Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

З’ясування основної скарги

8. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
9. Деталізація основної скарги
10. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
11. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

12. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Анамнез хвороби

13. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги; уточніть, чи є у пацієнта здогадки щодо причини виникнення скарги; чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг
14. У випадку звернення за медичною допомогою з приводу поточної скарги, ознайомтесь з медичною документацією, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування
15. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
16. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

Анамнез життя

17. Уточніть, чи діагностували пацієнту раніше тромбоемболічні ураження судин будь-якої локалізації
18. З’ясуйте наявність у пацієнта раніше діагностованих захворювань дихальної системи
19. Уточніть наявність у пацієнта раніше діагностованих серцево-судинних захворювань, зокрема інфаркту міокарда, інсульту, транзиторної ішемічної атаки, структурних вад серця, порушення ритму, артеріальної гіпертензії
20. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань, зокрема аутоімунних захворювань, онкологічних захворювань, хронічних запальних захворювань кишківника, цукрового діабету, тромбофілії, а також інших захворювань, що супроводжуються тривалою іммобілізацією пацієнта та сприяють тромбоутворенню
21. Уточніть, чи проводились пацієнту нещодавно оперативні втручання чи інвазивні процедури, зокрема лапароскопічні операції, операції з заміни колінного або тазостегнового суглоба, артроскопія, екстракорпоральне запліднення, з’ясуйте як протікав після операційний чи післяпроцедурний період
22. Уточніть, чи не було у пацієнта нещодавно травми, зокрема перелому кінцівки, травми спинного мозку, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
23. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів; зверніть особливу увагу на прийом хіміотерапевтичних препаратів, стимуляторів еритропоетину, оральних контрацептивів
24. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів та уточніть, як саме вона проявляється.
25. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички, зокрема вживання алгоколю, наркотичних речовин, паління
26. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів пацієнта випадків венозного тромбоемболізму судин будь-якої локалізації
27. З’ясуйте, чи пов’язані професійні умови роботи пацієнта з тривалим перебуванням у положенні сидячи, що сприяє стазу крові та тромбоутворенню

Об’єктивний огляд

28. Оцінка загального стану пацієнта
29. Проведення загального огляду
30. Оцінка конституції  
31. Оцінка ступеня вгодованості
32. Шкіра та видимі слизові оболонки
33. Щитоподібна залоза
34. Оцінка периферійних лімфовузлів
35. Оцінка органів дихання
36. Оцінка серцево-судинної системи
37. Оцінка органів черевної порожнини
38. Оцінка органів сечостатевої системи

Визначення клінічної вірогідності ТЕЛА

39. Оцінка клінічної вірогідності ТЕЛА за шкалою Уеллса
40. Оцінка клінічної вірогідності ТЕЛА за Женевською шкалою

Призначення лабораторних методів обстеження

41. Загальний аналіз крові
42. Аналіз крові на Д-дімер
43. Креатинін з подальшим визначенням ШКФ
44. Електроліти крові (K+ та Na+)
45. Біохімічні показники (печінкові проби, лактат крові
46. Визначення рівня глюкози
47. Серцеві ферменти (креатинфосфокіназа і тропонін)
48. Мозковий натрійуретичний пептид NT-pro BNP
49. Аналіз крові на копептин
50. Коагулограма
51. Загальний аналіз сечі

Призначення інструментальних методів обстеження

52. Трансторакальна ехокардіографія
53. КТ-ангіопульмонографія
54. Електрокардіографія
55. Пульсоксиметрія
56. Вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія
57. Компресійна ультрасонографія вен нижніх кінцівок

Встановлення клінічного діагнозу

58. Визначення індексу тяжкості ТЕЛА за шкалою PESI
59. Визначення ризику ранньої смертності при ТЕЛА

Призначення лікування

60. Медикаментозне лікування гострої ТЕЛА
61. Хірургічне лікування гострої ТЕЛА
62. Попередження рецидиву ТЕЛА

Консультування та підтримка

63. Інформування пацієнта про захворювання
64. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень
65. Поясніть пацієнту можливі причини ТЕЛА та фактори ризику
66. Поясніть пацієнту можливі симптоми, які можуть зберігатися та можуть виникати при рецидиві захворювання
67. Поясненіть пацієнту можливих наслідки захворювання
68. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування
69. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
70. Надайте відповіді на запитання пацієнта
71. Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
72. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.
73. Психологічна підтримка із залученням психолога

Завершення консультації

74. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
75. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
76. Подякуйте пацієнту
77. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання
• Підбиття підсумків
• Виділення вказівних знаків

Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Обстеження пацієнта при підозрі на ТЕЛА проводиться, коли є найбільш характерні клінічні симптоми та об’єктивні ознаки порушення кровотоку в системі легеневої артерії.

Клінічні ознаки ТЕЛА включають:

• Симптоми дихальної недостатності (задишка, відчуття нестачі повітря, блідість або ціаноз шкіри, тахіпное)
• Симптоми правошлуночкової недостатності (розширення та вибухання яремних вен, набряки нижніх кінцівок , асцит, гепатомегалія)
• Симптоми зниження серцевого викиду лівого шлуночка (головокружіння, втрата свідомості, тахікардія, гіпотензія, шок)
• Симптоми інфаркту легені (задишка, плевральний біль в грудях, кашель, кровохаркання)
• Симптоми тромбозу вен нижніх кінцівок (односторонній біль, набряк кінцівки, зміна кольору шкіри та локальної температури ураженої кінцівки)

З’ясування основної скарги

8. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
9. Деталізація основної скарги
10. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
11. Резюмуйте скарги пацієнта

• Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
• Деталізація основної скарги

Найбільш поширеною скаргою пацієнта з ТЕЛА є задишка. Для деталізації цієї скарги керуйтесь таким алгоритмом:

• Початок: з’ясуйте, як виникла задишка,- раптово чи поступово
• Характер: попросіть пацієнта описати, як він відчуває задишку, та оцініти  її вираженість
• Динаміка у часі: уточніть, чи змінювалась задишка з часом
• Супутні симптоми: уточніть, чи супроводжується задишка появою інших симптомів, зокрема кашлю, запаморочення, болю  в грудях
• Фактори, що погіршують або полегшують задишку: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або зменшує вираженість задишки

“ Опишіть, що саме Ви відчуваєте?”

“Задишка турбує постійно чи виникає періодично?”

“ Як би Ви оцінили вираженість задишки за шкалою від 1 до 5?”

“ Чи впливають фізичні навантаження на інтенсивність задишки?”

“ Чи змінюється задишка при зміні положення тіла?”

“Чи посилюється задишка в положенні лежачи?”

“Чи супроводжується задишка появою інших скарг?”

 Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Роздуми	Вивчіть уявлення пацієнта щодо поточної проблеми	“Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?” “Чи є у Вас здогадки щодо причини появи цих симптомів?”
Занепокоєння	Вивчіть поточні занепокоєння пацієнта	• “Чи є щось, що Вас турбує?” • “Як Ви справляєтесь з повсякденною діяльністю?” “Чи є щось, чого ми з Вами ще не обговорили?”
Очікування	Запитайте, що пацієнт сподівається отримати від консультації	• “Чим я можу допомогти Вам сьогодні?” • “Чого Ви очікуєте від сьогоднішньої консультації?” • “Який, на вашу думку, може бути найкращий план дій?”

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, наскільки правильно Ви зрозуміли скарги пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не згадали. Періодично по мірі проходження консультації підводьте проміжні підсумки .

Комплексна оцінка

12. Проведіть скринінг симптомів ураження інших органів та систем

Комплексна оцінка включає проведення короткого опитування пацієнта на наявність симптомів ураження інших систем, які можуть мати або не мати відношення до основної скарги. Комплексне дослідження дозволяє також виявити симптоми, про які пацієнт забув згадати.

Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від поданої скарги та рівня Вашого досвіду.

Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі, представлені нижче

Система	Симптоми
Загальні прояви	лихоманка, зміна ваги, втома, пітливість, загальна слабкість
Респіраторна	задишка, кашель, мокротиння, хрипи, кровохаркання, плевритний біль у грудях
Серцево-судинна	біль в грудній клітці, задишка, перебої в роботі серця, серцебиття, набряки нижніх кінцівок
Гастроінтестинальна	диспепсія, нудота, блювота, дисфагія, біль у животі, порушення випорожнень
Сечостатева	олігурія, поліурія, ніктурія, болі при сечовипусканні
Неврологічна	зміни зору, рухові або сенсорні порушення, головний біль
Опорно-рухова	біль у грудній стінці, біль в кістках, травма
Шкіра	висипання, виразки, крововиливи, петехії, синці, геморагії, новоутворення

Анамнез хвороби

13. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги; уточніть, чи є у пацієнта здогадки щодо причини виникнення скарги; чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг

“Коли у Вас вперше з’явились ці скарги?”

“Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?”

“Ви звертались за медичною допомогою?”

14. У випадку звернення за медичною допомогою з приводу поточної скарги, ознайомтесь з медичною документацією, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування
15. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас

“Що спонукало Вас звернутися до мене?”

16. Виключіть інші причини задишки, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

“Чи було у Вас підвищення температури тіла?”

“Чи Ви помічали втрату маси тіла за останній час?”

Інші причини задишки:

• Бронхіальна астма

Пацієнти з тромбоемболією легеневої артерії часто скаржаться на задишку постійного характеру, яка може супроводжуватися сухим кашлем, кровохарканням, болем  в грудях,  в той час як для бронхіальної астми характерна нападоподібна задишка, що супроводжується  появою свистячого дихання, відчуттям стискання в грудній клітці та кашлем з виділенням невеликої кількості склоподібного мокротиння. Напад задишки при бронхіальній астмі найчастіше з’являється у ранні ранкові години, у той час як при ТЕЛА задишка не залежить від часу доби, а може посилюватися при фізичних навантаженнях. При бронхіальній астмі задишка усувається інгаляцією β2-агоністу, а при ТЕЛА ці препарати неефективні.

• Хронічне обструктивне захворювання легень

Пацієнти з ТЕЛА та хронічним обструктивним захворюванням легень скаржаться на постійну задишку прогресуючого характеру, що супроводжується кашлем, значним зниженням толерантності до фізичних навантажень. Але при ХОЗЛ кашель частіше носить продуктивний характер та супроводжується виділенням слизистого або слизисто-гнійного мокротиння  після пробудження, у той час як у пацієнтів з ТЕЛА кашель найчастіше сухий. Важливе значення в диференційній діагностиці ТЕЛА та ХОЗЛ має ретельний збір анамнезу на предмет виявлення факторів ризику виникнення ХОЗЛ, зокрема рецидивуючі запальні захворювання легень, паління, вдихання шкідливих речовин.

• Пневмоторакс

Клінічна картина пневмотораксу має багато подібного з клінічною  картиною ТЕЛА, зокрема для обох нозологій характерні скарги на раптову виражену задишку. Під час фізикального обстеження пацієнта з ТЕЛА виявляють ослаблення дихальних шумів при аускультації легень, сухі та/або вологі хрипи в нижніх відділах, у той час як у пацієнтів з пневмотораксом над зоною ураження дихання взагалі не прослуховується.

• Пневмонія

Пацієнти з пневмонією, окрім задишки, як правило, скаржаться на підвищення температури тіла, кашель з виділенням мокротиння, локальний біль в грудях, пітливість, втрату апетиту. Для пацієнтів з ТЕЛА підвищення температури тіла вище 38⁰С або симптоми інтоксикації не характерні, хоча необхідно зазначити, що у пацієнтів з тромбозом дрібних гілок легеневої артерії також нерідко розвивається інфаркт-пневмонія.

• Пухлина легень

Як і при пухлинному процесі в легенях, так і при ТЕЛА задишка носить постійний характер, може супроводжуватися кашлем, кровохарканням. Але при пухлині легень задишка розвивається поступово, тоді як при ТЕЛА-раптово. Окрім цього у пацієнтів зі злоякісним новоутворенням в легенях  з’являються симптоми непластичного процесу, зокрема втрата маси тіла, відсутність апетиту та інші.

• Серцева недостатність

Задишка при гострій лівошлуночковій серцевій недостатності, як і при ТЕЛА розвивається швидко, часто супроводжується кашлем з виділенням прожилків крові. Однак задишка при серцевій недостатності, на відміну від задишки при ТЕЛА, значно посилюється при фізичних навантаженнях та в положенні лежачи.

• Тахіаритмія

Пацієнти з пароксизмальними тахіаритміями нерідко скаржаться на задишку, яка, як і при ТЕЛА, виникає раптово та носить постійний характер, може супроводжуватися зниженням артеріального тиску. Важливе значення в диференційній діагностиці ТЕЛА і тахіаритмії має оцінка ритмічності тонів серця під час аускультації.

• Випітний перикардит

При випотному перикардиті задишка розвивається поступово, тоді як при ТЕЛА, як правило, раптово.  Як при випотному перикардиті, так і при ТЕЛА, задишка часто супроводжується кашлем та болем в грудях, але для перикардиту характерне посилення цих скарг  в   положенні лежачи та зменшення в положенні сидячи, що не характерно для ТЕЛА. Якщо перикардит має інфекційну природу, то, окрім вищеперелічених скарг, присутні симптоми інфекційного захворювання.

• Панічна атака

При панічній атаці, як і при ТЕЛА, задишка виникає раптово, може супроводжуватися болем  в грудях, головокружінням. Але для панічної атаки, окрім задишки, характерні і інші симптоми, а саме безпричинне відчуття страху, тривоги, відчуття серцебиття, сухості  в роті, які не характерні для ТЕЛА.

Анамнез життя

17. Уточність, чи діагностували пацієнту раніше тромбоемболічні ураження судин будь-якої локалізації
18. З’ясуйте наявність у пацієнта раніше діагностованих захворювань дихальної системи
19. Уточніть наявність у пацієнта раніше діагностованих серцево-судинних захворювань, зокрема інфаркту міокарда, інсульту, транзиторної ішемічної атаки, структурних вад серця, порушення ритму, артеріальної гіпертензії
20. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань, зокрема аутоімунних захворювань, онкологічних захворювань, хронічних запальних захворювань кишківника, цукрового діабету , тромбофілії, а також інших захворювань, що супроводжуються тривалою іммобілізацією пацієнта та сприяють тромбоутворенню
21. Уточніть, чи проводились пацієнту нещодавно оперативні втручання чи інвазивні процедури, зокрема лапароскопічні операції, операції з заміни колінного або тазостегнового суглоба, артроскопія, екстракорпоральне запліднення, з’ясуйте як протікав після операційний чи післяпроцедурний період
22. Уточніть, чи не було у пацієнта нещодавно травми, зокрема перелому кінцівки, травми спинного мозку, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
23. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів; зверніть особливу увагу на прийом хіміотерапевтичних препаратів, стимуляторів еритропоетину, оральних контрацептивів
24. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів та уточніть, як саме вона проявляється.
25. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички, зокрема вживання алгоколю, наркотичних речовин, паління
26. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів пацієнта випадків венозного тромбоемболізму судин будь-якої локалізації
27. З’ясуйте, чи пов’язані професійні умови роботи пацієнта з тривалим перебуванням у положенні сидячи, що сприяє стазу крові та тромбоутворенню

Об’єктивний огляд

28. Оцінка загального стану пацієнта
29. Проведення загального огляду
30. Оцінка конституції  
31. Оцінка ступеня вгодованості
32. Шкіра та видимі слизові оболонки
33. Щитоподібна залоза
34. Оцінка периферійних лімфовузлів
35. Оцінка органів дихання
36. Оцінка серцево-судинної системи
37. Оцінка органів черевної порожнини
38. Оцінка органів сечостатевої системи

Оцініть наявність предметів чи обладнання на тілі пацієнта або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан.

Загальний стан пацієнтів з ТЕЛА може широко варіювати від відносно задовільного у пацієнтів з обструкцією дрібних гілок до вкрай тяжкого у пацієнтів з обструкцією стовбура легеневої артерії.

Пацієнти з ТЕЛА, що ускладнилася інфаркт-пневмонією, можуть мати підвищення температури тіла до субфебрильних цифр.

Шкірні покриви та видимі слизові оболонки пацієнтів з масивною ТЕЛА ціанотичні, у пацієнтів з обструкцією дрібніших гілок легеневої артерії колір шкірних покривів може залишатися незміненим.

У пацієнтів з правошлуночковою недостатністю, що розвинулась внаслідок ТЕЛА, нерідко можна побачити двосторонні набряки нижніх кінцівок. У пацієнтів з гострим тромбозом вен нижніх кінцівок часто можна побачити односторонній набряк нижньої кінцівки, збільшення окружності однієї з нижніх кінцівок, одностороння еритема шкіри над запаленою веною, локальне одностороннє підвищення температури ураженої нижньої кінцівки, одностороннє  розширення колатеральних поверхневих вен.

При огляді шиї пацієнта з ТЕЛА можна виявити розширення яремних вен внаслідок підвищення тиску у правих камерах серця.

При аускультації легень часто виявляють ослаблення дихальних шумів, можуть вислуховувати сухі та/або вологі хрипи, у разі розвитку плевропневмонії можна вислухати шум тертя плеври. У більшості пацієнтів з ТЕЛА визначається тахіпное.

При аускультації серця часто присутня тахікардія, акцент 2 тону над легеневою артерією, поява якого обумовлена розвитком легеневої гіпертензії. Часто вислуховується систолічний шум регургітації над трикуспідальним клапаном, а також діастолічний шум Грехема-Стілла над клапаном легеневої артерії.

Артеріальний тиск у пацієнтів з масивною ТЕЛА, як правило, знижений внаслідок різкого падіння серцевого викиду, у той час як у пацієнтів з обструкцією дрібніших гілок легеневої артерії артеріальний тиск залишається нормальним.

Визначення клінічної вірогідності ТЕЛА

39. Оцінка клінічної вірогідності ТЕЛА за шкалою Уеллса
40. Оцінка клінічної вірогідності ТЕЛА за Женевською шкалою

Визначення клінічної вірогідності ТЕЛА за шкалою Уеллса та/або за Женевською шкалою є обов’язковим для пацієнтів з підозрою на ТЕЛА та стабільною гемодинамікою.

Рівень клінічної вірогідності ТЕЛА (низька, середня, висока/ймовірна, малоймовірна) впливає на подальший діагностичний алгоритм дій.

Шкала Уеллса

	Бали
	Оригінальна версія	Спрощена версія
Попередні випадки ТЕЛА чи ТГВ	1,5	1
Частота серцевих скорочень≥100 уд/хв	1,5	1
Хірургічне втручання чи іммобілізація протягом останніх 4 тижнів	1,5	1
Кровохаркання	1	1
Злоякісна пухлина, що активно розвивається	1	1
Клінічні ознаки ТГВ	3	1
Альтернативний діагноз є менш ймовірним за ТЕЛА	3	1
Клінічна вірогідність ТЕЛА
Трирівнева шкала
Низька	0-1	–
Середня	2-6	–
Висока	≥7	–
Дворівнева шкала
Малоймовірна ТЕЛА	0-4	0-1
Ймовірна ТЕЛА	≥5	≥2

Більш детально за посиланням:

Шкала оцінки клінічної ймовірності ТЕЛА (критерії Уеллса)

Женевська шкала (переглянута)

	Оригінальна версія	Спрощена версія
Попередні випадки ТЕЛА чи ТГВ	3	1
Частота серцевих скорочень 75-94 уд/хв	3	1
Частота серцевих скорочень≥95 уд/хв	5	2
Хірургічне втручання чи переломи протягом останнього місяця	2	1
Кровохаркання	2	1
Злоякісна пухлина, що активно розвивається	2	1
Біль в одній нижній кінцівці	3	1
Біль при пальпації глибоких вен нижньої кінцівки та набряки однієї нижньої кінцівки	4	1
Вік≥65 років	1	1
Клінічна вірогідність ТЕЛА
Трирівнева шкала
Низька	0-3	0-1
Середня	4-10	2-4
Висока	≥11	≥5
Дворівнева шкала
Малоймовірна ТЕЛА	0-5	0-2
Ймовірна ТЕЛА	≥6	≥3

Більш детально за посиланням:

Женевська шкала (переглянута), rGeneva онлайн калькулятор

Призначення лабораторних методів обстеження

41. Загальний аналіз крові
42. Аналіз крові на Д-дімер
43. Креатинін з подальшим визначенням ШКФ
44. Електроліти крові (K+ та Na+)
45. Біохімічні показники (печінкові проби, лактат крові)
46. Визначення рівня глюкози
47. Серцеві ферменти (креатинфосфокіназа і тропонін)
48. Мозковий натрійуретичний пептид NT-pro BNP
49. Аналіз крові на копептин
50. Коагулограма
51. Загальний аналіз сечі

Аналіз крові на Д-дімер рекомендовано проводити  стабільним пацієнтам з низькою чи середньою клінічною вірогідністю ТЕЛА. Цей тест використовується не для підтвердження, а для виключення гострого тромбозу, враховуючи високу негативну цінність цього методу. Підвищений рівень Д-дімеру свідчить про наявність прокоагуляційного стан у у пацієнта, що вимагає подальшого проведення КТ-ангіопульмонографії для верифікації ТЕЛА.

Нормальний рівень Д-дімеру свідчить про відсутність прокоагуляційного стану, а значить і ТЕЛА.

D-димер: клінічна значущість та прогностична цінність

• Інші тести

До інших лабораторних тестів, які за деяких умов також можна проводити пацієнтам з ТЕЛА відносяться: аналіз крові на тропонін, аналіз крові на NT-proBNP, аналіз крові на активований частковий тромбопластиновий час, аналіз крові на креатинін крові, рШКФ, аналіз крові на лактат, аналіз крові на рівень натрію, аналіз крові на копептин.

Підвищений рівень тропоніну крові має низьку діагностичну цінність при підозрі на ТЕЛА, але може слугувати маркером несприятливого короткострокового прогнозу у пацієнта з підтвердженою гострою ТЕЛА.

Підвищений рівень мозкових натрійуретичних пептидів має низьку діагностичну цінність при підозрі на ТЕЛА, але тісно корелює зі ступенем дисфункції правого шлуночка. Підвищення рівня NT-proBNP ≥600 пг/млслугує  маркером несприятливого короткострокового прогнозу у пацієнта з підтвердженою гострою ТЕЛА.

Визначення активованого часткового тромбопластинового часу є обов’язковим для моніторингу гепаринотерапії.

Активований частковий тромбопластиновий час	Дозування  гепарину
<35 сек	80 МО/кг болюс, збільшіть швидкість інфузії на 4 МО/кг/год
35-45 сек	40 МО/кг болюс, збільшіть швидкість інфузії на 2 МО/кг/год
46-70 сек	Без змін
71-90 сек	Зменшіть швидкість інфузії на 2 МО/кг/год
>90 сек	Зупиніть інфузію на 1 год, потім зменшіть швидкість інфузії на 3 МО/кг/год

Збільшення рівня креатиніну крові та зниження швидкості клубочкової фільтрації також впливають на ризик ранньої смертності пацієнтів з гострою ТЕЛА, а тому мають визначатися та моніторуватися  у пацієнтів з ТЕЛА.

Рівень лактату крові, який є маркером дисбалансу між потребами тканин у кисні та кровопостачанням, може відображати тяжкість перебігу ТЕЛА. Підвищення рівня лактату крові≥2 ммоль/л є предиктором ускладненого перебігу ТЕЛА.

Зниження рівня натрію крові, за даними нещодавно проведених мета-аналізів у пацієнтів з гострою ТЕЛА, також може слугувати предиктором внутрішньолікарняної смертності від гострої ТЕЛА.

Копептин, який є метаболітом вазопресину, виділяється у системний кровообіг у разі  розвитку ендогенного стресу, гіпотензії та низького серцевого викиду. Тому підвищення рівня копептину≥24нмоль/л асоціюється з тяжким перебігом гострої ТЕЛА.

Призначення інструментальних методів обстеження

52. Трансторакальна ехокардіографія
53. КТ-ангіопульмонографія
54. Електрокардіографія
55. Пульсоксиметрія
56. Вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія
57. Компресійна ультрасонографія вен нижніх кінцівок

• Трансторакальна ехокардіографія

Трансторакальна ехокардіографія є ключовим діагностичним інструментом, особливо у пацієнтів з підозрою на ТЕЛА та нестабільною динамікою. Більше того,  у разі неможливості проведення КТ-ангіопульмонографії з клінічних чи технічних причин, діагноз ТЕЛА вважається підтвердженим у разі виявлення характерних ехокардіографічних змін.

До характерних ехокардіографічних ознак ТЕЛА відносяться: прискорення часу викиду з вихідного тракту правого шлуночка<60 мсек; гіпокінезія вільної стінки правого шлуночка порівняно з верхівкою правого шлуночка (ознака МакКоннелла), піковий градієнт тиску на трикуспідальному клапані <60 мм рт ст.; співвідношення діаметру ПШ/ЛШ≥1 та TAPSE<16 мм.

• КТ-ангіопульмонографія

КТ-ангіопульмонографія є золотим стандартом діагностики ТЕЛА, який дозволяє візуалізувати легеневу артерію від стовбура до субсегментарних гілок .

• Електрокардіографія

Електрокардіографія (ЕКГ) не має високої діагностичної цінності при підозрі на ТЕЛА, утім, дозволяє виключити інші захворювання, які можуть супроводжуватися схожою клінічною симптоматикою, зокрема гострий інфаркт міокарда.

Тим не менш, у більшості пацієнтів з підтвердженою ТЕЛА можна виявити такі зміни на ЕКГ: патерн S_IQ_IIIT_III, синусова тахікардія, блокада правої ніжки пучка Гіса, відхилення вісі серця вправо.

• Пульсоксиметрія

Пульсоксиметрія використовується для оцінки рівня сатурації крові киснем і має обов’язково проводитися під час фізикального обстеження пацієнта з підозрою на ТЕЛА. Зниження сатурації крові киснем<90% є абсолютним показанням для проведення оксигенотерапії.

• Вентиляційно-перфузійна сцинтіграфія

Вентиляційно-перфузійна сцинтіграфія є високоінформативним методом діагностики, який дозволяє окремо оцінити перфузію та вентиляцію легень.

Для ТЕЛА характерна невідповідність між збереженою вентиляцією та зниженою перфузією легень.  Збережена перфузія легень на сканах дозволяє надійно виключити діагноз ТЕЛА.

Враховуючи особливості процедури, а саме менше випромінювання та контрастне навантаження, вентиляційно-перфузійна сцинтіграфія має переваги  для застосування у пацієнтів з низькою клінічною вірогідністю ТЕЛА, особливо у пацієнтів молодого віку, вагітних жінок, у пацієнтів з тяжким порушенням функції нирок, у пацієнтів з анафілаксією до контрастної речовини в анамнезі.

• Компресійна ультрасонографія

Компресійна ультрасонографія проводиться пацієнтам з симптомами та об’єктивними ознаками тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок.

Діагностичний алгоритм при підозрі на ТЕЛА

Діагностичний алгоритм при підозрі на ТЕЛА залежить перш за все від стану гемодинаміки пацієнта: нестабільна чи стабільна.

         Під терміном “нестабільна гемодинаміка” мається на увазі:

• зупинка серця, що вимагає серцево-легеневої реанімації;
• розвиток шоку (САТ<90 мм рт.ст. або САТ≥90 мм рт.ст., який підтримується інфузією вазопресорів не дивлячись на адекватне наповнення, що супроводжується симптомами гіпоперфузії органів);
• персистуюча гіпотензія (САТ<90 мм рт.ст. або різке зниження АТ на більше ніж 40 мм рт.ст. тривалістю більше 15 хвилин, не викликане аритмією, гіповолемією або сепсисом).

Діагностичний алгоритм при підозрі на ТЕЛА у пацієнта з нестабільною гемодинамікою

Діагностичний алгоритм при підозрі на ТЕЛА у пацієнта зі стабільною гемодинамікою

Більш детально за посиланням:

Діагностичний алгоритм при підозрі на ТЕЛА. Конспект лікарю невідкладної допомоги

Диференційна діагностика

В клінічній практиці необхідно диференціювати різні види емболії легеневої артерії.

Тромбоемболія-це обтурація просвіту легеневої артерії тромбом-емболом. Найчастіше джерелом таких тромбів-емболів слугують глибокі вени нижніх кінцівок. До симптомів тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок відносяться: односторонній набряк та біль у кінцівці, збільшення окружності однієї кінцівки >3 см, локальна гіперемія та гіпертермія, розширення підшкірних вен. Для підтвердження тромбозу глибоких вен рекомендовано провести  компресійну ультрасонографію вен нижніх кінцівок.

Жирова емболія-це оклюзія просвіту артерії краплями жиру, яка розвивається внаслідок закритих переломів довгих трубчастих кісток, множиних переломах ребер і кісток таза, тяжких опіках. Ретельний збір анамнезу допоможе запідозрити саме цей різновид емболії.

Повітряна емболія виникає в результаті оклюзії легеневої артерії бульбашками повітря при пораненні або пункції яремних або підключичних вен, швидкому підйомі після глибоководного  занурення.

Емболія амніотичною родиною є дуже рідкісним варіантом емболії і найчастіше розвивається під час аборту, пологів або впродовж декількох діб після пологів.  Клінічна картина емболії амніотичною рідиною не відрізняється від симптомів інших видів емболії, тому важливе значення має ретельний збір анамнестичних даних.

Бактеріальна або септична емболія розвивається внаслідок обтурації просвіту легеневої артерії інфікованим тромбом-емболом. Найчастіше джерелом інфікованих тромбів-емболів слугують вегетації на трикуспідальному клапані та на клапані легеневої артерії у пацієнтів з інфекційним ендокардитом.  Тобто, бактеріальну емболію варто запідозрити у пацієнтів з симптомами та об’єктивними ознаками інфекційного ендокардиту.

Встановлення клінічного діагнозу

58. Визначення індексу тяжкості ТЕЛА за шкалою PESI
59. Визначення ризику ранньої смертності при ТЕЛА

• Визначення індексу тяжкості ТЕЛА за шкалою PESI

Визначення індексу тяжкості ТЕЛА за шкалою PESI засноване на оцінці клінічних параметрів та коморбідних станів, які впливають на 30-денний прогноз, серед яких чоловіча стать, онкозахворювання, хронічна серцева недостатність, хронічне захворювання легень, частота серцевих скорочень≥110 уд/хв., систолічний артеріальний тиск<100 мм рт ст, частота дихальних рухів> 30 за хвилину, температура тіла<36⁰С, порушення свідомості, сатурація О₂<90%.

Пацієнти з сумою балів за шкалою PESI <86, відносяться до пацієнтів низького ризику ТЕЛА.

Шкала PESI (індекс тяжкості ТЕЛА) онлайн калькулятор

Спрощена шкала оцінки індексу тяжкості ТЕЛА sPESI

• Визначення ризику ранньої смертності при ТЕЛА

Формулюючи діагноз ТЕЛА, необхідно вказувати ризик ранньої смертності.

Високий ризик ранньої смертності діагностують у пацієнтів з ТЕЛА з нестабільною гемодинамікою.

Середній ризик ранньої смертності діагностують у стабільних пацієнтів з ТЕЛА з ≥86 балами за шкалою PESI. Пацієнтів з середнім ризиком смертності  можна додатково розділити на пацієнтів середньо-високого та середньо-низького ризику в залежності від наявності ознак дисфункції правого шлуночка та рівня серцевих тропонінів.

Низький ризик ранньої смертності діагностують у стабільних пацієнтів з ТЕЛА  з <86 балами за шкалою PESI, без ознак дисфункції правого шлуночка за даними візуалізуючих обстежень, без підвищення рівня серцевих тропонінів.

Призначення лікування

60. Медикаментозне лікування гострої ТЕЛА
61. Хірургічне лікування гострої ТЕЛА
62. Попередження рецидиву ТЕЛА

• Медикаментозне лікування гострої ТЕЛА

Медикаментозне лікування пацієнтів з підтвердженою ТЕЛА складається з кількох етапів: гемодинамічна та респіраторна підтримка, невідкладна антикоагуляція, вибір подальшої тактики терапії ТЕЛА (реперфузійна терапія або продовження антикоагулянтної терапії).

Гемодинамічна та респіраторна підтримка показана усім пацієнтам з ознаками дихальної та/або серцево-судинної недостатності: оксигенотерапія  при сатурації О₂˂90%; за необхідності проводиться механічна вентиляція; обережне навантаження рідиною, а саме фізіологічним розчином чи Рінгер-лактатом в об’ємі не більше 500 мл в/в крапельно впродовж 15-30 хвилин (пацієнтам з нормальним чи низьким центральним венозним тиском); введення вазопресорних препаратів (норадреналін 0,2-1,0 мкг/кг/хв або добутамін 2-20 мкг/кг/хв. в/в крапельно); засоби механічної підтримки циркуляції (ЕКМО).

Невідкладна антикоагулянтна терапія показана пацієнтам з високою чи середньою ймовірністю ТЕЛА навіть до отримання результатів діагностичних тестів. Вона полягає упідшкірному введенні низькомолекулярного гепарину (НМГ) чи фондапаринуксу у лікувальній дозі або в/в крапельному введенні нефракціонованого гепарину (НФГ) у дозі 10000-15000 ОД (має переваги при ТЕЛА у пацієнтів з нестабільною гемодинамікою).

Подальша терапія ТЕЛА залежить від ризику ранньої смертності пацієнта.

Пацієнтам з ТЕЛА високого ризику (з нестабільною гемодинамікою) показана невідкладна реперфузійна терапія, а саме системна тромболітична терапія. За наявності протипоказань до проведення cистемного тромболізису рекомендована хірургічна емболектомія або черезшкірне транскатетерне введення невеликих доз тромболітиків.

Тромболітичний препарат	Режим
Тканинний активатор плазміногену (альтеплаза)	100 мг впродовж 2 годин або 0,6 мг/кг впродовж 15 хвилин (максимальна доза 50 мг)
Стрептокіназа	250 тис. МО впродовж 30 хвилин в якості навантажувальної дози, з наступним введенням 100 тис. МО/год впродовж 12-24 годин; Режим прискореного введення: 1,5 млн МО впродовж 2 годин
Урокіназа	4400 МО/кг в якості навантажувальної дози впродовж 10 хвилин, з наступним введенням 4400 МО/кг/год впродовж наступних 12-24 годин; Режим прискореного введення: 3 млн МО впродовж 2 годин

Абсолютні протипоказання для системного тромболізису:

• геморагічний інсульт або інсульт невідомого характеру в анамнезі
• ішемічний інсульт протягом останніх 6 місяців
• пухлина ЦНС
• значна травма або хірургічне втручання протягом останніх 3 тижнів
• розшаровуюча аневризма аорти
• геморагічний діатез
• активна кровотеча

Відносні протипоказання для системного тромболізису:

• транзиторна ішемічна атака протягом останніх 6 місяців
• прийом пероральних антикоагулянтів
• пункція великої, недоступної для притискання артерії
• вагітність або перший тиждень після пологів
• травматична серцево-легенева реанімація
• рефрактерна гіпертензія (САТ˃180 мм рт.ст.)
• інфекційний ендокардит
• активна пептична виразка
• прогресуюча хвороба печінки

Пацієнтам з ТЕЛА середнього та низького ризику системний тромболізис не показаний, призначаються парентеральні антикоагулянти (низькомолекулярні гепарини, фондапаринукс) впродовж 5-10 днів.

Препарат	Доза та кратність прийому
Еноксапарин	1,0 мг/кг 2 рази на день або 1,5 мг/кг 1 раз на день
Тинзапарин	175 МО/кг 1 раз на день
Дальтепарин	100 МО/кг 2 рази на день або 200 МО/кг 1 раз на день
Надропарин	86 МО/кг 2 рази на день або 171 МО/кг 1 раз на день
Фондапаринукс	5 мг (маса тіла˂50 кг) 1 раз на день, 7,5 мг (маса тіла 50-100 кг) 1 раз на день, 10 мг (маса тіла˃100 кг) 1 раз на день

Через 5-10 днів терапії парентеральними антикоагулянтами переходять на пероральні антикоагулянти (нові оральні антикоагулянти (НОАК) чи антагоністи вітаміну К). Звертайте увагу на функцію нирок Вашого пацієнта, адже вона впливає на дозування препаратів!!!

Препарат	Доза та кратність прийому
Ривароксабан	15 мг 2 рази на добу 3 тижні, потім 20 мг на 1 раз на добу
Апіксабан	10 мг 2 рази на добу 7 днів, потім 5 мг 2 рази на добу
Дабігатран	150 мг 2 рази на добу (110 мг 2 рази на добу пацієнтам віком ≥80 років та тим, що приймають верапаміл)
Едоксабан	60 мг 1 раз на добу

Дози антикоагулянтів залежно від функції нирок

Онлайн калькулятор розрахунку швидкості клубочкової фільтрації

Консультування пацієнта, який приймає варфарин / ОСКІ рекомендації

Алгоритм підбору дози варфарину

Необхідно зауважити, що пацієнти з ТЕЛА середнього ризику потребують моніторингу стану гемодинаміки з метою вчасного виявлення її дестабілізації. При дестабілізації гемодинаміки необхідно розглянути питання проведення системного тромболізису.

У пацієнтів з ТЕЛА низького ризику можна розглянути питання про ранню виписку та продовження лікування в амбулаторних умовах за наявності необхідних умов для тривалого прийому антикоагулянтної терапії.

• Хірургічне лікування гострої  ТЕЛА

Пацієнтам з ТЕЛА високого ризику, яким протипоказане проведення системного тромболізису, рекомендована хірургічна емболектомія.

• Попередження рецидиву ТЕЛА

Для запобігання рецидивам ТЕЛА застосовується тривала антикоагулянтна терапія. Тривалість цієї терапії та вибір антикоагулянтного препарату залежить від багатьох обставин.

У пацієнтів з ТЕЛА, що виникла внаслідок дії транзиторних факторів, антикоагулянтна терапія має тривати 3 місяці.

У пацієнтів з першим епізодом неспровокованої ТЕЛА антикоагулянтна терапія має тривати принаймні 3 місяці. У пацієнтів з повторним епізодом неспровокованої ТЕЛА рекомендується безстрокова антикоагуляція.

У пацієнтів з антифосфоліпідним синдромом рекомендована тривала антикоагулянтна терапія антагоністом вітаміну К.

У хворих на злоякісні новоутворення та ТЕЛА слід розглянути можливість застосування НМГ підшкірно протягом перших 6 місяців. Слід розглянути питання про застосування антикоагулянтної терапії безстроково (тривалістю понад 6 місяців) або до вилікування раку. Ривароксабан та едоксабан можуть розглядатися в якості альтернативи НМГ у пацієнтів без раку шлунково-кишкового тракту.

Консультування та підтримка

63. Інформування пацієнта про захворювання
64. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень
65. Поясніть пацієнту можливі причини ТЕЛА та фактори ризику
66. Поясніть пацієнту можливі симптоми, які можуть зберігатися та можуть виникати при рецидиві захворювання
67. Поясненіть пацієнту можливих наслідки захворювання
68. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування
69. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
70. Надайте відповіді на запитання пацієнта
71. Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
72. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.
73. Психологічна підтримка із залученням психолога

Інформування пацієнта про захворювання	«Ми хотіли б повідомити вам важливу інформацію про ваш стан. Під час обстеження було виявлено наявність тромбоемболії легень (ТЕЛА). Тромбоемболія легень є серйозним станом, при якому у вашому організмі утворився згорток крові (тромб), який може блокувати нормальний кровообіг у легенях. Це може призвести до ускладнень та вимагає негайного лікування. Будь ласка, не хвилюйтесь забагато, наша медична команда займається вашим станом і прикладе всі зусилля для забезпечення вам відповідного лікування та підтримки. Ми будемо пильно спостерігати за вашим станом, контролювати ефективність лікування та допомагати вам впоратися з цим випробуванням. Ваше лікування буде індивідуальною стратегією, враховуючи ваш стан здоров’я та інші фактори. Ми будемо ретельно спостерігати за Вами, контролювати ефективність лікування та вносити необхідні корективи».
Поясніть пацієнту можливі причини ТЕЛА та фактори ризику	«Дозвольте пояснити вам можливі причини тромбоемболії легень (ТЕЛА) та фактори ризику, які можуть спричинити розвиток цього стану. ТЕЛА виникає, коли у вашому організмі утворюється згорток крові (тромб), який потім переміщається по кровоносних судинах і блокує нормальний кровообіг у легенях. Ось деякі з можливих причин ТЕЛА: – Глибока венозна тромбоза (ГВТ): Однією з найпоширеніших причин ТЕЛА є утворення тромбу в глибоких венах нижніх кінцівок або інших частин тіла. Це може відбутися при тривалому перебуванні в лежачому стані, невдовзі після хірургічних втручань, унаслідок травми або у зв’язку з певними медичними станами. –Вади серця: У деяких випадках, ТЕЛА може виникнути внаслідок утворення тромбу у серці, особливо при порушеннях ритму серця, які знижують ефективність серцевих скорочень. – Серцево-судинні захворювання: Деякі хвороби серця та судин, такі як хронічна серцева недостатність або хвороби клапанів серця, можуть створювати умови для утворення тромбів, які потім можуть бути перенесені в легені. – Затримка кровотоку: Імобілізація або затримка кровотоку у результаті довгого періоду без руху, наприклад, під час довгих перельотів або після операцій, може сприяти утворенню тромбів. Фактори ризику ТЕЛА включають: – Перебування в лежачому стані або неактивність протягом тривалого часу – Період вагітності або після пологів – Куріння – Хронічні захворювання, такі як діабет, ожиріння або рак – Застосування оральних контрацептивів або гормональна замісна терапія – Хірургічні втручання або травми – Сімейна анамнез тромбозу або ТЕЛА Розуміння можливих причин та факторів ризику ТЕЛА допомагає усвідомити серйозність стану та можливі наслідки. Важливо взяти до уваги ці ризики і дотримуватися порад лікаря щодо запобігання ТЕЛА та оптимального лікування, якщо такий стан вже діагностовано».
Поясніть пацієнту можливі симптоми, які можуть зберігатися та можуть виникати при рецидиві захворювання	«Дозвольте пояснити вам можливі симптоми тромбоемболії легень (ТЕЛА), які можуть зберігатися після першого випадку або виникати при рецидиві ТЕЛА. Важливо пам’ятати, що симптоми можуть варіюватися в залежності від індивідуальних особливостей та важкості захворювання. Ось деякі з часто спостережуваних симптомів ТЕЛА: – Задишка та відчуття нестачі повітря – Біль у грудях: це може бути почуття сильного тиску або сдавлення за грудиною. – Кашель, іноді з кровохарканням – Набряки нижніх кінцівок – Пришвидшений пульс: також можливий низький кров’яний тиск, який призводить до швидкого серцевого ритму. Якщо ви маєте підозру на ТЕЛА або помічаєте будь-які із зазначених симптомів, негайно зверніться до лікаря. ТЕЛА є серйозним станом, який вимагає негайного лікування».
Поясненіть пацієнту можливих наслідки захворювання	«Дозвольте пояснити вам можливі наслідки тромбоемболії легень (ТЕЛА). Цей стан є серйозним і може мати вплив на ваше здоров’я. Ось деякі з можливих наслідків ТЕЛА: – Ускладнення легеневого кровотоку: ТЕЛА може призвести до затруднення кровообігу у легенях, що може призвести до погіршення функції легенів та зниження рівня кисню у крові. – Легенева гіпертензія: ТЕЛА може призвести до підвищеного тиску в легеневих артеріях, що може негативно позначитися на роботі вашого серця та легень. – Посттромботичний синдром: Це стан, який може розвиватися після ТЕЛА і проявляється у збільшенні набряків, болю та важкості у нижніх кінцівках. Він може впливати на вашу здатність переміщуватися та здійснювати повсякденні дії. – Рецидив ТЕЛА: Люди, у яких раніше був ТЕЛА, мають підвищений ризик повторного випадку в майбутньому. – Смертельний наслідок: ТЕЛА може бути небезпечним станом, особливо якщо не отримати вчасне лікування. У деяких випадках, ТЕЛА може призвести до смерті. Важливо звернутися до лікаря, якщо у вас виникають будь-які симптоми ТЕЛА або якщо у вас є ризик розвитку цього стану. Швидка діагностика та лікування можуть допомогти уникнути серйозних наслідків ТЕЛА та покращити ваше здоров’я».
Проведіть роз’яснення доступних методів лікування	«Дозвольте мені роз’яснити вам доступні методи лікування тромбоемболії легень (ТЕЛА). Лікування ТЕЛА спрямоване на розчинення або зменшення тромбу (закупорення кровоносної судини) у легенях та запобігання повторному випадку ТЕЛА. Залежно від важкості вашого стану та ризику ускладнень, ми оберемо одну чи комбінацію наступних методів лікування: – Антикоагулянтні ліки: Ці ліки (наприклад, гепарин, варфарин, рівароксабан) допомагають уповільнити згортання крові та запобігають утворенню нових тромбів. Вони також допомагають розчиняти вже існуючі тромби у кровоносних судинах. – Тромболітична терапія: Це процедура, при якій використовуються медикаменти (тромболітики), які активно розчиняють кров’яні згустки. Цей метод лікування використовується в дуже серйозних випадках ТЕЛА. – Вено-кавографія з інфузією тромболітиків: Це процедура, при якій лікар вводить тромболітики безпосередньо в тромб в легеневій артерії. – Фільтр нижньої порожнистої вени (кава-фільтр): Це маленький фільтр, який може бути встановлений у вені, що перешкоджає виходу тромбів з нижньої частини тіла у легені. Він допомагає уникнути повторного випадку ТЕЛА. – Компресійна терапія: Це використання компресійних панчішок або медичних засобів для зменшення набряків та полегшення кровообігу. Після успішного лікування ТЕЛА ми будемо ретельно спостерігати за вами, щоб переконатися, що Ваш стан покращується. Важливо дотримуватися всіх приписів лікарів та регулярно перевірятися для контролю за вашим здоров’ям».
Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування	«Дозвольте мені роз’яснити вам доступні методи лікування тромбоемболії легень (ТЕЛА). Лікування ТЕЛА спрямоване на розчинення або зменшення тромбу (закупорення кровоносної судини) у легенях та запобігання повторному випадку ТЕЛА. Залежно від важкості вашого стану та ризику ускладнень, ми оберемо одну чи комбінацію наступних методів лікування: – Антикоагулянтні ліки: Ризики: – Ризик кровотечі: При прийомі антикоагулянтів можлива збільшена кровоточивість, і в разі травми або рани кров може довше зупинятися. – Інші побічні ефекти: Антикоагулянти можуть спричиняти шкірні висипи, шлункові та кишкові розлади або інші неприємні симптоми. Переваги: – Запобігання утворенню нових тромбів: Антикоагулянтні ліки допомагають запобігати утворенню нових тромбів, які можуть призвести до ТЕЛА. – Тромболітична терапія: Це процедура, при якій використовуються медикаменти (тромболітики), які активно розчиняють кров’яні згустки. Цей метод лікування використовується в дуже серйозних випадках ТЕЛА. – Вено-кавографія з інфузією тромболітиків: Це процедура, при якій лікар вводить тромболітики безпосередньо в тромб в легеневій артерії. – Фільтр нижньої порожнистої вени (кава-фільтр): Це маленький фільтр, який може бути встановлений у вені, що перешкоджає виходу тромбів з нижньої частини тіла у легені. Він допомагає уникнути повторного випадку ТЕЛА. –Компресійна терапія: Це використання компресійних панчішок або медичних засобів для зменшення набряків та полегшення кровообігу. Після успішного лікування ТЕЛА ми будемо ретельно спостерігати за вами, щоб переконатися, що Ваш стан покращується. Важливо дотримуватися всіх приписів лікарів та регулярно перевірятися для контролю за вашим здоров’ям».
Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.	«Під час та після лікування тромбоемболії легень (ТЕЛА) моніторинг вашого стану є надзвичайно важливим, щоб забезпечити успішне відновлення та уникнути повторного виникнення проблем. Дозвольте мені пояснити, яким чином буде здійснюватися моніторинг: Медикаментозна терапія: Під час прийому антикоагулянтів або інших медикаментів, ми будемо регулярно перевіряти ваші показники, такі як рівень згортання крові. Це допоможе переконатися, що дозу медикаментів вибрано правильно, що відповідатиме належному лікуванню. Візуалізація легенів: Після лікування ТЕЛА ми можемо призначити додаткові дослідження, такі як комп’ютерна томографія (КТ) або вентиляційно-перфузійна сканограма, щоб переконатися, що згустки в легенях розчинилися або зменшилися. Ці дослідження допомагають відстежувати відновлювальну динаміку. Фізичний огляд: Під час та після лікування ми будемо проводити регулярний фізичний огляд, включаючи прослуховування легень, перевірку пульсу та кровового тиску, сатурацію киснем. Це допомагає виявити будь-які зміни у вашому стані та вчасно реагувати на них. Симптоми: Важливо спостерігати за будь-якими новими симптомами або змінами у вашому стані. Якщо ви помічаєте які-небудь зміни, негайно повідомте нас, щоб ми могли призначити додаткові обстеження або змінити лікування. Консультування лікаря: Регулярні зустрічі з лікарем допоможуть переконатися, що ви на правильному шляху до повного відновлення та недопущення повторної тромбоемболії. Моніторинг під час та після лікування ТЕЛА допомагає відслідковувати динаміку вашого відновлення та переконатися, що лікування йде ефективно. Не соромтесь звертатися до нас з будь-якими питаннями або занепокоєннями, що можуть виникнути під час вашого шляху до одужання».

Завершення консультації

74. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
75. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики

Для проведення комплексного обстеження та вибору оптимальної тактики лікування рекомендована госпіталізація до спеціалізованого кардіологічного стаціонару. Отримайте Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування (форма № 003-6/о), погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 003/о).

76. Подякуйте пацієнту
77. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання
• Підбиття підсумків
• Виділення вказівних знаків

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Література:

1. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society. European Heart Journal (2020), 41, 543-603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405
2. Державний експертний центр Міністерства охорони здоровʼя України. Клінічна настанова, заснована на доказах “Тромбоемболія легеневої артерії”. 2016. 103 cтор.

Корисні посилання:

Шкала оцінки клінічної ймовірності ТЕЛА (критерії Уеллса)

Женевська шкала (переглянута), rGeneva онлайн калькулятор

4-рівнева шкала клінічної ймовірності тромбоемболії легеневої артерії (4PEPS) онлайн калькулятор

Шкала PESI (індекс тяжкості ТЕЛА) онлайн калькулятор

Спрощена шкала оцінки індексу тяжкості ТЕЛА sPESI

Фактори ризику венозного тромбоемболізму у хірургічних хворих Caprini онлайн калькулятор

Шкала Падуа

Шкала ризику Хорана (Khorana) для оцінки ризику венозної тромбоемболії у онкологічних хворих / онлайн калькулятор

COVID-19: як уникнути тромбозу?

Критерії Wells` для тромбозу глибоких вен – онлайн калькулятор

Правило PERC для легенової емболії – онлайн калькулятор

D-димер: клінічна значущість та прогностична цінність

Лікувальний алгоритм при гострій ТЕЛА на госпітальному етапі. Конспект лікарю невідкладної допомоги

Діагностичний алгоритм при підозрі на ТЕЛА. Конспект лікарю невідкладної допомоги

Консультування пацієнта з підозрою на тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА) – рекомендації ОСКІ

Дози антикоагулянтів залежно від функції нирок

Онлайн калькулятор розрахунку швидкості клубочкової фільтрації

Консультування пацієнта, який приймає варфарин / ОСКІ рекомендації

Зниження рівня МНВ: причини і тактика ведення

Підвищення рівня МНВ: причини і тактика ведення

Алгоритм підбору дози варфарину

Консультування пацієнта з підвищенням рівня МНВ / ОСКІ рекомендації

Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею, зумовленою прийомом оральних антикоагулянтів