Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) займає одне з провідних місць серед причин кардіоваскулярної смертності. Приблизно у третини з числа померлих смерть наступає впродовж перших декількох годин від моменту оклюзії легеневої артерії. Подібна ситуація зумовлена розвитком значних порушень гемодинаміки (гостра правошлуночкова недостатність) та газообміну (гіпоксемія).

Покроковий діагностичний алгоритм при виникненні підозри на ТЕЛА був розглянутий в наших минулих матеріалах: Діагностичний алгоритм при підозрі на ТЕЛА

Тромбоемболія легеневої артерії, як потенційно загрозливий для життя стан, вимагає невідкладних дій з боку лікаря та передбачає виконання наступних етапів:

1. Гемодинамічна та респіраторна підтримка

• оксигенотерапія  при сатурації О₂˂90%; за необхідності проводиться механічна вентиляція;
• обережне навантаження рідиною, а саме фізіологічним розчином чи Рінгер-лактатом в об’ємі не більше 500 мл в/в крапельно впродовж 15-30 хв (пацієнтам з нормальним чи низьким центральним венозним тиском);
• введення вазопресорних препаратів (норадреналін 0,2-1,0 мкг/кг/хв або добутамін 2-20 мкг/кг/хв  в/в крапельно);
• засоби механічної підтримки циркуляції (ЕКМО)

2. Невідкладна антикоагуляція (підшкірне введення НМГ чи фондапаринуксу у лікувальній дозі або в/в введення НФГ 10000-15000 ОД (має переваги при ТЕЛА у пацієнтів з нестабільною гемодинамікою)) показана пацієнтам з високою чи середньою ймовірністю ТЕЛА навіть до отримання результатів діагностичних тестів (визначеною за шкалою Уеллса чи Женевською шкалою).

3. Подальша терапія ТЕЛА (реперфузійна чи продовження антикоагулянтної) залежить від стану гемодинаміки пацієнта (нестабільна чи стабільна гемодинаміка) та ризику ранньої смертності (високий, середньо-високий, середньо-низький, низький).

         Під терміном “нестабільна гемодинаміка” мається на увазі:

• зупинка серця, що вимагала серцево-легеневої реанімації;
• розвиток шоку (САТ<90 мм рт ст або САТ≥90 мм рт ст, який підтримується інфузією вазопресорів не дивлячись на адекватне наповнення, що супроводжується симптомами гіпоперфузії органів);
• персистуюча гіпотензія (САТ<90 мм рт ст або різке зниження АТ на більше ніж 40 мм рт ст тривалістю більше 15 хвилин, не викликане аритмією, гіповолемією або сепсисом)

Після оцінки стану гемодинаміки у пацієнта з ТЕЛА, необхідно також провести додаткову стратифікацію ризиків, а саме ризику ранньої смертності (протягом 30-ти днів), зумовленої ТЕЛА, адже це також впливає на стратегію подальшого лікування та тривалість госпіталізації.

Класифікація пацієнтів з гострою ТЕЛА відповідно до ризику ранньої смертності

Ризик ранньої смертності		Критерії ризику
		Нестабільна гемодинаміка (шок, гіпотензія)	PESI* клас III-V або спрощена PESI≥1 бал	Ознаки дисфункції правого шлуночка за даними візуалізуючих обстежень	Підвищені рівні серцевих тропонінів
Високий		+	(+)	+	(+)
Середній	високий	‒	+	+	+
	низький	‒	+	+/‒	+/‒
Низький		‒	‒	‒	‒

Як Ви бачите, одним з критеріїв оцінки ризику ранньої смертності, зумовленої ТЕЛА, є її клас за шкалою PESI, яка передбачає оцінку клінічних параметрів та коморбідних станів, які впливають на 30-тиденний прогноз.

*Шкала PESI (індекс тяжкості ТЕЛА)

Параметр	Оригінальна версія	Спрощена версія
Вік	вік в роках	1 бал (якщо вік˃80 років)
Чоловіча стать	+10 балів	‒
Онкозахворювання	+30 балів	1 бал
Хронічна серцева недостатність	+10 балів	1 бал
Хронічне захворювання легень	+10 балів
ЧСС≥110 уд/хв	+20 балів	1 бал
САТ˂100 мм рт ст	+30 балів	1 бал
ЧДР˃30/хв	+20 балів	‒
Температура˂360С	+20 балів	‒
Порушення свідомості	+60 балів	‒
Сатурація О2˂90%	+20 балів	1 бал
Стратифікація ризику
	Клас I: ≤65 балів
	Клас II: 66-85 балів
	Клас III: 86-105 балів
	Клас IV: 106-125 балів
	Клас V: ˃125 балів

Лікування гострої ТЕЛА у пацієнта з нестабільною гемодинамікою (ТЕЛА високого ризику): невідкладна реперфузійна терапія (системна тромболітична терапія; за наявності протипоказань до проведення cистемного тромболізису рекомендована хірургічна емболектомія або черезшкірне транскатетерне введення невеликих доз тромболітиків)

Тромболітичний препарат	Режим
Тканинний активатор плазміногену (альтеплаза)	100 мг впродовж 2 годин або 0,6 мг/кг впродовж 15 хвилин (максимальна доза 50 мг)
Стрептокіназа	250 тис. МО впродовж 30 хв. в якості навантажувальної дози, з наступним введенням 100 тис. МО/год впродовж 12-24 годин; Режим прискореного введення: 1,5 млн МО впродовж 2 годин
Урокіназа	4400 МО/кг в якості навантажувальної дози впродовж 10 хв, з наступним введенням 4400 МО/кг/год впродовж наступних 12-24 годин; Режим прискореного введення: 3 млн МО впродовж 2 годин

Абсолютні протипоказання для системного тромболізису:

• геморагічний інсульт або інсульт невідомого характеру в анамнезі
• ішемічний інсульт протягом останніх 6 місяців
• пухлина ЦНС
• значна травма або хірургічне втручання протягом останніх 3 тижнів
• розшаровуюча аневризма аорти
• геморагічний діатез
• активна кровотеча

Відносні протипоказання для системного тромболізису:

• транзиторна ішемічна атака протягом останніх 6 місяців
• прийом пероральних антикоагулянтів
• пункція великої, недоступної для притискання артерії
• вагітність або перший тиждень після пологів
• травматична серцево-легенева реанімація
• рефрактерна гіпертензія (САТ˃180 мм рт ст)
• інфекційний ендокардит
• активна пептична виразка
• прогресуюча хвороба печінки

Лікування гострої ТЕЛА у пацієнта зі стабільною гемодинамікою (середнього та низького ризику ранньої смертності): передбачаєпризначення парентеральних антикоагулянтів (НМГ, фондапаринуксу у відповідних дозах) впродовж 5-10 днів з наступних переходом на пероральні антикоагулянти (нові оральні антикоагулянти (НОАК) чи антагоністи вітаміну К). Звертайте увагу на функцію нирок Вашого пацієнта, адже вона впливає на дозування препаратів!!!

Пацієнтам цієї групи необхідно забезпечити ретельний моніторинг стану гемодинаміки з метою вчасного діагностування її дестабілізації, за умови дестабілізації гемодинаміки необхідно розглянути можливість проведення системного тромболізису.

У пацієнтів з ТЕЛА низького ризику можна розглянути питання про ранню виписку та продовження лікування в амбулаторних умовах за наявності необхідних умов прийому антикоагулянтної терапії.

Препарат	Доза та кратність прийому
Еноксапарин	1,0 мг/кг 2 рази на день або 1,5 мг/кг 1 раз на день
Тинзапарин	175 МО/кг 1 раз на день
Дальтепарин	100 МО/кг 2 рази на день або 200 МО/кг 1 раз на день
Надропарин	86 МО/кг 2 рази на день або 171 МО/кг 1 раз на день
Фондапаринукс	5 мг (маса тіла˂50 кг) 1 раз на день, 7,5 мг (маса тіла 50-100 кг) 1 раз на день, 10 мг (маса тіла˃100 кг) 1 раз на день
Ривароксабан	15 мг 2 рази на добу 3 тижні, потім 20 мг на 1 раз на добу
Апіксабан	10 мг 2 рази на добу 7 днів, потім 5 мг 2 рази на добу
Дабігатран	150 мг 2 рази на добу (110 мг 2 рази на добу пацієнтам віком ≥80 років та тим, що приймають верапаміл)
Едоксабан	60 мг 1 раз на добу

4. Попередження рецидивів ВТЕ

Основною метою тривалої антикоагулянтної терапії у пацієнтів з ТЕЛА є попередження рецидивів ВТЕ. Для цього найчастіше використовуються НОАК, НМГ (за супутнього онкологічного захворювання), антагоністи вітаміну К.

Препарат	Доза та кратність прийому
Ривароксабан	20 мг 1 раз на добу (10 мг на добу через 6 місяців антикоагуляції)
Апіксабан	2,5 мг 2 рази на добу
Дабігатран	150 мг 2 рази на добу (110 мг 2 рази на добу пацієнтам віком ≥80 років та тим, що приймають верапаміл)

У пацієнтів з ТЕЛА, що виникла внаслідок дії транзиторних факторів, антикоагулянтна терапія має тривати  3 місяці.

У пацієнтів з першим епізодом неспровокованої ТЕЛА антикоагулянтна терапія має тривати принаймні 3 місяці. У пацієнтів з повторним епізодом неспровокованої ТЕЛА рекомендується безстрокова антикоагуляція.

У пацієнтів з антифосфоліпідним синдромом рекомендована безстрокова антикоагулянтна терапія антагоністом вітаміну К.

Відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів від 2020 р., у хворих на злоякісні новоутворення та ТЕЛА слід розглянути можливість застосування НМГ підшкірно (з коригуванням на вагу) протягом перших 6 місяців. Слід розглянути питання про застосування антикоагулянтної терапії безстроково (тривалістю понад 6 місяців) або до вилікування раку. Ривароксабан та едоксабан можуть розглядатися в якості альтернативи НМГ у пацієнтів без раку шлунково-кишкового тракту.

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Використана література:

1. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society. European Heart Journal (2020), 41, 543-603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405
2. Державний експертний центр Міністерства охорони здоровʼя України. Клінічна настанова, заснована на доказах “Тромбоемболія легеневої артерії”. 2016. 103 cтор.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Дивіться також:

• Діагностичний алгоритм при підозрі на ТЕЛА. Конспект лікарю невідкладної допомоги
• Фактори ризику венозного тромбоемболізму у хірургічних хворих Caprini онлайн калькулятор
• Шкала Падуа
• COVID-19: як уникнути тромбозу?
• Дози антикоагулянтів залежно від функції нирок
• Онлайн калькулятор розрахунку швидкості клубочкової фільтрації