Ішемічна хвороба серця є основною причиною захворюваності та смертності. Незважаючи на те, що відбулися значні покращення в загальному лікуванні пацієнтів, які страждають на гострі коронарні синдроми, по всьому світу створюється все більше і більше катетерних лабораторій для зменшення ішемічного часу та проведення своєчасної реперфузійної терапії, ця патологія має високу летальність, яка у тому числі пов’язана з несвоєчасною діагностикою розвитку гострого коронарного синдрому.   Своєчасна діагностика є надзвичайно важливою для того, щоб швидко розпочати адекватну терапію (як медикаменозну, так і інтервенційну). У цьому контексті електрокардіограма відіграє ключову роль у процесі діагностики, дозволяючи (разом із відповідною клінічною симптоматикою) адекватно передбачити діагноз і обрати вірну тактику надання невідкладної допомоги.

Не дивлячись на те, що лікувальна стратегія переважно базується на проведенні диференціації між гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST (STEMI) та гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST (NSTEMI), проте протягом останніх років було описано кілька електрокардіографічних патернів, пов’язаних із підвищеним ризиком серцево-судинних подій.

Патерн de Winter на ЕКГ

У 2008 році де Вінтер описав патерн ЕКГ, який полягав у виявленні на ЕКГ наступних змін:

• косовисхідна депресія ST> 1 мм  (1-3 мм) від точки J у відведеннях V1-V6;
• високі зубці Т в тих же відведеннях;
• нормальна тривалість комплексу QRS.

Цей патерн ЕКГ отримав назву зубців Т де Вінтера. Характерно також відсутність елевації в прекордіальних відведеннях. Прекордіальні зубці Т високі, позитивні, симетричні.

Замість підйому сегмента ST, відбувається його депресія в точці J у відведеннях V1-V6, яка переходить у високий позитивний симетричний зубець Т. Часто спостерігається елевація сегмента ST у відведенні aVR, рідше – недостатній приріст зубців R в передніх грудних відведеннях.

Частіше реєструється косовисхідна депресія сегмента ST у відведенні V3, асоційована з високими зубцями Т в тих же відведеннях, у той же час багато осіб мали слабкий приріст зубця R, а також елевацію сегмента ST у відведенні aVR.

І хоча спочатку патерн de Winter описувався, як статичні зміни на ЕКГ, є огляди, що описують потенційну тимчасову еволюцію в міру розгортання ішемічної події.

Етіологія

Патерн de Winter на ЕКГ описує проксимальную оклюзію лівої передньої низхідної артерії при відсутності елевації сегмента ST. Хоча описувались також випадки, що стосувалися ураження інших коронарних артерій (таких як права коронарна артерія та огинаюча артерія). Ці зміни можуть свідчити про надзвичайно щільний гострий тромботичний стеноз лівої передньої низхідної артерії/ субтотальну оклюзію або оклюзію з мінімальним колатеральним кровопостачанням.

У більшості випадків повідомлялося про оклюзію ЛПНА внаслідок атеросклеротичної хвороби, хоча також цей патерн був описаний внаслідок розвитку тромбоемболічних подій,  а також при відсутності гострої оклюзії епікардіальних артерій (після черезшкірного коронарного втручання), що, як припускають, пов’язано з порушенням мікросудинної перфузії.

Епідеміологія

Патерн de Winter на ЕКГ це досить рідкісний прояв гострого коронарного синдрому, оскільки різні серії випадків повідомляють, що він реєструється у 2% – 3,4% хворих на передні інфаркти міокарда. В оригінальному дослідженні цей патерн був виявлений у 30 з 1532 (2%) з підтвердженою оклюзіэю передньої міжшлуночкової гілки ЛКА. У 2009 році в іншому дослідженні також були підтверджені ці результати – 35 з 1890 пацієнтів (2%) мали такий же патерн ЕКГ. Оскільки цей патерн є проявом ГКС, факторами ризику його виникнення є ті фактори, що пов’язані з ІХС у загальній популяції (а саме збільшенням віку, курінням, дисліпідемією, гіпертонією, цукровим діабетом та зайвою вагою).  Було продемонстровано, що частіше цей патерн реєструється у чоловіків, при цьому деякі автори повідомляють, що ці особи, як правило, молодші, ніж ті чоловіки, у кого спостерігається типова презентація на ЕКГ гострого коронарного синдрому з елевацією сегменту ST в ділянці передньої стінки лівого шлуночку.

Патофізіологія

Хоча конкретна патофізіологія, пов’язана із виникненням патерну de Winter, досі не з’ясована повністю, було запропоновано кілька потенційних механізмів:

1. Значний інтерес викликає гіпотеза, що стосується виникнення субендокардіальної ішемії з потенційними субендокардіальними (у порівнянні з субепікардіальними) потенціалами дії на гострій стадії розвитку події (до того, як трансмуральна ішемія стане переважаючою).
2. Іншим потенційним поясненням цього явища є наявність колатерального кровообігу.

Однак остання гіпотеза не повністю пояснює рапортовані клінічні випадки з патерном de Winter у пацієнтів без належного колатерального кровообігу. Інші запропоновані патофізіологічні моделі включають анатомічні варіанти волокон Пуркіньє, а також зниження регуляції метаболізму міокарда. Сучасні можливості проведення магнітно-резонансної томографії серця дали змогу отримати важливі дані, які висвітлили потенційну взаємодію кількох патофізіологічних механізмів (взаємодія потенціалів дії, а також можливий внесок колатеральної циркуляції) для виникнення патерну de Winter.

Анамнез та об’єктивне дослідження

Враховуючи, що патерн de Winter, як правило, пов’язаний з розвитком ГКС, пацієнти мають інтенсивний гострий біль у грудях та задишку. Об’єктивне дослідження може бути нічим не примітним, за винятком наявності діафорезу та постійного дискомфорту, пов’язаного з гострою симптоматикою в умовах ГКС.

Діагностика

Для підтвердження наявності гострої оклюзії передньої низхідної артерії, слід оцінити серцеві біомаркери, зокрема високочутливий серцевий тропонін, хоча (як підкреслюється в сучасних рекомендаціях), це не повинно відкладати стратегію реперфузії. Також не слід забувати, що при розвитку гострого коронарного синдрому з оклюзією коронарних артерій, високочутливий серцевий тропонін підвищується із затримкою і може бути в межах норми або незначно підвищеним при початковому вимірюванні, і оцінка має проводитися в динаміці, і не має затримувати проведення реперфузійної терапії при наявності відповідної клінічної симптоматики.  З огляду на необхідність проведення диференційного діагнозу, оцінка рівня калію також може представляти інтерес, хоча це також не повинно відкладати стратегію реперфузії.

Диференційний діагноз

При наявності патерну de Winter у сполученні із характерними скаргами на болі у серці частіше за все має місце гостра оклюзія передньої низхідної артерії, слід підкреслити, що подібні зміни в реполяризації можуть бути присутніми і в інших клінічних ситуаціях.

Серед них слід враховувати гіперкаліємію. Важливо зазначити, що у пацієнта при гіперкаліємії буде мати місце інша клінічна картина, а також більш типові для гіперкаліємії прояви на ЕКГ – зубці Т, як правило, вузькі та пікові (мають гостру вершину).

Клінічне значення

На думку експертів, при наявності ангінозних болів і даного ЕКГ патерну, клінічні ситуації варто розглядати як еквівалент гострого коронарного синдрому з підйомом сегмента ST, що потребує проведення екстреної реваскуляризації міокарда.

На відміну від синдрома Wellens, при якому інверсія зубців Т викликана підгострою проксимальною оклюзією ЛПНА, поява зубців deWinter пов’язана з гострою оклюзією ЛПНА.

Зміни на ЕКГ, які супроводжують даний синдром, на жаль, часто недооцінюються практикуючими лікарями. Він може розглядатися як варіант гострого коронарного синдрому без підйому сегмента ST, або проявом гіперкаліємії, або астенічного типу конституції особливо у молодих пацієнтів, проте слід пам’ятати про високий можливий ризик розвитку раптової смерті та залучення у інфаркт міокарду великої площі, що при несвоєчасному лікуванні призведе до важкої серцевої недостатності. Своєчасно і правильно встановлений діагноз може зменшити «загальний ішемічний час», «затримку системи» і вимагає термінового проведення КАГ і ЧKB для невідкладної реперфузії міокарду.

Прогноз

Як вже обговорювалося вище, патерн de Winter частіше пов’язаний з гострою оклюзією коронарної артерії, особливо передньої низхідної артерії. Таким чином, раннє розпізнавання та вибір стратегії лікування є критично важливими, щоб забезпечити адекватну реперфузію, таким чином покращуючи прогноз пацієнтів, зменшуючи смертність, пов’язану з розвитком великого переднього інфаркту міокарду.

To take home message:
Всі лікарі, які беруть участь у допомозі особам, які страждають від гострого болю в грудях, повинні мати можливість кваліфіковано ідентифікувати цей електрокардіографічний патерн, що допоможе впорядкувати діагностичний та лікувальний алгоритми надання медичної допомоги для цієї складної групи пацієнтів високого кардіоваскулярного ризику.

Пов’язаний симуляційний тренінг:

Болі в серці та зміни на ЕКГ. Що приховує ЕКГ?

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Джерела:

1. Sanaani A,Yandrapalli S,Jolly G,Paudel R,Cooper HA,Aronow WS, Correlation between electrocardiographic changes and coronary findings in patients with acute myocardial infarction and single-vessel disease. Annals of translational medicine. 2017 Sep;   [PubMed PMID: 28936441]
2. Vilela EM,Sampaio F,Dias T,Barbosa AR,Primo J,Caeiro D,Fonseca M,Ribeiro VG, A critical electrocardiographic pattern in the age of cardiac biomarkers. Annals of translational medicine. 2018 Apr;     [PubMed PMID: 29955593]
3. de Winter RJ, Verouden NJ,Wellens HJ,Wilde AA, A new ECG sign of proximal LAD occlusion. The New England journal of medicine. 2008 Nov 6;     [PubMed PMID: 18987380]
4. Vilela EM,Caeiro D,Primo J,Braga P, A pivotal electrocardiographic presentation: reading between the lines. The Netherlands journal of medicine. 2019 Oct;     [PubMed PMID: 31814579]
5. Morris NP,Body R, The De Winter ECG pattern: morphology and accuracy for diagnosing acute coronary occlusion: systematic review. European journal of emergency medicine : official journal of the European Society for Emergency Medicine. 2017 Aug;     [PubMed PMID: 28362646]
[10]
6. de Winter RW,Adams R,Amoroso G,Appelman Y,Ten Brinke L,Huybrechts B,van Exter P,de Winter RJ, Prevalence of junctional ST-depression with tall symmetrical T-waves in a pre-hospital field triage system for STEMI patients. Journal of electrocardiology. 2019 Jan – Feb;     [PubMed PMID: 30476631]
7.Tsutsumi K,Tsukahara K, Is The Diagnosis ST-Segment Elevation or Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction? Circulation. 2018 Dec 4;     [PubMed PMID: 30571261]
8.Chen S,Wang H,Huang L, The presence of De Winter electrocardiogram pattern following elective percutaneous coronary intervention in a patient without coronary artery occlusion: A case report. Medicine. 2020 Jan;     [PubMed PMID: 32000371]

   Пройдіть безкоштовні інтерактивні симуляційні тренінги “Невідкладна допомога при ГКС з елевацією сегмента ST”, “Оцінка ступеня елевації сегмента ST на ЕКГ, точка J”:

Невідкладна допомога при ГКС з елевацією сегмента ST

Оцінка ступеня елевації сегмента ST на ЕКГ, точка J