• Початок консультації
  • Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)
  • Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду
  • Підтвердіть прізвище, імя та по батькові пацієнта та дату народження пацієнта
  • Поясніть пацієнту мету консультації
  • Отримайте згоду на консультування та надання медичної допомоги
• Доступність дефібрилятора
  • Забезпечити доступність дефібрилятора
  • Розпочати ЕКГ моніторинг
• З’ясування основної скарги
  • Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
• Деталізація основної скарги
  • Локалізація: з’ясуйте де болить
  • Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово
  • Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль
  • Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще
  • Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми
  • Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом
  • Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль
  • Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10.
• Збір анамнестичних даних
  • Збір анамнезу захворювання
  • Збір анамнезу життя
• Фізикальне обстеження
  • Оцінка загального стану та життєво важливих функцій за алгоритмом ABCDE
  • Візуальна оцінка кольору шкірних покривів, наявності набухання шийних вен, набряків.
  • Оцінка стану серцево-судинної системи.
  • Оцінка стану дихальної системи.
  • Пульсоксиметрія для визначення сатурації крові киснем (норма≥95%).
  • Киснева терапія (підтримка сатурації більше 94-95%)
• Забезпечення інтравенозного доступу
  • Встановлення інтравенозного доступу
  • Початок інфузії розчину Рінгеру лактату
• Реєстрація 12-канальної ЕКГ
  • Зареєструвати ЕКГ
  • Оцінити наявність/відсутність патологічної елевації ST згідно з формальними критеріями STEMI;
    • Виключення інших причин доброяксіної елевації ST за наявності такої елевації ST – виключити її можливе некоронарне чи гостре коронарне походження: СРРШ, аневризма лівого шлуночка, вторинні зміни ST при ГЛШ, артефакти запису та інші;
    • Оцінка додаткових ЕКГ-патернів та станів, які можуть супроводжуватися критичною оклюзією коронарних артерій (еквіваленти STEMI) – за відсутності елевації ST – переконатися, що немає інших ознак оклюзії коронарної артерії (еквівалентів STEMI);
  • Встановити локалізацію ішемії міоркаду
  • Оцінити наявність інфаркту міокарду правого шлуночку
• Експрес-тест для визначення серцевого тропоніну, міоглобіну, КФК-МВ за можливістю
  • Терміни підвищення маркерів ураження міокарду
  • Аналіз інших причин, що можуть призводити до підвищення маркерів некрозу міокарду
• Встановлення попереднього діагнозу
  • Критерії ГКС з елевацією сегмента ST
  • Еквіваленти STEMI
  • Локалізація
  • Оцінка по класифікації Killip
• Медикаментозна терапія (базова)
  • Ацетилсаліцилова кислота
  • Антикоагулянт
  • Нітрогліцерин  
  • Бета-блокатор
  • Введення розчинів за потребою
  • Знеболювання
  • Введення мідозалому при кокаїн-індукованому STEMI
  • Супутня терапія при необхідності
• Оцінка часу двері-балон (вибір подальшої тактики реперфузійної терапії, спрямованої на якнайшвидше відновлення коронарного кровотоку в інфаркт-залежній артерії)
  • Первинне ПКВ
  • Госпітальний тромболізис з подальшим проведенням ПКВ
• Дзвінок у найближчий реперфузійний центр
  • Активація інтервенційної команди реперфузійного центру
• Надання відповідного інгібітора P2Y12 рецепторів в залежності від обраної стратегії репефузійної терапії
  • Вибір інгібітора P2Y12 для надання медикаментозної допомоги
• Проведення тромболітичної терапії за потребою
  • Критерії відбору пацієнтів для проведення тромболітичної терапії
  • Оцінка критеріїв успішності фібринолітичної терапії
  • Вибір препарту для проведення тромболізису
  • Оцінка абсолютних протипоказів до проведення тромболізису
  • Оцінка відносних протипоказів до проведення тромболізису
• Транспортування у найближчий реперфузійний центр
  • Аналіз затримок при наданні медичної допомоги хворому на гострий коронарний синдром
  • Моніторинг життєвоважливих показників під час транспортування
  • Корекція больового синдрому за потребою
  • Рапортування щодо хворого черговому лікарю-кардіологу екстреної медичної служби приймального відділенні стаціонару під час госпіталізації пацієнта

Початок консультації

1. Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)
2. Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду
3. Підтвердіть прізвище, імя та по батькові пацієнта та дату народження пацієнта
4. Поясніть пацієнту мету консультації
5. Отримайте згоду на консультування та надання медичної допомоги
6. Забезпечте правильне положення пацієнта.

Забезпечити правильне положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою, для зменшення навантаження на міокард обмежити фізичне навантаження та забезпечити психологічний спокій.

Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта, використовуючи наступні запитання:

Запитання

“Ваше прізвище, ім’я та по батькові?”

“Яка дата Вашого народження?”

“Коли Вас було госпіталізовано?”

“Назвіть, будь ласка, Вашу адресу?”

“Хто Ваш сімейний лікар?”

Доступність дефібрилятора

7. Забезпечити доступність дефібрилятора
8. Розпочати ЕКГ моніторинг

При наданні допомоги пацієнтові з підозрою на гострий інфаркт міокарду для пацієнта якомога раніше повинен бути доступний дефібрилятор, який може знадобиться для негайної дефібриляції, якщо це буде необхідно!

Якомога раніше необхідно почати ЕКГ моніторинг, постійний моніторинг показників життєдіяльності.

Якщо пацієнт втратив свідомість або не реагує, запустіть алгоритм базового життєзабезпечення (BLS) відповідно до реанімаційних рекомендацій.

З’ясування основної скарги

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта

• «Що спонукало Вас звернутися до мене сьогодні?»
• “Що привело Вас сьогодні?”
• «Що Вас сюди привело?»
• «Розкажіть мені про проблеми, з якими Ви зіткнулися».
• “Ви можете сказати мені, що Вас турбує?”
• “В чому Ваша проблема?”
• «Що я можу зробити для Вас?»

Дайте пацієнту достатньо часу для відповіді та не перебивайте його.

Допоможіть пацієнту деталізувати більш детально свою скаргу, якщо потрібно:

• “Гаразд (Добре), Ви можете розповісти мені про це більш детально (більше)?”
• «Чи можете Ви пояснити, яким був той біль?”

Деталізація основної скарги

Зберіть додаткову інформацію про біль у грудях пацієнта за допомогою абревіатури SOCRATES. Важливо визначити час початку болю в грудях, його характер, локалізацію, тривалість, іррадіацію, ефективність нітрогліцерину, провокуючі фактори, порівняння цього больового синдрому. попередніми

SOCRATES

Абревіаура SOCRATES є корисним інструментом для більш детального вивчення кожного з наявних у пацієнта симптомів. Абревіаура SOCRATES  найчастіше використовується для дослідження болю, але її можна застосувати до інших симптомів, хоча деякі елементи SOCRATES можуть не відповідати всім симптомам.

9. Локалізація: з’ясуйте де болить
10. Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово
11. Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль.
12. Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще
13. Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми
14. Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом
15. Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль
16. Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10.

S	Site (Локалізація)	Запитайте про локалізацію болю	• “Де болить?” • “Чи можете Ви вказати, де Ви відчуваєте біль?” • “Ви можете показати мені, де болить?” • “Які частини тіла задіяні?” • “Яка частина тіла уражена?” • “Де зосереджується біль?”
O	Onset (Початок)	Уточніть, як і коли виник біль	• “Біль виник раптово чи поступово?” • “Коли вперше виник біль?” • “Коли з’явилися симптоми?” • “Чи з’явився біль у стані спокою чи під час фізичного навантаження?” • “Як довго тривав біль?” • “Як і коли це почалося?” • “Коли почався біль, раптовий чи поступовий?” • “Що Ви тоді робили?” • “Чи є щось особливе, що викликає біль?” • “Коли з’являється біль?” • “Чи знаєте Ви, які провокуючі причини є причиною нападів?” • “При яких умовах напади стають гіршими?”
C	Character (Характер)	Запитайте про конкретні характеристики болю	• “Як би Ви описали цей біль?” • “Чи Ваш біль постійний чи він приходить і зникає?” • “Який у Вас біль?” • “Ви можете описати мені біль?” • “Біль безперервна чи приходить і зникає?” • “Який характер болю?” • “Чи зараз біль сильніше?” • “Чи Вас турбує безперервний біль?”
R	Radiation (Іррадіація)	Запитайте, чи не іррадіює біль кудись ще	• “Чи поширюється біль деінде?” • “Біль кудись розповсюджується/ іррадіює/ рухається далі?” • “Біль тільки в одному місці чи він перемістився кудись ще?” • “Якщо біль переміщається в іншу частину тіло, де це і чи постійно?” • “Чи є біль постійним?” • “У яку частину тіла раніше іррадіував біль?“
A	Associated symptoms (Супутні симптоми)	Запитайте, чи є інші симптоми, пов’язані з болем	• “Чи є якісь інші симптоми, які, здається, пов’язані з болем?” • “Чи є у Вас якісь інші симптоми, крім болю?” • “Чи відбувається ще щось, поки у Вас біль?” • “Які ще симптоми присутні та пов’язані з болем?” • “Чи є інші симптоми?”
T	Time course (динаміка у часі)	Уточніть, як біль змінився з часом	• “Як біль змінився з часом?” Це питання може бути корисним, щоб визначити, чи посилюється біль у грудях з часом. Прикладом може бути пацієнт, який описує біль у грудях, який спочатку виникав лише під час фізичного навантаження, а тепер також присутній у стані спокою (наприклад, нестабільна стенокардія). • “Як довго у Вас цей біль?” • “Це відбувається в певний час доби, чи це постійно?” • “Коли виникає/починається біль?”
E	Exacerbating or relieving factors (Фактори, що погіршують або полегшують біль)	Запитайте, чи є щось, що посилює чи полегшує біль	• “Чи посилює щось біль?” • “Чи щось полегшує біль?” • “Чи змінює щось біль?”
S	Severity (Тяжкість)	Оцініть інтенсивність болю, попросивши пацієнта оцінити його за шкалою від 0 до 10	• “Наскільки сильний біль за шкалою від 0 до 10, якщо 0 – відсутність болю, а 10 – найсильніший біль, який Ви коли-небудь відчували?” • “Наскільки сильний біль за шкалою від 1 до 10?” • “Чи можете Ви описати свій біль за шкалою від 1 до 10?” • “Чи достатньо це неприємно, щоб (розбудити Вас)?” Це дозволяє оцінити реакцію пацієнта на лікування (наприклад, біль спочатку був 8/10 і покращився до 3/10 за допомогою спрею гліцерилу тринітрату).

Будьте ввічливі, використовуйте для запитань «Чи можете Ви сказати мені…?» або «Чи можете Ви описати…?»

Наприкад:

• “Ви можете сказати мені, де болить?“
• “Ви можете сказати мені, який у Вас біль?»
• “Ви можете сказати мені, де Вона працює?“
• “Чи можете Ви сказати мені, що Вас турбує?”

Опис болю

• Ниючий
• Пекучий
• Інтенсивний
• Тупий
• Нестерпний
• Давлячий
• Сильний
• Стійкий
• Стріляючий
• Спастичний
• Раптовий
• Поступовий

Задишка може супроводжувати серцевий біль. Для оцінки задишки запитайте пацієнта: “Чи була у Вас задишка?”, “Чи турбує Вас задишка?”

Збір анамнестичних даних

17. Збір анамнезу захворювання
18. Збір анамнезу життя

Збір анамнезу захворювання (порівняння цього больового синдрому з попередніми, детальне розпитування стосовно інших скарг-задишка, відчуття нестачі повітря та інші);

Збір анамнезу життя (зʼясувати, які лікарські препарати приймає пацієнт зараз, які прийняв до прибуття бригади швидкої медичної допомоги; наявність супутніх захворювань, алергічних реакцій).

Перед проведенням медикаментозної терапії необхідно уточнити у пацієнта наступні запитання:

• «Чи Ви страждаєте від еректильної дисфункції?»
• «Чи приймали Ви якісь медикаментозні препарати з приводу еректильної дисфункції протягом останніх двох діб?»
• «Чи приймали Ви Віагру (Силденафіл), Левітру (Варденафіл), Сіаіс (Тадалафіл)?»
• «Чи страждаєте Ви від легеневої гіпертензії?»
• «Чи страждаєте Ви на хворобу Аерза?»
• «Чи приймаєте Ви ліки для зниження тиску в легеневих судинах?»
• «Чи приймали Ви Адцирка (Тадалафіл), Реваціо (Силденафіл) протягом останніх двох діб?»
• «Чи вживали Ви будь-які наркотичні засоби?»
• «Чи вживали Ви кокаїн?»

Фізикальне обстеження

19. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій за алгоритмом ABCDE
20. Візуальна оцінка кольору шкірних покривів, наявності набухання шийних вен, набряків.
21. Оцінка стану серцево-судинної системи.
22. Оцінка стану дихальної системи.

Оцінка загального стану та життєво важливих функцій за алгоритмом ABCDE (A – прохідність дихальних шляхів, B – дихання, C – кровообіг, D – порушення стану свідомості, E – додаткова інформація);

Візуальна оцінка кольору та вологості шкірних покривів, наявності набухання шийних вен, набряків;

Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта.

Перевірте частоту дихання пацієнта:

Нормальна частота дихання становить 12-20 вдихів на хвилину.
Пацієнти з ГКС можуть мати тахіпное, намагаючись збільшити оксигенацію тканин міокарда.
Перевірте насичення пацієнта киснем (SpO2):

Нормальний діапазон SpO2 становить 94-98% у здорових людей і 88-92% у пацієнтів з ХОЗЛ, які мають високий ризик затримки CO2.
Гіпоксемія може виникнути внаслідок серцевої недостатності та вторинного набряку легенів.

Оксигенотерапія при сатурації˂95%, проводиться зволоженим киснем за допомогою маски або через носовий катетер зі швидкістю 3-5 л/хв.

Аускультація легень

Хрипи або крепітації при аускультації можуть бути ознакою набряку легенів через порушення серцевої функції. Якщо пацієнт у свідомості, посадіть його вертикально. Для підвищення сатурації кисня можна використовувати маску зі швидкістю потоку кисню 15 л. Якщо у пацієнта ХОЗЛ і в анамнезі затримка СО2, слід якомога швидше перейти на маску Вентурі та належним чином титрувати кисень.

Зменшення надходження повітря з двох сторін свідчить про необхідність надання невідкладної допомоги.

Пульс

Оцініть пульс пацієнта:

• Тахікардія є загальною ознакою ГКС.
• Брадикардія є пізньою ознакою і часто передує зупинці серця.

Артеріальний тиск

Оцініть артеріальний тиск пацієнта:

• Пацієнти можуть мати гіпертонію через посилення симпатичної активності та болю.
• Гіпотонія є пізньою ознакою і означає серцеву недостатність

Аускультація тонів серця

Виявлення патологічних шумів серця.

Якщо пацієнт має знижений рівень свідомості – перегляньте лікарські засоби пацієнта на наявність ліків, які можуть спричинити зниження рівня свідомості (наприклад, опіоїди, седативні засоби, анксіолітики, інсулін, пероральні гіпоглікемічні препарати).

Забезпечення інтравенозного доступу

23. Встановлення інтравенозного доступу
24. Початок інфузії розчину Рінгеру лактату

Проведення катетеризації периферичної вени (забезпечення інтравенозного доступу), початок введення розчину Рінгера лактату.

Реєстрація 12-канальної ЕКГ

24. Зареєструвати ЕКГ
25. Оцінити наявність/відсутність патологічної елевації ST згідно з формальними критеріями STEMI;
    • Виключення інших причин доброяксіної елевації ST за наявності такої елевації ST – виключити її можливе некоронарне чи гостре коронарне походження: СРРШ, аневризма лівого шлуночка, вторинні зміни ST при ГЛШ, артефакти запису та інші;
    • Оцінка додаткових ЕКГ-патернів та станів, які можуть супроводжуватися критичною оклюзією коронарних артерій (еквіваленти STEMI) – за відсутності елевації ST – переконатися, що немає інших ознак оклюзії коронарної артерії (еквівалентів STEMI);
26. Встановити локалізацію ішемії міоркаду
27. Оцінити наявність інфаркту міокарду правого шлуночку

Проведення і оцінка ЕКГ повинна бути здійснені протягом не менше 8-10 хвилин (від первинного медичного контакту до постановки діагнозу)!

Реєстрація ЕКГ не повинна бути пріоритетнішою надання невідкладної допомоги в разі потреби (проведення реанімаційних заходів)!

При реєстрації ЕКГ проводиться оцінка наявності елевації сегменту ST та інших ЕКГ-патернів, пов’язаних з критичною оклюзією коронарних артерій.  

  Патологічною вважається:

• нова елевація сегменту ST у двох послідовних відведеннях від кінцівок ≥0,1 мВ (≥1 мм)
• елевація
  • ≥0,2 мВ у чоловіків ≥40 років, ≥0,25 мВ у чоловіків <40 років у відведеннях V2-V3,
  • ≥1,5 мВ у жінок (≥ 1,5 мм) у відведеннях V2-V3.

У пацієнтів з інфарктом міокарду нижньої стінки (підйому сегмента ST у II, III, AVF,) рекомендується записувати праві прекардіальні відведення (V3R і V4R) для виключення елевації сегменту ST, що свідчить про інфаркт міокарду правого шлуночку.

При оцінці елевації якщо є елевація в II, III, avF відведеннях, та якщо є елевація в V4R – не вводити нітрогліцерин!

При виявленні депресії сегмента ST у відведеннях V₁-V₃ додатково зняти ЕКГ у V₇-V₉

Критерії Сгарбосси для діагностики інфаркту міокарда при блокаді лівої ніжки пучка Гіса

Модифіковані критерії Сгарбосси для ІМ при блокаді лівої ніжки пучка Гіса

Пацієнти з STEMI зазвичай мають гострий біль у грудях і стійкий (>20 хвилин) підйом сегмента ST.

Підйом ST є ознакою повної оклюзії епікардіальної коронарної артерії тромбом, що викликає негайну смерть міокарда на ураженій ділянці міокарду:

• Передня: V1-V4
• Нижня: II, III, aVF
• Висока бічна: I, aVL
• Низька бічна: V5, V6
• Задня частина: домінантний зубець R у V1-3 з депресією ST у V1-3 (дзеркальне відображення переднього ІМ)

За  відсутності характерних ЕКГ-ознак на тлі клінічних проявів ГКС необхідно повторювати реєстрацію ЕКГ з інтервалом 20-30 хвилин, звертаючи увагу на наявність гострих зубців Т, які можуть передувати елевації сегмента ST;

Як тільки електроди розташовані й проводи правильно прикріплені, пацієнт повинен бути покритий простирадлом в етичних цілях.

Проте традиційні критерії ІМпST (STEMI) часто підводять нас, оскільки неправильно розцінюються та інтерпретуються понад 30% випадків гострої коронарної оклюзії. Крім того, парадигма STEMI/NSTEMI залежить від підйому сегмента ST, який визначається міліметровими критеріями, проте багато оклюзійних інфарктів міокарда (ОМІ) не мають елевації сегмента ST взагалі.

При існуючій парадигмі ІМпST та ІМбпST 25–30% пацієнтів з ІМбпST мають нерозпізнану гостру повну оклюзію (OMI/ІМО), що виявляється при проведенні відстроченої ангіографії (через 24 години після розвитку клінічної симптоматики) і мають вдвічі більш високу короткострокову та довгострокову летальність порівняно з пацієнтами з ІМбпST без OMI/ІМО (ІМ без оклюзії, або НОМІ). І, навпаки, 15–35% катетерних лабораторій активізуються через ймовірні критерії ІМпST, які є хибнопозитивними і не мають в основі за результатами ангіографічних оцінок причинного ураження коронарних артерій.

«NSTEMI» – 25% хибнонегативні (пропуск оклюзій зі смертністю 2х)
«STEMI» – 15-35% хибнопозитивні (ятрогенна шкода і витрата ресурсів)

Оцінка додаткових ЕКГ-патернів та станів, які можуть супроводжуватися критичною оклюзією коронарних артерій.

ЕКГ-ознаки, що дозволяють запідозрити оклюзію коронарних артерій при відсутності елевації ST, давно відомі. Їх прийнято називати «еквівалентами STEMI»:

• Блокада ЛНПГ у поєднанні з оригінальними/модифікованими критеріями Сгарбоси
• Задній ІМ
• ST елевація в aVR
• Патерн De Winter
• Синдром Велленса
• Найгостріші зубці Т
• Ритм пейсмекера у поєднанні з ориганальними/модифікованими критеріями Сгарбоси

Також відомо, що може мати місце так звана «доброякісна» (не ішемічна) елевація ST, наприклад:

• синдром ранньої реполяризації шлуночків;
• артефакти запису, що імітують елевацію сегмента ST;
• вторинні зміни ST на тлі гіпертрофії міокарда ЛШ, БЛНПГ;
• імітація відхилень ST через накладання хвиль фібриляції/тремтіння передсердь і т.д.

Формула Стівена Сміта (СРРШ vs STEMI) «Підступний» передній гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST, онлайн калькулятор

Алгоритм проведення диференціальної діагностики залежить від наявності (табл.2.) або відсутності елевації сегмента ST (табл.3.), що відповідає критеріям STEMI.

Табл. Елевація ST, що відповідає критеріям STEMI

Елевація сегмента ST, що відповідає критеріям STEMI
Крок 1 – Виключення артефактів. Слід переконатися, що елевація сегмента ST не має артефактного зовнішнього вигляду.	– Передсердна активність – Електромеханічна асоціація – Фільтрація ЕКГ
Крок 2 – Виключення порушень деполяризації. Слід виключити вторинну елевацію ST у разі порушення деполяризації. Необхідно визначити, чи є комплекс QRS широким. Якщо це так, то очікуються вторинні відхилення ST-T навіть без наявності OMI/ІМО. У цих ситуаціях відхилення ST знаходиться у напрямку, який є протилежним напрямку основного вектора QRS, і воно пропорційно амплітуді комплексу QRS, що називається «відповідний дисонанс».	– Блокада лівої ніжки пучка Гіса – Ритм шлуночкової стимуляції – Блокада правої ніжки пучка Гіса – Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта – Гіперкаліємія
Крок 3 – Виключення інших причин вторинної елевації ST. Виключіть інші причини вторинної елевації ST. Якщо тривалість QRS є нормальною, але його амплітуда або конфігурація аномальні, у такому випадку може мати місце патологія, яка впливає як на деполяризацію, так і реполяризацію.	– Гіпертрофія лівого шлуночка – Використовуйте ST/T ≥1/6 для виявлення OMI/ІМО. — Персистируюча елевація ST — Використовуйте T/QRS ≥1/3 для виявлення OMI/ІМО.
Крок 4 – Виключення інших причин первинної елевації ST. Виключіть інші причини первинної елевації ST.	– Перикардит (депресія ST aVL Термінальна дисторсія QRS) – Рання реполяризація (депресія ST aVL, Термінальна дисторсія QRS) – Інші причини: — Міокардит — Кардіоміопатія Такоцубо — Синдром Бругада — Масивна тромбоемболія легеневої артерії — Пухлинне проростання
Крок 5 – Наявність ST елевації, але з негативними зубцями T. Елевація ST може зберігатися у пацієнта зі зниклим болем після спонтанної реперфузії або при підгострому процесі.	Елевація ST у поєднанні з негативними зубцями T. – Підгострий інфаркт міокарда – Патерн Велленса

Табл. Відсутність елевації ST, що відповідає критеріям STEMI

Відсутність елевації сегмента ST, що відповідає критеріям STEMI
Крок 6 – Розпізнати певні закономірності тільки за допомогою елевації ST в одному відведенні	– Патерн Аслангера – Ознака південноафриканського прапора на ЕКГ
Крок 7 – Уважно вивчіть ЕКГ, щоб виявити незначну елевацію ST	– Мінімальні реципрокні зміни — Дослідити пари протилежних відведень — Використовуйте формули для диференціальної діагностики доброякісного варіанту елевації сегмента ST та OMI
Крок 8 — Якщо немає елевації ST, шукайте депресію ST	«Задній» інфаркт міокарда Патерн Де Вінтера
Крок 9 – Шукайте найгостріші зубці T
Крок 10 — Перевірте все ще раз

Більш детально читати за посиланням: OMI-NOMI vs STEMI-NSTEMI. Час для зміни парадигми?

Комплексне відображення алгоритму, що обговорюється, представлено на зображеннях:

Отже, за даними ЕКГ можна розпізнати коронарну оклюзію без елевації сегмента ST («еквіленти STEMI»), а також мати можливість відрізнити елевацію ST при гострій коронарній оклюзії від елевації, обумовленої іншими причинами (РРШ, артефакти ST, підгостра стадія ІМ або аневризма ЛШ), тобто зі станами, що не вимагають проведення тромболізису або екстреної коронарографії.

Експрес-тест для визначення серцевого тропоніну, міоглобіну, КФК-МВ за можливістю

28. Терміни підвищення маркерів ураження міокарду
29. Аналіз інших причин, що можуть призводити до підвищення маркерів некрозу міокарду

Терміни підвищення маркерів некрозу міокарду представлено у таблиці. Слід звернути увагу, що першими підвищуються рівні Міоглобіну та КФК, ізоформа КФК-МВ.

Інші причини підвищення маркерів некрозу міокарду

Існує багато причин підвищеного рівня тропоніну, включаючи:

• Інфаркт міокарда
• Тахі/брадіаритмії
• Розшарування аорти
• Важка патологія аортального клапана
• Гіпертрофічна кардіоміопатія
• Важка дихальна недостатність
• Важка анемія
• Коронарний спазм
• Серцева недостатність
• Кардіоміопатія Такоцубо
• Сепсис
• Ниркова недостатність
• Інсульт
• Субарахноїдальний крововилив

Встановлення попереднього діагнозу

30. Критерії ГКС з елевацією сегмента ST
31. Еквіваленти STEMI
32. Локалізація
33. Оцінка по класифікації Killip

Класифікація гострої серцевої недостатності Killip

Клас I	Немає ознак застою
Клас II	S3 та базальні хрипи при аускультації
Клас III	Гострий набряк легень
Клас IV	Кардіогенний шок

 Інтерпретація:

Клас	30-денна смертність *	Внутрішньолікарняна смертність ** (тільки історичний інтерес)
I	2-3%	<6%
II	5-12%	<17%
III	10-20%	38%
IV	10-20%	81%

* З Khot 2003 , який об’єднав клас III/IV через відносно меншу кількість пацієнтів у класі IV (0,3% пацієнтів).
** Від Killip 1967 Дана класифікація була розроблена ще у 1960-х роках, до запроваження в клінічну практику реперфузійної терапії (тромболітики, ЧКВ); проте з тих пір у кількох дослідженнях було показано, що класифікація Killip, як і раніше, дозволяє прогнозувати смертність, як для ГІМпST, так і для ГІМбST. Однак, безумовно, смертність значно знизилася порівняно з початковим дослідженням.

Класифікація Кілліп (Killip) серцевої недостатності

Медикаментозна терапія

34. Ацетилсаліцилова кислота
35. Антикоагулянт
36. Нітрогліцерин  
37. Бета-блокатор
38. Введення розчинів за потребою
39. Знеболювання
40. Введення мідозалому при кокаїн-індукованому STEMI
41. Супутня терапія при необхідності

Ацетилсаліцилова кислота	Ацетилсаліцилова кислота – 324 мг розжувати (81 мг / табл. х 4) або 325 мг без кишковорозчинної оболонки (якщо пацієнт її самостійно не прийняв до приїзду бригади швидкої медичної допомоги), використовувати не кишковорозчинну форму. За наявності протипоказань до АСК можливе застосування клопідогрелю в дозі 300 мг перорально.
Антикоагулянт	Гепарин 60 од/ кг в/в, максимальна доза 4000-5000 од.
Нітрогліцерин	– Нітрогліцерин 0,4 мг сублінгвально (якщо САТ більше 110 мм рт.ст. інтравенозного, якщо більше 120 мм рт ст. таблетований прийом без інтравенозного введення). – Прийом нітрогліцерину може повторюватися тричі, якщо симптоми зберігаються, біль не послаблюється, кожні п’ять хвилин, а цифри АТ вище ніж 90 мм рт.ст.  і пульс більше 60 ударів в хвилину, до максимальної дози 1,2 мг. Якщо артеріальний тиск падає на 20 мм рт.ст.  після вживання нітрогліцерину подальший прийом нітрогліцерину повинен бути узгоджений. -За наявності тяжкого больового синдрому можлива в/в інфузія 2,0 мл 1% нітрогліцерину, попередньо розчиненого у 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчині декстрози, під ретельним контролем АТ та ЧСС з початковою швидкістю 5 мкг/хв, яка може бути збільшена кожні 3-5хв на 5 мкг/хв. Якщо при швидкості введення 20 мкг/хв  не отримано терапевтичного ефекту, подальший приріст швидкості введення повинен становити 10-20 мкг/хв. Як правило для досягнення ефекту достатньо швидкості введення нітрогліцерину не більше 100 мкг/хв. Якщо під час інфузії нітрогліцерину  систолічний АТ стає ˂90 мм рт ст. (або середній АТ знижується на 10-25% від початкового), інфузію припиняють. – Слід уникати прийому нітрогліцерину – у пацієнтів з еректильною дисфункцією, що приймають Віагру (Силденафіл), Левітра (Варденафіл), Сіаіс (Тадалафіл), а також у пацієнтів з легеневою гіпертензією, які приймають Адцирка (Тадалафіл), Реваціо (Силденафіл), а також епопростенол або трепостеніл, якщо зазначені препарати використовувалися  протягом останніх 48 годин. – Уникайте використання нітратів, якщо є підозра на інфаркт правого шлуночка!
Бета-блокатор	Бета-блокатор метопролол 5 мг в/в при гіпертензії або тахікардії. Призначаються якомога раніше усім пацієнтам з ГКС без протипоказань до їх застосування (брадикардія, клінічні ознаки гіпотензії або застійної серцевої недостатності, набряку легенів, блокадах, астмі/ХОЗЛ, вживанні кокаїну, елевації ST в II, III, aVF)! Також можуть використовуватися пропранолол, есмолол.
Введення розчинів	Якщо має місце інфаркт міокарду нижньої стінки, при елевації ST II, ​​III, avF необхідно почати введення розчинів
Знеболювання	Якщо біль у грудній клітині зберігається – розглянути введення фентанілу 25-100 мг.  Якщо фентаніл не доступний розглянути введення морфіну.   а необхідності при збереженні больового синдрому рекомендовані опіоідні Морфін по 2-5 мг кожні 5-15 хвилин до усунення больового синдрому та задишки або виникнення побічних дій (гіпотензія, пригнічення дихання, нудота, блювання).
Кокаїн-індукований STEMI	Якщо зареєстрований кокаїн-індукований STEMI – вводиться мідозалам 2,5 мг в/в або 5 мг перорально, якщо мідозалам недоступний, розглянути лоразепам.
Супутня терапія при необхідності	Якщо є блювота, нудота вводиться 4 мг в/в або в/м ондансеторону або 8 мг перорально в таблетках.

Оцінка часу двері-балон (вибір подальшої тактики реперфузійної терапії, спрямованої на якнайшвидше відновлення коронарного кровотоку в інфаркт-залежній артерії)

43. Первинне ПКВ
44. Госпітальний тромболізис з подальшим проведенням ПКВ

При наявності критеріїв ГКС, пацієнта потрібно якомога швидше доставити в найближчий реперфузійний центр!

При наданні медичної допомоги пацієнту з гострим коронарним синдромом з елевацією сегменту ST або його еквівалентами проводиться оцінка відстані до центру проведення перкутанного коронарного втручання.

Оцінка часу двері-балон (менше 120, бажано менше 90-60 хвилин)	Оцінка часу двері-балон (більше 90-120 хвилин)
Якщо передбачуваний час двері-балон менше 120 хвилин, бажано менше 90-60 хвилин, або трансфер в центр проведення перкутанного коронарного втручання менше 90 хв, то тромболізис не проводиться і пацієнта транспортують до центру первинного ПКВ. Пацієнту необхідно дати тікагрелор 180 мг і приготуватися до транспортування в катетерну лабораторію центру перкутанних коронарних втручань.	Якщо протягом 120 хвилин неможливе проведення первинного ПКВ, або трансфер в центр проведення перкутанного коронарного втручання більше 90 хв, – розглянути можливість проведення тромболізису. Тромболізис має виконуватися протягом 30 хвилин від первинного медичного контакту і пацієнта транспортують до центру первинного ПКВ.

Оптимальним методом реперфузійної терапії при ГКС з елевацією сегмента ST є перкутанне коронарне втручання (ПКВ). Первинне ПКВ слід провести якомога раніше, бажано в строк до 60-90 хв (у випадках високого ризику у пацієнтів з великим переднім інфарктом міокарда бажано не пізніше 60 хв). За неможливості транспортування пацієнта до центру ПКВ впродовж 60-90 хв, рекомендований догоспітальний тромболізис за відсутності протипоказань.

Якщо час від початку больового синдрому складає менше ніж 90 хв, а час транспортування пацієнта в центр займає <120 хв, необхідно негайно транспортувати пацієнта до центру ПКВ без попереднього тромболізису.

Cхема транспортування пацієнта з ГКС з елевацією сегмента ST

Алгоритм надання допомоги на догоспітальному етапі

• Проведення первинного ПКВ виправдано протягом перших 3-24 годин.
• Не слід забувати про правило золотої години.
• Реперфузія двері-балон бажана протягом менше 60 хвилин.
• Загальний ішемічний час – час від появи симптомів до реперфузії – бажано менше 120 хвилин.

Дзвінок у найближчий реперфузійний центр

45. Активація інтервенційної команди

Якщо пацієнт відповідає критеріям STEMI або еквівалентам STEMI, то цей пацієнт є пацієнтом пріоритету, що вимагає негайного сповіщення в найближчий реперфузійний кардіологічний центр, щоб дати можливість госпіталю підготуватися.

У деяких країнах існує таке вербальне формулювання, яке називається “STEMI ALERT”, яке позначає, що пацієнт відповідає критеріям гострого коронарного синдрому з елевацією сегмента ST (STEMI).

На підставі рапорту лікаря швидкої допомоги, черговий лікар установи, який призначений відповідальним в тому числі за комунікацію із службою екстреної медичної допомоги, інформує і активізує команду інтервенційних кардіологів.

Надання відповідного інгібітора P2Y12 рецепторів в залежності від обраної стратегії репефузійної терапії

46. Вибір інгібітора P2Y12 для надання медикаментозної допомоги

Інгібітори P2Y12-рецепторів: фармакологічні властивості інгібіторів P2Y12-рецепторів

Властивість	Клопідогрель	Прасугрель	Тікагрелор
Блокада рецепторів	Необоротна	Необоротна	Оборотна
Проліки	Так	Так	Ні
Період напіввиведення	Близько 6 год	Близько 7 год	8-12 год
Тип зв’язування	Конкурентний	Конкурентний	Неконкурентний
Спосіб застосування	Перорально	Перорально	Перорально
Частота дозування	1 раз на день	1 раз на день	2 рази на день
Початок ефекту	2-8 год	Від 30 хв до 4 год	Від 30 хв до 4 год
Закінчення ефекту	5-7 днів	7-10 днів	3-5 днів
Взаємодія препарату з ферментами системи цитохрома	CYP2C19	Ні	CYP3A
Схвалені показання	ГКС (інвазивне або неінвазивне лікування) і ЧКВ при стабільній ІХС	ЧКВ у пацієнтів з ГКС	ГКС (інвазивна або неінвазивна терапія (виключаючи тромболітичну терапію))

Застосування антагоністів P2Y12 при гострому коронарному синдромі (ГКС) має потенційні переваги: зниження частоти інтрапроцедурного і постпроцедурного тромбозу стенту, зменшення періпроцедурного інфаркту міокарда.

Клопідогрел, прасугрел, або тікагрелор є найбільш часто використовуваними антагоністами рецептора P2Y12.

Клопідогрел є незворотнім антагоністом рецептора P2Y12.  Початок дії залежить від дози (навантажувальна доза 600 мг проти навантажувальної дози 300 мг) з початком через 2-6 годин. Ця динаміка робить клопідогрел менш ефективним в якості профілактики тромбозу стента перед ЧКВ.

Прасугрел є іншим пероральним незворотним антагоністом P2Y12.  Його початок дії швидше в порівнянні з клопідогрелем (30 хвилин – 4 години проти 2-6 годин).

Тікагрелор є оборотним пероральним антагоністом P2Y12, який, на відміну від клопідогрелю і прасугреля, не вимагає перетворення in vivo в активний метаболіт.

Отже, початок дії значно швидше (30 хвилин – 2 години).  Тікагрелор був схвалений для застосування у пацієнтів з ГКС (як NSTEMI, так і STEMI).

Навантажувальне дозування тікагрелору 180 мг.

Проведення тромболітичної терапії за потребою

47. Критерії відбору пацієнтів для проведення тромболітичної терапії
48. Оцінка критеріїв успішності фібринолітичної терапії
49. Вибір препарту для проведення тромболізису
50. Оцінка абсолютних протипоказів до проведення тромболізису
51. Оцінка відносних протипоказів до проведення тромболізису

Догоспітальний тромболізис

Критерії відбору пацієнтів для проведення тромболітичної терапії:

• діагноз ГКС з елевацією сегмента ST (поява симптомів ˂12 годин);
• відсутність умов для проведення ПКВ в межах до 90 хвилин від першого контакту з пацієнтом до введення балона;
• відсутність протипоказань до тромболізису;
• наявність інформованої згоди пацієнта.

Важливим критерієм успішності фібринолітичної терапії є зменшення елевації сегмента ST принаймні на 50% впродовж 60-90 хв від початку введення фібринолітика.

Перед введенням стрептокінази та альтеплази рекомендоване болюсне введення гепарину 5000 ОД в/в.

У випадку необхідності проведення фібринолітичної терапії перевага надається фібрин-специфічним препаратам.

Препарат	Дозування
Стрептокіназа	1,5 млн МО впродовж 30-60 хвилин в/в крапельно
Альтеплаза	15 мг в/в болюсно, потім 0,75 мг/кг (але не більше 50 мг) в/в впродовж 30 хвилин, потім 0,5 мг/кг (але не більше 35 мг) в/в впродовж наступних 60 хвилин
Тенектеплаза	Однократний в/в болюс: 30 мг (6000 МО) при вазі ˂60 кг; 35 мг (7000 МО) при вазі 60-70 кг; 40 мг (8000 МО) при вазі 70-80 кг; 45 мг (9000 МО) при вазі 80-90 кг; 50 мг (10000 МО) при вазі≥90 кг. Пацієнтам ≥75 років рекомендовано вводити дозу препарату, зменшену вдвічі.

Протипокази до проведення тромболізису:

Абсолютні протипоказання:

Відносні протипоказання:

– внутрішньомозковий крововилив або геморагічний інсульт будь-якої давності; – ішемічний інсульт впродовж попередніх 6 місяців; – травма центральної нервової системи або пухлина ЦНС або відома артеріовенозна мальформація; – нещодавня велика травма/хірургічне втручання/травма голови впродовж попереднього місяця; – шлунково-кишкова кровотеча впродовж попереднього місяця; – встановлене захворювання крові, що супроводжується кровотечею; – ктивна кровотеча (окрім менструації); – розшаровуюча аневризма аорти; – пункції в місцях, що не можна здавити накладанням компресійної повʼязки, які були виконані впродовж попередніх 24 годин (наприклад, біопсія печінки, люмбальна пункція).

– транзиторна ішемічна атака впродовж попередніх 6 місяців; – супутня оральна антикоагулянтна терапія; – вагітність або 1 тиждень після пологів; – рефрактерна гіпертензія (САТ ˃180 мм рт ст. та/або ДАТ ˃110 мм рт ст); – тяжке захворювання печінки; – інфекційний ендокардит; – активна пептична виразка; – тривала (˃2 хв) чи травматична реанімація.

Після проведення фібринолітичної терапії необхідно перевести пацієнта впродовж перших 24 годин від появи симптомів інфаркту міокарда до закладу з можливістю проведення ПКВ.

Транспортування у найближчий реперфузійний центр

52. Аналіз затримок при наданні медичної допомоги хворому на гострий коронарний синдром
53. Моніторинг життєвоважливих показників під час транспортування
54. Корекція больового синдрому за потребою
55. Рапортування щодо хворого черговому лікарю-кардіологу екстреної медичної служби приймального відділенні стаціонару під час госпіталізації пацієнта

Узагальнений алгоритм транспортування пацієнта з ГКС з елевацією сегмента ST представлений нижче.

Примітка: НМД – центр невідкладної медичної допомоги, ПКВ – перкутанне коронарне втручання.

Кожен пацієнт з ГКС з елевацією сегмента ST після отримання невідкладної допомоги на догоспітальному етапі, має бути невідкладно госпіталізований до стаціонару.

При цьому абсолютно пріоритетним є госпіталізація до закладу охорони здоровʼя з можливістю проведення невідкладного перкутанного коронарного втручання (ПКВ). На жаль, така можливість є не завжди, і подекуди пацієнти госпіталізуються до закладів охорони здоровʼя без цієї можливості.

Під час транспортування пацієнтів рекомендується ретельно моніторувати всі показники, і що особливо важливо – реєструвати серію ЕКГ – бажано кожні 15 хв (а не годину-дві), по можливості виконати тропоніновий тест. Лікарі стаціонару повинні бути сповіщені, що готується прибуття такого пацієнта, щоб вони мали можливість активувати всю команду реперфузійного центру і підготували катетерну лабораторію до інтервенційного втручання. При госпіталізації в стаіонар необхідно продовжувати реєструвати серії ЕКГ та оцінювати тропонін у динаміці, по можливості виконати ЕХО-КГ.

В наданні допомоги пацієнтові з елевацією сегмента ST критично важливим є зниження затримок, так як рання реперфузія має вирішальне значення і доведені переваги, поліпшення прогнозу таких пацієнтів.

• Затримка пацієнта – затримка між появою симптомів і первинним медичним контактом.
• Затримка між первинним медичним контактом і діагнозом – це час, необхідний для запису першої ЕКГ. Мета повинна полягати в тому, щоб зменшити цю затримку до 10 хвилин або менше – бажано 8 хвилин.
• Затримка системи – затримка між первинним медичним контактом і реперфузійною терапією (первинний медичний контакт до введення провідника в інфаркт-залежну артерію).
  • Якщо реперфузійною стратегією вибрано первинне перкутанне втручання, то мета скоротити затримку системи до ≤90 хв, а у випадках високого ризику з великим переднім інфарктом та наявністю симптомів протягом 2 годин, цей час має бути скорочено до менш ніж 60 хв).
  • Якщо реперфузійна терапія являє собою фібриноліз, то мета – зменшити цю затримку (первинний медичний контакт до голки) до ≤30 хв.
• Загальний ішемічний час. З точки зору пацієнта, затримка між появою симптомів і забезпеченням реперфузійної терапії (або початок фібринолізу, або введення провідника в інфаркт-залежну артерію), це загальний ішемічний час, який має бути максимально зменшений (бажано менше 120 хвилин.)

Графічна схема часових затримок представлена на малюнку:

При рапортуванні щодо хворого черговому лікарю-кардіологу екстреної медичної служби приймального відділенні стаціонару під час госпіталізації пацієнта:

• Скарги пацієнта;
• Дані об’єктивного стану на момент ПМК та під час транспортування;
• Виялені зміни ЕКГ;
• Надання ЕКГ архіву, зареєстрованих під час ПМК та під час транспортування пацієнта до стаціонару
• Об’єм наданої медичної допомоги та відповідь пацієнта на лікування;
• Надання відповідних записів до історії хвороби пацієнта.

Пов’язаний симуляційний тренінг:

Додаткові матеріали:

Збір анамнезу у пацієнта з болем у грудях/ОСКІ рекомендації

Конспект лікарю невідкладної допомоги: Біль у грудях

Четверте універсальне визначення інфаркту міокарда (Європейське Товариство кардіологів 2018)

Перикардити: симптоми, діагностика, лікування

Формула Стівена Сміта (СРРШ vs STEMI) «Підступний» передній гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST, онлайн калькулятор

Синдром ранньої реполяризації шлуночків

Синдроми J-хвилі. Синдром Бругада

Дві маски одного синдрому: синдром Велленса

Патерн Аслангера (Aslanger’s Pattern)

Ознака південноафриканського прапора на ЕКГ

Патерн de Winter: нечаста знахідка, життєворятівні знання

Асистолія та безпульсова електрична активність: алгоритм дій

Фібриляція шлуночків: алгоритм дій

Інтерактивний практичний курс:

Невідкладна допомога при ГКС з елевацією сегмента ST

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Список використананих джерел:

1. Наказ МОЗ України від 14.09.2021р №1936 Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та кардіореабілітації “Гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST”.
2. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2018) 39 (2), 119-177. doi:10.1093/eurheartj/ehx393.
3. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal, V.39, Issue 3, 14 January 2018, Pages 213-260, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419.
4. Continuum of care for acute coronary syndrome: optimizing treatment for ST-elevation myocardial infarction and non-elevation acute coronary syndrome. W. Brian Gibler, Judy M. Racadio et al. EMCREG-International Monograph February. Critical Pathways in Cardiology (2018), V.17, №3.
5. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, January 2020,p. 111-188. doi: 10.1093/eurheartj/enz455.
6. 1. Meyers HP, Bracey A, Lee D, Lichtenheld A, Li WJ, Singer DD, Kane JA, Dodd KW, Meyers KE, Thode HC, Shroff GR, Singer AJ, Smith SW. Comparison of the ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) vs. NSTEMI and Occlusion MI (OMI) vs. NOMI Paradigms of Acute MI. J Emerg Med. 2021 Mar;60(3):273-284. doi: 10.1016/j.jemermed.2020.10.026. Epub 2020 Dec 9. PMID: 33308915.
7. Meyers PH, Weingart S, Smith SW. The OMI Manifesto. Dr Smith’s ECG blog 2018
8. Alblaihed L. The DIFOCCULT Trial: Time to Change from STEMI/NSTEMI to OMI/NOMI? REBEL EM
9. H. Pendell Meyers, Alexander Bracey, Daniel Lee, Andrew Lichtenheld, Wei J. Li, Daniel D. Singer, Zach Rollins, Jesse A. Kane, Kenneth W. Dodd, Kristen E. Meyers, Gautam R. Shroff, Adam J. Singer, Stephen W. Smith, Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction, IJC Heart & Vasculature, Volume 33, 2021, 100767, https://doi.org/10.1016/j.ijcha.2021.100767