Кейс презентація

55-річна жінка звернулася зі скаргою на біль у грудях. Вона повідомляє, що біль у грудях почалався кілька днів тому, і описує біль у серці як різкий та короткочасний. Коли вона сідає, біль зменшується. В анамнезі відсутні хронічні захворювання, але кілька днів тому у неї було діагностовано вірусну респіраторну інфекцію. Об’єктивно без змін. У неї субфебрильна температура. На ЕКГ широко поширена елевація сегмента ST і депресія сегмента PR в прекардіальних відведеннях.

Актуальность

Перикардит є найпоширенішою формою захворювання перикарда у всьому світі і зазвичай зустрічається у людей молодого та середнього віку.

Основні причини гострого перикардиту включають:

Категорії	Причини	Частота
A. Ідіопатичний	Невідомий	Переважно часто
B. Інфекційні причини:
Вірусні	Епштейн-Барр, вірус грипу, гепатиту, вірус імунодефіциту людини, паротит, еховірус, аденовірус, цитомегаловірус, вітряна віспа, краснуха, вірус герпесу людини, парвовірус, коксакі	Найчастіше в розвинених країнах
Бактеріальні	Мікобактерії туберкульозу, Coxiella burnetii, стрептококи, стафілококи, пневмококи, легіонели, сальмонели, гемофіли	Рідкісні (за винятком мікобактерій туберкульозу)
Грибокові	Кандида, аспергільоз, гістоплазмоз, бластомікоз	Дуже рідкісний
Паразитарні	Токсоплазма, ехінокок	Дуже рідкісний
C. Неінфекційні причини:
Неопластичні	Первинна: мезотеліома перикарда Вторинні пухлини: лейкемія, рак молочної залози, рак легенів, лімфома, меланома	Часті, як вторинні метастази
Метаболічний	Гіпотиреоз, ниркова недостатність, гіперхолестеринемія, подагра, нервова анорексія	Часті
Серцево-судинні	Гострий інфаркт міокарда, синдром Дресслера, розшарування аорти	Часті
Аутоімунні	Ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, синдром Шегрена, дерматоміозит, саркоїдоз, системні васкуліти, синдром Бехчета, сімейна середземноморська лихоманка	Часті
Травматичні та ятрогенні	Катетеризація, операція, травма грудної клітки, опромінення	Часті
Пов’язані з медикаментозними препаратами	Фенітоїн, міноксидил, ізоніазид, прокаїнамід, гідралазин, метилдопа, доксорубіцин, аміодарон, клозапін, стрептоміцин	Рідкісні
Інші	Вроджена відсутність перикарда	Рідкісні

Етіологія в залежності від типу перикардиту

Серозний перикардит	Аутоімунні захворювання	Системний вовчак, Ревматоїдний артрит
	Уремія
	Вірусна інфекція	Коксакі вірус
Фібринозний перикардит	Ускладнення після інфаркту міокарда	1-3 день чи декілька тижнів після (синдром Дресслера)
	Уремія
	Гостра ревматична лихоманка
Геморагічний перикардит	Туберкульоз
	Злоякісні новоутворення
Констриктивний перикардит	Променева терапія
	Операції на відкритому серці
	Вірусна інфекція
	Туберкульоз

Патогенез захворювання

• запалення перикарда може викликати біль у грудях;
• скорочення серця може викликати тертя між двома шарами перикарда;
• запалення може викликати перикардіальний випіт.

Діагностика

Клінічні результати :

• Біль у грудній клітині (> 85% до 90% випадків) , які зазвичай ірадіюють до трапецієподібного м’яза, хребту,  лівого плеча або руки і нагадують ішемічну біль. Однак ретростернальний біль при гострому перикардиті переважно гострий і плевритичний, який посилюється в положенні лежачи на спині, з кашлем і глибоким вдихом. І навпаки, він зазвичай стихає у вертикальному положенні і при нахилі вперед через зниження тиску на парієтальний перикард:
  • різкий плевратичний біль у грудях, що посилюється при вдиху;
  • біль також знімається при сидінні і нахилі вперед;
  • біль у плечі (ірадіюючий біль) (перикардит іннервується діафрагмальним нервом).

Об’єктивний огляд:

• Підвищення температури.
• Тертя листків перикарда (патогномонічно) – при аускультації виявляється шум тертя листків перикарда (патогномонічна ознака перикардиту) найкраще чути стетоскопом над лівою грудинною лінією, при цьому пацієнт нахиляється вперед. Шум тертя перикарда дуже специфічний для гострого перикардиту (специфічність приблизно 100%).
• Ознака Куссмауля (спостерігається при констриктивному перикардиті).
• ↑ здуття яремної вени при вдиху.
• Гіпотензія, тахікардія, «парадоксальний пульс» та порушення діастолічного наповнення при констриктивному перикардиті.

ЕКГ

• Поява ST-елевації менше ніж 5 мм.
• Вигнутість сегменту ST.
• Поширена элевація сегменту ST.
• Більш широке залучення стандартних відведень.
• Менш виражена реципрокна депресія сегмента ST.
• Підвищення сегмента PR в aVR, з реципрокною депресією сегмента PR в інших відведеннях.
• Депресія сегмента PR, особливо у відведенні II та у всіх відведеннях, крім aVR.
• Відсутність аномальних зубців Q.
• Мінливість часу виникнення інверсії зубця Т після елевації сегмента ST.
• Відсутність розширення QRS та скорочення інтервалу QT у відведеннях з підвищенням ST.
• Позитивні зубці Т, які з часом через тижні після перикардиту перетворяться на перевернуті зубці Т.

Примітка! Класичні ознаки ЕКГ можуть бути відсутні при уремічному перикардиті.

Лабораторні дані:

Підвищення маркерів запалення часто зустрічається у пацієнтів з гострим перикардитом, наприклад:

• лейкоцитоз;
• ↑ швидкості зсідання еритроцитів (ШОЕ);
• ↑ С-реактивного білку (СРБ);
• ↑ рівню тропоніна Т або I, КФК.

Біомаркери пошкодження міокарда, такі як креатинфосфокінази і тропонін I або T , збільшуються.

*Встановлено, що оцінка тропонінів немає прогностичного значення для гострого перикардиту.
*Цікаво, що у пацієнтів з перикардитом з підвищеними біомаркерами пошкодження міокарда майже завжди спостерігаються зміни ЕКГ, характерні для елевації сегмента ST.

Прогностична роль є перспективною для карциноембріонального антигену (CEA) молекули–1 (CEACAM1), яка є інгібітором імунітету, та для білка А ланцюга МНС класу I, який виявляє імуностимулюючу функцію у пацієнтів з гострим і рецидивуючим перикардитом. Обидва – це білки сироватки крові, які можуть вивільнятися із пошкоджених або запалених тканин у пацієнтів з перикардитом.

Звичайна лабораторна оцінка повинна включати маркери функції нирок (сечовина, креатинін), електролітів, ЛДГ та трансаміназ. Якщо є клінічні показання, можуть бути призначені більш специфічні тести, такі як посів крові, гормони функції щитовидної залози, антиядерні антитіла (ANA), антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла (ANCA), антиекстрагувані ядерні антигени (ENA), тестування на ВІЛ та навіть біопсія перикарда.

Рентген грудної клітки

Зазвичай в нормальних межах, так як збільшення кардіо-торакального індексу проявляється, коли перикардит становить понад 300 мл. Ознаки ураження плевроперикарда можуть бути виявлені на тлі плевролегеневої хвороби на рентгенівських знімках грудної клітини пацієнтів з гострим перикардитом. Рентгенографія грудної клітки може виявити злоякісні утворення, саркоїдоз або кілька інфекцій, які можуть бути причиною гострого перикардиту.

Примітка! Пацієнта з новою та незрозумілою кардіомегалією, особливо на тлі чистих полів легенів, слід обстежити на наявність гострого перикардиту.

Візуалізуючі методи

Метод	З якою метою необхідно примінити
Трансторакальна ехокардіографія	для оцінки перикардіального випоту та тампонади серця
Рентгенографія	Щоб виключити пневмонію або іншу легеневу патологію. Констриктивний перикардит може мати кальцинати перикарда на рентгенографії

Ехокардіографія

Перикардіальний випіт, що з’являється або погіршується, зазвичай легкий і проявляється у 60% випадків. Перикардіальний випіт, виходячи з розміру у період діастоли, характеризується як легкий (<10 мм), помірний (10-20 мм) або великий (> 20 мм). Відмітною ознакою доброякісного, ідіопатичного випоту є чіткий простір, вільний від ЕХО, тоді як злоякісні пухлини, бактеріальні інфекції та геморагічні випоти, швидше за все, мають тверді компоненти.

Комп’ютерна томографія/магнітно-резонансна томографія

КТ серця допомагає в оцінці кальцинатів і потовщення перикарда та оцінці супутніх захворювань. МРТ може забезпечити характеристику серцевої тканини, оцінку потовщення та звуження, а також оцінку ураження міокарда. МРТ не вимагає опромінення або нефротоксичних контрастних речовин. Крім того, вихідне посилення пізнього гадолінію (LGE), що спостерігається на МРТ, може корелювати з тяжкістю запалення. Ці методи демонструють потовщення перикарда (> 5 мм). Ця техніка також має ряд слабких місць, оскільки вона займає багато часу, має високу вартістю, не є широкодоступною і вимагає стабільних пацієнтів зі стабільним ритмом. Окрім того, пацієнти з тяжкою нирковою недостатністю та кардіостимуляторами можуть не бути відповідними кандидатами.

Ці групи пацієнтів, швидше за все, отримають користь від МРТ серця для виявлення перикардиту:

1. Пацієнти з постійним болем у грудях після негативної ішемічної оцінки.
2. Пацієнти з неішемізованими болями в грудях, підозрілими на перикардит, але з невиявленим випотом на 2-D ехокардіографії.
3. Пацієнти з неішемізованим болем у грудях, підозрілим на перикардит, але неякісним або недіагностованим 2-D ехо дослідженням.
4. Пацієнти з періодичним болем у грудях після негативної ішемічної оцінки та негативної оцінки «несерцевого» болю в грудях.
5. Молодші пацієнти з атиповим дискомфортом у грудях та низькою ймовірністю ішемічної атеросклерозу.

Ядерна медицина

У окремих випадках може бути показана тільки позитронно -емісійна томографія (ПЕТ) або, переважно, у поєднанні з КТ (ПЕТ/КТ), щоб зобразити метаболічну активність хвороби перикарда. Перикардіальне поглинання індикатора 18F-фтордезоксиглюкози (ФДГ) у пацієнтів із солідним раком та лімфомою свідчить про (злоякісне) ураження перикарда, тим самим надаючи істотну інформацію про діагноз, стадію та оцінку терапевтичної відповіді.

Катетеризація серця

Це демонструє підвищення та вирівнювання тиску наповнення. У типовому випадку різниця тисків наповнення між правим шлуночком і лівим шлуночком не перевищує 6 мм рт. Форма хвилі правого передсердя демонструє швидкі спади “x” та “y”, а середній тиск нормально не зменшується при вдиху або може показувати ознака Куссмауля.

Відповідно до рекомендацій ESC 2015 року щодо захворювань перикарда, точний діагноз вірусного перикардиту випливає із комплексного обстеження гістологічних, цитологічних, імуногістологічних та молекулярних досліджень перикардіальної рідини та перикардіальної/епікардіальної біопсії; в іншому випадку слід вживати термін “передбачуваний вірусний перикардит”.

Для діагностики гнійного перикардиту рекомендується терміновий перикардіоцентез, а перикардіальну рідину слід направити на бактеріальне, грибкове та туберкульозне дослідження. Для культур слід брати кров.

Крім того, пацієнтам з травмою грудної клітки та системною артеріальною гіпотензією в анамнезі рекомендується термінове трансторакальна ехокардіографія або КТ. Нарешті, що стосується злоякісних пухлин, рекомендується цитологічний аналіз перикардіальної рідини.

Основні показники, які необхідно визначити у перікардіальній рідині:

Аналіз	Тест
Загальна хімія	Рівень білка > 3 г/дл, білок рідина/сироватковий баланс > 0,5, лактатдегідрогеназа > 200 МО/л, співвідношення рідина/сироватка > 0,6, кількість клітин крові.
Цитологія	Цитологія (більші обсяги рідини, центрифугування та швидкий аналіз покращують діагностичний вихід).
Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР)	ПЛР на туберкульоз
Мікробіологія	Культури мікобактерій, аеробні та анаеробні культури.

Визначення та діагностичні критерії перикардиту

Перикардит	Визначення та діагностичні критерії
Гострий	Запалення перикарду може бути діагностовано при наявності принаймі двох з 4 критеріїв:   (1) Перикардиальний біль у грудній клітині (2) Шум тертя перикарду (3) Нова поширена елевація ST або PR-депресія на ЕКГ (4) Гідроперикард (нове накопичення рідини або погіршення) Додаткові знахідки: – підвищення маркерів запалення (наприклад, підвищення С-реактивного білка, ШОЕ, лейкоцитоз) – наявність запалення перикарду (на КТ, МРТ)
Затяжний	Перикардит, який триває більше 4-6 тижнів, але менше 3 місяців без ремісії
Рецидивуючий	Рецидив перикардиту після документованого першого епізоду і безсимптомного періоду, який тривав 4-6 тижнів та більше (частіше 18-24 місяці)
Хронічний	Перикардит, що триває більше 3 місяців

Діференційний діагноз

Захворювання	Діференційний фактор
Тампонада серця	«Пародоксальний пульс» та тріада Бека
Інфаркт міокарда   (гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST)	більше фокусний підйом сегменту ST на ЕКГ, що свідчить про анатомічне пошкодження

Також можливе проведення диференційної діагностики з синдромом ранньої реполяризації шлуночків.

Формулювання діагнозу

I. Етіологічна характеристика.

• Перикардит при бактеріальних інфекціях I32.0.
• Перикардит при інфекційних та паразитарних хворобах I32.1.
• Перикардит при інших хворобах I32.8.
• Перикардит неуточнений I32.9.

II. Патогенетичні та морфологічні варіанти.

• Хронічний адгезивний I31.0
• Хронічний констриктивний I31.1, у тому числі кальциноз перикарда
• Гемоперикард I31.2
• Перикардіальний випіт (незапальний) – гідроперикард I31.3, у тому числі хілоперикард

III. Ускладнення.

• Міоперикардит.
• Периміокардит.

IV. Характер перебігу.

• Гострий.
• Підгострий.
• Хронічний.
• Рецидивуючий.

V. Оцінка ступеня вираженості перикардіального випоту за даними ультразвукових (УЗД) та інших методів дослідження (незначна, середня, значна).

VI. СН (0-III стадія, I-IV ФК).

Тактика

У відповідності до клінічних рекомендацій немає обов’язкової необхідності пошуку етіології у всіх пацієнтів, особливо в країнах з низькою поширеністю туберкульозу, через відносно доброякісний перебіг, пов’язаний з поширеними причинами перикардиту, та відносно низьку результативність діагностичних досліджень.

До основних факторів ризику, пов’язаних з поганим прогнозом, належать:

• висока температура [> 38 ° C (> 100,4 ° F)];
• підгострий перебіг (симптоми протягом декількох днів без чітко вираженого гострого початку);
• підтверждення наявності великого перикардіального випоту (тобто діастолічний вільний простір> 20 мм); тампонади серця та відсутності реакції протягом 7 днів на нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП).

Додаткові фактори ризику – перикардит, асоційований з міокардитом (міоперикардит), імунодепресія, травми та пероральна антикоагулянтна терапія.

Тому пропонується проводити сортування пацієнтів із гострим перикардитом. При наявності  хоча б одного предиктору поганого прогнозу (основні чи додаткові фактори ризику) рекомендована госпіталізація та етіологічне обстеження, оцінка ефективності лікування (пацієнти високого ризику). Пацієнти з гострим перикардитом та низьким ризиком можуть лікуватися амбулаторно. У всіх пацієнтів оцінка ефективності протизапальної терапії проводиться через 1 тиждень.

У лікуванні перикардіальних синдромів головною суперечливістю є роль широкого етіологічного пошуку.

На цій підставі у всіх випадках підозри на перикардит рекомендується аускультація, ЕКГ, ехокардіографія, рентген грудної клітки, планові аналізи крові, включаючи маркери запалення (тобто СРБ та/або ШОЕ) та ураження міокарда (КФК МВ, тропоніни).

Основними конкретними причинами, які слід виключити, є бактеріальний перикардит (особливо туберкульоз), неопластичний перикардит та перикардит, пов’язаний із системним захворюванням (як правило, аутоімунне захворювання).

Далі проводиться оцінка факторів ризику (основні та додаткові).

КТ або МРТ рекомендовані як діагностичні тести другої лінії.

Діагностичні тести першого та другого рівнів при підозрі на перикардит

Рівень	Дослідження
Перший рівень (всі випадки)	– Маркери запалення (С-реактивний протеїн, лейкозити, ШОЕ) – Функція нирок  та печінки – Оцінка функції щитовидної залози – Маркери ураження міокарду (тропонін, КФК, КФК-МВ) – ЕКГ – Ехокардіографія – Рентгенографія органів грудної клітини
Другий рівень (коли тестів першого рівня недостатньо в діагностичих цілях )	– КТ та/або МРТ – Дослідження перикардіальної рідини у разі виконання перикардіоцентезу або хірургічного дренажу при тампонаді, підозрі на бактеріальний, неопластичний перикардит або симптоматичному помірному або вираженому накопиченню рідини, що не відповідає на лікування протизапальними засобами – Додаткове тестування на виявлення специфічної етіології

Лікування

Гострий перикардит

Пацієнтам, у яких виявлено причину, відмінну від вірусної інфекції, рекомендована специфічна терапія, що відповідає основному розладу.

Перша немедикаментозна рекомендація полягає у обмеженні фізичної активності до усунення симптомів та нормалізації СРБ у пацієнтів, які не займаються спортивними змаганнями. Спортсменам рекомендується повертатися до змагальних видів спорту лише після усунення симптомів та проведення діагностичних тестів (тобто CРП, ЕКГ та ехокардіограми) з нормалізацією цих показників. Мінімальне обмеження через 3 місяці після початкового початку гострого перикардиту було довільно визначено відповідно до консенсусу експертів.

Основою терапії гострого перикардиту є аспірин або НПЗЗ. При лікуванні гострого перикардиту до аспірину або ібупрофену додається колхіцин. Також слід забезпечити гастропротекцію.

Лікарський засіб	Звичайна доза	Тривалість терапії	Зниження дози
Аспірин	750-1000 мг кожні 8 годин	1-2 тижні	Зниження дози на 250-500 мг кожні 1-2 тижні
Ібупрофен	600 мг кожні 8 годин	1-2 тижні	Зниження дози на 200-400 мг кожні 1-2 тижні
Колхіцин	0.5 мг один раз на добу (якщо вага менше 70 кг) або 0.5 мг двічі на день (якщо вага більше 70 кг)	3 місяці	Не обов’язково, як альтернатива 0.5 мг через день (якщо вага менше 70 кг) або 0.5 мг один раз на добу (якщо вага більше 70 кг) в останній тиждень лікування

Вибір препарату повинен ґрунтуватися на анамнезі пацієнта (протипоказання, попередня ефективність чи побічні ефекти), наявності супутніх захворювань (аспірин має перевагу перед іншими НПЗЗ, коли аспірин вже приймається пацієнтом як необхідне антитромбоцитарне лікування).

Колхіцин рекомендується застосовувати у низьких дозах, скоригованих за вагою, для поліпшення відповіді на медикаментозну терапію та запобігання рецидивам. Поступове зниження дози колхіцину не є обов’язковим, але може розглядатися для запобігання збереженню симптомів та рецидиву.

Медикаментозне	Показання
• Спостереження та лікування основної причини	У випадках безсимптомного або невеликого перикардіального випоту лікування медикаментозне: • НПЗЗ при вірусному перикардиті • стероїди та імунодепресанти для СЧВ, уникайте призначення при гострому ІМ для попередження розриву стінки шлуночків • діаліз при уремії • аспірин для перикардиту після ІМ
• Перикардиоцентез	Перикардіоцентез, необхідний для великих випотів та тампонади серця
Оперативне	Перикардіектомія при рецидиві захворювання

Кортикостероїди слід розглядати як другу лінію терапії у пацієнтів з протипоказаннями та неефективністю застосування аспірину або НПЗЗ через ризик розвитку хронічної еволюції захворювання. В цьому випадку кортикостероїди використовують разом з колхіцином. У разі застосування слід застосовувати низькі або помірні дози (тобто преднізолон 0,2–0,5 мг/кг/день або еквівалент) замість високих доз (тобто преднізолон 1,0 мг/кг/день або еквівалент). Початкову дозу слід підтримувати до зникнення симптомів та нормалізації СРП, а також слід враховувати зменшення його ступеня.

Таким чином, у лікуванні гострого перикардиту ключовими концепціями клінічних рекомендацій є наступне:

• Аспірин та НПЗЗ перша лінія терапії гострого перикардиту з гастропротекцією
• Колхіцин рекомендований як перша лінія терапії для гострого перикардиту як комбінована терапія до аспірину/НПЗЗ
• Визначення СРП рекомендоване як важливе в оцінці тривалості терапії та оцінці відповіді на терапію
• Низькі дози кортикостероідів можуть бути рекомендовані для лікування гострого перикардиту у випадках протипоказань або невдачі терапії аспірином,НПЗЗ з колхіцином, коли інфекційні причини виключені, або якщо є спецефічне показання (аутоімунна хвороба)
• Зменьшення фізичної активності до зникнення симптомів і нормалізації СРП, ЕКГ та ехокардіографії (у неспортсменів)
• У спортсменів тривалість обмежень занять спортом до зникнення симптомів і нормалізації СРП, ЕКГ та ехокардіографії – не менше 3 місяців
• Кортикостероіди не рекомендовані у якості першої лінії терапії гострого перикардиту

Рецидивуючий перикардит

Лікування рецидивуючого перикардиту повинне бути спрямовано на етіологію, що лежить в основі, у пацієнтів з виявленою причиною. Основою терапії залишаються аспірин або НПЗЗ. Колхіцин рекомендується на додаток до стандартної протизапальної терапії, без навантажувальної дози та із застосуванням коригованих доз (тобто 0,5 мг один раз на день, якщо маса тіла <70 кг або 0,5 мг двічі на день, якщо вона становить ≥70 кг, протягом ≥6 місяців) з метою покращення відповіді на медикаментозну терапію, покращення вірогідності ремісії та подальшого запобігання рецидивам.

У разі неповної відповіді на аспірин/НПЗЗ та колхіцин можуть бути використані кортикостероїди, але їх слід додавати у низьких та помірних дозах до аспірину/НПЗЗ та колхіцину як потрійну терапію, а не замінювати ці препарати, щоб досягти кращого контролю симптомів. Слід уникати застосування кортикостероїдів у низьких та помірних дозах (тобто преднізолону 0,2–0,5 мг/кг/добу), якщо неможливо виключити інфекції, зокрема бактеріальні та туберкульозні, і обмежитись призначенням пацієнтам зі специфічними показаннями (тобто системними запальними захворюваннями, після перикардіотомії) або протипоказаннями до НПЗЗ (справжня алергія, нещодавно перенесена виразкова хвороба або шлунково -кишкова кровотеча, пероральна антикоагулянтна терапія, коли ризик кровотечі вважається високим або неприйнятним) або непереносимість або стійке захворювання, незважаючи на відповідні дози. Хоча кортикостероїди забезпечують швидкий контроль симптомів, вони сприяють хронізації захворювання, більшій кількості рецидивів та побічних ефектів. Якщо застосовують кортикостероїди, зменшення їх дозування має бути особливо повільним. Критичним порогом рецидивів є доза преднізолону або його еквівалента 10–15 мг/добу. На цьому порозі корисні дуже повільні зменшення, що складають лише 1,0–2,5 мг з інтервалом у 2–6 тижнів. У випадках рецидиву слід докласти всіх зусиль, щоб не збільшити дозу або відновити кортикостероїди. Після отримання повної відповіді слід поступово зменшувати прийом одного класу препарату за один раз до поступового припинення прийому колхіцину (протягом декількох місяців у найскладніших випадках). Після відміни кожного препарату можливі рецидиви. Кожне зменшення дозування та відміну терапії слід намагатись проводити лише за відсутності симптомів та нормального рівня СРП.

Лікарський засіб	Звичайна доза	Тривалість лікування	Зниження дози
Аспірин	500-1000 мг кожні 6-8 годин (1,5-4 г/добу)	Тижні-місяці	Зниження дози 250-500 мг кожні 1-2 неділі
Ібупрофен	600 мг кожні 8 годин (1200-2400 мг)	Тижні-місяці	Зниження дози 200-400 мг кожні 1-2 неділі
Індометацин	25-50 мг кожні 8 годин: розпочати з більш низької дози з вказаного діапазону та проводити титрування для запобігання виникнення головного болю та головокружіння	Тижні-місяці	Зниження дози на 25 мг кожні 1-2 неділі
Колхіцин	0.5 мг двічі на добу або 0.5 мг на добу (при вазі менше 70 кг або непереносимості більшої дози)	Не менше 6 місяців	Не потрібно, як альтернатива 0.5 мг через день (при вазі менше 70 кг) або 0.5 мг один раз  на добу (при вазі більше 70 кг) в останній тиждень лікування

Також можуть бути розглянуті IVIG, анакінра, азатіоприн у випадках, коли доведено інфекційно-негативний, кортикостероїд-залежний, рецидивуючий перикардит, який не реагує на колхіцин після ретельної оцінки витрат, ризиків та консультації міждисциплінарних експертів, включаючи імунологів та/або ревматологів.

В крайньому випадку, перикардіектомію можна розглядати, але лише після ретельного випробування медикаментозної терапії та її неефективності з направленням пацієнта до спеціалізованого центру.

Схема зниження преднізолону:

Початкова доза 0.25-0.50 мг/кг/добу	Зниження
>50 мг	10 мг/добу кожні 1-2 тижні
50-25 мг	5-10 мг/добу кожні 1-2 тижні
25-15 мг	2.5 мг/добу кожні 2-4 тижні
<15 мг	1.25-2.5 мг/добу кожні 2-6 тижнів

Уникайте більш високих доз застосування гормональної терапії, за винятком особливих випадків, і лише на кілька днів із швидким зниженням до 25 мг/добу. Преднізолон 25 мг еквівалентний метилпреднізолону 20 мг.

Кожне зменшення дози преднізолону слід проводити лише у випадку, коли пацієнт безсимптомний і С-реактивний білок у нормі, особливо для доз <25 мг/добу.

Усім пацієнтам, які отримують глюкокортикоїди, слід запропонувати споживання кальцію (пероральний прийом) 1200–1 500 мг/добу та вітаміну D 800–1000 МО/добу. Крім того, бісфосфонати рекомендуються для запобігання втраті кісткової маси у всіх чоловіків віком ≥50 років та жінок у постменопаузі, у яких тривале лікування глюкокортикоїдами розпочинається у дозі ≥5,0–7,5 мг/добу преднізолону або еквіваленту.

Перикардіоцентез, або дренаж виконуються при тампонаді та підозрюваному бактеріальному та неопластичному перикардиті.

Алгоритм лікування гострого та рецидивуючого перикардиту:

Низькі дози кортикостероїдів можуть бути розглянуті при наявності протипоказань до інших препаратів або недостатньої відповіді на аспірин/НПЗЗ+колхіцин
У такому разі лікар додає низькі дози кортикостероїдів замість заміненого іншого протизапального препарату.
Азатіоприн має повільний початок дії у порівнянні з IVIG та анакінрою. Має бути використаний більш дешевий азатиоприн, а  IVIG та анакінра лише у рефрактерних пацієнтів.

Ускладнення

• Перикардіальний випіт і тампонада.

Прогноз

• Може бути гострим або хронічним, який може рецидивувати.
• Вірусний перикардит зазвичай розрішується самостійно.

Більшість пацієнтів з гострим перикардитом (як правило, з передбачуваним вірусним або ідіопатичним перикардитом) мають хороший довгостроковий прогноз. Тампонада серця рідко виникає у пацієнтів з гострим ідіопатичним перикардитом і частіше зустрічається у пацієнтів із специфічною етіологією, такою як злоякісні пухлини, туберкульоз або гнійний перикардит. Констриктивний перикардит може виникати у <1% пацієнтів з гострим ідіопатичним перикардитом, а також частіше зустрічається у пацієнтів зі специфічною етіологією. Ризик розвитку констриктивного перикардиту можна класифікувати як низький (<1%) для ідіопатичного та передбачуваного вірусного перикардиту; проміжний (2–5%) для аутоімунного, імунно-опосередкованого та пухлинної етіології; і високий (20–30%) для бактеріальної етіології, особливо з туберкульозом та гнійним перикардитом. Приблизно у 15–30% пацієнтів з ідіопатичним гострим перикардитом, які не лікуються колхіцином, розвинеться або рецидивуючий, або затяжне захворювання, тоді як колхіцин може зменшити вдвічі частоту рецидивів.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Література:
1. Klein A. L., Abbara S., Agler D. A., Appleton C. P., Asher C. R., Hoit B., Hung J., Garcia M. J., Kronzon I., Oh J. K., Rodriguez E. R., Schaff H. V., Schoenhagen P., Tan C. D., & White R. D. American Society of Echocardiography clinical recommendations for multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease: endorsed by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance and Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Soc Echocardiogr, 2013, Sept 26. (9): 965-1012.e15.
2. Markel G., Imazio M., Koren-Morag N., Galore-Haskel G., Schachter J., Besser M., Cumetti D., Maestroni S., Altman A., Shoenfeld Y., Brucato A., & Adler Y. CEACAM1 and MICA as novel serum biomarkers in patients with acute and recurrent pericarditis. Oncotarget, 2016 April 5. 7 (14): 17885-95.
3. Imazio M., Brucato A., Badano L., Charron P., & Adler Y. What’s new in 2015 ESC guidelines on pericardial diseases? J Cardiovasc Med (Hagerstown), 2016, May 17. (5): 315-22.
4. J. Ronald Mikolich. New Diagnostic Criteria for Acute Pericarditis: A Cardiac MRI Perspective Nov 05, 2015, , MD, FACC. Expert Analysis
5. Yehuda Adler, Philippe Charron, Massimo Imazio, Luigi Badano, Gonzalo Barón-Esquivias, Jan Bogaert, Antonio Brucato, Pascal Gueret, Karin Klingel, Christos Lionis, Bernhard Maisch, Bongani Mayosi, Alain Pavie, Arsen D Ristić, Manel Sabaté Tenas, Petar Seferovic, Karl Swedberg, Witold Tomkowski, ESC Scientific Document Group, 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal, Volume 36, Issue 42, 7 November 2015, Pages 2921-2964, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv318