.
Оцінка онкомаркерів (за можливістю)
НСЕ, СЕА, SCC, CYFRA 21-1, CYFRA 21-1, СА-125, CYFRA 21-1, SCC, РЕМ, СК-19, proSP-B.

Спільне дослідження визначило та підтвердило панель біомаркерів циркулюючого білка, які можуть покращити оцінку ризику раку легенів і можуть бути використані для визначення придатності для скринінгу за допомогою КТ. Використовуючи переддіагностичні зразки крові пацієнтів із високим ризиком раку легенів, Консорціум інтегративного аналізу етіології та ризику раку легенів (INTEGRAL) для раннього виявлення раку легенів створив інструмент оцінки ризику, який складається з панелі таких білків:

• Раковий антиген 125

• Карциноембріональний антиген

• Фрагмент цитокератину-19

• Попередник поверхнево-активного білка В

У перевірочному дослідженні за участю 63 пацієнтів із раком легенів, які коли-небудь палили, і 90 відповідних контрольних груп, інтегрована модель прогнозування ризику, яка поєднувала вплив куріння з оцінкою панелі біомаркерів, ідентифікувала 40 із 63 випадків раку легенів, що відповідає чутливості 0,63. Для порівняння, критерії перевірки Спеціальної групи профілактичних послуг США продемонстрували чутливість 0,42 для цих випадків.

Генетичний скринінг (молекулярне тестування, за можливості)
Мутація рецептора епідермального фактора росту (EGFR).
Перебудова кінази анапластичної лімфоми (ALK).
Мутація BRAF V600E
RET перегрупування
РОС-1 перегрупування
Злиття генів NTRK 1/2/3
Пропуск MET екзону 14
Мутація KRAS G12C
Експресія ліганду 1 запрограмованої смерті (PD-L1).

Молекулярне тестування є важливою частиною повної патологічної оцінки пацієнтів з метастатичним недрібноклітинним раком легенів (НДКРЛ), оскільки стали доступними дуже ефективні, менш токсичні цільові методи лікування НДКРЛ із наявними специфічними молекулярними аномаліями. Тестування має включати перелічені вище маркери.

Призначення інструментальних методів обстеження

Пульсоксиметрія
Електрокардіограма (ЕКГ)
Рентгенографія грудної клітки
Ультразвукове дослідження (УЗД) органів грудної та черевної порожнин
Комп’ютерна томографія (КТ) органів грудної клітини, черевної порожнини, тазу, голови (з контрастуванням)
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку з контрастуванням (гадолінієм)
Спірометрія
Сцинтиграфія кісток
Бронхоскопія та біопсія з подальшим морфологічним дослідженням
Проведення гістопатологічного, імуногістохімічного дослідження та виявлення генетичних мутацій
Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ-КТ)

Пульсоксиметрія

Оцінка оксигенації крові, щодо виявлення можливих порушень функції дихання.

Електрокардіограма (ЕКГ) (обов’язково)

Рентгенографія грудної клітки

Дослідження першої лінії при підозрі на рак легенів. Можуть спостерігатися одиничні або множинні затемнення, плевральний випіт та/або колапс легені.

Рентгенографія органів грудної клітки може показати наступне:

Легеневий вузлик, утворення або інфільтрат
Розширення середостіння
Ателектаз
Збільшення грудної клітки
Плевральний випіт

Ультразвукове дослідження (УЗД) органів грудної та черевної порожнин

Може допомогти виявити плевральний випіт та наявність плевриту..

Комп’ютерна томографія (КТ) органів грудної клітини, черевної порожнини, тазу, голови (з контрастуванням)

Використовується для підтвердження результатів рентгенівського дослідження грудної клітки. Необхідно розглянути КТ, якщо є підозра на рак легенів, незважаючи на негативний результат рентгенографії грудної клітки. КТ органів черевної порожнини, малого тазу, голови визначає наявність метастазів.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку з контрастуванням (гадолінієм)

Використовується для виявлення метастазів у структури нервової системи та черепу. Якщо МРТ недоступний, альтернативою є КТ головного мозку з контрастним посиленням. ФДГ ПЕТ малочутливий для ідентифікації метастазів у мозок.

Спірометрія

Дозволяє виявити порушення функцій зовнішнього дихання (рестриктивні зміни свідчать на користь ураження паренхіми легень, а обструктивні – бронхіальну обструкцію).

Сцинтиграфія кісток

Сцинтиграфія кісток може бути використана для виявлення метастазів у кістки, коли ПЕТ або ПЕТ/КТ недоступні.

Бронхоскопія та біопсія з подальшим морфологічним дослідженням

Бронхоскопія дозволяє безпосередньо візуалізувати пухлину. Подальша біопсія пухлини, а потім мікроскопічне дослідження підтвердить наявність злоякісних клітин, визначить підтип раку легені і наявність цільових мутацій. Біопсія необхідна для встановлення діагнозу раку легенів.

Проведення гістопатологічного, імуногістохімічного дослідження та виявлення генетичних мутацій

Розрізнення різних гістологічних підтипів раку легень є важливим для подальшого тестування на конкретні мутації та інформування щодо вибору лікування, включаючи ідентифікацію пацієнтів, які з більшою ймовірністю відповідатимуть на нові таргетні терапії. Для повної класифікації гістологічних підтипів і для того, щоб відрізнити НМРЛ від інших видів раку легенів потрібні панелі IHC- фарбувань.

Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ-КТ)

Дозволяє визначити стадію раку легень. Добре підходить для візуалізації середостіння, а також виявлення віддалених метастазів.

Оцінки прогнозу, стратифікація ризику пацієнтів

Шкала ризику Хорана (Khorana) для оцінки ризику венозної тромбоемболії у онкологічних хворих https://clincasequest.academy/khorana-score-online-calculator/
Базова оцінка серцево-судинного ризику у онкологічних хворих, яким призначено кардіотоксичне лікування раку (хіміотерапія антрациклінами) https://clincasequest.academy/hfa-icos-risk-assessment/
Індекс коморбідності Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) https://clincasequest.academy/charlson-comorbidity-index/
Оцінка ризику злоякісності (модель клініки Mayo) для одиничних (солітарних) легеневих вузликів https://www.mdcalc.com/calc/4057/solitary-pulmonary-nodule-spn-malignancy-risk-score-mayo-clinic-model
Манчестерська шкала для прогнозу при дрібноклітинному раку легенів https://www.mdcalc.com/calc/2142/manchester-score-prognosis-small-cell-lung-cancer
Критерії Лайта для ексудативних випотів https://www.mdcalc.com/calc/797/lights–criteria–exudative–effusions
Скринінг пацієнтів за моделю ризику Баха
Оцінка пацієнтів за випробувальною моделю скринінгу раку яєчників 2012 (PLCO-M2012)
Оцінка ризику за допомогою інструменту оцінки ризику раку легенів (LCRAT)
Оцінка ризику за допомогою інструменту оцінки ризику смерті від раку легенів (LCDRAT)
Оцінка 5-річної виживаності залежно від форми захворювання

Шкала ризику Хорана (Khorana) для оцінки ризику венозної тромбоемболії у онкологічних хворих

Шкала ризику Хорана (Khorana) прогнозує ризик розвитку ВТЕ у онкологічних пацієнтів в залежності від типу раку і інших чинників. Дану шкалу можна застосовувати у пацієнтів при солідних пухлинах і лімфомах, які починають курс хіміотерапії.

Будьте уважні!

Дану шкалу не рекомендовано застосовувати у пацієнтів з пухлинами головного мозку або мієломами!
Дана шкала не призначена для діагностики (наприклад, клінічної підозри на ТГВ або ТЕЛА), а тільки для прогнозування можливого майбутнього ризику ВТЕ.

В результаті проведення оцінки ризику венозної тромбоемболії у онкологічних хворих за шкалою Хорана онкологічних пацієнтів класифікують за ступенем ризику ВТЕ.

Шкала Хорана (Khorana) для оцінки ризику венозної тромбоемболії у онкологічних хворих пройшла валідизацію на онкологічних пацієнтах, які проходили амбулаторне лікування.

Прогнозування ВТЕ у онкологічних хворих досить складне і може бути покращено за допомогою впровадження бальної системи оцінювання.

Тип раку	Шлунка	+2
	Підшлункової залози	+2
	Легенів	+1
	Лімфома	+1
	Гінекологічний	+1
	Сечового міхура	+1
	Тестикулярний	+1
	Інший	+2

Кількість тромбоцитів до хіміотерапії ≥ 350×10⁹ /л	Ні	Так	+1
Рівень гемоглобіну <10 г/дл або з використанням факторів росту еритроцитів	Ні	Так	+1
Кількість лейкоцитів до хіміотерапії > 11×10⁹ /л	Ні	Так	+1
ІМТ ≥35 кг/м²	Ні	Так	+1

Інтерпретація

Сума набраних балів.

Група ризику	Оцінка	2,5-місячний ризик ВТЕ
Низький ризик	0	0.3 – 0.8%
Помірний ризик	1 – 2	1.8 – 2.0%
Високий ризик	≥3	6.7 – 7.1%

Якщо є високий ризик розвитку ВТЕ, необхідно провести УЗ доплерографію судин нижніх кінцівок для раннього виявлення ТГВ.

Основна мета даної шкали провести прогнозування ризиків і приділити особливу увагу пацієнтам з групи високого ризику за допомогою стратегій раннього виявлення або профілактики ВТЕ.

Базова оцінка серцево-судинного ризику у онкологічних хворих, яким призначено кардіотоксичне лікування раку (хіміотерапія антрациклінами)

Базова оцінка серцево-судинного ризику у онкологічних хворих, яким призначено кардіотоксичне лікування раку (хіміотерапія антрациклінами) від Дослідницької групи з кардіоонкології Асоціації серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів у співпраці з Міжнародним товариством кардіологів (HFA-ICOS оцінка ризику).

Фактори ризику	Оцінка	Рівень доказовості
Попереднє серцево-судинне захворювання
Серцева недостатність або кардіоміопатія	Дуже високий	B
Важкі захворювання клапанів серця	Високий	C
Інфаркт міокарда або попередня коронарна реваскуляризація (ЧКВ або АКШ)	Високий	C
Стабільна стенокардія	Високий	C
Вихідна ФВ ЛШ <50%	Високий	B
Гранична ФВ ЛШ 50-54%	Середній²	C
Серцеві біомаркери (за наявності)
Підвищений початковий рівень тропоніну^a	Середній¹	C
Підвищений початковий рівень МНП або NT-proBNP^a	Середній¹	C
Демографічні та серцево-судинні фактори ризику
Вік ≥80 років	Високий	B
Вік 65-79 років	Середній²	B
Гіпертонія^b	Середній¹	B
Цукровий діабет^c	Середній¹	C
Хронічна хвороба нирок^d	Середній¹	C
Попередня кардіотоксична терапія раку
Попередній вплив антрациклінів	Високий	B
Попередня променева терапія лівої частини грудної клітки або середостіння	Високий	C
Попередня хіміотерапія без застосування антрациклінів	Середній¹	C
Фактори ризику способу життя
Поточний курець або значний досвід куріння	Середній`¹`	C
Ожиріння (ІМТ >30 кг/м²)	Середній¹	C

МНП – мозковий натрійуретичний пептид, ІМТ – індекс маси тіла, АКШ – аортокоронарне шунтування, ФВ ЛШ – фракція викиду лівого шлуночка, NT-proBNP – N-кінцевий промозковий натрійуретичний пептид, ЧКВ – черезшкірне коронарне втручання
^a Перевищує верхню межу норми для референтного діапазону місцевої лабораторії.
^b Систолічний артеріальний тиск >140 мм рт.ст. або діастолічний артеріальний тиск >90 мм рт.ст., або під час лікування.
^c Глікований гемоглобін >7,0% або >53 ммоль/моль або під час лікування.
^d Розрахункова швидкість клубочкової фільтрації <60 мл/хв/1,73 м².

HFA-ICOS оцінка ризику

Відсутність фактора ризику АБО один середній¹ фактор ризику	Низький ризик	<2%
Фактори середнього ризику із загальною оцінкою 2–4 бали	Середній ризик	2-9%
Середні фактори ризику із загальною кількістю ≥5 балів АБО будь-який високий фактор ризику	Високий ризик	10-19%
Будь-який дуже високий фактор ризику	Дуже високий ризик	>20%

Індекс коморбідності Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI)

Індекс коморбідності Чарлсона прогнозує 10-річну виживаність у пацієнтів із кількома супутніми захворюваннями.

Показник	Бали
Вік
<50 років	0
50–59 років	+1
60–69 років	+2
70–79 років	+3
≥80 років	+4
Інфаркт міокарда Анамнез встановленого або ймовірного ІМ (зміни ЕКГ та/або зміни ферментів)	+1
Хронічна серцева недостатність Нічна задишка при фізичному навантаженні або пароксизмальна задишка у відповідь на дигіталіс, діуретики або засоби, що знижують постнавантаження	+1
Захворювання периферичних судин Переміжна кульгавість або перенесене шунтування з приводу хронічної артеріальної недостатності, гангрена в анамнезі або гостра артеріальна недостатність, нелікована грудна або черевна аневризма (≥6 см)	+1
Інсульт або транзиторна ішемічна атака Анамнез порушення мозкового кровообігу з незначними або відсутніми резидуальними та транзиторними ішемічними атаками	+1
Деменція Хронічний когнітивний дефіцит	+1
Хронічна обструктивна хвороба легень	+1
Захворювання сполучної тканини	+1
Виразкова хвороба Будь-яке лікування виразкової хвороби або виразкова кровотеча в анамнезі	+1
Хвороба печінки Тяжка = цироз та портальна гіпертензія з варикозною кровотечею в анамнезі, середня = цироз та портальна гіпертензія, але без варикозної кровотечі в анамнезі, легка = хронічний гепатит (або цироз печінки без портальної гіпертензії)	Немає 0
	Незначна +1
	Від помірної до тяжкої +3
Цукровий діабет	Без лікування контролюється дієтою 0
	Нескладний +1
	Пошкодження органів-мішеней +2
Геміплегія	+2
Хронічна хвороба нирок від помірного до тяжкого ступеня Тяжка = на діалізі, стан після трансплантації нирки, уремія, середня = креатинін >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)	+2
Солідна пухлина	Немає 0
	Локалізована +2
	Метастатична + 6
Лейкемія	+2
Лімфома	+2
СНІД	+6

Для проведення оцінки проводиться підсумовування обраних балів:

Показник	Визначення	Бали
Інфаркт міокарда	Анамнез певного або ймовірного ІМ (зміни ЕКГ та/або зміни ферментів)	1
Хронічна серцева недостатність	Нічна задишка при фізичному навантаженні або пароксизмальна задишка у відповідь на дигіталіс, діуретики або засоби, що знижують постнавантаження	1
Захворювання периферичних судин	Переміжна кульгавість або перенесене шунтування з приводу хронічної артеріальної недостатності, гангрена в анамнезі або гостра артеріальна недостатність, нелікована грудна або черевна аневризму (≥6 см)	1
Інсульт або транзиторна ішемічна атака	Інсульт в анамнезі з незначними або відсутніми резидуальними та транзиторними ішемічними атаками	1
Деменція	Хронічний когнітивний дефіцит	1
Хронічна обструктивна хвороба легень	–	1
Захворювання сполучної тканини	–	1
Виразкова хвороба	Будь-яке лікування виразкової хвороби або виразкова кровотеча в анамнезі	1
Легка форма захворювання печінки	Легка форма = хронічний гепатит (або цироз печінки без портальної гіпертензії)	1
Неускладнений діабет	–	1
Геміплегія	–	2
Середньоважка та важка хронічна хвороба нирок	Тяжка = на діалізі, стан після трансплантації нирки, уремія, середня = креатинін >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)	2
Цукровий діабет із ураженням органів-мішеней	–	2
Локалізована солідна пухлина	–	2
Лейкемія	–	2
Лімфома	–	2
Помірне або тяжке захворювання печінки	Тяжка = цироз печінки та портальна гіпертензія з кровотечею з варикозно розширених вен в анамнезі, середня = цироз печінки та портальна гіпертензія, але без кровотечі з варикозно розширених вен в анамнезі	3
Метастатична солідна пухлина	–	6
СНІД*	–	6

Плюс 1 бал за кожне десятиліття у віці 50 років і більше, максимум 4 бали.

Примітка: фактори, що впливають на захворювання печінки та діабет, є взаємовиключними (наприклад, не нараховуйте бали як за «легке захворювання печінки», так і за «помірне або тяжке захворювання печінки»).

*Ці дані взяті з початкового дослідження Чарлсона, проведеного в 1987 році, до того, як ефективна антиретровірусна терапія стала широкодоступною. На даний час невідомо про будь-яку повторну оцінку CCI з використанням нових даних.

10-річна виживаність = 0.983^(e ^{CCI × 0.9}), де CCI = індекс коморбідності Чарлсона.

Оцінка ймовірності ризику злоякісності (модель клініки Mayo) для одиничних (солітарних) легеневих вузликів

https://www.mdcalc.com/calc/4057/solitary-pulmonary-nodule-spn-malignancy-risk-score-mayo-clinic-model

Прогнозує ризик злоякісного новоутворення в солітарних легеневих вузликах на рентгенівському знімку грудної клітки.

ІНСТРУКЦІЯ

Не застосовувати пацієнтам з попереднім діагнозом раку легенів або з анамнезом екстраторакального раку, діагностованого протягом 5 років після появи вузликів.

Коли використовувати?

Пацієнти з солітарним легеневим вузликом на рентгенограмі грудної клітки.
Не застосовувати пацієнтам з попереднім діагнозом раку легенів або з анамнезом екстраторакального раку, діагностованого протягом 5 років після появи вузликів.

Показники, що оцінюються:

Вік (років)
Діаметр вузлика (в мм)
Теперішній курець (так +1 бал; ні +0 балів)
Діагностика позагрудного раку ≥5 років тому (так +1 бал; ні +0 балів)
Розташування пухлини у верхній частці (так +1 бал; ні +0 балів)
Спікуляція вузликів (так +1 бал; ні +0 балів)
ФДГ-ПЕТ (необов’язковий, якщо виконується; ПЕТ не проводили; немає поглинання; слабке поглинання; помірне поглинання; інтенсивне поглинання)

Інтерпретація: онлайн калькулятор визначає у % ймовірність злоякісності вузликів (солітарних утворень легень) та пропонує наступні кроки для ведення цього пацієнта.

Одне дослідження пропонує уважне очікування лише при дуже низькій посттестовій ймовірності (<2%), біопсію при «нижчій» посттестовій ймовірності (від 2% до 20%) та хірургічне втручання при вищій посттестовій ймовірності (>70%).

Манчестерська шкала для прогнозу при дрібноклітинному раку легенів https://www.mdcalc.com/calc/2142/manchester-score-prognosis-small-cell-lung-cancer

Прогнозує 2-річну виживаність при дрібноклітинному раку легені.

Коли використовувати?

Вона використовується, щоб визначити, коли проводити хіміотерапію у відділенні інтенсивної терапії пацієнтам з раком легенів, які госпіталізовані. (Zarogoulidis 2013 )

Показники, що оцінюються:

ЛДГ сироватки > верхньої межі норми (ні +0 балів; так +1 бал)
Сироватковий Na < 132 ммоль/л (ні +0 балів; так +1 бал)
Сироваткова лужна фосфатаза > 1,5x верхньої межі норми (ні +0 балів; так +1 бал)
Бікарбонат сироватки < 24 (ні +0 балів; так +1 бал)
Розширена стадія хвороби (ні +0 балів; так +1 бал)
Оцінка за шкалою функціонального стану Карновського (0-100, якщо за шкалою Карновського < 60, елементу присвоюється 1 бал)

Інтерпретація: онлайн-калькулятор виділяє три прогностичні групи із загальною дворічною виживаністю 16,2%, 2,5% і 0%.

Манчестерський рахунок (в балах)	Прогностична група	Дворічна виживаність (%)
≤1	Добрий	16.2
2 – 3	Середній	2.5
≥4	Низький	0

Критерії Лайта для ексудативних випотів https://www.mdcalc.com/calc/797/lights-criteria-exudative-effusions

Надає відсоткову ймовірність, що допоможе визначити, чи є плевральна рідина ексудативною.

Коли використовувати?
Критерії Лайта можна використовувати для визначення типу плеврального випоту у пацієнта і, отже, його етіології.

«Пастки»

Наступні захворювання зазвичай є ексудативними, але в окремих випадках можуть бути транссудативними:

Амілоїдоз
Хілоторакс
Констриктивний перикардит
Злоякісність
Легенева емболія
саркоїдоз
Защемлена легеня

Критерії Лайта більш чутливі, ніж специфічні для ексудативного випоту.

Навіщо використовувати?

Розрахунок критеріїв Лайта забезпечує систематичний перевірений підхід до оцінки досліджень плевральної рідини. Це може заощадити клініцисту значний час і уникнути непотрібних додаткових обробок. Пам’ятайте, однак, що критерій Лайта більш чутливий, ніж специфічний тест на ексудативний випіт.

Параметри, що оцінюються:

Параметри білка
Загальний сироватковий білок (норма: 6 – 7,8 г/дл)
Білок плевральної рідини (норма: 1 – 2 г/дл)
Параметри ЛДГ
ЛДГ сироватки (норма: 60 – 160 Од/л)
ЛДГ плевральної рідини (норма: 0 – 1000 Од/л)
Верхня межа нормального ЛДГ сироватки (в Од/л)

Критерії Лайта (ексудативні випоти матимуть принаймні один або декілька з наступного):

Білок плевральної рідини / білок сироватки > 0,5
ЛДГ плевральної рідини / ЛДГ сироватки > 0,6
Плевральна рідина ЛДГ > 2/3 * Верхня межа норми ЛДГ сироватки

Інтерпретація: якщо принаймні один із критеріїв Лайта було виконано, то згідно з одним дослідженням, це складає 98% ймовірності, що даний випіт -ексудативного характеру; якщо жоден із критеріїв Лайта не відповідає, то це свідчить про можливий транссудативний випіт.

Скринінг пацієнтів:

Модель ризику Баха https://www.evidencio.com/models/show/991

Оцінює 1-річну ймовірність діагностування раку легенів і ризик смерті за відсутності діагнозу рак легенів.

Модель, описана Бахом та ін. прогнозує смертність серед курців без діагнозу рак легенів і ймовірність виявлення раку легенів протягом 1 року. Модель була розроблена з використанням суб’єктів, які брали участь у дослідженні ефективності каротину та ретинолу (CARET); велике рандомізоване дослідження профілактики раку легенів.

Показники, що оцінюються:

CPD (кількість викурених сигарет на день) – від 10 до 60 сигарет
Тривалість куріння – від 25 до 55 років
Якщо кинув палити (тривалість відмови) – від 0 до 20 років
Вік пацієнта – віл 50 до 75 років
Наявність впливу азбесту – так/ні
Стать – жінка/чоловік

Інтерпретація: дана модель (онлайн-калькулятор) дає можливість оцінити у відсотках (%) річний ризик смерті за відсутності діагнозу раку легенів та річну ймовірність діагностування раку легенів.

Випробувальна модель скринінгу раку яєчників 2012 (PLCO-M2012)

https://www.evidencio.com/models/show/992

У Сполучених Штатах Національне дослідження легеневого скринінгу (NLST) використовувало визначення факторів ризику раку легенів (наприклад, ≥30 пачок років куріння та <15 років після відмови) як критерій відбору для скринінгу на рак легенів. Використання точної моделі, яка включає додаткові фактори ризику для відбору осіб для скринінгу, може ідентифікувати більше людей, які мають рак легенів або в яких рак легенів розвинеться.

Показники, що оцінюються:

Вік (40-100 років)
Раса (білий / чорний / латиноамериканець / азієць/ американський індіанець або корінний житель Аляски / корінний гаваєць або житель тихоокеанських островів)
Освіта (без диплома про середню освіту / випускник середньої школи / деяке навчання після середньої школи / коледж / випускник технікуму / аспірантура або професійний ступінь)
ІМТ (індекс маси тіла – від 15 до 40 кг/м2)
ХОЗЛ (хронічне обструктивне захворювання легень – так/ні)
Рак в особистому анамнезі (так/ні)
Рак в сімейному анамнезі (так/ні)
Статус куріння (колишній/поточний)
Інтенсивність паління (10-60 сигарет на день)
Тривалість куріння (10-60 років)
Тривалість відмови від паління (0-30 років)

Інтерпретація: онлайн-калькулятор дозволяє розрахувати 6-річний ризик раку легенів у відсотках (%). Результати моделі можна використовувати для відбору осіб для скринінгу раку легенів.

Інструмент оцінки ризику раку легенів (LCRAT) http://lungcancerrisk.s3-website-us-east-1.amazonaws.com/

Використання індивідуалізованих моделей ризику (в тому числі інструменту для оцінки ризику раку легенів (LCRAT)) для визначення тактики скринінгу раку легенів може суттєво зменшити кількість скринінгів або збільшити раннє виявлення.

Показники, що оцінюються:

Основна інформація:
Стать (чоловік/жінка)
Освіта (менше 8 років / 8-11 років / 12 років (повна середня освіта) / після середньої школи певні курси підготовки / якийсь коледж / випускник технікуму / аспірантура)
Рентгенографія за останні 3 роки (0 / 1 / ≥2 разів)
1◦ відного з раком легень (жодного / ранній початок (<60 років) / пізній початок (>60 років)
Вік (0-90 років)
ІМТ (0-40 кг/м2)
Історія куріння
Період паління (з якого віку до якого)
Інтенсивнісь паління (0-80 CPD (кількість викурених сигарет на день))
Експозиції та інше (поліноз / ХОЗЛ / емфізема / пневмонія / азбест / пил / попереднє злоякісне новоутворення)

Інтерпретація: за допомогою цього онланй-калькулятора можна оцінити імовірність діагностики раку за різними моделями ризику (додатково формується графік з урахуванням декількох різних моделей ризику (Шпітц, LLР, Хогарт, PLCO, Бах) з відсотковим відображенням, а також розраховує кількість пачко-років для даного пацієнта)

Інструмент оцінки ризику смерті від раку легенів (LCDRAT) https://analysistools.cancer.gov/lungCancerRiskAssessment/#/

Цей інструмент використовує основну інформацію про поведінку щодо куріння та дані дослідження NCI Prostate Lung Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO), щоб передбачити ймовірність того, що у користувача діагностують рак легенів протягом наступних 5 років або помруть від раку легенів протягом наступних 5 років. років.

Інструмент результатів NLST на основі ризиків (RNOT) оцінює шанси користувача померти від раку легенів (за допомогою інструменту оцінки ризику смерті від раку легенів (LCDRAT)).

Інструмент ризику

Цей інструмент ризику не призначений для використання:

(1) особами молодше 55 років або старше 80 років,

(2) особами, які ніколи не курили,

(3) курцями, які викурюють менше 30 пачок років (наприклад, тими, хто викурював 1 пачку на день протягом 30 років або 2 пачки на день протягом 15 років),

(4) колишні курці, які кинули більше 15 років тому.

Показники, що оцінюються:

Вік (50-80 років)
Стать (жінка/чоловік)
Зріст і вага, або індекс маси тіла (ІМТ) (ввести дані або зросту та ваги, або свій ІМТ)
Расова або етнічна група (білий / чорний або афроамериканець / латиноамериканець / азієць або житель тихоокеанських островів / інша / невідома)
Найвищий рівень освіти (менше середньої школи / відвідував середню школу, але не закінчив / випускник середньої школи / ПТУ, але без коледжу / диплом спеціаліста або закінчив якийсь коледж / ступінь бакалавра (коледж) / вища освіта / невідомо)
Тип курця (поточний / колишній / не курив)
Вік початку паління
Кількість сигарет, випалених за день
Захворювання легенів в анамнезі (ХОЗЛ або емфізема або хронічний бронхіт / жодного / невідомо)
Сімейний анамнез раку легенів (повинен бути кровним родичем), включаючи батьків і братів і сестер (жодного / один / два або більше / невідомо)

Інтерпретація: онлайн-калькулятор дає можливість оцінити одночасно 5-річний ризик виявлення раку легенів (PLCO) та 5-річний ризик смерті від раку легенів (LCDRAT) у відсотках та за допомогою графічних зображень.

Дослідження, проведене вченими з Національного інституту раку (NCI) і Американського онкологічного товариства, яке розглянуло дев’ять моделей прогнозування ризику, показало, що наступні чотири моделі були більш точними, ніж інші, для прогнозування ризику раку легенів і для відбору пацієнтів, які коли-небудь курили. скринінг раку легенів:

• Модель Баха

• Випробувальна модель скринінгу раку яєчників 2012 (PLCO-M2012)

• Інструмент оцінки ризику раку легенів (LCRAT)

• Інструмент оцінки ризику смерті від раку легенів (LCDRAT)

Хоча дослідники дійшли висновку, що будь-яка з цих моделей може бути використана для вибору курців із США, які мають найбільший ризик захворюваності на рак легенів або смерті, усі моделі мають обмеження. Модель Баха не враховує расову/етнічну приналежність, сімейну історію раку легенів або наявність хронічного обструктивного захворювання легень; модель PLCO-M2012 недооцінила ризик раку легенів у людей латиноамериканського походження в 2-3 рази, а обидві моделі LCRAT і LCDRAT недооцінили ризик у підгрупі «азіати/інші».

5-річна виживаность залежно від форми захворювання

Рак легенів дуже смертельний. В Європі загальна 5-річна виживаність становить 12,3%. Найвищі зареєстровані показники 5-річної виживаності пацієнтів спостерігаються в Сполучених Штатах. Дані США, зібрані за 2012–2018 рр., показують, що 5-річна відносна виживаність при раку легенів становила 22,9%, що відображає стабільне, але повільне покращення з 12,5% у 1975 році. Однак 5-річна відносна виживаність помітно різниться, залежно від того, наскільки прогресує хвороба на момент діагностики, як показано:

• 61,2% для локалізованого захворювання

• 33,5% для регіональної хвороби

• 7,0% для віддалених метастазів

Прогностичні фактори НДКРЛ та ДКРЛ узагальнено на зображенні нижче.

Прогностичні фактори раку легенів
Недрібноклітинний рак легенів (НДКРЛ)	Дрібноклітинний рак легенів (ДКРЛ)
Етап презентації захворювання	Етап презентації захворювання
Оцінка продуктивності	Оцінка продуктивності
Втрата ваги	Втрата ваги
	Підвищений рівень лактатдегідрогенази (ЛДГ)
	Чоловіча стать
	Гіпонатріємія
	Підвищений рівень лужної фосфатази (ЛФ)

Встановлення клінічного діагнозу

Визначення клініко-анатомічного виду раку легень

Клініко-анатомічна класифікація видів раку легень

Центральний рак легені:

Ендобронхіальний
Перибронхіальний вузловий
Поширений

Периферичний рак легені:

Вузловий
Пневмонієподібний (бронхіолоальвеолярний)
Рак верхівки легені (синдром Панкоста)

Атипові форми:

Медіастинальний рак
Міліарний карциноматоз
Мозкова форма
Кісткова форма
Печінкова форма

Морфологічна (гістологічна) верифікація раку легень

1. Плоскоклітинна карцинома:

Папілярна
Світлоклітинна
Дрібноклітинна
Базаліоїдна

2. Дрібноклітинна карцинома

Комбінована

3. Аденокарцинома

Ацинарна
Папілярна
Бронхіолоальвеолярна:
Немуцінозна
Муцінозна
Змішана немуцінозна та муцінозна або з проміжним типом клітин
Солідна зі слизопродукуванням
Аденокарцинома з різними типами клітин змішана
Інші варіанти аденокарциноми:
Диференційована фетальна аденокарцинома
Муцінозна (колоїдна) аденокарцинома
Муцінозна цисто аденокарцинома
Перстеньовидноклітинна аденокарцинома
Світлоклітинна аденокарцинома

4. Крупноклітинна карцинома

Крупноклітинна нейроендокринна карцинома:
Комбінована крупноклітинна нейроендокринна карцинома
Базаліоїдна
Лімфоепітеліомоподібна
Світлоклітинна
Крупноклітинна карцинома з рабдоїдним фенотипом

5. Аденосквамозна карцинома (залозисто-плоскоклітинна)

6. Карциноми з плеоморфними, саркомоподібними або саркоматозними елементами:

Карциноми з веретеноподібними і/або гігантськими клітинами:
Плеоморфна
Веретеноклітинна
Гігантоклітинна
Карциносаркома
Бластома легені
Інші

7. Карциноїдні пухлини:

Типовий карциноїд
Атиповий карциноїд

8. Карцинома бронхіальних залоз:

Мукоепідермоїдна карцинома
Аденокістозна карцинома
Інші

9. Некласифіковані карциноми

Визначення стадії раку легень за анатомічною системою TNM

Первинна пухлина (T)
T_x	пухлина, діагностована на підставі виявлення злоякісних клітин у бронхіальних змивах, але не підтверджена радіологічно або при бронхоскопії
T₀	немає ознак первинної пухлини
T_is	передінвазивний рак (in situ)
T₁	пухлина з найбільшим розміром ≤3 см, що оточена легеневою паренхімою або вісцеральною плеврою, при бронхоскопії не інфільтрує головні бронхи
T₁_a_(mi)	мінімально інвазивна аденокарцинома
T_1a	пухлина з максимальним розміром ≤1 см
T_1b	пухлина з максимальним розміром >1 см, однак ≤2 см
T_1c	пухлина з максимальним розміром >2 cm, однак ≤3 см
T₂	пухлина з найбільшим розміром >3 см, але ≤5 см або з ≥1 з таких ознак: – інфільтрує головний бронх, але не досягає біфуркації трахеї – інфільтрує вісцеральну плевру – пухлина, яка спричинила ателектаз або обструкційну пневмонію, яка сягає ділянки кореня, охоплює частину легені або цілу легеню
T_2a	пухлина з максимальним розміром >3 см, однак ≤4 см
T_2b	пухлина з максимальним розміром >4 см, однак ≤5 см
T₃	пухлина з максимальним розміром >5 см, однак ≤7 см або з ≥1-ю з нижчевказаних ознак: – безпосередньо інфільтрує парієтальну плевру, стінку грудної клітки (у т. ч., пухлина верхівки легені), діафрагмальний нерв або перикард – пухлина з окремими вогнищами раку у межах тієї ж долі легені
T₄	пухлина з максимальним розміром >7 см або з ≥1-ю з нижчевказаних ознак: – інфільтрує діафрагму, середостіння, серце, великі судини, трахею, зворотний гортанний нерв, стравохід, біфуркацію трахеї або тіло хребця – пухлина з окремими вогнищами раку у іншій долі цієї ж легені
Метастази у регіонарні лімфовузли (N)
N_x	неможливо оцінити регіонарні лімфовузли
N₀	немає ознак метастазування у регіонарні лімфовузли
N₁	метастази у перибронхіальні або прикореневі лімфовузли на стороні пухлини або їх безпосередня інфільтрація
N₂	метастази у лімфовузли середостіння на стороні пухлини і/або у лімфовузли, розташовані під каріною трахеї
N₃	метастази у прикореневі лімфовузли іншої легені або лімфовузли середостіння метастази у надключичні лімфовузли
Віддалені метастази (M)
M_x	не можна встановити наявність віддалених метастазів
M₀	не виявлено віддалених метастазів
М₁	наявність віддалених метастазів
M_1a	окремі пухлинні вузлики в контралатеральній частці; пухлина з плевральним або перикардіальним вузликом(ами) або злоякісним плевральним або перикардіальним випотом
M_1b	одинарні віддалені метастази (за межами грудної клітки)
M_1c	множинні віддалені метастази (за межами грудної клітки) в одному або багатьох органах

Визначення ступеня диференціювання пухлини за GRADE

Критерій G (grade) визначається гістологічно, за результатами біопсії або вивчення тканин, видалених під час операції.

GX – неможливо встановити ступінь диференціювання клітин;

G1 – новоутворення містить клітини з високим ступенем диференціювання, тобто вони безконтрольно розмножуються, проте зберегли багато ознак нормальних попередників;

G2 – процес із клітинним складом помірного (середнього) диференціювання, клітини активно діляться і втратили багато ознак, властивих здоровим клітинам цієї ж тканини;

G3 – пухлина низькодиференційована, за її клітинним складом дуже важко розпізнати первинну тканину, ріст йде активно;

G4 – недиференційовані клітини, діляться вкрай швидко, повністю втратили ознаки здорових клітин, а разом із ними – і чутливість до будь-яких чинників, котрі регулюють розмноження.

Визначення радіологічної групи пацієнтів

Американський коледж лікарів грудної клітки (ACCP) запропонував групувати пацієнтів на основі розиміру пухлини та ураження лімфатичних вузлів. Хоча КТ не є коректним інструментом визначення стадії, він допомагає клініцисту вибрати місце для біопсії тканини. Іншими словами, на основі цих груп планується подальше стадіювання неінвазивними або інвазивними методами.

Група А

• Пацієнти з об’ємними пухлинами, що оточують/вражають структури середостіння, не вдається відрізнити віддалені лімфатичні вузли від первинної пухлини.

• Мається на увазі інвазія середостіння; отже, немає потреби у відборі LN. Достатньо діагностики тканин.

Група В

• Пацієнти з дискретним збільшенням лімфатичних вузлів більше ніж на 1 сантиметр, що дає можливість відрізнити ізольований лімфатичний вузол від первинної пухлини

• Перед початком терапії необхідне взяття зразків лімфатичних вузлів для підтвердження патології.

Група С

• Пацієнти з центральною пухлиною та підвищеним ризиком захворювання лімфатичних вузлів, незважаючи на нормальний їх розмір, наприклад високий ризик N2/N3 стадії.

• Забір зразків лімфовузлів необхідний, навіть якщо КТ/ПЕТ негативні через високий ризик N2/N3 стадії.

Група D

• Пацієнти з низьким ризиком залучення N2/N3 або віддалених метастатичних уражень, таких як периферичні пухлини T1.

• Інвазивне тестування не проводиться в плановому порядку, за винятком випадків, коли підозра на N1 стадію висока або пацієнт не є кандидатом на операцію, але збирається на стереотаксичну променеву терапію тіла (SBRT).

Визначення клінічної стадії раку легень

Міжнародна класифікація стадій раку легені:

Прихована карцинома – T_XN₀M₀

Стадія 0 – T_isN₀M₀

Стадія IA1 – T_1а(_mi₎N₀M₀; T_1аN₀M₀

Стадія IA2 – T₁_bN₀M₀

Стадія IA3 – T_1cN₀M₀

Стадія IB – T₂_aN₀M₀

Стадія IIA – T₂_bN₀M₀

Стадія IIB – T_1a-cN₁M₀; T₂_aN₁M₀;T₂_bN₁M₀; T₃N₀M₀

Стадія IIIA – T₁_a_–_cN₂M₀; T₂_a_–_bN₂M₀; T₃N₁M₀; T₄N_0-1M₀

Стадія IIIB – T₁_a_–_cN₃M₀; T₂_a-bN₃M₀; T₃N₂M₀; T₄N₂M₀

Стадія IIIC – T₃N₃M₀; T₄N₃M₀

Стадія IVA – Будь-який Т, будь-який N, M_1a-b

Стадія IVB – Будь-який Т, будь-який N, M_1с

Визначення клінічної групи онкологічних хворих

I клінічна група – особи з передраковими захворюваннями, фактично здорові:

Іа – хворі з захворюванням, підозрою на злоякісне новоутворення (при встановленні остаточного діагнозу знімаються з обліку або переводяться в інші групи);
Іб – хворі з передпухлинними захворюваннями;

II клінічна група – особи з доведеними злоякісними пухлинами, які підлягають радикальному лікуванню.

III клінічна група – особи з доведеними злоякісними пухлинами, які закінчили радикальне лікування і перебувають в ремісії.

IV клінічна група – особи з доведеними злоякісними пухлинами, які з тих чи інших причин не підлягають спеціальному протипухлинному лікуванню, але підлягають паліативному лікуванню.

Консультації фахівців

Ревматолог
Невролог
Кардіолог
Пульмонолог
Дерматолог
Судинний хірург
Гастроентеролог
Сімейний лікар / терапевт
Уролог
Імунолог
Ортопед-травматолог
Фізіотерапевт
Офтальмолог
Психолог
Хірург / онколог
Нефролог
Стоматолог
Соціальний працівник

Рак легенів – це злоякісний пухлинний процес, що характеризується неконтрольованим, нестримним розмноженням клітин внаслідок порушення генів, які регулюють клітинний поділ, що утворюється в тканинах легенів, зазвичай у клітинах, що вистилають дихальні шляхи. Разом з тим, можливе метастазування пухлинних клітин, тобто процес поширення ракових клітин з місця, де вони спочатку утворилися, переміщуюючись через кров або лімфатичну систему та утворюючи нову пухлину, в інші органи або тканини тіла.

Для комплексного консультування хворого з онкологічним захворюванням легень зазвичай залучаються фахівці різних медичних спеціальностей. Основними фахівцями, які можуть бути включені до команди для консультування такого пацієнта, входять:

Ревматолог: може грати важливу роль у веденні пацієнта з метастатичним раком, забезпечуючи комплексний підхід до опорно-рухової системи та зменшуючи негативний вплив лікування на якість життя. Ревматолог може визначити та лікувати будь-які ревматичні симптоми, що можуть виникнути внаслідок поширення ракових клітин. Лікує ревматологічні ускладнення та симптоми, такі як біль у суглобах, ущільнення, обмеження руху та інші, що можуть виникнути внаслідок хіміотерапії або інших методів лікування раку.
Невролог: рак легень може впливати на нервову систему через метастази або побічні ефекти лікування. Невролог може виявити та лікувати неврологічні симптоми та ускладнення. Надає пацієнту підтримку та рекомендації для полегшення неврологічних симптомів та покращення якості життя.
Кардіолог: пацієнти з раком легень можуть виникнути серцеві ускладнення через побічні ефекти лікування або через вплив самого раку на серцево-судинну систему. Кардіолог може провести оцінку стану серця, виявити та лікувати кардіологічні симптоми та ускладнення.
Пульмонолог: лікує дихальні ускладнення, такі як запалення легенів, обструкція дихальних шляхів та інші, які можуть виникнути внаслідок хвороби чи лікування. Також може відігравати важливу роль у діагностиці самого захворювання.
Дерматолог: може виявити шкірні прояви, такі як висипи, зміни кольору шкіри, чи нові утворення, які можуть бути пов’язані з побічними ефектами лікування або іншими патологіями, провести відповідні діагностичні та лікувальні маніпуляції.
Судинний хірург: може визначити та лікувати судинні ускладнення, які можуть виникнути внаслідок раку легень або його лікування, такі як тромбози, варикози або інші судинні проблеми. Надає консультації та поради щодо оптимального лікування судинних аспектів раку легень.
Гастроентеролог: може виявляти ознаки можливих метастазів в печінку під час здійснення клінічного огляду чи діагностичних процедур, таких як колоноскопія чи ендоскопія верхніх відділів шлунка. Надання паліативної допомоги для полегшення симптомів та забезпечення комфорту пацієнта.
Сімейний лікар/терапевт: може виявити перші симптоми хвороби, надати первинну медичну допомогу та спрямувати пацієнта до онколога або іншого спеціаліста для детального обстеження та лікування. Його функції також включають загальний медичний нагляд, координацію лікування та підтримку пацієнта.
Уролог: врахування і лікування урологічних проблем, які можуть виникнути під час лікування раку легень, таких як інфекції сечовивідних шляхів чи сечокам’яна хвороба, або внаслідок метастатичного поширення пухлин на органи сечостатевої системи.
Імунолог: здійснення імунодіагностики для визначення стану імунної системи пацієнта та оцінки його готовності до різних методів лікування, включаючи імунотерапію. Постійний моніторинг за станом пацієнта під час лікування імунотерапією та адаптація терапії в залежності від реакції імунної системи. Імунолог може внести суттєвий вклад у план лікування раку легень, зосереджуючись на підсиленні імунної відповіді та оптимізації лікувальних стратегій для конкретного пацієнта.
Ортопед-травматолог: може взяти участь в аспектах лікування, пов’язаних зі скелетно-м’язовою системою та фізичними аспектами, що можуть виникнути під час лікування або після нього. У випадках, коли рак легень розповсюджується в кістки (кісткові метастази), ортопед може бути включений у лікувальний план для лікування або паліації кісткових ускладнень.
Фізіотерапевт: може грати важливу роль в лікуванні пацієнтів з раком легень, спеціалізуючись на фізичній реабілітації та полегшенні симптомів, пов’язаних із захворюванням та його лікуванням.
Офтальмолог: може виявити ознаки, які можуть свідчити про розповсюдження раку чи побічні ефекти лікування у районах очей та обличчя. Деякі методи лікування раку легень, такі як хіміотерапія чи імунотерапія, можуть мати побічні ефекти, які впливають на органи зору. Офтальмолог може оцінити та лікувати ці побічні ефекти.
Психолог: грає важливу роль в лікуванні пацієнтів з раком легень, оскільки діагноз та лікування ракового захворювання можуть викликати значний емоційний стрес та впливати на психічне благополуччя пацієнта. Психологічна підтримка є важливою частиною повного плану лікування раку легень, допомагаючи пацієнту управляти стресом, покращити психічне благополуччя та покращити якість життя. Ця підтримка також може бути корисною в процесі адаптації до нового стану здоров’я та надання пацієнту необхідних інструментів для подолання викликів.
Хірург/онколог: грає ключову роль у лікуванні раку легень, особливо якщо хірургічне втручання є частиною лікувального плану. Здійснення діагностичних процедур, таких як біопсія, для визначення типу раку та стадії захворювання. Виконання операцій для видалення пухлини та прилеглих тканин, таких як лобектомія, пневмонектомія, або сегментектомія, залежно від розміру та розташування пухлини. Виконання радикальних операцій з метою повного вилікування, або паліативних операцій для полегшення симптомів та покращення якості життя.
Нефролог: оцінка стану нирок та моніторинг за можливими ускладненнями, пов’язаними із захворюванням, метастазами чи лікуванням раку легень. Може взяти участь у комплексному підході до лікування пацієнтів з раком легень, особливо коли існують проблеми, пов’язані з функцією нирок.
Стоматолог: може грати важливу роль у підтримці орального здоров’я пацієнта та уникненні можливих ускладнень.
Соціальний працівник: допомога пацієнтам у розумінні та навігації системи охорони здоров’я, включаючи доступ до послуг та ресурсів. Надання інформації пацієнтам та їх сім’ям щодо лікування, підтримки та ресурсів, доступних для їхнього користування. Підтримка родини пацієнта, надання інформації та психологічної підтримки, організація сімейних консультацій.

Команда фахівців має спільно працювати для оптимального ведення хворого з раком легень, забезпечення діагностики, лікування та реабілітації, що сприятиме покращенню якості життя пацієнта.

Призначення лікування

Алгоритм лікування

Вибір методу лікування раку легені визначається стадією захворювання, клінічною формою пухлині, віком та загальним станом хворого, а також додатковими даними, які характеризують окремі властивості пухлини і організму хворого. Планування лікування відбувається за участю хірургів-онкологів, радіологів, хіміотерапевтів, рентгенологів та патологів.

Перед призначенням лікування обов’язкова морфологічна верифікація діагнозу і максимально точне визначення стадії захворювання. Лікування пацієнтів із раком легені здійснюється в спеціалізованих онкологічних закладах. Тактика і стратегія лікування визначається після комісійного огляду спеціалістів мультидисциплінарної команди – хірурга-онколога (торакального), променевого терапевта, хіміотерапевта в онкологічному закладі. У лікуванні раку легені залежно від стадії захворювання, наявності супутньої патології, віку і тяжкості стану пацієнта застосовують усі відомі в онкології методи: хірургічний, променевий, системна хіміотерапія та їх різні комбінації у поєднанні з іншими лікувальними засобами.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування є методом вибору лікування локалізованих форм раку легені та повинно виконуватись кваліфікованими торакальними хірургами, які мають досвід в онкології. Обов’язковою є оцінка ризиків виникнення післяопераційних ускладнень, оцінка серцево-судинної діяльності та функції зовнішнього дихання.

Перелік оперативних втручань, які виконуються при раку легені

Вид операції		Стадії	Особливості використання
Основний перелік	Резекція легені (клиноподібна, сегментектомія)	I – III	Виконуються при низьких функціональних резервах
	Лобектомія (включаючи бронхопластичні операції)	II – III	При інвазії пухлини в поряд розташовані органи виконуються комбіновані оперативні втручання.
	Пневмонектомія (включаючи пластичні операції)	II – III	При інвазії пухлини в поряд розташовані органи виконуються комбіновані оперативні втручання.
Додатковий перелік	Відео-асистовані торакоскопічні втручання (VATS)		Виконуються при відсутності масивного злукового процесу в плевральній порожнині.

Хіміотерапевтичне лікування

Хіміотерапія проводиться хворим з III або IV стадією і задовільним загальним станом здоров’я (за шкалою ECOG 0, 1 або за Карновським 80 – 100 балів).

Хіміотерапія занедбаного раку легень включає комбінацію доцетакселу, гемцитабіну, паклітакселу або вінорельбіну та препарату платини (карбоплатин або цисплатин застосовують з урахуванням їх токсичності, ефективності та зручності). Пацієнтам, які не можуть витримати комбінації з платиною, можна запропонувати хіміотерапію з одним препаратом третьої лінії.

Схеми хіміотерапії, які використовуються в лікуванні

Режим	Доза та схема	Частота
Карбоплатин/паклітаксел	Паклітаксел 225 мг/м² протягом 3 годин Карбоплатин AUC 6 мг/мл/хв	Кожні 3 тижні
Карбоплатин/паклітаксел	Паклітаксел 100 мг/м² Карбоплатин AUC 2 мг/мл/хв	Щотижня
Карбоплатин/Доцетаксел	Карбоплатин AUC 6 мг/мл/хв Доцетаксел 75 мг/м²	Кожні 3 тижні
Карбоплатин/Гемцитабін	Карбоплатин AUC 5 мг/мл/хв Гемцитабін 1200 мг/м² дні 1, 8	Кожні 3 тижні
Карбоплатин/паклітаксел/бевацизумаб	Карбоплатин AUC 6 мг/мл/хв день 1 Паклітаксел 200 мг/м² 1 день Бевацизумаб 15 мг/кг 1 день	Кожні 3 тижні
Карбоплатин/Пеметрексед	Карбоплатин AUC 5 мг/мл/хв день 1 Пеметрексед 500 мг/м2 1 день	Кожні 3 тижні
Карбоплатин/Вінорелбін	Карбоплатин AUC 4 день 1 Вінорельбін 25 мг/м² 1, 8 день	Кожні 3 тижні
Цисплатин/Етопозид	Цисплатин 100 мг/м² Етопозид 100 мг/м² дні 1, 2, 3	Кожні 3 тижні
Цисплатин/вінорельбін	Цисплатин 100 мг/м² 1 день Вінорельбін 25 мг/м² дні 1, 8, 15, 22	Кожні 4 тижні
Цисплатин/паклітаксел	Цисплатин 75 мг/м² Паклітаксел 135 мг/м²	Кожні 3 тижні
Цисплатин/Доцетаксел	Цисплатин 75 мг/м² Доцетаксел 75 мг/м²	Кожні 3 тижні
Цисплатин/Гемцитабін	Цисплатин 100 мг/м² 1 день Гемцитабін 1000 мг/м² дні 1, 8, 15	Кожні 4 тижні
Цисплатин/Пеметрексед	Цисплатин 75 мг/м² 1 день Пеметрексед 500 мг/м2 ¹ день	Кожні 3 тижні
Цисплатин/Іринотекан	Цисплатин 80 мг/м² 1 день Іринотекан 60 мг/м² дні 1, 8, 15	Кожні 4 тижні
Цисплатин/Гемцитабін/Нецитумумаб	Нецитумумаб 800 мг 1 і 8 дні Гемцитабін 1250 мг/м² дні 1 і 8 Цисплатин 75 мг/м² 1 день	Кожні 3 тижні

Променева терапія

Радикальна променева терапія показана пацієнтам з I, II або III стадією з задовільним загальним станом (за шкалою ECOG 0, 1). Як правило, це дистанційна променева терапія, яка зазвичай застосовується у вигляді 1 фракції на день (1,8 – 2 Гр на фракцію), 5 днів на тиждень, протягом 5 – 7 тижнів. Всі пацієнти перед проведенням радикальної променевої терапії повинні пройти функціональні легеневі тести.

Комбінована терапія

Пацієнти, потенційно придатні для комплексного лікування (хірургія, променева терапія і хіміотерапія в будь-якому поєднанні), повинні бути обстежені онкологом-хірургом (торакальним), хіміотерапевтом та променевим терапевтом.

Комбінація хіміотерапії та променевої терапії

Вид терапії	Визначення
Індукційна хіміотерапія	Загальний термін, який включає в себе неоад’ювантну хіміотерапію та первинну хіміотерапію
Ад’ювантна хіміотерапія або променева терапія	Лікування після радикальної операції або променевої терапії, у спробі поліпшити показник ефективності лікування
Неоад’ювантна хіміотерапія	Хіміотерапія до планової операції або променевої терапії у пацієнтів з потенційно виліковним захворюванням на початку лікування
Комбінована хіміопроменева терапія	Лікування, яке призначається пацієнтам, які підходять для потенційно лікувальної променевої терапії на початку лікування, і лікування проводиться або послідовно, або паралельно
Первинна хіміотерапія	Хіміотерапія надається пацієнтам, які на початку лікування не вважалися придатними для операції або променевої терапії, тому що пухлина занадто велика або є неоперабельною. Хіміотерапія дається з метою зниження стадії пухлини, щоб потім можна було приступити до лікування з лікувальною метою. Показники виживаності і частота відповіді значно нижчі у цій ситуації

Лікування недрібноклітинного раку легень (НДКРЛ)

I стадія	Хірургічне втручання є основою лікування НДКРЛ 1 стадії. Процедурою вибору є лобектомія або пневмонектомія з видаленням лімфатичних вузлів середостіння. 5-річна виживаність становить 78% при ІА та 53% при ІВ захворюванні. У пацієнтів, які не мають легеневого резерву, щоб перенести пневмонектомію або лобектомію, можна застосувати більш консервативний підхід із клиноподібною резекцією або сегментектомією. Недоліком є більш висока частота місцевих рецидивів, але виживаність така ж. Не було показано, що місцева післяопераційна променева терапія або ад’ювантна хіміотерапія покращують результати при I стадії захворювання.
II стадія	Виживаність при IIA і IIB стадії легенів становить 46% і 36% відповідно. Переважним лікуванням є хірургічне втручання з наступною ад’ювантною хіміотерапією. Якщо пухлина поширилася на стінку грудної клітки, то рекомендована комплексна резекція грудної стінки. Пухлина Панкоста є унікальною пухлиною II стадії. Вона виникає з верхньої борозни і зазвичай діагностується вже при вищій стадії, IIB або IIIA. Лікуванням вибору у випадках пухлини Панкоста є неоад’ювантна хіміотерапія, як правило, етопозидом і цисплатином і одночасна променева терапія з наступною резекцією. Загальне виживання становить від 44% до 54% залежно від наявності або відсутності мікроскопічних змін у резектованному зразку.
III стадія	Це найбільш гетерогенна група, що складається з широкого спектру комбінацій пухлинної інвазії та ураження лімфатичних вузлів. У стадії IIIA захворювання з лімфатичними вузлами N1 лікуванням вибору є хірургічне втручання з лікувальною метою. На жаль, у значної кількості пацієнтів на момент резекції виявляється хвороба N2. Поточний консенсус полягає в проведенні операції за планом з наступною ад’ювантною хіміотерапією. Немає згоди щодо лікування пацієнтів із пухлинами IIIA стадії з лімфатичними вузлами N2/N3. Якщо пацієнт має хорошу працездатність і не втратив вагу, то одночасна хіміо-променева терапія дає найкращий результат. Однак супутня хіміо-променева терапія погано переноситься і може спричинити важкий езофагіт. Послідовна терапія переноситься краще. Виживаність становить від 40% до 45% протягом перших двох років, але п’ятирічна виживаність становить лише 20%. Пухлини Т4 зазвичай лікують виключно хіміопроменевою терапією. Хірургічне втручання може бути варіантом при пухлинах T4 N0-1 із залученням кісток. Операційна смертність при резекції кілю (гребеню) трахеї становить від 10% до 15%, а виживаність становить приблизно 20%. Якщо пухлина Т4 через іпсилатеральні непервинні вузли частки без залучення середостіння, тоді тільки хірургічне втручання забезпечує п’ятирічне виживання 20% Пухлини стадії IIIB лікують так само, як лікують неоперабельний рак IIIA, з одночасною хіміо-променевою терапією. Для кількох обраних пацієнтів варіантом може бути постіндукційна хіміо-променева терапія, хірургічне втручання. Дослідження виживаності пацієнтів із пухлинами IIIB також включали неоперабельні пухлини IIIA; отже, виживаність у пацієнтів IIIB невідома.
IV стадія	Захворювання в IV стадії вважається невиліковним, а терапія спрямована на підвищення виживаності та полегшення симптомів. Лише від 10% до 30% пацієнтів реагують на хіміотерапію, і лише від 1% до 3% виживають п’ять років після встановлення діагнозу. Пацієнтам із функціональним статусом пропонується одно- або подвійна медикаментозна хіміотерапія. Існує невелика користь від хіміотерапії щодо виживання. У обмеженої кількості пацієнтів додавання бевацизумабу, інгібітора фактора росту судинного ендотелію (VEGF), може бути корисним у пацієнтів з неплоскоплітинним НДКРЛ без метастазів у мозок або кровохаркання.

Таргетна терапія НДКРЛ

На початку 2000-х років дослідники виявили, що специфічні мутації кодують важливі білки для росту та реплікації клітин. Ці мутації були названі «драйверними мутаціями». Було припущено, що блокування цих шляхів мутації може покращити виживання пацієнтів з раком легенів. Сучасна практика передбачає перевірку наявності наступних мутацій у кожному поширеному НДКРЛ. Кожна з цих мутацій має специфічний інгібітор:

1. EGFR (рецептор епідермального фактора росту) — це мутація, пригнічується інгібіторами тирозинкінази ерлотинібом, гефітинібом і афатинібом.

2. ALK (кіназа анапластичної лімфоми) включає специфічні інгібітори кризотиніб, церитиніб і алектиніб. Подібною за структурою мутацією є ROS-1. FDA нещодавно схвалив кризотиніб для лікування раку, що експресує мутацію ROS-1.

Імунотерапія НДКРЛ

Імунотерапія зміцнює імунну систему та допомагає їй розпізнавати ракові клітини як чужорідні, а також підвищує їх реакцію. Існує кілька контрольних точок для зниження аутоімунітету та саморуйнування клітин організму імунною системою. Злоякісні клітини «кооптують» ці контрольні точки та створюють толерантність в імунній системі. З цих контрольних точок нещодавно особливий інтерес викликав рецептор програмованої смерті 1 (PD-1). PD-1 відіграє важливу роль у зниженні регуляції Т-клітин і сприяє самотолерантності. Однак це також робить імунну систему менш ефективною проти пухлинних клітин. PD-1 взаємодіє з двома білками: PD-L1 і PD-L2. Це зв’язування призводить до інактивації активованих Т-клітин. На даний момент існують антитіла, схвалені лише для PD-1 та його ліганду PD-L1. Вони пригнічують рецептор PD-1 безпосередньо або зв’язуються з PD-L1, таким чином запобігаючи його інактивації активованих Т-клітин.

Ніволумаб — моноклональне антитіло IgG4 проти PD-1. Він схвалений FDA для плоскоклітинного та неплоскоклітинного НДКРЛ, який прогресував після хіміотерапії на основі платини. Його можна використовувати у пацієнтів із високим або низьким статусом експресії PD-L1. Пембролізумаб також є моноклональним антитілом IgG4 проти PD-1. Він схвалений для попереднього лікування метастатичного НДКРЛ з експресією PD-L1 понад 50% і не містить мутацій EGFR і ALK. Його застосування також поєднується з пеметрекседом і карбоплатином для лікування метастатичного неплоскоклітинного НДКРЛ з менш ніж 50% експресією PD-L1. Атезолізумаб є антитілом IgG1 проти PD-L1. Він схвалений для використання при метастатичному, прогресуючому НДКРЛ під час або після лікування хіміотерапією на основі платини. Його можна використовувати у пацієнтів, у яких експресуються мутації EGFR і ALK і неефективна таргетна терапія. Бевацизумаб не вважається імунною терапією. Це антитіло проти ангіогенезу, яке пригнічує фактор росту судинного ендотелію A (VEGF-A). Він в основному використовується в поєднанні з хіміотерапією на основі платини для лікування неплоскоклітинного НДКРЛ. Він протипоказаний при плоскоклітинному НДКРЛ через ризик важкого і часто смертельного кровохаркання. Він також використовується для лікування раку грудей, нирок, товстої кишки та мозку.

Молекулярно-таргетна терапія НДКРЛ

Можливість виявлення мутації, сприйнятливої до молекулярно-цільової терапії, спонукає до більш частого тестування на мутації при НДКРЛ. Однак ймовірність мутації залежить від гістологічного підтипу раку. Отже, гістологічне дослідження повинно передувати тесту на мутації. Усі пацієнти з НДКРЛ повинні перевірити пухлинну тканину на наявність мутацій, наприклад у генах, які кодують рецептор епідермального фактора росту (EGFR), KRAS, кіназу анапластичної лімфоми (ALK), ROS1 та ліганд-1 програмованої смерті (PDL-1). Результати допоможуть визначити придатність пацієнта для лікування специфічними молекулярно-цільовими препаратами.

Мутація	Препарат	Рекомендації
Рецептор епідермального фактора росту (EGFR)	Осимертиніб (Тагріссо)	Рекомендації NCCN для використання осимертиніб як бажаний варіант 1 категорії для терапії першої лінії у пацієнтів, які мають мутації EGFR, задокументовані до початку хіміотерапії першої лінії, і як категорію 2A з мутаціями EGFR, такими як делеція екзону 19 або L858R, виявлені під час системної терапії першої лінії. Для вставки екзону 20 показаний амівантамаб. Американське товариство клінічної онкології (ASCO) рекомендує використовувати осимертиніб у пацієнтів із НДКРЛ стадії IB, II та IIIA, які мають сенсибілізуючі мутації EGFR (делеції екзону 19 або L858R).
	Ерлотиніб (Тарцева)
	Афатиніб (Гіотриф)
	Гефітиніб (Іресса)
	Дакомітініб (Візімпро)
	Амівантамаб (Рибревант)
	Цетуксимаб (Ербітукс)
Рецептор епідермального фактора росту (EGFR) у хворих на метастатичний плоскоклітинний НДКРЛ	Пембролізумаб (Кейтруда)	Варіант лікування першої лінії метастатичного плоскоклітинного НДКРЛ у комбінації з карбоплатином і паклітакселом або наб-паклітакселом. Комбінація вандетанібу з пеметрекседом мала прийнятний профіль безпеки, але ще не схвалена FDA.
	Вандетаніб
Рецептор людського епідермального фактора росту 2 (HER2)	Трастузумаб дерукстекан (Енхерту)	Для неоперабельного або метастатичного HER2-мутантного НДКРЛ у пацієнтів, які отримували попередню системну терапію
KRAS (вірус саркоми щурів Кірстена)	Соторасибу (Лумакрас)	Пацієнтам із локально поширеним або метастатичним НДКРЛ із мутацією KRAS G12C, які отримували 1 або більше попередніх системних терапій, слід розглянути застосування
	Адаграсиб (Кразаті)
Кіназа анапластичної лімфоми (ALK)	Алектиніб (Алеценза)	Терапія першої лінії полягає в одному з наступних препаратів. Кризотиніб, якщо мутація ALK виявлено під час системної терапії першої лінії (наприклад, пембролізумаб/хіміотерапія)
	Бригатиніб (Алунбриг)
	Лорлатиніб (Лобрена)
	Кризотиніб (Ксалкорі)
	Церитиніб (Зикадія)
BRAF	Дабрафеніб (Тафінлар) + Траметинібом (Мекініст)
RET	Селперкатиніб (Ретевмо)	Бажано використовувати Селперкатиніб або Пралсетиніб.
	Пралсетиніб (Гаврето)
	Кабозантініб (Cabometyx)
	Вандетаніб (Капресла)
ROS-1	Кризотиніб (Ксалкорі)	Бажано використовувати Кризотиніб або Ентректиніб.
	Ентректиніб (Розилтрек)
	Церитиніб (Зикадія)
NTRK	Ларотректиніб (Вітракві)	Бажано використовувати один з двох препаратів.
	Ентректиніб (Розлітрек)
VEGF	Бевацизумаб (Авастин)	Бевацизумаб рекомендується використовувати в комбінації з карбоплатином і паклітакселом для лікування першої лінії неоперабельних, місцево-поширених, рецидивуючих або метастатичних НДКРЛ.
	Рамуцірумаб (Цирамза)
Пропускна мутація MET-екзону 14	Капматініб (Табректа)	Бажано використовувати Капматініб чи Тепотініб, але якщо мутація виявлена під час системної терапії першої лінії необхідно застосувати Кризотиніб
	Тепотініб (Тепметко)
	Кризотиніб (Ксалкорі)
Інгібітори імунних контрольних точок (IІКТ)
Експресія PD-L1 і відсутність жодного з молекулярних варіантів (наприклад, EGFR, ALK, ROS1)	Пембролізумаб (Кейтруда)	В окремих випадках їх можна використовувати незалежно від експресії PD-L1 (у пацієнтів із цими молекулярними варіантами таргетна терапія повинна мати пріоритет над ІІКТ). Ці препарати можна використовувати в поєднанні з хіміотерапією або як окремий засіб у лікуванні першої лінії чи наступних. Ниволумаб показаний у комбінації з іпілімумабом для лікування першої лінії, у комбінації з іпілімумабом і хіміотерапією платиною для лікування першої лінії, незалежно від експресії PD-L1, і як монотерапія у пацієнтів із прогресуванням метастатичного НДКРЛ під час або після хіміотерапії на основі платини. FDA схвалило дурвалумаб для неоперабельної III стадії НДКРЛ для пацієнтів без прогресування захворювання після одночасної хіміотерапії на основі платини та променевої терапії, а також тремелімумаб у комбінації з дурвалумабом і хіміотерапією на основі платини для дорослих із метастатичним НДКРЛ без сенсибілізуючої мутації EGFR або геномних аберацій із ознаками ALK.
	Атезолізумаб (Тецентрик)
	Цеміплімаб (Лібтайо)
	Ниволумаб (Опдиво)
	Дурвалумаб (Імфінзі)
	Дурвалумаб (Імфінзі) + Тремелімумаб
Якщо експресія PDL-1 становить ≥50%, може бути запропонована наступна імунотерапія окремо або з хіміотерапією:	Атезолізумаб або цеміплімаб окремо (бажано)
	Пембролізумаб з або без карбоплатину або цисплатину та пеметрекседу (бажано)
	Атезолізумаб / карбоплатин / зв’язаний з альбуміном паклітаксел
	Ніволумаб / іпілімумаб з або без пеметрекседу та карбоплатину або цисплатину
Якщо експресія PDL-1 становить ≥1% до 49%, імунотерапія зі стандартною хіміотерапією може бути запропонована таким чином:	Пембролізумаб з або без карбоплатину або цисплатину та пеметрекседу (бажано)
	Атезолізумаб з карбоплатином / паклітакселом / бевацизумабом
	Ніволумаб / іпілімумаб з або без пеметрекседу та карбоплатину або цисплатину

Лікування дрібноклітинного раку легень

ДКРЛ дуже чутливий до хіміотерапії, але, на жаль, має дуже високу частоту рецидивів. Лікування ДКРЛ залежить від стадії захворювання.

Лікування дрібноклітинного раку легенів обмеженої стадії

Лікуваня обмеженої стадії дрібноклітинного раку легень (ОС-ДКРЛ) в І стадії, полягає в лобектомії з подальшою ад’ювантною хіміотерапією. До цієї стадії відноситься ДКРЛ, що проявляється у вигляді периферичних вузликів без середостінної або внутрішньогрудної лімфаденопатії. Слід бути обережним, щоб повністю виключити ураження лімфатичних вузлів. Це робиться за допомогою ПЕТ-КТ з наступним взяттям зразків лімфатичних вузлів за допомогою EBUS-бронхоскопії (ендоброхіальна ультразвукова бронхоскопія) або медіастиноскопії, навіть якщо ПЕТ-КТ виявилася негативною щодо розміру лімфатичних вузлів або захоплення ФДГ.

ОС-ДКРЛ з ураженням лімфатичних вузлів середостіння або грудної клітки — лікується за допомогою 4-6 циклів хіміотерапії з наступною променевою терапією. Променева терапія показана, щоб уникнути рецидиву, оскільки майже 80% ДКРЛ рецидивують локально без променевої терапії. Існує кілька підходів до лікування, включаючи одночасну та альтернативну хіміо-променеву терапію або послідовне лікування. Одночасні та альтернативні шляхи мають трохи кращі результати, хоча вони більш токсичні, ніж інші підходи. Послідовна терапія переноситься набагато краще.

У пацієнтів, які досягли ремісії, також проводиться профілактичне опромінення всього мозку. Це значно зменшує симптоматичне метастазування в мозок і підвищує загальну виживаність.

Лікування поширеного дрібноклітинного раку легені (ПС-ДКРЛ)

Поширена стадія дрібноклітинного раку легенів (ПС-ДКРЛ) включає віддалені метастази, злоякісні плевральні або перикардіальні випоти, ураження контралатеральних грудних або надключичних лімфатичних вузлів. Лікування проводиться хіміотерапією на основі платини. У 50-60% пацієнтів спостерігається ремісія, їм слід запропонувати променеву терапію з подальшим профілактичним опроміненням всього мозку. Середня виживаність з моменту встановлення діагнозу ПС-ДКРЛ становить лише 8-13 місяців, і лише близько 5% пацієнтів виживають через два роки після встановлення діагнозу.

Лікування супутніх симптомів (симптоматична терапія)

З метою лікування ендобронхіальної обструкції застосовується дистанційна променева терапія (30 Гр за 10 фракцій протягом 3 тижнів) та/або ендобронхіальна циторедукція.

Задишка, спричинена плевральним випотом, може бути полегшена шляхом видалення рідини за допомогою аспірації голкою або постійного катетеру з вузьким отвором. Якщо аспірація або дренаж приносять полегшення, застосовують плевродез тальком.

Застосовуються немедикаментозні методи: психологічна підтримка, контроль дихання, ходьба, техніка релаксації.

Основою лікування є дистанційна променева терапія та медикаментозна терапія. Застосовуються опіоїди, такі як кодеїн, якщо він неефективний, замінюється на морфін. Інші протипухлинні методи лікування, такі як паліативна хіміотерапія і деякі ендобронхіальні методи лікування, також можуть принести полегшення.

Розвивається у зв’язку з розвитком паралічу гортанного нерву. Такі пацієнти потребують консультації отоларинголога.

Пацієнтам з обструкцією верхньої порожнистої вени пропонують хіміо- та променеву терапію в залежності від стадії захворювання і загального стану. Стентування розглядається для негайного полегшення важких симптомів обструкції верхньої порожнистої вени або після невдалого попереднього лікування.

Лікування церебральних метастазів включає кортикостероїди, опромінення всього мозку або стереотаксичну променеву терапію, хіміотерапію, таргетні агенти і хірургічну резекцію.

Пацієнти з компресією спинного мозку повинні отримати лікування протягом 24 годин. Застосовуються кортикостероїди, променева терапія, оперативне втручання там, де це необхідно. Якнайшвидше здійснюється направлення до фізіотерапевта та трудотерапевта для оцінки, лікування та реабілітації.

Для пацієнтів з кістковими метастазами, що вимагають використання паліативних методів лікування та для яких стандартні знеболювальні препарати є неефективними, слід призначати однофракційну променеву терапію. При розвитку кісткових ускладнень рекомендується застосування золедронової кислоти.

Лікування пацієнтів здійснюється згідно протоколу паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі.

Ці симптоми повинні лікуватися мультидисциплінарною командою, яка включає спеціалістів з підтримуючої і паліативної терапії (трудотерапевтів, фізіотерапевтів, дієтологів).

Лікування коморбідних станів

Лікування коморбідної патології, зокрема анемії хронічного захворювання, артеріальної гіпертензії, хронічної хвороби нирок, серцево-судинних захворювань, хронічні захворювання легень сприяє більш ефективному зниженню ризику у пацієнтів з раком легень.

Моніторинг лікування

Медикаментозне, хірургічне, променеве лікування раку легень пов’язане з побічними ефектами та ускладненнями. Ці небажані ефекти можна пом’якшити шляхом ретельного відбору пацієнтів для тої чи іншої лікувальної стратегії, досвіду лікаря та навчання пацієнтів.

Хіміотерапія пов’язана з розвитком ускладнень з боку серцево-судинної симтеми, нейротоксичних, нефротоксичних ускладнень, легеневої і шкірної токсичності, токсичних гепатитів, гострого панкреатиту, гіперчутливості до хіміопрепаратів, токсичних флебітів та екстравазації хіміопрепаратів, фебрильної нейтропенії, інфекційних ускладнень, тромбоцитопенії, анемії, гастроінтестинальної токсичності. Серед побічних ефектів променевої терапії можуть труднощі при ковтанні і втрати ваги, кашель чи задишка, зміни шкіри, втома.

Довгостроковий моніторинг

Рекомендації Національної комплексної онкологічної мережі (NCCN) щодо нагляду за раком у тих, хто пережив НДКРЛ, включають наступне:

• Анамнез, фізикальне обстеження і комп’ютерна томографія грудної клітки (КТ) з контрастом або без нього кожні 6-12 місяців протягом 2-3 років, потім анамнез, фізикальне обстеження і безконтрастна КТ грудної клітки щорічно

• Оцінка статусу куріння під час кожного візиту з консультуванням і направленням для припинення куріння за потреби

Інші рекомендації NCCN щодо довгострокового моніторингу включають наступне:

• Щорічна вакцинація проти грипу; пневмококова вакцинація з ревакцинацією при необхідності; щеплення від оперізувального герпесу

• Консультування щодо зміцнення здоров’я та благополуччя (наприклад, регулярна фізична активність, здорове харчування)

• Регулярний контроль стану здоров’я

Токсичність, пов’язана з імунотерапією

Імуноопосередковані побічні ефекти є поширеним ускладненням терапії НДКРЛ, причому аутоімунна токсичність будь-якого ступеня виникає приблизно у 30% пацієнтів, а токсичність 3-5 ступеня — до 10% пацієнтів. Повідомляється про дерматологічні, легеневі, шлунково-кишкові, ендокринні, неврологічні, серцево-судинні та опорно-рухові ураження. Лікування токсичності, пов’язаної з імунотерапією, залежить від її тяжкості та залученої системи органів. Терапія кортикостероїдами показана при більшості симптоматичних проявів токсичності. Може бути показано проведення імунотерапії.

Рекомендації Національної комплексної онкологічної мережі (NCCN) включають наступні рекомендації щодо початку терапії кортикостероїдами для специфічної токсичності, пов’язаної з імунотерапією

Симптом / захворювання	Ступінь тяжкості	Лікування
Макулопапульозний висип	Тяжкий (3-4 ступінь)	Преднізон 0,5–1 мг/кг/добу
Свербіж	Сильний (ступінь 3)	Преднізон / Метилпреднізолон 0,5–1 мг/кг/добу
Бульозний дерматит	Помірний (2 ступінь)	Преднізон / Метилпреднізолон 0,5–1 мг/кг/добу
Синдром Стівенса-Джонсона (ССД) / токсичний епідермальний некроліз (ТЕН)	Тяжкий (ступінь 3) або небезпечний для життя (ступінь 4)	Преднізон / Метилпреднізолон 1-2 мг/кг/добу
Діарея/коліт	Помірний (ступінь 2)	Преднізон / Метилпреднізолон 1 мг/кг/добу
Трансамініт без підвищення рівня білірубіну	Помірний (ступінь 2; у 3-5 разів перевищує верхню межу норми [ВНМ])	Преднізон 0,5–1 мг/кг/добу
Трансамініт без підвищення рівня білірубіну	Тяжкий (ступінь 3; > 5-20 × ВМН)	Преднізон 1–2 мг/кг/добу
Трансамініт з підвищенням рівня білірубіну (за винятком синдрому Жильбера)	Трансамініт > 1 ступеня з білірубіном >1,5 × ВМН	Преднізон / Метилпреднізолон 2 мг/кг/добу
Гострий панкреатит	Середній (ступінь 3)	Преднізон / Метилпреднізолон 0,5-1 мг/кг/добу
Гострий панкреатит	Важкий (4 ступінь)	Преднізон / Метилпреднізолон 1-2 мг/кг/добу
Первинна недостатність надниркових залоз		заміна стероїдів гідрокортизоном 20 мг вранці, 10 мг після обіду, потім повільне титрування дози відповідно до симптомів, або початкова доза преднізону 7,5 мг або 10 мг, потім відповідно зменшена до 5 мг на день, і флудрокортизон 0,1 мг через день; потім титрувати залежно від артеріального тиску, симптомів, набряку нижніх кінцівок і лабораторних даних
Пневмоніт	Помірний (2 ступінь)	Преднізон / Метилпреднізолон 1-2 мг/кг/добу
Підвищений рівень креатиніну в сироватці крові або гостра ниркова недостатність	Помірний (ступінь 2; рівень креатиніну в 2–3 рази вище базового рівня)	Преднізон 0,5–1 мг/кг/добу
Передній увеїт або епісклерит	Помірний (2 ступінь)	Лікування під керівництвом офтальмолога, яке включає місцевий та системний преднізон / метилпреднізолон
Міастенія	Помірний (ступінь 2)	Розгляньте низьку дозу преднізону перорально 20 мг на день, збільшуйте дозу на 5 мг кожні 3–5 днів до цільової дози 1 мг/кг/добу, але не більше 100 мг на день (на основі покращення симптомів)
Міастенія	Тяжкий (ступінь 3-4)	Метилпреднізолон 1–2 мг/кг/добу (зниження дози стероїдів на основі покращення симптомів)
Периферична нейропатія	Помірний (2 ступінь)	Початкове спостереження або почати прийом преднізону 0,5–1 мг/кг перорально (якщо прогресує з легкого); якщо відбувається прогресування, розпочати прийом метилпреднізолону 2–4 мг/кг/добу та розглянути синдром Гійєна-Барре
Енцефаліт		«Пробне» лікування метилпреднізолоном 1–2 мг/кг/добу; якщо наявні серйозні або прогресуючі симптоми або олігоклональні смуги в СМР, розглянути можливість застосування пульсових стероїдів, метилпреднізолону 1 г внутрішньовенно щодня протягом 3–5 днів плюс внутрішньовенний імуноглобулін.
Поперечний мієліт		Пульсова доза метилпреднізолону 1 г/добу протягом 3–5 днів
Серцево-судинні (міокардит, перикардит, аритмії, порушення функції шлуночків)	Тяжкий (3 ступінь) або загрозливий для життя (4 ступінь)	Ррозглянути можливість пульсового введення метилпреднізолону 1 г/добу протягом 3–5 днів
Запальний артрит	Легкий (1 ступінь)	Якщо нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) неефективні, розгляньте низькі дози преднізону 10–20 мг на день протягом 4 тижнів; якщо симптоми не покращуються, розгляньте як помірний ступінь.
	Помірний (2 ступінь)	Преднізон 0,5 мг/кг/день протягом 4–6 тижнів; якщо немає покращення, лікувати як важкий ступінь.
	Важкий (3 ступінь)	Преднізон / Метилпреднізолон 1 мг/кг/добу
Міалгії або міозити	Помірний, важкий або небезпечний для життя (2-4 ступінь)	Преднізон 1–2 мг/кг/добу

Консультування та підтримка

Інформування пацієнта про захворювання

«Рак легенів – це злоякісний пухлинний процес, що характеризується неконтрольованим, нестримним розмноженням клітин внаслідок порушення генів, які регулюють клітинний поділ, що утворюється в тканинах легенів, зазвичай у клітинах, що вистилають дихальні шляхи. Іноді також проявляється метастазуванням – процесом поширення ракових клітин з місця, де вони спочатку утворилися, переміщуюючись через кров або лімфатичну систему та утворюючи нову пухлину, в інші органи або тканини тіла. Основними клінічними проявами зазвичай є симптоми з боку уражень легень (задишка, болі в грудній клітці, кашель, кровохаркання та інші), а також симптоми ураження органів, що можуть бути «мішеннями» для метастазів (зазвичай, печінка, нирки, кістки, головний мозок).»

Обговоріть з пацієнтом результати досліджень

«Ваші скарги: порушення функції органів дихання (кашель, задишка, біль в грудній клітці та інші), а також наявність скарг з боку органів, що можуть бути уражені внаслідок метастазування (печінка – розпирання в правому підребер’ї, головний мозок – паралічі, порушення чутливості, порушення мови, головний біль, головокружіння, порушення зору та інші, кістки – болі в кістках та інші).Результати Ваших лабораторних досліджень є підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), зменшення еритроцитів та/або гемоглобіну (наявність анемії), зміни сечі при метастазуванні в нирках, порушення біохімічного складу крові при метастазуванні в наднирники, печнку, нирки, кістки, порушення швидкості клубочкової фільтрації (при метастазах у нирки), молекулярне тестування та проведення скринінгу біомаркерів раку, зазвичай можуть допомогти в запідозренні Вашого діагнозу. Діапазон цих значень широкий. Результати інструментальних методів дослідження, що в основному були направлені на виялення пухлин (КТ ОГК / рентгенографія ОГК) дають можливість запідозрити діагноз раку легень, а інвазивні методи (бронхоскопія, біопсія) дають можливість підтвердити Ваш діагноз, інші ж методи відіграють допоміжну роль, а також виявлення можливого метастазування.»

Пояснення пацієнту можливої причини захворювання

«Розуміння можливої причини Вашого онкологічного захворювання є важливим кроком у зрозумінні та керуванні Вашим станом. Осноновної причини виникнення Вашого захворювання досить складно виділити, але воно може бути спровоковане різними факторами. Рак легенів може вразити будь-кого, але існують певні фактори, які підвищують ризик захворювання: активне куріння / куріння в минулому (78% у чоловіків, 90% у жінок), пасивне куріння, сімейний анамнез раку легенів, вплив професійних шкідливостей (азбесту, миш’яку, хрому, берилію, нікелю, сажі або смоли, вінілхлориду, вплив неорганічного миш’яку), експозиція галогенового ефіру, впливом радіації (променева терапія, радон в побуті або на робочому місці, КТ/рентгенографія), ВІЛ-інфекція, забруднення повітря, фонові захворювання (хронічний бронхіт, хронічні пневмонії, пневмосклероз, туберкульоз, антракоз, силікоз, асбестоз, хронічний інтерстиціальний пневмоніт).».

Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при виявленому онкологічному захворюванні

«Ваше захворювання (рак легень) може проявлятися різними симптомами, залежно від типу захворювання, його стадії, наявності метастазування. Оскільки онкологічні захворювання можуть впливати на різні частини тіла, симптоми можуть бути різноманітними. Найпоширеніші ознаки та симптоми раку легенів включають наступне:

Метастатичні ознаки та симптоми можуть включати наступне:

Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання

«Онкологічні захворювання можуть мати різноманітні наслідки та впливати на ваше здоров’я та якість життя. Важливо зрозуміти можливі наслідки, щоб своєчасно звернутися до лікаря та отримати належне лікування. Найчастішим ускладненням раку легень є прояви паранеопластичних симптомів, тобто віддалені ефекти (ускладнення), які не пов’язані з прямою інвазією, обструкцією або метастазами:

Важливо розуміти, що вчасне та належне лікування може допомогти уникнути або зменшити наслідки онкологічного захворювання. Регулярний моніторинг та співпраця з лікарем допоможуть підтримувати ваше здоров’я та запобігати прогресуванню захворювання. Я, як ваш лікар, завжди готовий відповісти на будь-які питання та надати підтримку. Разом ми будемо працювати над покращенням вашого стану та забезпеченням кращої якості життя».

Проведіть роз’яснення доступних методів лікування

«Я хочу розповісти вам про доступні методи лікування раку легень, які можуть допомогти зменшити симптоми та покращити ваше здоров’я. Враховуйте, що оптимальний підхід до лікування буде залежати від типу та ступеня захворювання, а також ваших індивідуальних потреб. Вибір методу лікування раку легені визначається стадією захворювання, клінічною формою пухлині, віком та загальним станом хворого, а також додатковими даними, які характеризують окремі властивості пухлини і організму хворого. Ось деякі з доступних методів лікування:

• Хірургічне лікування: є методом вибору лікування локалізованих форм раку легені та повинно виконуватись кваліфікованими торакальними хірургами, які мають досвід в онкології. Основний перелік включає: резекцію легені (клиноподібна, сегментектомія), лобектомію (включаючи бронхопластичні операції), пневмонектомія (включаючи пластичні операції) та відео-асистовані торакоскопічні втручання (VATS).

• Хіміотерапія: проводиться хворим з III або IV стадією і задовільним загальним станом здоров’я.

• Промінева терапія: радикальна променева терапія показана пацієнтам з I, II або III стадією з задовільним загальним станом.

• Таргетна терапія та імунотерапія: зміцнює імунну систему та допомагає їй розпізнавати ракові клітини як чужорідні, а також підвищує їх реакцію. Існує кілька контрольних точок для зниження аутоімунітету та саморуйнування клітин організму імунною системою. Основним механізмом дії даних препаратів є дія на конкретні (виявлені за допомогою додаткових методів досліджень) мутації».

Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування

«Розумію, що прийняття рішення про лікування раку легень може бути складним і ви хочете зрозуміти ризики та переваги різних методів. Дозвольте мені розповісти про це детальніше.

Хірургічне лікування:

Ризики: пов’язаний із загальною анестезією, можливість інфекцій та кровотеч під час чи після операції, хірургічне втручання може бути неефективним у випадках пізніх стадій чи неоперабельних пухлин, може виникнути біль, обмеження фізичної активності та емоційний стрес.
Переваги: контроль над пухлиною та можливість видалення ракових клітин, поліпшення якості життя.

• Хіміотерапія:

Ризики: можливість нудоти, втоми, втрати ваги, вираженої алопеції (випадіння волосся) та інших побічних ефектів, імунодепресія, після завершення курсу може виникнути рецидив раку, може впливати на здоров’я сусідніх органів та систем.
Переваги: зниження розміру пухлини та метастазів, можливість зупинити швидке розповсюдження раку.

• Промінева терапія:

Ризики: можливість пошкодження здорових тканин під час лікування, подразнення шкіри та слизових оболонок, підвищений ризик розвитку вторинного раку внаслідок довготривалого впливу променів.
Переваги: здатність знищувати ракові клітини, кероване лікування.

• Таргетна терапія та імунотерапія:

Ризики: можливість алергічних реакцій на компоненти препаратів, може активувати або погіршити автоімунні захворювання, виникнення рецидиву після завершення терапії, препарати можуть взаємодіяти з іншими ліками та викликати побічні ефекти.
Переваги: спрямоване впливання на клітини раку без значного впливу на здорові клітини, підтримання імунної системи у боротьбі з раковими клітинами та пригнічувати їх розповсюдження.».

Надайте відповіді на запитання пацієнта
Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.

«Моніторинг є важливою частиною лікування раку легень. Під час та після лікування Вам можуть запропонувати різні види моніторингу, щоб відстежити ваш стан та ефективність лікування, а також попередження та раннє виявлення можливих метастазів та розвитку рецедиву:

• Клінічний моніторинг: я буду регулярно проводити ваш клінічний огляд, щоб оцінити ваші симптоми, функціональний стан органів. Це допоможе з’ясувати, чи спостерігається поліпшення та які зміни виникають під час лікування.

• Лабораторний моніторинг: Лабораторні дослідження можуть бути проведені для вимірювання рівня запальних маркерів, генетичних мутацій. Вони допомагають оцінити активність захворювання та ефективність лікування.

• Функціональний моніторинг: Функціональні тести допоможуть визначити, чи покращується ваша фізична активність під час лікування.

• Моніторинг побічних ефектів: Важливо спостерігати за побічними ефектами від лікування та повідомляти своєму лікарю про будь-які незвичні симптоми чи реакції на ліки.

Обсяг моніторингу може варіюватися в залежності від типу Вашого захворювання та індивідуальних потреб пацієнта. Важливо дотримуватися рекомендацій лікаря щодо регулярних візитів та виконання необхідних обстежень для забезпечення успішного лікування та збереження вашого здоров’я».

Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

«Регулярні перевірки та контроль допомагають лікарю оцінювати ефективність лікування, вчасно виявляти можливі ускладнення та зміни у стані пацієнта при раку легень. Серед основних рекомендацій щодо перевірок та контролю стану пацієнта включають:

• Консультування щодо зміцнення здоров’я та благополуччя (наприклад, регулярна фізична активність, здорове харчування)»

Навчання пацієнта

«Повідомте пацієнтів, що припинення куріння є найважливішим заходом для запобігання раку легенів; це також може покращити прогноз у пацієнтів з ранньою стадією раку легенів. Припинення куріння іншими особами, які живуть разом з пацієнтом, живуть разом з ним вдома, в машині або в обох випадках. Згідно з опублікованими даними, використання альтернатив нікотину (наприклад, гумки, пластиру, спрею) замість сигарет знижує захворюваність на рак легенів, хоча не впливає на захворюваність на ішемічну хворобу серця.

Порадьте пацієнта уникати впливу азбесту. Розгляньте профілактичне введення ретиноїдів, таких як бета-каротин.

Там, де це доречно, навчання пацієнтів має включати обговорення скринінгу раку легенів. Поточні рекомендації рекомендують щорічне обстеження на рак легенів за допомогою комп’ютерної томографії з низькою дозою (LDCT) для осіб із підвищеним ризиком захворювання на рак легенів, які відповідають усім наведеним нижче умовам:

• У віці від 50 до 80 років і досить доброго здоров’я

• Наразі курять або кинули протягом останніх 15 років

• Мати принаймні 20-річний стаж куріння

Крім того, особи, які збираються пройти обстеження, повинні:

• Отримайте консультації щодо відмови від куріння, якщо вони є курцями

• Брали участь у прийнятті інформованих/спільних рішень щодо переваг, обмежень і шкоди скринінгу за допомогою сканування LDCT,

• Мати доступ до високоякісного центру скринінгу та лікування раку легенів»

Повідомлення про погані новини

«Повідомлення про погані новини є важливою та чутливою частиною взаємодії лікаря з пацієнтом. Нижче подано кілька кроків та рекомендацій, які можуть допомогти у такому важливому моменті:

Підготовка до розмови:
Інформування: Забезпечте достатню інформацію про діагноз та прогноз раку легень, щоб ви самі, а також пацієнт, мали чітке розуміння ситуації.
Простота та ясність: Використовуйте зрозумілу мову, уникайте медичного жаргону та надмірної технічності.
Забезпечення підтримки:
Супровід: Забезпечте можливість супроводу пацієнта, наприклад, члена сім’ї або довіреної особи, для підтримки.
Психологічна підтримка: Запропонуйте консультації психолога або соціального працівника для надання додаткової підтримки.
Створення комфортного середовища:
Приватність: Забезпечте конфіденційність та приватність під час розмови.
Час: Розмірковуйте, коли обидві сторони мають достатньо часу для обговорення питань.
Емпатія та співчуття:
Емпатія: Покажіть свою емпатію та розуміння щодо емоційного стану пацієнта.
Співчуття: Виражайте співчуття, дозволяючи пацієнту висловлювати свої емоції.
Фокус на деталях:
Конкретність: Використовуйте конкретні терміни та факти, уникайте вживання загальних або нечітких висловлювань.
Прогноз: Розмовляйте про прогноз та можливості лікування чітко, ураховуючи індивідуальні аспекти пацієнта.
Відповіді на запитання:
Відкритість: Відповідайте на запитання пацієнта чесно та відкрито, уникайте ухилення від прямих відповідей.
Додаткова інформація: Запропонуйте додаткову інформацію, якщо пацієнт виявляє бажання знаходити більше.
Подальші Кроки та Планування:
Лікування та підтримка: Обговоріть можливі варіанти лікування, підтримку та паліативні заходи.
План дій: Розгорнутий план дій щодо наступних етапів лікування, обстежень та способів підтримки.
Надання часу для осмислення:
Час для розгляду: Дозвольте пацієнту час для осмислення отриманої інформації та вираження своїх емоцій.
Спільне планування:
Роль пацієнта: Запитайте, яку роль бажає прийняти пацієнт у прийнятті рішень та плануванні.

Цей процес вимагає дбайливості, емпатії та професіоналізму. Кожен пацієнт унікальний, і підхід до розмови повинен бути адаптований до його потреб та особливостей.»

Завершення консультації

Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
Подякуйте пацієнту
Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Рак легень з метастазуванням

Автори матеріалу: Сідоров А.А.Васкес Абанто А.Е.Войстрик В.І. Визначення Рак легенів – це злоякісний пухлинний процес,…

Детальніше

Консультування пацієнта з підозрою на доброякісне утворення серця міксому

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це потрібно. Зверніться до пацієнта, представтеся, вказавши…

Детальніше

Міксоми: клінічна симтоматика, діагностика та лікування

Вступ У 2015 році Міжнародне агентство з дослідження раку (IARC) випустило 4-е видання «Класифікації ВООЗ…

Детальніше

Базова оцінка серцево-судинного ризику у онкологічних хворих, яким призначено кардіотоксичне лікування раку (хіміотерапія антрациклінами) – Онлайн калькулятор

Базова оцінка серцево-судинного ризику у онкологічних хворих, яким призначено кардіотоксичне лікування раку (хіміотерапія антрациклінами) від…

Детальніше

Консультування пацієнта при підозрі на неходжкінську лімфому – рекомендації OSCE

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Дифузна В–великоклітинна лімфома

Лімфома – це рак лімфатичної системи. Лімфа утворюється з тканинної (інтерстиціальної) рідини. Тканинна рідина заповнює простір між…

Детальніше

Поділитися:

Консультування пацієнта при підозрі на онкологічне захворювання легень з метастазуванням / ОСКІ рекомендації

Індекс коморбідності Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI)

Рак легень з метастазуванням

Консультування пацієнта з підозрою на доброякісне утворення серця міксому

Міксоми: клінічна симтоматика, діагностика та лікування

Базова оцінка серцево-судинного ризику у онкологічних хворих, яким призначено кардіотоксичне лікування раку (хіміотерапія антрациклінами) – Онлайн калькулятор

Консультування пацієнта при підозрі на неходжкінську лімфому – рекомендації OSCE

Дифузна В–великоклітинна лімфома

Ми презентували свій досвід на AMEE 2023

Ми на HealthySimulation – провідному у світі ресурсі з популяризації симуляційного навчання в медичній освіті

Щорічна конференція SESAM 2023

Інформація на сайті
представлена для медичних працівників.
Будь ласка, підтвердіть, що Ви лікар.

Індекс коморбідності Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI)

Інформація на сайті представлена для медичних працівників. Будь ласка, підтвердіть, що Ви лікар.

Реєструйся та отримай подарунок!

Реєстрація користувачів

Інформація на сайті
представлена для медичних працівників.
Будь ласка, підтвердіть, що Ви лікар.