Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Предмети та обладнання (для госпіталізованих пацієнтів)

8. Шукайте предмети чи обладнання на/або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан
9. Життєво важливі показники: таблиці, на яких записуються життєво важливі показники, дадуть інформацію про поточний клінічний стан пацієнта та те, як його фізіологічні параметри змінювалися з часом
10. Рецепти: таблиці призначень або особисті рецепти можуть надати корисну інформацію про ліки, які пацієнт нещодавно приймав

З’ясування основної скарги

11. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
12. Деталізація основної скарги

1. Задишка

• Початок та час виникнення: з’ясуйте, коли вперше з’явилась задишка і чи виникала вона раптово чи поступово
• Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається задишка (на вдоху, на видиху, протягом всього акту дихання)
• Умови виникнення: з’ясуйте коли виникає або виникла задишка (при фізичному навантаженні, у спокої, психоемоційне напруження, погодні умови і т.д.)
• Частота виникнення задишки: з’ясуйте періодичність виникнення або постійність її.
• Положення: визначте у якому положенні виникає задишка (лежачи, сидячи чи не залежить від положення)
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми
• Динаміка у часі: уточніть, як змінювалсь задишка з часом
• Фактори, що погіршують або полегшують задишку: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує задишку
• Вираженість: з’ясуйте, наскільки сильною є задишка за шкалою від 0 до 10

2. Біль у грудній клітці

• Локалізація: з’ясуйте де болить
• Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово
• Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається більІррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми
• Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом
• Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль
• Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10

13. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
14. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

15. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Збір анамнезу захворювання

16. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги та чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.
17. У випадку госпіталізації з приводу проявів серцево-судинних захворювань (ССЗ), ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
18. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
19. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
20. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання

Збір анамнезу життя

21. Уточність наявність у пацієнта чи були раніше діагностовані ССЗ
22. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань
23. Уточніть, чи були проведене раніше будь-яке оперативне втручання, особливо зверніть увагу на хірургічні втручаня з-приводу ССЗ, з’ясуйте як протікав післяопераційний період
24. Уточніть, чи були у пацієнта травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
25. З’ясуйте, як протікала вагітність
26. З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії
27. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
28. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
29. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички – вживання алгоколю, наркотичних речовин, паління
30. З’ясуйте харчові звички та вподобання пацієнта, а саме вживання солі, висококалорійних продуктів, червоного м’яса, овочів та фруктів
31. З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
32. З’ясуйте, чи є у пацієнта порушення еректильної функції
33. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів серцево-судинних захворювань
34. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів

Об’єктивний огляд

35. Оцінка загального стану
36. Проведіть загальний огляд пацієнта:

• Оцінка стану свідомості
• Оцінка положення хворого
• Оцінка відповідності біологічного та паспортного віку
• Оцінка конституційних параметрів хворого (зріст, вага, індекс маси тіла (ІМТ)
• Оцінка стану шкірних покривів та видимих слизових оболонокОцінка наявності пастозності або набряків
• Оцінка стану лімфатичних вузлів
• Оцінка опорно-рухового апарату
• Візуальна оцінка голови, обличчя, шиї

37. Проведіть огляд пацієнта за органами та системами:

• Оцінка стану дихальної системи
• Оцінка стану серцево-судинної системи
• Оцінка стану травної системи
• Оцінка стану сечовидільної системи

Призначення лабораторного обстеження

38. Розгорнутий аналіз крові з визначенням числа тромбоцитів (обов’язково)
39. Загальний аналіз сечі (не обов’язково, призначається згідно показів)
40. Визначення рівня глюкози (не обов’язково, призначається згідно показів)
41. Коагулограма (D–димер, фібриноген, АЧТЧ, МНО)
42. Загальний холестерин, ліпопротеїди, тригліцериди (не обов’язково, призначається згідно показів)
43. Креатинін з подальшим визначенням ШКФ (не обов’язково, призначається згідно показів)
44. Електроліти крові (K⁺ таNa⁺) (не обов’язково, призначається згідно показів)
45. Печінкові проби (не обов’язково, призначається згідно показів)
46. Серцеві ферменти (креатинфосфокіназа і тропонін)
47. Мозковий натрійуретичний пептид NT-pro BNP
48. Визначення групи крові

Призначення інструментальних методів обстеження

49. Сатурація крові (SaO₂)
50. Електрокардіограма (ЕКГ)
51. Рентгенографія органів грудної клітки
52. Комп’ютерна томографія грудної клітки чи селективна ангіографія легень
53. Селективна ангіопульмонографія
54. Ехокардіографія
55. Компресійна УЗД нижніх кінцівок
56. Магнітно-резонансна ангіографія
57. Сцинтиграфія легень (V/Q –сканування легень)

Оцінки пацієнтів по шкалам, стратифікація ризику пацієнтів

58. Оцінка ризику гострої тромбоемболії легеневої артерії за Женевською шкалою (оригінальна та спрощена версія)
59. Оцінка за шкалою PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) та спрощеною шкалою sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index)
60. Оцінка клінічної ймовірністі ТЕЛА за допомогою шкали Уеллса (оригінальна та спрощена версія)

Встановлення клінічного діагнозу

61. Диференційна діагностика
62. Оцінка ТЕЛА за гостротою виникнення
63. Оцінка виду ТЕЛА залежно від клінічної картини (ESC)
64. Визначення ТЕЛА за анатомічною класифікацією
65. Оцінка ступеня тяжкості ТЕЛА та ризику ранньої (внутрішньолікарняної чи 30-денної) смерті
66. Визначення ускладнень ТЕЛА

Консультація фахівців

67. Пульмонолог
68. Кардіолог
69. Кардіохірург / судинний хірург
70. Реаніматолог / анестезіолог
71. Гематолог
72. Невролог
73. Лікар фізичної та реабілітаційної медицини

Призначення лікування

74. Гемодинамічна та респіраторна підтримка

• Киснева терапія та вентиляція
• Медикаментозне лікування гострої правошлуночкової недостатності
• Механічна підтримка кровообігу та оксигенація
• Розширена підтримка життя при зупинці серця

75. Початкова антикоагулянтна терапія

• Парентеральна антикоагуляція
• Нові оральні антикоагулянти (НОАК)
• Антагоністи вітаміну К (АВК)

76. Реперфузійне лікування

• Системний тромболізис
• Черезшкірне катетерне лікування
• Хірургічна емболектомія

77. Встановлення кава-фільтрів

Консультація та підтримка

78. Інформування пацієнта про захворювання
79. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень
80. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
81. Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при захворюванні
82. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
83. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування
84. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
85. Надайте відповіді на запитання пацієнта
86. Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
87. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Моніторинг ефективності лікування

88.  Клінічна оцінка
89. Лабораторна оцінка
90. Інструментальна оцінка
91. Контроль за побічними явищами терапії

Завершення консультації

92. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
93. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
94. Подякуйте пацієнту
95. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Обстеження пацієнта при підозрі на тромбоемболію легеневої артерії проводиться, коли є клінічна картина, зміни в аналізах та об’єктивні ознаки захворювання. Мета обстеження: оцінити у пацієнта наявність характерних ознак для виставлення діагнозу тромбоемболії.

Предмети та обладнання (для госпіталізованих пацієнтів)

8. Шукайте предмети чи обладнання на/або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан
9. Життєво важливі показники: таблиці, на яких записуються життєво важливі показники, дадуть інформацію про поточний клінічний стан пацієнта та те, як його фізіологічні параметри змінювалися з часом
10. Рецепти: таблиці призначень або особисті рецепти можуть надати корисну інформацію про ліки, які пацієнт нещодавно приймав

З’ясування основної скарги

11. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
12. Деталізація основної скарги

1. Задишка

• Початок та час виникнення: з’ясуйте, коли вперше з’явилась задишка і чи виникала вона раптово чи поступово
• Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається задишка (на вдоху, на видиху, протягом всього акту дихання)
• Умови виникнення: з’ясуйте коли виникає або виникла задишка (при фізичному навантаженні, у спокої, психоемоційне напруження, погодні умови і т.д.)
• Частота виникнення задишки: з’ясуйте періодичність виникнення або постійність її.
• Положення: визначте у якому положенні виникає задишка (лежачи, сидячи чи не залежить від положення)
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми
• Динаміка у часі: уточніть, як змінювалсь задишка з часом
• Фактори, що погіршують або полегшують задишку: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує задишку
• Вираженість: з’ясуйте, наскільки сильною є задишка за шкалою від 0 до 10

2. Біль у грудній клітці

• Локалізація: з’ясуйте де болить
• Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово
• Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль
• Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми
• Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом
• Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль
• Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10

13. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
14. Резюмуйте скарги пацієнта

З’ясування основної скарги

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта

Основними симптомами тромбоемболії легеневої артерії є:

• Задишка
• Біль в грудній клітці

Також можуть бути ще наступні скарги:

• Кашель
• Пресинкопе / синкопе
• Кровохаркання
• Інші скарги

Деталізація основної скарги:

Задишка

1. Початок та час виникнення: з’ясуйте, коли вперше з’явилась задишка і чи виникала вона раптово чи поступово
2. Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається задишка (на вдоху, на видиху, протягом всього акту дихання)
3. Умови виникнення: з’ясуйте коли виникає або виникла задишка (при фізичному навантаженні, у спокої, психоемоційне напруження, погодні умови та інше)
4. Частота виникнення задишки: з’ясуйте періодичність виникнення або постійність її.
5. Положення: визначте у якому положенні виникає задишка (лежачи, сидячи чи не залежить від положення)
6. Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми
7. Динаміка у часі: уточніть, як змінювалсь задишка з часом
8. Фактори, що погіршують або полегшують задишку: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує задишку
9. Вираженість: з’ясуйте, наскільки сильною є задишка за шкалою від 0 до 10

Задишка – частий та характерний симптом тромбоемболії легеневої артерії. Синдром гострої дихальної недостатності характеризується раптовим виникненням експіраторної задишки, бронхоспазму. Задишка виникає в результаті подразнення дихального центру у відповідь на гіпоксію, гіперкапнію та легеневу гіпертензію.

Ця скарга має бути деталізована. Задайте пацієнту уточнюючі запитання стосовно задишки використовуючи приклади питань, що наведені нижче.

Початок та час виникнення:

Тут слід встановити, як і коли почалася задишка. Головне запитання, яке слід запитати: «Коли ви почали відчувати задишку?»

Інші речі, про які варто запитати:

• «Задишка почалася раптово чи поступово?»
• «Що ви робили, коли почали відчувати задишку?»
• «Як довго ви відчуваєте задишку?»

Якщо пацієнт відчуває періодичний біль, дізнайтеся, коли він вперше відчув біль.

Характер:

Ставте більш конкретні питання про задишку. Попросіть пацієнта описати характер задишки: на вдоху, на видоху, не залежить від акту дихання.

Ви, звичайно, повинні запитати:

• «Що важче для Вас – вдихнути чи видихнути? Чи важко сказати?»

Умови виникнення:

З’ясуйте коли виникає або виникла задишка (при фізичному навантаженні, у спокої, психоемоційне напруження, погодні умови і тд). Використовуйте наступні запитання:

• «Коли починає (почала) Вас турбувати задишка?»
• «Чи пов’язуєте Ви виникнення задишки з якимись причинами?»

Частота:

З’ясуйте періодичність виникнення задишки або постійність її. Використовуйте запитання по типу:

• «Задишка постійна чи періодична?»
• «Як часто у вас виникає задишка?»

Положення:

Визначте у якому положенні виникає задишка (лежачи, сидячи чи не залежить від положення). Використовуйте питання:

• «Чи турбує Вас задишка в положенні лежачи (стоячи)?»
• «Чи змінюється її характер при зміні положення тіла?»

Супутні симптоми:

Окрім задишки, запитайте:

«Чи відчуваєте ви інші симптоми, які можуть бути пов’язані із задишкою?»

Нехай пацієнт згадає все, що, на його думку, пов’язане з задишкою (наприклад: пітливість, відчуття страху, втрата свідомості, болі в грудній клітці та інше)

Динаміка у часі:

З’ясуйте історію задишки – якщо задишка змінювалась з часом.

Запитайте: «З тих пір, як ви почали відчувати задишку, вона зменшувалась, посилювалась або залишалася такою самою?»

Ви також можете запитати: «Чи виникає задишка за певних умов?»

Фактори, що погіршують або полегшують задишку:

Поясніть, що послаблює або посилює задишку. Запитайте, чи є у пацієнта стратегія лікування задишку (наприклад: використання певних препаратів та інше).

Це також гарний час, щоб запитати: «Якщо ви нічого не зробите, ви все одно відчуватимете задишку?»

Вираженість:

Тут ви запитаєте, наскільки сильна задишка.

Просто запитайте: «Наскільки сильна задишка, що Ви відчуваєте за шкалою від одного до десяти, де десять – найвище?»

Біль у грудній клітці

1. Локалізація: з’ясуйте де болить
2. Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово
3. Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль
4. Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще
5. Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми
6. Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом
7. Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що погіршують або полегшують біль
8. Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10

Біль в грудній клітці – це один з основних і типових симптомів, який супроводжує тромбоемболію легеневої артреії. Больовий синдром при ТЕЛА характеризується болем у грудній клітці, який посилюється під час глибокого вдиху та покашлювання у зв’язку з розвитком інфаркт-пневмонії та асептичного запалення плевральних листків. Біль може бути інтенсивним, ірадіювати в міжлопатковий простір у результаті гострого розширення легеневої артерії, ішемії легеневої тканини або подразнень нервових закінчень у перикарді.

Ця скарга має бути деталізована. Задайте пацієнту уточнюючі запитання стосовно болю використовуючи опитувальник SOCRATES. Приклад опитування наведений нижче.

S	Site (Локалізація)	Запитайте про локалізацію болю	• “Де болить?” • “Чи можете Ви вказати, де Ви відчуваєте біль?” • “Ви можете показати мені, де болить?” • “Які частини тіла задіяні?” • “Яка частина тіла уражена?” • “Де зосереджується біль?”
O	Onset (Початок)	Уточніть, як і коли виник біль	• “Біль виник раптово чи поступово?” • “Коли вперше виник біль?” • “Коли з’явилися симптоми?” • “Чи з’явився біль у стані спокою чи під час фізичного навантаження?” • “Як довго тривав біль?” • “Як і коли це почалося?” • “Коли почався біль, раптовий чи поступовий?” • “Що Ви тоді робили?” • “Чи є щось особливе, що викликає біль?” • “Коли з’являється біль?” • “Чи знаєте Ви, які провокуючі причини є причиною нападів?” • “При яких умовах напади стають гіршими?”
C	Character (Характер)	Запитайте про конкретні характеристики болю	• “Як би Ви описали цей біль?” • “Чи Ваш біль постійний чи він приходить і зникає?” • “Який у Вас біль?” • “Ви можете описати мені біль?” • “Біль безперервна чи приходить і зникає?” • “Який характер болю?” • “Чи зараз біль сильніше?” • “Чи Вас турбує безперервний біль?”
R	Radiation (Іррадіація)	Запитайте, чи не іррадіює біль кудись ще	• “Чи поширюється біль деінде?” • “Біль кудись розповсюджується/ іррадіює/ рухається далі?” • “Біль тільки в одному місці чи він перемістився кудись ще?” • “Якщо біль переміщається в іншу частину тіло, де це і чи постійно?” • “Чи є біль постійним?” • “У яку частину тіла раніше іррадіував біль?“
A	Associated symptoms (Супутні симптоми)	Запитайте, чи є інші симптоми, пов’язані з болем	• “Чи є якісь інші симптоми, які, здається, пов’язані з болем?” • “Чи є у Вас якісь інші симптоми, крім болю?” • “Чи відбувається ще щось, поки у Вас біль?” • “Які ще симптоми присутні та пов’язані з болем?” • “Чи є інші симптоми?”
T	Time course (динаміка у часі)	Уточніть, як біль змінився з часом	• “Як біль змінився з часом?” Це питання може бути корисним, щоб визначити, чи посилюється біль у грудях з часом. Прикладом може бути пацієнт, який описує біль у грудях, який спочатку виникав лише під час фізичного навантаження, а тепер також присутній у стані спокою (наприклад, нестабільна стенокардія). • “Як довго у Вас цей біль?” • “Це відбувається в певний час доби, чи це постійно?” • “Коли виникає/починається біль?”
E	Exacerbating or relieving factors (Фактори, що погіршують або полегшують біль)	Запитайте, чи є щось, що посилює чи полегшує біль	• “Чи посилює щось біль?” • “Чи щось полегшує біль?” • “Чи змінює щось біль?”
S	Severity (Тяжкість)	Оцініть інтенсивність болю, попросивши пацієнта оцінити його за шкалою від 0 до 10	• “Наскільки сильний біль за шкалою від 0 до 10, якщо 0 – відсутність болю, а 10 – найсильніший біль, який Ви коли-небудь відчували?” • “Наскільки сильний біль за шкалою від 1 до 10?” • “Чи можете Ви описати свій біль за шкалою від 1 до 10?” • “Чи достатньо це неприємно, щоб (розбудити Вас)?” Це дозволяє оцінити реакцію пацієнта на лікування (наприклад, біль спочатку був 8/10 і покращився до 3/10 за допомогою спрею гліцерилу тринітрату).

Будьте ввічливі, використовуйте для запитань «Чи можете Ви сказати мені…?» або «Чи можете Ви описати…?»

Опис болю

• Ниючий
• Пекучий
• Інтенсивний
• Тупий
• Нестерпний
• Давлячий
• Сильний
• Стійкий
• Стріляючий
• Спастичний
• Раптовий
• Поступовий

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Роздуми	Вивчіть уявлення пацієнта щодо поточної проблеми	“Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?” “Чи є у Вас здогадки щодо причини появи цих симптомів?”
Занепокоєння	Вивчіть поточні занепокоєння пацієнта	• “Чи є щось, що Вас турбує?” • “Як Ви справляєтесь з повсякденною діяльністю?”  “Чи є щось, чого ми з Вами ще не обговорили?”
Очікування	Запитайте, що пацієнт сподівається отримати від консультації	• “Чим я можу допомогти Вам сьогодні?” • “Чого Ви очікуєте від сьогоднішньої консультації?” • “Який, на вашу думку, може бути найкращий план дій?”

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, наскільки правильно Ви зрозуміли скарги пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не згадали. Періодично по мірі проходження консультації підводьте проміжні підсумки.

Комплексна оцінка

15. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

За схожим алгоритмом ви можете деталізувати решту скарг, які можуть вказувати на враження серцево-судинної системи.

Скарга	Критерії деталізації
Біль у грудній клітці	ЛокалізаціяПочатокХарактерІррадіаціяСупутні симптомиДинаміка у часіФактори, що погіршують або полегшують біль
Задишка	Початок та час винекнненняПостійна чи періодичнаУмови виникнення (при фізичному навантаженні, у спокої, психо-емоційне напруження, погодні умови)Вираженість Характер (інспіраторна, експіраторна, змішана)ТривалістьЧинників, що провокують виникнення та/або загостренняЧинники, що сприяють полегшеннюЧим і як швидко усувається
Кашель	ПочатокХарактерСупутні симптомиЧинників, що провокують виникнення та/або загостренняЧинники, що сприяють полегшеннюЧим і як швидко усувається
Синкопе (пресинкопе)	ПочатокХарактерТривалістьЧастотаСупутні симптомиЧинників, що провокують виникненняЧинники, що сприяють полегшенню
Кровохаркання	ПочатокСупутні симптомиДинаміка у часі
Серцебиття	Час винекнненняПостійне чи періодичнеТривалістьЧинники, що провокують виникнення та/або загостренняЧинники, що сприяють полегшеннюЧим і як швидко усувається
Відчуття перебоїв в роботі серця	Час винекнненняПостійне чи періодичнеТривалістьЧинники, що провокують виникнення та/або загостренняЧинники, що сприяють полегшеннюЧим і як швидко усувається
Набряки	ЛокалізаціяПоширеність набряківПостійні чи періодичніДинамічні зміни протягом добиСупутні симптоми

Збір анамнезу захворювання

16. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги та чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.
17. У випадку госпіталізації з приводу проявів серцево-судинних захворювань (ССЗ), ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
18. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
19. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
20. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання

З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги та чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.

 «Скажіть будь-ласка, коли з’явилися у Вас вказані скарги?»

«Чи могли б Ви вказати, що на Вашу думку, могло спричинити виникнення цих скарг?»

«Чи звертались Ви за медичною допомогою до цього часу?»

«Чи приймали Ви, самостійно або за призначенням лікаря, лікарські засоби для усунення скарг?»

«Чи змінився характер скарг на фоні прийому ліків?»

У випадку госпіталізації з приводу проявів серцево-судинних захворювань (ССЗ), ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки

У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки

Ознайомтесь з вище вказаною документацією. Ці дані допоможуть Вам надати оцінку стану пацієнта, а також допоможуть обрати правильну тактику лікування.

З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас

«Чому Ви вирішили звернутися до мене? Що саме Вас змусило звернутися за допомогою?»

Виключіть інші причини болю у грудях, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання

«Чи буває у Вас підвищення температури тіла?»

«Чи буває відрижка гірким та/або кислим?»

«Чи посилюється біль підчас дихання або при зміні положення тіла?»

«Чи посилюється біль при рухах?»

«Чи відмічали Ви напади страху?»

«Чи помічали Ви напади ядухи? Якщо Так, чи супроводжувалась вона зміною кольору носо-губного трикутника?»

Збір анамнезу життя

21. Уточність наявність у пацієнта чи були раніше діагностовані ССЗ
22. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань
23. Уточніть, чи були проведене раніше будь-яке оперативне втручання, особливо зверніть увагу на хірургічні втручаня з-приводу ССЗ, з’ясуйте як протікав післяопераційний період
24. Уточніть, чи були у пацієнта травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
25. З’ясуйте, як протікала вагітність
26. З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії
27. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
28. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
29. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички – вживання алгоколю, наркотичних речовин, паління
30. З’ясуйте харчові звички та вподобання пацієнта, а саме вживання солі, висококалорійних продуктів, червоного м’яса, овочів та фруктів
31. З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
32. З’ясуйте, чи є у пацієнта порушення еректильної функції
33. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів серцево-судинних захворювань
34. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів

Збір анамнезу життя допомагає оцінити визначити причини погіршення стану пацієнта та обрати адекватну тактику ведення пацієнта. Існує велика кількість  факторів, що сприяють розвитку ТЕЛА, що можна виявити під час збору анамнезу.

Сильні фактори ризику (відношення шансів > 10)

Переломи нижньої кінцівки Госпіталізація з приводу серцевої недостатності або фібриляції/тріпотіння передсердь (протягом попередніх 3 місяців) Заміна кульшового або колінного суглоба Велика травма Інфаркт міокарда (за останні 3 місяці) Попередня венозна тромбоемболія (в тому числі, тромбоемболія легеневої артерії) Травма спинного мозку

Помірні фактори ризику (відношення шансів 2-9)

Артроскопія колінного суглоба Аутоімунні захворювання Переливання крові Катетеризація центральної вени Внутрішньовенні катетери Хіміотерапія Застійна серцева або дихальна недостатність Засоби, що стимулюють еритропоез Замісна гормональна терапія (залежить від форми) Екстракорпоральне запліднення Терапія оральними контрацептивами Післяпологовий період Інфекція (зокрема, пневмонія, інфекція сечовивідних шляхів та ВІЛ) Запальні захворювання кишечника Рак (найвищий ризик при метастатичному) Паралітичний інсульт Тромбоз поверхневих вен Тромбофілія

Слабкі фактори ризику (відношення шансів > 2)

Постільний режим більше 3 днів Цукровий діабет Артеріальна гіпертензія Нерухомість через сидіння (наприклад, тривалу подорож автомобілем або літаком) Старечий вік Лапароскопічні хірургічні втручання (наприклад, холецистектомія) Ожиріння Вагітність Варикозна хвороба

Об’єктивний огляд

35. Оцінка загального стану
36. Проведіть загальний огляд пацієнта:

• Оцінка стану свідомості
• Оцінка положення хворого
• Оцінка відповідності біологічного та паспортного віку
• Оцінка конституційних параметрів хворого (зріст, вага, індекс маси тіла (ІМТ)
• Оцінка стану шкірних покривів та видимих слизових оболонокОцінка наявності пастозності або набряків
• Оцінка стану лімфатичних вузлів
• Оцінка опорно-рухового апарату
• Візуальна оцінка голови, обличчя, шиї

37. Проведіть огляд пацієнта за органами та системами:

• Оцінка стану дихальної системи
• Оцінка стану серцево-судинної системи
• Оцінка стану травної системи
• Оцінка стану сечовидільної системи

При загальному огляді пацієнта можливе виявлення наступних синдромів і фізикальних даних при них:

• Церебральний синдром: виявлення психомоторного збудження, менінгіальних та вогнищевими симптомів, судом, а інколи до коматозного стану.
• Лихоманковий синдром: підвищення температури тіла на початку захворювання до субфебрильних цифр, інколи – фебрильних

Проведіть огляд пацієнта за органами та системами:

Оцінка стану дихальної системи

• Огляд грудної клітки: форма, симетричність, тип дихання, участь в акті дихання, частота, глибина і ритм дихання.
• Пальпація грудної клітки: еластичність, болючість, голосове тремтіння.
• Перкусія легень: характеристика перкуторного звуку, локальні зміни перкуторного звуку (вказати область).
• Аускультація легень: характер основного дихального шуму, наявність додаткових дихальних шумів.

У хворих з тромбоемболією легеневої артерії можливі прояви з боку дихальної системи:

• Синдром гострої дихальної недостатності: виявлення експіраторної задишки, тахіпоное (збільшення частоти дихальних рухів), бронхоспазму при аускультації, а також ціанозу обличчя, шиї, верхньої частини тулуба (чавунний колір має серйозний прогноз).

Оцінка стану серцево-судинної системи

• Огляд передсерцевої ділянки: наявність серцевого горба, видимий верхівковий поштовх, серцевий поштовх.
• Пальпація: характеристика верхівкового поштовху, передсерцеве тремтіння «кошаче муркотіння».
• Перкусія: межі відносної тупості серця (права, верхня, ліва); межі абсолютної тупості серця; ширина судинного пучка; конфігурація серця.
• Аускультація: ритм серцевої діяльності, тони серця (звучність, тембр, роздвоєння), шуми серця (відношення до фази серцевої діяльності, місце максимального вислуховування, проведення.
• Пульс: симетричність на обох променевих артеріях, ритм, частота, наповнення, напруга.
• Артеріальний тиск: систолічний, діастолічний

У хворих на тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА) під час фізикального обстеження можуть бути виявлені наступні ознаки та зміни, що можна розділити по синдромах:

• Синдром гострої судинної недостатності (колаптоїдний стан): падіння АТ (рефлекторне).
• Синдром гострої правошлуночкової недостатності (гостре легеневе серце): епігастральна пульсація, зміщення границь відносної тупості серця вправо, набухання шийних вен, позитивний венозний пульс, діастолічний шум Грехема-Стілла (у другому міжребер’ї, зліва від грудини, виникає легкий діастолічний дмухаючий шум, що розпочинається безпосередньо за II тоном).
• Синдром гострого порушення ритму серця: тахікардія, дефіцит пульсу, аритмічний пульс.

Оцінка стану травної системи

• Огляд ротової порожнини
• Огляд живота: величина, формa, симетричність, участь в акті дихання, наявність рубців, розчухів, телеангіоектазій, видимої пульсації, перистальтики, стан підшкірних вен.
• Пальпація живота:
• стан тонусу м’язів черевної стінки, розбіжність прямих м´язів живота, болючість, синдром подразненої очеревини, визначення вільної рідини в черевній порожнині (симптом флюктуації)
• пальпація сигмоподібної, сліпої, поперечно-ободочної кишки, апендиксу: форма, контури, рухливість, болючість, бурчання
• пальпація печінки (розташування та характер нижнього краю)
• пальпація селезінки
• болючість у проекції жовчного міхура (т. Кера).

При ТЕЛА можлива поява:

• Абдомінального синдрому: біль у ділянці печінки (в тому числі при пальпації), нудота, блювота, метеоризм (симптом динамічної кишкової непрохідності, а також гепатомегалія (збільшення розмірів печінки).

Оцінка стану сечовидільної системи

• Симптом Пастернацького

Призначення лабораторного обстеження

37. Розгорнутий аналіз крові з визначенням числа тромбоцитів (обов’язково)
38. Загальний аналіз сечі (не обов’язково, призначається згідно показів)
39. Визначення рівня глюкози (не обов’язково, призначається згідно показів)
40. Коагулограма (D–димер, фібриноген, АЧТЧ, МНО)
41. Загальний холестерин, ліпопротеїди, тригліцериди (не обов’язково, призначається згідно показів)
42. Креатинін з подальшим визначенням ШКФ (не обов’язково, призначається згідно показів)
43. Електроліти крові (K⁺ таNa⁺) (не обов’язково, призначається згідно показів)
44. Печінкові проби (не обов’язково, призначається згідно показів)
45. Серцеві ферменти (креатинфосфокіназа і тропонін)
46. Мозковий натрійуретичний пептид NT-pro BNP
47. Визначення групи крові

• Розгорнутий аналіз крові з визначенням числа тромбоцитів (обов’язково)

Можливе виявлення наступних змін у розгорнутому аналізі крові: лейкоцитоз із можливим зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшена швидкість осідання еритроцитів, еозинофілія, лімфопенія, відносний моноцитоз.

• Загальний аналіз сечі (не обов’язково, призначається згідно показів)
• Визначення рівня глюкози (не обов’язково, призначається згідно показів)
• Коагулограма (D–димер, фібриноген, АЧТЧ, МНВ)

Підвищення рівня D-димеру.

• Загальний холестерин, ліпопротеїди, тригліцериди (не обов’язково, призначається згідно показів)
• Креатинін з подальшим визначенням ШКФ (не обов’язково, призначається згідно показів)
  • Електроліти крові (K⁺ таNa⁺) (не обов’язково, призначається згідно показів)
  • Печінкові проби (не обов’язково, призначається згідно показів)

Рівень лактатдегідрогенази (ЛДГ-3) (рідко ЛДГ-1) збільшується, білірубін у крові підвищується.

• Серцеві ферменти (креатинфосфокіназа і тропонін)
  • Мозковий натрійуретичний пептид NT-pro BNP

У більшості хворих з ТЕЛА високого або проміжного ризику – підвищується рівень серцевих тропонінів і/або натрійуретичних пептидів (BNP або NT-proBNP)

• Визначення групи крові

Призначення пацієнту додаткових інструментальних методів обстеження

• Сатурація крові (SaO₂)

Можливе зниження сатурації крові.

• Електрокардіограма (ЕКГ)

Виявляється на ЕКГ: тахікардія, надшлуночкові аритмії, неспецифічні зміни сегмента ST і зубця Т (типово негативні зубці Т у III i V1–V2); рідко – синдром S_IQ_IIIT_III, правограма, неповна або повна блокада правої ніжки пучка Гіса; у хворих з ТЕЛА, яка спричиняє порушення гемодинаміки, часто спостерігаються негативні зубці Т у V2–V4, часом, до V6.

Критерії ЕКГ-дослідження:

• раптове зміщення електричної осі серця вправо, ознаки гіпертрофії правого шлуночка (ПШ);
  • негативний зубець Т і зміщення сегменту ST, а інколи непостійний зубець Q в ІІІ- і aVF-відведеннях з швидкою динамікою;
  • синусова тахікардія, екстрасистолія, блокада правої ніжки пучка Гіса;
  • Р-pulmonale: високий гостроверхий зубець Р в ІІІ- і aVF-відведеннях.

• Рентгенографія органів грудної клітки

Може візуалізувати збільшення тіні серця, рідина у плевральній порожнині, високе стояння купола діафрагми, розширення легеневої артерії, вогнище ателектазу, ущільнення паренхіми або бути у межах норми.

Рентгенологічні критерії:

• збіднення судинного малюнка легень (патогномонічний симптом), збільшення прозорості легень (симптом Вестермарка);
  • деформація або збільшення одного з коренів легень;
  • вибухання конуса легеневої артерії;
  • розширення серця за рахунок ПШ;
  • при інфаркті легень – конусоподібна тінь, яка направлена верхівкою до кореня легені;
  • високе стояння діафрагми на стороні ураження;
  • можлива наявність рідини в плевральній порожнині.

• Комп’ютерна томографія легень чи селективна ангіографія легень

Дають можливість детально оцінити легеневі артерії від стовбура легеневої артерії до сегментарних артерій, а також і субсегментарні артерії (багатошарові томографи), крім того, виявляє зміни у паренхімі легень.

Критеріями є: наявність тромбу, обтурації судин, дефекту наповнення (олігемія – зменшення перфузії на периферії легень).

• Селективна ангіопульмонографія

Критерії селективної ангіопульмонографії (обмежене використання):

• збільшення діаметра легеневої артерії;
  • повна або часткова оклюзія артерії, відсутність контрастування судин легені на стороні ураження;
  • «розлитий» або «плямистий» характер контрастування судин;
  • дефекти наповнення в судині за наявності поодиноких тромбів;
  • деформація легеневого малюнка у вигляді розширення чи звивистості;
  • зміни сегментарних або дольових судин при множинному ураженні дрібних гілок.

• Ехокардіографія (ЕхоКГ)

У хворих з ТЕЛА високого або проміжного ризику спостерігається дилатація правого шлуночка і сплощення міжшлуночкової перегородки; характерною є гіпокінезія вільної стінки правого шлуночка зі збереженою скоротливістю верхівки, а також розширення нижньої порожнистої вени внаслідок недостатності правого шлуночка і підвищеного тиску у правому передсерді. Черезстравохідне дослідження візуалізує легеневі артерії до початкових відділів дольових артерій і, завдяки цьому, дозволяє частіше, ніж при трансторакальному дослідженні, виявити емболи.

Критерії ЕхоКГ-дослідження:

• збільшення кінцево-діастолічного розміру ПШ і зниження скоротливої здатності останнього;
  • асиметричне потовщення міжшлуночкової перетинки та пролабування її в порожнину ЛШ, що може перешкоджати надходженню крові із лівого передсердя в ЛШ, що є фактором ризику розвитку набряку легень.

• Компресійна УЗД нижніх кінцівок

Компресійна ультрасонографія (КУСГ) і/або УЗД цілої системи вен кінцівки може виявити тромбоз у венах нижніх кінцівок.

• Магнітно-резонансна ангіографія

Рідко використовується, зачасту через низьку чутливість. Але може використовуватися, за відсутності інших  візуалізаційних методів.

• Сцинтиграфія легень (V/Q –сканування легень)

Може використовуватись трирівнева класифікація: звичайне сканування (відсутність ТЕЛА), сканування з високою ймовірністю (вважається діагностичною ТЕЛА у більшості пацієнтів) і неінформативне сканування.

Оцінки пацієнтів по шкалам, стратифікація ризику пацієнтів

57. Оцінка ризику гострої тромбоемболії легеневої артерії за Женевською шкалою (оригінальна та спрощена версія)
58. Оцінка за шкалою PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) та спрощеною шкалою sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index)
59. Оцінка клінічної ймовірністі ТЕЛА за допомогою шкали Уеллса (оригінальна та спрощена версія)

• Оцінка ризику гострої тромбоемболії легеневої артерії за Женевською шкалою (оригінальна та спрощена версія)

Шкали для оцінки клінічної ймовірності ТЕЛА використовуються у стабільних пацієнтів (без шоку, гіпотензії) з підозрою на ТЕЛА. Вони дозволяють визначити черговість діагностичних процедур для підтвердження або виключення діагнозу тромбоемболії легеневої артерії.

Оцінка клінічної ймовірності ТЕЛА, на основі переглянутої Женевської шкали
Показник			Оригінальна версія (кількість балів)	Спрощена версія (кількість балів)
сприятливі фактори
	вік >65-ти років		1	1
	ТГВ або ТЕЛА в анамнезі		3	1
	хірургічне втручання або перелом впродовж останнього місяця		2	1
	злоякісна пухлина (не вилікувана)		2	1
суб’єктивні симптоми
	односторонній біль нижньої кінцівки		3	1
	Кровохаркання		2	1
об’єктивні симптоми
	частота серцевого ритму	75–94/хв	3	1
		≥95/хв	5	2
	біль при стисканні глибоких вен нижньої кінцівки і односторонній набряк		4	1
Iнтерпретація
клінічна ймовірність (3 рівні, оригінальна версія) — сума балів: низька 0–3, середня 4–10, висока ≥11
клінічна ймовірність (3 рівні, спрощена версія) — сума балів: низька 0–1, проміжна 2–4, висока ≥5
клінічна ймовірність (2 рівні, оригінальна версія) — сума балів: ТЕЛА малоймовірна 0–5, ТЕЛА ймовірна ≥6
клінічна ймовірність (2 рівні, спрощена версія) — сума балів: ТЕЛА  малоймовірна 0–2, ТЕЛА ймовірна ≥3

Інтерпретація отриманих результатів (клінічна вірогідність ТЕЛА)

Вірогідність ТЕЛА	Діапазон балів	Клінічна порада
Низька вірогідність	0–3 бали (оригінальна версія) або 0-1 балів (спрощена версія)	Потрібен аналіз крові на Д-дімер: -якщо D-дімер негативний, розгляньте можливість призупинення подальшого обстеження щодо ТЕЛА, -якщо D-дімер позитивний, показано проведення КТ-ангіопульмонографії
Середня вірогідність	4–10 балів (оригінальна версія) або 2-4 бали (спрощена версія)	Потрібен аналіз крові на Д-дімер: -якщо D-дімер негативний, розгляньте можливість призупинення подальшого обстеження щодо ТЕЛА, -якщо D-дімер позитивний, показано проведення КТ-ангіопульмонографії
Висока вірогідність	≥ 11 балів (оригінальна версія) або ≥ 5 балів (спрощена версія)	Показано проведення КТ-ангіопульмонографії

• Оцінка за шкалою PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) та спрощеною шкалою sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index)

Оцінка прогнозу при тромбоемболії легеневої артерії та яєвляється інструментом визначення можливості виникнення смертності у пацієнтів, з недавно діагностованою легеневою емболією.

Прогностичний фактор	Шкала PESI (кількість балів)	Шкала sPESI (кількість балів)
Вік	вік у роках	1 (якщо >80-ти років)
чоловіча стать	10	–
злоякісна пухлина	30	1
хронічна серцева недостатність	10	1
хронічне легеневе захворювання	10
пульс ≥110/хв	20	1
систолічний артеріальний тиск <100 мм рт. ст.	30	1
частота дихання >30/хв	20	–
температура <36 °C	20	–
порушення психічного стану	60	–
насичення киснем гемоглобіну артеріальної крові <90 %	20	1
Інтерпретація шкали PESI
Кількість балів	Ризик
Клас I: ≤65 Клас II: 66–85 Клас III: 86–105 Клас IV: 106–125 Клас V: >125	дуже низький (0–1,6 %) низький (1,7–3,5 %) середній (3,2–7,1 %) високий (4,0–11,4 %) дуже високий (10–24,5 %)
Інтерпретація шкали sPESI
Кількість балів	Ризик
0 ≥1	1,0% (низький) 10,9% (високий)

• Оцінка клінічної ймовірністі ТЕЛА за допомогою шкали Уеллса (оригінальна та спрощена версія)

Шкала Уеллса використовується для оцінки клінічної ймовірності виникнення тромбоемболії легеневої артерії. Це дозволяє прийняти рішення про подальше ведення пацієнтів з підозрою на тромбоемболію легеневої артерії. Від оцінки ймовірності ТЕЛА залежить оптимальне планування діагностики, інтерпретація результатів додаткових досліджень і рішення щодо початку лікування ще до закінчення діагностичного процесу.

Оцінка клінічної ймовірності ТЕЛА, за шкалою Уеллса
Показник		Оригінальна версія (кількість балів)	Спрощена версія (кількість балів)
сприятливі фактори
	Тромбоз глибоких вен або ТЕЛА в анамнезі	1,5	1
	перенесене впродовж останніх 4-х тижнів хірургічне втручання або іммобілізація	1,5	1
	злоякісна пухлина (не вилікувана)	1	1
суб’єктивні симптоми: кровохаркання		1	1
об’єктивні симптоми
	частота серцевого ритму ≥100/хв	1,5	1
	симптоми тромбозу глибоких вен	3	1
клінічна оцінка: альтернативний діагноз є менш ймовірним, ніж ТЕЛА		3	1
Інтерпретація
клінічна ймовірність (3 рівні, оригінальна версія) – сума балів: низька 0–1, проміжна 2–6, висока ≥ 7
клінічна ймовірність (2 рівні, оригінальна версія) – сума балів: ТЕЛА малоймовірна 0–4, ТЕЛА ймовірна > 4
клінічна ймовірність (2 рівні, спрощена версія) – сума балів: ТЕЛА малоймовірна 0–1, ТЕЛА ймовірна ≥ 2

Встановлення клінічного діагнозу

60. Диференційна діагностика
61. Оцінка ТЕЛА за гостротою виникнення
62. Оцінка виду ТЕЛА залежно від клінічної картини (ESC)
63. Визначення ТЕЛА за анатомічною класифікацією
64. Оцінка ступеня тяжкості ТЕЛА та ризику ранньої (внутрішньолікарняної чи 30-денної) смерті
65. Визначення ускладнень ТЕЛА

Диференційна діагностика

Для пацієнтів, у яких є ознаки та симптоми ТЕЛА, основні конкуруючі діагнози включають серцеву недостатність, пневмонію, ішемію або інфаркт міокарда, перикардит, загострення хронічного захворювання легенів, пневмоторакс і м’язово-скелетний біль. КТ легенева ангіографія (CTPA) може виключити багато з цих альтернативних діагнозів.

Диференціальна діагностика ТЕЛА залежить від наявних ознак і симптомів, що наведені нижче:

• Задишка: виникає раптово або непропорційна основній функції легенів пацієнта, або задишка, яка виникає на фоні гіпоксемії, кровохаркання та/або плевритного болю в грудній клітці, може свідчити про діагноз ТЕЛА.
• Біль у грудній клітці: гострий біль, особливо біль плевритичного характеру, характерний для ТЕЛА, але також може бути наслідком іншої етіології, наприклад пневмонії, перикардиту, плевриту та перелому ребра.
• Кровохаркання: супроводжується плевритним болем і гіпоксемією, повинно спонукати до розгляду гострої ТЕЛА, але також може бути вторинним по відношенню до пневмонії або серцевої недостатності (часто піниста і рожева мокрота).
• Біль і набряки в ногах: односторонній набряк ніг повинен викликати підозру на ТЕЛА у зв’язку з тромбозом глибоких вен (ТГВ), тоді як двосторонній набряк може більше вказувати на серцеву недостатність.
• Синкопе: у пацієнтів без явного провокуючого чинника повинно викликати підозру на ТЕЛА.
• Тахікардія: незрозумілої етілогії тахікардія, особливо у пацієнтів із факторами ризику ТЕЛА, повинна спонукати клініцистів розглянути ТЕЛА, але вона може бути пов’язана з іншими діагнозами, включаючи серцеву аритмію, сепсис, гіповолемію, ліки та токсини.
• Шок: невідомої етіології повинен спонукати клініциста до розгляду гострої ТЕЛА. Хоча наявність шоку та нормальна рентгенограма грудної клітки підвищують підозру на ТЕЛА, це може мати місце при багатьох формах дистрибутивного шоку (наприклад, анафілаксія, шок від ліків і токсинів, нейрогенний шок, мікседемна кома).
• Гіпоксемія: парціальний тиск кисню в артеріальній крові <80 мм рт. ст. на фоні нормальної рентгенограми грудної клітки або гіпоксемія, непропорційна зовнішньому вигляду на рентгенограмі грудної клітки, має спонукати до розгляду ТЕЛА, а також наступні альтернативні діагнози:
• Інші легеневі судинні захворювання (наприклад, хронічна венозна тромбоемболія, легенева гіпертензія, анатомічний шунт, артеріовенозні мальформації)
• Інтерстиціальне захворювання легенів (наприклад, лімфангіолейоміоматоз, гістіоцитоз клітин Лангерганса)
• Вроджена вада серця (наприклад, шунт, дефект перегородки, обструкція вихідного отвору лівого шлуночка, хронічний мітральний стеноз, синдром Ейзенменгера)
• Захворювання нижніх дихальних шляхів (наприклад, пневмонія, астма, бронхоектатична хвороба, гострий або хронічний бронхіт, аспірація стороннього тіла, трахеобронхомаляція)
• Захворювання верхніх дихальних шляхів (наприклад, парадоксальна дисфункція голосових зв’язок, синдроми обструкції верхніх дихальних шляхів, пухлини)
• Нервово-м’язове захворювання (наприклад, гіповентиляція, ліки, розсіяний склероз, параліч діафрагми, міастенія)

Диференційна діагностика загальних станів, які імітують ТЕЛА, включає наступне:

• Серцева недостатність – поєднання задишки та набряку ніг через серцеву недостатність може імітувати ТЕЛА. Докази набряку легень можуть бути підтверджені хрипами та рентгенографією грудної клітки. Хоча підвищення рівня натрійуретичного пептиду в мозку може бути й при серцевій недостатності, це також можна спостерігатися й при гострій ТЕЛА.
• Пневмонія – лихоманка, консолідація на знімку грудної клітки та лейкоцитоз можуть сприяти розвитку інфекції перед ТЕЛА, але також можуть бути ознаками гострого лобарного інфаркту легені, що є вторинним у зв’язку з ТЕЛА, особливо якщо він розвивається протягом перших кількох днів або тижнів. Наявність факторів ризику ТЕЛА, стійкі симптоми або слабка відповідь на антибіотики або раптова поява нових симптомів під час перебігу підгострого захворювання повинні спонукати клініциста до обстеження на ТЕЛА.
• Ішемія або інфаркт міокарда – серцевий біль у грудній клітці зазвичай не є плевритичним, і ознаки ішемії або інфаркту міокарда можна побачити на електрокардіографії (ЕКГ). Хоча підвищення рівня тропоніну може свідчити про серцевий біль у грудній клітці, це також може спостерігатися при гострій ТЕЛА.
• Перикардит – біль при перикардиті може бути плевритним і, отже, імітувати ТЕЛА. Наявність вірусного продрому, попереднього запального захворювання та електрокардіографічних знахідок підйому ST може збільшити ймовірність перикардиту.
• Загострення основного хронічного захворювання легень – у пацієнтів із хронічним захворюванням легень часто спостерігається задишка. І навпаки, ТЕЛА може ускладнювати гострі легеневі захворювання (наприклад, емфізему, пневмонію). Таким чином, наявність іншого діагнозу не виключає повністю ТЕЛА. Хрипи рідко зустрічаються при ТЕЛА і можуть вказувати на загострення вже існуючого захворювання легень, наприклад астми або хронічного обструктивного захворювання легень. Однак гіпоксемія або респіраторний дистрес не пропорційні обструктивним симптомам або хрипам повинні спонукати до розгляду ТЕЛА.
• Пневмоторакс – гострий плевритний біль у грудях і задишка внаслідок пневмотораксу можуть імітувати ТЕЛА, хоча пневмоторакс має бути очевидним на рентгенографічному знімку грудної клітки.
• Васкуліт – незрозуміла задишка, плеврит і кровохаркання можуть бути симптомами як ТЕЛА, так і легеневого васкуліту. Наявність інтерстиціального малюнка на рентгенограмі грудної клітки у пацієнта з деякими ревматологічними захворюваннями (наприклад, склеродермія) може відрізнити васкуліт від ТЕЛА.
• Кістково-м’язовий біль – гострий біль у грудній стінці може імітувати плевритний біль при ТЕЛА. Однак, за відсутності чіткої історії травми, м’язово-скелетний біль слід вважати діагнозом виключення, коли підозрюється ТЕЛА.

• Оцінка ТЕЛА за гостротою виникнення

По гостроті розвитку патологічного процесу виокремлюють такі форми ТЕЛА:

• гостра – характеризується раптовим початком, болем за грудиною, задишкою, зниженням АТ, ознаками гострого легеневого серця, можливим розвитком обструктивного шоку;
• підгостра – характерні прогресування дихальної та правошлуночкової недостатності, ознаки тромбоінфарктної пневмонії;
• хронічна рецидивна – характерні повторні епізоди задишки, симптоми тромбоінфарктної пневмонії, поява та прогресування ХСН із періодами загострення, поява та прогресування ознак хронічного легеневого серця.

• Оцінка виду ТЕЛА залежно від клінічної картини (ESC)

Єропейське товариство кардіологів (ESC) виділяє такі види ТЕЛА:

• масивна (шок, зниження рівня систолічного АТ 40 мм рт. ст. упродовж 15 хвилин і більше, якщо немає інших причин – аритмії, гіповолемії або сепсису);
  • субмасивна, для якої характерні клінічні та ехокардіографічні (ЕхоКГ) ознаки дисфункції правого шлуночка (ПШ);
  • немассивна з відносною стабільною гемодинамікою без виражених ознак правошлуночкової недостатності, при якій функція ПШ за даними ЕхоКГ-дослідження не змінена.

• Визначення ТЕЛА за анатомічною класифікацією

Анатомічна класифікаця ТЕЛА залежно від ступеня обструкції судин:

• зверхмасивна (головного стовбура), коли обструкція становить 75-100%;
  • масивна (головних гілок) – 50-75%;
  • немасивна (середніх гілок) – 15-50%;
  • дрібних гілок – менше 15%

• Оцінка ступеня тяжкості ТЕЛА та ризику ранньої (внутрішньолікарняної чи 30-денної) смерті

Оцінка ризику ранньої смерті:

1. ТЕЛА високого ризику – симптоми шоку або гіпотензія (системний систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст. або його зниження на ≥40 мм рт. ст., яке триває >15 хвилин, якщо причиною не є аритмія, гіповолемія або сепсис).

1. ТЕЛА невисокого ризику – без симптомів шоку і гіпотензії.
2. ТЕЛА проміжного ризику – ознаки дисфункції правого шлуночкa (при ехокардіографії, КТ-ангіографії, підвищений рівень BNP/NT-proBNP) або наявні маркери пошкодження міокарда (підвищений рівень тропоніну Т або І):

– проміжного низького ризику – хворі зі стабільною гемодинамікою, але з перевантаженням правого шлуночка або біохімічними ознаками його ушкодження;

– проміжного високого ризику – хворі з перевантаженням і ушкодженням правого шлуночка;

• ТЕЛА низького ризику – кількість балів за шкалою sPESI або PESI становить відповідно 0 або ≤85 (клас I або II); без вищевказаних ознак дисфункції правого шлуночка і маркерів ушкодження міокарда.

• Визначення ускладнень ТЕЛА

Легенева емболія може спричинити відсутність кровотоку, що призводить до пошкодження легеневої тканини. Це може спричинити низький рівень кисню в крові, що також може пошкодити інші органи тіла. ТЕЛА небезпечна ускладненнями, серед яких варто відзначити інфаркт легені, ниркову недостатність, що протікає у гострій формі, легеневу гіпертензію, гостре легеневе серце (гостра правошлуночкова серцева недостатність), гостру легеневу недостатність. ТЕЛА, особливо масивна або багатосудинне ураження, може швидко спричинити серйозні проблеми, що загрожують життю, і навіть смерть.

Консультація фахівців

66. Пульмонолог
67. Кардіолог
68. Кардіохірург / судинний хірург
69. Реаніматолог / анестезіолог
70. Гематолог
71. Невролог
72. Лікар фізичної та реабілітаційної медицини

• Пульмонолог

Консультація пульмонолога проводиться для виявлення та діагностики наявної легеневої патології (легень та дихальних шляхів) та призначення додаткових лабораторних та діагностичних втручань.

• Кардіолог

Консультація кардіолога проводиться для виявлення серцевосудинної патології та призначення додаткових лабораторних та діагностичних втручань.

• Кардіохірург / судинний хірург

Консультація карідохірурга / судинного хірурга проводиться у випадках, коли існує необхідність в оперативному втручанні (наприклад, емболектомія), лікар-хірург може провести консультацію та визначити оптимальний план лікування.

• Реаніматолог / анестезіолог

Консультація лікаря-реаніматолога / анестезіолога проводить у випадках тяжкої ТЕЛА, коли потрібне інтенсивне лікування та спостереження, можливе проводення консультації та управління лікуванням у відділені інтенсивної терапії.

• Гематолог

Гематолог може провести додаткове обстеження для визначення факторів ризику тромбозу та відповідного лікування антитромботичними засобами.

• Невролог

Оскільки ТЕЛА може бути спричинено навантаженням на серце та погіршенням кровопостачання до мозку, лікар-невролог може бути запрошений для оцінки можливих неврологічних ускладнень.

• Лікар фізичної та реабілітаційної медицини

Консультація фахівця з фізичної реабілітації проводиться з метою оцінки функціонального стану пацієнта після ТЕЛА та розробленням індивідуальної програми реабілітації. Вони можуть рекомендувати фізичні вправи, масаж, фізіотерапію та інші методи для поліпшення фізичного стану та якості життя пацієнта.

Призначення лікування

73. Гемодинамічна та респіраторна підтримка

• Киснева терапія та вентиляція
• Медикаментозне лікування гострої правошлуночкової недостатності
• Механічна підтримка кровообігу та оксигенація
• Розширена підтримка життя при зупинці серця

74. Початкова антикоагулянтна терапія

• Парентеральна антикоагуляція
• Нові оральні антикоагулянти (НОАК)
• Антагоністи вітаміну К (АВК)

75. Реперфузійне лікування

1. Системний тромболізис
2. Черезшкірне катетерне лікування
3. Хірургічна емболектомія

76. Встановлення кава-фільтрів

Гемодинамічна та респіраторна підтримка

• Киснева терапія та вентиляція

Призначення додаткового кисню показано пацієнтам із ТЕЛА та SaO 2 <90%. Слід також розглянути інші методи оксигенації, включаючи кисень з високим потоком (тобто назальну канюлю з високим потоком) і механічну вентиляцію (неінвазивна або інвазивна) у випадках гемодинамічної нестабільності, беручи до уваги, що корекція гіпоксемії буде неможливою без одночасної легеневої реперфузії.

• Медикаментозне лікування гострої правошлуночкової недостатності

Гостра недостатність ПШ із низьким системним викидом є основною причиною смерті пацієнтів із ТЕЛА високого ризику.

Лікування правошлуночкової недостатності при гострій тромбоемболії легеневої артерії високого ризику

Стратегія	Властивості та застосування	Застереження
Оптимізація обсягу
Обережне об’ємне навантаження, фізіологічний розчин або лактат Рінгера, ≤500 мл протягом 15–30 хвилин	Розглянути у пацієнтів з нормальним або низьким центральним венозним тиском (наприклад, через супутню гіповолемію)	Об’ємне навантаження може призвести до надмірного розтягнення ПШ, погіршення взаємозалежності шлуночків і зниження серцевого об’єму
Вазопресори та інотропи
Норадреналін, 0,2–1,0 мкг/кг/хв	Збільшує інотропію ПШ і системний АТ, сприяє позитивній взаємодії шлуночків і відновлює градієнт коронарної перфузії	Надмірна вазоконстрикція може погіршити перфузію тканин
Добутамін, 2–20 мкг/кг/хв	Збільшує інотропію ПШ, знижує тиск наповнення	Може посилити артеріальну гіпотензію при застосуванні окремо, без вазопресору; може спровокувати або посилити аритмії

• Механічна підтримка кровообігу та оксигенація

Тимчасове використання механічної серцево-легеневої підтримки, здебільшого з вено-артеріальною екстракорпоральною мембранною оксигенацією (ECMO), може бути корисним у пацієнтів з ТЕЛА високого ризику та циркуляторним колапсом або зупинкою серця. Механічна підтримка кровообігу
Венозно-артеріальна екстракорпоральна мембранна оксигенація/екстракорпоральна підтримка життя	Швидка короткочасна підтримка в поєднанні з оксигенатором	Ускладнення при застосуванні протягом тривалих періодів (>5–10 днів), включаючи кровотечі та інфекції; відсутність клінічної користі, якщо не поєднувати її з хірургічною емболектомією; потрібна досвідчена команда

• Розширена підтримка життя при зупинці серця

Гостра ТЕЛА є частиною диференціальної діагностики зупинки серця з нешоковим ритмом на фоні електричної активності без пульсу. У разі зупинки серця, ймовірно спричиненої гострою ТЕЛА, слід дотримуватися чинних рекомендацій щодо розширеної підтримки життя.

Початкова антикоагулянтна терапія

• Парентеральна антикоагуляція

Пацієнтам із високою або середньою клінічною ймовірністю ТЕЛА слід розпочати антикоагулянтну терапію в очікуванні результатів діагностичних тестів. Зазвичай це робиться за допомогою підшкірного введення низькомолекулярного гепарину (НМГ) або фондапаринуксу з поправкою на вагу або внутрішьовенне введення нефракціонованого гепарину (НФГ).

Препарат	Доза	Тривалість
Еноксипарин	1,0 мг/кг   1,5 мг/кг	Кожні 12 годин   Один раз на добу
Тінзапарин	175 МО/кг	Один раз на добу
Далтепарин	100 МО/кг   200 МО/кг	Кожні 12 годин   Один раз на добу
Нодрапарин	86 МО/кг   171 МО/кг	Кожні 12 годин   Один раз на добу
Фондапаринукс	5 мг (маса тіла < 50кг) 7,5 мг (маса тіла 50-100 кг) 10 мг (маса тіла > 100 кг)	Один раз на добу

НМГ і фондапаринукс є кращими перед НФГ (внутрішьовенне введення у дозі насичення 80 МО/кг та постійна інфузія 19 МО/кг/год з контролем АЧТЧ – активований частковий тромбіновий час) для початкової антикоагуляції при ТЕЛА, оскільки вони несуть менший ризик індукції великої кровотечі та тромбоцитопенії, спричиненої гепарином. Ні НМГ, ні фондапаринукс не потребують рутинного моніторингу рівнів анти-Ха. В даний час НФГ в основному обмежується пацієнтами з явною гемодинамічною нестабільністю або неминучою гемодинамічною декомпенсацією, яким буде необхідне первинне реперфузійне лікування. НФГ також рекомендується пацієнтам із серйозним порушенням функції нирок [кліренс креатиніну (CrCl) ≤30 мл/хв] або важким ожирінням.

• Нові оральні антикоагулянти (НОАК)

НОАК – це невеликі молекули, які безпосередньо пригнічують один активований фактор згортання крові, яким є тромбін для дабігатрану та фактор Ха для апіксабану, едоксабану та ривароксабану. Тому ці препарати (НОАК) можуть використовуватися для лікування гострої ТЕЛА. Завдяки передбачуваній біодоступності та фармакокінетиці НОАК можна застосовувати у фіксованих дозах без звичайного лабораторного моніторингу.

Рекомендовані схеми використання НОАК:

• ривароксабан – призначте перорально 15 мг 2 разина день протягом 3-х тижнів, у подальшому 1 раз на день по 20 мг (15 мг, якщо кліренс креатиніну <50 мл/хв; не призначайте при кліренсі креатиніну <30 мл/хв);
• апіксабан – призначте перорально впродовж перших 7 днів 10 мг 2 рази на день, у подальшому 5 мг 2 рази на день (при високому ризику кровотечі або відповідності 2-м з 3-х наступних критеріїв: вік >80-ти років, маса тіла ≤60 кг або рівень креатиніну >133 мкмоль/л  – 2,5 мг 2 рази на день); при тривалому лікуванні 2,5 мг двічі на день;
• едоксабан – замініть ним НМГ після 5-ти днів його застосування, призначте перорально 60 мг 1 раз на день (30 мг 1 раз на день в осіб з кліренсом креатиніну 15–50 мл/хв або масою тіла ≤60 кг)
• дабігатран – замініть ним НМГ після 5-ти днів його застосування, призначте перорально 150 мг 2 рази на день (в осіб з порушеною функцією нирок або високим ризиком кровотечі пропонується режим дозування 110 мг двічі на день).

• Антагоністи вітаміну К (АВК)

Аценокумарол або варфарин призначається одночасно з гепарином або фондапаринуксом, як правило, з 1-го дня лікування; якщо планується використовувати гепарин > 7-ми днів, можливе призначення АВК пізніше. Впродовж перших 2-х днів дозування аценокумаролу 6 мг, варфарину 10 мг; не слід застосовувати «доз насичення», тобто >6 мг аценокумаролу і >10 мг варфарину. У хворих похилого віку, немічних, з гіпотрофією, серцевою недостатністю, з захворюванням печінки, які вживають лікарських засобів, що посилюють дію АВК, або обтяжених підвищеним ризиком кровотечі необіхлно починати від 4 мг аценокумаролу або 5 мг варфарину. На 3-тю добу необхідно визначити МНВ і скорегувати дозу, залежно від результату. Якщо МНВ ≥ 2,0 впродовж 2-х днів підряд необхідно відмінити гепарин/фондапаринукс і продовжити лікування лише АВК, тривалістю, яка залежить від ризику рецидиву (≥3-х міс) у дозах, які забезпечать МНВ у межах 2,0–3,0. При застосуванні АВК антикоагулянти (НФГ, НМГ або фондапаринукс) слід продовжувати паралельно протягом ≥ 5 днів і доки значення міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) не стане 2,0–3,0 протягом 2 днів поспіль. Варфарин можна розпочинати з дози 10 мг у молодших (наприклад, віком <60 років) здорових пацієнтів і з дози ≤5 мг у літніх пацієнтів. ​​Добова доза коригується відповідно до МНВ протягом наступних 5–7 днів, прагнучи досягти рівня МНВ 2,0–3,0. Фармакогенетичне тестування може підвищити точність дозування варфарину.

• Реперфузійне лікування
• Системний тромболізис

Тромболітична терапія призводить до швидшого покращення легеневої обструкції у пацієнтів з ТЕЛА, порівняно з використанням лише НФГ; ці покращення супроводжуються зменшенням дилатації ПШ на ехокардіографії. Найбільша користь спостерігається, коли лікування розпочинається протягом 48 годин після появи симптомів, але тромболізис все ще може бути корисним для пацієнтів, які мали симптоми протягом 6–14 днів.

Схеми тромболітиків, дози та протипоказання

Препарат	Режим	Протипоказання до фібринолізу
rtPA (альтеплаза – рТАП)	Стандартна схема: 100 мг протягом 2 год	АбсолютнийГеморагічний інсульт або інсульт невідомого походження в анамнезіІшемічний інсульт за попередні 6 місяцівНовоутворення центральної нервової системиСерйозна травма, хірургічне втручання або травма голови за попередні 3 тижніДіатезАктивна кровотечаВідноснаТранзиторна ішемічна атака за попередні 6 місяцівПероральні антикоагулянтиВагітність або перший тиждень після пологівТравматична реанімаціяРефрактерна гіпертензія (систолічний АТ >180 мм рт. ст.)Розвинене захворювання печінкиІнфекційний ендокардитАктивна виразкова хвороба
	Прискорена схема: 0,6 мг/кг протягом 15 хвилин (максимальна доза 50 мг)
Стрептокіназа	Стандартна схема: 250 000 МО як ударна доза протягом 30 хвилин, потім 100 000 МО/год протягом 12–24 годин.
	Прискорена схема: 1,5 млн МО протягом 2 год
Урокіназа	Стандартна схема: 4400 МО/кг як ударна доза протягом 10 хвилин, потім 4400 МО/кг/год протягом 12–24 годин.
	Прискорена схема: 3 млн МО протягом 2 годин

• Черезшкірне катетерне лікування

Механічна реперфузія заснована на введенні катетера в легеневу артерію стегновим шляхом. Різні типи катетерів використовуються для механічної фрагментації, аспірації тромбу або, частіше, фармакомеханічного підходу, що поєднує механічну або ультразвукову фрагментацію тромбу in situ зі зниженою дозою препаратів.

• Хірургічна емболектомія

Хірургічна емболектомія при гострій ТЕЛА зазвичай виконується за допомогою серцево-легеневого шунтування, без перетискання аорти та кардіоплегічної зупинки серця з наступним розрізом двох магістральних легеневих артерій з видаленням або відсмоктуванням свіжих тромбів.

За наявності протипоказань до тромболітичної терапії або у разі її неефективності (зберігається гіпотензія або шок), а також у випадку балотуючого тромбу в правому шлуночку або правому передсерді (особливо, коли тромб проходить через овальне вікно) необхідно розглянути доцільність використання хірургічних методів лікування (хірургічна емболектомія чи черезшкірна емболектомія)

• Встановлення кава-фільтрів

Метою є механічне запобігання потраплянню венозних тромбів у легеневе коло кровообігу. Більшість пристроїв, які зараз використовуються, вставляються черезшкірно, і їх можна отримати через кілька тижнів або місяців або залишити на місці протягом тривалого часу, якщо це необхідно. Потенційні показання включають венозі тромбоемболії та абсолютне протипоказання до лікування антикоагулянтами, повторну ТЕЛА, незважаючи на адекватну антикоагуляцію, і первинну профілактику у пацієнтів із високим ризиком венозних тромбоемболій. Інші потенційні показання до встановлення фільтра, включаючи вільно плаваючі тромби, що не були підтверджені у пацієнтів без протипоказань до терапевтичної антикоагуляції.

Якщо наявні абсолютні протипоказання до антикоагулянтної терапії, то у хворих, обтяжених високим ризиком рецидиву ТЕЛА (наприклад безпосередньо після нейрохірургічної операції або іншої великої операції), або з проксимальним тромбозом глибоких вен і показаннями до ургентної операції (наприклад ортопедичної) необхідно розглянути доцільність встановлення кава-фільтра у нижню порожнисту вену. Фільтр вводиться через стегнову вену або через внутрішню яремну вену і розміщується у нижній порожнистій вені, нижче устя ниркових вен. Ця процедура також іноді показана окремим хворим з тяжкою легеневою гіпертензією (з метою запобігання навіть незначному епізоду ТЕЛА, який у цій ситуації може загрожувати життю), або після легеневої емболектомії. Якщо ризик кровотечі зменшиться, то призначається антикоагулянтна терапія і видаляється фільтр. Встановлення кава-фільтра у нижню порожнисту вену хворим, які отримують антикоагулянтну терапію.

Консультація та підтримка

70. Інформування пацієнта про захворювання
71. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень
72. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
73. Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при захворюванні
74. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
75. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування
76. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
77. Надайте відповіді на запитання пацієнта
78. Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
79. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

• Інформування пацієнта про захворювання

«Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – це часткова або повна закупорка стовбура, крупних, середніх і дрібних гілок легеневої артерії частіше всього тромботичними масами (згустками крові), що призводить до розвитку гіпертензії малого кола кровообігу та компенсованого або декомпенсованого легеневого серця. ТЕЛА – одне з найбільш важко діагностованих захворювань, тому смертність від неї висока. ТЕЛА зачасту маніфестує з різкої появи задишки та болю у грудній клітці, що також може поєднуватись з втратою свідомості, головокружінням, лихоманкою, психомоторним збудженням, порушенням роботи серця, судомами, комою, болем у ділянці печінки, нудотою, блювотою та іншими симптомами».

• Обговоріть з пацієнтом результати досліджень

«ТЕЛА – діагноз, що потребує лаборатоно-інструментального підтвердження, хоча зміни у Вас виявляються під час фізикального обстеження (симптоми порушення дихання та кровообігу), що можуть вказувати на цей діагноз, але все ж Ви потребуєте проведення додаткових методів дослідження. Ваше лабораторне дослідження при ТЕЛА характеризується підвищенням кількості D-димеру, збільшенням маркерів ураження міокарду (тропоніни, ЛДГ) в крові, а також у Вас вивлено зміни при інструментальних методах дослідження, які вказують на порушення роботи серця та легень (ЕКГ- , ЕхоКГ-, рентгенологічні критерії), хоча основним методом підтвердження діагнозу є проведення КТ діагностики, що виявляє у Вас наявність тромбу, обтурації судин, дефекту наповнення, які підтверджують діагноз».

• Пояснення пацієнту можливої причини захворювання

«Звичайно розуміння можливої причини Вашого серцево-судинного захворювання є важливим кроком у зрозумінні та керуванні Вашим станом. Серцево-судинні захворювання можуть бути спричинені різними факторами, але ТЕЛА виникає внаслідок закупорки легеневої артерії, а саме тромбом (зачасту з нижніх кінцівок), краплями жиру кісткового мозку (при травматичному ураженні кісток), повітрям (при потраплянні повітря у судинне русло), паразитами (наприклад, аскаридами і так далі). Тому ТЕЛА найчастіше зустрічається при наступних захворюваннях: флебіти і тромбофлебіти нижніх (рідше верхніх) кінцівок, вен малого тазу, новоутвореннях різних органів; серцево-судинних захворюваннях з вираженою кардіомегалією, великими порожнинами лівого і правого шлуночків (мітральний стеноз, ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, дилатаційна кардіоміопатія, дифузні міокардити, інфекційний ендокардит, фібриляція передсердь, хронічна серцева недостатність тощо), парадоксальні тромбоемболі із лівого в правий шлуночок при дефекті міжшлуночкової перетинки, а також при хірургічніх операціях, тривалій імобілізації кінцівок, травмах. Також, окрім цих станів, для ТЕЛА характерні певні сприятливі фактори (фактори ризику), що підвищують ризик розвитку тромбоемболії легеневої артерії: малорухомий спосіб життя, прийом естрогенів (оральні контрацептиви, гормонозалежна терапія), уріння, зловживання алкоголем (понад 100 мл етанолу на добу), тривалі переїзди в сидячому положенні, ожиріння (індекс маси тіла > 30 кг/м2) та інші».

• Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при захворюванні

«ТЕЛА проявляється різними симптомами, але зачасту починається з раптової задишки інспіраторного характеру та болю в грудній клітці при диханні, а також сукупністю інших можливих симптомів: втратою свідомості, головокружінням, лихоманкою, психомоторним збудженням, порушенням роботи серця, судомами, комою, болем у ділянці печінки, нудотою, блювотою та іншими симптомами».

• Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання

«Серцево-судинні захворювання можуть мати різноманітні наслідки та впливати на ваше здоров’я та якість життя. Важливо зрозуміти можливі наслідки, щоб своєчасно звернутися до лікаря та отримати належне лікування. Найчастішим ускладненням ТЕЛА є: інфаркт легені, ниркова недостатність, що протікає у гострій формі, легенева гіпертензія, гостре легеневе серце (гостра правошлуночкова серцева недостатність), гостра легенева недостатність. ТЕЛА, особливо масивна або багатосудинне ураження, може швидко спричинити серйозні проблеми, що загрожують життю, і навіть смерть.

Важливо розуміти, що вчасне та належне лікування може допомогти уникнути або зменшити наслідки серцево-судинного захворювання. Регулярний моніторинг та співпраця з лікарем допоможуть підтримувати ваше здоров’я та запобігати прогресуванню захворювання. Я, як ваш лікар, завжди готовий відповісти на будь-які питання та надати підтримку. Разом ми будемо працювати над покращенням вашого стану та забезпеченням кращої якості життя».

• Проведіть роз’яснення доступних методів лікування

«Я хочу розповісти вам про доступні методи лікування ТЕЛА, які можуть допомогти зменшити симптоми та покращити ваше здоров’я. Враховуйте, що оптимальний підхід до лікування буде залежати від типу та ступеня захворювання, а також ваших індивідуальних потреб. Ось деякі з доступних методів лікування:

•        Підтримка життєдіяльності: проведення необхідних заходів щодо підтримки основних функцій життя.

•        Антикоагуляція: використання антикоагулятних препаратів є одним із основних методів лікування, що допомагає знизити утворення тромбів та «розріджує» кров.

•        Тромболітична терапія: метод невідкладної допомоги при тромбоемболії легеневої артерії, що полягає в розчиненні тромбів у судинному руслі.

•        Хірургічні методи: черезшкірна катетерна емболектомія або хірургічна емболектомія виконуються з метою механічного видалення тромбу з судинного русла».

• Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування

«Розумію, що прийняття рішення про лікування ТЕЛА може бути складним і ви хочете зрозуміти ризики та переваги різних методів. Дозвольте мені розповісти про це детальніше:

•        Антикоагуляція: основною проблемою є геморагічні ускладнення. Ризик кровотеч зростає із збільшенням доз і тривалості лікування, при комбінуванні декількох антітромботичних препаратів, зміні антикоагулянтів, у хворих літнього віку, при порушенні функції нирок, малій масі тіла, у хворих жіночої статі, при зниженому рівні гемоглобіну і інвазивних втручаннях.

•        Тромболітична терапія: найсерйозніше ускладнення, що виникає на тлі тромболізису – це внутрішньочерепні крововиливи. Також ймовірно розвиток аритмії та геморагічних кровотеч в черевній порожнині і в районі сечостатевої системи.

•        Хірургічні методи: на сьогодні хірургічна емболектомія – метод лікування хворих із масивною ТЕЛА, пацієнтів із протипоказаннями до проведення тромболітичної терапії, а також у разі неефективності останньої. Наявність тромбу в правих відділах серця чи незакриття овального отвору в міжпередсердній перегородці – додаткові критерії на користь хірургічного втручання. Результати оперативного лікування значно кращі при можливості його проведення до розвитку стійкого зниження АТ і/чи кардіогенного шоку. Хоча все ж наявна висока частота периопераційних ускладнень і висока смертність при використанні цього методу».

• Надайте відповіді на запитання пацієнта
  • Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.

«Моніторинг є важливою частиною лікування ТЕЛА. Під час та після лікування Вам можуть запропонувати різні види моніторингу, щоб відстежити ваш стан та ефективність лікування:

• Клінічний моніторинг: я буду регулярно проводити ваш клінічний огляд, щоб оцінити ваші симптоми, функціональний стан. Це допоможе з’ясувати, чи спостерігається поліпшення та які зміни виникають під час лікування.
  • Лабораторний та інструментальний моніторинг: Лабораторні дослідження можуть бути проведені для вимірювання рівня D-димеру, маркерів ураження міокарду, загального аналізу крові та інших. Серед інструментальних досліджень для контролю лікування важливе місце займають ЕКГ, ЕхоКГ. Вони допомагають оцінити активність захворювання та ефективність лікування.
  • Моніторинг побічних ефектів: Важливо спостерігати за побічними ефектами від лікування та повідомляти своєму лікарю про будь-які незвичні симптоми чи реакції на ліки.

Обсяг моніторингу може варіюватися в залежності від клінічної картини та індивідуальних потреб пацієнта. Важливо дотримуватися рекомендацій лікаря щодо регулярних візитів та виконання необхідних обстежень для забезпечення успішного лікування та збереження вашого здоров’я».

• Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Моніторинг ефективності лікування

80.  Клінічна оцінка
81. Лабораторна оцінка
82. Інструментальна оцінка
83. Контроль за побічними явищами терапії

«Клінічний моніторинг: я буду регулярно проводити ваш клінічний огляд, щоб оцінити ваші симптоми, функціональний стан. Це допоможе з’ясувати, чи спостерігається поліпшення та які зміни виникають під час лікування.

Лабораторний та інструментальний моніторинг: Лабораторні дослідження можуть бути проведені для вимірювання рівня D-димеру, маркерів ураження міокарду, загального аналізу крові та інших. Серед інструментальних досліджень для контролю лікування важливе місце займають ЕКГ, ЕхоКГ. Вони допомагають оцінити активність захворювання та ефективність лікування.

Моніторинг побічних ефектів: Важливо спостерігати за побічними ефектами від лікування та повідомляти своєму лікарю про будь-які незвичні симптоми чи реакції на ліки».

Наступні інструменти мають на меті вибір терапевтичного шляху (амбулаторний чи стаціонарний) на початку лікування та для оцінювання змін під час лікування.

Оцінка за критеріями Hestia, щодо показів до амбулаторного лікування

Доцільність ранньої виписки хворого додому, використовуючи критерії Hestia (позитивна відповідь на ≥ 1 з нижче наведених питань виключає можливість ранньої виписки з лікарні та лікування вдома):

1. чи хворий є гемодинамічно нестабільний, тобто вимагає госпіталізації у відділення інтенсивної терапії (на думку лікаря, яка ґрунтується на підставі зокрема наступних критеріїв: систолічний артеріальний тиск <100 мм рт. ст. та частота серцевих скорочень >100/хвилин)?
2. чи необхідними є тромболізис або емболектомія?
3. чи наявна активна кровотеча або високий ризик кровотечі (кровотеча зі шлунково-кишкового тракту протягом останніх 14-ти днів, інсульт перенесений <4-х тижнів тому, операція <2-х тижнів, гемостатичні порушення або тромбоцитопенія [кількість тромбоцитів <75 000/мкл] чи неконтрольована артеріальна гіпертензія [систолічний артеріальний тиск >180 мм рт. ст. або діастолічний артеріальний тиск >110 мм рт. ст. ])?
4. чи є необхідною киснева терапія протягом >24-х год з метою утримання SaO2 >90 %?
5. чи ТЕЛА діагностована у хворого під час антикоагулянтної терапії?
6. чи наявний сильний біль, який вимагає застосування в/в знеболюючих лікарських засобів протягом >24-х годин?
7. чи наявне медичне або соціальне обґрунтування стаціонарного лікування протягом >24-х годин (інфекція, злоякісне новоутворення або відсутність підтримки вдома)?
8. чи кліренс креатиніну (згідно з формулою Кокрофта-Голта) становить <30 мл/хвилину?
9. чи у хворого наявна тяжка печінкова недостатність (на думку лікаря)?
10. чи хвора вагітна?
11. чи у хворого в анамнезі була задокументована гепарин-індукована тромбоцитопенія (ГІТ)?

Оцінка за шкалою ризику Хорана (за наявності онкологічного захворювання)

Для стратифікації ризику венозних тромбоемболій у онкологічних пацієнтів та відбору хворих, яким доцільна медикаментозна профілактика тромбоемболічних ускладнень, використовується шкала ризику Хорана.

І. Локалізація пухлини (одне з двох наступних):

• Дуже високий ризик (шлунок, підшлункова залоза) – 2 бали
• Високий ризик (легкі, лімфома, кров, яєчка, яєчники, матка) – 1 бал

ІІ. Додаткові змінні (кожен по 1 балу):

• Кількість тромбоцитів в крові перед початком хіміотерапії ≥ 350000 / мл³
• Рівень гемоглобіну менше 10 г / дл або використання еритропоетинів
• Кількість лейкоцитів в крові перед початком хіміотерапії> 11000 / мл³
• Ожиріння (індекс маси тіла вище 35 кг/м²)

Інтерпретація:

• ≥ 3 балів – високий ризик
• 1-2 1,8-2 балів – середній ризик
• 0 0,3-0,8 балів – низький ризик

Моніторинг терапії пацієнтів інсультом включає (мінімальні):

Назва обстеження	Кратність
Клінічний огляд	1 раз на рік / додатково за показаннями
Загальний аналіз крові	1 раз на рік / додатково за показаннями
Загальний аналіз сечі	1 раз на рік / додатково за показаннями
Глікемія натще	1 раз на рік  / додатково за показаннями
Глікізований гемоглобін	За показаннями
Коагулограма	1 раз на рік  / додатково за показаннями
Ліпідограма	1 раз на рік  / додатково за показаннями
Печінкові проби	За показаннями
Електроліти крові	За показаннями
Серцеві ферменти	За показаннями
Ниркові проби	1 раз на рік
ЕхоКГ	За показаннями
ЕКГ	1 раз на рік / додатково за показаннями
Рентген грудної клітки	За показаннями
УЗД легень	За показаннями
Компресійна УЗД нижніх кінцівок	1 раз на рік / додатково за показаннями

Завершення консультації

84. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
85. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
86. Подякуйте пацієнту
87. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube