Початок консультації

1. Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)
2. Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду
3. Підтвердіть прізвище, ім’я, по батькові та дату народження пацієнта
4. Поясніть пацієнту мету консультації  та процедури, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову
5. Отримайте згоду на консультування та надання медичної допомоги

З’ясування основних скарг

6. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
7. Деталізація основних скарг
8. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
9. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

10. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Збір анамнестичних даних

Збір анамнезу захворювання

11. З’ясуйте коли вперше з’явився біль в області обличчя
12. З’ясуйте, коли виникає біль у обличчі
13. З’ясуйте, яка частота, інтенсивність та тривалість болю в області обличчя
14. З’ясуйте, де саме пацієнт відчуває біль у обличчі (лоб, верхні та\або нижні щелепи)
15. З’ясуйте, чи посилюється біль під час жування, гоління, швидкого дотику, розмови
16. З’ясуйте, чи посилюється біль під час холодного вітру
17. З’ясуйте, чи спостерігається набряклість обличчя, почервоніння обличчя та/або склер
18. З’ясуйте, чи спостерігається висип в області обличчя, якщо так – який саме, локалізація висипу
19. З’ясуйте, чи є у пацієнта порушення чутливості у вигляді гіпестезій, парестезій, гіперестезій, порушення температурної чутливості на обличчі.
20. З’ясуйте, чи скаржиться пацієнт на посмикування та\або слабкість м’язів обличчя, якщо так – де саме
21. З’ясуйте, чи є у пацієнта слизові виділення з носа
22. З’ясуйте, чи є у пацієнта проблеми з жуванням, утриманням їжі у ротовій порожнині
23. Спитайте чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг на тлі лікування
24. У випадку госпіталізації з приводу даних скарг, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних та/або інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки, а також чи дотримувався пацієнт призначеної схеми лікування
25. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних та/або інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
26. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися за консультацією цього разу
27. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання.

Збір анамнезу життя

28. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань, зокрема неврологічних, ендокринних захворювань, захворювань нирок тощо
29. Уточніть перенесені пацієнтом інфекційні захворювання
30. Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання
31. З’ясуйте, чи були вагітності, роди або кесарів розтин, чи є зараз грудне вигодовування
32. З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії
33. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
34. Уточніть, чи переносив пацієнт раніше травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
35. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
36. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алкоголю, наркотичних речовин, паління
37. З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
38. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів захворювань, що проявлялися подібними симптомами
39. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів

Фізикальне обстеження

Оцінка загального стану пацієнта

40. Проведення загального огляду
41. Оцінка конституції
42. Оцінка ступеня вгодованості
43. Окружність талії
44. Шкіра
45. Слизові оболонки
46. Щитоподібна залоза
47. Оцінка периферійних лімфовузлів
48. Оцінка органів дихання
49. Оцінка серцево-судинної системи
50. Оцінка органів черевної порожнини
51. Оцінка органів сечостатевої системи

Неврологічне обстеження

52. Оцініть свідомість: орієнтація в часі і просторі, розуміння запитань та влучність відповідей
53. Оцініть когнітивні та мнестичні функцій
54. Оцініть форму та положення голови
55. Оцініть менінгеальні симптоми (симптом Керніга)
56. Оцініть каротидну пульсацію з обох боків
57. Проведіть перкусію черепа
58. Оцініть наявність чи відсутність болючості супра- та інфраорбітальних точок
59. Оцініть симетричність обличчя
60. Оцініть поля зору за допомогою пальцевого тестування
61. Оцініть симетричність очних щілини та рухи очними яблуками
62. Оцініть наявність чи відсутність патологічного ністагму та птозу повік
63. Оцініть розміри зіниць, реакцію на світло та конвергенцію.
64. Оцініть чутливість на обличчі.
65. Проведіть пальпацію точок виходу 5 пари ЧМН.
66. Проведіть оцінку мімічної експресії (як довільні, так і мимовільні рухи)
67. Оцініть функцію слуху та нюху.
68. Проведіть оцінку глоткового рефлексу та ковтання.
69. Оцініть стан язика: рух, розташування, симетрія, наявність гіпо- чи атрофій, фібрилярних посіпувань м’язів язика
70. Проведіть оцінку вимови, артикуляції та голосу
71. Оцініть стан верхніх кінцівок:  об’єм кінцівок, тонус та силу м’язів з обох боків,  обсяг рухів, чи є феномен «віддачі», чи є тремор. Рефлекси:   згинально-ліктьовий рефлекс, розгинально-ліктьовий рефлекс, карпо-радіальний рефлекс симетричний, середньої сили
72. Проведіть оцінку температурної, больової, тактильної чутливості та оцініть позиційне відчуття в пальцях з обох боків верхніх кінцівок
73. Проведіть оцінку стану хребта: огляд та перкусія, оцінка чутливості
74. Проведіть оцінку шкірних черевних рефлексів
75. Оцініть стан нижніх кінцівок:  об’єм кінцівок , тонус та силу м’язів з обох боків,  обсяг рухів, постуральний тест лежачі. Проведіть п’ятково-колінний тест.  Рефлекси: колінний рефлекс, рефлекс Ахілова сухожилка, підошовний (згинальний) рефлекс
76. Проведіть оцінку температурної, больової, тактильної чутливості та оцініть позиційне відчуття в пальцях з обох боків нижніх кінцівок
77. Проведіть оцінку статики та координації: проба Ромберга, координаторні проби, оцінка тандемної ходи (п’ята-носок-п’ята)
78. Оцініть психічний стан в цілому
79. Проведіть оцінку вегетативної сфери: чи є тремор повік при закритих очах, гіпергідроз долонь

Оцінка пацієнта за шкалами

80. Візуальна аналогова шкала болю (обов’язково)

Призначення лабораторного обстеження

81. Загальний аналіз крові (обов’язково)
82. Аналіз крові на рівень глюкози натщесерце (за потреби)
83. Аналіз крові на електроліти (калій, кальцій, натрій) (за потреби)
84. Аналіз крові на печінкові проби (за потреби)
85. Аналіз крові на ниркові проби (за потреби)
86. Мікроскопія осаду сечі (за потреби)
87. Серологічне дослідження крові (герпетична інфекція) (за потреби)
88. Ліквородіагностика (за потреби)

Призначення інструментальних методів обстеження

89. МРТ головного мозку (обов’язково)
90. КТ навколоносових пазух і порожнини носа (за потреби)
91. Ортопантомограм (за потреби)

Встановлення клінічного діагнозу

92. Проведення диференційної діагностики
93. Встановлення діагнозу невралгія трійчастого нерву
94. Встановлення ускладнень
95. Встановлення супутніх захворювань

Консультації фахівців

96. Консультація сімейного лікаря (обов’язково)
97. Консультація стоматолога (за потреби)
98. Консультація отоларинголога (за потреби)
99. Консультація нейрохірурга (за потреби)
100. Консультація щелепно-лицьового хірурга (за потреби)
101. Консультація психотерапевта (за потреби)

Призначення лікування

102. Медикаментозне лікування.
103. Хірургічне лікування.
104. Немедикаментозна та нехірургічна підтримка.
105. Лікування ускладнень.

Консультування та підтримка

106. Поясніть пацієнту результати діагностичних тестів та встановлену підозру на невралгію трійчастого
107. Розкажіть пацієнту про природу захворювання, його можливі причини та перебіг.
108. Визначте план регулярного спостереження та контролю симптомів.
109. Забезпечте пацієнта інформацією про рекомендований режим дня, раціон харчування та фізичну активність.
110. Підкресліть важливість звітування про будь-які зміни в симптомах та ефективності лікування.
111. Відповідайте на запитання пацієнта та надавайте підтримку у вигляді посилань на релевантні джерела інформації або підтримуючих груп.
112. Обговоріть різні методи лікування, включаючи медикаментозні, фізіотерапевтичні, симптоматичні методи терапії, хірургічне лікування
113. Заплануйте регулярні візити для оцінки ефективності лікування, контролю симптомів та визначення подальших кроків.

Завершення консультації

114. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи ніщо важливе не пропущене
115. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
116.  Подякуйте пацієнту
117. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

Активне слухання

Підбиття підсумків

Виділення вказівних знаків

Початок консультації

1. Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)
2. Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду
3. Підтвердіть прізвище, ім’я, по батькові та дату народження пацієнта
4. Поясніть пацієнту мету консультації  та процедури, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову
5. Отримайте згоду на консультування та надання медичної допомоги

Запитання

“Ваше прізвище, ім’я та по батькові?”

“Яка дата Вашого народження?”

“Коли Вас було госпіталізовано?”

“Назвіть, будь ласка, Вашу адресу?”

“Хто Ваш сімейний лікар?”

“Чи згодні ви пройти обстеження і лікування у нашій клініці?”

Лицевий біль (прозопалгія) є частою скаргою у осіб із різними захворюваннями, і нозологічна ідентифікація цього клінічного феномена часто дуже утруднена.

За різними даними, при лицевому болю помилковий діагноз ставиться майже у 50% хворих. Труднощі діагностики багато в чому обумовлені об’єктивними причинами. В області лиця розташовуються органи найбільш значущої і складно організованої дистантної рецепції — зору і слуху. Тут також знаходяться початкові відділи дихальної (порожнина носа, носоглотка, параназальні пазухи) і травної (порожнина рота, ротоглотка, зубощелепний апарат) систем. Зазначені утвори мають складну соматичну і вегетативну іннервацію з численними реципрокними зв’язками.

Слід також зазначити, що патологічні процеси в ділянці обличчя, часом навіть незначно виражені, нерідко обумовлюють психічні розлади. Серед останніх особливо часто зустрічаються лицеві сенестопатії. Нерідко прояви лицевого болю ускладнюються в зв’язку з залученням інтенсивно представлених в області обличчя периартеріальних сплетень, вегетативних гангліїв і черепних нервів — окорухового, трійчастого, лицевого, язико-глоткового, блукаючого.

У табл. 1 представлена класифікація лицевого болю, яка відображає багатофакторність прозопалгій. У ній принциповим є поділ неврогенного лицевого болю на типові і атипові прозопалгії. До останніх відносяться різні за походженням і патогенетичним механізмам стани, включаючи прозопалгію психогенного ґенезу. Для практичного використання важливим є визнання атипового лицевого болю як альтернативного типового. При прозопалгії будь-якого типу для встановлення правильного діагнозу необхідне уточнення локалізації, характеру і тривалості болю.

Таблиця 1. Рабоча класифікація лицевого болю

Соматичні прозопалгії	Неврогенні прозопалгії
	Типові	Атипові
Офтальмогенні Оториногенні Одонтогенні Обумовленні ураженням шкіри, слизових оболонок, ясен Артрогенні Міогенні При захворюваннях внутрішніх органів	Обумовлені ураженням трійчастого, проміжного, верхнього гортанного, язиково-глоткового черепних нервів	Вегеталгії (назоциліарна невралгія) При краніальних невропатіях Лицевий біль органічного походження: при інтракраніальних процесах, захворюваннях ЦНС (больова анестезія, лицевий біль після інсульту, при розсіяному склерозі і т.д.) Лицевий біль психогенного походження (психалгія): лицева психалгія, синдром печіння в роті

Невралгія трійчастого нерва (тригемінальна невралгія, tic douloreux) — захворювання, що відноситься до типових неврогенних прозопалгій та характеризується періодичними односторонніми короткими болями, що нагадують удар електричного струму, з раптовим початком і припиненням, обмеженими зоною однієї або декількох гілок трійчастого нерва і спровокованими нешкідливими подразниками. Воно може розвиватися без видимих причин або бути наслідком іншого діагностованого порушення. Крім того, може бути супутній безперервний біль середньої інтенсивності в межах розподілу гілок ураженого нерва.

Випадки тригемінальної невралгії (ТН) виявляються щорічно з частотою 2,7–5,0/100 тис. населення, частіше у жінок. Вік хворих до дебюту захворювання — зазвичай понад 40 років. За різними даними, у 90% цих пацієнтів мають місце цереброваскулярні захворювання.

Етіологія і патогенез

Нині загальноприйнятою є точка зору про вирішальну роль у походженні ТН компресії корінця трійчастого нерва в місці його входження у вароліїв міст патологічно звивистою кровоносною судиною (зазвичай, передньо-верхньою мозочковою артерією) (88%), пухлинами мосто-мозочкового кута (акустична невринома, арахноендотеліома) (6%) чи бляшками розсіяного склерозу (6%).

Патологічний механізм виникнення болю найпереконливіше пояснюється теорією “ворітного контролю” Мелзака і Уолла (1965 р.). При компресії корінця трійчастого нерва судиною чи іншим патологічним утвором відбувається ураження волокон глибокої чутливості верхньо- і нижньощелепних відділів через типові особливості анатомічних співвідношень сенсорних волокон у цьому відділі системи трійчастого нерва.

У нормальних фізіологічних умовах стимуляція швидкопровідних нервових волокон глибокої чутливості гальмує потік сигналів по волокнах поверхневої чутливості, що проводять больові сигнали.

При порушенні цілісності провідників виникає контакт між волокнами системи глибокої і поверхневої чутливості, тому стимули, що в нормі викликають гальмування больових сигналів (рухи нижньої щелепи, ковтання й ін.), навпаки, сприятимуть посиленню больових імпульсів у чутливих ядрах трійчастого нерва стовбура мозку і запускатимуть типові сигнали, що відчуваються суб’єктивно у вигляді болю. Звісно, в оформленні больового відчуття під час приступів ТН беруть участь й інші стовбурові, підкіркові й кіркові структури, але описаний механізм виникнення болю, очевидно, є провідним.

Сучасна класифікація тригемінальної невралгії основана на трьох етіологічних категоріях:

• ідіопатична – немає нейроваскулярного контакту або він наявний без морфологічних змін корінця трійчастого нерва;
• класична – нейроваскулярний контакт спричинив морфологічні зміни корінця нерва;
• вторинна – ураження внаслідок основного неврологічного захворювання, наприклад пухлини мозочка або розсіяного склерозу.

Виділяють два фенотипи тригемінальної ­невралгії:

 1) суто пароксизмальна (біль пароксизмального характеру);

 2) із хронічним больовим синдромом.

З’ясування основних скарг

6. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
7. Деталізація основних скарг

Локалізація: з’ясуйте місце на обличчі, де відчуває біль пацієнт

Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово

Характер: попросіть пацієнта описати, як він відчуває біль

Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще

Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми (відчуття «повзання мурашок», оніміння зони обличчя, виділення з носа та ін.)

Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом

Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль (дотик, холодне повітря, гоління, тощо)

Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10 (шкала ВАШ).

Для спрощення оцінки скарг використовуйте медичний мнемонічний акронім SOCRATES, що використовують екстрені медичні служби, лікарі, медсестри та інші медичні працівники для оцінки характеру болю, який відчуває пацієнт.

S	Site (Локалізація)	З’ясуйте локалізацію болю	Де саме Ви відчуваєте біль (область обличчя, губ, очей)? Чи можете Ви показати де саме болить?
O	Onset (Початок)	З’ясуйте коли виник біль	Коли вперше у Вас виник біль? Біль виник раптово чи поступово? Коли з’явилися симптоми?
C	Character (Характер)	З’ясуйте конкретні характеристики болю	Як би Ви описали свій біль? (гострий, тупий, колючий, палючий тощо)
R	Radiation (Іррадіація)	З’ясуйте куди віддає біль	Чи поширюється біль деінде? Біль тільки виникає тільки в одному місці чи він переміщується кудись ще? Якщо біль переміщується в іншу частину обличчя, куди саме і чи спостерігається таке переміщення постійно?
A	Associated symptoms (Супутні симптоми)	З’ясуйте які ще симптоми супроводжують біль	Чи виникає у Вас підвищена чутливість шкіри в цій області, де болить? Чи виникають у Вас відчуття «повзання мурах», оніміння, набряклість або почервоніння шкіри? Чи спостерігаються у Вас посмикування м’язів обличчя?
T	Time course (динаміка у часі)	Уточніть, як біль змінився з часом	Як часто Ви відчуваєте цей біль? Як довго тривають епізоди болю? Чи змінюється інтенсивність болю протягом дня?
E	Exacerbating or relieving factors (Фактори, що погіршують або полегшують біль)	які фактори провокують появу болю та посилюють його	Чи є які-небудь певні дії, рухи або стимули, які викликають біль або погіршують його? Чи є які-небудь певні дії, рухи або стимули, які полегшують біль? Чи вдалося Вам визначити, що саме викликає або погіршує біль? Чи є які-небудь заходи або ліки, які допомагають заспокоїти біль?
S	Severity (Тяжкість)	З’ясуйте інтенсивність болю, попросивши пацієнта оцінити його за шкалою від 0 до 10	Наскільки сильний біль за шкалою від 0 до 10, якщо 0 – відсутність болю, а 10 – найсильніший біль, який Ви коли-небудь відчували? Чи достатньо це неприємно, щоб розбудити Вас?

При встановленні діагнозу найбільше значення має збір і аналіз скарг, а не об’єктивне обстеження.

 В період загострення хвороби хворий має своєрідний вигляд: на обличчі виражена маска страждання, страху, жаху перед поновленням нападів болю. На питання хворі відповідають односкладово, ледь відкриваючи рота, іноді спілкуються з оточуючими тільки письмово, під час нападу завмирають, тож, невралгія трійчастого нерва «мовчазна».

 Розгорнутий напад класичної невралгії трійчастого нерва характеризується типовою клінічною картиною і зазвичай не становить труднощів для діагностики. Найбільш характерні такі особливості больового синдрому:

• Біль пароксизмального, надзвичайно жорстокого, стріляючого характеру в обличчі, порівнювана пацієнтами з розрядами електричного струму.

• Тривалість больового пароксизму ніколи не перевищує 2 хв (зазвичай 10- 15 с).

• Між 2 окремими нападами є «світлий» проміжок (рефрактерний період), тривалість якого залежить від вираженості загострення.

• Болі в період загострення мають певну, істотно не змінювану протягом багатьох років захворювання, локалізацію в межах зон іннервації трійчастого нерва.

• Больовий напад завжди має певну спрямованість – біль виходить з однієї ділянки обличчя і досягає іншої.

• Наявність тригерних зон, тобто ділянок на шкірі обличчя і в порожнині рота, слабке подразнення яких викликає типовий пароксизм. Найбільш часте розташування тригерних зон – носогубний трикутник і альвеолярний відросток.

• Наявність тригерних факторів – дій або умов, при яких виникають типові больові напади. Найчастіше такими чинниками є умивання, чищення зубів, жування, розмова.

• Типова поведінка під час нападу. Як правило, хворі не плачуть, не кричать, не рухаються, а завмирають в тій позі, в якій їх застиг напад. Іноді пацієнти розтирають зону болю або здійснюють цмокаючі рухи.

• На висоті больового нападу іноді виникають посмикування мімічних або жувальних м’язів (в даний час внаслідок застосування для лікування невралгії трійчастого нерва антиконвульсантів цю ознаку спостерігають рідко).

• Відсутність сенсорного дефекту (випадіння поверхневої чутливості) в зоні больових нападів. Ця ознака не є обов’язковою, так як після нервекзереза, ретрогассеральної терморизотомії або етанолових блокад в точках виходу нерва на обличчя протягом тривалого часу залишається гіпестезія.

 • Напади ніколи не виникають вночі і в другій половині дня. У ряду хворих з плином часу розвивається вторинний м’язово – фасціальний прозопалгічний синдром.

Всі хворі невралгією трійчастого нерва, як в період загострення, так і в період ремісії, використовують для жування здорову половину рота. Тому в м’язах гомолатеральної сторони обличчя виникають дегенеративні зміни з розвитком типових м’язових ущільнень (причому найбільш уразливими виявляються внутрішні крилоподібні м’язи і заднє черевце двочеревцевого м’яза). При аускультації скронево-нижньощелепного суглоба при цьому іноді вислуховують типовий хруст.

Нерідко на обличчі хворого спотворюється посмикування лицьової мускулатури (больовий тик). При цьому пацієнти намагаються сильно стиснути рукою больову область або грубо розтирають її (жест-антагоніст), в той час як легке, незначний дотик до курковою області зазвичай викликає больовий пароксизм.

У період загострення ТН хворі не вмиваються, майже не їдять, не чистять зуби, чоловіки не голяться.

8. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Роздуми	Вивчіть уявлення пацієнта щодо поточної проблеми	• «Чи є щось на Вашу думку, що провокує появу або посилення Ваших скарг?» • «Чи можете Ви пов’язати появу Ваших скарг із якоюсь причиною?»
Занепокоєння	Вивчіть поточні занепокоєння пацієнта	• «Чи є щось, що Вас турбує?» •«Чи можете Ви пов’язати появу скарг з якоюсь причиною?» •«Як Ви справляєтесь з повсякденною діяльністю?» •«Чи є щось, чого ми з Вами ще не обговорили?»
Очікування	Запитайте, що пацієнт сподівається отримати від консультації	• «Чим я можу допомогти Вам сьогодні?» • «Чого Ви очікуєте від сьогоднішньої консультації?» • «Який, на Вашу думку, може бути найкращий план дій?»

9. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

10. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Комплексна оцінка включає проведення короткого опитування пацієнта на наявність симптомів ураження інших систем, які можуть мати або не мати відношення до основної скарги. Комплексне дослідження дозволяє також виявити симптоми, про які пацієнт не згадав.

Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від поданої скарги та рівня Вашого досвіду. Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі, представлені нижче

Система	Симптоми
Загальні прояви	лихоманка, зміна ваги, втома, пітливість, загальна слабкість
Респіраторна	задишка, кашель, біль у грудях
Серцево-судинна	біль в грудній клітці, задишка, перебої в роботі серця, серцебиття, набряки нижніх кінцівок
Шлунково-кишковий тракт	диспепсія, нудота, блювота, дисфагія, біль у животі, порушення випорожнень
Сечостатева	затримка сечі, нетримання сечі
Неврологічна	головний біль, дратівливість, плаксивість, зниження настрою, зниження працездатності, втома
Опорно-рухова	біль у грудній стінці, біль в кістках, травма
Шкіра	висипання, виразки, крововиливи, петехії, синці, геморагії, новоутворення

Збір анамнестичних даних

Збір анамнезу захворювання

11. З’ясуйте коли вперше з’явився біль в області обличчя
12. З’ясуйте, коли виникає біль у обличчі
13. З’ясуйте, яка частота, інтенсивність та тривалість болю в області обличчя
14. З’ясуйте, де саме пацієнт відчуває біль у обличчі (лоб, верхні та\або нижні щелепи)
15. З’ясуйте, чи посилюється біль під час жування, гоління, швидкого дотику, розмови
16. З’ясуйте, чи посилюється біль під час холодного вітру
17. З’ясуйте, чи спостерігається набряклість обличчя, почервоніння обличчя та/або склер
18. З’ясуйте, чи спостерігається висип в області обличчя, якщо так – який саме, локалізація висипу
19. З’ясуйте, чи є у пацієнта порушення чутливості у вигляді гіпестезій, парестезій, гіперестезій, порушення температурної чутливості на обличчі.
20. З’ясуйте, чи скаржиться пацієнт на посмикування та\або слабкість м’язів обличчя, якщо так – де саме
21. З’ясуйте, чи є у пацієнта слизові виділення з носа
22. З’ясуйте, чи є у пацієнта проблеми з жуванням, утриманням їжі у ротовій порожнині
23. Спитайте чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг на тлі лікування
24. У випадку госпіталізації з приводу даних скарг, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних та/або інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки, а також чи дотримувався пацієнт призначеної схеми лікування
25. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних та/або інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
26. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися за консультацією цього разу
27. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання.

Коли у Вас вперше з’явились ці скарги?

Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?

Ви звертались за медичною допомогою?

Скажіть, будь ласка, що спонукало Вас звернутися цього разу до мене?

Чи переносили Ви якісь інфекційні захворювання (герпетична інфекція, наприклад) до появи Ваших симптомів?

Чи були у Вас травми та/або оперативні втручання?

Чи проходили Ви стоматологічне лікування перед початком Ваших симптомів?

Чи спостерігалися у Ваших кровних родичів подібні симптоми?

Які ліки Ви приймаєте в даний час?

Чи маєте Ви алергічну реакцію або непереносимість до певних лікарських препаратів?

Збір анамнезу життя

28. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань, зокрема неврологічних, ендокринних захворювань, захворювань нирок тощо
29. Уточніть перенесені пацієнтом інфекційні захворювання
30. Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання
31. З’ясуйте, чи були вагітності, роди або кесарів розтин, чи є зараз грудне вигодовування
32. З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії
33. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
34. Уточніть, чи переносив пацієнт раніше травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
35. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
36. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алкоголю, наркотичних речовин, паління
37. З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
38. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів захворювань, що проявлялися подібними симптомами
39. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів

Фізикальне обстеження

Оцінка загального стану пацієнта

40. Проведення загального огляду
41. Оцінка конституції
42. Оцінка ступеня вгодованості
43. Окружність талії
44. Шкіра
45. Слизові оболонки
46. Щитоподібна залоза
47. Оцінка периферійних лімфовузлів
48. Оцінка органів дихання
49. Оцінка серцево-судинної системи
50. Оцінка органів черевної порожнини
51. Оцінка органів сечостатевої системи

При фізикальному обстеженні у пацієнтів з ТН можна виявити наступне:

• напади болю, зазвичай, супроводжуються вегетативними порушеннями — закладанням носа, виділенням рідкого секрету, сльозотечою, набряклістю та гіперемією обличчя;
• при багаторічному перебігу захворювання (зазвичай більше 2 років), особливо у хворих, що багаторазово піддавалися лікуванню деструктивними методами, можливе виникнення сухості, лущення шкіри обличчя, раннього посивіння і випадіння волосся на передній волосистій частині голови, атрофії жувальної мускулатури.

Неврологічне обстеження

52. Оцініть свідомість: орієнтація в часі і просторі, розуміння запитань та влучність відповідей
53. Оцініть когнітивні та мнестичні функцій
54. Оцініть форму та положення голови
55. Оцініть менінгеальні симптоми (симптом Керніга)
56. Оцініть каротидну пульсацію з обох боків
57. Проведіть перкусію черепа
58. Оцініть наявність чи відсутність болючості супра- та інфраорбітальних точок
59. Оцініть симетричність обличчя
60. Оцініть поля зору за допомогою пальцевого тестування
61. Оцініть симетричність очних щілини та рухи очними яблуками
62. Оцініть наявність чи відсутність патологічного ністагму та птозу повік
63. Оцініть розміри зіниць, реакцію на світло та конвергенцію.
64. Оцініть чутливість на обличчі.
65. Проведіть пальпацію точок виходу 5 пари ЧМН.
66. Проведіть оцінку мімічної експресії (як довільні, так і мимовільні рухи)
67. Оцініть функцію слуху та нюху.
68. Проведіть оцінку глоткового рефлексу та ковтання.
69. Оцініть стан язика: рух, розташування, симетрія, наявність гіпо- чи атрофій, фібрилярних посіпувань м’язів язика
70. Проведіть оцінку вимови, артикуляції та голосу
71. Оцініть стан верхніх кінцівок:  об’єм кінцівок, тонус та силу м’язів з обох боків,  обсяг рухів, чи є феномен «віддачі», чи є тремор. Рефлекси:   згинально-ліктьовий рефлекс, розгинально-ліктьовий рефлекс, карпо-радіальний рефлекс симетричний, середньої сили
72. Проведіть оцінку температурної, больової, тактильної чутливості та оцініть позиційне відчуття в пальцях з обох боків верхніх кінцівок
73. Проведіть оцінку стану хребта: огляд та перкусія, оцінка чутливості
74. Проведіть оцінку шкірних черевних рефлексів
75. Оцініть стан нижніх кінцівок:  об’єм кінцівок , тонус та силу м’язів з обох боків,  обсяг рухів, постуральний тест лежачі. Проведіть п’ятково-колінний тест.  Рефлекси: колінний рефлекс, рефлекс Ахілова сухожилка, підошовний (згинальний) рефлекс
76. Проведіть оцінку температурної, больової, тактильної чутливості та оцініть позиційне відчуття в пальцях з обох боків нижніх кінцівок
77. Проведіть оцінку статики та координації: проба Ромберга, координаторні проби, оцінка тандемної ходи (п’ята-носок-п’ята)
78. Оцініть психічний стан в цілому
79. Проведіть оцінку вегетативної сфери: чи є тремор повік при закритих очах, гіпергідроз долонь

Об’єктивно: біль в точках виходу нерва без порушення чутливості на обличчі. Точки виходу трійчастого нерва при об’єктивному дослідженні болючі не завжди.

Тригерні зони локалізуються переважно в медіальних відділах обличчя:

• при невралгії 1-ї гілки – у внутрішньому куті ока, корені носа, в області брові;
• при невралгії 2-ї гілки – у крила носа, носо-губній складці, над верхньою губою, на слизовій оболонці верхньої щелепи.

Виявляється гіперестезія переважно больової чутливості в області ураженої гілки. Гіпестезія також може спостерігатися при тривалому перебігу невралгії.

У першій стадії захворювання зміни чутливості поза загостренням відсутні.

У другій стадії вони нерідко з’являються і часто зберігаються поза загостренням у вигляді гіперестезії.

Третя стадія невралгії трійчастого нерва характеризується постійними, неінтенсивними болями. Зазвичай болі мають симпаталгичний характер, на їх фоні виникають пароксизми гострого болю, спостерігається порушення чутливості у вигляді гіпер- і гіпестезії.

При невралгії 1-ї та 2-ї гілок може випадати корнеальний або кон’юнктивальний рефлекс, при невралгії 3-ї гілки в гострому періоді іноді спостерігається тризм.

Напади болю, зазвичай, також супроводжуються вегетативними порушеннями — закладанням носа, виділенням рідкого секрету, сльозотечою, гіперемією обличчя.

 Як правило, у міру прогресування хвороби біль поширюються і на сусідні гілки трійчастого нерва. Якщо хвороба починається зазвичай ураженням однієї гілки трійчастого нерва (2-ї, рідше 3-ї і лише у виняткових випадках 1- ї), то в другій і третій стадіях хвороби захоплюються 2-а і 3-я гілки, рідше 2-а і 1-а, іноді усі три.

При багаторічному перебігу захворювання (зазвичай більше 2 років) можливий розвиток невралго-невритичної стадії (дистрофічної), особливо у хворих, що багаторазово піддавалися лікуванню деструктивними методами, в зонах уражених гілок, які проявляються сухістю, лущенням шкіри обличчя, раннім посивінням і випадінням волосся на передній волосистій частині голови, атрофією жувальної мускулатури і зниженням чутливості на ураженій стороні.

Більшість хворих невралгією трійчастого нерва страждають різними невротичними розладами – від невротичних реакцій до астено-невротичного синдрому. Найчастіше розвивається депресивний синдром, рідше тривожно-фобічний та іпохондричний

Оцінка пацієнта за шкалами

80. Візуальна аналогова шкала болю (обов’язково)

Візуальна аналогова шкала болю дає можливість оцінити інтенсивність болю. Дана шкала являє собою лінію довжиною 10 см, намальовану на чистому аркуші паперу – без клітинок. 0 см – це «болю немає», найправіша точка (10 см) – «біль найнестерпніша, яка ось-ось приведе до загибелі». Лінія може бути як горизонтальною, так і вертикальною.

Пацієнт повинен поставити крапку там, де, як він відчуває, розташовується його біль. Лікар бере лінійку і дивиться, на якій позначці знаходиться точка пацієнта:

• 0-1 см – біль вкрай слабкий;
• від 2 до 4 см – слабкий;
• від 4 до 6 см – помірний;
• від 6 до 8 см – дуже сильний;
• 8-10 балів – нестерпний біль.

При оцінці болю лікар не тільки дивиться на цю точку, а й на всю поведінку пацієнта. Якщо пацієнта можна відволікти питаннями, якщо він спокійно пройшов по кабінету до виходу, можливо, він завищує ступінь болю. Тому йому можна запропонувати повторно оцінити свій біль – по тій же шкалі.

Призначення лабораторного обстеження

81. Загальний аналіз крові (обов’язково)

Загальний аналіз крові (ЗАК) є одним з базових досліджень, які можуть бути використані при вивченні стану здоров’я пацієнта, включаючи ситуації з невралгією трійчастого нерва.

ЗАК може вказати на загальний стан організму пацієнта та виявити певні аномалії, які можуть бути пов’язані з невралгією трійчастого нерва або її ускладненнями.

Ось деякі аспекти, на які можна звернути увагу під час аналізу результатів ЗАК:

Лейкоцитоз: Збільшення кількості лейкоцитів може вказувати на запальний процес у організмі, включаючи можливі запальні реакції, які можуть супроводжувати невралгію.

Зміни в рівні гемоглобіну та еритроцитах: Анемія може спостерігатися при тривалому больовому синдромі, але вона не є специфічною для невралгії трійчастого нерва.

Збільшення ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів): Збільшена ШОЕ також може вказувати на запальний процес.

82. Аналіз крові на рівень глюкози натщесерце (за потреби)

Аналіз крові на рівень глюкози може бути важливим компонентом оцінки здоров’я пацієнта, який має невралгію трійчастого нерва. Це пов’язано з тим, що гіперглікемія може призвести до пошкодження нервів, включаючи трійчастий нерв, особливо у пацієнтів з встановленим діагнозом цукровий діабет.

Важливо знати, що гіперглікемія може сприяти пошкодженню нервових волокон через кілька механізмів, включаючи вплив на мікроциркуляцію, зниження концентрації кисню та живлення нервів. Також гіперглікемія може впливати на роботу імунної системи, що в свою чергу може підвищити ризик запалення та дегенерації нервів.

83. Аналіз крові на електроліти (калій, кальцій, натрій) (за потреби)

Проводиться при тривалому прийомі карбамазепіну для відстеження і корекції побічної дії даного препарату (наприклад, гіпонатріємія)

84. Аналіз крові на печінкові проби (за потреби)

Проводиться при тривалому прийомі карбамазепіну для відстеження і корекції побічної дії даного препарату (наприклад, підвищення рівня гамма-глутамілтрансферази (внаслідок індукції цього ферменту у печінці), підвищення рівня лужної фосфатази крові, підвищення рівня трансаміназ)

85. Аналіз крові на ниркові проби (за потреби)

Проводиться при тривалому прийомі карбамазепіну для відстеження і корекції побічної дії даного препарату (наприклад, гіпонатріємія)

86. Мікроскопія осаду сечі (за потреби)

Проводиться при тривалому прийомі карбамазепіну для відстеження і корекції побічної дії даного препарату

87. Серологічне дослідження крові (герпетична інфекція) (за потреби)

При підозрі на постгерпетичну невралгію трійчастого нерва.

88. Ліквородіагностика (за потреби)

Проводиться лише при підозрі на захворювання, при яких може бути ураження трійчастого нерву (інфекційні ураження ЦНС, розсіяний склероз, тощо)

Призначення інструментальних методів обстеження

89. МРТ головного мозку (обов’язково)

МРТ головного мозку – один із головних методів діагностики, особливо коли йдеться про причини захворювання, які реально лікувати хірургічно. Оскільки лише 5–10% випадків хвороби викликаються пухлинами, розсіяним склерозом, аномаліями розвитку основи черепа чи артеріо-венозною мальформацією, вважалось, що поріг для обов’язкового призначення МРТ є низьким. Проте за останніми рекомендаціями (2019) Європейської Академії Неврології (EAN) МРТ слід проводити всім пацієнтам. Адже останнім часом усе більше і більше досліджень свідчать про зростання частоти судинної компресії при ТН.

Патоморфологічні дослідження свідчать, що судини безпосередньо контактують із трійчастим нервом у 3–12% безсимптомних хворих. Тому нині МРТ застосовують не стільки для діагнозу самого захворювання, скільки для оцінки діапазону нейрохірургічних втручань при клінічно маніфестованих варіантах останнього.

90. КТ навколоносових пазух і порожнини носа (за потреби)

Слід проводити при підозрі на захворювання навколоносових пазух і порожнини носа, що можуть бути причиною вторинної невралгії трійчастого нерву

91. Ортопантомограм (за потреби)

Слід проводити при підозрі на захворювання зубів верхньої та\або нижньої щелепи , що можуть бути причиною вторинної невралгії трійчастого нерву

Встановлення клінічного діагнозу

92. Проведення диференційної діагностики

Диференційну діагностику невралгії трійчастого слід проводити з гангліонітом війкового вузла, синдромом ураження крилопіднебінного вузла (синдром Слудера).

Гангліоніт війкового вузла має клінічно виражений вегетативний характер, разом з болем у медіальній частині орбіти, виникає однобічна ринорея, сльозотеча і кон’юнктивіт. Больові напади тривають декілька хвилин, частіше спостерігаються увечері або вночі. Гангліоніт крилопіднебінного вузла відрізняється від невралгії трійчастого нерва тривалими нападами, до декількох годин, виникненням нападів у вечірній час та відсутністю тригерних зон. Біль локалізується в ділянці орбіти з розповсюдженням на скроневу ділянку і потилицю та носить пекучий, роздираючий характер високої інтенсивності. Характерною ознакою захворювання є наявність вегетативних симптомів: почервоніння і набряк обличчя, сльозо- і слинотеча, ринорея, «закладання» вуха. Важливим діагностичним тестом для ганліоніту війкового і крилопіднебінного вузлів є припинення больового пароксизму після змазування задньої стінки носової порожнини 2 % розчином дикаїну.

Атиповий біль у ділянці обличчя зазвичай поширюється за межі іннервації трійчастого нерва, рідко викликається тригерами і спричиняє постійний дискомфорт тривалістю від декількох годин до днів.

Диференційна діагностика ТН та атипового больового синдрому

Особливість	Невропатія трійчастого нерву	Атиповий біль у ділянці обличчя
Поширеність у популяції	Рідко	Поширений
Локалізація	Ділянка іннервації трійчастого нерва	Обличчя, шия, вуха
Тривалість нападу	Декілька секунд до 2 хв	Від декількох годин до декількох днів
Характер болю	«Удар електричним струмом»	Пульсуючий, тупий
Інтенсивність	Значна	Легка/помірна
Тригерні фактори	Дотик, гоління, жування, розмова	Стрес, холод
Симптоми, що супроводжують больовий напад	відсутні	Порушення чутливості

Диференційна діагностика НТН, кластерного та мігрені

Особливість	НТН	Кластерний головний біль	Мігрень
Частота відповідно до статі (ч:ж)	1:2	1:6-9	1:1
Вік дебюту, років	>50	30–40	10–20)
Локалізація	Переважно унілатерально	Лише унілатерально	Будь-яка
Симптоми, що супроводжують больовий напад	–	Синдром Горнера, ін’єкція кон’юнктиви, сльозотеча	Фотофобія, фонофобія, розлади шлунково-кишкового тракту
Тривалість нападу	Секунди	15–180 хв	4–72 год
Циклічність нападів	Через місяці	Через тижні/місяці	Через дні/тижні
Тригерні фактори	Дотик, гоління, жування, розмова	Нічні напади	Чинники різні

Від невралгії язикоглоткового (НЯГН), блукаючого та верхнього гортанного нервів невралгію трійчастого нерва відрізняє інша область локалізації тригерних зон. Порівняно з невралгією трійчастого нерва, при первинному обстеженні тригерні зони при НЯГН знайти набагато важче. Окремі хворі вказують на провокування болю прийомом солодкої, кислої, холодної або гарячої їжі, а також описують деякі рідкісні супутні феномени — шум у вухах, блювання, запаморочення, відчуття набрякання і мимовільні рухи.

 У разі невралгії верхнього гортанного нерва больові пароксизми виникають у ділянці гортані. Біль однобічний, часто виникає під час їди або ковтання, інколи віддає в нижню щелепу або вухо. На боковій поверхні шиї, вище від щитоподібного хряща, є больова ділянка. Під час нападу виникає кашель та загальна слабкість.

Біль при невралгії блукаючого нерва розповсюджується на щитовидний хрящ та кут нижньої щелепи. Надзвичайно інтенсивний біль виникає під час розмови, кашлю, ковтання, може супроводжуватися ларингоспазмом, іканням та гіперсалівацією. Полегшення наступає у разі блокади верхнього гортанного нерва.

Окципітальна невралгія звичайно зустрічається у потиличній ділянці у формі тривалого пульсуючого болю з раптовими загостреннями.

93. Встановлення діагнозу невралгія трійчастого нерву

Характерна клінічна картина і досі залишається основним критерієм для встановлення діагнозу «невралгія трійчастого нерва». Додаткові методи обстеження застосовуються для виключення інших можливих причин болю обличчя.

Діагностичні критерії ТН згідно The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition ( ICHD-3, 2018):

A. Рецидивуючі пароксизми одностороннього лицьового болю в зоні іннервації однієї або декількох гілок трійчастого нерва без іррадіації за їх межами¹ і відповідають критеріям B і C.

B. Біль має всі наступні характеристики:

1. Триває від частки секунди до двох хвилин²
2. Сильна інтенсивність³
3. Біль за якістю подібний до ураження електричним струмом, гострий, стріляючий, колючий

C. Провокується нешкідливими подразниками в межах іннервації ураженого трійчастого нерва⁴

D. Немає даних про інший діагноз ICHD-3.

Примітки:

1 – У деяких пацієнтів біль може іррадіювати на іншу гілку, але він залишається в межах дерматомів трійчастого нерва.

2 –  Тривалість може змінюватися з часом, при цьому виникають пароксизми, які стають більш тривалим. Невелика частина пацієнтів повідомлять про атаки, що тривають переважно > 2 хвилин.

 3 –  З часом біль може посилитися.

 4 – Деякі напади можуть бути або здаються спонтанними, але для задоволення цього критерію в анамнезі має бути згадка чи виявлення болю, спровокованого нешкідливими подразниками. В ідеалі лікар повинен намагатися підтвердити дані анамнезу, повторивши тригерний феномен. Однак це не завжди можливо через відмову пацієнта, незручне анатомічне розташування тригера та / або інші фактори.

94. Встановлення ускладнень

Ускладнення невралгії трійчастого нерва можуть включати:

• Хронічний біль: Одним з основних ускладнень є перехід невралгії в хронічний біль. Біль може стати стійким і тривати впродовж тривалого періоду, що суттєво впливає на якість життя пацієнта.
• Функціональне обмеження: Під впливом болю та дискомфорту можуть виникнути проблеми з рухами обличчя, включаючи жування та говоріння. Це може призвести до функціональних обмежень і дискомфорту під час їжі та мовлення.
• Психологічні та емоційні наслідки: Хронічний біль може призвести до розвитку депресії, тривоги та стресу. Пацієнти можуть відчувати невпевненість у майбутньому через постійну невпинну больову симптоматику.
• Соціальна ізоляція: Біль та дискомфорт можуть призвести до обмеження соціальної активності. Люди можуть уникають соціальних взаємодій через страх або дискомфорт.
• Вплив на сон: Інтенсивний біль може вплинути на якість сну, призводячи до безсоння та втоми.
• Порушення чутливості на обличчі при тривалому перебігу захворювання.
• Трофічні порушення на стороні ураження: сухість, лущення шкіри обличчя, раннє посивіння і випадіння волосся на передній волосистій частині голови, атрофія жувальної мускулатури.

95. Встановлення супутніх захворювань

При встановленні наявних інших захворювань необхідно визначити чи призвело це захворювання саме до ураження трійчастого нерву. Якщо так, в такому разі говорять про вторинну трегемінальну невралгію (невропатію). Найчастіше вторинна (симптомокомплексна) невропатія трійчастого нерва є ускладненням первинного захворювання (вірусної інфекції (герпетичної), розсіяного склерозу, пухлин мостомозочкового кута, одонтогенна тощо).

Одонтогенна невралгія.

Фактором, що викликає захворювання, є травматичне ушкодження альвеолярних нервів при екстракції зубів і коренів, голкою при проведенні провідникової анестезії, іноді при переломах нижньої щелепи.

Спостерігаються також випадки пошкодження нижнього альвеолярного нерва пломбувальними матеріалами, які пройшли через кореневий канал за межі кореня зуба в канал нижньої щелепи.

Нерідко причиною служать місцеві одонтогенні (пульпіт, остеомієліт нижньої щелепи, гальваноз) і запальні процеси, іноді пошкодження трійчастого нерва під час операцій на верхньощелепній пазусі. Розвиток невропатії трійчастого нерва може бути обумовленим алергічною реакцією на матеріал зубного протеза.

Особливості клінічних проявів

Можуть виникати ураження як основних (рідко), так і більш дрібних гілок трійчастого нерва, з яких найбільш часто вражаються альвеолярні нерви. Практично ніколи не уражається I гілка. Хворі скаржаться на постійні болі, що періодично посилюються, відчуття оніміння в зубах, яснах, шкірі обличчя. Біль виникає в будь-який час доби, посилюється вночі. Тригерні ділянки відсутні. При залученні в процес язикової гілки трійчастого нерва зазначені відчуття виникають в передніх 2/3 відповідної половини язика, нерідко хворі прикушують язик.

Рідко страждає піднебінний нерв (болі, відчуття печіння в половині піднебіння). Виражені порушення чутливості в зоні ураженого нерва (зниження всіх видів чутливості або випадання) можуть виявлятися лише в певній стадії захворювання.

 У хворих з тривалою невропатією виникають вегетативно-трофічні розлади у відповідній зоні іннервації: десквамація епітелію слизової оболонки, рихлість і кровоточивість ясен та ін.

При залученні 3-ї гілки трійчастого нерва, якщо рівень ураження до відходження м’язових гілок, виникає парез мімічної мускулатури, нижня щелепа при відкриванні рота відхиляється в сторону ураження. Можлива поява атрофії жувальних м’язів. Часто зустрічається феномен подразнення-спазм жувальної мускулатури (тризм).

Особливість одонтогенних невралгій – можуть тривалий час тривати після ліквідації основного процесу захворювання. Антиконвульсанти неефективні.

Ятрогенна нейропатія трійчастого нерва

У більшості випадків обумовлена проведенням нейродеструктивних операцій (спиртово-лідокаїнові блокади, нервекзерез, деструкція вузла трійчастого нерва). Найчастіше вражаються верхньо-і нижньощелепні нерви. З плином часу розвивається токсико-травматична нейропатія, практично резистентна до лікування, тому хворому необхідно проводити і надалі блокади, ефективність яких зменшується пропорційно до їх кількості.

 Нейродеструктівні операції, які проводяться при лікуванні невралгії, призводять до розвитку токсико-травматичної нейропатії.

Особливості клінічних проявів

Клінічна картина представлена, як правило, наявністю постійного ниючого, пекучого або тупого болю в ділянці іннервації ураженого нерва, на тлі якої виникають невралгічні пароксизми з іррадіацією болю відповідно до сегментарної зони обличчя (сегменти Зельдера). У хворих спостерігаються різноманітні види парестезії (оніміння, «повзання мурашок», печіння) і розлади чутливості (гіпестезія з явищами гіперпатії або гіперестезії), які іноді поширюються за межі іннервації однієї з гілок трійчастого нерва. У багатьох випадках до процесу залучаються вегетативні волокна, що призводить до трофічних змін слизової оболонки порожнини рота (гінгівіт), зубощелепної системи (прогресуючий пародонтит) і шкіри обличчя (пігментація або депігментація, сухість, лущення, атрофія м’яких тканин).

У таких випадках біль стає нестерпно пекучим, розривним, супроводжується вегетативними реакціями (почервонінням і набряком шкіри обличчя, місцевим підвищенням температури тіла, сльозотечею, слинотечею). Отже, проведення нейродеструктивних маніпуляцій не є методом вибору лікування невралгії трійчастого нерва і проводиться лише в тому випадку, коли всі використані методи лікування невралгії є неефективними, а інтенсивність больового синдрому залишається вираженою, можна використовувати нейродеструктивні операції, розроблені останнім часом нейрохірургами.

Постгерпетична невропатія

Постгерпетична невропатія є частим і важким наслідком ураження трійчастого нерва вірусом оперізуючого, рідко простого герпесу. В літературі вона часто називається постгерпетичною невралгією. Однак з огляду на відсутність куркових зон, постійного болю з грубими розладами чутливості більш правильно визначати це захворювання як «постгерпетична невропатія». Частота постгерпетичної невропатії знаходиться в прямій залежності від термінів початку і адекватності терапії.

Постгерпетична невропатія трійчастого нерва – персистуючий або періодично виникаючий біль на обличчі протягом не менше 3 міс. після початку інфекції Herpes zoster. Постгерпетичну невропатію трійчастого нерва спостерігають істотно частіше, ніж класичну трігемінальную невралгію (2 на 1000, а в осіб старше 75 років -10 на 1000 наявного населення). Ураження трійчастого нерва відзначають у 15% з оперізуючим герпесом, причому в 80% випадків в процес втягується очний нерв (що пов’язано з його найменшою мієлінізацією в порівнянні з II і III гілками V пари ЧН).

Виникненню хвороби сприяє зниження імунітету в літньому віці, що сприяє активації тривало персиституючого в організмі вірусу Viricella-zoster.

Розвиток захворювання проходить декілька стадій:

1. продромальний – головний біль, що передує висипу, гострий біль в області обличчя, свербіж шкіри;
2. однобічні висипання (везикули, скоринки);
3. загоєння шкіри (2-4 тиж.);
4. постгерпетична невралгія

Запідозрити оперізуючий герпес дозволяє виявлення рожевих плям на шкірі, в зоні яких мають місце свербіж, печіння, біль. Через 3-5 днів еритематозний фон зникає, і з’являються везикули на здоровій шкірі. Після появи висипу діагностика не становить труднощів.

Велике значення при розпізнаванні має дрібноплямиста депігментація у відповідній зоні – слід герпетичного ураження шкіри. У разі розвитку постгерпетичної невропатії трійчастого нерва після відпадання кірочок і загоєння шкіри з елементами рубцювання, провідною скаргою хворих стає постійний біль, яка з’являється протягом 1 міс. в 15% випадків, а протягом року – в 25%.

 Клінічні прояви в розгорнутій стадії невропатії дуже типові:

• рубці на шкірі (на тлі її гіпер- і гіпопігментації) в області чола і волосистої частини голови;
• наявність тригерних ділянок на шкірі голови (симптом гребінця), чола, повіки;
• наявність перманентного і пароксизмального больових синдромів – наявність аллодинії, гіпестезії, дизестезії, гіперальгезії, гіперпатії.

У плані терапії важливу роль відіграє своєчасне лікування герпесу в гострому періоді за допомогою противірусних засобів (ацикловір, фамцикловір і валацикловір). Дослідження показали, що всі 3 згаданих препарати зменшують біль, пов’язану з оперізуючим герпесом і ризик розвитку постгерпетичної нейропатії.

Типовою тригемінальною невралгією або синдромом, подібним до атипової невралгії, може супроводжуватися розсіяний склероз. Вважається, що менш ніж 0,5% пацієнтів з тригемінальною невралгією страждають розсіяним склерозом.

Пухлини мосто-мозочкового кута, як правило, спричиняють постійний невропатичний біль, що супроводжується зниженням чутливості. Враховуючи це, передопераційне обстеження у хворих із тригемінальною невралгією включає магнітно-резонансну або комп’ютерну томографію з візуалізацією трійчастого нерва.

Консультації фахівців

96. Консультація сімейного лікаря (обов’язково)

Сімейний лікар може бути посередником між пацієнтом та іншими медичними спеціалістами, такими як неврологи, фізіотерапевти, отоларингологи та інші. Він може сприяти координації тактики обстеження та лікування, забезпечуючи обмін інформацією різними фахівцями

97. Консультація стоматолога (за потреби)

Консультація необхідна для проведення диференційної діагностики між вторинною (одонтогенною) невралгією трійчастого нерва та ідеопатичною або класичною ТН.

98. Консультація отоларинголога (за потреби)

Консультація необхідна для проведення диференційної діагностики між вторинною (запалення придаткових пазух носа) невралгією трійчастого нерва та ідеопатичною або класичною ТН.

99. Консультація нейрохірурга (за потреби)

Консультація необхідна для вирішення питання та обрання тактики оперативного лікування пацієнта з ТН.

100. Консультація щелепно-лицьового хірурга (за потреби)

Консультація необхідна для проведення диференційної діагностики між вторинною (посттравматичною) невралгією трійчастого нерва та ідеопатичною або класичною ТН.

101. Консультація психотерапевта (за потреби)

Консультація потрібна при наявності ускладнень у вигляді тривожності, депрессії, астено-невротичного, іпохондричного синдромів тощо.

Призначення лікування

102. Медикаментозне лікування.

Карбамазепін (200–1200 мг/добу) вважають «­золотим стандартом» для початкової медикаментозної ­терапії тригемінальної невралгії. Продемонстровано, що препарат полегшує біль порівняно з плацебо, але спричиняє ­побічні ефекти, як-то сонливість, запаморочення, висип, ураження печінки та атаксія, а також вступає у численні взаємо­дії з ліками. Однак, карбамазепін лиша­ється найкращою стандартною фармакотерапією при тригемінальній невралгії (сильна рекомендація).

Окскарбазепін (300–1800 мг/добу) вважають ефектив­ним засобом у лікуванні невралгії трійчастого ­нерва. Дані клінічного застосування свідчать, що ефект і побіч­ні реакції пацієнта при терапії карбамазепіном та окскарбазепіном можуть різнитися. На підставі безсумнівного клінічного ­досвіду рекомендо­вано використовувати ­окскарбазепін для тривалого лікування тригемінальної невралгії (сильна рекомендація).

Габапентин має меншу ефективність, але кращий профіль безпеки щодо побічних явищ, аніж карбамазепін та окскарбазепін. Відповідно до доказових даних низької якості, габапентин можна застосовувати пацієнтам із непереносимістю карбамазепіну та окскарбазепіну (або додатково до карбамазепіну чи окскарбазепіну, коли ­останні є менш ефективними) (слабка рекомендація).

Початкова доза габапентину – 100 – 300 мг на ніч. Потім добову дозу поступово збільшують кожні 3 – 5 днів на 100-300 мг, переходячи на 3-кратний прийом. Середня ефективна доза становить 1800 мг / добу (600 мг 3 рази на день). Максимальна доза становить 3600 мг / добу (1200 мг 3 рази на день). Для титрування дози габапентину може бути необхідним від 2 до 8 тижнів. Перш ніж робити висновок про неефективність препарату, його максимально переносиму дозу слід приймати 1-2 тижні. Крім зменшення больового синдрому препарат може сприяти нормалізації нічного сну, однак у деяких пацієнтів можливий розвиток небажаної сонливості.

Ламотриджин, імовірно, пов’язаний із меншою кіль­кістю побічних ефектів, аніж карбамазепін та окскарбазе­пін. На підставі доказових даних низької якості зроб­лено висновок, що ламотриджин можна застосовувати пацієн­там, які не переносять карбамазепін та окскарбазепін, або призначати додатково до карбамазепіну чи окскарба­зепіну, коли вони є менш ефективними (слабка рекоменда­ція). Дозування ламотриджину слід збільшувати ­повільно, щоб уникнути висипу, тому він не підходить для ­екстреної терапії тригемінальної невралгії.

Ботулінічний токсин типу А на підставі доказових ­даних дуже низької якості рекомендований як ­додатковий засіб для лікування тригемінальної невралгії курсами помірної тривалості (слабка рекомендація).

Інші препарати: за клінічними даними, прегабалін, бакло­фен і фенітоїн можуть бути ефективними при тригемінальній невралгії. Додавання ін’єкцій ропівакаїну до терапії карбамазепіном або габапентином також чинить позитивний вплив.

При загостреннях може знадобитися стаціонарне лікування для титрування дозування протиепілептичних препаратів та проведення регідратації. Екстрене ­полегшення болю має вирішальне значення для надання ­нагоди кори­гувати дозування пероральних засобів та конт­ролювати біль з огляду на ймовірність нейро­хірургічного ­втручання. У рандомізованому контро­льованому дослід­жен­ні одноразове внутрішньовенне введення лідокаїну ­(­5 мг/кг протягом 60 хвилин) ­сприяло зниженню ­інтенсивності болю порівняно з плацебо впродовж перших 24 годин після введення. Найпоширенішим побічним ефектом була сонливість (Stavropoulou etal., 2014).

З огляду на дуже низьку якість доказових даних, сформовано рекомендацію щодо застосування внутрішньо­венного фенітоїну, фосфенітоїну та ­лідокаї­ну при ­гострому тригіменальному болю (слабка рекомендація).

Так, у трьох повідомленнях описано клінічні випадки загалом п’яти пацієнтів із загостренням тригемінальної неврал­гії, які реагували на внутрішньовенну інфузію ­фенітоїну або фосфенітоїну, полегшення болю тривало два дні (Tate etal., 2011; Cheshire, 2001; Vargas, Thomas, 2015). Жодних публікацій, що підтвердили б ­ефективність використання опіоїдів у разі загострення невралгії трійчастого нерва, не виявлено.

Невдача фармакотерапії вимагає швидкого перегляду діагнозу і розгляду можливості хірургічних втручань.

103. Хірургічне лікування.

Хірургічне лікування, як правило, призначене для пацієнтів із виснажливим болем, резистентним до фармакологічного лікування. Доступні три типи хірургічного втручання:

• інвазивне, неабляційне (мікросудинна декомпресія),
• інвазивне, абляційне (контрольоване ураження трійчастого ганглія або кореня механічним (балонним стисненням), термічним (радіочастотна термокоагуляція) або хімічні засоби (гліцериновий різоліз), відокремлення пучків трійчастого нерва в задній ямці (внутрішній невроліз),
• неінвазивна абляція (стереотаксична радіохірургія, яка фокусує випромінювання в зоні входу корінця трійчастого нерва). 

Мікросудинна декомпресія є хірургічним втручанням першого вибору при класичній ТН. Дані понад 5000 пацієнтів показали, що у 62%–89% випадків лікування призводило до повного одужання.  Ризик рецидиву в перший рік становить менше 2% через 5 років після операції і менше 1% через 10 років. Дані про декомпресію при вторинній ТН, що є результатом розсіяного склерозу, суперечливі. 

Мікросудинна декомпресія трійчастого нерва є основною процедурою, яку можна успішно проводити людям похилого віку за умови, що вони не мають серйозних супутніх захворювань, але не бажано проводити особам молодше 25 років. Важкі ускладнення зустрічаються рідко, але є невеликий ризик летального результату (0,3%).

Якщо немає доказів наявності нервово-судинного контакту трійчастого нерва або є значні супутні захворювання, абляційні процедури є кращим вибором. 

Найменш інвазивною процедурою є стереотаксична радіохірургія. Однак полегшення болю може спостерігатися до  6 місяців, і часто виникає втрата чутливості. 

Нові дані свідчать про те, що внутрішній нейроліз трійчастого нерва є дуже ефективним у довгостроковій перспективі, але має високу частоту ускладнень (гіпестезія обличчя –  96%, анестезія долорози (сильний біль в зоні зниження чутливості) – 3,9%). 

Черезшкірні нейроабляційні процедури (радіочастотна термокоагуляція, балонна компресія, гліцериновий різоліз) забезпечують у середньому 3–4 роки полегшення болю, і зазвичай потрібні повторні абляційні процедури. Рівень ускладнень високий, особливо при повторних процедурах. Немає доказів переваги однієї процедури над іншою.

Немає чітких вказівок щодо тривалості медикаметозного лікування, що не дали ефекту, перш ніж запропонувати пацієнту хірургічні методи лікування. Важливо поінформувати пацієнтів про доступні варіанти лікування, включаючи як медикаментозні, так і хірургічні підходи, на ранніх стадіях лікування. 

Алгоритм лікування пацієнтів з ТН згідно клінічних рекомендацій (2021)

104. Немедикаментозна та нехірургічна підтримка.

Відповідно до доказових даних дуже низької якості, таким пацієнтам рекомендовано надавати психологічну (когнітивно-поведінкову терапію) та медичну ­допомогу, зокрема, скеровувати до груп підтримки.

105. Лікування ускладнень.

Головним принципом лікування ускладнень ТН є підбір адекватної знеболюючої терапії та попередження їх розвитку. Пацієнтам, які мають психопатологічні стани необхідно рекомендувати когнітивно-поведінкову терапію.

При важких загостреннях поряд з карбамазепіном застосовують препарати, близькі за будовою до ГАМК, з огляду на їх центральну гальмівну дію. При невралгічному статусі, крім базисних препаратів, як симптоматичний засіб використовують діазепам, а також судинні препарати (трентал, нікотинова кислота та ін.). У комплексі з перерахованими препаратами доцільно призначати антидепресанти.

Прогноз

ТН характеризується рецидивами і ремісіями. У багатьох людей періоди ремісії без болю тривають місяцями або роками, але у багатьох ТН з часом стає більш тяжкою і менше реагує на лікування, незважаючи на посилення фармакологічного втручання. Більшість пацієнтів із ТН спочатку отримують медикаментозне лікування, приблизно 50% пацієнтам зрештою показане хірургічне втручання

Консультування та підтримка

106. Поясніть пацієнту результати діагностичних тестів та встановлену підозру на невралгію трійчастого
107. Розкажіть пацієнту про природу захворювання, його можливі причини та перебіг.
108. Визначте план регулярного спостереження та контролю симптомів.
109. Забезпечте пацієнта інформацією про рекомендований режим дня, раціон харчування та фізичну активність.
110. Підкресліть важливість звітування про будь-які зміни в симптомах та ефективності лікування.
111. Відповідайте на запитання пацієнта та надавайте підтримку у вигляді посилань на релевантні джерела інформації або підтримуючих груп.
112. Обговоріть різні методи лікування, включаючи медикаментозні, фізіотерапевтичні, симптоматичні методи терапії, хірургічне лікування
113. Заплануйте регулярні візити для оцінки ефективності лікування, контролю симптомів та визначення подальших кроків.

Пояснення процедури МРТ головного мозку	Враховуючи Ваші симптоми ми рекомендуємо Вам провести МРТ головного мозку. МРТ головного мозку – один із головних методів діагностики тригемінальної невралгії, особливо коли йдеться про причини захворювання, які реально лікувати хірургічно. Останнім часом усе більше досліджень свідчать про зростання частоти судинної компресії при тригемінальній невралгії. Тому нині МРТ застосовують не стільки для діагнозу самого захворювання, скільки для оцінки діапазону нейрохірургічних втручань при клінічно маніфестованих варіантах тригемінальної невралгії.   Це неважке та безболісне дослідження, яке використовує магнітні хвилі для отримання детальних зображень Вашого головного мозку. МРТ допоможе нам уявити структури мозку та виявити наявність або можливі ураження.   Перед початком МРТ вам буде необхідно зняти металеві предмети, такі як прикраси, металеві шпильки для волосся.   МРТ зазвичай є безпечним методом, але є деякі обмеження та ризики, особливо для людей з імплантованими медичними пристроями або металевими протезами. Обов’язково  повідомте нам про будь-які медичні пристрої чи протези.   Під час МРТ Вам не буде потрібно робити жодних спеціальних рухів. Вам просто потрібно лежати спокійно на столі дослідження, і апарат сам виконає необхідні знімки. Дослідження займе деякий час, і важливо залишатися нерухомим протягом цього часу, щоб забезпечити якісні зображення.   Якщо у Вас є будь-які питання або стурбованість щодо МРТ, не соромтеся запитати. Ми з радістю вам допоможемо зрозуміти цей процес та забезпечити Ваш комфорт під час дослідження.
Поясніть пацієнту результати діагностичних тестів та встановлену підозру на нейропатію лицевого нерва	Діагноз невралгія трійчастого нерву зазвичай встановлюється на основі аналізу клініко-неврологічних даних. Однак МРТ головного мозку допоможе нам виключити інші захворювання (розсіяний склероз, пухлини, гострі порушення мозкового кровообігу головного мозку та ін.), що можуть мати невралгію трійчастого нерва в структурі захворювання, а також для визначення наявності судинної компресії нерву та обрання тактики хірургічного лікування за потреби
Розкажіть пацієнту про природу захворювання, його можливі причини та перебіг.	Невралгія трійчастого нерва – це стан, який викликає больові відчуття, схожі на удар електричним струмом на одній стороні обличчя. Цей хронічний больовий стан впливає на трійчастий нерв, який переносить відчуття від вашого обличчя до мозку.  Якщо у Вас невралгія трійчастого нерва, навіть легка стимуляція вашого обличчя — наприклад, під час чищення зубів або нанесення макіяжу — може викликати напад нестерпного болю. Спочатку Ви можете відчувати короткі легкі напади. Але невралгія трійчастого нерва може прогресувати і викликати більш тривалі, більш часті напади пекучого болю.  Невралгія трійчастого нерва частіше вражає жінок, ніж чоловіків, і частіше зустрічається у людей старше 50 років. Через різноманітність доступних варіантів лікування наявність невралгії трійчастого нерва не обов’язково означає, що ви приречені на життя, повне болю. Зазвичай лікарі можуть ефективно лікувати невралгію трійчастого нерва за допомогою ліків, ін’єкцій або хірургічного втручання. Симптоми невралгії трійчастого нерва можуть включати одну або декілька з цих моделей: Епізоди сильного, стріляючого або колючого болю, який може відчуватися як удар електричним струмом Спонтанні напади болю або напади, викликані такими діями, як дотик до обличчя, жування, розмова або чищення зубів Напади болю тривалістю від кількох секунд до кількох хвилин Біль, що виникає при спазмах обличчя Біль у щоках, щелепі, зубах, яснах, губах або рідше очах та лобі Біль одночасно вражає одну сторону обличчя Біль зосереджений в одній точці або поширюється ширше Біль рідко виникає вночі під час сну Напади, які з часом стають частішими та інтенсивнішими. Якщо Ви відчуваєте біль в обличчі, особливо тривалий або повторюваний, або біль, який не знімається безрецептурними знеболювальними, зверніться до лікаря.
Визначте план регулярного спостереження та контролю симптомів.	Консультація невропатолога Якщо у Вас виникли якісь із вищеперерахованих симптомів, обов’язково зверніться до лікаря, щоб з’ясувати основну причину, ступінь тяжкості захворювання та призначити своєчасно лікування. Консультація сімейного лікаря Сімейний лікар може бути посередником між пацієнтом та іншими медичними спеціалістами, такими як неврологи, нейрохірурги, отоларингологи та інші. Він може сприяти координації тактики Вашого обстеження та лікування, забезпечуючи обмін інформацією різними фахівцями. Консультація стоматолога Консультація необхідна для виявлення інших причин, що могли спричинити невралгію трійчастого нерва. Консультація отоларинголога Консультація необхідна для виявлення інших причин, що могли спричинити невралгію трійчастого нерва. Консультація нейрохірурга Консультація необхідна для вирішення питання та обрання тактики оперативного лікування. Консультація щелепно-лицьового хірурга Консультація необхідна для виявлення інших причин, що могли спричинити невралгію трійчастого нерва. Консультація психотерапевта Консультація потрібна при наявності ускладнень у вигляді тривожності, депрессії, астено-невротичного, іпохондричного синдромів тощо.
Забезпечте пацієнта інформацією про рекомендований режим дня, раціон харчування та фізичну активність.	Режим дня для пацієнта з трігемінальною невралгією може сприяти зменшенню болю, збереженню енергії та поліпшенню загального самопочуття. Однак важливо розуміти, що кожна людина є унікальною, тому рекомендації можуть варіюватися залежно від індивідуальних потреб та симптомів. Ось загальні принципи режиму дня: Не слід допускати переохолодження і особливо тієї її частини, в якій розвивається захворювання. У холодну погоду необхідно укутувати обличчя шарфом. Потрібно остерігатися потоків повітря від кондиціонера, протягів. Говорячи про те, що не можна робити при невралгії трійчастого нерва, слід пам’ятати, що не слід ігнорувати запалення, що особливо протікають у носових пазухах та ротовій порожнині. У тому числі необхідно вилікувати хворі зуби. Остерігатися потрібно і нервових потрясінь, слід боротися з безсонням, уникати перевтоми. Зверніть увагу на харчування. Потрібно приймати їжу вчасно, відмовившись від швидких перекусів та їжі всухом’ятку.  Виключити з меню слід гірку, грубу їжу, оптимізувати кількість овочів, сирої зелені, деяких круп (перлівки, гречки).  А ось рис при цьому захворюванні є корисним. Необхідно відмовитись від відвідування сауни, лазні, теплих компресів на хворій області. З’ясуйте, які дії або стимули спричиняють біль та намагайтеся їх уникати. Знайдіть час для релаксації, слухання музики, читання книг, робіт руками або інших діяльностей, які Вам подобаються. Слідкуйте за своїми реакціями: ведіть записи про те, як Ваше тіло реагує на різні дії та подразники, щоб зрозуміти, які дії можуть погіршувати або поліпшувати Ваш стан. Обговорюйте Ваш стан з родичами, друзями та медичними спеціалістами. Спілкуйтеся про свої потреби та можливість внесення змін у режим дня заради вашого комфорту. Якщо виникають питання або зміни в симптомах, зверніться до свого лікаря або медичного фахівця.
Підкресліть важливість звітування про будь-які зміни в симптомах та ефективності лікування.	Ми просимо Вас повідомляти нам про розвиток у Вас будь-яких  можливих нових скарг та симптомів. Повідомляти нам про необхідність прийому будь-яких нових препаратів та реакцію на препарати, що були призначені нами.
Відповідайте на запитання пацієнта та надавайте підтримку у вигляді посилань на релевантні джерела інформації або підтримуючих груп.	Якщо Ви пацієнт і цікавитеся додатковою інформацією про невралгію трійчастого нерва, ось деякі джерела, які можуть бути корисними для подальшого читання: Веб-сайти лікарських організацій та фондів American Academy of Neurology (AAN): https://www.aan.com/ American Association of Neurological Surgeons (AANS): https://www.aans.org/ Mayo Clinic: https://www.mayoclinic.org/ National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS): https://www.ninds.nih.gov/   Книги, які можуть бути корисними для тих, хто має невралгію трійчастого нерва або для їх родичів та друзів, які хочуть краще розуміти це захворювання:   “Striking Back! The Trigeminal Neuralgia and Face Pain Handbook” автора George Weigel. Ця книга надає інформацію про симптоми, діагностику, різні підходи до лікування та досвід інших людей, які стикалися з невралгією трійчастого нерва.   “Trigeminal Neuralgia: A Complete Guide Book” автора Dr. Rahul Chakor. Ця книга є детальним джерелом інформації про трігемінальну невралгію, включаючи підходи до діагностики, лікування та розповідь від пацієнтів.   “Understanding Trigeminal Neuralgia: The Journey From Head Pain to Pain Free” автора Peter Janetta. Ця книга описує історію розвитку хірургічних методів лікування невралгії трійчастого нерва, написана видатним хірургом Peter Janetta.   “Struggle with Unbearable Suffering: The Journey of Trigeminal Neuralgia” автора Joachim von der Thüsen. Автор ділиться своєю власною історією боротьби з трігемінальною невралгією та дає поради іншим, хто стикається з цим захворюванням.   “Living with Trigeminal Neuralgia” автора Patricia Anne Steeves. Ця книга є особистою сповіддю автора, яка має трігемінальну невралгію, і розповідає про її життєвий шлях, звернення до лікарів, лікування та подолання труднощів.   Ці книги можуть надати Вам додаткову інформацію про трігемінальну невралгію, а також надихнути і допомогти вам ліпше зрозуміти цю патологію.  Ми рекомендуємо завжди консультуватися з медичним фахівцем перед будь-якими кроками щодо лікування та підтримки.
Обговоріть різні методи лікування, включаючи медикаментозні, симптоматичні методи терапії, фізичної та психологічної реабілітації	Лікування невралгії трійчастого нерва зазвичай починається з медикаментів, і деяким людям не потрібно додаткового лікування. Однак з часом у деяких людей із захворюванням може припинитися реакція на ліки або у них можуть виникнути неприємні побічні ефекти. Для цих людей ін’єкції або хірургічне втручання забезпечують інші варіанти лікування невралгії трійчастого нерва.   Якщо Ваш стан спричинений іншою причиною, наприклад розсіяним склерозом, ми будемо лікувати основне захворювання.   Для лікування невралгії трійчастого нерва ми зазвичай призначаємо ліки, щоб зменшити або блокувати сигнали болю, що надсилаються у Ваш мозок.   Протисудомні засоби. Ми зазвичай призначаємо карбамазепін при невралгії трійчастого нерва, і було доведено, що він ефективний у лікуванні захворювання. Інші протисудомні препарати, які можна використовувати для лікування невралгії трійчастого нерва, включають окскарбазепін, ламотриджин, вальпроат і фенітоїн. Інші препарати, включаючи клоназепам, топірамат, прегабалін  і габапентин, також можуть бути використані.   Якщо протисудомний засіб, який Ви використовуєте, починає втрачати ефективність, ми можемо збільшити дозу або перейти на інший вид лікування. Побічні ефекти протисудомних препаратів можуть включати запаморочення, сплутаність свідомості, сонливість і нудоту.   Ін’єкції ботулотоксину. Невеликі дослідження показали, що ін’єкції ботулотоксину можуть зменшити біль від невралгії трійчастого нерва в людей, яким більше не допомагають ліки. Однак такий метод широко не використовується.   Хірургічні варіанти лікування невралгії трійчастого нерва включають:   Мікросудинна декомпресія. Ця процедура передбачає переміщення або видалення кровоносних судин, які контактують з корінцем трійчастого нерва, щоб зупинити неправильну роботу нерва. Під час мікросудинної декомпресії Ваш лікар робить розріз за вухом на боці вашого болю. Потім через невеликий отвір у вашому черепі ваш хірург відводить від нерва будь-які артерії, які контактують з трійчастим нервом, і кладе м’яку подушку між нервом і артеріями.   Якщо вена здавлює нерв, хірург може її видалити. Під час цієї процедури лікарі також можуть перерізати частину трійчастого нерва, якщо артерії не тиснуть на нерв.   Мікросудинна декомпресія має певні ризики, включаючи зниження слуху, слабкість обличчя, оніміння обличчя, інсульт або інші ускладнення. Більшість людей, які проходять цю процедуру, не відчувають оніміння обличчя після неї.   Стереотаксична радіохірургія головного мозку (гамма-ніж). Під час цієї процедури хірург направляє сфокусовану дозу радіації на корінець трійчастого нерва. Ця процедура використовує випромінювання для пошкодження трійчастого нерва та зменшення або усунення болю. Полегшення настає поступово і може тривати до місяця.   Стереотаксична радіохірургія головного мозку успішно усуває біль у більшості людей. Однак, як і всі процедури, існує ризик рецидиву, часто протягом 3-5 років. Якщо біль повторюється, процедуру можна повторити або виконати альтернативну процедуру. Оніміння обличчя є поширеним побічним ефектом і може виникнути через місяці або роки після процедури.   Для лікування невралгії трійчастого нерва можна використовувати й інші процедури, наприклад ризотомію. Під час ризотомії ваш хірург руйнує нервові волокна, щоб зменшити біль, і це викликає деяке оніміння обличчя. Види ризотомии включають:   – Ін’єкція гліцерину. Під час цієї процедури лікар вводить голку через обличчя в отвір в основі черепа. Ваш лікар направляє голку в цистерну трійчастого нерва, невеликий мішечок із спинномозковою рідиною, який оточує ганглій трійчастого нерва, де трійчастий нерв ділиться на три гілки, і частину його кореня. Потім Ваш лікар введе невелику кількість стерильного гліцерину, який пошкоджує трійчастий нерв і блокує больові сигнали.   Така процедура часто знімає біль. Однак у деяких людей біль з’являється пізніше, і багато хто відчуває оніміння обличчя або поколювання.   – Балонна компресія. Під час балонного стиснення Ваш лікар вводить порожнисту голку через ваше обличчя та направляє її до частини трійчастого нерва, яка проходить через основу черепа. Потім Ваш лікар протягує через голку тонку гнучку трубку (катетер) з балоном на кінці. Ваш лікар надуває повітряну кульку з достатнім тиском, щоб пошкодити трійчастий нерв і заблокувати больові сигнали. Балонна компресія успішно контролює біль у більшості людей, принаймні на певний період часу. Більшість людей, які проходять цю процедуру, відчувають принаймні деяке тимчасове оніміння обличчя.   – Радіочастотне теплове ураження. Ця процедура вибірково руйнує нервові волокна, пов’язані з болем. Під час седації Ваш хірург вводить порожнисту голку в ваше обличчя та направляє її до частини трійчастого нерва, яка проходить через отвір в основі вашого черепа.   Після встановлення голки Ваш хірург ненадовго розбудить вас після седації. Ваш хірург вставляє електрод через голку та пропускає слабкий електричний струм через кінчик електрода. Вас попросять вказати, коли і де ви відчуваєте поколювання. Коли Ваш нейрохірург знаходить частину нерва, пов’язану з вашим болем, ви повертаєтеся до седації. Потім електрод нагрівають до тих пір, поки він не пошкодить нервові волокна, утворюючи зону травми (ураження). Якщо біль не зникне, лікар може створити додаткові ураження.   Радіочастотне теплове ураження зазвичай призводить до деякого тимчасового оніміння обличчя після процедури. Біль може повернутися через три-чотири роки.
Заплануйте регулярні візити для оцінки ефективності лікування, контролю симптомів та визначення подальших кроків.	Частота візитів пацієнта з невралгією трійчастого нерву до невролога може бути різною залежно від кількох факторів, включаючи ступінь важкості симптомів, тип лікування, ефективність лікування та особисті потреби кожного пацієнта. Ось загальні рекомендації:   Перші візити та діагностика: Під час перших візитів до невролога лікар проведе докладний огляд, проаналізує анамнез та може призначити додаткові дослідження для встановлення діагнозу. На цьому етапі візити можуть бути досить частими, оскільки важливо визначити точну природу вашого стану.   Лікування та коригування: Після встановлення діагнозу Ваш невролог може призначити лікування та підібрати його дозування. У перші тижні або місяці лікування частота візитів може бути вищою, щоб оцінити, як Ви реагуєте на лікування та чи потрібна корекція.   Моніторинг та підтримка: Після підбору лікування та досягнення певного рівня контролю симптомів частота візитів може зменшитися. Лікар може рекомендувати регулярний моніторинг Вашого стану для впевненості в тому, що симптоми залишаються під контролем.   Стійка ремісія та підтримка: Якщо Ваші симптоми переходять у стійку ремісію, частота візитів може бути ще меншою. Лікар може призначати огляд періодично для оцінки стану та переконання, що симптоми не повертаються. Зазвичай це 1 раз на 3-6 місяців.   Зміни у стані: Якщо Ваш стан погіршується або з’являються нові симптоми, важливо повідомити про це свого невролога. В такому випадку може знадобитися збільшення частоти візитів для оцінки та реагування на зміни. Звернення до сімейного лікаря є дуже важливим. Він може бути першим контактним медичним фахівцем, до якого звертається пацієнт для оцінки свого стану здоров’я та постановки діагнозу. Сімейний лікар координує план діагностики та направляє пацієнта до невролога і інших потрібних спеціалістів. При виникненні будь-яких запитань чи погіршення Вашого стану, Ви можете одразу звернутися до нас, не чекаючи наступного терміну візиту.

Завершення консультації

114. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи ніщо важливе не пропущене
115. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
116.  Подякуйте пацієнту
117. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

Активне слухання

Підбиття підсумків

Виділення вказівних знаків

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Джерела

1. Марчук М. Настанови щодо ведення пацієнтів із невралгією трійчастого нерва [Електронний ресурс] / М. Марчук // Neuronews. Психоневрологія та нейропсихіатрія. – 2020. – Режим доступу до ресурсу: https://neuronews.com.ua/ua/archive/2020/1%28112%29/pages-52-55/nastanovi-shchodo-vedennya-paciientiv-iz-nevralgiieyu-triychastogo-nerva#h3-5&gsc.tab=0.
2. Матвієнко Ю. Лицевий біль (огляд проблеми) [Електронний ресурс] / Ю. Матвієнко // Медицина світу. – 2020. – Режим доступу до ресурсу: http://msvitu.com/archive/2020/october/article-3.php.
3. Актуальні питання клініки, діагностики та лікування краніальних невралгій та невропатій: навч.-метод. посіб. для студентів IV курсу мед. факультету закладів вищої освіти III-IV рівня акредитації за спеціальністю «Стоматологія», лікарів-інтернів, неврологів, стоматологів, сімейних лікарів / О. А. Козьолкін, А. В. Ревенько, С. О. Мєдведкова., А. А. Кузнецов, А. О. Дронова – Запоріжжя: ЗДМУ, 2019. С 57-74
4. Хиць А. Р. Невралгія трійчастого нерва: огляд літератури [Електронний ресурс] / А. Р. Хиць // Український медичний часопис. – 2019. – Режим доступу до ресурсу: https://umj.com.ua/uk/novyna-168832-nevralgiya-trijchastogo-nerva-oglyad-literaturi.
5. Radoš I. TREATMENT OPTIONS FOR TRIGEMINAL NEURALGIA. Acta Clin Croat. 2022 Sep;61(Suppl 2):96-102. doi: 10.20471/acc.2022.61.s2.12. PMID: 36824641; PMCID: PMC9942467.
6. Lambru G, Zakrzewska J, Matharu M. Trigeminal neuralgia: a practical guide. Pract Neurol. 2021 Oct;21(5):392-402. doi: 10.1136/practneurol-2020-002782. Epub 2021 Jun 9. PMID: 34108244; PMCID: PMC8461413.
7. Park CK, Park BJ. Surgical Treatment for Trigeminal Neuralgia. J Korean Neurosurg Soc. 2022 Sep;65(5):615-621. doi: 10.3340/jkns.2021.0265. Epub 2022 Apr 18. PMID: 35430788; PMCID: PMC9452382.
8. Araya EI, Claudino RF, Piovesan EJ, Chichorro JG. Trigeminal Neuralgia: Basic and Clinical Aspects. Curr Neuropharmacol. 2020;18(2):109-119. doi: 10.2174/1570159X17666191010094350. PMID: 31608834; PMCID: PMC7324879.
9. Gambeta E, Chichorro JG, Zamponi GW. Trigeminal neuralgia: An overview from pathophysiology to pharmacological treatments. Mol Pain. 2020 Jan-Dec;16:1744806920901890. doi: 10.1177/1744806920901890. PMID: 31908187; PMCID: PMC6985973.