Лікувальний алгоритм при гострій ТЕЛА на госпітальному етапі. Конспект лікарю невідкладної допомоги

Тромбоемболія легеневої артерії ТЕЛА

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) займає одне з провідних місць серед причин кардіоваскулярної смертності. Приблизно у третини з числа померлих смерть наступає впродовж перших декількох годин від моменту оклюзії легеневої артерії. Подібна ситуація зумовлена розвитком значних порушень гемодинаміки (гостра правошлуночкова недостатність) та газообміну (гіпоксемія).

Покроковий діагностичний алгоритм при виникненні підозри на ТЕЛА був розглянутий в наших минулих матеріалах: Діагностичний алгоритм при підозрі на ТЕЛА

Тромбоемболія легеневої артерії, як потенційно загрозливий для життя стан, вимагає невідкладних дій з боку лікаря та передбачає виконання наступних етапів:

1. Гемодинамічна та респіраторна підтримка

  • оксигенотерапія  при сатурації О2˂90%; за необхідності проводиться механічна вентиляція;
  • обережне навантаження рідиною, а саме фізіологічним розчином чи Рінгер-лактатом в об’ємі не більше 500 мл в/в крапельно впродовж 15-30 хв (пацієнтам з нормальним чи низьким центральним венозним тиском);
  • введення вазопресорних препаратів (норадреналін 0,2-1,0 мкг/кг/хв або добутамін 2-20 мкг/кг/хв  в/в крапельно);
  • засоби механічної підтримки циркуляції (ЕКМО)

2. Невідкладна антикоагуляція (підшкірне введення НМГ чи фондапаринуксу у лікувальній дозі або в/в введення НФГ 10000-15000 ОД (має переваги при ТЕЛА у пацієнтів з нестабільною гемодинамікою)) показана пацієнтам з високою чи середньою ймовірністю ТЕЛА навіть до отримання результатів діагностичних тестів (визначеною за шкалою Уеллса чи Женевською шкалою).

3. Подальша терапія ТЕЛА (реперфузійна чи продовження антикоагулянтної) залежить від стану гемодинаміки пацієнта (нестабільна чи стабільна гемодинаміка) та ризику ранньої смертності (високий, середньо-високий, середньо-низький, низький).

         Під терміном “нестабільна гемодинаміка” мається на увазі:

  • зупинка серця, що вимагала серцево-легеневої реанімації;
  • розвиток шоку (САТ<90 мм рт ст або САТ≥90 мм рт ст, який підтримується інфузією вазопресорів не дивлячись на адекватне наповнення, що супроводжується симптомами гіпоперфузії органів);
  • персистуюча гіпотензія (САТ<90 мм рт ст або різке зниження АТ на більше ніж 40 мм рт ст тривалістю більше 15 хвилин, не викликане аритмією, гіповолемією або сепсисом)

Після оцінки стану гемодинаміки у пацієнта з ТЕЛА, необхідно також провести додаткову стратифікацію ризиків, а саме ризику ранньої смертності (протягом 30-ти днів), зумовленої ТЕЛА, адже це також впливає на стратегію подальшого лікування та тривалість госпіталізації.

Класифікація пацієнтів з гострою ТЕЛА відповідно до ризику ранньої смертності

Ризик ранньої смертності Критерії ризику   
  Нестабільна гемодинаміка (шок, гіпотензія)PESI* клас III-IV або спрощена PESI≥1 балОзнаки дисфункції правого шлуночка за даними візуалізуючих обстеженьПідвищені рівні серцевих тропонінів
Високий +(+)+(+)
Середнійвисокий+++
 низький++/‒+/‒
Низький 

Як Ви бачите, одним з критеріїв оцінки ризику ранньої смертності, зумовленої ТЕЛА, є її клас за шкалою PESI, яка передбачає оцінку клінічних параметрів та коморбідних станів, які впливають на 30-тиденний прогноз.

*Шкала PESI (індекс тяжкості ТЕЛА)

ПараметрОригінальна версіяСпрощена версія
Віквік в роках1 бал (якщо вік˃80 років)
Чоловіча стать+10 балів
Онкозахворювання+30 балів1 бал
Хронічна серцева недостатність+10 балів  1 бал
Хронічне захворювання легень+10 балів
ЧСС≥110 уд/хв+20 балів1 бал
САТ˂100 мм рт ст+30 балів1 бал
ЧДР˃30/хв+20 балів
Температура˂360С+20 балів
Порушення свідомості+60 балів
Сатурація О2˂90%+20 балів1 бал
Стратифікація ризику
 Клас I: ≤65 балів 
 Клас II: 66-85 балів 
 Клас III: 86-105 балів 
 Клас IV: 106-125 балів 
 Клас V: ˃125 балів 

Лікування гострої ТЕЛА у пацієнта з нестабільною гемодинамікою (ТЕЛА високого ризику): невідкладна реперфузійна терапія (системна тромболітична терапія; за наявності протипоказань до проведення cистемного тромболізису рекомендована хірургічна емболектомія або черезшкірне транскатетерне введення невеликих доз тромболітиків)

Тромболітичний препаратРежим
Тканинний активатор плазміногену (альтеплаза)100 мг впродовж 2 годин або 0,6 мг/кг впродовж 15 хвилин (максимальна доза 50 мг)
Стрептокіназа250 тис. МО впродовж 30 хв. в якості навантажувальної дози, з наступним введенням 100 тис. МО/год впродовж 12-24 годин; Режим прискореного введення: 1,5 млн МО впродовж 2 годин
Урокіназа4400 МО/кг в якості навантажувальної дози впродовж 10 хв, з наступним введенням 4400 МО/кг/год впродовж наступних 12-24 годин; Режим прискореного введення: 3 млн МО впродовж 2 годин

Абсолютні протипоказання для системного тромболізису:

  • геморагічний інсульт або інсульт невідомого характеру в анамнезі
  • ішемічний інсульт протягом останніх 6 місяців
  • пухлина ЦНС
  • значна травма або хірургічне втручання протягом останніх 3 тижнів
  • розшаровуюча аневризма аорти
  • геморагічний діатез
  • активна кровотеча

Відносні протипоказання для системного тромболізису:

  • транзиторна ішемічна атака протягом останніх 6 місяців
  • прийом пероральних антикоагулянтів
  • пункція великої, недоступної для притискання артерії
  • вагітність або перший тиждень після пологів
  • травматична серцево-легенева реанімація
  • рефрактерна гіпертензія (САТ˃180 мм рт ст)
  • інфекційний ендокардит
  • активна пептична виразка
  • прогресуюча хвороба печінки

Лікування гострої ТЕЛА у пацієнта зі стабільною гемодинамікою (середнього та низького ризику ранньої смертності): передбачаєпризначення парентеральних антикоагулянтів (НМГ, фондапаринуксу у відповідних дозах) впродовж 5-10 днів з наступних переходом на пероральні антикоагулянти (нові оральні антикоагулянти (НОАК) чи антагоністи вітаміну К). Звертайте увагу на функцію нирок Вашого пацієнта, адже вона впливає на дозування препаратів!!!

Пацієнтам цієї групи необхідно забезпечити ретельний моніторинг стану гемодинаміки з метою вчасного діагностування її дестабілізації, за умови дестабілізації гемодинаміки необхідно розглянути можливість проведення системного тромболізису.

У пацієнтів з ТЕЛА низького ризику можна розглянути питання про ранню виписку та продовження лікування в амбулаторних умовах за наявності необхідних умов прийому антикоагулянтної терапії.

ПрепаратДоза та кратність прийому
Еноксапарин1,0 мг/кг 2 рази на день або 1,5 мг/кг 1 раз на день
Тинзапарин175 МО/кг 1 раз на день
Дальтепарин100 МО/кг 2 рази на день або 200 МО/кг 1 раз на день
Надропарин86 МО/кг 2 рази на день або 171 МО/кг 1 раз на день
Фондапаринукс5 мг (маса тіла˂50 кг) 1 раз на день, 7,5 мг (маса тіла 50-100 кг) 1 раз на день, 10 мг (маса тіла˃100 кг) 1 раз на день
Ривароксабан15 мг 2 рази на добу 3 тижні, потім 20 мг на 1 раз на добу
Апіксабан10 мг 2 рази на добу 7 днів, потім 5 мг 2 рази на добу
Дабігатран150 мг 2 рази на добу (110 мг 2 рази на добу пацієнтам віком ≥80 років та тим, що приймають верапаміл)
Едоксабан60 мг 1 раз на добу

4. Попередження рецидивів ВТЕ

Основною метою тривалої антикоагулянтної терапії у пацієнтів з ТЕЛА є попередження рецидивів ВТЕ. Для цього найчастіше використовуються НОАК, НМГ (за супутнього онкологічного захворювання), антагоністи вітаміну К.

ПрепаратДоза та кратність прийому
Ривароксабан20 мг 1 раз на добу (10 мг на добу через 6 місяців антикоагуляції)
Апіксабан2,5 мг 2 рази на добу
Дабігатран150 мг 2 рази на добу (110 мг 2 рази на добу пацієнтам віком ≥80 років та тим, що приймають верапаміл)

У пацієнтів з ТЕЛА, що виникла внаслідок дії транзиторних факторів, антикоагулянтна терапія має тривати  3 місяці.

У пацієнтів з першим епізодом неспровокованої ТЕЛА антикоагулянтна терапія має тривати принаймні 3 місяці. У пацієнтів з повторним епізодом неспровокованої ТЕЛА рекомендується безстрокова антикоагуляція.

У пацієнтів з антифосфоліпідним синдромом рекомендована безстрокова антикоагулянтна терапія антагоністом вітаміну К.

Відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів від 2020 р., у хворих на злоякісні новоутворення та ТЕЛА слід розглянути можливість застосування НМГ підшкірно (з коригуванням на вагу) протягом перших 6 місяців. Слід розглянути питання про застосування антикоагулянтної терапії безстроково (тривалістю понад 6 місяців) або до вилікування раку. Ривароксабан та едоксабан можуть розглядатися в якості альтернативи НМГ у пацієнтів без раку шлунково-кишкового тракту.

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Використана література:

  1. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society. European Heart Journal (2020), 41, 543-603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405
  2. Державний експертний центр Міністерства охорони здоровʼя України. Клінічна настанова, заснована на доказах “Тромбоемболія легеневої артерії”. 2016. 103 cтор.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Дивіться також:

Модель термінальної стадії захворювання печінки за оцінкою MELD для пацієнтів віком від 12 років: Онлайн калькулятор

Оцінка MELD (Model For End-Stage Liver Disease, модель термінальної стадії захворювання печінки для пацієнтів віком від 12 років і старше) стратифікує тяжкість термінальної стадії захворювання …
Детальніше

Максимально допустима крововтрата без переливання крові: Онлайн калькулятор

Формула максимально допустимої крововтрати без переливання може використовуватися у пацієнтів з крововтратою, як правило, під час операції, яким може знадобитися переливання крові. Калькулятор максимально допустимої …
Детальніше

Переглянутий індекс серцевого ризику для передопераційного ризику (RCRI) Онлайн калькулятор

Переглянутий індекс серцевого ризику для передопераційного ризику може використовуватися у пацієнтів у віці ≥45 років (або у віці 18–44 років із значним серцево-судинним захворюванням*), які …
Детальніше
авторські права, авторське право на інтелектуальну власність, авторське право, порушення авторських прав, об’єкти інтелектуальної власності, відпоіфдальність за порушення авторських прав, копірайт, копірайтинг

Авторське право в платформі

Авторські права на інтелектуальну власність захищені та гарантовані з боку  платформи симуляційного навчання «ClinCaseQuest». Платформа симуляційного навчання «ClinCaseQuest» – це місце, де суворо дотримуються права всіх …
Детальніше

RIFLE Критерії гострого ураження нирок, онлайн калькулятор

Класифікує ступень тяжкості гострого пошкодження нирок. Класифікує ступень тяжкості гострого пошкодження нирок, як AKIN класифікація. Оцінка за шкалою RIFLE включає: Наявність або відсутність термінальної стадії ниркової недостатності (перебування …
Детальніше

Поділитися: