Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Предмети та обладнання (для госпіталізованих пацієнтів)

8. Шукайте предмети чи обладнання на/або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан
9. Життєво важливі показники: таблиці, на яких записуються життєво важливі показники, дадуть інформацію про поточний клінічний стан пацієнта та те, як його фізіологічні параметри змінювалися з часом
10. Рецепти: таблиці призначень або особисті рецепти можуть надати корисну інформацію про ліки, які пацієнт нещодавно приймав

З’ясування основної скарги

11. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
12. Деталізація основної скарги

• Локалізація: з’ясуйте де відчуваються симптоми порушення серцебиття
• Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явилося серцебиття і чи виникло воно раптово чи поступово наростало
• Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається серцебиття (також з’ясуйте серцебиття постійне чи періодичне)
• Тривалість: якщо серцебиття має періодичний характер, то попросіть пацієнта вказати як довго триває відчуття серцебиття
• Чинники, що провокують виникнення та/або загострення: важливо уточнити у пацієнта, чи може він пов’язати виникнення серцебиття з фізичною активністю, зміною положення тіла, емоційним стресом, вживанням їжі, напоїв (газованих напоїв, алкоголю тощо), лікарських засобів
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші симптоми, які супроводжують серцебиття, чи були відчуття запаморочення та втрата свідомості
• Динаміка у часі: уточніть, як змінилося відчуття серцебиття з часом, а саме: посилилося або стало менш відчутним, кількість приступів збільшилася/зменшилася
• Фактори, що погіршують або полегшують серцебиття: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує симптоми
• Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить серцебиття за шкалою від 0 до 10

13. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
14. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

15. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Збір анамнезу захворювання

16. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги та чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.
17. У випадку госпіталізації з приводу проявів серцево-судинних захворювань (ССЗ), ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
18. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
19. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
20. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання

Збір анамнезу життя

21. Уточність наявність у пацієнта чи були раніше діагностовані ССЗ
22. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань
23. Уточніть, чи були проведене раніше будь-яке оперативне втручання, особливо зверніть увагу на хірургічні втручаня з-приводу ССЗ, з’ясуйте як протікав післяопераційний період
24. Уточніть, чи були у пацієнта травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
25. З’ясуйте, як протікала вагітність
26. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
27. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
28. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички – вживання алгоколю, наркотичних речовин, паління
29. З’ясуйте харчові звички та вподобання пацієнта, а саме вживання солі, висококалорійних продуктів, червоного м’яса, овочів та фруктів
30. З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
31. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів серцево-судинних захворювань
32. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів

Об’єктивний огляд

33. Проведіть загальний огляд пацієнта:

• Оцінка стану свідомості
• Оцінка положення хворого
• Оцінка відповідності біологічного та паспортного віку
• Оцінка конституційних параметрів хворого (зріст, вага, індекс маси тіла (ІМТ)
• Оцінка стану шкірних покривів та видимих слизових оболонокОцінка наявності пастозності або набряків
• Оцінка стану лімфатичних вузлів
• Оцінка опорно-рухового апарату
• Візуальна оцінка голови, обличчя, шиї

34. Проведіть огляд пацієнта за органами та системами:

Оцінка стану дихальної системи

• Огляд грудної клітки: форма, симетричність, тип дихання, участь в акті дихання, частота, глибина і ритм дихання.
• Пальпація грудної клітки: еластичність, болючість, голосове тремтіння.
• Перкусія легень: характеристика перкуторного звуку, локальні зміни перкуторного звуку (вказати область).
• Аускультація легень: характер основного дихального шуму, наявність додаткових дихальних шумів.

Оцінка стану серцево-судинної системи

• Огляд передсерцевої ділянки: наявність серцевого горба, видимий верхівковий поштовх, серцевий поштовх.
• Пальпація: характеристика верхівкового поштовху, передсерцеве тремтіння «кошаче муркотіння».
• Перкусія: межі відносної тупості серця (права, верхня, ліва); межі абсолютної тупості серця; ширина судинного пучка; конфігурація серця.
• Аускультація: ритм серцевої діяльності, тони серця (звучність, тембр, роздвоєння), шуми серця (відношення до фази серцевої діяльності, місце максимального вислуховування, проведення.
• Пульс: симетричність на обох променевих артеріях, ритм, частота, наповнення, напруга.
• Артеріальний тиск: систолічний, діастолічний

Оцінка стану травної системи

• Огляд ротової порожнини
• Огляд живота: величина, формa, симетричність, участь в акті дихання, наявність рубців, розчухів, телеангіоектазій, видимої пульсації, перистальтики, стан підшкірних вен.
• Пальпація живота:
  • стан тонусу м’язів черевної стінки, розбіжність прямих м´язів живота, болючість, синдром подразненої очеревини, визначення вільної рідини в черевній порожнині (симптом флюктуації)
  • пальпація сигмоподібної, сліпої, поперечно-ободочної кишки, апендиксу: форма, контури, рухливість, болючість, бурчання
  • пальпація печінки (розташування та характер нижнього краю)
  • пальпація селезінки
  • болючість у проекції жовчного міхура (т. Кера).

Оцінка стану сечовидільної системи

• Симптом Пастернацького

Призначення лабораторного обстеження

35. Загальний аналіз крові з визначенням гематокриту та кількості тромбоцитів
36. Загальний аналіз сечі
37. Визначення рівня глюкози
38. Загальний холестерин, ліпопротеїди, тригліцериди
39. Креатинін з подальшим визначенням ШКФ
40. Електроліти крові (K⁺ таNa⁺)
41. Печінкові проби
42. Оцінка функції щитовидної залози
43. Газовий склад крові
44. Серцеві ферменти (КФК, тропоніни, мозковий натрійуретичний пептид NT-pro BNP) 
45. Коагулограма (D-димер, фібриноген, АЧТЧ, МНВО)
46. Генетичне тестування

Призначення інструментальних методів обстеження

47. Сатурація крові (SaO₂)
48. Електрокардіограма (ЕКГ) з проведенням диференційної діагностики
49. Оцінка ЕКГ критеріїв шлуночкової екстрасистолії

• Проведення диференційної діагностики по ЕКГ
• Розрахунок коригованого QT – Формула Базетта (Bazett’s formula) – QTc
• Онлайн калькулятор Шкала Тісдейла для оцінки ризику подовження інтервалу Q-T

50. Трансторакальна ехокардіографія Specle-traking ехокардіографія
51. Провокуючі проби
52. Холтерівське моніторування ЕКГ
53. Інвазивне електрофізіологічне дослідження (ЕФД)
54. УЗД щитоподібної залози
55. Магнітно-резонансна томографія (протипокази перший триместр).
56. Фетальний моніторинг (КТГ, УЗД плода)

Встановлення клінічного діагнозу

57. Визначення виду аритмії згідно класифікацій
58. Визначення ступеня тяжкості клінічних проявів аритмії
59. Визначення можливого предиктора порушення ритму
60. Визначення ризику раптової смерті
61. Оцінка за класифікацією материнського ризику

Консультація фахівців

62. Кардіолог
63. Електрофізіолог
64. Кардіохірург
65. Невролог
66. Психотерапевт
67. Акушер-гінеколог
68. Інші спеціалісти за потреби

Призначення лікування

69. Контроль основного захворювання
70. Медикаментозне лікування
71. Невідкладна допомога при шлуночкової тахікардії
72. Кардіоверсія
73. Імплантація кардіовертера-дефібрилятора
74. Ведення пацієнтів з електричним штормом
75. Радіочастотна абляція серця
76. Лікування коморбідної патології
77. Моніторинг терапії

Консультація та підтримка

78. Інформування пацієнта про захворювання
79. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень
80. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
81. Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при захворюванні
82. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
83. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування
84. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
85. Надайте відповіді на запитання пацієнта
86. Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
87. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Завершення консультації

88. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
89. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
90. Подякуйте пацієнту
91. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Обстеження пацієнта при підозрі на шлуночкову екстрасистолію високиї градацій проводиться за наявності скарг, які можуть свідчити про ураження провідної системи серця, а також за результатами лабораторних та інструментальних методів обстеження.

Предмети та обладнання (для госпіталізованих пацієнтів)

8. Шукайте предмети чи обладнання на/або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан
9. Життєво важливі показники: таблиці, на яких записуються життєво важливі показники, дадуть інформацію про поточний клінічний стан пацієнта та те, як його фізіологічні параметри змінювалися з часом
10. Рецепти: таблиці призначень або особисті рецепти можуть надати корисну інформацію про ліки, які пацієнт нещодавно приймав

З’ясування основної скарги

11. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
12. Деталізація основної скарги

• Локалізація: з’ясуйте де відчуваються симптоми порушення серцебиття
• Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явилося серцебиття і чи виникло воно раптово чи поступово наростало
• Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається серцебиття (також з’ясуйте серцебиття постійне чи періодичне)
• Тривалість: якщо серцебиття має періодичний характер, то попросіть пацієнта вказати як довго триває відчуття серцебиття
• Чинники, що провокують виникнення та/або загострення: важливо уточнити у пацієнта, чи може він пов’язати виникнення серцебиття з фізичною активністю, зміною положення тіла, емоційним стресом, вживанням їжі, напоїв (газованих напоїв, алкоголю тощо), лікарських засобів
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші симптоми, які супроводжують серцебиття, чи були відчуття запаморочення та втрата свідомості
• Динаміка у часі: уточніть, як змінилося відчуття серцебиття з часом, а саме: посилилося або стало менш відчутним, кількість приступів збільшилася/зменшилася
• Фактори, що погіршують або полегшують серцебиття: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує симптоми
• Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить серцебиття за шкалою від 0 до 10

13. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
14. Резюмуйте скарги пацієнта

11. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта

Найбільш поширеною скаргою пацієнта з шлуночковою екстрасистолією високих градацій є серцебиття.

• Почуття неправильних або швидких серцевих скорочень (пульсації).
• Серцебиття або відчуття “зупинки” серця

Досить рідко порушення ритму серця протікає самостійно. Зазвичай даному стану можуть передувати інші серцево-судинні патології. Саме тому клінічні прояви можуть включати наступну симптоматику:

• Біль у ділянці серця або дискомфорт в грудях
• Головний біль
• Головокружіння
• Мерехтіння мушок перед очима
• Підвищення артеріального тиску (АТ)
• Задишка, відчуття нестачі повітря
• Кашель
• Кровохаркання
• Набряки
• Запаморочення або втрата свідомості
• Слабкість або втома

12. Деталізація основної скарги

• Локалізація: з’ясуйте де відчуваються симптоми порушення серцебиття
• Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явилося серцебиття і чи виникло воно раптово чи поступово наростало
• Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається серцебиття (також з’ясуйте серцебиття постійне чи періодичне)
• Тривалість: якщо серцебиття має періодичний характер, то попросіть пацієнта вказати як довго триває відчуття серцебиття
• Чинники, що провокують виникнення та/або загострення: важливо уточнити у пацієнта, чи може він пов’язати виникнення серцебиття з фізичною активністю, зміною положення тіла, емоційним стресом, вживанням їжі, напоїв (газованих напоїв, алкоголю тощо), лікарських засобів
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші симптоми, які супроводжують серцебиття, чи були відчуття запаморочення та втрата свідомості
• Динаміка у часі: уточніть, як змінилося відчуття серцебиття з часом, а саме: посилилося або стало менш відчутним, кількість приступів збільшилася/зменшилася
• Фактори, що погіршують або полегшують серцебиття: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує симптоми
• Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить серцебиття за шкалою від 0 до 10

Відчуття серцебиття (відчуття перебоїв в роботі серця) – це основний і типовий симптом, який супроводжує шлуночкову екстрасистолію. Ця скарга має бути деталізована. Задайте пацієнту уточнюючі запитання стосовно серцебиття використовуючи приклад опитування нижче.

O	Onset (Початок)	З’ясуйте, коли вперше з’явилося серцебиття і чи виникло воно раптово чи поступово наростало	• “Серцебиття виникло раптово чи поступово?” • “Коли вперше виникло серцебиття?” • “Коли з’явилися симптоми?” • “Чи з’явилося серцебиття у стані спокою чи під час фізичного навантаження?” • “Як довго тривало серцебиття?” • “Як і коли це почалося?” • “Коли почалося серцебиття, це було раптово чи поступово?” • “Що Ви тоді робили?” • “Чи є щось особливе, що викликає появу серцебиття?” • “Коли з’являється серцебиття?” • “Чи знаєте Ви, які провокуючі причини є причиною нападів?” • “При яких умовах напади стають гіршими?” • “Опишіть, як починається епізод серцебиття – раптово чи поступово?” • “Опишіть, як завершується епізод серцебиття – раптово чи поступово?”
C	Character (Характер)	Запитайте про конкретні характеристики серцебиття   – попросіть пацієнта описати, як саме Він відчуває серцебиття (також з’ясуйте серцебиття постійне чи періодичне)	• “Як би Ви описали це серцебиття?” • “Чи Ваше  серцебиття постійне чи воно проходить і зникає?” • “Як Ви вібдучваєте серцебиття?” • “Ви можете описати це серцебиття?” • “Серцебиття безперервне чи приходить і зникає?” • “Який характер серцебиття?” • “Чи зараз серцебиття сильніше?” • “Чи Вас турбує безперервне серцебиття?” • “Ці відчуття Вас турбують постійно чи виникають періодично?” • “Опишіть, будь ласка, що саме Ви відчуваєте, говорячи про серцебиття?”
D	Duration (Тривалість)	Якщо серцебиття має періодичний характер, то попросіть пацієнта вказати як довго триває відчуття серцебиття	• “Як довго у Вас триває серцебиття?” • “Чи є серцебиття постійним?”
A	Associated symptoms (Супутні симптоми)	Запитайте, чи є інші симптоми, пов’язані із серцебиттям, чи були відчуття запаморочення та втрата свідомості	• “Чи є якісь інші симптоми, які, здається, пов’язані із серцебиттям?” • “Чи є у Вас якісь інші симптоми, крім серцебиття?” • “Чи відбувається ще щось, поки у Вас серцебиття?” • “Які ще симптоми присутні та пов’язані із серцебиттям?” • “Чи є інші симптоми?” • “Чи було у Вас запаморочення під час серцебиття?” • “Чи втрачали Ви свідомість під час нападів серцебиття?” • “Чи супроводжується серцебиття  появою інших симптомів?” • “Чи супроводжувалися втрати свідомості мимовільним сечовипусканням і/або дефікацією?” • “Самостійно приходили у свідомість?”
T	Time course (динаміка у часі)	Уточніть, як змінилося відчуття серцебиття з часом, а саме: посилилося або стало менш відчутним, кількість нападів збільшилася/зменшилася	• “Як це серцебиття змінилося з часом?” • “Як довго у Вас це серцебиття?” • “Це відбувається в певний час доби, чи це постійно?” • “Коли виникає/починається серцебиття?” • “Останнім часом серцебиття стало менш відчутним?” • “Кількість нападів серцебиття збільшилася чи зменшилася?” • “Чи змінився проміжок часу між нападами серцебиття?” • “Як довго триває епізод серцебиття?” • “Як часто виникають?” • “Яка тривалість епізоду?”
E	Exacerbating or relieving factors (Фактори, що погіршують або полегшують серцебиття)	Запитайте, чи є щось, що посилює чи полегшує серцебиття. Важливо уточнити у пацієнта, чи може він пов’язати виникнення серцебиття з фізичною активністю, зміною положення тіла, емоційним стресом, вживанням їжі, напоїв (газованих напоїв, алкоголю тощо), лікарських засобів	• “Чи посилює щось серцебиття?” • “Чи щось полегшує серцебиття?” • “Чи змінює щось серцебиття?” • “Чи пов’язане виникнення серцебиття з фізичною активністю, зміною положення тіла, емоційним стресом, вживанням їжі, напоїв (газованих напоїв, алкоголю тощо), лікарських засобів?” • “ Скажіть, що передувало появі у Вас серцебиття?” • “ Чи є щось, що впливає на вираженість цих відчуттів?” • “ Чи зменшується це серцебиття при глибокому диханні чи його затримці?”
S	Severity (Тяжкість)	З’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить серцебиття, попросивши пацієнта оцінити його за шкалою від 0 до 10	• “Наскільки сильний дискомфорт приносить серцебиття за шкалою від 0 до 10, якщо 0 – відсутність дискомфорту, а 10 – найсильніші дискомфортні відчуття, які Ви коли-небудь відчували?” • “ Наскільки сильний дискомфорт за шкалою від 1 до 10?” • “Чи можете Ви описати свій дискомфорт за шкалою від 1 до 10?” • “Чи достатньо це неприємно, щоб (розбудити Вас)?” Це дозволяє оцінити реакцію пацієнта на лікування (наприклад, дискомфортні відчуття спочатку були 8/10 і покращилися до 3/10 за допомогою антиаритмічних засобів або проведеного оперативного втручання).

Будьте ввічливі, використовуйте для запитань «Чи можете Ви сказати мені…?» або «Чи можете Ви описати…?»

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Роздуми	Вивчіть уявлення пацієнта щодо поточної проблеми	“Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?” “Чи є у Вас здогадки щодо причини появи цих симптомів?”
Занепокоєння	Вивчіть поточні занепокоєння пацієнта	• “Чи є щось, що Вас турбує?” • “Як Ви справляєтесь з повсякденною діяльністю?”  “Чи є щось, чого ми з Вами ще не обговорили?”
Очікування	Запитайте, що пацієнт сподівається отримати від консультації	• “Чим я можу допомогти Вам сьогодні?” • “Чого Ви очікуєте від сьогоднішньої консультації?” • “Який, на вашу думку, може бути найкращий план дій?”

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, наскільки правильно Ви зрозуміли скарги пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не згадали. Періодично по мірі проходження консультації підводьте проміжні підсумки.

Комплексна оцінка

15. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Комплексна оцінка включає узагальнення симптомів ураження ССС та інших систем, які можуть мати або не мати відношення до основної скарги. Решта скарг може бути деталізована за схожою аналогією до деталізації основної скарги.

Приклад деталізації скарг наведено у таблиці нижче:

Скарга	Критерії деталізації
Біль у ділянці серця	ЛокалізаціяПочатокХарактерІррадіаціяСупутні симптомиДинаміка у часіФактори, що погіршують або полегшують біль
Головний біль	ЛокалізаціяПочатокХарактерІррадіаціяСупутні симптомиДинаміка у часіФактори, що погіршують або полегшують біль
Головокружіння	ПочатокХарактерСупутні симптомиДинаміка у часіФактори що погіршують або полегшують головокружінняВажкість
Мерехтіння мушок перед очима	ПочатокСупутні симптомиДинаміка у часі
Задишка	Час винекнненняПостійна чи періодичнаУмови виникнення (при фізичному навантаженні, у спокої, психо-емоційне напруження, погодні умови)Вираженість Характер (інспіраторна, експіраторна, змішана)ТривалістьЧинників, що провокують виникнення та/або загостренняЧинники, що сприяють полегшеннюЧим і як швидко усувається
Кашель	ПочатокХарактерСупутні симптомиЧинників, що провокують виникнення та/або загостренняЧинники, що сприяють полегшеннюЧим і як швидко усувається
Кровохаркання	ПочатокСупутні симптомиДинаміка у часі
Набряки	ЛокалізаціяПоширеність набряківПостійні чи періодичніДинамічні зміни протягом добиСупутні симптоми
Втрата свідомості	ПочатокСупутні симптомиДинаміка у часі

Збір анамнезу захворювання

16. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги та чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.
17. У випадку госпіталізації з приводу проявів серцево-судинних захворювань (ССЗ), ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
18. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
19. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
20. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання

16. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги та чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг

 «Скажіть будь-ласка, коли з’явилися у Вас вказані скарги?»

«Чи могли б Ви вказати, що на Вашу думку, могло спричинити виникнення цих скарг?»

«Чи звертались Ви за медичною допомогою до цього часу?»

«Чи приймали Ви, самостійно або за призначенням лікаря, лікарські засоби для усунення скарг?»

«Чи змінився характер скарг на фоні прийому ліків?»

17. У випадку госпіталізації з приводу проявів серцево-судинних захворювань (ССЗ), ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
18. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки

Ознайомтесь з вище вказаною документацією. Ці дані допоможуть Вам надати оцінку стану пацієнта, а також допоможуть обрати правильну тактику лікування.

19. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас

«Чому Ви вирішили звернутися до мене? Що саме Вас змусило звернутися за допомогою?»

20. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання

«Чи буває у Вас підвищення температури тіла?»

«Чи буває відрижка гірким та/або кислим?»

«Чи посилюється біль підчас дихання або при зміні положення тіла?»

«Чи посилюється біль при рухах?»

«Чи відмічали Ви напади страху?»

«Чи помічали Ви напади ядухи? Якщо Так, чи супроводжувалась вона зміною кольору носо-губного трикутника?»

Шлуночкова аритмія може виникати при різних серцево-судинних захворюваннях та умовах:

• Ішемічна хвороба серця: шлуночкова аритмія може виникати внаслідок недостатнього кровопостачання серцевих м’язів через звуження або оклюзію коронарних артерій.
• Інфаркт міокарда: після інфаркту міокарда може розвиватися шлуночкова аритмія через некроз кардіоміоцитів.
• Захворювання міокарда: кардіоміопатії, вроджені аномалії, зміни в міокардіальних структурах, можуть впливати на ритм серця.
• Гіпертрофічна кардіоміопатія.
• Інші серцеві вади: деякі інші серцеві вади, такі як аритмогенна дисплазія правого шлуночка, можуть спричиняти шлуночкову аритмію.
• Захворювання клапанів серця: недостатність або стеноз клапанів може призвести до аритмій.
• Порушення провідності серця
• Серцева недостатність: у пацієнтів з серцевою недостатністю може розвиватися шлуночкова аритмія внаслідок зниженого скоротливості та змін в регуляції серцевого ритму.
• Електролітні порушення: високий або низький рівень електролітів, таких як калій або магній, може спричинити розвиток шлуночкової аритмії.
• Артеріальна гіпертензія
• Інфекції: Інфекційні захворювання, особливо ті, що впливають на серце, можуть призвести до аритмій.
• Інтоксикація: вплив токсинів на серце може спричинити розлади ритму.
• Генетичні фактори
• Стрес та тривала психоемоційна напруга
• Лікарська терапія: деякі лікарські препарати, зокрема ті, які використовуються для лікування аритмій, можуть викликати шлуночкову аритмію як побічний ефект.

Збір анамнезу життя

21. Уточність наявність у пацієнта чи були раніше діагностовані ССЗ
22. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань
23. Уточніть, чи були проведене раніше будь-яке оперативне втручання, особливо зверніть увагу на хірургічні втручаня з-приводу ССЗ, з’ясуйте як протікав післяопераційний період
24. Уточніть, чи були у пацієнта травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
25. З’ясуйте, як протікає вагітність (якщо застосовується)
26. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
27. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
28. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички – вживання алгоколю, наркотичних речовин, паління
29. З’ясуйте харчові звички та вподобання пацієнта, а саме вживання солі, висококалорійних продуктів, червоного м’яса, овочів та фруктів
30. З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
31. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів серцево-судинних захворювань або раптової смерті
32. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів

Збір анамнезу життя допомагає оцінити визначити причини погіршення стану пацієнта та обрати адекватну тактику ведення пацієнта.

При обстеженні молодого пацієнта з шлуночковою тахікардією важливо мати детальний сімейний анамнез трьох поколінь.

Ризик розвитку нової аритмії або загострення вже існуючої аритмії підвищується під час вагітності через глибокі фізіологічні та гормональні зміни. Під час збору анамнезу також визначити давність виникнення порушення ритму; фактори, що провокують аритмію (фізичне навантаження, психоемоційний стрес, певний час доби, положення тіла, прийом їжі, алкоголь, куріння); перенесені останнім часом захворювання; фонова кардіальна патологія; попередній прийом антиаритмічних препаратів (ААП).

Об’єктивний огляд

33. Проведіть загальний огляд пацієнта:

• Оцінка стану свідомості
• Оцінка положення хворого
• Оцінка відповідності біологічного та паспортного віку
• Оцінка конституційних параметрів хворого (зріст, вага, індекс маси тіла (ІМТ)
• Оцінка стану шкірних покривів та видимих слизових оболонокОцінка наявності пастозності або набряків
• Оцінка стану лімфатичних вузлів
• Оцінка опорно-рухового апарату
• Візуальна оцінка голови, обличчя, шиї

Обов’язково звертайте увагу на можливі об’єктивні  прояви патології щитоподібної залози, які можуть включати порушення ритму серця, екзофтальм, збільшення щитоподібної залози в розмірах.

Небезбечні для життя (злоякісні) порушення ритму супроводжуються порушенням гемодинаміки, під-час якої спостерігаються:

• набухання яремних вен
• ціаноз шкірних покривів
• втрата свідомості

34. Проведіть огляд пацієнта за органами та системами:

Оцінка стану дихальної системи

• Огляд грудної клітки: форма, симетричність, тип дихання, участь в акті дихання, частота, глибина і ритм дихання.
• Пальпація грудної клітки: еластичність, болючість, голосове тремтіння.
• Перкусія легень: характеристика перкуторного звуку, локальні зміни перкуторного звуку (вказати область).
• Аускультація легень: характер основного дихального шуму, наявність додаткових дихальних шумів.

Проявами шлуночкової аритмії можуть бути:

• Збільшення частоти дихальних рухів
• У пацієнтів з нестабільною гемодинамікою вислуховуються хрипи в легенях

Ознаки недостатнього кровопостачання органів і тканин, такі як блідість шкіри або синюватий колір шкіри та слизових оболонок.

Оцінка стану серцево-судинної системи

• Огляд передсерцевої ділянки: наявність серцевого горба, видимий верхівковий поштовх, серцевий поштовх.
• Пальпація: характеристика верхівкового поштовху, передсерцеве тремтіння «кошаче муркотіння».
• Перкусія: межі відносної тупості серця (права, верхня, ліва); межі абсолютної тупості серця; ширина судинного пучка; конфігурація серця.
• Аускультація: ритм серцевої діяльності, тони серця (звучність, тембр, роздвоєння), шуми серця (відношення до фази серцевої діяльності, місце максимального вислуховування, проведення.
• Пульс: симетричність на обох променевих артеріях, ритм, частота, наповнення, напруга.
• Артеріальний тиск: систолічний, діастолічний

У хворих з порушеннями ритму серця під час фізикального обстеження можуть бути виявлені наступні ознаки та зміни:

• Висока частота серцевих скорочень
• Швидкий пульс
• Аритмічне скорочення серця (позачергове скорочення, випадіння скорочення)
• Неправильний пульс
• Серцеві шуми
• Різке зниження артеріального тиску (при дестабілізації гемодинаміки)

Оцінка стану травної системи

• Огляд ротової порожнини
• Огляд живота: величина, формa, симетричність, участь в акті дихання, наявність рубців, розчухів, телеангіоектазій, видимої пульсації, перистальтики, стан підшкірних вен.
• Пальпація живота:
  • стан тонусу м’язів черевної стінки, розбіжність прямих м´язів живота, болючість, синдром подразненої очеревини, визначення вільної рідини в черевній порожнині (симптом флюктуації)
  • пальпація сигмоподібної, сліпої, поперечно-ободочної кишки, апендиксу: форма, контури, рухливість, болючість, бурчання
  • пальпація печінки (розташування та характер нижнього краю)
  • пальпація селезінки
  • болючість у проекції жовчного міхура (т. Кера).

Оцінка стану сечовидільної системи

• Симптом Пастернацького

Призначення лабораторного обстеження

35. Загальний аналіз крові з визначенням гематокриту та кількості тромбоцитів
36. Загальний аналіз сечі
37. Визначення рівня глюкози
38. Загальний холестерин, ліпопротеїди, тригліцериди
39. Креатинін з подальшим визначенням ШКФ
40. Електроліти крові (K⁺ таNa⁺)
41. Печінкові проби
42. Оцінка функції щитовидної залози
43. Газовий склад крові
44. Серцеві ферменти (КФК, тропоніни, мозковий натрійуретичний пептид NT-pro BNP)
45. Коагулограма (D–димер, фібриноген, АЧТЧ, МНВ)
46. Генетичне тестування

Загальний аналіз крові з визначенням гематокриту та кількості тромбоцитів

Загальний аналіз крові – найбільш поширений клінічний тест оцінки стану організму здорової та хворої людини. До складу аналізу входять оцінка рівня лейкоцитів та ручний підрахунок лейкоцитарної формули, рівень незрілих гранулоцитів, нейтрофільно-лімфоцитарне співвідношення, оцінка якості еритроцитарної ланки (еритроцити, гемоглобін, еритроцитарні індекси – MCV, MCH, MCHC, нормобласти), рівень тромбоцитів.

Оцінка загального аналізу крові та ручний підрахунок формули складають основу будь якого клінічного обстеження усіх напрямків клінічної діяльності, що дозволяє загалом оцінити основні функції крові, наявність та активність будь-якого патологічного процесу в організмі.

Загальний аналіз сечі

Аналіз сечі є важливим і інформативним дослідженням в клінічній практиці. Сеча є водним розчином електролітів і органічних речовин. Основним компонентом сечі є вода (92-99%), в якій розчинено близько тисячі різних компонентів, багато з яких до цих пір повністю не охарактеризовані. Щодня з сечею з організму видаляється приблизно 50 – 70 сухих речовин, більшу частину яких становить сечовина і хлористий натрій. Склад сечі значно коливається навіть у здорових людей. Дослідження сечі проводиться з діагностичною метою і для контролю ефективності проведеного лікування. Загальний аналіз сечі включає визначення фізико-хімічних властивостей (прозорість, рН, відносна щільність), мікроскопію осаду, вивчення патологічних компонентів (білок, глюкоза, кетонові тіла, жовчні пігменти, кров).

Визначення рівня глюкози

Обстеження на цукровий діабет (ЦД) 2 типу, а також діагностування захворювання проводиться шляхом визначення рівня глюкози в плазмі венозної крові натще, після попереднього 8 годинного голодування. Необхідний для оцінки ризику фатальних СС ускладнень.

Загальний холестерин, ліпопротеїди, тригліцериди

Ліпіди – це жири, які синтезуються в печінці або надходять в організм з їжею. Співвідношення ліпідів, а саме холестерину, тригліцеридів та ліпопротеїдів в крові людини відображає схильність до розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ). Якщо рівень ліпідів крові піднімається вище норми, то на стінках судин утворюються холестеринові бляшки, що звужують їх просвіт аж до повного перекриття судини. Контроль ліпідів дозволяє покращити прогноз пацієнта.

Креатинін з подальшим визначенням ШКФ

Є кінцевим продуктом розпаду креатину, який грає важливу роль в енергетичному обміні м’язової та інших тканин. Концентрація креатиніну в крові залежить від його утворення і виведення. Його утворення безпосередньо залежить від стану м’язової маси. Креатинін видаляється нирками за допомогою клубочкової фільтрації, але, на відміну від сечовини, не реабсорбується. Оскільки на рівень креатиніну впливають стать, раса, маса тіла, характер харчування, наявність запальних захворювань і вік пацієнта, а також з урахуванням того, що його рівень в плазмі крові може залишатися в межах норми навіть при зниженні швидкості клубочкової фільтрації на 50%, рекомендується визначати швидкість клубочкової фільтрації за рівнем цистатіну С (метод має значно більшу чутливість у порівнянні з контролем рівня креатиніну).

Електроліти крові (K⁺ таNa⁺)

Калій: Основний внутрішньоклітинний катіон: створює і підтримує електричний мембранний потенціал клітин, регулює внутрішньоклітинний осмотичний тиск, стимулює активність ферментів гліколізу, бере участь у метаболізмі білків і глікогену, відіграє важливу роль у проведенні нервових імпульсів, має імуномодулюючу дію.

Натрій: Основний катіон позаклітинного простору. Натрій підтримує осмотичний тиск і рН всередині клітини і в позаклітинному просторі, впливає на процеси нервової діяльності, на стан м’язової і серцево-судинної систем. Концентрація натрію в плазмі (сироватці) залежить від рівноваги наступних процесів: надходження натрію, розподіл його в організмі і виведення нирками, потовими залозами. Основними регуляторами обміну натрію в організмі є ренін-ангіотензин-альдостеронова система, АДГ (вазопресин), передсердний натрійуретичний гормон.

Магній: Четвертий за кількістю елемент в організмі людини і другий за кількістю елемент в клітині після калію. 60% його входить до складу кісткової тканини, а велика частина решти запасу знаходиться в клітинах. Mg – антагоніст кальцію. Чим вище метаболічна активність клітини, тим більше в ній Mg. Є кофактором ряду ферментативних реакцій, відіграє роль фізіологічного фактора росту, підтримує запас пуринових і піримідинових основ, необхідний на всіх етапах синтезу білків.

Кальцій: Кальцій загальний – важливий макроелемент, який бере участь у формуванні кісткової тканини, зубів, скороченні мускулатури, м’язу серця, стимулює секрецію ряду гормонів, бере участь у регуляції секреторної діяльності шлунку, представляє собою “Фактор IV” згортання крові, має протизапальну і десенсибілізуючу дію, знаходиться в біологічному антагонізмі з іонами натрію і калію. У сироватці крові представлений трьома основними фракціями: зв’язаний з білком сироватки крові (близько 40% ), кальцій в комплексі з фосфатом і цитратом (близько 15%), частина, що залишилася представляє собою вільний кальцій – не зв’язаний із білками (іонізований- активний, Са2+). Паратгормон, кальцитонін і вітамін D – основні кальційрегулюючі гормони. Однак і інші гормони також впливають на обмін речовин кістки і метаболізм кальцію. Надлишок глюкокортикостероїдів пригнічує діяльність остеобластів, гормони щитовидної залози стимулюють резорбцію кістки. Гіпотиреоїдизм заважає ефекту паратгормону з мобілізації кістки, ведучи до вторинного гіперпаратиреоїдизму. Інсулін стимулює остеобластну продукцію колагену і безпосередньо зменшує ниркову реабсорбцію кальцію і натрію. Фосфор збільшує синтез паратгормону (який зменшує рівень кальцію в сечі) і безпосередньо впливає на нирковий канальцевий транспорт кальцію. Зміни вмісту кальцію в сечі зазвичай супроводжуються змінами вмісту натрію. Ці два елементи спільно беруть участь в механізмах реабсорбції в проксимальному відділі канальця. Кофеїн збільшує втрату кальцію з сечею.

Печінкові проби

Показники, які входять до складу функції печінки:

• Білірубін загальний
• Білірубін прямий
• Білірубін непрямий
• Аланінамінотрансфераза (АЛТ)
• Аспартатамінотрансфераза (АСТ)
• Тимолова проба
• Загальний білок
• Альбумін
• Лужна фосфатаза загальна
• Гамма-глутамінтранспептидаза (ГГТП)
• Лактатдегідрогеназа (ЛДГ)

Результати досліджень дозволять оцінити ризики і виявити причини проблем, що впливають на повноцінну роботу печінки.

Завдяки дослідженню ЛДГ, Комплекс дозволить  додатково провести  диференційну діагностику больового синдрому у грудній клітці (а саме: інфаркту міокарда, стенокардії, інфаркту легені), виявити захворювання, що супроводжуються гемолізом еритроцитів.

Оцінка функції щитовидної залози

Функціональний стан щитоподібної залози обовязково оцінюють за рівнем гормона гіпофіза – ТТГ. А найбільшу інформацію отримують при одночасному визначенні Т4, Т3.

Газовий склад крові

Газометрія крові, що використовується для визначення параметрів, які дають змогу оцінити стан кислотно-лужної рівноваги та газообміну. Визначення параметрів здійснюють використовуючи аналізатор кислотно-лужної рівноваги, який за допомогою електродів вимірює рН, парціальний тиск кисню (РО2) і парціальний тиск вуглекислого газу (PCO2), а також вираховує концентрацію бікарбонатів, надлишок лугів (ВЕ), загальну концентрацію CO2 і насичення гемоглобіну (Hb) киснем. Загальну концентрацію CO2 також можна визначати за допомогою біохімічних аналізаторів.

Серцеві ферменти (КФК, тропоніни, мозковий натрійуретичний пептид NT-pro BNP)

Пацієнтам з підозрою на гострий коронарний синдром призначається забір крові на визначення рівень кількісного тропонін І/високо-чутливий серцевий тропонін І.

NT-proBNP: У людини міокард шлуночків секретує NT-proBNP з високомолекулярного 108-амінокислотного попередника proBNP (1-108) у відповідь на збільшення напруги стінки шлуночків, підвищення вентрікулярного об’єму і тиску. Pro-BNP розщеплюється на 32-амінокислотний активний натрійуретичний гормон (BNP-32) і неактивний NT-proBNP. У плазмі циркулюють всі три форми. Підвищений рівень NT-proBNP в крові позитивно корелює зі ступенем серцевої недостатності і може виявлятися при мінімальних клінічних симптомах і асимптоматичною лівошлуночковою дисфункцією.

Призначається з діагностичною метою для:

1. Первинна діагностика серцевої недостатності

2. Диференційна діагностика причин серцевої недостатності (у неясних випадках, при суперечливій клінічній симптоматиці або змішаній етіології захворювання)

3. Моніторинг проведеної терапії, оцінка тяжкості стану і прогноз перебігу серцевої недостатності (чим вищі рівні даного показника, тим вище ступінь ризику розвитку кардіоваскулярних подій).

КФК: Каталізує зворотнє перенесення фосфорильного залишку з АТФ на креатин і з креатинфосфата на АДФ. Міститься переважно в скелетній мускулатурі, міокарді, а також у гладких м’язах і головному мозку. Креатинкіназа забезпечує потребу у великій кількості енергії в короткі інтервали часу, наприклад, забезпечуючи енергією м’язові скорочення. Активність КФК інгібується тироксином. У дитячому віці активність креатинкінази вище, ніж у дорослих, що пов’язано з інтенсивним ростом і участю в цьому процесі тканин, багатих цим ферментом – м’язової і нервової. У жінок активність КК трохи нижча, ніж у чоловіків. Визначення КK проводиться з метою діагностування та контролю якості лікування інфаркту міокарда та міопатій (прогресивна м’язова дистрофія Дюшена).

Коагулограма (D–димер, фібриноген, АЧТЧ, МНВ)

Основні функції гемостазу полягають у підтримці рідкого стану крові та у швидкій зупинці кровотечі при пошкодженні судинної стінки. Дослідження коагулограми дозволяє виявляти порушення в плазменно-коагуляційній ланці гемостазу.

Процес згортання крові (коагуляція) представлений у вигляді трьох груп взаємозалежних реакцій: внутрішня система згортання крові, зовнішня система згортання крові та процес перетворення фібриногену в фібрин.

Для моделювання в пробірці внутрішнього шляху згортання служить тест визначення активованого часткового тромбопластинового часу – АЧТЧ.

Зовнішній шлях згортання прийнято in vitro в пробірці моделювати тестом протромбінового часу.

Визначення концентрації фібриногену дає уявлення про процес перетворення фібриногену в фібрин.

Генетичне тестування

Лабораторний аналіз проведений з метою отримання даних про той чи інший аспект генетичного статусу особи називається генетичним тестуванням (дослідженням). Генетичні тести здатні ідентифікувати людей з ризиком серцево-судинних захворювань, які можуть бути «невидимими» для груп ризику на підставі сімейного анамнезу і способу життя.

Генетичне тестування не рекомендується як рутинний тест у пацієнтів із шлуночковою тахікардією. Однак у окремих пацієнтів із підозрою на спадкову серцеву каналопатію можна провести генетичне тестування для підтвердження діагнозу. Генетичне тестування також слід запропонувати безсимптомним членам родини пацієнтів із синдромом вродженого подовженого інтервалу QT, гіпертрофічною кардіоміопатією, катехоламінергічною поліморфною ШТ та дисплазією правого шлуночка.

Призначення інструментальних методів обстеження

47. Сатурація крові (SaO₂)
48. Електрокардіограма (ЕКГ) з проведенням диференційної діагностики

49. Оцінка ЕКГ критеріїв шлуночкової екстрасистолії

• Проведення диференційної діагностики по ЕКГ
• Розрахунок коригованого QT – Формула Базетта (Bazett’s formula) – QTc
• Онлайн калькулятор Шкала Тісдейла для оцінки ризику подовження інтервалу Q-T

50. Трансторакальна ехокардіографія Specle-traking ехокардіографія
51. Провокуючі проби
52. Холтерівське моніторування ЕКГ
53. Інвазивне електрофізіологічне дослідження (ЕФД)
54. УЗД щитоподібної залози
55. Магнітно-резонансна томографія (протипокази перший триместр).
56. Фетальний моніторинг (КТГ, УЗД плода)

Призначте пацієнту додаткові інструментальні методи обстеження відповідно до діагностичних можливостей:

Сатурація крові (SaO₂)

Простий неінвазивний метод моніторингу насичення (сатурації) гемоглобіну артеріальної крові киснем SaO2. В нормі SpO2 становить 95–98 % (у людей, старших за 70 років – 94–98 %), а при кисневій терапії може досягати 99–100 %. У випадку пониженого рівня SpO2 <90 %, відповідно PaO2 становить <60 мм рт. ст.

Електрокардіограма (ЕКГ) з проведенням диференційної діагностики

ЕКГ є важливим методом діагностики супутніх станів, наприклад стенокардії,  попередніх інфарктів міокарда (патологічні зубці Q), гіпертрофії лівого шлуночка (вольтажні критерії).

Основні ЕКГ-ознаки шлуночкових екстрасистол (ШЕ):

1. Передчасна поява розширеного та деформованого відносно основного ритму комплексу QRS без передуючого йому зубця Р, за винятком пізніх екстрасистол, перед якими реєструються зубці Р, що не мають електрофізіологічного зв’язку з ШЕ;
2. Найчастіше — наявність повної компенсаторної паузи.

Форма ШЕ залежить не лише від локалізації джерела екстрасистолії, а й від швидкості та шляху поширення імпульсу у шлуночках. Тому ЕКГ дає змогу орієнтовно встановити розміщення ектопічного вогнища за морфологією екстрасистолічного комплексу. Якщо ШЕ має вигляд блокади правої ніжки і лівої передньої гілки пучка Гіса, її джерело міститься в системі лівої задньої гілки пучка Гіса, тобто в задній стінці лівого шлуночка; якщо ШЕ має вигляд блокади правої ніжки і задньої нижньої гілки пучка Гіса, її джерело розміщене в лівій передній гілці пучка Гіса; якщо ШЕ має вигляд повної блокади лівої ніжки пучка Гіса, то її джерело — у правій ніжці пучка Гіса. Комплекс QRS лівошлуночкової екстрасистоли у правих грудних відведеннях має моно- або біфазну форму: R, qR, RR’, RS, Rs а в лівих — rS або QS. Комплекс QRS правошлуночкової екстрасистоли у правих грудних відведеннях має форму rS або QS, а в лівих — R. Якщо ШЕ виникає в ділянці міжшлуночкової перегородки, як звичайно, її тривалість і форма незначно відрізняються від комплексу QRS основного ритму. Форма QRS типу rSR’ у відведенні V1 характерна для екстрасистоли з лівої половини міжшлуночкової перегородки, а тип R або qR у відведенні V6 — для екстрасистол з правої половини перегородки. Спрямованість комплексу QRS екстрасистолічного комплексу у всіх грудних відведеннях уверх дозволяє припустити локалізацію джерела ШЕ в базальних відділах серця, а спрямованість комплексу QRS униз — у ділянці верхівки. У складних для топічної діагностики випадках точне джерело екстрасистоли не вказують, обмежившись висновком про наявність ШЕ.

Локалізація екстрасистол		Форми комплексів ШЕ у відведеннях ЕКГ
		V1	V2	V3	V4	V5	V6
Право–шлуночкові	Базальні	Rs, RS	RS	R	R	R	R
	Проміжні	rS, QS	rS	rS	rS, RS	R	R
Ліво–шлуночкові	Верхівкові	rS, QS	rS, QS	rS	rS	rS, RS	Rs, RS
	Базальні	R	R	R	R	Rs	RS, Rs
	Проміжні	R, qR, RR’, RS, Rs	R, Rs	RS	RS, rS	rS	rS, QS
	Верхівкові	RS, Rs	rS, RS	rS	rS	rS	rS
Базальні		R	R	R	R	R	R
Верхівкові		rS	rS	rS	rS	rS	rS

Інтервали зчеплення монотопних ШЕ однакові, незважаючи на те що їх форма може бути різною (у цьому випадку вони є поліморфними). Коливання інтервалів зчеплення монотопних екстрасистол звичайно не перевищують 0,06–0,10 с. Політопні ШЕ мають різні за тривалістю інтервали зчеплення і, як правило, різну форму комплексів QRS. Дві екстрасистоли поспіль називаються парними, а три–п’ять – груповими, “залповими”, або пробіжками шлуночкової тахікардії – ШТ. Виділяють також ранні і дуже ранні ШЕ („R на Т”). Екстрасистолія може бути нерегулярною (монотопна або політопна), а її поява з певною закономірністю визначається як алоритмія (бігемінія, тригемінія, квадригемінія тощо). Інтерпольовані ШЕ реєструються між двома нормальними комплексами QRS, як звичайно, – на фоні брадикардії.

Диференційна діагностика (за даними ЕКГ):

Надшлуночкова екстрасистолія

Диференційна діагностика шлуночкової та надшлуночкової екстрасистолії
	Шлуночкова екстрасистолія	Надшлуночкова екстрасистолія з аберацією проведення
передуючий зубець Р’*	відсутній	часто наявний
QRS	>160 мс	<120 мс
компенсаторна пауза	найчастіше наявна	найчастіше відсутня
морфологія QRS:
за типом блокади лівої ніжки	V1 – повільне зниження S (>60 мс)	V1 – швидкий пік S (<60 мс)
	V6 – наявність Q	V6 – без Q
за типом блокади правої ніжки	V1 — монофазний або двофазний, типу Rr’	V1 — трифазний, типу rsR’
	V6 — S >R	V6 — S <R

* Окрім передчасного зубця Р (Р’), який є достовірним критерієм аберації, інші наведені ознаки вказують на тип екстрасистолії, але не є діагностичними критеріями.

Синоатріальна блокада (СА-блокада) – порушення провідності імпульсу від синусового вузла до правого передсердя.

СА-блокада буває 3 ступенів:

• 1 ступінь СА блокади не визначається на ЕКГ і характеризується сповільненням утворення імпульсу ісинусовому вузлі.
• 2 ступінь характеризується періодичним випадінням комплексів РQRS на ЕКГ. Розрізняють 2 типи:
  • тип Самойлова-Венкебаха (Мобітц І) – перед випадінням комплексу РQRSТ визначається поступове скорочення інтервалу Р-Р (або R-R), тривалість паузи при цьому варіанті менше подвоєного інтервалу R-R (необхідна диференціальна діагностика із дихальною аритмією);
  • тип Мобітц ІІ – наявність пауз, тривалість яких дорівнює подвоєному інтервалу R-R з випадінням комплексу РQRSТ;
• 3 ступінь (повна СА-блокада) – повне припинення проведення імпульсів від синусового вузла до правогопередсердя. На ЕКГ характеризується появою замісних ритмів із центрів 2 і 3 порядків, частіше вузлового ритму чи ідіовентрикулярного.

Фібриляція передсердь – найчастіша надшлуночкова тахіаритмія, ознаками якої є швидка (350–700/хвилину), некоординована активація передсердь, що призводить до втрати гемодинамічної ефективності їх скорочень, що супроводжується нерегулярним ритмом шлуночків.

ЕКГ-ознаки фібриляції передсердь:

• Хаотично різні інтервали R-R (“нерегулярно-нерегулярний ритм”, тобто аритмія не має циклічності та передбачуваності) – головна ознака.
• Відсутність хвиль Р.
• Відсутність рівної ізолінії між комплексами QRS.
• Альтернація амплітуди QRS.

Шлуночкова тахікардія

ЕКГ критеріями шлуночкової тахікардії є:

• АВ-диссоціація – частота скорочень шлуночків більше частоти скорочень
• передсердь
• Зливні комплекси QRS -різноманітна морфологія комплексів QRS
• Конкордантність у грудних відведеннях – усі комплекси QRS негативні (найчастіше) або позитивні в усіх грудних відведеннях
• QRS у відведенні AVR – наявність початкового зубця R; наявність початкового зубця R або Q˃40 мс; наявність зазубрини на низхідній частині на початку переважно негативного комплекса QRS
• Вісь QRS вісь QRS від -900 до 1800
• Vпоч/Vкін≤1 (Vпоч-початкова швидкість проведення імпульсу, визначається у мВк величина зміни комплексу QRS через 40 мс від початк комплексу QRS; Vкін-кінцева швидкість проведення імпульсу, визначається у мВ як величина зміни комплексу QRS за останні 40 мс комплексу QRS).
• При ШТ початкова швидкість проведення імпульса нижча за кінцеву швидкість проведення імпульса.
• Інтервал RS у грудних відведеннях – інтервал RS˃100 мс принаймні у одному з грудних відведень свідчить про повільну активацію
• Морфологія псевдоблокади ПНПГ. У відведенні V1: монофазний R, Rsr’, двофазний qR, широкий зубець R (˃40 мс), та двогорбий зубець R з вищим лівим горбом, ніж правим (так звана ознака “кролячих вух”). У відведенні V6: співвідношення R:S˂1 (rS, QS патерн).
• Морфологія псевдоблокади ЛНПГ – у відведенні V1: широкий зубець R, згладжений або зазубрений донизу зубець S, відстрочений надір (точка, що позначає напрямок униз від ізолінії, «негативний зубць») зубця S; У відведенні V6: зубець Q або QS.
• Різні комплекси QRS при тахікардії та синусовому ритмі – комплекси QRS при ШТ відрізняються від комплексів QRS при синусовому ритмі у цього ж пацієнта через патологічне поширення хвилі активації шлуночків

Тахікардії з широкими комплексами QRS: як відрізнити ШТ від СВТ?

Синдром подовженого інтервалу QT

Синдром подовженого інтервалу QT діагностується при  QTc ≥ 480 мс при повторному ЕКГ у 12 відведеннях або оцінці ризику LQTS >3 (критерії Щварца). ЕКГ-діагноз LQTS слід розглядати за наявності QTc > 460 мс при повторному ЕКГ-дослідженні у 12 відведеннях у пацієнтів з синкопальними станами незрозумілої етіології, за відсутності вторинних причин для подовження QT.

Розрахунок коригованого QT – Формула Базетта (Bazett’s formula) – QTc

Онлайн калькулятор Шкала Тісдейла для оцінки ризику подовження інтервалу Q-T (Tisdale Risk Score for QT Prolongation)

Причини подовження інтервалу Q-T: фактори ризику, діагностика і тактика ведення

Шлуночкова тахікардія torsades de pointes

Піруетна шлуночкова тахікардія – це специфічна форма поліморфної ШТ у пацієнтів із синдромом подовженого інтервалу QT. Вона характеризується швидкими нерегулярними QRS-комплексами, які виглядають як ті, що «перевертаються» навколо ізолінії електрокардіограми. Ця аритмія може спонтанно припинитися чи трансформуватися у фібриляцію шлуночків. Вона викликає значну недостатність гемодинаміки та часто смерть. Основним діагностичним способом є реєстрація електрокардіограми.

Якщо збережено синусовий ритм:

• подовжений інтервал QT
• патологічні хвилі U

Якщо в епізоді:

• зміна полярності QRS навколо ізоелектричної лінії
• синусоїдальна форма сигналу

Аритмія Torsades de Pointes

Фібриляція шлуночків: алгоритм дій

Синдром Бругада

Точка J ‒ це точка переходу комплексу QRS у сегмент ST. На електрофізіологічному рівні вона означає кінець деполяризації шлуночків та початок реполяризації шлуночків.

Хвиля J представляє собою позитивну хвилю, яка йде одразу за комплексом QRS, або зазубреність на нисхідному коліні зубця R, що нагадує гачок.  Вона найбільш помітна у передньобокових та нижніх відведеннях.

Точка J, оцінка елевації сегмента ST

Оцінка ступеня елевації сегмента ST на ЕКГ, точка J

Синдром Бругада може протікати безсимптомно та симптомно. У випадку симптомного перебігу пацієнти можуть скаржитися на епізоди аритмії або втрати свідомості, мати в анамнезі епізоди клінічної смерті, зумовлені розвитком загрозливих для життя порушень ритму (ШТ/ФШ).

ЕКГ-типи синдрому Бругада:

• 1-й тип: склепінчастий підйом сегменту ST ≥2 мм з інверсією зубця Т у правих грудних відведеннях;
• 2-й тип: сідловидний підйом сегмента ST з елевацією точки J ≥ 2 мм у правих грудних відведеннях з елевацією кінцевого відрізку сегменту ST≥1 мм;
• 3-й тип: сідловидний підйом сегмента ST з елевацією точки J≥2 мм з елевацією кінцевого відрізку сегменту ST< 1 мм.

Діагностичні ЕКГ-критерії синдрому Бругада:

1. Спонтанний чи індукований введенням антиаритмічних препаратів I класу підйом сегменту ST з морфологією 1-го типа ≥ 2 мм у правих грудних відведеннях (V1,V2), розташованих у другому, третьому або четвертому міжреберʼях.
2. Підйом сегмента ST 2-го чи 3-го типів в правих грудних відведеннях (V1,V2), розташованих у другому, третьому або четвертому міжреберʼях, коли провокаційний тест з в/в введенням ААП I класу індукує 1-й тип ЕКГ-паттерна Бругада.

Синдроми J-хвилі. Синдром Бругада

Синдроми передчасного збудження шлуночків, або синдроми преекзитації

Це синдроми, зумовлені наявністю в серці додаткових шляхів проведення електричних імпульсів в обхід існуючих фізіологічних, що призводить до передчасної деполяризації шлуночків.

До синдромів передчасного збудження шлуночків відносяться:

• синдром Вольфа-Паркінсона-Вайта;
• синдром Клерка-Леві-Критеско (в англомовній літературі синдром Лауна-Ганонга-Левіна);
• атипова форма преекзитації.

Синдром Вольфа-Паркінсона-Вайта (синдром ВПВ)

Синдром передчасного збудження шлуночків, зумовлений наявністю додаткового пучка Кента, який з’єднує передсердя зі шлуночками в обхід АВ-вузла. Пучок Кента на відміну від АВ-вузла не здатний сповільнювати  проведення передсердних імпульсів до шлуночків, і тому передсердні імпульси, які проходять по пучку Кента в антеградному напрямку, значно швидше (майже миттєво) досягають шлуночків, викликаючи їх деполяризацію. Це проявляється на ЕКГ у вигляді дельта-хвилі (хвилі передчасного збудження шлуночків на початку комплексу QRS).

ЕКГ-ознаки синдрома ВПВ:

• укорочення інтервала PR˂0,12 с;
• дельта-хвиля;
• розширення комплекса QRS≥0,12 с.

Синдром Клерка-Леві-Критеско

Синдром передчасного збудження шлуночків, зумовлений наявністю додаткового пучка Джейма, який зʼєднує передсердя з пучком Гіса.

ЕКГ-ознаки синдрома Клерка-Леві-Критеско:

• укорочення інтервалу PR˂0,12 с;
• нормальні комплекси QRS≤0,12 с;
• відсутність дельта-хвилі.

Синдроми передчасного збудження шлуночків: третій не зайвий?

Атипова форма преекзитації

Синдром передчасного збудження, зумовлений наявністю додаткового пучка Махайма, який найчастіше з’єднує праве передсердя або АВ-вузол та правий шлуночок (близько до правої ніжки пучка Гіса).

ЕКГ-ознаки атипової форми преекзитації:

• як правило, нормальний інтервал PR;
• атріовентрикулярна реципрокна тахікардія має морфологію повної блокади ЛНПГ.

Трансторакальна ехокардіографія та Specle-traking ехокардіографія

Ехокардіографія здійснюється для уточнення впливу як ШЕ, так і ААП на стан гемодинаміки. Метод дозволяє оцінити розміри порожнин серця в систолу і діастолу, фракцію викиду, товщину стінок серця, масу міокарда ЛШ, співвідношення кінцево-діастолічного об’єму і маси міокарда ЛШ, виявити зони гіпо- і акінезії, локальні гіпертрофії, клапанні вади, феномен “постекстрасистолічного підсилення”, дисплазію міокарда правого шлуночка. Зменшення ФВ ЛШ менше 40% у хворих на ІХС асоціюється з підвищенням ризику раптової серцевої смерті (РСС).

ЕхоКГ у спокої виконують у всіх пацієнтів із вперше виявленою шлуночковою аритмією. Вона дозволяє оцінити анатомію та функцію усіх камер та клапанів серця, виявити регіонарну дисфункцію міокарда у стані спокою.

Speckle-tracking ехокардіографія – неінвазивний ультразвуковий метод візуалізації, який дозволяє об’єктивно і кількісно оцінити глобальну і регіонарну функцію міокарда незалежно від кута положення УЗД-датчика і від поступальних рухів серця. Speckle-tracking ехокардіографія заснована на аналізі просторового зміщення (іменований відстеженням або трекінгом) спеклів (які визначаються у вигляді плям, точок в сірошкальному зображенні, що генеруються взаємодією між ультразвуковим променем і волокнами міокарда) при звичайній 2-мірній сонографії. До введення цієї складної ехокардіографічної техніки, тільки магнітно-резонансна томографія (МРТ) з міченими молекулами дозволяла виконати точний аналіз декількох компонентів деформації, які характеризують динаміку міокарда. Хоча магнітно-резонансна томографія з міченими молекулами вважається золотим стандартом у цій галузі дослідження, ії рутинне використання обмежене високою вартістю, малою доступністю, відносною складністю отримання зображень і тривалим аналізом даних. Відстежуючи пересування спектрів під час серцевого циклу, speckle-tracking ехокардіографія дозволяє напівавтоматично обробляти дані деформації міокарда в 3 просторових напрямках: поздовжньому, радіальному і циркулярному. Speckle-tracking стрес ехокардіографію проводять пацієнтам для оцінки стану міокарду після фізичного навантаження. Досить часто показники Speckle-tracking ехокардіографії у стані спокою, без фізичного навантаження, знаходяться в межах норми. Проте незначні дозовані фізичні навантаження демаскують гіпоперфузію міокарда (візуальзується знижена кінетика міокарда).

Провокуючі проби

Проби з фізичним навантаженням (проба Мастера, степ-тест, велоергометрія, тредміл-тест) можуть провокувати появу ШЕ під час навантаження і в ранньому відновлювальному періоді внаслідок підвищення активності симпатоадреналової системи, збільшення викиду катехоламінів, розвитку тканинної гіпоксії, ацидозу. У хворих на хронічну ІХС під час велоергометрії ШЕ виявляють у 60% обстежених, а їх частота нерідко корелює зі зміщенням сегмента ST. Під впливом фізичного навантаження може змінитися кількість і градація екстрасистолії: збільшення кількості екстрасистол під час навантаження при високій ЧСС або в першу хвилину після його закінчення свідчить про можливий зв’язок ШЕ з ІХС; “доброякісні” екстрасистоли звичайно зникають під час навантаження та з’являються через 3–5 хвилин після його завершення. Потрібно зважати на діагностичні обмеження проби з навантаженням: у частини хворих не вдається спровокувати екстрасистолію, діагностовану раніше; в 11–40% пацієнтів зі здоровим серцем при фізичному навантаженні з’являється поодинока екстрасистолія, а в 5% – парна; у деяких хворих при фізичному навантаженні можуть зникати навіть групові та ранні екстрасистоли.

Ортокліностатична проба дозволяє уточнити характер екстрасистолічної аритмії: стабільна екстрасистолія існує у спокої та при функціональних пробах; лабільна екстрасистолія напруги з’являється або посилюється при ортостатичній пробі і стандартному навантаженні потужністю 50 Вт; лабільна екстрасистолія спокою зникає при ортостатичній пробі та фізичному навантаженні потужністю 50 Вт і з’являється після переходу в горизонтальне положення. Вважається, що лабільна екстрасистолія напруги і стабільна екстрасистолія скоріше за все пов’язані з наявністю захворювання серця і/або стійкого субстрату аритмії, а лабільна екстрасистолія спокою, як правило, є функціональною (вагусною).

Холтерівське моніторування ЕКГ

Холтерівське моніторування (ХМ) ЕКГ дозволяє реєструвати ЕКГ без обмеження рухового режиму хворого протягом 24 годин і більше з наступним автоматизованим аналізом запису. Оцінюються загальна кількість екстрасистол за час спостереження, їх розподіл протягом доби, зв’язок з фізичним або емоційним навантаженням, ЧСС, прийомом їжі, зміною положення тіла, перехідними епізодами ішемії міокарда.

ХМ ЕКГ – „еталонний” метод діагностики відносно нечастої екстрасистолії, а також оцінки тяжкості ШЕ, виявлених під час реєстрації ЕКГ. ХМ ЕКГ дозволяє точніше, ніж короткочасна реєстрація ЕКГ, здійснювати якісну та кількісну оцінку порушень серцевого ритму внаслідок значно більшої кількості оцінюваних ектопічних комплексів. Поодинокі ШЕ є досить частою знахідкою при ХМ ЕКГ у практично здорових осіб.

Порівняння циркадних змін кількості екстрасистол та частоти серцевих скорочень (ЧСС) дозволяє відокремити тахі- і брадізалежні форми екстрасистолії. Одним з найбільш поширених добових типів розподілу екстрасистолії є „вагусний” (вагозалежний, або „нічний”), коли передчасні комплекси реєструються більш ніж в 1,5 разу частіше в пасивний період доби, на фоні сповільнення синусового ритму. Вагозалежна ШЕ частіше трапляється у молодих людей без ознак патології серця, нерідко вона є випадковою знахідкою і не відчувається хворими. Така форма екстрасистолії переважно не потребує антиаритмічної терапії. При „адренергічному” (симпатозалежному, або „денному” типі) середня кількість екстрасистол за годину в 1,5 рази більша в активний період доби, а екстрасистоли часто пов’язані з прискоренням синусового ритму. „Адренергічний” тип ШЕ більш характерний для літніх людей, особливо з ІХС, гіпертонічною хворобою, вадами серця, дилятаційною і гіпертрофічною кардіоміопатіями, міокардіофіброзом. На відміну від „вагусного” типу, така екстрасистолія не є доброякісною і часто потребує призначення ААП, передусім β-блокаторів і аміодарону. Дуже часто відсутній зв’язок кількості екстрасистол з періодом доби і ЧСС. Можна також спостерігати „гектичний” тип розподілу екстрасистол зі значними коливаннями їх кількості від години до години. Така висока ектопічна активність протягом короткого проміжку часу інколи може бути пов’язана з рецидивуючою ішемією міокарда. Загалом застосування ХМ ЕКГ істотно збільшує можливості виявлення екстрасистолії і парасистолії, встановлення змінності її форм і варіантів.

Метод ХМ ЕКГ дозволяє оцінювати зміни варіабельності серцевого ритму за добу. Зокрема, зниження стандартного показника варіабельності серцевого ритму – стандартного відхилення інтервалів RR протягом доби (SDNN) – нижче 50 мс свідчить про дисбаланс вегетативної регуляції серцевого ритму і є одним із предикторів виникнення РСС у хворих з післяінфарктним кардіосклерозом, систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ) і серцевою недостатністю та збереженим синусовим ритмом. Найбільш потужним провісником ризику життєво небезпечної аритмії було поєднання низької варіабельності серцевого ритму із зниженою фракцією викиду (ФВ) ЛШ і порушеною чутливістю барорефлексу. Часта ШЕ є обмеженням для оцінки часових і спектральних показників варіабельності серцевого ритму.

При ХМ ЕКГ звертають увагу також на тривалість і варіабельність інтервалу зчеплення, а також тривалість інтервалу Q-T. Привертає увагу оцінка добових коливань коригованого інтервалу QT, адже навіть при його нетривалому збільшенні може збільшуватися тривалість „вразливого” періоду серцевого циклу і схильність до виникнення пароксизмів „пірует-тахікардії”.

Повторне ХМ ЕКГ на фоні лікування дозволяє оцінити ефективність призначеної терапії. З огляду на виражені спонтанні коливання частоти виникнення аритмій серця розроблено такі критерії ефективності антиаритмічної терапії у хворих з ШЕ:

а) зменшення загальної кількості ШЕ за добу більш ніж на 50–75%;

б) зменшення кількості парних і ранніх ШЕ на 90% і більше;

в) повне усунення епізодів ШТ;

г) при поліморфній ШЕ – зменшення кількості морфологічних типів екстрасистол до 1–2. Оцінюючи адекватність лікування антиаритмічним препаратом, крім перерахованих критеріїв, потрібно також враховувати особливості впливу антиаритмічних препаратів на синусовий ритм, провідність, частоту ішемічних епізодів.

Інтерпретація даних ХМ ЕКГ щодо оцінки ефективності антиаритмічної терапії при ШЕ має певні обмеження. При застосуванні ААП 1-го класу за класифікацією V. Wіllіams ефективність за вказаними кількісними критеріями не дозволяє передбачити поліпшення прогнозу виживання хворих при тривалому лікуванні. Більше того, використання деяких препаратів (флекаїніду, енкаїніду) у контрольованих дослідженнях асоціювалося з істотним збільшенням ймовірності РСС. Зважаючи на це, лікування пацієнтів із тяжким структурним ураженням міокарда (дисфункція ЛШ після перенесеного ІМ або при дилятаційній кардіоміопатії, з/без СН) починають із терапії етіопатогенетичного спрямування: коригують ішемію та гемодинамічні порушення. За наявності дисфункції ЛШ і частих симптомних ШЕ до базисної превентивної терапії (інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ), β-адреноблокатори, аспірин, статини) додають аміодарон або соталол – засоби з доведеною ефективністю у профілактиці злоякісних шлуночкових аритмій. Зазначимо, що β-адреноблокатори й аміодарон можна призначати емпірично з огляду на доведену здатність цих препаратів поліпшувати прогноз виживання хворих і незалежно від змін кількості порушень серцевого ритму. У цих ситуаціях ХМ ЕКГ доцільно здійснити в динаміці для оцінки перебігу порушень серцевого ритму на фоні антиаритмічної терапії. А в ситуаціях, коли застосування ААП визначається передусім клінічною вагомістю порушень ритму, а не їх прогностичним значенням, визначальним критерієм ефективності препарату є зменшення симптомів, спричинених аритмією. Найбільш ефективним засобом профілактики РСС у пацієнтів з критеріями її високого ризику є імплантація внутрішнього кардіовертера-дефібрилятора.

Інвазивне електрофізіологічне дослідження (ЕФД)

ЕФД полягає в інвазивній оцінці електричних властивостей серця: автоматизму, збудливості, здатності проведення і періодів рефракції. Повне ЕФД включає реєстрацію внутрішньо-серцевих електричних сигналів під час спонтанного ритму і під час діагностичної стимуляції або після введення фармакологічного засобу. Внутрішньо-серцеві сигнали аналізують разом з обраними відведеннями ЕКГ. На відміну від ЕКГ, при якій форма зубців має вирішальне значення, при ЕФД насамперед оцінюють час локальної активації для аналізу порядку збудження обраних ділянок серця та час проведення електричного імпульсу між ними. Внутрішньо-серцеві електричні сигнали зчитують та записують за допомогою пристрою, схожого на електрокардіограф. Перебіг електричної стимуляції спостерігають на моніторі в умовах, що відповідають швидкості запису ≥100 мм/с (100–400 мм/с), що дозволяє вимірювати час активації з точністю до мілісекунд. Електрограми записують з внутрішньої порожнини серця або з коронарного синуса (як виняток, також з перикардіальної сумки) через катетери з електродами. Товщина катетерів становить ≈2 мм (5–7 F), а електроди, як правило, є кільцями шириною 2 мм, розміщеними через кожні 1–10 мм.

Катетери вводять у серце через стегнову (головний доступ), підключичну або головну вени. При терапевтичних процедурах також використовують доступ через внутрішню яремну вену, а в ліві відділи серця потрапляють через стегнову артерію або внутрішньовенним шляхом після пункції міжпередсердної перегородки.

Якщо дослідження є незалежною діагностичною процедурою, застосовують 1 або 2 катетери, тоді як для лікувальних процедур, складовою яких є ЕФД, одночасно застосовують 2–5 катетерів, залежно від типу процедури та методу, використаного оператором.

Внутрішньосерцеві електроди проводять електричний сигнал до реєстратора. На його екрані створюються відведення, названі внутрішньосерцевими каналами, які реєструють різницю потенціалів між електродними кільцями. Оскільки відстань між ними становить 1–2 мм, внутрішньосерцеві канали виявляють локальну активацію міокарда на ділянці завдовжки 3–4 мм.

Під час дослідження пацієнт лежить на процедурному столі, сполученому з рентгенівською трубкою. Катетери вводять у судини під місцевою анестезією, але деякі лабораторії рутинно використовують легку седацію. Якщо мета дослідження – індукувати аритмію, тоді може знадобитися електрична кардіоверсія, яка потребує короткочасного загального наркозу.

Покази:

• особи, які пройшли відбір для лікування абляцією – ЕФД виконують двічі в рамках однієї процедури:
• безпосередньо перед абляцією – для визначення або підтвердження механізму аритмії та її підґрунтя
• після абляції – для оцінки ефективності процедури та тривалості ефекту
• особи з синдромом WPW, рішення про виконання у яких абляції залежить від ступеня ризику раптової серцевої смерті
• діагностика синкопальних станів
• особи з діагностованою хворобою серця, у яких вибір способу лікування залежить від індукції аритмії (наприклад, у пацієнтів після інфаркту міокарда зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (<40 %) індукція стійкої шлуночкової тахіаритмії свідчить про потребу імплантації кардіовертера-дефібрилятора)

УЗД щитоподібної залози

Виконується коли є об’єктивні зміни конфігурації щитоподібної залози, а також, коли запідозрено порушення функції щитоподібної залози.

Магнітно-резонансна томографія

МРТ серця – це магнітно-резонансне обстеження, що дозволяє встановити стан органу на даний момент: форму, розмір, параметри шлуночків, будова міокарда, наявність атеросклеротичних бляшок і звуження судин, а також аномалії скорочувальної здатності.

Фетальний моніторинг (КТГ, УЗД плода)

Кардіотокографія (КТГ) – безперервна реєстрація частоти серцевих скорочень плода за допомогою ультразвукового датчика, розміщеного на животі матері. Його іноді називають «електронним моніторингом плода». Антенатальну КТГ найчастіше проводять у третьому триместрі вагітності (після 28 тижнів). Кардіотокограф складається з двох датчиків ультразвукового, який фіксує серцебиття плода, а інший токодинамометр, що фіксує скорочення матки. Також апарат має пристрій для фіксації рухів плода, коли вагітна відчуває рух, вона  натискає  кнопку. Звичайна аускультація серця плода за допомогою доплера або стетоскопа Pinard зазвичай є частиною кожного антенатального огляду під час вагітності. Хоча це підтверджує, що плід живий, це навряд чи несе будь-яку прогностичну цінність і рутинне допологове прослуховування не рекомендовані настановами Національного інституту здоров’я і досконалості допомоги (NICE). Однак аускультація серця плода зазвичай забезпечує заспокоєння для матері. Антенатальна кардіотокографія широко використовується як основний метод антенатальної оцінки стану плода, але може мати високу мінливість між особами, що проводять оцінку. Зазвичай він використовується в поєднанні з іншими способами моніторингу здоров’я та благополуччя плода, включаючи спостереження за рухами плода, ультразвукове дослідження та доплерівську реєстрацію кровотоку.

Докази не підтверджують рутинне використання антенатальної КТГ для оцінки стану плода у жінок з неускладненою вагітністю (NICE 2017b) і Кокранівський огляд не виявив чітких доказів того, що антенатальні КТГ покращують перинатальні наслідки.

Усі жінки, які відвідують жіночі консультації, повинні пройти індивідуальну оцінку, щоб визначитися чи показаний моніторинг за допомогою КТГ.

Встановлення клінічного діагнозу

57. Визначення виду аритмії згідно класифікацій
58. Визначення ступеня тяжкості клінічних проявів аритмії
59. Визначення можливого предиктора порушення ритму
60. Визначення ризику раптової смерті
61. Оцінка за класифікацією материнського ризику ВООЗ

Згідно з рекомендаціями Асоціації кардіологів України, створеними на основі Міжнародної класифікації хвороб Х перегляду, виділяють такі види екстрасистолії: передсердна, атріовентрикулярна, шлуночкова (поодинока – до 30 за годину, часта – 30 і більше за годину, алоритмія, поліморфна, парна, рання – типу „R на Т”).

В Україні при інтерпретації даних ХМ ЕКГ у хворих із шлуночковими порушеннями ритму традиційно використовують класифікацію B. Lown і M. Wolf (1971).

Згідно з цією класифікацією розрізняють 5 класів шлуночкових екстрасистол:

• I – до 30 екстрасистол за будь-яку годину моніторування;
• II – понад 30 екстрасистол за будь-яку годину моніторування;
• III – поліморфні екстрасистоли;
• IVa – парні екстрасистоли;
• IVb – групові екстрасистоли, триплети, короткі пробіжки шлуночкової тахікардії;
• V – ранні шлуночкові екстрасистоли типу R на T.

Ця класифікація була розроблена для систематизації шлуночкових порушень серцевого ритму у хворих на гострий ІМ, але не відповідає потребам стратифікації ризику та вибору тактики диференційованого лікування в післяінфарктних пацієнтів. Докладніше варіанти шлуночкових порушень серцевого ритму відображені у класифікації R. Myerburg (1984), яку зручно застосовувати при інтерпретації результатів ХМ ЕКГ. Наголосимо, що при стратифікації ризику в післяінфарктних хворих вагомою є вже кількість ШЕ понад 10 на годину. До аритмій „високих градацій” зараховують парні ШЕ і пароксизми ШТ будь-якої тривалості. Причому стійка ШТ, незалежно від клінічних симптомів і характеру структурного захворювання серця, розглядається як злоякісне порушення ритму, тоді як прогностичне значення нестійкої ШТ сильно залежить від основного захворювання серця і функціонального стану міокарда. Морфологічний тип ШТ також визначає суттєві відмінності механізмів виникнення і тактики ведення хворих, зокрема, застосування ААП і катетерних методів лікування.

Кількість екстрасистол		Форми шлуночкових аритмій		Морфологія шлуночкових тахікардій
Ступінь тяжкості	Кількість	Ступінь тяжкості	Характеристики
0	Немає	0	Немає	•Мономорфна •Поліморфна •„Пірует” •З вихідного тракту правого шлуночка •Двоспрямована
1	Рідко (<1 за год.)	1	Поодинокі, мономорфні
2	Нечасто (2–9 за год.)	2	Поодинокі, поліморфні
3	Проміжна (10–29 за год.)	3	Парні, пробіжки (2 або 3–5 комплексів)
4	Часта (30–59 за год.)	4	Нестійка шлуночкова тахікардія (від 6 комплексів до 29 с)
5	Дуже часта (≥ 60 за год.)	5	Стійка шлуночкова тахікардія (≥ 30 с)

Визначення ступеня тяжкості клінічних проявів аритмії

Добре відома прогностична класифікація шлуночкових аритмій, запропонована J. T. Bіgger (1993), що поділяє шлуночкові аритмії на безпечні (доброякісні), небезпечні для життя (злоякісні, летальні) і потенційно небезпечні (потенційно летальні).

• Безпечні (доброякісні) аритмії — будь-які ШЕ (рідкісні, часті, політопні, парні), а також короткі епізоди ШТ за відсутності кардіальної патології, що не викликають порушення гемодинаміки. Прогноз при цих ША такий самий, як у здорової популяції. Показань для антиаритмічної терапії немає.
• Небезпечні для життя (злоякісні) шлуночкові аритмії — епізоди ШТ, що призводять до порушення гемодинаміки або фібриляції шлуночків (ФШ). Ці аритмії, як правило, спостерігаються у хворих із вираженим структурним ураженням серця (ІХС, застійна СН, кардіоміопатії, вади серця) і порушенням скоротливості ЛШ. У цих хворих ШЕ є лише частиною спектра шлуночкових порушень ритму. Досить часто у них також виявляють нестійкі та стійкі ШТ.
• Потенційно небезпечні (потенційно злоякісні) шлуночкові аритмії — часті, політопні, парні ШЕ, короткі епізоди ШТ у хворих із структурними ураженнями серця (ІХС, СН, кардіоміопатії, вади серця), що не призводять під час порушення ритму до виражених змін гемодинаміки. Маркером більшої ймовірності виникнення життєво небезпечних аритмій серця у цих хворих є систолічна дисфункція ЛШ (ФВ ЛШ < 45%).

Робочу класифікацію аритмій серця (В. І. Денесюк, 1999), удосконалену і опубліковану в 2015 р., наведено в таблиці нижче:

Тяжкість порушень ритму та провідності серця	Вид аритмій та блокад серця
І. Безпечні порушення ритму та провідності серця	– Синусова аритмія. – Помірно виражена синусова тахі- та брадикардія. – Неповна і повна БПНПГ. – Блокада передньої або задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. – AV-блокада І ступеня. – Рідкі екстрасистоли. -Шлуночкові екстрасистоли функціональні.
ІІ. Небезпечні для життя аритмії та блокади серця	– Міграція водія ритму з порушеннями гемодинаміки. – Тахі- та брадикардії зі значними порушеннями гемодинаміки. – ФП і ТП без і зі значними порушеннями гемодинаміки. – AV-блокада ІІ ступеня із синкопальними станами. – Суправентрикулярна ПТ з порушеннями гемодинаміки. – Прискорений шлуночковий ритм із порушеннями гемодинаміки. – Синдром WPW, Клерка – Леві – Крітеско з частими нападами ФП і ТП. – Часті суправентрикулярні екстрасистоли на фоні гіпертрофії та дилатації ЛП. – Комбіновані порушення ритму та провідності серця (екстрасистоли + AV-блокада; екстрасистоли + ФП; AV-блокада ніжок пучка Гіса + ФП).
ІІІ. Злоякісні порушення ритму та провідності серця	– Екстрасистолія 3–5 градацій за Лауном. – Повна AV-блокада з синкопальними станами. – ШТ (особливо «пірует»-тахікардія) з наростаючими порушеннями гемодинаміки. – Синдром подовженого інтервалу Q–T, СССВ, синдром Бругада. – Ідіовентрикулярний ритм з порушеннями гемодинаміки.
IV. Фатальні аритмії	– ФШ (тріпотіння шлуночків). – Асистолія. – Електромеханічна дисоціація.

Таким чином, запропонована удосконалена робоча клініко-прогностична класифікація аритмій та блокад серця при різних формах ІХС дає змогу визначити ступінь тяжкості та загрозу для життя, прогнозувати можливе виникнення злоякісних і фатальних аритмій, блокад серця та здійснювати вторинну профілактику, спрямовану на продовження тривалості життя і запобігання виникненню серцевої смерті.

Визначення можливого предиктора порушення ритму

Даний етап відіграє значну роль у постановці діагнозу, оскільки визначення етіологічного чинника дає змогу обрати правильну тактику лікування пацієнта.

Можливі предиктори ШТ:

1. ІХС та інші захворювання міокарда.
2. Синдром подовженого інтервалу Q–T, зумовлений патологією білка іонів К+-каналів, рідше – Na+-каналів.
3. Синдром Бругада, зумовлений дефектом Na+-каналів, який призводить до різнобічності потенціалу дії в товщі міокарда й односпрямованого блоку. При ньому відбувається підйом сегмента ST у відведеннях V1–V3 за рахунок зниження потенціалу дії в епікарді та розвиток БПНПГ, подовження інтервалу Q–T (у 50% хворих) та розвиток ШТ, «пірует»-тахікардії, ФШ.
4. Синдром укороченого інтервалу Q–T супроводжується частим виникненням РСС (внаслідок ШТ і ФШ або ФП і ТП). В основі синдрому лежить дефект генів, в результаті чого відбувається вкорочення 2-ї і 3-ї фази висхідного калієвого току в трьох типах клітин (ендо-, міо- і перикардіальних).
5. Виникнення «пірует»-тахікардії спричиняє застосування антиаритмічних препаратів, які подовжують тривалість інтервалу Q–T і чинять проаритмогенну дію (антиаритмічні препарати ІС і ІІІ класів, антигістамінні препарати, антибіотики макроліди, фторхінолони, симпатоміметики, бронходилататори, серцеві глікозиди, кокаїн, антидепресанти, нейролептики, протигрибкові та протималярійні препарати – всього 200 препаратів)

Ризик раптової серцевої смерті визначається на основі «Прогностична класифікація шлуночкових тахікардій (за J.T. Bigger, 1983)», «Робоча класифікація аритмій серця (В. І. Денесюк, 1999)». А також оцінки ризику фатальних СС подій за наявними шкалами:

1. SMART (Secondary Manifestations of Arterial Disease) для оцінки 10-річного залишкового ризику серцево-судинних захворювань у пацієнтів із стабільним атеросклеротичним серцево-судинним захворюванням.
2. Оновлений SCORE алгоритм – SCORE2 – оцінює 10-річний ризик смерті та смертельних випадків ССЗ (інфаркт міокарда, інсульт) у вірогідно здорових людей у віці 40–69 років з факторами ризику, які не лікувалися або були стабільними протягом кількох років. Проте, слід звернути увагу, що шкала SCORE2 не поширюється на пацієнтів у яких є задокументовані: цукровий діабет, сімейна гіперехолестеринемія, хронічне захворювання нирок, вагітність.
3. Для пацієнтів, що перенесли ІМ, та/або яким була проведена реваскуляризація –  використовується калькулятор «EUROASPIRE Risk Calculator». Цей калькулятор дає змогу визначити ймовірність розвитку фатальних подій, для пацієнта, протягом наступних двох років.
   1. Визначення ризику раптової смерті

Шлуночкові екстрасистоли

Важливим фактором прогнозування розвитку РСС у хворих, які перенесли ІМ, є наявність понад 10 ШЕ. Це зумовлено 4-разовим збільшенням ризику РСС. У рандомізованому контрольованому дослідженні (РКД) GISSI-2 показано, що найбільше значення має наявність 10 ШЕ/годину у таких хворих протягом 6 місяців спостереження, що супроводжується достовірним збільшенням як загальної смертності (на 62%), так і РСС (на 20%).

Фракція викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ)

Зниження ФВ ЛШ нижче 40% є одним із найбільш значимих факторів ризику загальної смертності та РСС у хворих, які перенесли ІМ. Проведений мета-аналіз 20 РКД (7294 хворих, які перенесли ІМ) показав, що при зниженні ФВ ЛШ від 30 до 40% ймовірність виникнення життєзагрозливих аритмій серця збільшується в 4,3 рази. Доведено, що найбільший ризик розвитку раптової аритмічної смерті внаслідок ШТ мають хворі із ФВ ЛШ від 20 до 40%. У осіб із ФВ ЛШ < 15-20% серцева смертність частіше всього не має раптового характеру.

Нестійка шлуночкова тахікардія

В РКД GISSI-2 низька виявляємість нестійкої ШТ (6,8-9%). Важливо те, що ШТ не впливала на частоту РСС протягом 6 місяців після ІМ. Разом із цим ШТ не є незалежним фактором ризику РСС.

Оцінка за класифікацією материнського ризику ВООЗ

Модифікована класифікація материнського серцево-судинного ризику Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ).
Класифікація ризику вагітності ВООЗ (Ризик вагітності за медичними показаннями)	Серцево-судинні захворювання за ризиком ВООЗ
Клас ризику I за ВООЗ Немає виявленого підвищеного ризику для материнської смертності і відсутність або помірне підвищення захворюваності.	• Неускладнений, невеликий або легкий Легеневий стенозВідкрита артеріальна протокаПролапс мітрального клапана • Успішно виправлені прості ураження (дефект міжпередсердньої або міжшлуночкової перегородки, відкрита артеріальна протока, аномальний легеневий венозний дренаж). • Передсердна або шлуночкова ектопічна екстрасистолія, поодинока
ІІ клас ризику ВООЗ (якщо в іншому – добрий і неускладнений перебіг) Невеликий підвищений ризик материнської смертності або помірне підвищення захворюваності.	• Неоперований дефект міжпередсердної або міжшлуночкової перегородки • Прооперована тетрада Фалло • Більшість аритмій
Клас ризику II або III за ВООЗ (залежно від індивідуальних показників) Ризик, як зазначено в класі II (вище) або III клас (нище).	• Легке ураження лівого шлуночка • Гіпертрофічна кардіоміопатія • Внутрішня або тканинна патологія клапанів серця, що не визначена як клас ризику за ВООЗ I або IV • Синдром Марфана без розширення аорти • Аорта <45 мм при захворюваннях аорти, пов’язаних з двостулковим аортальним клапаном • Корегована коарктація
III клас ризику ВООЗ Значно підвищений ризик материнської смертності або важка захворюваність. Потрібна консультація спеціаліста. Якщо прийнято рішення про вагітність, необхідний інтенсивний спеціалізований кардіологічний та акушерський моніторинг протягом усієї вагітності, пологів і післяпологового періоду.	• Механічний клапан • Системний правий шлуночок • Процедура Фонтана • Ціанотична хвороба серця (некоригована) • Інші складні вроджені вади серця • Розширення аорти 40-45 мм при синдромі Марфана • Розширення аорти на 45-50 мм при захворюваннях аорти, пов’язаних із двостулковим аортальним клапаном.
IV клас ризику ВООЗ Надзвичайно високий ризик материнської смертності або важкої захворюваності; вагітність протипоказана. У разі настання вагітності слід обговорити переривання. Якщо вагітність зберігається, догляд, як для класу III.	• Легенева артеріальна гіпертензія будь-якої причини • Тяжка системна дисфункція шлуночків (ФВ ЛШ <30%, NYHA III-IV) • Попередня перинатальна кардіоміопатія з будь-яким залишковим порушенням функції лівого шлуночка • Тяжкий симптоматичний мітральний або аортальний стеноз • Синдром Марфана з розширенням аорти >45 мм • Розширення аорти >50 мм при захворюваннях аорти, пов’язаних із двостулковим аортальним клапаном • Вроджена важка коарктація аорти

Консультація фахівців

62. Кардіолог
63. Електрофізіолог
64. Кардіохірург
65. Невролог
66. Психотерапевт
67. Акушер-гінеколог
68. Інші спеціалісти за потреби

Хворому з шлуночковою тахікардією можуть знадобитися консультації різних фахівців залежно від стану, супутніх проблем та типу шлуночкової екстрасистолії

Опис дій, які плануються	Рівні спостереження
	Низький 1	Середній 2	Високий 3
Консультація кардіолога	Х
Консультація мультидисциплінарною командою, включаючи аритмологів у спеціалізованому центрі		Х	Х
Режим i місце пологів за рекомендаціями акушерів	Х	Х
Рекомендовано кесарів розтин			Х
Моніторинг серцевого ритму (телеметрія, зовнішній моніторинг ритму)		(Х)	Х
Внутрішньовенний доступ		Х	Х
Артеріальний доступ			Х
Підготовка до внутрішньовенного введення аденозину		Х
Підготовка до внутрішньовенного введення бета-блокатора		Х	Х
Підготовка до внутрішньовенного введення вибраних антиаритмічних препаратів			Х
Зовнішній кардіовертер-дефібрилятор на місці		Х	Х
Пологи в торакальній операційній			Х
Підготовка до переведення в блок інтенсивної терапії кардіологічного відділення після пологів, якщо це необхідно			Х

.

• Кардіолог є основним фахівцем для діагностики, лікування та стеження за хворим з шлуночковою тахікардією. Він здійснює огляд, збирає медичну історію, замовляє необхідні дослідження та розробляє план лікування. Рекомендується періодичне відвідування лікаря-кардіолога для переоцінки будь-яких потенційних змін у статусі ризику пацієнтів, що передбачає клінічну оцінку заходів зі зміни способу життя, дотримання цільових показників серцево-судинних факторів ризику та розвитку супутніх захворювань, які можуть вплинути на лікування та результати. Рекомендується періодичне відвідування інтервенційного кардіолога для оцінки роботи імплантованого кардіовертера-дефібрилятора, статуса батареї, корекції програмного налаштування при потребі.
• Електрофізіолог спеціалізується на лікуванні ритмових порушень серця, включаючи проведення процедур абляції для корекції аритмій.
• У випадках, коли інші методи лікування не є ефективними або важко досяжними, кардіохірург може бути задіяний для вирішення проблем, пов’язаних з шлуночковою тахікардією.
• В деяких випадках шлуночкова тахікардія може бути пов’язана з неврологічними проблемами, тому невролог може бути задіяний для оцінки цих аспектів.
• Психотерапевт – у випадку тривожності, страху смерті, страху електротравми у випадку шоку ІКД.
• Акушер-гінеколог – для оцінки стану пацієнтки та плода, виявлення порушень, що зумовлюють розлади стану плода та матері.
• Інші спеціалісти: В залежності від супутніх медичних проблем, пацієнт може звертатися до інших спеціалістів, таких як ендокринолог, гастроентеролог, інфекціоніст, пульмонолог тощо.

Призначення лікування

69. Контроль основного захворювання
70. Медикаментозне лікування
71. Невідкладна допомога при шлуночкової тахікардії
72. Кардіоверсія
73. Імплантація кардіовертера-дефібрилятора
74. Ведення пацієнтів з електричним штормом
75. Радіочастотна абляція серця
76. Лікування коморбідної патології
77. Моніторинг терапії

Контроль основного захворювання аритмії. Основні методи лікування включають:

• Якщо шлуночкова екстрасистолія виникає на тлі іншого серцево-судинного захворювання, лікування спрямоване на контроль цього основного захворювання.
• Наприклад, лікування гіпертиреозу може допомогти знизити ризик розвитку екстрасистолії.
• Проведення реваскуляризації при ІХС також може знизити ризик розвитку екстрасистолії.
• Корекція електролітних порушень може знизити ризик розвитку шлуночкової екстрасистолії.
• Корекція медикаментозної терапії та заміна препаратів, що призводять до подовження інтервалу Q-T.
• Антиаритмічні препарати для контролю серцевого ритму та профілактики нових епізодів шлуночкової екстрасистолії.
• Електрична кардіоверсія: це процедура, під час якої короткі імпульси електричного струму використовуються для збивання аритмії і відновлення нормального серцевого ритму.
• Абляція: це процедура, під час якої лікар проводить деструкцію або блокує аномальні електричні стимули в серці, які спричиняють аритмію.
• Імплантовані пристрої: Для деяких пацієнтів, у яких шлуночкова екстрасистола є стійкою (стійка шлуночокова тахікардія), можуть бути рекомендовані імплантовані пристрої, такі як кардіовертер-дефібрилятори або кардіостимулятори.

Лікування обирається індивідуально для кожного пацієнта у відповідності до клінічних рекомендацій.

Медикаментозне лікуванння

Шлуночкова екстрасистолія (ШЕ) у вагітних із структурно нормальним серцем є доброякісною, і терапія зазвичай не потрібна. Навчання та заспокоєння пацієнтів є першим рівнем втручання при цьому доброякісному стані. Необхідно виявити та усунути фактори, що загострюють стан, наприклад, хімічні стимулятори. Пацієнтам, які залишаються дуже симптоматичними після вжиття всіх заходів, показане лікування селективними блокаторами β-адренергічних рецепторів. Кілька рандомізованих досліджень їх використання під час вагітності дали суперечливі результати щодо їх ефективності та безпеки. Бета-блокатори легко проникають через плаценту і можуть у великих дозах викликати відносну брадикардію плода. Немає показань для лікування антиаритмічними препаратами класу III через їхні побічні ефекти та пов’язаний з ними ризик розвитку аритмії.

Перелік лікарських засобів, що можуть використовуватися для лікування порушень серцевого ритму (антиаритмічні препарати – ААП), але не всі вони можуть застосовуватися під час вагітності. В таблиці наведені сукупні дані щодо ААП, з додатковим визначенням щодо безпеки під час вагітності та під час періоду лактації:

• ^* – безпечний під час вагітності
• ^** – помірно безпечний під час вагітності
• ^*** – можливе використання з обережністю під час вагітності
• ^**** – не використовувати під час вагітності
• ^***** – відсутність даних про безпеку під час вагітності
• ⁺ – може застосовувавтись під час лактації
• ⁺⁺ – застосування під час лактації зобережністю

Антиаритмічні препарати (ААП)	Клас	Зміни на ЕКГ	Покази (особливі покази)	Пероральна доза препарату на добу	Побічні ефекти	Протипоказання, запобіжні заходи, інші міркування
Аміодарон (Amiodarone) ****	ІІІ	Зменшує частоту синусового вузла, подовжує інтервал QT	Передчасний шлуночковий комплекс, шлуночкова тахікардія, фібриляція шлуночків	200–400 мг Навантажувальна доза: 600–1200 мг/24 години 8–10 днів. (Навантажувальна доза: 5 мг/кг за 20 хвилин–2 години, 2–3 рази за 24 години, потім 600–1200 мг/24 години 8–10 днів)	Серце: брадикардія, torsades de pointes (нечасто) Екстракардіально: фоточутливість, відкладення на рогівці, гіпотиреоз, гіпертиреоз, легенева токсичність, гепатотоксичність, полінейропатія, зміна кольору шкіри. Може використовуватися в особливих випадках: коли інші методи лікування неефективні та присутня тахіаритмія з гемодинамічною нестабільністю. Використовувати в найменшій ефективній дозі. Ризик гіпотиреозу, зобу, брадикардії, затримки розвитку плода та передчасних пологів.	Запобіжні заходи: дисфункція синусового вузла, важкі порушення атріовентрикулярної провідності, гіпертиреоз. Інші міркування: можна застосовувати пацієнтам із серцевою недостатністю. Підвищує ризик міопатії при застосуванні зі статинами
Аденозин (Adenosine) *+	V	Транзиторна АВ блокада	Шлуночкова тахікардія з регулярним широким комплексом неяз’ясованого генезу (шлуночкова тахікардія виносного тракту)	Без перорального застосування (6–18 мг болюсно)	Біль у грудях, припливи, звуження бронхів. Вагітні жінки можуть реагувати на менші дози через зниження рівня аденозиндезамінази. З обережністю застосовувати в першому триместрі. Відносно безпечний у 2 і 3 триместрі.	Протипоказання: важка астма, передзбуджена ФП Інші міркування: антагоніст: теофілін
Аймалін (Ajmaline) *****	Ia	Подовжує тривалість QRS та інтервал QT	шлуночкова тахікардія (демаскування   синдрому Бругада на ЕКГ)	Без перорального застосування (1 мг/кг протягом 5–10 хвилин (максимальна доза 100 мг) або 1 мг/кг при 10 мг/хвилину)	Серце: фібриляція шлуночків  (рідко при підозрі на синдром Бругада), іноді torsades de pointes, негативний інотроп Екстракардіально: холестатична жовтяниця, головний біль, нудота, тромбоцитопенія	Протипоказання: синдром Бругада ЕКГ І типу, подовження інтервалу QT
Бета-блокатор	–	Зменшує частоту синусового вузла, подовжує інтервал PR, скорочує інтервал QT	Передчасний шлуночковий комплекс, шлуночкова тахікардія (синдром подовженого інтервалу QT, катехоламінергічна поліморфна шлуночкова тахікардія)	Різні (різні)	З боку серця: брадикардія, атріовентрикулярна блокада, гіпотензія, негативна інотропна дія. ЗВУР, брадикардія, апное, гіпоглікемія, гіпербілірубінемія. Уникайте атенололу в 1-му триместрі через ризик ЗВУР.	Протипоказання: тяжка дисфункція синусового вузла, тяжкі порушення атріовентрикулярної провідності, декомпенсована серцева недостатність, коронарний вазоспазм, тяжка астма, синдром Бругада
Ландіолол (Landiolol) (β1-селективний блокатор ультракороткої дії) *****	II	Дивіться бета-блокатор	Шлуночкова тахікардія, електричний шторм	Без перорального застосування 100 мкг/кг болюсно за 1 хвилину, інфузія 10–40 мкг/кг/хвилину (макс. 80 мкг/кг/хвилину; максимальна 24-годинна загальна доза 57,6 мг/кг/добу)	Дивіться бета-блокатор	Протипоказання: дивіться бета-блокатор. Брадикардія, артеріальна гіпотензія. Інші міркування: обмежений досвід його застосування понад 24 години
Надолол (Nadolol) (Не селективний β1β2 блокатор) ***+	II	Дивіться бета-блокатор	передчасний шлуночковий комплекс, шлуночкова тахікардія (синдром подовженого інтервалу QT, катехоламінергічна поліморфна шлуночкова тахікардія)	40–120 мг	Дивіться бета-блокатор	Протипоказання: Дивіться бета-блокатор. Інші міркування: Період напіввиведення з плазми 20–24 години.
Пропранолол (Propranolol) (Не селективний β1β2 блокатор) **+	II	Дивіться бета-блокатор	передчасний шлуночковий комплекс, шлуночкова тахікардія (електрична буря, синдром подовженого інтервалу QT, катехоламінергічна поліморфна шлуночкова тахікардія)	80–320 мг (160 мг/24 год)	Дивіться бета-блокатор	Протипоказання: дивіться бета-блокатор
Дизопирамід (Disopyramide) ***	Ia	Збільшує частоту синусового вузла та подовжує інтервал PR, тривалість QRS та інтервал QT	Передчасний шлуночковий комплекс, шлуночкова тахікардія	250–750 мг	Серце: негативний інотропний ефект, АВ-блокада, проаритмія (мономорфна ШТ, іноді torsades de pointes) Екстракардіальний: антихолінергічні ефекти	Протипоказання: тяжка дисфункція синусового вузла, серйозні порушення атріовентрикулярної провідності, серйозні порушення внутрішньошлуночкової провідності, попередній ІМ, значне серцево-судинне захворювання, артеріальна гіпотензія. Інші міркування: зменшує обструкцію вихідного тракту ЛШ і симптоми при гіпертрофічній кардіоміопатії
Флекаінід (Flecainide) **+	Ic	Подовжує інтервал PR, тривалість QRS та інтервал QT	Передчасний шлуночковий комплекс, шлуночкова тахікардія (демаскування   синдрому Бругада на ЕКГ)	200–400 мг (1–2 мг/кг протягом 10 хвилин)	Серце: проаритмія (MVT, іноді torsades de pointes), негативний інотроп, синусова брадикардія, AV-блокада, 1:1 AV-провідність під час тріпотіння. Екстракардіальний: вплив на центральну нервову систему (наприклад, сонливість, диплопія, головний біль)	Протипоказання: перенесений раніше ІМ, значне серцево-судинне серцебиття, ураження нирок, важка дисфункція синусового вузла, серйозні порушення атріовентрикулярної або внутрішньошлуночкової провідності, успадкований синдром подовженого інтервалу QT (крім LQTS3), важка хвороба нирок (Кліренс креатиніну <35 мл/хв/1,73 м2). Інші міркування: припиніть прийом, якщо розширення QRS 25% або блокада пучка Гіса.
Ізопротеренол (Isoproterenol)****	Бета-адреноміметик	Збільшує частоту синусового вузла, скорочує інтервал QT	Електрична буря при синдромі Бругада, ідіопатична фібриляція шлуночків і синдром ранньої реполяризації, torsades de pointes, передозування бета-блокаторів; набутий синдром подовженого інтервалу QT	Без перорального застосування (0,5–10 мкг/хвилину)	Серце: синусова тахікардія, вазодилатація. Екстракардіально: головний біль, пітливість, тремор	Протипоказання: ГКС, синдром подовженого інтервалу QT. Інші міркування: Короткий період напіввиведення в плазмі (2 хвилини)
Лідокаїн (Lidocaine) *+	Ib	Немає істотних ефектів	Шлуночкова тахікардія/фібриляція шлуночків, асоційована з гострим коронарним синдромом	Без перорального застосування (50–200 мг болюсно, потім 2–4 мг/хв)	Серце: синоатріальна зупинка. Екстракардіально: вплив на центральну нервову систему (наприклад, сонливість, запаморочення). Дистрес плода може виникнути при отруєнні плода.	Запобіжні заходи: Знижена доза при зниженому кровотоці в печінці (наприклад, шок, β-блокада, тяжка серцева недостатність). Інші міркування: Більш ефективний при високому рівні калію. Мало гемодинамічних побічних ефектів
Мексилетин (Mexiletine) ***++	Ib	Немає істотних ефектів	передчасний шлуночковий комплекс, шлуночкова тахікардія (LQTS3)	600–1200 мг Навантажувальна доза: спочатку 400 мг, потім 600 мг у перші 24 години.	З боку серця: синусова брадикардія при дисфункції синусового вузла, гіпотензія. Екстракардіальний: вплив на центральну нервову систему (наприклад, тремор, дизартрія, запаморочення), шлунково-кишкові скарги.	Протипоказання: дисфункція синусового вузла, тяжкі порушення атріовентрикулярної провідності, тяжка серцева недостатність
Прокаїнамід (Procainamide) **	Ia	Подовжує інтервал PR, тривалість QRS та інтервал QT	шлуночкова тахікардія	(100 мг болюс, можна повторити через 5 хвилин, якщо ефекту немає, макс. 500–750 мг [макс. 50 мг/хв]. Потім 2–6 мг/хвилину)	Серце: синусова брадикардія, артеріальна гіпотензія, torsades de pointes Екстракардіально: висип, міалгія, васкуліт, системний вовчак, агранулоцитоз. Хронічне застосування може бути пов’язане з вовчакоподібним синдромом, шлунково-кишковими розладами, гіпотензією та агранулоцитозом. Дистрес плода може виникнути при отруєнні плода.	Протипоказання: Тяжка дисфункція синусового вузла, тяжкі порушення атріовентрикулярної провідності, тяжкі порушення внутрішньошлуночкової провідності, тяжка дисфункція ЛШ, гіпотензія, синдром Бругада
Пропафенон (Propafenone) ***	Ic	Подовжує інтервал PR, тривалість QRS та інтервал QT	передчасний шлуночковий комплекс, шлуночкова тахікардія	450–900 мг	Серце: синусова брадикардія, АВ-блокада, негативний інотропний ефект, проаритмія (мономорфна ШТ, іноді torsades de pointes) Екстракардіально: шлунково-кишкові розлади, головний біль, сухість у роті	Протипоказання: попередній ІМ, значне серцево-судинне захворювання, ураження шлунка, важка дисфункція синусового вузла, серйозні порушення атріовентрикулярної або внутрішньошлуночкової провідності, синдром подовженого інтервалу QT, серйозне захворювання нирок або печінки Інші міркування: припиніть прийом, якщо QRS розширюється на 25% або блокада ніжки пучка Гиса
Хінідин (Quinidine) **+	Іa	Збільшує частоту синусового вузла та подовжує інтервал PR, тривалість QRS та інтервал QT	Фібриляція шлуночків, синдром Бругада, синдром короткого інтервалу QT	600–1600 мг Навантажувальна доза: починати з 200 мг кожні 3 години до ефекту, макс. 3 г у перші 24 години	Серце: артеріальна гіпотензія, torsades de pointes. Екстракардіальне: шлунково-кишкові розлади, розлади слуху та зору, сплутаність свідомості, лейкопенія, гемолітична анемія, тромбоцитопенія, анафілаксія	Протипоказання: тяжка дисфункція синусового вузла, важкі порушення атріовентрикулярної або внутрішньошлуночкової провідності, перенесений ІМ, значне ССЗ, гіпотензія, синдром подовженого інтервалу QT
Ранолазин (Ranolazine) ****	Ib	Зменшує частоту синусового вузла, подовжує інтервал QT	шлуночкова тахікардія	750–2000 мг	Серце: синусова брадикардія, артеріальна гіпотензія. Екстракардіально: запаморочення, нудота, запор, шлунково-кишкові розлади, головний біль, висип	Протипоказання: тяжка дисфункція синусового вузла, тяжка серцева недостатність, синдром подовженого інтервалу QT (крім LQTS3) Застереження: супутнє лікування, пов’язане з подовженням інтервалу QT
Соталол (Sotalol) *	III	Зменшує частоту синусового вузла, подовжує інтервал QT	шлуночкова тахікардія	160–640 мг (0,5–1,5 мг/кг за 10 хвилин. За потреби можна повторити через 6 годин)	Дивіться бета-блокатор, torsades de pointes (2% пацієнтів, ретельний моніторинг інтервалу QT і кліренс креатиніну). Транзиторна брадикардія плода.	Протипоказання: тяжка дисфункція синусового вузла, тяжкі порушення атріовентрикулярної провідності, тяжка серцева недостатність зі зниженою ФВ ЛШ, значний рівень ГЛШ, кліренс креатиніну<30 мл/хв, спазм коронарних судин, синдром подовженого інтервалу QT. Застереження: Супутнє лікування, пов’язане з подовженням інтервалу QT, гіпокаліємія. ефекти потребують більшої дози, ніж ефекти бета-блокаторів
Верапаміл (Verapamil) **++	IV	Подовжує інтервал PR	лівошлуночкова фасцикулярна тахікардія	120–480 мг (5–10 мг у повільному болюсі. При необхідності можна повторити через 30 хвилин)	Серце: синусова брадикардія при дисфункції синусового вузла, AV-блокада, негативний інотроп, гіпотензія. Екстракардіально: шлунково-кишкові розлади, периферичний набряк, припливи. Швидке введення може спричинити гіпотензію матері та дистрес плода.	Протипоказання: Серцева недостатність зі зниженим ФВ ЛШ, тяжка дисфункція синусового вузла та серйозні порушення атріовентрикулярної провідності, ШТ невідомого походження, ГКС, синдром WPW. Інші міркування: Підвищення ризику міопатії при застосуванні зі статинами

Згідно цього переліку AAП, що можуть мати місце для лікування вагітних з шлуночковими екстрасистолами, ці ААП можна розділити на такі групи по відношенню їх впливу на вагітну та плід:

Добре переноситься: соталол, пероральний верапаміл

Використовуйте лише тоді, коли потенційна користь перевищує потенційний ризик: бісопролол, карведилол, дигоксин, дилтіазем (можливий тератогенний ефект), дизопірамід (скорочення матки), флекаїнід, лідокаїн, метопролол, надолол, пропранолол, верапаміл внутрішньовенно, хінідин

Недостатні дані: івабрадин, мексилетин, пропрафенон, вернакалант

Протипоказані: аміодарон, атенолол, дронедарон.

• Невідкладна допомога

Невідкладна терапія стійких шлуночкових аритмій у вагітних подібна до такої у невагітних жінок. Шлуночкові аритмії за наявності структурного захворювання серця є потенційно небезпечними для життя та вимагають негайної оцінки гемодинамічної нестабільності, щоб визначити, чи показана електрична кардіоверсія або дефібриляція. При гемодинамічно добре переносимій шлуночоковій тахікардії може бути прийнятною фармакологічна кардіоверсія. Фармакологічні варіанти включають внутрішньовенне введення прокаїнаміду, аміодарону або лідокаїну; вибір фармакологічних засобів повинен бути адаптований до індивідуального випадку. Жінкам із групою ризику ШТ під час пологів важливо забезпечити наявність відповідних серцевих препаратів і зовнішніх дефібриляторів у пологових залах.

Однією з найважливіших проблем інтенсивної терапії, невідкладної медицини та серцевої ритмології є вагітні пацієнтки з рецидивуючою шлуночоковою тахікардією. Лікування зупинки серця внаслідок небезпечних для життя шлуночкових тахіаритмій має важливе значення для запобігання раптової серцевої смерті матері та плода. Однак лікування основної аритмії вимагає правильного діагнозу. Це можливо для більшості пацієнтів, яким була виконана ЕКГ у 12 відведеннях.

Рекомендації	Клас	Рівень
За відсутності даних про клінічну безпеку рекомендується перевірити електронну таблицю препаратів (www.safefetus.com) даних доклінічної безпеки.	І	С
За відсутності адекватних даних щодо безпеки для людини, прийняття рішень має ґрунтуватися на індивідуальних профілях ефективності та безпеки лікарських засобів, а також на наявних даних на тваринах, рішення повинно прийматися разом 3 пацієнтом.	ІІА	С
Прийняття рішень лише на основі колишніх категорій FDA більше не рекомендується.	ІІІ	С

Рівні спостереження під час пологів у жінок з аритміями
Ризик аритмії з гемодинамічною нестабільністю при пологах		Рівень спостереження	Клас	Рівень
Низький ризик	ПСВТ, ФП, ідіопатична ШТ, низький ризик LQT- синдрому, WPW-синдром	1	І	С
Середній ризик	Нестабільна СВТ, ШТ, з імплантованим кардіовертером- дефібрилятором, ШТ та структурні захворювання серця, Бругада синдром; помірний ризик: LQT синдрому, катехоламінергічної поліморфної ШТ	2	І	С
Високий ризик життєзагрожуючих аритмій	Нестабільна ШТ при структурних захворюваннях серця/вродженій патології серця, нестабільна ШТ/ШТ по типу «пірует» у хворих з високим ризиком LQT- синдрому, короткий QT- синдром, високий ризик катехоламінергічної поліморфної ШТ	3	І	С

Тахікардія з широким комплексом QRS

Оскільки препарати, призначені для лікування надшлуночокової тахікардії, можуть бути шкідливим для пацієнта з шлуночоковою тахікардією (ШТ), диференційна діагностика тахікардії з широким QRS є критичною. Тахікардії з широким комплексом QRS (тривалість QRS >0,12 с) часто становлять складну діагностичну та терапевтичну проблему. Помилки відбуваються через те, що фахівці невідкладної допомоги помилково вважають ШТ малоймовірною, якщо пацієнт молодий і гемодинамічно стабільний, і вони часто не знають про ознаки ЕКГ, які швидко й точно розрізняють ШТ у понад 90% випадків. Для постановки правильного діагнозу ідеально підходить 12-канальна ЕКГ. Діагностичними підказками для диференціації ШТ від СВТ є знахідки у відведеннях V1 і V6; крім того, QRS 0,14 с або більше свідчить на користь діагнозу ШТ. Існує кілька можливих механізмів тахікардії з широким комплексом QRS.

Хоча стійка (тривалість >30 с) ШТ рідко зустрічається у вагітних жінок, є деякі повідомлення про те, що ШТ (якщо вона виникає) виникає у пацієнтів із нормальним серцем переважно з вихідного тракту правого шлуночка. Ідіопатична ШТ зліва також виникає у вагітних із структурно нормальним серцем. На відміну від вагітних пацієнток із нормальною функцією лівого шлуночка, у тих випадках, коли ШТ пов’язана зі структурним захворюванням серця, прогноз є поганим. Для невідкладного лікування необхідна диференціація ШТ – гемодинамічно нестабільної або стабільної. Якщо в будь-який час ШТ стає нестабільною або є ознаки ураження плода, необхідно негайно застосувати контррозряд постійного струму (50–100 Дж). Якщо розряд постійного струму 50–100 Дж невдалий, обов’язковим є вища енергія (100–360 Дж); це не несе ризику для матері чи дитини. «Консервативна» терапія показана будь-якому пацієнту зі стійкою ШТ і стабільною гемодинамікою». Невідкладну терапію слід починати з внутрішньовенного прокаїнаміду або аймаліну 50–100 мг внутрішньовенно протягом п’яти хвилин. Прокаїнамід видається однаково безпечним, добре переноситься і не має пов’язаної тератотоксичності, тоді як потенційний ризик аймаліну під час вагітності неясний, і його застосування слід обмежити лише в екстрених випадках.

• Іншим потенційним антиаритмічним препаратом є лідокаїн, тератогенність якого невідома. Незважаючи на те, що кілька досліджень показали деякі побічні ефекти (підвищення тонусу міометрія, зниження плацентарного кровотоку, брадикардія плода), його застосування на ранніх термінах вагітності не пов’язане зі значним збільшенням частоти вад плода. Антиаритмічні засоби III класу (соталол, аміодарон) є дуже ефективними препаратами у пацієнтів із шлуночковими тахіаритміями. Під час вагітності обидва препарати мають обмежену цінність: соталол видається відносно безпечним, хоча існує 3–5% ризик розвитку поліморфної тахікардії типу torsade de pointes. Крім того, слід враховувати β-адренергічні властивості соталолу. Аміодарон добре відомий своїми численними серйозними побічними ефектами як для матері, так і для плода, включаючи гіпотиреоз, затримку росту та передчасні пологи. Досвід застосування аміодарону під час вагітності обмежений, тому лікування цим препаратом слід призначати лише для випадків, що загрожують життю. Магній є ще одним препаратом з антиаритмічними властивостями, особливо у пацієнтів із тахікардією torsade de pointes через подовження інтервалу QT. Вже давно відомо, що в невідкладних ситуаціях сульфат магнію 1–2 г внутрішньовенно, введений протягом однієї-двох хвилин, ефективний для лікування та придушення небезпечних для життя шлуночкових тахіаритмій. Хоча цей препарат пов’язаний з невеликою кількістю побічних ефектів, спостерігалися гіпотермія матері та брадіаритмії плода. Однак, у деяких випадках, коли інші ААП були не доступні, верапаміл ефективний у вагітних жінок із правошлуночковою/лівошлуночковою вихідною тахікардією.

Кардіоверсія

Гемодинамічно нестабільна шлуночкова тахікардія є показом для проведення електричної кардіоверсії (цьому методу також надають перевагу при стабільній тахікардії з широкими комплексами QRS).

Кардіоверсія являється безпечною на всіх етапах вагітності, і звіти про випадки не свідчать ні про порушення кровотоку плода, ні про початок передчасних пологів. Після кардіоверсії слід регулярно контролювати частоту серцевих скорочень плода.

Імплантація кардіовертера-дефібрилятора

Імплантований кардіовертер дефібрилятор (ІКД) – це автоматичний програмований антиаритмічний пристрій з наступними функціями:

• розпізнавання тахіаритмії та брадиаритмії
• високоенергетична дефібриляція (до 30–40 Дж, найчастіше ефективна 10–20 Дж) для переривання ФШ або дуже швидкої ШТ
• антиаритмічна стимуляція для переривання ШТ (висока ефективність, комфортна для пацієнта)
• антибрадикардична стимуляція

Холтерівська пам’ять з можливістю відтворення ЕКГ під час інциденту аритмії інші, напр. бівентрикулярна ресинхронізуюча стимуляція.

Струм дефібриляції протікає через серце між корпусом ІКД (область лівого плеча) та електродом правого шлуночка. Вага ІКД ≈70 г. Термін його роботи ≈5 років.

Варіацією внутрішньосерцевого ІКД є повністю підшкірний пристрій (S-ICD). Система складається з 2-х підшкірних електродів та кардіовертера-дефібрилятора. Цей пристрій забезпечує ефективну дефібриляцію, але не забезпечує різні форми електростимуляції.

Іншим різновидом є зовнішній кардіовертер-дефібрилятор, який пацієнт тимчасово носить у вигляді жилета. Пристрій розпізнає ШТ або ФШ і ефективно припиняє його електрошоком.

Покази:

• Для первинної профілактики терапія ІКД рекомендована пацієнтам із ІХС, симптоматичною СН (NYHAклас II–III) і ФВЛШ ≤35%, незважаючи на ≥3 місяці оптимальної медикаментозної терапії (клас ІА).
• Для вторинної профілактики ІКД рекомендована пацієнтам без триваючої ішемії з підтвердженою ШТ або гемодинамічно нестабільною мономорфною ШТ, яка виникла пізніше ніж через 48 годин після ІМ (клас ІА). 
• Пацієнтам із ІХС та рецидивуючими симптомними МШТ (мономорфними ШТ) або шоками ІКД для МШТ, незважаючи на тривалу терапію аміодароном, рекомендується надавати перевагу катетерній абляції, а не ескалації антиаритмічної терапії (клас Іb).

Особливості у вагітних: Якщо показано ІКД, імплантацію ІКД слід виконувати після 8 тижнів вагітності з радіаційним захистом командою досвідчених операторів. Ехокардіографічне керівництво або система 3D-картування можуть бути корисними для імплантації IКД, щоб уникнути опромінення. Вагітним пацієнткам із існуючим ІКД рекомендується звичайна перевірка ІКД перед пологами.

Ведення пацієнтів з електричним штормом

1. Електричний шторм є поширеним явищем у пацієнтів з ІКД і визначається як три або більше епізодів стійкої шлуночокової аритмії, що відбуваються протягом 24 годин, що вимагає або антитахікардійної стимуляції, або кардіоверсії/дефібриляції, з інтервалом між кожною подією щонайменше 5 хвилин. Пацієнти, які пережили електричний шторм, схильні до психологічних розладів, декомпенсації серцевої недостатності та підвищеної смертності. Серйозність електричного шторму може варіюватися від повторюваних безсимптомних епізодів ШТ, які припиняються АТФ, до небезпечної для життя електричної нестабільності з ША (шлуночковими аритміями), яка часто повторюється після кількох розрядів. Часті розряди ІКД можуть бути доставлені неправильно. У випадках невідповідних розрядів ІКД (наприклад, через надшлуночкові тахікардії або дефекти електроду) або непотрібного розряду ІКД (наприклад, для повторюваних ШТ, які припиняються та знову запускаються спонтанно), рекомендується відключити  ІКД. Якщо немає спеціаліста з електрофізіології або програміста, ІКД можна вимкнути, помістивши магніт на пристрій.

У разі нестабільності гемодинаміки при первинному обстеженні рекомендується переведення в заклад (палату) розширеної підтримки життя. Необхідно виправити оборотні умови, що сприяють ініціації та продовженню ША (шлуночкової аритмії). Подальше лікування залежить від типу ША (шлуночкових аритмій) та основної етіології. Для лікування часто потрібен багатопрофільний підхід, що складається з перепрограмування ІКД, якщо це необхідно, терапії антиаритміками, седації, катетерної абляції, вегетативної модуляції та механічної підтримки кровообігу. Необхідно усунути підвищений симпатичний тонус. Пацієнтам із рецидивуючими розрядами ІКД седація показана для полегшення психологічного стану та зниження проаритмогенного симпатичного тонусу. Початкове лікування бета-блокаторами, переважно неселективними бета-блокаторами, такими як пропранолол, який був кращим за метопролол в одному дослідженні, найчастіше використовується в комбінації з аміодароном. У пацієнтів із рецидивуючими гемодинамічно нестабільними ШТ, резистентними до аміодарону, ландіололу (β1-селективний блокатор ультракороткої дії) виявився ефективним для пригнічення аритмії у двох менших дослідженнях. Застосування інших антиаритміків, таких як прокаїнамід, лідокаїн або хінідин, залежить від конкретної ситуації, типу ША (шлуночкової аритмії).  та основної етіології. Коли електричний шторм залишається нездоланним, з кількома розрядами протягом кількох годин, незважаючи на доступну антиаритмічну терапію, слід розглянути питання про глибоку седацію/інтубацію разом із механічною вентиляцією. Якщо лікування бета-блокаторами є недостатнім або погано переноситься для зниження симпатичного тонусу, у деяких пацієнтів може бути корисна вегетативна модуляція, тобто черезшкірна гангліонарна зірчаста блокада, торакальна епідуральна анестезія.

Радіочастотна абляція серця

Радіочастотна катетерна абляція – це один з найсучасніших методів лікування аритмій, при якому на ділянки серця з вогнищами аритмії впливає радіочастотна (електрична) енергія. Через це тканини з патологією руйнуються і перестають генерувати електричні імпульси, які викликають порушення ритму серця.

РЧА також є альтернативою медикаментозним методам лікування аритмій: вона дозволяє повністю позбутися від серцевої патології і відмовитися від постійного прийому ліків.

Методика проведення:

• Для проведення внутрішньосерцевої радіочастотної абляції використовується спеціальний катетер з провідником всередині. Через невеликий розріз на шкірі його вводять в кровоносну судину (зазвичай це стегнова вена або артерія, або ж підключична вена) та підводять до серця до місця, де виникає позачергове збудження серцевого м’яза.
• Потім лікар за допомогою ряду маніпуляцій з’ясовує, які саме волокна проводять додатковий імпульс. Після чого проводиться те, що власне і називається внутрішньосерцевою радіочастотною катетерною абляцією. Через провідник подається радіочастотний імпульс, який впливає на потрібну ділянку серця та «припікає» його. Після чого провідник та катетер витягають.
• Всі маніпуляції під час радіочастотної катетерної абляції робляться під рентгеноконтролем. Завдяки цьому лікар має можливість максимально точно провести внутрішньосерцеву радіочастотну абляцію, що знижує ймовірність виникнення ускладнень.

Особливості при вагітності: При запланованій вагітності симптоматичну тахіаритмію слід лікувати за допомогою катетерної абляції до вагітності. Якщо катетерна абляція показана вагітній пацієнтці, слід уникати процедури в першому триместрі, надаючи перевагу процедурам під контролем електроанатомічного картування.

Лікування коморбідної патології

Підходи до лікування вагітних з коморбідною патологією, які мають шлуночкові екстрасистоли високих градацій (3-5 класи за Лауном), вимагають уваги до безпеки як майбутньої матері, так і плода. Втручання, в тому числі, за допомогою медикаментів, здійснюються з урахуванням особливостей патології та можливих взаємодій з антиаритмічними препаратами.

Необхідно обирати оптимальний режим антиаритмічної терапії, спираючись на високий рівень ефективності та мінімальні ризики для вагітної. Зважаючи на коморбідну патологію, можливо визначення індивідуального плану лікування, який забезпечить стабільність серцево-судинної системи та максимальну безпеку для плода.

Важливим елементом є постійне моніторингове обстеження, щоб слідкувати за динамікою патології та адекватністю реакції на антиаритмічні засоби. Необхідно проводити постійний діалог з пацієнткою, надаючи інформацію про можливі ризики та переваги, пов’язані з прийомом препаратів, і враховуючи особисті побажання та обставини кожної вагітної жінки.

Моніторинг терапії

Моніторинг терапії пацієнтів з СС патологією, у тому числі з порушеннями ритму серця, включає:

Назва обстеження	Кратність
Клінічний огляд	1 раз на рік / додатково за показаннями
Загальний аналіз крові)	1 раз на рік
Загальний аналіз сечі	1 раз на рік
Глікемія натще	1 раз на рік
Глікізований гемоглобін	За показаннями
Загальний холестерин	1 раз на рік
Холестерин ліпопротеїдів низької щільності (Low-density lipoprotein cholesterol)	1 раз на рік
Холестерин ліпопротеїдів високої щільності (Ршпр-density lipoprotein cholesterol)	1 раз на рік
Тригліцериди	1 раз на рік
Аланінамінотрасфераза	За показаннями
Аспартатамінотрансфераза	За показаннями
К, Nа	За показаннями
Білірубін	За показаннями
Креатинін	1 раз на рік
Коагулограма	За показаннями
ЕхоКГ	За показаннями
ЕКГ	1 раз на рік / додатково за показаннями
Холтер ЕКГ	1 раз на рік / додатково за показаннями
Тредміл тест	За показаннями
Рентген грудної клітки	За показаннями
КВГ	За показаннями
Перевірка коретності роботи ІКД за допомогою програматора	1 раз на рік / додатково за показаннями

Консультація та підтримка

78. Інформування пацієнта про захворювання
79. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень
80. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
81. Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при захворюванні
82. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
83. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування
84. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
85. Надайте відповіді на запитання пацієнта
86. Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
87. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

78. Інформування пацієнта про захворювання

«Ні суправентрикулярна, ні шлуночкова тахіаритмії не є рідкістю під час вагітності. Шлуночкова екстрасистолія (ШЕ) – найбільш поширене порушення серцевого ритму, яке може істотно впливати на якість Вашого життя, бути маркером структурно-функціональних змін міокарда та свідчити про ризик виникнення небезпечних для життя аритмій серця. Екстрасистолія харектеризується порушенням серцевого ритму в результаті позачергових скорочень серця, після яких воно завмирає на кілька секунд та повертається до колишнього ритму. У нормі регулярність серцевих скорочень контролює синусовий вузол, який виробляє електричні імпульси. Вони рухаються через передсердя вниз до шлуночків та забезпечують їх скорочення. При екстрасистолії електричний імпульс зароджується не в синусовому вузлі, а в шлуночку, передсерді або іншій ділянці серця, що провокує позачергове скорочення та порушення нормального ритму.»

79. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень

Необхідно обговорити результати досліджень, що включають ЕКГ, ехокардіографію, Holter-моніторинг і можливо інші дослідження для діагностики та моніторингу за станом пацієнта.  

«Після проведення досліджень, я хотів би обговорити з Вами результати, щоб ви могли краще зрозуміти ваше поточне становище та рекомендації щодо лікування. Вам провели ЕКГ, ехокардіографію та Holter-моніторинг, які є важливими для оцінки вашого серцевого здоров’я. За результатами холтерівського моніторування ЕКГ було підтверджено наявність у Вас шлуночкової тахікардії. Вам була проведена ехокардіографія, це ультразвукове дослідження серця, яке допомагає оцінити структуру і функцію Вашого серця. Результати ехокардіографії дозволили встановити наявність можливих структурних аномалій, що можуть бути пов’язані з Вашою тахікардією»

80. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання

Виходячи з медичної історії пацієнта та обставин, що спричинили екстрасистолію, поясніть пацієнту причини аритмії та її можливі наслідки.

«Шлуночкова екстрасистолія – це аритмія, що виникає в шлуночках серця, і збуджує їх більше, ніж нормально, що може призвести до швидкого серцевого ритму.

Шлуночкова аритмія (в тому числі, шлуночкова тахікардія) може мати різноманітні причини:

• Хвороби серця: Найбільш поширеною причиною є хвороби серця, такі як ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, міокардит, кардіоміопатія тощо.
• Гіпертонічна хвороба: Підвищений артеріальний тиск може спричинити різні форми шлуночкової аритмії.
• Гіпертрофічна кардіоміопатія: Це стан, при якому стінки лівого шлуночка стають товстішими, що може викликати аритмії.
• Захворювання щитоподібної залози: Гіпер або гіпотиреоз може бути пов’язаний з розвитком шлуночкової аритмії.
• Електролітні порушення: Нерівновага електролітів, таких як калій, натрій, магній, може впливати на ритм серця.
• Вживання деяких ліків: Деякі ліки можуть викликати шлуночкову аритмію як побічний ефект.
• Екстрасистолія: Шлуночкова аритмія може бути викликана екстрасистолією – передчасним скороченням серця.
• Генетичні фактори: У деяких випадках шлуночкова аритмія може бути спричинена генетичними факторами.

У деяких випадках шлуночкова тахікардія може спричинити зниження кровопостачання до мозку і викликати обморок (синкопе)»

81. Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при захворюванні

Важливо пояснити пацієнту можливі симптоми, які виникають при шлуночковій тахікардії, таких як серцебиття, позахисне дихання, головокружіння, нудота тощо.

«Шлуночкова екстрасистолія – це стан, при якому шлуночки серця починають скорочуватися передчасно. Це може призвести до різних симптомів, які можуть впливати на ваше самопочуття та якість життя. Ось деякі з можливих симптомів, що можуть виникати при шлуночковій екстрасистолії:

• Серцебиття або пульсація: Ви можете помітити, що ваше серце б’ється швидше і ви відчуваєте пульсацію у грудях або шиї.
• Задишка: частіші скорочення шлуночків можуть збільшити обсяг крові, який викидається з серця, і викликати задишку або важкість у диханні.
• Слабкість та втома: постійна підвищена серцева частота може спричинити втому та слабкість.
• Головокружіння: Ви можете відчувати головокружіння або нездужання через недостатнє кровопостачання до мозку.
• Синкопе: у деяких випадках шлуночкова тахікардія може призвести до зниження кровопостачання до мозку і спричинити обморок (синкопе).
• Дехто може відчувати загальне нездужання, нервовість або тривожність через надмірне збудження серця.

Це лише деякі з можливих симптомів, які можуть виникати при шлуночковій екстрасистолії. Якщо у Вас виникають схожі симптоми, важливо звернутися до лікаря для діагностики та визначення оптимального лікування».

82. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання

«Фізіологічна екстрасистолія, яка відбувається рідко та не відчувається, найчастіше не є небезпечною. Ризик ускладнень з’являється при частих та сильних нападах, а також при інших захворюваннях серця. Важливо зрозуміти можливі наслідки, щоб своєчасно звернутися до лікаря та отримати належне лікування. Найчастішими ускладненнями, що можуть бути провоковані екстрасистолією:

• миготлива аритмія;
• пароксизмальна тахікардія;
• фібриляція шлуночкія;
• посилення серцевої недостатності;
• раптова зупинка серця.

Екстрасистолія є одним з видів аритмії та може спровокувати більш важкі форми порушень серцевого ритму, такі як миготлива аритмія та фібриляція шлуночків. У цих випадках серце не може нормально скорочуватися та перекачувати по організму необхідну кількість крові. Також екстрасистолія погіршує перебіг серцевої недостатності та інших хвороб серцево-судинної системи.

Найнебезпечнішим ускладненням є зупинка серця. Її ризик вищий у пацієнтів з хронічними захворюваннями, але не виключений й у здорових людей. При екстрасистолії слід більш уважно стежити за своїм самопочуттям, приймати призначене лікарем лікування, утримуватися від надмірних фізичних навантажень та емоційних переживань.

Важливо розуміти, що вчасне та належне лікування може допомогти уникнути або зменшити наслідки екстрасистолії. Регулярний моніторинг та співпраця з лікарем допоможуть підтримувати ваше здоров’я та запобігати прогресуванню захворювання. Я, як ваш лікар, завжди готовий відповісти на будь-які питання та надати підтримку. Разом ми будемо працювати над покращенням вашого стану та забезпеченням кращої якості життя».

83. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування

Необхідно провести роз’яснення пацієнту доступних методів лікування, включаючи антиаритмічні ліки, електричну кардіоверсію, абляцію та імплантовані пристрої.

«Важливо зазначити, що обране лікування буде залежати від типу та важкості Вашої аритмії, Вашого стану здоров’я та інших факторів. Ось деякі методи, які ми можемо розглянути:

• Антиаритмічні ліки: це клас лікарських препаратів, які допомагають контролювати серцевий ритм і зменшити частоту та інтенсивність аритмії. Для шлуночкової тахікардії можуть використовуватися різні антиаритмічні ліки, і обрана терапія буде індивідуальною.
• Електрична кардіоверсія: це процедура, під час якої короткий електричний розряд подається на Ваше серце з метою відновити нормальний ритм. Це може бути ефективним методом для зупинення серцевих аритмій, включаючи шлуночкову тахікардію.
• Абляція: це процедура, під час якої високочастотний струм або лазер використовується для точкового знищення областей або шляхів, які викликають аритмії. Абляція може допомогти усунути або зменшити тахікардію, знизити частоту її повторення і поліпшити Ваше самопочуття.
• Імплантовані пристрої: у деяких випадках, якщо інші методи недостатньо ефективні або не підходять для Вас, може бути рекомендовано імплантувати пристрій, такий як кардіовертер-дефібрилятор або кардіостимулятор. Ці пристрої допоможуть контролювати серцевий ритм і попередити виникнення серйозних аритмій.

Моя команда та я готові допомогти вам зробити правильне рішення щодо лікування, відповісти на всі Ваші питання та підтримати Вас на всіх етапах лікування.

Будь ласка, не соромтеся звертатися до нас з будь-якими питаннями чи уточненнями. Ми завжди тут, щоб допомогти Вам».

84. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування

Необхідно допомогти пацієнту розуміти ризики та переваги різних методів лікування і прийняття рішення щодо вибору найкращого підходу.

«Розуміння ризиків та переваг різних методів лікування шлуночкової екстрасистолії дуже важливо для зроблення інформованого рішення щодо Вашого здоров’я. Дозвольте мені допомогти Вам зрозуміти деякі ключові аспекти:

• Антиаритмічні ліки:
• Ризики: деякі антиаритмічні ліки можуть викликати побічні ефекти, такі як головний біль, запаморочення, або алергічні реакції, ураження легень. Деякі пацієнти можуть мати індивідуальну несприйнятливість до певних препаратів.
• Переваги: антиаритмічні ліки можуть ефективно контролювати Ваш серцевий ритм, зменшуючи частоту та інтенсивність аритмій. Вони можуть допомогти покращити якість Вашого життя та знизити ризик ускладнень.
• Електрична кардіоверсія:
• Ризики: процедура електричної кардіоверсії вимагає застосування загальної анестезії, що може нести певний ризик для деяких пацієнтів, особливо тих, у кого є деякі існуючі медичні проблеми.
• Переваги: електрична кардіоверсія може бути дуже ефективним методом для відновлення нормального ритму Вашого серця в найкоротші терміни. Вона може допомогти зупинити серцеві аритмії та поліпшити Ваше самопочуття.
• Абляція:
• Ризики: процедура абляції включає деякий ризик ураження серцевих тканин або структур, що може призвести до побічних ефектів або потреби в додаткових процедурах.
• Переваги: абляція може допомогти усунути джерело аритмії в Вашому серці, що зменшить або усуне потребу у прийомі антиаритмічних ліків та покращить Ваш стан здоров’я.
• Імплантовані пристрої:
• Ризики: Постановка імплантованого пристрою може включати ризик інфекції, а також певних обмежень у Вашому повсякденному житті.
• Переваги: Імплантовані пристрої можуть контролювати Ваш серцевий ритм і вчасно реагувати на аритмії, що допомагає уникнути серйозних ускладнень.

Ми готові надати додаткові відповіді на Ваші запитання, що допоможе зрозуміти, які методи лікування будуть найбільш безпечними і ефективними для Вас.

Я та моя команда завжди готові підтримати вас у цьому процесі і відповісти на всі Ваші питання».

85. Надайте відповіді на запитання пацієнта
86. Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.

Надайте відповіді на запитання пацієнта та пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.

«Шановний пацієнте, дякуємо за Ваші запитання щодо моніторингу під час та після лікування шлуночкової екстрасистолії. Розуміння обсягу моніторингу є дуже важливим для успішного лікування Вашого стану. Ось декілька відповідей та пояснень:

Чому моніторинг необхідний?

Моніторинг включає проведення різних тестів та досліджень, що допомагають нам зрозуміти, як Ваше серце працює та як відбувається лікування. Це дозволяє нам визначити ефективність терапії та вчасно виявляти будь-які зміни, що можуть виникнути.

Що включає моніторинг?

Моніторинг включає різні етапи та дослідження. Це можуть бути ЕКГ (електрокардіограма), ехокардіографія (УЗД серця), Holter-моніторинг (24-годинний запис ЕКГ), стрес-тест та інші тести. Всі ці процедури допоможуть нам отримати інформацію про ваш стан і ефективність лікування.

Коли проводиться моніторинг?

Моніторинг проводиться протягом лікування та в різних етапах спостереження. Під час діагностики, ми проводимо попередні дослідження для встановлення точної причини та типу аритмії. Після початку лікування, ми регулярно контролюємо Ваш стан та коригуємо терапію за необхідності. Після досягнення стабільного стану, моніторинг проводиться для перевірки результатів та виявлення змін.

Які переваги має моніторинг?

Моніторинг допомагає нам збирати об’єктивні дані про Ваше серце та ефективність лікування. Це дозволяє нам оперативно реагувати на будь-які зміни та підтримувати Ваше серце в найкращому стані. Взаємодія з клінікою під час моніторингу також допомагає уточнювати Ваші потреби та налаштовувати терапію індивідуально.

Сподіваємося, що ці відповіді були корисними та допоможуть Вам зрозуміти важливість моніторингу. Ми готові відповісти на всі Ваші питання та надати Вам кваліфіковану медичну підтримку».

87. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Призначте регулярні перевірок та контролю для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

«Шановний пацієнте, для ефективного контролю та оцінки лікування Вашої шлуночкової екстрасистолії, ми призначаємо регулярні перевірки та контроль. Ось деякі з них:

• Електрокардіограма (ЕКГ): це базовий метод для оцінки ритму та функції Вашого серця. Ми проводимо ЕКГ під час Вашого візиту та періодично для відстеження змін.
• Ехокардіографія (УЗД серця): цей тест дозволяє нам оцінити структуру та функцію Вашого серця. Він виконується періодично для виявлення змін у розмірах камер серця та функції клапанів.
• Holter-моніторинг: це 24-годинний запис ЕКГ, який дозволяє відстежувати ритм серця протягом цілого дня. Цей тест допомагає виявити епізоди порушеного ритму серця, які можуть бути пропущені стандартним ЕКГ.
• Тест на фізичне навантаження: за необхідності, ми можемо провести стрес-тест для оцінки реакції Вашого серця на фізичне навантаження.
• Регулярні консультації: ми рекомендуємо періодичні консультації з лікарем для обговорення Вашого стану, контролю терапії та відповіді на лікування.

Ці регулярні перевірки та контроль допоможуть нам оцінити ефективність лікування та вчасно реагувати на будь-які зміни у Вашому стані. Важливо слідкувати за рекомендаціями та зберігати всі медичні записи, щоб ми могли проводити порівняльний аналіз Вашого стану.

Якщо у Вас виникають будь-які питання чи сумніви стосовно Вашого лікування або розпорядку дня, будь ласка, не соромтеся звертатися до нас. Ми завжди готові надати Вам необхідну медичну підтримку та допомогу».

Завершення консультації

88. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
89. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
90. Подякуйте пацієнту
91. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube