Автори: В.О. Ружанська, О.О. Цалко, А.А. Сідоров

Початок консультації

1. Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту).
2. Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду.
3. Підтвердіть прізвище, імя та по- батькові пацієнта та дату народження пацієнта.
4. Поясніть пацієнту мету консультації.
5. Отримайте згоду на консультування.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

 З’ясування основної скарги

8. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта.

9. Деталізація основної скарг:

• Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явились біль у грудній клітці/задишка і чи  виникли  раптово, чи поступово наростали.
• Характер: попросіть пацієнта описати, як саме Він відмічає скарги на біль у грудній клітці/задишку, з’ясуйте  вони постійні чи періодичні.
• Тривалість: якщо біль у грудній клітці/задишка має періодичний характер, то попросіть пацієнта вказати, як довго тривають ці скарги.
• Чинники, що провокують виникнення та/або загострення: важливо уточнити у пацієнта, чи може він пов’язати виникнення болю у грудній клітці/задишку з фізичною активністю, зміною положення тіла, емоційним стресом, вживанням їжі, напоїв (алкоголю, кави) куріння, лікарськими засобами.
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші симптоми, які супроводжують біль у грудній клітці/задишку.
• Динаміка у часі: уточніть, як змінилося відчуття болю у грудній клітці/задишка, а саме: посилилося або стало менш відчутним.
• Фактори, що погіршують або полегшують перебіг болі у грудній клітці/задишки з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує перебіг вираженої болі у грудній клітці/задишки.
• Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить біль у грудній клітці/задишка за шкалою від 0 до 10.

10. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
11. Резюмуйте скарги пацієнта

Проведіть скринінг скарг, тестування пацієнта за шкалами/анкетування

12. Шкала ступеня задишки згідно MRC Breathlessness Scale
13. Проведіть скринінг відповідних симптомів в інших органах та системах

Анамнез хвороби

14. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги; чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то чи змінювався характер скарг на тлі лікування
15. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки.
16. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас.
17. Уточніть наявність раніше діагностованих кардіологічного захворювань.

Анамнез життя

18. Проведіть скринінг станів, які можуть бути пов’язані з ураженням серцево-судинної системи.
19. З’ясуйте  наявність будь-яких захворювань, які раніше були діагностовані у пацієнта, лікування цих станів та будь-які ускладнення, зокрема

• Онкологічних:  лейкемія, рак молочної залози, рак легенів, лімфома, меланома;
• Метаболічних: гіпотиреоз, ниркова недостатність, гіперхолестеринемія, подагра, нервова анорексія;
• Серцево-судинні: гострий інфаркт міокарда, синдром Дресслера, розшарування аорти;
• Аутоімунні: ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, синдром Шегрена, дерматоміозит, саркоїдоз, системні васкуліти, синдром Бехчета, сімейна середземноморська лихоманка;
• Травматичні та ятрогенні: катетеризація, операція, травма грудної клітки, опромінення.

20. Оцініть наявність рецидивуючих інфекцій в анамнезі, зокрема:

• Вірусні: Епштейн-Барр, вірус грипу, гепатиту, вірус імунодефіциту людини, паротит, еховірус, аденовірус, цитомегаловірус, вітряна віспа, краснуха, вірус герпесу людини, парвовірус, коксакі
• Бактеріальні:          Мікобактерії туберкульозу, Coxiella burnetii, стрептококи, стафілококи, пневмококи, легіонели, сальмонели, гемофіли
• Грибокові:  Кандида, аспергільоз, гістоплазмоз, бластомікоз
• Паразитарні: токсоплазма, ехінокок.

21. Уточніть наявність інших медичних діагнозів та попередніх хірургічних втручань.
22. Уточніть наявність у пацієнта алергії, і якщо так, уточніть, яка реакція у нього була на медикаменти.
23. Акушерсько-гінекологічний анамнез: кількість вагітностей, перебіг вагітностей, повторні  викидні, менорагії та метрорагії, фіброміома матки, ендометріоз, тощо).
24. Медикаментозний анамнез. З’ясуйте, чи приймає пацієнт(ка) безрецептурні та лікарські препарати (зокрема фенітоїн, міноксидил, ізоніазид, прокаїнамід, гідралазин, метилдопа, доксорубіцин, аміодарон, клозапін, стрептоміцин). Уточніть при необхідності, чи відчуває пацієнт будь-які побічні ефекти від ліків.
25. Сімейний анамнез. Уточніть, чи є у сімейному анамнезі захворювання, пов’язані з ураженням серцево-судинної системи у якому віці розвинулося захворювання.
26. Соціальний анамнез

• Вивчіть загальний соціальний анамнез пацієнта (житло, з ким живе пацієнт, як пацієнт справляється з повсякденною діяльністю, чи потребує догляду, умови праці, вплив виробничих шкідливостей , характер та режим харчування)
• З’ясуйте чи дотримується пацієнт дієти та фізичної активності.
• З’ясуйте статус куріння.
• Уточніть алкогольний анамнез.
• Уточніть статус вживання наркотиків.
• З’ясуйте, чи є у пацієнта проблем із азартними іграми.
• Уточніть рід занять пацієнта.
• Уточніть, чи водить пацієнт транспортні засіб.

Об’єктивне обстеження

27. Оцінка загального стану хворого (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий).

28. Загальний стан хворого:

• Стан свідомості
• Положення хворого.
• Вік (відповідність біологічного і паспортного віку).
• Хода і постава.
• Тілобудова, конституційний тип, зріст, вага, індекс маси тіла.
• Шкіра і видимі слизові оболонки (забарвлення, сухість, висипання, шрами, розчухи, рубці, трофічні зміни), температура на дотик, еластичність, вологість шкіри, лущення шкіри, крововиливи, судинні зміни.
• Деривати шкіри.
• Розвиток підшкірно-жирової клітковини.
• Пастозність, набряки.
• Лімфатичні вузли.
• М’язова система: розвиток м’язів, їх тонус, наявність атрофії, болючість.
• Кісткова система.
• Суглоби: огляд, пальпація, вимірювання кінцівок та суглобів, визначення ступеня рухливості суглобів.
• Огляд голови.
• Огляд обличчя.

29. Огляд хворого по системам

• Дослідження органів дихання
• Органи кровообігу
• Дослідження органів травлення
• Дослідження сечовивідної системи.

Лабораторне обстеження:

30. Загальний аналіз крові з ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів).
31. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, натрій, кальцій, калій, креатинін, сечовина, аланінтрасфераза, лактатдегідрогеназа, аспартаттрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, білірубін (прямий, непрямий)).
32. Біомаркери пошкодження міокарда (креатинфосфокіназа (КФК), КФК МВ, тропонін I або Т).
33. Ліпідограма: холестерин, ліпропротеїни високої щільності (ЛПВЩ), ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ).
34. Коагулограма (протромбіновий час (ПЧ), протромбіновий індекс (ПІ), міжнародне нормалізоване відношення (МНВ), активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), фібриноген).
35. Ревмопроби:

• Ревматоїдний фактор (РФ); С-реактивний білок (С-РБ)
• Аутоімунні антитіла: циклічний цитруліновий пептид (Anti-ССР) антитіла IgG;); антинуклеарні антитіла (ANA), anti-dsDNA, антицентромерні антитіла, антитіла проти Scl-70 (anti-Scl-70), Антитіла проти Sjögren’s-syndrome-related antigen A (SSA/Ro) та Sjögren’s-syndrome-related antigen B (SSB/La), антитіла проти кардіоліпіну (aCL), антитіла проти бета-2-глікопротеїну I (anti-β2GPI), АНЦА (антицитоплазматичні антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла), циклічні цитруліновані пептиди (CCP).

36. Імунологічна діагностика:

• Циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) 

37. Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду.
38. Аналізи інфекційних захворювань:

• Аналіз на гепатит В за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
• Аналіз на гепатит С за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
• Обстеження на сифіліс.
• Аналіз на ВІЛ.
• Аналіз на віруси Коксаки групи В.
• Ig М,G вірус Епштейн-Барр, вірус грипу, гепатиту, вірус імунодефіциту людини, паротит, еховірус, аденовірус, цитомегаловірус, вітряна віспа, краснуха, вірус герпесу людини, парвовірус, Коксакі.
• Аналіз герпесу в парних сироватках.
• Аналіз на Covid-19.
• Аналіз на стрептококову інфекцію (титр АСЛ-О).
• Квантіфероновий тест (діагностика туберкульозу).
• Бакпосів крові на стерильність з визначенням антибіотикочутливості.

39. Тест на вагітність, якщо пацієнтка  фертильного віку.
40. Цитологічне дослідження випоту.
41. Гістологічне дослідження біоптатів перикарда

Інструментальні методи дообстеження:

42. Ехокардіографія (ЕхоКГ) в М,В і допплерівському режимах
43. Електрокардіограма (ЕКГ).
44. Добовий моніторинг ЕКГ та артеріального тиску (АТ).
45. Рентгенографія органів грудної клітки.
46. Пункція  перикарда з цитологічним та мікробіологічним дослідженням випоту (за показами)
47. Біопсія перикарда (за показами).
48. КТ/МРТ серця (за показами).
49. ПЕТ/КТ (за показами для виключення злоякісного ураження перикарда)
50. Коронаровентрикулографія (за показами).
51. Ультразвукове  дослідження (органів черевної порожнини (ОЧП), суглобів, щитовидної залози – за показами).
52. Фіброгастродуоденоскопія (ФГДС) (за показами).

Встановлення клінічного діагнозу

53. Визначення варіанту перебігу захворювання
54. Визначення характеру перебігу захворювання (Гострий, Підгострий, Хронічний, Рецидивуючий.)
55. Визначення етіологічного чинника (Перикардит при бактеріальних інфекціях, Перикардит при інфекційних та паразитарних хворобах, Перикардит при інших хворобах, Перикардит неуточнений)
56. Оцінка вираженості клінічних критеріїв
57. Оцінка ступеня тяжкості захворювання
58. Визначення ускладнень захворювання (деталізувати в дужках Міоперикардит, Периміокардит, Перикардіальний випіт, тампонада.)
59. Формулювання діагнозу
60. Визначення прогнозу перебігу

Консультації фахівців

61. Терапевт
62. Інфекціоніст
63. Кардіолог
64. Ревматолог
65. Хірург/нейрохірург
66. Кардіохірург/торакальний хірург
67. Гастроентеролог.
68. Нефролог
69. Ендокринолог
70. Пульмонолог
71. Психолог/психіатр.

Лікування перикардиту

72. Немедикаментозне лікування

• Дієтотерапія.
• Психотерапія

73. Медикаментозне лікування
74. Етіопатогенетичне лікування основного захворювання:

• Антибіотики ( згідно із збудником)
• Ацетилсаліцилова кислота або нестероїдні протизапальні  препарати (НПЗП)
• Глюкокортикостероїди (ГКС)Колхіцин
• Хворобомодифікуючі антиревматичні препарати/імуносупресори: (азатіоприн).

75. Супутня терапія:
76. Симптоматичне лікування  серцевої недостатності (СН) та ускладнень.

• Діуретики.
• Аміодарон.
• Антикоагулянти.
• Імуномодулятори (імуноглобулін).
• Метаболічна терапія
• Гастропротектори.

77. Перикардіоцентез  при значній кількості випоту.
78. Оперативне лікування конструктивного перикардиту.

Консультування та підтримка

79. Інформування пацієнта про захворювання
80. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень
81. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
82. Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при виявленому захворюванні
83. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
84. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування
85. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
86. Надайте відповіді на запитання пацієнта
87. Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
88. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Завершення консультації

89. Проведіть узагальнення основних моментів анамнезу пацієнта та запитайте пацієнта, чи вважає він, що щось пропущено.
90. Подякуйте пацієнту за приділений час.
91. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки.

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання.
• Підбиття підсумків.

Початок консультації

1. Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту).
2. Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду.
3. Підтвердіть прізвище, імя та по- батькові пацієнта та дату народження пацієнта.
4. Поясніть пацієнту мету консультації.
5. Отримайте згоду на консультування.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Обстеження  пацієнта  при підозрі на гострий перикардит проводиться, коли є  клінічна картина, зміни в аналізах  та об’єктивні ознаки гострого перикардиту. Мета обстеження: оцінити у пацієнта наявність характерних ознак для виставлення діагнозу гострий перикардит.

З’ясування основної скарги

8. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта.
9. Деталізація основної скарг:

• Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явились біль у грудній клітці/задишка і чи  виникли  раптово, чи поступово наростали.
• Характер: попросіть пацієнта описати, як саме Він відмічає скарги на біль у грудній клітці/задишку, з’ясуйте  вони постійні чи періодичні.
• Тривалість: якщо біль у грудній клітці/задишка має періодичний характер, то попросіть пацієнта вказати, як довго тривають ці скарги.
• Чинники, що провокують виникнення та/або загострення: важливо уточнити у пацієнта, чи може він пов’язати виникнення болю у грудній клітці/задишку з фізичною активністю, зміною положення тіла, емоційним стресом, вживанням їжі, напоїв (алкоголю, кави) куріння, лікарськими засобами.
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші симптоми, які супроводжують біль у грудній клітці/задишку.
• Динаміка у часі: уточніть, як змінилося відчуття болю у грудній клітці/задишка, а саме: посилилося або стало менш відчутним.
• Фактори, що погіршують або полегшують перебіг болі у грудній клітці/задишки з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує перебіг вираженої болі у грудній клітці/задишки.
• Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить біль у грудній клітці/задишка за шкалою від 0 до 10.

10. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
11. Резюмуйте скарги пацієнта

З’ясування основної скарги

• Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта

Деталізація основної скарги

Найбільш поширеною скаргою пацієнта з гострим перикардитом  є   біль в грудній клітці.

• Біль у грудній клітині (> 85% до 90% випадків), яка зазвичай ірадіює до трапецієподібного м’яза, хребту,  лівого плеча або руки і нагадують ішемічну біль. Однак ретростернальний біль при гострому перикардиті переважно гострий і плевритичний, який посилюється в положенні лежачи на спині, з кашлем і глибоким вдихом. І навпаки, він зазвичай стихає у вертикальному положенні і при нахилі вперед через зниження тиску на парієтальний перикард:
  • різкий плевратичний біль у грудях, що посилюється при вдиху;
  • біль також знімається при сидінні і нахилі вперед;
  • біль у плечі (ірадіюючий біль) (перикардит іннервується діафрагмальним нервом).

Для деталізації болю керуйтесь таким алгоритмом:

Задайте пацієнту уточнюючі запитання стосовно болю використовуючи опитувальник SOCRATES. Приклад опитування наведений нижче.

S	Site (Локалізація)	Запитайте про локалізацію болю	• “Де болить?” • “Чи можете Ви вказати, де Ви відчуваєте біль?” • “Ви можете показати мені, де болить?” • “Які частини тіла задіяні?” • “Яка частина тіла уражена?” • “Де зосереджується біль?”
O	Onset (Початок)	Уточніть, як і коли виник біль	• “Біль виник раптово чи поступово?” • “Коли вперше виник біль?” • “Коли з’явилися симптоми?” • “Чи з’явився біль у стані спокою чи під час фізичного навантаження?” • “Як довго тривав біль?” • “Як і коли це почалося?” • “Коли почався біль, раптовий чи поступовий?” • “Що Ви тоді робили?” • “Чи є щось особливе, що викликає біль?” • “Коли з’являється біль?” • “Чи знаєте Ви, які провокуючі причини є причиною нападів?” • “При яких умовах напади стають гіршими?”
C	Character (Характер)	Запитайте про конкретні характеристики болю	• “Як би Ви описали цей біль?” • “Чи Ваш біль постійний чи він приходить і зникає?” • “Який у Вас біль?” • “Ви можете описати мені біль?” • “Біль безперервний чи приходить і зникає?” • “Який характер болю?” • “Чи зараз біль сильніше?” • “Чи Вас турбує безперервний біль?”
R	Radiation (Іррадіація)	Запитайте, чи не іррадіює біль кудись ще	• “Чи поширюється біль деінде?” • “Біль кудись розповсюджується/ іррадіює/ рухається далі?” • “Біль тільки в одному місці чи він перемістився кудись ще?” • “Якщо біль переміщається в іншу частину тіло, де це і чи постійно?” • “Чи є біль постійним?” • “У яку частину тіла раніше іррадіував біль?“
A	Associated symptoms (Супутні симптоми)	Запитайте, чи є інші симптоми, пов’язані з болем	• “Чи є якісь інші симптоми, які, здається, пов’язані з болем?” • “Чи є у Вас якісь інші симптоми, крім болю?” • “Чи відбувається ще щось, поки у Вас біль?” • “Які ще симптоми присутні та пов’язані з болем?” • “Чи є інші симптоми?”
T	Time course (динаміка у часі)	Уточніть, як біль змінився з часом	• “Як біль змінився з часом?” • “Як довго у Вас цей біль?” • “Це відбувається в певний час доби, чи це постійно?” • “Коли виникає/починається біль?”
E	Exacerbating or relieving factors (Фактори, що погіршують або полегшують біль)	Запитайте, чи є щось, що посилює чи полегшує біль	• “Чи посилює щось біль?” • “Чи щось полегшує біль?” • “Чи змінює щось біль?”
S	Severity (Тяжкість)	Оцініть інтенсивність болю, попросивши пацієнта оцінити його за шкалою від 0 до 10	• “Наскільки сильний біль за шкалою від 0 до 10, якщо 0 – відсутність болю, а 10 – найсильніший біль, який Ви коли-небудь відчували?” • “Наскільки сильний біль за шкалою від 1 до 10?” • “Чи можете Ви описати свій біль за шкалою від 1 до 10?” • “Чи достатньо це неприємно, щоб (розбудити Вас)?” Це дозволяє оцінити реакцію пацієнта на лікування (наприклад, біль спочатку був 8/10 і покращився до 3/10).

Будьте ввічливі, використовуйте для запитань «Чи можете Ви сказати мені…?» або «Чи можете Ви описати…?»

Симптоми перикардиту можуть трохи відрізнятися в залежності від форми захворювання: гостра, підгостра або хронічна. Найхарактернішою ознакою є сильний біль в області серця, відчуття тяжкості та тиску за грудиною. Біль може посилюватися в положенні лежачи на спині та трохи слабшати в сидячій позі з легким нахилом вперед. При цьому знеболюючі препарати та засоби для зняття нападів стенокардії не забезпечують вираженого ефекту. Це дозволяє лікарям відрізнити перикардит від ішемічної хвороби серця.

При гострому перикардиті біль може виникати в перші години після початку розвитку запалення та бути досить сильним. У деяких випадках він віддає в ліву руку, плече, шию та інші частини тіла. При підгострій та хронічній формах перикардиту симптоми менш виражені – запалення може розвиватися мляво, поступово викликаючи структурні зміни в серці.

Таким чином, при перикардиті характерно:

• сильний біль в серці;
• збільшення болю під час рухів, кашлю, глибокого дихання;
• почуття здавлювання, тяжкості за грудиною;
• ниючий біль в лівому плечі, руці, шиї;

Опис болю

• Ниючий
• Пекучий
• Інтенсивний
• Тупий
• Нестерпний
• Давлячий
• Сильний
• Стійкий
• Стріляючий
• Спастичний
• Раптовий
• Поступовий

Також пацієнти з перикадитом можуть скаржитися на:

• лихоманка (підвищення температури тіла може вказувати на інфекційний процес у перикарді).

• задишка (може виникати у зв’язку з нагромадженням рідини навколо серця або констриктивними змінами);
• відчуття браку повітря;
• кашель;
• запаморочення;
• порушення серцевого ритму;
• набряки ніг;
• набряки живота;
• слабкість, підвищена втомлюваність;
• відсутність апетиту;
• зниження маси тіла.
• По супутнім ревмосимптомам, ендо, нефро симптомам надати можливі скарги (при супутніх ревмосимптомах – наперший план виходить суглобовий біль  та загальній симптоми це вже  диф. Діагностика)

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

   Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

   Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

   Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, наскільки правильно Ви зрозуміли скарги пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не згадали. Періодично по мірі проходження консультації підводьте проміжні підсумки.

Проведіть скринінг скарг, тестування пацієнта за шкалами/анкетування

12. Шкала ступеня задишки згідно MRC Breathlessness Scale

Шкала ступеня задишки згідно MRC Breathlessness Scale –

      Опитувальник, який складається з п’яти тверджень про сприйняту задишку:

0. Задишка відсутня, з‘являється лише за умов значних фізичних навантажень.

1. Задишка під час підйому, або швидкого темпу рівною місцевістю.

2. Ходьба рівною місцевістю повільніша ніж у більшості, або зупинки після 15 хвилин ходьби.

3. Зупинка через декілька хвилин ходьби рівною місцевістю.

4. Задишка при мінімальній фізичній активності (одягання, тощо).

Комплексна оцінка

13. Проведіть скринінг відповідних симптомів в інших органах та системах

Проведіть скринінг симптомів ураження інших органів та систем

Комплексна оцінка включає проведення короткого опитування пацієнта на наявність симптомів ураження інших систем, які можуть мати або не мати відношення до основної скарги. Комплексне дослідження дозволяє також виявити симптоми, про які пацієнт забув згадати.

Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від поданої скарги та рівня Вашого досвіду.

Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі, представлені нижче

Система	Симптоми
Загальні прояви	лихоманка, зміна ваги, втома, пітливість, загальна слабкість
Респіраторна	задишка, кашель, мокротиння, хрипи, кровохаркання, плевритний біль у грудях
Серцево-судинна	біль в грудній клітці, задишка, перебої в роботі серця, серцебиття, набряки нижніх кінцівок
Гастроінтестинальна	диспепсія, нудота, блювота, дисфагія, біль у животі, порушення випорожнень
Сечостатева	олігурія, поліурія, ніктурія, болі при сечовипусканні
Неврологічна	зміни зору, рухові або сенсорні порушення, головний біль
Опорно-рухова	біль у грудній стінці, біль в кістках, травма
Шкіра	висипання, виразки, крововиливи, петехії, синці, геморагії, новоутворення

Анамнез хвороби

14. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги; чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то чи змінювався характер скарг на тлі лікування
15. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки.
16. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас.
17. Уточніть наявність раніше діагностованих кардіологічного захворювань.

З’ясуйте,  коли та як вперше з’явились скарги на різкий біль у ділянці серця чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався;  чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг, інтенчивність болю.

• “Коли у Вас вперше з’явились ці скарги?”
• “Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?”
• “Ви звертались за медичною допомогою?”

У випадку госпіталізації з приводу супутньої ІХС, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки

У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки.

З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас.

“Що спонукало Вас звернутися до мене?”

Виключіть інші причини суглобового болю, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

“Чи бували у вас травми?”

Анамнез життя

18. Проведіть скринінг станів, які можуть бути пов’язані з ураженням серцево-судинної системи.
19. З’ясуйте  наявність будь-яких захворювань, які раніше були діагностовані у пацієнта, лікування цих станів та будь-які ускладнення, зокрема

• Онкологічних:  лейкемія, рак молочної залози, рак легенів, лімфома, меланома;
• Метаболічних: гіпотиреоз, ниркова недостатність, гіперхолестеринемія, подагра, нервова анорексія;
• Серцево-судинні: гострий інфаркт міокарда, синдром Дресслера, розшарування аорти;
• Аутоімунні: ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, синдром Шегрена, дерматоміозит, саркоїдоз, системні васкуліти, синдром Бехчета, сімейна середземноморська лихоманка;
• Травматичні та ятрогенні: катетеризація, операція, травма грудної клітки, опромінення.

20. Оцініть наявність рецидивуючих інфекцій в анамнезі, зокрема:

• Вірусні: Епштейн-Барр, вірус грипу, гепатиту, вірус імунодефіциту людини, паротит, еховірус, аденовірус, цитомегаловірус, вітряна віспа, краснуха, вірус герпесу людини, парвовірус, коксакі
• Бактеріальні:          Мікобактерії туберкульозу, Coxiella burnetii, стрептококи, стафілококи, пневмококи, легіонели, сальмонели, гемофіли
• Грибокові:  Кандида, аспергільоз, гістоплазмоз, бластомікоз
• Паразитарні: токсоплазма, ехінокок.

21. Уточніть наявність інших медичних діагнозів та попередніх хірургічних втручань.
22. Уточніть наявність у пацієнта алергії, і якщо так, уточніть, яка реакція у нього була на медикаменти.
23. Акушерсько-гінекологічний анамнез: кількість вагітностей, перебіг вагітностей, повторні  викидні, менорагії та метрорагії, фіброміома матки, ендометріоз, тощо).
24. Медикаментозний анамнез. З’ясуйте, чи приймає пацієнт(ка) безрецептурні та лікарські препарати (зокрема фенітоїн, міноксидил, ізоніазид, прокаїнамід, гідралазин, метилдопа, доксорубіцин, аміодарон, клозапін, стрептоміцин). Уточніть при необхідності, чи відчуває пацієнт будь-які побічні ефекти від ліків.
25. Сімейний анамнез. Уточніть, чи є у сімейному анамнезі захворювання, пов’язані з ураженням серцево-судинної системи у якому віці розвинулося захворювання.
26. Соціальний анамнез

• Вивчіть загальний соціальний анамнез пацієнта (житло, з ким живе пацієнт, як пацієнт справляється з повсякденною діяльністю, чи потребує догляду, умови праці, вплив виробничих шкідливостей , характер та режим харчування)
• З’ясуйте чи дотримується пацієнт дієти та фізичної активності.
• З’ясуйте статус куріння.
• Уточніть алкогольний анамнез.
• Уточніть статус вживання наркотиків.
• З’ясуйте, чи є у пацієнта проблем із азартними іграми.
• Уточніть рід занять пацієнта.
• Уточніть, чи водить пацієнт транспортні засіб.

Об’єктивне обстеження

27. Оцінка загального стану хворого (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий).
28. Загальний стан хворого:

• Стан свідомості
• Положення хворого.
• Вік (відповідність біологічного і паспортного віку).
• Хода і постава.
• Тілобудова, конституційний тип, зріст, вага, індекс маси тіла.
• Шкіра і видимі слизові оболонки (забарвлення, сухість, висипання, шрами, розчухи, рубці, трофічні зміни), температура на дотик, еластичність, вологість шкіри, лущення шкіри, крововиливи, судинні зміни.
• Деривати шкіри.
• Розвиток підшкірно-жирової клітковини.
• Пастозність, набряки.
• Лімфатичні вузли.
• М’язова система: розвиток м’язів, їх тонус, наявність атрофії, болючість.
• Кісткова система.
• Суглоби: огляд, пальпація, вимірювання кінцівок та суглобів, визначення ступеня рухливості суглобів.
• Огляд голови.
• Огляд обличчя.

29. Огляд хворого по системам

• Дослідження органів дихання
• Органи кровообігу
• Дослідження органів травлення
• Дослідження сечовивідної системи.

Об’єктивний огляд:

• Підвищення температури.
• Тертя листків перикарда (патогномонічно) – при аускультації виявляється шум тертя листків перикарда (патогномонічна ознака перикардиту) найкраще чути стетоскопом над лівою грудинною лінією, при цьому пацієнт нахиляється вперед. Шум тертя перикарда дуже специфічний для гострого перикардиту (специфічність приблизно 100%).
• Ознака Куссмауля (спостерігається при констриктивному перикардиті).
• ↑ здуття яремної вени при вдиху.
• Гіпотензія, тахікардія, «парадоксальний пульс» та порушення діастолічного наповнення при констриктивному перикардиті.

Гострий сухий перикардит

Біль у ділянці серця виникає раптово, має різну інтенсивність, постійний характер, не купірується прийомом нітрогліцерину, посилюється під час кашлю, чхання, ковтання, дихання, триває кілька годин, тимчасово зменшується під дією анальгетиків. Біль локалізується, як правило, в центрі грудної клітки з іррадіацією в спину, а також у ділянку верхівки серця, можливе поширення болю в шию, спину, ліве плече. Інтенсивність болю залежить від дихання, руху, зміни положення тіла, зменшується у положенні сидячи з нахиленим вперед тулубом, а також у колінно-ліктьовому положенні.

Частими скаргами є напади серцебиття, сухий кашель, задишка, загальна слабкість, озноб. У результаті подразнення діафрагмального нерва можуть з’являтися гикавка і блювання. У деяких випадках хворі скаржаться на підвищену пітливість, субфебрильну температуру тіла, зниження АТ.

Патогномонічним симптомом є шум тертя перикарда, що носить непостійний характер, може зникати протягом декількох годин і з’являтися наступного дня; частіше шум поступово поширюється і посилюється. За характером шум такий, що шкребе (нагадує хрускіт снігу), мінливий, прослуховується в систолу і/або діастолу, краще вислуховується в зоні абсолютної тупості серця, як правило, нікуди не проводиться, іноді може виявлятися тільки при значному натисненні стетоскопом на стінку грудної клітки. Звичайно шум тертя перикарда має три фази: систолічний і ранній діастолічний компоненти у більш пізній фазі діастоли супроводжуються третім компонентом, пов’язаним із передсердним скороченням. Шум трифазний у 50%, двофазний — у 33% і монофазний — у 10% хворих.

Ексудативний перикардит

   Найбільш часто є наслідком інфекційного, а в ряді випадків — алергічного запалення, зазвичай ускладнює перебіг ревматизму, туберкульозу, стафілококової і стрептококової інфекції. Слід враховувати, що крім ексудату, рідина в порожнині перикарда може являти собою транссудат (гідроперикард), гній (піоперикард), кров (гемоперикард).

   Клінічна картина гострого ексудативного перикардиту залежить від об’єму ексудату в порожнині перикарду і тяжкості інфекційного процесу, частіше безсимптомна, проте можуть визначатися наступні клінічні симптоми:

• синусова тахікардія;
• субфебрильна лихоманка;
• виражена постійна задишка;
• вимушене положення хворого – сидячи з нахилом тулуба вперед, нерідко хворий стає на коліна й притискається обличчям до подушки;
• при стисненні ексудатом нижньої порожнистої вени збільшується і стає болючою печінка, швидко наростають явища асциту, з’являються набряки на ногах;
• вибухання грудної клітки в ділянці проекції серця;
• послаблення або зникнення верхівкового поштовху;
• зниження АТ.

 При фізикальному обстеженні визначається розширення площі серцевої тупості в усі сторони, а також збільшення ширини судинного пучка в другому міжребер’ї, конфігурація серця нагадує дах з трубою. Границі абсолютної серцевої тупості стають розширеними і їх межі співпадають з границями відносної тупості. У положенні на спині ділянка серцевої тупості заокруглюється, у вертикальному положенні нагадує неправильний трикутник у зв’язку з переміщенням рідини під дією сили ваги донизу.

    Аускультативно визначається глухість тонів серця, іноді ритм галопу, мають місце часті порушення ритму серця.

   При перкусії легень у нижніх відділах зліва можливе притуплення перкуторного тону, при аускультації з’являються бронхофонія, бронхіальний відтінок дихання у зв’язку із здавленням легеневої тканини збільшеним перикардом; притуплення перкуторного звуку зменшується при нахилі тіла вперед.

Тампонада серця

   Виникає внаслідок накопичення випоту в перикардіальному просторі і підвищення тиску в порожнині перикарда, що призводить до здавлення серця і порушення кровообігу внаслідок зменшення серцевого викиду і системного венозного застою. Тампонада розвивається протягом декількох хвилин при розриві, травмі серця, проте частіше розвивається поступово. При швидкому накопиченні випоту в порожнині перикарда тампонада може виникнути при об’ємі випоту до 200–250 мл, при повільному накопиченні >1000 мл. Об’єм рідини, що призводить до розвитку тампонади, перебуває в прямій залежності від товщини міокарда та у зворотній залежності від товщини парієтального листка перикарда.

    Клінічні ознаки тампонади варіюють від задишки і периферичних набряків до циркуляторного колапсу. Ранніми проявами тампонади є тахікардія, різко виражена задишка, набряки, підвищення венозного тиску з набряканням яремних вен, розширення меж абсолютної і відносної тупості серця. Можливе зниження АТ аж до розвитку колапса. При підгострому розвитку тампонади виявляють ознаки правошлуночкової недостатності з гепатомегалією, асцитом і плевральним випотом. Аускультативно визначається глухість тонів серця. Найважливішою ознакою тампонади серця є парадоксальний пульс – значне (>10 мм рт. ст.) зниження САТ під час фази вдиху.

Лабораторне обстеження:

30. Загальний аналіз крові з ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів).
31. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, натрій, кальцій, калій, креатинін, сечовина, аланінтрасфераза, лактатдегідрогеназа, аспартаттрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, білірубін (прямий, непрямий)).
32. Біомаркери пошкодження міокарда (креатинфосфокіназа (КФК), КФК МВ, тропонін I або Т).
33. Ліпідограма: холестерин, ліпропротеїни високої щільності (ЛПВЩ), ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ).
34. Коагулограма (протромбіновий час (ПЧ), протромбіновий індекс (ПІ), міжнародне нормалізоване відношення (МНВ), активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), фібриноген).
35. Ревмопроби:
    • Ревматоїдний фактор (РФ); С-реактивний білок (С-РБ)
    • Аутоімунні антитіла: циклічний цитруліновий пептид (Anti-ССР) антитіла IgG;); антинуклеарні антитіла (ANA), anti-dsDNA, антицентромерні антитіла, антитіла проти Scl-70 (anti-Scl-70), Антитіла проти Sjögren’s-syndrome-related antigen A (SSA/Ro) та Sjögren’s-syndrome-related antigen B (SSB/La), антитіла проти кардіоліпіну (aCL), антитіла проти бета-2-глікопротеїну I (anti-β2GPI), АНЦА (антицитоплазматичні антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла), циклічні цитруліновані пептиди (CCP)
36. Імунологічна діагностика:
    • Циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) 
37. Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду.
38. Аналізи інфекційних захворювань:
    • Аналіз на гепатит В за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
    • Аналіз на гепатит С за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
    • Обстеження на сифіліс.
    • Аналіз на ВІЛ.
    • Аналіз на віруси Коксаки групи В.
    • Ig М,G вірус Епштейн-Барр, вірус грипу, гепатиту, вірус імунодефіциту людини, паротит, еховірус, аденовірус, цитомегаловірус, вітряна віспа, краснуха, вірус герпесу людини, парвовірус, Коксакі.
    • Аналіз герпесу в парних сироватках.
    • Аналіз на Covid-19.
    • Аналіз на стрептококову інфекцію (титр АСЛ-О).
    • Квантіфероновий тест (діагностика туберкульозу).
    • Бакпосів крові на стерильність з визначенням антибіотикочутливості.
39. Тест на вагітність, якщо пацієнтка  фертильного віку.
40. Цитологічне дослідження випоту.
41. Гістологічне дослідження біоптатів перикарда

Загальний аналіз крові (ЗАК): допомагає оцінити загальний стан організму та наявність запальних процесів; при активному запаленні  відзначається: лейкоцитоз (при бактеріальному ураженні), зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ;

Біохімічний аналіз крові

1) допомагають виявити наявність запального процесу;

2) оцінити ступінь та динаміку активності запального процесу;

3) оцінити ефективність лікування, стійкість ремісії, підібрати адекватну дозу ліків; 4) допомагають проводити диференційну діагностику запальних та інших хвороб суглобів; 5) виявити порушення в білковому, ліпідному, вуглеводному обмінах тощо.

При активному запаленні  відзначається:  підвищення рівня креатиніну, підвищення рівня імуноглобулінів (IgM,IgG,IgA).

Креатинін може підвищуватися у хворих з супутнім ураженням нирок, ХНН.

Підвищення АЛТ та АСТ може вказувати на ураження печінки, що може виникнути при серцевих захворюваннях.

Калій, натрій: зміни в цих показниках можуть виникнути внаслідок ураження нирок та електролітних порушень, які можуть впливати на роботу серця.

При наявності супутньої подагри може бути підвищення сечової кислоти.

Прокальцитонін (РСТ) – це білок зі 116 амінокислот, що є попередником кальцитоніну – гормону, який синтезується парафолікулярними С-клітинами щитовидної залози і бере участь у гомеостазі кальцію. Прокальцитонін утворюється із препрокальцитоніну після розщеплення його ендопептидазою.

Дослідження показали, що у пацієнтів із сепсисом високий рівень прокальцитоніну пов’язаний з більшим ризиком розвитку тяжкого сепсису та септичного шоку, що погіршує прогноз виживання. Локалізовані бактеріальні інфекції та абсцеси суттєво не підвищують рівень прокальцитоніну. Рівень прокальцитоніну знижується при успішному лікуванні тяжкої бактеріальної інфекції та тяжких неінфекційних запальних патологій. Постійне або повторне підвищення рівня прокальцитоніну при багаторазовому вимірюванні повинно викликати підозру щодо реінфекції або приєднання вторинної інфекції.

Дослідження Бассетті та співавт. показало, що прокальцитонін може допомогти на ранніх етапах визначити бактеріальну етіологію інфекції, а також, що він має істотне значення у виявленні грамнегативної флори, особливо Enterobacteriaceae, протягом 24 годин після інфікування. Дослідники повідомили, що рівень прокальцитоніну був вищим у пацієнтів, інфікованих грамнегативними бактеріями (26,1 нг/мл), ніж у тих, хто мав грампозитивну або грибкову інфекцію (6,9 та 3,3 нг/мл відповідно). Значення С-реактивного білка у цих пацієнтів не відрізнялися.

Стани, пов’язані з незначним підвищенням рівня прокальцитоніну в сироватці крові в межах 0,15-2 нг/мл:

• локалізована бактеріальна інфекція легкої та середньої тяжкості
  • неінфекційна системна запальна реакція
  • нелікована кінцева стадія ниркової недостатності
  • cтани, пов’язані з підвищенням рівня прокальцитоніну в сироватці крові більше 2 нг/мл:
    • cепсис
    • тяжка локалізована бактеріальна інфекція (наприклад, тяжка пневмонія, менінгіт, перитоніт)
    • сильні неінфекційні запальні подразники (наприклад, значні опіки, тяжка травма, гостра поліорганна недостатність, масивні абдомінальні або кардіоторакальні оперативні втручання)
    • медулярна карцинома щитовидної залози (рівень може перевищувати 10000 нг/мл)

Ліпідограма – дисліпедемія

Коагулограма (ПЧ, ПТІ, МНВ, АЧТЧ, фібриноген) – характерно гіперкоагуляція  при активному запальному процесі.

Біомаркери пошкодження міокарда (креатинфосфокінази(КФК), КФК МВ,тропонін I або Т) – Можуть підвищуватися при залученні у патологічний процес серцевого м’яза(периміокардит).

*Встановлено, що оцінка тропонінів немає прогностичного значення для гострого перикардиту.
*Цікаво, що у пацієнтів з перикардитом з підвищеними біомаркерами пошкодження міокарда майже завжди спостерігаються зміни ЕКГ, характерні для елевації сегмента ST.

Ревмопроби: наявність (С-РБ, РФ).

• С-реактивний білок (С-РБ) – білок гострої фази запалення, його концентрація в крові зростає при наявності запального процесу в організмі. Підвищений рівень СР-Б спостерігається при ревматоїдному артриті, або інших аутоімунних захворювань.
• Ревматоїдний фактор (РФ) – аутоімунні антитіла, які виробляються організмом людини і атакують власні тканини, приймаючи їх за чужорідні. Значне підвищення його рівня може вказувати на наявність ревматоїдного артриту або інших аутоімунних захворювань.

Циркулюючі імунні комплекси (ЦІК)- дослідження є маркером порушення захисної функції організму. ЦІК: це комплекси з антигену та антитіла, та пов’язаних з ними компонентів комплементу С3, С4, С1q. В нормі, дані комплекси, які утворилися в крові фагоцитуються та руйнуються фагоцитами та клітинами печінки. Проте при збільшенні їх розміру, вони можуть відкладатися в периваскулярному просторі та кірковому шарі нирок, що в свою чергу викликає активацію комплементу та запальні процеси. Найчастішою локалізацією відкладання імунних комплексів є ендотелій кровоносних судин, ниркові клубочки та суглоби, що надалі може проявлятися патологічними процесами, такими як аутоімунні захворювання, гломерулонефрит, інфекційні захворювання, алергічні реакції ІІІ типу.

Відхилення від норми.

• Підвищення рівня свідчить про: аутоімунні захворювання, ревматизм, гломерулонефрит, алергічний васкуліт, алергічні реакції ІІІ типу, гострі інфекційні захворювання різної етіології, імунокомплексні захврювання, сироваткову хворобу.
• Зниження рівня ЦІК може свідчити про ефективність проведеної терапії.

Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду.- виявлення ураження і прогресування  хвороби нирок.

Тест на вагітність, якщо пацієнтка  фертильного віку.

Дослідження перикардіальної рідини+

Основні показники, які необхідно визначити у перікардіальній рідині:

Аналіз	Тест
Загальна хімія	Рівень білка > 3 г/дл, білок рідина/сироватковий баланс > 0,5, лактатдегідрогеназа > 200 МО/л, співвідношення рідина/сироватка > 0,6, кількість клітин крові.
Цитологія	Цитологія (більші обсяги рідини, центрифугування та швидкий аналіз покращують діагностичний вихід).
Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР)	ПЛР на туберкульоз
Мікробіологія	Культури мікобактерій, аеробні та анаеробні культури.

Параметри	Інтерпретація  результату – перикардит
	Вірусний	Бактеріальний	Туберкульозний	Аутоімунний
Вид	Серозний або серозно-геморагічний	Жовтуватий, мутний	Серозно-геморагічний	Серозний
Кількість лейкоцитів	>5000/мкл (лімфоцити і незначна кількість макрофагів)	>10000/мкл (гранулоцити,велика кількість макрофагів)	>8000/мкл (гранулоцити і помірна кількість макрофагів)	<5000/мкл (лімфоцити і незначна кількість макрофагів)
Аденозиндезаміназа	(-)	(-)	(+)>40 МО	(-)
(-) негативний результат, (+)позитивний результат

Прогностична роль є перспективною для карциноембріонального антигену (CEA) молекули–1 (CEACAM1), яка є інгібітором імунітету, та для білка А ланцюга МНС класу I, який виявляє імуностимулюючу функцію у пацієнтів з гострим і рецидивуючим перикардитом. Обидва – це білки сироватки крові, які можуть вивільнятися із пошкоджених або запалених тканин у пацієнтів з перикардитом.

Додати ці дослідження в перелік по всім пунктам та документам

Перевірити та деталізувати наступні пункти, додати в списки по всім документам

• Гормони функції щитовидної залози
• антиядерні антитіла (ANA), антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла (ANCA), антиекстрагувані ядерні антигени (ENA)

Гістологічне дослідження біоптатів перикарда: дослідження матеріалів, відібраних шляхом біопсії, застосовується з метою:

• диференціальної діагностики пухлинних, непухлинних і передпухлинних процесів;
• підтвердження або виключення онкологічної патології;
• обґрунтування вибору методики лікування (променева, хіміотерапія або хірургічне втручання).

Інструментальні методи дообстеження:

42. Ехокардіографія (ЕхоКГ) в М,В і допплерівському режимах.
43. Електрокардіограма (ЕКГ).
44. Добовий моніторинг ЕКГ та артеріального тиску (АТ).
45. Рентгенографія органів грудної клітки.
46. Пункція  перикарда з цитологічним та мікробіологічним дослідженням випоту (за показами)
47. Біопсія перикарда (за показами).
48. КТ/МРТ серця (за показами).
49. ПЕТ/КТ (за показами для виключення злоякісного ураження перикарда)
50. Коронаровентрикулографія (за показами).
51. Ультразвукове  дослідження (органів черевної порожнини (ОЧП), суглобів, щитовидної залози – за показами).
52. Фіброгастродуоденоскопія (ФГДС) (за показами).

ЕКГ: 

Поєднати в єдиний список

• Поява ST-елевації менше ніж 5 мм.
• Вигнутість сегменту ST.
• Поширена элевація сегменту ST.
• Більш широке залучення стандартних відведень.
• Менш виражена реципрокна депресія сегмента ST.
• Підвищення сегмента PR в aVR, з реципрокною депресією сегмента PR в інших відведеннях.
• Депресія сегмента PR, особливо у відведенні II та у всіх відведеннях, крім aVR.
• Відсутність аномальних зубців Q.
• Мінливість часу виникнення інверсії зубця Т після елевації сегмента ST.
• Відсутність розширення QRS та скорочення інтервалу QT у відведеннях з підвищенням ST.
• Позитивні зубці Т, які з часом через тижні після перикардиту перетворяться на перевернуті зубці Т.

Примітка! Класичні ознаки ЕКГ можуть бути відсутні при уремічному перикардиті.

 

Ехокардіографія: картина може бути нормальною, іноді виявляють рідину у порожнині перикарда; дослідження необхідне для швидкої і точної оцінки морфології перикарда та гемодинамічних наслідків накопичення рідини.

Перикардіальний випіт, що з’являється або погіршується, зазвичай легкий і проявляється у 60% випадків. Перикардіальний випіт, виходячи з розміру у період діастоли, характеризується як легкий (<10 мм), помірний (10-20 мм) або великий (> 20 мм). Відмітною ознакою доброякісного, ідіопатичного випоту є чіткий простір, вільний від ЕХО, тоді як злоякісні пухлини, бактеріальні інфекції та геморагічні випоти, швидше за все, мають тверді компоненти.

Добове моніторування ЕКГ й артеріального тиску –  метод функціональної діагностики, що дає змогу реєструвати коливання артеріального тиску та зміни електрокардіограми протягом 24 годин.

Рентгенографія органів  грудної клітки: при накопиченні рідини (>250 мл) у перикардіальній порожнині – розширення тіні серця, яка набуває форму трапеції.

Зазвичай в нормальних межах, так як збільшення кардіо-торакального індексу проявляється, коли перикардит становить понад 300 мл. Ознаки ураження плевроперикарда можуть бути виявлені на тлі плевролегеневої хвороби на рентгенівських знімках грудної клітини пацієнтів з гострим перикардитом. Рентгенографія грудної клітки може виявити злоякісні утворення, саркоїдоз або кілька інфекцій, які можуть бути причиною гострого перикардиту.

Примітка! Пацієнта з новою та незрозумілою кардіомегалією, особливо на тлі чистих полів легенів, слід обстежити на наявність гострого перикардиту.

КТ/МРТ серця:

КТ серця допомагає в оцінці кальцинатів і потовщення перикарда, при підозрі на емпієму перикарда та оцінці супутніх захворювань. МРТ може забезпечити характеристику серцевої тканини, оцінку потовщення та звуження, а також оцінку ураження міокарда. МРТ не вимагає опромінення або нефротоксичних контрастних речовин. Крім того, вихідне посилення пізнього гадолінію (LGE), що спостерігається на МРТ, може корелювати з тяжкістю запалення. Ці методи демонструють потовщення перикарда (> 5 мм). Ця техніка також має ряд слабких місць, оскільки вона займає багато часу, має високу вартістю, не є широкодоступною і вимагає стабільних пацієнтів зі стабільним ритмом. Окрім того, пацієнти з тяжкою нирковою недостатністю та кардіостимуляторами можуть не бути відповідними кандидатами для проведення даного дослідження.

Ці групи пацієнтів, швидше за все, отримають користь від МРТ серця для виявлення перикардиту:

1. Пацієнти з постійним болем у грудях після негативної ішемічної оцінки.
2. Пацієнти з неішемізованими болями в грудях, підозрілими на перикардит, але з невиявленим випотом на 2-D ехокардіографії.
3. Пацієнти з неішемізованим болем у грудях, підозрілим на перикардит, але неякісним або недіагностованим 2-D ехо дослідженням.
4. Пацієнти з періодичним болем у грудях після негативної ішемічної оцінки та негативної оцінки «несерцевого» болю в грудях.
5. Молодші пацієнти з атиповим дискомфортом у грудях та низькою ймовірністю ішемічної атеросклерозу.

Коронарографія (КВГ, коронаровентрикулографія) – це процедура, яка виконується інвазивним методом для виявлення будь-яких можливих звужень (стенозів), бляшок або закупорок в артеріях серця. Процедура передбачає введення барвника (контрастної речовини) в кровоносні судини з подальшим отриманням рентгенівських знімків серця.

Це швидкий, безпечний і ефективний спосіб для діагностики захворювання серця та кровоносних судин. 

Катетеризація серця

Це демонструє підвищення та вирівнювання тиску наповнення. У типовому випадку різниця тисків наповнення між правим шлуночком і лівим шлуночком не перевищує 6 мм рт. Форма хвилі правого передсердя демонструє швидкі спади “x” та “y”, а середній тиск нормально не зменшується при вдиху або може показувати ознака Куссмауля.

Біопсія перикарда: гістологічне дослідження біоптатів, допоміжне при діагностуванні неопластичного або гранулематозного перикардиту.  

Ядерна медицина

Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) або, переважно  у поєднанні з КТ (ПЕТ/КТ), щоб зобразити метаболічну активність хвороби перикарда. Перикардіальне поглинання індикатора 18F-фтордезоксиглюкози (ФДГ) у пацієнтів із солідним раком та лімфомою свідчить про (злоякісне) ураження перикарда, тим самим надаючи істотну інформацію про діагноз, стадію та оцінку терапевтичної відповіді.

Ультразвукове  дослідження (органів черевної порожнини (ОЧП), суглобів, щитовидної залози- за показами): для  диференціальної діагностики та симптомів враження ШКТ, опорно-рухового апарату, щитовидної залози.

Фіброгастродуоденоскопія (за показами) – пацієнтизі зі скаргами на болі у животі, печію, тощо.

Відповідно до рекомендацій ESC 2015 року щодо захворювань перикарда, точний діагноз вірусного перикардиту випливає із комплексного обстеження гістологічних, цитологічних, імуногістологічних та молекулярних досліджень перикардіальної рідини та перикардіальної/епікардіальної біопсії; в іншому випадку слід вживати термін “передбачуваний вірусний перикардит”.

Для діагностики гнійного перикардиту рекомендується терміновий перикардіоцентез, а перикардіальну рідину слід направити на бактеріальне, грибкове та туберкульозне дослідження. Для культур слід брати кров.

Крім того, пацієнтам з травмою грудної клітки та системною артеріальною гіпотензією в анамнезі рекомендується термінове трансторакальна ехокардіографія або КТ. Нарешті, що стосується злоякісних пухлин, рекомендується цитологічний аналіз перикардіальної рідини.

Встановлення клінічного діагнозу

53. Визначення варіанту перебігу захворювання
54. Визначення характеру перебігу захворювання (Гострий, Підгострий, Хронічний, Рецидивуючий.)
55. Визначення етіологічного чинника (Перикардит при бактеріальних інфекціях, Перикардит при інфекційних та паразитарних хворобах, Перикардит при інших хворобах, Перикардит неуточнений)
56. Оцінка вираженості клінічних критеріїв
57. Оцінка ступеня тяжкості захворювання
58. Визначення ускладнень захворювання (деталізувати в дужках Міоперикардит, Периміокардит, Перикардіальний випіт, тампонада.)
59. Формулювання діагнозу
60. Визначення прогнозу перебігу

• Міоперикардит захворювання, при якому запальний процес відбувається одночасно у двох шарах серця, міокарді та перикарді
• Периміокардит це первинне ураження міокарда і може бути діагностований у пацієнтів з клінічними критеріями гострого перикардиту, підвищеними маркерами пошкодження міокарда та ознаками нового вогнищевого або дифузного зниження функції лівого шлуночка за даними ехокардіографії або МРТ.
• Гідроперикард (перикардіальний випіт) – це надмірне скупчення рідини в перикарді, або серцевій сумці. Вона складається з двох листків, які оточують серце, захищаючи його та відокремлюючи від інших органів. В середині перикарда знаходиться невелика кількість рідини, яка запобігає тертю його стінок одна об одну та серце.
• Тампонада серця — це накопичення в порожнині перикарда крові у достатньому об’ємі, щоби її тиск призвів для порушення наповнення серця. У пацієнтів зазвичай відмічається гіпотензія, приглушені тони серця та розширені вени шиї.

Диференційна діагностика

     Гострий коронарний синдром, ГКС (інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія): обидва стани можуть викликати симптоми, пов’язані з серцем, такі як біль у грудях, дискомфорт, стиснення або біль.

Відмінності:

• Причина та патологія в основі захворювання: ГКС пов’язаний з обмеженням кровопостачання до серцевого м’яза через блокування артерій, які живлять серце (зазвичай відноситься до інфаркту міокарда або нестабільної стенокардії). З іншого боку, гострий перикардит – це запалення зовнішньої оболонки серця, яке може виникнути внаслідок інфекцій, автоімунних реакцій або інших причин.
• Симптоматика: при ГКС біль в грудях може супроводжуватися симптомами, такими як запаморочення, пітливість, нудота, а також біль може іррадіювати в руки, шию або спину. При гострому перикардиті біль зазвичай посилюється при глибокому вдиханні або кашлі.
• Електрокардіограма (ЕКГ): ГКС зазвичай відображає зміни на ЕКГ, які вказують на недостатнє кровопостачання до серця. Для гострого перикардиту на ЕКГ характерна тахікардія, зниження вольтажу зубців, поява ST-елевації менше ніж 5 мм, вигнутість сегменту ST, поширена элевація сегменту ST, більш широке залучення стандартних відведень, менш виражена реципрокна депресія сегмента ST, підвищення сегмента PR в aVR, з реципрокною депресією сегмента PR в інших відведеннях, депресія сегмента PR, особливо у відведенні II та у всіх відведеннях, крім aVR, відсутність аномальних зубців Q, мінливість часу виникнення інверсії зубця Т після елевації сегмента ST, відсутність розширення QRS та скорочення інтервалу QT у відведеннях з підвищенням ST, позитивні зубці Т, які з часом через тижні після перикардиту перетворяться на перевернуті зубці Т. На відміну від постінфарктного синдрому, синдром посттравматичного серця швидко провокує значну відповідь у вигляді протисерцевих антитіл (антисарколемних та антифібрильних), що, імовірно, пов’язано з більшим вивільненням антигенного матеріалу. І при гострому коронарному синдромі, і при гострому вторинному перикардиті буде підвищення маркерів пошкодження міокарда КФК та КФК МВ, а також позитивний тропонін. Виявляються специфічні зміни у вигляді для ГКС – гіпокінезу та акінезу, для гострого перикардиту – випіт. При рентгенографії ОГК – серце збільшується в розмірах.

Пневмонія – гостре інфекційне захворювання  переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації. Пневмонія та гострий перикардит можуть мати подібні симптоми: біль у грудях, кашель та загальні симптоми, такі як лихоманка, втома, загальна слабкість, потовиділення.

Відмінності:

• Органи, що вражаються: пневмонія – це запалення легень, коли вогнище запалення розташоване у легеневих тканинах. Гострий вторинній перикардит – це запалення зовнішньої оболонки серця, відомої як перикард.
• Симптоми та локалізація болю: При пневмонії можуть спостерігатися симптоми, такі як кашель із слизом або гнійним виділенням, біль у грудях під час дихання, підвищена температура тощо. При гострому вторинному перикардиті біль зазвичай посилюється при глибокому вдиханні, кашлі та змінах положення тіла. Для пневмонії можуть бути проведені рентгенографія легень, комп’ютерна томографія (КТ) або бактеріологічний аналіз слизу з дихальних шляхів. Для гострого вторинного перикардиту може використовуватися електрокардіограма (ЕКГ) для виявлення характерних змін у сигналах серця, УЗД серця та КТ або МРТ.

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – це оклюзія артеріального русла легень тромбом, що первинно утворився у венах великого кола кровообігу або в порожнинах правого відділу серця та який мігрував у судини легень з течією крові або утворився безпосередньо в легеневій артерії.

Обидва захворювання можуть супроводжуватися кардіалгією із загрудинною локалізацією, кашлем, шумом тертя перикарду та загальними симптомами, такими як задишка, загальна слабкість, пітливість та відчуттям прискореного серцебиття.

При тромбоемболії легеневої артерії зазвичай симптоми виникають гостро: задишка, біль у грудях, синюшність або блідість шкіри, кашель з кров’ю, гіпотензія. Гострий вторинний перикардит має більш повільне прогресування захворювання: біль у грудях, який може погіршуватися при глибокому вдиханні або кашлі, а також інші ознаки запалення, такі як підвищена температура, набряки та нудота.

При тромбоемболії легеневої артерії: підвищений рівень Д-димеру,  на ЕКГ – реєструється блокада правої ніжки пучка Гіса, правограма та ознаки Мак-Джина-Уайта (S₁Q₃T₃), СКТ ОГК з контрастуванням.

Плеврит-запальне ураження плеври з утворенням на її поверхні фібрину або накопиченням у плевральній порожнині ексудату інфекційного чи асептичного характеру. Може супроводжуватися болем в грудній клітці, який погіршується при кашлі або глибокому диханні, задишка, відчуття важкості в грудній клітці. Обидва стани є запальними захворюваннями, що впливають на оболонки органів: плевру (плеврит) та перикард (гострий вторинний перикардит). Загальні симптоми можуть також включати лихоманку, загальну слабкість. Діагностика: Для обох захворювань можуть використовуватися обстеження, такі як рентгенографія, комп’ютерна томографія (КТ) та ультразвукове дослідження. Основна відмінність – це локалізація: плеврит – це запалення оболонки, що оточує легені (плевру). Гострий вторинний перикардит – це запалення оболонки, що оточує серце (перикард).

Гостра серцева недостатність – швидке наростання симптомів та скарг, характерних для порушення роботи серця. Обидва стани можуть супроводжуватись такими симптомами, як біль за грудиною, утруднене дихання, втома, набряки та пульсуючий пульс.

Відмінності: основною відмінністю є швидкість наростання симптомів.

Патологія та механізми: Гостра серцева недостатність виникає, коли серце не може належним чином забезпечити організм кров’ю, часто через знижену функцію серцевого м’яза. Гострий вторинний перикардит – це запалення оболонки, яка оточує серце (перикард). Це два різні механізми порушення роботи серця.

Симптоматика: Гостра серцева недостатність може викликати симптоми, пов’язані з порушенням кровообігу, такі як гіпотензія, розсіяні вологі хрипи над поверхнею легень при аускультації, ортопное, набряки нижніх кінцівок, зниження діурезу, а також зіпсований апетит та втома. Гострий вторинний перикардит може супроводжуватися болем у грудях, який посилюється при глибокому диханні або кашлі, а також іншими ознаками запалення, такими як підвищена температура. При гострій серцевій недостатності  порушується кислотно-лужний стан (pH) крові, що виявляється при дослідженні газового складу артеріальної крові.

Методи дослідження, що використовуються для дифереційної діагностики: ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографія ОГК, СКТ з контрастуванням.

Диференційно-діагностичні ознаки задишки при серцевій та дихальній недостатності

Ознаки	Серцева недостатність	Легенева недостатність
Анамнез	Захворювання серця (ІХС, артеріальна гіпертензія, вади та інше), що передували виникненню задишки.	Кашель з харкотинням та/або напади ядухи, що передували виникненню задишки.
Характер задишки	Інспіраторна; ортопное; часті напади пароксизмальної нічної задишки.	Частіше експіраторна задишка з свистячими дистанційними хрипами.
Ціаноз	Периферичний, холодний.	Центральний, теплий.
Грудна клітка	Без змін.	Часто емфізематозна.
Перкусія легень	Перкуторний звук не змінений або вкорочений в нижніх відділах праворуч, чи з обох боків.	Часто коробковий звук, діафрагма опущена.
Аускультація легень	Без змін або крепітація, незвучні вологі хрипи в нижніх відділах обабіч.	Часто послаблене дихання з подовженим видихом, сухі свистячі хрипи, або вогнище вологих хрипів.
Зміщення поштовху верхівки ліворуч і донизу	Характерно.	Відсутнє.
Аускультація серця	Ритм галопу, акцент другого тону над легеневою артерією, часто шуми.	Без змін.
Ознаки правошлуночкової недостатності	Зустрічаються часто, виражені у різному ступені.	За відсутності декомпенсованого легеневого серця відсутні

I. Етіологічна характеристика:

• перикардит при бактеріальних інфекціях І32.0;

• перикардит при інфекційних і паразитарних хворобах І32.1;

• перикардит при інших хворобах І32.8;

• перикардит неуточнений І32.9.

II. Патогенетичні та морфологічні варіанти:

• хронічний адгезивний І31.0;

• хронічний констриктивний І31.1, у тому числі кальциноз перикарда;

• гемоперикард І31.2;

• перикардіальний випіт (незапальний) — гідроперикард І31.3, у тому числі хілоперикард.

III. Ускладнення:

• міоперикардит;
• периміокардит

IV. Характер перебігу:

• гострий (до 4-6 тиж.);

• підгострий (˃4-6 тиж., але ˂ 3 міс без ремісії);

• хронічний (˃ 3 міс);

• рецидивуючий (рецидив перикардита після задокументованого випадку гострого епізоду та періоду ремісії ≥4-6 тижнів).

V. Оцінка ступеня вираженості перикардіального випоту за даними ультразвукових (УЗД) та інших методів дослідження.

– незначний ≤ 10 мм,

– помірний 10-20 мм,

– значний ≥ 20 мм.

Поширеністю:

– циркулярний або локалізований. Складом: трансудат, ексудат.

VI. Серцева недостатність (СН) 0–III стадія, I–IV функціональний клас (ФК) (класифікація NYHA):

Визначення та діагностичні критерії перикардиту

Перикардит	Визначення та діагностичні критерії
Гострий	Запалення перикарду може бути діагностовано при наявності принаймі двох з 4 критеріїв:   (1) Перикардиальний біль у грудній клітині (2) Шум тертя перикарду (3) Нова поширена елевація ST або PR-депресія на ЕКГ (4) Гідроперикард (нове накопичення рідини або погіршення) Додаткові знахідки: – підвищення маркерів запалення (наприклад, підвищення С-реактивного білка, ШОЕ, лейкоцитоз) – наявність запалення перикарду (на КТ, МРТ)
Затяжний	Перикардит, який триває більше 4-6 тижнів, але менше 3 місяців без ремісії
Рецидивуючий	Рецидив перикардиту після документованого першого епізоду і безсимптомного періоду, який тривав 4-6 тижнів та більше (частіше 18-24 місяці)
Хронічний	Перикардит, що триває більше 3 місяців

За клінічним перебігом виділяють:

• гостру серцеву недостатність – розвивається різко на тлі серцевого нападу або іншого стану, що вимагає невідкладної лікарської допомоги;
• хронічну серцеву недостатність – відбувається поступове зниження функціональної активності серця.

За характером порушень СН буває:

• лівошлуночкова – в малому колі кровообігу утворюється застій крові;
• правошлуночкова – кров застоюється у великому колі кровообігу;
• тотальна – застій крові в обох колах.

Стадії серцевої недостатності

Виділяють 4 стадії серцевої недостатності:

• 1 стадія – при значному фізичному навантаженні надмірно прискорюється серцебиття та утруднюється дихання, але в спокої симптоми відсутні;
• 2 стадія – утруднене дихання та прискорення пульсу з’являються при легкому навантаженні, також розвиваються застійні явища в легенях, виникає сухий кашель, синюшність шкіри, набряки тощо;
• 3 стадія – задишка з’являється в стані спокою, наростають застійні явища в легенях, збільшується набряк нижніх кінцівок та живота, інші симптоми стають більш вираженими;
• 4 стадія – розвиваються незворотні зміни в органах, які страждають від нестачі кровопостачання (цироз печінки, застійна нирка та ін.), та стан пацієнта значно погіршується.
• зі зниженою ФВ ЛШ (фракція викиду лівого шлуночка) (ФВ ЛШ ≤40 %);
• зі збереженою ФВ ЛШ (ФВ ЛШ >40 %).

Класифікація серцевої недостатності, 2021 ESC/HFA

Традиційно СН поділяють на окремі фенотипи на підставі вимірювання фракції викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) (див. таблицю). Обгрунтування цього пов’язано з початковими дослідженнями лікування серцевої недостатності, які продемонстрували істотне поліпшення результатів у пацієнтів з ФВЛШ ≤40%. Однак СН охоплює весь діапазон ФВЛШ (нормально розподілена змінна), і вимірювання за допомогою ехокардіографії схильні до значної варіабельності. У відповідності до оновлених рекомендацій 2021 ESC/HFA оновлена класифікація СН (див. таблицю):

• Зниження ФВЛШ визначається як ≤40%, тобто зі значним зниженням систолічної функції ЛШ. Це позначено як СНзФВ.
• Пацієнти з ФВЛШ від 41% до 49% мають помірно знижену систолічну функцію ЛШ, тобто СНпзФВ. Ретроспективний аналіз рандомізованих контрольованих досліджень по СНзФВ або СН зі збереженою фракцією викиду (СНзбФВ), в які були включені пацієнти з фракцією викиду в діапазоні 40-50%, припускає, що їм може бути корисна терапія, аналогічна терапії із ФВЛШ ≤40% .^1-6 Це підтверджує перейменування СНпзФВ від «серцевої недостатності з помірною фракцією викиду» до «серцевої недостатності з помірно зниженою фракцією викиду» .⁷
• Пацієнти з симптомами та ознаками серцевої недостатності, з ознаками структурних і/або функціональних серцевих аномалій та/або підвищеним вмістом натрійуретичних пептидів (НП) і з ФВЛШ ≥50%, мають СНзбФВ.

Ці визначення відповідають нещодавно опублікованому звіту про Універсальне визначення серцевої недостатності.⁸

Пацієнти з не серцево-судинними захворюваннями, наприклад, анемія, захворювання легенів, нирок, щитовидної залози або печінки, можуть мати симптоми і ознаки, дуже схожі на симптоми серцевої недостатності, але при відсутності серцевої дисфункції вони не відповідають критеріям серцевої недостатності. Однак ці патології можуть співіснувати з СН і посилювати синдром СН.

Таблиця Визначення серцевої недостатності зі зниженою фракцією викиду, помірно зниженою фракцією викиду і збереженою фракцією викиду

	Тип СН	СНзФВ	СНпзФВ	СНзбФВ
Критерії	1	Симптоми ± ознаки *	Симптоми ± ознаки *	Симптоми ± ознаки *
	2	ФВЛШ ≤40%	ФВЛШ 41-49%**	ФВЛШ ≥50%
	3	–	–	Об’єктивні докази структурних і/або функціональних аномалій серця, відповідних наявності діастолічної дисфункції ЛШ / підвищеного тиску наповнення ЛШ, включаючи підвищений вміст натрійуретичних пептидів***

СН – серцева недостатність; СНпзФВ – серцева недостатність з помірно зниженою фракцією викиду; СНзбФВ – серцева недостатність із збереженою фракцією викиду; СНзнФВ – серцева недостатність зі зниженою фракцією викиду; ЛШ – лівий шлуночок; ФВЛШ = фракція викиду лівого шлуночка.
* Ознаки можуть бути відсутніми на ранніх стадіях СН (особливо при СНзбФВ) і у пацієнтів, які пройшли оптимальне лікування.
** Для діагностики СНпзФВ наявність інших ознак структурного захворювання серця (наприклад, збільшення розміру лівого передсердя, гіпертрофія ЛШ або ехокардіографічні вимірювання порушення наповнення ЛШ) роблять діагноз більш імовірним.
*** Для діагностики СНзбФВ: чим більше кількість патологій, тим вище ймовірність СНзбФВ.

Діагностичні критерії гострого перикардиту (ESC, 2015)   Запалення перикарда може бути діагностовано при наявності 2 з 4 критеріїв:

● перикардіальний грудний біль ● шум тертя перикарда ● нова поширена ST-елевація або PR-депресія на ЕКГ ● перикардіальний випіт (новий або наростаючий)

Додаткові ознаки:

– зростання маркерів запалення (С-реактивний білок, лейкоцити, швидкість осідання еритроцитів) та пошкодження міокарда (креатинфосфокіназа, тропонін) – докази запалення перикарда, отримані за допомогою методів візуалізації комп‘ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія)

Перебіг гострого перикардиту

Вірусний		Бактеріальний	Туберкульозний	Аутоімунний
спонтанна ремісія	часто	не розвивається	не розвивається	рідко
частота рецидивів	30-50%	рідко	часто	часто (>25%)
летальність у разі відсутності лікування	залежить від типу  віруса і розвитку тампонади	100%	85%	смерть у випадку нелікованоїтампонади
констрикція	рідко	часто	часто	рідко

Прогноз перебігу.

Прогноз може різнитися в залежності від основної причини вторинного перикардиту. Наприклад, інфекційний перикардит може бути більш серйозним захворюванням порівняно з перикардитом, що виник на тлі ревматоїдного артриту. Вторинний перикардит може призвести до різних серцевих ускладнень, таких як обмеження рухомості серця через накопичення рідини, розвиток серцевої недостатності, порушення серцевого ритму тощо. Наявність цих ускладнень може значно вплинути на прогноз. Раннє виявлення та належне лікування можуть допомогти уникнути розвитку ускладнень та погіршення стану пацієнта.  Затримка у діагностиці та лікуванні може призвести до прогресування захворювання.

Загальний стан здоров’я пацієнта, наявність супутніх хвороб, його вік та інші фактори також можуть впливати на прогноз.

   Пацієнти можуть реагувати на лікування різним чином. Іноді лікування може відбутися успішно та привести до повного одужання, в інших випадках може бути необхідна довготривала терапія. Залежно від причини та характеру перикардиту, лікар може призначити антибіотики, протизапальні препарати, дренування перикардіальної рідини тощо. Якщо пацієнт позитивно реагує на призначену терапію, симптоми запалення та дискомфорт можуть зменшитися. Регулярний моніторинг пацієнта, включаючи контроль за змінами симптомів, результатами обстежень та лікуванням, може допомогти визначити динаміку стану та вчасно коригувати підходи до лікування. Чим швидше розпочати власне лікування, тим кращий прогноз. Вчасне усунення причини запалення та зменшення накопичення рідини в перикардіальному просторі може попередити ускладнення.

Іноді вторинний перикардит може призвести до структурних змін в тканинах серця та перикарді. Ці зміни можуть залишити сліди після подолання запалення і впливати на прогноз. Перикардит може рецидивувати. У деяких пацієнтів рецидиви можуть бути менш вираженими та керовані легше, а в інших – можуть викликати більше труднощів.

Консультації фахівців

61. Терапевт
62. Інфекціоніст
63. Кардіолог
64. Ревматолог
65. Хірург/нейрохірург
66. Кардіохірург/торакальний хірург
67. Гастроентеролог.
68. Нефролог
69. Ендокринолог
70. Пульмонолог
71. Психолог/психіатр.

Терапевт: Зазвичай, терапевт є першим лікарем, якого бачить пацієнт із симптомами гострого перикардиту. Він може дати початкове оцінку та направити до спеціалістів для подальшої діагностики та лікування.

Інфекціоніст може бути запрошений для допомоги у встановленні діагнозу та призначенні антибіотиків або інших лікарських засобів. 

Кардіолог: спеціаліст з діагностика та лікування перикардитів, профілактика ускладненнь.

Ревматолог: у випадку, якщо вторинний перикардит пов’язаний з ревматичними захворюваннями.

Хірург/нейрохірург: Якщо гострий вторинний перикардит виник через травму, може знадобитись консультація з нейрохірургом, який вирішує питання щодо травми та можливої необхідності хірургічного втручання.

Паліативний спеціаліст: якщо хвороба стане хронічною або невиліковною, паліативний спеціаліст займатиметься полегшенням симптомів та підтримкою якості життя пацієнта.

Кардіохірург/торакальний хірург: для вирішення питання необхідності та проведення перикардіоцентезу.

Нефролог: консультування пацієнтів  з нирковою недостатністю (дообстеження та корекція лікування).

Ендокринолог: консультування пацієнтів  з ендокринною патологією (дообстеження та корекція лікування).

Пульмонолог: консультування пацієнтів з пульмонологічними захворюваннями (дообстеження та корекція лікування).

Гастроентеролог: є скарги та зміни на ФГДС.

Психолог/психіатр, якщо соматичний стан пацієнта діє пригнічуючи та впливає на психіку пацієнта.

Приклад формулювання діагнозу:

• Гострий бактеріальний (стафілококовий) перикардит, середній ступінь вираженості перикардіального випоту. СН IIA, зі збереженою ФВ ЛШ, II ФК
• Хронічний міоперикардит неуточненої етіології, прогресуючий перебіг, значний ступінь вираженості перикардіального випоту. СН ІІБ, зі зниженою ФВ ЛШ, III ФК.

Лікування перикардиту

72. Немедикаментозне лікування

• Дієтотерапія.
• Психотерапія

73. Медикаментозне лікування
74. Етіопатогенетичне лікування основного захворювання:

• Антибіотики ( згідно із збудником)
• Ацетилсаліцилова кислота або нестероїдні протизапальні  препарати (НПЗП)
• Глюкокортикостероїди (ГКС)
• Колхіцин
• Хворобомодифікуючі антиревматичні препарати/імуносупресори: (азатіоприн).

75. Супутня терапія:
76. Симптоматичне лікування  серцевої недостатності (СН) та ускладнень.

• Діуретики.
• Аміодарон.
• Антикоагулянти.
• Імуномодулятори (імуноглобулін).
• Метаболічна терапія
• Гастропротектори.

77. Перикардіоцентез  при значній кількості випоту.
78. Оперативне лікування конструктивного перикардиту.

Загальна коцепція лікування викладена Європейською асоціацією  кардіологів щодо діагностики та лікування ­захворювань перикарда (ESC,2015) з підтримкою Європейської  асоціації  кардіоторакальної хірургії (EACTS, 2015).

Немедикаментозне лікування:

• Обмеженні фізичної активності до усунення симптомів та нормалізації СРБ у пацієнтів, які не займаються спортивними змаганнями. Спортсменам рекомендується повертатися до змагальних видів спорту лише після усунення симптомів та проведення діагностичних тестів (тобто CРП, ЕКГ та ехокардіограми) з нормалізацією цих показників. Мінімальне обмеження через 3 місяці після початкового початку гострого перикардиту було довільно визначено відповідно до консенсусу експертів.
• Повноцінне харчування.
• За наявності симптомів СН обмеження добового споживання хлориду натрію: <3 г/добу при доклінічній і помірній СН (<1,5 г/добу при вираженій СН (III–IV ФК).
•  При надлишковій масі тіла обмежується енергетична цінність їжі.
• Відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Психотерапія: психотерапевтичні та психогігієнічні заходи є вкрай необхідними, передусім як фактор забезпечення повноти та адекватності лікування. Їх втілення не є простим: вони мають бути спланованими та застосованими в обмежені відрізки часу, але із врахуванням особливостей сприйняття хвороби кожним пацієнтом.

Хворих із гострим перикардитом слід госпіталізувати для визначення етіології, динамічної оцінки ефективності лікування та виключення тампонади серця.

    Зниження частоти розвитку перикардиту при пневмонії та інших інфекційних захворюваннях досягнуто завдяки широкому застосуванню антибіотиків, що має вирішальне значення в профілактиці окремих видів перикардиту. Специфічний перикардит при різних інфекційних захворюваннях лікують антибіотиками після визначення чутливості виділених збудників. Якщо етіологія перикардиту не зясована, від проведення антибактеріальної терапії слід утриматися з огляду на зростаючу кількість неінфекційних форм, зумовлених сенсибілізацією організму.

   При неспецифічному бактеріальному перикардиті застосовують бензилпеніцилін або його напівсинтетичні похідні, іноді у поєднанні з аміноглікозидами (гентаміцин, канаміцин, амікацин, стрептоміцин). При підвищеній чутливості до пеніциліну призначають цефалоспорини.

    При інфекційному перикардиті неспецифічну терапію застосовують паралельно з ефективною антибіотикотерапією, оскільки етіотропна протимікробна терапія не має безпосереднього впливу на ексудативний і проліферативний компоненти запального процесу.

Пацієнтам, у яких виявлено причину, відмінну від вірусної інфекції, рекомендована специфічна терапія, що відповідає основному захворюванню.

Основою терапії гострого перикардиту є застосування НПЗП протягом декількох днів або тижнів до зникнення перикардіального випоту. Хворим похилого віку не слід призначати індометацин, оскільки препарат знижує кровоток у коронарних артеріях.

Основою терапії гострого перикардиту є аспірин або НПЗЗ. При лікуванні гострого перикардиту до аспірину або ібупрофену додається колхіцин. Також слід забезпечити гастропротекцію.

Лікарський засіб	Звичайна доза	Тривалість терапії	Зниження дози
Аспірин	750-1000 мг кожні 8 годин	1-2 тижні	Зниження дози на 250-500 мг кожні 1-2 тижні
Ібупрофен	600 мг кожні 8 годин	1-2 тижні	Зниження дози на 200-400 мг кожні 1-2 тижні
Колхіцин	0.5 мг один раз на добу (якщо вага менше 70 кг) або 0.5 мг двічі на день (якщо вага більше 70 кг)	3 місяці	Не обов’язково, як альтернатива 0.5 мг через день (якщо вага менше 70 кг) або 0.5 мг один раз на добу (якщо вага більше 70 кг) в останній тиждень лікування

Вибір препарату повинен ґрунтуватися на анамнезі пацієнта (протипоказання, попередня ефективність чи побічні ефекти), наявності супутніх захворювань (аспірин має перевагу перед іншими НПЗЗ, коли аспірин вже приймається пацієнтом як необхідне антитромбоцитарне лікування).

    Відповідно до Європейських рекомендацій по лікуванню перикардиту (2004) кращим препаратом є ібупрофен, який сприятливо впливає на коронарний кровоток і має широкий діапазон терапевтичних доз. Початкова доза становить 300–800 мг кожні 6–8 год, таке лікування можна призначати протягом кількох тижнів до резорбції перикардіального випоту. При необхідності призначають гастропротекторні засоби для профілактики НПЗП-асоційованої гастропатії.

   Для лікування гострого перикардиту та профілактики його ускладнень можна призначати колхіцин по 0,5 мг 2 рази на добу (як монотерапію, так і додатково до лікування НПЗП).

    При алергічних і аутоімунних формах перикардиту неспецифічна протизапальна терапія відіграє провідну роль.

   Системне застосування ГКС показано лише при захворюваннях сполучної тканини, аутоімунних процесах або уремії. Висока ефективність відзначається при внутрішньоперикардіальному введенні ГКС із метою запобігання розвитку системних побічних ефектів.

Кортикостероїди слід розглядати як другу лінію терапії у пацієнтів з протипоказаннями та неефективністю застосування аспірину або НПЗЗ через ризик розвитку хронічної еволюції захворювання. В цьому випадку кортикостероїди використовують разом з колхіцином. У разі застосування слід застосовувати низькі або помірні дози (тобто преднізолон 0,2–0,5 мг/кг/день або еквівалент) замість високих доз (тобто преднізолон 1,0 мг/кг/день або еквівалент). Початкову дозу слід підтримувати до зникнення симптомів та нормалізації СРП, а також слід враховувати зменшення його ступеня.

     Преднізолон у низьких дозах (10–15 мг) застосовують також при перикардиті аутоімунної етіології у хворих з ІМ або після оперативного втручання на серці. Висока ефективність терапії ГКС хоча і дозволяє припустити аутоімунну природу перикардиту, проте не виключає його інфекційного генеза.

Таким чином, у лікуванні гострого перикардиту ключовими концепціями клінічних рекомендацій є наступне:

• Аспірин та НПЗЗ перша лінія терапії гострого перикардиту з гастропротекцією
• Колхіцин рекомендований як перша лінія терапії для гострого перикардиту як комбінована терапія до аспірину/НПЗЗ
• Визначення СРП рекомендоване як важливе в оцінці тривалості терапії та оцінці відповіді на терапію
• Низькі дози кортикостероідів можуть бути рекомендовані для лікування гострого перикардиту у випадках протипоказань або невдачі терапії аспірином,НПЗЗ з колхіцином, коли інфекційні причини виключені, або якщо є спецефічне показання (аутоімунна хвороба)
• Зменьшення фізичної активності до зникнення симптомів і нормалізації СРП, ЕКГ та ехокардіографії (у неспортсменів)
• У спортсменів тривалість обмежень занять спортом до зникнення симптомів і нормалізації СРП, ЕКГ та ехокардіографії – не менше 3 місяців
• Кортикостероіди не рекомендовані у якості першої лінії терапії гострого перикардиту

    Тампонаду серця помірного ступеня тяжкості у деяких випадках можна лікувати консервативно, призначаючи сечогінні засоби з одночасною терапією основного захворювання. Діуретики зменшують вираженість симптомів застою. При фібриляції передсердь призначають антиаритмічні препарати.

    При підвищеному центральному венозному тиску (ЦВТ) у більшості випадків слід проводити видалення рідини з перикарда. Перикардіальний випіт може бути видалений за допомогою пункції (перикардіоцентез) або інших хірургічних методик (підмечовидна перикардіостомія, торакоскопічна перикардіостомія, торакотомія). Найбільш гострі форми тампонади серця типу гемоперикарда, зумовленого розшаруванням аорти, проникаючої травми серця або розриву стінки серця при гострому ІМ потребують проведення негайного хірургічного втручання.

Перикардіоцентез ефективний при більшості підгострих форм тампонади, наприклад зумовлених ідіопатичним або вірусним гострим перикардитом, ревматизмом, діалізом і новоутворенням. Торакоскопію і торакотомію, як правило, застосовують у пацієнтів із рецидивуючою тампонадою серця, яким спочатку було проведено перикардіоцентез або підмечовидну перикардіостомію, зазвичай при пухлинних процесах.

Медикаментозне	Показання
• Спостереження та лікування основної причини	У випадках безсимптомного або невеликого перикардіального випоту лікування медикаментозне: • НПЗЗ при вірусному перикардиті • стероїди та імунодепресанти для СЧВ, уникайте призначення при гострому ІМ для попередження розриву стінки шлуночків • діаліз при уремії • аспірин для перикардиту після ІМ
• Перикардиоцентез	Перикардіоцентез, необхідний для великих випотів та тампонади серця
Оперативне	Перикардіектомія при рецидиві захворювання

Показанням для перикардіоцентезу є тампонада серця, наявність ексудату об’ємом >20 мм у діастолу за даним ехоКГ, підозра на туберкульозний або гнійний випіт. Клінічне покращання звичайно наступає після видалення 100–200 мл рідини.

Проведення перикардіоцентезу протипоказано при дисекції аорти, а також у ситуаціях, коли діагноз може бути встановлений іншим методом або випіт невеликого об’єму і розсмоктується в результаті протизапального лікування. Відносні протипоказання включають некориговану коагулопатію, одночасне проведення терапії антикоагулянтами, тромбоцитопенію (<50 000/мм3), наявність невеликого ізольованого ексудату.

Рецидивуючий перикардит

Лікування рецидивуючого перикардиту повинне бути спрямовано на етіологію, що лежить в основі, у пацієнтів з виявленою причиною. Основою терапії залишаються аспірин або НПЗЗ. Колхіцин рекомендується на додаток до стандартної протизапальної терапії, без навантажувальної дози та із застосуванням коригованих доз (тобто 0,5 мг один раз на день, якщо маса тіла <70 кг або 0,5 мг двічі на день, якщо вона становить ≥70 кг, протягом ≥6 місяців) з метою покращення відповіді на медикаментозну терапію, покращення вірогідності ремісії та подальшого запобігання рецидивам.

У разі неповної відповіді на аспірин/НПЗЗ та колхіцин можуть бути використані кортикостероїди, але їх слід додавати у низьких та помірних дозах до аспірину/НПЗЗ та колхіцину як потрійну терапію, а не замінювати ці препарати, щоб досягти кращого контролю симптомів. Слід уникати застосування кортикостероїдів у низьких та помірних дозах (тобто преднізолону 0,2–0,5 мг/кг/добу), якщо неможливо виключити інфекції, зокрема бактеріальні та туберкульозні, і обмежитись призначенням пацієнтам зі специфічними показаннями (тобто системними запальними захворюваннями, після перикардіотомії) або протипоказаннями до НПЗЗ (справжня алергія, нещодавно перенесена виразкова хвороба або шлунково -кишкова кровотеча, пероральна антикоагулянтна терапія, коли ризик кровотечі вважається високим або неприйнятним) або непереносимість або стійке захворювання, незважаючи на відповідні дози. Хоча кортикостероїди забезпечують швидкий контроль симптомів, вони сприяють хронізації захворювання, більшій кількості рецидивів та побічних ефектів. Якщо застосовують кортикостероїди, зменшення їх дозування має бути особливо повільним. Критичним порогом рецидивів є доза преднізолону або його еквівалента 10–15 мг/добу. На цьому порозі корисні дуже повільні зменшення, що складають лише 1,0–2,5 мг з інтервалом у 2–6 тижнів. У випадках рецидиву слід докласти всіх зусиль, щоб не збільшити дозу або відновити кортикостероїди. Після отримання повної відповіді слід поступово зменшувати прийом одного класу препарату за один раз до поступового припинення прийому колхіцину (протягом декількох місяців у найскладніших випадках). Після відміни кожного препарату можливі рецидиви. Кожне зменшення дозування та відміну терапії слід намагатись проводити лише за відсутності симптомів та нормального рівня СРП.

Лікарський засіб	Звичайна доза	Тривалість лікування	Зниження дози
Аспірин	500-1000 мг кожні 6-8 годин (1,5-4 г/добу)	Тижні-місяці	Зниження дози 250-500 мг кожні 1-2 неділі
Ібупрофен	600 мг кожні 8 годин (1200-2400 мг)	Тижні-місяці	Зниження дози 200-400 мг кожні 1-2 неділі
Індометацин	25-50 мг кожні 8 годин: розпочати з більш низької дози з вказаного діапазону та проводити титрування для запобігання виникнення головного болю та головокружіння	Тижні-місяці	Зниження дози на 25 мг кожні 1-2 неділі
Колхіцин	0.5 мг двічі на добу або 0.5 мг на добу (при вазі менше 70 кг або непереносимості більшої дози)	Не менше 6 місяців	Не потрібно, як альтернатива 0.5 мг через день (при вазі менше 70 кг) або 0.5 мг один раз  на добу (при вазі більше 70 кг) в останній тиждень лікування

Також можуть бути розглянуті IVIG, анакінра, азатіоприн у випадках, коли доведено інфекційно-негативний, кортикостероїд-залежний, рецидивуючий перикардит, який не реагує на колхіцин після ретельної оцінки витрат, ризиків та консультації міждисциплінарних експертів, включаючи імунологів та/або ревматологів.

В крайньому випадку, перикардіектомію можна розглядати, але лише після ретельного випробування медикаментозної терапії та її неефективності з направленням пацієнта до спеціалізованого центру.

Схема зниження преднізолону:

Початкова доза 0.25-0.50 мг/кг/добу	Зниження
>50 мг	10 мг/добу кожні 1-2 тижні
50-25 мг	5-10 мг/добу кожні 1-2 тижні
25-15 мг	2.5 мг/добу кожні 2-4 тижні
<15 мг	1.25-2.5 мг/добу кожні 2-6 тижнів

Уникайте більш високих доз застосування гормональної терапії, за винятком особливих випадків, і лише на кілька днів із швидким зниженням до 25 мг/добу. Преднізолон 25 мг еквівалентний метилпреднізолону 20 мг.

Кожне зменшення дози преднізолону слід проводити лише у випадку, коли пацієнт безсимптомний і С-реактивний білок у нормі, особливо для доз <25 мг/добу.

Усім пацієнтам, які отримують глюкокортикоїди, слід запропонувати споживання кальцію (пероральний прийом) 1200–1 500 мг/добу та вітаміну D 800–1000 МО/добу. Крім того, бісфосфонати рекомендуються для запобігання втраті кісткової маси у всіх чоловіків віком ≥50 років та жінок у постменопаузі, у яких тривале лікування глюкокортикоїдами розпочинається у дозі ≥5,0–7,5 мг/добу преднізолону або еквіваленту.

Перикардіоцентез, або дренаж виконуються при тампонаді та підозрюваному бактеріальному та неопластичному перикардиті.

Алгоритм лікування гострого та рецидивуючого перикардиту:

Низькі дози кортикостероїдів можуть бути розглянуті при наявності протипоказань до інших препаратів або недостатньої відповіді на аспірин/НПЗЗ+колхіцин
У такому разі лікар додає низькі дози кортикостероїдів замість заміненого іншого протизапального препарату.
Азатіоприн має повільний початок дії у порівнянні з IVIG та анакінрою. Має бути використаний більш дешевий азатиоприн, а  IVIG та анакінра лише у рефрактерних пацієнтів.

При констриктивному перикардиті консервативне лікування неефективно.

Верифікований діагноз є абсолютним показанням до перикардектомії – видалення обох листків спаяного перикарда.

При вираженій кальцинованій адгезії перикарда хірургічне втручання часто призводить лише до покращання стану і може супроводжуватися тяжким ушкодженням перикарда, ризиком крововиливу в результаті перфорації стінки серця. Альтернативним підходом може служити застосування ексимерного лазера. Після проведення перикардектомії повна нормалізація внутрішньосерцевої гемодинаміки досягається лише у 60% хворих. У ранній післяопераційний період ЦВТ може залишитися підвищеним, проте нормалізується протягом 3 місяців після операції. Неадекватна тривалість періоду реконвалесценції після хірургічного видалення перикарда може вказувати на наявність супутньої патології міокарда.

Аміодарон призначають хворим з симптоматичними або тяжкими шлуночковими аритміями, а також при тахісистолічній формі фібриляції передсердь у випадку недостатньої ефективності інших препаратів;

Антикоагулянти (непрямі) застосовують у пацієнтів з постійною формою фібриляції передсердь, тромбоемболічними ускладненнями в анамнезі, при наявності тромбів у порожнинах серця. Обов’язковий контроль показника МНВ. При неможливості його визначення – визначення протромбінового індексу.

Протизапальні засоби, що використовуються під час лікування перикардита

Лікарські засоби	Гострий перикардит	Рецидивуючий перикардит
Аспірин	500-1000 мг кожні 6-8 годин (1,5-4 г/добу) 1-2 тижні, знижуючи дозу на 250-500 мг кожні 1-2 тижні	500-1000 мг кожні 6-8 годин (1,5-4 г/добу) тижні-місяці, знижуючи дозу на 250-500 мг кожні 1-2 тижні
Ібупрофен	600 мг кожні 8 год 1-2 тижні, знижуючи дозу на 200-400 мг кожні 1-2 тижні.	600 мг кожні 8 год (1200-2400 мг/добу) тижні-місяці, знижуючи дозу на 200-400 мг кожні 1-2 тижні.
Колхіцин	0,5 мг 1 р/д при масі ˂70 кг, 0,5 мг 2 р/д при масі ˃70 кг впродовж 3 місяців, дозу знижувати на 0,5 мг через день та на 0,5 мг 1 р/тиждень при масі ˃70 кг	0,5 мг 1 р/д при масі ˂70 кг, 0,5 мг 2 р/д при масі ˃70 кг щонайменше 6 місяців, дозу знижувати на 0,5 мг через день та на 0,5 мг 1 р/тиждень при масі ˃70 кг
Індометацин		25-50 мг кожні 8 годин, починаючи з нижчих доз і титруючи до цільових, тривалий прийом, відміна по 25 мг кожні 1-2 тижні.

Перикардіоцентез – є рятуючим життя втручанням при тампонаді серця (рівень доказовості В, показання класу І) і показаний при випотах ≥ 20 мм при ехокардіографічному дослідженні в діастолу, а також менших випотах з діагностичною метою (аналіз рідини або тканини перикарда, перикардіоскопія, біопсія епікарда/перикарда) (рівень доказів В, показання класу ІІа). Ехокардіографічний контроль перикардіоцентезу дозволяє визначити найкоротший шлях для введення голки в перикард (звичайно у шостому або сьомому міжреберному проміжку по передній аксилярній лінії). Виконують тривале дренування перикарда з аспірацією рідини кожні 4-6 годин, доки об’єм отриманої рідини не зменшиться до ≤25 мл на день. Особливо доцільно застосовувати цей метод у пацієнтів з випотами передньої локалізації ≥10 мм (93% успіху), тоді як при малих випотах задньої локалізації цей показник становить лише 58%. Перикардіоцентез під контролем ехокардіографії дозволяє збільшити імовірність успіху при локалізованих перикардіальних випотах до 96%. 

    Пункція перикарда проводиться за трьома різними технологіями, в залежності від розташування самої точки пункції: пункція перикарда по Марфану – голка вводиться в область під мечовидним відростком; метод пункції перикарда по Ларрі – голка входить в область між 8 і 10 парою ребер, ліворуч від мечоподібного відростка і праворуч від хрящової тканини (дана техніка вважається найпопулярнішою з усіх); процедура взяття пункції по Пирогову-Делорм – голка вводитися в ліву область грудної клітини між 4 і 5 парою ребер.

Сама процедура по техніці однакова і проводиться в кілька етапів. Пацієнт вкладається на кушетку в горизонтальному положенні, верхняя частина тулуба піднімається на 30 градусів. При такому підйомі плевральний випіт зміщується вниз для більш зручного взяття пункції. Перед початком процедури під нижні ребра хворого підкладається невеликий валик, який фіксує перикард знизу. Лікар вибирає точку, де він виконає прокол. Найчастіше вона розташовується між 8 і 10 парою ребер, так як саме в цьому місці голка найбезпечніше входить в плевральний випіт. Область, де вводиться інструмент, і сама голка довжиною не менше 10 – 15 см ретельно обробляється антисептичними засобами. Після повної обробки інструменту і поверхні лікар починає виконувати процедуру взяття пункції. Для забезпечення безпеки голка вводиться строго перпендикулярно поверхні грудної клітки на глибину до 2 см. Далі вона прямує в бік задньої частини грудної кістки догори і занурюється ще на 2-3 см.

Перикардектомія: при хронічному перикардиті або гнійній формі захворювання  –  хірургічне втручання, в ході якого видаляється перикард – частково або повністю.

Показання

Уражені частини перикарда видаляють лише в крайніх випадках, коли існує небезпека та загроза життю пацієнта. За показаннями, може бути видалена і вся сумка – така операція зветься субтотальна перикардектомія. При висіченні лише уражених елементів виконують операцію Рена-Делорма. До речі, перший тип операції, що передбачає повне видалення перикарда, практикується частіше, оскільки дозволяє запобігти подальшим обструктивним змінам. Обидва варіанти втручання є досить складними, пацієнта до них ретельно готують, а після операції встановлюють тривале спостереження.

Базові показання до виконання перикардектомії – це ексудативна та констриктивна форми перикардиту. Йдеться про патологічні стани, що супроводжуються скупченням у перикардіальному просторі ексудату, крові чи рідини. Це призводить до порушення серцевого кровопостачання, формування спайок, підвищення ризику загибелі пацієнта внаслідок міокардіального інфаркту або серцевої недостатності.

Підготовка

• Оскільки операція перикардектомії дуже складна та пов’язана з великою кількістю ризиків, пацієнту попередньо призначають низку діагностичних заходів. Необхідно відзначити, що перикардектомія завжди повинна бути чітко обумовленою, а лікар повинен переконатися, що пацієнт не має протипоказань.
• Якщо в перикардіальній ділянці відбувається скупчення ексудативної рідини, то хірург може спочатку виконати пункцію. Це необхідно для уточнення походження рідини та її виведення назовні. За деякий час до операції перикардектомії хворому виписують діуретики та медикаменти для покращення серцево-судинної функції.
• При вступі до відділення для хірургічного лікування пацієнту пропонують пройти низку досліджень. Зазвичай такими дослідженнями є рентгенографія грудей, електрокардіографія, ехокардіографія (якщо необхідно, використовується стравохідний датчик), а також певні клінічні та біохімічні лабораторні дослідження.
• Усі жінки від 45 років та чоловіки від 40 років проходять процедуру серцевої катетеризації, коронарографію, у деяких випадках – аортографію та вентрикулографію (не було в переліку, додати, описати чому може виконуватися). Якщо під час діагностики буде виявлено ушкодження коронарних артерій (звуження або закупорювання), то хірург внесе корективи до схеми хірургічного лікування та виконає додаткове аортокоронарне шунтування зі створенням обхідних шляхів кровообігу.
• Пацієнту забороняють вживати спиртні напої за тиждень до перикардектомії. Настійно рекомендується виключити і куріння, або, принаймні, мінімізувати кількість сигарет, що викурюються.
• Важливий етап підготовки до перикардектомії – харчування. Лікарі радять перед операцією не навантажувати травний тракт, уникати переїдання та вживання важкої (жирної, м’ясної) їжі.
• Напередодні втручання пацієнт нічого не повинен їсти та пити. Вранці він приймає душ і збриває волосся в області грудей (якщо це потрібно)

Техніка перикардектомії

Операція перикардіолізу, або Рена-Делорма – це варіант часткової перикардектомії, яка складається з часткового висічення перикарда, з поділом серцево-перикардіальних зрощень. У такій ситуації видалення перикарду проводять лише у певних ділянках.

При субтотальній перикардектомії висічення піддають практично весь перикард. Таке втручання практикують найчастіше: після операції залишається лише невелика частина перикарда, що локалізована у задній серцевій поверхні.

Перикардектомію виконують з використанням загального наркозу, і пацієнта до цього готують заздалегідь. У день операції хворий приймає душ, перевдягається в стерильну білизну і вирушає до передопераційної палати, де проводять всі необхідні процедури.

Пацієнта занурюють в ендотрахеальний наркоз, підключають до апарату штучної вентиляції легень, приєднують апарат для спостереження за частотою серцевої діяльності та показниками артеріального тиску. Далі хірург приступає безпосередньо до операції перикардектомії шляхом доступу через грудину або через плеврально з поперечним грудинним перетином:

• здійснюють невеликий розріз (до 2 см) вище від лівого шлуночка, що дозволяє відкрити епікард;
• хірург знаходить прошарок, що відокремлює перикард від епікарда, далі перикардіальні краї захоплює за допомогою інструменту та розсуває, розділяючи обидва шари;
• при виявленні глибоких кальцинованих ділянок у міокарді лікар обходить їх по периметру та залишає;
• відшарування перикарду виконують від лівого шлуночка до лівого передсердя, гирла легеневого стовбура та аорти, правого шлуночка та передсердя, отворів порожніх вен;
• після висічення перикарда залишкові краї підшивають до міжреберної мускулатури зліва і до грудинного краю праворуч;
• ранову область пошарово ушивають, а виведення рідини на 2 діб встановлюють дренажі.

Практикують метод відеоторакоскопії замість традиційної перикардектомії – порожнинного доступу із розтином грудини. У подібній ситуації спайки поділяють із застосуванням лазера.

Протипоказання до проведення

Перікардектомія – це складна і операція високого ризику, що вимагає особливої кваліфікації лікаря, що оперує, і ретельної попередньої діагностики. Лікарю необхідно бути впевненим, що у пацієнта відсутні протипоказання до хірургічного втручання.

Операцію перикардектомії не призначають у таких ситуаціях:

• при міокардіальному фіброзі, який значно підвищує ймовірність розвитку ускладнень і навіть смерті;
• при вапняних скупченнях у перикардіальному просторі, які формуються найчастіше на тлі сліпливої або випітної форми перикардиту;
• за легкої форми констриктивного перикардиту.

Відносними протипоказаннями до перикардектомії вважаються:

• гостра ниркова недостатність, а також хронічна форма захворювання;
• наявна шлунково-кишкова кровотеча;
• лихоманка незрозумілого походження (можливо – інфекційного);
• активна фаза інфекційно-запального процесу;
• гострий інсульт;
• тяжка анемія;
• злоякісна безконтрольна артеріальна гіпертензія;
• сильні розлади обміну електролітів;
• тяжкі супутні захворювання, здатні спричинити подальший розвиток ускладнень;
• сильна інтоксикація;
• застійна серцева недостатність на стадії декомпенсації, набряк легенів;
• складна коагулопатія.

Потрібно врахувати, що відносні протипоказання зазвичай мають тимчасовий чи оборотний характер. Тому перикардектомію відкладають до усунення основних проблем, які можуть призвести до розвитку ускладнень.

Перед хірургічним втручанням лікар оцінює стан хворого та приймає рішення щодо можливості проведення операції. Якщо протипоказання все ж таки є і перикардектомію виконати неможливо, то лікарі шукатимуть інші варіанти для покращення стану пацієнта.

Наслідки після процедури

• Ранніми післяопераційними наслідками перикардектомії можуть стати кровотечі до плевральної порожнини, посилення недостатності серцево-судинної функції. Пізніше можлива поява гнійних процесів в операційній рані та розвиток гнійного медіастиніту.
• В цілому, перикардектомія має сприятливий прогноз. Найчастіше вже за місяць після втручання самопочуття хворого значно поліпшується, а протягом 3-4 місяців серцева діяльність стабілізується.
• Субтотальна перикардектомія відрізняється летальністю на рівні 6-7%.
• Основним фактором летальності під час оперативного втручання є наявність недіагностованого раніше міокардіального фіброзу.

Основними негативними наслідками можуть стати:

• кровотечі у плевральний простір;
• аритмії;
• нагноєння операційної рани;
• інфаркт;
• гнійна форма медіастініту;
• інсульт;
• синдром низького серцевого викиду;
• запалення легенів.

Поява тих чи інших ускладнень перикардектомії може спостерігатися залежно від віку хворого, загального здоров’я організму та причини формування перикардиту. Крім цього, на розвиток ускладнень впливає анатомічна особливість серця, кількість та структура рідини у серцевій порожнині

Ускладнення після процедури

• Незважаючи на відносну низьку частоту ускладнень, перикардектомія є інвазивною процедурою та її проведення поєднується з певними ризиками.
• Основні ускладнення, що зустрічаються при виконанні перикардектомії, безпосередньо пов’язані з діяльністю серцево-судинної системи. Факторами, що збільшують ризик ускладнень, є вік, супутні патології (цукровий діабет, хронічна недостатня функція нирок, хронічна серцева недостатність).
• Багато пацієнтів протягом кількох діб або тижнів після перикардектомії озвучують скарги на поганий сон, неспокійні і навіть кошмарні сновидіння, погіршення пам’яті, дратівливість та плаксивість, послаблення концентрації уваги. Лікарі стверджують, що йдеться про звичайні післяопераційні реакції, які зникають самостійно протягом перших кількох тижнів.
• Навіть після перикардектомії пацієнт може не відразу відчути полегшення, проте біль обов’язково проходить після закінчення реабілітаційного періоду. Болі за грудиною можуть бути наслідком процесу пристосування серця до нових умов. Адаптаційний період різний у кожного пацієнта.
• Шанси на покращення здоров’я та якості життя після операції необхідно обов’язково закріплювати за допомогою комплексу лікувальної фізкультури, лікарської терапії, а також дотримання запропонованого харчового раціону та нормалізації режиму праці та відпочинку.

Догляд після процедури

Після перикардектомії пацієнта залишають на стаціонарному лікуванні протягом близько 7 днів. Особливого спостереження з боку лікаря хворий вимагає протягом 4-5 діб після операції. Перші 1-2 доби дотримуються суворого постільного режиму, далі активність розширюється, залежно від самопочуття пацієнта.

Період реабілітації або відновлення передбачає дотримання таких рекомендацій лікарів:

• протягом декількох діб пацієнт повинен дотримуватися постільного режиму, щоб уникнути погіршення стану;
• протягом 1,5-2 тижнів після перикардектомії протипоказані будь-які фізичні навантаження;
• до моменту повного ранозагоювання не можна приймати ванну (дозволяється лише душ);
• водити транспортні засоби не можна у перші 8 тижнів після втручання;
• після виписки пацієнт повинен регулярно відвідувати лікаря, проводити контрольну діагностику серцево-судинної системи та загального стану організму;
• обов’язково слід практикувати лікувальну фізкультуру – приблизно по 30 хвилин щодня для стабілізації серцевої діяльності;
• Важливо систематично приймати медикаменти, призначені лікарем, уникати стресів та нервових напруг.

Крім цього, важливим моментом для відновлення після перикардектомії є дотримання спеціальних принципів дієтичного харчування. Таке харчування передбачає обмеження тваринних жирів, солі та цукру, виключення спиртних напоїв, кави, шоколаду. Основою раціону мають стати легкі для травлення продукти: овочі та фрукти, нежирне м’ясо, риба та злаки. З напоїв найкорисніші зелений чай, настій шипшини, та якщо з перших страв – овочеві бульйони. На день необхідно вживати їжу близько шести разів, малими порціями.

Критерії ефективності  лікування

• Поліпшення клінічного стану хворих.
• Нормалізація показників крові.
• Позитивна динаміка показників ехоКГ і допплєрівського дослідження.
• Підвищення толерантності до фізичного навантаження.
• Зникнення ознак СН.

Профілактика  ускладнень перикардиту та рецидивів.

    При перикардиті дуже важливо не допустити розвитку ускладнень та перехід захворювання в хронічну форму. Найголовніше – вчасно поставити діагноз, визначити тип захворювання та провести відповідне лікування. Після поліпшення самопочуття потрібно повторити аналізи та інші обстеження, щоб переконатися в повному усуненні інфекції та запалення. Якщо одужання буде неповним, незабаром може статися рецидив.

    Після перенесеного перикардиту пацієнтам рекомендують 1 раз на 6-12 місяців або частіше відвідувати кардіолога, робити ЕКГ та регулярно виконувати всі призначення лікаря. Також важливо ретельно стежити за своїм здоров’ям, вчасно лікувати всі хронічні патології та інфекційні захворювання, в тому числі ГРВІ, ангіну та інші. Інфекція, що розвивається в будь-якій частині організму, може переміститися в серці разом з кровотоком.

   У 15-30% пацієнтів через час перикардит розвивається повторно.

   Зменшити ризик повторного перикардиту та інших захворювань серця дозволяє здоровий спосіб життя: збалансоване харчування, помірне фізичне навантаження, відмова від куріння, вживання алкоголю та інших шкідливих звичок.

Консультування та підтримка

79. Інформування пацієнта про захворювання
80. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень
81. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
82. Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при виявленому захворюванні
83. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
84. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування
85. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
86. Надайте відповіді на запитання пацієнта
87. Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
88. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Інформування пацієнта про захворювання	Перикардит – це запалення перикарда, або зовнішньої оболонки серця. Вона складається з двох листків, простір між якими заповнений невеликою кількістю рідини. Перикард оточує серце з усіх боків та відокремлює його від інших органів. Його тканини мають досить щільну структуру та не дають серцю, наповнюючись кров’ю, розширюватися понад норму. При запаленні перикарда кількість рідини в ньому збільшується або, навпаки, зменшується. У першому випадку серце виявляється затиснутим та не може наповнитися достатньою кількістю крові, в результаті чого порушується кровообіг. У другому випадку кількість рідини в серцевій сумці, навпаки, зменшується, її стінки починають тертися одна об одну, викликаючи сильний біль, ущільнюватися та можуть злипнутися. Це також призводить до порушення скоротливості серця.
Обговоріть з пацієнтом результати досліджень	Оцінка лабораторного обстеження: Збільшення ШОЕ, підвищення рівня СРБ, рідше — лейкоцитоз (при бактеріальному перикардиті), підвищений рівень серцевих тропонінів. Оцінка інструментальних обстеженнь: ЕхоКГ та доплер-дослідження: потовщення листків плеври, наявність рідини; ЕКГ: генералізована горизонтальна елевація сегментів ST і горизонтальна депресія сегментів PQ; зміни можуть підлягати еволюції – елевація сегментів ST і позитивні зубці Т, нормалізація картини протягом кількох днів або інверсія зубців Т та їх повернення до нормального стану, не формуються патологічні зубці Q, не знижуються зубці R.) Рентгенографія грудної клітки: при накопиченні рідини (>250 мл) у перикардіальній порожнині – розширення тіні серця, яка набуває форму трапеції.
Пояснення пацієнту можливої причини захворювання	«Розуміння можливої причини Вашого кардіологічного захворювання є важливим кроком у зрозумінні та керуванні Вашим станом. У більшості випадків перикардит розвивається як ускладнення інфекції. Але спровокувати запалення можуть й неінфекційні хронічні захворювання, інтоксикація організму, алергія або травми грудної клітини. Причинами перикардиту бувають: вади перикарда; інфаркт міокарда; ендокардит, міокардит; бактеріальні, вірусні, грибкові інфекції, в тому числі приховані; захворювання сполучної тканини: ревматоїдний артрит, ревматизм та інші; захворювання ендокринної системи: гіпотиреоз, подагра та інші; ниркова недостатність; травми перикарда в результаті ударів, поранень грудної клітини; пошкодження перикарда під час хірургічного втручання; алергія; сильна інтоксикація організму; новоутворення в грудній клітці; опромінення тощо. Найчастіше перикардит розвивається на тлі гострого інфекційного захворювання,несвоєчасній діагностиці,а також  при неправильному лікуванні, або млявому хронічному перебігу. Також перикардит часто поєднується з  запаленням міокарда та ендокарда. У 10-15% випадків причиною перикардиту є гострий інфаркт міокарда.
Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при виявленому кардіологічному захворюванні	Симптоми перикардиту можуть трохи відрізнятися в залежності від форми захворювання: гостра, підгостра або хронічна. Найхарактернішою ознакою є сильний біль в області серця, відчуття тяжкості та тиску за грудиною. Біль може посилюватися в положенні лежачи на спині та трохи слабшати в сидячій позі з легким нахилом вперед. При цьому знеболюючі препарати та засоби для зняття нападів стенокардії не забезпечують вираженого ефекту. Це дозволяє лікарям відрізнити перикардит від ішемічної хвороби серця. При гострому перикардиті біль може виникати в перші години після початку розвитку запалення та бути досить сильним. У деяких випадках він віддає в ліву руку, плече, шию та інші частини тіла. При підгострій та хронічній формах перикардиту симптоми менш виражені – запалення може розвиватися мляво, поступово викликаючи структурні зміни в серці. Деякі загальні симптоми  захворювання: Задишка: захворювання може проявлятися відчуття браку повітря, кашлем  Дискомфорт: захворювання може спричиняти дискомфорт та біль в лівому плечі, руці, шиї; Втома та слабкість: захворювання може викликати виснаженість та слабкість, що може суттєво впливати на вашу фізичну активність Інші симптоми: ви також можете відчувати загальний дискомфорт, втрату апетиту, зниження маси тіла, набряки ніг та інші супутні симптоми.
Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання	«Захворювання може мати різноманітні наслідки та впливати на ваше здоров’я та якість життя. Важливо зрозуміти можливі наслідки, щоб своєчасно звернутися до лікаря та отримати належне лікування. Деякі з можливих наслідків ревматологічного захворювання це: Ураження серця: захворювання може спричиняти ураження серця з його пошкодженням, що може призвести до серцевої недостатності  та зниження функціональності. Перикардит може викликати: тампонаду серця – заповнення перикарда рідиною, стиснення та зупинку серця; запалення інших тканин серця – ендокардит, міокардит; фіброзне потовщення перикарда та порушення діяльності серця; серцеву недостатність – неможливість серця забезпечувати кровопостачання всіх органів та тканин організму; септичне зараження крові та інші ускладнення. Перикардит може спровокувати зупинку серця через тампонаду – здавлювання перикардіальною рідиною. Також є ризик фіброзного потовщення стінок, що є незворотнім процесом та може привести до серцевої недостатності.Інвалідність: у важких випадках захворювання може призвести до інвалідності та значно обмежити вашу здатність займатися повсякденними діяльностями.Втрата працездатності: захворювання може впливати на вашу працездатність та здатність працювати, що може вплинути на ваші фінансові можливості та життєвий стиль.Вплив на психічне здоров’я: захворювання може супроводжуватися хронічним болем та стресом, що може вплинути на ваше психічне здоров’я та настрій.Загальний дискомфорт: захворювання може супроводжуватися загальним дискомфортом, слабкістю та виснаженістю.Вплив на здатність займатися спортом та активними заходами: В зв’язку з обмеженнями рухомості та болем, захворювання може ускладнювати зайняття спортом та активними фізичними заходами. Важливо розуміти, що вчасне та належне лікування може допомогти уникнути або зменшити наслідки захворювання. Регулярний моніторинг та співпраця з лікарем допоможуть підтримувати ваше здоров’я та запобігати прогресуванню захворювання. Я, як ваш лікар, завжди готовий відповісти на будь-які питання та надати підтримку. Разом ми будемо працювати над покращенням вашого стану та забезпеченням кращої якості життя».
Проведіть роз’яснення доступних методів лікування	«Я хочу розповісти вам про доступні методи лікування захворювання, які можуть допомогти зменшити симптоми та покращити ваше здоров’я. Враховуйте, що оптимальний підхід до лікування буде залежати від активності захворювання, а також ваших індивідуальних потреб. Ось деякі з доступних методів лікування: Антибактеріальні препарати: ліки проти етіологічного чинника, який призвів до Вашого захворювання. Антизапальні ліки: ліки проти запалення, такі як нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), можуть допомогти зменшити біль та запалення. Глюкокортикостероїдні препарати (локальна терапія, ін’єкції) глюкокортикостероїдів можуть бути призначені для зменшення запалення. Імуномодулятори: захворювання може бути зумовлене порушеннями імунної системи. Імуномодулятори можуть допомогти регулювати імунну відповідь та знизити активність запалення. Дієта: захворювання можуть бути пов’язані з серцевою недостатностю Хірургічні втручання: в окремих випадках, коли інші методи лікування не допомагають, хірургічне втручання може бути розглянуте, як основне лікування
Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування	«Розумію, що прийняття рішення про лікування захворювання може бути складним і ви хочете зрозуміти ризики та переваги різних методів. Дозвольте мені розповісти про це детальніше. Антибактеріальні препарати: ці ліки можуть допомогти зменшити запалення та біль в ділянці серця. Однак вони можуть мати певні побічні ефекти, такі як алергічні реакції, подразнення шлунково-кишкового тракту та вплив на функцію нирок. Антизапальні ліки (НПЗП): ці ліки можуть допомогти зменшити запалення та біль в ділянці серця. Однак вони можуть мати певні побічні ефекти, такі як подразнення шлунково-кишкового тракту та вплив на функцію нирок. Глюкокортикостероїдні ін’єкції: Ін’єкції глюкокортикостероїдів можуть швидко зменшити запалення та біль. Однак їх використання може призвести до побічних ефектів, таких як руйнування хрящової тканини (так це артроз), остеопороз та ризик інфекції.Імуномодулятори: ці ліки регулюють активність імунної системи та можуть допомогти знизити запалення. Однак вони можуть підвищити ризик інфекцій та інших побічних ефектів. Дієта: деякі  захворювання можуть бути пов’язані з харчовими алергенами. Я можу порадити вам спеціальну дієту для зниження запалення та поліпшення здоров’я.Хірургічні втручання: у деяких випадках, коли інші методи не допомагають, можуть бути розглянуті хірургічні втручання».
Надайте відповіді на запитання пацієнта	Скільки шарів складається стінка серця? Стінка серця як м’язового порожнистого органа складається з трьох оболонок: внутрішньої – ендокарда, середньої м’язової – міокарда, зовнішньої – епікарда, що є нутрощевою пластинкою серозного осердя. Серце розміщене у волокнистому осерді – перикарді. Що таке перикард серця? Перикард (pericardium) – зовнішня сполучнотканинна оболонка серця. Являє собою тонкий, але щільний мішок, в якому розташоване серце. Перикард відгороджує серце від інших органів грудної клітки, сприяє кращому наповненню передсердь серця кров’ю, не дозволяє серцю зсуватися і перерозтягуватися при виконанні фізичного навантаження. Що таке запалення перикарда? Перикарди́т (лат. pericarditis) – гостре або хронічне запалення перикарда (зовнішньої оболонки серця). Часто є проявом, симптомом якого-небудь загального захворювання (туберкульоз, ревматизм) або є супутнім хворобі міокарда та ендокарда (ревматичний панкардит). Як виявити перикардит? Гострий перикардит діагностують при наявності ≥2-х з 4-х критеріїв: біль в грудній клітці перикардитичного характеру; шум тертя перикарда; нова генералізована елевація сегмента ST або депресія сегмента PR на ЕКГ; перикардіальна рідина (поява або подальше наростання).
Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування	«Моніторинг є важливою частиною лікування кардіологічного  захворювання. Під час та після лікування вам можуть запропонувати різні види моніторингу, щоб відстежити ваш стан та ефективність лікування: Клінічний моніторинг: я буду регулярно проводити ваш клінічний огляд, щоб оцінити ваші симптоми. Це допоможе з’ясувати, чи спостерігається поліпшення та які зміни виникають під час лікування.Лабораторний моніторинг: лабораторні дослідження можуть бути проведені для вимірювання рівня запальних маркерів, таких як: С-реактивний білок, ШОЕ. Вони допомагають оцінити активність захворювання та ефективність лікування.Обстеження серця: завдяки зображенням, таким як рентген, ультразвук або МРТ, можна відстежити стан серця, оцінити ступінь ураження та виявити можливі ускладнення.Функціональний моніторинг: дозволяє виміряти ваші здатності та фізичні зусилля. Функціональні тести допоможуть визначити, чи покращується ваша фізична активність під час лікування.Моніторинг побічних ефектів: Важливо спостерігати за побічними ефектами від лікування та повідомляти своєму лікарю про будь-які незвичні симптоми чи реакції на ліки. Обсяг моніторингу може варіюватися в залежності від типу кардіологічного  захворювання та індивідуальних потреб пацієнта. Важливо дотримуватися рекомендацій лікаря щодо регулярних візитів та виконання необхідних обстежень для забезпечення успішного лікування та збереження вашого здоров’я».
Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта	Повторний огляд через 1 місяць, 3 місяць, 6 місяців Оцінка загального стану пацієнта за шкалами/анкетування Оцінка активності  захворювання Повторні лабораторні та інструментальні методи обстеження: 1. Лабораторні дослідження крові з обов’язковим визначенням ШОЕ, СРБ та біохімічних показників (загальний білок, креатинін, сечовина, АЛТ, АСТ, рівень глюкози);   2. Загальний аналіз сечі. 3. Обстеження, які після призначення хворобо-модифікуючого лікування виконуються 1 раз на рік або за потребою: – Визначення загального холестерину, тригліцеридів крові та інших показників ліпідного профілю; – ЕКГ/ЕхоКГ- 1-2 раз на рік (за вимогою).  – Рентгенографія органів грудної клітки – 1 раз на рік. – Рентгенденситометрія кісток (DEXA) для діагностики та моніторингу системного остеопорозу проводиться не рідше 1 разу на 2 роки або за необхідності (на фоні прийому глюкокортикоїдів); Оцінка наявних ускладненнь (за необхідністю консультація вузьких спеціалістів для корекції лікування) Корекція лікування (за необхідністю – корекція дози ГКС).

Завершення консультації

89. Проведіть узагальнення основних моментів анамнезу пацієнта та запитайте пацієнта, чи вважає він, що щось пропущено.
90. Подякуйте пацієнту за приділений час.
91. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки.

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання
• Підбиття підсумків
• Виділення вказівних знаків

Виділення вказівних знаків у контексті збору анамнезу передбачає чітку позицію щодо того, що Ви обговорювали до цього часу і що плануєте обговорити далі. Вказівні знаки можуть бути корисним інструментом при переході між різними частинами анамнезу пацієнта і дають пацієнту час, щоб підготуватися до того, що буде далі.

Приклади вказівних знаків

Поясніть, що Ви вже обговорили: “Гаразд, ми поговорили про Ваші симптоми, ваші занепокоєння та те, чого ви сподіваєтеся, що ми досягнемо сьогодні”.

Що Ви плануєте розповісти далі: “Далі я хотів би швидко перевірити наявність будь-яких інших симптомів, а потім обговорити Ваші попередні захворювання.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube