Пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія ‒ це клінічний синдром, що характеризується раптовою появою та таким же раптовим припиненням нападу прискореного серцебиття (як правило, з ЧСС від 140 до 220 уд/хв. з регулярним ритмом) із залученням структур серця, розташованих у передсердях або АВ-вузлі.

Причини розвитку пароксизмальної суправентрикулярної тахікардії

1. Функціональні причини (стрес, надмірна фізична активність, зловживання кофеіном, алкоголем, гіпервентиляція, рефлекторні реакції при жовчній або нирковій коліці, гормональні, електролітні порушення, вплив деяких лікарських засобів та інші).
2. Органічні причини (набуті та вроджені вади серця, кардіоміопатії, синдроми передчасного збудження шлуночків -WPW, CLC, міокардити та інші).

Електрофізіологічні механізми розвитку суправентрикулярної тахікардії

1. Ектопічний автоматизм – це нормальна властивість клітин спеціалізованої провідної системи серця під час діастоли (спонтанна діастолічна деполяризація) виробляти імпульси великої частоти (у синусовому, АВ-вузлі, передсердях).
2. Тригерна активність – це набута здатність клітин провідної системи серця та міокарда до автоматичної активності за рахунок слідових потенціалів, зумовлена зменшенням потенціалу спокою, яка виникає при певних патологічних станах.
3. Re-entry механізм – це найбільш поширений механізм розвитку суправентрикулярних тахікардій, зумовлений повторним входженням хвилі збудження. Для виникнення re-entry необхідні такі умови: наявність шляхів проведення, одностороння блокада в одному з них, сповільнення проведення імпульсу по другому шляху та ретроградне повернення збуджень по раніше блокованому шляху. Коло re-entry може виникати внаслідок анатомічних передумов (допоміжні шляхи проведення-macro-re-entry) або функціональній гетерогенності міокарда (micro-re-entry).

Класифікація суправентрикулярних тахікардій (ESC, 2019):

1. Передсердна тахікардія.
2. Атріовентрикулярна вузлова тахікардія
3. Атріовентрикулярна реципрокна тахікардія (re-entrant тахікардія з участю допоміжного шляху проведення при синдромах WPW та CLC):
   • ортодромна тахікардія;
   • антидромна тахікардія.

Клінічна картина

Пацієнти скаржаться на раптову появу відчуття серцебиття,  дискомфорту  в грудній клітці, головокружіння, відчуття нестачі повітря. У деяких випадках можлива втрата свідомості. На відміну від пароксизму шлуночкової тахікардії, пароксизм суправентрикулярної тахікардії має більш сприятливий перебіг та, як правило, не призводить до значного порушення гемодинаміки. Утім, у деяких випадках, особливо у пацієнтів похилого віку, із супутньою органічною патологією серця, можлива дестабілізація гемодинаміки із розвитком ускладнень, іноді навіть раптової серцевої смерті.

Діагностика

Ключовим методом діагностики пароксизмальної тахікардії є ЕКГ, яка має бути зареєстрована у 12 відведеннях.

Враховуючи місце виникнення, пароксизмальні суправентрикулярні тахікардії, як правило, супроводжуються вузькими (≤120 мс) комплексами QRS.

Проте, в деяких випадках у пацієнтів з аберантним проведенням електричних імпульсів до шлуночків  (при супутній блокаді правої чи лівої ніжки пучка Гіса або існуванні додаткового шляху проведення) комплекс QRS стає широким (˃120 мс).

• 

Тобто, пароксизм суправентрикулярної тахікардії може супроводжуватися появою як вузьких, так і широких комплексів QRS.  

Можливість появи широких комплексів QRS при суправентрикулярній тахікардії створює складнощі її диференціальної діагностики зі шлуночковою тахікардією, яка завжди супроводжується уширенням шлуночкових комплексів, та є надзвичайно небезпечним різновидом аритмії. У наступних матеріалах ми розглянемо детально критерії диференціальної діагностики суправентрикулярної тахікардії з широкими комплексами QRS та шлуночкової тахікардії.

Для спрощення вибору алгоритму невідкладної допомоги при пароксизмальній тахікардії, враховуючи їх різномаїття, широко використовується розподіл тахікардій в залежності від морфології шлуночкового комплекса (з вузькими чи широкими комплексами QRS) та стану гемодинаміки (стабільна чи нестабільна).

Алгоритм невідкладної медичної допомоги при тахікардії з вузькими комплексами QRS

Алгоритм невідкладної медичної допомоги при тахікардії з широкими комплексами QRS

Тепер давайте розглянемо детальніше рекомендовані для невідкладної допомоги заходи та лікарські препарати.

Вагусні проби є ефективними у 19-54% випадків суправентрикулярної тахікардії та включають в себе низку технік (проба Вальсальви, масаж каротидного синуса є найбільш безпечними та ефективними), які стимулюють барорецептори, розташовані у внутрішніх сонних артеріях. Ця стимуляція викликає рефлекторну активацію блукаючого нерва, що призводить до вивільнення ацетилхоліну, який у свою чергу, сповільнює частоту серцевих скорочень та проведення електричних імпульсів через АВ-вузол. 

Проба Вальсальви проводиться шляхом сильного натужування впродовж 10-15 сек після глибокого вдиху.

Масаж каротидного синуса проводиться хворому в положенні лежачи нижче кута нижньої щелепи та вище щитоподібного хряща впродовж 5 сек, голова пацієнта має бути повернута в протилежний бік від зони масажу, більш ефективним є масаж правого каротидного синуса; робити масаж з двох сторін одночасно заборонено!

Аденозин (АТФ) 6 мг в/в болюсно з подальшим введенням 10 мл фізіологічного розчину; якщо тахікардія продовжується, введіть через 1 хвилину додатково 12 мг аденозину в/в; за неефективності можна ввести третю дозу аденозину 12 мг в/в. Введення аденозину призводить до значного дозозалежного сповільнення проведення електричних імпульсів через АВ-вузол, іноді навіть до транзиторної АВ-блокади. Важливим для досягнення ефекту є надшвидке введення аденозину (1-2 cекунди)! Під час введення аденозину можлива поява транзиторної задишки, гіперемії лиця, дискомфорту в грудній клітині.

Верапаміл 0,075-0,15 мг/кг в/в  (в середньому 5-10 мг) впродовж 2 хвилин.

Дилтіазем 0,25 мг/кг в/в впродовж 2 хвилин; за потреби через 15 хвилин можна ввести другу дозу дилтіазему 0,35 мг/кг в/в; для пацієнтів старше 65 років рекомендована максимальна початкова доза дилтіазему 10 мг в/в і максимальна повторна доза 20 мг.

Метопролол 5 мг в/в протягом 1-2 хвилин, можна повторно вводити за необхідності кожні 5 хвилин (максимальна кількість доз – 3).

Есмолол  0,5 мг/кг в/в болюсно або 0,05-0,3 мг/кг/хв. у вигляді інфузії.
Бета-блокатори та антагоністи кальцієвих каналів протипоказані при нестабільній гемодинаміці, у пацієнтів з декомпенсованою серцевою недостатністю, зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (˂40%), при фібриляції передсердь, що виникла на тлі синдрому передчасного збудження шлуночків. Не комбінуйте бета-блокатори з антагоністами кальцієвих каналів через високий ризик брадикардії, артеріальної гіпотензії і навіть асистолії!

Аміодарон 150 мг в/в протягом 10 хвилин, можливе повторне введення або інфузія аміодарону в дозі 1 мг/хв. впродовж наступних 6 годин.

Прокаїнамід 20-50 мг/хв до припинення аритмії або до зниження систолічного АТ до 90 мм рт ст. або до подовження комплексу QRS більше ніж на 50% або до введення максимальної дози у обʼємі 17 мг/кг зі швидкістю введення 1-4 мг/хв; уникайте використання прокаїнаміду за наявності синдрому подовженого інтервалу QT або застійної серцевої недостатності.

Синхронізована електрична кардіоверсія застосовується у пацієнтів з нестабільною гемодинамікою, зумовленою виникненням тахікардії або за неефективності медикаментозної кардіоверсії. Синхронізована електрична кардіоверсія проводиться  після попередньої седації або анальгезії пацієнтів зі збереженою свідомістю, рекомендовано починати кардіоверсію з найменшого розряду, за неефективності з поступовим збільшенням сили наступного розряду.

У наших наступних матеріалах Ви дізнаєтеся про особливості невідкладної допомоги при пароксизмі суправентрикулярній тахікардії у пацієнтів із синдромом передчасного збудження шлуночків (WPW, CLC).

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Використана література:

1. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC) developed in collaboration with the Association for European Pediatric and Congenital cardiology (AEPC). European Heart Journal (2020), 41, 655-720. doi: 10.1093/eurheartj/ehz467.
2. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia.
3. Наказ МОЗ України від 05.06.2019 №126 “Екстрена медична допомога: догоспітальний етап. Новий клінічний протокол.”

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Читати також:

Невідкладна допомога при суправентрикулярній тахікардії, зумовленій синдромом передчасного збудження шлуночків

Синдроми передчасного збудження шлуночків: третій не зайвий?