• Початок консультації
  • Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту).
  • Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду.
  • Підтвердіть прізвище, імя та дату народження пацієнта.
  • Поясніть пацієнту мету консультації
• Аналіз роздумів, побоювань, ускладнень та очікувань пацієнта
  • Дізнайтеся, що пацієнт зараз розуміє про підвищення рівня МНВ
  • Запитайте, чи є у пацієнта якісь занепокоєння щодо варфарину
  • Запитайте, чи є у пацієнта кровотеча зараз або попередня до консультування
  • Дізнатися, що пацієнт сподівається отримати від консультації
• Аналіз попередніх, наявних результатів МНВ, цілей лікування та поточного дозування варфарину
  • Оцініть попередні дозування варфарину
  • Оцініть попередні результати МНВ пацієнта
  • Оцініть цільовий рівень МНВ пацієнта
  • Оцініть результати поточного МНВ
• Аналіз факторів, що можуть впливати на підвищення рівня МНВ
  • Оцініть наявність помилки в прийомі варфарину, низький комплаенс пацієнта, складність режиму прийому варфарину для пацієнта
  • Оцініть будь-які зміни клінічного стану пацієнта
  • Оцініть будь-які зміни в ліках
  • Оцініть будь-які зміни в способі життя
  • Оцініть зміни у вживанні алкоголю
• Надання медичної допомоги пацієнту за необхідності
  • Оцінити наявність у пацієнта кровотечі та її важкості
    • При активній кровотечі одразу після отримання результату МНВ надати невідкладну медичну допомогу
  • При відсутності кровотечі провести корекцію дозування варфарину.
• Кровотечі під час прийому варфарину
  • Поясніть, що основним побічним ефектом терапії варфарином при підвищенні рівня МНВ є незначна кровотеча
  • Поясніть поширені типи «менш серйозних кровотеч» і що робити, якщо вони виникають
  • Поясніть більш рідкісні типи «серйозних кровотеч» та що робити, якщо вони виникають
• Як приймати варфарин
  • Поясніть, що варфарин слід приймати в один і той же час щодня
  • Поясніть, що існують різні типи таблеток варфарину
  • Поясніть, що повинен робити пацієнт, якщо він забув прийняти дозу
  • Надайте пораду пацієнту повідомляти медичним працівникам, що він приймає варфарин, коли йому призначають нові ліки
  • Надайте пораду пацієнту повідомити команду лікарів, яка контролює його антикоагуляцію, коли він починає приймати новий препарат
  • Проконсультуйте пацієнтку про важливість ефективної контрацепції під час прийому варфарину (якщо необхідно)
• Поради щодо подальшого режиму дозування варфарину у відповідності до аналізу причин, що призвели до підвищення МНВ
  • Оцініть необхідну тривалість прийому супутнього препарату, що взаємодіє з варфарином (тимчасовий характер, хронічний прийом) за необхідністю
  • Проведіть корегування дозування варфарину за необхідністю
  • Проведіть відміну варфарину за необхідності
  • Оцініть раціональність та необхідність спільного прийому антиагрегантів та нестрероїдних протизапальних препартів при необхідності
• Поради щодо способу життя
  • Проконсультуйте пацієнта про вплив дієти на ефективність варфарину
  • Проконсультуйте пацієнта про вплив алкоголю на дію варфарину
  • Проконсультуйте пацієнта щодо чищення зубів, гоління та стоматологічних процедур
• Буклети та попереджувальні картки
  • Нагадайте пацієнту про інформаційний буклет моніторингу МНВ та інформаційний буклет для пацієнта
  • Нагадайте про важливість постійного носіння з собою картки з попередженням про прийом антикоагулянту
• Завершення консультації
  • Підсумуйте основні моменти консультації пацієнту
  • Запитайте пацієнта, чи є у нього якісь запитання чи побоювання, які не були вирішені
  • Організуйте відповідне подальше спостереження, призначте дату повторної консультації
  • Подякуте пацієнту за приділений час
  • Утилізуйте ЗІЗ належним чином та помийте руки
• Ключові комунікативні навички
  • Активне слухання
  • Підбиття підсумків
  • Виділення ключових знаків
• Ключові клінічні навички
  • Визначення цільового рівня МНВ в залежності від клінічної ситуації
  • Аналіз факторів, що можуть впливати на підвищення рівня МНВ
  • Надання медичної допомоги пацієнту при підвищенні рівня МНВ
  • Надання порад пацієнту та роз’яснень щодо способу життя, дієти   

Початок консультації

Аналіз роздумів, побоювань, ускладнень та очікувань пацієнта

Роздуми	Дізнайтеся, що пацієнт зараз розуміє про підвищення рівня МНВ	«Чи знаєте Ви щось про підвищення рівня МНВ?» «Чи розумієте Ви причини, які можуть сприяти підвищенню рівня МНВ?» «Чи вже колись у Вас підвищувався рівень МНВ раніше. З чим це було пов’язано?»
Побоювання	Запитайте, чи є у пацієнта будь-які занепокоєння щодо варфарину	«Чи є щось, що турбує Вас щодо прийому варфарину?»
Ускладнення	Запитайте, чи є у пацієнта кровотеча зараз або попередня до консультування	«Чи є у Вас зараз кровотеча або можливо була вдома перед цією консультацією?» «Чи були у Вас менструації, які більш інтенсивні та тривають довше, ніж зазвичай?» «Чи була у Вас кровотеча, яка трохи довше, ніж зазвичай зупиняється? «Чи була у Вас носова кровотеча (яка триває більше 10 хвилин)?» «Чи були у Вас кровотечі з ясен під час чищення зубів?» «Чи були у Вас синці, які з’являються без причини?» «Чи були у Вас червона сеча або чорний кал?» «Чи були у Вас кров у блювоті або кашель з кров’ю?» «Чи були у Вас сильні головні болі, судоми (судомні напади), зміни зору, оніміння або поколювання в руках або ногах, або відчуття сильної втоми, слабкості або нудоти?» «Чи були у Вас будь-які кровотечі від порізу або травми, які не зупиняються чи не сповільнюється?»
Очікування	Дізнайтеся, що пацієнт сподівається отримати від консультації	«Що Ви сподівалися, що ми сьогодні обговоримо?»

Аналіз попередніх, наявних результатів МНВ, цілей лікування та поточного дозування варфарину

Цільові рівні МНВ / INR

Найбільш поширеним цільовим МНВ є 2,5.
Інші:

Повторна ВТЕ (ТГВ або ТЕЛА), незважаючи на адекватну антикоагулянтну терапію	3.5
Кардіоверсія	Пре – 3.0 Пост – 2.5*
Механічні клапани серця	Дивитися нижче

При фібриляції передсердь антикоагулянт зазвичай призначається пацієнтам з балом CHADSVASc ≥ 2 і розглядається у чоловіків з балом CHADSVASc 1.

Варфарин зазвичай не показаний для лікування ішемічного інсульту без фібриляції передсердь (за винятком антифосфоліпідного синдрому), оклюзії судин сітківки, тромбозу периферичних артерій, АКШ або коронарної ангіопластики та стентів.

Кардіоверсія

Антикоагулянт протягом 4 тижнів до і протягом 3 місяців після. Щоб звести до мінімуму відміну кардіоверсії через низькі рівні МНВ в день процедури, рекомендується цільове значення МНВ 3,0 до процедури і 2,5 після неї (Oxford guidelines).

*Рекомендації Європейського товариства кардіологів (ESC) 2016 року щодо кардіоверсії стверджують, що пацієнти, які мають ФП довше 48 годин, повинні почати терапію OAК принаймні за 3 тижні до кардіоверсії і продовжувати протягом 4 тижнів після неї (у тих, хто не потребує тривалої антикоагулянтної терапії).

Механічні клапани серця. Цільовий діапазон МНВ / INR на основі показань

Цільове значення МНВ при заміні механічного клапана серця. Тромбогенність механічного протеза*	Ізольована заміна аортального клапана	Заміна мітрального або тристулкового клапана, або
	Відсутність факторів ризику**	Ізольована заміна аортального клапана з наявністю факторів ризику **
Низька (найсучасніші клапани)	2.5	3.0
Середня	3.0	3.5
Висока	3.5	3.5***

*Тромбогенність протеза:

• Низька: Carbomedics (аортальна позиція), Medtronic Hall, St Jude Medical (без silzone)
• Середня: Bjork-Shiley, інші двостулкові клапани
• Висока: Starr-Edwards, Omniscience, Lillehei-Kaster

**Фактори ризику тромбозу, пов’язані з пацієнтом:

• Мітральне, тристулкове або легеневе положення
• Попередня артеріальна тромбоемболія
• Фібриляція передсердь
• Діаметр лівого передсердя >50 мм
• Мітральний стеноз будь-якого ступеня
• Фракція викиду лівого шлуночка < 35%

***Було 4.0 в рекомендаціях ESC

Аналіз факторів, що можуть впливати на підвищення рівня МНВ

Необхідно обов’язково уточнити у пацієнта, які саме дози він приймав за останні 2 тижні, і переглянути календар дозування.
Попросити пацієнта принести всі свої препарати і коробку з таблетками, щоб переконатися в правильності прийому препарату і режиму дозування.

Фактори, які можуть вплинути на МНВ

Низький комплаенс, помилки в прийомі варфарину	– складний режим прийому препарату; – необхідність поділу таблеток препарату; – помилка в прийомі прописаного дозування препарату або дублювання прийому; – різноманітні дозування препарату, що приймається
Зміни в лікарській терапії, взаємодії ліків	– недавня корекція дозування варфарину; – недавній супутній прийом антибіотиків та інших препаратів; – додавання в терапію, відміна або зміни в режимі дозування безрецептурних або рослинних препаратів; – додавання в терапію, відміна або зміни в режимі дозування препаратів супутньої терапії
Зміни способу життя, синдром недостатності харчування (мальнутриція)	– збільшення вживання алкоголю або запійний алкоголізм; – зниження споживання продуктів, що містять вітамін К; – споживання жувального тютюну останнім часом знизилось або припинилося
Зміни в стані здоров’я	– лихоманка, гостре захворювання, діарея; – зниження споживання їжі – неконтрольований гіпертиреоз – декомпенсація ХСН – порушення у функції печінки

Запитання, які слід задавати пацієнту для оцінювання факторів, які можуть призвести до підвищення МНВ

Низький комплаенс, помилки в прийомі варфарину	«Чи виникають у Вас складнощі при прийомі варфарину?» «Чи Вам зрозумілий режим дозування варфарину, який Вам призначено?» «Чи зрозумілий для Вас режим дозування варфарину?» «Чи не плутаєтеся Ви у прийомі варфарину?» «Чи складно приймати Вам рекомендований режим дозування варфарину?» «Які дозування варфарину Ви приймали останнім часом?» «Чи зручно Вам ділити таблетки варфарину навпіл?» «Чи пам’ятаєте Ви про помилки в прийомі варфарину?» «Чи можете Ви згадати про помилки в прийомі варфарину?» «Чи були такі дні, коли Ви приймали подвійне дозування варфарину?» «Чи були такі дні, коли Ви помилково приймали більше варфарину, ніж Вам було призначено?» «Чи виникають у Вас незручності, пов’язані з різноманіттям режимів дозування варфарину?» «Чи виникають у Вас складності у зв’язку з різними режимами прийому варфарину в різні дні?» «Чи не плутаєте Ви режими дозування, які призначені Вам на окремі дні?»
Зміни в лікарській терапії, взаємодії ліків	«Чи підвищували Вам нещодавно дозування варфарину?» «Чи відбувалася нещодавна корекція дозування варфарину?» «Чи був у Вас недавній супутній прийом антибіотиків та інших препаратів?» «Чи призначалися Вам протигрибкові засоби, сульфаметоксазол і триметоприм та інші препарати?» «Чи був у Вас недавній супутній прийом аміодарону?» «Чи був у Вас недавній супутній прийом парацетамолу чи комбінованих препаратів, що містять парацетамол?» «Чи було у Вас гостре респіраторне захворювання, яке потребувало прийому парацетамолу чи комбінованих препаратів, що містять парацетамол?» «Чи приймали Ви засоби для зниження кислотності шлункового соку?» «Чи приймали Ви засоби від печії?» «Чи приймали Ви антидепресанти?» «Чи приймали Ви статини або фібрати?» «Чи призначалися Вам акарбоза чи лактулоза?» «Ви не вживали фенітоїн?» «Чи не було останнім часом додавання в терапії, відміни або зміни в режимі дозування безрецептурних або рослинних препаратів?» «Чи не було останнім часом у Вас додавання в терапію, відміни або змін в режимі дозування препаратів супутньої терапії?» «Чи не приймали Ви гормонів щитовидної залози?» «Чи не призначався Вам вітамін Е?» «Чи не призначалися Вам знеболювальні препарати?» «Чи не призначався Вам алопуринол?» «Чи не проходили Ви вакцинацію?» «Чи не застосовували Ви трамадол, оксандролон?»
Зміни способу життя, синдром недостатності харчування (мальнутриція)	«Чи не було у Вас останнім часом збільшення у вживанні алкоголю або запійного алкоголізму?» «Чи не було у Вас зниження споживання продуктів, що містять вітамін К?» «Чи відбувалося зниження споживання продуктів, що містять вітамін К, наприклад соління (кріп), майонезу, соєвої олії, брокколі, брюсельської капусти, капусти, листової зелені, капусти калі, листя салату, петрушки, шпинату, крес-салату (сирого)?» «Чи вживали Ви журавлину (наприклад, сік, добавки)?» «Чи вживали Ви грейпфрут або грейпфрутовий сік?» «Чи споживання жувального тютюну останнім часом у Вас знизилось або припинилося?»
Зміни в стані здоров’я	«Чи була у Вас останнім часом лихоманка?» «Чи було у Вас останнім часом гостре захворювання?» «Чи була у Вас нещодавно діарея?» «Чи було у Вас зниження споживання їжі?» «Чи страждаєте Ви на гіпертиреоз? Чи отримуєте Ви лікування гіпертиреозу? Чи спостерігаєтесь Ви у ендокринолога з цього приводу? Чи контролюєте Ви показники функції щитовидної залози?» «Чи Ваш стан останнім часом погіршувався?» «Чи є у Вас захворювання печінки?» «Чи погіршилася Ваша задишка?» «Чи знизилася переносимість фізичних навантажень останнім часом?» «Чи набрякали у Вас нижні кінцівки?» «Чи з’явилося у Вас останнім часом відчуття нестачі повітря?» «Чи виникає у Вас необхідність уночі сісти від нестачі повітря?»

Гіпертиреоз та лихоманка

Як гіпертиреоз, так і лихоманка призводять до гіперметаболічного стану, що може прискорити виведення вітамін К-залежних факторів згортання крові. Таким чином, кількість варфарину, необхідного для вироблення антикоагулянтного ефекту, зменшиться. Це означає, що коли пацієнт починає приймати карбімазол або пропілтіоурацил для корекції функції щитовидної залози, його потреба в варфарині зросте, оскільки функція щитовидної залози нормалізується.

Захворювання печінки

Застосування варфарину пацієнтам із тяжкими захворюваннями печінки протипоказано через непередбачуваний вплив захворювання печінки на згортання крові, наприклад:

• дефіцит вітаміну К внаслідок внутрішньо- або позапечінкового холестазу
• знижений синтез факторів згортання крові внаслідок тяжкого ураження гепатоцитів
• функціональні аномалії тромбоцитів і фібриногену виявлені у багатьох пацієнтів з печінковою недостатністю

Серцева недостатність

Серцева недостатність може спричинити застій кровотоку в печінці та пригнічувати метаболізм варфарину, що призводить до надмірної антикоагуляції із ризиком кровотечі. Це може бути проблемою у пацієнтів із частими загостреннями серцевої недостатності (тобто погіршенням серцевої недостатності, що зазвичай вимагає госпіталізації).

Надання медичної допомоги пацієнту за необхідності

18. Оцінити наявність у пацієнта кровотечі та її важкості (за необхідності)
19. При активній кровотечі одразу після отримання результату МНВ надати невідкладну медичну допомогу
20. При відсутності кровотечі провести корекцію дозування варфарину

Критерії оцінки тяжкості кровотечі (American College of Cardiology, 2020):

• дестабілізація гемодинаміки (САТ <90 мм рт ст; зниження САТ ˃40 мм рт ст; падіння САТ ≥20 мм рт ст або ДАТ ≥10 мм рт ст. при переході у вертикальне положення; діурез <0,5 мл/кг/год);
• кровотеча в критичній зоні (внутрішньочерепна кровотеча – внутрішньомозкова, субдуральна, епідуральна, субарахноідальна; інші кровотечі центральної нервової системи – внутрішньоочний, внутрішньоосьовий та позаосьовий спинномозковий крововилив; гемотампонада; гемоторакс, внутрішньочеревний та позачеревний крововилив; легенева кровотеча, задній епістаксис; внутрішньомʼязова та внутрішньосуглобова кровотеча);
• клінічно значуща кровотеча зі зниженням гемоглобіну ≥2 г/дл (20 г/л) або така, що вимагає трансфузії ≥2 пакетів еритроцитарної маси.

При наявності принаймні одного з вищеперерахованих критеріїв, кровотеча оцінюється як велика.

Алгоритм ведення пацієнта з великою кровотечею

Алгоритм ведення пацієнта з невеликою кровотечею

Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (2020р) виділяють незначну, помірну тяжку та загрозливу для життя кровотечу. Подальша тактика ведення пацієнта залежить саме від тяжкості кровотечі та виду орального антикоагулянту.

Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею на тлі прийому АВК

Вітамін К є специфічним антидотом антагоністів вітаміну К (варфарину та інших кумаринів), препарат володіє дозозалежним ефектом, призначається перорально, внутрішньовенно в дозі від 1 до 10 мг. Повільна внутрішньовенна інфузія демонструє більш контрольований та швидкий ефект (суттєве зниження МНВ відбувається впродовж 4-6 годин) порівняно з іншими шляхами введення.
В разі великої кровотечі у пацієнта, який приймає АВК, надається перевага не вітаміну К, а 4-факторному концентрату протромбінового комплексу.

Вітамін К є ефективним антидотом проти антикоагулянтної дії варфарину. Незважаючи на це, відсутні дані, які б показали, що його використання покращує результати при небезпечних для життя кровотечах. У той час як внутрішньовенний або пероральний шляхи введення можуть бути використані та ефективні для корекції МНВ, яке підвищується через терапію варфарином, внутрішньовенне введення більш ефективне порівняно з пероральним введенням, причому початок дії спостерігається протягом 6–8 годин. Проте обидва шляхи досягають корекції INR за 24 години.

Вітамін K не слід вводити підшкірно або внутрішньом’язово!

Підшкірне введення не більш ефективне, ніж плацебо, в той час як внутрішньом’язова ін’єкція пацієнту з високим МНВ може призвести до гематоми та кровотечі, а його вплив на зворотність дії варфарину є непередбачуваним через різну абсорбцію – це може бути пов’язано з тривалим підвищенням рівня вітаміну K у плазмі крові, що може перешкоджати повторній антикоагуляції. Основним ускладненням внутрішньовенного введення вітаміну K була анафілаксія. Хоча абсолютна захворюваність невідома, вона, швидше за все, рідкісна. Немає переконливого зв’язку між анафілаксією та дозою, концентрацією або швидкістю введення вітаміну K, але літературні дані припускають, що сучасні препарати зі змішаними міцелами лецитину та гліколю є безпечнішими, ніж попередні препарати, що містили поліетиленову касторову олію.

4-факторний концентрат протромбінового комплексу містить 4-и фактори коагуляції – II, VII, IX, X, а також білок С та білок S. В Україні препарат представлений під комерційною назвою “Октаплекс”. Необхідна доза концентрату залежить від рівня МНВ та ваги тіла пацієнта: при МНВ 2-4 вводиться 25 МО/кг; при МНВ 4-6 вводиться 35 МО/кг; при МНВ >6 вводиться 50 МО/кг; максимально можлива доза для введення – 5000 МО.

Переваги 4-факторного концентрату протромбінового комплексу перед свіжезамороженою плазмою включають швидке розведення в невеликому об’ємі для інфузії протягом 20–30 хвилин, швидкий початок дії, відсутність необхідності перевірки групи крові пацієнта, мінімальний ризик передачі вірусів завдяки етапам зменшення та інактивації патогенів під час виробництва та зниження ризику інших клінічних побічних реакцій, таких як перевантаження кровообігу, пов’язане з переливанням, або гостре ураження легень, пов’язане з переливанням. Останнє зумовлено циркулюючим у плазмі антигеном лейкоцитів людини або антигранулоцитарними антитілами. Однак концентрат 4-факторного протромбінового комплексу містить невелику кількість гепарину, і його застосування для відміни антикоагулянтів варфарину слід уважно розглянути у пацієнтів з тромбоцитопенією, спричиненою гепарином.

СЗП містить усі фактори згортання крові, наявні в цільній крові, але це не концентрат фактора, і може знадобитися кілька одиниць, якщо використовується тільки СЗП для відміни варфарину. На додаток до вже згаданих ризиків використання плазми, вимоги до її застосування включають необхідність визначення групи крові пацієнта (або використання плазми групи АВ), відповідних засобів для зберігання та розморожування замороженої плазми, а також часу, необхідного для інфузії. Тому СЗП не слід використовувати рутинно для корекції антикоагулянтної дії варфарину; однак, якщо 4-факторний концентрат протромбінового комплексу недоступний і необхідне екстрене реверсування, слід використовувати СЗП разом з вітаміном K1 для підтримки ефекту зворотного впливу. Лікування пацієнта з кровотечею незалежно від МНВ для пацієнтів, які отримують терапію варфарином із кровотечею, у яких мета – нормалізувати МНВ, вітамін К1, який вводиться внутрішньовенно, є кращим засобом лікування через його швидший і передбачуваний початок дії. За цим показанням дози 3 мг неефективні. Відповідно до інших рекомендацій рекомендовано 5–10 мг. Для небезпечних для життя (критичний орган) та клінічно значущих кровотеч, прийнято використовувати максимальну дозу 4-факторного концентрату протромбінового комплексу (з вітаміном K1 та СЗП) та максимальну кількість СЗП, коли 4-факторний концентрат протромбінового комплексу недоступний.

Лікування пацієнтів з високим INR і відсутністю кровотечі серед пацієнтів із підвищеним INR до 10,0, у яких немає кровотечі або факторів ризику великої кровотечі, було показано, що пероральний прийом низьких доз вітаміну K1 не знижує ризик кровотечі порівняно з плацебо і не слід застосовувати рутинно. Однак для пацієнтів із факторами ризику кровотечі слід розглянути можливість застосування вітаміну K1 1–2 мг перорально або 0,5–1,0 мг внутрішньовенно. Фактори ризику серйозної кровотечі включають велику кровотечу протягом попередніх 4 тижнів, оперативне втручання протягом попередніх 2 тижнів, кількість тромбоцитів менше 50×10⁹/л, відоме захворювання печінки або супутню антитромбоцитарну терапію.

Рекомендована доза 4-факторного концентрату протромбінового комплексу для реверсування антикоагулянтного ефекту варфарину відповідно до початкового та цільового міжнародного нормалізованого відношення (МНВ/INR)*

		Початкове МНВ
Цільове МНВ	1.5–2.5	2.6–3.5	3.6–10.0	> 10.0
0.9–1.3	30 МО/кг	35 МО/кг	50 МО/кг	50 МО/кг
1.4–2.0	15 МО/кг	25 МО/кг	30 МО/кг	40 МО/кг

За відсутності 4-факторного концентрату протромбінового комплексу призначається свіжозаморожена плазма.

Свіжозаморожена плазма містить усі компоненти системи згортання та необхідні протеїни, але перед введенням необхідне визначення групи крові пацієнта за системою АВО, тому початок інфузії плазми часто дещо відтерміновується. Вводиться 10-15 мл/кг плазми. Можливе виникнення таких побічних реакцій: перевантаження об’ємом, алергічні реакції та інші.

Характеристика 4-факторного концентрату протромбінового комплексу та свіжозамороженої плазми

	4-факторний концентрат протромбінового комплексу	Свіжозаморожена плазма
Опис	Готується з плазми, зібраної від добровільних донорів. Стерильний ліофілізований порошок, що містить фактори згортання II, IX і X і низький рівень фактора VII	Відокремлюють і заморожують протягом 18 годин після збору від донорів-добровольців. Містить всі фактори згортання крові
Протипоказання	Пацієнти з ознаками тромбозу або дисемінованого внутрішньосудинного згортання	Не застосовувати, якщо коагулопатію можна більш ефективно виправити за допомогою специфічної терапії, наприклад, вітаміну K, кріопреципітату або інших концентратів специфічних факторів.
Технічні характеристики	Випускається у флаконах, що містять 500 МО факторів II, IX та X для розчинення в 20 мл води для ін’єкцій. Кожен флакон також містить 25 МО антитромбіну та 192 МО гепарину.	Доступний в одиницях по 250–334 мл, а також по 180–300 мл (зазвичай 240–275 мл). Після розморожування та перемаркування “розморожена плазма” можна зберігати в контрольованому холодильнику крові при температурі 2-6°C до 5 днів. Розморожена плазма має рівні факторів II, VII, IX і X, достатні для реверсії дії варфарину.
Доступність	Від відповідної служби крові або лікарняного банку крові	Від відповідної служби крові або лікарняного банку крові
Застереження щодо використання	Немає необхідності враховувати групу крові АВО	Доступний для всіх груп крові ABO і повинен бути сумісним з ABO-групою з еритроцитами пацієнта (або використовувати плазму AB)
	Відома алергія на концентрати протромбінового комплексу	Найбільш поширені побічні явища — алергічні реакції та перевантаження об’ємом. Можливість гострого ураження легень, пов’язаного з переливанням, та інших реакцій на переливання, включаючи передачу інфекцій
	Схильність до венозного тромбозу, дисемінованого внутрішньосудинного згортання та інфаркту міокарда
	Гепарин-індукована тромбоцитопенія

Ведення пацієнтів із кровотечею, які отримують терапію варфарином*

Клінічні умови	Рекомендації та рівень доказовості
МНВ ≥ 1,5 при загрозливій для життя кровотечі (критичний орган)**	Припиніть терапію варфарином і призначте: • вітамін K1 5,0–10,0 мг в/в (2C) • і 4-факторний концентрат протромбінового комплексу 50,0 МО/кг** в/в • та свіжозаморожену плазму 150–300 мл • Якщо 4-факторний концентрат протромбінового комплексу недоступний, призначте свіжозаморожену плазму 15 мл/кг
МНВ ≥ 2.0 з клінічно значущою кровотечею (що не загрожує життю)	Припиніть терапію варфарином та призначте: • вітамін K1 5,0–10,0 мг в/в (2C) • та 4-факторний концентрат протромбінового комплексу 35,0–50,0 МО/кг в/в відповідно до МНВ (див. таблицю) • Якщо 4-факторний концентрат протромбінового комплексу недоступний, призначте свіжозаморожену плазму 15 мл/кг
Будь-який МНВ з незначною кровотечею	Пропустіть варфарин, повторіть МНВ наступного дня та відкоригуйте дозу варфарину, щоб підтримувати МНВ у цільовому терапевтичному діапазоні (2C) • Якщо ризик кровотечі високий**** або МНВ > 4,5, розгляньте призначення вітаміну K1, 1,0–2,0 мг перорально або 0,5–1,0 мг в/в

Ведення пацієнтів, які отримують терапію варфарином з високим МНВ і відсутністю кровотечі

Клінічні умови	Рекомендації та рівень доказовості
< 4,5 і кровотеча відсутня	• Зменшіть або пропустіть наступну дозу варфарину. Відновіть терапію з нижчою дозою варфарину, коли МНВ наблизиться до терапевтичного діапазону • Якщо МНВ лише мінімально перевищує терапевтичний діапазон (до 10%), зниження дози, як правило, не потрібне (2C)
МНВ 4,5–10,0 без кровотечі	• Припиніть терапію варфарином; розгляньте причини підвищення МНВ та специфічні для пацієнта фактори. Вітамін K1 зазвичай не потрібен (2C) • Якщо ризик кровотечі високий*: • розгляньте вітамін K1 1,0–2,0 мг перорально або 0,5–1,0 мг в/в • виміряйте МНВ протягом 24 годин • відновіть варфарин у зниженій дозі, як тільки МНВ наблизиться до терапевтичного діапазону
МНВ > 10.0 і немає кровотечі	• Припиніть терапію варфарином, призначте 3,0–5,0 мг вітаміну K1 перорально або в/в** (2C) • Виміряйте МНВ через 12–24 години. • Ретельний моніторинг МНВ щодня протягом наступного тижня • Відновіть терапію варфарином у зниженій дозі, як тільки МНВ наблизиться до терапевтичного діапазону • Якщо ризик кровотечі високий*:  розгляньте 4-факторний концентрат протромбінового комплексу, 15–30 МО/кг   • вимірювати МНВ через 12–24 год. Ретельний моніторинг протягом наступного тижня • відновити терапію варфарином у зменшеній дозі, як тільки INR наблизиться до терапевтичного діапазону

Кровотечі під час прийому варфарину

Основним побічним ефектом варфарину є незначні кровотечі (наприклад, носова кровотеча, кровоточивість ясен, сильні місячні, синці). Ці побічні ефекти найчастіше виникають у перші кілька тижнів лікування або коли пацієнт захворів. Важливо обговорити різні типи кровотечі, які можуть виникнути у пацієнта, і повідомити йому про те, що робити в таких ситуаціях.

Менш серйозна кровотеча Незначна кровотеча

Серйозна кровотеча Сильна кровотеча

«При прийомі варфарину у Вас легше можуть виникати кровотечі, оскільки варфарин розріджує кров. До поширених видів кровотечі належать – менструації, які більш інтенсивні та тривають довше, ніж зазвичай – кровотеча трохи довше, ніж зазвичай, якщо ви порізалися – іноді носові кровотечі (які тривають менше 10 хвилин) – кровотеча з ясен під час чищення зубів – синці, які з’являються легше і зникають довше, ніж зазвичай. Ці види кровотечі не є небезпечним і мають зупинитися самостійно. Якщо це станеться, продовжуйте приймати варфарин, але повідомте лікаря, якщо кровотеча турбує Вас або не припиняється».

«Іноді від прийому варфарину у Вас може виникнути серйозна кровотеча. Це може бути небезпечним і потребує термінової медичної допомоги». «Припиніть приймати варфарин і зателефонуйте своєму лікарю або до клініки антикоагуляції, або зверніться за екстренною медичною допомогою, якщо Ви маєте: – червону сечу або чорний кал, – великі синці або синці, які виникають без причини, – носову кровотечу, яка триває більше 10 хвилин, – кров у блювоті або кашель з кров’ю, – сильні головні болі, судоми (судомні напади), зміни зору, оніміння або поколювання в руках або ногах, або відчуття сильної втоми, слабкості або нудоти – це може бути ознаками кровотечі в мозку, – будь-яка кровотеча від порізу або травми, яка не зупиняється чи не сповільнюється»

Як приймати варфарин

Ключові моменти, на які слід звертати увагу під час обговорення використання варфарину:

• “Варфарин слід приймати в один і той же час щодня, щоб підтримувати стабільний рівень варфарину”.
• “Таблетки можуть мати різне дозування (наприклад, 2,5 мг; 3 мг; 5 мг)”.
• “Якщо Ви забули прийняти дозу, Ви повинні прийняти її, як тільки згадаєте, але якщо Ви не згадаєте до наступного дня, Ви повинні пропустити пропущену дозу. Ніколи не слід приймати дві дози разом, щоб компенсувати пропущену дозу, і Ви повинні повідомити свого лікаря або клініку, в якій Ви контролюєте прийом варфарину, про будь-які пропущені дози під час наступного прийому”.
• “Кожного разу, коли Ви збираєтеся придбати або вам прописали нові ліки, Ви повинні повідомити лікаря чи фармацевта, що Ви приймаєте варфарин, щоб вони не призначали ліки, які змінюють рівень варфарину”.
• “Коли ви починаєте приймати нові ліки, ви повинні повідомити про це свого лікаря або антикоагулянтну клініку, щоб вони могли розглянути питання про необхідність більш частого контролю рівня варфарину”.
• “Ви повинні продовжувати регулярно приймати таблетки варфарину, поки вам не порадять припинити“.
• “Варфарин не безпечний для застосування під час вагітності, тому перед тим, як почати приймати варфарин, Ви повинні використовувати ефективні методи контрацепції”.
• “Ви повинні повідомити медичний персонал клініки антикоагуляції, якщо Ви вважаєте, що прийняли занадто багато варфарину або пропустили будь-які дози”.
• “Ви повинні повідомити відповідних медичних працівників, якщо Ви починаєте, припиняєте або змінюєте дозу своїх ліків, або якщо Ваша дієта істотно змінюється (наприклад, споживання брокколі, салату чи шпинату). «Інші ліки» включають не тільки призначені ліки, але також лікарські засоби, які можна продавати без рецепта, наприклад аспірин, і ліки, що містять аспірин, вітаміни, харчові добавки та трав’яні або гомеопатичні засоби”.
• “Якщо Вам потрібна операція, стоматологічна процедура чи будь-яка інша інвазивна процедура, вам може знадобитися тимчасово припинити прийом варфарину. Ви повинні обговорити можливість продовження чи припинення лікування варфарином з медичним працівником перед процедурою, а також з клінікою антикоагуляції”.

Поради щодо подальшого режиму дозування варфарину у відповідності до аналізу причин, що призвели до підвищення МНВ

Антиагреганти (ацетилсаліцилова кислота (АСК), клопідогрель, прасугрель, тікагрелор) і нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) значно збільшують ризик кровотечі при спільному прийомі з варфарином, але зазвичай не змінюють МНВ. Показання, клінічну необхідність спільного призначення даних лікарських препаратів слід ретельно співвіднести з підвищеним ризиком кровотечі (співвідношення ризик/користь).

Алгоритм підбору дози варфарину

Залежно від рівня МНВ, може знадобитися (тимчасово) зменшити дозу варфарину та/або пропустити одну або дві дози. Через два-три дні слід виміряти МНВ повторно, щоб переконатися, що воно зменшується.

МНВ	Рекомендована корекція дози Варфарину
<1,5	Збільшити тижневу дозу на 10-20% Розглянути додаткові дози Контроль МНВ через 4-8 днів на розсуд лікаря
1,5 до <2	Збільшити тижневу дозу на 10-20% Контроль МНВ через 7-14 днів на розсуд лікаря
2,0-3,0	Без змін
>3,0 до 3,5	Знизити тижневу дозу на 0-20% Контроль МНВ на розсуд лікаря
4,0 до >5,0	Пропустити від 0 до 1 дози і/або знизити тижневу дозу на 0-20% Контроль МНВ на розсуд лікаря
>4,0 але >5,0	Пропустити 1-2 дози і знизити тижневу дозу на 10-20% Контроль МНВ від 3 до 7 днів на розсуд лікаря
5,0 до >9,0 без значущої кровотечі	Пропустити 1-2 дози Контроль МНВ від 1 до 2 днів на розсуд лікаря Відновити прийом при МНВ <3,0 із зниженням тижневої дози на 5-20% Якщо потрібно ургентне хірургічне втручання, пацієнту слід ввести свіжозаморожену плазму
≥9,0 без значущої кровотечі	Не приймати варфарин Призначити вітамін К (одноразово 2,5-5 мг перорально) Повторювати МНВ щодня до МНВ> 3,0, зі зниженням тижневої дози на 10-20% Якщо потрібно ургентне хірургічне втручання, пацієнту слід ввести свіжозаморожену плазму

Синдром недостатності харчування (мальнутріціі)

Синдром недостатності харчування (мальнутріціі) часто розвивається в похилому і старечому віці. Необхідно інформувати пацієнта про необхідність регулярного харчування, в тому числі їжею, що містить вітамін К. У разі підвищення рівня МНВ при синдромі недостатності харчування необхідно також зменшити підтримуючу дозу варфарину і збільшити частоту моніторингу.

Вживання алкоголю

Навіть одноразове помірне вживання або велика кількість вживаного алкоголю (більше 2 порцій) може тимчасово збільшити рівень МНВ (наприклад, вживання алкоголю на вихідних). У разі припинення прийому алкоголю можливе продовження звичайної підтримуючої дози.

Рекомендації щодо запобігання зловживання алкоголем.

Помилки дозування

У разі помилкового прийому варфарину, який відрізняється від режиму дозування, рекомендованого лікарем:

Поради щодо способу життя

Дієта	– «Оскільки вітамін К і варфарин діють один проти одного, кількість вітаміну К у Вашому раціоні може змінити дію варфарину. Важливо підтримувати постійне споживання вітаміну К з дієтою. Такі продукти, як зелені листові овочі та деякі олії, мають більший вміст вітаміну К» (див. таблицю у додаткових матеріалах – вміст вітаміну К у деяких продуктах)». – «Якщо пацієнт коли-небудь забажає значно змінити свою дієту, він повинен повідомити клініку антикоагуляції, щоб можна було виконати необхідні коригування дози та вимоги моніторингу». – «Якщо Ви ЗМЕНШИЛИ споживання вітаміну К (їжте менше продуктів, що містять вітамін К), можливо, Вам доведеться зменшити дозу варфарину, щоб запобігти кровотечі. Якщо Ви ЗБІЛЬШУЄТЕ споживання вітаміну К, можливо, вам доведеться збільшити дозу варфарину, щоб запобігти утворенню тромбів. Суттєві зміни у споживанні вітаміну К можуть вплинути на ваше МНВ/INR, але звичайні щоденні зміни в їжі, яку Ви їсте, цілком допустимі». -«Вам не потрібно уникати продуктів з високим вмістом вітаміну К, просто стежте за постійністю дієти. Ви повинні повідомити свого лікаря, якщо у Вашій дієті відбудуться серйозні зміни, щоб можна було уважно відстежувати МНВ/INR». – «Люди, які дотримуються дієти, багатої вітаміном К, не повинні змінювати харчові звички без одночасного зниження дози варфарину, оскільки може виникнути надмірна антикоагулянтна діє та кровотеча». – «Багато людей дотримуються спеціальних дієт, таких як дієта Аткіна або Південного пляжу, щоб схуднути. Це дієти з високим вмістом білка і вони також можуть вплинути на те, як варфарин діє у Вашому організмі. Після того, як Ви приймаєте дозу варфарину, частина його зв’язується з білком у Вашій крові. Хоча варфарин приєднаний до цього білка, Він не впливає на ваш організм. Вважається, що дієта з високим вмістом білка може збільшити кількість білків у Вашому організмі і спричинити зв’язування більшої кількості варфарину з білком. Це призведе до ЗМЕНШЕННЯ варфарину, доступного для запобігання утворенню тромбів, тому, можливо, потрібно буде збільшити дозу варфарину. Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем перед початком будь-якої спеціальної дієти, щоб можна було уважно відстежувати МНВ/INR». – «Деякі продукти також можуть вплинути на те, як печінка виводить варфарин з організму, викликаючи підвищення або зниження рівня варфарину. Приклади включають алкоголь, продукти з журавлини (наприклад, сік, добавки), а також грейпфрут або грейпфрутовий сік. Занадто багато алкоголю, продуктів з журавлини або грейпфрутів може ПІДСИТИ ефект варфарину та збільшити ризик кровотечі. Уникайте або обмежте споживання алкоголю, продуктів з журавлини, а також грейпфрута або грейпфрутового соку. Переконайтеся, що ваш лікар знає, чи Ваш раціон містить якісь із цих продуктів, щоб можна було ретельно відстежувати МНВ/INR. Відомо також, що журавлинний сік взаємодіє з варфарином і посилює його антикоагулянтну дію, тому його слід уникати».
Алкоголь	– «Пацієнти повинні обмежити споживання алкоголю максимум однією або двома порціями на день і ніколи не зловживати алкогольними напоями. Якщо спостерігаються серйозні зміни в споживанні алкоголю (наприклад, пацієнт перестає пити або починає пити більше), це може вплинути на МНВ/INR». – «Необхідно обмежити кількість алкоголю максимум однією або двома порціями на день і ніколи не зловживати алкоголем».
Інше	– «Пацієнтам слід рекомендувати бути особливо обережними під час виконання рутинних завдань, таких як чистка зубів або гоління. Для пацієнтів, що приймають варфарин може бути рекомендована м’яка зубна щітка або електробритва. Пацієнтам також слід повідомити свого стоматолога, що вони приймають варфарин під час запису на прийом, оскільки це може мати наслідки для стоматологічних процедур». – «Крім продуктів харчування, багато ліків, які відпускаються за рецептом та без рецепта, включаючи вітаміни та рослинні добавки, можуть впливати на рівень варфарину. Ви не повинні починати, припиняти прийом або змінювати дози будь-яких препаратів або добавок без попередньої консультації зі своїм лікарем. Намагайтеся дотримуватися здорової, добре збалансованої дієти і стежте, щоб споживання вітаміну К було постійним. Приймайте дозу варфарину приблизно в один і той же час щодня. Якщо Ви пропустили дозу, прийміть її, як тільки згадаєте. Якщо майже настав час для наступної дози, пропустіть пропущену дозу та продовжуйте свій звичайний графік прийому. Не збільшуйте дози без консультації з Вашим лікарем. Негайно повідомте свого лікаря, якщо у Вас є незвичайна кровотеча або синці, чорний або кривавий стілець, кров у сечі або біль у животі». – «Ви повинні уникати діяльності, яка може спричинити садна, синці або порізи (наприклад, контактні види спорту, садівництво, шиття), або принаймні використовувати засоби захисту». – «Ви повинні уникати укусів комах, особливо на ногах, і повинні використовувати репелент при контакті з комахами». – «Пацієнтам з тромбозом глибоких вен слід давати наступні додаткові поради щодо способу життя: «регулярні фізичні вправи допомагають зменшити ризик подальшого тромбозу глибоких вен і покращують кровообіг в ураженій кінцівці, уражену ногу слід підняти, коли Ви сидите». – «Якщо Ви подорожуєте і часова зона буде змінюватися потрібно буде поступово переміщувати час дозування – скажімо, на годину на день – до часу, зручного для нової зони. Можливо, Вам також знадобиться перевірка МНВ/INR поза межами Вашого звичного мешкання».

Буклети та попереджувальні картки

37. Нагадайте пацієнту про інформаційний буклет моніторингу МНВ та інформаційний буклет для пацієнта
38. Нагадайте про важливість постійного носіння з собою картки з попередженням про прийом антикоагулянту

На початку лікування всі пацієнти повинні отримати буклет для контролю МНВ і інформаційний буклет для пацієнта.

У пацієнта також має бути картка попередження про прийом антикоагулянту.

Пацієнтам слід рекомендувати завжди мати при собі картку з попередженням про прийом антикоагулянту у разі екстреної ситуації і завжди брати із собою книгу моніторингу МНВ на кожне записування в антикоагулянтну клініку та, якщо це можливо, на інші прийоми (наприклад, терапевт, сімейний лікар, прийоми у стоматолога, тощо).

Інформаційні буклети для пацієнтів є корисними, оскільки вони ще раз деталізують те, що було висвітлено лікарем перед призначенням терапії варфарином.

Завершення консультації

39. Підсумуйте основні моменти консультації пацієнту
40. Запитайте пацієнта, чи є у нього якісь запитання чи побоювання, які не були вирішені
41. Організуйте відповідне подальше спостереження, призначте дату повторної консультації
42. Подякуте пацієнту за приділений час
43. Утилізуйте ЗІЗ належним чином та помийте руки

Ключові комунікативні навички

44. Активне слухання
45. Підбиття підсумків
46. Виділення ключових знаків

Подведите ключевые моменты для пациента.

Спросите пациента, есть ли у него вопросы или проблемы, которые не были решены.

Если Вы считаете, что пациенту будет полезна повторная консультация, договоритесь о дальнейшем приеме (с глазу на глаз или по телефону), а также посоветуйте пациенту подробно ознакомиться с информационным буклетом об антикоагулянте.

Поблагодарите пациента за уделенное время.

Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте руки.

Ключові клінічні навички

47. Визначення цільового рівня МНВ в залежності від клінічної ситуації
48. Аналіз факторів, що можуть впливати на підвищення рівня МНВ
49. Надання медичної допомоги пацієнту при підвищенні рівня МНВ
50. Надання порад пацієнту та роз’яснень щодо способу життя, дієти   

При необхідності повторної деталізації повернутися до базової консультації (Консультування пацієнта, який приймає варфарин / ОСКІ рекомендації)

Додаткові матеріали

Вміст вітаміну К в продуктах харчування

Примітка: це НЕ список продуктів, яких слід уникати. Цей список містить інформацію про вміст вітаміну К у певних продуктах харчування.

Продукт	Низький	Помірний	Високий
Овочі	Зелена квасоля	Спаржа	Брокколі
	Морква	Авокадо	Брюсельська капуста
	Цвітна капуста	Червона капуста	Капуста
	Селера	Зелений горошок	Листова зелень (Brassica oleracea)
	Кукурудза		Ендівій (сирий)
	Огірок (без шкірки)	Соління (кріп)	Капуста калі (сирий лист)
	Баклажани	Салат (айсберг)	Листя салату (червоний лист)
	Гриби		Зелень гірчиці (сира)
	Цибуля		Петрушка
	Зелений перець		Шпинат
	Картопля		Зелень ріпи (сира)
	Гарбуз		Крес-салат (сирий)
	Квашена капуста (консервована)		Швейцарський мангольд
	Томати
Фрукти	Яблука
	Банани
	Чорниця
	Виноград
	Апельсин
М’ясо	Яловичина
	Курка
	Свинина
	Тунець
	Індичка
Жири та олії	Кукурудзяна олія	Маргарин	Майонез
	Арахісове масло	Оливкова олія	Олія каноли
	Сафлорова олія		Соєва олія
	Кунжутна олія
	Соняшникова олі
Молочні продукти	Вершкове масло
	Сир (чеддер)
	Яйця
	Сметана
	Йогурт
Напої	Кофе
	Кола
	Фруктові соки
	Молоко
	Чай (чорний)		Чай (зелений)*

Потенційна взаємодія дієтичних добавок з варфарином^a

Потенційне збільшення ризику кровотечі
Ацетил-L-карнітин	Риб’ячий жир	Падуб парагвайський
Арніка	Лляне насіння, Лляна олія	Мелатонін
Алкоголь, гостре вживання	Fo-Ti (фоти)	Mезоглікан
Єпископська трава	Форсколін	Розторопша
Чорний чай	Форзиція	N-ацетилглюкозамін
Фукус пухирчастий	Гамма-ліноленова кислота	Натокіназа
Болдо	Часник	Чай улун
Олія насіння бораго	Імбир	Пантетин
Лопух	Гінкго	Папайя
Кофеїн	Женьшень сибірський	Масло м’яти перцевої
Хондроїтин сульфат	Глюкозамін	Пропіоніл-L-карнітин
Масло печінки тріски	Грейпфрут, грейпфрутовий сік	Червона конюшина
Мати-й-мачуха	Гуарана	Гриб рейши
Журавлина, журавлинний сік	Guggul	Ресвератрол
Шавлія червонокореневищна	Святий базилік	Екстракт Со пальметто
Кіготь диявола	Жимолость	Обліпиха
Донг Куай	Кінський каштан	Тіратрикол
Епімедіум	Іпріфлавон	Куркума
Евкаліптова олія	Цзяогулан	Вінпоцетин
Масло примули вечірньої	Перець п’яний, або кава, або кава-кава (лат. Píper methýsticum)	Вітамін A
Пажитник	L-карнітин	Вітамін E
Маруна дівоча (Tanacetum parthenium L.)	Ліцій	Кора верби
		Вічнозелені
Можливе зниження дії варфарину
Ацерола
Алкоголь, хронічне вживання
Люцерна
Шипшина черокі
Хлорела
Коензим Q10
Кукурудзяний шовк
ЕДТА
Женьшень американський
Женьшень, Панакс
Зелений чай
Лімонен
Шипшина
Гірчиця
Соя
Шпинат
Звіробій
Кропива пекуча
Вітамін С
Вітамін K
Крес-салат

Пов’язаний симуляційний тренінг:

Використана література:

1. 12020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in patients on oral anticoagulants: a report of the American College of cardiology solution set oversight committee. Jam Coll Cardiol. 2020. Aug, Vol.76 (5). 594-622.
2. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACT). Supplementary data. European Heart Journal (2020), 42, 373-498.
3. Huyen A Tran et al. Guidelines. An update of consensus guidelines for warfarin reversal. MJA. 2013; Vol.198(4): 7 P. doi: 10.5694/mja12.10614
4. What You Should Know About Your Diet and Warfarin. PHARMACIST’S LETTER / Prescriber’s Letter to give to their patients. P.O. Box 8190, Stockton, CA 95208. May 2005 ~ Volume 21 ~ Number 210507, 8 p.
5. Beatty SJ, Mehta BH, Rodis JL. Decreased warfarin effect after initiation of high-protein, lowcarbohydrate diets. Ann Pharmacother 2005;39:744
6. Committee on Safety of Medicines (CSM). Current Problems in Pharmacovigilance 2003;29:8.
7. Shields KM. Possible Cranberry and Warfarin Interaction. Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter 2003;19(11):191103.
8. Havrda DE, Mai T, Chonlahan J. Enhanced antithrombotic effect of warfarin associated with low-dose alcohol consumption. Pharmacotherapy 2005;25:303-7.
9. OXFORD HAEMOPHILIA AND THROMBOSIS CENTRE PROTOCOLS FOR OUTPATIENT ORAL ANTICOAGULATION WITH VITAMIN K ANTAGONISTS. Prepared by D. Keeling with input and review from S. Shapiro, N. Curry, V. Price, and L. Mulholland.AC Protocols version 4.1 May 2017
10. Paulus Kirchhof, Stefano Benussi, Dipak Kotecha, Anders Ahlsson, Dan Atar, Barbara Casadei, Manuel Castella, Hans-Christoph Diener, Hein Heidbuchel, Jeroen Hendriks, Gerhard Hindricks, Antonis S. Manolis, Jonas Oldgren, Bogdan Alexandru Popescu, Ulrich Schotten, Bart Van Putte, Panagiotis Vardas, Stefan Agewall, John Camm, Gonzalo Baron Esquivias, Werner Budts, Scipione Carerj, Filip Casselman, Antonio Coca, Raffaele De Caterina, Spiridon Deftereos, Dobromir Dobrev, José M. Ferro, Gerasimos Filippatos, Donna Fitzsimons, Bulent Gorenek, Maxine Guenoun, Stefan H. Hohnloser, Philippe Kolh, Gregory Y. H. Lip, Athanasios Manolis, John McMurray, Piotr Ponikowski, Raphael Rosenhek, Frank Ruschitzka, Irina Savelieva, Sanjay Sharma, Piotr Suwalski, Juan Luis Tamargo, Clare J. Taylor, Isabelle C. Van Gelder, Adriaan A. Voors, Stephan Windecker, Jose Luis Zamorano, Katja Zeppenfeld, 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS, EP Europace, Volume 18, Issue 11, November 2016, Pages 1609–1678, https://doi.org/10.1093/europace/euw295

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Теоретичний матеріал за темою:

Алгоритм підбору дози варфарину

Підвищення рівня МНВ: причини і тактика ведення

Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею, зумовленою прийомом оральних антикоагулянтів

Пов’язані симуляційні тренінги:

Діалоговий тренажер – Комунікація з пацієнтом, який розпочинає прийом варфарину