Тахікардії з широкими комплексами QRS – це тахікардії (частота шлуночкових скорочень ˃100 уд/хв) з комплексами QRS ˃120 мс.

До причин тахікардії з широкими комплексами QRS відносяться:

• шлуночкова тахікардія (~80%);
• суправентрикулярна тахікардія (СВТ) на тлі блокади ніжок пучка Гіса (~15%);
• СВТ з антеградним проведенням через додатковий пучок (при синдромах преекзитації);
• СВТ з уширенням комплекса QRS, зумовленого дією ліків (наприклад, антиаритміки IA, IC класів) або електролітними порушеннями;
• пейсмейкер-асоційована тахікардія;
• артефакти.

Шлуночкова тахікардія, на відміну від СВТ, відноситься до надзвичайно загрозливих порушень ритму, яке дуже часто асоціюється з порушенням загального стану пацієнта,  дестабілізацією гемодинаміки та високим ризиком несприятливого прогнозу. З огляду на це, знання ключових діагностичних ЕКГ-критеріїв ШТ є надзвичайно важливим для лікаря будь-якої спеціальності. 

Утім, необхідно зазначити, що у випадку тахікардії з широкими комплексами QRS, така тахікардія за замовчуванням має розглядатися як шлуночкова тахікардія, допоки не доведено протилежне!

Отже, давайте розглянемо ключові ЕКГ-критерії ШТ, які використовуються для диференційної діагностики.

ЕКГ-критерії шлуночкової тахікардії

Критерії	Інтерпретація
АВ-диссоціація	Частота скорочень шлуночків більше частоти скорочень передсердь
Зливні комплекси QRS	Різноманітна морфологія комплексів QRS
Конкордантність у грудних відведеннях	Усі комплекси QRS негативні (найчастіше) або позитивні  в усіх грудних відведеннях
QRS у відв.AVR	• Наявність початкового зубця R • Наявність початкового зубця R або Q˃40 мс • Наявність зазубрини на низхідній частині на початку переважно негативного комплекса QRS
Вісь QRS	Вісь QRS від -900 до ±1800
Vпоч/Vкін≤1	Vпоч-початкова швидкість проведення імпульсу, визначається у мВ як величина зміни комплексу QRS через 40 мс від початку комплексу QRS; Vкін-кінцева швидкість проведення імпульсу, визначається у мВ як величина зміни комплексу QRS за останні 40 мс комплексу QRS. При ШТ початкова швидкість проведення імпульса нижча за кінцеву швидкість проведення імпульса.
Інтервал RS у грудних відведеннях	Інтервал RS˃100 мс принаймні у одному з грудних відведень свідчить про повільну активацію
Морфологія псевдоблокади ПНПГ	Відв.V1: монофазний R, Rsr’, двофазний qR, широкий зубець R (˃40 мс), та двогорбий зубець R з вищим лівим горбом, ніж правим (так звана ознака “кролячих вух”) Відв.V6: співвідношення R:S˂1 (rS, QS патерн)
Морфологія псевдоблокади ЛНПГ	Відв.V1: широкий зубець R, згладжений або зазубрений донизу зубець S, відстрочений надір зубця S Відв.V6: зубець Q або QS
Різні комплекси QRS при тахікардії та синусовому ритмі	Комплекси QRS при ШТ відрізняються від комплексів QRS при синусовому ритмі у цього ж пацієнта через патологічне поширення хвилі активації шлуночків

Тепер давайте розглянемо детальніше кожен з діагностичних електрокардіографічних критеріїв ШТ.

1. АВ-диссоціація 

АВ-диссоціація є ключовою ЕКГ-ознакою шлуночкової тахікардії.  Її наявність свідчить про незалежну активацію передсердь та шлуночків, таке можливо лише при шлуночковій тахікардії. При чому частота шлуночкових скорочень більша за частоту передсердних (QRS˃P).

Нерідко зубці P доволі складно побачити, вони нашаровуються або взагалі приховані у широких комплексах QRS або зубцях Т. Найбільш зручними відведеннями для виявлення незалежних від комплексів QRS зубців Р (тобто АВ-диссоціації) є відв. II, III, V1, V2.

• 

2. Зливні або захоплені комплекси QRS на ЕКГ

Присутність зливних або захоплених  комплексів на ЕКГ, як і АВ-диссоціація, є специфічним маркером шлуночкового походження тахікардії.

Зливні комплекси є результатом одночасної активації шлуночків суправентрикулярним імпульсом та шлуночковим імпульсом, що призводить до появи “проміжної” морфології комплексу QRS.

Захоплені комплекси є результатом активації шлуночків суправентрикулярним імпульсом.

• 

3. Конкордантність у грудних відведеннях

Негативна конкордантність у грудних відведеннях (негативні  комплекси QRS в усіх відведеннях від V1 до V6) є надзвичайно специфічною ознакою шлуночкової тахікардії (˃90%), але має місце лише у 20% випадків.

Позитивна конкордантність  у грудних відведеннях також типова для шлуночкової тахікардії, але може мати місце також при антидромній АВ-реципрокній тахікардії з лівим заднім або лівим бічним розташуванням додаткового пучка проведення.

• 

4. QRS  у відв. AVR

Для шлуночкової тахікардії характерні такі особливості комплексу QRS у відв. AVR:

• наявність початкового зубця R;
• наявність початкового зубця R або Q˃40 мс;
• наявність зазубрини на низхідній частині на початку переважно негативного комплекса QRS.

• 

5. Вісь QRS

При шлуночковій тахікардії субстрат аритмії, розташований в міокарді шлуночків,  генерує електричні імпульси, які поширюються по міокарду в напрямку під приблизним кутом від  -90⁰ до ±180⁰. При суправентрикулярній тахікардії з аберантним проведенням імпульси генеруються у передсердях та поширюються у напрямку шлуночків під кутом від -60⁰ до +120⁰.

6. Vпоч/Vкін≤1

V_поч – початкова швидкість проведення імпульсу, визначається у мВ як величина зміни комплексу QRS через 40 мс від початку комплексу QRS; V_кін – кінцева швидкість проведення імпульсу, визначається у мВ як величина зміни комплексу QRS за останні 40 мс комплексу QRS. При ШТ початкова швидкість проведення імпульса нижча за кінцеву швидкість проведення імпульса.

7. Морфологія псевдоблокади ПНПГ

При суправентрикулярній тахікардії з аберантним проведенням імпульсів на тлі блокади правої ніжки пучка Гіса, морфологія комплексів QRS має відповідати класичним ЕКГ-ознакам блокади правої ніжки пучка Гіса: у відв. V1‒ rSR’, rSr’ або rR’; у відв. V6 ‒ співвідношення R:S˃1.

При шлуночковій тахікардії  хвиля деполяризації рухається у напрямку V1, роблячи перший зубець R більш високим та широким, ніж другий зубець R: у відв. V1 ми побачимо монофазний зубець R, Rsr’, двофазний qR або широкий зубець R˃40 мс. У відв. V6 співвідношення R:S˂1.

8. Морфологія псевдоблокади ЛНПГ

При суправентрикулярній тахікардії з аберантним проведенням імпульсів на тлі блокади лівої ніжки пучка Гіса, морфологія комплексів QRS має відповідати класичним ЕКГ-ознакам блокади лівої ніжки пучка Гіса: у відв.V1‒rS або QS; у відв. V6‒відсутність зубця Q у відв.V6.

При шлуночковій тахікардії у відв. V1 визначається уширений зубець R, згладженість або зазубреність зубця S, відстрочений надір зубця S; наявність у відв. V6 зубця Q або QS.

На сьогоднішній день розроблені та широко використовуються різні алгоритми для диференціальної діагностики тахікардії з широкими комплексами QRS, серед них алгоритм Бругада та алгоритм Верекеі.

Алгоритм Бругада

Алгоритм Верекеі

Використана література:
1. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC) developed in collaboration with the Association for European Pediatric and Congenital cardiology (AEPC). European Heart Journal (2020), 41, 655-720. doi: 10.1093/eurheartj/ehz467.
2. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia.
3. New algorithm using only lead AVR for the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Vereckei A., Duray G., Szenasi G. et al.  Heart Rhythm, Vol.5, №1, January 2008. doi: 10.1016/j.hrthm.2007.09.020.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Читайте також:

Невідкладна допомога при суправентрикулярній тахікардії, зумовленій синдромом передчасного збудження шлуночків

Невідкладна допомога при пароксизмальній суправентрикулярній тахікардії

Синдроми передчасного збудження шлуночків: третій не зайвий?