Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

З’ясування основної скарги

8. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта.
9. Деталізація основної скарги.
10.  Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта.
11.  Резюмуйте скарги пацієнта.

Комплексна оцінка

12.  Проведіть оцінку інших симптомів для  отримання комплексної картини.

Анамнез захворювання

13.  З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги та чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.
14.  У випадку госпіталізації з приводу проявів аортального стенозу, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки.
15.  У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
16.  З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас.
17.  Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання.

Анамнез життя

18.  Уточніть наявність у пацієнта раніше діагностованих серцево-судинних захворювань.
19.  З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань.
20.  З’ясуйте, чи були у пацієнта епізоди інфекційних захворювань або тривале підвищення температури тіла, частоту прийому антибактеріальних препаратів при епізоді.
21.  Уточніть, чи були проведені раніше будь-які оперативні втручання, особливо зверніть увагу на хірургічні втручання з приводу серцево-судинних захворювань, з’ясуйте як протікав післяопераційний період.
22.  Уточніть, чи були у пацієнта травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період.
23.  З’ясуйте, як протікала вагітність.
24.  З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії.
25. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів.
26.  З’ясуйте, чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється.
27.  Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички – вживання алкоголю, наркотичних речовин, паління.
28.  З’ясуйте харчові звички та вподобання пацієнта, а саме вживання солі, висококалорійних продуктів, червоного м’яса, овочів та фруктів, простих вуглеводів.
29.  З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта.
30.  З’ясуйте, чи є у пацієнта порушення еректильної функції.
31.  З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів серцево-судинних захворювань.
32.  З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів.

Об’єктивний огляд

33.  Проведіть загальний огляд пацієнта:

• Оцінка загального стану
• Оцінка стану свідомості
• Оцінка положення хворого
• Оцінка відповідності біологічного та паспортного віку
• Оцінка конституційних параметрів хворого (зріст, вага, індекс маси тіла (ІМТ))
• Оцінка стану шкірних покривів та видимих слизових оболонок
• Оцінка наявності пастозності або набряків
• Оцінка стану лімфатичних вузлів
• Оцінка опорно-рухового апарату
• Візуальна оцінка голови, обличчя, шиї

34.  Проведіть огляд пацієнта за органами та системами:

• Оцінка стану дихальної системи
• Оцінка стану серцево-судинної системи
• Оцінка стану травної системи
• Оцінка стану сечовидільної системи

Призначення лабораторного обстеження

35.  Загальний аналіз крові
36.  Загальний аналіз сечі
37.  Визначення рівня глюкози
38.  Загальний холестерин, ліпопротеїди, тригліцериди
39.  Креатинін з подальшим визначенням швидкості клубочкової фільтрації
40.  Електроліти крові (K+ та Na+) (за показами)
41.  Печінкові проби (за показами)
42. Оцінка функції щитовидної залози (рекомендована у разі клінічної підозри на її порушення)
43.  Серцеві ферменти (креатинфосфокіназа і тропонін)
44.  Мозковий натрійуретичний пептид BNP та NT-pro BNP
45.  Ревмопроби (С-реактивний білок (СРБ), ревматоїдний фактор, антистрептолізин-О, антинуклеарні антитіла, антитіла до циклічного цитрулінованого пептиду)
46.  Коагулограма

Призначення інструментальних методів обстеження

47.  Електрокардіограма (ЕКГ)
48.  Рентгенографія грудної клітки
49.  Трансторакальна ехокардіографія та Specle-traking ехокардіографія
50.  Трансстравохідна ехокардіографія
51.  Холтерівське моніторування електрокардіографії (ЕКГ)
52.  Холтерівське моніторування артеріального тиску (АТ)
53.  Фундоскопія
54.  УЗД щитоподібної залози
55. Оцінка претестової імовірності ішемічної хвороби серця (ІХС)
56.  Велоергометрія (ВЕМ) або тредміл-тест
57. Стрес-тест низькими дозами добутаміну
58.  Коронароангіографія або КТ коронарографія
59.  Катетеризація серця
60.  МРТ серця

Поясніть процедуру проведення інвазивних процедур

61.  Перевірте розуміння пацієнтом причини проведення процедури
62.  Перевірте розуміння пацієнтом процедури
63.  Проінформуйте про етапи проведення процедури
64.  Розкажіть про ризики та ускладнення
65.  Проведіть роботу з пом’якшенням страхів
66.  Запропонуйте додаткове джерело інформації

Встановлення клінічного діагнозу

67. Визначення етіології аортального стенозу
68.  Визначення стадії аортального стенозу згідно Рекомендацій АСС/АНА 2020 року щодо ведення пацієнтів із захворюваннями клапанів серця
69.  Визначення ускладнень перебігу аортального стенозу

Консультації фахівців

70. Сімейний лікар
71. Кардіолог
72. Інтервенційний кардіолог
73. Кардіохірург
74. Судинний хірург
75. Радіолог
76. Кардіоанестезіолог
77. Геріатр
78. Невролог
79. Психотерапевт

Призначення лікування

80.  Симптоматична терапія аортального стенозу
81.  Хірургічне лікування

• Протезування аортального клапана (ПАК)
• Транскатетерна імплантація аортального клапана (ТІАК)
• Черезшкірна балонна вальвулопластика

82.   Лікування коморбідних станів
83.  Моніторинг лікування
84.  Ускладнення
85.  Прогноз

Консультування та підтримка

86. Інформування пацієнта про захворювання
87. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень
88. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
89. Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при виявленому захворюванні
90. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
91. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування
92. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
93. Надайте відповіді на запитання пацієнта
94. Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
95. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Завершення консультації

96.  Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
97.  Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
98.  Подякуйте пацієнту
99.  Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Обстеження пацієнта при підозрі на аортальний стеноз проводиться, коли є епізоди втрати свідомості та клінічна картина серцевої недостатності, а також за результатами даних фізикального обстеження, лабораторних та інструментальних методів обстеження.

Важливо описати пацієнту детальний план обстеження.

Перед проведенням консультації, обов’язково отримайте письмову згоду від пацієнта.

Клінічні ознаки включають:

Основні симптоми

• Синкопе
• Відчуття перебоїв в роботі серця
• Біль в ділянці серця
• Задишка

Додаткові симптоми

• Блідість шкіри
• Слабкість, швидка втомлюваність
• Зниження толерантності до фізичних навантажень
• Запаморочення, пресинкопальні стани
• Головний біль
• Підвищення/зниження артеріального тиску (АТ)
• Мерехтіння мушок перед очима
• Тахікардія, відчуття перебоїв в роботі серця
• Відчуття жару, приливів до обличчя
• Відчуття нестачі повітря
• Важкість в правому підребер’ї
• Набряки нижніх кінцівок
• Напади нічної задишки
• Зниження апетиту
• Депресія

З’ясування основної скарги

8. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта.
9. Деталізація основної скарги.
10. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта.
11. Резюмуйте скарги пацієнта.

8. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта.
9. Деталізація основної скарги.

Пацієнти з аортальним стенозом можуть тривалий час не мати симптомів захворювання, однак, існують певні скарги, при яких можна запідозрити наявність аортального стенозу – задишка, стенокардія та синкопе (так звана тріада SAD – syncope, angina, dyspnea), але і вони не є специфічними для даного захворювання.

• Синкопе

Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явились епізоди втрати свідомості, при якому положенні виникали (стоячи/лежачи).

Супутні симптоми: чи передували синкопе відчуття прискореного/посиленого серцебиття, шум у вухах, мерехтіння мушок перед очима, нудота, блювання, запаморочення, судоми.

Умови виникнення: синкопе виникло під час фізичного навантаження, чи в стані спокою, чи при зміні положення тіла.

Динаміка у часі: уточніть, як довго тривало синкопе.

Фактори, що провокують синкопальний стан: з’ясуйте, з чим пацієнт може пов’язати виникнення синкопе.

• Задишка

Характер задишки: попросіть у пацієнта описати, як він відчуває задишку

«Як ви відчуваєте задишку?»

Фактори, що викликають та усувають симптоматику: зясуйте, що провокує появу задишки та що сприяє її усуненню.

«Що провокує появу у Вас задишки?»

«Коли у Вас виникає задишка?»

«Яке навантаження провокує у Вас появу задишки?»

«Скільки метрів Ви можете пройти без задишки?»

«Що Ви робите, коли у Вас виникає задишка?»

«Чи буває у Вас задишка в стані спокою?»

«Чи турбує Вас задишка вночі?»

Супутні симптоми: уточніть, чи супроводжується задишка появою інших симптомів (наприклад, кашель, запаморочення, синкопе, біль в грудях)

«Чи супроводжується задишка появою ще якихось скарг?»

Абревіатура SOCRATES є корисним інструментом для більш детального вивчення кожного з наявних у пацієнта симптомів.

Абревіатура SOCRATES  найчастіше використовується для дослідження болю, але її можна застосувати до інших симптомів, хоча деякі елементи SOCRATES можуть не відповідати всім симптомам.

S	Site (Локалізація)	Запитайте про характер задишки	Коли ви вперше помітили зміну задишки? Як часто виникає задишка? (наприклад, при фізичному навантаженні, у спокої, вночі, у горизонтальному положенні) Скільки часу триває задишка? (наприклад, кілька хвилин, кілька годин, постійно присутня) Як задишка впливає на вашу здатність виконувати повсякденні завдання та активності? Чи є обмеження або зміни у вашій активності через задишку? Які побутові чи фізичні активності стали важчими через задишку?
O	Onset (Початок)	Уточніть, як і коли виникла задишка	Задишка виникла раптово чи поступово? Коли вперше виникла задишка? Коли з’явилися симптоми? Чи з’явилася задишка у стані спокою чи під час фізичного навантаження? Як довго тривав задишка? Як і коли це почалося? Коли почалася задишка, раптово чи поступово? Що Ви тоді робили? Чи є щось особливе, що викликає задишку? Коли з’являється задишка? Чи знаєте Ви, які провокуючі причини є причиною нападів? При яких умовах напади стають гіршими? Скільки разів на тиждень чи на день у вас виникає задишка? Як довго триває задишка при кожному нападі? Чи змінюється тривалість задишки з часом?
C	Character (Характер)	Запитайте про конкретні характеристики болю	Як би ви описали свою задишку? (наприклад, утруднення дихання, прискорене дихання, відчуття нестачі повітря, утруднений видих чи вдох) Чи Ваша задишка постійна чи іноді зменшується? Чи зараз задишка сильніша?
R	Radiation (Іррадіація)	Запитайте, як задишка впливає на інші органи та системи, життя и емоційний стан	Як задишка впливає на вашу здатність займатися фізичною активністю або виконати звичні завдання?  Назвіть конкретні приклади, коли задишка заважає вам зробити те, що зазвичай робили легко. Відчуття занепокоєння чи паніки: Чи відчуваєте ви занепокоєння, страх чи паніку через задишку? Чи це впливає на ваш загальний емоційний стан? Фізичні симптоми: Які додаткові фізичні симптоми супроводжують задишку? Наприклад, прискорене серцебиття, пітливість, слабкість чи запаморочення? Нічна задишка: Чи відчуваєте ви задишку під час сну чи прокидаєтеся через неї? Як це впливає на ваш сон та відпочинок? Психосоціальні аспекти: Як задишка впливає на ваше соціальне життя та взаємодію з іншими людьми? Чи відчуваєте ви обмеження у соціальних заходах чи повсякденних справах через задишку?
A	Associated symptoms (Супутні симптоми)	Запитайте, чи є інші симптоми, пов’язані із задишкою	Чи є у вас інші симптоми, що супроводжують задишку? (наприклад, біль у грудях, кашель, синці, набряки ніг) Ви спостерігаєте у себе набряки (наприклад, у ногах, на обличчі, животі)? Чи є інші симптоми?
T	Time course (динаміка у часі)	Уточніть, як задишка змінювалася з часом	Чи були зміни в інтенсивності задишки з часом? Чи є супутні симптоми, пов’язані з задишкою, які з’явилися чи посилилися з часом? Які зміни ви помітили у вашій активності та здатності виконувати повсякденні завдання через задишку?
E	Exacerbating or relieving factors (Фактори, що погіршують або полегшують задишку)	Запитайте, чи є щось, що посилює чи полегшує задишку	Чи є певні ситуації чи дії, які викликають у вас сильніше відчуття задишки? Які заходи ви вживаєте для полегшення задишки? Чи змінилися ці заходи з часом?Що полегшує вашу задишку? (наприклад, зміна пози, прийом ліків). Які чинники чи ситуації посилюють задишку? Чи є нові фактори, які почали викликати задишку? Чи є щось, що полегшує вашу задишку? Наприклад, зміна становища тіла, вживання ліків чи інші заходи).
S	Severity (Тяжкість)	Оцініть інтенсивність болю, попросивши пацієнта оцінити його за шкалою від 0 до 10	Наскільки сильна задишка за шкалою від 0 до 10, якщо 0 – відсутність задишки, а 10 – найсильніша задишка у спокою. Чи можете Ви описати інтенсивність задишки за шкалою від 1 до 10? Чи достатньо це неприємно, щоб порушити нічний сон? Це дозволяє оцінити реакцію пацієнта на лікування, тому потрібно провести оцінку якості життя після лікування.

Біль у ділянці серця

• Локалізація: з’ясуйте де болить
• Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово
• Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль
• Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми
• Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом
• Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль
• Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10

Задайте пацієнту уточнюючі запитання стосовно болю використовуючи опитувальник SOCRATES. Приклад опитування наведений нижче:

S	Site (Локалізація)	Запитайте про локалізацію болю	• “Де болить?” • “Чи можете Ви вказати, де Ви відчуваєте біль?” • “Ви можете показати мені, де болить?” • “Які частини тіла задіяні?” • “Яка частина тіла уражена?” • “Де зосереджується біль?”
O	Onset (Початок)	Уточніть, як і коли виник біль	• “Біль виник раптово чи поступово?” • “Коли вперше виник біль?” • “Коли з’явилися симптоми?” • “Чи з’явився біль у стані спокою чи під час фізичного навантаження?” • “Як довго тривав біль?” • “Як і коли це почалося?” • “Коли почався біль, раптовий чи поступовий?” • “Що Ви тоді робили?” • “Чи є щось особливе, що викликає біль?” • “Коли з’являється біль?” • “Чи знаєте Ви, які провокуючі причини є причиною нападів?” • “При яких умовах напади стають гіршими?”
C	Character (Характер)	Запитайте про конкретні характеристики болю	• “Як би Ви описали цей біль?” • “Чи Ваш біль постійний чи він приходить і зникає?” • “Який у Вас біль?” • “Ви можете описати мені біль?” • “Біль безперервна чи приходить і зникає?” • “Який характер болю?” • “Чи зараз біль сильніше?” • “Чи Вас турбує безперервний біль?”
R	Radiation (Іррадіація)	Запитайте, чи не іррадіює біль кудись ще	• “Чи поширюється біль деінде?” • “Біль кудись розповсюджується/ іррадіює/ рухається далі?” • “Біль тільки в одному місці чи він перемістився кудись ще?” • “Якщо біль переміщується в іншу частину тіло, де це і чи постійно?” • “Чи є біль постійним?” • “У яку частину тіла раніше іррадіював біль?“
A	Associated symptoms (Супутні симптоми)	Запитайте, чи є інші симптоми, пов’язані з болем	• “Чи є якісь інші симптоми, які, здається, пов’язані з болем?” • “Чи є у Вас якісь інші симптоми, крім болю?” • “Чи відбувається ще щось, поки у Вас біль?” • “Які ще симптоми присутні та пов’язані з болем?” • “Чи є інші симптоми?”
T	Time course (динаміка у часі)	Уточніть, як біль змінився з часом	• “Як біль змінився з часом?” Це питання може бути корисним, щоб визначити, чи посилюється біль у грудях з часом. Прикладом може бути пацієнт, який описує біль у грудях, який спочатку виникав лише під час фізичного навантаження, а тепер також присутній у стані спокою (наприклад, нестабільна стенокардія). • “Як довго у Вас цей біль?” • “Це відбувається в певний час доби, чи це постійно?” • “Коли виникає/починається біль?”
E	Exacerbating or relieving factors (Фактори, що погіршують або полегшують біль)	Запитайте, чи є щось, що посилює чи полегшує біль	• “Чи посилює щось біль?” • “Чи щось полегшує біль?” • “Чи змінює щось біль?”
S	Severity (Тяжкість)	Оцініть інтенсивність болю, попросивши пацієнта оцінити його за шкалою від 0 до 10	• “Наскільки сильний біль за шкалою від 0 до 10, якщо 0 – відсутність болю, а 10 – найсильніший біль, який Ви коли-небудь відчували?” • “Наскільки сильний біль за шкалою від 1 до 10?” • “Чи можете Ви описати свій біль за шкалою від 1 до 10?” • “Чи достатньо це неприємно, щоб (розбудити Вас)?” Це дозволяє оцінити реакцію пацієнта на лікування (наприклад, біль спочатку був 8/10 і покращився до 3/10 за допомогою спрею гліцерилу тринітрату).

Будьте ввічливі, використовуйте для запитань «Чи можете Ви сказати мені…?» або «Чи можете Ви описати…?»

Опис болю

• Ниючий
• Пекучий
• Інтенсивний
• Тупий
• Нестерпний
• Давлячий
• Сильний
• Стійкий
• Стріляючий
• Спастичний
• Раптовий
• Поступовий

10. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, побоювань і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, побоювань та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Роздуми	Вивчіть уявлення пацієнта щодо поточної проблеми	“Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?” “Чи є у Вас здогадки щодо причини появи цих симптомів?”
Занепокоєння	Вивчіть поточні занепокоєння пацієнта	• “Чи є щось, що Вас турбує?” • “Як Ви справляєтесь з повсякденною діяльністю?”  “Чи є щось, чого ми з Вами ще не обговорили?”
Очікування	Запитайте, що пацієнт сподівається отримати від консультації	• “Чим я можу допомогти Вам сьогодні?” • “Чого Ви очікуєте від сьогоднішньої консультації?” • “Який, на вашу думку, може бути найкращий план дій?”

11. Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свої скарги. Це дозволяє Вам перевірити, наскільки правильно Ви зрозуміли скарги пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не згадали. Періодично по мірі проходження консультації підводьте проміжні підсумки.

Комплексна оцінка

12. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Комплексна оцінка включає проведення короткого опитування пацієнта на наявність симптомів ураження інших систем, які можуть мати або не мати відношення до основних скарг. Комплексне дослідження дозволяє також виявити симптоми, про які пацієнт забув чи яким не надав значення.

Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від поданої скарги та рівня Вашого досвіду.

Деякі приклади симптомів, які можуть вказувати на ураження серцево-судинної системи.

Скарга	Критерії деталізації
Головний біль	ЛокалізаціяПочатокХарактерІррадіаціяСупутні симптомиДинаміка у часіФактори, що погіршують або полегшують головний біль
Головокружіння	ПочатокХарактерСупутні симптомиДинаміка у часіФактори, що погіршують або полегшують головокружінняВажкість
Втрата свідомості	ТривалістьСупутні симптомиДинаміка у часіФактори, що провокують втрату свідомості
Мерехтіння мушок перед очима	ПочатокСупутні симптомиДинаміка у часі
Підвищення/зниження артеріального тиску (АТ)	Час виникненняПостійне чи періодичнеУмови виникнення (при фізичному навантаженні, у спокої, психоемоційне напруження, погодні умови)ТривалістьЧинники, що провокують виникнення та/або загостренняЧинники, що сприяють полегшеннюЧим і як швидко усувається
Відчуття нестачі повітря	Час виникненняПостійне чи періодичнеУмови виникнення (при фізичному навантаженні, у спокої, психоемоційне напруження, погодні умови)ТривалістьЧинники, що провокують виникнення та/або загостренняЧинники, що сприяють полегшеннюЧим і як швидко усувається
Кашель	ПочатокХарактерСупутні симптомиЧинники, що провокують виникнення та/або загостренняЧинники, що сприяють полегшеннюЧим і як швидко усувається
Кровохаркання	ПочатокСупутні симптомиДинаміка у часі
Серцебиття	Час виникненняПостійне чи періодичнеТривалістьЧинники, що провокують виникнення та/або загостренняЧинники, що сприяють полегшеннюЧим і як швидко усувається
Відчуття перебоїв в роботі серця	Час виникненняПостійне чи періодичнеТривалістьЧинники, що провокують виникнення та/або загостренняЧинники, що сприяють полегшеннюЧим і як швидко усувається
Набряки	ЛокалізаціяПоширеність набряківПостійні чи періодичніДинамічні зміни протягом добиСупутні симптоми
Холодний та липкий піт	Час виникненняТривалістьСупутні симптоми
Відчуття страху смерті	Час виникненняТривалістьСупутні симптоми

Анамнез захворювання

13. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги та чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.

«Скажіть будь-ласка, коли з’явилися у Вас вказані скарги?»

«Чи могли б Ви вказати, що на Вашу думку, могло спричинити виникнення цих скарг?»

«Чи звертались Ви за медичною допомогою до цього часу?»

«Чи приймали Ви, самостійно або за призначенням лікаря, лікарські засоби для усунення скарг?»

«Чи змінився характер скарг на фоні прийому ліків?»

У випадку госпіталізації з приводу проявів серцево-судинних захворювань (ССЗ), ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки

14. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки

Ознайомтесь з вище вказаною документацією. Ці дані допоможуть Вам надати оцінку стану пацієнта, а також допоможуть обрати правильну тактику лікування.

15. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас

«Чому Ви вирішили звернутися до мене? Що саме Вас змусило звернутися за допомогою?»

16. Уточніть наявність раніше діагностованих серцево-судинних  захворювань (ССЗ), таких як: перенесений інфаркт міокарда, порушення ритму, ішемічну хворобу серця (ІХС), артеріальну гіпертензію, інші клапанні вади серця, які можуть бути причиною поточних скарг.
17. Виключіть інші причини болю в ділянці серця та задишки, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання

 «Чи буває відрижка гірким та/або кислим?»

«Чи посилюється біль під час дихання або при зміні положення тіла?»

«Чи посилюється біль при рухах?»

«Чи відмічали Ви напади страху?»

 «Чи буває у Вас підвищення температури тіла?»

«Чи помічали Ви напади ядухи? Якщо Так, чи супроводжувалась вона зміною кольору носо-губного трикутника?»

Інші можливі причини болю в грудях:

Гострий коронарний синдром (ГКС)

• Раптовий давлячий пекучий біль у грудях, що іррадіює в ліву руку та/або щелепу, що триває більше 20 хвилин.
• Супутні симптоми можуть включати пітливість, нудоту та задишку.
• Симптоми часто посилюються під час фізичного навантаження та покращуються за
• допомогою спрею гліцерилу тринітрату.

Ознаки болю в серці при аортальному стенозі:

• Раптовий біль у центрі грудної клітки, що іррадіює в ліву руку та/або щелепу, тривалістю менше 20 хвилин з повним припиненням болю під час відпочинку.
• Часто викликається фізичними навантаженнями і усувається за допомогою спрею гліцерилу тринітрату та/або відпочинку.
• Супутні симптоми можуть проявлятися задишкою та/або синкопе.

Хронічний констриктивний (фібринозний) перикардит

Рідкісне, але серйозне захворювання, яке виникає внаслідок хронічного перикардиту і характеризується втратою еластичності перикардіальної сумки та триває більше 6 місяців. Хронічний констриктивний перикардит зазвичай розвивається повільно і триває більше трьох місяців, маючи стабільний перебіг. Біль у грудях є найпоширенішим симптомом перикардиту. Біль при перикардиті зазвичай виникає за грудиною або з лівого боку грудної клітки, у деяких пацієнтів характер болю може бути тиснучим, може іррадіювати у ліве плече та шию. Але, зазвичай, біль при перикардиті гострий або колючий. Посилюється під час кашлю, лежання або глибокого вдиху. Полегшується у положенні сидячи або нахиляючись вперед. Часто у пацієнтів можуть бути інші ознаки та симптоми перикардиту: кашель, втома, загальна слабкість, набряки ніг, субфебрильна температура, серцебиття, задишка в положенні лежачи, здуття живота (черевної порожнини). Також типові зміни на ЕКГ при перикардиті мають сталий, «завислий» характер. За даними ехокардіографії – візуалізується потовщення перикарду.

Більш детально за посиланням:

Перикардити: симптоми, діагностика, лікування

Остеохондроз хребта

Захворювання, в основі якого лежить руйнування міжхребцевого диска, його килоподібне випинання в сторону хребетного каналу із залученням до процесу тіл хребців, а також зміни в міжхребцевих суглобах і зв’язковому апараті.

Спільним для болю в серці при аортальному стенозі та остеохондрозі шийного та верхньогрудного відділів хребта є наявність болю в грудній клітці, який може локалізуватися в лівій половині грудної клітки, між лопатками, а також рецидивуючий характер виникнення больового синдрому (тижні, місяці, тощо). Відмінним є те, що при остеохондрозі біль іррадіює по ходу міжреберних нервів, може бути тривалим (більше 30 хвилин), характер гострий, колючий, біль виникає/посилюється при зміні положення тулуба чи голови, часто вночі, після тривалого лежання на одній стороні, не проходить після прийому нітрогліцерину, а полегшується після прийому протизапальних препаратів. Можуть бути об’єктивні симптоми – наявність болю при пальпації по ходу міжребер’я, тощо. На ЕКГ відсутні ознаки порушення коронарного кровообігу. Діагноз підтверджують за допомогою рентгенологічного дослідження, МРТ (остеофіти, грижа міжхребцевого диска, сколіоз, тощо).

Сухий плеврит

Хвороба або ускладнення, що проявляється запальними змінами плеври з відкладанням у ній частинок фібрину. Частими причинами є травми грудної клітки, інфаркт легені, уремія, системний червоний вовчак, склеродермія, туберкульоз, пневмонія, тощо. Спільним між болем в серці при аортальному стенозі та лівобічним сухим плевритом є наявність болю в лівій половині грудної клітки. Відмінним є те, що біль при плевриті має обмежену локалізацію (не завжди ділянка серця), гострий характер, посилюється при диханні, кашлі, нахилі тулуба у здоровий бік, сміху, чханні. Як правило, наявні специфічні анамнестичні дані, які вказують на причину, супроводжується підвищенням температури, загальною слабкістю. При об’єктивному обстеженні – типовим є наявність шуму тертя плеври при аускультації легень. На ЕКГ – не буде специфічних змін.

Оперізуючий герпес (herpes zoster)

Захворювання, викликане реактивацією в нервових гангліях вірусу вітряної віспи в осіб, які вже перехворіли на неї. Найпоширенішою скаргою, з якою пацієнти з оперізуючим герпесом звертаються до лікаря є наявність болю. Коли вражується дерматом (ділянка шкіри, іннервована нервовими волокнами від певної пари спинномозкових нервів) в проекції ділянки серця, часто має пекучий характер. Відмінним є те, що оперізуючий герпес, як правило, має продромальний період, що характеризується гіперестезією, парестезією або пекучими дизестезіями чи свербежем вздовж ураженого дерматому. В подальшому виникає типовий везикулярний висип, який іде по ходу дерматому. Часто, після гострого періоду, залишається постгерпетична невралгія, яка визначається наявністю болю в ураженому дерматомі, який може тривати до 90 днів після висипу.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ)

Хронічне рецидивуюче захворювання, обумовлене ретроградним надходженням шлункового вмісту в стравохід. Спільними симптомами ГЕРХ та болю в серці при аортальному стенозі – є наявність пекучого болю за грудиною. Відмінними симптомами ГЕРХ є те, що пекучі відчуття за грудиною не мають типової іррадіації, виникають після їжі (особливо кислої, перченої, солодкої, газованих напоїв, тощо), можуть тривати довго, не проходять в спокої/після прийому нітрогліцерину. На ЕКГ немає ішемічних змін.

Панічна атака

Раптове виникнення дискретного, короткого періоду сильного дискомфорту, тривоги або страху, що супроводжується соматичними та/або когнітивними симптомами. При панічних атаках, одним з соматичних симптомів є виникнення болю чи дискомфорту в грудній клітці. Відмінним при панічній атаці є те, що біль в грудях може мати різний характер, немає типової локалізації, провокується психо-емоційним перенапруженням, не проходить після прийому нітрогліцерину, може супроводжуватися відчуттям нестачі повітря, приливами жару/ознобу, нудотою, відчуття оніміння чи поколювання, пітливістю, відчуттям відстороненості від себе, страхом втратити контроль.

Розшарування грудного відділу аорти

• Раптовий біль по центру грудної клітки, що іррадіює в спину, часто описується як біль, що має «розриваючий» характер.
• Супутні симптоми включають передсинкопе та синкопе, що виникають внаслідок гемодинамічної нестабільності.

Пневмонія:

• Поступова поява гострого болю в грудях, що посилюється при глибокому вдиху (плевритного характеру).
• Супутні симптоми включають продуктивний кашель, задишку, лихоманку та нездужання.

Спонтанний пневмоторакс:

• Раптовий гострий біль у грудях, що посилюється при глибокому вдиху.
• Пов’язаний з задишкою.

Емболія легеневої артерії:

• Раптовий біль у грудях, що посилюється при глибокому вдиху (плевритний характер).
• Супутні симптоми включають задишку та кровохаркання (рідко).

Інші причини задишки:

Бронхіальна астма

Задишка при бронхіальній астмі має нападоподібний, експіраторний  характер; супроводжується появою свистячого дихання, відчуттям стискання у грудній клітці та кашлю з виділенням невеликої кількості склоподібного в’язкого мокротиння. Напади задишки, як правило, виникають у ранкові години, усуваються інгаляцією β2-агоністу короткої дії.

Хронічне обструктивне захворювання легень

Задишка при хронічному обструктивному захворюванні легень носить постійний, прогресуючий характер, супроводжується кашлем з виділенням слизу або мокротиння, особливо вранці після пробудження.

Пневмонія

Задишка при пневмонії супроводжується підвищенням температури тіла, симптомами інтоксикації, кашлем з виділенням мокротиння, нерідко болем в грудній клітці.

Пухлина легень

Задишка при пухлинах легень носить постійний, прогресуючий характер; часто супроводжується  кровохарканням, болем в грудях, кашлем та симптомами пухлинної інтоксикації-стомлюваністю, слабкістю, зниженням маси тілу, відсутністю апетиту.

Тромбоемболія легеневої артерії

Задишка при тромбоемболії легеневої артерії виникає раптово, з незрозумілої причини. Часто задишка настільки сильна, що заважає пацієнту розмовляти. Супроводжується болем в грудях коронарного або плеврального характеру, кровохарканням, запамороченням або навіть втратою свідомості, а також симптомами тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок.

Аритмія

Тахіаритмії, зокрема фібриляція передсердь, часто супроводжуються появою задишки, відчуттям серцебиття, перебоїв в роботі серця, іншими симптомами порушеної гемодинаміки-пітливість, запаморочення, можливо втрата свідомості. Враховуючи пароксизмальний характер порушення ритму, задишка носить нападоподібний характер.

Анемія

Важка анемія нерідко супроводжується задишкою, яка посилюється при найменшому фізичному навантаженні, супроводжується прискореним серцебиттям, стенокардитичними болями в грудній клітці, запамороченням, вираженою слабкістю, підвищеною втомлюваністю.

Ожиріння

Надмірна вага часто викликає задишку через збільшення навантаження на серцево-судинну систему, тому вона виникає найчастіше при фізичних навантаженнях. Якщо надлишок ваги значний, то задишка може турбувати навіть в стані спокою.

Панічна атака

Задишка є лише одним з симптомів, що виникають при панічній атаці, виниає нападоподібно і часто супроводжується несподіваним, неконтрольованим, безпричинним відчуттям страху, тривоги, нудотою, відчуттям серцебиття, утрудненого вдиху, сухістю в роті, пітливістю, запамороченням.

Гіпервентиляція

Задишка є провідним симптомом гіпервентиляційного синдрому, найчастіше пацієнти описують її як раптово виникле відчуття незадоволеності вдихом та нестачі повітря. Враховуючи причину гіпервентиляційного синдрому, задишка часто супроводжується відчуттям тривоги, панічного страху, онімінням, поколюванням.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

Задишка є доволі рідкісним симптомом при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі і виникає внаслідок тривалого потрапляння кислого вмісту шлунка в дихальні шляхи після прийому їжі, у горизонтальному положенні або при нахилі вперед. Гастроезофагеальну рефлюксну хворобу варто запідозрити за наявності більш специфічних симптомів-печії, відрижки, дискомфорту при ковтанні їжі.

Інші причини синкопе:

Рефлекторно опосередковані:

1. Вазовагальні синкопе (ортостатичні – зазвичай після тривалого стояння, часто в теплому середовищі; емоційні – через страх, біль, медичні маніпуляції), ситуаційні (при сечовипусканні, дефекації, ковтанні, кашлю, чханні), при подразненні каротидного синуса.
2. Ортостатична гіпотензія: пов’язана з прийомом ліків (тіазидні або петльові діуретики, вазодилататори – дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів, нітрати, альфа-блокатори, антидепресанти – трициклічні, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну).

Серцеві:

1. Тахіаритмії: шлуночкова тахікардія, надшлуночкові тахікардії
2. Брадіаритмії (з неадекватною відповіддю шлуночків): дисфункція синусового вузла, атріовентрикулярна блокада
3. Структурне захворювання серця: гіпертрофічна кардіоміопатія, тампонада серця, дисфункція протезованого клапана, вроджені коронарні аномалії, утворення та пухлини серця (наприклад, міксома передсердь)

Серцево-легеневі/судинні:

1. Легенева емболія
2. Важка легенева гіпертензія
3. Розшарування аорти

Анамнез життя

18. Уточніть наявність у пацієнта раніше діагностованих серцево-судинних захворювань.
19. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань.
20. З’ясуйте, чи були у пацієнта епізоди інфекційних захворювань або тривале підвищення температури тіла, частоту прийому антибактеріальних препаратів при епізоді.
21. Уточніть, чи були проведені раніше будь-які оперативні втручання, особливо зверніть увагу на хірургічні втручання з приводу серцево-судинних захворювань, з’ясуйте як протікав післяопераційний період.
22. Уточніть, чи були у пацієнта травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період.
23. З’ясуйте, як протікала вагітність.
24. З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії.
25. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів.
26. З’ясуйте, чи є у  пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється.
27. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички – вживання алкоголю, наркотичних речовин, паління.
28. З’ясуйте харчові звички та вподобання пацієнта, а саме вживання солі, висококалорійних продуктів, червоного м’яса, овочів та фруктів, простих вуглеводів.
29. З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта.
30. З’ясуйте, чи є у пацієнта порушення еректильної функції.
31. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів серцево-судинних захворювань.
32. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів.

Збір анамнезу життя допомагає визначити причини погіршення стану та обрати адекватну тактику ведення пацієнта.

Об’єктивний огляд

33. Проведіть загальний огляд пацієнта:

• Оцінка загального стану
• Оцінка стану свідомості
• Оцінка положення хворого
• Оцінка відповідності біологічного та паспортного віку
• Оцінка конституційних параметрів хворого (зріст, вага, індекс маси тіла (ІМТ))
• Оцінка стану шкірних покривів та видимих слизових оболонок
• Оцінка наявності пастозності або набряків
• Оцінка стану лімфатичних вузлів
• Оцінка опорно-рухового апарату
• Візуальна оцінка голови, обличчя, шиї

34. Проведіть огляд пацієнта за органами та системами:

• Оцінка стану дихальної системи
• Оцінка стану серцево-судинної системи
• Оцінка стану травної системи
• Оцінка стану сечовидільної системи

Фізикальне обстеження корелює з тяжкістю аортального стенозу, хоча жодна комбінація фізикальних результатів не має як високої чутливості, так і високої специфічності для виключення тяжкого аортального стенозу, особливо у безсимптомних пацієнтів.

Оцінка стану дихальної системи

• Огляд грудної клітки
• Пальпація грудної клітки
• Перкусія легень
• Аускультація легень

Оцінка стану серцево-судинної системи

• Огляд передсерцевої ділянки:
• наявність серцевого горба
• видимий верхівковий поштовх
• Пальпація:
• характеристика верхівкового поштовху

Серцевий поштовх на верхівці зберігається і спочатку має нормальне розташування. У деяких пацієнтів пальпується четвертий серцевий тон (S4) через інтенсивне скорочення лівого передсердя в зміненому шлуночку. Посилений розлитий, зміщений вліво і вниз верхівковий поштовх.

• систолічне тремтіння («котяче муркотіння»)

Систолічне тремтіння може відчуватися в основі серця (праве міжребер’я) або в вирізці грудини, особливо під час повного видиху, коли пацієнт нахиляється вперед. Систолічне «котяче муркотіння» може відчуватись і над сонними артеріями (при значному стенозі) через виражену турбулентність кровотоку через стенозований клапан.

• Перкусія:
• межі відносної тупості серця (права, верхня, ліва)
• межі абсолютної тупості серця
• ширина судинного пучка
• конфігурація серця
• Аускультація:
• ритм серцевої діяльності,
• тони серця (звучність, тембр, роздвоєння)

Стеноз стулок аорти пов’язаний зі зниженою рухливістю та уповільненим закриттям. Це призводить до наступної зміни тонів серця:

ІІ тон серця (S2) є м’яким і одиночним, оскільки аортальний компонент другого тону серця (A2), який виникає через закриття аортального клапана, затримується і має тенденцію виникати одночасно з легеневим компонентом другого тону серця (P2), що зумовлено закриттям легеневого клапана. ІІ тон серця може стати розщепленим, коли стеноз важкий і пов’язаний з дисфункцією лівого шлуночка.

І тон серця (S1) зазвичай нормальний.

Інтенсивне скорочення лівого передсердя на фоні жорсткого, неподатливого шлуночка може викликати IV тон серця (S4).

• шуми серця (відношення до фази серцевої діяльності, місце максимального вислуховування, проведення).

Шум, пов’язаний з аортальним стенозом, описується як систолічний шум “викиду”. Зазвичай його найкраще чути біля основи серця в «аортальній» зоні (праве міжребер’я), де він має жорстку якість. Шум добре і рівномірно передається на сонні артерії. Зменшення інтенсивності в одній сонній артерії може вказувати на наявність стенозу цієї судини.

Шум зазвичай починається після І тону серця S1 і закінчується перед ІІ тоном серця S2. Інтенсивність шуму відображає кількість і швидкість кровотоку через клапан і турбулентність, спричинену стенозом. Гучний шум (ступінь 4 або вище) має високу специфічність для тяжкого аортального стенозу. Однак у більшості пацієнтів із важким стенозом є шум 3 ступеня, а у багатьох – лише 1 або 2 ступеня. У пацієнтів з аортальним стенозом з низьким градієнтом потоку шум може бути тихим і майже нечутним.

Час появи шуму також корелює з тяжкістю стенозу, подібно до часу пульсу на сонній артерії. Шум з раннім піком є ​​типовим для легкого та помірного стенозу, тоді як шум з пізнім піком відповідає тяжкому стенозу. Однак оцінка часу виникнення шуму має обмежену клінічну користь.

Шум може також іррадіювати до верхівки серця, де він може мати іншу якість («музичний» шум через високочастотні вібрації) і може бути голоснішим, що свідчить про наявність у пацієнта мітральної регургітації. Це явище носить назву «феномен Галлавардіна».

На жаль, аускультація серця погано прогнозує наявність або тяжкість стенозу аорти.

Аортальний стеноз часто асоціюється з невеликим ступенем аортальної регургітації, оскільки жорсткі, кальцифіковані та ригідні стулки аортального клапана можуть не змикатися нормально. У цьому випадку можна вислухати м’який діастолічний шум аортальної регургітації.

Характеристики систолічного шуму вигнання:

Різкий ромбовидний (crescendo-decrescendo)

Епіцентр – точка аускультації аортального клапана (2-е праве міжребер’я).

Іррадіація – на сонні артерії.

Фактори, що посилюють гучність шуму – раптове присідання навпочіпки, пасивний підйом ніг, після шлуночкової екстрасистоли.

Фактори, що послаблюють гучність шуму – проба Вальсальви (ІІ фаза*), ізометричні вправи (стискання долоні через збільшення постнавантаження), вертикальна позиція.

* Проба Вальсальви полягає у спробі виконати видих при закритій голосовій щілині. Фаза II – це період максимально інтенсивного видиху.

• Пульс:
• симетричність на обох променевих артеріях,
• ритм
• частота
• наповнення,
• напруга

Артеріальний пульс при аортальному стенозі відображає перешкоду кровотоку в периферичний артеріальний кровообіг. Такий пульс був описаний як «parvus et tardus» (тобто він слабкий і уповільнений). Найкраще оцінюється на сонній артерії, де пульс має зменшену амплітуду та сповільнене виникнення. Однак амплітуда каротидного удару може бути збережена у літніх пацієнтів через судинні зміни. Затримку можна оцінити за допомогою одночасної пальпації верхівки (точка максимального імпульсу) і сонної артерії.

• Артеріальний тиск:
• систолічний
• діастолічний
• пульсовий

Мала амплітуда артеріального тиску, зниження пульсового тиску.

Оцінка стану травної системи

• Огляд ротової порожнини
• Огляд живота:
• Поверхнева пальпація живота:
• Методична глибока ковзаюча пальпація живота за методом Образцова-Стражеско
• Пальпація нижнього краю печінки

Оцінка стану сечовидільної системи

• Симптом Пастернацького

Призначення лабораторного обстеження   

35. Загальний аналіз крові
36. Загальний аналіз сечі
37. Визначення рівня глюкози
38. Загальний холестерин, ліпопротеїди, тригліцериди
39. Креатинін з подальшим визначенням швидкості клубочкової фільтрації
40. Електроліти крові (K+ та Na+) (за показами)
41. Печінкові проби (за показами)
42. Оцінка функції щитовидної залози (рекомендована у разі клінічної підозри на її порушення)
43. Серцеві ферменти (креатинфосфокіназа і тропонін)
44. Мозковий натрійуретичний пептид BNP та NT-pro BNP
45. Ревмопроби (С-реактивний білок (СРБ), ревматоїдний фактор, антистрептолізин-О, антинуклеарні антитіла, антитіла до циклічного цитрулінованого пептиду)
46. Коагулограма

• Загальний холестерин, ліпопротеїди, тригліцериди

При хронічних станах ліпідна панель надає важливу прогностичну інформацію. 

• Печінкові проби

Печінкові проби можуть підвищуватися при підвищенні тиску в правих відділах серця, особливо при хронічних станах.

• Серцеві ферменти (креатинфосфокіназа і тропонін)

Серцеві ферменти, такі як креатинфосфокіназа і тропонін, надають інформацію про гостру ішемічну подію. Можливе підвищення рівня тропоніну Т/І у пацієнтів із аортальним стенозом, яке може мати прогностичне значення.

• Мозковий натрійуретичний пептид BNP та NT-pro BNP

BNP надає інформацію про об’ємне перевантаження кардіогенного походження, однак воно має свої обмеження. Він може бути хибно підвищеним при захворюваннях нирок і помилково низьким при ожирінні. Пацієнти з аортальним стенозом, які вже мають симптоми, зазвичай мають вищий рівень NT-pro BNP, що знижується після заміни аортального клапана. Більш високі значення BNP передбачають зниження загальної виживаності.

Лабораторні дослідження, як правило, неспецифічні і тому рутинно не показані, однак, вони можуть бути корисними для оцінки іншої можливої етіології ураження серця.

Призначення інструментальних методів обстеження

47. Електрокардіограма (ЕКГ)
48. Рентгенографія грудної клітки
49. Трансторакальна ехокардіографія та Specle-traking ехокардіографія
50. Трансстравохідна ехокардіографія
51. Холтерівське моніторування електрокардіографії (ЕКГ)
52. Холтерівське моніторування артеріального тиску (АТ)
53. Фундоскопія
54. УЗД щитоподібної залози
55. Оцінка претестової імовірності ішемічної хвороби серця (ІХС)
56. Велоергометрія (ВЕМ) або тредміл-тест
57. Стрес-тест низькими дозами добутаміну
58. Коронароангіографія або КТ коронарографія
59. Катетеризація серця
60. МРТ серця

Призначте пацієнту додаткові інструментальні методи обстеження відповідно до діагностичних можливостей:

• Електрокардіограма (ЕКГ)

Електрокардіограма (ЕКГ) не показана для діагностики аортального стенозу, але зазвичай виконується як компонент початкової оцінки. Основне значення ЕКГ полягає у виявленні супутніх станів, таких як фібриляція передсердь та коронарна хвороба. Можуть бути ЕКГ-ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) (наприклад, позитивний індекс Соколова-Лайона), неспецифічні зміни сегмента ST і зубця Т.

• Рентгенографія грудної клітки

Оцінка наявності набряку легень або діагностичного пошуку інших причин задишки.

• Видимі кальцинати в аортальному клапані можуть свідчити про серйозне ураження серця.
• Звуження ретрокардіального простору (в боковій проекції).
• Ознаки ремоделювання серця та ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, застійні явища в легенях, постстенотичне розширення аорти.

Емпіричне правило: кардіоторакальний коефіцієнт (КТК) >0.5 зазвичай вказує на збільшену тінь серця.

• Трансторакальна ехокардіографія (ТТЕ) та Specle-traking ехокардіографія

Для підтвердження наявності, оцінки тяжкості стенозу та функції лівого шлуночка, моніторингу перебігу захворювання. Зокрема: зменшення просвіту відкриття стулок клапана, кальцифікація стулок клапана. Це важливо для діагностики аортального стенозу і для серійної оцінки після встановлення діагнозу. Ступінь тяжкості оцінюють за допомогою доплерівського дослідження, вимірюючи максимальну швидкість потоку крові через клапан, середній градієнти тиску, а також площу отвору аорти.

Speckle-tracking ехокардіографія – неінвазивний ультразвуковий метод візуалізації, який дозволяє об’єктивно і кількісно оцінити глобальну і регіонарну функцію міокарда незалежно від кута атаки і від поступальних рухів серця.

• Трансстравохідна ехокардіографія (ТСЕ)

Черезстравохідна ехокардіографія (TСE) забезпечує альтернативне детальне зображення аортального клапана та часто використовується у пацієнтів, які перенесли операцію на клапані або транскатетерну імплантацію аортального клапана (TAVI). Проте цей тест є інвазивним і не рекомендований для рутинної оцінки аортального стенозу, враховуючи ефективність і безпеку доплерівської трансторакальної ехокардіографії (ТТЕ).

• Оцінка претестової імовірності ішемічної хвороби серця (ІХС)

Претестова ймовірність наявності ІХС

	Типовий напад		Атиповий напад		Біль іншої етіології
Вік	Чоловіки	Жінки	Чоловіки	Жінки	Чоловіки	Жінки
30-39	59	28	29	10	18	5
40-49	69	37	38	14	25	8
50-59	77	47	49	20	34	12
60-69	84	58	59	28	44	17
70-79	89	68	69	37	54	24
>80	93	76	78	47	65	32

• Пацієнтам, у яких вірогідність ІХС при визначенні за допомогою таблиці низька і становить менше 15% – проводиться обстеження з метою визначення інших причин болю у грудній клітці.
• Пацієнтам, у яких вірогідність ІХС при визначенні за допомогою таблиці висока і становить вище 85% – виставляється діагноз ІХС.
• Пацієнти, у яких вірогідність ІХС при визначенні за допомогою таблиці становить від 15 до 85%, потребують проведення додаткових обстежень у закладах охорони здоров’я.
• Велоергометрія (ВЕМ) або тредміл-тест

Показання: стадія С1-С2 аортального стенозу для оцінки фізіологічних змін під час фізичного навантаження.

Результати: виникнення стенокардії, важкої задишки, запаморочення або синкопе може свідчити про стадію D аортального стенозу (симптоми неспецифічні і можуть бути наслідком ішемічної хвороби серця або віку).

Протипоказ: встановлена стадія D аортального стенозу.

ЕКГ-проба з дозованим фізичним навантаженням (велоергометрія або тредміл тест)

• Стрес-тест низькими дозами добутаміну

Показання: аортальний стеноз стадія D з фракцією викиду ФВ лівого шлуночка <50% для визначення справжньої анатомічної тяжкості стенозу за рахунок інотропної дії (збільшення серцевого викиду) добутаміну.

Типові результати:

• важкий стеноз – площа аортального клапана AVA не змінюється, збільшується трансаортальна швидкість та середній градієнт тиску в аорті;
• помірний стеноз – AVA збільшується зі збільшенням ударного об’єму.

• Коронароангіографія або КТ коронарографія

Показана пацієнтам:

• Клапанна хірургія – передопераційна стратифікація серцевого ризику для пацієнтів із стенокардією, зниженою ФВ лівого шлуночка, ознаками ішемії або іншими факторами ризику ішемічної хвороби серця (ІХС);
• Транскатетерна імплантація аортального клапана – від середнього до високого ризику ІХС.

Результат: ознаки ІХС (наприклад, коронарний стеноз).

• Катетеризація серця

Діагностична катетеризація серця є точним тестом для оцінки площі аортального клапана, серцевого викиду та середнього градієнту тиску в аорті (Рекомендації АНА2020 та ESC2017 більше не рекомендують регулярно проводити інвазивні вимірювання гемодинаміки – існує певний ризик церебральної емболізації у пацієнтів із тяжким кальцинуючим аортальним стенозом, за винятком особливих складних випадків).

Слід розглянути пацієнтів, що мають симптоми, з непереконливим неінвазивним тестуванням або з розбіжністю між вираженістю симптомів і неінвазивним тестуванням.

• Магнітно-резонансна томографія МРТ/комп’ютерна томографія КТ серця

КТ серця: Використовується у пацієнтів для виключення супутньої ІХС, якщо ймовірність катетеризації серця низька (КТ серця має високу негативну прогностичну цінність, якщо цей метод показує позитивні результати на користь ІХС, результати слід перевірити за допомогою коронарографії). Можна кількісно визначити кальцифікацію клапана.

МРТ серця: надає точні відомості про анатомію та гемодинаміку, може бути корисним для оцінки тяжкості стенозу, але цей метод не завжди доступний.

Позитронно-емісійна томографія  –  роль ПЕТ-КТ у клінічному лікуванні пацієнтів з аортальним стенозом не визначена, але це багатообіцяючий дослідницький підхід. Анатомічне зображення за допомогою КТ можна поєднати з фізіологічною інформацією, отриманою з зображення ПЕТ, щоб візуалізувати як кальцифікацію, так і запалення. Поглинання 18F -NaF вимірює активну мінералізацію, яка корелює з тяжкістю стенозу.

Поясніть процедуру проведення інвазивних процедур

Процедура проведення черезстравохідної ехокардіографії

61. Перевірте розуміння пацієнтом причини проведення процедури

“Чи розумієте Ви причину проведення Вам цієї процедури?”

62. Перевірте розуміння пацієнтом процедури

“Чи розумієте Ви важливість проведення Вам цієї процедури?”

“Пацієнтам із стенозом аортального клапана рекомендується виконати черезстравохідну ехокардіографію з метою отримання детальної інформації щодо стану серця та клапанів. Ось кілька причин, чому це дослідження може бути корисним:

• Оцінка ступеня стенозу: черезстравохідна ехокардіографія дозволяє визначити ступінь стенозу аортального клапана, тобто вузькості або обмеження току крові через клапан. Це важливо для визначення важливості проблеми та визначення можливих заходів лікування.
• Оцінка розмірів клапана та шлуночків: ехокардіографія дозволяє визначити розміри самого клапана та серцевих камер, що також важливо для оцінки стану серцево-судинної системи.
• Визначення функції серця: дослідження включає в себе оцінку функції серця, включаючи об’єм крові, який викидається серцем, та інші параметри, що можуть вказувати на недостатню функцію серця.
• Виявлення інших серцевих ускладнень: ехокардіографія допомагає виявити інші можливі ускладнення, такі як регургітація (неправильний зворотний потік крові) чи наявність інших патологій.
• Планування лікувальних заходів: на підставі отриманих даних можна розробити ефективний план лікування та визначити необхідність хірургічного втручання чи інших методів корекції.”

63. Проінформуйте про етапи проведення процедури

“Я би хотіла пояснити Вам, що таке черезстравохідна ехокардіографія і як вона проводиться. Черезстравохідна ехокардіографія – це сучасний метод дослідження серця ультразвуком шляхом введення датчика через стравохід, на відміну від трансторакальної ехокардіографії, коли датчик не проникає всередину організму. Даний метод дозволяє отримати чітке зображення структур серця та часто є єдиним можливим методом виявити деякі порушення в роботі серця, наприклад, тромби в вушках передсердь.

Дослідження проводиться на новій апаратурі, що дозволяє зробити процедуру максимально комфортною для Вас. Перед процедурою потрібно не менше, ніж за 6 годин утримуватися від прийому їжі і 2 години не пити воду. Якщо використовуєте зубні протези, їх потрібно зняти перед проведенням процедури. Під час черезстравохідної ехокардіографії пацієнт лежить на кушетці на лівому боці. У вену вводиться катетер, що дозволяє вводити потрібні препарати в тому випадку, коли виникає необхідність коригувати тиск або пульс. Потім підключається монітор, на якому відображається робота дихальної системи і системи кровообігу. Для запобігання дискомфорту застосовується місцевий анестетик, завдяки цьому горло німіє, що робить проходження зонда більш комфортним. Між зубами буде поміщено загубник для уникнення пошкодження зубів і ультразвукового датчика. Потім через порожнину рота вводиться ендоскоп з розташованим на кінці ультразвуковим датчиком, що передає на монітор сигнал.  Процедура триває близько 15 хвилин і, зазвичай, добре переноситься. За цей час відбувається ультразвукове дослідження серця і запис зображення. Після дослідження потрібно ще 2 години утримуватися від їжі і пиття, щоб закінчилася дія знеболюючих препаратів і відновилися рефлекси глотки.”

64. Розкажіть про ризики та ускладнення

“Черезстравохідна ехокардіографія має низький ризик серйозних ускладнень. Іноді після проведення процедури можуть турбувати скарги, пов’язані з ліками, що використовувалися для комфортного проведення обстеження. Серед найпоширеніших – нудота, яка зазвичай зникає без лікування. У деяких випадках може боліти горло протягом кількох годин після тесту. Також існує ймовірність пошкодження стравоходу зондом, який використовується під час дослідження.

Якщо застосовувалася загальна анестезія, не можна сідати за кермо автомобіля або працювати з небезпечною або високоточної технікою мінімум 12 годин.”

65. Проведіть роботу з пом’якшенням страхів

“Ця процедура добре переноситься.”

“Ця процедура постійно виконується в нашому відділенні.”

66. Запропонуйте додаткове джерело інформації

“Ви можете прочитати цю інформацію ось в цьому буклеті.”

Встановлення клінічного діагнозу

67. Визначення етіології аортального стенозу
68. Визначення стадії аортального стенозу згідно Рекомендацій АСС/АНА 2020 року щодо ведення пацієнтів із захворюваннями клапанів серця
69. Визначення ускладнень перебігу аортального стенозу

67. Визначення етіології аортального стенозу

Ревматична/неревматична

68. Визначення стадії аортального стенозу згідно Рекомендацій АСС/АНА 2020 року щодо ведення пацієнтів із захворюваннями клапанів серця

AHA/ACC визначення стадії стенозу аортального клапана
Тяжкість	Визначення		AVA	Трансаортальна швидкість	Середній градієнт тиску в аорті
Стеноз від легкого до помірного	стадія А	Ризик АС	3-4	<2м/с	<10 мм.рт.ст
	стадія В	Прогресуючий АС	Легкий: 1,5-2,9	2,0-2,9м/с	10-19 мм.рт.ст
			Середній: 1,0-1,4	3,0-3,9м/с	20-39 мм.рт.ст
Тяжкий стеноз	стадія С1	Безсимптомний тяжкий АС з нормальною ФВ ЛШ	≤1,0	≥4,0м/с	≥40 мм.рт.ст
	стадія С2	Безсимптомний тяжкий АС з дисфункцією ЛШ (ФВ ЛШ<50%)
	стадія D1	Симптоматичний тяжкий висококоградієнтний АС
	стадія D2	Симптоматичний тяжкий низькоградієнтний АС зі зниженою ФВ ЛШ (<50%)		<4,0м/с	<40 мм.рт.ст
	стадія D3	Симптоматичний тяжкий низькоградієнтний АС з нормальною ФВ ЛШ	Індексований AVA ≤0,6/

AVA – площа отвору аортального клапана

АК – аортальний клапан

АС – аортальний стеноз

ФВ – фракція викиду

ЛШ – лівий шлуночок

69. Визначення ускладнень перебігу аортального стенозу

Критичні ускладнення, які можуть швидко призвести до декомпенсації у пацієнтів із тяжким аортальним стенозом:

• Кардіогенний шок
• Схильність до кровотеч (набутий синдром фон Віллебранда)
• Гостра серцева недостатність
• Раптова серцева смерть
• Легенева гіпертензія
• Фібриляція передсердь з тахісистолією шлуночків
• Порушення провідності
• Інфекційний ендокардит
• Церебральна або системна емболія

Консультування пацієнта з фібриляцією передсердь (ФП) – рекомендації ОСКІ

Пацієнти з важким симптоматичним аортальним стенозом мають високий ризик раптової смерті. Отже, цих пацієнтів необхідно негайно направити на заміну аортального клапана. Незважаючи на те, що раптова смерть є поширеною у пацієнтів із симптомами, іноді вона може виникнути й у безсимптомних пацієнтів.

Серцева недостатність є одним з найчастіших ускладнень стенозу аорти. У більшості пацієнтів буде гіпертрофія лівого шлуночка з нормальною систолічною функцією. Діастолічна дисфункція розвивається внаслідок гіпертрофії та фіброзу і часто зберігається навіть після заміни аортального клапана. Однак у деяких пацієнтів може спостерігатися систолічна дисфункція внаслідок невідповідності післянавантаження, що призводить до низької фракції викиду.

Легенева гіпертензія внаслідок хронічного підвищення діастолічного тиску наповнення ЛШ. Іншим ускладненням, пов’язаним зі стенозом аорти, є порушення провідності. Вони виникають внаслідок гіпертрофії, поширення кальцію від клапана до міжшлуночкової перегородки або наявного захворювання серця.

Пацієнти зі стенозом аорти також мають підвищений ризик розвитку інфекційного ендокардиту, особливо пацієнти з двостулковим аортальним клапаном.

Вони також піддаються підвищеному ризику кровотечі, особливо шлунково-кишкової кровотечі, через набутий синдром фон Віллебранда.

Церебральна або системна емболія може виникнути через кальцинозну емболію з клапана.

Визначення типу серцевої недостатності:

Тип СН	СНзФВ	СНпзФВ	СНзбФВ
Критерії	1	Симптоми ± ознаки *	Симптоми ± ознаки *	Симптоми ± ознаки *
	2	ФВЛШ ≤40%	ФВЛШ 41-49%**	ФВЛШ ≥50%
	3	–	–	Об’єктивні докази структурних і/або функціональних аномалій серця, відповідних наявності діастолічної дисфункції ЛШ / підвищеного тиску наповнення ЛШ, включаючи підвищений вміст натрійуретичних пептидів***

СН – серцева недостатність; СНпзФВ – серцева недостатність з помірно зниженою фракцією викиду; СНзбФВ – серцева недостатність із збереженою фракцією викиду; СНзнФВ – серцева недостатність зі зниженою фракцією викиду; ЛШ – лівий шлуночок; ФВЛШ = фракція викиду лівого шлуночка.
* Ознаки можуть бути відсутніми на ранніх стадіях СН (особливо при СНзбФВ) і у пацієнтів, які пройшли оптимальне лікування.
** Для діагностики СНпзФВ наявність інших ознак структурного захворювання серця (наприклад, збільшення розміру лівого передсердя, гіпертрофія ЛШ або ехокардіографічні вимірювання порушення наповнення ЛШ) роблять діагноз більш імовірним.
*** Для діагностики СНзбФВ: чим більше кількість патологій, тим вище ймовірність СНзбФВ.

Класифікація серцевої недостатності, 2021 ESC/HFA

Визначення функціонального класу серцевої недостатності:

Функціональна класифікація СН New York Heart Association

Консультації фахівців

70. Сімейний лікар
71. Кардіолог
72. Інтервенційний кардіолог
73. Кардіохірург
74. Судинний хірург
75. Радіолог
76. Кардіоанестезіолог
77. Геріатр
78. Невролог
79. Психотерапевт

Сімейний лікар – нагляд та контроль стану пацієнта, скерування на консультація до суміжних спеціалістів в плановому порядку.

Кардіолог – контроль стану пацієнта, оцінка компенсації стану, контроль та корекція лікування.

Інтервенційний кардіолог – у зв’язку з плановою оцінкою роботи ЕКС на програматорі.

Кардіохірург – з приводу протезування аортального клапана.

Судинний хірург – виявлення та лікування судинної патології, профілактичні огляди з метою своєчасного виявлення патології судин та запобігання важких захворювань (інфаркт, інсульт).

Радіолог – якщо необхідні радіологічні або візуалізаційні методи діагностики.

Кардіоанестезіолог – оцінка периопераційних ризиків, передопераційна підготовка, анестезіологічне забезпечення, оцінка стану пацієнта під час та після оперативного втручання.

Геріатр – лікування та підтримка пацієнта (враховуючи його похилий вік) нехірургічними методами з метою полегшення процесів старіння, покращення якості та збільшення тривалості життя.

Невролог – у зв’язку з атеросклерозом церебральних артерій.

Психотерапевт – у випадку тривожності, страху смерті, страху електротравми у випадку шоку ЕКС.

Призначення лікування

80. Симптоматична терапія аортального стенозу
81. Хірургічне лікування

• Протезування аортального клапана (ПАК)
• Транскатетерна імплантація аортального клапана (ТІАК)
• Черезшкірна балонна вальвулопластика

82. Лікування коморбідних станів
83. Моніторинг лікування
84. Ускладнення
85. Прогноз

•         Симптоматична терапія аортального стенозу

Всі пацієнти повинні бути стабілізовані перед операцією заміни аортального клапана або транскатетерною імплантацією аортального клапана (TAVI).

Існувало занепокоєння, що вазодилататорна терапія може бути потенційно небезпечною через те, що стенозований клапан може забезпечувати лише фіксований серцевий викид, що призведе до гіпотензії. Судинорозширювальну терапію та терапію бета-блокаторами зазвичай не призначають в день операції, хоча вазодилататорна терапія може бути корисною для деяких пацієнтів під ретельним контролем (наприклад, у відділенні інтенсивної терапії).

• Хірургічне лікування
• Протезування аортального клапана (ПАК)

Хірургічна заміна аортального клапана (SAVR)

Для дорослих із важким аортальним стенозом NICE рекомендує хірургічне втручання, якщо воно підходить (середня стернотомія або мінімально інвазивна хірургія), як втручання першої лінії, якщо є показання до хірургічного втручання та пацієнт має низький або проміжний хірургічний ризик. NICE рекомендує базувати рішення щодо типу хірургічного втручання (серединна стернотомія або мінімально інвазивна хірургія) на основі характеристик і переваг пацієнта. Якщо мінімально інвазивна хірургія є найбільш прийнятним варіантом, але вона недоступна на місці, NICE рекомендує направити пацієнта до іншого центру.

Рекомендації ACC/AHA рекомендують SAVR для симптоматичних і безсимптомних пацієнтів із тяжким аортальним стенозом,  які відповідають показанням для заміни аортального клапана та віком <75 років або з очікуваною тривалістю життя >20 років. Це включає пацієнтів із фракцією викиду лівого шлуночка ФВЛШ <50%.

Для пацієнтів із тяжким аортальним стенозом віком від 75 до 80 років, які не мають протипоказань до трансфеморальної транскатетерної імплантації аортального клапана TAVI, рекомендації ACC/AHA рекомендують або SAVR, або трансфеморальну TAVI після спільного прийняття рішення командою лікарів.

Протези аортальних клапанів, які використовуються при хірургічній заміні клапанів, можуть бути механічними або біопротезними. Тип використовуваного протеза залежить від уподобань пацієнта, але в останні роки спостерігається тенденція до більшого використання біопротезних клапанів. Кожен тип має відносні переваги та недоліки.

• Механічні клапани:

Доцільно для пацієнтів віком до 50 років, які не мають протипоказань до антикоагулянтної терапії. Для пацієнтів віком від 50 до 65 років і відсутності протипоказань до антикоагулянтної терапії доцільно індивідуально підібрати механічний або біопротезний клапан на основі індивідуальних факторів і переваг пацієнта.

Механічні клапани менш схильні до дегенерації та подальшої повторної операції з приводу недостатності клапана порівняно з біопротезними клапанами.

Пацієнти потребують подальшої системної антикоагулянтної терапії (з пов’язаним ризиком кровотечі) для запобігання тромбозу клапана. Прямі нові пероральні антикоагулянти НОАК  (DOAC) не рекомендуються пацієнтам, які потребують тривалої антикоагулянтної терапії для механічного клапана, незалежно від наявності супутньої фібриляції передсердь.

• Біопротезні клапани:

Рекомендується пацієнтам будь-якого віку, для яких антикоагулянтна терапія протипоказана або небажана.

Біопротезні клапани використовуються для пацієнтів старше 75 років. Для пацієнтів віком від 50 до 65 років розумно індивідуалізувати вибір або механічного, або біопротезного клапана на основі індивідуальних факторів і переваг пацієнта.

Більш схильні до дегенерації та подальшої повторної операції з приводу недостатності клапана порівняно з механічними клапанами.

Пацієнти не потребують системної антикоагулянтної терапії, за винятком наявності фібриляції передсердь, коли антикоагулянтна терапія показана.

Результати порівняння біопротезних і механічних клапанів важко інтерпретувати, оскільки технологія біопротезних клапанів значно покращилася з часів найбільших рандомізованих досліджень. Дослідження з використанням біопротезних клапанів першого покоління виявили тенденцію до покращення виживаності порівняно з механічними клапанами.

Загалом серед хірургів спостерігається тенденція до більшого використання біопротезних клапанів.

• Транскатетерна імплантація аортального клапана (ТІАК) TAVI

NICE рекомендує TAVI для дорослих пацієнтів із тяжким аортальним стенозом, якщо хірургічне втручання є неможливим. Це включає пацієнтів:

• З неприйнятно високим ризиком смертності або захворюваності внаслідок хірургічного втручання, наприклад, ризик інфікування у пацієнтів з імуносупресією
• У кого очікується напружене та тривале відновлення після операції та тривала потреба в реабілітації через слабкість, обмежену рухливість або захворювання опорно-рухового апарату
• З низькою очікуваною тривалістю життя або через вік, або через наявність супутніх захворювань, які обмежують життя.

NICE також рекомендує:

Відповідність TAVI має визначати досвідчена мультидисциплінарна команда. Ця команда повинна включати інтервенційних кардіологів, які мають досвід процедури, кардіохірургів, експерта з кардіологічної візуалізації та (за необхідності) кардіоанестезіолога та геріатра. NICE повідомляє, що придатність для TAVI залежить від наявності:

1. Відповідного доступу для введення катетера
2. Морфології клапана, кореня аорти та висхідної аорти
3. Ступеню і розподілу кальцію в аортальному клапані.

TAVI слід проводити лише в спеціалізованих центрах і лише клініцистами та бригадами, які пройшли спеціалізовану підготовку щодо складних ендоваскулярних втручань.

Рекомендації ACC/AHA рекомендують надавати перевагу TAVI перед SAVR у симптоматичних пацієнтів із тяжким аортальним стенозом, які:

• У віці >80 років або для молодших пацієнтів із очікуваною тривалістю життя <10 років і відсутністю протипоказань до трансфеморальної TAVI
• Будь-якого віку та мають високий або дуже високий хірургічний ризик, якщо прогнозована виживаність після TAVI становить >12 місяців із прийнятною якістю життя.

Для симптоматичних пацієнтів із тяжким аортальним стенозом у віці від 65 до 80 років, які не мають протипоказань до трансфеморальної TAVI, рекомендації ACC/AHA рекомендують або SAVR, або трансфеморальну TAVI після спільного прийняття рішення.

На відміну від хірургічної заміни клапана, TAVI виконується на серці, що б’ється, без необхідності стернотомії або серцево-легеневого шунтування. Замість цього катетери вводяться в серце через кілька потенційних артеріальних точок доступу, а встановлений на стенті протез клапана розміщується всередині нативної аорти. Існує кілька різних транскатетерних клапанів серця, кожен з яких має унікальну систему доставки та техніку, але основна передумова залишається незмінною. Переваги цього малоінвазивного підходу включають уникнення серцево-легеневого шунтування та серединної стернотомії. Ці переваги дозволили інвазивним кардіологам і кардіоторакальним хірургам пропонувати заміну аортального клапана тяжким пацієнтам.

TAVI у пацієнтів з високим ризиком

Для пацієнтів із високим хірургічним ризиком (тобто, які не є кандидатами на хірургічне втручання) TAVI є кращим методом лікування.

Дослідження PARTNER, у якому порівнювали стандартну терапію, включаючи балонну вальвулопластику аорти, з TAVI у неоперабельних пацієнтів, продемонструвало 20% абсолютне зниження смертності через 1 рік на користь TAVI. Через 3 роки смертність від TAVI становила 54,1% порівняно з 80,9% при стандартній терапії, тоді як через 5 років смертність становила 71,8% і 93,6% відповідно. Пацієнти, які отримували TAVI, також продемонстрували значні покращення в оцінці якості життя, пов’язаної зі здоров’ям, порівняно з тими, хто отримував стандартну терапію.

TAVI у пацієнтів помірного та низького ризику

Дані клінічних досліджень у пацієнтів із помірним і низьким ризиком свідчать про те, що TAVI є розумною альтернативою хірургічному втручанню.

Дослідження PARTNER 2A за участю пацієнтів із помірним ризиком із тяжким аортальним стенозом продемонструвало однакові показники смертності або інвалідизуючого інсульту через 2 роки та 5 років з TAVI порівняно з хірургічним втручанням. У пацієнтів, яким імплантували TAVI через трансфеморальний доступ, а не трансторакальний, спостерігалася тенденція до зниження ризику смерті або інвалідизуючого інсульту порівняно з хірургічним втручанням. Мета-аналіз, який включав дослідження PARTNER 2A (результати за 2 роки), виявив, що трансфеморальна TAVI може бути корисною порівняно з хірургічною заміною аортального клапана у багатьох пацієнтів, особливо тих, які мають визначену коротшу тривалість життя.

У пацієнтів з низьким ризиком і анатомією, сприятливою для трансфеморальної TAVI, дослідження PARTNER 3 показало, що TAVI перевершує хірургічне втручання щодо зменшення смерті, розвитку інсульту або повторної госпіталізації через 1 рік. Слід зазначити, що середній вік пацієнтів у двох основних дослідженнях TAVI з низьким ризиком становив >70 років. Тому дані цих досліджень не слід екстраполювати на пацієнтів значно молодшого віку. Кокранівський огляд показав, що різниця в смертності між TAVI та хірургічним втручанням з приводу важкого аортального стенозу у пацієнтів з низьким ризиком, ймовірно, невелика або відсутня, і, ймовірно, невелика або відсутня різниця в ризику виникнення інсульту, інфаркту міокарда та раптової серцевої смерті. Кокранівський огляд виявив, що TAVI знижує ризик фібриляції передсердь, гострого ураження нирок і кровотечі та може зменшити ризик госпіталізації, але існує підвищений ризик в потребі імплантації постійного кардіостимулятора.

• Черезшкірна балонна вальвулопластика

Для пацієнтів із тяжким аортальним стенозом, які перебувають у критичному стані, потребують термінової операції, мають онкозахворювання, мають гострі симптоми або перебувають у стані кардіогенного шоку, балонна вальвулопластика є розумним вибором як мостом до одужання та подальшої оцінки для хірургічної заміни аортального клапана (SAVR) або транскатетерної імплантації аортального клапана TAVI.

Балонна вальвулопластика – це черезшкірна процедура, яка виконується в відділенні катетеризації серця, під час якої балон із силою надувається в отворі аортального клапана для усунення стенозу. На жаль, частота повторного стенозу є високою через 6-12 місяців, і не спостерігається збільшенні тривалості виживання чи впливу на смертність. Проте пацієнти загалом відчувають покращення гемодинаміки та симптомів, що може надати можливість отримати додатковий час до проведення повноцінного оперативного втручання.

• Лікування коморбідних станів

Медикаментозна терапія гіпертензії та гіперліпідемії доцільна для пацієнтів з аортальним стенозом та гіпертензією та/або ішемічною хворобою серця.

Дослідження показали, що терапія блокаторами ренін-ангіотензинової системи (інгібітором АПФ або блокатором рецепторів ангіотензину) може зменшити довгостроковий ризик смертності від усіх причин у пацієнтів, які перенесли транскатетерну імплантацію аортального клапана TAVI, і може бути розглянута для цих пацієнтів.

Хоча роль терапії статинами встановлена ​​для профілактики атеросклеротичних захворювань, рандомізовані дослідження статинів у пацієнтів з аортальним стенозом не виявили впливу на прогресування аортального стенозу. Проте дослідження за участю пацієнтів з аортальним стенозом легкого та середнього ступеня тяжкості показали зниження частоти ішемічних подій на 20% у тих, хто отримував статини. Терапія статинами показана для первинної та вторинної профілактики атеросклерозу всім пацієнтам із кальцинозним аортальним стенозом.

• Моніторинг лікування

Регулярне контрольне обстеження показано безсимптомним пацієнтам із:

• Легким стенозом стадії B – кожні 3-5 років
• Середній стеноз стадії В – кожні 1-2 роки
• Стадія С – кожні 6-12 місяців

Візуалізація за вимогою показана пацієнтам із:

• Будь-яка зміна/поява нових симптомів
• Стани, що супроводжують гемодинамічними/метаболічними змінами (анемія, інфекція, вагітність).

• Ускладнення

Критичні ускладнення, які можуть швидко призвести до декомпенсації у пацієнтів із тяжким аортальним стенозом:

• Кардіогенний шок
• Схильність до кровотеч (набутий синдром фон Віллебранда)
• Гостра серцева недостатність
• Раптова серцева смерть
• Фібриляція передсердь з тахісистолією шлуночків

• Прогноз

Безсимптомні пацієнти: рівень смертності становить <1% протягом року.

Поява симптомів асоціюється з погіршенням прогнозу: смерть в середньому через 2 роки від розвитку серцевої недостатності, через 3 роки від появи синкопальних станів і через 5 років від появи приступів стенокардії. Хірургічне втручання покращує прогноз.

Пацієнти, що мають симптоми: смертність у перші 2 роки становить >50%, якщо не проведено належного лікування.

Консультування та підтримка

86. Інформування пацієнта про захворювання
87. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень
88. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
89. Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при виявленому захворюванні
90. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
91. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування
92. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
93. Надайте відповіді на запитання пацієнта
94. Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
95. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Інформування пацієнта про захворювання	«Аортальний стеноз – це стан, при якому отвір аортального клапана звужується. Аортальний клапан є одним з 4 клапанів серця. Серцеві клапани забезпечують рух крові лише в одному напрямку. Коли серцеві клапани працюють нормально, вони повністю відкриваються, пропускаючи кров. Кров тече з камери серця, яка називається лівим шлуночком, через аортальний клапан у велику кровоносну судину, яка називається аортою. Аорта несе кров до решти органів тіла. При стенозі отвір клапану аорти стає вузьким, як наслідок: від серця до решти тіла не може потрапити потрібний об’єм крові, серцю доводиться працювати набагато інтенсивніше, ніж зазвичай, щоб перекачувати кров до решти тіла. Стеноз аорти зазвичай зустрічається у дорослих. Але деякі люди народжуються з ним».
Обговоріть з пацієнтом результати досліджень	“Щоб перевірити наявність стенозу аортального клапана та визначити, наскільки він важкий, ми проводимо ехокардіографію. У цьому дослідженні використовуються звукові хвилі, щоб створити картинку Вашого серця, коли воно б’ється. Таким чином можна визначити розмір камер Вашого серця, наскільки добре воно працює та який стан клапанів серця.  Також ми проводимо електрокардіографію (“ЕКГ”). Це дослідження вимірює електричну активність Вашого серця. Деяким людям зі стенозом аортального клапана також роблять рентгенографію органів грудної клітки, яка може показати розмір і форму Вашого серця, а також може показати зміни в легенях, спричинені стенозом або іншими захворюваннями. Щоб отримати більше інформації про Ваше серце, лікар може призначити обстеження під назвою катетеризація серця (або «кардіальна катетеризація»). Для цього лікар вставляє тонку трубку (катетер) в кровоносну судину Вашої ноги або руки. Катетер пересувають до Вашого серця. Коли він знаходиться у серці або кровоносних судинах, лікар проводить вимірювання. Також можна ввести в катетер барвник (контраст), який видно на рентгенівському знімку. Це може показати, чи звужена або заблокована будь-яка з артерій Вашого серця. Ця частина дослідження називається «коронарографія».” “ Шановний пацієнте, Ваші інструментальні дослідження, зокрема ЕКГ (електрокардіограма) та ехокардіографія, допомогли нам отримати важливу інформацію про стан вашого серця, зокрема аортального клапана. Ось деякі зміни, які були виявлені: ЕКГ (електрокардіограма): Збільшення розмірів лівого шлуночку, що може бути результатом стенозу аортального клапана. Це може вказувати на те, що ваше серце працює пильно, намагаючись перемістити кров через вузький клапан.Ехокардіографія: стеноз аортального клапана. Ехокардіографія виявила вузькість аортального клапана, що обмежує нормальний потік крові з лівого шлуночку серця у вашу аорту. Це може створювати дефіцит кисню та нутрієнтів, які передаються до органів та тканин. Регургітація аортального клапана. Також була виявлена регургітація аортального клапана, коли кров витікає назад через клапан у лівий шлуночок, замість того, щоб рухатися вперед. Це може призводити до підвищеного тиску в лівому шлуночку серця. Ці результати дозволяють нам краще розуміти стан вашого серця та розробити ефективний план лікування. У вашому випадку може виникнути необхідність у спеціалізованому лікуванні або хірургічному втручанні для поліпшення функції аортального клапана. Будь ласка, не соромтеся задавати будь-які питання чи виражати свої стурбованості.”
Пояснення пацієнту можливої причини захворювання	“Найбільш поширені причини аортального стенозу включають: склероз аортального клапана (АК): кальцифікація та фіброз стулок АК; двостулковий аортальний клапан (BAV). Ревматична хвороба серця- рідкісна причина аортального стенозу у країнах з високим рівнем доходу через постійне використання антибіотиків для лікування стрептококового фарингіту, але залишається вагомою причиною аортального стенозу у країнах з низьким рівнем доходу, де антибіотики менш доступні. Стеноз спричинений комісуральним зрощенням. Фактори ризику аортального стенозу: Вік >60 років Двостулковий аортальний клапан Ревматична хвороба серця Хронічні захворювання нирок (пацієнти на діалізній терапії) Променева терапія грудної клітки Гіперліпідемія Гіпертонічна хвороба Підвищення рівня ліпопротеїну (а).”
Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при аортальному стенозі	“На початку захворювання у більшості людей немає симптомів. Зазвичай вони дізнаються, що у них стеноз аортального клапана після того, як їх лікар почує шум в серці під час фізикального огляду. Пацієнти з аортальним стенозом можуть мати наступні скарги: задишка, запаморочення або втрата свідомості, біль у грудях. Ці симптоми зазвичай виникають під час фізичної активності.”
Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання	“Пацієнти з тяжким (декомпенсованим) аортальним стенозом мають високий ризик розвитку гострих ускладнень, таких як серцева недостатність і кардіогенний шок, які важко лікувати і такі пацієнти потребують надання невідкладної допомоги в умовах інтенсивної терапії та негайної хірургічної або транскатетерної заміни аортального клапана.”
Проведіть роз’яснення доступних методів лікування	“Метод лікування залежить від Ваших симптомів і ступеня тяжкості аортального стенозу. Якщо у Вас аортальний стеноз легкого ступеня і у Вас немає симптомів, ми будемо спостерігати за Вашим станом в динаміці. Таким чином можна буде зробити висновок чи погіршується перебіг аортального стенозу або, чи з’явились у Вас симптоми стенозу аортального клапана. Якщо у Вас важкий (декомпенсований) аортальний стеноз і у Вас є симптоми, Вам, швидше за все, знадобиться лікування. Пацієнт з легким безсимптомним стенозом аорти лікуються консервативно з моніторингом і контролем супутніх захворювань (наприклад, артеріальної гіпертензії, цукрового діабету). Пацієнти, що мають симптоми або з діагностованим тяжким аортальним стенозом, потребують негайної заміни аортального клапана. Варіанти заміни клапана включають хірургічну або транскатетерну імплантацію аортального клапана (ТІАК). Не існує ліків, які б могли повністю вилікувати Ваше захворювання. Однак, ми призначимо медикаментозне лікування для зменшення проявів симптомів аортального стенозу.”
Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування	“Лікування може включати: процедуру заміни клапана  – це можна зробити за допомогою операції або без неї. Під час операції хірургічної заміни клапана (SAVR) кардіохірург замінить уражений клапан новим. Протезований клапан може мати різні характеристики і виготовлятися з різних матеріалів. Кардіохірург обговорить з Вами переваги та недоліки кожного варіанту. Процедура заміни аортального клапана без операції називається «транскатетерна імплантація аортального клапана» («TAVI») або «транскатетерна заміна аортального клапана» («TAVR»).”
Дайте відповіді на запитання пацієнта	Чи можу я займатися спортом? “Ми маємо обговорити рівень фізичної активності, який Вам підходить. Якщо Ви маєте стеноз аортального клапана легкого ступеню, Ви, ймовірно, можете займатися спортом. У іншому випадку, може бути рекомендовано обмежити фізичну активність. Що робити, якщо я хочу завагітніти? “Якщо Ви хочете завагітніти, нам необхідно це  обговорити. Залежно від ступеню Вашого аортального стенозу та симптомів, ми надамо Вам рекомендації щодо методу лікування аортального стенозу, а планувати вагітність можна буде уже після проведеного лікування та повтороної оцінки Вашого стану.”
Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування	“Пацієнти з важким аортальним стенозом повинні проходити спостереження кожні 6 місяців (принаймні), щоб якнайшвидше виявити симптоми (використовуючи тест з фізичним навантаженням, якщо симптоми сумнівні) і будь-які зміни ехокардіографічних параметрів (зокрема ФВЛШ). Можна розглянути можливість вимірювання натрійуретичних пептидів. Рекомендується періодичне відвідування кардіолога для переоцінки будь-яких потенційних змін у статусі ризику пацієнтів, що передбачає клінічну оцінку заходів зі зміни способу життя, дотримання цільових показників серцево-судинних факторів ризику та розвитку супутніх захворювань, які можуть вплинути на лікування та результати. Рекомендується періодичне відвідування інтервенційного кардіолога для оцінки роботи імплантованого кардіостимулятора, статуса батареї, корекція програмного налаштування при потребі. Рекомендується оперативно направляти пацієнтів із значним погіршенням симптомів для обстеження.”
Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта

Завершення консультації

96. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
97. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
98. Подякуйте пацієнту
99. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube