Антикоагуляція під час вагітності: що, кому, коли?

Вагітність асоціюється з 5-кратним збільшенням ризику розвитку венозної тромбоемболії (ВТЕ), а в післяпологовому періоді ризик ВТЕ зростає до 20 і більше разів. Ризик ще більше збільшується, якщо має місце супутня тромбофілія. Крім того ризик ВТЕ зберігається майже до 12 тижнів після пологів.

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) залишається провідною причиною материнської смертності. Ризик виникнення ТЕЛА у вагітних жінок у 5 разів вищий, ніж у невагітних жінок того ж віку. Тромбоз глибоких вен (ТГВ), інсульт та інфаркт міокарда (ІМ) також можуть бути результатом патологічних тромбозів у вагітних жінок.

Важливим аспектом є обговорення застосування антикоагулянтів і тромболітичних засобів під час вагітності. Мета антикоагуляції під час вагітності – безпечно збалансувати материнський ризик тромбоемболії та фетальні кровотечі. Фармакокінетика низькомолекулярних гепаринів (НМГ) на різних етапах вагітності змінюється, що додає додаткову проблему.

Показання до застосування антикоагулянтів у вагітних

Антикоагулянтна терапія показана під час вагітності:

  • для лікування гострої ВТЕ;
  • для лікування клапанних захворювань серця;
  • для профілактики ускладнень, пов’язаних з вагітністю, у жінок із дефіцитом антитромбіну, антифосфоліпідним синдромом (APLA) або іншими тромбофіліями, які мають в анамнезі попередні ВТЕ;
  • проведення профілактики тромботичних подій у відповідності до стратифікації ризику ВТЕ (дивитися нижче).

Низькомолекулярні гепарини (НМГ) є переважними засобами для жінок з підтвердженою ВТЕ; альтернативними засобами, які можна розглянути, є нефракціонований гепарин (НФГ) і, можливо, фондапаринукс.

У жінок із високим ризиком розвитку ВТЕ, пов’язаної з вагітністю, можна розглянути застосування НМГ та НФГ.

Етіологія тромбозу при вагітності

Нормальна вагітність пов’язана з розвитком гіперкоагуляційного стану, який виникає внаслідок наступного:

  • Підвищені рівні прокоагулянтів у сироватці крові: у тому числі фібриногену та факторів II, VII, VIII, X і XII.
  • Зниження рівня протеїну S.
  • Підвищена стійкість до активованого протеїну С: спостерігається у другому та третьому триместрах вагітності.
  • Підвищення рівня інгібітора активатора плазміногену-1 (PAI-1) у сироватці та плацентарного PAI-2: призводить до зниження фібринолітичного стану.
  • Венозний застій: в результаті тиску вагітної матки на нижню порожнисту вену і зниження венозного тонусу.

Ризик ВТЕ, пов’язаної з вагітністю, особливо високий у гетерозиготних носіїв фактора V Лейдена (збільшення в 4-16 разів) або мутації протромбіну (15-кратне збільшення), а також у жінок з антифосфоліпідним синдромом APLA (захворюваність 5%). Приблизно у 85% випадків ТГВ нижньої кінцівки виникає з лівого боку під час вагітності. Це пояснюється більш звивистим ходом венозного дренажу лівої ноги через таз і здавленням лівої загальної клубової вени правою клубовою артерією, що лежить вище.

До факторів ризику ВТЕ у вагітних також належать збільшення індексу маси тіла та гіпертонія.

Ризик ВТЕ найвищий у ранньому післяпологовому періоді і повільно знижується до рівня до вагітності через 8-12 тижнів після пологів. Відповідно до цих спостережень можна очікувати, що більшість тромботичних ускладнень виникне в післяпологовий період. Однак, у жінок з механічними клапанами серця часто виникає тромбоз клапанів протягом першого триместру вагітності. Тромбоз клапана може виникнути під час вагітності через субтерапевтичну антикоагулянтну терапію під час переходу з АВК до гепаринів на ранніх термінах вагітності з огляду на безперервну зміну фармакокінетики антикоагулянтів (особливо НМГ) під час вагітності, що призводить до недостатньої дози. Крім того, деякі жінки можуть припинити прийом антагоністів вітаміну К (АВК) після встановлення діагнозу вагітність через побоювання щодо тератогенної дії цих засобів. Це може статися до початку прийому іншого антикоагулянта, що призведе до збоїв у антикоагулянтній терапії.

Фармакодинаміка та фармакокінетика лікарських засобів під час вагітності

Найбільш істотне збільшення клубочкової фільтрації спостерігається протягом другого триместру і продовжується в післяпологовий період. Лікарські засоби, які виводяться нирками, як правило, вимагають активного коригування дози протягом всієї вагітності. Ці поправки на фізіологічні зміни матері обов’язкові у разі механічних клапанів.

Рекомендації по призначенню лікарських препаратів у вагітних

Класифікація категорій лікарських засобів щодо застосування під час вагітності, FDA

Кілька десятиліть тому FDA створили класифікацію категорій лікарських засобів, щодо застосування під час вагітності. Класифікація FDA містить 5 категорій, у відповідності до яких всі лікарські препарати  розподілені щодо потенціалу препарату спричиняти вроджені дефекти, якщо вони використовуються під час вагітності. Категорії визначаються надійністю документації та співвідношенням ризику та користі. Вони не враховують будь-які ризики від фармацевтичних препаратів або їх метаболітів у грудному молоці.

Більшість доступних на сьогоднішній день антикоагулянтів відносяться до категорії В; антагоністи вітаміну К класифікуються, як категорія D за їх тератогенні ефекти протягом першого триместру вагітності у співвідношенні до користі використання при механічних клапанах серця у відповідності до класифікації категорій лікарських засобів щодо застосування під час вагітності, FDA.

Класифікація включає в себе категорії від А (найбільш безпечні) до Х (відома небезпека – не використовувати!).

Наступні категорії використовуються стосовно препаратів під час вагітності та годування груддю:

  • Категорія А: найбільш безпечні препарати, можна використовувати.
  • Категорія В: або дослідження по репродукції на тваринах не продемонстрували ризику для плоду, але існують не контрольовані дослідження у вагітних жінок, або дослідження по репродукції на тваринах показали наявність побічного ефекту, який не був підтверджений контрольованими дослідженнями у жінок.
  • Категорія С: або дослідження на тваринах показали наявність побічних ефектів на плід і немає контрольованих досліджень за участю жінок, або дослідження за участю жінок і тварин не доступні.  Препарати слід давати тільки, якщо потенційна користь виправдовує потенційний ризик для плоду.
  • Категорія D: є свідчення відносно ризику для плоду людини, але користь від використання у вагітних жінок може бути прийнятна незважаючи на ризик (наприклад, лікування життєнебезпечних станів).
  • Категорія Х: дослідження на тваринах або людях продемонстрували наявність аномалій плоду або є свідчення ризику для плоду, засновані на досвіді, отриманому в популяції людей, або обидва попередніх факти, і ризик використання препарату у вагітних жінок явно перевищує будь-яку можливу користь.  Препарат протипоказаний для жінок, які є вагітними або можуть такими стати.

Антитромботичні засоби

Антитромботичні засоби (антикоагулянти та тромболітичні засоби) є препаратами першої лінії для лікування патологічних тромбозів. Антикоагулянти, які доступні в пероральній та парентеральній формах, переривають каскад згортання, щоб запобігти утворенню та розширенню тромбу, поки відбувається ендогенний лізис тромбу; тромболітичні засоби, які вводяться парентерально, сприяють лізису тромбу.

Антикоагулянти

Варфарин є пероральним антикоагулянтом, який перешкоджає синтезу в печінці вітамін К-залежних факторів згортання, що призводить до виснаження факторів II (протромбін), VII, IX і X і до подовження часу згортання (тобто міжнародного нормалізованого співвідношення [INR]).

Ривароксабан є перорально активним інгібітором фактора Ха, який подовжує протромбіновий час (ПТ) та активований частковий тромбопластиновий час (aPTT), а Едоксабан є селективним інгібітором Xa фактору. Механізм дії апіксабану полягає в інгібуванні активності фактора зсідання крові Xa, оборотно і селективно блокуючий активний центр ферменту. Дабігатран – це прямий інгібітор тромбіну, що вводиться перорально, що також призводить до подовження аЧТЧ.

На відміну від варфарину, фармакокінетика нових оральних антикоагулянтів (НОАК) передбачувана; таким чином, регулярний моніторинг параметрів згортання крові не потрібен, коли використовується один із цих препартів. Проте варфарин широко використовується під час вагітності, тоді як безпека та ефективність НОАК для плода під час вагітності не встановлені.

Найбільш часто використовувані парентеральні антикоагулянти інактивують тромбін та/або фактор Ха без зниження рівня циркулюючих факторів згортання крові. До цієї категорії належать нефракціонований гепарин (НФГ), низькомолекулярний гепарин (НМГ), гепариноїди, синтетичні інгібітори пентасахаридів (наприклад, фондапаринукс) та прямі інгібітори тромбіну (наприклад, гірудин та аргатробан).

НМГ є кращим перед НФГ для профілактики та лікування ВТЕ через його простоту використання, а також більший профіль ефективності та безпеки.

Тромболітичні засоби

Тромболітичні засоби опосередковують розчинення фібринових згустків, сприяючи перетворенню плазміногену в плазмін, що викликає розпад фібрину до продуктів розпаду фібрину. Традиційні тромболітичні засоби включають стрептокіназу, урокіназу та рекомбінантний тканинний активатор плазміногену (t-PA).

Показання до застосування антитромботичних засобів

Показаннями до застосування антитромботичних засобів в загальній популяції є такі:

  • Гостра та хронічна ВТЕ (включаючи емболію легеневої артерії)
  • Миготлива аритмія
  • Клапанні та структурні захворювання серця
  • Ішемічний інсульт
  • Гострі коронарні синдроми
  • Оклюзійна хвороба периферичних артерій

Також антикоагулянтна терапія показана під час вагітності для профілактики ускладнень, пов’язаних з вагітністю, у жінок із дефіцитом антитромбіну, антифосфоліпідним синдромом або іншими тромбофіліями, які раніше мали ВТЕ.

Варфарин є більш ефективним, ніж нефракціонований гепарин (НФГ) для профілактики тромбоемболії вагітних з механічними клапанами.

На жаль, терапія варфарином у першому триместрі вагітності пов’язана зі значним збільшенням аномалій плода, а антикоагуляція  будь-яким препаратом пов’язана із збільшенням частоти фетальних втрат (приблизно на 30%), недоношеності (приблизно 45%), і низькою масою тіла при народженні (приблизно 50%).

Антагоністи вітаміну К проникають через плаценту і мають дозозалежний побічний ефект, такі як викидень, мертвонародженість та ембріопатія, що виникає переважно при дозах >5 мг на добу.

Частота викиднів (<24 тижнів гестації) на великій кількості спостережень у вагітних з механічні клапанами становила 28,6% у жінок, які отримували антагоністи вітаміну К у першому триместрі порівняно з 9,2% у жінок, які отримували будь-яку форму гепарину (p<0,001). Ризик пізньої фетальної смертності (>24 тижні вагітності) був також значно вищим у жінок, які отримували антагоністи вітаміну К у першому триместрі (р = 0,016). У мета-аналізі досліджень антикоагулянтів під час вагітності рівень втрати плоду, що визначається як спонтанний аборт, терапевтичний аборт, мертвонародженість та смерть новонароджених становила 19,2% при застосуванні низьких дозах варфарину (до 5 мг) у порівнянні з групою зстосування варфарину у групі високих дозах, де вони складали 63,9%.

Важливо, що стратегія застосування гепарину в першому триместрі з наступним переходом до антагоністу вітаміну К не усунуло ризику втрати плода (22,7%) на відміну від стратегії НМГ протягом всієї вагітності, яка була пов’язана з 12,2% частотою фетальні втрати.

Антагонізм вітаміну К пригнічує карбоксилювання гамма-карбоксиглутамінової кислоти, що входить до складу остеокальцину та інших кісткових білків, які можуть призводити до ембріопатії плода (від 4% до 7%), і характеризується гіпоплазією носового хряща.

Під час вагінальних пологів, які проходять на тлі застосування антагоністів вітаміну К є більш високий ризик фетальної кровотечі, найбільш небезпечної внутрішньочерепної кровотечі. Ретельне планування терміну та способу  розродження мають вирішальне значення. Деякі дослідники виступають за плановий кесарів розтин у жінок, які приймають будь-які антагоністи вітаміну К. Проте при виборі способу розродження слід керуватися акушерськими показаннями із застереженням, що жінкам, які народжують під час прийому антагоністів вітаміну К, краще зробити кесарів розтин.

Ускладнення, викликані прийомом антикоагулянтів під час вагітності

Ускладнення у плода  Варфарин проникає крізь плаценту і може спричинити внутрішньочерепну кровотечу (включаючи внутрішньочерепний крововилив) та тератогенність, причому остання спостерігається переважно протягом першого триместру.  
НФГ та низькомолекулярні гепарини (НМГ) не проникають через плаценту; отже, ці засоби не викликають фетальної кровотечі або тератогенності, хоча можливі кровотечі в матково-плацентарному з’єднанні та фетальні втрати.
Оскільки відомості про безпеку прямих пероральних антикоагулянтів для матері та плода відсутні, їх слід уникати під час вагітності.
Ускладнення у матеріСильна кровотеча у пацієнтів, які отримували терапію НФГ (2%)
Гепарин-індукована тромбоцитопенія (3%) (ГIT)
Перелом хребця від остеопорозу, спричиненого гепарином (2-3%)
Значне зниження щільності кісткової тканини від тривалої терапії НФГ (близько 30%)
НМГ викликає остеопороз рідше, ніж НФГ  

Балансування ризиків антикоагулянтів під час вагітності

При початку або продовженні антикоагулянтної терапії слід враховувати фактори матері та плода. Потреби в дозах антикоагулянтів будуть змінюватися протягом триместрів, а для зниження ризику кровотечі під час пологів слід використовувати препарати короткої дії.

Адаптовано з Alshawabkeh, L. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68(16):1804–13.

В/в – внутрішньовенно; НМГ – низькомолекулярний гепарин; МКC – механічний клапан серця; НФГ – нефракціонований гепарин; АВК – антагоністи вітаміну К; ВТЕ – венозна тромбоемболія

Антенатальна та постнатальна оцінка ризику венозної тромбоемболії під час вагітності

Фактори ризику венозної тромбоемболії під час вагітності та післяпологового періоду представлено у таблиці

Існуючі раніше 
 Попередня ВТЕ
 Тромбофілія
Спадкова
Дефіцит антитромбіну
Дефіцит протеїну С
Дефіцит протеїну S
Фактор V Лейдена
Мутація гена протромбіну  
Придбана
Антифосфоліпідні антитіла
Стійкий вовчаковий антикоагулянт та/або стійкий помірний/високий титр антикардіоліпінових антитіл та/або β2 – антитіла до глікопротеїну 1
 Супутні медичні захворювання, наприклад рак; серцева недостатність; СЧВ, запальна поліартропатія або запальне захворювання кишківника; нефротичний синдром; цукровий діабет І типу з нефропатією; серповидно-клітинна анемія; поточне споживання внутрішньовенних наркотиків
 Вік > 35 років
 Ожиріння (ІМТ ≥ 30 кг/м2) до вагітності або на ранніх термінах вагітності
 ≥ 3 пологів
 Куріння
 Значуще варикозне розширення вен (симптоматичне або вище коліна або з супутнім флебітом, набряком/змінами шкіри)
 Параплегія
Акушерські фактори ризикуБагатоплідна вагітність
Наявна прееклампсія
 Кесарів розтин
Тривалі пологи (> 24 години)
Серединє порожнинне або ротаційне операційне розродження
Мертвонародженість
Передчасні пологи
Післяпологова кровотеча, що вимагає переливання > 1 л
Нові фактори та стани/транзиторні
Ці фактори ризику є потенційно оборотними і можуть розвинутися на пізніх стадіях вагітності, ніж була проведена початкова оцінка ризику, тому дуже важливою є постійна індивідуальна оцінка ризику
Будь-яка хірургічна операція під час вагітності або у післяпологовому періоді, за винятком негайної пластики промежини, напр. апендектомія, післяпологова стерилізація, перелом кістки
 Гіпермеза (епізод сильної блювоти, яка часто триває годинами), зневоднення
 Синдром гіперстимуляції яєчників (тільки перший триместр)
Допоміжні репродуктивні технології,  запліднення in vitro (ЕКЗ)
 Госпіталізація або іммобілізація (≥ 3 дні постільного режиму) напр. біль у тазовому поясі, що обмежує рухливість
 Наявна системна інфекція, що вимагає внутрішньовенного введення антибіотиків або госпіталізації (напр. пневмонія, пієлонефрит, післяпологова ранова інфекція)
 Далекі подорожі (> 4 години)

СЧВ – системний червоний вовчак

Для оцінки ризику під час та після вагітності може застосовуватися алгоритм, опублікований Royal College of Obstetrics and Gynaecologists (Великобританія).

При веденні вагітних особливо важливою є стратифікація ризику.

Оцінка ризику венозної тромбоемболії (ВТЕ) у відповідності до рекомендацій Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG Green-top Guideline No. 37a, 2015 (Великобританія)

Оцінка ризику венозної тромбоемболії (ВТЕ)

– Якщо загальний бал ≥ 4 антенатально, розгляньте можливість тромбопрофілактики з першого триместру.
– Якщо загальна оцінка 3 антенатально, розгляньте можливість тромбопрофілактики з 28 тижня.
– Якщо загальний бал ≥ 2 після пологів, розгляньте можливість тромбопрофілактики протягом щонайменше 10 днів.
– При надходженні до лікарні антенатально розгляньте тромбопрофілактику.
– У разі тривалої госпіталізації (≥ 3 днів) або повторної госпіталізації в пологовому періоді розгляньте тромбопрофілактику.

Для пацієнтів з ідентифікованим ризиком кровотечі слід обговорити баланс ризиків кровотечі та тромбозу після консультації з гематологом, який має досвід у веденні та профілактиці тромбозів та кровотечі під час вагітності

Шкала оцінки фактори ризику ВТЕ за Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG Green-top Guideline No. 37a, 2015 (Великобританія)

 Бали
Фактори ризику, що існували раніше 
Попередня ВТЕ (крім однієї події, пов’язаної з серйозною операцією)4
Попередня ВТЕ, спровокована серйозною операцією3
Відома тромбофілія високого ризику3
Супутні медичні захворювання, наприклад рак, серцева недостатність; активний системний червоний вовчак, запальна поліартропатія або запальне захворювання кишківника; нефротичний синдром; цукровий діабет І типу з нефропатією; серповидноклітинна анемія; поточне споживання внутрішньовенних наркотиків3
Сімейний анамнез неспровокованої або пов’язаної з естрогенами ВТЕ у родича першого ступеня1
Відома тромбофілія низького ризику (без ВТЕ)1a
Вік (> 35 років)1
Ожиріння1
або 2b
Кількість пологів ≥ 31
Куріння1
Значуще варикозне розширення вен1  
Акушерські фактори ризику  
Прееклампсія при поточній вагітності1
Допоміжні репродуктивні технології; ЕКО запліднення in vitro1
Багатоплідна вагітність1
Кесарів розтин під час пологів2
Плановий кесарів розтин1
Операційне розродження середньо-порожнинне або ротаційне1
Тривалі пологи (> 24 години)  1
Післяпологова кровотеча, що потребувала переливання > 1 л1
Передчасні пологи < 37+0 тижнів при поточній вагітності  1
Мертвонародження при поточній вагітності1
Транзиторні фактори ризику  
Будь-яка хірургічна операція під час вагітності або післяпологового періоду, за винятком негайної пластики промежини, напр. апендектомія, післяпологова стерилізація
Гіперемеза  (епізод сильної блювоти, яка часто триває годинами)3
Синдром гіперстимуляції яєчників (тільки перший триместр)4
Наявна системна інфекція1
Іммобілізація, зневоднення1

a Якщо відома тромбофілія низького ризику у жінки з сімейним анамнезом ВТЕ у родича першого ступеня, післяпологову тромбопрофілактику слід продовжувати протягом 6 тижнів.
b ІМТ ≥ 30 = 1; ІМТ ≥ 40 = 2

Стратегія профілактики ВТЕ

  • Усі жінки повинні пройти документовану оцінку факторів ризику ВТЕ на ранніх термінах вагітності.
  • Оцінку ризику слід повторити, якщо жінка потрапила до лікарні з будь-якої причини або розвиваються інші інтеркурентні проблеми.
  • Оцінку ризику слід повторити під час пологів або відразу після пологів.
  • Будь-яку жінку з чотирма чи більше факторами ризику (крім попередньої ВТЕ або тромбофілії) слід розглянути для профілактики із застосуванням НМГ протягом антенатального періоду і зазвичай вони потребують профілактичного прийому НМГ протягом 6 тижнів після пологів, але слід провести повторну оцінку постнатального ризику.
  • Будь-яку жінку з трьома факторами ризику (крім попередніх ВТЕ або тромбофілії) слід розглянути для профілактики НМГ з 28 тижня і вони зазвичай потребують профілактичного прийому НМГ протягом 6 тижнів після пологів, але після повторної оцінки постнатального ризику.
  • У будь-якої жінки з двома факторами ризику (крім попередніх ВТЕ або тромбофілії) слід розглянути можливість профілактики НМГ протягом щонайменше 10 днів після пологів.
  • Жінкам, госпіталізованим під час вагітності (у тому числі в гінекологічне відділення з синдром гіперстимуляції яєчників), зазвичай слід запропонувати тромбопрофілактику НМГ, якщо немає особливих протипоказань, таких як ризик пологів або активна кровотеча.

В  команду ведення вагітних для зменшення ризику тромботичних подій можуть бути включені гематологи та ревматологи за показами.

Антикоагулянти, що використовуються в клінічній практиці

Ліки  Механізм  Терапевтична доза  Моніторинг  Метаболізм/ Кліренс  Вагітність/ Категорія  Присутність в грудному молоці  Перетинання плацентарного бар’єру  
ВарфаринАнтагонізм вітаміну KЗміннаINRПечінковийDНіТак  
Нефракціо-нований гепарин  Утворення комплексу з антитромбіном,
потенціювання
антитромбіну III, що каталізує інгібування кількох активованих факторів згортання крові
Варіабельна (в/в або підшкірно)аЧТЧПечінковийCНіНі
ЕноксапаринПригнічує фактор Ха та потенціює антитромбін III  Доза 1 мг/кг кожні 12 год.Піковий рівень анти-Ха через 4–6 год після дозиПечінковий метаболізм та нирковий кліренсBНі  Ні
ДалтепаринПригнічує фактор Ха і тромбінДоза 100 ОД/кг кожні 12 год.Піковий рівень анти-Ха через 4–6 год після дозиНиркиВНі  Ні
Фонда-паринуксПригнічує фактор Ха та потенціює антитромбін III  5–10 мг 1 раз на добуПіковий рівень анти-Ха через 4–6 год після дозиНиркиBНевідомоНі  
ДабігатранПрямий інгібітор тромбіну110–150 мг 2 рази на добуНе застосовуєтьсяПереважно ниркова екскреціяCНевідомоЙмовірно  
АпіксабанСелективний інгібітор Xa фактору2,5–10,0 мг двічі на добуНе застосовуєтьсяМетаболізм у печінці та виведення з організму з сечею та калом  BНевідомоТак  
РивароксабанСелективний інгібітор Xa фактору15–20 мг 1 раз на добуНе застосовуєтьсяМетаболізм у печінці та виведення з організму з сечею та калом  CНевідомоЙмовірно  
ЕдоксабанСелективний інгібітор Xa фактору30–60 мг 1 раз на добуНе застосовуєтьсяГідроліз і виведення переважно з сечею  CНевідомоЙмовірно

Профілактичні дозування антикоагулянтів, що використовуються під час вагітності:

ВагаЕноксапаринДальтепаринТинзапарин (75 од/кг/добу)
< 50 кг20 мг/добу2500 одиниць/добу3500 одиниць/добу
50-90 кг40 мг/добу5000 одиниць/добу4500 одиниць/добу
91-130 кг60 мг/добу*7500 одиниць/добу7000 одиниць/добу*
131-170 кг80 мг/добу*10 000 одиниць/добу9000 одиниць/добу*
> 170 кг0.6 мг/кг/добу*75 од/кг/добу75 од/кг/добу*
Висока профілактична доза для жінок з масою тіла 50–90 кг40 мг кожні 12 годин5000 одиниць кожні 12 годин4500 одиниць кожні 12 годин

*можна розділити на 2 прийоми

Якщо НФГ використовується після кесаревого розтину (або іншої операції), слід контролювати кількість тромбоцитів кожні 2–3 дні з 4–14 днів або до припинення прийому гепарину.

Не слід забувати й протипокази/застереження щодо застосування НМГ

  • Відомі розлади кровотечі (наприклад, гемофілія, хвороба фон Віллебранда або набута коагулопатія)
  • Активна антенатальна або післяпологова кровотеча
  • Жінки, які мають підвищений ризик великої кровотечі (наприклад, передлежання плаценти)
  • Тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів < 75 × 109/л)
  • Гострий інсульт за попередні 4 тижні (геморагічний або ішемічний)
  • Тяжке захворювання нирок (швидкість клубочкової фільтрації [ШКФ] < 30 мл/хв/1,73 м2)
  • Тяжке захворювання печінки (протромбіновий час вище норми або відоме варикозне розширення вен стравоходу)
  • Неконтрольована гіпертензія (артеріальний тиск > 200 мм рт.ст. систолічний або > 120 мм рт.ст. діастолічний)

Механічні клапани серця та вагітність

Жінки, які мають механічні клапани серця і завагітніли, мають високий ризик тромбозів. Гіперкоагуляція під час вагітності ускладнюється неправильним вибором антикоагулянтів. Найбільш неьезпечне ускладнення це тромбозу механічного клапана, що може обумовлювати 20% ризик летального результату.

Сучасні рекомендації відстоюють 2 антикоагулянтні стратегії:

  1. Варфарин продовжувати протягом усього періоду вагітності, як найкращий захист від тромбоемболії для матері, але такий, що несе більший ризик ускладнень для плоду. Тим не менш, через неоптимальні альтернативи, Американський коледж кардіології/ Американська асоціація серця (ACC/AHA) рекомендують підтримують застосування варфарину у дозі менше 5 мг/добу протягом всієї вагітності. На цьому дозуванні, ризик токсичності для плода значно нижчий, ніж при більш високих дозах. Коли доза для досягнення цільовогу МНВ перевищує 5 мг необхідна заміна НМГ або НФГ протягом першого триместру, критичної фази органогенезу.
    Хоча ця стратегія мінімізує ембріопатії і фетальні втрати, антикоагулянтний ефект варфарину у плода залишається високим, і чітко не зрозуміло протягом якого часу до планових вагінальних пологів слід утриматися від застосування варфарину, щоб виключити ризик травматизації та ризик внутрішньочерепного крововиливу у плода. Наприклад, якщо пологи настають передчасно, кесарів розтин може бути безпечнішим для плода, але несе більший ризик кровотечі для матері, на додаток до звичайних післяопераційних ризиків. Хоча можна призначати вітамін К, щоб обернути дію варфарину, це може спричинити тромбоз механічного клапану.
    Крім того, залишається занепокоєння і існує ризик втрати плоду при використанні АВК протягом всього періоду вагітності, незалежно від дози.
  2. Альтернативною антикоагулянтною стратегією є застосування НМГ на основі ваги. Він має кращу біодоступність порівняно з підшкірним НФГ, його дозують двічі на день, і він не проникає через плаценту. НМГ виводиться повністю через нирки; таким чином, фіксоване, на основі ваги дозування має тенденцію до зниження ефективності в міру розвитку вагітності через збільшення швидкості клубочкової фільтрації  (і кліренсу НМГ) протягом всієї вагітності.
    Таким чином, згідно з діючими рекомендаціями, коли НМГ використовується, піковий рівень анти-Ха слід перевірити через 4-6 год після прийому дози, а НМГ несе низький ризик тромбозів, коли рівні анти-Ха підтримуються в межах від 1,0 до 1,2 од/мл. Однак, тромботичні явища все ж можуть відбуваються у пацієнтів, які досягли терапевтичного піку рівнів анти-Ха.

Варфарин може бути більш ефективним, ніж НМГ у запобіганні тромбозу механічних клапанів серця, оскільки варфарин спрямований на фактор IX (бере участь у контактно-активаційному шляху), що призводить до утворення тромбіну після контакту крові із сторонньою поверхнею клапанної структури, і спрямований на шлях фактору VII зовнішнього тканинного фактора, який, як відомо, активується під час вагітності.

Крім того, варфарин пригнічує фактор Х. Висновки, що застосування дабігатрану, перорального прямого інгібітору тромбіну, було пов’язано із вищою частотою тромбозу клапану у пацієнтів після встановлення механічних клапанів порівняно з варфарином, підтверджують цю гіпотезу. НМГ може бути корисним для пацієнтів з тромбоемболічним захворюванням, але не для хворих з механічним клапаном з базовим гіперкоагуляційним станом. Альтернативні терапевтичні підходи, фармакологічні препарати або стратегії моніторингу НМГ можуть  сприяти досягненню кращого результату у профілактиці тромбоемболії.

Слід памятати, що ризик тромботичних подій високий під час переходу з АВК на гепарин. Це може бути наслідком субтерапевтичного рівня анти-Ха при переході між антикоагулянтами. Початок  терапії НМГна основі ваги має супроводжуватися ретельним подальшим спостереженням і, можливо, корекцією дозування в умовах протезованих клапанів.

Внутрішньовенне введення НФГ показано жінкам під час пологів, через його швидке настання початку  дії. Дабігатран та пероральні прямі інгібітори фактора Ха протипоказані для хворих з механічними клапанами серця.

Таблиця. Фактори ризику тромбоемболізму у жінок з протезованими клапанами

Рапортовані фактори ризикуМожливі фактори ризику
Протезований мітральний клапанАнамнез тромбозу клапану
Протезований тристулковий клапанАнамнез ВТЕ
Фібриляція передсердьСистолічна серцева недостатність
Не використання аспіринуНизька прихильність до медикаментозного лікування
Протези клапанів першої генераціїАктивний статус куріння
Протезований клапан у пацієнтки з тромбофілією 

Вагітні з вадами серця або жінки з вадами серця, що планують завагітніти, потребують ретельного обстеження та лікування. Фізіологічні зміни, пов’язані з вагітністю, погано переносяться в деяких випадках клапанних захворювань серця:

  • Аортальний стеноз
  • Мітральна регургітація
  • Аортальна регургітація з симптомами 3-4 класу Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA).
  • Мітральний стеноз із симптомами 2-4 класу за NYHA
  • Захворювання клапанів серця, що призводить до тяжкої легеневої гіпертензії
  • Дисфункція лівого шлуночка (ЛШ) з фракцією викиду (ФВ) менше 40%
  • Протезовані клапани серця із застосуванням антикоагулянтів

Більшості вагітних з механічним протезом клапанів серця рекомендують антикоагулянтну терапію (але вона не потрібна тим, у кого є біопротезований клапан). Проте пацієнтки із механічними протезованими клапанами, які потребують антикоагулянтів, піддаються особливому ризику під час вагітності. Тому, якщо це можливо, слід усунути симптоматичні або важкі ураження клапанів до зачаття.

Варфарин більш ефективний, ніж НФГ, для профілактики тромбоемболії вагітних з механічними клапанами. На жаль, терапія варфарином у першому триместрі вагітності пов’язана зі значним збільшенням аномалій плода, а антикоагуляція будь-якими препаратами пов’язана із збільшенням частоти фетальних втрат (приблизно на 30%), недоношеності (приблизно 45%), і низької маси тіла при народженні (приблизно 50%).

В одному із систематичних оглядів було продемонстровано результати призначення варфарину протягом всіх періодів вагітності у жінок з механічними протезами клапанів. Використання варфарину протягом всієї вагітності було пов’язано з варфариновою ембріопатією у 6,4% живонароджених. Цей ризик був усунений, коли варфарин був замінений на гепарин на 6 тижні або раніше, і продовжувався до 12 тижнів, хоча використання гепарину лише з 6-12 тижнів вагітності було пов’язано з підвищеним ризиком тромбозу клапану (9,2%).

Низькомолекулярний гепарин

У 2002 році Управління з контролю якості харчових продуктів і медикаментів США (FDA) оприлюднило попередження про те, що НМГ не рекомендується для тромбопрофілактики у вагітних жінок з протезами серцевих клапанів. Однак консенсусна комісія дійшла висновку, що ця рекомендація була заснована на дослідженнях, під час яких мали місце недостатнє дозування або неадекватний моніторинг НМГ. Отже, група підтримала використання НМГ як варіанта лікування з моніторингом рівнів анти-Ха.

Seshadhri та співавтори розглянули 120 статей і дійшли висновку, що НМГ, порівняно з НФГ, може бути безпечним та ефективним засобом у пацієнтів з механічними протезами клапанів серця. Проте великомасштабні рандомізовані дослідження є виправданими.

На зображені підсумовано сучасну стратегію ведення жінок дітородного віку з протезованими серцевими клапанами

Наведені нижче рекомендації щодо антикоагулянтної терапії вагітним жінкам із протезами серцевих клапанів засновані на рекомендаціях ACCP 2012 року з клінічної практики. Вони включають наступне:

  • Відкоригована доза НМГ двічі на добу (2 рази) протягом всієї вагітності, скоригована для досягнення максимального рівня анти-Xa НМГ через 4 години після підшкірної ін’єкції, АБО
    • Коригована дворазова доза НФГ кожні 12 годин протягом всієї вагітності, коригована таким чином, щоб середній інтервал активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) залишався у межах дві контрольні величини або досягнення рівня анти-Ха гепарину 0,35-0,70 одиниць/мл, АБО
    • НФГ або НМГ (як зазначено вище) до 13 тижнів вагітності, ПОТІМ перейдіть на антагоністи вітаміну К, поки пацієнтка не наблизиться до пологів, а ПОТІМ відновіть прийом НФГ або НМГ
  • Прийом довгострокових антикоагулянтів слід відновити після пологів. Жінкам високого ризику з протезами серцевих клапанів, наприклад жінкам з дисфункцією ЛШ та з попередніми епізодами тромбоемболії, слід додавати низькі дози аспірину (75-100 мг/добу).
  • Ускладнення у матері та плода внаслідок антикоагулянтів. Застосування антикоагулянтів у матері, яка годує грудьми.
    Гепарин і НМГ не виділяються в грудне молоко і дослідження продемонстрували, що прийом матір’ю варфарину не викликає антикоагулянтного ефекту у немовлят на грудному вигодовуванні. Таким чином, жінки, які використовують ці засоби, можуть безпечно годувати грудьми.
  • Ускладнення у плода антикоагулянтів під час вагітності.
    Варфарин проникає крізь плаценту і може спричинити внутрішньоутробну кровотечу та тератогенність, причому остання виникає переважно в першому триместрі.
    Ані НФГ, ані НМГ не проникають через плаценту; отже, ці засоби не викликають фетальної кровотечі або тератогенності, хоча можливі кровотечі в матково-плацентарному з’єднанні та фетальні втрати.
  • Ускладнення у матері під час вагітності антикоагулянтів.
    Частота серйозних кровотеч у пацієнтів, які отримували терапію НФГ, становить 2%. Приблизно у 3% пацієнтів, які отримують НФГ, розвивається імунна тромбоцитопенія (так звана гепарин-індукована тромбоцитопенія [ГІТ]), що підвищує ризик до венозного та артеріального тромбозу.
  • Остеопороз, спричинений гепарином, викликає переломи хребців у 2-3% пацієнтів, а значне зниження щільності кісток спостерігається приблизно у 30% пацієнтів, які тривалий час отримують НФГ. НМГ викликає менше остеопорозу та ГІТ, ніж НФГ.

Американський коледж акушерства та гінекології та Royal College of Obstetrics and Gynaecologists Великобританії  рекомендує фондапаринукс, непрямий інгібітор фактора Ха, у разі розвитку тромбоцитопенії, спричиненої гепарином, або іншої алергії на гепарин, непереносимості гепарину. Фондапаринукс – це синтетичний пентасахарид, який діє шляхом інгібування фактора Ха через антитромбін.

Невідомо чи фондапаринукс виділяється з грудним молоком, але  пероральне всмоктування здається малоймовірним. Період напіврозпаду фондапаринукса тривалий (18 годин) і має пройти 36–42 години після попередньої дози до того, як стане прийнятним розглядати регіонарну анестезію.

Фондапаринукс є привабливою альтернативою, як і його тривалий період напіввиведення (15-17 годин), що дозволяє вводити його підшкірно один раз на добу. Однак це також викликає занепокоєння з огляду на тривалість дії антикоагулянту до 48 годин після останньої дози. Завдяки тривалому періоду напіврозпаду прийом фондапаринуксу слід припинити у третьому триместрі вагітності через занепокоєння щодо можливої необхідності проведення регіональної анестезії та кровотечі під час пологів.

Жінкам з тромбофілією або ВТЕ в анамнезі, які приймали антикоагулянти до вагітності, слід продовжувати лікування антикоагулянт під час вагітності.

Рекомендації Американського коледжу акушерів та гінекологів щодо профілактики тромбоемболічних подій під час вагітності

Клінічний сценарійДо пологівПісля пологів
Високий ризик*  
Нема в анамнезі ВТЕПрофілактичні дозиТерапевтичні дози
В анамнезі наявні ВТЕПроміжні або терапевтичні дозиТерапевтичні дози
Низький ризик**  
Нема в анамнезі ВТЕСпостереженняСпостереження або профілактичні дози, якщо є додаткові фактори ризику***
В анамнезі наявні ВТЕСпостереження або профілактичні дозиПроміжні або терапевтичні дози
Анамнез однієї ВТЕ  
Пов’язана з вагітністю, застосуванням естрогену, або ідіопатичнаПрофілактичні дозиТерапевтичні дози
Непов’язана з вагітністю або застосуванням естрогенуСпостереженняТерапевтичні дози
Анамнез ≥ ВТЕ  
Прийом антикоагулянтуТерапевтичні дозиТерапевтичні дози
Відсутній прийом антикоагулянтівПрофілактичні або терапевтичні дозиТерапевтичні дози

* Дефіцит антитромбіну; подвійна гетерозиготна мутація протромбіну G20210A і фактору V Лейдена; фактор V Лейдена гомозиготний або протромбін G20210A мутація гомозиготна.
**Фактор V Лейден гетерозиготний; протромбін G20210A гетерозиготний; протеїн С або протеїн S дефіцит.
***Родич першого ступеня з тромботичним епізодом в анамнезі до 50 років або іншим серйозним захворюванням, фактори ризику тромбозу (ожиріння або тривала нерухомість).

Рекомендації, засновані на доказах, наведені в таблиці 2 (American College of Chest Physicians (ACCP).

Таблиця. Рекомендації ACCP щодо антикоагулянтів до, під час та після вагітності

Фактор ризикуРекомендації
Вагітні жінкиНМГ замість нефракціонованого гепарину (НФГ) для профілактики та лікування ВТЕ (клас 1B)
Жінки, які завагітніли під час прийому антикоагулянтної терапії з приводу ВТЕНМГ замість антагоністів вітаміну К у першому триместрі (клас 1А) і в другому і третьому триместрах (клас 1В), а також під час пізньої вагітності, коли пологи неминучі (клас 1А)
Жінки, які намагаються завагітніти, потребують довготривалого прийому антагоністів вітаміну К і є кандидатами на заміну НМГ
Часті тести на вагітність і заміна антагоністу вітаміну К на НМГ, коли пацієнтка завагітніє (клас 2C)
Вагітна жінкаОбмежити фондапаринукс та парентеральні прямі інгібітори тромбіну пацієнтами, які не тільки мають тяжкі алергічні реакції на гепарин, але також не можуть приймати данапароїд (клас 2C)
Вагітні жінкиНе призначати пероральні прямі інгібітори тромбіну (наприклад, дабігатран) або анти-Ха (наприклад, ривароксабан, апіксабан) (клас 1C)
Жінки в період лактації, які бажають годувати груддю, але приймають варфарин, аценокумарол або НФГ
Продовжувати прийом ліків (клас 1A)
Жінки в період лактації, які бажають годувати груддю, але приймають НМГ, данапароїд або р-гірудин
Продовжувати прийом ліків (клас 1B)
Жінки, що годують груддюАнтикоагулянти, крім фондапаринуксу (клас 2C)
Жінки, що годують груддюАнтикоагулянти, крім перорального прямого інгібітору тромбіну (наприклад, дабігатран) та інгібіторів фактора Ха (наприклад, ривароксабан, апіксабан) (клас 1C).
Годуючі жінки, які бажають годувати груддю, але приймають низькі дози аспірину по судинним показам
Продовжувати прийом ліків (клас 2C)
Жінки, які проходять допоміжну репродукцію
Рутинна профілактика тромбозу не призначається (клас 1B)
Жінки, які перебувають на допоміжній репродукції, у яких розвивається тяжкий синдром гіперстимуляції яєчників
Профілактичне призначення НМГ протягом 3 місяців після зникнення синдрому (клас 2C)
Жінки, які проходять кесарів розтин і не мають додаткових факторів ризику тромбоутворення
Медикаментозна профілактика тромбозу не проводиться, рекомендована рання мобілізація (клас 1B)
Жінки з 1 основним або принаймні 2 незначними факторами ризику, які підвищують ризик ВТЕ після кесаревого розтину
Перебуваючи в стаціонарі після пологів, профілактичне застосування НМГ або, у пацієнтів із протипоказами до антикоагулянтів, механічна профілактика (еластичні панчохи або періодична пневматична компресія) (клас 2B)
Жінки, які перенесли кесарів розтин, які мають дуже високий ризик ВТЕ та численні додаткові фактори ризику тромбоемболії, які зберігаються в післяпологовому періоді
Профілактичний НМГ у поєднанні з еластичними панчохами та/або періодичною пневматичною компресією (клас 2C)
Деякі пацієнти високого ризику, які все ще мають значні фактори ризику після пологів
Розширена профілактика (до 6 тижнів після пологів) після виписки з лікарні (клас 2C)
Вагітні з гострою ВТЕПідшкірне введення НМГ із скоригованою дозою замість НФГ зі скоригованою дозою (клас 1B)
Вагітні з гострою ВТЕПренатальне лікування НМГзамість антагоністу вітаміну К (клас 1A)
Вагітні з гострою ВТЕПродовження антикоагулянтної терапії протягом щонайменше 6 тижнів після пологів, щоб загальна тривалість терапії становила не менше 3 місяців (клас 2C)
Вагітні жінки, які отримують лікування скоригованими дозами НМГ, у яких плануються пологи
Припинення прийому НМГ принаймні за 24 години до початку пологів, проведення кесаревого розтину або проведення нейроаксіальної анестезії (клас 1B)
Усі вагітні з попередньою ВТЕ6 тижнів післяпологової профілактики за допомогою профілактичних або проміжних доз НМГ або антагоністів вітаміну К, спрямованих на досягнення INR від 2,0 до 3,0 (клас 2B)
Вагітні жінки з низьким ризиком повторної ВТЕ (тобто ті, у кого в анамнезі був єдиний епізод ВТЕ, пов’язаний з транзиторним фактором ризику, не пов’язаним з вагітністю або прийомом естрогену)
Клінічна настороженість замість профілактики до пологів (клас 2C)
Вагітні жінки з помірним або високим ризиком повторної ВТЕ (тобто ті, у кого був один епізод неспровокованої ВТЕ, ВТЕ, пов’язана з вагітністю або прийомом естрогену, або у яких було кілька неспровокованих епізодів ВТЕ, які не проходять тривалий період, які не отримують тривалу антикоагулянтну терапію)
Допологова профілактика за допомогою профілактичних або проміжних доз НМГ (клас 2C)
Вагітні жінки, які знаходяться на тривалому прийомі антагоністів вітаміну К
Коригована доза НМГ або 75% терапевтичної дози НМГ протягом всієї вагітності з поновленням тривалого прийому антикоагулянтів після пологів (клас 2C)
Вагітні жінки, які є гомозиготними щодо фактора V Leiden або мутації протромбіну 20210A, які мають сімейний анамнез ВТЕ, але не мають особистого анамнезу ВТЕ
Передпологовий період: профілактика за допомогою профілактичних або проміжних доз НМГ
Після пологів: 6 тижнів профілактики за допомогою профілактичних або проміжних доз НМГ або антагоністів вітаміну К, спрямованих на досягнення INR від 2,0 до 3,0 (клас 2B)
Вагітні жінки з усіма іншими видами тромбофілії, які мають сімейний анамнез ВТЕ, але не мають особистого анамнезу ВТЕ
Допологовий період: клінічна настороженість
Після пологів: профілактика за допомогою профілактичних або проміжних доз НМГ або, у жінок без дефіциту білка С або S, антагоністів вітаміну К, спрямованих на досягнення INR від 2,0 до 3,0  (клас 2C)
Вагітні жінки, які є гомозиготними за фактором V Leiden або мутацією протромбіну 20210A, але не мають особистого анамнезу ВТЕ
Допологовий період: клінічна настороженість
Після пологів: шість тижнів профілактики за допомогою профілактичних або проміжних доз НМГ або антагоністів вітаміну К, спрямованих на досягнення INR від 2,0 до 3,0 (клас 2B)
Вагітні жінки з іншими видами тромбофілій, які не мають особистого або сімейного анамнезу ВТЕ
Клінічна настороженість перед пологами та після пологів (клас 2C)
Жінки, які мали 3 або більше викиднів до 10 тижнів вагітності
Скринінг на антифосфоліпідні антитіла (APLAs) (клас 1B)
Жінки з ускладненнями вагітності в анамнезі
Скринінгу на спадкову тромбофілію не проводиться (клас 2C)
Жінки, які відповідають лабораторним критеріям синдрому APLA і, на основі анамнезу 3 або більше втрат вагітності, відповідають клінічним критеріям APLA
Передпологове введення профілактичних або проміжних доз НФГ або профілактичних НМГ у поєднанні з 75-100 мг/добу низьких доз аспірину (клас 1B)
Жінки зі спадковою тромбофілією та ускладненнями вагітності в анамнезі
Антитромботична профілактика не проводиться (клас 2C)
Жінки з ризиком розвитку прееклампсії
Низькі дози аспірину призначаються з другого триместру і продовжуються до кінця вагітності (клас 1B)
Жінки без APLA або тромбофілії, але які перенесли 2 або більше викиднів
Антитромботична профілактика не проводиться (клас 1B)
Вагітні з механічними клапанами серцяОдна з наступних схем застосування антикоагулянтів (усі класу 1А):
(a) скоригована доза НМГ двічі на день протягом всієї вагітності
(b) скоригована доза НФГ протягом всієї вагітності з підшкірним введенням кожні 12 годин; коригувати дози, щоб підтримувати активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) принаймні залишався у в середині інтервалу двох контрольних величин або досягнення рівня анти-Ха гепарину 0,35-0,70 одиниць/мл
(c) Призначайте НФГ або НМГ, як описано вище до 13-го тижня вагітності, гепарин потім замінити антагоністом вітаміну К, а введення НФГ або НМГ відновили ближче до пологів
Жінки, які мають дуже високий ризик тромбоемболії, у яких ефективність та безпека НФГ або НМГ у зазначених вище дозах викликає занепокоєння (наприклад, жінки з протезом старого покоління в мітральному положенні або які мають анамнез тромбоемболії)
Антагоністи вітаміну К, які призначаються протягом всієї вагітності, але замінені на НФГ або НМГ перед пологами (клас 2C)
Вагітні з протезованими клапанами і високим ризиком тромбоемболії
Додавання 75-100 мг/добу низьких доз аспірину (клас 2C)
*Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. Feb 2012;141(2 suppl):e691S-736S.

Висновок

Вагітність пов’язана зі станом гіперкоагуляції. Жінки, які потребують антикоагулянтної терапії, потребують пильної уваги як протягом всієї вагітності, так і післяпологового періоду. Вибір антикоагулянтної терапії, ступінь моніторингу, і терапевтична мета повинна бути модульована шляхом збалансування ризиків і користі для матері та плода. Багато з доступних антикоагулянтів можна безпечно використовувати під час вагітності.

Наприклад, антагоністи вітаміну К є найбільш ефективними для профілактики механічних тромбозів клапанів, але вони становлять ризики для плода. Тому вибір антикоагулянтів у кожному випадку має базуватися на терміні вагітності, індивідуальних ризиках жінки, супутніх станах, анамнезі ВТЕ та профілі безпечності та ефективності того або іншого лікарського засобу.


Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Джерела:

  • Laith Alshawabkeh, Katherine E. Economy, Anne Marie Valente. Anticoagulation During Pregnancy Evolving Strategies With a Focus on Mechanical Valves. Journal of the American College of Cardiology VOL. 68, NO. 16, 2016: 1804-1813. http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2016.06.076
  • Royal College of Obstetrics and Gynaecologists. Green-top Guideline 37a “Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium” London: RCOG; April 2015
  • Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Guyton RA, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Jun 10. 63(22):e57-185. [Medline].
  • Marshall AL. Diagnosis, treatment, and prevention of venous thromboembolism in pregnancy. Postgrad Med. 2014 Nov. 126(7):25-34. [Medline].
  • de Jesús GR, Rodrigues G, de Jesús NR, Levy RA. Pregnancy morbidity in antiphospholipid syndrome: what is the impact of treatment?. Curr Rheumatol Rep. 2014 Feb. 16(2):403. [Medline].
  • Toyoda K. Antithrombotic therapy for pregnant women. Neurol Med Chir (Tokyo). 2013. 53(8):526-30. [Medline].
  • ACOG Practice Bulletin No. 118: Antiphospholipid syndrome. Obstet Gynecol. 2011 Jan. 117(1):192-9. [Medline][Full Text].

Читати також:

Калькулятори:

Рентгенологічні межі серця

За даними рентгенограми органів грудної клітини межі серця утворені: Права межа серця – верхня порожниста вена, праве передсердя. Передня стінка серця – це правий шлуночок.Ліва межа …
Читати докладніше
Хвороба Бюргера (Облітеруючий тромбангіїт)

Хвороба Бюргера (облітеруючий тромбангіїт)

Хвороба Бюргера (облітеруючий тромбангіїт) – запальний тромбоз артерій дрібного та середнього діаметра та деяких поверхневих вен, що викликає артеріальну ішемію дистальних відділів кінцівок та поверхневий …
Читати докладніше

Переглянутий індекс серцевого ризику для передопераційного ризику (RCRI) Онлайн калькулятор

Переглянутий індекс серцевого ризику для передопераційного ризику може використовуватися у пацієнтів у віці ≥45 років (або у віці 18–44 років із значним серцево-судинним захворюванням*), які …
Читати докладніше

Інтерактивний чек-лист ОСКІ/OSCE «Надання невідкладної допомоги пацієнту з болем у грудях – Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST та його еквіваленти»

Додаткові матеріали: https://clincasequest.academy/acs-st-elevation-osce-guide/ https://clincasequest.academy/chest-pain-history-taking/ https://clincasequest.academy/chest-pain/ https://clincasequest.academy/fourth-universal-definition-of-myocardial-infarction/ https://clincasequest.academy/pericarditis/ https://clincasequest.academy/stephen-smiths-formula/ https://clincasequest.academy/early-repolarization-syndrome/ https://clincasequest.academy/brugada-syndrome/ https://clincasequest.academy/wellens-syndrome/ https://clincasequest.academy/aslangers-pattern/ https://clincasequest.academy/south-african-flag-sign/ https://clincasequest.academy/de-winter-patern/ https://clincasequest.academy/asystole-algorithm/ https://clincasequest.academy/ventricular-fibrillation/ Інтерактичний практичний курс: https://clincasequest.academy/course/stemi-care/ Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів! Зареєструватися Підписатися на наші сторінки:
Читати докладніше

Надання невідкладної допомоги пацієнту з болем у грудях – Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST та його еквіваленти / ОСКІ/OSCE рекомендації

Початок консультаціїВимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посадуПідтвердіть прізвище, імя та по батькові пацієнта та дату …
Читати докладніше

Інтерактивний чек-лист ОСКІ – Консультування пацієнта з підвищенням рівня МНВ

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів! Зареєструватися Підписатися на наші сторінки: Теоретичний матеріал за темою: https://clincasequest.academy/warfarin/ https://clincasequest.academy/causes-of-inr-increase/ https://clincasequest.academy/noac-bleeding/ Пов’язані симуляційні тренінги: Діалоговий тренажер – Комунікація …
Читати докладніше
Поділитися: