Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль
3. Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову
5. Отримайте згоду на проведення консультування
6. Адекватно оголіть пацієнта для оцінки
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього біль, перш ніж продовжити клінічне обстеження

Предмети та обладнання (для госпіталізованих пацієнтів)

8. Шукайте предмети чи обладнання на/або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан
9. Життєво важливі показники: таблиці, на яких записуються життєво важливі показники, дадуть інформацію про поточний клінічний стан пацієнта та те, як його фізіологічні параметри змінювалися з часом
10. Рецепти: таблиці призначень або особисті рецепти можуть надати корисну інформацію про ліки, які пацієнт нещодавно приймав

З’ясування основної скарги

11. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
12. Деталізація основної скарги
13. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
14. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

15. Проведіть скринінг відповідних симптомів в інших органах та системах

Анамнез життя

16. Проведіть скринінг станів, які можуть бути пов’язані з основною скаргою
17. З’ясуйте  наявність будь-яких захворювань, які раніше були діагностовані у пацієнта, лікування цих станів та будь-які ускладнення, які вони могли мати
18. Оцініть наявність рецидивуючих інфекцій в анамнезі
19. З’ясуйте  наявність в анамнезі кровотеч або синців
20. Уточніть наявність попередніх хірургічних операцій
21. Уточніть наявність у пацієнта алергії, і якщо так, уточніть, яка реакція у нього була на речовину чи інші фактори
22. Hаявні хвороби або імуносупресія: вірусні: HIV, HTLV, EBV, аутоімунні хвороби, вродженні імунні хвороби, Відомі ко-фактори (наприклад, Helicobacter infection)
23. Медикаментозний анамнез
24. Анамнез гемотрансфузій
25. Сімейний анамнез
26. Соціальний анамнез

Об’єктивний огляд

27. Оцінка стану свідомості пацієнта
28. Оцінка життєво важливих показників
29. Оцінка кольору шкіри та слизових оболонок
30. Огляд ротової порожнини
31. Оцінка геморагічного синдрому
32. Огляд та пальпація основних груп лімфатичних вузлів
33. Температура тіла
34. Маса тіла
35. Аускультація легень, серця
36. Огляд передньої черевної стінки та органів живота (пальпація печінки та селезінки)
37. Оцінка наявності додаткових утворень м’яких тканин та/або кісток

Визначення функціонального статуса пацієнта

38. Визначення функціонального статуса пацієнта по системі ECOG
39. Оцінка функціонального статуса пацієнта по Карновському

Призначення лабораторного дообстеження

40. Загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням формули, тромбоцитів та ШОЕ
41. Біохімічне дослідження крові із визначенням рівня сечовини, креатиніну, загального, прямого та непрямого білірубіну, ЛДГ, бета 2-мікроглобуліну, сечової кислоти, СРБ
42. Аналізи інфекційних захворювань
    • Аналіз на гепатит В
    • Аналіз на гепатит С за потреби
    • Аналіз на ВІЛ за потреби
43. Тест на вагітність, якщо планується проведення хіміотерапії чи променевої терапії

Поясніть процедуру біопсії лімфатичного вузла

44. Перевірте розуміння пацієнтом причини біопсії лімфатичного вузла
45. Перевірте розуміння пацієнтом процедури
46. Проінформуйте про проведення процедури
47. Розкажіть про ризики та ускладнення
48. Проведіть роботу з пом’якшення страхів
49. Запропонуйте додаткове джерело інформації

Імуногістологічні дослідження

50. Комплексне ІГХ-дослідження з проведенням проточної цитометрії або без неї для визначення типу лімфоми
51. Каріотипування або FISH для виявлення реаранжування MYC
52. Каріотипування або FISH для виявлення реаранжування BCL2 та BCL6 за наявності реаранжування MYC
53. При необхідності комплексне ІГГ-дослідження для визначення підтипу лімфоми

Призначення пацієнту додаткових інструментальних методів дослідження

54. ПЕТ-КТ всього тіла з діагностичною КТ або без неї
55. КТ або МРТ шиї або голови за необхідності
56. Обстеження серця  – ехокардіографія або дослідження MUGA, якщо заплановано проведення певних видів хіміотерапії 
57. Ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту за потребою
58. МРТ головного та спинного мозку  за потребою
59. Люмбальна пункція при необхідності 
60. Консультація спеціаліста з репродуктивної медицини з питань збереження дітородної функції перед хіміотерапевтичним лікуванням за бажанням хворого

Встановлення діагнозу та стадіювання

61. Класифікація ВООЗ
62. Стадіювання захворювання

Подальші оцінки та дослідження

63. Система стадування Лугано (модифікація класифікації Анн-Арбор)
64. Міжнародний прогностичний індекс (МПІ)
65. МПІ для центральної нервової системи (ЦНС)

Призначення лікування

66. Хіміотерапія 
67. Променева терапія
68. Трансплантація стовбурових клітин
69. Хірургічне лікування 

Оцінка відповіді на лікування та корекція лікувальної тактики

70. Повна відповідь
71. Часткова відповідь
72. Відсутність відповіді
73. Прогресування захворювання

Завершення консультації

74. Проведіть узагальнення основних моментів анамнезу пацієнта та запитайте пацієнта, чи вважає він, що щось пропущено
75. Оберіть дату наступної консультації (встановлення діагнозу,  призначення лікування) або проінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
76. Подякуйте пацієнту за приділений час
77. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і вимийте руки

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання
• Підбиття підсумків
• Виділення вказівних знаків

Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль
3. Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову
5. Отримати згоду на проведення консультування
6. Адекватно оголіть пацієнта для оцінки
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього біль, перш ніж продовжити клінічне обстеження

Обстеження пацієнта при підозрі на неходжкінську лімфому проводиться, коли є клінічна картина або зміни в аналізах чи обстеженнях, які відповідають симптоматиці неходжкінської лімфоми. Мета обстеження полягає в тому, щоб визначити, чи є у пацієнта ознаки лімфоми.

Клінічні ознаки, пов’язані з неходжкінською лімфомою, включають:

• Периферична лімфаденопатія
• Спленомегалія
• Підвищення температури;
• Підвищена пітливість;
• Втрата ваги без очевидних причин.
• Гепатомегалія

Клінічні ознаки, пов’язані з лімфомою, включають:

Периферична лімфаденопатія

Крім злоякісних новоутворень, при яких в патологічний процес втягуються лімфатичні вузли (наприклад лімфоми, метастатичні ураження) причинами лімфоденопатії можуть бути інфекційні та імунологічні захворювання. У загальній практиці, менше 1% пацієнтів з периферичною лімфаденопатією мають злоякісні новоутворення. Доброякісна лімфаденопатія в більшості випадків має неспецифічну або реактивну етіологію.

Збільшення внутрішньочеревних та ретроперитонеальних лімфовузлів, як правило, вказує на злоякісний процес. На відміну від збільшення внутрішньо грудних лімфатичних вузлів, що часто пов’язане з інфекційним мононуклеозом та саркоїдозом. Причиною збільшення лімфовузлів в будь-якому місці може бути туберкульозне ураження. Оцінка пацієнтів потребує, зазвичай, збору повного медичного анамнезу, об’єктивного огляду та, в деяких випадках, відповідних лабораторних тестів. Лише невелика частина буде потребувати проведення біопсії лімфатичного вузла.

У віці старше 50 років ймовірність злоякісного захворювання як причини лімфоденопатії збільшується. Лімфовузли менше 1 см в діаметрі характерні для доброякісних захворювань, в той час як діаметр лімфатичного вузла більше 2 см може свідчити про злоякісний процес. Ретроспективний аналіз різних груп хворих став основою для розробки алгоритмів для виявлення хворих з периферичною лімфаденопатією, яким потрібна біопсія.

З допомогою  дослідження було оцінено 220 пацієнтів з лімфаденопатією. Це визначило 5 характеристик: розмір лімфовузла, локалізація (надключичні чи ненадключичні), вік (старше чи молодше 40 років), щільність (щільний чи м’який), болючість. Показаннями до біопсії були: вік старше 40 років, надключична локалізація, розмір лімфовузла більше 2,25 см, щільність, безболісність. 

Дослідження може слідувати алгоритму, що базується на даних анамнезу, віку пацієнта, даних огляду, описаних вище. Достатню діагностичну інформацію може надати загальний аналіз крові, звичайні серологічні тести (цитомегаловірусна інфекція, вірус Епштейн – Барра, ВІЛ та ін.) Очевидною є необхідність біопсії у випадках, коли є збільшення лімфатичних вузлів до 2 і більше см в діаметрі, особливо у пацієнтів похилого віку, збільшення шийних лімфовузлів, а також надключична локалізація (щільні, безболісні лімфатичні вузли).

Якщо методом тонкоголкової біопсії встановлено діагноз лімфома, ексцизійна біопсія необхідна для встановлення остаточного діагнозу та підтипу лімфоми. В деяких випадках лікарі відчувають необхідність проведення негайної ексцизійної біопсії як початкової біопсії, щоб прискорити процес діагностики.

Внутрішньогрудні та інтраабдомінальні ураження

Необхідно проводити диференційну діагностику з саркоїдозом, туберкульозом, метастатичним процесом, тимомою. Діагностичні маніпуляції: медіастіноскопія з біопсією, біопсія кісткового мозку, в рідкісних випадках, при ураженні легень (ізольованому) методом вибору є відкрита торакотомія і біопсія.  Альтернативою відкритій біопсії є біопсія під контролем КТ або лапароскопічна біопсія, залежно від локалізації ураження, яке підлягає біопсії.

Спленомегалія

Наявність спленомегалії легко визначається за допомогою УЗД і є менш коштовним методом діагностики порівняно з КТ. Але КТ має свої переваги, особливо при необхідності візуалізації інтраабдомінальних лімфатичних вузлів, що важливо при підозрі на лімфому. При проведенні диференційної діагностики у пацієнтів, що мають асоційовану лімфаденопатію.

Причини спленомегалії:

• Ретикуло-ендотеліальна гіпоплазія
• Імунна гіперплазія
• Портальна гіпертензія
• Інфільтративні процеси в селезінці
• Екстрамедулярний гемопоез

Збільшення селезінки більше 8 см нижче лівої реберної дуги, зазвичай вказує на наявність злоякісного гематологічного захворювання (за виключенням малярії в тропічних регіонах).  Дослідження може мати більшу інформативність, якщо йому передує загальний аналіз крові. Проведення біопсії кісткового мозку чи/або біопсії збільшеного лімфатичного вузла може бути показано. В рідкісних випадках, коли не виявлено ураження іншої локалізації, може виконуватись спленектомія з діагностичною метою.

Втрата ваги

В похилому віці найчастішими причинами втрати ваги можуть бути депресивні стани, доброякісні та злоякісні захворювання ШКТ. В молодому віці зниження ваги спостерігається переважно при цукровому діабеті, гіпотиреозі, психічних розладах, інфекціях та/чи лімфомах. Пацієнти з гіпертермією та нічними потами можуть мати злоякісні новоутворення або хронічні інфекції. Потрібно враховувати факт поєднання втрати ваги з іншими симптомами та ознаками, характерними для системного захворювання. Окрім звичайного фізикального обстеження необхідно зробити акцент на виявлення лімфаденопатії та спленомегалії. Ключові лабораторних дослідження: загальний аналіз крові, ЛДГ, ШОЕ, рентген ОГК, при необхідності КТ черевної порожнини і біопсія кісткового мозку.

Гарячка

Ретельний збір анамнезу має велике значення в диференційній діагностиці гіпертермії.

Обстеження хворого залежить від клінічних проявів, але обов’язковим є загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, посів. Характер протікання даного симптому має велике значення. Хворі з тривалою лихоманкою невідомого походження вимагають більш детального дослідження. А саме – КТ черевної порожнини і грудної клітки, біопсії кісткового мозку. Роль ПЕТ досліджується.

Діагноз лімфоми залежить від якості виконання біопсії. Методом вибору може бути ексцизійна біопсія периферичних лімфатичних вузлів, а при ураженні інтраторакальних і інтраабдомінальних структур чи солідних органів біопсію проводять під контролем методів променевої діагностики. Діагноз залежить від отримання повноцінного зразка тканини, що необхідно для оцінки гістологічної структури пухлини і підтипу, а також імуногістохімічного та молекулярного дослідження.

Предмети та обладнання (для госпіталізованих пацієнтів)

8. Шукайте предмети чи обладнання на/або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан
9. Життєво важливі показники: таблиці, на яких записуються життєво важливі показники, дадуть інформацію про поточний клінічний стан пацієнта та те, як його фізіологічні параметри змінювалися з часом
10. Рецепти: таблиці призначень або особисті рецепти можуть надати корисну інформацію про ліки, які пацієнт нещодавно приймав

Для проведення лікування хворі мають бути госпіталізовані до стаціонару.

З’ясування основної скарги

11. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
12. Деталізація основної скарги
    • Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явилася вказана скарга і чи виникла вона раптово чи поступово
    • Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається порушення стану
    • Локалізація: з’ясуйте де болить, відчувається дискомфорт, збільшення лімфовузлів, чи збільшувався живіт
    • Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль, дискомфорт кудись ще, якщо наявні
    • Динаміка у часі: уточніть, як змінювалася симптоматика
    • Фактори, що погіршують або полегшують симптоматику: з’ясуйте, чи є щось, що погіршує чи полегшує стан пацієнта
    • Тяжкість – за шкалою від 1 до 10, де 10 – найгірша оцінка
    • Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми (напр. лихоманка, нудота/блювання, біль у кістках)
13. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
14. Резюмуйте скарги пацієнта

Задайте пацієнту уточнюючі запитання стосовно болю:

Як давно у Вас з’явився цей біль?
З чим Ви пов’язуєте появу болю?
Чи була у Вас травма в місці болю?
Чи є у Вас болі в інших локалізаціях?
Який характер Вашої болі? Стискаючий, пекучий, ниючий, колючий?
Ваш біль постійний чи нападоподібний?
Куди віддає біль?
Чи супроводжується цей біль додатковими симптомами, на кшталт затерпання рук чи ніг або відчуттям нестачі повітря?
Які фактори спричиняють посилення болю?

Деталізація основної скарги

Зберіть додаткову інформацію про скаргу пацієнта за допомогою абревіатури SOCRATES.

SOCRATES

Абревіатура SOCRATES є корисним інструментом для більш детального вивчення кожного з наявних у пацієнта симптомів. Абревіатура SOCRATES  найчастіше використовується для дослідження болю, але її можна застосувати до інших симптомів, хоча деякі елементи SOCRATES можуть не відповідати всім симптомам.

• Локалізація: з’ясуйте де болить
• Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово
• Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль.
• Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми
• Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом
• Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль
• Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10.
• Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
• Резюмуйте скарги пацієнта

S	Site (Локалізація)	Запитайте про локалізацію болю	• “Де болить?” • “Чи можете Ви вказати, де Ви відчуваєте біль?” • “Ви можете показати мені, де болить?” • “Які частини тіла задіяні?” • “Яка частина тіла уражена?” • “Де зосереджується біль?”
O	Onset (Початок)	Уточніть, як і коли виник біль	• “Біль виник раптово чи поступово?” • “Коли вперше виник біль?” • “Коли з’явилися симптоми?” • “Чи з’явився біль у стані спокою чи під час фізичного навантаження?” • “Як довго тривав біль?” • “Як і коли це почалося?” • “Коли почався біль, раптовий чи поступовий?” • “Що Ви тоді робили?” • “Чи є щось особливе, що викликає біль?” • “Коли з’являється біль?” • “Чи знаєте Ви, які провокуючі причини є причиною нападів?” • “При яких умовах напади стають гіршими?”
C	Character (Характер)	Запитайте про конкретні характеристики болю	• “Як би Ви описали цей біль?” • “Чи Ваш біль постійний чи він приходить і зникає?” • “Який у Вас біль?” • “Ви можете описати мені біль?” • “Біль безперервна чи приходить і зникає?” • “Який характер болю?” • “Чи зараз біль сильніше?” • “Чи Вас турбує безперервний біль?”
R	Radiation (Іррадіація)	Запитайте, чи не іррадіює біль кудись ще	• “Чи поширюється біль деінде?” • “Біль кудись розповсюджується/ іррадіює/ рухається далі?” • “Біль тільки в одному місці чи він перемістився кудись ще?” • “Якщо біль переміщається в іншу частину тіло, де це і чи постійно?” • “Чи є біль постійним?” • “У яку частину тіла раніше іррадіував біль?“
A	Associated symptoms (Супутні симптоми)	Запитайте, чи є інші симптоми, пов’язані з болем	• “Чи є якісь інші симптоми, які, здається, пов’язані з болем?” • “Чи є у Вас якісь інші симптоми, крім болю?” • “Чи відбувається ще щось, поки у Вас біль?” • “Які ще симптоми присутні та пов’язані з болем?” • “Чи є інші симптоми?”
T	Time course (динаміка у часі)	Уточніть, як біль змінився з часом	• “Як біль змінився з часом?” • “Як довго у Вас цей біль?” • “Це відбувається в певний час доби, чи це постійно?” • “Коли виникає/починається біль?”
E	Exacerbating or relieving factors (Фактори, що погіршують або полегшують біль)	Запитайте, чи є щось, що посилює чи полегшує біль	• “Чи посилює щось біль?” • “Чи щось полегшує біль?” • “Чи змінює щось біль?”
S	Severity (Тяжкість)	Оцініть інтенсивність болю, попросивши пацієнта оцінити його за шкалою від 0 до 10	• “Наскільки сильний біль за шкалою від 0 до 10, якщо 0 – відсутність болю, а 10 – найсильніший біль, який Ви коли-небудь відчували?” • “Наскільки сильний біль за шкалою від 1 до 10?” • “Чи можете Ви описати свій біль за шкалою від 1 до 10?” • “Чи достатньо це неприємно, щоб (розбудити Вас)?” Це дозволяє оцінити реакцію пацієнта на лікування (наприклад, біль спочатку був 8/10 і покращився до 3/10).

Будьте ввічливі, використовуйте для запитань «Чи можете Ви сказати мені…?» або «Чи можете Ви описати…?»

Наприкад:

• “Ви можете сказати мені, де болить?“
• “Ви можете сказати мені, який у Вас біль?»
• “Ви можете сказати мені, де Вона працює?“
• “Чи можете Ви сказати мені, що Вас турбує?”

Опис болю

• Ниючий
• Пекучий
• Інтенсивний
• Тупий
• Нестерпний
• Давлячий
• Сильний
• Стійкий
• Стріляючий
• Спастичний
• Раптовий
• Поступовий

Якщо у пацієнта є збільшені лімфатичні вузли, задайте уточнюючі запитання:

• “Як давно ви помітили збільшення лімфатичних вузлів?”
• “З чим Ви пов’язуєте збільшення лімфатичних вузлів?”
• “Збільшення лімфатичних вузлів було стрімким чи повільним?”
• “Чи супроводжувалось збільшення лімфатичних вузлів болем, набряком, почервонінням?”
• “Чи було у вас підвищення температури тіла перед, або після збільшення лімфатичних вузлів?”
• “До яких цифр підвищувалась температура?”
• “Скільки разів на день підвищується температура?”
• “Чи  не було нещодавно епізоду інфекційного захворювання?”
• “Які хронічні захворювання маєте?”
• “Чи було раніше збільшення лімфатичних вузлів?”
• “Чи були оперативні втручання?”
• “Чи є у вас домашні тварини?”
• “Чи є у вас втрата ваги? Яка саме?”
• “Чи буває у вас підвищена пітливість або остуда?”

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свою ситуацію, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнтів. Це допоможе переконатися, що Ваша консультація буде більш природною, орієнтованою на пацієнта і не надто шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Роздуми	Вивчіть уявлення пацієнта щодо поточної проблеми	• “Як Ви думаєте, у чому проблема?” • “Що Ви думаєте про те, що відбувається?” • “Зрозуміло, що Ви багато думали про це, і було б корисно почути, що, на Вашу думку, може відбуватися”.
Занепокоєння	Вивчіть поточні занепокоєння пацієнта	• “Чи є щось, зокрема, що Вас турбує?” • “Що Вас турбує більше за всього щодо цієї проблеми на даний момент?» • “Що найгірше може бути, про що Ви думали?»
Очікування	Запитайте, що пацієнт сподівається отримати від консультації	• “Що Ви сподівалися, що я зможу зробити для вас сьогодні?” • “Що в ідеалі має статися, щоб Ви відчули, що сьогоднішня консультація пройшла успішно?” • “Який, на вашу думку, може бути найкращий план дій?”

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, як Ви розумієте анамнез пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не помітили. Продовжуйте періодично підводити підсумки по мірі проходження решти консультації.

Комплексна оцінка

15. Проведіть скринінг відповідних симптомів в інших органах та системах

• Системне дослідження включає проведення короткого обстеження на наявність симптомів в інших системах організму, які можуть мати або не мають відношення до основної скарги. Системне дослідження може також виявити симптоми, про які пацієнт забув згадати у своїй скарзі.
• Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від поданої скарги та рівня Вашого досвіду.
• Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі включають:

Система	Симптоми
Системні прояви	лихоманка, зміна ваги, втома, пітливість, загальна слабкість
Респіраторна	задишка, кашель, мокротиння, хрипи, кровохаркання, плевритний біль у грудях
Гастроінтестинальна	диспепсія, нудота, блювота, дисфагія, біль у животі
Сечостатева	олігурія, поліурія, болі при сечовипусканні
Неврологічна	зміни зору, рухові або сенсорні порушення, головний біль
Опорно-рухова	біль у грудній стінці, біль в кістках, травма
Шкіра	висипання, виразки, крововиливи, петехії, синці, геморагії, новоутворення

Анамнез життя

16. Проведіть скринінг станів, які можуть бути пов’язані з основною скаргою
17. З’ясуйте  наявність будь-яких захворювань, які раніше були діагностовані у пацієнта, лікування цих станів та будь-які ускладнення, які вони могли мати
18. Оцініть наявність рецидивуючих інфекцій в анамнезі
19. З’ясуйте  наявність в анамнезі кровотеч або синців
20. Уточніть наявність попередніх хірургічних операцій
21. Уточніть наявність у пацієнта алергії, і якщо так, уточніть, яка реакція у нього була на речовину чи інші фактори
22. Hаявні хвороби або імуносупресія: вірусні: HIV, HTLV, EBV, аутоімунні хвороби, вродженні імунні хвороби, Відомі ко-фактори (наприклад, Helicobacter infection)
23. Медикаментозний анамнез
24. Анамнез гемотрансфузій
25. Сімейний анамнез
26. Соціальний анамнез

Анамнез захворювання включає наступне:

• Історія наявної хвороби: локалізація, біль – якщо так, інтенсивність, якість, початок, фактори, що провокують, фактори, що полегшують, коли вперше розпочались симптоми захворювання, з чого все розпочалось, маршрут до встановлення діагнозу, проведене лікування, результат та що, на думку пацієнта зумовило погіршення його стану на даний час, наскільки швидко погіршувався стан пацієнта.
• Обов’язково потрібно знати попередню історію хвороби пацієнта, коли вперше з’явились симптоми захворювання, що, на думку пацієнта зумовило погіршення його стану, чи були травми, навіть незначні, наскільки швидко погіршувався стан пацієнта.
• Огляд систем: має включати системний огляд усіх систем органів, включаючи конституційні системи (лихоманка, озноб, нічна пітливість, зміни ваги, втома).
• Оцінка амбулаторної карти. Також потрібно оцінити попередні аналізи та обстеження, які є в амбулаторній карті пацієнта, виявити, чи були раніше зміни в аналізах крові та сечі, коли з’явились зміни в аналізах чи обстеженнях, коли вперше пацієнт звернувся до сімейного лікаря, якими спеціалістами був оглянутий, оцінити всі наявні дообстеження.
• Ліки. Деякі ліки можуть викликати болі в кістках (наприклад, тривала терапія кортикостероїдами).
• Соціальний анамнез: важливо знати умови життя, вплив хімічних речовин, вживання алкоголю, тютюну, рекреаційних наркотиків, домашніх тварин, вплив тварин, нещодавні подорожі.
• Статевий анамнез: доцільно знати кількість сексуальних партнерів, сексуально активних з чоловіками, жінками або обома; використання засобів захисту, історія інфекцій, що передаються статевим шляхом, і партнери з відомими інфекціями, що передаються статевим шляхом.
• Хірургічна історія: запитайте, які операції та коли вони мали місце.
• Сімейний анамнез: важливо знати, чи є в родині випадки раку.

Зв’язок між палінням цигарок та ризиком лімфоми сумнівний. Однак висновки нещодавніх добре спланованих досліджень узгоджено продемонстрували подвоєння ризику лімфоми фолікулярного підтипу.

Результати когортних та «випадок-контроль» досліджень підтверджували зв’язок між тютюнопалінням та лімфомою. Останнє популяційне дослідження чоловіків «випадок-контроль» виявило сильний зв’язок із змішаноклітинним підтипом лімфоми.

Теоретично фізична активність та надмірна вага мають впливати на імунну функцію. Однак фізична активність не виявила зв’язку з ризиком лімфоми, а щодо надмірної ваги, то дані когортних та «випадок-контроль» досліджень неоднозначні. Одне когортне дослідження, в якому досліджувалися всі види раку, встановило достовірний зв’язок між ожирінням та лімфомою у чоловіків, однак дослідження зв’язку між фізичною активністю та ризиком лімфоми не проводилися.

Повідомлялося, що раціон з великим вмістом жирів та м’ясопродуктів подвоює ризик лімфоми, однак ці дані неузгоджені і не виключений змішувальний вплив гербіцидів та пестицидів. Дослідження споживання риби «випадок-контроль» не виявило зв’язку з лімфомою. Результати двох когортних та чотирьох досліджень «випадок-контроль» не показали зв’язку між ризиком лімфоми та вживанням фруктів й овочів, хоча мала місце тенденція захисного ефекту. Крім того, дані трьох когортних та одного дослідження «випадок-контроль» дають підстави припустити відсутність захисного ефекту або навіть шкоду від вживання вітамінних харчових добавок стосовно ризику лімфоми. Когортні та «випадок-контроль» дослідження одностайно свідчать про відсутність зв’язку між ризиком лімфоми та споживанням чаю чи кави. Зв’язок із споживанням молока сумнівний.

Нітрати, що містяться в питній воді, здатні розщеплюватися на канцерогенні сполуки. Однак жодне з проведених когортних та «випадок-контроль» досліджень не виявило зв’язку між рівнями нітратів в питній воді та ризиком лімфоми. Також відсутні конкретні висновки щодо харчового раціону та лімфоми; два когортні та чотири госпітальних дослідження «випадок-контроль» досліджували, як правило, один вид їжі та один тип вітаміну.

Видалення мигдалин не є фактором ризику лімфоми. Разом з тим, хоча певні мішані епідеміологічні дані вказують на відсутність зв’язку ризику у дорослих людей молодого та середнього віку з видаленням мигдалин, зв’язок з проявом цієї хвороби в похилому віці лишається нез’ясованим. Нещодавно опубліковане когортне дослідження, що проводилося в Даній та Швеції, повідомило 20–50% зростання частоти лімфоми після видалення апендициту в дитячому віці.

Статевим гормонам притаманні імуномодулюючі ефекти. Результати когортних досліджень свідчать про слабкий захисний або нульовий вплив вагітності на ризик лімфоми. В одному дослідженні було встановлено достовірний захисний ефект  вигодовування грудним молоком двох і більше дітей порівняно з жінками, що не годували. Разом з тим дані тієї ж когорти жінок продемонстрували слабкий позитивний зв’язок із замісною гормональною терапією (ЗГТ) та сильний позитивний зв’язок з фолікулярним підтипом лімфоми. Хоча результати одного з перших когортних досліджень підтримали гіпотезу захисного впливу вагітності на лімфому, останні когортні дослідження цього не підтвердили.

Наразі відсутні дані про те, що у членів однієї родини лімфома виникає з більшою частотою (за виключенням випадків родинного анамнезу лімфоми.

Сильний зв’язок між рідкісними формами генетичного імунного  дефіциту та ризиком лімфоми дає підстави припустити можливість зв’язку з поліморфізмом генів, що контролюють імунну функцію. Однак досі не вдалося встановити конкретного генетичного поліморфізму, який би був незалежним прогностичний фактором ризику лімфоми. Отримані певні свідчення генетичної схильності. Так ризик вище очікуваного між рідними братами та сестрами (але не між чоловіком та дружиною) та між монозиготними (але не дизиготними) близнюками. Це дає підстави припустити або ж вплив пов’язаних з імунною компетентністю генетичних факторів, або ж вплив на дітей однакових факторів оточуючого середовища.

Також існує слабкий позитивний зв’язок між ризиком та генами, продукти яких впливають на регуляцію імунних реакцій, наприклад HLA-генами (HLA-лейкоцитарний антиген людини).

Також було встановлено зв’язок з онкогеном bcl-2 та геном p53.

Дані серій випадків показали підвищену частоту лімфом у пацієнтів із спадковим імунодефіцитом. Найчастіше такі лімфоми виявляють у дітей з спадковим, зчепленим з Х хромосомою імунодефіцитом, з тяжким комбінованим імунодефіцитом та у молодих людей з атаксією-телеангіектазією або з синдромом Віскота-Олдріча. Разом з тим у дітей з атаксією телеангіектазією або з синдромом Віскота-Олдріча, та у дорослих з загальним варіабельним імунодефіцитом також підвищений ризик лімфоми

Серед ко-факторів дефекти імунологічної регуляції, інфікування ВЕБ (50%) та генетичні дефекти.

Між ризиком лімфоми та меланомою й немеланоцитарним раком шкіри існує взаємний зв’язок. Це є ще одним опосередкованим доказом позитивного зв’язку з сонячним опроміненням. Дані когортних (не «випадок-контроль») досліджень вказують на підвищення ризику меланоми у дорослих людей після прояву діабету, хоча ступінь такого зростання ризику невідомий. Дані когортних та «випадок-контроль» досліджень загалом узгоджено свідчать про подвоєння ризику лімфоми у людей, що в минулому хворіли на туберкульоз. Когортні результати вказували достовірний зв’язок лише із тяжкими інфекціями, що були діагностовано за декілька років до цього.

ВІЛ/СНІД Інфікування ВІЛ характеризується специфічним дефіцитом CD4-позитивних Т-клітин і хронічною стимуляцією В-клітин. Когортні дослідження та аналізи груп зчеплення переконливо довели, що інфікування ВІЛ помітно збільшує ризик лімфоми, – згідно оцінок від 14 (лімфома низького ступеню злоякісності) до 350 (лімфома високого ступеню злоякісності) разів відносно загальної популяції населення розвинутих країн.

Незалежними прогностичними чинниками ризику лімфоми у ВІЛ-інфікованих є ступінь імунодефіциту, тривалість імунодефіцитного стану та хронічна стимуляція В-клітин. Ризик лімфоми сягає максимуму при зниженні кількості CD4 клітин нижче 50 клітин на пізніх стадіях ВІЛ інфекції. Понад 90% ВІЛ-асоційованих лімфом розвивається з В-клітин, і переважна більшість цих лімфом є екстранодальними і високого ступеню. Приблизно половина таких лімфом позитивна на ВЕБ.

До патологічного спектру входять лімфома Беркітта, дифузна лімфома з великих В-клітин, імунобластна лімфома, первинна лімфома ЦНС та первинна ефузійна лімфома. Когортні дослідження та аналізи груп зчеплення популяцій розвинутих країн також продемонстрували зростання ризику у зв’язку з ВІЛ інфекцією/СНІД і залежність ризику від ступеню імунодефіциту.

Середня кількість CD4 клітин на момент встановлення діагнозу становила приблизно 200 клітин. Практично всі випадки лімфоми були ВЕБ-позитивні із домінуванням підтипів змішаноклітинної лімфоми та лімфоїдного виснаження. Ризик максимальний у перші шість місяців після встановлення діагнозу СНІД.

Вірус Епштейн-Барра (ВЕБ) ВЕБ – це вірус з сімейства герпесу, що здатний трансформувати В-клітини. Це один з найпоширеніших у світі вірусів. Первинне інфікування ВЕБ зазвичай відбувається в дитячому віці і в латентній формі інфекція зберігається протягом всього життя. Як зазначалося вище, отримані докази, що поєднання імунної дисфункції з інфікуванням ВЕБ (наприклад, після трансплантації або при ВІЛ/СНІД) асоціюється з підвищенням ризику лімфоми Інфікування ВЕБ має більш виразний зв’язок з Т-клітинною, ніж В-клітинною лімфомою, а найбільш сталий зв’язок має місце з синоназальною ангіоцентричною Т-клітинною лімфомою.

Інфікування ВЕБ найчастіше асоціюється з підтипом лімфоми Беркіта африканських дітей та первинною лімфомою ЦНС у людей з імунодефіцитом.  Когортні та «випадок-контроль» дослідження виявили триразове підвищення частоти лімфом у людей з серологічно підтвердженим або перенесеним в минулому інфекційним мононуклеозом (в анамнезі), що є станом, спричиненим експозицією ВЕБ.

В Австралії рівень поширення інфікування бактерією H. pylori становить приблизно 30%. Інфікування зазвичай відбувається в дитинстві і інфекція може зберігатися незважаючи на специфічне лікування. Інфікування H.pylori пов’язане з шестиразовим зростанням ризику В-клітинної лімфоми шлунку, яку ще називають лімфома лімфоїдної тканини, асоційована з слизовою оболонкою шлунку (MALT-лімфома). Зв’язок вважається причинно-наслідковим і ерадикація H.pylori забезпечує повний регрес більшості MALT-лімфом низького ступеню.

 В Австралії досить мало випадків інфікування людським ретровірусом HTLV-I або II. В регіонах з ендемічною ситуацією на HTLV-I, зокрема на півдні Японії та в країнах Карибського басейну, інфікування, особливо чоловіків і в ранньому дитячому віці, асоційоване із зростанням ризику такої форми лімфоми, як Т-клітинний лейкоз/лімфома дорослих (ТЛД).

Сукупний ризик Т-клітинний лейкоз/лімфома дорослих для інфікованих HTLV-I становить 1–5% за 70 років життя. Оцінки відносного ризику не виконувалися. Стосовно HTLV-II не виявлено сталого зв’язку з лімфомою.

Інфікування HCV є основною причиною змішаної кріоглобулінемії – доброякісної лімфопроліферації, що здатна еволюціонувати у В-клітинну лімфому.  Отримані окремі дані про зв’язок між інфікуванням HCV та лімфомою. Разом з тим когортні дослідження не виявили достовірного зв’язку; в одному з цих досліджень спостерігалися дорослі мешканці Каліфорнії, що були інфіковані HCV понад 30 років, і в другому HCV-позитивні японці із середньою давністю інфекції 6 років. Разом з тим більшість досліджень «випадок-контроль», що проводилися в регіонах з високим рівнем поширення HCV, продемонстрували позитивний зв’язок з В-клітинною лімфомою. Однак ці результати не вдалося відтворити в дослідженнях за схемою «випадок-контроль», що проводилися в неендемічних регіонах Європи або Північної Америки. 

Вірус герпесу людини 8-го типу (HHV8)/герпесвірусна саркома Капоші HHV8. Це вірус герпесу людини. Крім саркоми Капоші, цей вірус пов’язаний із рідкісною формою В-клітинної лімфоми – первинною дифузною лімфомою, яка виникає у дорослих пацієнтів із пригніченим імунітетом внаслідок ВІЛ-інфекції або трансплантації органів. Оцінки відносного ризику не виконувалися. Первинна дифузна лімфома зазвичай виявляє наявність ДНК ВЕБ та HHV8, і локалізацію переважно в серозних порожнинах тіла.

Проаналізуйте інші причини лімфаденопатії

Інфекційні	бактеріальні грибкові вірусні мікобактеріальні спірохетні протозойні організми
Аутоімунні	саркоїдоз амілоїдоз системний червоний вовчак ревматоїдний артрит еозинофільний гранулематоз
Злоякісні і лімфопроліферативні	лімфома лейкемія метастатичний рак рак голови та шиї
Медикаменти	доброякісне збільшення лімфатичних вузлів алопуринол атенолол каптоприл карбамазепін цефалоспорини золото гідралазин пеніцилін фенітоїн примідон піриметамін хінідин сульфаніламіди суліндак

Лімфопроліферативні захворювання, такі як гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз, також можуть проявлятися збільшенням лімфатичних вузлів.

Злоякісна пухлина: якщо анамнез і фізикальне обстеження збігаються, лімфаденопатія може викликати занепокоєння щодо таких діагнозів, як метастатичний рак молочної залози, саркома Капоші, лейкемії, лімфоми, метастатичні захворювання (наприклад, рак шлунка), злоякісні захворювання шкіри.

Аутоімунні: кілька станів, які характеризуються високою активністю імунної системи, можуть призвести до аномалій лімфатичних вузлів, включаючи дерматоміозит, хворобу Кавасакі, ревматоїдний артрит, саркоїдоз, синдром Шегрена, хворобу Стілла, системний червоний вовчак.

Інфекційні: багато різних інфекцій можуть сприяти доброякісним змінам у лімфатичних вузлах. Медичні працівники можуть розглядати кілька різних підкатегорій інфекції, включаючи бактеріальну, вірусну та іншу:

• Бактеріальні: бруцельоз, хвороба котячої подряпини, бактеріальний фарингіт, сифіліс, туберкульоз, туляремія, черевний тиф
• Вірусні: цитомегаловірус, гепатит, простий герпес, ВІЛ, мононуклеоз, краснуха, вірусний фарингіт.
• Інше: бубонна чума, бластомікоз, кокцидіоїдомікоз, криптококоз, гістоплазмоз, токсоплазмоз

Ліки: часто медикаментозна терапія може спровокувати доброякісне збільшення лімфатичних вузлів. Ці методи лікування включають, але не обмежуються наступними препаратами алопуринол, атенолол, каптоприл, карбамазепін, цефалоспорини, золото, гідралазин, пеніцилін, фенітоїн, примідон, піриметамін, хінідин, сульфаніламіди та суліндак.

Наразі відсутні когортні дані про зв’язок між історією вакцинації та ризиком лімфоми. В одному дослідженні «випадок-контроль» для ризику лімфоми було виявлено достовірний захисний ефект  від уведення шести і більше вакцин; наступний аналіз продемонстрував, що цей ефект обмежувався дифузним великоклітинним типом лімфоми. Два дослідження «випадок-контроль» виявили зв’язок підвищення ризику лімфоми  з імунізацією від туберкульозу.

Зв’язок між нестероїдними протизапальними засобами (НПЗЗ) та ризиком лімфоми непереконливий і можливе змішуватися з боку показань до застосування цих препаратів. Одні дослідження повідомляли достовірне підвищення ризику, а інші виявляли достовірне зменшення ризику.

Вищезазначені причини можна розділити на мнемоніку «MAIM», яка може допомогти як корисний інструмент для запам’ятовування для пригадування величезної кількості відмінностей, які можуть сприяти лімфаденопатії. Ці відмінності призводять до змін розміру та/або консистенції лімфатичних вузлів і вимагають подальшого дослідження анамнезу, проведення фізикального огляду та діагностичних тестів.

“MAIM” = Malignant + Autoimmune + Infectious + Medications

Об’єктивний огляд

27. Оцінка стану свідомості пацієнта
28. Оцінка життєво важливих показників
29. Оцінка кольору шкіри та слизових оболонок
30. Огляд ротової порожнини
31. Оцінка геморагічного синдрому
32. Огляд та пальпація основних груп лімфатичних вузлів
33. Температура тіла
34. Маса тіла
35. Аускультація легень, серця
36. Огляд передньої черевної стінки та органів живота (пальпація печінки та селезінки)
37. Оцінка наявності додаткових утворень м’яких тканин та/або кісток

Життєво важливі показники: температура, артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, частота дихання, насичення киснем – усе це має значення, щоб допомогти визначити, чи гемодинамічно стабільний пацієнт.

Обстеження з голови до ніг має бути проведено, включаючи огляд голови, вух, носа, горла та щитовидної залози. Аускультація легенів, серця, пальпація селезінки  (спленомегалію) та печінки (гепатомегалію). Необхідно провести ретельний огляд шкіри, при необхідності пальпуючи її, щоб виявити новоутворення,  висипання, ураження, вузлики.

Клінічні ознаки

Огляньте пацієнта стоячи в кінці ліжка в стані спокою, шукаючи клінічні ознаки, що вказують на основну патологію:

• Збільшення лімфатичних вузлів може вказувати на наявність лімфоми.
• Кровотеча або синці/петехії: можуть вказувати на тромбоцитопенію при ураженні кісткового мозку злоякісною лімфомою.
• Блідість: блідий колір шкіри, який може свідчити про вторинну анемію.
• Збільшення живота може вказувати на гепато-та/або спленомегалію.
• Будь-яка неврологічна симптоматика у пацієнта може вказувати на ураження нервової системи

Оцінка лімфаденопатії. При пальпації лімфаденопатії необхідно пам’ятати про локалізацію, розмір, форму, консистенцію і болючість, мобільність та зміни шкіри.

Оцінка лімфаденопатії (локалізація, симетричність, розмір, форма, консистенція, болючість, мобільність, зміни шкіри).

Завжди оцінюйте симетрію: клінічно значущі вузли класично асиметричні.

• Лівий надключичний вузол (вузол Вірхова) класична ознака черевного процесу.
• Правий надключичний вузол класична ознака внутрішньогрудного процесу.
• Вузли підключичної ямки: класичний рак молочної залози або злоякісна лімфома.

При пальпації лімфаденопатії необхідно пам’ятати про локалізацію, розмір, форму, консистенцію і болючість, мобільність та зміни шкіри.

• Локалізація:
  • Оцініть розташування лімфатичного вузла по відношенню до інших анатомічних структур. Передні шийні лімфатичні вузли розташовані вище та нижче груднино-ключично-соскоподібного м’яза. Задньошийні лімфатичні вузли розташовані позаду груднино-ключично-соскоподібного м’яза. Слід також обстежити надключичну, пахвову та пахвинну лімфаденопатію з двох сторін.
  • Локальна лімфаденопатія свідчить про більш локалізоване захворювання порівняно з поширеною лімфаденопатією.
• Розмір:
  • Шийні лімфовузли та пахвові вузли є нетиповими, якщо >1 см, у порівнянні з надключичними >0,5 см, а пахові вузли >1,5 см.
• Форма
  • Оцініть межі лімфатичних вузлів, щоб визначити, чи здаються вони регулярними чи нерівними.
• Твердість:
  • Визначте, чи лімфатичний вузол на дотик м’який, твердий чи гумовий.
• Біль:
  • Зверніть увагу, чи є лімфатичний вузол болючим при пальпації.
  • Біль може бути ознакою запалення, гострої реакції на інфекцію та викликати менше занепокоєння щодо злоякісного процесу.
• Мобільність:
  • Оцініть, чи здається лімфатичний вузол рухомим чи фіксованим до інших місцевих структур.
  • Як правило, лімфатичний вузол легко рухомий, що викликає менш занепокоєння щодо злоякісного захворювання.
• Зміни шкіри:
  • Зверніть увагу на будь-які зовнішні зміни шкіри, такі як еритема.

Пам’ятайте, що існують ланцюги лімфатичних вузлів, які неможливо пропальпувати під час клінічного обстеження, наприклад середостінні або мезентеріальні вузли (їх можна ідентифікувати лише за допомогою КТ/МРТ).

Інтерпретація результатів дослідження лімфовузлів

Доброякісні лімфатичні вузли	зазвичай менше 1 см, гладкі, округлі, нечутливі та рухливі
Реактивні лімфатичні вузли	зазвичай гладкі, округлі, чутливі, рухливі та пов’язані з інфекційними симптомами (наприклад, лихоманка)
Лімфаденопатія, пов’язана з гематологічним злоякісним новоутворенням	широко поширені збільшені гумові лімфатичні вузли
Лімфаденопатія, асоційована з метастатичним раком	регіонарна лімфаденопатія груп лімфатичних вузлів, що дренують уражений орган. Лімфатичні вузли, як правило, тверді, неправильної форми і часто прив’язані до місцевих структур.

Як лімфоми, так і лейкемії можуть спричиняти гепатомегалію та спленомегалію, тому необхідне ретельне обстеження черевної порожнини.

Огляньте живіт пацієнта:

• Здуття живота: може бути спричинене широким спектром патологій, але в контексті лімфоретикулярного обстеження слід враховувати виражену гепатоспленомегалію.
• Синці/петехії: у контексті лімфоретикулярного дослідження це може свідчити про низький рівень тромбоцитів.
• Стрії (розтяжки): спричинені розривом під час швидкого росту або надмірного розтягування шкіри (наприклад, виражена гепатоспленомегалія, інтраабдомінальна пухлина).

Причини гепатомегалії

Існує широкий спектр можливих причин гепатомегалії, включаючи, але не обмежуючись ними:

• Гепатити (інфекційні та неінфекційні)
• Гепатоцелюлярна карцинома
• Метастази в печінці
• Хвороба Вільсона
• Гемохроматоз
• Лейкемія
• Лімфома
• Мієломна хвороба
• Залозиста лихоманка
• Первинний біліарний цироз
• Трикуспідальна регургітація
• Гемолітична анемія

Гепатомегалія
Масивна “MR HAM”	метастази (metastases) правостороння серцева недостатність (right heart failure) гепатоцелюлярний рак (ГЦР) (hepatocellular cancer (HCC) алкогольна хвороба печінки (alcoholic liver disease) мієлопроліферативні порушення (myeloproliferative disorders)
Помірна те саме, що масивний + “HIFI”	гематологічне захворювання (haematological disease) залізо (гемахроматоз) (iron (haemachromatosis)) стеатоз печінки (fatty liver) інфільтрація (infiltration)
М’яка як при масивній, так і помірній +	гепатит непрохідність жовчних шляхів ехінококоз ВІЛ

Причини спленомегалії

Існує широкий спектр можливих причин спленомегалії, включаючи, але не обмежуючись наступним:

• Портальна гіпертензія внаслідок цирозу печінки
• Гемолітична анемія
• Лейкемія
• Лімфома
• Застійна серцева недостатність
• Метастази в селезінці
• Залозиста лихоманка

Гепатоспленомегалія

Гепатоспленомегалія – це збільшення як селезінки, так і печінки.

Причини:

• хронічні захворювання печінки з портальною гіпертензією
• гематологічні захворювання, наприклад мієлопроліферативне захворювання, лімфома, лейкемія, перніціозна анемія, серповидно-клітинна анемія
• інфекція: вірусні гепатити, EBV, CMV
• інфільтрація: амілоїдоз, саркоїдоз
• Розлади сполучної тканини (SLE – системний червоний вовчак)
• акромегалія
• тиреотоксикоз

Оцінка по шкалам оцінки функціонального статусу

38. Визначення функціонального статуса пацієнта по системі ECOG
39. Оцінка функціонального статуса пацієнта по Карновському

Визначення функціонального статуса пацієнта по системі ECOG

На основі даних анамнезу та огляду проводиться оцінка функціонального статусу пацієнта. Функціональний статус – це здатність пацієнта виконувати повсякденну діяльність. Залежно від функціонального статусу визначають можливі варіанти лікування.

Для оцінки зазвичай використовують систему оцінки функціонального статусу Східної об’єднаної онкологічної групи (Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG). Це п’ятибальна шкала оцінки.

• Оцінка 0 означає, що активність пацієнта повністю збережена.
• Оцінка 1 означає, що пацієнт може виконувати будь-які дії самообслуговування, але не можете виконувати важку фізичну роботу.
• Оцінка 2 означає, що пацієнт може виконувати будь-які дії самообслуговування і проводити більшу частину активного часу на ногах, але не може виконувати будь-яку роботу.
• Оцінка 3 означає, що пацієнт не можете виконувати дії самообслуговування і будь-яку роботу і більшу частину активного часу проводить в ліжку.
• Оцінка 4 означає повну втрату працездатності.

Оцінка загального стану онкологічного хворого за шкалою ECOG

Шкала функціонального стану Карновського широко застосовується для різних цілей, включаючи реакцію на хіміотерапію при раку та оцінку хронічних захворювань. За цією шкалою можуть оцінюватися пацієнти з прогресуючим раком або іншими хронічними захворюваннями, а також при прогресуючій слабкості у людей похилого віку.

Шкала функціонального стану Карновського кількісно визначає функціональні здібності пацієнта та вплив лікування, такого як хіміотерапія, на його основні функціональні можливості. Іноді вона також використовується для прогностичних цілей і для визначення лікування.

Оцінка за шкалою сильно корелює з часом виживання та потребою у догляді вдома. Це також може допомогти передбачити здатність до прогресування при інвазивному та інтенсивному лікуванні.

Опис пацієнта	Бали*	Інтерпретація
Нормальний стан без скарг; немає симптомів хвороби	100	Зберігається здатність вести звичайну діяльність та працювати; не потребує особливого догляду.
Зберігається здатність вести нормальну діяльність; незначні ознаки чи симптоми захворювання	90	Зберігається здатність вести звичайну діяльність та працювати; не потребує особливого догляду.
Нормальна діяльність із зусиллями; деякі ознаки чи симптоми захворювання	80	Зберігається здатність вести звичайну діяльність та працювати; не потребує особливого догляду.
Дбає про себе; не в змозі вести нормальну діяльність або виконувати активну роботу	70	Не в змозі працювати; зберігається здатність жити вдома та піклуватися про більшість особистих потреб; потрібна різна допомога.
Періодично потребує допомоги, але здатний задовольнити більшість своїх особистих потреб	60	Не в змозі працювати; зберігається здатність жити вдома та піклуватися про більшість особистих потреб; потрібна різна допомога.
Потрібна значна допомога та часта медична допомога	50	Не в змозі працювати; зберігається здатність жити вдома та піклуватися про більшість особистих потреб; потрібна різна допомога.
Інвалідизація; вимагає особливого догляду та допомоги	40	Не в змозі подбати про себе; потребує еквівалента стаціонарного чи лікарняного лікування; хвороба може швидко прогресувати.
Важка інвалідність; показана госпіталізація, хоча смерть не є неминучою	30	Не в змозі подбати про себе; потребує еквівалента стаціонарного чи лікарняного лікування; хвороба може швидко прогресувати.
Дуже хворий; необхідна госпіталізація; необхідне активне підтримуюче лікування	20	Не в змозі подбати про себе; потребує еквівалента стаціонарного чи лікарняного лікування; хвороба може швидко прогресувати.
Вмираючий; фатальні процеси, що швидко прогресують	10	Не в змозі подбати про себе; потребує еквівалента стаціонарного чи лікарняного лікування; хвороба може швидко прогресувати.
Мертвий	0	Мертвий.

* % виживання корелює з наданими балами

Чим нижча оцінка за шкалою Карновського, тим гірший прогноз, що може бути пов’язане з:

• непереносимістю терапії
• зниженням показників виживання

Оцінка функціонального стану за шкалою ECOG	Шкала функціонального стану Карновського
0 – Повністю активний, здатний виконувати всі функції як і до захворювання без обмежень	100 – Нормально без скарг; немає симптомів захворювання
	90 – Здатний вести звичайну діяльність; незначні ознаки чи симптоми захворювання
1 – Обмежений у фізичній активності, але амбулаторний і здатний виконувати легку або сидячу роботу, наприклад, легку роботу по дому, роботу в офісі	80 – Нормальна діяльність із зусиллям; деякі ознаки чи симптоми захворювання
	70 – Дбає про себе; не в змозі вести нормальну діяльність або виконувати активну роботу
2 – Амбулаторний і здатний до самообслуговування, але не здатний виконувати будь-яку роботу; більше 50% часу неспання	60 – Періодично потребує допомоги, але здатний задовольнити більшість своїх особистих потреб
	50 – Потрібна значна допомога та часта медична допомога
3 – здатний лише до обмеженого догляду за собою; прикутий до ліжка або стільця більше 50% часу неспання	40 – Інвалідизація; вимагає особливого догляду та допомоги
	30 – Важка інвалідність; показана госпіталізація, хоча смерть не є неминучою
4 – повністю інвалідизований; не може займатися самообслуговуванням; повністю прикутий до ліжка або стільця	20 – Дуже хворий; необхідна госпіталізація; необхідне активне підтримуюче лікування
	10 – Вмираючий; фатальні процеси, що швидко прогресують
	0 – Мертвий

Шкала Карновського та інші шкали ефективності повинні використовуватися для цілісної оцінки онкологічних хворих, хоча її точність як прогностичного інструменту в окремих випадках ще недостатньо доведена.

Шкала Карновського корисна для клініцистів у повсякденній клінічній практиці, і цю шкалу функціонального стану слід використовувати для покращення розуміння потреб та здібностей пацієнта, а також потенційно для прогнозування.

Призначення лабораторного дообстеження

40. Загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням формули, тромбоцитів та ШОЕ
41. Біохімічне дослідження крові із визначенням рівня сечовини, креатиніну, загального, прямого та непрямого білірубіну, ЛДГ, бета 2-мікроглобуліну, сечової кислоти, СРБ
42. Аналізи інфекційних захворювань
    • Аналіз на гепатит В
    • Аналіз на гепатит С за потреби
    • Аналіз на ВІЛ за потреби
43. Тест на вагітність, якщо планується проведення хіміотерапії чи променевої терапії

Аналізи крові

Зразки крові беруть із вени.

Загальний аналіз крові із лейкоцитарною формулою. В результаті цього аналізу отримують дані про кількість лейкоцитів, еритроцитів та тромбоцитів. Через рак чи інші проблеми зі здоров’ям ці показники можуть бути надто низькими або надто високими.

Повна метаболічна панель

Хімічні речовини надходять у кров із печінки, кісток, нирок та інших органів. У межах повної метаболічної панелі часто досліджують 14 хімічних речовин. Ці аналізи дозволяють виявити дуже низький чи високий рівень цих речовин. Відхилення можуть бути спричинені раком або іншими проблемами зі здоров’ям.

Лактатдегідрогеназа (ЛДГ) – це білок, присутній у більшості клітин. Вмираючі клітини вивільняють ЛДГ у кров. Її високий рівень може бути викликаний раком або іншими проблемами зі здоров’ям. У разі лімфоми цей показник може бути ознакою того, що лікування слід розпочинати вже зараз чи скоро.

Сечова кислота

Сечова кислота є у деяких харчових продуктах. Її також виробляє організм людини. Високий рівень сечової кислоти у крові називають гіперурикемією. Перед початком лікування рівень сечової кислоти може бути високим. Він може вирости через рак, що швидко розвивається, захворювання нирок або інших проблем зі здоров’ям.

Рівень сечової кислоти також можна перевіряти під час лікування. Деякі типи інтенсивного лікування раку можуть спричинити синдром лізису пухлини. Синдром лізису пухлини може призвести до пошкодження нирок та серйозного порушення балансу електролітів у крові. Щоб уникнути розвитку синдрому лізису пухлини пацієнтам вводять велику кількість рідини та призначають відповідні лікарські засоби (наприклад, алопуринол).

Бета-2-мікроглобулін

Бета-2-мікроглобулін – це невеликий білок, присутній на поверхні більшості клітин. Клітини, зокрема В-клітини, виділяють їх у кров. Його високий рівень може бути викликаний раком, що швидко розвивається, або іншими проблемами зі здоров’ям.

Аналізи інфекційних захворювань

Інфекційні захворювання викликають віруси, бактерії та гриби. Деякі типи лікування на рак можуть підвищувати ймовірність зараження новими інфекціями. Також слід пам’ятати про хронічні інфекції. Вони можуть знову активізуватись після деяких видів лікування раків.

Гепатит

При проведенні хіміоіммунотерапії можлива повторна активізація гепатиту В і С. Ці інфекції часто потребують лікування навіть за відсутності симптомів.

ВІЛ

Якщо пацієнт хворіє на ВІЛ, його лікування стане важливою частиною лікування дифузної В-крупноклітинної лімфоми. Лікування ВІЛ покращить ефективність лікування раку. Крім того, це може вплинути на тактику лікування дифузної В-крупноклітинної лімфоми.

Клінічний аналіз крові	може показати анемію, панцитопенію, лімфоцитоз та тромбоцитоз
Рівні ЛДГ	може бути ↑
Сироватковий β2-мікроглобулін	може бути ↑
Ексцизійна біопсія лімфатичних вузлів	гістологія

Пояснення процедури біопсії лімфатичного вузла

44. Перевірте розуміння пацієнтом причини біопсії лімфатичного вузла
45. Перевірте розуміння пацієнтом процедури
46. Проінформуйте про проведення процедури
47. Розкажіть про ризики та ускладнення
48. Проведіть роботу з пом’якшення страхів
49. Запропонуйте додаткове джерело інформації

Імуногістологічні дослідження

50. Комплексне ІГХ-дослідження з проведенням проточної цитометрії або без неї для визначення типу лімфоми
51. Каріотипування або FISH для виявлення реаранжування MYC
52. Каріотипування або FISH для виявлення реаранжування BCL2 та BCL6 за наявності реаранжування MYC
53. При необхідності комплексне ІГГ-дослідження для визначення підтипу лімфоми

Ексцизійна або інцизійна біопсія лімфатичного вузла. Тонкоголкова аспіраційна (FNA) біопсія, як правило, не підходить для первинної діагностики лімфоми, але може бути використана за певних обставин (коли лімфатичний вузол важкодоступний для ексцизійної або інцизійної біопсії). Імунофенотипування тканини для встановлення діагнозу GCB проти не-GCB походження.

Для дифузної В-вликоклітинної лімфоми імуногістохімічна панель: CD20, CD3, CD5, CD10, CD45, BCL2, BCL6,Ki-67, IRF4/MUM1, MYC.

Аналіз маркерів клітинної поверхні за допомогою проточної цитометрії периферична кров та/або біопсія: каппа/лямбда, CD45, CD3, CD5, CD19, CD10, CD20.

FISH тканини на мутації BCL2, BCL6, якщо MYC позитивний.

Призначення пацієнту додаткових інструментальних методів дослідження

54. ПЕТ-КТ всього тіла з діагностичною КТ або без неї
55. КТ або МРТ шиї або голови за необхідності
56. Обстеження серця  – ехокардіографія або дослідження MUGA, якщо заплановано проведення певних видів хіміотерапії 
57. Ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту за потребою
58. МРТ головного та спинного мозку  за потребою
59. Люмбальна пункція при необхідності 
60. Консультація спеціаліста з репродуктивної медицини з питань збереження дітородної функції перед хіміотерапевтичним лікуванням за бажанням хворого

ПЕТ-КТ всього тіла з діагностичною КТ або без неї

Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) та комп’ютерна томографія (КТ) – два типи візуалізаційних досліджень. При спільному використання їх називають ПЕТ-КТ. У деяких онкологічних центрах використовується один апарат для обох типів досліджень. Для ПЕТ необхідно вводити радіоіндикатор у кровотік. Під час сканування радіоактивний індикатор можна знайти за допомогою спеціальної камери. ПЕТ дозволяє виявити навіть невеликі осередки ракових клітин. КТ забезпечує докладніше зображення, ніж звичайне рентгенологічне обстеження.

Також можуть бути призначені діагностичні КТ грудної клітки, черевної порожнини та тазу. Для проведення діагностичної КТ застосовують контрастну речовину або вищу дозу опромінення.

КТ чи МРТ шиї чи голови

Іноді знадобиться візуалізація шиї чи голови. Вона дозволяє виявити пухлини лімфатичних вузлів. Для цього використовують КТ із контрастною речовиною або магнітно-резонансну томографію (МРТ).

Обстеження серця

Деякі види хіміотерапії можуть мати кардіотоксичність.

Для оцінки скоротності міокарда можуть бути призначені ехокардіографія або радіоізотопна вентрикулографія (MUGA).

Обґрунтування вибору тих чи інших досліджень наведено в таблиці:

КТ шиї, грудей, живота та тазу	для постановки стадії захворювання
ПЕТ-сканування	для постановки стадії захворювання
ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту	Для пацієнтів із симптомами, що передбачають ураження ШКТ Ендоскопія допомагає визначити локалізацію та стадію пухлини, виявити кровоточиві ураження та отримати зразки біопсії.
МРТ головного та спинного мозку	Для пацієнтів із підозрою на первинну лімфому ЦНС

Люмбальна пункція

Якщо є підозра на ураження ЦНС, може бути проведена люмбальна пункція.

Фертильність та вагітність

Тест на вагітність

Деякі види лікування раку можуть бути шкідливими для ненародженої дитини. Якщо є ймовірність того, що пацієнтка може бути вагітною, зробіть тест на вагітність перед лікуванням. Від його результату залежатимуть варіанти лікування.

Контрацепція

Під час лікування не можна вагітніти або дозволяти вагітність партнерці пацієнта.

За потреби може бути призначена консультація репродуктолога.

Таким чином, перед початком лікування необхідно виконання наступних обстежень:

Обстеження перед початком лікування при дифузній В-крупноклітинній лімфомі

Анамнез та об’єктивний огляд	Анамнез, включаючи симптоми Об’єктивний огляд, включаючи обстеження ділянок, насичених лімфатичними вузлами, печінки та селезінки Функціональний статус
Аналізи крові	Загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою Повна метаболічна панель. ЛДГ Сечова кислота Бета-2-мікроглобулін за потребою
Аналізи інфекційних захворювань	Аналіз на гепатит В Аналіз на гепатит С за потреби Аналіз на ВІЛ за потреби
Візуалізація	ПЕТ-КТ всього тіла з діагностичною КТ або без неї КТ або МРТ шиї або голови за необхідності
Обстеження серця	Кардіографія або дослідження MUGA, якщо заплановано проведення певних видів хіміотерапії
Прогностичні оцінки	Система стадіювання Лугано (модифікація класифікації Анн-Арбор) Міжнародний прогностичний індекс (МПІ) МПІ для центральної нервової системи (ЦНС)
Біопсія	Біопсія кісткового мозку з або без аспірації Люмбальна пункція при необхідності
Фертильність та вагітність	Тест на вагітність, якщо планується проведення хіміотерапії чи променевої терапії Консультування з питань фертильності за необхідності

Встановлення діагнозу та стадіювання

61. Класифікація ВООЗ
62. Стадіювання захворювання

Точний діагноз лежить в основі лікування лімфом. Історично склалося так, що конкуруючі класифікації лімфом були джерелом розчарування для патологів, клініцистів та епідеміологів.

В 1994 році було запропоновано переглянуту Європейсько-Американську класифікацію новоутворень лімфоїдної тканини (REAL), що стало переломною подією в області діагностики та лікування лімфом. Класифікація ВООЗ 2001 року базувалася на принципах класифікації REAL. Таким чином було досягнуто міжнародного консенсусу серед експертів гематологів. Як в класифікації REAL, так і в класифікації ВООЗ включені не лише морфологічні принципи, але й імунофенотипічні, клінічні характеристики кожної з нозологічних одиниць.

Інколи діагноз може бути встановлено з великою (але не абсолютною) достовірністю на основі базового морфологічного дослідження (наприклад, при фолікулярній лімфомі), але в більшості випадків для уточнення діагнозу необхідно провести імунофенотипування та/або генотипування. Таким чином, лабораторії повинні мати достатнє технічне забезпечення для виконання даних діагностичних методів. Важливість тих чи інших діагностичних параметрів варіює залежно від типу лімфоми. Так у випадку T- і NK-клітинних лімфом, клінічні дані та локалізація (нодальна чи екстранодальна) процесу часто більш важлива, ніж дані морфологічного дослідження. Морфолог відіграє ключову роль не лише у встановленні правильного діагнозу, він також повинен гарантувати, що біопсійний матеріал підібраний належним чином. Подальші додаткові дослідження допоможуть встановити що саме необхідно в кожному індивідуальному випадку. Отже, в кожному окремому випадку немає необхідності у використанні усіх діагностичних тестів.

Згідно класифікації ВООЗ розрізняють наступні лімфопроліферативні захворювання: неоплазії з В-клітин, Т-клітин, NK-клітин, а також Лімфома Ходжкіна.

Лімфопроліферативні захворювання, асоційовані з первинними чи набутими імунодефіцитами, класифікуються окремо в рамках схеми ВООЗ, і включають в себе посттрансплантаційні лімфопроліферативні захворювання. Класифікація передбачає поділ лімфопроліферативних захворювань на В-, Т- та NK-клітинні новоутворення, пухлини з клітин-попередників та зі зрілих (периферичних) клітин.

У всіх можливих випадках припущено походження і надано ступінь лімфоїдного диференціювання. В класифікації визначені специфічні клінікопатологічні одиниці і згруповані відповідно до того чи вони представлені, в основному, як поширені/ лейкозні захворювання, як первинні екстранодальні захворювання, або переважно нодальні лімфоми.

Оскільки багато факторів впливають на клінічну картину будь-якої лімфоми, гістологічні та клінічні ознаки не враховані в класифікації ВООЗ. Справді, Клінічний Консультативний комітет ВООЗ виступив проти будь-якого клінічного групування. Саме тому клініцист і патолог повинні бути знайомі з морфологічним та клінічним спектром кожної діагностичної категорії, щоб визначити терапію та передбачити результат. Проте, при лікуванні лімфоми, різні категорії класифікації ВООЗ підпадають під різні клінічні групи, наприклад, індолентні, агресивні, високоагресивні лімфоми. Це забезпечує основу для обговорення питань ведення лімфоми в даних настановах.

Міжнародна клінічна оцінка і затвердження класифікації REAL була проведена за допомогою Non-Hodgkins Lymphoma Classification Project. Дана класифікація створена з високою діагностичною точністю (більше 95% випадків з адекватними матеріалами) і стала кращою, ніж будь-яка попередня класифікація. Діагностична точність недостатньо хороша для деяких категорій, таких як лімфоплазмоцитарна лімфома, нодальна лімфома маргінальної зони, і атипових Лімфоми Беркітта, а також для встановлення типу фолікулярної лімфоми. Була чітко встановлена важливість іммунофенотипування для деяких нозологічних форм, було чітко визначено, що імунофенотипування має важливе значення для діагностики Т-клітинної лімфоми. Клінічну значимість імунофенотипу було підтверджено в інших великих дослідженнях, які підтверджують, що Т-клітинний фенотип є незалежним значимим негативним прогностичним фактором.

Класифікація має клінічне значення, тому що різні нозологічні одиниці значно різняться клінічними ознаками і рівнем виживаності-

Було визначено клінічні фактори, такі як Міжнародний Прогностичний Індекс, які мають вирішальне значення у визначенні лікування і результату лікування будь-якого типу лімфом.

Використання класифікації REAL, показало хороше діагностичне узгодження між академічним центром та практичними лікарями.

Хоч в класифікації ВООЗ не вказується, але згадується в класифікації REAL, невелика частина лімфом потрапляє в категорію некласифікованих у зв’язку з неякісним проведенням гістологічного дослідженням, імунофенотипування, генотипування, або просто тому що деякі лімфоми не підпадають під класифікацію не зважаючи на адекватне обстеження. В таких випадках необхідно проводити класифікацію на стільки, на скільки дозволять наявні дані, але можливо, що віднесення до певної категорії буде неможливим через недостатність мінімальних критеріїв, що необхідні для цього. Так наприклад, такі лімфоми можуть бути представлені як В-клітинні лімфоми, некласифіковані, високого ступеню злоякісності, зважаючи на високу проліферативну активність, або просто В-клітинні лімфоми некласифіковані.

Класифікація гемобластозів Всесвітньої Організації Охорони Здоров’я (ВООЗ) є міжнародно визнаною і повинна бути основою для класифікації, діагностики та лікування лімфопроліферативних захворювань.

В-КЛІТИННІ НЕОПЛАЗМИ

• Пухлини з В-клітин-попередників
• В-лімфобластна хронічна лімфолейкемія/лімфома з клітин попередників
• Пухлини зі зрілих В-клітин
• В-клітинна хронічна лейкемія/лімфома з малих лімфоцитів
• В-клітинна пролімфоцитарна лейкемія
• Лімфоплазмоцитарна лімфома
• Лімфома з клітин маргінальної зони селезінки
• Волосатоклітинний лейкоз
• Плазмоклітинна лімфома
• Солітарна кісткова плазмоцитома
• Позакісткова плазмоцитома
• Екстранодальна лімфома з клітин маргінальної зони з мукоз-асоційованої тканини
• Нодальна лімфома з клітин маргінальної зони
• Фолікулярна лімфома
• Лімфома з клітин мантії
• Дифузна крупноклітинна В-клітинна лімфома
• Медіастінальна (тимічна) крупноклітинна В-клітинна лімфома
• Інтраваскулярна крупно клітинна В-клітинна лімфома
• Первинна лімфома у вигляді ексудату
• Лімфома Беркіта/ лейкемія
• В-клітинні проліферації з неясними злоякісними властивостями
• Лімфоматоїдний гранульоматоз
• Посттрансплантаційні лімфопроліферативні розлади, поліморфні

Т- та NK- КЛІТИННІ НЕОПЛАЗМИ

• Пухлини з Т-клітин-попередників
• Т-лімфобластна лімфома/лейкоз з клітин-попередників
• Бластна NK-клітинна лімфома
• Пухлини зі зрілих Т- і NK-клітин
• Т-клітинний пролімфоцитарний лейкоз
• Лімфолейкоз з грануловмісних Т-клітин
• Агресивний лейкоз з NK-клітин
• Т-клітинна лімфома/лейкоз дорослих
• Екстронодальна НК-/Т-клітинна лімфома, назальний тип
• Т-клітинна лімфома ентеропатичного типу
• Підшкірна панікулоподібна Т-клітинна лімфома
• Грибовидний мікоз
• Синдром Сезарі
• Первинна шкірна анапластична великоклітиння лімфома
• Периферична Т-клітинна лімфома, не специфікована
• Ангіоімунобластна Т-клітинна лімфома
• Анапластична лімфома з великих клітин
• Т-клітинна проліферати з неясними злоякісними властивостями
• Лімфоматоїдний папульоз

ЛІМФОМА ХОДЖКІНА

• Варіант лімфоми Ходжкіна з перевагою лімфоцитів, нодулярний
• Класичні варіанти лімфоми Ходжкіна
• Варіант лімфоми Ходжкіна з нодулярним характером склерозу
• Класичний варіант лімфоми Ходжкіна багатий лімфоцитами
• Змішаноклітинний варіант лімфоми Ходжкіна
• Варіант лімфоми Ходжкіна з лімфоцитарним виснаженням

ГІСТІОЦИТАРНІ ТА ДЕНДРИТОКЛІТИННІ НОВОУТВОРЕННЯ

• Макрофагальна/гістіоцитарна неоплазія
• Гістіоцитарна саркома
• Неоплазії із дендритних клітин
• Гістіоцитоз клітин Лангерганса
• Саркома з клітин Лангерганса
• Саркома/пухлина з інтедігітальних дендритних клітин
• Саркома/пухлина з фолікулярних дендритних клітин
• Некласифікована саркома з дендритних клітин

Класифікація новоутворень із зрілих В-клітин , Т-клітин, NK-клітин ВООЗ (2008)

Пухлини із зрілих (периферичних) В-клітин:

• Хронічний лімфолейкоз/лімфома з малих лімфоцитів;
• В-клітинний пролімфоцитарний лейкоз;
• В-клітинна лімфома маргінальної зони селезінки;
• Волосатоклітинний лейкоз;
• Лімфома із ураженням селезінки, некласифікована;
• Дифузна дрібноклітинна В-клітинна лімфома червоної пульпи селезінки
• Варінт волосатоклітинного лейкозу
• Лімфоплазмоцитарна лімфома;
• Макроглобулінемія Вальденстрема
• Хвороби важких ланцюгів
• Хвороба α-важких ланцюгів
• Хвороба γ-важких ланцюгів
• Хвороба μ-важких ланцюгів
• Плазмоклітинна мієлома
• Солітарна кісткова плазмоцитома
• Позакісткова плазмоцитома
• Екстронодальна В-клітинна лімфома маргинальної зони MALT-типу;
• Нодальна В-клітинна лімфома маргінальної зони
• Нодальна В-клітинна лімфома маргінальної зони дитячого віку
• Фолікулярна лімфома
• Фолікулярна лімфома дитячого віку
• Первинна лімфома із ураженням фолікулярних центрів шкіри,
• Мантійноклітинна лімфома;
• Дифузна В-великоклітинна лімфома
• В-великоклітинна лімфома багата Т-клітинами/гістіоцитами
• Первинна В-великоклітинна лімфома ЦНС
• Первинна шкірна В-великоклітинна лімфома з локалізацією на нижніх кінцівках
• ЕВV+диффузна В-великоклітинна лімфома людей похилого віку
• Диффузна В-великоклітинна лімфома асоційована з хронічним запаленням
• Лімфоїдний гранулематоз
• В-великоклітинна лімфома середостіння
• Інтраваскулярна В-великоклітинна лімфома
• ALK+ В-великоклітинна лімфома
• Плазмобластна лімфома
• В-великоклітинна лімфома, що виникає при ННV8-асоційованої мультицентричної хворобі Кастлмана
• Первинна лімфома плевральних порожнин;
• Лімфома Беркіта
• Некласифікована В-клітинна лімфома з ознаками, проміжними між дифузною В-великоклітинною лімфомою та лімфомою Беркіта
• Некласифікована В-клітинна лімфома з ознаками, проміжними між дифузною В-великоклітинною лімфомою та класичною лімфомою Ходжкіна

Пухлини з Т-клітин та НК-клітин

• Т-клітинний пролімфоцитарний лейкоз;
• Т-великоклітинний лімфолейкоз із грануловмістких клітин;
• Агресивний НК-лейкоз;
• Системне ЕВV+Т лімфопроліферативне захворювання дитячого віку
• Фотодерматоз вакциніформно-подібна лімфома
• Т-клітинна лімфома/лейкоз дорослих (HTLV1+);
• Екстронодальна НК-/Т-клітинна лімфома, назальний тип
• Т-клітинна лімфома асоційована з ентеропатією;
• Гепатоспленічна Т-клітинна лімфома
• Підшкірна панікулоподібна Т-клітинна лімфома
• Грибовидний мікоз
• Синдром Сезарі
• Первинне шкірне CD30+ Т-клітинне лімфопроліферативне захворювання
• Лімфоматоїдний папульоз
• Первинна шкірна анапластична великоклітинна лімфома
• Первинна шкірна γ-δ Т-клітинна лімфома
• Первинна шкірна CD8+ агресивна епідермотропна цитотоксична Т-клітинна лімфома
• Первинна шкірна CD4+ дрібноклітинна/середньоклітинна Т-клітинна лімфома
• Периферична Т-клітинна лімфома, некласифікована
• Ангіоімунобластна Т-клітинна лімфома;
• Анапластична АLK+ великоклітинна лімфома
• Анапластична АLK- великоклітинна лімфома Лімфома Ходжкіна
• Лімфома Ходжкіна, лімфоїдне переважання, нодулярний варіант
• Класична лімфома Ходжкіна
• Нодулярний склероз
• Багата лімфоцитами
• Змішано-клітинний тип
• Лімфоїдного виснаження
• Лімфопроліферативні захворювання, що пов’зані з імунодефіцитом
• Лімфопроліферативні захворювання, асоційовані з первинними порушеннями
• Лімфоми асоційовані з ВІЛ-інфекцією
• Пострансплантаційні лімфопроліферативні захворювання (ПТЛЗ)
• Плазматична гіперплазія
• ПТЛЗ подібні до інфекційного мононуклеозу
• Поліморфічні ПТЛЗ
• Мономорфічні ПТЛЗ (В та Т/НК-клітинні типи)
• ПТЛЗ типу класичної лімфоми Ходжкіна.

Стадіювання неходжкінських лімфом:

Стадія:

• I – Ураження одного регіону лімфатичних вузлів або органів (таких як селезінка, тимус, кільце Вальдеєра)
• II – Ураження двох чи більше регіонів лімфовузлів по одну сторону діафрагми (при цьому середостіння та лімфовузли воріт легень вважаються окремими локусами). Кількість локусів уражень індексується (приклад – II2)
• III – Ураження регіонів лімфатичних вузлів або органів по обидва боки діафрагми (III), що може включати ураження селезінки (ІІІS) та/або обмежуватись ураженням суміжних екстралімфатичних структур або локусів (ІІІЕ, ІІІЕS)
• IV – Множинні екстранодальні локуси або комбінація збільшених лімфатичних вузлів з екстранодальним ураженням

Подальші оцінки та дослідження

63. Система стадіювання Лугано (модифікація класифікації Анн-Арбор)
64. Міжнародний прогностичний індекс (МПІ)
65. МПІ для центральної нервової системи (ЦНС)

Клінічна класифікація Ann Arbor (доповнення)

•  «S» позначають ураження селезінки;
• «Е» позначають екстранодальне ураження в межах одного сегменту;
• «Х» позначають масивне ураження лімфатичних вузлів та/або будь-які пухлинні маси діаметром більше 10 см.

Окремо виділяють симптоми інтоксикації:

 «В» – наявність одного й більше з таких клінічних симптомів, як нічний профузний піт, температура тіла 38°С не менш 3 днів підряд без ознак запального процесу, зниження маси тіла на 10 % за останні 6 місяців хвороби; «А» – відсутність зазначених вище симптомів. Шкірна сверблячка виключена із симптомів інтоксикації.

Міжнародний прогностичний індекс

Прогностичні фактори до початку терапії мають надзвичайно велике значення для визначення тактики лікування та прогнозу захворювання. Міжнародний прогностичний індекс (МПІ) був визначений на основі результатів дослідження 2031 хворих на агресивну лімфому, що отримували схеми хіміотерапії на основі доксорубіцину. П’ять факторів до початку лікування виявилися незалежними маркерами прогнозу.

До них відносяться:

• вік (≤ 60 років проти ≥ 60 років),
• стадія І і ІІ проти ІІІ і ІV, число екстранодальних уражень (≤ 1 проти > 1),
• статус згідно Східної Кооперативної Онкологічної Групи (ECOG) (0 чи 1 проти ≥ 2),
• ЛДГ сироватки крові (нормальне проти підвищеного).

Міжнародний Прогностичний Індекс

Група ризику	число факторів	% хворих	% повних відповідей	5-річна виживаність, %
Низька	0-1	35	87	73
Низька проміжна	2	27	66	51
Висока проміжна	3	22	54	43
Висока	4-5	16	34	26

Нещодавно, генотипування методом мікроеррей на сДНК дозволило прогнозувати відповідь на терапію шляхом визначення специфічних ознак експресії генів. Дифузну В – великоклітинну лімфому можна прогностично поділити на дві значні підгрупи із В-подібних клітин гермінативного центру (GCB), активованих В-подібних клітин (АВC) і тип 3 профілю генної експресії, змішаний.

 У групі GCB значно краща виживаність у порівнянні з групою АВC. Тип 3 є гетерогенним, однак прогноз поганий, аналогічно до групи АВC. Нещодавно визначати належність до GCB чи АВC стало можливим і за допомогою імуногістохімічного дослідження, а не тільки за допомогою сДНК мікроеррей методу.

Міжнародний прогностичний індекс для ЦНС

До центральної нервової системи (ЦНС) відносять головний та спинний мозок. Зрідка дифузна В-великліткова лімфома залучає ЦНС. Міжнародний прогностичний індекс для ЦНС використовується для спрогнозування такого поширення. Ризик класифікують як низький, середній або високий залежно від шести факторів ризику.

• Старший вік
• Високий рівень ЛДГ
• Низький функціональний статус
• Пізня стадія раку
• Екстранодальне захворювання більше, ніж в одній частині тіла
• Розповсюдження раку до нирки або наднирника

Призначення лікування

66. Хіміотерапія 
67. Променева терапія
68. Трансплантація стовбурових клітин
69. Хірургічне лікування 

Більш детально за посиланням:

Дифузна В–великоклітинна лімфома

Оцінка відповіді на лікування та корекція лікувальної тактики

70. Повна відповідь
71. Часткова відповідь
72. Відсутність відповіді
73. Прогресування захворювання

Критерії відповіді на лікування пацієнтів із злоякісними лімфомами (СHESON, 1999)

Повна відповідь (ПВ)

1. Повне зникнення усіх клінічних ознак захворювання, а також симптомів, пов’язаних із основним захворюванням; нормалізація біохімічних показників (ЛДГ). Нормалізація розмірів лімфовузлів та усіх лімфатичних органів.
2. Якщо розміри лімфовузлів до початку терапії складали більше ніж 1,5 см в діаметрі, то необхідною умовою є їх зменшення до 1,5 см. Якщо розміри уражених лімфовузлів складали від 1,1 до 1,5 см в діаметрі, то необхідною умовою являється їх зменшення до менш ніж 1 см або зменшення розмірів лімфовузлів та лімфатичних органів в сумі більш ніж на 75 %.
3. Якщо на момент встановлення діагнозу було зареєстровано збільшення селезінки на основі даних КТ (УЗД), то при встановленні ПВ необхідно отримати дані про зменшення розмірів селезінки, а також відсутність даних за збільшення при пальпації. Однак, не потрібна повна нормалізація розмірів селезінки, так як спленомегалія може бути наслідком анатомічних особливостей пацієнта, використання гранулоцитарних колонієстимулюючих факторів (ГКСФ) або мати інші причини. Відсутність нодального ураження селезінки. Зменшення в розмірах інших органів, які були збільшені при встановлені діагнозу лімфоми (наприклад, печінка, нирки).
4. Якщо на момент встановлення діагнозу зареєстровано ураження к/м, то при переоцінці необхідно отримати дані про відсутність ураження к/м за даними аспірата та/або біопсії, виконаних в тих же місцях, що й при початковому досліджені. Розміри біоптату повинні були не менше 20 мм. Немає необхідності виконання ІФТ, молекулярних або цитогенетичних досліджень.

Повна відповідь непідтверджена (ПВн)

1. Визначення ПВн відноситься до пацієнтів, у яких виявлені критерії 1 та 3 з визначення ПВ, однак, виявляється одна з наступних особливостей:
2. Розмір резидуальних лімфовузлів більше ніж 1.5 см по максимальному діаметру або зменшення більше ніж на 75 %.
3. Сумнівні дані при дослідженні аспірату та/або біопсії к/м: підвищена кількість або скопичення лімфоцитів, однак, без ознак атипії.

Часткова відповідь (ЧВ)

Характеризується одним із перерахованих критеріїв:

1. >50 % зменшення в діаметрі 6-ти лімфовузлів найбільших розмірів або лімфоїдних зон. При цьому необхідною умовою є:
   • оцінка як мінімум в двох перпендикулярних розмірів;
   • по можливості вони повинні бути в різних зонах тіла пацієнта;
   • сюди повинні бути включені медіастінальна та ретроперитоніальна зони.
   • відсутність збільшення в розмірах інших лімфатичних лімфовузлів, печінки або селезінки
2. Зменшення в розмірах вогнищ в селезінці або печінці, в меншій мірі, на 50 %.
3. Стан к/м не має значення при оцінці ЧВ, так як цей показник відноситься до невимірювальних. Однак, якщо є ураження к/м, то необхідно вказати приналежність патологічних клітин (наприклад, малі лімфоцити з розщепленим ядром та ін.)
4. Відсутність ураження нових ділянок.

Стабілізація захворювання (СЗ)

1. Не наступило ні повної ні часткової відповіді
2. Немає ознак прогресування захворювання

Прогресія захворювання

1. >50 % збільшення в діаметрі хоча б одного лімфатичного лімфовузла
2. Поява нових вогнищ ураження під час терапії або після її закінчення

Завершення консультації

74. Проведіть узагальнення основних моментів анамнезу пацієнта та запитайте пацієнта, чи вважає він, що щось пропущено
75. Оберіть дату наступної консультації (встановлення діагнозу,  призначення лікування) або проінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
76. Подякуйте пацієнту за приділений час
77. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і вимийте руки

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання
• Підбиття підсумків
• Виділення вказівних знаків

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube