Правило PERC для легеневової емболії допомагає виключити ТЕЛА, якщо критерії відсутні, а предтестова ймовірність становить ≤15%.

Правило PERC можна застосовувати у пацієнтів, у яких підозрюється діагноз ТЕЛА, однак пацієнт відноситься до групи низького ризику (клінічна претестова ймовірність <15%).

Застосовуючи правило PERC для легеневої емболії у пацієнтів з низьким рівнем ризику, якими вважаються пацієнти віком до 50 років, з пульсом <100 ударів на хвилину, SaO₂ ≥95%, без кровохаркання, без застосування естрогенів, без операцій/травм в анамнезі протягом останніх 4-х тижнів, без ТЕЛА/ТГВ та з відсутністю ознак ТГВ, можна з упевненістю виключити ТЕЛА без проведення подальшого обстеження.

Критерії виключення тромбоемболії легеневої артерії можуть використовуватися лікарями, щоб уникнути проведення візуалізуючих методів досліджень у пацієнтів з низьким ризиком, яким вони не потрібні, що знижуватиме як ятрогенний вплив на пацієнта, так і сприятиме раціональному використанню ресурсів клініки.

Правило PERC – це інструмент «виключення»: всі змінні повинні бути відсутніми «Ні», щоб результат був негативним.

Як критерій виключення PERC не призначено для стратифікації ризику.

Правило можна використовувати, якщо пацієнт має низький ризик ТЕЛА (претестова ймовірність <15%). Для таких пацієнтів з низькою претестовою ймовірністю ТЕЛА ризик, пов’язаний пов’язаний з початком обстеження та лікування ТЕЛА (наприклад, КТ-опромінення, анафілаксія від введення контрастної речовини, кровотеча при використанні антикоагулянтів), є еквівалентним ймовірності пропуску діагнозу.

Параметр	Критерій
Вік ≥50 років	1
ЧСС ≥100	1
O₂ при кімнатній температурі <95%	1
Односторонній набряк ніг	1
Кровохаркання	1
Нещодавня операція чи травма Операція або травма ≤4 тижнів тому, що потребує лікування під загальною анестезією	1
Попередня ТЕЛА або ТГВ	1
Використання гормонів Використання оральних контрацептивів, замісної гормональної терапії або естрогенів у чоловіків чи жінок	1

Інтерпретація:

Якщо присутні/є якісь параметри з наступного, то не можна виключати ТЕЛА:

• Вік ≥50 років
• ЧСС ≥100
• O₂ при кімнатній температурі  <95%
• Односторонній набряк ноги
• Кровохаркання
• Нещодавня травма чи операція
• Попередня ТЕЛА або ТГВ
• Використання гормонів (оральні контрацептиви, замісна гормональна терапія або використання естрогенів у пацієнтів чоловічої та жіночої статі).

Кількість критеріїв	Рекомендація
0 критеріїв за правилом PERC для легеневої емболії	0 критеріїв за правилом PERC для легеневої емболії. Відсутня потреба в подальшому обстеженні, оскільки ймовірність ТЕЛА <2%. Якщо жоден із критеріїв не є позитивним, а претестова клінічна ймовірність <15%, критерії правила PERC задовольняються.
1-8 критеріїв за правилом PERC для легеневої емболії	Якщо будь-який критерій є позитивним – правило PERC не можна використовувати для виключення ТЕЛА у даного пацієнта.

Правило PERC для легеневої емболії було засноване на результатах проспективного дослідження, до якого було включено 3148 пацієнтів із 10 центрів. У початковий аналіз було включено 21 потенційну змінну, з яких було відібрано 8 остаточних змінних. Для подальшої валідації отриманих даних було включено 1427 пацієнтів з низьким ризиком та 382 пацієнти з дуже низьким ризиком із 2-х центрів.

• У пацієнтів з низьким ризиком чутливість становила 96%, а специфічність – 27%.
• У пацієнтів із дуже низьким ризиком чутливість становила 100%, а специфічність –15%.
• Частота помилково-негативних результатів через 90 днів у пацієнтів з низьким ризиком склала 1,4%, що нижче за поріг тестування 1,8%.

Другий етап валідації було проведено у 2008 році. За низьку претестову вірогідність було обрано поріг <15%. У дослідження було включено 8138 пацієнтів із 13 центрів:

• 20% когорти мали низький ризик (<15%)
• Для пацієнтів з негативним результатом PERC та претестовою ймовірністю <15% частота помилково-негативних результатів через 45 днів склала 1,0% з чутливістю 97,4% та специфічністю 21,9%.

Клінічне значення

У пацієнта з низьким ризиком, у якого є 1 або більше критеріїв за правилом PERC, лікар повинен розглянути питання про проведення оцінки D-димеру з метою подальшої оцінки:

• Якщо D-димер негативний, а клінічна претестова ймовірність <15%, то пацієнту не потрібне подальше обстеження для виключення ТЕЛА.
• Це правило допомагає виключити ТЕЛА у пацієнтів з низьким ризиком ТЕЛА лише на підставі клінічних критеріїв.
• PERC-негативним пацієнтам не потрібне проведення оцінки D-димеру, який має високу чутливість, але низьку специфічність.
• Пацієнти з низьким ризиком, негативні за правилом PERC, не будуть наражатися на ризики, пов’язані з непотрібним проведенням візуалізуючих дослджень та лікуванням ТЕЛА.
• Якщо D-димер є позитивним, слід провести додаткові дослідження, такі як КТ-ангіографія або вентиляційно-перфузійне V/Q-сканування.

NB!

• Це правило не застосовується для тих пацієнтів, у яких не підозрюється ТЕЛА.
• Якщо пацієнт має середній або високий клінічний ризик претестової ймовірності ТЕЛА – правило PERC використовувати не можна! Необхідно розглянути визначення D-димера або візуалізацію залежно від ризику.
• Як критерій виключення PERC не призначений для стратифікації ризику.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Джерела:

1. Kline JA, et al. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2004; 2: 1247–55. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15304025/
2. Kline JA, et al. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost 2008; 6: 772–80. (PMID: 18318689). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18318689/

Додаткові матеріали:

Діагностичний алгоритм при підозрі на ТЕЛА. Конспект лікарю невідкладної допомоги

Лікувальний алгоритм при гострій ТЕЛА на госпітальному етапі. Конспект лікарю невідкладної допомоги

Шкала PESI (індекс тяжкості ТЕЛА) онлайн калькулятор

Спрощена шкала оцінки індексу тяжкості ТЕЛА sPESI

Женевська шкала (переглянута), rGeneva онлайн калькулятор

Шкала оцінки клінічної ймовірності ТЕЛА (критерії Уеллса)

D-димер: клінічна значущість та прогностична цінність