Консультування пацієнта з фібриляцією передсердь (ФП) – рекомендації ОСКІ

Автори: Т.С. Заїкіна, Т.Д. Данілевич, А.В. Зінченко, А.А. Сідоров.

Початок консультації

  1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
  2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
  3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
  4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
  5. Отримайте згоду на проведення консультації.
  6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
  7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

З’ясування основної скарги

  1. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
  2. Деталізація основної скарги
    • Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явилося серцебиття і чи виникло воно раптово чи поступово наростало
    • Характер: попросіть пацієнта описати, як саме Він відчуває серцебиття (також з’ясуйте серцебиття постійне чи періодичне)
    • Тривалість: якщо серцебиття має періодичний характер, то попросіть пацієнта вказати як довго триває відчуття серцебиття
    • Чинники, що провокують виникнення та/або загострення: важливо уточнити у пацієнта, чи може він пов’язати виникнення серцебиття з фізичною активністю, зміною положення тіла, емоційним стресом, вживанням їжі, напоїв (газованих напоїв, алкоголю тощо), лікарських засобів
    • Супутні симптоми: уточніть, чи є інші симптоми, які супроводжують серцебиття, чи були відчуття запаморочення та втрата свідомості
    • Динаміка у часі: уточніть, як змінилося відчуття серцебиття з часом, а саме: посилилося або стало менш відчутним, кількість приступів збільшилася/зменшилася
    • Фактори, що погіршують або полегшують серцебиття: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує серцебиття
    • Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить серцебиття за шкалою від 0 до 10
  3. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
  4. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

  1. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Анамнез хвороби

  1. З’ясуйте,  коли та як вперше з’явились скарги; уточніть можливу причину появи цих скарг; чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався;  чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг
  2. У випадку госпіталізації в анамнезі з приводу ФП, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
  3. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
  4. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
  5. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

Анамнез життя

  1. Уточність наявність у пацієнта раніше діагностованих серцево-судинних захворювань, зокрема транзиторної ішемічної атаки та інсульту, тромбоемболії легеневої артерії, інфаркту міокарда, атеросклеротичного ураження артерій, виявлених завдяки візуалізуючим методам обстеження, вроджених та набутих вад серця, артеріальної гіпертензії для встановлення можливої причини виникнення серцебиття, оцінки тромбоемболічного та геморагічного ризику
  2. Зясуйте наявність у хворого ендокринних захворювань, зокрема цукрового діабету, захворювань щитоподібної залози, феохромоцитоми, постменопаузального синдрому; психосоматичних розладів, зокрема тривожного розладу, панічних атак, депресії; печінкової та ниркової дисфункції, обструктивного апное сну та інших, які можуть бути причиною виникнення серцебиття та впливають на тромбоемболічний та геморагічний ризики
  3. Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання та з’ясуйте, як протікав післяопераційний період
  4. Уточніть, чи переносив пацієнт раніше травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
  5. З’ясуйте, чи були в анамнезі у пацієнта кровотечі або порушення коагуляції
  6. Зясуйте час настання менопаузи та факт прийому замісної гормональної терапії
  7. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
  8. З’ясуйте, чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється.
  9. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алгоколю, наркотичних речовин, паління
  10. Зясуйте рівень фізичної активності пацієнта
  11. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів пацієнта серцево-судинних захворювань, зокрема тих, які супроводжуються серцебиттям
  12. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи,  наявність шкідливих  професійних факторів

Об’єктивний огляд

  1. Оцінка загального стану пацієнта
  2. Проведення загального огляду
  3. Оцінка конституції  
  4. Оцінка ступеня вгодованості
  5. Шкіра та слизові оболонки
  6. Оцінка щитоподібної залози
  7. Оцінка периферійних лімфовузлів
  8. Оцінка органів дихання
  9. Оцінка серцево-судинної системи
  10. Оцінка органів черевної порожнини
  11. Оцінка органів сечостатевої системи

Призначення лабораторного обстеження

  1. Розгорнутий клінічний аналіз крові (обов’язково)
  2. Аналіз крові на креатинін, розрахунок швидкості клубочкової фільтрації (обов’язково)
  3. Аналіз крові на електроліти (калій, натрій) (обовязково)
  4. Аналіз крові на гормони щитоподібної залози та ТТГ (обовязково)
  5. Оцінка показників згортальної функції крові відповідно до діагностичних можливостей (обов’язково)
  6. Інші лабораторні тести для оцінки наявності факторів ризику вникнення ФП та коморбідної патології

Призначення інструментальних методів обстеження

  1. Догоспітальні методи реєстрації ЕКГ
  2. Електрокардіографія (обов’язково)
  3. Трансторакальна ехокардіографія (обовязково)
  4. Трансезофагеальна ехокардіографія (за потреби)
  5. Амбулаторний моніторинг ЕКГ (за потреби)
  6. Електрофізіологічне дослідження (за потреби)
  7. Холтерівське моніторування АТ (за потреби)
  8. Фундоскопія (за потреби)
  9. УЗД щитоподібної залози (за потреби)
  10. Рентген грудної клітки (за потреби)
  11. Коронароангіографія/КТ коронарографія та вентрикулографія (за потреби)
  12. КТ ангіографія (за потреби)

Встановлення клінічного діагнозу

  1. Визначення форми фібриляції передсердь
  2. Визначення ступеня тяжкості клінічних проявів
  3. Визначення тромбоемболічного ризику
  4. Визначення геморагічного ризику
  5. Визначення ускладнень
  6. Оцінка необхідності відновлення ритму
  7. Оцінка безпеки відновлення синусового ритму

Призначення лікування

  1. Немедикаментозне лікування
  2. Медикаментозне лікування фібриляції передсердь
    • Контроль ЧСС
    • Фармакологічна кардіоверсія
    • Профілактика рецидивів ФП
  3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень та моніторинг
  4. Електрична кардіоверсія
  5. Інші методи лікування
  6. Лікування коморбідної патології
  7. Моніторинг терапії

Консультування та підтримка

  1. Пояснення пацієнту можливої причини фібриляції передсердь
  2. Пояснення пацієнту можливих наслідків фібриляції передсердь
  3. Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при фібриляції передсердь
  4. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень (ЕКГ, ехокардіографію, Holter-моніторинг та інші проведені дослідження)
  5. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування, включаючи антиаритмічні ліки, електричну та медикаментозну кардіоверсію, абляцію та імплантовані пристрої.
  6. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
  7. Надайте відповіді на запитання пацієнта та пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
  8. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Поясніть процедуру проведення електричної кардіоверсії (за необхідності)

  1. Перевірте розуміння пацієнтом причини проведення процедури
  2. Перевірте розуміння пацієнтом процедури
  3. Проінформуйте про етапи проведення процедури
  4. Розкажіть про ризики та ускладнення
  5. Проведіть роботу з пом’якшення страхів
  6. Запропонуйте додаткове джерело інформації

Консультації фахівців

  1. Кардіолог
  2. Електрофізіолог
  3. Кардіохірург
  4. Невролог
  5. Ендокринолог
  6. Психотерапевт
  7. Інші спеціалісти за потреби

Завершення консультації

  1. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
  2. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
  3. Подякуйте пацієнту
  4. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

  • Активне слухання
  • Підбиття підсумків
  • Виділення вказівних знаків

Ключові мануальні навички

  • Реєстрація ЕКГ
  • Проведення процедури електричної кардіоверсії

Початок консультації

  1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
  2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
  3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
  4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
  5. Отримайте згоду на проведення консультації.
  6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
  7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Обстеження пацієнта проводиться, коли є характерні клінічні симптоми та об’єктивні ознаки фібриляції передсердь, зокрема серцебиття та перебої в роботі серця.

Найбільш поширеною скаргою пацієнта з фібриляцією передсердь є серцебиття.

  • Відчуття неправильних або швидких серцевих скорочень (пульсації).
  • Серцебиття або відчуття “зупинки” серця.

Досить рідко порушення ритму серця протікає самостійно. Зазвичай даному стану можуть передувати інші серцево-судинні патології. Саме тому клінічні прояви можуть включати наступну симптоматику:

  • Біль у ділянці серця або дискомфорт в грудях
  • Головний біль
  • Головокружіння
  • Мерехтіння мушок перед очима
  • Підвищення артеріального тиску (АТ)
  • Задишка, відчуття нестачі повітря
  • Кашель
  • Кровохаркання
  • Набряки
  • Запаморочення або втрата свідомості (у важких випадках)
  • Слабкість або втома

Клінічні ознаки, що можуть супроводжувати фібриляцію передсердь, можна поєднати наступним чином:

  • Симптоми порушення гемодинаміки (головокружіння, втрата свідомості внаслідок погіршення перфузії головного мозку, біль в грудях внаслідок ішемії міокарда, задишка, відчуття нестачі повітря внаслідок гострої серцевої недостатності)
  • Симптоми тромбоемболічних ускладнень (геміпарез, геміплегія внаслідок гострого порушення мозкового кровообігу; задишка, кровохаркання, біль в грудях, втрата свідомості, кашель внаслідок гострої тромбоемболії легеневої артерії; біль в кінцівці, її похолодання внаслідок гострого тромбозу судин нижніх кінцівок та інші)
  • Симптоми вторинного ґенезу тахіаритмії (пароксизмальне потовиділення, пароксизмальне підвищення артеріального  тиску, абдомінальний біль, депресія, тривожні розлади при феохромоцитомі; екзофтальм, дратівливість, втрата маси тіла, ізольована систолічна гіпертензія при гіпертиреозі та інші)

З’ясування основної скарги

  1. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
  2. Деталізація основної скарги
    • Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явилося серцебиття і чи виникло воно раптово чи поступово наростало
    • Характер: попросіть пацієнта описати, як саме Він відчуває серцебиття (також з’ясуйте серцебиття постійне чи періодичне)
    • Тривалість: якщо серцебиття має періодичний характер, то попросіть пацієнта вказати як довго триває відчуття серцебиття
    • Чинники, що провокують виникнення та/або загострення: важливо уточнити у пацієнта, чи може він пов’язати виникнення серцебиття з фізичною активністю, зміною положення тіла, емоційним стресом, вживанням їжі, напоїв (газованих напоїв, алкоголю тощо), лікарських засобів
    • Супутні симптоми: уточніть, чи є інші симптоми, які супроводжують серцебиття, чи були відчуття запаморочення та втрата свідомості
    • Динаміка у часі: уточніть, як змінилося відчуття серцебиття з часом, а саме: посилилося або стало менш відчутним, кількість приступів збільшилася/зменшилася
    • Фактори, що погіршують або полегшують серцебиття: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує серцебиття
    • Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить серцебиття за шкалою від 0 до 10
  3. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
  4. Резюмуйте скарги пацієнта
  • Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
  • Деталізація основної скарги

Найбільш поширеною скаргою пацієнта з фібриляцією передсердь є серцебиття. Для деталізації цієї скарги керуйтесь таким алгоритмом:

  • Обставини, що передували виникненню серцебиття: фізична активність, положення тіла, емоційний стрес, вживання їжі, напоїв, медикаментів
  • Початок: з’ясуйте, як виникло серцебиття- раптово чи поступово
  • Характер: попросіть пацієнта описати, як саме він/вона відчуває серцебиття, а також з’ясуйте тип серцебиття (регулярне/нерегулярне, постійне/непостійне).
  • Завершення: з’ясуйте, як завершується епізод серцебиття (раптово чи поступово, спонтанно чи після виконання вагусних проб або прийому медикаментів)
  • Тривалість: уточніть, скільки  по часу триває епізод серцебиття
  • Супутні симптоми: уточніть, чи є інші симптоми, асоційовані з серцебиттям
  • Динаміка у часі: уточніть, чи змінювались якось епізоди  серцебиття з часом

“ Скажіть, що передувало появі у Вас серцебиття?”
“ Ці відчуття Вас турбують постійно чи виникають періодично?”
“ Чи є щось, що впливає на вираженість цих відчуттів?”
“ Опишіть, як починається епізод серцебиття-раптово чи поступово?”
“ Опишіть, будь ласка, що саме Ви відчуваєте, говорячи про серцебиття?”
“ Опишіть, як завершується епізод серцебиття-раптово чи поступово?”
 “Чи супроводжується серцебиття  появою інших симптомів?”
“ Як довго триває епізод серцебиття?”

OOnset (Початок)З’ясуйте, коли вперше з’явилося серцебиття і чи виникло воно раптово чи поступово наростало• “Серцебиття виникло раптово чи поступово?”
• “Коли вперше виникло серцебиття?”
• “Коли з’явилися симптоми?”
• “Чи з’явилося серцебиття у стані спокою чи під час фізичного навантаження?”
• “Як довго тривало серцебиття?”
• “Як і коли це почалося?”
• “Коли почалося серцебиття, це було раптово чи поступово?”
• “Що Ви тоді робили?”
• “Чи є щось особливе, що викликає появу серцебиття?”
• “Коли з’являється серцебиття?”
• “Чи знаєте Ви, які провокуючі причини є причиною нападів?”
• “При яких умовах напади стають гіршими?”
“ Опишіть, як починається епізод серцебиття – раптово чи поступово?” “ Опишіть, як завершується епізод серцебиття – раптово чи поступово?”
CCharacter (Характер)Запитайте про конкретні характеристики серцебиття   – попросіть пацієнта описати, як саме Він відчуває серцебиття (також з’ясуйте серцебиття постійне чи періодичне)• “Як би Ви описали це серцебиття?”
• “Чи Ваше  серцебиття постійне чи воно проходить і зникає?”
• “Як Ви вібдучваєте серцебиття?”
• “Ви можете описати це серцебиття?”
• “Серцебиття безперервне чи приходить і зникає?”
• “Який характер серцебиття?”
• “Чи зараз серцебиття сильніше?”
• “Чи Вас турбує безперервне серцебиття?”
“ Ці відчуття Вас турбують постійно чи виникають періодично?” “ Опишіть, будь ласка, що саме Ви відчуваєте, говорячи про серцебиття?”
DDuration (Тривалість)Якщо серцебиття має періодичний характер, то попросіть пацієнта вказати як довго триває відчуття серцебиття• “Як довго у Вас триває серцебиття?”
• “Чи є серцебиття постійним?”

AAssociated symptoms (Супутні симптоми)Запитайте, чи є інші симптоми, пов’язані із серцебиттям, чи були відчуття запаморочення та втрата свідомості• “Чи є якісь інші симптоми, які, здається, пов’язані із серцебиттям?”
• “Чи є у Вас якісь інші симптоми, крім серцебиття?”
• “Чи відбувається ще щось, поки у Вас серцебиття?”
• “Які ще симптоми присутні та пов’язані із серцебиттям?”
• “Чи є інші симптоми?”
• “Чи було у Вас запаморочення під час серцебиття?” • “Чи втрачали Ви свідомість під час нападів серцебиття?” “Чи супроводжується серцебиття  появою інших симптомів?” “Чи супроводжувалися втрати свідомості мимовільним сечовипусканням і/або дефікацією?” “Самостійно приходили у свідомість?”    
TTime course (динаміка у часі)Уточніть, як змінилося відчуття серцебиття з часом, а саме: посилилося або стало менш відчутним, кількість нападів збільшилася/зменшилася• “Як це серцебиття змінилося з часом?”
• “Як довго у Вас це серцебиття?”
• “Це відбувається в певний час доби, чи це постійно?”
• “Коли виникає/починається серцебиття?”
• “Останнім часом серцебиття стало менш відчутним?” • “Кількість нападів серцебиття збільшилася чи зменшилася?” • “Чи змінився проміжок часу між нападами серцебиття?” “ Як довго триває епізод серцебиття?” “ Як часто виникають?” “ Яка тривалість епізоду?”  
EExacerbating or relieving factors (Фактори, що погіршують або полегшують біль)Запитайте, чи є щось, що посилює чи полегшує серцебиття. Важливо уточнити у пацієнта, чи може він пов’язати виникнення серцебиття з фізичною активністю, зміною положення тіла, емоційним стресом, вживанням їжі, напоїв (газованих напоїв, алкоголю тощо), лікарських засобів• “Чи посилює щось серцебиття?”
• “Чи щось полегшує серцебиття?”
• “Чи змінює щось серцебиття?”
• “Чи пов’язане виникнення серцебиття з фізичною активністю, зміною положення тіла, емоційним стресом, вживанням їжі, напоїв (газованих напоїв, алкоголю тощо), лікарських засобів?” “ Скажіть, що передувало появі у Вас серцебиття?” “ Чи є щось, що впливає на вираженість цих відчуттів?” “ Чи зменшується це серцебиття при глибокому диханні чи його затримці?”
SSeverity (Тяжкість)З’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить серцебиття, попросивши пацієнта оцінити його за шкалою від 0 до 10• “Наскільки сильний дискомфорт приносить серцебиття за шкалою від 0 до 10, якщо 0 – відсутність дискомфорту, а 10 – найсильніші дискомфортні відчуття, які Ви коли-небудь відчували?”
• “ Наскільки сильний дискомфорт за шкалою від 1 до 10?”
• “Чи можете Ви описати свій дискомфорт за шкалою від 1 до 10?”
• “Чи достатньо це неприємно, щоб (розбудити Вас)?”
Це дозволяє оцінити реакцію пацієнта на лікування (наприклад, дискомфортні відчуття спочатку були 8/10 і покращилися до 3/10 за допомогою антиаритмічних засобів або проведеного оперативного втручання).

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

РоздумиВивчіть уявлення пацієнта щодо поточної проблеми“Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?”“Чи є у Вас здогадки щодо причини появи цих симптомів?”
ЗанепокоєнняВивчіть поточні занепокоєння пацієнта• “Чи є щось, що Вас турбує?”
• “Як Ви справляєтесь з повсякденною діяльністю?”
 “Чи є щось, чого ми з Вами ще не обговорили?”
ОчікуванняЗапитайте, що пацієнт сподівається отримати від консультації• “Чим я можу допомогти Вам сьогодні?”
• “Чого Ви очікуєте від сьогоднішньої консультації?”
• “Який, на вашу думку, може бути найкращий план дій?”

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, наскільки правильно Ви зрозуміли скарги пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не згадали. Періодично по мірі проходження консультації підводьте проміжні підсумки .

Комплексна оцінка

  1. Проведіть скринінг симптомів ураження інших органів та систем

Комплексна оцінка включає проведення короткого опитування пацієнта на наявність симптомів ураження інших систем, які можуть мати або не мати відношення до основної скарги. Комплексне дослідження дозволяє також виявити симптоми, про які пацієнт забув згадати.

Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від поданої скарги та рівня Вашого досвіду.

Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі, представлені нижче

СистемаСимптоми
Загальні проявилихоманка, зміна ваги, втома, пітливість, загальна слабкість
Респіраторназадишка, кашель, виділення мокротиння, хрипи, кровохаркання, плевральний біль у грудях
Серцево-судиннабіль в грудній клітці, задишка, набряки нижніх кінцівок
Гастроінтестинальнадиспепсія, нудота, блювота, дисфагія, біль у животі, порушення випорожнень
Сечостатеваолігурія, поліурія, ніктурія, болі при сечовипусканні
Неврологічназміни зору, рухові або сенсорні порушення, головний біль
Опорно-руховабіль у грудній стінці, біль в кістках, травма
Шкірависипання, виразки, крововиливи, петехії, синці, геморагії, новоутворення

Приклад деталізації скарг наведено у таблиці нижче:

СкаргаКритерії деталізації
Біль у ділянці серцяЛокалізація
Початок
Характер
Іррадіація
Супутні симптоми
Динаміка у часі
Фактори, що погіршують або полегшують біль
Головний більЛокалізація
Початок
Характер
Іррадіація
Супутні симптоми
Динаміка у часі
Фактори, що погіршують або полегшують біль
ГоловокружінняПочаток
Характер
Супутні симптоми
Динаміка у часі
Фактори що погіршують або полегшують головокружіння
Важкість
Мерехтіння мушок перед очимаПочаток
Супутні симптоми
Динаміка у часі
ЗадишкаЧас виникнення
Постійна чи періодична
Умови виникнення (при фізичному навантаженні, у спокої, психо-емоційне напруження, погодні умови)
Вираженість
Характер (інспіраторна, експіраторна, змішана)
Тривалість
Чинники, що провокують виникнення та/або загострення
Чинники, що сприяють полегшенню
Чим і як швидко усувається
КашельПочаток
Характер
Супутні симптоми
Чинників, що провокують виникнення та/або загострення
Чинники, що сприяють полегшенню
Чим і як швидко усувається  
КровохарканняПочаток
Супутні симптоми
Динаміка у часі  
НабрякиЛокалізація
Поширеність набряків
Постійні чи періодичні
Динамічні зміни протягом доби
Супутні симптоми  
Втрата свідомостіПочаток
Супутні симптоми
Динаміка у часі

Анамнез хвороби

  1. З’ясуйте,  коли та як вперше з’явились скарги; уточніть можливу причину появи серцебиття; чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався;  чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг

“Коли у Вас вперше з’явились ці скарги?”
“Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?”
“Ви звертались на медичною допомогою з цього приводу?”

  1. У випадку госпіталізації в анамнезі з приводу серцебиття , ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
  2. У разі проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
  3. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас

“Що спонукало Вас звернутись до мене?”
“Що змусило Вас звернутись до мене?”

  1. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

“Чи турбують Вас відчуття тривоги чи страху?”
“Ви помічали у себе напади інтенсивного потовиділення?”

«Чи буває у Вас підвищення температури тіла?»

«Чи буває відрижка гірким та/або кислим?»

«Чи посилюється дискомфорт під час дихання або при зміні положення тіла?»

«Чи посилюється дискомфорт при рухах?»

«Чи відмічали Ви напади страху?»

«Чи помічали Ви напади ядухи? Якщо Так, чи супроводжувалась вона зміною кольору носо-губного трикутника?»

Фібриляція передсердь може виникати при різних серцевих та позасерцевих захворюваннях. До серцевих причин ФП можна віднести:

  • Артеріальна гіпертензія
  • Набуті вади клапанів (особливо значущими є вади мітрального клапана)
  • Вроджені вади серця (дефекти міжпередсердної перегородки)
  • Серцева недостатність
  • Ішемічна хвороба серця
  • Дилатаційна кардіоміопатія
  • Гіпертрофічна кардіоміопатія
  • Запальні захворювання серця:
    • Міокардит
    • Перекардит
  • Синдром слабкості синового вузла
  • Синдром преекзитації
  • Саркоїдоз серця
  • Амілоїдоз серця
  • Гемохроматоз серця
  • Новоутворення серця

До позасерцевих причин ФП можна віднести:

  • Гіпертиреоз (дуже часто)
  • Гіпотиреоз
  • Гострі інфекційні захворюваання (наприклад, COVID-19)
  • Загальний наркоз
  • Захворювання легень
  • Ниркові (феохромоцитома, хронічне захворювання нирок)
  • Ожиріння
  • Цукровий діабет
  • Метаболічний синдром,
  • Професійне заняття спортом
  • Дія токсични речовин (алкоголь, окис вуглецю, лікарські засоби)

Деталізація причин появи серцебиття:

  • Серцева недостатність

Пацієнти з серцевою недостатністю нерідко скаржаться на серцебиття, як і пацієнти з тахіаритміями. Утім у пацієнтів з серцевою недостатністю, окрім серцебиття, присутні і інші, більш типові, симптоми порушеної скоротливості міокарда, такі як задишка, ортопное, пароксизмальна нічна задишка, нічний кашель, зниження толерантності до фізичних навантажень, а також характерні об’єктивні ознаки, такі як набряки нижніх кінцівок, набухання яремних вен, гепатоюгулярний рефлюкс, додатковий 3 тон серця, латеральне зміщення верхівкового поштовха, асцит, гепатомегалія та інші.

  • Анемія

Пацієнти з анемією часто скаржаться на серцебиття, як і пацієнти з тахіаритміями. Утім у пацієнтів з анемією присутні  інші характерні симптоми, такі як головокружіння, значне зниження толерантності до фізичних навантажень, підвищена втомлюваність, а також об’єктивні ознаки зниження рівня гемоглобіну в крові, зокрема блідість або жовтушність шкіри та слизових оболонок.

  • Панічна атака

Панічна  атака нерідко супроводжується відчуттям серцебиття, але, на відміну від пацієнтів з серцебиттям, обумовленим тахіаритмією, для панічної атаки також дуже характерні відчуття тривоги, страху смерті, нудота, спазми у шлунку. Окрім цього ці пацієнти часто скаржаться на відчуття внутрішнього неспокою, пригніченості, порушення сну.

  • Гіпертиреоз

Гіпертиреоз часто асоційований з появою серцебиття, яке на відміну від пароксизмальної тахіаритмії, носить постійний характер та може тривати місяцями або навіть роками. Окрім серцебиття, пацієнти з гіпертиреозом скаржаться на дратівливість, нервозність, значне схуднення, відчуття жару, підвищене потовиділення, послаблення випорожнень, м’язову слабкість. При фізикальному обстеженні виявляють об’єктивні ознаки гіперфункції щитоподібної залози, зокрема екзофтальм, симптом Краусса (сильний блиск очей), симптом Грефе (відставання верхньої повіки від райдужної оболонки при погляді вниз), симптом Мебіуса (слабість конвергенції, тобто нездатність фіксувати погляд на близько розташованому предметі), симптом Штельвага (рідке та неповне блимання повіками), симптом Дельримпля (широке розкриття очних щілин), симптом Розенбаха (дрібний тремор закритих повік).

  • Гіповолемія

Гіповолемія дійсно супроводжується компенсаторним прискоренням серцебиття, утім при цьому завжди відбувається прогресуюче зниження артеріального тиску, тоді як при тахіаритмії можливе як зниження тиску, так і його підвищення. Окрім цього, нерідко пацієнти як з гіповолемією, так і з тахіаритмією можуть скаржитися на голово кружіння, запаморочення, інколи навіть втрату свідомості.  У диференціальній діагностиці важливий ретельний збір анамнезу хворого,  а саме указання пацієнтом на прийом діуретичних препаратів, тривалу масивну діарею або блювоту, факт можливої закритої травми живота та інші обставини, які можуть привести до гіповолемічного стану.

Анамнез життя

  1. Уточність наявність у пацієнта раніше діагностованих серцево-судинних захворювань, зокрема транзиторної ішемічної атаки та інсульту, тромбоемболії легеневої артерії, інфаркту міокарда, атеросклеротичного ураження артерій, виявлених завдяки візуалізуючим методам обстеження, вроджених та набутих вад серця, артеріальної гіпертензії для встановлення можливої причини виникнення серцебиття, оцінки тромбоемболічного та геморагічного ризику
  2. Зясуйте наявність у хворого ендокринних захворювань, зокрема цукрового діабету, захворювань щитоподібної залози, феохромоцитоми, постменопаузального синдрому; психосоматичних розладів, зокрема тривожного розладу, панічних атак, депресії; печінкової та ниркової дисфункції, обструктивного апное сну та інших, які можуть бути причиною виникнення тахіаритмії та впливають на тромбоемболічний та геморагічний ризики
  3. Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання та з’ясуйте, як протікав післяопераційний період
  4. Уточніть, чи переносив пацієнт раніше травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
  5. З’ясуйте, чи були в анамнезі у пацієнта кровотечі або порушення коагуляції
  6. Зясуйте час настання менопаузи та факт прийому замісної гормональної терапії
  7. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
  8. З’ясуйте, чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється.
  9. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алгоколю, наркотичних речовин, паління
  10. Зясуйте рівень фізичної активності пацієнта
  11. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів пацієнта серцево-судинних захворювань, зокрема тих, які супроводжуються порушенням ритму
  12. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи,  наявність шкідливих  професійних факторів

Об’єктивний огляд

  1. Оцінка загального стану пацієнта
  2. Проведення загального огляду
  3. Оцінка конституції  
  4. Оцінка ступеня вгодованості
  5. Шкіра та слизові оболонки
  6. Оцінка щитоподібної залози
  7. Оцінка периферійних лімфовузлів
  8. Оцінка органів дихання
  9. Оцінка серцево-судинної системи
  10. Оцінка органів черевної порожнини
  11. Оцінка органів сечостатевої системи

Небезбечні для життя (злоякісні) порушення ритму супроводжуються порушенням гемодинаміки, під-час якої спостерігаються:

  • набухання яремних вен
  • ціаноз шкірних покривів
  • втрата свідомості

Оцініть наявність предметів чи обладнання на тілі пацієнта або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан.

Оцінка стану дихальної системи

  • Огляд грудної клітки
  • Пальпація грудної клітки
  • Перкусія легень
  • Аускультація легень

Проявами ФП можуть бути:

  • Збільшення частоти дихальних рухів
  • У пацієнтів з нестабільною гемодинамікою вислуховуються хрипи в легенях

Оцінка стану серцево-судинної системи

Огляд передсерцевої ділянки:

  • наявність серцевого горба
  • видимий верхівковий поштовх

Пальпація:

  • характеристика верхівкового поштовху
  • передсерцеве дрижання «котяче муркотіння»

Перкусія:

  • межі відносної тупості серця (права, верхня, ліва)
  • межі абсолютної тупості серця
  • ширина судинного пучка
  • конфігурація серця

Аускультація:

  • ритм серцевої діяльності
  • тони серця (звучність, тембр, роздвоєння)
  • шуми серця (відношення до фази серцевої діяльності, місце максимального вислуховування, проведення).

Пульс:

  • симетричність на обох променевих артеріях,
  • ритм
  • частота
  • наповнення,
  • напруга

Артеріальний тиск:

  • систолічний
  • діастолічний
  • пульсовий

У хворих з порушеннями ритму серця під час фізикального обстеження можуть бути виявлені наступні ознаки та зміни:

  1. Висока частота серцевих скорочень
  2. Швидкий або повільний пульс
  3. Дефіцит пульсу
  4. Аритмічне скорочення серця (позачергове скорочення, випадіння скорочення)
  5. Неправильний пульс
  6. Серцеві шуми
  7. Різке зниження артеріального тиску (при дестабілізації гемодинаміки)

Під час аускультації  тонів серця пацієнта з фібриляцією передсердь завжди визначається неритмічність  тонів серця, хоча частота серцевих скорочень може бути як нормальна, так і прискорена або сповільнена.

Артеріальний тиск у пацієнтів з фібриляцією передсердь  може бути підвищеним, зниженим або навіть нормальним.

Окрім цього, при фібриляції передсердь завжди присутній дефіцит пульсу.

У деяких випадках фібриляція передсердь може призводити до дестабілізації гемодинаміки, що супроводжується появою об’єктивних ознак  серцевої недостатності (вибухання яремних вен, хрипи в легенях, збільшення частоти дихальних рухів, додаткові 3 та 4 тони серця, набряки нижніх кінцівок).

Під час фізикального обстеження звертайте увагу на наявність у пацієнта ознак патології щитоподібної залози, як однієї з можливих причин порушення ритму, а саме екзофтальму, збільшення щитоподібної залози в розмірах.

Враховуючи високий ризик тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з фібриляцією передсердь, особливо ішемічного інсульту, нерідко  можна виявити об’єктивні ознаки гострого порушення мозкового кровообігу (геміпарез, геміплегія, анізокорія та інші).

Призначення лабораторних методів обстеження

  1. Розгорнутий клінічний аналіз крові (обовязково)
  2. Аналіз крові на креатинін, розрахунок швидкості клубочкової фільтрації (обовязково)
  3. Аналіз крові на електроліти (калій, натрій) (обовязково)
  4. Аналіз крові на гормони щитоподібної залози та ТТГ (обов’язково)
  5. Оцінка показників згортальної функції крові відповідно до діагностичних можливостей (обов’язково)
  6. Інші лабораторні тести
  • Розгорнутий клінічний аналіз крові

Розгорнутий клінічний аналіз крові є обов’язковим лабораторним тестом у пацієнтів з фібриляцією передсердь.

  • Аналіз крові на креатинін, розрахунок швидкості клубочкової фільтрації

Аналіз крові на креатинін є обов’язковим лабораторним тестом, спрямованим на діагностику порушень функції нирок. На підставі рівня креатиніну крові усім пацієнтам з фібриляцією передсердь необхідно розраховувати швидкість клубочкової фільтрації. Порушена швидкість клубочкової фільтрації збільшує геморагічний ризик у пацієнтів з фібриляцією передсердь, які отримають антикоагулянту терапію, тому вимагає корекції дози антикоагулянтів.

  • Аналіз крові на електроліти (калій, натрій)

Аналіз крові на рівень калію, натрію є обов’язковим  лабораторним тестом, що використовується для діагностики порушень електролітного обміну. Відомо, що гіпокаліемія може бути причиною прискорення частоти серцевих скорочень.

  • Аналіз крові на гормони щитоподібної залози та ТТГ

Аналіз крові на гормони щитоподібної залози та ТТГє обов’язковим  лабораторним тестом, що використовується для діагностики дисфункції щитоподібної залози. Відомо, що гіперфункція щитоподібної залози може бути причиною виникнення  фібриляції передсердь.

  • Інші лабораторні тести для оцінки наявності факторів ризику виникнення ФП та коморбідної патології

Для оцінки наявності факторів ризику виникнення ФП та значущої коморбідної патології , здатної повпливати на перебіг та прогноз пацієнта  фібриляцією передсердь, доцільно провести такі лабораторні тести:

  • ліпідний спектр крові для діагностики порушень ліпідного обміну,
  • аналіз крові на рівень глюкози та глікозильований гемоглобін для діагностики порушень вуглеводного обміну,
  • гострофазові маркери запалення при підозрі на гострий запальний процес,
  • серологічні маркери аутоімунних захворювань при підозрі на системне захворювання.
  • Пацієнтам з підозрою на гострий коронарний синдром призначається забір крові на визначення рівень кількісного тропонін І/високо-чутливий серцевий тропонін І.
  • Креатинін фосфокіназа (не обов’язково, призначається згідно показів). Визначення проводиться з метою діагностування та контролю якості лікування інфаркту міокарда та міопатій (прогресивна м’язова дистрофія Дюшена).
  • Мозковий натрійуретичний пептид NT-pro BNP (не обов’язково, призначається згідно показів). Підвищений рівень NT-proBNP в крові позитивно корелює зі ступенем серцевої недостатності і може виявлятися при мінімальних клінічних симптомах і асимптоматичною лівошлуночковою дисфункцією. Призначається з діагностичною метою для:
    1. Первинна діагностика серцевої недостатності
    2. Диференційна діагностика причин серцевої недостатності (у неясних випадках, при суперечливій клінічній симптоматиці або змішаній етіології захворювання)
    3. Моніторинг проведеної терапії, оцінка тяжкості стану і прогноз перебігу серцевої недостатності (чим вищі рівні даного показника, тим вище ступінь ризику розвитку кардіоваскулярних подій)

Призначення інструментальних методів обстеження

  1. Догоспітальні методи реєстрації ЕКГ
  2. Електрокардіографія (обов’язково)
  3. Трансторакальна ехокардіографія (обовязково)
  4. Трансезофагеальна ехокардіографія (за потреби)
  5. Амбулаторний моніторинг ЕКГ (за потреби)
  6. Електрофізіологічне дослідження (за потреби)
  7. Холтерівське моніторування АТ (за потреби)
  8. Фундоскопія (за потреби)
  9. УЗД щитоподібної залози (за потреби)
  10. Рентген грудної клітки (за потреби)
  11. Коронароангіографія/КТ коронарографія та вентрикулографія (за потреби)
  12. КТ ангіографія (за потреби)

Існує багато методів виявлення ФП ще на догоспітальному етапі. Деякі з них представлені у вигляді ілюстрацій нижче.

  • Електрокардіографія

Електрокардіографія (ЕКГ) є обов’язковим методом обстеження усіх пацієнтів з порушенням ритму.

Проведення ЕКГ необхідне для контролю наступних пунктів:

  • ритму (підтвердження ФП)
  • частоти шлуночкових скорочень
  • ГЛШ
  • Тривалості й морфології зубця Р або наявності хвиль фібриляції
  • Передзбуждення шлуночків
  • Блокади гілок пучка Гіса
  • ІМ у минулому
  • Інших аритмій
  • Тривалості інтервалів R–R, Q–T, комплексу QRS в динаміці для оцінки дії антиаритмічних препаратів.

ЕКГ-ознаками  фібриляції передсердь є: нерегулярність  інтервалів RR, відсутність синусових зубців Р, наявність хвилі f.

Консультування пацієнта з фібриляцією передсердь, Фібриляція передсердь, ФП, фібриляція, аритмія, пароксизмальна, персистуюча, тривало персистуюча, нерегулярність серцевих тонів, патогенез ФП

Рисунок 1. Фібриляція передсердь. Зображення інтернет-ресурсу liftl.com 

Оцінка ЕКГ критеріїв ФП

  • “Нерегулярно-нерегулярні” R-R (максимальний – 1240 мсек, мінімальний – 440 мсек).
  • Відсутність хвиль Р
  • Відсутність ізолінії між QRST.
  • Наявність класичних великих хвиль f з частотою 400-500 хв., добре помітних V1-V2.
Рекомендації щодо скринінгу для виявлення ФП (ESC 2020)
РекомендаціїКласРівень
Пацієнтам віком ≥65 років рекомендовано опортуністичний скринінг на предмет ФП шляхом вимірювання пульсу або запису ритму ЕКГІВ
Рекомендується регулярно перевіряти кардіостимулятори та імплантовані кардіовертери-дефібрилятори для епізоду високої частоти передсердьІВ
Під час скринінгу на ФП рекомендується:
Особи, які проходять скринінг, інформуються про важливість та лікування як наслідок  виявлення ФП.
Для скринінг-позитивних пацієнтів із ФП організовано структуровану основу для подальшої клінічної оцінки під керівництвом лікаря для підтвердження діагнозу ФП та забезпечення оптимального лікування пацієнтів із підтвердженою ФП.
Точний діагноз ФП, у випадках скринінг-позитивного результату, встановлюється лише після того, як лікар перевірить запис ЕКГ в одному відведенні ≥30 с або ЕКГ у 12 відведеннях і підтвердить, що наявна ФП.
ІВ
Слід розглянути можливість проведення систематичного скринінгу ЕКГ для виявлення ФП у осіб старше 75 років або осіб із високим ризиком інсультуІІаВ
  • Трансторакальна ехокардіографія

Трансторакальна ехокардіографія є обов’язковим методом обстеження усіх пацієнтів з фібриляцією передсердь і застосовується для виявлення структурної патології міокарда, яка може бути причиною тахіаритмії.  Окрім того, виявлення структурної патології міокарда, систолічної дисфункції лівого шлуночка впливає на вибір антиаритмічного препарату для лікування порушення ритму.

  • Трансезофагеальна ехокардіографія

Трансезофагальна ехокардіографія проводиться за потреби, а саме для виявлення тромбу у вушку лівого передсердя перед запланованою кардіоверсією.

  • Амбулаторний моніторинг ЕКГ

Амбулаторний моніторинг ЕКГ проводиться для встановлення виду порушення ритму у випадках, коли стандартна ЕКГ у 12 відведеннях неінформативна. Окрім того, амбулаторний моніторинг ЕКГ доцільно проводити для оцінки контролю частоти серцевих скорочень на тлі терапії, а також для виявлення аритмії у безсимптомних пацієнтів.

Важливим моментом для інформативності дослідження є правильне ведення щоденника пацієнта, куди протягом запису занотовується інформація про фізичну активність, сон та симптоми (біль у грудях, задишка, серцебиття, запаморочення) із обов’язковим зазначенням часу виникнення, що дозволяє надалі співставити дані ЕКГ із симптомами. Даний метод дозволяє виявити короткочасне порушення ритму, яке не завжди можна зареєструвати під-час звичайного ЕКГ моніторування.

  • Електрофізіологічне дослідження

Електрофізіологічне дослідження  застосовується в кінці діагностичного пошуку і має деякі переваги перед амбулаторним моніторингом ЕКГ. Окрім діагностичної ролі, під час електрофізіологічного дослідження можна провести абляцію індукованої аритмії.

ЕФД полягає в інвазивній оцінці електричних властивостей серця: автоматизму, збудливості, здатності проведення і періодів рефракції. Повне ЕФД включає реєстрацію внутрішньо-серцевих електричних сигналів під час спонтанного ритму і під час діагностичної стимуляції або після введення фармакологічного засобу. Внутрішньо-серцеві сигнали аналізують разом з обраними відведеннями ЕКГ. На відміну від ЕКГ, при якій форма зубців має вирішальне значення, при ЕФД насамперед оцінюють час локальної активації для аналізу порядку збудження обраних ділянок серця та час проведення електричного імпульсу між ними. Внутрішньо-серцеві електричні сигнали зчитують та записують за допомогою пристрою, схожого на електрокардіограф. Перебіг електричної стимуляції спостерігають на моніторі в умовах, що відповідають швидкості запису ≥100 мм/с (100–400 мм/с), що дозволяє вимірювати час активації з точністю до мілісекунд. Електрограми записують з внутрішньої порожнини серця або з коронарного синуса (як виняток, також з перикардіальної сумки) через катетери з електродами. Товщина катетерів становить ≈2 мм (5–7 F), а електроди, як правило, є кільцями шириною 2 мм, розміщеними через кожні 1–10 мм.

Катетери вводять у серце через стегнову (головний доступ), підключичну або головну вени. При терапевтичних процедурах також використовують доступ через внутрішню яремну вену, а в ліві відділи серця потрапляють через стегнову артерію або внутрішньовенним шляхом після пункції міжпередсердної перегородки.

Якщо дослідження є незалежною діагностичною процедурою, застосовують 1 або 2 катетери, тоді як для лікувальних процедур, складовою яких є ЕФД, одночасно застосовують 2–5 катетерів, залежно від типу процедури та методу, використаного оператором.

Внутрішньосерцеві електроди проводять електричний сигнал до реєстратора. На його екрані створюються відведення, названі внутрішньосерцевими каналами, які реєструють різницю потенціалів між електродними кільцями. Оскільки відстань між ними становить 1–2 мм, внутрішньосерцеві канали виявляють локальну активацію міокарда на ділянці завдовжки 3–4 мм.

Під час дослідження пацієнт лежить на процедурному столі, сполученому з рентгенівською трубкою. Катетери вводять у судини під місцевою анестезією, але деякі лабораторії рутинно використовують легку седацію. Якщо мета дослідження – індукувати аритмію, тоді може знадобитися електрична кардіоверсія, яка потребує короткочасного загального наркозу.

  • Холтерівське моніторування АТ (за потреби)

Артеріальний тиск дуже чутливий показник, який міняється протягом добу, реагує на психо-емоціональне та фізичне навантаження і при одноразовому вимірюванні важко трактувати його значення. Холтер артертеріального тиску (АТ) дозволяє виміряти АТ з певною періодичністю протягом доби і є більш інформативним в діагностиці артеріальної гіпертензії, синкопальних станів, а в деяких випадках незамінним.

Для цього досліджуваному одягають манжетку прибору на плече який заміряє АТ в день кожні 15-20 хвилин, а вночі 30-40 та зберігає дані в пам’яті. В момент нагнітання повітря в манжетку, рука повинна бути опущена вздовж тіла та максимально розслаблена. По завершенню 24-годинного моніторингу АТ, пристрій знімають, а дані інтерпретуються досвідченим спеціалістом.

  • Фундоскопія

Фундоскопія (дослідження очного дна) при гіпертонічній хворобі дозволяє виявити зміни судин очного дна: звуження (спазм) артерій сітківки, розширення вен сітківки, особливо поряд з місцями перехрещення з артеріями (симптомом Салюса-Гунна). При важкій АГ зі злоякісним перебігом виявляють крововиливи та ексудати у сітківці, набряк диску зорового нерва.

  • УЗД щитоподібної залози

Виконується коли є об’єктивні зміни конфігурації щитоподібної залози, а також коли запідозрено порушення функції щитоподібної залози.

  • Рентген грудної клітки

Рентген грудної клітки є важливим компонентом первинної оцінки серцевого захворювання. Стандартні плівки для візуалізації включають задньо-передню та лівобічну проекції. Іноді передньозадню проекцію отримують, особливо в стаціонарних умовах, коли пацієнт лежить, однак така інтерпретація плівок значно обмежена. Належний аналіз двох проекцій надає корисну та економічно ефективну інформацію про серце, легені та судинну систему.

  • Коронароангіографія/КТ коронарографія та вентрикулографія

Коронарографія – це рентгеноконстрасний метод дослідження, за допомогою якого визначається стан артерій серця. Коронарографія – це найбільш точний та достовірний метод діагностики ішемічної хвороби серця.

Коронароангіографія – інвазивна коронарографія рекомендована як альтернативний тест для діагностики ІХС у пацієнтів із високою клінічною вірогідністю, важкими симптомами, які не піддаються медикаментозній терапії, або типовою стенокардією при низькому рівні фізичного навантаження та клінічною оцінкою, яка вказує на високий ризик події. Інвазивна функціональна оцінка має бути доступною та використовуватися для оцінки стенозу перед реваскуляризацією, за винятком дуже високого ступеня (діаметр стенозу >90%) (клас 1В).

  • КТ ангіографія

Комп’ютерна томографія коронарографії (КТ-коронарографія) – це сучасний та найточніший неінвазивний метод обстеження і ранньої діагностики захворювань серця та судин. Він дає змогу візуалізувати коронарні артерії, що постачають кров до серця.

За допомогою КТ-коронарографії візуалізуються звуження коронарних артерій, що зумовлює ішемічна хвороба серця, проводиться оцінка морфологічної структури атеросклеротичної бляшки – наявність в ній жирового компоненту, кальцію, також дозволяє побачити ознаки нестабільності бляшки. КТ-коронарографія допомагає перевірити серце або коронарні артерії щодо аномалій у коронарних артеріях, стану анатомічних структур серця, проксимальних відділів висхідної аорти, прохідність стентів та шунтів тощо. КТ-коронарографія проводиться з використанням контрастної речовини, щоб візуалізувати коронарні артерії. Під час процедури рентгенолаборант вводить венозний катетер  в ліктьову вену, щоб через нього контрастна речовина потрапила до судин. А на грудній клітці встановлюються ЕКГ-електроди.

Показання до проведення КТ-коронарографії

  • наявність протипоказань до проведення стрес-тестування
  • підтвердження діагнозу стабільної ІХС у пацієнтів з середнім рівнем претестової імовірності – 15-50% – за можливості отримання відповідного зображення КА хорошої якості
  • підтвердження діагнозу стабільної ІХС після неінформативних ЕКГ проб з дозованим фізичним навантаженням чи стрес-тестів з візуалізацією у пацієнтів з середнім рівнем претестової імовірності – 15-50% – за можливості отримання відповідного зображення коронарних артерій хорошої якості.

Диференційна діагностика

В клінічній практиці найчастіше доводиться диференціювати фібриляцію передсердь з:

  • тріпотінням передсердь
  • мультифокальною передсердною тахікардією

Для тріпотіння передсердь, як і для фібриляції передсердь, характерні скарги на серцебиття, перебої в роботі серця, що можуть асоціюватися з відчуттям дискомфорту чи болю в грудях, задишкою, відчуттям нестачі повітря, симптомною гіпотензією, головокружінням, втратою свідомості.

При фізикальному обстеженні пацієнта з тріпотінням пересердь часто виявляють прискорення ЧСС, хоча ЧСС може залишатися й нормальною. Якщо при фібриляції передсердь серцеві тони завжди нерегулярні, при тріпотінні передсердь серцеві тони можуть бути як нерегулярними, так і регулярними.

Остаточно диференціювати фібриляцію передсердь від тріпотіння передсердь допомагає ЕКГ. Для тріпотіння передсердь характерна, так звана, пилкоподібна ЕКГ з частотою передсердних скорочень від 350 до 450 уд./хв., у той час як при фібриляції передсердь частота передсерних скорочень складає від 450 до 650 уд./хв.

Консультування пацієнта з фібриляцією передсердь, Фібриляція передсердь, ФП, фібриляція, аритмія, пароксизмальна, персистуюча, тривало персистуюча, нерегулярність серцевих тонів, патогенез ФП

Рисунок 2. Тріпотіння передсердь. Зображення інтернет-ресурсу liftl.com

Для мультифокальної передсердної тахікардії, як і для фібриляції передсердь, характерні скарги на серцебиття, перебої в серці, які можуть супроводжуватися відчуттям дискомфорту чи болю в грудях, задишкою, відчуттям нестачі повітря, симптомною гіпотензією, головокружінням.

При фізикальному обстеженні пацієнта з мультифокальною передсердною тахікардією завжди виявляють прискорення ЧСС, хоча при ФП ЧСС інколи залишається нормальною. Як при фібриляції передсердь, так і при мультифокальній передсердній тахікардії серцеві тони завжди нерегулярні.

Остаточно диференціювати фібриляцію передсердь від мультифокальної передсердної тахікардії допомагає ЕКГ. Для мультифокальної передсердної тахікардії, як і для ФП, характерний нерегулярний серцевий ритм зі значним збільшенням частоти серцевих скорочень, але при мультифокальній передсердній тахікардії зубці Р збережені, хоча їх морфологія різна, у той час як при ФП зубці Р відсутні взагалі, а замість них присутня хвиля f.

Консультування пацієнта з фібриляцією передсердь, Фібриляція передсердь, ФП, фібриляція, аритмія, пароксизмальна, персистуюча, тривало персистуюча, нерегулярність серцевих тонів, патогенез ФП

Рисунок 3. Мультифокальна передсердна тахікардія. Зображення інтернет-ресурсу liftl.com

Встановлення клінічного діагнозу

  1. Визначення форми
  2. Визначення ступеня тяжкості клінічних проявів ФП
  3. Визначення тромбоемболічного ризику
  4. Визначення геморагічного ризику
  5. Визначення ускладнень
  6. Оцінка необхідності відновлення ритму
  7. Оцінка безпеки відновлення синусового ритму

Відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів, розроблених у співробітництві з Європейською асоціацією з торакальної хірургії у 2020 році, на сьогоднішній день виділяють такі форми фібриляції передсердь: вперше виявлена (вперше діагностована), пароксизмальна, персистуюча, тривало персистуюча, постійна.

Вперше виявлена (вперше діагностована) ФП ‒ це епізод ФП, діагностований вперше в житті пацієнта, незалежно від клінічних симптомів або тривалості аритмії.

Пароксизмальна форма ‒ це епізод ФП, яка завершується спонтанно або в результаті  медичного втручання впродовж 7 днів від початку.

Персистуюча форма ‒ це епізод ФП тривалістю більше 7 днів, включно з епізодами, перерваними в результаті  медичного втручання  (фармакологічна або електрична кардіоверсія) ≥ 7 днів від початку.

Тривало персистуюча форма – це епізод ФП тривалістю  більше 12 місяців, у випадку обрання стратегії відновлення ритму.

Постійна форма ‒ це форма ФП, у відношенні якої пацієнтом та лікарем прийнято спільне рішення відмовитися від спроб відновити/підтримувати синусовий ритм.  Це ключова відмінність постійної форми ФП від тривало персистуючої. У випадку перегляду стратегії на користь відновлення синусового ритму, постійна форма ФП має бути перейменована на тривало персистуючу ФП.

  • Визначення ступеня тяжкості клінічних проявів ФП

Формулюючи діагноз, необхідно вказувати ступінь тяжкості клінічних проявів тахіаритмії (фібриляції передсердь) за шкалою EHRA:

1ст.: фібриляція передсердь не викликає симптомів

2а ст.: фібриляція передсердь викликає легкі симптоми, які не порушують нормальної щоденної активності.

2b ст.: фібриляція передсердь викликає помірні симптоми, які не порушують нормальної щоденної активності, проте викликають  неприємні відчуття у пацієнта.

3 ст.: фібриляція передсердь викликає  тяжкі симптоми, які обмежують нормальну  щоденну активність.

4 ст.: фібриляція передсердь викликає  тяжкі симптоми, які унеможливлюють нормальну  щоденну активність.

Оцінка ступеня тяжкості клінічних проявів фібриляції передсердь проводиться за шкалою EHRA (European Heart Rhythm Association):

ОцінкаСимптомиОпис
1ВідсутніФП не викликає жодних симптомів
2aЛегкіНормальна щоденна активність, на яку не впливають симптоми, пов’язані з ФП
2bПомірніСимптоми, пов’язані з ФП, не впливають на нормальну щоденну активність, але симптоми турбують пацієнта
3ВажкіНормальна щоденна активність, на яку впливають симптоми, пов’язані з ФП
4ІнвалідністьЗвичайна щоденна активність припинена

Шість симптомів, у тому числі серцебиття, втома, запаморочення, задишка, біль у грудях і тривога під час ФП, оцінюються з огляду на те, як це впливає на щоденну активність пацієнта, починаючи від відсутності до частоти або тяжкості симптомів, які призводять до припинення повсякденної діяльності. Для вимірювання ефектів лікування анкети якості життя та симптомів мають бути чутливими до змін навантаження на ФП. Шкала симптомів EHRA – це інструмент лікаря для кількісної оцінки симптомів, пов’язаних із ФП, який використовується для прийняття рішень щодо лікування ФП. Однак він не враховує параметри симптомів, такі як тривога, занепокоєння щодо лікування та побічні ефекти ліків, які враховуються загальними шкалами якості життя, або результатами, пов’язаними з симптомами, про які повідомляв пацієнт. Оскільки часто спостерігаються розбіжності між результатами, які повідомляють пацієнти, та результатами, оціненими лікарями, пов’язані з ФП рішення щодо лікування також повинні ґрунтуватися на кількісному сприйнятті пацієнтом симптомів, але необхідні подальші дослідження для визначення оптимального інструменту(ів) для збору цієї інформації.

  • Визначення тромбоемболічного ризику

Як відомо, у пацієнтів з фібриляцією передсердь ризик тромбоемболічних ускладнень значно зростає

Для оцінки ризику тромбоемболічних ускладнень та визначення потреби у тривалій антикоагулянтній терапії у пацієнтів з тахіаритмією (ФП) використовується шкала CHA2DS2-VASc.

Основними критеріями цієї шкали є: хронічна серцева недостатність (1 бал), гіпертензія  (1 бал), вік≥75 років (2 бали), цукровий діабет (1 бал), перенесений інсульт або ТІА (1 бал), судинне захворювання (1 бал), вік 65-74 років (1 бал), жіноча стать (1 бал).

Відповідно до існуючих рекомендацій: при сумі балів 0 у чоловіків та 1 у жінок ризик тромбоемболічних ускладнень вважається низьким, що не вимагає призначення антитромботичних препаратів; при сумі балів 1 у чоловіків та 2 у жінок призначення оральних антикоагулянтів можна розглянути в індивідуальному порядку після зваження усіх потенційних ризиків та користі; при сумі балів ≥2 у чоловіків та ≥3 у жінок ризик тромбоемболічних ускладнень вважається високим, рекомендоване призначення оральних антикоагулянтів.

Шкала CHA2DS2-VASc для оцінки ризику ішемічного інсульту у хворих із фібриляцією передсердь, не пов’язаною з вадою клапанів:

Фактор ризикуБали
Симптоми серцевої недостатності або зниження фракції викиду лівого шлуночка, або гіпертрофічна кардіоміопатія1
Артеріальна гіпертензія а1
Вік ≥75 років2
Цукровий діабет б1
Перенесений інсульт або ТІА або інша тромбоемболічна подія а2
Судинне захворювання в1
Вік 65–74 років1
Жіноча стать г1

a артеріальний тиск у спокої >140/90 мм рт. ст. під час ≥2-х вимірювань, проведених у різних ситуаціях, або пацієнт приймає гіпотензивні ЛЗ;

б глікемія натще >125 мг/дл (7 ммоль/л) або застосування пероральних цукрознижуючих засобів і/або інсуліну;

в ангіографічно значуща коронарна хвороба, перенесений інфаркт міокардa, захворювання периферичних артерій на фоні атеросклерозу, атеросклеротична бляшка в аорті;

г Збільшує ризик у разі наявності ≥1-го іншого фактора ризику;

ТІА — транзиторна ішемічна атака.

  • Визначення геморагічного ризику

Кожному пацієнту, якому показане призначення тривалої антитромботичної чи антикоагулянтної терапії, необхідно обов’язково проводити оцінку ризику геморагічних ускладнень за шкалою HAS-BLED з метою попередження  їх виникнення.

Основними критеріями цієї шкали є: гіпертензія >160 мм рт ст (1 бал), печінкова дисфункція (1 бал), ниркова дисфункція (1 бал), інсульт (1 бал), кровотеча (1 бал), лабільне МНВ (1 бал), вік >65 років (1 бал), прийом ліків (НПВП, антитромбоцитарні препарати) (1 бал), прийом алкоголю (1 бал).

При сумі балів за шкалою HAS-BLED≥3 ризик геморагічних ускладнень вважається високим.

Шкала HAS-BLED для оцінки ризику кровотечіa у пацієнтів із фібриляцією передсердь

Фактор ризикуБали
артеріальна гіпертензіяб1
порушення функції нирокв чи печінкиг1 або 2
інсульт1
кровотечад 1
нестабільний показник МНI (INR)е 1
похилий вік, тобто>65 років 1
лікарські засобиє або алкоголь1 або 2
інтерпретація: ≥3 балів = високий ризик

a важкої, тобто внутрічерепної або такої, що вимагає госпіталізації, супроводжується зниженням рівня гемоглобіну на >2 г/дл або вимагає гемотрансфузії;

б систолічний артеріальний тиск >160 мм рт. ст.;

в тривала діалізотерапія, стан після трансплантації нирки або рівень креатиніну в плазмі >200 мкмоль/л;

г тривала діалізотерапія, стан після трансплантації нирки або рівень креатиніну в сироватці >200 мкмоль/л в хронічне захворювання печінки (наприклад, цироз) або біохімічні ознаки суттєвого пошкодження печінки (наприклад, білірубін >2 × ВМН + АЛТ/АСТ/лужна фосфатаза >3 х ВМН)

д кровотеча в анамнезі та/або схильність до кровотеч (наприклад, геморагічний діатез, анемія і т. д.);

е коливання високих показників або показники часто поза терапевтичним проміжком (наприклад, >40% показників);

є одночасний прийом антитромбоцитарних препаратів або НПЗП.

  • Визначення ускладнень

У разі виникнення того чи іншого ускладнення у пацієнта на тлі фібриляції передсердь, необхідно обов’язково його вказувати, формулюючи клінічний діагноз.

  • Оцінка необхідності відновлення ритму

Відповідно до отриманих анамнестичних даних, даних об’єктивного обстеження та додаткових методів обстеження, з’ясуйте чи потребує даний пацієнт відновлення синусового ритму, чи йому потрібна медикаментозна корекція частоти шлуночкових скорочень (враховується форма ФП, її тривалість, розміри лівого передсердя, наявність тромбоемболічних ускладнень в анамнезі, наявність електролітних розладів і захворювань щитовидної залози тощо).

  • Оцінка безпеки відновлення синусового ритму

Оцініть наявність клапанних вад серця, важких структурних уражень міокарда (постінфарктний кардіосклероз, дилатаційна кардіоміопатія, виражена гіпертрофія міокарда), захворювань щитовидної залози (гіпер- і гіпотиреоз), наявність і тяжкість хронічної серцевої недостатності для встановлення доцільності відновлення синусового ритму. Ритм відновлюється лише в тому разі, коли користь перевищує ризики.

Призначення лікування

  1. Немедикаментозне лікування
  2. Медикаментозне лікування фібриляції передсердь
    • Контроль ЧСС
    • Фармакологічна кардіоверсія
    • Профілактика рецидивів ФП
  3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень та моніторинг
  4. Електрична кардіоверсія
  5. Інші методи лікування
  6. Лікування коморбідної патології
  7. Моніторинг терапії
  • Немедикаментозне лікування

Заходи з модифікації способу життя здатні суттєво вплинути на ключові фактори ризику розвитку ФП, такі як ожиріння, артеріальна гіпертензія, гіперглікемія, недостатня чи надмірна фізична активність, обструктивне апное сну, зловживання алкоголем, гіперліпідемія, паління.

Утім, треба зауважити, що ці заходи не можуть бути причиною для відстрочення медикаментозного лікування.

Рекомендації щодо зміни способу життя та лікування факторів ризику та супутніх захворювань у пацієнтів із ФП:

РекомендаціїКласРівень
Виявлення та лікування факторів ризику та супутніх захворювань рекомендовано як невід’ємна частина лікування пацієнтів з ФПIВ
Рекомендується модифікація нездорового способу життя та цілеспрямована терапія інтеркурентних станів для зменшення навантаження від ФП та тяжкості симптомівIВ
Пацієнтам з артеріальною гіпертензією рекомендовано опортуністичний скринінг на ФПIВ
Пацієнтам з ФП та гіпертензією рекомендується приділяти увагу належному контролю АТ, щоб зменшити рецидиви ФП та ризик інсульту та кровотечіIВ
У пацієнтів із ожирінням і ФП слід розглянути зниження ваги разом із керуванням іншими факторами ризику, щоб зменшити частоту виникнення ФП, прогресування ФП, рецидиви ФП та симптомиIIaВ
Для профілактики ФП слід розглянути поради та лікування щодо уникнення надмірного вживання алкоголю, а у пацієнтів з ФП розглядають терапію антикоагулянтамиIIaВ
Слід розглянути можливість фізичної активності, щоб допомогти запобігти виникненню або рецидиву ФП, за винятком надмірних вправ на витривалість, які можуть сприяти розвитку ФП.IIaС
Пацієнтам з обструктивним апное уві сні слід розглянути  скринінг на ФПIIaС
Можна розглянути оптимальне лікування обструктивного апное сну, щоб зменшити захворюваність на ФП, прогресування ФП, рецидиви ФП та симптомиIIbС
  • Медикаментозне лікування

Основними задачами в лікуванні пацієнтів з фібриляцією передсердь  є попередження тромбоемболічних ускладнень, контроль симптомів та корекція факторів серцево-судинного ризику та супутньої патології.

Попередження тромбоемболічних ускладнень забезпечується раннім призначенням антикоагулянтної терапії. Необхідно зауважити, що антикоагулянтна терапія має розпочинатися якомога раніше, особливо, якщо епізод ФП триває більше 48 годин. Для невідкладної антикоагулянтної терапії найчастіше використовується нефракціонований гепарин та низькомолекулярний гепарин.

Для визначення потреби у тривалій антикоагулянтній терапії проводиться оцінка ризику тромбоемболічних ускладнень за шкалою CHA2DS2-VASc: при сумі балів 0 у чоловіків та 1 у жінок ризик тромбоемболічних ускладнень вважається низьким, що не вимагає призначення антитромботичних препаратів; при сумі балів 1 у чоловіків та 2 у жінок призначення оральних антикоагулянтів можна розглянути в індивідуальному порядку після зваження усіх потенційних ризиків та користі; при сумі балів ≥2 у чоловіків та ≥3 у жінок ризик тромбоемболічних ускладнень вважається високим, рекомендований тривалий прийом оральних антикоагулянтів.

Для оцінки геморагічного ризику у пацієнтів з ФП застосовується шкала HAS-BLED. При сумі балів за шкалою HAS-BLED≥3 ризик геморагічних ускладнень вважається високим. Утім, необхідно зауважити, що високий геморагічний ризик не може бути причиною для повної відмови від антикоагулянтів! В такому випадку рекомендовано вжити заходів щодо корекції/усунення змінних факторів ризику кровотечі, посилити регулярний огляд та тривале спостереження за пацієнтом.

Для проведення тривалої антикоагулянтної терапії зазвичай застосовують оральні антикоагулянти, зокрема варфарин, ривароксабан, апіксабан, дабігатран, едоксабан.

Контроль над симптомами ФП може бути досягнений двома шляхами: завдяки стратегії контролю ЧСС та стратегії відновлення синусового ритму. Вибір тієї чи іншої стратегії залежить від багатьох чинників, зокрема клінічної симптоматики (є дестабілізація гемодинаміки чи ні), форми фібриляції передсердь (пароксизмальна чи постійна), наявності чи відсутності чинників, що сприятимуть рецидиву ФП.

РекомендаціїКласРівень
Бета-блокатори, дилтіазем або верапаміл рекомендуються як препарати першого вибору для контролю частоти серцевих скорочень у пацієнтів з ФП із ФВ ЛШ ≥40%ІВ
Бета-адреноблокатори та/або дигоксин рекомендуються для контролю частоти серцевих скорочень у пацієнтів з ФП із ФВ ЛШ <40%.ІВ
Слід розглянути комбіновану терапію, що включає різні препарати, що контролюють частоту серцевих скорочень, якщо один препарат не досягає цільової частоти серцевих скороченьІІаВ
Частоту серцевих скорочень у стані спокою <110 ударів на хвилину (тобто м’який контроль частоти) слід розглядати як початкову цільову частоту серцевих скорочень для терапії контролю ЧССІІаВ
Слід розглядати абляцію атріовентрикулярного вузла для контролю частоти серцевих скорочень у пацієнтів, які не реагують або не переносять інтенсивну терапію контролю частоти та ритму, і не підходять для контролю ритму за допомогою абляції лівого передсердя, приймаючи, що ці пацієнти стануть залежними від кардіостимулятораІІаВ
Пацієнтам із гемодинамічною нестабільністю або тяжким зниженням ФВ ЛШ можна розглянути внутрішньовенне введення аміодарону для швидкого контролю ЧССІІbВ
Препарати для контролю ЧСС при ФП
 Внутрішньовенне введенняЗвичайна пероральна підтримуюча дозаПротипоказано
Бета-блокатори
Метопрололу тартрат2,5 – 5 мг в/в болюсно; до 4 доз25-100 мг двічі на добуУ разі астми використовувати бета-1-блокатори. Протипоказано при гострій серцевій недостатності та тяжкому бронхоспазмі в анамнезі.
Метопролол XL (сукцинат)Не застосовано50 – 400 мг один раз на день
БісопрололНе застосовано1,25 – 20 мг один раз на день
АтенололНе застосовано25 – 100 мг один раз на день
Есмолол500 мг/кг внутрішньовенно болюсно протягом 1 хв; потім 50-300 мг/кг/хвНе застосовано
Ландіолол100 мг/кг внутрішньовенно болюсно протягом 1 хв, потім 10 – 40 мг/кг/хв; у пацієнтів із серцевою дисфункцією: 1 – 10 мг/кг/хвНе застосовано
НебівололНе застосовано2,5 – 10 мг один раз на день
КарведилолНе застосовано3,125 – 50 мг двічі на добу
Недигідропіридинові антагоністи кальцієвих каналів
Верапаміл2,5 – 10 мг внутрішньовенно болюсно протягом 5 хв40 мг 2 рази на добу до 480 мг (продовжене вивільнення) один раз на добуПротипоказаний при серцевій недостатності зі зниженою фракцією викиду. Адаптувати дози при порушеннях функції печінки та нирок 
Дилтіазем0,25 мг/кг в/в болюсно протягом 5 хв, потім 5 – 15 мг/год60 мг 3 рази на добу до 360 мг (продовжене вивільнення) один раз на день
Глікозиди наперстянки
Дигоксин0,5 мг внутрішньовенно болюсно (0,75 – 1,5 мг протягом 24 годин у розділених дозах)0,0625 – 0,25 мг один раз на деньВисокі рівні в плазмі крові, пов’язані з підвищеною смертністю. Перевірте функцію нирок перед початком і адаптуйте дозу для пацієнтів із ХХН
Дигітоксин0.4 – 0.6 мг0,05 – 0,1 мг один раз на деньВисокі рівні в плазмі пов’язані з підвищеною смертністю
Інші
Аміодарон300 мг внутрішньовенно, розведених у 250 мл 5% розчину декстрози протягом 30–60 хв (бажано через центральну венозну канюлю), потім 900–1200 мг внутрішньовенно протягом 24 годин, розведених у 500–1000 мл через центральну венозну канюлю200 мг один раз на день після навантаження 3 200 мг на день протягом 4 тижнів, потім 200 мг на день (зменшіть інші ліки, що контролюють частоту серцевих скорочень)При захворюваннях щитовидної залози, тільки якщо немає інших варіантів

За рекомендаціями Європейського товариства кардіологів, стратегія відновлення синусового ритму доцільна в таких випадках: молодий вік пацієнта; перший епізод ФП; кардіоміопатія, зумовлена тахікардією; нормальне або помірно збільшене ліве передсердя; відсутність або незначна кількість коморбідної патології; неефективність стратегії контролю ЧСС; епізод ФП, обумовлений гострою патологією; вибір пацієнта.

Існують два методи кардіоверсії: електрична та фармакологічна. В залежності від терміновості проведення кардіоверсія може бути невідкладною та плановою.

Невідкладна електрична кардіоверсія показана: при епізоді ФП з високою частотою шлуночкових скорочень (ЧСС>250 уд/хв); при епізоді ФП, що супроводжується ішемією міокарда; при епізоді ФП, який супроводжується симптомною гіпотензією, гострою або прогресуючою хронічною серцевою недостатністю. В усіх інших випадках можна розглянути питання щодо планової кардіоверсії.

Фармакологічна кардіоверсія проводиться лише пацієнтам зі стабільною гемодинамікою. Для фармакологічної кардіоверсії застосовують такі препарати: аміодарон, флекаінід, пропафенон, ібутилід. Вибір конкретного антиаритмічного препарату залежить від супутньої патології у пацієнта, наявності структурних змін серця (зокрема гіпертрофії лівого шлуночка) та інших чинників.

Фармакологічна кардіоверсія (включаючи «таблетку в кишені»). Фармакологічна кардіоверсія для відновлення синусового ритму є плановою процедурою, яка показана гемодинамічно стабільним пацієнтам. Його справжня ефективність зміщена спонтанним самовідновленням синусового ритму протягом 48 годин після госпіталізації у 76–83% пацієнтів із нещодавно виниклою ФП (10–18% протягом перших 3 годин, 55–66% протягом 24 годин та 69% протягом перших 3 годин 48 год). Таким чином, стратегію «очікуй і спостерігай» (зазвичай протягом <24 годин) можна розглядати у пацієнтів із нещодавно виниклою ФП як не менш повноцінну альтернативу ранній кардіоверсії.

Антиаритмічні засоби, що застосовуються для відновлення синусового ритму (фармакологічна кардіоверсія)

ЛікиСпосіб застосуванняПочаткова доза для кардіоверсіїПодальше дозування для кардіоверсіїВідсоток успіху та очікуваний час до синусового ритмуПротипоказання/запобіжні заходи/коментарі
ФлекаінідПерорально в/в200-300 мг 2 мг/кг протягом 10 хвЗагалом: 59-78% (51% через 3 години, 72% через 8 годин)Не слід застосовувати при ішемічній хворобі серця та/або серйозних структурних захворюваннях серця

Може спричиняти гіпотензію, тріпотіння передсердь із провідністю 1:1 (у 3,5–5,0% пацієнтів)
Флекаїнід може спричиняти легке розширення комплексу QRS

НЕ використовувати для фармакологічної кардіоверсії тріпотіння передсердь
ПропафенонПерорально в/в450-600 мг 1,5 – 2 мг/кг протягом 10 хвПерорально: 45-55% через 3 години, 69-78% через 8 годин; в/в: 43-89% до 6 год
Вернакалантв/в3 мг/кг протягом 10 хв2 мг/кг протягом 10 хв (через 10-15 хв після початкової дози)<1 год (конверсія 50% протягом 10 хв)Не слід застосовувати пацієнтам з артеріальною гіпотензією (САТ <100 мм рт. ст.), нещодавно перенесеним ГКС (протягом 1 місяця), серцевою недостатністю NYHA III або IV, подовженим інтервалом QT або важким стенозом аорти

Може спричинити артеріальну гіпотензію, подовження інтервалу QT, розширення QRS або нестійку шлуночкову тахікардію
Аміодаронв/в5-7 мг/кг протягом 1-2 год50 мг/год (максимум 1,2 г протягом 24 год)44% (від 8-12 годин до кількох днів)Може спричинити флебіт (використовуйте велику периферичну вену, уникайте внутрішньовенного введення більше 24 годин і використовуйте переважно волюметричний насос)

Може спричинити гіпотензію, брадикардію/атріовентрикулярну блокаду, подовження інтервалу QT

Лише за відсутності інших варіантів у пацієнтів з гіпертиреозом (ризик тиреотоксикозу)
Ібутілідв/в1 мг протягом 10 хв 0,01 мг/кг, якщо маса тіла <60 кг1 мг протягом 10 хв (через 10-20 хв після початкової дози)31-51% (фібриляція передсердь) 63-73% (тріпотіння передсердь) близько 1 год.Ефективний для конверсії тріпотіння передсердь

Не слід застосовувати пацієнтам із подовженим інтервалом QT, тяжкою гіпертрофією лівого шлуночка або низькою фракцією викиду лівого шлуночка

Слід використовувати в умовах кардіологічного відділення, оскільки це може спричинити подовження інтервалу QT, поліморфну ​​шлуночкову тахікардію (torsades de pointes)

Моніторинг ЕКГ протягом щонайменше 4 годин після введення для виявлення проаритмічної події

Для запобігання рецидивам ФП після відновлення синусового ритму рекомендовано використовувати такі препарати: аміодарон, дронедарон, флекаінід, пропафенон, соталол, дизопірамід. Окрім вищезазначених антиаритмічних препаратів, існують і інші препарати з антиаритмічними властивостями, такі як  іАПФ, БРАII, антагоністи мінералокортикоідних рецепторів, бета-блокатори, статини.

У разі вибору стратегії контролю ЧСС, а не ритму, застосовують такі препарати: бета-адреноблокатори, недигідропіридинові антагоністи кальцієвих каналів, дигоксин та дигітоксин, аміодарон. Вибір того чи іншого препарату залежить від супутньої патології, утім в якості препаратів першої лінії найчастіше застосовують бета-адреноблокатори та недигідропіридинові антагоністи кальцієвих каналів. Контроль ЧСС вважається ефективним у разі зниження ЧСС менше 110 уд./хв. в стані спокою.

Медикаментозне лікування артеріальної гіпертензії, гіперліпідемії, гіперглікемії, як факторів ризику розвитку ФП та рецидиву ФП після відновлення синусового ритму є важливим компонентом терапії пацієнта і проводиться за загальноприйнятими рекомендаціями.

Рекомендації щодо тривалого застосування антиаритмічних препаратів (ESC Guidelines, 2020р.)

РекомендаціїКласРівень
Аміодарон рекомендований для тривалого контролю ритму у всіх пацієнтів з ФП, у тому числі з серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду. Однак через екстракардіальну токсичність інших антиаритмічних препаратів слід розглядати в першу чергу, коли це можливоІА
Дронедарон рекомендований для тривалого контролю ритму у пацієнтів з ФП із: Нормальна або помірно порушена (але стабільна) функція ЛШ, абоСерцева недостатність зі збереженою фракцією викиду, ішемічна або клапанна вада серцяІА
Флекаїнід або пропафенон рекомендовано для тривалого контролю ритму у пацієнтів з ФП із нормальною функцією ЛШ і без структурних захворювань серця, включаючи значну ГЛШ та ішемію міокарда.ІА
У пацієнтів з ФП, які отримують соталол, рекомендується ретельний моніторинг інтервалу QT, рівня калію в сироватці крові, кліренсу креатиніну та інших факторів ризику проаритмії.ІВ
У пацієнтів з ФП, які отримують флекаїнід для тривалого контролю ритму, слід розглянути можливість одночасного застосування препарату, який блокує атріовентрикулярний вузол (якщо добре переноситься).IIaС
Соталол можна розглядати для тривалого контролю ритму у пацієнтів з нормальною функцією ЛШ або з ішемічною хворобою серця, якщо забезпечується ретельний моніторинг інтервалу QT, рівня калію в сироватці крові, кліренсу креатиніну та інших факторів ризику проаритмії.IIbА
Терапія антиаритмічними препаратами не рекомендована пацієнтам із постійною ФП під контролем частоти та пацієнтам із прогресуючими порушеннями провідності, якщо не забезпечується антибрадикардійна стимуляція.IIIС

Антиаритмічні препарати, що застосовуються для тривалої підтримки синусового ритму у хворого на ФП:

ПрепаратСпосіб застосуванняДозуванняПротипоказання/запобіжні заходи/коментарі
АміодаронПерорально3 х 200 мг на день протягом 4 тижнів, потім 200 мг на деньНайефективніший антиаритмічний препарат

Рандомізовані контрольовані дослідження показали меншу частоту рецидивів ФП порівняно з соталолом і дронедароном

Також знижує частоту шлуночкових скорочень (на 10-12 ударів за хвилину), безпечно для пацієнтів із серцевою недостатністю

Одночасне застосування з іншими препаратами, що подовжують інтервал QT, з обережністю

Одночасне застосування з антагоністами вітаміну К або дигіталісом (їх дозу слід зменшити)

Підвищений ризик міопатії при застосуванні із статинами

Необхідне регулярне спостереження на токсичність для печінки, легенів і щитовидної залози

Має властивості уповільнення атріовентрикулярного вузла, але не слід використовувати як першу лінію для  контролю ЧССПодовження інтервалу QT є поширеним, але рідко пов’язане із розвитком torsades de pointes (<0.5%)

Torsades de pointes виникає рідко під час лікування аміодароном (застереження щодо проаритмії вимагає моніторингу інтервалу QT і хвилі TU)

Необхідно припинити прийом у разі надмірного подовження інтервалу QT (>500 мс)ЕКГ моніторинг базово, та через 4 тижні

Протипоказано при маніфестному гіпертиреозі

Численні та часті екстракардіальні побічні ефекти можуть вимагати припинення прийому аміодарону, що робить його лікуванням другої лінії, коли можливі інші варіанти
Флекаїнід Флекаїнід повільного вивільненняПерорально100-200 мг двічі на день або 200 мг один раз на день (флекаїнід з повільним вивільненням)Ефективний у профілактиці рецидиву ФП

Не слід застосовувати пацієнтам із кліренсом креатиніну <35 мл/хв/1,73 м2 і значним захворюванням печінки

Обидва протипоказані пацієнтам з ішемічною хворобою серця або зниженою фракцією викиду ЛШ

Слід припинити у випадку розширення QRS на >25% від вихідного рівня та пацієнтам з блокадою лівої ніжки пучка Гіса або будь-якою іншою блокадою провідності >120 мс

Обережно, якщо наявні порушення синоатріальної/атріовентрикулярної провідностіІнгібітори CYP2D6 підвищують концентрацію

Може збільшити тривалість циклу тріпотіння передсердь, таким чином сприяючи 1: 1 передсердно-шлуночковій провідністі і збільшенню шлуночкової частоти. Цей ризик можна зменшити шляхом одночасного застосування препарату, що блокує атріовентрикулярні вузли, наприклад бета-блокатора або блокатора недигідропіридинкальцієвих каналів.

У пацієнтів, які належним чином перевірені на схильність до проаритмій, і флекаїнід, і пропафенон пов’язані з низьким ризиком проаритміїКонтроль ЕКГ на початку та через 1-2 тижні
Пропафенон Пропафенон повільного вивільненняПерорально150-300 мг тричі на день або 225-425 мг 2 рази на добу (пропафенон з повільним вивільненням)Не слід застосовувати пацієнтам із серйозними захворюваннями нирок або печінки, ішемічною хворобою серця, зниженою систолічною функцією ЛШ або астмою.

Слід припинити застосування у разі розширення QRS на >25% вище вихідного рівня та у пацієнтів з блокадою лівої ніжки пучка Гіса та будь-якою іншою блокадою провідністі >120 мс

Обережно при наявності порушень синоатріальної/атріовентрикулярної провідностіПідвищує концентрацію варфарину/аценокумарину та дигоксину при комбінованому застосуванні

Може збільшити тривалість циклу тріпотіння передсердь, таким чином сприяючи атріовентрикулярній провідності 1:1 і збільшенню частоти шлуночківКонтроль ЕКГ на початку та через 1-2 тижні
ДронедаронПерорально400 мг двічі на добуМенш ефективний, ніж аміодарон, у контролі ритму, але має дуже мало екстракардіальних побічних ефектів

Зменшує серцево-судинні госпіталізації та смертність у пацієнтів із пароксизмальною або стійкою ФП або тріпотінням передсердь і серцево-судинною супутньою патологією

Пов’язаний зі збільшенням смертності у пацієнтів із нещодавньою декомпенсованою СН або постійною ФП

Дронедарон має найбільш достовірні дані щодо безпеки, тому може бути кращим першим вибором, однак не показаний пацієнтам із серцевою недостатністю та постійною ФП

Не слід застосовувати при класі III або IV за NYHA або нестабільною серцевою недостатністю, у комбінації з препаратами, що подовжують інтервал QT, або з потужними інгібіторами CYP3A4 (наприклад верапаміл, дилтіазем) і у пацієнтів із кліренсом креатиніну <30 мл/хвилину

Одночасне застосування з дабігатраном протипоказанеКомбінація з дигоксином може значно підвищити концентрацію дигоксину в сироватці крові

При застосуванні з дигіталісом або бета-блокаторами їх дози слід зменшити

Слід припинити у випадку надмірного подовження інтервалу QT (збільшення  >500 мс або >60 мс (від початкового))

Помірне підвищення рівня креатиніну в сироватці є поширеним явищем і відображає індуковане лікарським засобом зниження кліренсу креатиніну, а не зниження функції нирок

Має властивості уповільнення провідності атріовентрикулярного вузла

ЕКГ на початку та через 4 тижні
СатололПерорально80-160 мг двічі на добуЛише ефекти класу III, якщо дозування >160 мг на добу

Враховуючи його безпеку та ефективність і можливі альтернативи препарату, соталол слід застосовувати з обережністю

Не слід застосовувати пацієнтам із серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду, значною гіпертрофією ЛШ, подовженим інтервалом QT, астмою, гіпокаліємією або кліренсом креатиніну <30 мл/хв Дозозалежна torsades de pointes може виникнути у >2% пацієнтів

Слід припинити прийом у разі надмірного подовження інтервалу QT (збільшення >500 мс або >60 мс (від базового))

Ефект блокування каналів калію посилюється зі збільшенням дози, а отже, підвищується ризик шлуночкової проаритмії (torsades de pointes)

Дані спостережень і нещодавній мета-аналіз виявили кореляцію зі збільшенням смертності від усіх причин, враховуючи, що аналіз загальнонаціонального реєстру та двох рандомізованих контрольованих досліджень не виявили жодних доказів підвищеної безпеки при застосуванні соталолу ЕКГ базово, через 1 день та через 1-2 тижні

ДизопірамідПерорально100 – 400 мг 2 або 3 рази на день (максимум 800 мг/24 год)Пов’язаний зі значно підвищеною смертністю та рідко використовується для контролю ритму при ФП. 

Не слід застосовувати пацієнтам зі структурними захворюваннями серця. Рідко використовується для контролю ритму у пацієнтів з ФП через підвищену смертність і часту непереносимість побічних ефектів

Може бути корисним при «вагусній» ФП, що виникає у спортсменів або під час сну

Зменшує обструкцію відтоку ЛШ і симптоми у пацієнтів з гіпертрофічною кардіоміопатією
  • Профілактика тромбоемболічних ускладнень
    РекомендаціїКласРівень
    Для профілактики інсульту у пацієнтів з ФП, які підходять для оральної антикоагуляції – OAК, рекомендуються нові оральні антикоагулянти НОАК, а не антагоніст вітаміну К – VKA (за винятком пацієнтів з механічними серцевими клапанами або помірним або важким мітральним стенозом).ІA
    Для оцінки ризику інсульту рекомендується підхід, заснований на факторах ризику, з використанням клінічної оцінки ризику інсульту CHA2DS2-VASc для початкового визначення пацієнтів із «низьким ризиком інсульту» (бал CHA2DS2-VASc = 0 у чоловіків або 1 у жінок), яким не слід пропонувати антитромботичну терапіюІA
    OAК рекомендовані для профілактики інсульту у пацієнтів з ФП з балом CHA2DS2-VASc ≥2 у чоловіків або ≥3 у жінокІA
    OAК слід розглянути для профілактики інсульту у пацієнтів з ФП із балом CHA2DS2-VASc 1 у чоловіків або 2 у жінок. Лікування має бути індивідуальним на основі чистої клінічної користі та врахування цінностей і переваг для пацієнтаІІаB
    Для оцінки ризику кровотечі рекомендовано структуроване оцінювання ризику кровотечі на основі показників ризику, щоб допомогти визначити немодифіковані та усунути модифіковані фактори ризику кровотечі в усіх пацієнтів з ФП, а також визначити пацієнтів із потенційно високим ризиком кровотечі, яким слід запланувати ранні та більш часті клінічні огляди та подальше спостереженняІB
    Для формальної оцінки ризику кровотечі на основі оцінки ризику слід враховувати оцінку HAS-BLED, щоб допомогти усунути модифіковані фактори ризику кровотечі та визначити пацієнтів із високим ризиком кровотечі (оцінка HAS-BLED ≥3) для раннього та більш частого клінічного огляду і подальшого спостереженняІІаB
    Рекомендується повторна оцінка ризику інсульту та кровотечі через періодичні проміжки часу для інформування щодо рішень щодо лікування (наприклад, початок OAК у пацієнтів, які більше не мають низького ризику інсульту) та усунення потенційно модифікованих факторів ризику кровотечіІB
    У пацієнтів із ФП із початковим низьким ризиком інсульту першу повторну оцінку ризику інсульту слід провести через 4–6 місяців після визначення індексу.ІІаB
    Якщо використовується VKA, рекомендоване цільове МНВ 2,0–3,0 з індивідуальним часом у терапевтичному діапазоні≥70%ІB
    Для пацієнтів, які приймають VKA з низьким часом у терапевтичному діапазоні МНВ (наприклад, час у терапевтичному діапазоні <70%), рекомендовані варіанти: Перехід на НОАК, але забезпечення належної прихильності та наполегливості терапії АБОІB
    Зусилля щодо покращення часу у терапевтичному діапазоні (наприклад, освіта/консультування та більш часті перевірки МНВ).ІІаB
    Антитромбоцитарна терапія сама по собі (монотерапія або аспірин у комбінації з клопідогрелем) не рекомендована для профілактики інсульту при ФП.ІІІA
    Розрахунковий ризик кровотечі, за відсутності абсолютних протипоказань до ОАК, сам по собі не повинен керувати рішеннями щодо лікування щодо використання ОАК для профілактики інсульту.ІІІA
    Клінічна картина ФП (тобто вперше виявлена, пароксизмальна, персистуюча, довготривала персистуюча, постійна) не повинна обумовлювати показання до тромбопрофілактики.ІІІB
    Рекомендації щодо оклюзії або виключення вушка лівого передсердя
    Оклюзія вушка лівого передсердя може бути розглянута для профілактики інсульту у пацієнтів з ФП з протипоказами для тривалого лікування антикоагулянтами (наприклад, внутрішньочерепна кровотеча без встановленої причини).ІІbB
    Хірургічна оклюзія або виключення вушка лівого передсердя може бути розглянута для профілактики інсульту у пацієнтів з ФП, які перенесли операцію на серціIIbC

    AOC – оральні антикоагулянти, NOAC – нові оральні антикоагулянти, VKA – антагоніст вітаміну К

    Критерії вибору дози для нових оральних антикоагулянтів:

     ДабігатранРівароксабанАпіксабанЕдоксабан
    Стандартне дозування150 мг двічі на добу20 мг один раз на день5 мг двічі на добу60 мг один раз на день
    Менша доза110 мг двічі на добу   
    Знижена доза 15 мг один раз на день2,5 мг двічі на добу60 мг один раз на день
    Критерії зменшення дозиДабігатран 110 мг двічі на добу у пацієнтів:
    – Вік ≥80 років
    – Супутнє використання верапамілу або
    – Підвищений ризик кровотечі
    Кліренс креатиніну 15-49 мл/хв/1,73м2Щонайменеше 2 з 3 критеріїв:
    – Вік ≥80 років
    – Вага тіла  ≤60 кг або
    – Креатинін ≥1,5 мг/дл (133 ммоль/л)
    Якщо будь-яке з наступного:
    – Кліренс креатиніну 15-50 мл/хв/1,73м2
    – Вага тіла  ≤60 кг
    – Одночасне застосування дронедарону, циклоспорину, еритроміцину або кетоконазолу

    Лабораторний контроль показників згортання крові (контроль МНВ)

    На сьогоднішній день рівень антикоагуляції при застосуванні антагоністів вітаміну К (АВК) оцінюється за допомогою величини МНВ, яка є відношенням протромбінового часу пацієнта та протромбінового часу стандартизованої контрольної сироватки. Враховуючи необхідність збалансування ризику інсульту, який зростає із зниженням МНВ, та ризику геморагічних ускладнень, який зростає при підвищенні МНВ, було визначено, що оптимальним діапазоном для профілактики інсульту та системного емболізму у пацієнтів з неклапанною ФП вважається МНВ на рівні 2,0-3,0. Однією з багатьох проблем, з якою доводиться зустрічатися при антикоагулянтній терапії за допомогою АВК, є високі міжіндивідуальні та внутрішньоіндивідуальні варіації рівнів МНВ. Крім того, при застосуванні АВК спостерігаються суттєві взаємодії цих препаратів з іншими лікарськими засобами, харчовими продуктами та алкоголем. За даними контрольованих клінічних досліджень, пацієнти можуть утримуватися в межах цільового діапазону МНВ 2,0-3,0 в середньому протягом 60-65% всього часу лікування, але багато з досліджень з вивчення пацієнтів у «реальних клінічних умовах» показують, що ця цифра може становити ˂50%. В дійсності лікування пацієнтів з утриманням МНВ в межах терапевтичного діапазону протягом ˂60% часу може повністю нівелювати всі переваги застосування АВК. Хоча для пацієнтів похилого віку були запропоновані більш низькі рівні діапазону МНВ (1,8-2,5), цей висновок не отримав доказового обґрунтування ні в одному великому дослідженні. Когортні дослідження продемонстрували 2-разове зростання ризику інсульту при МНВ 1,5-2,0, тому утримання МНВ на рівні ˂2,0 не рекомендується.

    На підтримання МНВ у межах цільового діапазону, а також на безпечність та ефективність цього діапазону при терапії АВК можуть впливати фармакогенетичні фактори, зокрема ген цитохрома P450 2C9 (CYP2C9) та субодиниця 1 гену менадіону епоксид-редуктазного комплексу (VKORC1). Генотипи CYP2C9 та VKORC1 можуть мати вплив на потребу пацієнта у дозі варфарину, у той час як генотипи CYP2C9 варіанту асоційовані з геморагічними ускладненнями. Систематичне генотипування зазвичай не потрібне, оскільки воно навряд чи буде задовольняти належному співвідношенню «вартість/ефективність» для типових пацієнтів з неклапанною ФП, але це співвідношення може бути сприятливим у пацієнтів з високим ризиком геморагічних ускладнень, які починають приймати АВК.

    • Електрична кардіоверсія

    Як зазначалося раніше, невідкладна електрична кардіоверсія показана пацієнтам з ФП: при епізоді ФП з високою частотою шлуночкових скорочень (ЧСС>250 уд/хв); при епізоді ФП, що супроводжується ішемією міокарда; при епізоді ФП, який супроводжується симптомною гіпотензією, гострою або прогресуючою хронічною серцевою недостатністю. В усіх інших випадках можна розглянути питання щодо планової електричної кардіоверсії.

    Електричну кардіоверсію можна безпечно проводити у седованих пацієнтів, які отримують внутрішньовенне лікування мідазоламом та/або пропофолом чи етомідатом. Моніторинг АТ і оксиметрія під час процедури повинні регулярно використовуватися. Іноді можуть спостерігатися опіки шкіри. Передньо-задні позиції електродів відновлюють синусовий ритм більш ефективно, тоді як інші звіти свідчать про те, що конкретне розташування електричної прокладки не є критично важливим для успішної кардіоверсії.

    Передпроцедурна підготовка

    Переконайтесь у персистенції фібриляції передсердь на ЕКГ.

    Переконайтесь у відсутності протипоказань для проведення кардіоверсії  (зокрема, пацієнтам забороняється прийом їжі та води після опівночі напередодні проведення кардіоверсії ).

    Переконайтесь, що пацієнт отримує антикоагулянтну терапію.

    Оцініть потребу у проведенні трансезофагеальної ехокардіографії для виключення тромбу у вушку лівого передсердя перед проведенням кардіоверсії.

    Проведіть коротке передпроцедурне фізикальне обстеження пацієнта на предмет виявлення ознак гострої серцевої недостатності.

    Отримайте інформовану згоду пацієнта на проведення процедури.

    Забезпечте в/в доступ шляхом катетеризації периферійної вени.

    Забезпечте моніторування життєвоважливих показників (ЧСС, АТ, сатурація крові киснем), а також ЕКГ.

    Забезпечте оксигенотерапію за допомогою кисневої маски.

    Введіть внутрішньовенно засіб для загальної анестезії короткої дії. На сьогоднішній день з цією метою рекомендовані такі препарати: мідазолам 0,10-0,20 мг/кг, за потреби повторюйте в/в введення 2 мг кожні 2 хвилину; пропофол 1,0-2,5 мг/кг однократно; фентаніл 1,0-1,5 мкг/кг; етомідат 0,2 мг/кг протягом 30-60 сек.; кетамін 1,0-4,5 мг/кг в/в впродовж 60 сек.)

    Перевірте глибину седації пацієнта перед проведенням кардіоверсії.

    Процедура кардіоверсії

    Увімкніть дефібрилятор (перевага надається біфазним дефібриляторам).

    Оберіть режим синхронізації електричного розряду зі шлуночковими комплексами пацієнта.

    Оберіть необхідний електричний розряд (для фібриляції передсердь найчастіше починають з 100-150 Дж).

    Розмістіть електроди на грудній клітці пацієнта (передньо-латеральна позиція- обидва електроди розміщуються на передній стінці грудної клітки пацієнта або передньо-задня позиція-один електрод розміщується на передній стінці, а другий-на спині).

    Оцініть ЕКГ-криву пацієнта на моніторі.

    Виконайте електричний розряд.

    На сьогоднішній день зазвичай застосовуються дві традиційні схеми розміщення електродів. У кількох дослідженнях було показано, що передньо-заднє розміщення електродів є більш ефективним, ніж передньо-бічне. Якщо перший електричний розряд не успішний щодо припинення аритмії, слід змінити розміщення електродів і повторити спробу кардіоверсії.

    Оцінка ефективності кардіоверсії

    Оцініть ефективність кардіоверсії. У разі відновлення синусового ритму процедура вважається успішною. Перейдіть до післяпроцедурного моніторингу.

    У разі неуспішності першої спроби, повторіть електричний розряд, збільшивши його енергію до 200 Дж.

    Післяпроцедурний моніторинг

    Моніторуйте ЕКГ, вітальні параметри та неврологічний статус пацієнта впродовж декількох годин (бажано принаймні 1-3 години) після проведення кардіоверсії.

    У разі відсутності ускладнень у післяпроцедурний період пацієнт може бути безпечно виписаний. До можливих ускладнень електричної кардіоверсії відносять опіки шкіри, тромбоемболічні події, післякардіоверсійні аритмії, а також ускладнення, обумовлені седацією.

    Після проведеної кардіоверсії рекомендуйте пацієнту дотримуватися режиму відпочинку та утриматись від водіння автотранспорту впродовж наступних 24 годин.

    На випадок брадикардії після кардіоверсії має бути доступним внутрішньовенне введення атропіну чи ізопротеренолу або тимчасова черезшкірна стимуляція.

    Ускладнення кардіоверсії

    Ризики та ускладнення кардіоверсії асоційовані головним чином з тромбоемболічними подіями, післякардіоверсійними аритміями та ризиками, обумовленими загальним знеболюванням. Процедура асоційована з ризиком тромбоемболічних ускладнень на рівні 1-2%, який може бути зменшений за допомогою належної антикоагулянтної терапії протягом кількох тижнів перед кардіоверсією або за допомогою виключення наявності тромбу у ЛП перед процедурою. Частим ускладненням є опіки шкіри. У пацієнтів з дисфункцією синусового вузла, особливо у пацієнтів похилого віку з органічними ураженнями серця, може виникнути пролонгована відмова синусового вузла без адекватного замісного ритму. На фоні гіпокаліємії, інтоксикації препаратами наперстянки або незадовільної синхронізації можуть виникнути небезпечні для життя аритмії, такі як шлуночкова тахікардія та фібриляція шлуночків. Через седацію пацієнт може перенести гіпоксію або гіповентиляцію, але артеріальна гіпотензія і набряк легень зустрічаються рідко.

    Кардіоверсія у пацієнтів з імплантованими водіями ритму та дефібриляторами

    Пластинка електроду має бути розміщена на відстані не менше 8 см від батареї водія ритму і рекомендоване передньо-заднє розташування пластинок. Перевагу мають біфазні електричні розряди. У пацієнтів, залежних від роботи імплантованого водія ритму, слід передбачити можливе зростання порогу стимуляції. Цим пацієнтам показане ретельне моніторування. Після кардіоверсії імплантований прилад слід перевірити та оцінити на предмет забезпечення його нормального функціонування.

    Рецидиви ФП після кардіоверсії

    Рецидиви ФП після кардіоверсії можна розділити на три фази:

    • Негайні рецидиви, які виникають у перші кілька хвилин після кардіоверсії.
    • Ранні рецидиви, які виникають у перші 5 днів після кардіоверсії.
    • Пізні рецидиви, які виникають пізніше.

    До факторів, що сприяють рецидивуванню ФП, належать вік, тривалість ФП до проведення кардіоверсії, кількість попередніх рецидивів, збільшені розміри ЛП або погіршена функція ЛП та наявність коронарного атеросклерозу або ураження клапану легеневої артерії чи мітрального клапану. Передсердні ектопічні скорочення з послідовністю «довгий– короткий», більш висока ЧСС та варіації передсердного проведення підвищують ризик рецидивування ФП. Попереднє лікування протиаритмічними препаратами, такими як аміодарон, соталол та пропафенон, збільшує ймовірність відновлення синусового ритму. У деяких пацієнтів з вираженою симптоматикою, в яких епізоди ФП розвиваються нечасто (наприклад, один або два рази на рік), настійно рекомендується надавати перевагу проведенню повторних кардіоверсій у якості довготривалої стратегії контролю серцевого ритму перед вибором стратегії контролю ЧСС або інших підходів до контролю ритму, які можуть бути незручними для таких пацієнтів.

    Цілі спостереження після кардіоверсії ФП
    Раннє розпізнавання рецидиву ФП за записом ЕКГ після кардіоверсії
    Оцінка ефективності контролю ритму шляхом оцінки симптомів
    Моніторинг ризику проаритмії шляхом регулярного контролю інтервалів PR, QRS і QTc у пацієнтів, які приймають антиаритмічні препарати I або III класу
    Оцінка балансу між симптомами та побічними ефектами терапії з урахуванням якості життя та симптомів
    Оцінка пов’язаних із ФП станів та побічних ефектів антиаритмічних препаратів на супутні серцево-судинні захворювання та функцію ЛШ
    Оптимізація умов для підтримки синусового ритму, включаючи менеджмент серцево-судинним ризику
    • Інші методи лікування

    Загалом катетерна абляція рекомендована в якості другої лінії терапії у разі неуспіху фармакологічної кардіоверсії, а також в якості терапії першої лінії у пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка, обумовленого кардіоміопатією, індукованою тахікардією. Для успішної абляції необхідна повна електрична ізоляція легеневих вен.

    Радіочастотна катетерна абляція – це один з найсучасніших методів лікування аритмій, при якому на ділянки серця з вогнищами аритмії впливає радіочастотна (електрична) енергія. Через це тканини з патологією руйнуються і перестають генерувати електричні імпульси, які викликають порушення ритму серця.

    Цей метод був впроваджений в кардіохірургічну практику в 1980-х і замінив собою багато операцій на відкритому серці. РЧА також є альтернативою медикаментозним методам лікування аритмій: вона дозволяє повністю позбутися аритмії і відмовитися від постійного прийому ліків.

    Методика проведення:

    Для проведення внутрішньосерцевої радіочастотної абляції використовується спеціальний катетер з провідником всередині. Через невеликий розріз на шкірі його вводять в кровоносну судину (зазвичай це стегнова вена або артерія, або ж підключична вена) та підводять до серця до місця, де виникає позачергове збудження серцевого м’яза.

    Потім лікар за допомогою ряду маніпуляцій з’ясовує, які саме волокна проводять додатковий імпульс. Після чого проводиться те, що власне і називається внутрішньосерцевою радіочастотною катетерною абляцією. Через провідник подається радіочастотний імпульс, який впливає на потрібну ділянку серця та «припікає» його. Після чого провідник та катетер витягають.

    Всі маніпуляції під час радіочастотної катетерної абляції робляться під рентгеноконтролем. Завдяки цьому лікар має можливість максимально точно провести внутрішньосерцеву радіочастотну абляцію, що знижує ймовірність виникнення ускладнень.

    Хірургічна абляція

    РекомендаціїКласРівень
    Супутню абляцію ФП слід розглянути у пацієнтів, яким проводять хірургічне втручання на серці, збалансовуючи переваги відсутності передсердних аритмій та факторів ризику рецидиву (дилатація лівого передсердя, тривалість ФП, вік, порушення функції нирок та інші серцево-судинні фактори ризику).IIaА
    Торакоскопічні, в тому числі гібридні хірургічні процедури, слід розглянути у пацієнтів із симптоматичною пароксизмальною або персистуючою ФП, резистентною до терапії антиаритміками, і невдалою  черезшкірною абляцією ФП, або з очевидними факторами ризику неефективності катетерної абляції, для підтримки довгострокового синусового ритму. Рішення має бути прийнято досвідченою командою електрофізіологів і хірургівIIaВ
    Торакоскопія, включно з  гібридною хірургічню абляцією, можна розглянути у пацієнтів із стійкою ФП із факторами ризику рецидиву, які мають симптоми під час ФП, незважаючи на принаймні одну невдалу антиаритмічну терапію, і які віддають перевагу подальшій терапії контролю ритмуIIbС

    Рекомендації щодо післяопераційної антикоагуляції після операції з ФП:

    РекомендаціїКласРівень
    Довгострокова терапія OAК рекомендована пацієнтам після операції з ФП і закриття вушка ЛП на основі ризику тромбоемболічних ускладнень пацієнта, оціненого за шкалою CHA2DS2-VASc.IС

    Ресинхронізуюча терапія у пацієнтів з постійною формою фібриляції передсердь

    Імплантація пристрою для кардіоресинхронізації показана пацієнтам з ФП, які мають прояви застійної серцевої недостатності III та IV ФК по NYHA, тривалість QRS > 120 мс та фракцію викиду ЛШ метою контролю ЧШС може бути запропонована комбінована терапія: абляція АВ-вузла та імплантація CRT. Можливе проведення заміни штучного водія ритму на CRT пристрій у пацієнтів із симптомами серцевої недостатності, фракцією викиду < 35% та високим відсотком шлуночкової стимуляції, у яких залишається III, IV ФК по NYHA, незважаючи на адекватну медикаментозну терапію.

    • Лікування коморбідної патології

    Лікування коморбідної патології, зокрема артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, дисліпідемії, синдрому обструктивного апное сну, дозволяє значно зменшити ризик рецидиву порушень ритму та грає важливу роль у зниженні тромбоемболічного та геморагічного ризику у пацієнтів з фібриляцією передсердь.

    • Моніторинг терапії

    Моніторинг терапії пацієнтів з СС патологією, у тому числі з фібриляцією передсердь, включає:

    Назва обстеженняКратність
    Клінічний огляд1 раз на рік / додатково за показаннями
    МНВ1 раз на тиждень
    Загальний аналіз крові1 раз на рік
    Загальний аналіз сечі1 раз на рік
    Глікемія натще1 раз на рік
    Глікізований гемоглобінЗа показаннями
    Загальний холестерин1 раз на рік
    Холестерин ліпопротеїдів низької щільності (Low-density lipoprotein cholesterol)1 раз на рік
    Холестерин ліпопротеїдів високої щільності (Ршпр-density lipoprotein cholesterol)1 раз на рік
    Тригліцериди1 раз на рік
    АланінамінотрасферазаЗа показаннями
    АспартатамінотрансферазаЗа показаннями
    К, NаЗа показаннями
    БілірубінЗа показаннями
    Креатинін1 раз на рік
    КоагулограмаЗа показаннями
    ЕхоКГЗа показаннями
    ЕКГ1 раз на рік / додатково за показаннями
    Холтер ЕКГ1 раз на рік / додатково за показаннями
    Тредміл тестЗа показаннями
    Рентген грудної кліткиЗа показаннями
    КВГЗа показаннями
    Перевірка коретності роботи ІКД за допомогою програматора1 раз на рік / додатково за показаннями

    Також можуть застосовуватися пристрої для амбулаторного моніторингу ЕКГ.

    Консультування і підтримка

    1. Пояснення пацієнту можливої причини фібриляції передсердь
    2. Пояснення пацієнту можливих наслідків фібриляції передсердь
    3. Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при фібриляції передсердь
    4. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень (ЕКГ, ехокардіографію, Holter-моніторинг та інші проведені дослідження)
    5. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування, включаючи антиаритмічні ліки, електричну та медикаментозну кардіоверсію, абляцію та імплантовані пристрої.
    6. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
    7. Надайте відповіді на запитання пацієнта та пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
    8. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.
    РекомендаціїКласРівень
    Щоб оптимізувати спільне прийняття рішень щодо конкретного варіанта(ів) лікування ФП, лікарям рекомендується:

    Повідомити пацієнта про переваги/обмеження та користь/ризики, пов’язані з варіантом(ами) лікування, що розглядаються; 

    Обговоріть з пацієнтом потенційно важке лікування та включіть уявлення пацієнта про важкість у рішенні щодо лікування.
    ІС
    Рекомендується регулярно збирати результати, про які повідомляють пацієнти, для оцінки успіху лікування та покращення догляду за пацієнтамиІС
    Інтегроване лікування зі структурованим міждисциплінарним підходом, що включає медичних працівників, пацієнтів та їхні сім’ї/опікунів, має застосовуватися для всіх пацієнтів з ФП для покращення клінічних результатівІІаВ
    • Пояснення пацієнту можливої причини фібриляції передсердь
    • Пояснення пацієнту можливих наслідків фібриляції передсердь

    Виходячи з медичної історії пацієнта та обставин, що спричинили ФП, поясніть пацієнту причини аритмії та її можливі наслідки.

    «Фібриляція передсердь – це аритмія, що виникає в передсердях серця, і збуджує їх більше, ніж нормально, що може призвести до швидкого серцевого ритму».

    Фібриляція передсердь може мати різноманітні причини:

    • Хвороби серця: найбільш поширеною причиною є хвороби серця, такі як ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, міокардит, кардіоміопатія тощо.
    • Гіпертонічна хвороба: підвищений артеріальний тиск може спричинити різні види аритмій.
    • Захворювання щитоподібної залози (гіпотиреоз може бути пов’язаний з розвитком ФП).
    • Електролітні порушення: нерівновага електролітів, таких як калій, натрій, магній, може впливати на ритм серця.
    • Вживання деяких ліків: деякі ліки можуть викликати ФП (наприклад β2-міметики)
    • Генетичні фактори: у деяких випадках ФП може бути спричинена генетичними факторами.

    «У деяких випадках фібриляція передсердь може спричинити порушення кровопостачання до мозку за рахунок тромбозів і викликати гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) та проявлятися наступною симптоматикою: порушення вимови (вимова нерозбірлива та плутана); рухові розлади (людина не може підняти руки вгору або одна рука занадто слабка і не ворушиться); порушення чутливості (виникає слабкість або оніміння в правій або лівій частині тулуба та кінцівках)»

    • Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при фібриляції передсердь

    Важливо пояснити пацієнту можливі симптоми, які виникають при фібриляції передсердь, таких як серцебиття, часте дихання, головокружіння, нудота тощо.

    «Фібриляція передсердь – це стан, при якому передсердя серця починають скорочуватися з надмірною частотою, що перевищує норму. Це може призвести до різних симптомів, які можуть впливати на ваше самопочуття та якість життя. Ось деякі з можливих симптомів, що можуть виникати при фібриляції передсердь:

    • Серцебиття або пульсація: ви можете помітити, що ваше серце б’ється швидше і ви відчуваєте пульсацію у грудях або шиї.
    • Задишка: частіші серцеві скорочення можуть збільшити обсяг крові, який викидається з серця, і викликати задишку або важкість у диханні.
    • Слабкість та втома: постійна підвищена серцева частота може спричинити втому та слабкість.
    • Дехто може відчувати загальне нездужання, нервовість або тривожність через надмірне збудження серця.

    Це лише деякі з можливих симптомів, які можуть виникати при фібриляції передсердь. Якщо у Вас виникають схожі симптоми, важливо звернутися до лікаря для діагностики та визначення оптимального лікування».

    • Обговоріть з пацієнтом результати досліджень (ЕКГ, ехокардіографію, Holter-моніторинг та інші проведені дослідження)

    Необхідно обговорити результати досліджень, що включають ЕКГ, ехокардіографію, Holter-моніторинг та інші дослідження для діагностики та моніторингу стану пацієнта.

    «Після проведення досліджень, я хотів би обговорити з Вами результати, щоб ви могли краще зрозуміти ваше поточне становище та рекомендації щодо лікування».

    «Вам провели ЕКГ, ехокардіографію та Holter-моніторинг, які є важливими для оцінки вашого серцевого здоров’я».

    «За результатами холтерівського моніторування ЕКГ було підтверджено наявність у Вас фібриляції передсердь».

    «Вам була проведена ехокардіографія, це ультразвукове дослідження серця, яке допомагає оцінити структуру і функцію Вашого серця. Результати ехокардіографії дозволили встановити наявність можливих структурних аномалій, що можуть бути пов’язані з Вашою тахікардією».

    • Проведіть роз’яснення доступних методів лікування, включаючи антиаритмічні ліки, електричну та медикаментозну кардіоверсію, абляцію та імплантовані пристрої.

    Необхідно провести роз’яснення пацієнту доступних методів лікування, включаючи антиаритмічні ліки, електричну кардіоверсію, абляцію.

    «Важливо зазначити, що обране лікування буде залежати від типу та важкості Вашої тахікардії, Вашого стану здоров’я та інших факторів. Ось деякі методи, які ми можемо розглянути:

    • Антиаритмічні ліки: це клас лікарських препаратів, які допомагають контролювати серцевий ритм і зменшити частоту та інтенсивність аритмії. Для ліукування фібриляції передсердь можуть використовуватися різні антиаритмічні ліки, і обрана терапія буде індивідуальною.
    • Електрична кардіоверсія: це процедура, під час якої короткий електричний розряд подається на Ваше серце з метою відновити нормальний ритм. Це може бути ефективним методом для зупинення серцевих аритмій, включаючи фібриляцію пеедсердь.
    • Фармакологічна кардіоверсія: це ліки, які допомагають відновити звичайний ритм серця.
    • Абляція: це процедура, під час якої високочастотний струм або лазер використовується для точкового знищення областей або шляхів, які викликають аритмії. Абляція може допомогти усунути або зменшити тахікардію, знизити частоту її повторення і поліпшити Ваше самопочуття.

    Моя команда та я готові допомогти вам зробити правильне рішення щодо лікування, відповісти на всі Ваші питання та підтримати Вас на всіх етапах лікування.

    Будь ласка, не соромтеся звертатися до нас з будь-якими питаннями чи уточненнями. Ми завжди тут, щоб допомогти Вам».

    • Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування

    Необхідно допомогти пацієнту розуміти ризики та переваги різних методів лікування і прийняття рішення щодо вибору найкращого підходу.

    «Розуміння ризиків та переваг різних методів лікування шлуночкової тахікардії дуже важливо для зроблення інформованого рішення щодо Вашого здоров’я. Дозвольте мені допомогти Вам зрозуміти деякі ключові аспекти:

    • Антиаритмічні ліки:
      • Ризики: деякі антиаритмічні ліки можуть викликати побічні ефекти, такі як головний біль, запаморочення, або алергічні реакції, ураження легень. Деякі пацієнти можуть мати індивідуальну несприйнятливість до певних препаратів.
      • Переваги: антиаритмічні ліки можуть ефективно контролювати Ваш серцевий ритм, зменшуючи частоту та інтенсивність аритмій. Вони можуть допомогти покращити якість Вашого життя та знизити ризик ускладнень.
    • Електрична кардіоверсія:
      • Ризики: процедура електричної кардіоверсії вимагає застосування загальної анестезії, що може нести певний ризик для деяких пацієнтів, особливо тих, у кого є деякі існуючі медичні проблеми.
      • Переваги: електрична кардіоверсія може бути дуже ефективним методом для відновлення нормального ритму Вашого серця в найкоротші терміни. Вона може допомогти зупинити серцеві аритмії та поліпшити Ваше самопочуття.
    • Абляція, або абляція з подальшою імплантацією штучного водія ритму
      • Ризики: процедура абляції включає деякий ризик ураження серцевих тканин або структур, що може призвести до побічних ефектів або потреби в додаткових процедурах.
      • Постановка імплантованого пристрою може включати ризик інфекції, а також певних обмежень у Вашому повсякденному житті.
      • Переваги: абляція може допомогти усунути джерело аритмії в Вашому серці, що зменшить або усуне потребу у прийомі антиаритмічних ліків та покращить Ваш стан здоров’я.
      • Імплантовані пристрої можуть контролювати Ваш серцевий ритм і вчасно реагувати на аритмії, що допомагає уникнути серйозних ускладнень.

    Ми готові надати додаткові відповіді на Ваші запитання, що допоможе зрозуміти, які методи лікування будуть найбільш безпечними і ефективними для Вас.

    Я та моя команда завжди готові підтримати вас у цьому процесі і відповісти на всі Ваші питання».

    • Надайте відповіді на запитання пацієнта та пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.

    Консультування пацієнта з фібриляцією передсердь має на меті забезпечити інформованість, роз’яснити стан пацієнта та визначити оптимальні методи лікування і догляду.

    • Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

    Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

    Шановний пацієнте, для ефективного контролю та оцінки лікування порушення Вашого серцевого ритму, ми призначаємо регулярні перевірки та контроль. Ось деякі з них:

    • Електрокардіограма (ЕКГ): це базовий метод для оцінки ритму та функції Вашого серця. Ми проводимо ЕКГ під час Вашого візиту та періодично для відстеження змін.
    • Ехокардіографія (УЗД серця): цей тест дозволяє нам оцінити структуру та функцію Вашого серця. Він виконується періодично для виявлення змін у розмірах камер серця та функції клапанів.
    • Holter-моніторинг: це 24-годинний запис ЕКГ, який дозволяє відстежувати ритм серця протягом цілого дня. Цей тест допомагає виявити епізоди аритмії, які можуть бути пропущені стандартним ЕКГ.
    • Тест на фізичне навантаження: за необхідності, ми можемо провести стрес-тест для оцінки реакції Вашого серця на фізичне навантаження.
    • Регулярні консультації: ми рекомендуємо періодичні консультації з лікарем для обговорення Вашого стану, контролю терапії та відповіді на лікування.
    • Ви маєте регулярно контролювати МНВ, це показник, який допомагає зрозуміти нам чи ефективно ми проводимо профілактику тромботичних усладнень у пацієнтів, які приймають варфарин.

    Ці регулярні перевірки та контроль допоможуть нам оцінити ефективність лікування та вчасно реагувати на будь-які зміни у Вашому стані. Важливо слідкувати за рекомендаціями та зберігати всі медичні записи, щоб ми могли проводити порівняльний аналіз Вашого стану.

    Якщо у Вас виникають будь-які питання чи сумніви стосовно Вашого лікування або розпорядку дня, будь ласка, не соромтеся звертатися до нас. Ми завжди готові надати Вам необхідну медичну підтримку та допомогу».

    Поясніть процедуру проведення електричної кардіоверсії

    1. Перевірте розуміння пацієнтом причини проведення процедури
    2. Перевірте розуміння пацієнтом процедури
    3. Проінформуйте про етапи проведення процедури
    4. Розкажіть про ризики та ускладнення
    5. Проведіть роботу з пом’якшення страхів
    6. Запропонуйте додаткове джерело інформації
    • Перевірте розуміння пацієнтом причини проведення процедури

    «Чи розумієте Ви причину проведення Вам цієї процедури?»
    «Чи розумієте Ви важливість проведення Вам цієї процедури?»

    • Перевірте розуміння пацієнтом процедури

    «Чи зрозуміла Вам процедура?»

    • Перевірте розуміння пацієнтом процедури
    • Проінформуйте про етапи проведення процедури

    «Я би хотіла пояснити Вам, що таке електрична кардіоверсія і як вона проводиться. Кардіоверсія-це медична процедура, спрямована на відновлення правильного синусового ритму. Перед проведенням електричної кардіоверсії Вам введуть заспокійливий засіб, щоб Ви почувалися комфортно і не відчували жодних неприємних відчуттів. Після цього Вам на грудну клітку накладуть спеціальні електроди, як при виконанні ЕКГ, по яким до серця буде проводитись  електричний розряд. Цей електричний розряд відновить нормальний ритм серця. 

    Після кардіоверсії Ви ще деякий час відчуватимете слабкість та сонливість через дію заспокійливого препарату, але ці відчуття доволі швидко пройдуть. Протягом усієї процедури та ще деякий час після  неї з Вами постійно буде досвідчений медичний персонал, який ретельно слідкуватиме за Вашим станом.»

    • Розкажіть про ризики та ускладнення
    • Проведіть роботу з пом’якшення страхів

    «Ця процедура є рутинною для нашої клініки»
    «Ця процедура постійно виконується в нашому відділенні»

    • Запропонуйте додаткове джерело інформації

    «Ви можете прочитати цю інформацію ось в цьому буклеті»

    Консультації фахівців

    1. Кардіолог
    2. Електрофізіолог
    3. Кардіохірург
    4. Невролог
    5. Ендокринолог
    6. Психотерапевт
    7. Інші спеціалісти за потреби

    Хворому з фібриляцією передсердь можуть знадобитися консультації різних фахівців залежно від стану, супутньої патології.

    • Кардіолог

    Кардіолог є основним фахівцем для діагностики, лікування та моніторингу за хворим з фібриляцією передсердь. Він здійснює огляд, збирає медичну історію, замовляє необхідні дослідження та розробляє план лікування.

    Рекомендується періодичне відвідування серцево-судинного медичного працівника для переоцінки будь-яких потенційних змін у статусі ризику пацієнтів, що передбачає клінічну оцінку заходів зі зміни способу життя, дотримання цільових показників серцево-судинних факторів ризику та розвитку супутніх захворювань, які можуть вплинути на лікування та результати.

    • Електрофізіолог
    • Кардіохірург

    Електрофізіолог спеціалізується на лікуванні ритмових порушень серця, включаючи проведення процедур абляції для корекції аритмій.

    • Невролог

    Невролог – у випадку підозри на порушення в діяльності нервової системи.

    • Ендокринолог

    Ендокринолог – у випадку підозри на порушення функції щитоподібної залози.

    • Психотерапевт

    Психотерапевт – у випадку тривожності, страху смерті, страху електротравми у випадку кардіоверсії постійним струмом.

    • Інші спеціалісти за потреби

    Інші спеціалісти: в залежності від супутніх медичних проблем, пацієнт може звертатися до інших спеціалістів, таких як гастроентеролог, інфекціоніст, пульмонолог тощо.

    Завершення консультації

    1. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
    2. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики

    Для проведення комплексного обстеження та вибору оптимальної тактики лікування рекомендована госпіталізація до спеціалізованого кардіологічного стаціонару. Отримайте Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування (форма № 003-6/о), погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 003/о).

    1. Подякуйте пацієнту
    2. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

    Ключові комунікативні навички

    • Активне слухання
    • Підбиття підсумків
    • Виділення вказівних знаків

    Ключові мануальні навички

    • Реєстрація ЕКГ
    • Проведення процедури електричної кардіоверсії

    Читайте також:

    Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

    Підписатися на наші сторінки:

    Джерела:

    1. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed  in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The task force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. European Heat Journal (2020), 42(5), 373−498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612
    2. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task force on clinical practice guidelines and the Heart Rhythm Society in collaboration with the Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2019; 140:e125−e151. doi.org/10.1161/CIR.0000000000000665
    3. 2021 NICE guideline on Atrial fibrillation: diagnosis and management. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
    4. Markides V, Schilling RJ. Atrial fibrillation: classification, pathophysiology, mechanisms and drug treatment. Heart. 2003; 89939-943.
    Поділитися:

    Інформація на сайті
    представлена для медичних працівників.
    Будь ласка, підтвердіть, що Ви лікар.

    Реєструйся та отримай подарунок!

    Реєстрація користувачів







    • Використовуйте тільки латиницю і цифри. Нікнейм буде відображуватися іншим користувачам платформи у якості Вашого нікнейму.













    • Strength indicator

      Пароль не менше 12 символів, літери верхнього та нижнього регистрів, числа та символи накшталт ! " ? $ ^ &
    • Розпочинайте введення номеру з коду держави у форматі +380