Консультування пацієнта з підозрою на порфірію - рекомендації ОСКІ

Hanna Samoilova

Початок консультації

Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)
Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду
Підтвердіть прізвище, ім’я, по батькові та дату народження пацієнта
Поясніть пацієнту мету консультації та процедури, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову
Отримайте згоду на консультування та надання медичної допомоги

З’ясування основних скарг

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
Деталізація основних скарг
Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Збір анамнестичних даних

Збір анамнезу захворювання

З’ясуйте коли вперше з’явилися симптоми хвороби, які були перші ознаки
З’ясуйте, які симптоми пацієнт має зараз, як вони змінюються протягом часу
З’ясуйте з чим пов’язує пацієнт дані скарги, яка причина їх виникнення
З’ясуйте, чи скаржиться пацієнт на біль у животі
З’ясуйте, якого характеру біль і де саме його локалізація
З’ясуйте, чи є у пацієнта нудота та/або блювання
З’ясуйте, чи є у пацієнта порушення сечовипускання або закрепи
З’ясуйте, чи є у пацієнта порушення чутливості у вигляді гіпестезій, парестезій, гіперестезій, порушення температурної чутливості кінцівок.
З’ясуйте, чи є у пацієнта відчуття серцебиття, аритмії
З’ясуйте, чи є у пацієнта підвищення температури тіла
З’ясуйте, чи є у пацієнта м’язова слабкість у кінцівках, якщо так, то в яких саме
З’ясуйте, чи є у пацієнта порушення сну
З’ясуйте, чи спостерігаються у пацієнта тривожність та депресія
З’ясуйте, чи спостерігається у пацієнта напади втрати свідомості
З’ясуйте, чи спостерігається у пацієнта порушення жування та ковтання
З’ясуйте, чи змінювався колір сечі пацієнта
Спитайте чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг на тлі лікування
У випадку госпіталізації з приводу даних скарг, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних та/або інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки, а також чи дотримувався пацієнт призначеної схеми лікування
У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних та/або інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися за консультацією цього разу
Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання.

Збір анамнезу життя

З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань, зокрема неврологічних, ендокринних захворювань, захворювань нирок тощо
Уточніть перенесені пацієнтом інфекційні захворювання
Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання
З’ясуйте, чи були вагітності, роди або кесарів розтин, чи є зараз грудне вигодовування
З’ясуйте, чи є у пацієнта фоточутливість шкіри
З’ясуйте, чи є у пацієнта висипи на шкірі, їх характер та розташування
З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії
З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
Уточніть, чи переносив пацієнт раніше травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алкоголю, наркотичних речовин, паління
З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів захворювань, що проявлялися подібними симптомами
З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів

Фізикальне обстеження

Оцінка загального стану пацієнта

Проведення загального огляду
Оцінка конституції
Оцінка ступеня вгодованості
Окружність талії
Шкіра
Слизові оболонки
Щитоподібна залоза
Оцінка периферійних лімфовузлів
Оцінка органів дихання
Оцінка серцево-судинної системи
Оцінка органів черевної порожнини
Оцінка органів сечостатевої системи

Неврологічне обстеження

Оцініть свідомість: орієнтація в часі і просторі, розуміння запитань та влучність відповідей
Оцініть когнітивні та мнестичні функцій
Оцініть форму та положення голови
Оцініть менінгеальні симптоми (симптом Керніга)
Оцініть каротидну пульсацію з обох боків
Проведіть перкусію черепа
Оцініть наявність чи відсутність болючості супра- та інфраорбітальних точок
Оцініть симетричність обличчя
Оцініть поля зору за допомогою пальцевого тестування
Оцініть симетричність очних щілини та рухи очними яблуками
Оцініть наявність чи відсутність патологічного ністагму та птозу повік
Оцініть розміри зіниць, реакцію на світло та конвергенцію.
Оцініть чутливість на обличчі.
Проведіть пальпацію точок виходу 5 пари ЧМН.
Проведіть оцінку мімічної експресії (як довільні, так і мимовільні рухи)
Оцініть функцію слуху та нюху.
Проведіть оцінку глоткового рефлексу та ковтання.
Оцініть стан язика: рух, розташування, симетрія, наявність гіпо- чи атрофій, фібрилярних посіпувань м’язів язика
Проведіть оцінку вимови, артикуляції та голосу
Оцініть стан верхніх кінцівок: об’єм кінцівок, тонус та силу м’язів з обох боків, обсяг рухів, чи є феномен «віддачі», чи є тремор. Рефлекси: згинально-ліктьовий рефлекс, розгинально-ліктьовий рефлекс, карпо-радіальний рефлекс симетричний, середньої сили
Проведіть оцінку температурної, больової, тактильної чутливості та оцініть позиційне відчуття в пальцях з обох боків верхніх кінцівок
Проведіть оцінку стану хребта: огляд та перкусія, оцінка чутливості
Проведіть оцінку шкірних черевних рефлексів
Оцініть стан нижніх кінцівок: об’єм кінцівок , тонус та силу м’язів з обох боків, обсяг рухів, постуральний тест лежачі. Проведіть п’ятково-колінний тест. Рефлекси: колінний рефлекс, рефлекс Ахілова сухожилка, підошовний (згинальний) рефлекс
Проведіть оцінку температурної, больової, тактильної чутливості та оцініть позиційне відчуття в пальцях з обох боків нижніх кінцівок
Проведіть оцінку статики та координації: проба Ромберга, координаторні проби, оцінка тандемної ходи (п’ята-носок-п’ята)
Оцініть психічний стан в цілому
Проведіть оцінку вегетативної сфери: чи є тремор повік при закритих очах, гіпергідроз долонь

Оцінка пацієнта за шкалами

Візуальна аналогова шкала болю (за потреби)
Шкала оцінки якості життя (Quality of Life Scale) (за потреби)

Призначення лабораторного обстеження

Загальний аналіз крові (обов’язково)
Загальний аналіз сечі (обов’язково)
Аналіз крові на глюкозу (обов’язково)
Аналіз калу на протопорфірин і копропорфірин (обов’язково)
Біохімічне дослідження сечі (визначення I ізомера уропорфіріна, I ізомера копропорфірина, порфобіліногена і δ-амінолевулінової кислоти), в тому числі і у добовому зборі сечі (обов’язково)
Аналіз крові на електроліти (калій, натрій) (обов’язково)
Аналіз крові на печінкові проби (обов’язково)
Аналіз крові на креатинін (обов’язково)
Визначення спектру флуоресценції порфіринів у плазмі (обов’язково)
Генетичне тестування (обов’язково)
Біопсія шкіри (за потреби)

Призначення інструментальних методів обстеження

Електронейроміографія (за потреби)
УЗД органів черевної порожнини (за потреби)
УЗД органів малого тазу (за потреби)
Рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту (за потреби)
Електрокардіографія (за потреби)
Електроенцефалографія (за потреби)
Нейровізуалізація (КТ та\або МРТ) (за потреби)

Встановлення клінічного діагнозу

Проведення диференційної діагностики
Встановлення діагнозу порфірія
Встановлення ускладнень
Встановлення супутніх захворювань

Консультації фахівців

Консультація сімейного лікаря (обов’язково)
Консультація медичного генетика(обов’язково)
Консультація невропатолога (обов’язково)
Консультація хірурга (за потреби)
Консультація нефролога (за потреби)
Консультація гематолога (за потреби)

Призначення лікування

Медикаментозне лікування.
Лікування ускладнень.

Консультування та підтримка

Поясніть пацієнту результати діагностичних тестів та встановлену підозру на порфірію
Розкажіть пацієнту про природу захворювання, його можливі причини та перебіг.
Визначте план регулярного спостереження та контролю симптомів.
Забезпечте пацієнта інформацією про рекомендований режим дня, раціон харчування та фізичну активність.
Підкресліть важливість звітування про будь-які зміни в симптомах та ефективності лікування.
Відповідайте на запитання пацієнта та надавайте підтримку у вигляді посилань на релевантні джерела інформації або підтримуючих груп.
Обговоріть різні методи лікування, включаючи медикаментозні, фізіотерапевтичні, симптоматичні методи терапії, хірургічне лікування
Заплануйте регулярні візити для оцінки ефективності лікування, контролю симптомів та визначення подальших кроків.

Завершення консультації

Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи ніщо важливе не пропущене
Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
Подякуйте пацієнту
Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

Активне слухання

Підбиття підсумків

Виділення вказівних знаків

Початок консультації

Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)
Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду
Підтвердіть прізвище, ім’я, по батькові та дату народження пацієнта
Поясніть пацієнту мету консультації та процедури, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову
Отримайте згоду на консультування та надання медичної допомоги

Запитання

“Ваше прізвище, ім’я та по батькові?”

“Яка дата Вашого народження?”

“Коли Вас було госпіталізовано?”

“Назвіть, будь ласка, Вашу адресу?”

“Хто Ваш сімейний лікар?”

“Чи згодні ви пройти обстеження і лікування у нашій клініці?”

Порфірія — це група спадкових захворювань, зумовлених порушенням синтезу гему, з підвищенням рівня його попередників у крові та сечі. Залежно від локалізації метаболічного дефекту виділяють дві основні групи порфірій:

1. Печінкові порфірії:

а) гостра переміжна порфірія;

б) порфірія, зумовлена дефіцитом дегідратази δ-амінолевулінової кислоти;

в) спадкова копропорфірія;

г) варієгатна порфірія;

д) пізня шкірна порфірія.

2. Еритропоетичні порфірії:

а) вроджена еритропоетична порфірія (хвороба Гюнтера);

б) еритропоетична протопорфірія.

Найпоширенішими формами є гостра переміжна та пізня шкірна порфірія. Природжена еритропоетична порфірія (хвороба Гюнтера) трапляється вкрай рідко, виявляється відразу після народження дитини, супроводжується вираженим гемолізом та фотосенсибілізацією і зазвичай швидко призводить до смерті. Однак саме клінічні вияви природженої еритропоетичної порфірії є характерними для опису вампірів у літературі. Класична відраза до часнику, найімовірніше, пов’язана зі здатністю певних сполук цієї рослини спричиняти руйнування ферменту гем оксигенази-1, що в подальшому призводить до посилення анемії.

За наявності сонячного світла, накопичені уропорфірин I і копропорфірин I віддають електрони для молекул кисню, що призводить до утворення активних форм кисню та сильного пошкодження шкіри. Крім того, вторинні інфекції і резорбція кісток можуть спричинити серйозні рубці та деформацію частин тіла, які зазнають впливу сонячного світла.

Накопичення токсичних порфіринів відбувається не лише в шкірі, а й у кістках та зубах, що призводить до характерної еритродонтії, яку, можливо, легко приписують питтю крові вампіром у минулому. Раніше вважали, що вампіри теоретично можуть поповнити пул гема і частково виправити стан хронічної анемії. Однак нині встановлено, що частка гема в кровообігу після перорального прийому крові є незначною і швидко руйнується у пацієнтів з порфірією.

Розвиток різних форм порфірій пов’язаний з порушеннями в циклі біосинтезу гема і має загальні риси. В основі розвитку кожної форми порфірії лежить генетично обумовлене зниження або відсутність активності певного ферменту в ланцюзі біосинтезу гема, внаслідок чого відбувається надмірне накопичення продуктів порфіринового обміну. При токсичних концентраціях проявляється клініка хвороби. Гени ферментів розташовані на різних хромосомах і не мають групової зчепленості. Зниження активності ферменту до 50% від норми може не мати клінічних проявів.

Гострі напади: провокуючі фактори

• Гострі симптоми починаються після пубертатного віку.

– Більшість симптомів виникають у жінок віком 20-40 років внаслідок гормональних змін.

– Більше половини носіїв мутації не мають симптомів і лише в

5-10% виникають повторні напади.

– Решта пацієнтів протягом життя мають легші симптоми або одиничні напади, які потребують стаціонарного лікування.

• Найбільш поширеними провокуючими факторами є менструації, голодування, інфекції, алкоголь і лікарські засоби.

– Найбільш поширеними лікарськими засобами, що провокують симптоми, є сульфаніламіди, фенітоїн, карбамазепін і його похідні, вальпроатова кислота (вальпроат натрію) і топірамат.

– Більшість сучасних препаратів є безпечними: анальгетики, антимікробні засоби, серцеві та антигіпертензивні препарати, цитотоксичні та седативні лікарські засоби.

– Більш повну інформацію про безпечні препарати та ті, яких слід уникати, див. https://www.drugs-porphyria.org/index2.php?lang=Gbr

– Будь-який із нещодавно призначених препаратів слід відмінити, якщо він викликає симптоми, що свідчать про порфірію; слід взяти аналізи на порфобіліноген сечі (ПБГ) та амінолевулінову кислоту (АЛК) для виявлення підвищення синтезу гему. Будь-яку іншу необхідність лікування слід оцінювати для кожного випадку окремо.

• Продукти естрогену можуть викликати симптоми, пов’язані з порфірією, близько в 5% пацієнток, але вони також можуть і полегшувати ці симптоми, особливо якщо напади пов’язані з менструальним циклом.

– Більшість пацієнток можуть приймати сучасні контрацептиви та замісну терапію естрогенами без проблем.

• Симптоми під час вагітності є рідкісними і виникають впродовж першого триместру або післяпологового періоду, коли відбуваються найбільші зміни маси тіла й гормонального фону.

• Зловживання алкоголем є найбільш поширеною причиною гострих нападів серед чоловіків.

– Пацієнти, як правило, нормально переносять вживання алкоголю у невеликих кількостях, але якщо споживання алкоголю спричиняє симптоми, характерні для порфірії, слід уникати його вживання.

• Слід відмовитися від куріння, оскільки воно впливає на активність захворювання шляхом втрати маси тіла.

• Необхідно уникати надмірного зниження маси тіла, слід забезпечити регулярне поступлення енергії до організму. Контрольоване зниження маси тіла є можливим.

Перераховані чинники призводять до підвищеного споживання кінцевого продукту циклу біосинтезу – гема (наприклад, активація системи цитохрому Р-450), або здійснюють безпосереднє стимулюючий вплив на активність першого ферменту циклу біосинтезу синтетази δ-амінолевулінової кислоти (δ-АЛК), що призводить до підвищення її активності (наприклад дія прогестерону), в внаслідок чого прискорюється синтез всіх проміжних продуктів метаболізму порфіринів. На етапі участі дефектного ферменту починається надлишкове накопичення метаболітів в токсичних концентраціях, що призводить до загострення захворювання. При порфірії надлишкове накопичення АЛК і ПБГ в тканинах призводить до сегментарної демієлінізації нервових волокон з порушенням нервової провідності.

Успадкування порфірії

Кожен тип порфірії спричинений мутацією або зміною в гені, що кодує певний фермент у шляху гема. PCT є унікальним захворюванням, оскільки це єдина порфірія, де більшість пацієнтів не мають мутації в гені, а натомість мають набутий або спорадичний PCT.

Спадкові порфірії бувають аутосомно-домінантними (успадковуються від одного з батьків), аутосомно-рецесивними (успадковуються від обох батьків) або Х-зчепленими (ген знаходиться в Х-хромосомі). «Аутосомні» гени завжди зустрічаються парами, по одному від кожного з батьків. Особи з аутосомно-домінантною формою порфірії мають один мутований ген у парі з нормальним геном, і існує 50% ймовірність під час кожної вагітності, що мутований ген буде переданий дитині. Домінуючі генетичні розлади виникають, коли для появи захворювання необхідна лише одна копія аномального гена. Аномальний ген може бути успадкований від будь-якого з батьків або може бути результатом нової мутації (зміни гена) у хворого. Ризик передачі аномального гена від хворого батька нащадку становить 50% для кожної вагітності, незалежно від статі народженої дитини.

Як чоловіки, так і жінки, ймовірно, матимуть симптоми від мутованого гена в Х-хромосомі, але жінки з нормальним геном в іншій Х-хромосомі зазвичай страждають менш серйозно, ніж чоловіки. Ризик для дітей залежить від статі ураженого батька. Жінка з Х-зчепленою генною мутацією матиме 50% ризик передати цю мутацію будь-якому зі своїх дітей під час кожної вагітності. Однак чоловік передасть мутацію всім своїм дочкам, але жодному синові.

Тип	Успадкування	Дефіцит ферменту	Ген
ALA-дегідратазна порфірія (ADP)	Аутосомно-рецесивний	ALA-дегідратаза	ALAD
Гостра переміжна порфірія (AIP)	Аутосомно-домінантний	Гідроксиметилбілансинтаза (порфобіліногендезаміназа)	HMBS
Вроджена еритропоетична порфірія (ВЕР)	Аутосомно-рецесивний	Уропорфіриноген III синтаза	UROS
Porphyria Cutanea Tarda (PCT), сімейна форма	Аутосомно-домінантний	Уропорфіриноген декарбоксилаза	UROD
Гепатоеритропоетична порфірія (HEP)	Аутосомно-рецесивний	Уропорфіриноген декарбоксилаза	UROD
Спадкова копропорфірія (HCP)	Аутосомно-домінантний	Копропорфіриногеноксидаза	CPOX
Варієгатна порфірія (VP)	Аутосомно-домінантний	Протопорфіриногеноксидаза	PPOX
Еритропоетична протопорфірія (EPP) Х-зчеплена протопорфірія (XLP)	Аутосомно-рецесивний Х-зчеплений	Ферохелатаза δ-амінолевулінатсинтаза 2	FECH ALAS2

З’ясування основних скарг

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
Деталізація основних скарг

Коли Ви вперше помітили симптоми?.

Якими були Ваші перші симптоми?

Які саме симптоми вас турбують зараз?

Як часто Ви відчуваєте ці симптоми?

Чи турбує Вас біль у животі?

Чи турбує Вас нудота та/або блювання?

Чи турбує Вас порушення сечовипускання або закрепи?

Чи відчуваєте Ви порушення чутливості у вигляді ії зниження або підвищення?

Чи є у Вас відчуття серцебиття, перебоїв у роботі серця?

Чи підвищується у Вас температури тіла?

Чи відчуваєте Ви м’язову слабкість у кінцівках, якщо так, то в яких саме?

Чи порушився Ваш сон?

Чи відчуваєте Ви тривожність та депресію?

Чи втрачали Ви свідомість?

Чи є у Вас порушення жування та ковтання?

Чи є у вас задишка?

Чи змінювався колір Вашої сечі?

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Роздуми	Вивчіть уявлення пацієнта щодо поточної проблеми	• «Чи є щось на Вашу думку, що провокує появу або посилення Ваших скарг?» • «Чи можете Ви пов’язати появу Ваших скарг із якоюсь причиною?»
Занепокоєння	Вивчіть поточні занепокоєння пацієнта	• «Чи є щось, що Вас турбує?» •«Чи можете Ви пов’язати появу скарг з якоюсь причиною?» •«Як Ви справляєтесь з повсякденною діяльністю?» •«Чи є щось, чого ми з Вами ще не обговорили?»
Очікування	Запитайте, що пацієнт сподівається отримати від консультації	• «Чим я можу допомогти Вам сьогодні?» • «Чого Ви очікуєте від сьогоднішньої консультації?» • «Який, на Вашу думку, може бути найкращий план дій?»

Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Комплексна оцінка включає проведення короткого опитування пацієнта на наявність симптомів ураження інших систем, які можуть мати або не мати відношення до основної скарги. Комплексне дослідження дозволяє також виявити симптоми, про які пацієнт не згадав.

Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від поданої скарги та рівня Вашого досвіду. Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі, представлені нижче

Система	Симптоми
Загальні прояви	лихоманка, зміна ваги, втома, пітливість, загальна слабкість
Респіраторна	задишка, кашель, біль у грудях
Серцево-судинна	біль в грудній клітці, задишка, перебої в роботі серця, серцебиття, набряки нижніх кінцівок
Шлунково-кишковий тракт	диспепсія, нудота, блювота, дисфагія, біль у животі, порушення випорожнень
Сечостатева	Заримка сечі, нетримання сечі
Неврологічна	головний біль, дратівливість, плаксивість, зниження настрою, зниження працездатності, втома
Опорно-рухова	біль у грудній стінці, біль в кістках, травма
Шкіра	висипання, виразки, крововиливи, петехії, синці, геморагії, новоутворення

Збір анамнестичних даних

Збір анамнезу захворювання

З’ясуйте коли вперше з’явилися симптоми хвороби, які були перші ознаки
З’ясуйте, які симптоми пацієнт має зараз, як вони змінюються протягом часу
З’ясуйте з чим пов’язує пацієнт дані скарги, яка причина їх виникнення
З’ясуйте, чи скаржиться пацієнт на біль у животі
З’ясуйте, якого характеру біль і де саме його локалізація
З’ясуйте, чи є у пацієнта нудота та/або блювання
З’ясуйте, чи є у пацієнта порушення сечовипускання або закрепи
З’ясуйте, чи є у пацієнта порушення чутливості у вигляді гіпестезій, парестезій, гіперестезій, порушення температурної чутливості кінцівок.
З’ясуйте, чи є у пацієнта відчуття серцебиття, аритмії
З’ясуйте, чи є у пацієнта підвищення температури тіла
З’ясуйте, чи є у пацієнта м’язова слабкість у кінцівках, якщо так, то в яких саме
З’ясуйте, чи є у пацієнта порушення сну
З’ясуйте, чи спостерігаються у пацієнта тривожність та депресія
З’ясуйте, чи спостерігається у пацієнта напади втрати свідомості
З’ясуйте, чи спостерігається у пацієнта порушення жування та ковтання
З’ясуйте, чи змінювався колір сечі пацієнта
Спитайте чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг на тлі лікування
У випадку госпіталізації з приводу даних скарг, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних та/або інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки, а також чи дотримувався пацієнт призначеної схеми лікування
У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних та/або інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися за консультацією цього разу
Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання.

Коли у Вас вперше з’явились ці скарги?

Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?

Ви звертались за медичною допомогою?

Скажіть, будь ласка, що спонукало Вас звернутися цього разу до мене?

Чи переносили Ви якісь інфекційні захворювання (герпетична інфекція, наприклад) до появи Ваших симптомів?

Чи були у Вас травми та/або оперативні втручання?

Чи спостерігалися у Ваших кровних родичів подібні симптоми?

Які ліки Ви приймаєте в даний час?

Чи маєте Ви алергічну реакцію або непереносимість до певних лікарських препаратів?

Збір анамнезу життя

З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань, зокрема неврологічних, ендокринних захворювань, захворювань нирок тощо
Уточніть перенесені пацієнтом інфекційні захворювання
Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання
З’ясуйте, чи були вагітності, роди або кесарів розтин, чи є зараз грудне вигодовування
З’ясуйте, чи є у пацієнта фоточутливість шкіри
З’ясуйте, чи є у пацієнта висипи на шкірі, їх характер та розташування
З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії
З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
Уточніть, чи переносив пацієнт раніше травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алкоголю, наркотичних речовин, паління
З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів захворювань, що проявлялися подібними симптомами
З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів

Фізикальне обстеження

Оцінка загального стану пацієнта

Проведення загального огляду
Оцінка конституції
Оцінка ступеня вгодованості
Окружність талії
Шкіра
Слизові оболонки
Щитоподібна залоза
Оцінка периферійних лімфовузлів
Оцінка органів дихання
Оцінка серцево-судинної системи
Оцінка органів черевної порожнини
Оцінка органів сечостатевої системи

Для гострих порфірій характерні симптоми та ознаки ураження нервової системи, болі в животі (без симптомів подразнення черевини, 8-10 балів за шкалою оцінки болю) або те й інше разом (нейровісцеральні прояви). Біль у животі сильний, дифузний, нападоподібний, рецидивний колькоподібний (найхарактерніший симптом), що часто викликає підозру на гострий живіт, зазвичай супроводжується нудотою та блюванням, а також тахікардією та артеріальною гіпертензією; можуть виникнути закреп і атонія сечового міхура, аритмії, підвищення температури тіла, підвищена пітливість і тремор.

Напади розвиваються протягом годин чи днів і можуть тривати кілька тижнів. Більшість носіїв дефектного гена за все життя відчувають лише кілька нападів або взагалі не відчувають їх. В інших пацієнтів симптоми рецидивують. У деяких жінок напади, що повторюються, часто збігаються з лютеїновою фазою менструального циклу.

Особливості клінічної картини різних форм порфірії

Форма порфірії	Ознаки	Тип спадкування
Еритропоетична уропорфірія (вроджена порфірія, або порфірія Гюнтера)	Хвороба може проявлятися у новонароджених (сеча у них має червоний колір). Через кілька тижнів або місяців після народження на різних ділянках тіла дитини з’являються бульбашки, які нерідко виразкуються. Виразки погано загоюються, приєднується вторинна інфекція. Характерне значне потемніння зубів у дитини, червонувате світіння їх при УФ-опроміненні. У хворих спостерігається збільшення розмірів селезінки. Відзначаються типові ознаки гемолітичної анемії, що протікає з внутрішньоклітинним гемолізом.	аутосомно-рецесивний
Еритропоетична протопорфірія	Характеризується підвищеною чутливістю до сонячного опромінення. На відкритих частинах тіла через кілька хвилин перебування на сонці з’являється набряк, почервоніння, свербіж, нерідко підвищується температура тіла. При тривалому перебуванні на сонці спостерігаються геморагічні висипання. Зрідка утворюються пухирці, які виразкуються і залишають в подальшому дрібні рубці.	аутосомно-домінантний
Еритропоетичнакопропорфірія	Подібні до еритропоетичної протопорфірії
Гостра переміжна порфірія	біль у животі, яка може локалізуватися в різних його ділянках. Ураження нервової системи проявляється важкими поліневропатіями; може розвинутися тетрапарез, надалі можливий параліч дихальної мускулатури. Іноді відзначаються епілептиформні припадки, а також галюцинації, марення. Загострення хвороби провокується вагітністю, пологами, прийомом ряду лікарських препаратів (наприклад, барбітуратів, транквілізаторів, сульфаніламідів, естрогенів). Тяжкі загострення бувають після оперативних втручань, коли для премедикації використовують тіопентал натрія. Після розвитку тяжких загострень може наступити спонтанна ремісія з повним відновленням всіх функцій.	аутосомно-домінантний ген картирован на рівні 11q 23.3
Спадкова печінкова копропорфірія	За клінічними проявами нагадує гостру переміжну порфірію, проте неврологічна симптоматика менш виражена. Найбільш частий симптом – болі в животі, іноді виявляються психічні розлади, парези, які не так виражені, як при гострій переміжній порфірії. Може підвищуватися артеріальний тиск, можлива тахікардія. У частини хворих є ознаки фотодерматиту.
Копропротопорфірія (варієгатна порфірія)	Характеризується як ознаками гострої переміжної порфірії, так і шкірними проявами, які частіше зустрічаються у чоловіків. Неврологічні розлади бувають дуже важкими; на відміну від гострої переміжної порфірії іноді розвивається ниркова недостатність.	аутосомно-домінантний
Честерська форма порфірії	нагадує гостру переміжну порфірію з важким перебігом. Іноді спостерігається ниркова недостатність.
Урокопропорфірія (пізня шкірна порфірія)	Характеризується вираженою шкірною симптоматикою, яка з’являється частіше в осіб старше 40 років. Її основні ознаки: підвищена чутливість до легкої механічної травми і сонячного опромінення, гіпотрихоз, порушення пігментації. Пухирці, що виникають в результаті впливу сонячних променів, зазвичай локалізуються на тильній поверхні кистей і обличчі. Характерно збільшення розмірів печінки, часто з функціональними порушеннями.

Неврологічне обстеження

Оцініть свідомість: орієнтація в часі і просторі, розуміння запитань та влучність відповідей
Оцініть когнітивні та мнестичні функцій
Оцініть форму та положення голови
Оцініть менінгеальні симптоми (симптом Керніга)
Оцініть каротидну пульсацію з обох боків
Проведіть перкусію черепа
Оцініть наявність чи відсутність болючості супра- та інфраорбітальних точок
Оцініть симетричність обличчя
Оцініть поля зору за допомогою пальцевого тестування
Оцініть симетричність очних щілини та рухи очними яблуками
Оцініть наявність чи відсутність патологічного ністагму та птозу повік
Оцініть розміри зіниць, реакцію на світло та конвергенцію.
Оцініть чутливість на обличчі.
Проведіть пальпацію точок виходу 5 пари ЧМН.
Проведіть оцінку мімічної експресії (як довільні, так і мимовільні рухи)
Оцініть функцію слуху та нюху.
Проведіть оцінку глоткового рефлексу та ковтання.
Оцініть стан язика: рух, розташування, симетрія, наявність гіпо- чи атрофій, фібрилярних посіпувань м’язів язика
Проведіть оцінку вимови, артикуляції та голосу
Оцініть стан верхніх кінцівок: об’єм кінцівок, тонус та силу м’язів з обох боків, обсяг рухів, чи є феномен «віддачі», чи є тремор. Рефлекси: згинально-ліктьовий рефлекс, розгинально-ліктьовий рефлекс, карпо-радіальний рефлекс симетричний, середньої сили
Проведіть оцінку температурної, больової, тактильної чутливості та оцініть позиційне відчуття в пальцях з обох боків верхніх кінцівок
Проведіть оцінку стану хребта: огляд та перкусія, оцінка чутливості
Проведіть оцінку шкірних черевних рефлексів
Оцініть стан нижніх кінцівок: об’єм кінцівок , тонус та силу м’язів з обох боків, обсяг рухів, постуральний тест лежачі. Проведіть п’ятково-колінний тест. Рефлекси: колінний рефлекс, рефлекс Ахілова сухожилка, підошовний (згинальний) рефлекс
Проведіть оцінку температурної, больової, тактильної чутливості та оцініть позиційне відчуття в пальцях з обох боків нижніх кінцівок
Проведіть оцінку статики та координації: проба Ромберга, координаторні проби, оцінка тандемної ходи (п’ята-носок-п’ята)
Оцініть психічний стан в цілому
Проведіть оцінку вегетативної сфери: чи є тремор повік при закритих очах, гіпергідроз долонь

Неврологічні прояви атаки порфірії:

1) пов’язані з периферичною сенсомоторною нейропатією — ослаблення сухожильних рефлексів, порушення чутливості (спочатку периферичної [симптом рукавичок і шкарпеток], що охоплюють більші ділянки тіла), значна м’язова слабкість та наростаючі парези верхніх і нижніх кінцівок (особливо в проксимальних відділах);

2) нервово-психічні розлади — симптоми епісиндром, депресії, розлади особистості, безсоння, тривога, депресія, зорові та слухові галюцинації і навіть кома; рідко -симптоми гострого психозу, яким може передувати виникнення вісцеральних симптомів.

Оцінка пацієнта за шкалами

Візуальна аналогова шкала болю (за потреби)

Візуальна аналогова шкала болю дає можливість оцінити інтенсивність болю. Дана шкала являє собою лінію довжиною 10 см, намальовану на чистому аркуші паперу – без клітинок. 0 см – це «болю немає», найправіша точка (10 см) – «біль найнестерпніша, яка ось-ось приведе до загибелі». Лінія може бути як горизонтальною, так і вертикальною.

Пацієнт повинен поставити крапку там, де, як він відчуває, розташовується його біль. Лікар бере лінійку і дивиться, на якій позначці знаходиться точка пацієнта:

0-1 см – біль вкрай слабка;
- від 2 до 4 см – слабка;
- від 4 до 6 см – помірна;
- від 6 до 8 см – дуже сильна;
- 8-10 балів – нестерпний біль.

При оцінці болю лікар не тільки дивиться на цю точку, а й на всю поведінку пацієнта. Якщо пацієнта можна відволікти питаннями, якщо він спокійно пройшов по кабінету до виходу, можливо, він завищує ступінь болю. Тому йому можна запропонувати повторно оцінити свій біль – по тій же шкалі.

Шкала оцінки якості життя (Quality of Life Scale) (за потреби)

Режим доступу до онлайн калькулятора: https://kozhuharenko.com/surveys/who-quality/

Призначення лабораторного обстеження

Загальний аналіз крові (обов’язково)
Загальний аналіз сечі (обов’язково)
Аналіз крові на глюкозу (обов’язково)
Аналіз калу на протопорфірин і копропорфірин (обов’язково)
Біохімічне дослідження сечі (визначення I ізомера уропорфіріна, I ізомера копропорфірина, порфобіліногена (PBG) і δ-амінолевулінової кислоти (ALA)), в тому числі і у добовому зборі сечі (обов’язково)
Аналіз крові на електроліти (калій, натрій) (обов’язково)
Аналіз крові на печінкові проби (обов’язково)
Аналіз крові на креатинін (обов’язково)
Визначення спектру флуоресценції порфіринів у плазмі (обов’язково)
Генетичне тестування (обов’язково)
Біопсія шкіри (за потреби)

Лабораторні дослідження:

1) аналіз крові — невелика анемія, лейкоцитоз, зниження рівня натрію та калію в сироватці крові, підвищення рівня креатиніну та активності трансаміназ сироватки та підвищення рівня PBG у сироватці;

2) аналіз сечі — збільшення кількості PBG і ALA в добовому зборі сечі або в окремому зразку, перерахована на концентрацію креатиніну в тому ж зразку сечі (прекурсори порфірину слід визначати протягом періоду появи симптомів або невдовзі після їх зникнення);

3) спектр флуоресценції порфіринів у плазмі та визначення порфіринів у калі — з метою проведення диференційної діагностики з іншими видами порфірії;

4) генетичне дослідження — визначення причинної мутації гострої переміжної порфірії дає змогу остаточно підтвердити діагноз і з’ясувати тип, за яким захворювання успадковується в сім’ї.

Тести першої лінії для пацієнтів, у яких є підозра на гостру порфірію

Симптоми	Тест
Гострі напади сильного болю в животі, нудота, блювота, прискорене серцебиття та інші симптоми.	Однократний або добовий аналіз сечі на ALA і PBG
Світлочутливість шкіри та виникнення пухирців (з симптомами гострого нападу або без них)	Загальні порфірини плазми

Скринінговим тестом першої лінії є визначення порфобіліногену (PBG) в сечі. PBG значно підвищується в усіх пацієнтів під час нападів гострої порфірії та незначно підвищується при інших захворюваннях, які можуть проявлятися подібними симптомами.

Таким чином, цей тест є чутливим і специфічним для діагностики гострої порфірії. Винятком є ALA-дегідратазна порфірія (ADP), при якому рівень ALA підвищений, але не підвищений рівень PBG. Однак цей стан зазвичай не розглядається через його надзвичайну рідкість.

Вимірювання PBG часто поєднується з ALA та загальними порфіринами сечі. У деяких пацієнтів із гострою порфірією рівень порфіринів у сечі може залишатися підвищеним довше, ніж ALA та PBG. Однак помірне підвищення рівня порфіринів у сечі може виникати при інших захворюваннях і, отже, є набагато менш специфічним, ніж підвищення рівня ALA та PBG.

Якщо рівні ALA і PBG в сечі нормальні під час нападу, це фактично виключає гостру порфірію. Якщо ALA і PBG в сечі помітно підвищені, діагноз гострої порфірії підтверджується, і для визначення типу гострої порфірії необхідно провести подальше тестування. Незначне (приблизно в 2 рази) підвищення вмісту порфіринів у сечі (особливо копропорфірину) при нормальних ALA та PBG є неспецифічним і може не потребувати подальшого тестування.

Біохімічне дослідження другої лінії на гостру порфірію: результати лабораторних досліджень для диференціації AIP, HCP та VP.

Гостра порфірія	Активність HMBS в еритроцитах	Рівень PBG сечі	Рівень сечі	Порфірини сечі	Фекальні порфірини	Порфірини плазми
AIP	Зменшується в приблизно 90% випадків	підвищений	підвищений	Помітно підвищені; переважно уропорфірин	Нормальний або злегка підвищений	Нормальний рівень або злегка підвищений
HCP	норма	підвищений	підвищений	Помітно підвищені; переважно копропорфірин	Помітно підвищені; переважно копропорфірин III	Нормальний рівень або злегка підвищений
ВП	норма	підвищений	підвищений	Помітно підвищені; переважно копропорфірин III	Помітно підвищені; переважно протопорфірин	Помітно підвищені; Пік флуоресценції (при нейтральному pH) при ~626 нм
ADP	норма	норма	підвищений	Помітно підвищені; переважно копропорфірин III	Нормальний рівень або злегка підвищений	Нормальний рівень або злегка підвищений

Скринінгові тести також різняться залежно від специфічних симптомів шкірної порфірії.

Тестування на шкірну порфірію: результати лабораторних досліджень для диференціації між CEP, PCT та EPP/XLP

Порфірія	Рівень порфіринів сечі	Еритроцитарні порфірини	Пік випромінювання флуоресценції плазми
Вроджена еритропоетична порфірія (CEP)	Підвищений; переважно уро- і копропорфірин I	Підвищений; переважно Zn-прото, копро- та уропорфірин	615-620 нм
Сімейна пізня порфірія шкіри (PCT), Гепатоеритропоетична порфірія (HEP)	Підвищений; переважно уро- і гептакарбоксилат порфірину	нормальний	615-620 нм
Еритропоетична протопорфірія (EPP)	нормальний	Підвищений; переважно протопорфірин; вільного протопорфірину значно більше, ніж Zn-протопорфірину	626-634 нм
Х-зчеплена протопорфірія (XLP)	нормальний	Підвищений; переважно протопорфірин; вільний прото дорівнює Zn-протопорфірину	626-634 нм

Генетичне тестування

Перед запитом на тестування ДНК пацієнтам рекомендовано провести біохімічне дослідження (порфірини в сечі, калі та/або плазмі крові та визначення попередників порфірину (PBG і ALA) та/або ферментні аналізи). Однак якщо у пацієнта не було гострого нападу або на даний момент немає симптомів, біохімічне дослідження може бути недостовірним.

Тестування ДНК є найбільш точним і надійним методом визначення наявності у людини певної порфірії та вважається «золотим стандартом» для діагностики генетичних розладів. Якщо в певному гені, що викликає порфірію, виявлено мутацію (або зміну) у послідовності ДНК, діагноз такої порфірії підтверджується.

Аналіз ДНК здатен виявити понад 97% відомих хвороботворних мутацій. Тестування ДНК можна проводити незалежно від того, є у пацієнта симптоми чи ні, і вимагає лише невеликої кількості крові. Після виявлення мутації можна провести аналіз ДНК інших членів сім’ї, щоб визначити, чи успадкували вони цю порфірію, що дозволить ідентифікувати осіб, яким можна порадити щодо належної профілактики, щоб уникнути або мінімізувати ускладнення захворювання.

Пацієнтам важливо усвідомлювати обмеження тестування ДНК. Кожна порфірія спричинена мутацією в послідовності ДНК певного гена. Діагностика певного виду порфірії може бути складною, оскільки три гострі печінкові порфірії зазвичай мають подібні гострі симптоми, біохімічні дані та відповідь на лікування. Це означає, наприклад, що якщо пацієнту було поставлено діагноз AIP і не виявлено мутації гена AIP, можливо, у пацієнта інша гостра порфірія. Для пацієнтів із симптомами гострої порфірії, але без конкретного діагнозу, рекомендовано «потрійний тест», який включає тестування ДНК на три основні гострі печінкові порфірії (AIP, HCP та VP).

Генетичне тестування включає складне секвенування ДНК, яке є багатопроцедурним, трудомістким і дорогим. Порфірія не має загальних мутацій, тому в кожній новій сім’ї потрібно секвенувати весь ген.

Призначення інструментальних методів обстеження

Електронейроміографія (за потреби)
УЗД органів черевної порожнини (за потреби)
УЗД органів малого тазу (за потреби)
Рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту (за потреби)
Електрокардіографія (за потреби)
Електроенцефалографія (за потреби)
Нейровізуалізація (КТ та\або МРТ головного мозку) (за потреби)

При проведенні ЕНМГ виявляються ознаки грубої аксонально-демієлінізуючої сенсо-моторної полінейропатії кінцівок.

При оглядовому РГ або УЗД черевної порожнини можна виявити симптоми кишкової непрохідності, якщо вона виникла під час атаки. Також УЗД черевної порожнини проводиться у разі підозри на патологію печінки, панкреатит та спленомагалію.

УЗД органів малого тазу проводять у разі наявності скарг на порушення сечовиділення, оцінки стану нирок, також для проведення диференційної діагностики гострого болю.

Елекардіографія є рутинним методом обстеження пацієнтів для оцінки життєво важливих показників.

КТ або МРТ головного мозку під час нападу може показати синдром зворотньої задньої енцефалопатії з або без гіпертензивного кризу.

Встановлення клінічного діагнозу

Проведення диференційної діагностики

Гостру порфірію слід запідозрити у будь-якого хворого з гострим болем у животі, порушеннями психіки, периферичною нейропатією та типовими змінами сечі.

Гостру печінкову копропорфірію слід диференціювати від фототоксичної ниркової псевдопорфірії у пацієнтів з токсикогенним, лікарським або алюмінієвим (з неочищеною від алюмінію діалізуючою рідиною) обумовленими формами при хронічній нирковій недостатності, на гемодіалізі. Дифдіагностичний тест: після введення специфічного антидоту (унітіол, десферал, дефероксамін, ацетилцистеїн) симптоми зникають власними силами разом зі скасуванням провокуючого медикаменту.

Печінкова порфірія протікає більш хронічно. Також фототоксичні шкірні порфірії диференціюють з дискоїдним системним червоним вовчаком, вовчаковим синдромом та іншими фотоалергійними реакціями на лікарські препарати:

з синдромом Лайєлла,
з синдромом Стівенса – Джонсона,
з фотосенсибілізуючою Candida та іншими паразитарними інфекціями, що супроводжуються фотосенсибілізою.

Гостру переміжну порфірію диференціюють з токсичним поліневритом при свинцевому отруєнні, з синдромом Гійєна — Барре, а також з дифтерійною полінейропатією.

Фототоксичні еритропропорфірії слід диференціювати з променевою хворобою (променева полінейропатія), з фотоканцерогенними захворюваннями, мієлобластним лейкозом, нейрофіброматозом, пухлинами печінки, з вірусними та токсичними гепатитинами.

Слід також пам’ятати, що хронічні гепатити можуть плавно перейти в цироз і в шкірну порфірію (важливість епіданамнезу та своєчасного попередження лікаря про фотосенсибілізуючі реакції).

Встановлення діагнозу порфірія

Діагностичні критерії

Явна форма:

1) клінічні симптоми (біль у животі, нудота, блювання, тахікардія, підвищення артеріального тиску, неврологічні симптоми);

2) ≥4-кратне (зазвичай 10-кратне) збільшення екскреції PBG і ALA з сечею;

3) виявлення причинної мутації AIP в гені HMBS (не є обов’язковим для встановлення діагнозу, у ≈2 % пацієнтів з явною формою AIP мутація не виявляється).

Латентна форма (сімейний скринінг): підтвердження наявності відповідальної за порфірію в родині мутації гена HMBS (пошук варіанту гена HMBS, раніше виявленого у хворого з симптомами).

Встановлення ускладнень

Гостра дихальна недостатність (ГДН).

Розвиток парезу дихальної мускулатури є проявом полінейропатії при ОП і може початися вже наприкінці першого місяця хвороби. Прискорити прогресію цього механізму ГДН можуть:

• продовження впливу на організм хворого порфіріногенного агента (наприклад, вагітність або менструальний цикл, прийом порфіріногенних лікарських препаратів).

• хірургічне втручання (травматизація тканин) в поєднанні з використанням заборонених при порфірії засобів загального наркозу може привести до фульмінантного розвитку ГДН.

В розвитку обструкційного механізму ГДН важливу роль грають інфекції трахеобронхіального дерева (ТБД) і ослаблення кашльового поштовху. В патогенезі обструкції ТБД грають роль наступні елементи:

• парез діафрагми

• парез скелетної мускулатури

• парез м’язів черевної стінки

• незмикання голосових зв’язок (внаслідок бульбарного синдрому)

• парез реснитчатого епітелію бронхів.

Альвеолярна недостатність розвивається при пневмонії, ателектазах паренхіми, призводить до значного скорочення дихальної поверхні легких, яке характеризується зниженням показника функціональної залишкової ємності, виявляються при спірометрії.

Бульбарний синдром. Бульварний синдром виникає при ураженні під’язикового (XII пара), додаткового (XI пара), блукаючого (X пара) і язикоглоткового (IX пара) черепно-мозкових нервів і характерний для запущених випадків ОП. Клінічними симптомами розвитку бульбарного синдрому є: носовий відтінок голосу – ринолалія, невиразна мова – дизартрія, дисфагія, а також звисання м’якого піднебіння і відсутність його рухливості при фонації.

Інфекційні ускладнення.

У більшості хворих до кінця другого, початку третього тижня від дебюту ОП починає формуватися неврологічний дефіцит в вигляді парезів і плегії. Стан хворих погіршують і порушення функції вісцеральних органів. Такі пацієнти паралізовані і лежать в ліжку. Через 1-2 місяці, внаслідок підвищеного катаболізму м’язових білків відбувається втрата маси тіла на 6-15 кілограм і більше. Крім того, завжди з’являються порушення функції тазових органів, ослаблення екскурсії грудної клітини і виражений парез шлунково-кишкового тракту. Наявність цих ускладнень і необхідність тривалого протезування функції різних органів створюють передумови для розвитку характерних для ОП інфекційних ускладнень, які можна, можливо розділити на 5 категорій:

• інфекції дихальних шляхів

• інфекції сечовидільної системи

• інфекції щелепно-лицьових пазух

• інфекції шлунково-кишкового тракту

• інфекції центральних венозних катетерів (ЦВК).

Функціональна недостатність дихальної мускулатури (діафрагма і міжреберні м’язи) призводить до неповної екскурсії грудної клітини з розвитком гіповентиляції переважно базальних сегментів і нижньої частки легенів, що створює передумови для розвитку пневмонії. Парез реснитчатого епітелію бронхів в сукупності з неповним зімкненням голосових зв’язок гортані проявляються вираженими порушеннями евакуаційної функції ТБД. Виникають стази мокротиння з обтурацією дрібних бронхів. Особливо часто це спостерігається у хворих, яким вже проводиться ШВЛ.

Порушення функції тазових органів обумовлено оборотною денервацією сечового міхура. Це призводить до перерозтягнення його стінок, підвищенню гідростатичного тиску сечі. Надалі відбувається закид сечі в сечоводи, миски і розвивається піело-венозний рефлюкс.

Інфекції щелепно-лицьових пазух часто спостерігаються у пацієнтів з плегією, які тривалий час знаходяться в вимушеному положенні лежачи. Це порушує природну аерацію порожнин і відтік їх вмісту. Ситуацію погіршують встановлені назо-трахеальні і назо-гастральні вентиляційні трубки і зонди.

У хворих з парезом шлунково-кишкового тракту порушується евакуація шлунково-кишкового вмісту, провокуючи порушення процесів фізіологічного порожнинного і пристінкового травлення в кишкової трубці, з подальшим формуванням патогенної мікробної флори. Парези сфінктерів шлунка створюють загрозу розвитку аспірації. Виникає необхідність установки назо-ентерального або назо-гастрального зонда для проведення штучного годування. При парентеральному харчуванні відсутність стимуляції Фатерова соска їжею погіршує евакуацію жовчі з жовчного міхура, провокує перерозтягнення його стінок.

Стаціонарне лікування хворих ОП вимагає установки хворому ЦВК. Неналежна гігієна хворого, неадекватний догляд за катетером, призводять до інфікування ЦВК.

Хронічна ниркова недостатність.

Клінічні і лабораторні ознаки розвитку ниркової недостатності більше характерні для хворих, які страждають від повторних нападів ОП протягом тривалого часу (кілька років). Патогенез ураження нирок при повторних нападах ОП до кінця не ясний. Однак, найбільш ймовірно дія декількох етіологічних факторів:

• цитотоксичний і вазоспастичний вплив на нефрон надлишку порфірінів і їх попередників;

• транзиторна артеріальна гіпертензія з дуже високими цифрами артеріального тиску у час нападів ОП, супроводжується патологічним залученням ниркових артерій з подальшим формуванням артеріоло-нефросклероза;

• нефротоксичність продуктів катаболізму тканин (міоглобін і ін.), внаслідок полінейропатії, виникає при важких атаках ОП.

Синдром неадекватною секреції антидиуретического гормону (АДГ, вазопресину).

Досить рідкісним і дуже специфічним для ОП є синдром неадекватною секреції з’являється внаслідок надлишкового накопичення продуктів порфіринового обміну в гіпофізі. Синдром розвивається при надмірному викиді АДГ і збільшенні його концентрації вище 4.0 нг/л в сироватці і проявляється зниженням показників сироваткового натрію. При зниженні рівня натрію в сироватці нижче 120 ммоль/л з’являється клініка загально мозковою симптоматики. При наростанні гіпонатриемії може розвинутися мозкова кома з ризиком летального результату.

Парез шлунково-кишкового тракту. Абдомінальний синдром.

У переважної більшості хворих, які страждають від нападів ОП, відзначаються болю в животі, зумовлені парезом шлунково-кишкового тракту (спостерігається у 80% хворих з ОП) і запорами. В патогенезі парезу шлунково-кишкового тракту важливою ланкою є розвиток спазму мезентеріальних судин, що супроводжується порушенням моторики петель тонкого кишковника.

Вагітність та порфірія

Метаболіти ендогенних статевих стероїдів збільшують в печінці активність синтетази – δ-АЛК. Прогестерон індукує активність синтетази – δ-АЛК як безпосередньо, так і опосередковано через активацію в печінці цитохрому Р-450, що призводить до активації першого ферменту в циклі біосинтезу. Порівняно з іншими статевими гормонами прогестерон володіє більш вираженим впливом в провокації атак ОП. У здорових жінок відзначені значні коливання рівня синтетази δ-АЛК у лейкоцитах під час менструального циклу, з піком у час менструації. У жінок з латентним перебігом ОП, така лабільність активності цього ферменту часто призводить до надлишкового накопиченню проміжних продуктів порфіринового обміну і виникненню нападу ОП. Особливо часто напади виникають в ранні терміни вагітності і в родовому періоді, що пояснюється значними гормональними перебудовами в цей час. Тобто, вагітність є фактором найвищого ризику розвитку нападу хвороби для пацієнток з ОП.

Для визначення стратегії ведення вагітності важливу роль відіграють наступні критерії:

– у хворих ОП після перенесеного нападу з подальшим повним відновленням перед настанням вагітності має пройти не менш двох років бесприступного перебігу ОП для стійкого зниження показників порфіринового обміну;

– перед настанням планової вагітності необхідно провести санацію всіх вогнищ інфекції, включаючи ротову порожнину;

– після настання вагітності, необхідно динамічне спостереження в пологовому будинку, де буде плануватися народження;

– вся лікарська терапія повинна бути узгоджена між генетиками, акушерами , гематологами і нефрологами;

– аргінат гема повинен бути препаратом вибору для купіювання нападу під час вагітності;

– показанням для призначення аргінату гема є не тільки значне збільшення концентрації загальних порфірінів і ПБГ (по порівняно з попередніми показниками),але і поява характерних клінічних симптомів ОП;

– оцінку стабільності порфіринового обміну необхідно проводити протягом усієї вагітності за допомогою регулярних кількісних аналізів екскреції порфірінів і їх попередників з сечею не рідше одного рази в два місяці;

– ризик виникнення нападу від впливу будь-якого порфіріногенного фактору значно вище у хворих ОП, які нещодавно перенесли «атаку» захворювання, ніж у пацієнтів з латентним перебігом ОП протягом декількох років;

– необхідно орієнтуватися на характер течії ОП до настання вагітності. У жінок з повторними менструало-асоційованими нападами ризик повторного нападу під час вагітності набагато вище;

– в першому і останньому триместрах вагітності більш виражені гормональні перебудови і ризик розвитку нападу більше імовірний.

Встановлення супутніх захворювань

Консультації фахівців

Консультація сімейного лікаря (обов’язково)

Консультація сімейного лікаря є важливим етапом у діагностиці та лікуванні порфірії, оскільки сімейний лікар зазвичай виступає як перша контактна особа пацієнта з медичною системою. Ось, що може включати в себе консультація сімейного лікаря при порфірії:

Збір анамнезу: Сімейний лікар збере докладну історію захворювання та сімейну історію, що важливо для встановлення діагнозу та плану лікування.

Фізикальний огляд: Лікар проведе огляд пацієнта та може виявити певні клінічні ознаки, які можуть бути пов’язані з порфірією.

Лабораторні дослідження: Відповідно до симптомів та підозри на порфірію, сімейний лікар може запропонувати лабораторні тести, такі як аналіз крові на рівні порфіринів, біохімічний аналіз сечі та інші, для підтвердження діагнозу.

Направлення на спеціалізовану консультацію: Якщо після початкового огляду сімейний лікар підозрює порфірію, він може направити пацієнта на консультацію до спеціалізованого лікаря, зазвичай медичного генетика, для більш детальної оцінки та діагностики.

Моніторинг: Сімейний лікар може провести моніторинг стану пацієнта та вести облікові записи про лікування та рекомендації.

Надання пацієнту інформації: Лікар повинен забезпечити пацієнта інформацією про порфірію, її характеристики та лікування, а також роз’яснити, як пацієнт може забезпечити оптимальні умови для життя.

Консультація сімейного лікаря є важливою, оскільки вона може допомогти пацієнту отримати необхідну медичну допомогу та визначити подальший шлях діагностики та лікування порфірії.

Консультація медичного генетика(обов’язково)

Лікар-генетик:

збирає скарги, анамнез;
проводить клініко-генеалогічний аналіз;
проводить оцінку фенотипу;
проводить синдромологічний аналіз;
направляє на лабораторні обстеження, проводить оцінку (інтерпретацію) лабораторних обстежень;
направляє на інструментальні методи обстеження, проводить оцінку (інтерпретацію) даних;
проводить диференційну діагностику;
виставляє діагноз.

Консультація невропатолога (обов’язково)

Консультація необхідна при виникненні неврологічних ускладнень, наприклад, полінейропатій.

Консультація хірурга (за потреби)

Консультація необхідна при виникненні хірургічних ускладнень, наприклад, кишкової непрохідності та вирішення питання хірургічного лікування (транспрлантація печінки, спленектомія).

Консультація нефролога (за потреби)

Консультація необхідна при наявності уражень сечовидільної системи.

Консультація гематолога (за потреби)

При необхідності корекції гематологічної патології.

Призначення лікування

Медикаментозне лікування.

Загальні принципи

1. Атака порфірії з тяжким перебігом є життєзагрожуючим станом і вимагає госпіталізації з моніторингом пульсу, артеріального тиску, неврологічного статусу, балансу рідини та концентрації електролітів і креатиніну в сироватці (≥ 1 × на день).

2. Усуньте порфіриногенні фактори → відмініть прийом препаратів, протипоказаних при порфірії, лікуйте інфекцію, забезпечте спокій/комфорт, поповніть дефіцит калорій.

3. Швидко введіть ефективне лікування болю (список ліків, перевірених на безпеку при порфірії, на сторінках www.drugsporphyria.org та www.porphyriafoundation.org/drugdatabase ).

4. Запровадьте дієту з високим вмістом вуглеводів і білків, 2000–2500 ккал/день. Використовуйте парентеральне харчування в особливих ситуаціях.

Лікування атаки порфірії

Глюкоза (достатньо для припинення слабко вираженої атаки) ≈300 г перорально, а коли це неможливо — 1500–2000 мл/добу 10 % розчину глюкози разом з розчином NaCl, зазвичай 10 мл 10 % розчину NaCl на кожні 500 мл 10 % розчину глюкози) для обмеження погіршення гіпонатріємії.
1. Гемін (аргінат гему) — ввести якомога швидше, якщо симптоми атаки зберігаються попри введення глюкози та знеболюючих засобів; 3–4 мг/кг маси тіла 1 × на день (макс. 250 мг/добу) протягом 1–4 днів залежно від клінічного стану пацієнта; розчинити препарат у 0,9 % розчині NaCl або в 20 % розчині альбуміну та ввести в/в інфузійно протягом 30–60 хвилин у велику судину (не менше медіальної підшкірної вени). При виникненні тяжкої атаки (з парезом та іншими неврологічними розладами) у пацієнта з діагностованою AIP негайно ввести гемін (тобто одночасно з глюкозою, не чекаючи на ефект від її введення та результати дослідження видалення ALA i PBG із сечею). Пам’ятайте, що гемін не спричиняє негайного зникнення неврологічних симптомів, однак запобігає подальшому пошкодженню нервової системи і, таким чином, погіршенню симптомів.

Пацієнти з повторними нападами (більше 3 напади на рік) часто потребують профілактичне призначення (інтервальну терапію) гема. Однак часті інфузії гему нерідко призводять до венозних тромбозів через продукти деградації гему, які зв’язуються з ендотеліальними клітинами, тромбоцитами та факторами згортання крові.

Тому пацієнтам з рецидивуючими нападами рекомендовано застосовувати внутрішньовенні катетери, а іноді й артеріовенозні шунти для забору крові та внутрішньовенної терапії. Побічні ефекти можна пом’якшити введенням гема, зв’язаного з альбуміном.

Високі дози внутрішньовенного введення гему (вище 250 мг/добу) можуть призвести до надмірної експресії гемоксигенази 1, що призведе до деградації гему та втрати зворотного інгібування ALAS1. Це було продемонстровано у дослідження на PBGD-дефіцитних мишах.

Нові методи лікування порфірії, що досліджуються

Препарат або процедура	Механізм дії	Ефективність, фаза дослідження
Перенесення гена PBGD в клітини печінки вірусними векторами	Відновлення функції PBGD в печінці	Фаза 1, ALA та PBG у сечі не знижуються
Внутрішньовенне введення мРНК PBGD людини	Індукування експресії білка PBGD у печінці	Успішно протестовано на мишах з AIP та приматах
Гемодіаліз	Видалення циркулюючих 5-ALA та PBG у плазмі	Повідомлялося лише про випадки успішного лікування; контрольовані дослідження відсутні; печінковий синтез 5-ALA не інгібується
Лікування медикаментозним супроводом	Посилення активності PBGD та/або захисту від протеолізу	Успішно протестовано лише на моделі мишей з дефіцитом PBGD
Givosiran (мала інтерферуюча РНК (siRNA), спрямована на дельта-амінолевулінатсинтазу 1 (ALAS1)	Пригнічення печінкового синтезу 5-ALA Клінічні дослідження показують високоефективне пригнічення ALAS1 у пацієнтів з AIP (пригнічення продукції ALA та PBG, зниження клінічної активності)	Успішно протестовано на моделі мишей з надмірною експресією ALAS1.

Існують данні про ефективність трансплантація печінки, коли інші лікувальні процедури не дають належного ефекту.

У десяти пацієнтів із Великобританії, які перенесли успішну трансплантацію печінки, розвинулася біохімічна та симптоматична ремісія. Проте у 4 пацієнтів розвинувся тромбоз печінкової артерії. Тому після трансплантації рекомендується призначення антикоагулянтів.

Примітно, що 3 пацієнти з термінальною стадією непорфірійного захворювання печінки, які не мали права на стандартну трансплантацію, отримали печінку від пацієнтів з AIP. Двоє вижили і в 1 розвинулися симптоми АІП (біль у животі та нейропатія) протягом 3 тижнів. Це супроводжувалося підвищенням рівня АЛК в сечі, підтверджуючи, що печінка є основним джерелом підвищеної кількості попередників порфірину.

Лікування ускладнень.

1) коригуйте електролітний дисбаланс;

2) біль → неопіоїдні знеболюючі (кетопрофен, парацетамол) рідко ефективні; опіоїди — морфін 10–15 мг в/м до 6 × на день або бупренорфін 0,3–0,6 мг в/м або 0,2–0,4 мг п/я кожні ≈6 год; в крайньому випадку петидин (його метаболіт [норпетидин] нейротоксичний); можна додати нейролептик (хлорпромазин 10–15 мг, дозволяє зменшити дозу знеболюючих препаратів);

3) артеріальна гіпертензія і тахікардія → β-блокатор (пропранолол, метопролол);

4) нудота та блювання → хлорпромазин, дроперидол або ондансетрон;

5) збудження, безсоння, дратівливість, психоз → хлорпромазин, лоразепам;

6) закреп → лактулоза;

7) діарея → лоперамід;

8) судоми → бензодіазепін (діазепам, клоназепам) або габапентин;

9) дихальні розлади → механічна респіраторна підтримка;

10) дисфагія → годування через назогастральний зонд;

11) атонія сечового міхура → катетеризація сечового міхура;

12) моторна нейропатія → ранній початок рухової реабілітації.

Консультування та підтримка

Поясніть пацієнту результати діагностичних тестів та встановлену підозру на порфірію
Розкажіть пацієнту про природу захворювання, його можливі причини та перебіг
Визначте план регулярного спостереження та контролю симптомів.
Забезпечте пацієнта інформацією про рекомендований режим дня, раціон харчування та фізичну активність
Підкресліть важливість звітування про будь-які зміни в симптомах та ефективності лікування
Відповідайте на запитання пацієнта та надавайте підтримку у вигляді посилань на релевантні джерела інформації або підтримуючих груп
Обговоріть різні методи лікування, включаючи медикаментозні, фізіотерапевтичні, симптоматичні методи терапії, хірургічне лікування
Заплануйте регулярні візити для оцінки ефективності лікування, контролю симптомів та визначення подальших кроків

Пояснення процедури діагностики порфірії	Враховуючи Ваші симптоми, для проведення диференційної діагностики та постановки остаточного діагнозу ми рекомендуємо Вам провести аналіз зразка Вашої сечі на наявність порфіринів і споріднених хімічних речовин. Крім того, необхідні більш детальні тести, щоб з’ясувати, який тип порфірії у Вас є. Це може включати подальше дослідження Вашої сечі, а іноді калу і крові. Зверніть увагу, що між нападами рівень порфірину в сечі може бути нормальним. Якщо у Вас виявлено порфірію, інші члени вашої сім’ї також повинні пройти тестування, щоб перевірити, чи вони хворіють.
Поясніть пацієнту результати діагностичних тестів та встановлену підозру на порфірію	Зверніть увагу, що між нападами рівень порфірину в сечі може бути нормальним, у такому разі ми будемо рекомендувати Вам пройти генетичне тестування для визначення типу порфірії. Якщо у Вас виявлено порфірію, інші члени вашої сім’ї також повинні пройти генетичне тестування, щоб перевірити, чи вони хворіють.
Розкажіть пацієнту про природу захворювання, його можливі причини та перебіг.	Порфірії — це група захворювань, при яких виникає проблема із синтезом гему в організмі. Гем в основному виробляється в печінці та кістковому мозку. Гем використовується для виробництва гемоглобіну, який транспортує кисень по всьому тілу в еритроцитах. Гем також використовується для виробництва ряду білків в організмі, необхідних для виконання різних важливих функцій. Існує сім різних типів порфірії, і в більшості випадків вони є спадковими. Важливо визначити тип порфірії, який у Вас є, тому що кожен тип порфірії може мати різні симптоми та вплив на організм. Симптоми сильно відрізняються і можуть включати біль у животі, проблеми з нервовою системою, проблеми з психічним здоров’ям і проблеми зі шкірою. Можливо, Вам доведеться уникати деяких речей, таких як деякі ліки або алкоголь, які можуть спровокувати напад порфірії. Існує складний процес, який відбувається в печінці та кістковому мозку для утворення гему. Процес має кілька етапів, і кожен етап контролюється спеціальним білком, який називається ферментом. На кожному етапі утворюються речовини, відомі як попередники гему. До їх складу входять речовини, які називаються порфіринами. Існує сім різних типів порфірії. У кожному типі є відсутність (або часткова відсутність) одного з ферментів, які контролюють один із етапів утворення гему. Оскільки цього ферменту не вистачає, відбувається надмірне виробництво попередників гему, включаючи порфірини. Порфірини можуть потім накопичуватися в організмі та викликати різні симптоми порфірії Коли порфірини накопичуються в шкірі, вона стає дуже чутливою до сонячного світла, що викликає шкірні симптоми порфірії. Накопичення інших попередників гему в печінці та інших частинах організму викликає гострі напади порфірії. Найпоширеніший вік для першого гострого нападу – від пізнього підліткового віку до сорока років. Напад може тривати один-два тижні. Напади часто можуть починатися з тривоги , неспокою та безсоння. Ви також можете відчути сильний біль у животі. Можуть виникнути нудота, блювота і запор . Іншими скаргами можуть бути прискорення пульсу та підвищення артеріального тиску. Ви можете помітити, що Ваша сеча темна або червонувата, тому що ваші нирки намагаються позбутися надмірної кількості попередників гему. Це речовини, які утворюються під час процесу, що веде до створення гему. У деяких людей може розвинутися м’язова слабкість під час гострого нападу. Слабкість може бути у руках, ногах та навіть у грудних м’язах, що призводить до утрудненого дихання. Рідко можуть виникати сплутаність свідомості та судоми. Ви можете відчувати зміни настрою, включаючи збудження та/або ейфорію, а іноді депресію або галюцинації. У деяких людей ці психіатричні проблеми можуть тривати між нападами.
Визначте план регулярного спостереження та контролю симптомів.	Диспансеризація пацієнтів з порфірією важлива для нагляду за їхнім станом, попередження ускладнень та забезпечення ефективного управління цією рідкісною генетичною хворобою. Диспансеризація передбачає регулярні медичні огляди та діагностичні тести з метою контролю та попередження погіршення стану пацієнта: – консультація медичного генетика з метою контроля виконання пацієнтом отриманих рекомендацій проводить з інтервалом у 2 – 4 тижні; – після досягнення покращення клінічних проявів та нормалізації біохімічних показників інтервал між плановими візитами становить не більше 3-х місяців; – частота консультацій суміжних спеціалістів вирішується індивідуально з урахуванням типу порфірії та клінічного перебігу.
Забезпечте пацієнта інформацією про рекомендований режим дня, раціон харчування та фізичну активність.	Пацієнтам з порфірією рекомендовано дотримуватися певних заходів для забезпечення підтримки стабільного стану та запобігання атакам. Ми дамо Вам загальні поради щодо режиму дня, раціону харчування та фізичної активності: Режим дня: Регулярність: Дотримання регулярного режиму дня допомагає пацієнтам з порфірією підтримувати стабільний рівень порфіринів у крові. Важливо спати та їсти в одні й ті ж часи. Відпочинок: Забезпечення достатнього фізичного та психологічного відпочинку є важливим єлементом профілактики розвитку нападіфв порфірії . Черезмірна навантаження та стрес можуть провокувати атаки порфірії. Мінімізація стресу: Стрес може впливати на активність порфіринів. Пацієнтам рекомендовано використовувати методи релаксації для зниження стресу, такі як йога, медитація та глибоке дихання. Раціон харчування: Дієта: Харчування повинно бути збалансованим. Раціон має включати свіжі фрукти, овочі, магній та вітаміни, зокрема вітамін C. Важливо уникати дієти та голодування. Уникання спровокуючих продуктів: Пацієнти повинні уникати споживання алкоголю, кави, цитрусових фруктів, гострої їжі, і деяких ліків, таких як барбітурати та сульфонаміди, які можуть викликати атаки. Пити багато рідини: Забезпечення достатнього споживання рідини є важливим для запобігання дегідратації та зменшення ризику виникнення атак. Фізична активність: Уникання перевантаження: Пацієнти повинні уникати перевантаження та надмірної фізичної активності, особливо під час атак чи загострення порфірії. Деякі види фізичної активності, такі як інтенсивні тренування, можуть бути провокуючим фактором длярозвитку гострих нападів порфірії. Помірна активність: Прогулянки чи легка аеробіка можуть бути корисними для підтримання загального здоров’я, але перед початком будь-якої програми фізичної активності рекомендується консультуватися з лікарем. Конкретні рекомендації щодо режиму дня, раціону харчування та фізичної активності можуть варіюватися залежно від виду порфірії та індивідуальних особливостей кожного пацієнта. Важливо звертатися до лікаря, який спеціалізується на лікуванні порфірії, для отримання конкретних рекомендацій та індивідуального плану догляду.
Підкресліть важливість звітування про будь-які зміни в симптомах та ефективності лікування.	Ми просимо Вас повідомляти нам про розвиток у Вас будь-яких можливих нових скарг та симптомів. Повідомляти нам про необхідність прийому будь-яких нових препаратів.
Відповідайте на запитання пацієнта та надавайте підтримку у вигляді посилань на релевантні джерела інформації або підтримуючих груп.	Ось кілька ресурсів та джерел інформації, які можуть бути Вам корисними: Національна американська асоціація порфірії (American Porphyria Foundation): Ця організація надає інформацію про порфірії, включаючи поради щодо лікування та життя з цією хворобою. Ви можете знайти їхні ресурси на офіційному веб-сайті https://porphyriafoundation.org/ Порфірія UK: Ця організація надає інформацію та підтримку, включаючи рекомендації щодо життя з порфірією. http://porphyria.org.uk/ The Porphyria Chronicles: Цей веб-сайт містить історії та досвіди пацієнтів з різними видами порфірії. Ви можете знайти інтерв’ю та історії життя, які розповідають про виклики та тріумфи, пов’язані з цією хворобою. https://porphyriachronicles.com/ Porphyria Educational Services: Цей веб-сайт містить розділ “Порфірія і історії життя”, де можна знайти історії та інтерв’ю пацієнтів з порфірією. https://porphbook.tripod.com/ The Mighty: Це платформа, де пацієнти та їхні близькі можуть ділитися своїми історіями життя з різними хворобами, включаючи порфірію. https://themighty.com/
Обговоріть різні методи лікування, включаючи медикаментозні, симптоматичні методи терапії	Якщо у Вас виникає гострий напад порфірії, необхідно бути госпіталізованим до профільної лікарні. Існують різні етапи лікування нападу. Крок 1: Визначення будь-якого можливого тригера Рекомендовано намагатися уникати будь-яких можливих тригерів (алкоголь, низькокалорійні дієти, та ін), щоб зменшити шанси розвитку нападу. Однак, якщо напад все ж стався, важливо спробувати визначити все, що могло спровокувати його цього разу, і, якщо можливо, усунути тригер. Наприклад, це може означати припинення прийому ліків, які ви приймаєте. Крок 2: лікування для полегшення симптомів Потім лікування буде спрямоване на усунення будь-яких симптомів, які могли бути спричинені нападом. Наприклад, знеболюючі можна призначити при болях у животі, а протиблювотні препарати можна використовувати для боротьби з нудотою та блювотою. Також можна почати прийом ліків, щоб зменшити прискорене серцебиття та артеріальний тиск або лікувати будь-які судоми, що розвиваються. Крок 3: ретельне спостереження за появою нових симптомів. Важливо, щоб люди з цим гострим нападом порфірї перебували під ретельним наглядом щодо будь-яких нових симптомів, які можуть розвинутися, наприклад, м’язова слабкість. Особливу увагу слід приділяти будь-яким ознакам слабкості м’язів грудної стінки. Це пояснюється тим, що ураження дихальних мязів призводить до дихальної недостатності. Етап 4: лікування для зменшення накопичення порфірину. Зазвичай рекомендують почати прийом ліків під назвою аргінат гему на початку нападу. Його вводять безпосередньо у вену (внутрішньовенно), і це допомагає зменшити надмірне вироблення порфіринів. Лікування аргінатом гему зазвичай не викликає проблем, але іноді воно викликає запалення вен навколо місця ін’єкції. Рідко можливі тромбози та алергічні реакції. Для запобігання повторним нападам деяким пацієнтам показано застосування внутрішньовенного введення аргінату гему раз на тиждень або двічі на тиждень. Якщо аргінат гему недоступний, цукор (глюкоза), введений перорально або внутрішньовенно, може допомогти зменшити надмірне вироблення порфіринів. Це може допомогти зупинити напад. Пацієнтам, які схильні до частих нападів порфірії або якщо інші методи лікування неефективні, можливо проведення трансплантації печінки.
Заплануйте регулярні візити для оцінки ефективності лікування, контролю симптомів та визначення подальших кроків.	Один раз на два тижні Вас буде оглядати медичний генетик для вирішення подальшої тактики діагностики лікування та консультацій суміжних спеціалістів.Після нормалізації біохімічних показників частота консультацій буде 1 раз на 3 місяці.

Завершення консультації

Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи ніщо важливе не пропущене
Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
Подякуйте пацієнту
Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

Активне слухання

Підбиття підсумків

Виділення вказівних знаків

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

ДЖЕРЕЛА

Stölzel U, Stauch T, Kubisch I. Porphyrien [Porphyria]. Internist (Berl). 2021 Sep;62(9):937-951. German. doi: 10.1007/s00108-021-01066-1. Epub 2021 Jun 29. PMID: 34185109; PMCID: PMC8387262.
1. Neeleman RA, Wensink D, Wagenmakers MAEM, Mijnhout GS, Friesema ECH, Langendonk JG. Diagnostic and therapeutic strategies for porphyrias. Neth J Med. 2020 Jul;78(4):149-160. PMID: 32641543.
1. Stölzel U, Doss MO, Schuppan D. Clinical Guide and Update on Porphyrias. Gastroenterology. 2019 Aug;157(2):365-381.e4. doi: 10.1053/j.gastro.2019.04.050. Epub 2019 May 11. PMID: 31085196.
1. SOPs Neurologie. Fink G, Gold R, Berlit P, ed. 1. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2018. doi:10.1055/b-006-149612
1. Cardenas JL, Guerrero C. Acute intermittent porphyria: general aspects with focus on pain. Curr Med Res Opin. 2018 Jul;34(7):1309-1315. doi: 10.1080/03007995.2018.1435521. Epub 2018 Feb 26. PMID: 29383964.
1. Ramanujam VS, Anderson KE. Porphyria Diagnostics-Part 1: A Brief Overview of the Porphyrias. Curr Protoc Hum Genet. 2015 Jul 1;86:17.20.1-17.20.26. doi: 10.1002/0471142905.hg1720s86. PMID: 26132003; PMCID: PMC4640448.
1. Загадкова хвороба порфірія: тяжкість установлення діагнозу. Аналіз клінічного випадку порфірійної полінейропатії [Електронний ресурс] / [К. В. Антоненко, Н. В. Сирота, Л. О. Вакуленко та ін.] // Український неврологічний журнал. – 2019. – Режим доступу до ресурсу: http://ir.librarynmu.com/bitstream/123456789/302/1/Antonenko-UNJ.pdf.
1. https://empendium.com/ua/chapter/B27.II.7.7.