Тахікардії з широкими комплексами QRS: як відрізнити ШТ від СВТ?

Тахікардії, тахікардія, тахікардія причини, причини тахікардії, тахікардії з широкими комплексами QRS, комплекс QRS, шлуночкова тахікардія, шт, свт, суправентрикулярна тахікардія, пейсмейкер-асоційована тахікардія, екг, кардіограма, кардіографія

Тахікардії з широкими комплексами QRS – це тахікардії (частота шлуночкових скорочень ˃100 уд/хв) з комплексами QRS ˃120 мс.

До причин тахікардії з широкими комплексами QRS відносяться:

  • шлуночкова тахікардія (~80%);
  • суправентрикулярна тахікардія (СВТ) на тлі блокади ніжок пучка Гіса (~15%);
  • СВТ з антеградним проведенням через додатковий пучок (при синдромах преекзитації);
  • СВТ з уширенням комплекса QRS, зумовленого дією ліків (наприклад, антиаритміки IA, IC класів) або електролітними порушеннями;
  • пейсмейкер-асоційована тахікардія;
  • артефакти.

Шлуночкова тахікардія, на відміну від СВТ, відноситься до надзвичайно загрозливих порушень ритму, яке дуже часто асоціюється з порушенням загального стану пацієнта,  дестабілізацією гемодинаміки та високим ризиком несприятливого прогнозу. З огляду на це, знання ключових діагностичних ЕКГ-критеріїв ШТ є надзвичайно важливим для лікаря будь-якої спеціальності. 

Утім, необхідно зазначити, що у випадку тахікардії з широкими комплексами QRS, така тахікардія за замовчуванням має розглядатися як шлуночкова тахікардія, допоки не доведено протилежне!

Отже, давайте розглянемо ключові ЕКГ-критерії ШТ, які використовуються для диференційної діагностики.

ЕКГ-критерії шлуночкової тахікардії

КритеріїІнтерпретація
АВ-диссоціаціяЧастота скорочень шлуночків більше частоти скорочень
передсердь
Зливні комплекси QRSРізноманітна морфологія комплексів QRS
Конкордантність у грудних відведенняхУсі комплекси QRS негативні (найчастіше) або позитивні  в усіх
грудних відведеннях
QRS у відв.AVR• Наявність початкового зубця R
• Наявність початкового зубця R або Q˃40 мс
• Наявність зазубрини на низхідній частині на початку переважно
негативного комплекса QRS
Вісь QRSВісь QRS від -900 до ±1800
Vпоч/Vкін≤1Vпоч-початкова швидкість проведення імпульсу, визначається у мВ
як величина зміни комплексу QRS через 40 мс від початку
комплексу QRS; Vкін-кінцева швидкість проведення імпульсу,
визначається у мВ як величина зміни комплексу QRS за останні
40 мс комплексу QRS.
При ШТ початкова швидкість проведення імпульса нижча за
кінцеву швидкість проведення імпульса.
Інтервал RS у грудних відведенняхІнтервал RS˃100 мс принаймні у одному з грудних відведень
свідчить про повільну активацію
Морфологія псевдоблокади ПНПГВідв.V1: монофазний R, Rsr’, двофазний qR, широкий зубець
R (˃40 мс), та двогорбий зубець R з вищим лівим горбом, ніж
правим (так звана ознака “кролячих вух”)
Відв.V6: співвідношення R:S˂1 (rS, QS патерн)
Морфологія псевдоблокади ЛНПГВідв.V1: широкий зубець R, згладжений або зазубрений донизу
зубець S, відстрочений надір зубця S Відв.V6: зубець Q або QS
Різні комплекси QRS при тахікардії та синусовому ритміКомплекси QRS при ШТ відрізняються від комплексів QRS при синусовому ритмі у цього ж пацієнта через патологічне
поширення хвилі активації шлуночків

Тепер давайте розглянемо детальніше кожен з діагностичних електрокардіографічних критеріїв ШТ.

1. АВ-диссоціація 

АВ-диссоціація є ключовою ЕКГ-ознакою шлуночкової тахікардії.  Її наявність свідчить про незалежну активацію передсердь та шлуночків, таке можливо лише при шлуночковій тахікардії. При чому частота шлуночкових скорочень більша за частоту передсердних (QRS˃P).

Нерідко зубці P доволі складно побачити, вони нашаровуються або взагалі приховані у широких комплексах QRS або зубцях Т. Найбільш зручними відведеннями для виявлення незалежних від комплексів QRS зубців Р (тобто АВ-диссоціації) є відв. II, III, V1, V2.

2. Зливні або захоплені комплекси QRS на ЕКГ

Присутність зливних або захоплених  комплексів на ЕКГ, як і АВ-диссоціація, є специфічним маркером шлуночкового походження тахікардії.

Зливні комплекси є результатом одночасної активації шлуночків суправентрикулярним імпульсом та шлуночковим імпульсом, що призводить до появи “проміжної” морфології комплексу QRS.

Захоплені комплекси є результатом активації шлуночків суправентрикулярним імпульсом.

3. Конкордантність у грудних відведеннях

Негативна конкордантність у грудних відведеннях (негативні  комплекси QRS в усіх відведеннях від V1 до V6) є надзвичайно специфічною ознакою шлуночкової тахікардії (˃90%), але має місце лише у 20% випадків.

Позитивна конкордантність  у грудних відведеннях також типова для шлуночкової тахікардії, але може мати місце також при антидромній АВ-реципрокній тахікардії з лівим заднім або лівим бічним розташуванням додаткового пучка проведення.

4. QRS  у відв. AVR

Для шлуночкової тахікардії характерні такі особливості комплексу QRS у відв. AVR:

  • наявність початкового зубця R;
  • наявність початкового зубця R або Q˃40 мс;
  • наявність зазубрини на низхідній частині на початку переважно негативного комплекса QRS.
5. Вісь QRS

При шлуночковій тахікардії субстрат аритмії, розташований в міокарді шлуночків,  генерує електричні імпульси, які поширюються по міокарду в напрямку під приблизним кутом від  -900 до ±1800. При суправентрикулярній тахікардії з аберантним проведенням імпульси генеруються у передсердях та поширюються у напрямку шлуночків під кутом від -600 до +1200.

6. Vпоч/Vкін≤1

Vпоч – початкова швидкість проведення імпульсу, визначається у мВ як величина зміни комплексу QRS через 40 мс від початку комплексу QRS; Vкін – кінцева швидкість проведення імпульсу, визначається у мВ як величина зміни комплексу QRS за останні 40 мс комплексу QRS. При ШТ початкова швидкість проведення імпульса нижча за кінцеву швидкість проведення імпульса.

Тахікардії, тахікардія, тахікардія причини, причини тахікардії, тахікардії з широкими комплексами QRS, комплекс QRS, шлуночкова тахікардія, шт, свт, суправентрикулярна тахікардія, пейсмейкер-асоційована тахікардія, екг, кардіограма, кардіографія
7. Морфологія псевдоблокади ПНПГ

При суправентрикулярній тахікардії з аберантним проведенням імпульсів на тлі блокади правої ніжки пучка Гіса, морфологія комплексів QRS має відповідати класичним ЕКГ-ознакам блокади правої ніжки пучка Гіса: у відв. V1‒ rSR’, rSr’ або rR’; у відв. V6 ‒ співвідношення R:S˃1.

При шлуночковій тахікардії  хвиля деполяризації рухається у напрямку V1, роблячи перший зубець R більш високим та широким, ніж другий зубець R: у відв. V1 ми побачимо монофазний зубець R, Rsr’, двофазний qR або широкий зубець R˃40 мс. У відв. V6 співвідношення R:S˂1.

Тахікардії, тахікардія, тахікардія причини, причини тахікардії, тахікардії з широкими комплексами QRS, комплекс QRS, шлуночкова тахікардія, шт, свт, суправентрикулярна тахікардія, пейсмейкер-асоційована тахікардія, екг, кардіограма, кардіографія
8. Морфологія псевдоблокади ЛНПГ

При суправентрикулярній тахікардії з аберантним проведенням імпульсів на тлі блокади лівої ніжки пучка Гіса, морфологія комплексів QRS має відповідати класичним ЕКГ-ознакам блокади лівої ніжки пучка Гіса: у відв.V1‒rS або QS; у відв. V6‒відсутність зубця Q у відв.V6.

При шлуночковій тахікардії у відв. V1 визначається уширений зубець R, згладженість або зазубреність зубця S, відстрочений надір зубця S; наявність у відв. V6 зубця Q або QS.

Тахікардії, тахікардія, тахікардія причини, причини тахікардії, тахікардії з широкими комплексами QRS, комплекс QRS, шлуночкова тахікардія, шт, свт, суправентрикулярна тахікардія, пейсмейкер-асоційована тахікардія, екг, кардіограма, кардіографія

На сьогоднішній день розроблені та широко використовуються різні алгоритми для диференціальної діагностики тахікардії з широкими комплексами QRS, серед них алгоритм Бругада та алгоритм Верекеі.

Алгоритм Бругада

ТТахікардії, тахікардія, тахікардія причини, причини тахікардії, тахікардії з широкими комплексами QRS, комплекс QRS, шлуночкова тахікардія, шт, свт, суправентрикулярна тахікардія, пейсмейкер-асоційована тахікардія, екг, кардіограма, кардіографія

Алгоритм Верекеі

Тахікардії, тахікардія, тахікардія причини, причини тахікардії, тахікардії з широкими комплексами QRS, комплекс QRS, шлуночкова тахікардія, шт, свт, суправентрикулярна тахікардія, пейсмейкер-асоційована тахікардія, екг, кардіограма, кардіографія


Використана література:
1. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC) developed in collaboration with the Association for European Pediatric and Congenital cardiology (AEPC). European Heart Journal (2020), 41, 655-720. doi: 10.1093/eurheartj/ehz467.
2. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia.
3. New algorithm using only lead AVR for the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Vereckei A., Duray G., Szenasi G. et al.  Heart Rhythm, Vol.5, №1, January 2008. doi: 10.1016/j.hrthm.2007.09.020.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Читайте також:

Модель термінальної стадії захворювання печінки за оцінкою MELD для пацієнтів віком від 12 років: Онлайн калькулятор

Оцінка MELD (Model For End-Stage Liver Disease, модель термінальної стадії захворювання печінки для пацієнтів віком від 12 років і старше) стратифікує тяжкість термінальної стадії захворювання …
Детальніше

Максимально допустима крововтрата без переливання крові: Онлайн калькулятор

Формула максимально допустимої крововтрати без переливання може використовуватися у пацієнтів з крововтратою, як правило, під час операції, яким може знадобитися переливання крові. Калькулятор максимально допустимої …
Детальніше

Переглянутий індекс серцевого ризику для передопераційного ризику (RCRI) Онлайн калькулятор

Переглянутий індекс серцевого ризику для передопераційного ризику може використовуватися у пацієнтів у віці ≥45 років (або у віці 18–44 років із значним серцево-судинним захворюванням*), які …
Детальніше
авторські права, авторське право на інтелектуальну власність, авторське право, порушення авторських прав, об’єкти інтелектуальної власності, відпоіфдальність за порушення авторських прав, копірайт, копірайтинг

Авторське право в платформі

Авторські права на інтелектуальну власність захищені та гарантовані з боку  платформи симуляційного навчання «ClinCaseQuest». Платформа симуляційного навчання «ClinCaseQuest» – це місце, де суворо дотримуються права всіх …
Детальніше

RIFLE Критерії гострого ураження нирок, онлайн калькулятор

Класифікує ступень тяжкості гострого пошкодження нирок. Класифікує ступень тяжкості гострого пошкодження нирок, як AKIN класифікація. Оцінка за шкалою RIFLE включає: Наявність або відсутність термінальної стадії ниркової недостатності (перебування …
Детальніше
Поділитися: