Консультування пацієнта при підозрі на Епілепсію / ОСКІ рекомендації

Hanna Samoilova

Початок консультації

Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)
Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду
Підтвердіть прізвище, ім’я, по батькові та дату народження пацієнта
Поясніть пацієнту мету консультації та процедури, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
Отримайте згоду на консультування та надання медичної допомоги

З’ясування основних скарг

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
Деталізація основних скарг
Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Збір анамнестичних даних

Збір анамнезу захворювання

З’ясуйте коли вперше з’явилися симптоми хвороби, які були перші ознаки
З’ясуйте, які симптоми пацієнт має зараз, як вони змінюються протягом часу
З’ясуйте, чи скаржиться пацієнт на напади із втратою свідомості
З’ясуйте, чи супроводжуються ці напади судомами, прикусом язика, довільним сечовипусканням
Попросіть пацієнта або людину, що супроводжує і бачила напади, описати їх
З’ясуйте, чи є у пацієнта попереджувальні ознаки (аура) перед нападом. Які саме, якщо є.
З’ясуйте тривалість цих нападів
З’ясуйте, чи спостерігається певний шаблон або регулярність у виникненні нападів
З’ясуйте, чи впливають якісь фактори на провокування нападів, такі як стрес, недостатній сон, фізичне навантаження або вживання алкоголю та ін.
З’ясуйте, чи виникають якісь стани або симптоми після нападів
З’ясуйте, чи спостерігаються порушення міміки у пацієнта
З’ясуйте, чи спостерігається слабкість у кінцівках до чи, під час чи після нападу
З’ясуйте, чи спостерігаються зміни настрою, тривожність, депресія, порушення сну
З’ясуйте, чи є пацієнта порушення пам’яті, уваги, проблеми з розумінням, виконанням когнітивних завдань та запам’ятовуванням інформації
Спитайте чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг на тлі лікування
У випадку госпіталізації з приводу даних скарг, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних та/або інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки, а також чи дотримувався пацієнт призначеної схеми лікування
У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних та/або інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися за консультацією цього разу
Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання.

Збір анамнезу життя

З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань, зокрема неврологічних, ендокринних захворювань, захворювань нирок тощо
З’ясуйте, чи були якісь фактори (хвороби, травми), що спричинили появу даних нападів
Уточніть перенесені пацієнтом інфекційні захворювання
Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання
З’ясуйте, чи були вагітності, роди або кесарів розтин, чи є зараз грудне вигодовування
З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії
З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
Уточніть, чи переносив пацієнт раніше будь-які травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алкоголю, наркотичних речовин, паління
З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів випадків епілепсії та/або інших захворювань, що проявлялися судомними або іншими нападами
З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів

Фізикальне обстеження

Оцінка загального стану пацієнта

Проведення загального огляду
Оцінка конституції
Оцінка ступеня вгодованості
Окружність талії
Шкіра
Слизові оболонки
Щитоподібна залоза
Оцінка периферійних лімфовузлів
Оцінка органів дихання
Оцінка серцево-судинної системи
Оцінка органів черевної порожнини
Оцінка органів сечостатевої системи

Неврологічне обстеження

Оцініть свідомість: орієнтація в часі і просторі, розуміння запитань та влучність відповідей
Оцініть когнітивні та мнестичні функцій
Оцініть форму та положення голови
Оцініть менінгеальні симптоми (симптом Керніга)
Оцініть каротидну пульсацію з обох боків
Проведіть перкусію черепа
Оцініть наявність чи відсутність болючості супра- та інфраорбітальних точок
Оцініть симетричність обличчя
Оцініть поля зору за допомогою пальцевого тестування
Оцініть симетричність очних щілини та рухи очними яблуками
Оцініть наявність чи відсутність патологічного ністагму та птозу повік
Оцініть розміри зіниць, реакцію на світло та конвергенцію.
Оцініть чутливість на обличчі.
Проведіть пальпацію точок виходу 5 пари ЧМН.
Проведіть оцінку мімічної експресії (як довільні, так і мимовільні рухи)
Оцініть функцію слуху та нюху.
Проведіть оцінку глоткового рефлексу та ковтання.
Оцініть стан язика: рух, розташування, симетрія, наявність гіпо- чи атрофій, фібрилярних посіпувань м’язів язика
Проведіть оцінку вимови, артикуляції та голосу
Оцініть стан верхніх кінцівок: об’єм кінцівок, тонус та силу м’язів з обох боків, обсяг рухів, чи є феномен «віддачі», чи є тремор. Рефлекси: згинально-ліктьовий рефлекс, розгинально-ліктьовий рефлекс, карпо-радіальний рефлекс симетричний, середньої сили
Проведіть оцінку температурної, больової, тактильної чутливості та оцініть позиційне відчуття в пальцях з обох боків верхніх кінцівок
Проведіть оцінку стану хребта: огляд та перкусія, оцінка чутливості
Проведіть оцінку шкірних черевних рефлексів
Оцініть стан нижніх кінцівок: об’єм кінцівок , тонус та силу м’язів з обох боків, обсяг рухів, постуральний тест лежачі. Проведіть п’ятково-колінний тест. Рефлекси: колінний рефлекс, рефлекс Ахілова сухожилка, підошовний (згинальний) рефлекс
Проведіть оцінку температурної, больової, тактильної чутливості та оцініть позиційне відчуття в пальцях з обох боків нижніх кінцівок
Проведіть оцінку статики та координації: проба Ромберга, координаторні проби, оцінка тандемної ходи (п’ята-носок-п’ята)
Оцініть психічний стан в цілому
Проведіть оцінку вегетативної сфери: чи є тремор повік при закритих очах, гіпергідроз долонь

Оцінка пацієнта за шкалами

Шкала якості життя з епілепсією (QOLIE-31) (за потреби)
Шкала тривоги Гамільтона (The Hamilton Anxiety Rating Scale, HAM-A/HARS) (за потреби)
Госпітальна шкала тривоги і депресії (HADS) (за потреби)
Коротка шкала оцінки психічного статусу (Mini–Mental State examination, MMSE) (за потреби)
Шкала коми Глазго (Glasgow Coma Scale) (за потреби)

Призначення лабораторного обстеження

Загальний аналіз крові (обов’язково)
Аналіз крові на електроліти (калій, кальцій, натрій, хлор) (обов’язково)
Аналіз крові на рівень глюкози натщесерце (обов’язково)
Аналіз крові на білкові фракції крові (обов’язково)
Аналіз крові на ліпідні фракції (обов’язково)
Аналіз крові на печінкові проби (обов’язково)
Аналіз крові на рівень фолієвої кислоти та вітаміну В12 (за потеби)
Мікроскопія осаду сечі (обов’язково)
Ліквородіагностика (за потреби)
Генетичне обстеження (за потреби)

Призначення інструментальних методів обстеження

Електроенцефалографія (обов’язково)
ЕКГ – моніторинг (обов’язково)
Мониторинг артеріального тиску (АТ-моніторинг) (обов’язково)
Ультразвукове транскраніальне допплерографічне дослідження судин головного мозку (УЗТДГ) (обов’язково)
УЗД щитовидної залози (за потреби)
УЗД органів черевної порожнини (за потреби)
УЗД надниркових залоз (за потреби)
УЗД органів малого тазу (за потреби)
КТ або МРТ головного мозку (обов’язково)

Встановлення клінічного діагнозу

Проведення диференційної діагностики
Встановлення типу епілепсії
Встановлення типів епілептичних нападів
Оцінка наявності ускладнень епілепсії
Встановлення супутніх захворювань

Консультації фахівців

Консультація сімейного лікаря (обов’язково)
Консультація нейрохірурга (за потреби)
Консультація офтальмолога (за потреби)
Консультація отоларинголога (за потреби)
Консультація психотерапевта (психіатра) (за потреби)
Консультація ендокринолога (за потреби)
Консультація кардіолога (за потреби)
Консультація медичного генетика (за потреби)

Призначення лікування

Немедикаментозне лікування епілепсії (модифікація способу життя).
Медикаментозне лікування.
Психотерапевтичне лікування.
Хірургічне лікування.
Симптоматичне лікування.

Консультування та підтримка

Поясніть пацієнту результати діагностичних тестів та встановлену підозру на епілепсію.
Розкажіть пацієнту про природу захворювання, його можливі причини та перебіг.
Визначте план регулярного спостереження та контролю симптомів.
Забезпечте пацієнта інформацією про рекомендований режим дня, раціон харчування та фізичну активність.
Підкресліть важливість звітування про будь-які зміни в симптомах та ефективності лікування.
Відповідайте на запитання пацієнта та надавайте підтримку у вигляді посилань на релевантні джерела інформації або підтримуючих груп.
Обговоріть різні методи лікування, включаючи медикаментозні, хірургічні, симптоматичні методи терапії, фізичної та психологічної реабілітації
Заплануйте регулярні візити для оцінки ефективності лікування, контролю симптомів та визначення подальших кроків.

Завершення консультації

Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи ніщо важливе не пропущене
Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
Подякуйте пацієнту
Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

Активне слухання

Підбиття підсумків

Виділення вказівних знаків

Початок консультації

Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)
Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду
Підтвердіть прізвище, ім’я, по батькові та дату народження пацієнта
Поясніть пацієнту мету консультації та процедури, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
Отримайте згоду на консультування та надання медичної допомоги

Запитання

“Ваше прізвище, ім’я та по батькові?”

“Яка дата Вашого народження?”

“Коли Вас було госпіталізовано?”

“Назвіть, будь ласка, Вашу адресу?”

“Хто Ваш сімейний лікар?”

“Чи згодні Ви пройти обстеження і лікування у нашій клініці?”

Пароксизм (напад) – раптове погіршення стану здоров’я, яке супроводжується епізодом хвороби, або різке загострення хронічного хворобливогостану. Іноді цим словом позначають також спазматичні прояви або нападихвороб, що періодично повторюються.

Пароксизмальні стани можуть виникати як при органічних захворюваннях нервової системи (черепно-мозкові травми, новоутворення головного мозку і мозкових оболонок, судинні захворювання), так і при захворюваннях внутрішніх органів, інфекційних захворюваннях, інтоксикаціях.

За патогенетичним принципом усі пароксизмальні стани в неврології можливо поділити на дві окремі групи – епілептичні та неепілептичні.

У патогенезі епілептичних пароксизмів насамперед лежить формування епілептичного вогнища в речовині головного мозку. Патогенез розвитку неепілептичних пароксизмів більш різноманітний.

До неепілептичних пароксизмальних станів відносяться як деякі види первинних головних болів, так і пароксизми, у ґенезі яких велику роль відіграє вегетативна дисфункція (вегето-судинні пароксизми, вагальні синкопи тощо). Також до неепілептичних пароксизмів відносяться різни види судомних нападів, які мають чіткий етіопатогенетичний чинник – токсичний, психоемоційний або порушення обміну окремих речовин (зниження рівню кальцію, калію, натрію).

Епілепсія, епілептичні синдроми

Епілепсія – хронічне захворювання головного мозку, яке характеризується повторними (два і більше) епілептичними нападами, що не спровоковані безпосередньою причиною, викликаються надмірними нейронними розрядами і супроводжуються іншими клінічними і параклінічними проявами, до найважливіших з яких відносяться зміни психіки і показники електроенцефалографії (ЕЕГ).

Епілепсія є самостійною нозологічною одиницею, яка суттєво відрізняється за етіологією і патогенезом від гострої церебральної патології та інших вогнищевих захворювань головного мозку, що протікають з різними видами епінападів.

Епілепсія і різні епілептичні синдроми є одним з найбільш частих захворювань у клінічній практиці неврологів, психіатрів та сімейних лікарів. Епілептичні напади можуть виникати в будь-якому віці, від раннього дитячого до старечого. За даними різних авторів, від 3 до 5 % людей у світі мають протягом життя хоча б один епінапад і близько 10 % стикаються з проблемою епілепсії у своїх близьких родичів.

Етіологія епілепсії

Епілепсія та епілептичні синдроми належать до поліоетіологічних захворювань. Згідно з Класифікацією епілепсії ILAE 2017 р. виділяють такі:

генетичні,
інфекційні,
структурні,
метаболічні,
імунні,
ідіопатичні.

Генетична епілепсія – це результат відомого або ймовірного генетичного дефекту, при якому напади складають ядро хвороби. Епілепсії з генетичною етіологією дуже різноманітні, здебільшого основні гени ще не ідентифіковані, але генетичний дефект не виключає впливу зовнішніх чинників.

Генетична епілептична панель включає в себе приблизно 500 генів, мутації яких можуть призводити до виникнення епілепсії. До них насамперед відносяться:

ідіопатичні генералізовані епілепсії (ранні епілептичні енцефалопатії, прогресуюча міоклонус-епілепсія, юнацька міоклонічна епілепсія та ін.)
спадкові синдроми, що супроводжуються судомами (синдром Айкарді–Гутьерес, синдром Ангельмана та ін.).

Поняття «генетична» не завжди означає «спадкова», оскільки часто виникають мутації de novo. Частота сімейних випадків серед родичів пробандів варіює від 5 до 45 %.

Інфекційна епілепсія – одна з найпоширеніших за етіологією у світі епілепсій, що виникає через дію відомої інфекції, при якій епілептичний напад є ядром захворювання (менінгіту, енцефаліту). Найчастіше збудниками, які спричиняють епілептичні напади є віруси герпесу 1-го і 6-го типів, цитомегаловірус, вірус кору, паротиту, краснухи, токсоплазма, борелія.

Виокремлення етіології вкрай важливе для етіотропного лікування, тому що напади в гострому періоді інфекцій не вважають епілепсією.

Структурна епілепсія – епілепсія, яка виникає внаслідок певного структурного ураження мозку, як вродженого (численні кортикальні мальформації), так і набутого (перенесений інсульт, черепно-мозкова травма, енцефаліт, новоутворення тощо) характеру.

Незважаючи на генетичне підґрунтя деяких вад розвитку головного мозку (лісенцефалія, гетеротопія, фокальна кортикальна дисплазія, полімікрогірія, дизгенезія мозолистого тіла), саме структурні зміни підтверджують діагноз епілепсії. Виявлення найдрібніших структурних уражень потребує відповідних МРТ-досліджень із застосуванням специфічних протоколів щодо епілепсії.

Метаболічна епілепсія, у патогенезі виникнення якої наявний чіткий метаболічний стан, часто генетично обумовлений. Найчастіше це дефіцит транспортера глюкози (GLUT-1), мітохондріальні розлади (MELAS, MERRF та ін.).

Метаболічним фактором розвитку вважають чітко окреслене порушення обміну речовин, яке має власні прояви та спричиняє біохімічні зміни в організмі, такі як порфірія, уремія, порушення обміну амінокислот чи піридоксин-залежні напади. У багатьох випадках метаболічні розлади обумовлені генетично, але деякі можуть бути набутими, наприклад, церебральний дефіцит фолієвої кислоти. Виявлення специфічного метаболічного фактора розвитку епілепсії є надзвичайно важливим, з огляду на подальше призначення терапії та потенційної профілактики порушень інтелекту.

Імунна епілепсія, яка виникає безпосередньо через імунне порушення, при цьому напади є одним з основних симптомів. Поняття імунної епілепсії застосовується у випадку наявності доказів аутоімунного запалення в центральній нервовій системі. Частота виявлення аутоімунних енцефалітів швидко зростає, особливо при збільшенні доступності тесту на антитіла. Прикладами імунних епілепсій є антиNMDA-рецепторний енцефаліт (NMDA – N-метил-D-аспартат) і антиLGI1 енцефаліт, синдром Расмуссена, лімбічний енцефаліт з антитілами до потенціалзалежних калієвих каналів. Виявлення таких патологій свідчить про необхідність їх виділення в окрему категорію, це має особливе ачення з огляду на важливість призначення етіотропного лікування (таргетної імунотерапії).

Епілепсія невизначеної етіології, при якій етіологічний чинник ще остаточно не визначений. У клінічній практиці кількість таких пацієнтів є досить значною. Хворим цієї категорії неможливо встановити специфічний діагноз, тому використовують базові визначення на основі даних електрофізіологічних досліджень і клінічних показників (наприклад, «лобна епілепсія», «скронева епілепсія» тощо). Виявлення етіологічного фактора залежить від методів обстеження, доступних для пацієнта та, відповідно, від якості надання медичної допомоги в окремих лікувальних закладах та країнах світу.

З’ясування основних скарг

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
Деталізація основних скарг

Якими бувають у Вас напади? Опишіть їх відчуття, симптоми та події, які відбуваються під час нападу?

Чи розумієте Ви про те, що у Вас був напад одразу після його завершення?

Як часто виникають у Вас напади?

Чи є які-небудь шаблони або регулярність в їх появі?

Чи відчуваєте ви якісь попереджувальні ознаки перед наближенням нападу, такі як сторонні аромати, звуки або зміни настрою?

Як довго зазвичай тривають епілептичні напади?

Чим завершується напад?

Чи буває у вас прикус язика під час нападу абоголовний біль чи довільне сечовипускання в його кінці?

Чи знаєте ви, що може спричинити або посилити Ваш напад? Наприклад, недостатній сон, стрес, алкоголь або інші фактори.

Чи маєте Ви сонливість або втому протягом дня?

Чи спостерігаються зміни настрою, тривога або депресія?

Як Ви оцінюєте вашу якість життя в зв’язку із симптомами?

Чи турбують Вас інші скарги?

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Роздуми	Вивчіть уявлення пацієнта щодо поточної проблеми	• «Чи є щось на Вашу думку, що провокує появу або посилення Ваших скарг?» • «Чи можете Ви пов’язати появу Ваших скарг із якоюсь причиною?»
Занепокоєння	Вивчіть поточні занепокоєння пацієнта	• «Чи є щось, що Вас турбує?» •«Чи можете Ви пов’язати появу скарг з якоюсь причиною?» •«Як Ви справляєтесь з повсякденною діяльністю?» •«Чи є щось, чого ми з Вами ще не обговорили?»
Очікування	Запитайте, що пацієнт сподівається отримати від консультації	• «Чим я можу допомогти Вам сьогодні?» • «Чого Ви очікуєте від сьогоднішньої консультації?» • «Який, на Вашу думку, може бути найкращий план дій?»

Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Комплексна оцінка включає проведення короткого опитування пацієнта на наявність симптомів ураження інших систем, які можуть мати або не мати відношення до основної скарги. Комплексне дослідження дозволяє також виявити симптоми, про які пацієнт не згадав. Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від поданої скарги та рівня Вашого досвіду. Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі, представлені нижче

Система	Симптоми
Загальні прояви	лихоманка, зміна ваги, втома, пітливість, загальна слабкість
Респіраторна	задишка, кашель, біль у грудях
Серцево-судинна	біль в грудній клітці, задишка, перебої в роботі серця, серцебиття, набряки нижніх кінцівок, підвищення або зниження АТ
Шлунково-кишковий тракт	слинотеча, диспепсія, нудота, блювота, дисфагія, біль у животі, порушення випорожнень
Сечостатева	Затримка сечі, нетримання сечі
Неврологічна	головний біль, дратівливість, плаксивість, зниження настрою, зниження працездатності, втома
Опорно-рухова	біль у грудній стінці, біль в кістках, травма
Шкіра	висипання, виразки, крововиливи, петехії, синці, геморагії, новоутворення

Збір анамнестичних даних

Збір анамнезу захворювання

З’ясуйте коли вперше з’явилися симптоми хвороби, які були перші ознаки
З’ясуйте, які симптоми пацієнт має зараз, як вони змінюються протягом часу
З’ясуйте, чи скаржиться пацієнт на напади із втратою свідомості
З’ясуйте, чи супроводжуються ці напади судомами, прикусом язика, довільним сечовипусканням
Попросіть пацієнта або людину, що супроводжує і бачила напади, описати їх
З’ясуйте, чи є у пацієнта попереджувальні ознаки (аура) перед нападом. Які саме, якщо є.
З’ясуйте тривалість цих нападів
З’ясуйте, чи спостерігається певний шаблон або регулярність у виникненні нападів
З’ясуйте, чи впливають якісь фактори на провокування нападів, такі як стрес, недостатній сон, фізичне навантаження або вживання алкоголю та ін.
З’ясуйте, чи виникають якісь стани або симптоми після нападів
З’ясуйте, чи спостерігаються порушення міміки у пацієнта
З’ясуйте, чи спостерігається слабкість у кінцівках до чи, під час чи після нападу
З’ясуйте, чи спостерігаються зміни настрою, тривожність, депресія, порушення сну
З’ясуйте, чи є пацієнта порушення пам’яті, уваги, проблеми з розумінням, виконанням когнітивних завдань та запам’ятовуванням інформації
Спитайте чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг на тлі лікування
У випадку госпіталізації з приводу даних скарг, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних та/або інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки, а також чи дотримувався пацієнт призначеної схеми лікування
У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних та/або інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися за консультацією цього разу
Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання.

Коли у Вас вперше з’явилися симптоми хвороби? Які були перші ознаки?

Які симптоми Ви спостерігаєте зараз? Як вони змінюються протягом часу?

Які симптоми найбільше впливають на Ваше щоденне функціонування?

Чи є певні фактори або ситуації, що можуть погіршити Ваші симптоми?

Як Ви реагуєте на напад і які кроки Ви зазвичай вживаєте після нього?

Чи мали ви змогу спостерігати або отримувати повідомлення від свідків про Ваші напади?

Ви звертались за медичною допомогою?

Якими ліками Ви лікуєтеся в даний момент?

Чи знаєте Ви, чи маєте ви резистентну (що не лікується) форму епілепсії?

Чи впливають ліки на ваші щоденні активності і як Ви себе відчуваєте під час лікування?

Скажіть, будь ласка, що спонукало Вас звернутися цього разу до мене?

Чи переносили Ви якісь інфекційні захворювання до появи Ваших симптомів?

Чи були у Вас травми та/або оперативні втручання?

Чи спостерігалися у Ваших кровних родичів подібні симптоми?

Чи маєте Ви алергічну реакцію або непереносимість до певних лікарських препаратів?

Чи призначено Вам ліки або терапію для контролю симптомів? Як вони допомагають?

Чи спостерігається у Вас будь-яка реакція на ліки або які-небудь побічні ефекти?

Чи сталися зміни в Вашому настрої або психічному стані після початку хвороби?

Як Ваші напади впливають на Вашу повсякденну діяльність, включаючи роботу, навчання, водіння та інші аспекти життя?

Чи змінились Ваші звичні соціальні або розважальні активності через хворобу?

Збір анамнезу життя

З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань, зокрема неврологічних, ендокринних захворювань, захворювань нирок тощо
З’ясуйте, чи були якісь фактори (хвороби, травми), що спричинили появу даних нападів
Уточніть перенесені пацієнтом інфекційні захворювання
Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання
З’ясуйте, чи були вагітності, роди або кесарів розтин, чи є зараз грудне вигодовування
З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії
З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
Уточніть, чи переносив пацієнт раніше будь-які травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алкоголю, наркотичних речовин, паління
З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів випадків епілепсії та/або інших захворювань, що проявлялися судомними або іншими нападами
З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів

Фізикальне обстеження

Оцінка загального стану пацієнта

Проведення загального огляду
Оцінка конституції
Оцінка ступеня вгодованості
Окружність талії
Шкіра
Слизові оболонки
Щитоподібна залоза
Оцінка периферійних лімфовузлів
Оцінка органів дихання
Оцінка серцево-судинної системи
Оцінка органів черевної порожнини
Оцінка органів сечостатевої системи

Специфічних соматичних порушень, характерних для хворих на епілепсію, немає, однак серед таких пацієнтів нерідко зустрічаються люди з диспластичною будовою тіла, малими стигмами дизембріогенезу, ендокринно-обмінними порушеннями у вигляді ожиріння, порушення росту і тощо, гідроцефальною або мікроцефальною будовою черепа.

Епілептичні напади можуть викликати дисфункцію гіпоталамо-гіпофізарно-ендокринної системи. У пацієнтів з епілепсією може відзначатися дефіцит серотоніну, норадреналіну, гормону росту, підвищення рівня глюкокортикоїдів, гіпофункція щитовидної залози, порушення імунітету та ін.

Численні дослідження показали порушення білкового, жирового, вуглеводного і водно-сольового обміну, кислотно-основного стану (до нападу – алкалоз, після нього – ацидоз) у пацієнтів з епілепсією.

Важливо проводити оцінку соматичного статусу для проведення диференційної діагностики епілепсії з іншими неепілептичними пароксизмами.

Особливу увагу слід приділити оцінку функції серцево-судинної системи (аритмії, коливання цифр АТ), ендокринної системи ( чи є цукровий діабет, патологія надниркових залоз) та сечовидільної системи (ниркова недостатність і пов’язані з нею електролітні порушення).

Ішемічна хвороба серця та інфаркт міокарда часто поєднуються з кардіоемболічними або гемодинамічними ішемічними інсультами, в результаті яких можуть виникати епілептичні паркосизми. Гіпертрофія лівого шлуночка, спричинена артеріальною гіпертензією, також збільшує ризик епілептичних нападів. Ще більшою частотою церебральних ускладнень характеризується дилатаційна кардіоміопатія, особливо в разі її поєднання з фібриляцією передсердь.

Згідно досліджень, при інфекційному ендокардиті у 11 % хворих можуть розвиватися епілептичні напади через емболізацію септичним матеріалом, формування церебральних абсцесів або розрив мікотичних аневризм.

За даними епідеміологічних досліджень, частота соматичної коморбідності епілепсії порівняно із загальною популяцією є вищою для:

• захворювань серця — в 1,8–2,5 раза;

• серцевої недостатності — в 1,7 раза;

• артеріальної гіпертензії — в 1,9 раза;

• цукрового діабету — у понад 1,6 раза.

Відомо, що серцеві аритмії є одними з найпоширеніших ускладнень і причин смерті у пацієнтів з епілепсію.

Неврологічне обстеження

Оцініть свідомість: орієнтація в часі і просторі, розуміння запитань та влучність відповідей
Оцініть когнітивні та мнестичні функцій
Оцініть форму та положення голови
Оцініть менінгеальні симптоми (симптом Керніга)
Оцініть каротидну пульсацію з обох боків
Проведіть перкусію черепа
Оцініть наявність чи відсутність болючості супра- та інфраорбітальних точок
Оцініть симетричність обличчя
Оцініть поля зору за допомогою пальцевого тестування
Оцініть симетричність очних щілини та рухи очними яблуками
Оцініть наявність чи відсутність патологічного ністагму та птозу повік
Оцініть розміри зіниць, реакцію на світло та конвергенцію.
Оцініть чутливість на обличчі.
Проведіть пальпацію точок виходу 5 пари ЧМН.
Проведіть оцінку мімічної експресії (як довільні, так і мимовільні рухи)
Оцініть функцію слуху та нюху.
Проведіть оцінку глоткового рефлексу та ковтання.
Оцініть стан язика: рух, розташування, симетрія, наявність гіпо- чи атрофій, фібрилярних посіпувань м’язів язика
Проведіть оцінку вимови, артикуляції та голосу
Оцініть стан верхніх кінцівок: об’єм кінцівок, тонус та силу м’язів з обох боків, обсяг рухів, чи є феномен «віддачі», чи є тремор. Рефлекси: згинально-ліктьовий рефлекс, розгинально-ліктьовий рефлекс, карпо-радіальний рефлекс симетричний, середньої сили
Проведіть оцінку температурної, больової, тактильної чутливості та оцініть позиційне відчуття в пальцях з обох боків верхніх кінцівок
Проведіть оцінку стану хребта: огляд та перкусія, оцінка чутливості
Проведіть оцінку шкірних черевних рефлексів
Оцініть стан нижніх кінцівок: об’єм кінцівок , тонус та силу м’язів з обох боків, обсяг рухів, постуральний тест лежачі. Проведіть п’ятково-колінний тест. Рефлекси: колінний рефлекс, рефлекс Ахілова сухожилка, підошовний (згинальний) рефлекс
Проведіть оцінку температурної, больової, тактильної чутливості та оцініть позиційне відчуття в пальцях з обох боків нижніх кінцівок
Проведіть оцінку статики та координації: проба Ромберга, координаторні проби, оцінка тандемної ходи (п’ята-носок-п’ята)
Оцініть психічний стан в цілому
Проведіть оцінку вегетативної сфери: чи є тремор повік при закритих очах, гіпергідроз долонь

Головною ознакою порушення неврологічного статусу при епілепсії є присутність нападів. З боку неврологічного статусу може відзначатися найрізноманітніша симптоматика у вигляді ураження черепних нервів, паралічів і парезів, різноманітних вегетативних порушень. Разом з тим, зустрічаються хворі на епілепсію без будь-яких неврологічних порушень.

Захворювання, що супроводжуються хронічним нейропатичним болем і мігрень також асоційовані з епілепсією. Захворюваність на мігрень у пацієнтів з епілепсією збільшується в 1,6 рази. https://clincasequest.academy/counseling-a-patient-with-suspected-migraine/

У 2017 році Міжнародна протиепілептична ліга (ILAE) переглянула свою класифікацію нападів, щоб зробити їх діагностику та класифікацію точнішою та простішою. Деякі слова, які Ви, можливо, чули для опису нападів, наприклад «тоніко-клонічні», все ще використовуються, тоді як інші, такі як «парціальні» та «grand mal», більше не використовуються. Класифікуючи напад, лікарі звертають увагу на такі три речі:

Де в мозку починається напад (наприклад, початок)?
Усвідомлює чи ні людина під час нападу?
Чи супроводжується напад рухом?

Судоми можна розділити на три великі групи:

Вогнищевий початок (фокальні)
Генералізований початок
З невизначеною локалізацією початку

У більшості пацієнтів буде лише один або два типи нападів. Іноді у пацієнта з більш складною або важкою епілепсією може спостерігатися кілька різних типів нападів.

У новій класифікації скасовано подія вогнищевих нападів на прості й складні, а збереження усвідомлення (awareness) використовують як класифікатор тільки вогнищевих нападів. Важливим є і внесення стану свідомості до назви нападу. Застосовують саме термін «усвідомлення», а не «свідомість». У попередній класифікації ключовою ознакою для поділу всіх фокальних нападів була зміна свідомості, яка включає у себе крім усвідомлення і пам’ять і реагування.

У новій класифікації запропоновано визначити саме усвідомлення, тобто сприйняття і знання подій, що відбувалися під час нападу. Пацієнт може згадати напад, події під час нього, та адекватно описати їх. Якщо у разі нападу немає реагування, то це ще не означає, ще немає усвідомлення, бо такий стан може пояснюватися порушенням моторних функцій.

Простий парціальний напад за новою класифікацією – усвідомлений вогнищевий напад із порушенням усвідомлення. Напади можуть бути з невідомим усвідомленням, якщо недостатньо достовірної інформації про стан усвідомлення.

Відповідність старих і нових термінів в описі нападів

Старі терміни (класифікація ILAE, 1981)	Нові терміни (класифікація ILAE, 2017)
Абсанс	Генералізований абсанс
Атонічний	Генералізований (фокальний) з невідомим початком атонії
Аура	Фокальний без порушення усвідомлення
Вторинно-генералізований	Фокальний з переходом у двобічний тонікоклонічний
Геластичний	Фокальний (без порушення або з порушенням усвідомлення) емоційний
Джексонівський	Фокальний моторний з усвідомленням
Ділептичний	Фокальний з порушенням усвідомлення
Інфантильні спазми	Генералізовані (фокальні) з невідомим початком, епілептичні спазми
Міоклонічний	Генералізований (фокальний) міоклонічний
Скроневий, лобовий та ін. напади	Фокальний
Психомоторний	Фокальний з порушенням усвідомлення
Складний парціальний	Фокальний з усвідомленням
Простий парціальний	Фокальний з порушенням усвідомлення
Grand mal	Генералізований тоніко-клонічний (фокальний з еволюцією в білатеральний тоніко-клонічний) тоніко-клонічний із невидомим початком
Petit mal	Генералізований абсанс

Фокальні напади локалізуються в одній невеликій ділянці мозку, а при поширенні на інші відділи мозку переростають у двосторонній тоніко-клонічний напад. Фокальні напади можуть як залишатися непоміченими або мало вираженими, так і мати вплив на свідомість. Даний вид становить близько 60% усіх епілептичних нападів.

Фокальні напади без порушення усвідомлення

Під час цих нападів зберігається свідомість та усвідомлення подій. Іноді такий стан називають аурою, який включає такі симптоми: сенсорні зміни (оніміння, поколювання, відчуття печіння), моторні зміни (мимовільні рухи кінцівками), вегетативні зміни (почервоніння, блідість, нудота, тахікардія), а також страх, тривогу, паніку, галюцинації або відчуття Дежавю.

Фокальні напади із порушенням усвідомлення

Прояви відрізняються залежно від поширення вогнища в головному мозку та можуть тривати від 30 секунд до 3 хвилин. Зазвичай при цьому людина виглядає розгубленою, наляканою, не може адекватно реагувати та відповідати на запитання, незвично себе поводить (жування, непосидючість, буркотіння).

На практиці термін «зі збереженим усвідомленням», як правило, включає в себе припущення про те, що особа, що має напади, пізніше може згадати про них та оцінити ступінь збереження усвідомлення; в іншому випадку можна припустити наявність порушення усвідомлення.

При окремих нападах, що проявляються з ізольованою тимчасовою епілептичною амнезією при збереженні усвідомлення, потрібен докладний опис уважного спостерігача, щоб класифікувати амнестичний напад як вогнищевий напад зі збереженням усвідомлення. Якщо не можна встановити рівень збереження усвідомлення, про це можна не вказувати.

Генералізовані судомні напади характеризуються поширенням збудження на обидві півкулі головного мозку, внаслідок чого виникає порушення свідомості та усвідомлення подій.

Генералізовані тоніко-клінічні напади

Найбільш відомий вид нападів, який починається з раптової втрати свідомості, триває до 2-х хвилин і характеризується клонічними судомами та загальною тонічною напругою м’язів. Ця форма нападу складається із двох фаз: тонічної та клонічної. Під час першої фази відзначається різке і тривале скорочення усіх груп м’язів. При цьому хворий падає на підлогу або на землю, видає своєрідний крик (в результаті спазму дихальних м’язів і м’язів голосової щілини), усі м’язи стають твердими. Через скорочення м’язів щелепи хворий може прикусити язика, скорочення м’язів сечового міхура може привести до мимовільного сечовипускання. Потім, досить швидко, розвивається клонічна фаза з судомними посмикуваннями кінцівок. Під час нападу можлива втрата контролю над сечовим міхуром, із ротової порожнини витікає надлишок слини або кров (при укусі щоки), порушується дихання. Після нападу може спостерігатись дезорієнтація та з`являтися головний біль.

Абсанси

З’являються зазвичай у дитинстві, короткотривалі, починаються і закінчуються раптово, тому часто їх сприймають за неуважність або мрійливість. Під час нападу в людини змінюється вираз обличчя, вона не реагує на оточуюче середовище та припиняє попередні дії, а через 2-20 секунд відновлює свою діяльність. Такий стан може траплятися декілька разів на день, що призводить до погіршення навчання дитини, але часто напади зникають до періоду статевого дозрівання.

Міоклонічні судоми

Спостерігаються раптові спазми лише деяких груп м’язів, здебільшого це верхня частина тіла, при яких людина може впустити предмет, що тримає, або навіть впасти. Усі можуть відчувати раптові ривки під час засинання, і це є нормальним явищем.

Тонічні судоми

Виникає підвищений тонус м’язів, який триває декілька секунд та може призвести до падіння («дроп-атаки»). Часто такі напади виникають під час сну, і людина навіть про це не підозрює. Характерні для людей із порушенням інтелекту або важким перебігом епілепсії.

Атонічні судоми

Різновид нападів, які характеризуються раптовою втратою м’язового тонусу, тривають менше 2-х секунд і можуть охоплювати голову, тіло або кінцівки. Відновлення відбувається швидко, але можливі травми.

Напади з нез’ясованим початком

Ці напади неможливо діагностувати ні як вогнищеві, ні як генералізовані, оскільки недостатньо інформації або характер нападу незвичний. Але при уточненні даних їх можна віднести до певної групи.

Постіктальний стан

Після активної фази епілептичного нападу у хворого розвивається так званий постіктальний стан – період сплутаної свідомості, після чого до хворого повертається свідомість.

Постіктальний період зазвичай триває від 3 до 15 хвилин, але може тривати й кілька годин. До проявів постіктального стану відносять:

почуття втоми,
головний біль,
утруднене мовлення,
аномальну поведінку.

Психози після епілептичного нападу спостерігаються доволі часто, у 6—10% випадків. Зазвичай епілептичні напади супроводжуються втратою пам’яті. Після фокального (парціального) нападу також може розвинутися відчуття слабкості, локалізоване у певній групі м’язів, так званий параліч Тодда. Параліч Тодда зазвичай триває кілька секунд або хвилин, але інколи може тривати один чи декілька днів.

Психічні та поведінкові розлади у хворих на епілепсію можуть проявитися у вигляді психотичних розладів, специфічних розладів особистості, когнітивних та мнестичних порушень та епілептичних нападів з порушенням психічних функцій.

Когнітивні розлади, що формується на тлі епілепсії носять хронічний часто прогресуючий характер, проявляється порушенням низки вищих коркових функцій, включаючи пам’ять, мислення, орієнтування, розуміння, рахунок, здатність до навчання, мову, міркування.

Свідомість у хворих збережена, порушенню когнітивних функцій передують зміни емоційного контролю, соціальної поведінки та мотивацій. Характер інтелектуального зниження залежить від соціального та культурного оточення, в якому мешкає людина.

Психотичні розлади при епілепсії носять характер гострих, затяжних та хронічних.

Гострі психотичні розлади перебігають із потьмаренням свідомості (сутінки, онейроїд, делірій, аменція) і без потьмаренням свідомості (гострі афективні й галюцинаторно-параноїдні стани).

Найбільш частою формою гострих психотичних розладів із потьмаренням свідомості є сутінковий стан свідомості, що розвивається після серії судомних нападів і супроводжується збудженням з емоційним напруженням та агресією.

Для епілептичного онейроїду характерні яскраві фантастичні галюцинації, що супроводжуються різними емоційними переживаннями.

Найбільш частими затяжними психотичним розладами без потьмарення свідомості є депресивно-дисфоричні стани із тужливо-злісними настроєм відношення, переслідування, з підвищеною агресивністю і збудливістю. Рідше виникають депресивні стани із загальмованістю, а також гнівливі та «веселі» манії.

Епілептичні психотичні розлади залежно від провідного синдрому проявляються у вигляді галюцинозу, кататонічного, паранойяльного, галюцинаторно-параноїдного, парафренного та афективного варіантів.

При епілептичних психотичних розладах у формі галюцинозу відзначаються яскраві зорові, а також слухові галюцинації у вигляді «окликів», незрозумілого гомону, звуків, голосів нерідко засуджуючого і імперативного характеру, які іноді супроводжуються вітальним страхом. Можуть відзначатися нюхові, тактильні галюцинації. Зазначені синдроми формуються на тлі різного ступеня вираженості психоорганічних синдромів і епілептичних нападів.

Типовою рисою галюцинацій при епілепсії є їх конкретний, монотонний характер, відсутність симптомів потьмарення свідомості.

Кататонічні психотичні розлади виникають відносно рідко. У клінічній картині переважають ознаки субступорозного стану з негативізмом чи пасивною підкорюваністю, субступору з мутизмом, постійним стереотипним бурмотінням або імпульсивним порушенням. Нерідко кататонічні розлади проявляються пуерильною поведінкою з гримасами, стереотипіями, ехолалією, відповідями «мимо».

При паранояльному психотичному розладі маячення носить монотематичний, буденний, конкретний характер, без тенденції до систематизації, переважають маревні ідеї ревнощів, відносин, переслідування, збитку, іпохондричного змісту.

Для паранойяльних станів при епілепсії властива велика частка афективних розладів у вигляді напруженості, почуття страху, тривоги, туги, в деяких випадках на тлі паранойяльних маячних ідей відзначається екстатично-захоплений відтінок афекту. Більш чітко паранояльний синдром формується при наявності таких характерних епілептичних змін особистості, як недовірливість, егоцентризм, тривожність, іпохондричність.

Галюцинаторно-параноїдна форма психотичних розладів характеризується поєднанням маячних ідей із зоровими і слуховими галюцинаціями, іноді релігійного змісту, з яскравістю, чуттєвою забарвленістю. Характерні конкретні за змістом, наочні і одноманітні маячні ідеї переслідування, впливу, величі з параноїчним сприйняттям та інтерпретацією навколишнього, почуттям страху, тривоги.

Внаслідок зниження інтелектуально-мнестичних функцій, інертності, в’язкості і тугорухомості мислення, властивих хворим на епілепсію, маячні ідеї надалі мало видозмінюються.

Парафренний варіант синдрому в структурі психотичних розладів характеризується схильністю до систематизованого маячення, псевдогалюцинацій, симптому відкритості та інших ознак психічного автоматизму. Грандіозність маячних ідей в той же час поєднується з конкретністю і специфічними епілептичними змінами мислення у вигляді докладності, в’язкості, схильності до надмірної деталізації, ригідності розумових процесів. Емоційний фон відрізняється лабільністю: стан підйому настрою змінюється короткочасними станами тривоги і страху, що пов’язано зі змістом маячних переживань.

Для афективних психотичних розладів характерні добові коливання настрою з посиленням тривожно-депресивного настрою вранці, появою непосидючості, рухового занепокоєння на тлі вираженої астенії; періоди зниженого настрою, що супроводжуються тугою, суїцидальними думками, ідеями самозвинувачення, малоцінності, які через 2-3 дні змінюються періодами “підйому, підвищеної енергії, припливу сил”, ейфоричністю. Відзначається присутність значних дисфоричних компонентів у структурі як депресивних, так і маніакальних станів. При цьому хворі стають дратівливими, образливими, прискіпливими, плаксивими. При переважанні маніакального стану відзначається поєднання підвищеної активності з дратівливістю, брутальністю, цинізмом.

Гострі епілептичні психотичні розлади виникають на будь-якій стадії перебігу епілептичного процесу у дорослих, як при фокальних, так і при генералізованих формах; хронічні психотичні стани у дорослих найчастіше виникають при наявності в анамнезі окреслених дисфорій, повторних сутінкових станів, а в ряді випадків і явищ епілептичного недоумства.

Маячні ідеї одноманітні, уривчасті, стереотипні, конкретні, залежать від змісту галюцинацій. На тлі психотичної сиптоматики відзначаються характерні для хворих на епілепсію афективна напруженість, відчуття страху, туги, а в деяких випадках – стан екстазу.

Формування стійкої і, в ряді випадків, хронічної психотичної симптоматики відбувається при тривалому перебігу епілептичного процесу. Довготривалий перебіг епілепсії супроводжується формуванням у хворих розладів особистості. Цей розлад характеризується значними змінами преморбідної поведінки. Особливо страждають емоційна сфера, сфера потреб та мотивацій. Розлади особистості проявляються в егоцентричності, сполученні догідливості, утрируваної солодкуватості зі спалахами злостивості, жорстокістю, мстивістю, злопам’ятністю і так званою «полярністю характеру». У хворих знижується коло інтересів, вони стають педантичними, причепливими, відзначається схильність до дисфорічних реакцій, що раптово виникають. Для цих хворих характерна афективна в’язкість, формування афективних розрядів у вигляді раптової агресії. У цьому стані хворі становлять небезпеку для оточуючих.

Сполучення афективної в’язкості, вибуховості й полярності афектів породжує у хворих на епілепсію тривалі мстиві тенденції, що зберігаються роками й нерідко завершуються агресією, в тому числі іноді надмірно та неадекватно жорстокою.

По відношенню до епілептичних нападів епілептичні психози прийнято розділяти на іктальні, постіктальні та інтеріктальні психози.

Епілептичні напади з психотичними розладами, в іктальному та постіктальному періодах проявляються у наступних варіантах:

сутінкове потьмарення свідомості, що супроводжується тривогою, жахом, агресивністю з наступною анамнезією, при цьому у хворих можливі зорові, нюхові або слухові галюцинації, маревні ідеї переслідування, загальної загибелі, величі, реформаторства;
деліріозний стан з яскравими зоровими галюцинаціями й напруженим афектом;
онейроїдний стан із фантастичним змістом переживань;
амбулаторний автоматизм у вигляді короткочасних автоматизованих дій за повної відчуженості від оточуючих, порушенням свідомості й наступною амнезією;
фуга – стан потьмареної свідомості, коли хворі, усунуті від оточення, прагнуть кудись бігти;
транс – тривалі розлади свідомості, під час яких хворі автоматично пересуваються, здійснюють невмотивовані поїздки або подорожі, іноді на значні відстані;
дисфорія, що проявляється пригніченим настроєм, тугою, тривогою, злостивістю, напруженістю, агресивною поведінкою;
особливі стани, у вигляді деперсоналізації і дереалізації з явищами метаморфопсій, які супроводжуються страхом, тугою, тривогою, галюцинаціями.

Оцінка пацієнта за шкалами

Шкала якості життя з епілепсією (QOLIE-31) (за потреби)

“Опитувальник якості життя при епілепсії” – “Quality of Life in Epilepsy Inventory “(QOLIE-89), який був розроблений в 1995 р. Devinsky O., Vickrey B.G. et al. Цей опитувальник був розроблений спеціально для хворих на епілепсію. Він містить 89 запитань, що складають 17 багатотематичних шкал, які охоплюють наступні показники здоров’я:

загальна якість життя,
емоційний стан та пов’язані з ним рольові обмеження,
підтримка оточуючих,
суспільна ізоляція,
втомлюваність,
тривога з приводу виникнення приступу,
ефективність лікування,
функціонування на роботі, при керуванні авто,
соціальне функціонування,
увага та концентрація,
функції мови, пам’яті,
фізичний стан,
біль,
рольові обмеження через фізичний стан, с
прийняття власного стану здоров’я.

Опитувальник також включає один пункт про зміну стану здоров’я протягом останнього року і два пункти додаються після проведеного тестування: один щодо загального стану здоров’я і один для оцінки задоволення інтимними стосунками. Інструкція виконання та бланк можна знайти за посиланням – https://www.rand.org/health-care/surveys_tools/qolie.html

Шкала тривоги Гамільтона (The Hamilton Anxiety Rating Scale, HAM-A/HARS) (за потреби) https://clincasequest.academy/ham-ahars/
Госпітальна шкала тривоги і депресії (HADS) (за потреби)

Госпітальна шкала тривоги і депресії (The Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) є визнаним інструментом самооцінки. Такий тест пацієнт може заповнити самостійно, чекаючи на прийом лікаря. Шкала була розроблена у 1983 році (автори Zigmond A.S. і Snaith R.P.) для визначення та оцінки тяжкості симптомів депресії та тривоги в умовах загальномедичної практики. Переваги шкали HADS полягають у простоті застосування і обробки, що дозволяє рекомендувати для первинного виявлення (скринінгу) тривоги та депресії.

Інструкція для пацієнта: не звертайте уваги на цифри та літери, розташовані у лівій частині опитувальника. Прочитайте уважно кожне твердження, і обведіть кружечком відповідну цифру зліва біля варіанта відповіді, яка найбільше відповідає тому, як Ви себе почували минулого тижня. Не роздумуйте занадто довго над кожним твердженням. Відповідь, яка першою приходить Вам в голову, завжди буде найбільш правильною. Час заповнення 20-30 хвилин.

1.Т Я відчуваю напруженість, мені не по собі.
3 Весь час.
2 Часто.
1 Час від часу, іноді.
0 Зовсім не відчуваю.

2.Д Те, що раніше приносило мені велике задоволення, і зараз викликає у мене таке ж почуття.
0 Безумовно це так.
1 Напевно, це так.
2 Лише в дуже малому ступені це так.
3 Це зовсім не так.

3.Т Я відчуваю страх, здається, ніби щось жахливе може ось-ось статися.
3 Безумовно це так, і страх дуже сильний.
2 Це так, але страх не дуже сильний.
1 Іноді, але це мене не турбує.
0 Зовсім не відчуваю.

4.Д Я здатний розсміятися і побачити в тій чи іншій події смішне.
0 Безумовно це так.
1 Напевно, це так.
2 Лише в дуже малому ступені це так.
3 Зовсім не здатний.

5.Т Неспокійні думки крутяться у мене в голові.
3 Постійно.
2 Велику частину часу.
1 Час від часу і не так часто.
0 Тільки іноді.

6.Д Я відчуваю бадьорість.
3 Зовсім не відчуваю.
2 Дуже рідко.
1 Іноді.
0 Практично весь час.

7.Т Я легко можу сісти і розслабитися.
0 Безумовно це так.
1 Напевно, це так.
2 Лише зрідка це так.
3 Зовсім не можу.

8.Д Мені здається, що я почав все робити дуже повільно.
3 Практично весь час.
2 Часто.
1 Іноді.
0 Зовсім ні.

9.Т Я відчуваю внутрішнє напруження або тремтіння.
0 Зовсім не відчуваю.
1 Іноді.
2 Часто.
3 Дуже часто.

10.Д Я не стежу за своєю зовнішністю.
3 Безумовно це так.
2 Я не приділяю цьому стільки часу, скільки потрібно.
1 Може бути, я став менше приділяти цьому уваги.
0 Я стежу за собою так само, як і раніше.

11.Т Я відчуваю непосидючість, немов мені постійно потрібно рухатися.
3 Безумовно це так.
2 Напевно, це так.
1 Лише в деякій мірі це так.
0 Зовсім не відчуваю.

12.Д Я вважаю, що мої справи (заняття, захоплення) можуть принести мені почуття задоволення. 0 Точно так само, як і зазвичай.
1 Так, але не в тій мірі, як раніше.
2 Значно менше, ніж зазвичай.
3 Зовсім так не вважаю.

13.Т У мене буває раптове відчуття паніки.
3 Дуже часто.
2 Досить часто.
1 Не так уже часто.
0 Зовсім не буває.

14.Д Я можу отримати задоволення від гарної книги, радіо чи телепрограми.
0 Часто.
1Іноді.
2 Рідко.
3 Дуже рідко.

“Ключ”

Субшкала Т –“тривога”: непарні пункти 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13.

Субшкала Д –“депресія”: парні пункти 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14.

Обробка результатів

Якщо пацієнт пропустив окремі пункти, перервав заповнення шкали на значний термін (кілька годин) або не вклався у відведений час, рекомендується провести повторне тестування з використанням нового бланку.

Шкала складається з 14 тверджень, які поділяються на дві шкали: “тривога” (непарні пункти –1, 3, 5, 7, 9, 11, 13) і “депресія” (парні пункти –2, 4, 6, 8, 10, 12, 14). Кожному твердженню відповідають чотири варіанти відповіді, що відображають градації вираженості ознаки і кодуються за наростанням тяжкості симптому від 0 (відсутність) до 3 (максимальна вираженість).Обробка результатів полягає в підрахунку сумарного показника за кожною шкалою.

Інтерпретація результатів

0-7 – норма (відсутність достовірно виражених симптомів тривоги і депресії);

8-10 – субклінічно виражена тривога/депресія;

11 і вище – клінічно виражена тривога/депресія.

Онлайн калькулятор шкали можна знайти за посиланням: https://mozok.ua/depressiya/testy/item/2711-gosptalna-shkala-trivogi–depres-HADS

Коротка шкала оцінки психічного статусу (Mini-Mental State examination, MMSE) (за потреби)

Шкала коми Глазго (Glasgow Coma Scale) (за потреби)

Шкала ком Глазго — шкала для оцінки порушення свідомості та коми у дітей старших 4-х років і дорослих. Вона застосовується для різних категорій критичних пацієнтів, зокрема для пацієнтів з епілептичним статусом

Шкала відноситься до пункту D загальноприйнятого алгоритму огляду ABCDE. За шкалою стан оцінюється за сумою балів на основі трьох параметрів:

відкривання очей (E — від 1 до 4),
мовна реакція (V — від 1 до 5),
рухова реакція (M — від 1 до 6).

Таким чином, мінімальна кількість балів — 3 (кома ІІІ ступеня), максимальна — 15 (ясна свідомість).

Онлайн – калькулятор: https://clincasequest.academy/glascow-coma/

Призначення лабораторного обстеження

Загальний аналіз крові (обов’язково) – Рутинний аналіз, використовується для проведення диференційної діагностики наприклад, із симптоматичними епілепсіями.
Аналіз крові на електроліти (калій, кальцій, натрій, хлор) (обов’язково) – Для виявлення порушень водно-сольового обміну, які можуть спостерігатися у пацієнтів з епілепсією.
Аналіз крові на рівень глюкози натщесерце (обов’язково) – Для виявлення порушень вуглеводного обміну, які можуть спостерігатися у пацієнтів з епілепсією.
Аналіз крові на білкові фракції крові (обов’язково) – Для виявлення порушень білкового обміну, які можуть спостерігатися у пацієнтів з епілепсією.
Аналіз крові на ліпідні фракції (обов’язково) – Для виявлення порушень ліпідного обміну, які можуть спостерігатися у пацієнтів з епілепсією. Особливо у хворих із супутньою патологією серцево-судинної системи.
Аналіз крові на печінкові проби (обов’язково) – При розвитку невідкладних станів (епістатус).
Аналіз крові на рівень фолієвої кислоти та вітаміну В12 (за потеби) – Для визначення дефіциту фолієвої кислоти та вітаміну В12 при підозрі на симптоматичну епілепсію.
Мікроскопія осаду сечі (обов’язково) – Рутинний аналіз, проводиться всім пацієнтам, особливо із супутньою патологією сечовидільної системи
Ліквородіагностика (за потреби) – Проводиться лише при підозрі на інфекційне ураження ЦНС, автоімунний енцефаліт, гострі порушення мозкового кровообігу за геморрагічним типом.
Генетичне обстеження (за потреби)

Діагностика: Генетичне обстеження може допомогти підтвердити діагноз епілепсії та виключити інші захворювання, які можуть мати подібні симптоми. Це особливо корисно у випадках, коли клінічниа картина неоднозначне або коли хвороба виявляється у ранньому дитячому віці.

Класифікація форми епілепсії: Генетичне обстеження може допомогти ідентифікувати конкретні генетичні мутації або варіанти, пов’язані з певними формами епілепсії. Це важливо для встановлення правильного діагнозу та належного управління хворобою.

Прогноз та лікування: Деякі генетичні мутації можуть впливати на прогноз захворювання і реагування на протиепілептичні препарати. Генетичне обстеження може допомогти ідентифікувати пацієнтів з поганим прогнозом та забезпечити більш індивідуалізований підхід до лікування.

Сімейний аналіз: Генетичне обстеження може бути корисним у визначенні ризику епілепсії у родичів пацієнта.

Призначення інструментальних методів обстеження

Електроенцефалографія (обов’язково)

У випадках розвитку у хворого того чи іншого пароксизмального стану у першу чергу необхідно встановити його причину та характер (епілептичний чи неепілептичний). Для встановлення характеру нападу потрібно провести ЕЕГ-дослідження, яке має відповідати стандартам ILAE:

не менше 24 каналів запису одночасно;
електроди розташовуються за системою 10-20;
наявність додаткових каналів для моні торування ЕКГ, дихання, руху очей;
аналіз не менше 20 хвилин запису фонової ЕЕГ;
проведення функціональних навантажень (звукової стимуляції, фотостимуляції, гіпервентиляції з паралельною реєстрацією ЕЕГ)

«Золотим стандартом» в діагностиці епілепсії є ЕЕГ-відеомоніторинг (тривала реєстрація ЕЕГ з одночасною відеофіксацією стану та поведінки людини).

Показники ЕЕГ при епілепсії

Висновок ЕЕГ при епілепсії грунтується на виявленні певних феноменів, що класифікуються як епілептиформні:

Спайки і розряди спайки. Цей феномен на ЕЕГ- крива має гострий вид, звідки й походить його назва (англ. Spike – гострий виступ). Амплітуда спайку перевищує таку фонову активність, тривалість – 20-70 мс.
Комплекс «спайк – хвиля». Даний феномен утворюється при поєднанні спайку (або групи спайків) з повільною хвилею. При комбінуванні декількох спайків з однією хвилею феномен носить назву «множинна спайк-хвиля».
Гостра хвиля. Цей феномен нагадує спайк, але має більшу тривалість.
Комплекс «гостра хвиля – повільна хвиля»

ЕКГ – моніторинг (обов’язково) – при підозрі на кардіогенні пароксизми. Необхідно пам’ятати, що рутинне ЕКГ-дослідження не здатне замінити ЕКГ-моніторинг.
Мониторинг артеріального тиску (АТ-моніторинг) (обов’язково) – Можлива заміна моніторингу регулярним вимірюванням артеріального тиску через рівні інтервали з обов’язковим вимірюванням у момент клінічного погіршення, але інформативність такого методу істотно нижче, ніж моніторингу.
Ультразвукове транскраніальне допплерографічне дослідження судин головного мозку (УЗТДГ) (обов’язково) – Дозволяє диференціювати деякі пароксизмальні стани, а також служить скринінговою методикою для діагностики патології судинного русла (стенозів, мальформації тощо). УЗТДГ повинна проводитися в каротидному і базилярному басейнах із застосуванням адекватних функціональних навантажень.
УЗД щитовидної залози (за потреби) – Проводиться при підозрі патології щитовидної залози
УЗД органів черевної порожнини (за потреби) – Проводиться при підозрі патології органів черевної порожнини
УЗД надниркових залоз (за потреби) – Проводиться при підозрі патології надниркових залоз
УЗД органів малого тазу (за потреби) – Проводиться при підозрі на патологію нирок
КТ або МРТ головного мозку (обов’язково)

Відповідно до рекомендацій ILAE проведення МРТ головного мозку є обов’язковим компонентом обстеження всіх хворих на епілепсію, за винятком деяких її типових форм (ідіопатична генералізована епілепсія і доброякісна фокальна епілепсія дитячого віку з характерними клінічними і ЕЕГ-даних).

Проведення рутинної магнітно-резонансної томографії покликане виключити наявність макроструктурної патології головного мозку (судинні мальформації, пухлини, наслідки черепно-мозкових травм та інфекційно-запальних процесів). Однак причиною нападів можуть бути мінімальні структурні зміни головного мозку: фокальні кортикальні дисплазії, кіркові дисгенезії, гетеротопії сірої речовини, а також мезіальний скроневий склероз (склероз гіпокампу).

Для візуалізації невеликих структурних патологій головного мозку необхідне виконання МРТ за так званим «епіпротоколом», який передбачає мінімальну товщину зрізів для отримання даних більш високої роздільної здатності, а також застосування додаткових режимів посилення сигналів і обробки зображення. МРТ головного мозку виконується в сагітальній, аксіальній і коронарній площинах у T2, T1 режимах з товщиною зрізу 5 мм, а також в режимах T2 і T2(товщина зрізу 2 мм) в площинах, перпендикулярній і паралельній довгій вісі гіпокампу.

Встановлення клінічного діагнозу

Проведення диференційної діагностики

Проблема диференційної діагностики епілептичних нападів та пароксизмальних станів є однією з найскладніших задач в неврології. Для цього існує ряд об’єктивних і суб’єктивних причин:

недостатньо ретельне описання нападу родичами і самими хворими,
минущий характер порушень, а в міжнападний період – відсутність об’єктивної симптоматики.

Найбільш складною диференційна діагностика є між епілептичними та неепілептичними нападами. За даними досліджень до 30% хворих з неепілептичними нападами мають діагноз «епілепсія» і отримують протиепілептичну терапію. До 45% хворих з діагнозом «рефрактерна епілепсія» мають напади неепілептичної природи.

Неепілептичні пароксизмальні порушення помилково діагностують як епілепсію у 20–30% випадків навіть у медичних центрах третього рівня. Існує також ціла низка нормальних фізіологічних пароксизмальних феноменів, що також можуть ускладнити діагностику (наприклад здригання під час сну тощо).

недостатньо ретельне описання нападу родичами і самими хворими,
минущий характер порушень, а в міжнападний період – відсутність об’єктивної симптоматики.

Можна виділити деякі загальні риси неепілептичних пароксизмальних порушень:

наявність провокуючого чинника (часто);
невідповідність схеми нападу типовим проявам основних епілептичних нападів та патофізіологічних механізмів їх розвитку;
виражений емоційний компонент (часто);
відсутність постсудомної сплутаності свідомості та сну (якщо не існують які-небудь конкретні соматичні або метаболічні причини);
відсутність характерних змін на ЕЕГ в інтеріктальний період, типових патернів епілептичного нападу під час пароксизму і змін у структурі ЕЕГ після нападу;
наявність соматичних, неврологічних, психічних захворювань, розладів особистості та поведінки, які можуть викликати неепілептичні пароксизмальні порушення.

Враховуючи серйозний медичний і соціальний прогноз епілепсії і потенціальну токсичність протиепілептичних засобів, диференціальна діагностика набуває особливого значення.

Диференційна діагностика епілептичного нападу з пароксизмальними станами неепілептичного походження

	Епілептичний напад	Непритомність	Панічні атаки	Кардіологічна патологія
Анамнез	Дані про перенесену ЧМТ, нейроінфекцію, інсульт, зловживання алкоголем, наявність епілепсії у родичів	Вживання препаратів, що знижують АТ	Тривожний стан пацієнта	Перенесені чи супутні захворювання серця
Провокуючі фактори	Депривація сну, вживання алкоголю, яскраве мерехтливе світло , гучні звуки	Фізичне навантаження; процедури, що проводять зі зміною положення голови, рухи в шиї	Соціальні стреси	Фізичне навантаження
Попередні симптоми	Короткочасне по тривалості відчуття (вже баченого, різні запахи, дискомфорт у животі, розлади чутливості та ін.)	Потемніння в очах, слабкість	Різні побоювання, дереалізація, задухи, парестезії	Відчуття «перебоїв» у серці
Клінічні прояви нападів	Судоми (тонічні, клонічні) автоматизовані рухи, ціаноз, прикус язика, мимовільне сечовиділення	Блідість, холодний піт, брадікардія, м’язові посмикування чи напруга м’язів	Ажитація, часте дихання, напруга рук	Блідість, можуть бути короткі посмикування м’язів чи м’язова напруженість
Симптоми після нападу	Дезорієнтація, біль у м’язах, сон, прикус язика, може бути вогнищева неврологічна симптоматика	Відчуття втомленості	Відчуття втомленості	Відчуття втомленості
ЕЕГ	Епілептиформні феномени (спайки, поліспайки, спайк-хвильові комплекси), після нападу — супресія активності	Епілептиформні феномени не виявляються	Епілептиформні феномени не виявляються	Епілептиформні феномени не виявляються,. Виявляються зміни під час проведення ЕКГ-моніторинга

Синкопальні напади (syncopе), непритомність – втрата свідомості та постурального тонусу внаслідок церебральної гіпоперфузії зі спонтанним відновленням. Непритомність може бути обумовлена різними соматичними та неврологічними причинами.

Виділяють чотири типи непритомності:

ортостатичний,
нейрогенний,
кардіогенний,
цереброваскулярний.

Хоча в 26–60% випадків встановити причину непритомності не вдається. Найбільш часто зустрічається тип синкопальних нападів є нейрогенні синкопе. Церебральні (нейрогенні) синкопе – синкопе внаслідок порушення церебральної ауторегуляції та вазоспазму, що призводять до гіпоксії без зниження системного АТ. До нейрогенного типу відносять вазовагальні, синокаротидні, ситуаційно обумовлені синкопе при невралгії язикоглоткового або трійчастого нерва.

Вазовагальне синкопе – варіант, який може супроводжуватися рефлекторними аноксичними судомами, брадикардією, асистолією та тривалим експіраторним апное у дітей.
Ситуаційно спровоковане синкопе – у разі різкого підвищення внутрішньогрудного тиску (кашель, чхання, проба Вальсальви), ніктуричні синкопе, синкопе при дефекації, при вісцеральних болях.
Синкопи при подразненні каротидного синусу (гіперчутливість характерна для осіб після 50 років).

Ортостатичні синкопе обумовлені периферичною вегетативною недостатністю (первинною та вторинною), медикаментозно індукованою гіпотензією, зменшенням об’єму циркулюючої крові (крововтрата, діарея).

Кардіогенні непритомності обумовлені органічними захворюваннями серця: порушеннями ритму (тахіаритмія, брадіаритмія), структурними ураженнями серця (аортальний та мітральний стеноз, пухлини серця, кардіоміопатія, ішемічна хвороба серця, інфаркт, тромбоемболія легеневої артерії). Зазвичай кардіогенні синкопе вимагають негайної діагностики та лікування, тому що за відсутності специфічного лікування смертність досягає 50 % протягом 3 років після першого епізоду.

Цереброваскулярний тип непритомності обумовлений подключічним синдромом обкрадання.

Раптове припинення надходження енергетичних субстратів та оксигенації церебральної кори (як наслідок перерахованих вище патологічних станів) протягом 8–10 секунд призводить до втрати свідомості та постурального тонусу, блідості шкірних покривів, можлива поява короткочасних (секунди) нерегулярних міоклонічних посмикувань або напруження розгиначів. Тривалість синкопального нападу зазвичай не перевищує 10-15 секунд, свідомість швидко відновлюється.

Зазвичай розвитку непритомності передує продромальний період протягом 1-5 хвилин, який характеризується розвитком головного болю, нудоти, відчуттям загальної слабкості, серцебиттям, запамороченням, нечіткості зображення, зміни гучності звуків (дуже гучні або як крізь вату) ), шумом у вухах, шумом у голові, поколюванням та відчуттям «повзання мурашок» у кінцівках та іншою психовегетативною симптоматикою. Якщо на цій стадії пацієнта укласти в горизонтальне положення з піднятими ногами, непритомність не розвивається.

Найчастіше необхідно диференціювати синкопальні стани від генералізованих (первинно і вторинно) тонікоклонічних епілептичних нападів, генералізованих атонічних нападів, деяких міоклонічних епілептичних нападів.

Ознаки клінічної маніфестації синкопе, не характерні для епілептичних нападів:

наявність тригерних факторів: положення стоячи, перебування в жаркому задушливому приміщенні, гаряча ванна, переїдання, неприємні (болючі) відчуття;
продромальні симптоми церебральної ішемії: слабкість, запаморочення, порушення зору та слуху, оніміння кінцівок та ін.;
поступовий розвиток від декількох секунд до хвилини;
блідість, піт;
м’язова гіпотензія;
зниження системного АТ та/або порушення ритму серця;
нехарактерно: судоми (крім міоклоній), нетримання сечі, прикус язика;
коротка тривалість (1-30 с);
швидке спонтанне відновлення без постіктальної сплутаності свідомості, амнезії та сну.

Однак існує низка симптомів, які значно ускладнюють диференціальну діагностику. Ознаки синкопальних станів, що ускладнюють диференціальну діагностику:

міоклонічні посмикування, тонічне згинання і розгинання, складні автоматичні рухи – облизування, жування, обмацування, дуже короткочасні та непостійні, можуть супроводжувати глибокий непритомність;
зорові галюцинації (сірий серпанок, кольорові плями, спалахи та «мушки»), рідше — слухові галюцинації (шум транспорту, шарудіння, нерозбірливі голоси, зміна гучності звуків) — спостерігаються у 60 % випадків при розвитку синкопальних станів;
зазвичай розвиваються у становищі стоячи, але може бути і за горизонтальному становищі (при венепункції, больової провокації, органічних захворюваннях серця та інших.);
дуже рідко, але все ж таки при глибокій непритомності бувають нетримання сечі та незначні травми;
нерідко у хворих при кардіогенних та нейрогенних синкопах бувають абдомінальні болі, неприємні епігастральні відчуття, запаморочення, можуть спостерігатися візуальні або соматосенсорні порушення, що призводить до складнощів диференційної діагностики з епілептичною аурою;
блідість і піт, характерні для більшості непритомності, можливі і при епілептичних нападах з вегетативною симптоматикою;
можлива наявність пролонгованого відновного періоду після синкопу;
можливі девіація очних яблук та дискоординаторні рухи очей при синкопі.

На відміну від синкопальних станів епілептичні напади відрізняються суворою стереотипністю клінічних проявів нападу, тобто напад завжди розвивається по тому самому «плану», характерному для даного хворого:

раптова втрата свідомості з падінням, нерідко травмами,
розвиток тонічних і/або клонічних судом, що послідовно змінюються,
м’язовий тонус підвищений,
при вторинно-генералізованих нападах характерний початок нападу з певних фокальних симптомів (зорові, смакові, слухові, соматосенсорні, вегетативні, короткочасні рухові порушення), які при всіх наступних нападах повторюються практично без змін і відповідають осередку пошкодження головного мозку та/або можливий поворот очей та/або голови убік (завжди в одну й ту саму у кожного хворого), потім розвиваються судоми з переважанням на одній певній стороні. Нерідко вторинно-генералізованому нападу передує аура, також суворо стереотипна для кожного хворого.

Епілептичні напади виникають у будь-якому положенні тіла, не залежать від навколишнього оточення та не провокуються зовнішніми впливами, за винятком рефлекторних епілепсій, які мають суворо специфічні стимули (фотосенситивні, епілепсія читання, епілепсія їжі та ін.).

При епілептичних нападах втрата свідомості зазвичай глибока, реакція на зовнішні подразники відсутня, реакція зіниць на світ відсутня, очі зазвичай відкриті, очні яблука заведені вгору чи вбік, часто спостерігається прикус язика, щоки, мимовільне сечовипускання, дефекація.

Артеріальний тиск під час епілептичного нападу дещо підвищено (у середньому на 10–15 мм рт.ст.), при дослідженні під час нападу цукор крові також має тенденцію до підвищення, що пов’язане з надлишковим викидом стресорних гормонів.

Тривалість епілептичного нападу частіше становить 1-5 хвилин із тривалим періодом відновлення. Для відновного періоду характерні м’язові болі, сплутаність свідомості, дезорієнтація, імперативний сон, параліч Тодда, амнезія нападу.

Одним із основних методів інструментального дослідження, які допомагають встановити діагноз «епілепсія», є реєстрація електроенцефалограми. Для переважної більшості епілептичних нападів є чітко верифіковані електроенцефалографічні патерни, характерні саме для цього виду нападів і форми епілепсії.

Ознаками епілептичної пароксизмальної активності є раптова зміна частоти та/або амплітуди основних ритмів. Раптова поява спайків, поліспайків, гострих хвиль, комплексів «спайк — хвиля» у зв’язку зі нападом та у відповідній ділянці мозку є підтвердженням його епілептичного характеру. Однак, міжпароксизмальна ЕЕГ навіть у пацієнтів з верифікованою епілепсією може не мати специфічних змін.

На жаль, не визначено чітких патогномонічних змін біоелектричної активності для синкопальних нападів, хоча є ряд найбільш характерних ознак. Деякі ЕЕГ особливості синкопопальних станів:

у міжпароксизмальному періоді зазвичай реєструється нормальна ЕЕГ, рідко спалахи середньої амплітуди без чітко локалізованого вогнища;
під час синкопального нападу реєструються генералізовані білатерально-синхронні хвилі , що відповідають коматозному стану, збігаються за часом з уповільненням або перервою в роботі серця. Повільні хвилі з’являються поступово, починаючи з уповільнення фонової ритміки, відновлення нормальної активності проходить через стадію повільних, а потім більш швидких хвиль. Немає гострих хвиль чи спайків. Немає характерного епілептичного припадку переривання основного ритму;
при пробі з гіпервентиляцією можливе виникнення генералізованих хвиль.

Рухові порушення, що характеризуються раптовими минущими епізодами патологічної мимовільної рухової активності, такі як хорея, атетоз, неепілептичні міоклонії, дистонія, пароксизмальна дискінезія, порушення координації довільних рухових актів або поєднані порушення координації та мимовільної рухової активності (пароксизмальна атаксія), становлять значні діагностичні труднощі. Такі захворювання можуть бути спадковими, виникати випадковим чином з невизначених причин або бути вторинними внаслідок інших захворювань та патологічних станів.

Неепілептичні пароксизмальні рухові порушення будь-якої причини є досить частими імітаторами епілептичних нападів, також епілепсія в ряді випадків може імітувати деякі рухові порушення. Значні труднощі викликає диференційна діагностика міоклонусу, що може мати фізіологічне походження (наприклад гіпнагогічний міоклонус не є патологією), бути проявом ряду патологічних станів — неепілептичний (субкортикальний) міоклонус та схожі на міоклонії неепілептичні неміоклонічні рухові. Нерідко епілептичні міоклонії не фіксуються пацієнтами і не діагностуються лікарями вчасно.

Епілептичні міоклонії можуть бути єдиним проявом епілептичного нападу, або спостерігатися у структурі інших типів нападів. Епілептичний міоклонус частіше має первинно-генералізоване походження і спостерігається при багатьох синдромах ідіопатичних генералізованих епілепсій (ювенільна міоклонічна епілепсія, епілепсія з міоклонічно-астатичними нападами, доброякісній міоклонічні епілепсії раннього віку тощо).

При епілептичному міоклонусі м’язові скорочення слідують за пік-хвильовими змінами електроенцефалограми (ЕЕГ) з інтервалом 50 мс. При фокальних епілепсіях (епілепсія Кожевнікова, синдром Расмусена) епілептичний міоклонус має кортикальне походження внаслідок стимуляції сенсомоторної кори, за механізмом він фокальний або мультифокальний. Ретикулярний міоклонус має генералізований механізм і спостерігається при ряді форм генералізованої епілепсії.

Неепілептичний міоклонус (також називають міоклонічними гіперкінезами) має субкортикальний механізм, м’язові скорочення не супроводжуються характерними змінами біоелектричної активності головного мозку (немає пік-хвильової активності на ЕЕГ). За механізмом може бути підкірковим, стовбуровим і спінальним:

есенціальний міоклонус;
спадково-дегенеративні захворювання, при яких, на відміну від епілепсії, відзначають прогресуючий перебіг захворювання, наявність і переважання в клінічній картині симптомів вогнищевого ураження головного мозку (мозочкові, стріопалідарні), зниження інтелекту;
інфекційні та вірусні захворювання головного мозку (енцефаліт, менінгіт) — наявні відповідні ознаки гострого інфекційного захворювання, міоклонії в гострій стадії не розцінюють як епілепсію;
синдром опсоклонус-міоклонусу (синдром Кінсбурна), синдром танцюючих очей або міоклонічна енцефалопатія немовлят, міоклонус майже безперервний, хаотичний та індукований рухом (міоклонія дії);
доброякісна неонатальна міоклонія сну;
міоклонус як нормальна реакція на стрімкий стрес або гіперекплексію;
психогенний міоклонус — зазвичай сегментарний або генералізований, погіршується при стресі або тривозі;
міоклонус внаслідок інтоксикації або індукований наркотиками/алкоголем — наявні ознаки інтоксикації чи вживання відповідних речовин (при алкогольній інтоксикації симптоматика нівелюється при прийомі алкоголю);
ураження спинного мозку.

Диференційна діагностика цих патологічних та фізіологічних станів надзвичайно складна, тим більше, що навіть неепілептичні міоклонії нерідко дають терапевтичну відповідь при лікуванні протиепілептичними препаратами (ПЕП). Але є низка клінічних відмінностей епілептичних і неепілептичних міоклоній:

Міоклонічні неепілептичні – пароксизмальні події часто трапляються під час будь-якої стадії сну, що не характерно для епілептичних нападів.
Міоклонічні посмикування, що постійно або виключно відбуваються у перехідному стані від неспання до сну, навряд чи є епілептичними.
Міоклонічні судоми, що переважно відбуваються при пробудженні, ймовірно, мають епілептичний характер.
Міоклонії, які не супроводжується зміною біоелектричної активності та пік-хвильовою ЕЕГ-активністю, — неепілептичні.

Крім міоклоній, існує низка неепілептичних рухових порушень, які необхідно диференціювати від епілепсії. Найчастіші з них —тики, мимовільні рухи.

Тики — короткі, раптові, мимовільні, неритмічні, повторювані та стереотипні рухи або звуки, що можуть з’являтися періодично або постійно. Тики можуть бути простими або складними. Прості тики залучають лише одну групу м’язів, вони короткі й безглузді.

Складні тики можуть тривати довше і виявлятися більш цілеспрямованими (стереотипна послідовність рухів, слова, цілі фрази). Такі розлади зазвичай починаються у дитячому чи юнацькому віці, посилюються при стресі, емоціях. Моторні прояви при тиках тривають >200 мс із частотою, яка може бути змінена довільно.

Тики зазвичай з’являються у віці 5–7 років з піком розвитку у 9–11 років. У 50–70% випадків тики спочатку рухові з переважанням на рівні обличчя, плечей або шиї.

Діагноз тиків цілком клінічний і багато в чому заснований на скаргах пацієнтів: можливість часткового контролю рухів або вокалізації, зазвичай передчуття розвитку, відчуття полегшення після закінчення епізоду.

Для тиків, на відміну від епілепсії, характерне залучення декількох груп м’язів (наприклад поєднання моргання з намощуванням лоба, носа, знизування плечима тощо).

Під час тику пацієнт не перериває звичайної рухової активності і розмови, може за завданням лікаря відтворити гіперкінез, що неможливо для пацієнтів з епілепсією. При коротких стереотипних гіперкінезах за типом моргання чи прикривання очей із заведенням очних яблук для уточнення діагнозу необхідне проведення ЕЕГ-відеомоніторингу (одночасна поява «гіперкінезу» і генералізованої пік-хвильової активності свідчить про наявність абсансної епілепсії). Також необхідне проведення ЕЕГ із провокаційними пробами.

Не можна призначати лікування протиепілептичними препаратами (ПЕП) ex juvantibus до остаточного встановлення діагнозу, оскільки більшість ПЕП також ефективні при тиках, а бензодіазепіни, що застосовують для лікування пацієнтів із тиками, можуть знижувати частоту абсансів .

Основні диференційно-діагностичні клінічні та нейрофізіологічні ознаки епілепсії та тиків представлені у таблиці:

Показник	Епілепсія	Тики
Стереотипність	Так	Так
Тривалість	1–3 хв/абсанси до 30 с	Короткі, різної тривалості, від секунд до декількох хвилин
Частота	Від декількох на місяць до десятків на добу	Часті
Сімейний анамнез	Часто сімейна історія епілепсії	Ні (можливо, дуже рідко)
Вік дебюту	Часто у дитинстві та підлітковому віці	Частіше 5–12 років
Порушення свідомості	Часто	Ніколи
Амнезія	Часто	Ніколи
Провокуючі фактори	Відсутні (в деяких випадках фотостимуляція, гіпервентиляція)	Стрес, емоції
Електроміографія	Короткі спалахи тривалістю <50 мс, іноді до 100 мс	>200 мс, частота може змінюватися довільно
Можливість довільного контролю і відтворення	Ні	Так
Переривання звичайної моторної та мовної активності	Так	Ні
Залучення груп м’язів	Тільки одна група	Зазвичай декілька
ЕЕГ	Епілептиформні феномени (спайки, поліспайки, спайк-хвильові комплекси), після нападу — супресія активності	Без змін

Проблему диференційної діагностики епілепсії також може становити сімейний пароксизмальний дистонічний хореоатетоз (пароксизмальна некінезіогенна дискінезія, пароксизмальна некінезіогенна дистонія, синдром Маунта — Ребека) — неепілептичний гіперкінетичний розлад руху, пов’язаний із хромосомою 2q35.

Захворювання характеризується епізодами мимовільних хореіформних та дистонічних рухів, балізму з початком в дитячому віці. Рухові напади досить тривалі — від ½ год до декількох годин, при цьому між нападами у дитини не виникає ніякої рухової чи іншої патології. Частота нападів — до декількох разів на тиждень. Порушення свідомості під час нападів не буває, ЕЕГ під час нападу та після нього залишається незмінною. Напади спричиняються різними факторами (кофеїн, алкоголь, емоції). На відміну від епілептичних нападів, такі напади майже в усіх пацієнтів полегшуються або зникають після короткого періоду сну.

Встановлення типу епілепсії
Встановлення типів епілептичних нападів

Лікар починає встановлювати діагноз з класифікації типу епілептичного нападу. Далі – визначення типу епілепсії. В цей же час з’ясовують етіологію епілепсії. Вкрай необхідно враховувати результати ЕЕГ, нейровізуалізації. Виділяють три рівні в процесі діагностики епілепсії.

Перший рівень.

Визначення типу епілептичного нападу (із вогнищевим, генералізованим

чи невідомим початком).

Другий рівень.

Під час класифікації типу епілепсії слід керуватися визначенням епілепсії 2014 року. А саме, епілепсія — це хвороба мозку, яка визначається наявністю будь-якого з таких станів:

не менше двох неспровокованих (або рефлекторних) нападів, які відбуваються з інтервалом більш ніж 24 годин;
один неспровокований (або рефлекторний) напад і ймовірність наступних відповідно до загального ризику рецидиву (принаймні 60 %) після двох неспровокованих приступів протягом подальших 10 років;
діагноз синдрому епілепсії.

На цьому рівні можна використати нову категорію «комбінована вогнищева» і «генералізована епілепсія», а також «невідома». Здебільшого при встановленні діагнозу генералізованої епілепсії у пацієнта на ЕЕГ фіксують генералізовану спайк-хвильову активність, а типами епілептичних нападів є абсанси, міоклонічні, атонічні, тонічні, тоніко-клонічні напади.

Вогнищеві епілепсії включають одновогнищеві й мультіфокальні розлади і напади, що обмежуються однією півкулею.

До типів епілептичних нападів відносять вогнищеві з усвідомленням, вогнищеві з порушенням усвідомлення, вогнищеві моторні, вогнищеві немоторні, вогнищеві з переходом у двосторонні тоніко-клонічні.

При дослідженні ЕЕГ між нападами реєструють фокальні епілептиформні

розряди, але діагноз встановлюється на основі клінічних діагнозах, підтверджених висновками ЕЕГ.

Термін «невідомий тип епілепсії» використовується, коли діагноз епілепсії не викликає сумнівів, але лікарю бракує інформації.

Третій рівень.

На третьому рівні встановлюють синдром епілепсії – сукупності ознак, що включають типи епілептичних нападів, результати ЕЕГ та особливості нейровізуалізації. Робота ILAE нині продовжується у відношенні оновлення переліків синдромів.

Четвертий рівень – етіологія епілепсії.

До четвертого рівню відноситься визначення етіологія епілепсії, а саме:

структурна
генетична
інфекційна
метаболічна
імунна
епілепсія невизначеної етіології.

Оцінка наявності ускладнень епілепсії

Епілептичний статус

Під епістатусом формально розуміють безперервний епілептичний напад тривалістю понад 30 хв або тривалу серію нападів, між якими стан пацієнта не відновлюється повністю чи майже повністю.

На практиці випадки, коли судомний напад триває понад 5 хв або відбуваються два напади, між якими пацієнт повністю не приходить до тями, теж розглядають як епістатус.

Гострий симптоматичний епістатус найважче піддається лікуванню та пов’язаний із високим ризиком смерті. За даними досліджень, проведених у США, рівень смертності при епістатусі становить від 3% у дітей до 30% у дорослих.

Серед причин розвитку гострих симптоматичних епістатусів найбільшу частку становлять інсульти (22%), порушення метаболізму (15%) та гіпоксія (13%). Серед пацієнтів з епілепсією найпоширенішою причиною розвитку епістатусу (34% випадків) є порушення режиму прийому протиепілептичних лікарських засобів.

Умовно епістатус поділяють на дві фази:

компенсаторну (до 30 хв);
рефрактерну (понад 30 хв, коли можливі незворотні зміни в мозку).

У першій фазі компенсаторні механізми запобігають ураженню головного мозку. В другій фазі їх можливості виснажуються і з прогресуванням статусу зростає ризик незворотних змін у ЦНС. Останні викликаються системними і метаболічними розладами і безпосереднім ексайтотоксичним впливом епілептичних розрядів (наслідком чого є посилений потік іонів кальцію всередину нейронів і каскад процесів, що призводять до некрозу та апоптозу).

Судомний синдром запускає процес виникнення ускладнень, які можуть призвести до смерті пацієнта. Головний з них – порушення дихання, яке має циклічний характер – апное під час нападу і гіперпное у післясудомній стадії. Гіпоксемія та гіпервентиляція посилюють епілептичну активність і тому вони являються факторами самопідтримки епыстатусу. Значні зміни спостерігаються з боку серцевосудинної системи під час ЕС у вигляді підвищення артеріального тиску, тахікардії. Відбувається порушення гомеостазу і розвивається метаболічний ацидоз. Часто виникають мікротромбози та мікрогеморагії у головному мозку та у внутрішні органи, набряк мозку, різні вегетативні та метаболічні порушення, які в окремих випадках призводять до розвитку незворотніх неврологічних та загально-соматичних порушень.

До ускладнень епілепсії можна також віднести травми (черепно-мозкові, травми тулуба і кінцівок), що можуть виникнути під час епілептичного нападу.

Встановлення супутніх захворювань

Існує велика кількість інформації про супутні розлади при епілепсії, такі як проблемне навчання, розлади поведінки, психологічні розлади. У разі тяжких форм епілепсії може виникати складний діапазон супутніх захворювань: моторні порушення (церебральний параліч), порушення функції ходи, координації рухів, розлади сну, захворювання системи травлення.

Для адекватної корекції епілепсії треба враховувати крім етіологічних чинників наявність супутньої патології.

Консультації фахівців

Консультація сімейного лікаря (обов’язково)

Сімейний лікар, який є спеціалістом першого рівня медичного обслуговування для багатьох пацієнтів, відіграє важливу роль у діагностиці, лікуванні та управлінні епілепсією. Ось деякі з основних завдань, які сімейний лікар виконує для пацієнтів з епілепсією:

Первинна діагностика та оцінка: Сімейний лікар може виявити перші ознаки епілепсії, збирати медичну історію та проводити перевірку симптомів, що дозволяє запідозрити можливий діагноз епілепсії.
Направлення до спеціалістів: При підозрі на епілепсію, сімейний лікар може направити пацієнта до спеціаліста – невролога, який має спеціалізовану підготовку у діагностиці та лікуванні епілепсії.
Управління лікуванням: Сімейний лікар може забезпечувати зв’язок між пацієнтом і спеціалістом, вести моніторинг лікування та перегляд рецептів для протиепілептичних препаратів.
Надання основної медичної допомоги: Сімейний лікар може допомагати пацієнту в управлінні загальним станом здоров’я та іншими медичними питаннями, що можуть бути пов’язані з епілепсією.
Постійна опіка та координація: Сімейний лікар може виступати в ролі постійного лікаря, який спостерігає за пацієнтом та забезпечує координацію медичної допомоги, якщо пацієнт отримує допомогу від декількох спеціалістів.
Навчання пацієнта та родичів: Сімейний лікар може забезпечити освіту, консультування пацієнта та його родичів щодо епілепсії, лікування, безпеки та дотримання рекомендацій.

Інтеграція роботи сімейного лікаря з іншими спеціалістами та забезпечення узгодженого підходу до управління епілепсією є важливими аспектами забезпечення оптимальної допомоги пацієнтам.

Консультація нейрохірурга (за потреби)

Після встановлення діагнозу «епілепсія» обов’язковою є консультація нейрохірурга в наступних випадках:

наявність морфологічного вогнища при проведенні томографії у пацієнтів в дебюті епілепсії;
негативна динаміка морфологічного вогнища при проведенні повторних нейровізуалізаційних досліджень;
фармакорезистентність епілепсії.

Консультація нейрохірурга при фармакорезістентной епілепсії обов’язкова в наступних випадках:

наявність постійного вогнища епілептиформної активності при ЕЕГ дослідженні (навіть при рутинній ЕЕГ) у хворих з парціальними нападами; склероз гіпокампу;
збіг локалізації стабільного морфологічного осередкового ураження мозку і вогнищевою епілептиформною активністю при ЕЕГ дослідженні;
мономорфність рефрактерних комплексних парціальних нападів;
прогресивне погіршення клінічного перебігу фокальної епілепсії.

До нейрохірурга скеровується кожен пацієнт відразу після виявлення морфологічного осередкового ураження мозку для уточнення діагнозу і вирішення питання про доцільність хірургічного лікування. Після оперативного лікування пацієнт спостерігається неврологом.

Консультація офтальмолога (за потреби) – Призначається для проведення диференційної діагностики симптоматичної епілепсії (наприклад, на фоні інсульту або при розсіяному склерозі) та епілепсії іншої етіології.
Консультація отоларинголога (за потреби) – Отоневрологічне обстеження допомагає при діагностиці цілого ряду неепілептичних нападів (наприклад, хвороба Меньєра).
Консультація психотерапевта (психіатра) (за потреби)

Призначається для вибору методів лікування психічних та поведінкових розладів у пацієнтів з епілепсією, включаючи психофармакотерапію, психотерапію та психосоціальні тренінги, що використовуються залежно від форми патології, її перебігу, коморбідних розладів та інших чинників.

Психотерапія в комплексному лікуванні застосовується у формі раціональної психотерапії (РП), когнітивно-біхевіоральної психотерапії (КБТ) та сімейної психотерапії (СП). Всі форми психотерапевтичного впливу призначаються як

індивідуально, так і в груповому варіанті. Питання про вибір варіанту групи чи

індивідуальної психотерапії вирішує психотерапевт після консультацій з ведучим лікарем (невролог, психіатр).

РП базується на використанні здібностей пацієнта проводити співставлення, робити висновки та доводити їх обґрунтованість. Зміни дезадаптивних уявлень пацієнта досягаються певними засобами, основною яких є логічна аргументація. РП проводиться індивідуально, 2-5 разів на тиждень, в амбулаторних або стаціонарних умовах. Тривалість курсу лікування є індивідуальною.

КБТ сприяє підвищенню самоконтролю та тренінгу реакцій пристосування до складних життєвих ситуацій. Основою технік КБТ є моделювання складних ситуацій. КБТ проводиться як індивідуально, так й в групі, 2-3 ради на тиждень, в амбулаторних або стаціонарних умовах. Тривалість курсу лікування визначається індивідуально.

СП спрямована на корекцію міжособистісних відносин родини та відтворення її емоційного клімату, що сприяє оптимальному виконанню соціальних ролей (з урахуванням захворювання одного з її членів). Техніки СП базуються на діагностиці сімейного конфлікту чи фрустраційних ситуацій, спрямованих на їх усунення та реконструкцію відносин. СП здійснюється як в амбулаторних умовах, так й в умовах стаціонару. Частота сеансів та тривалість курсу терапії визначаються у кожному випадку індивідуально.

Психосоціальні тренінги (ПСТ) спрямовані на формування/відновлення недостатніх/втрачених внаслідок хвороби когнітивних, мотиваційних, емоційних ресурсів особистості, навичок, знань та вмінь взаємодіяти, вирішувати проблеми, використовувати стратегії оволодіння у хворих з порушенням соціальної адаптації, що забезпечує їх інтеграцію у суспільство.

Для осіб з психічними та поведінковими розладами при епілепсії найбільшої значущості набувають тренінги проблем міжособистісної взаємодії та когнітивних функцій. Тренінги проводяться 2-3 рази на тиждень, в групі, в амбулаторних або стаціонарних умовах. Тривалість застосування тренінгів визначається індивідуально.

Консультація ендокринолога (за потреби) – Поглиблене ендокринологічне обстеження проводиться при наявності показань (патологія інсулярного апарату, щитоподібної залози, надниркових залоз, гіпофіза призводить до розвитку пароксизмальних станів, які необхідно диференціювати з епілептичними).
Консультація кардіолога (за потреби) – Призначається для проведення диференційної діагностики неепілептичних (кардіогенних) пароксизмів, при наявності ускладнень з боку серцево-судинної системи у процесі лікування епілепсії.
Консультація медичного генетика (за потреби) – Консультація медичного генетика може допомогти уточнити молекулярні основи епілепсії, зрозуміти спадковий компонент та розробити індивідуальний план лікування та управління захворюванням.

Призначення лікування

Немедикаментозне лікування епілепсії (модифікація способу життя).

Рекомендації для пацієнтів з епілепсією, які можуть допомогти контролювати захворювання та покращити якість життя:

Необхідно дотримуватися регулярного режиму прийому протиепілептичних препаратів (ПЕП), які призначені лікарем. Не переривати лікування без консультації з медичним фахівцем.
Дотримувати регулярний режим сну, отримувати достатньо годин сну і спати в один і той же час. Недосипання може збільшити ризик судом.
Стежити за здоровим харчуванням, уникайте довгих перерв між прийомами їжі, споживати різноманітну та збалансовану дієту. Спеціальних застережень щодо харчування немає. Бажано уникати гострих, маринованих, консервованих продуктів, вживати якнайбільше фруктів та овочів. Повністю виключаються продукти (йогурти, дієтичні напої), що містять цукрозамінник аспартам, а також вироби (в тому числі приправи) з глютаматом. Спеціальну вітамінотерапію (таблетками) проводити не обов’язково, окрім прийому фолієвої кислоти вагітними і високих доз вітаміну В6 при деяких дитячих формах еплепсії.
Слід направляти дітей та молодих людей, які страждають на епілепсію та у яких напади не піддаються впливу належних ПЕП, на консультацію спеціаліста з лікування епілепсії у дітей з метою розгляду можливості застосування кетогенної дієти (дієта, з низьким вмістом вуглеводів і високим вмістом жирів). Протипоказаннями для призначення кетодієти є активні енцефалопатії внаслідок основного неврологічного або соматичного захворювання. А також деякі метаболічні розлади (дефіцит піруваткарбоксилази, первинний дефіцит карнітину, дефекти транспорту та окислення вільних жирних кислот). Слід зазначити, що кетодієта не є фізіологічною і може мати низку значущих сторонніх ефектів, серед яких часто спостерігаються: дизліпідемії, гіпоглікемія, порушення функціонального стану шлунково-кишкового тракту, сечовивідної системи, серцево-судинної системи, ускладнення з боку нервової системи, тому проведення заходів КД має здійснюватися лише в спеціалізованих відділеннях з відповідним клінічним та лабораторним оснащенням, наявністю мультидисциплінарної команди фахівців.
Застосовувати методи релаксації та управління стресом, таким як медитація, глибоке дихання, йога або психотерапія.
Мати активний спосіб життя може покращити загальний стан та зменшити ризик судом. Проте слід уникати надмірної фізичної напруги, яка може бути тригером для судом.
Необхідно уникати тригерних факторів, що можуть провокувати розвиток нападу. Це може бути гучна музика, яскраве світло, стрес, недосипання, споживання алкоголю, куріння тощо. Існує група фотосенситивних епілепсій, при яких часте мерехтіння, спалахи світла можуть провокувати напади у приблизно 1-3% хворих на епілепсію. Якщо напади погано контролюються прийомом ліків, то при перегляді телевізора треба дотримуватись деяких правил :

Сидіти не ближче 2м від екрану
Перевагу надавати телевізорам з малим екраном
Використовувати телеприймачі з високою частотою розверстки (100 Гц)
Рівень очей не повинен бути вищим рівня екрану
Переглядати передачі в освітленому приміщенні
При частих спалахах світла, частій зміні картинок на екрані прикривати одне око

Щодо роботи з комп’ютером, то слід використовувати монітори стандарту SVGA з чатотою розверстки 60 Гц, не працювати в темному приміщенні, робити перерви на 15 хв. кожні 30-40 хв. роботи, не працювати по ночах, особливо у втомленому або збудженому стані.

Дітям не рекомендується грати у відеоігри з контрасними світловими ефектами, частою зміною картинок, з значним напруженням уваги.

Пацієнтам з фотосенситивною епілепсією можуть нанести шкоду відвідини дискотеки із стробоскопом, миготінням світла в темному приміщенні. До того ж є ризик вживання алкоголю і недосипання.

Заборонено їзда за кермом автомобіля, робота на висоті та або з електричним струмом.
При складних вогнищевих і генералізованих нападах є ризик травматизації, опіків. Хворим краще приймати душ, ніж ванну, в якій можна захлинутись під час нападу. Двері в ванну та туалетну кімнати ніколи не треба зачиняти, не користуватись електроприладами у ванні. Слід надати перевагу низьким ліжкам з м’яким килимом біля нього, не захаращувати квартиру меблями з гострими кутами. Треба уникати роботи на кухні, з електроприладами у

збудженому чи втомленому стані. Звичайно, найгіршим є те, що треба постійно думати про всі можливі ризики для життя, що може довести хворого до депресивного стану.

Необхідно регулярно відвідувати невролога або епілептолога для оцінки стану та внесення змін у план лікування, якщо це необхідно.
Бажано отримувати підтримку від родини, друзів та підтримуючих груп. Обговорювати свої потреби та питання з медичними фахівцями.

Невідкладна допомога у випадку розвитку епілептичного нападу

Незалежно від причини приступів варто дотримуватися таких рекомендацій:

переконатися у відсутності небезпеки;
надавати домедичну допомогу на місці випадку, крім ситуацій, коли місце є небезпечним;
не намагатися насильно стримувати судомні рухи постраждалого;
вкласти постраждалого на рівну поверхню, підкласти під його голову м’які речі з метою попередження травм голови;
розстібнути одяг постраждалого;
повернути постраждалого на бік для запобігання потраплянню до верхніх дихальних шляхів слини, крові тощо;
не слід розкривати рот у постраждалого за допомогою підручних засобів;
не потрібно силоміць вливати рідину та будь-які ліки до рота постраждалого під час судом;
після припинення судом оглянути постраждалого, визначити наявність свідомості та дихання. За відсутності дихання розпочати серцево-легеневу реанімацію;
викликати за номером 103 бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги;
забезпечити постійний нагляд за постраждалим до приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги;
за погіршення стану постраждалого до приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги повторно зателефонувати диспетчеру екстреної медичної допомоги.

Медикаментозне лікування.

Починати лікування епілепсії з використанням протиепілептичних препаратів (ПЕП) можна тільки коли є повна впевненість у тому, що напади у хворого мають епілептичний характер.

Якщо відома етіологія розвитку епілепсії у пацієнта, вона повинна бути усунена (якщо це можливо) хірургічним або терапевтичним шляхом, таке лікування має бути проведено навіть при ефективності ПЕП.

Зазвичай після виникнення першого епінападу АЕП не застосовуються, особливо в таких випадках:

молодий вік пацієнта з відсутністю факторів ризику розвитку епілепсії;
неускладнена вагітність з відсутністю факторів ризику розвитку епілепсії;
якщо напад був чітко спровокований токсичним, емоційним, судинним або іншим етіологічним чинником;
якщо напад спровокований тривалою депривацією сну.

Однак існують ситуації, які потребують обов’язкового призначення АЕП навіть після першого епінападу, а саме:

захворювання дебютує у вигляді епілептичного статусу;
є абсолютна впевненість, що це дебют ідіопатичної генералізованої епілепсії;
доведена наявність епілептичних нападів або їх еквівалентів (фебрильні судоми, фебрильне марення, сноходіння, афективно-респераторні напади) в анамнезі;
напад виник на тлі актуального неврологічного захворювання, яке призводить до виражених структурних змін речовини головного мозку (інсульт, енцефаліт, черепно-мозкова травма, новоутворення тощо).

Призначення ПЕП можливо і доцільно після розвитку першого нападу при поєднанні 2 і більше з наступних ознак:

беззаперечні епілептичні зміни на ЕЕГ;
є дані про важку органічну патологію центральної нервової системи в ранньому дитинстві (пологова травма, вроджені вади розвитку ЦНС тощо);
у дитячому або підлітковому віці були епілептичні еквіваленти;
сімейний анамнез обтяжений щодо епілепсії;
напади мають важкий перебіг і подальший їх розвиток загрожує життю або здоров’ю хворого;
вже наявні епілептичні зміни особистості;
в анамнезі наявні епізоди, які можна розглядати як психічні еквіваленти епілептичних нападів.

Якщо прийнято рішення про призначення АЕП, то вибір груп препаратів повинен здійснюватися з урахуванням деяких клініко-соціальних особливостей, а саме: тип нападу, синдром епілепсії, стать, вік, наявні супутні захворювання. Також потрібно враховувати соціально-економічну ситуацію в родині, бо застосування ПЕП зазвичай тривале та дороге, а зміна групи ПЕП при її ефективності у процесі лікування не бажана. На сучасному етапі виділяють такі групи ПЕП:

1. Вальпроати: депакін, конвульсофін, орфорин (20–30 мг/кг/добу).

2. Іміностильбени: карбамазепін, імоніл, фінлепсин, тегретол

(10–20 мг/кг/добу).

3. Сукциніміди: суксилеп, етосуксемід, пікнолепсин (15–20мг/кг/добу).

4. Бензодіазепіни: клоназепам, антилепсин (0,03–0,1 мг/кг/добу).

5. Барбітурати: фенобарбітал, бензонал, гексамедин (2–4 мг/кг/добу).

6. Гідантоїни: дифенін, фенітаїн (5–7 мг/кг/добу).

7. Деякі гормональні препарати: синактен-депо, АКТГ.

8. Нові групи АЕП: ламотриджин (ламіктал), вігабатрин (СОБР), топіромат (топамакс), габапентин та ін.

Робоча група ІLAE в 2010 р. сформулювала визначення фармакорезистентної епілепсії – це невдача адекватного лікування двома переносимими, відповідно обраними і використаними лікарськими засобами. При цьому мова може йти лише про адекватні препарати або їх комбінації в адекватних дозах.

Успішним лікування вважається тоді, коли повністю припиняються напади впродовж одного року або трикратного найдовшого міжприступного інтервалу під час активної фази епілепсії.

Наприклад, якщо хворий мав напади що 6 місяців, то для висновку, що пацієнт є вільним від нападів, необхідно щоб принаймні 18 місяців (6х3) вони не виникали. Використання «правила 3-х» забезпечує 95% вірогідності. Виключенням можуть бути випадки, коли препарат відміняють, не досягнувши клінічно ефективного дозування через побічні дії. Хоча препарат був відмінений, це сталося не через відсутність його ефективності щодо контролю нападів.

Побічна дія ПЕП

Побічну дію можна умовно розділити на дві групи:

Алергічні реакції на препарат, що розвиваються незалежно від дози. Типові прояви – шкірний висип.
Ті, що розвиваються при підвищеній концентрації препарату у крові – при передозуванні: двоїння в очах, запаморочення, нудота, порушення координації при ходьбі. При появі даних симптомів необхідно перевірити концентрацію препарату у крові. Зменшення дози приводить до зникнення симптомів.

Для того, щоб не було передозування, починають призначення ПЕП з малих доз, поступово їх збільшують.

Агравація епілептичних нападів, що зумовлена прийомом ПЕП.

Агравація – розвиток парадоксального почастішання нападів на тлі терапії ПЕП, одна з найбільш серйозних проблем при лікуванні епілепсії. Зустрічається при будь-яких формах епілепсії, у різних вікових групах. Виявляється у вигляді більшої частоти і більшої тяжкості епілептичних нападів, іноді до епілептичного статусу, а також у вигляді появи нових видів нападів.

Агравація має зворотній характер при зміні дози ПЕП чи самого препарату. Агравація може виявлятися у вигляді парадоксальної інтоксикації (передозування ПЕП) чи – селективна агравація (фармакодинамічна), що обумовлена специфічним, негативним впливом ПЕП на конкретні типи нападів.

Парадоксальна інтоксикація є неспецифічним процесом, який можливий при застосуванні майже всіх ПЕП у великих дозах. Значення має не тільки доза препарату, а і концентрація його у крові. Зниження доз препаратів сприяє зменшенню частоти нападів.

Селективна агравація пов’язана з особливостями фармакодинаміки ПЕП. Препарати з комплексним механізмом дії (вельпроат, топірамат) практично не індукують селективну агравацію. Цей варіант агравації найбільш характерний для препаратів, що мають один з механізмів протиепілептичної дії (карбамазепін, фенітоін) найчастіше викликають селективну агравацію абсансів, міоклонічних нападів у межах ідеопатичної генералізованої епілепсії.

Препарати з вибірковою дією (габапентін, тіагабін, вигабатрин) часто агравують абсанси і міоклонічні напади.

Зменшити ризик агравації дозволяє монотерапія і застосування ПЕП широкого спектру дії (топірамат, вальпроат). Збільшення частоти нападів свідчать про необхідність корекції терапії. Якщо використовувати не один препарат треба замінити усі ПЕП з підбором нової схеми.

Додаткові препарати, що мають протиепілептичну активність

Оксибутират натрію (ГОМК) – за хімічним складом та дією подібний до ГАМК. Ефективний при лікування епілептичного статусу.

Фенібут – фенольне похідне ГАМК. Рекомендовано застосовувати разом з ПЕП.

Пантокальцин – змінена молекула пантотенової кислоти, що має залишки ГАМК. Призначається курсами, як додаток до основної терапії. Дорослим 0,5х3 рази на день, дітям 0,25-0,5 тричі на день, протягом 6 місяців.

Гліцин – з класу амінокислот, природній гальмівний нейромедіатор. Гліцин інгібує глютамінсинтетазу – фермент, що стимулює синтез глютамата, тим самим затримується надлишкове утворення основної збуджуючої медіаторної амінокислоти.

Преднізолон, гідрокортизон, дексаметозон – гормональні препарати, знижують судомну готовність, підвищують чутливість до ПЕП. Можливе короткочасне використання в разі резистентних випадків.

Лікування епілептичного статусу

Епілептичний статус являє собою стан, що вимагає невідкладної допомоги, оскільки пов’язана з ним летальність навіть сьогодні може досягати до 30–50 %. Екстрену допомогу необхідно починати негайно, незалежно від місця знаходження хворого. Якщо негайного ефекту досягти не вдалося, потрібно терміново викликати реанімаційну службу.

Хворий з епілептичним статусом має бути негайно госпіталізований у неврологічне або спеціалізоване епілептичне відділення, при продовженні епілептичного статусу, на фоні проведення медикаментозної терапії необхідне переведення хворого у відділення інтенсивної терапії, при наявності нейрохірургічної патології, яка проявляється епілептичним статусом – госпіталізація у нейрохірургічному відділенні.

Етап 1 (передмоніторингова стадія). Невідкладна медична допомога на місці включає в себе наступні кроки: звільнення порожнини рота від протезів і блювотних мас, забезпечення прохідності дихальних шляхів за допомогою вставлення повітроводу для попередження западання язика та асфіксії, забезпечення надійного зв’язку з веною, введення в/в 2,0–4,0 мл 0,5 % р-ну седуксену (сибазону, лоразепаму) на 10–20 мл 0,9 % р-ну NaCl та в/в розчину сульфату магнію 5–10 мл 25 %.

Етап 2 (стадія раннього епілептичного статусу). Невідкладна терапія в машині швидкої допомоги передбачає: виведення інспірованих мас електровідсмоктувачем, у випадку продовження судом – повторне в/в введення 2,0 мл 0,5 % р-ну седуксену (сибазону, лоразепаму) на 10–20 мл 0,9 % р-ну NaCl. У разі неефективності заходів та неможливості швидкого надходження пацієнта до реанімаційного відділення стаціонару через 30 хв – введення в/в барбітурованого наркозу (50–60 мл 1 % тіопенталу натрію або 40 мл 25 % розчину гексеналу й одночасно в/м 5 мл 10 % тіопенталу натрію), при підвищеному АТ – введення в/в 10 мл 25 % розчину сульфату магнію з 15 мл 40 % глюкози, при зниженому АТ – в/м введення кордіаміну 1,0 мл або кофеїну 1,0 мл.

Етап 3 (стадія розгорнутого епілептичного статусу) – в реанімаційно-анестезіологічному відділені починається в/венне введення АЕП (перевага надається препаратам вальпроєвої кислоти – депакін 400 мг або фенотоїн з розрахунку 50–100 мг/кг), дексаметазон 4–8 мг в/венно. Якщо попередні заходи не призвели до припинення судом та відновлення свідомості, то починається наступний етап невідкладної допомоги.

Етап 4 (стадія рефрактерного епілептичного статусу) – введення хворого в медикаментозний наркоз згідно з протоколом: в/венне болюсне введення пропофолу з розрахунку 2 мг/кг, при необхідності повторюють через 2–30 хв, а далі починають безперервне введення спочатку з розрахунку 5–10 мг/кг/год, поступово зменшуючи до 1–3 мг/кг/год. при усуненні судом. Якщо судоми контролюють протягом 12 год, то дозу препарату потрібно поступово зменшувати в інтервалі наступних 12 год.

Існує інший варіант медикаментозного наркозу, якій можна застосовувати при епілептичному статусі: в/в болюсне введення 100–250 мг тіопенталу Na протягом 20 с з подальшим болюсним введенням препарату в дозі 50 мг кожні 2–3 хв до контролю над судомами, після чого починають безперервне введення для підтримки пригнічення епілептичних спалахів під ЕЕГ-моніторингом (зазвичай із розрахунку 3–5 мг/кг/год). Тіопентал потрібно поступово відміняти через 12 год після останнього епізоду судом.

Для підтримки життєдіяльності, усунення порушень ліквородинаміки і метаболізму проводиться також інфузійна дегідратаційна терапія (магнія сульфат, манітол, лазикс тощо), вводяться кортикостероїди, використовуються дихальні аналептики (тільки кордіамін, тому що інші – камфора, сульфокамфокаїн, бемегрид – можуть посилювати судоми!) та серцевосудинні засоби (корглікон, еуфілін).

Критерії ефективності та очікувані результати

Повне припинення нападів або значне зниження їх частоти та тяжкості. Хворий знаходиться в стаціонарі до повного припинення епілептичного статусу. Подальше амбулаторне лікування хворих показане під наглядом невролога, епілептолога чи психіатра.

Психотерапевтичне лікування.

Психотерапевтичні методи можуть бути корисними для пацієнтів з епілепсією, як доповнення до медикаментозного лікування. Вони можуть допомогти управляти стресом, покращити психоемоційний стан, зменшити тривожність та депресію, а також поліпшити загальну якість життя. Ось деякі психотерапевтичні методи, які можуть бути корисними для пацієнтів з епілепсією:

Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ): Ця форма психотерапії спрямована на ідентифікацію та зміну негативних думок, переконань та поведінкових зразків. КПТ може допомогти пацієнтам з епілепсією краще управляти стресом, а також впливати на ставлення до хвороби.

Діалектична поведінкова терапія (ДПТ): Цей підхід спрямований на розвиток навичок регулювання емоцій, управління стресом та вдосконалення міжособистісних відносин.

Релаксаційні методи: Техніки глибокого дихання, прогресивної м’язової релаксації та медитації можуть допомогти зменшити загальний рівень стресу та тривожності.

Групова терапія: Участь у груповій терапії може надати пацієнтам підтримку, можливість обміну досвідом та навичками з іншими людьми, які також живуть з епілепсією.

Психоосвіта: Розуміння природи епілепсії, її лікування та впливу на повсякденне життя може сприяти кращому впорядкуванню з хворобою.

Арт-терапія та музикотерапія: Творчі підходи, такі як малювання, розпис, музика, можуть допомогти виразити емоції та зменшити стрес.

Експресивна терапія: Цей підхід включає в себе використання різних творчих методів, таких як малювання, танець, драма, щоб допомогти виразити та опрацювати емоції.

Психоаналіз та психодинамічна терапія: Ці методи дозволяють розкрити глибше лежачі психологічні причини та переживання, що можуть впливати на хворобу.

Вибір психотерапевтичного підходу може залежати від індивідуальних потреб пацієнта, його особистісних особливостей та здоров’я. Важливо направити пацієнта до кваліфікованого психотерапевта або психіатра, який може визначити найбільш ефективний метод для конкретної ситуації.

Хірургічне лікування.

У випадку встановлення фармакорезистентної епілепсії та наявності показань до хірургічного лікування оперативне втручання повинно проводитись якнайшвидше, оскільки доведено, що тривалий перебіг хвороби знижує ймовірність одержання позитивного результату після операції.

Хірургічне лікування епілепсії розвивалось у двох основних напрямах. Перший – класичні резекційні операції, другий – функціональні або паліативні хірургічні втручання. До резекційних операцій належать передня скронева лобектомія, селективна амигдалогіпокампектомія, топектомія, гемісферектомія.

До функціональних хірургічних втручань відносять каллозотомію, множинну субпіальну транссекцію, різноманітні стреотаксичні втручання, включаючи радіохірургічні, а також електростимулюючі операції (стимуляція блукаючого нерва, глибинна мозкова стимуляція, хронічна коркова та мозочкова стимуляція).

Передня скронева лобектомія є найчастішим хірургічним втручанням при скроневій епілепсії. Показами для проведення селективної амигдалектомії є встановлення того, медіанні відділи скроневої частки є генератором появи патологічної електричної активності, підтвердженої характером епілептичних нападів, даними електрофізіологічних та нейрорентгенологічних обстежень, що частіше має місце у хворих із медіанним скроневим склерозом.

Топектомія – це резекція вогнищевого морфологічного ураження головного мозку, частіше локалізованого у неокортикальній ділянці мозку.

Хірургічне втручання може включати безпосереднє видалення морфологічного вогнища, видалення морфологічного вогнища із навколишньою епілептогенною корою головного мозку або резекцію лише епілептогенної мозкової тканини.

Показаннями для проведення гемісферектомії є прогресуючі, резистентні до медикаментозної терапії епілептичні напади, які походять із одного або кількох епілептичних вогнищ, локалізованих у різних ділянках у межах однієї гемісфери мозку. Найчастішими кандидатами до гемісферектомії є діти, котрі хворіють на катастрофічну епілепсію новонароджених.

Умови, за яких можнавиконувати гемісферектомію, є достатньо чіткими. Насамперед, це підтвердження локалізації епілептичного фокуса в межах однієї гемісфери. Такий епілептичний фокус може включати вогнищеве структурне ураження різного генезу або локалізуватись в атрофованій гемісфері мозку.

Іншими необхідними умовами є наявність геміпарезу або геміплегії у контралатеральних кінцівках, відсутність вогнищевих морфологічних уражень у протилежній гемісфері мозку, а також упевненість у післяопераційній сімейній підтримці дитини, що має забезпечити відновлення та адаптацію пацієнта із значним післяопераційним дефіцитом.

На сьогодні проводять функціональну гемісферектомію або гімесферну діафферентацію. Метою каллозотомії є попередження поширення епілептичної активності із однієї півкулі в іншу за рахунок переривання нервових сполучень, залучених у генералізацію епілептичної активності. Операція показана хворим із криптогенними або симптоматичними первинно генералізованими тонікоклонічними та атонічними нападами та дроп-атаками (“drop attacks”). У більшості випадків такий стан спостерігається при синдромах Веста, Леннокса–Гасто, енцефаліті Расмуссена, при лобовій та мультифокальній епілепсії, у деяких випадках – при синдромі Штурге-Вебера. В окремих випадках можна використовувати стереотаксичну каллозотомію.

Множинну субпіальну транссекцію використовують у випадках локалізації епілептичного фокуса у корі мозку, коли неможливо виконати класичну резекцію через високий ризик розвитку значного неврологічного дефіциту у хворих із парціальними нападами. Субпіальна транссекція показана також у випадках мультифокальної епілепсії та у разі відсутності вогнищевого морфологічного ураження мозку, наприклад при синдромі Ландау-Клеффнера.

Певній категорії хворих можна проводити стереотаксичну деструкцію медіанних структур скроневої частки, а саме – стереотаксичну амигдалектомію та подовжню гіпокампектомію. В окремих випадках проводять стереотаксичні радіохірургічні втручання, які можна проводити хворим на епілепсію із медіанним скроневим склерозом, гамартомою гіпоталамуса.

Метою всіх електростимуляційних хірургічних втручань є посилення гальмівних процесів у окремих мозкових структурах, які чинять інгібуючий вплив на міжпароксизмальну діяльність епілептичного вогнища, на виникнення, поширення та генералізацію епілептичних розрядів.

Найкращими кандидатами щодо проведення стимуляції блукаючого нерву є хворі на епілепсію, резистентні до медикаментозної терапії, у клінічній картині яких на перший план виступають ізольовані парціальні напади або парціальні напади з вторинною генералізацією. Стимуляція блукаючого нерву може проводитися дітям із різними формами епілепсії та із синдромом Леннокса-Гасто.

Хронічна глибинна мозкова стимуляція проводиться хворим із фармакорезистентною епілепсією, у випадках неможливості резекції епілептичного фокусу. Внутрішньомозкові електроди імплантуються у переднє або центромедіанне ядро таламусу, головку хвостатого ядра, субаталамічне ядро та гіпокамп.

Симптоматичне лікування.

Лікування психічних та поведінкових розладів у хворих на епілепсію включає психофармакотерапію, психотерапію та психосоціальні тренінги, які використовуються залежно від форми патології, її перебігу, коморбідних розладів та інших чинників. Лікування слід проводити, не відміняючи ПЕП. Психофармакотерапія передбачає застосування анксиолітиків, антипсихотичних засобів (АП), антидепресантів (АД), засобів для лікування деменцій та снодійних. Тривалість, дози, схеми застосування перелічених засобів встановлюються у кожному випадку індивідуально.

Медикаментозне лікування необхідно розпочинати якомога раніше. Психомоторне збудження має бути усунене протягом максимально короткого терміну. Психомоторне збудження, яке триває на тлі терапії понад 48 годин, є підставою для перегляду поточної терапевтичної тактики.

Психотропна терапія триває до завершення психотичного розладу, і повинна бути індивідуально продовженою у зменшених дозуваннях для корекції емоційно-поведінкових розладів, характерних для епілепсії, до досягнення стану їх компенсації.

Під час розвитку транзиторних інтеріктальних психозів без потьмарення свідомості провідними лікувальними заходами є призначення АП у індивідуальних добових дозуваннях. Оскільки ці види психотичних розладів є найтривалішими серед транзиторних взагалі і транзиторних інтеріктальних зокрема, загальна тривалість психотропної терапії зростає і є досить великою з урахуванням її продовження майже у всіх випадках після припинення психотичних проявів для корекції характерних змін особистості або когнітивних розладів зниженими дозами препаратів. Психотропне лікування поєднується з обов’язковим призначенням ПЕП для припинення розвитку нападів. Загальна тривалість терапії психотропними засобами складає не менше 1 року після припинення психотичних станів.

Хронічні психотичні стани формуються у тісному зв’язку із стійким епілептичним ураженням головного мозку, тому мало залежать від частоти та характеру нападів. У зв’язку з цим основними напрямками лікування хворих на хронічні психотичні стани с призначення АП в оптимальних, індивідуально вибраних добових дозах з урахуванням підвищеної вірогідності виникнення побічних дій на тлі органічного ураження головного мозку.

На етапі активної терапії перевага надається АП другого покоління, починаючи з мінімальних доз, передбачених в інструкціях, із поступовим їх збільшенням до досягнення бажаної терапевтичної «відповіді». Враховується психофармакологічний анамнез. Перевага надається попередньо ефективному препарату.

На початку терапії рекомендовано призначення одного антипсихотичного засобу. За відсутності терапевтичного ефекту протягом 4-12 тижнів необхідно перейти до застосування іншого АП або підсилити його дію, що реалізується призначенням психотропний препарат іншого класу.

Тривалість першого етапу терапії – 8-12 тижнів. Якщо в разі дотримання режиму терапії, достатніх доз препарату та зміни послідовно двох АП, один із яких другого покоління, з терміном призначення кожного з них не менше 4 тижнів, не вдається досягти бажаного терапевтичного ефекту, йдеться про дійсну терапевтичну резистентність. У цих випадках препаратом вибору є клозапін.

За відсутності терапевтичного ефекту протягом 4 тижнів рекомендована комплексна терапія кількома АП (в тому числі клозапіном) та одночасне застосування АП із іншими видами біологічної терапії.

При симптоматичній епілепсії з несприятливим та злоякісним перебігом призначається довготривала антипсихотична терапія у оптимальних середніх або високих добових дозах без істотних побічних дій та ускладнень, що поєднується з лікуванням ПЕП у оптимальних дозуваннях.

В усіх випадках психотичних проявів пацієнтам проводиться психотерапія направлена на формування критичного ставлення до власних болючих переживань, формуються навики дезактуалізіції психотичних переживань. Проводиться формування прихильності до терапії

Підґрунтям для початку медикаментозного лікування є наявність депресивної симптоматики протягом більше, ніж 2 тижні. Перевага надається мелатонінергічним антидепресантам, антидепресантам групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗС та Н), починаючи з оптимальних доз, передбачених інструкціями, з поступовим нарощуванням дозувань до бажаної терапевтичної реакції. Враховується психофармакологічний анамнез.

Перевага надається попередньо ефективному та найбільш безпечному препарату. На початку терапії рекомендовано використання одного АД. При повній відсутності його терапевтичного ефекту протягом 4 тижнів (після зміни рекомендованої в разі недосягнення відповіді дози препарату) необхідно перейти до іншого АД.

При незначному поліпшенні афективного стану – ще 2 тижні продовжують розпочату терапію обраним препаратом, а в разі відсутності прогресу слід перейти до іншого АД. При наявності клінічно значущих симптомів тривоги, рекомендується призначення транквілізаторів (бензодіазепінів) в рекомендованих в інструкції дозах терміном не більше 1-2 тижнів безперервного прийому.

При тяжкому депресивному епізоді, який потребує більш інтенсивного лікування, або при відсутності прогресу у лікуванні депресивного епізоду середнього ступеню важкості зазначеними вище засобами, бажано призначати сучасні АД подвійної дії або трициклічні АД (бажаний лабораторний моніторинг трициклічного АД в крові, контроль кардіограми, моніторинг ваги пацієнта).

Депресивний епізод обтяжений психотичною симптоматикою потребує обов’язкового поєднаного призначення антидепресантів і АП другого покоління, що пов’язано, зокрема, із особливою схильністю пацієнтів цієї категорії до виникнення екстрапірамідних ускладнень.

Тривалість етапу активної терапії – 8-16 тижнів. Етап стабілізуючої терапії. Терапія АД продовжується в дозах, які були обрані на етапі активного лікування. Тривалість етапу стабілізуючої терапії – не менш 6 місяців.

Критерії якості лікування психічних та поведінкових розладів при епілепсії.

Клінічний критерій – редукція психотичної симптоматики і стабільність досягнутого психічного стану протягом не менш 6 місяців.

Соціально-психологічний – відновлення максимально близького до попереднього рівня психологічної, соціальної та трудової адаптації, підвищення якості життя пацієнта.

Консультування та підтримка

Поясніть пацієнту результати діагностичних тестів та встановлену підозру на епілепсію.
Розкажіть пацієнту про природу захворювання, його можливі причини та перебіг.
Визначте план регулярного спостереження та контролю симптомів.
Забезпечте пацієнта інформацією про рекомендований режим дня, раціон харчування та фізичну активність.
Підкресліть важливість звітування про будь-які зміни в симптомах та ефективності лікування.
Відповідайте на запитання пацієнта та надавайте підтримку у вигляді посилань на релевантні джерела інформації або підтримуючих груп.
Обговоріть різні методи лікування, включаючи медикаментозні, хірургічні, симптоматичні методи терапії, фізичної та психологічної реабілітації
Заплануйте регулярні візити для оцінки ефективності лікування, контролю симптомів та визначення подальших кроків.

Пояснення процедури ЕЕГ дослідження	Електроенцефалографія наразі найпоширеніший тест для діагностики епілепсії. Електроенцефалограма (ЕЕГ) – крива, отримана при реєстрації коливань електричного потенціалу головного мозку через покриви голови. Ми одягнемо Вам спеціальну шапочку з електродами-антенами, з’єднаними з самим приладом. Сигнали, що надходять з кори головного мозку, передаються на електроенцефалограф, який перетворює їх в графічне зображення (хвилі). Це зображення нагадує ритм серця на електрокардіограмі (ЕКГ). Метою дослідження є: – виявлення епілептичної активності та визначення типу епілептичних нападів; – діагностика інтракраніальних осередків ураження (абсцес, пухлини); – оцінка електричної активності головного мозку при хворобах обміну речовин, ішемії мозку, його травмах, менінгіті, енцефаліті, порушення розумового розвитку, психічних захворюваннях і лікуванні різними препаратами; оцінка ступеня активності головного мозку. ЕЕГ відображає мозаїку активності кори головного мозку, яка у здорової людини відрізняється певною картиною, відповідної гармонії протікання основних нервових процесів в мозку. При патології мозку ця гармонія процесів порушується. ЕЕГ може показати один з основних параметрів роботи нервової системи – властивість ритмічності, яке відображає узгодженість роботи різних структур мозку. Отже, під час запису енцефалограми ми зможемо оцінити механізмам обробки інформації у мозку. Це допомагає виявити схему процесів, задіяних мозком, побачивши не тільки «де», а й «як» інформація оброблена в мозку. Саме ця можливість робить ЕЕГ унікальним і, безумовно, цінним методом діагностики. Електроенцефалографічні обстеження дозволяють розкрити як людський мозок використовує свої функціональні резерви. ЕЕГ – неінвазивна, повністю безпечна, безболісна процедура. Після півночі перед обстеженням Вам слід уникати вживання напоїв з кофеїном: кави, чаю або безалкогольних напоїв (енерготоніків). Волосся повинні бути чистими і сухими, на них не повинні бути нанесені масла, аерозолі або лосьйони. Як проводиться ЕЕГ? Пацієнт під час обстеження сидить в зручному кріслі, розслаблений з закритими очима (стан пасивного неспання). Для проведення ЕЕГ на шкіру голови будуть поміщені невеликі подушечки, які називаються електродами. Подушечки зчитують електричну активність головного мозку і передають ці дані на комп’ютер. Ніяких больових відчуттів під час проведення процедури немає. Необхідно спокійно сидіти з закритими очима. Можуть попросити відкрити і закрити очі Можуть попросити глибоко і часто дихати ротом. Можуть на короткий час показати миготливе світло. Після електроенцефалографії електроди будуть видалені з шкіри голови. Результати обстеження будуть пояснені лікарем і видані відразу на руки.
Поясніть пацієнту результати діагностичних тестів та встановлену підозру на епілепсію.	ЕЕГ є методом, який вимірює електричну активність Вашого мозку за допомогою електродів, розміщених на Вашій голові. Нормальною ситуацією є присутність різноманітних хвиль мозкової активності, таких як альфа-, бета-, тета- і дельта-хвилі. Ці хвилі відображаються на ЕЕГ і вказують на різні стани мозку, включаючи стан спокою, бадьорості, сон та інші. При оцінці результатів ЕЕГ, що ми провели Вам, було знайдено такі феномени, як спайк-хвилі і гострі хвилі. Ці аномалії можуть свідчити про епілептичну активність мозку, яка може викликати приступи епілепсії. Спайки – це короткочасні високоамплітудні викиди електричної активності, а гострі хвилі – це короткочасні високочастотні зміни в ЕЕГ. Враховуючі клінічні дані, дані додаткових методів дослідження та особливо результати ЕЕГ, ми можемо встановити діагноз «Епілепсія»
Розкажіть пацієнту про природу захворювання, його можливі причини та перебіг.	Епілепсія – це хвороба нервової системи, яка впливає на активність Вашого мозку та може призводити до нападів, які мають різноманітні симптоми та тривалість. Основною характеристикою епілепсії є незвичайні електричні розряди в мозку, які викликають переривання нормальної мозкової активності. Мозок працює завдяки електричній активності мільярдів нейронів, які спілкуються між собою через електричні сигнали. Ця активність керує всіма нашими діями, почуттями та реакціями. В епілептичних нападах мозкова активність стає незвичайною і неординарною. Це може призвести до різних симптомів, таких як незвичайні рухи тіла, спотворені відчуття, позах, зміни у свідомості та інші. Існує кілька типів епілептичних приступів, які можуть проявлятися різними способами. Деякі приступи можуть бути блискавичними та мимовільними рухами, інші – боязню, відчуттям дереалізації або втратою свідомості. Іноді епілептичні напади можуть провокуватися певними тригерами або факторами ризику, такі як стрес, недостатній сон, гучна музика, яскраве світло.
Визначте план регулярного спостереження та контролю симптомів.	Як і будь-яке інше хронічне захворювання, епілепсія вимагає регулярних візитів до лікаря. Частоту таких обстежень регулює лікар, з урахуванням усіх особливостей захворювання і характеристик пацієнта. Крім планових візитів, консультація лікаря необхідна в наступних випадках: – при збільшенні частоти або тривалості судомних нападів; – при розвитку побічних ефектів; – якщо хвора на епілепсію завагітніла або планує вагітність (для коригування схеми лікування); – якщо хворому потрібно почати або закінчити прийом будь-яких препаратів, не пов’язаних з епілепсією. У цих ситуаціях лікар проведе ретельне обстеження і обов’язково оптимізує схему протиепілептичної терапії.
Забезпечте пацієнта інформацією про рекомендований режим дня, раціон харчування та фізичну активність.	Ось рекомендації, які можуть Вам допомогти контролювати захворювання та покращити якість життя: Необхідно дотримуватися регулярного режиму прийому протиепілептичних препаратів (ПЕП), які призначені лікарем. Не переривати лікування без консультації з медичним фахівцем. Дотримувати регулярний режим сну, отримувати достатньо годин сну і спати в один і той же час. Недосипання може збільшити ризик судом. Стежити за здоровим харчуванням, уникайте довгих перерв між прийомами їжі, споживати різноманітну та збалансовану дієту. Спеціальних застережень щодо харчування немає. Бажано уникати гострих, маринованих, консервованих продуктів, вживати якнайбільше фруктів та овочів. Повністю виключаються продукти (йогурти, дієтичні напої), що містять цукрозамінник аспартам, а також вироби (в тому числі приправи) з глютаматом. Спеціальну вітамінотерапію (таблетками) проводити не обов’язково, окрім прийому фолієвої кислоти і високих доз вітаміну В6, якщо це буде Вам призначено. Можливо використання кетодієти (безвуглеводна дієта), але тільки під наглядом спеціаліста, так як ця дієта не є фізіологічною. Застосовуйте методи релаксації та управління стресом, такі як медитація, глибоке дихання, йога або психотерапія. Активний спосіб життя може покращити загальний стан та зменшити ризик судом. Проте слід уникати надмірної фізичної напруги, яка може бути тригером для судом. Необхідно уникати тригерних факторів, що можуть провокувати розвиток нападу. Це може бути гучна музика, яскраве світло, стрес, недосипання, споживання алкоголю, куріння тощо. Існує група фотосенситивних епілепсій, при яких часте мерехтіння, спалахи світла можуть провокувати напади у приблизно 1-3% хворих на епілепсію. Якщо напади погано контролюються прийомом ліків, то при перегляді телевізора треба дотримуйтесь деяких правил : Сидіть не ближче 2м від екрану Перевагу надавайте телевізорам з малим екраном Використовуйте телеприймачі з високою частотою розверстки (100 Гц)Рівень очей не повинен бути вищим рівня екрану Переглядайте передачі в освітленому приміщенні При частих спалахах світла, частій зміні картинок на екрані прикривайтеодне око Щодо роботи з комп’ютером, то слід використовувати монітори стандарту SVGA з чатотою розверстки 60 Гц, не працювати в темному приміщенні, робити перерви на 15 хв. кожні 30-40 хв. роботи, не працювати по ночах, особливо у втомленому або збудженому стані. Не рекомендується грати у відеоігри з контрасними світловими ефектами, частою зміною картинок, з значним напруженням уваги. Заборонено їзда за кермом автомобіля, робота на висоті та або з електричним струмом. При складних вогнищевих і генералізованих нападах є ризик травматизації, опіків. У такому разі краще приймати душ, ніж ванну, в якій можна захлинутись під час нападу. Двері в ванну та туалетну кімнати ніколи не треба зачиняти, не користуватись електроприладами у ванні. Слід надати перевагу низьким ліжкам з м’яким килимом біля нього, не захаращувати квартиру меблями з гострими кутами. Треба уникати роботи на кухні, з електроприладами у збудженому чи втомленому стані. Необхідно регулярно відвідувати невролога або епілептолога для оцінки стану та внесення змін у план лікування, якщо це необхідно. Бажано отримувати підтримку від родини, друзів та підтримуючих груп. Обговорювати свої потреби та питання з медичними фахівцями.
Підкресліть важливість звітування про будь-які зміни в симптомах та ефективності лікування.	Ми просимо Вас повідомляти нам про розвиток у Вас будь-яких можливих нових скарг та симптомів. Повідомляти нам про необхідність прийому будь-яких нових препаратів та узгоджувати їх.
Відповідайте на запитання пацієнта та надавайте підтримку у вигляді посилань на релевантні джерела інформації або підтримуючих груп.	Можу Вам порадити почитати ось такі ресурси та книги, що містять доступну інформацію про епілепсію: “Seized: Temporal Lobe Epilepsy as a Medical, Historical, and Artistic Phenomenon” авторки Eve LaPlante: Ця книга розглядає епілепсію з різних точок зору, включаючи медичний, історичний та художній. Її авторка також ділиться історією своєї родини, в якій багато поколінь стикалися з епілепсією. “A Mind Unraveled: A Memoir” автора Kurt Eichenwald: Курт Ейхенвальд, журналіст і письменник, розповідає про свої власні боротьби з епілепсією у цій мемуарній книзі. Він ділиться своєю історією діагнозу, впливом хвороби на його життя та способами, які він знайшов для керування їй. “Out of the Shadows: Living with Epilepsy” авторки Kurt Eichenwald: Ця книга є покращеною версією авторської історії про епілепсію Курта Ейхенвальда, де він поділяється своїми досвідами та боротьбою з хворобою. “Running on Empty: The Complete Guide to Chronic Fatigue Syndrome (CFIDS)” авторки Katrina Berne: Ця книга охоплює епілепсію як один із аспектів хвороби, яка може призвести до хронічної втоми та інших симптомів. Авторка ділиться своїми досвідами та стратегіями керування. “My Name is Moose” автора Martin Usborne: Це книга для дітей, яка розповідає історію хлопчика на ім’я Мус, який має епілепсію. Ця книга допомагає дітям зрозуміти епілепсію та розвивати емпатію до тих, хто має різні потреби. Електронні ресурси: Epilepsy Foundation (epilepsy.com): Організація надає інформацію, підтримку та ресурси для пацієнтів і родичів, які мають епілепсію. Mayo Clinic (mayoclinic.org): Веб-сайт має статті про епілепсію, її симптоми, лікування та поради щодо керування хворобою. Сайт Міжнародної протиепілептичної ліги www.ilae.org Сайт Української протиепілептичної ліги http://www.ulae.org.ua/ https://mozok.ua/epilepsiya – український портал з інформацією про різні хвороби, в тому числі епілепсію https://www.phc.org.ua/ – сайт Центру громадського здоров’я МОЗ України
Обговоріть різні методи лікування, включаючи медикаментозні, хірургічні, симптоматичні методи терапії, фізичної та психологічної реабілітації	Найчастіше лікування епілепсії полягає в прийомі лікарських препаратів із групи протиепілептичних або протисудомних лікарських засобів. Ці препарати, в основному, не можуть вилікувати епілепсію, але у більшості хворих дозволяють значно знизити частоту нападів або повністю запобігти їх виникненню. В основі лікувального ефекту протисудомних препаратів лежить зміна рівня різних хімічних сполук у головному мозку хворого, що дозволяє контролювати його електричну активність, а значить і розвиток епілептичних нападів. Початок лікування епілепсії Одиничний напад судом не завжди розцінюється як ознака епілепсії і нечасто вимагає початку тривалого лікування протиепілептичними препаратами. Однак, якщо обстеження підтвердило діагноз епілепсії і виявило високий ризик повторних епілептичних нападів, лікар (як правило, невропатолог) може призначити лікування навіть після одного епілептичного нападу. При призначенні лікування лікар вибирає препарат із великого переліку протиепілептичних засобів, з урахуванням наступних факторів: Різновид епілепсії (оскільки деякі протисудомні препарати ефективні лише при певних формах хвороби). Вік і стать пацієнта. Спосіб життя пацієнта. Наявність інших захворювань і прийом інших лікарських препаратів. Фінансові можливості та переваги пацієнта. Як правило, лікар намагається призначити один найефективніший у конкретному випадку лікарський препарат, щоб уникнути розвитку побічних ефектів терапії. Приблизно у половини хворих на епілепсію така тактика має очікуваний результат, тобто прийом одного препарату дозволяє повністю усунути ризик розвитку епілептичних нападів. Однак у деяких випадках необхідним є призначення двох або більше різних протисудомних препаратів. Для такого комбінованого лікування лікар вибирає препарати, які діють по-різному, доповнюючи або посилюючи ефекти один одного. У рідкісних випадках запобігти розвиткові нападів не вдається навіть за допомогою комбінації кількох протисудомних препаратів – у цьому випадку починається пошук інших можливих способів терапії. У більшості хворих на епілепсію відзначається хороша реакція на протисудомну терапію, що проявляється значним зниженням частоти нападів і навіть повним припиненням судомних нападів. Однак сказати напевно, коли буде досягнутий такий хороший ефект, неможливо. Проте, як правило, результат лікування стає помітний досить швидко. Препарати проти епілепсії, призначені для щоденного прийому, мають переважно форму таблеток (звичайних, для розсмоктування або розжовування), капсул, розчинів або сиропів. Тому якщо хворому складно ковтати таблетки або капсули, лікар завжди може підібрати препарат, який можна приймати навіть при проблемах з ковтанням (наприклад, рідку форму препарату). У більшості випадків рекомендується запивати препарат звичайною питною водою. Купуючи протисудомний засіб в аптеці, дуже важливо купувати завжди один і той же препарат, оскільки препарати різних виробників, хоча і містять одну діючу речовину, можуть відрізнятися за своєю безпекою та ефективністю впливу на напади. Найкраще запитати у лікаря, препарат якого саме виробника слід використовувати в конкретному випадку, і завжди застосовувати тільки цей препарат. Більшість препаратів від епілепсії приймаються один або два рази на добу, рідше використовуються засоби, які потрібно приймати тричі на день. Дуже важливо приймати препарат регулярно, як призначив лікар, оскільки пропущена доза підвищує ризик розвитку нападу. Призначаючи лікування епілепсії, лікар обов’язково розповідає пацієнту, що потрібно зробити, якщо хворий забув або не зміг прийняти чергову дозу препарату. Також лікар радить, що потрібно робити, якщо незабаром після прийому препарату виникає пронос або блювота. Ці рекомендації залежать від різновиду, дози і частоти прийому протисудомного препарату. Якщо дотримуватися цих порад, можна уникнути зниження ефективності лікування і розвитку нападу. Призначаючи лікарський препарат, лікар обов’язково говорить пацієнту, яку дозу і як часто треба приймати. У більшості випадків лікування починають з призначення низької дози, а потім поступово підвищують дозу до максимально ефективної та яка добре переноситься. Ця доза називається підтримуючою: вона повинна добре контролювати напади і саме її пацієнт потім приймає протягом тривалого часу. Кожен протисудомний препарат має свою підтримуючу дозу. Іноді до підбору оптимальної підтримуючої дози препарату від епілепсії може пройти від кількох тижнів до кількох місяців. Такий повільний підбір дози забезпечує поступову адаптацію організму і знижує ймовірність розвитку побічних ефектів. Якщо епілепсія важко контролюється лише прийомом протиепілептичних препаратів, або діагностується патологія головного мозку, що потребує хірургічного лікування і призводить до розвитку нападів, у такому разі пацієнт направляється на консультацію нейрохірурга для вирішення тактики хірургічного лікування. При правильному і ефективному лікуванні прогноз для життя хворих з епілепсією сприятливий. Однак повністю вилікувати епілепсію вдається нечасто – повного одужання можливо досягнути лише при деяких легких і доброякісних формах захворювання, а також при видах епілепсії, які можна вилікувати за допомогою хірургічного втручання. Прикладом може бути лікування джексонівської епілепсії, при якій хірургічне усунення першопричини (наслідків інфекції, травми головного мозку і т.д.) нерідко призводить до одужання хворого.
Заплануйте регулярні візити для оцінки ефективності лікування, контролю симптомів та визначення подальших кроків.	Диспансерне спостереження передбачає: – консультацію невролога 1 раз на 3 міс,психіатра 1 раз на рік, – ЕЕГ-обстеження не рідше 1 разу на 6 міс, – МРТ головного мозку 1 раз на 1–3 роки (за потреби), – аналіз крові клінічний (гемоглобін, гематокрит, лейкоцитарна формула, кількість тромбоцитів) 1 раз на 3 міс, – аналіз сечі клінічний (білок,глюкоза, мікроскопія) 1 раз на 3 міс, – біохімічний аналіз крові (електроліти, білок, сечовина, трансамінази, лужна фосфатаза, креатинін, вміст фолієвої кислоти) 1 раз на 6 міс. Стаціонарне лікування хворих на епілепсію може здійснюватися в неврологічних та психіатричних стаціонарах. Показаннями для направлення на стаціонарне лікування є: – початок епілептичних нападів або невизначених пароксизмальних станів, частота й важкість яких є загрозливою; – розвиток епілептичного статусу; значне почастішання епілептичних нападів, або посилення їх важкості; – розвиток серйозних ускладнень протиепілептичної терапії; – розвиток психотичної симптоматики та психотичного розладу; – розвиток «особливих станів свідомості», розвиток та прогресування непсихотичних психіатричних синдромів – деменції, депресії, тривожного розладу тощо.

Завершення консультації

Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи ніщо важливе не пропущене
Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
Подякуйте пацієнту
Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

Активне слухання

Підбиття підсумків

Виділення вказівних знаків

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Джерела

Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 17.04.2014 № 276 «Уніфікований клінічний протокол первинної, екстреної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Епілепсія у дорослих.»
Мар’єнко Л. Б. Нові класифікації епілепсії та епілептичних нападів: шляхи впровадження в Україні [Електронний ресурс] / Л. Б. Мар’єнко // Neuronews. Психоневрологія та нейропсихіатрія. – 2018. – Режим доступу до ресурсу: https://neuronews.com.ua/ua/archive/2018/1%2894%29/pages-14-18/novi-klasifikaciyi-epilepsiyi-ta-epileptichnih-napadiv-shlyahi-vprovadzhennya-v-ukrayini#gsc.tab=0.
Козьолкін О. А. Епілепсія. Сучасні принципи діагностики і лікування : навч.-метод. посіб. для магістрів медицини IV курсу мед. фак. закл. вищ.ї освіти III-IV рівня акредитації по спец. «Медицина» кваліфікації професійної «Лікар» / О. А. Козьолкін, І. В. Візір, М. В. Сікорська. – Запорожье : ЗДМУ, 2019. – 153 с.
Литовченко Т. А. Диференційна діагностика епілепсії та рухових порушень [Електронний ресурс] / Т. А. Литовченко // Український медичний часопис. – 2020. – Режим доступу до ресурсу: https://umj.com.ua/uk/publikatsia-171088-diferentsijna-diagnostika-epilepsiyi-ta-ruhovih-porushen.
Сучасні наукові дослідження в нейронауках (за спеціалізацією) / [О. Л. Товажнянська, Н. О. Некрасова, О. І. Каук та ін.] // Конспект лекцій для здобувачів вченого ступеня доктора філософії за спеціальністю 222 «Медицина» спеціалізації 14.01.15 «Нервові хвороби» / [О. Л. Товажнянська, Н. О. Некрасова, О. І. Каук та ін.]. – Харків: ХНМУ, 2021. – С. 91–106.
https://www.aans.org/en/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-Treatments/Epilepsy
https://www.webmd.com/epilepsy/treating-epilepsy
https://www.epilepsy.org.au/
https://www.ilae.org/
https://mozok.ua/epilepsiya
Early surgical therapy for drug-resistant temporal lobe epilepsy: A randomized trial / J. Jr. Engel, M. P. McDer-mott, S.Wiebe [et al.] // JAMA. – 2012. – Vol. 307, No. 9. – P. 922–930.
Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross JH, Elger CE, Engel J, Forsgren L, French JA, Glynn M, Hesdorffer DC, Lee BI, Mathern GW, Moshé SL, Perucca E, Scheffer IE, Tomson T, Watanabe M, Wiebe S. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia. 2014 Apr;55(4):475-82
SOPs Neurologie. Fink, Gereon R.; Gold, Ralf; Berlit, Peter: 2018. DOI: 10.1055/b-006-149612. Print ISBN 9783132411104 · Online ISBN 9783132411135
Leibetseder A, Eisermann M, LaFrance WC Jr, Nobili L, von Oertzen TJ. How to distinguish seizures from non-epileptic manifestations. Epileptic Disord. 2020 Dec 1;22(6):716-738. doi: 10.1684/epd.2020.1234. PMID: 33399092.

Консультування пацієнта при підозрі на Епілепсію / ОСКІ рекомендації

Консультування пацієнта при підозрі на невралгію язикоглоткового нерва / ОСКІ рекомендації

Консультування пацієнта при підозрі на невралгію трійчастого нерва / ОСКІ рекомендації

Консультування пацієнта при підозрі на невропатію лицевого нерва / ОСКІ рекомендації

Консультування пацієнта при підозрі на спинальну м’язову атрофію / ОСКІ рекомендації

Консультування пацієнта при підозрі на гостре головокружіння / ОСКІ рекомендації

Консультування пацієнта при підозрі на синдром Гійєна-Барре / ОСКІ рекомендації

Ми презентували свій досвід на AMEE 2023

Ми на HealthySimulation – провідному у світі ресурсі з популяризації симуляційного навчання в медичній освіті

Щорічна конференція SESAM 2023

Інформація на сайті
представлена для медичних працівників.
Будь ласка, підтвердіть, що Ви лікар.

Інформація на сайті представлена для медичних працівників. Будь ласка, підтвердіть, що Ви лікар.

Реєструйся та отримай подарунок!

Реєстрація користувачів

Інформація на сайті
представлена для медичних працівників.
Будь ласка, підтвердіть, що Ви лікар.