Хвороба Лайма- це інфекційне захворювання, спричинене спірохетами Borrelia burgdorferi, яке передається трансмісивним шляхом під час укусу іксодовим кліщем.

Поширеність

Хвороба Лайма є найпоширенішим трансмісивним захворюванням мешканців північної півкулі, яке щороку вражає тисячі людей. До прикладу, у США щороку реєструється близько 40 випадків хвороби Лайма на 100 тисяч населення. Спалахи інфекції зазвичай реєструють у весняно-осінній період.

Етіологія

Збудником хвороби Лайма є спірохета Borrelia burgdorferi, яка  потрапляє в організм людини при укусі іксодового кліща.

Патогенез

При потраплянні спірохети в організм відбувається наступне:

• імунна система інфікованої людини знищує спірохету або
• спірохета залишається життєздатною та викликає мігруючу еритему- характерне для хвороби Лайма ураження шкіри або
• спірохета протягом декількох тижнів поширюється через лімфатичні шляхи або кров.

Після потрапляння в кровообіг спірохета виявляє виразну тропність до шкіри, серця, центральної нервової системи (ЦНС), суглобів і очей.

Клінічна картина

Інтервал між укусом кліща та появою перших симптомів захворювання зазвичай складає від 7 до 14 днів, але у деяких випадках може збільшуватись до кількох місяців.

У перебігу хвороби Лайма умовно виділяють ранній та пізній періоди. Ранній період складається з ранньої локалізованої стадії та ранньої дисемінованої стадії.

Рання локалізована стадія характеризується появою лихоманки та мігруючої еритеми на місці укусу кліща. Поступово збільшуючись протягом кількох днів в діаметрі (зазвичай більше 5 см в діаметрі), центр плями стає світлішим, що нагадує ″мішень″ або ″бичаче око″. Мігруюча еритема супроводжується  підвищенням локальної температури, але рідко свербить чи болить. Мігруюча еритема зберігається впродовж декількох днів чи тижнів, після чого зникає, залишаючи після себе пігментацію чи лущення.

У третини хворих захворювання самостійно завершується на цій стадії, а у двох третин переходить у дисеміновану, яка характеризується появою ознак ураження нервової системи, серця, суглобів, очей.

Рання дисемінована стадія розвивається через 3-12 тижнів після первинної інфекції і характеризується появою загальної слабкості, лихоманки, болю в м’язах, неврологічних симптомів, суглобових, очних, кардіальних симптомів.

При ураженні центральної нервової системи пацієнти скаржаться на сильний головний біль, ригідність шиї; при ураженні лицьового нерва виникає асиметрія обличчя; при ураженні периферійних нервів з’являється стріляючий біль, оніміння та поколювання в руках та ногах.

Лайм-артрит супроводжується появою сильного болю та набряклості переважно великих суглобів, періодичного м’язового та сухожилкового болю.

Ураження серця при хворобі Лайма характеризується розвитком  міокардиту або міоперикардиту. Пацієнти скаржаться на біль в грудях,  задишку, порушення ритму серця та/або провідності. Часто у пацієнтів з лайм-кардитом виникає порушення АВ-провідності. Ступінь АВ-блокади може швидко прогресувати від АВ-блокади I ступеня до повної АВ-блокади.

Рідкісним шкірним проявом раннього лаймбореліозу є так звана бореліозна лімфоцитома-одиничне синювато-червоне вузликове утворення, яке може локалізуватися на мочці вуха, поблизу соска чи в ділянці мошонки.

Пізня стадія хвороби Лайма виникає через місяці або роки від початку захворювання. На пізній стадії хвороби у пацієнтів розвивається асептичний менінгіт, параліч Белла, порушення когнітивних функцій, артрит. Окрім цього нерідко виникає хронічний атрофічний акродерматит- повільно прогресуюче ураження шкіри з появою блакитно-червоних плям переважно на розгинальних поверхнях дистальних відділів кінцівок та подальшої атрофії шкіри.

Класифікація

В залежності від періоду захворювання виділяють: ранній (локалізована та дисемінована стадії) та пізній період.

Для раннього періоду лаймобореліозу характерний розвиток мігруючої еритеми на місці присмоктування кліща та дисемінації інфекції, який проявляється розвитком доброякісної лімфоцитоми шкіри, ураженням нервової системи (неврит лицьового нерва, полірадикулопатія, гострий менінгоенцефаліт), серця (міокардит з порушеннями АВ-провідності), суглобів.

Для пізнього періоду лаймобореліозу характерні різноманітні органні ураження аутоімунного ґенезу, зокрема рецидивуючий артрит переважно великих суглобів, хронічний енцефаломієліт, дилятаційна кардіоміопатія, хронічний атрофічний акродерматит.

В залежності від стадії захворювання виділяють: ранню локалізовану, ранню дисеміновану, пізню стадії.

В залежності від варіанту перебігу виділяють: гострий (триває до 3-х місяців), підгострий (триває від 3-х до 6-ти місяців), хронічний перебіг (триває більше 6-ти місяців).

В залежності від переважаючої клінічної симптоматики виділяють: шкірну, суглобову, кардіальну, неврологічну, змішану форми.

В залежності від тяжкості виділяють: легкий, середньої тяжкості, тяжкий перебіг.

Для легкого перебігу лаймобореліозу характерний помірно виражений інтоксикаційний синдром, підвищення температури тіла до 38⁰С, наявність мігруючої еритеми за відсутності ураження нервової системи, серця або суглобів.

Для середньотяжкого перебігу лаймобореліозу характерний виражений інтоксикаційний синдром, підвищення температури тіла до 38-39⁰С, наявність мігруючої еритеми, незначне ураження нервової системи, серця або суглобів.

Для тяжкого перебігу лаймобореліозу характерний різко виражений інтоксикаційний синдром, підвищення температури тіла вище 39⁰С, середньотяжке або тяжке ураження нервової системи (менінгіт) або серця (АВ-блокада II-III ст., виражений міокардит).

Діагностика

Діагноз Лайм-бореліозу встановлюється на основі характерної клінічної картини, анамнестичних даних та серологічного підтвердження.

Аналізуючи результати серологічного дослідження важливо враховувати динаміку серологічної відповіді на інфекцію.

Впродовж перших 2-4 тижнів від моменту укусу іксодового кліща у пацієнтів з мігруючою еритемою результат серологічного дослідження може бути хибно-негативним. У такому випадку у разі високої ймовірності хвороби Лайма рекомендовано повторити серологічне обстеження через 4-6 тижні.

Позитивний результат тесту на наявність антитіл може свідчити як про активний інфекційний процес, так і про перенесену інфекцію, адже обидва класи імуноглобулінів можуть персистувати в сироватці крові протягом місяців і навіть років.  

У деяких випадках результат тесту на антитіла до борелії може бути хибно-позитивним через наявність перехресно реактивних антитіл до інших мікробів або аутоімунного захворювання. Саме тому доречно проводити серологічне дослідження лише у разі високої вірогідності хвороби Лайма.

З огляду на вище сказане, для серологічного підтвердження діагнозу рекомендується наступна дворівнева процедура:

•        Етап 1: Імуноферментний аналіз (ІФA) або імунофлуоресцентний аналіз (РІФ) для визначення титру IgG та/або IgM

•        Етап 2: Вестерн-блотінг, який проводиться у випадку позитивного або сумнівного результату аналізу крові на титр антитіл

Для ідентифікації ДНК збудника проводиться полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), утім, відповідно до існуючих рекомендацій, вона має другорядне значення в діагностиці лаймбореліозу.

Окрім лабораторного підтвердження хвороби Лайма, пацієнтам в залежності від клінічної симптоматики проводяться додаткові методи обстеження.

При ураженні серця доцільно проводити електрокардіографію, трансторакальну ехокардіографію, аналіз крові на тропонін-I та інші. У пацієнтів з лайм-кардитом знаходять ознаки міоперикардиту, порушення ритму серця та/або провідності.

При ураженні суглобів у деяких випадках доцільне проведення артроцентезу з наступним дослідженням синовіальної рідини. У пацієнтів із артритом Лайма синовіальна рідина зазвичай запальна, кількість клітин коливається від 500 до 98 000/мкл. У дорослих пацієнтів також слід перевірити рідину на наявність кристалів, щоб виключити подагру та псевдоподагру. Виявлення ДНК B. burgdorferi в синовіальній рідині не є надійним тестом на активну інфекцію суглобів при хворобі Лайма.

При ураженні ЦНС, зокрема при підозрі на менінгіт проводиться люмбальна пункція з наступним аналізом спинномозкової рідини. У пацієнтів із менінгітом, викликаним хворобою Лайма, аналіз спинномозкової рідини (ліквору) часто виявляє помірний плеоцитоз (< 1000 клітин/мкл) з переважанням лімфоцитів. Пацієнти з менінгітом зазвичай мають підвищену концентрацію білка (>50 мг/дл), але нормальний рівень глюкози (45-80 мг/дл). Можуть бути присутніми олігоклональні смуги, специфічні для B burgdorferi.

Диференційна діагностика

В залежності від клінічних проявів, хворобу Лайма диференціюють з такими станами:

•        Анкілозуючий спондиліт і ревматоїдний артрит

•        Контактний дерматит

•        Подагра і псевдоподагра

•        Кільцеподібна гранульома

•        Пріонні захворювання

•        Параліч Белла

•        Синдром хронічної втоми (міалгічний енцефаломієліт)

•        Фіброміалгія

•        Ювенільний ревматоїдний артрит

•        Системний червоний вовчак (СЧВ)

•        Інші хвороби, що передаються кліщами

Консультації фахівців

У деяких випадках, зокрема при необхідності виключення інших причини наявних скарг, виникає потреба у консультації суміжних спеціалістів, таких як ревматолога, дерматолога, кардіолога, невропатолога, психотерапевта.

Лікування

Основними цілями лікування є усунення симптомів та ознак інфекції, попередження розвитку ускладнень та рецидивів активної інфекції.

Для цього пацієнтам з підтвердженою хворобою Лайма призначають антибіотикотерапію. Препаратами вибору є доксициклін, амоксицилін, цефуроксиму аксетил. При непереносимості доксицикліну та бета-лактамів застосовують азитроміцин.

Медикаментозна терапія мігруючої еритеми

Тривалість антибіотикотерапії для пацієнтів з мігруючою еритемою залежить від обраного препарату: доксициклін призначають у дозі 100 мг 2 рази на день протягом 10 днів, амоксицилін призначають у дозі  500 мг 3 рази на день строком на 14 днів чи цефуроксиму аксетил у дозі  500 мг 2 рази на день на 14 днів. У разі непереносимості доксицикліну чи бета-лактамів застосовують азитроміцин протягом 5-10 днів.

Антибіотикотерапія інших клінічних проявів хвороби Лайма має певні  особливості.

Медикаментозна терапія гострих неврологічних проявів

Пацієнтам із менінгітом, асоційованим із хворобою Лайма, краніальною нейропатією, радикулонейропатією або іншими проявами ураження периферичної нервової системи доцільно застосовувати цефтриаксон внутрішньовенно, цефотаксим, пеніцилін G або пероральний доксициклін замість інших протимікробних засобів. Рекомендована тривалість антибіотикотерапії становить 14–21 день.

Медикаментозна терапія кардиту

Амбулаторне лікування показане пацієнтам: без клінічних проявів міоперикардиту, без аритмії, без АВ-блокади II або III ступеня, без блокади I ступеня з інтервалом PR≥0,3сек. Амбулаторним пацієнтам із ураженням серця призначають пероральні антибактеріальні препарати: доксициклін, амоксицилін, цефуроксим, азитроміцин.

Стаціонарне лікування показане пацієнтам: з клінічними проявами міоперикардиту, з аритміями, з АВ-блокадою II або III ступеня, з АВ-блокадою I ступеня з інтервалом PR≥0,3 сек.. Стаціонарним пацієнтам із ураженням серця призначають парентеральні антибактеріальні препарати: цефтриаксон в/в, цефотаксим в/в, бензилпеніцилін в/м або в/в. Після появи позитивної динаміки можливий перехід на пероральні антибіотики.

Тривалість антибіотикотерапії при Лайм-кардиті має становити 14-21 день.

Пацієнтам з симптомною брадикардією, обумовленою ураженням серця при хворобі Лайма, яка не піддається медикаментозному лікуванню, рекомендована тимчасова електрокардіостимуляція.

Медикаментозна терапія артриту

Пацієнтам з лайм-артритом призначають доксициклін, амоксицилін або цефуроксим. Тривалість антибіотикотерапії при ураженні суглобів має становити 28 днів.

Бореліозна лімфоцитома

Пацієнтам з бореліозною лімфоцитомою рекомендована антибіотикотерапія доксицикліном, амоксициліном або цефуроксимом тривалістю 14 днів.

Хронічний атрофічний акродерматит

Пацієнтам з хронічним атрофічним акродерматитом рекомендована антибіотикотерапія доксицикліном, амоксициліном або цефуроксимом тривалістю 21-28 днів.

Клінічна картина	Лікування вибору	Альтернативне лікування
Мігруюча еритема	Доксициклін 100 мг 2 рази на день перорально (п/о)  протягом 10 днів   або   Амоксицилін 500 мг 3 рази на день п/о протягом 14 днів   або   Цефуроксим 500 мг 2 рази на день п/о протягом 14 днів	Азитроміцин 500 мг 1 раз на добу п/о протягом 5-10 днів
Ураження нервової системи	Цефтриаксон 2г 1 раз на день в/в протягом 14-21 дня   або   Цефотаксим 2 г 3 рази на день в/в протягом 14-21 дня   або   Бензилпеніциліну натрієва сіль 2,4г кожні 4-6 годин в/м або в/в протягом 14-21 дня
Ураження серця (без клінічних проявів міоперикардиту, без аритмії, без АВ-блокади II або III ступеня, без блокади I ступеня з інтервалом PR≥0,3 сек.)	Доксициклін 100 мг 2 рази на день перорально (п/о)  протягом 14-21 днів   або   Амоксицилін 500 мг 3 рази на день п/о протягом 14-21 днів   або   Цефуроксим 500 мг 2 рази на день п/о протягом 14-21 днів	Азитроміцин 500 мг 1 раз на добу п/о
Ураження серця (з клінічними проявами міоперикардиту, з аритміями, з АВ-блокадою II або III ступеня, з АВ-блокадою I ступеня з інтервалом PR≥0,3 сек.)	Цефтриаксон 2г 1 раз на день в/в протягом 14-21 дня   або   Цефотаксим 2 г 3 рази на день в/в протягом 14-21 дня   або   Бензилпеніциліну натрієва сіль 2,4г кожні 4-6 годин в/м або в/в протягом 14-21 дня
Ураження суглобів	Доксициклін 100 мг 2 рази на день перорально (п/о)  протягом 28 днів   або   Амоксицилін 500 мг 3 рази на день п/о протягом 28 днів   або   Цефуроксим 500 мг 2 рази на день п/о протягом 28 днів
Бореліозна лімфоцитома	Доксициклін 100 мг 2 рази на день перорально (п/о)  протягом 14 днів   або   Амоксицилін 500 мг 3 рази на день п/о протягом 14 днів   або   Цефуроксим 500 мг 2 рази на день п/о протягом 14 днів
Хронічний атрофічний акродерматит	Доксициклін 100 мг 2 рази на день перорально (п/о)  протягом 21-28 днів   або   Амоксицилін 500 мг 3 рази на день п/о протягом 21-28 днів   або   Цефуроксим 500 мг 2 рази на день п/о протягом 21-28 днів

Тактика у разі неефективності антибіотикотерапії

Пацієнтам, які мають постійні або повторювані неспецифічні симптоми, такі як втома, біль або когнітивні порушення після рекомендованого лікування хвороби Лайма, але у яких відсутні об’єктивні докази повторного зараження або неефективності лікування, не доцільно проводити додаткові курси антибіотикотерапії.

Свідченнями стійкості інфекції або неефективності лікування є збереження об’єктивних ознак активності захворювання, наприклад артриту, менінгіту або нейропатії.

Профілактика

Заходи індивідуального захисту

Особи, яким загрожує зараження, повинні вживати заходів індивідуального захисту, щоб зменшити ризик укусу кліщами та зараження патогенними мікроорганізмами, які ними передаються. Для цього, вирушаючи в зону високої вірогідності контакту з кліщами, рекомендовано носити світлий одяг з довгими рукавами та штанями, заправляти штани в шкарпетки або високе взуття, проводити ретельну перевірку одягу та тіла після повернення.

Застосування репелентів для запобігання укусам кліщів

            Для профілактики укусів кліщів рекомендовано застосовувати засоби, що містять N,N-діетил-мета-толуамід (DEET), пікаридин, етил-3-(N-n-бутил-N-ацетил) амінопропіонат (IR3535), олію лимонного евкаліпта (OLE), п-метан-3,8-діол (PMD), 2-ундеканон або перметрин.

Видалення прикріплених кліщів

Враховуючи те, що тривалість прикріплення кліща до шкіри є надзвичайно важливим предиктором розвитку хвороби Лайма (вірогідність хвороби Лайма значно зростає після 36-48 годин), рекомендовано негайно видалити прикріпленого кліща. Найкраще це робити за допомогою чистого пінцета з тонким кінчиком (або подібного пристрою), вставленого між тілом кліща та шкірою.

Враховуючи те, що тривалість прикріплення кліща до шкіри є надзвичайно важливим предиктором розвитку хвороби Лайма (вірогідність хвороби Лайма значно зростає після 36-48 годин), рекомендовано негайно видалити прикріпленого кліща. Найкраще це робити за допомогою чистого пінцета з тонким кінчиком (або подібного пристрою), вставленого між тілом кліща та шкірою.

Не доцільно спалювати прикріпленого кліща (сірником чи іншим тепловим втручанням) або застосовувати шкідливі хімікати чи нафтопродукти для його від’єднання.

Після видалення кліща рекомендовано провести дослідження для ідентифікації його виду. Але при цьому не доцільно тестувати видаленого кліща на B.Burgdorferi, адже наявність або відсутність цього мікроорганізму не є надійною ознакою присутності інфекції.

Антибіотикопрофілактика

Рекомендовано призначити профілактичну антибіотикотерапію дорослим і дітям протягом 72 годин після видалення кліща високого ризику.

Пацієнту призначають однократний прийом доксицикліну в дозі 200 мг для дорослих  або 4,4 мг/кг (максимум до 200 мг) для дітей.

Укус кліща вважається високо ризикованим, якщо він відповідає таким трьом критеріям: видалений кліщ відноситься до виду Ixodes; укус стався в дуже ендемічній зоні; кліщ був прикріплений протягом ≥36 годин.

Якщо укус кліща не високо ризикованого, рекомендується спостереження.

Синдром хвороби Лайма після лікування (PTLDS)

Синдром хвороби Лайма після лікування (PTLDS) характеризується наявністю стійких (більше 6 місяців) симптомів (біль, втома, труднощі мислення) після закінчення лікування хвороби Лайма.

Причина виникнення цього синдрому невідома. Деякі експерти вважають, що Borrelia burgdorferi може викликати «аутоімунну» реакцію, викликаючи симптоми, які тривають навіть після того, як сама інфекція зникне. Інші експерти припускають, що PTLDS є результатом постійної, але важко виявленої інфекції. Нарешті, деякі вважають, що симптоми PTLDS зумовлені іншими причинами, не пов’язаними з інфікуванням Borrelia burgdorferi.

На жаль, не існує специфічного лікування PTLDS. Проведені дослідження виявили, що віддалені результати не є кращими для пацієнтів, які отримували додаткове тривале лікування антибіотиками, ніж для пацієнтів, які отримували плацебо. Тривале лікування антибіотиками хвороби Лайма пов’язане з серйозними, іноді смертельними ускладненнями.

Стан пацієнтів з PTLDS зазвичай покращуються з часом, але для цього може знадобитися багато місяців.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Література

1. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Lyme Disease. Clinical Infectious Diseases, Volume 72, Issue 1, 1 January 2021, Pages e1-e48. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1215
2. Official site of the Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/lyme/treatment/index.html