Антикоагулянтна терапія в періопераційний період

Антикоагулянтна терапія

Правильне ведення пацієнтів, які отримують антикоагулянтну терапію, є щоденним викликом для лікарів. Адже невиправдане переривання терапії може збільшити ризик тромботичних подій,  в той час як надмірний прийом цих препаратів сприяє значному збільшенню ризику кровотеч, особливо в післяопераційний період.

Балансуючи між ризиком розвитку тромбоемболічних та геморагічних ускладнень, практикуючому лікарю кожного разу доводиться шукати відповіді на такі питання:

  • Чи потрібно переривати антикоагулянтну терапію?
  • Коли потрібно призупинити прийом антикоагулянтного препарату?
  • Чи необхідна перехідна, так звана, “bridge”-терапія?
  • Коли можна відновити прийом антикоагулянтів?

Перш за все пригадаємо основні класи антикоагулянтних препаратів, які широко використовуються в терапії серцево-судинних захворювань.

Антагоніст вітаміну К (варфарин) блокує каскад активації  згортальної системи крові за рахунок пригнічення карбоксилювання II, VII, IX  та X факторів коагуляції. Враховуючи високу варіабельність концентрації варфарину, зумовлену генетично-обумовленими особливостями його метаболізму, взаємодією з іншими препаратами, харчовими продуктами, підбір необхідної дози препарату вимагає поступової титрації з регулярним визначенням МНО.

Прямі інгібітори фактора Ха (рівароксабан, апіксабан, едоксабан) інактивують фактор Ха, необхідний для активації тромбіну. Беззаперечними перевагами нових оральних антикоагулянтів (НОАК) порівняно з варфарином є швидкий початок дії, відсутність необхідності титрування дози, низький ризик кровотеч, відсутність необхідності лабораторного моніторингу ефективності та безпечності. Утім, необхідно нагадати, що дозування препаратів залежить від функції нирок пацієнта.

Прямий інгібітор тромбіну (дабігатран) попереджує перетворення фібриногену у фібрин, безпосередньо інактивуючи тромбін. Враховуючи переважну екскрецію дабігатрану нирками (80%), перед призначенням препарату треба пересвідчитися, що кліренс креатиніну вищий за 30 мл/хвилину.

Фондапаринукс – це пентасахарид, який інактивує фактор Ха шляхом активації антитромбінового фактора.  Середня тривалість дії фондапаринуксу становить 24 години, утім антикоагулянтна дія може продовжуватися навіть до 2-4 днів.

Гепарини (нефракціонований гепарин, низькомолекулярні гепарини), зв’язуючись з антитромбіновим рецептором, посилюють його здатність інактивувати II та Ха фактори коагуляції. Доза гепарину залежить від мети призначення (лікувальна, профілактична) та від функції нирок (за кліренсу креатиніну менше 30 мл/хвилину низькомолекулярні гепарини протипоказані, а перевага надається нефракціонованому гепарину).

Отже, як зрозуміти чи потрібно призупиняти антикоагулянтну терапію перед проведенням хірургічного втручання?

Для того, щоб відповісти на це запитання, необхідно зважити потенційні тромбоемболічні та геморагічні ризики.

Оцінка тромбоемболічного ризику у пацієнта

Високий ризик тромбоемболічних ускладнень найчастіше асоціюється з трьома патологічними станами: фібриляцією передсердь, наявністю механічного клапану серця та венозним тромбоемболізмом.

Для оцінки вірогідності розвитку тромбоемболічних ускладнень, запропоновано критерії низького, середнього та високого ризику  розвитку тромбозів, представлені нижче.

Антикоагулянтна терапія
Таблиця 1. Критерії тромбоемболічного ризику
Примітка:*-бали відповідно до Thrombotic risk stratification presented by Javier P. Gutierrez. USA, 2020;**- бали відповідно до Guidelines on Perioperative Management of Anticoagulant and Antiplatelet Agents. New South Wales, Australia, 2018.

Оцінка геморагічного ризику

Ризик розвитку геморагічних ускладнень у післяопераційний період залежить від виду хірургічного втручання та індивідуальної схильності пацієнта до  геморагічних ускладнень.

Види хірургічних  втручань за ризиком розвитку геморагічних ускладнень представлено нижче.

Таблиця 2. Розподіл хірургічних втручань за ризиком розвитку геморагічних ускладнень

Для оцінки індивідуальної схильності пацієнта до геморагічних ускладнень використовується загальноприйнята шкала HAS-BLED. За умови наявності у пацієнта ≥3-х балів за шкалою HAS-BLED, ризик геморагічних ускладнень вважається високим.

Існує загальний підхід до продовження антикоагулянтної терапії у періопераційний період: якщо пацієнт має високий геморагічний ризик, антикоагулянтна терапія має бути призупинена. Але, якщо пацієнт має високий тромбоемболічний ризик, доцільною є так звана “bridge”-терапія та якнайшвидше відновлення антикоагулянтної терапії за умови адекватного гемостазу у післяопераційний період.

За необхідності призупинення прийому антикоагулянтного препарату, розглянемо коли це необхідно зробити.

Варфарин

У випадку, якщо геморагічний ризик хірургічного втручання є високим, але  тромбоемболічний ризик є низьким або середнім, показана відміна варфарину за 5 днів до втручання. Напередодні хірургічного втручання рекомендовано визначити контроль МНО: якщо МНО<1,5, хворий може бути прооперований, якщо МНО>1,5, рекомендовано додаткове введення вітаміну К в дозі 1-2 мг.

Таблиця 3

У випадку, якщо і геморагічний ризик хірургічного втручання, і  тромбоемболічний ризик є високими, рекомендована періопераційна перехідна або “bridge”-терапія низькомолекулярними гепаринами або нефракціонованим гепарином (за наявності тяжкої ниркової недостатності) у терапевтичних дозах.

Таблиця 4

Введення низькомолекулярного гепарину в терапевтичний дозі розпочинають за умови зниження МНО≤2,0 (≤2,5 для протезованого клапана); за 24 години до хірургічного втручання препарат необхідно відмінити.

 Введення нефракціонованого гепарину має бути зупинене за 6 годин до хірургічного втручання з обов’язковим контролем АЧТЧ.

У післяопераційний період антикоагулянтна терапія НМГ або НФГ може бути відновлена за умови адекватного гемостазу вже через 24 години (у випадку малого хірургічного втручання) або через 48-72 години (у випадку великого хірургічного втручання).

Нові оральні антикоагулянти (дабігатран, рівароксабан, апіксабан)

Якщо пацієнт має високий ризик геморагічних ускладнень після хірургічного втручання, прийом НОАК має бути тимчасово припинений, причому “bridge”-терапія не проводиться. Якщо геморагічний ризик хірургічної процедури низький, терапія НОАК може бути продовжена.

Час переривання терапії НОАК залежить від геморагічного ризику хірургічного втручання (низький чи високий) та кліренсу креатиніну у пацієнта.

Антикоагулянтна терапія
Таблиця 5. Час переривання терапії дабігатраном перед хірургічним втручанням
Антикоагулянтна терапія
Таблиця 6. Час переривання терапії ривароксабаном, апіксабаном перед хірургічним втручанням

Терміни відновлення антикоагулянтної терапії за умови адекватного гемостазу також визначаються характером хірургічного втручання: низький ризик геморагічних ускладнень дозволяє відновити антикоагулянтну терапію вже через 24 години, тоді як за високого ризику- не раніше ніж через 48-72 години.

Антикоагулянтна терапія
Таблиця 7. Час відновлення антикоагулянтної терапії НОАК після хірургічного втручання

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Використана література:

  1. Polania Gutierrez JJ, Rocuts KR. Perioperative Anticoagulation Management. [Updated 2020 Aug 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Bookshelf ID: NBK557590. PMID: 32491522
  2. Clinical Excellence Commission 2018. Guidelines on Perioperative Management of Anticoagulant and Antiplatelet Agents. New South Wales, Australia, 2018. http://www.cec.health.nsw.gov.au/
  3. Група експертів ГО “Всеукраїнська асоціація кардіологів України”, ГО “Всеукраїнської асоціації аритмологів України”, ГО “Всеукраїнської асоціації фахівців з невідкладної кардіології”. Невідкладна медична допомога хворим, що отримують прямі пероральні антикоагулянти: мультидисциплінарний експертний консенсус. Київ. 2019. 28 с.

Читайте також:

Онлайн калькулятор HAS-BLED

Онлайн калькулятор CHA2DS2-VASс

Дози антикоагулянтів залежно від функції нирок

Фактори ризику венозного тромбоемболізму

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Поділитися: