Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль
3. Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову
5. Отримати згоду на проведення консультування
6. Адекватно оголіть пацієнта для оцінки
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього біль, перш ніж продовжити клінічне обстеження

Предмети та обладнання (для госпіталізованих пацієнтів)

8. Шукайте предмети чи обладнання на/або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан
9. Життєво важливі показники: таблиці, на яких записуються життєво важливі показники, дадуть інформацію про поточний клінічний стан пацієнта та те, як його фізіологічні параметри змінювалися з часом
10. Рецепти: таблиці призначень або особисті рецепти можуть надати корисну інформацію про ліки, які пацієнт нещодавно приймав

З’ясування основної скарги

11. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
12. Деталізація основної скарги
13. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
14. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

15. Проведіть скринінг відповідних симптомів в інших органах та системах

Анамнез життя

16. Проведіть скринінг станів, які можуть бути пов’язані з основною скаргою
17. З’ясуйте  наявність будь-яких захворювань, які раніше були діагностовані у пацієнта, лікування цих станів та будь-які ускладнення, які вони могли мати
18. Оцініть наявність рецидивуючих інфекцій в анамнезі
19. З’ясуйте  наявність в анамнезі кровотеч або синців
20. Уточніть наявність попередніх хірургічних операцій
21. Уточніть наявність у пацієнта алергії, і якщо так, уточніть, яка реакція у нього була на речовину чи інші фактори
22. Hаявні хвороби або імуносупресія: вірусні: HIV, HTLV, EBV, аутоімунні хвороби, вродженні імунні хвороби, Відомі ко-фактори (наприклад, Helicobacter infection)
23. Медикаментозний анамнез
24. Анамнез гемотрансфузій
25. Сімейний анамнез
26. Соціальний анамнез

Об’єктивний огляд

27. Оцінка стану свідомості пацієнта
28. Оцінка життєво важливих показників
29. Оцінка кольору шкіри та слизових оболонок
30. Огляд ротової порожнини
31. Оцінка геморагічного синдрому
32. Огляд та пальпація основних груп лімфатичних вузлів
33. Температура тіла
34. Маса тіла
35. Аускультація легень, серця
36. Огляд передньої черевної стінки та органів живота (пальпація печінки та селезінки)
37. Оцінка наявності додаткових утворень м’яких тканин та/або кісток

Оцінка по шкалам оцінки функціонального статусу

38. Визначення функціонального статуса пацієнта за системою ECOG
39. Оцінка функціонального статуса пацієнта по Карновському

Призначення лабораторного дообстеження

40. Загальний аналіз крові із визначенням рівня лейкоцитів, їх кількості рівня тромбоцитів; еритроцитів, гемоглобіну, ШОЕ.
41. Біохімічний аналіз крові (лактатдегідрогеназа, загальний білок, креатинін, сечовина, аланінтрасфераза, аспартаттрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, натрій, кальцій, калій).
42. Оцінка B12 і фолієвої кислоти
43. Коагулограма (Протромбіновий час (ПЧ), частковий тромбопластиновий час (ПТЧ), фібриноген)
44. Аналізи інфекційних захворювань
    • Аналіз на гепатит В, при позитивних результатах – кількісна ПЛР
    • Аналіз на гепатит С за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР
    • Аналіз на ВІЛ за потреби
    • Аналіз на сифіліс за потреби
45. Тест на вагітність, якщо планується проведення хіміотерапії
46. Загальний аналіз сечі.
47. Біопсія кісткового мозку (КМ) та аналіз аспірату, включаючи імунофенотипування за допомогою імуногістохімії  фарбування + проточна цитометрія та аналіз на хромосомні структурні варіації цитогенетичне дослідження, флуоресцентна гібридизація in situ (FISH)
48. Молекулярні аналізи ASXL1, c-KIT, FLT3 , NPM1, CEBPA, IDH1, IDH2, RUNX1, TP53
49. Типування людського лейкоцитарного антигену (HLA) для кандидатів на трансплантацію стовбурових клітин

Поясніть процедуру біопсії кісткового мозку

50. Перевірте розуміння пацієнтом причини біопсії кісткового мозку
51. Перевірте розуміння пацієнтом процедури
52. Проінформуйте про проведення процедури
53. Розкажіть про ризики та ускладнення
54. Проведіть роботу з пом’якшення страхів
55. Запропонуйте додаткове джерело інформації

Призначення пацієнту додаткових інструментальних методів дослідження

56. Рентгенографія грудної клітини
57. КТ головного мозку без контрасту, якщо є підозра на крововилив в ЦНС
58. МРТ головного мозку з контрастом, якщо є підозра на лейкозний менінгіт
59. ПЕТ/КТ, якщо є клінічна підозра на екстрамедулярне захворювання
60. Люмбальна пункція за потреби
61. Оцінка функцію міокарда (ЕКГ, ехокардіографія або сканування MUGA) у пацієнтів з серцевими захворюваннями в анамнезі або з симптомами

Встановлення діагнозу

62. Оцінка відповідності діагностичним критеріям ГМЛ
63. Оцінка по класифікації ВООЗ
64. Оцінка прогнозу (сприятливий ризик, проміжний ризик, несприятливий ризик)
65. Морфологічна класифікація  FAB (French-American-British)

Консультації спеціалістів

66. Консультація стоматолога
67. Консультація інфекціоніста
68. Консультація та направлення в трансплантаційний центр для кандидатів на трансплантацію стовбурових клітин
69. Консультація кардіолога, визначення груп хворих з високим ризиком кардіотоксичності

Призначення лікування

70. Хіміотерапія 
71. Супутня терапія
72. Трансплантація стовбурових клітин
73. Моніторинг ефективності терапії

Оцінка відповіді на лікування та корекція лікувальної тактики

74. Повна ремісія (CR)
75. Повна ремісія (CRi) з неповним відновленням нормальної кількості нейтрофілів або тромбоцитів
76. Часткова ремісія
77. Резистентне захворювання (іноді його називають рефрактерним)
78. Оцінка мінімально залишкової хвороби

Завершення консультації

79. Проведіть узагальнення основних моментів анамнезу пацієнта та запитайте пацієнта, чи вважає він, що щось пропущено
80. Оберіть дату наступної консультації (встановлення діагнозу,  призначення лікування) або проінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
81. Подякуйте пацієнту за приділений час
82. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і вимийте руки

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання
• Підбиття підсумків
• Виділення вказівних знаків

Ключові мануальні навички

• Проведення об’єктивного обстеження
• Проведення процедури аспірації кісткового мозгу

Ключові аналітичні навички

• Аналіз скарг, анамнестичних даних, даних, виявлених при об’єктивному дослідженні
• Оцінка функціонального статусу пацієнта
• Призначення лабораторних досліджень, інтерпретація отриманих даних
• Призначення інструментальних методів досліджень, інтерпретація отриманих даних
• Призначення терапії
• Оцінка моніторингу ефективності терапії

Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль
3. Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову
5. Отримати згоду на проведення консультування
6. Адекватно оголіть пацієнта для оцінки
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього біль, перш ніж продовжити клінічне обстеження

Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта, використовуючи наступні запитання:

Запитання

“Ваше прізвище, ім’я та по батькові?”

“Яка дата Вашого народження?”

“Коли Вас було госпіталізовано?”

“Назвіть, будь ласка, Вашу адресу?”

“Хто Ваш сімейний лікар?”

В ході консультування пацієнта необхідно ознайомити з переліком можливих ускладнень лікування, очікуваними ризиками та отримати Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування (форма № 003-6/о), погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 003/о).

Предмети та обладнання (для госпіталізованих пацієнтів)

8. Шукайте предмети чи обладнання на/або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан
9. Життєво важливі показники: таблиці, на яких записуються життєво важливі показники, дадуть інформацію про поточний клінічний стан пацієнта та те, як його фізіологічні параметри змінювалися з часом
10. Рецепти: таблиці призначень або особисті рецепти можуть надати корисну інформацію про ліки, які пацієнт нещодавно приймав

Пацієнти з гострою мієлоїдною лейкемією потребують госпіталізації для проведення лікування.

З’ясування основної скарги

11. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
12. Деталізація основної скарги
    • Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явилася вказана скарга і чи виникла вона раптово чи поступово
    • Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається порушення стану
    • Локалізація: з’ясуйте де болить, відчувається дискомфорт, збільшення лімфовузлів, чи збільшувався живіт
    • Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль, дискомфорт кудись ще, якщо наявні
    • Динаміка у часі: уточніть, як змінювалася симптоматика
    • Фактори, що погіршують або полегшують симптоматику: з’ясуйте, чи є щось, що погіршує чи полегшує стан пацієнта
    • Тяжкість – за шкалою від 1 до 10, де 10 – найгірша оцінка
    • Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми (напр. лихоманка, нудота/блювання, біль у кістках)
13. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
14. Резюмуйте скарги пацієнта

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта

• Як давно Ви відчули погіршення загального стану?
• З чого все почалося?
• З чим Ви пов’язуєте початок захворювання?

Можливі скарги пацієнта з підозрою на гостру мієлоїдну лейкемію:

• Загальна слабкість та швидка втомлюваність
• Підвищення температури тіла
• Гіпертрофія ясен
• Геморагічні симптоми: носові, десневі кровотечі, екхімози на шкірі, менорагії
• Біль у кістках
• Біль або дискомфорт в животі

Задайте пацієнту уточнюючі запитання стосовно болю:

Як давно у вас з’явився цей біль?
З чим Ви пов’язуєте появу болю?
Чи була у Вас травма в місці болю?
Чи є у Вас болі в інших локалізаціях?
Який характер вашої болі? Стискаючий, пекучий, ниючий, колючий?
Ваш біль постійний чи нападоподібний?
Куди віддає біль?
Чи супроводжується цей біль додатковими симптомами, на кшталт затерпання рук чи ніг або відчуттям нестачі повітря?
Які фактори спричиняють посилення болю?

Деталізація основної скарги

Зберіть додаткову інформацію про скаргу пацієнта за допомогою абревіатури SOCRATES.

SOCRATES

Абревіаура SOCRATES є корисним інструментом для більш детального вивчення кожного з наявних у пацієнта симптомів. Абревіаура SOCRATES  найчастіше використовується для дослідження болю, але її можна застосувати до інших симптомів, хоча деякі елементи SOCRATES можуть не відповідати всім симптомам.

• Локалізація: з’ясуйте де болить
• Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово
• Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль.
• Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми
• Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом
• Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль
• Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10.
• Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
• Резюмуйте скарги пацієнта

S	Site (Локалізація)	Запитайте про локалізацію болю	• “Де болить?” • “Чи можете Ви вказати, де Ви відчуваєте біль?” • “Ви можете показати мені, де болить?” • “Які частини тіла задіяні?” • “Яка частина тіла уражена?” • “Де зосереджується біль?”
O	Onset (Початок)	Уточніть, як і коли виник біль	• “Біль виник раптово чи поступово?” • “Коли вперше виник біль?” • “Коли з’явилися симптоми?” • “Чи з’явився біль у стані спокою чи під час фізичного навантаження?” • “Як довго тривав біль?” • “Як і коли це почалося?” • “Коли почався біль, раптовий чи поступовий?” • “Що Ви тоді робили?” • “Чи є щось особливе, що викликає біль?” • “Коли з’являється біль?” • “Чи знаєте Ви, які провокуючі причини є причиною нападів?” • “При яких умовах напади стають гіршими?”
C	Character (Характер)	Запитайте про конкретні характеристики болю	• “Як би Ви описали цей біль?” • “Чи Ваш біль постійний чи він приходить і зникає?” • “Який у Вас біль?” • “Ви можете описати мені біль?” • “Біль безперервна чи приходить і зникає?” • “Який характер болю?” • “Чи зараз біль сильніше?” • “Чи Вас турбує безперервний біль?”
R	Radiation (Іррадіація)	Запитайте, чи не іррадіює біль кудись ще	• “Чи поширюється біль деінде?” • “Біль кудись розповсюджується/ іррадіює/ рухається далі?” • “Біль тільки в одному місці чи він перемістився кудись ще?” • “Якщо біль переміщається в іншу частину тіло, де це і чи постійно?” • “Чи є біль постійним?” • “У яку частину тіла раніше іррадіував біль?“
A	Associated symptoms (Супутні симптоми)	Запитайте, чи є інші симптоми, пов’язані з болем	• “Чи є якісь інші симптоми, які, здається, пов’язані з болем?” • “Чи є у Вас якісь інші симптоми, крім болю?” • “Чи відбувається ще щось, поки у Вас біль?” • “Які ще симптоми присутні та пов’язані з болем?” • “Чи є інші симптоми?”
T	Time course (динаміка у часі)	Уточніть, як біль змінився з часом	• “Як біль змінився з часом?” • “Як довго у Вас цей біль?” • “Це відбувається в певний час доби, чи це постійно?” • “Коли виникає/починається біль?”
E	Exacerbating or relieving factors (Фактори, що погіршують або полегшують біль)	Запитайте, чи є щось, що посилює чи полегшує біль	• “Чи посилює щось біль?” • “Чи щось полегшує біль?” • “Чи змінює щось біль?”
S	Severity (Тяжкість)	Оцініть інтенсивність болю, попросивши пацієнта оцінити його за шкалою від 0 до 10	• “Наскільки сильний біль за шкалою від 0 до 10, якщо 0 – відсутність болю, а 10 – найсильніший біль, який Ви коли-небудь відчували?” • “Наскільки сильний біль за шкалою від 1 до 10?” • “Чи можете Ви описати свій біль за шкалою від 1 до 10?” • “Чи достатньо це неприємно, щоб (розбудити Вас)?” Це дозволяє оцінити реакцію пацієнта на лікування (наприклад, біль спочатку був 8/10 і покращився до 3/10 за допомогою спрею гліцерилу тринітрату).

Будьте ввічливі, використовуйте для запитань «Чи можете Ви сказати мені…?» або «Чи можете Ви описати…?»

Наприкад:

• “Ви можете сказати мені, де болить?“
• “Ви можете сказати мені, який у Вас біль?»
• “Ви можете сказати мені, де Вона працює?“
• “Чи можете Ви сказати мені, що Вас турбує?”

Опис болю

• Ниючий
• Пекучий
• Інтенсивний
• Тупий
• Нестерпний
• Давлячий
• Сильний
• Стійкий
• Стріляючий
• Спастичний
• Раптовий
• Поступовий

Задайте пацієнту уточнюючі запитання:

• Після появи симптомів захворювання, коли вперше Ви звернулись за медичною допомогою?
• Ви працюєте?
• Чи були у вас ознаки інфекційного захворювання на момент першого підйому температури тіла?
• Чи є у Вас підвищена пітливість?
• Чи є у Вас втрата ваги за останні 6 місяців?
• Чи є у Вас свербіж шкіри?
• Свербіж шкіри розпочався одночасно з підйомами температури тіла?
• Свербіж шкіри постійний, чи періодичний?
• З чим Ви пов’язуєте свербіж шкіри?
• Чи спостерігаєте Ви висипання на шкірі?
• Чи використовували Ви ліки для зменшення свербежу? Що саме? Який був ефект?
• Чи спостерігаєте ви підвищену кровоточивість (носові, десневі кровотечі, синці на шкірі)?
• Чи є у вас задишка?
• Чи спостерігаєте Ви збільшення живота в об’ємі?
• Як давно у вас з’явився біль в лівому підребер’ї?
• Який характер болю (тупий, гострий, тягнучий, ниючий)?
• Чи потребуєте Ви прийому знеболювальних засобів?

У хворих на гостру мієлоїдну лейкемію часті інфекційні ускладнення різного ступеня ва

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свою ситуацію, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнтів. Це допоможе переконатися, що Ваша консультація буде більш природною, орієнтованою на пацієнта і не надто шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Роздуми	Вивчіть уявлення пацієнта щодо поточної проблеми	• “Як Ви думаєте, у чому проблема?” • “Що Ви думаєте про те, що відбувається?” • “Зрозуміло, що Ви багато думали про це, і було б корисно почути, що, на Вашу думку, може відбуватися”.
Занепокоєння	Вивчіть поточні занепокоєння пацієнта	• “Чи є щось, зокрема, що Вас турбує?” • “Що Вас турбує більше за всього щодо цієї проблеми на даний момент?» • “Що найгірше може бути, про що Ви думали?»
Очікування	Запитайте, що пацієнт сподівається отримати від консультації	• “Що Ви сподівалися, що я зможу зробити для вас сьогодні?” • “Що в ідеалі має статися, щоб Ви відчули, що сьогоднішня консультація пройшла успішно?” • “Який, на вашу думку, може бути найкращий план дій?”

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, як Ви розумієте анамнез пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не помітили. Продовжуйте періодично підводити підсумки по мірі проходження решти консультації.

Комплексна оцінка

15. Проведіть скринінг відповідних симптомів в інших органах та системах

• Системне дослідження включає проведення короткого обстеження на наявність симптомів в інших системах організму, які можуть мати або не мають відношення до основної скарги. Системне дослідження може також виявити симптоми, про які пацієнт забув згадати у своїй скарзі.
• Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від поданої скарги та рівня Вашого досвіду.
• Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі включають:

Система	Симптоми
Системні прояви	лихоманка, зміна ваги, втома, пітливість, загальна слабкість
Респіраторна	задишка, кашель, мокротиння, хрипи, кровохаркання, плевритний біль у грудях
Гастроінтестинальна	диспепсія, нудота, блювота, дисфагія, біль у животі
Сечостатева	олігурія, поліурія, болі при сечовипусканні
Неврологічна	зміни зору, рухові або сенсорні порушення, головний біль
Опорно-рухова	біль у грудній клітині, біль в кістках, травма
Шкіра	висипання, виразки, крововиливи, петехії, синці, геморагії, новоутворення

Анамнез життя

16. Проведіть скринінг станів, які можуть бути пов’язані з основною скаргою
17. З’ясуйте  наявність будь-яких захворювань, які раніше були діагностовані у пацієнта, лікування цих станів та будь-які ускладнення, які вони могли мати
18. Оцініть наявність рецидивуючих інфекцій в анамнезі
19. З’ясуйте  наявність в амнезі кровотеч або синців
20. Уточніть наявність попередніх хірургічних операцій
21. Уточніть наявність у пацієнта алергії, і якщо так, уточніть, яка реакція у нього була на речовину чи інші фактори
22. Hаявні хвороби або імуносупресія: вірусні: HIV, HTLV, EBV, аутоімунні хвороби, вродженні імунні хвороби, Відомі ко-фактори (наприклад, Helicobacter infection)
23. Медикаментозний анамнез
24. Анамнез гемотрансфузій
25. Сімейний анамнез
26. Соціальний анамнез

Обов’язково потрібно знати попередню історію хвороби пацієнта, коли вперше з’явились симптоми захворювання, що, на думку пацієнта зумовило погіршення його стану, наскільки швидко погіршувався стан пацієнта. Також потрібно оцінити попередні аналізи та обстеження, які є в амбулаторній карті пацієнта, виявити, чи були раніше зміни в аналізах крові, коли з’явились зміни в аналізах чи обстеженнях, коли вперше пацієнт звернувся до сімейного лікаря, якими спеціалістами був оглянутий, оцінити всі наявні обстеження.

Медикаментозний анамнез. Деякі ліки можуть викликати зміни в аналізах крові, наприклад лейкоцитоз.

Соціальний анамнез: важливо знати умови життя, вплив хімічних речовин, вживання алкоголю, тютюну, рекреаційних наркотиків, домашніх тварин,  нещодавні подорожі.

Запитайте пацієнта про перелік лікарських засобів, які застосовує пацієнт та з яких причин, а також безрецептурних лікарських засобів, вітамінів, трав, харчових добавок!

Сімейний анамнез: важливо знати, чи є в родині випадки раку.

Об’єктивний огляд

27. Оцінка стану свідомості пацієнта
28. Оцінка життєво важливих показників
29. Оцінка кольору шкіри та слизових оболонок
30. Огляд ротової порожнини
31. Оцінка геморагічного синдрому
32. Огляд та пальпація основних груп лімфатичних вузлів
33. Температура тіла
34. Маса тіла
35. Аускультація легень, серця
36. Огляд передньої черевної стінки та органів живота (пальпація печінки та селезінки)
37. Оцінка наявності додаткових утворень м’яких тканин та/або кісток

Огляд систем: має включати системний огляд усіх систем органів, включаючи конституційні системи (лихоманка, озноб, нічна пітливість, зміни ваги, втома).

1. Життєво важливі показники: температура, артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, частота дихання, насичення киснем — усе це має значення, щоб допомогти визначити, чи гемодинамічно стабільний пацієнт.
2. Фізикальний огляд, спрямований на виявлення змін на шкірі, геморагій, екстрамедулярних вогнищ ураження, деформації живота.
3.  Обстеження з голови до ніг має бути проведено, включаючи огляд голови, вух, носа, горла та щитовидної залози. Аускультація легенів, серця, пальпація селезінки  (спленомегалію) та печінки (гепатомегалію). Необхідно провести ретельний огляд шкіри, при необхідності пальпуючи її, щоб виявити новоутворення, висипання, ураження, вузлики.
4. Оцінка лімфаденопатії. При пальпації лімфаденопатії необхідно пам’ятати про локалізацію, розмір, форму, консистенцію і болючість, мобільність та зміни шкіри.

Огляньте пацієнта стоячи в кінці ліжка в стані спокою, шукаючи клінічні ознаки, що вказують на основну патологію:

• Блідість шкіри та слизових
• Гіпертрофія ясен
• Геморагічні прояви на шкірі та слизових
• Гепатоспленомегалія
• Підвищення теиператури тіла
• Ураження екстрамедулярних тканин, таких як лімфатичні вузли, шкіра та м’які тканини.

Клінічні ознаки, що можуть бути виявлені під час об’єктивного огляду:

Лихоманка.  Якщо у пацієнта є лихоманка, це майже завжди пов’язано з інфекцією. Таким чином, лихоманка завжди повинна спонукати до ретельного обстеження потенційних інфекційних ділянок і ініціювати негайне емпіричне введення антибіотиків широкого спектру дії, якщо у пацієнта присутня нейтропенія (<1000 нейтрофілів/мікрол). Менш зрозуміло, чи виникає функціональна нейтропенія при гострій мієлоїдній лейкемії, але морфологічна ідентифікація гіпогранулярних або диспластичних нейтрофілів у мазку периферичної крові свідчить про такий дефіцит і може підтримувати використання емпіричної антибіотикотерапії за відсутності значної нейтропенії. 

Шкіра.  Огляд шкіри може виявити блідість,  петехії або екхімози, інфільтративні ураження, що вказують на лейкемію (лейкеміди шкіри або мієлоїдна саркома). Лейкемічне ураження шкіри спостерігається приблизно у 13 % пацієнтів і найчастіше виявляється у пацієнтів з гострою мієолоїдною лейкемією із помітним моноцитарним або мієломоноцитарним компонентом. Ураження часто вузлуваті та мають фіолетово/сіро-блакитний колір. Шкірні вогнища інфекції можуть бути первинними або метастатичними. 

Очі.  Ретельний огляд очного дна може виявити крововиливи та/або білуваті бляшки у більшості пацієнтів. Кон’юнктива може бути блідою, залежно від ступеня анемії, хоча чутливість і клінічне значення цієї ознаки сильно варіює.

Центральна нервова система.  Частота ураження центральної нервової системи (ЦНС) на момент встановлення діагнозу гострої мієлоїдної лейкемії невідома, оскільки рутинне обстеження пацієнтів без ознак або симптомів не рекомендується. Клінічно явне ураження ЦНС, що розвивається протягом усього курсу лікування, є рідкісним, можливо, пов’язаним із застосуванням високих доз цитарабіну, як терапії після ремісії. Ураження ЦНС може бути більш поширеним у пацієнтів з ГМЛ із вираженим моноцитарним компонентом (наприклад, гострий моноцитарний лейкоз або гострий мієломоноцитарний лейкоз), гіперлейкоцитозом та пацієнтів віком до двох років. Помітне підвищення рівня лактатдегідрогенази (ЛДГ) і аномалії хромосом 11 і 16 також були пов’язані із ураженням ЦНС при появі захворювання або його рецидиві. Пацієнти з ураженням ЦНС можуть бути безсимптомними або скаржитися на головний біль, параліч черепних нервів або зміни зору. 

Ротоглотка.  Ретельний огляд ротоглотки та зубів може виявити лейкоз (наприклад, гіпертрофію ясен, особливо у моноцитарних підтипів), кандидоз ротової порожнини або герпетичні ураження. Стоматологічний огляд повинен бути включений в оцінку перед лікуванням, щоб можна було провести ефективну стоматологічну профілактику (наприклад, видалення зубів), якщо дозволяють час і аналіз крові, до початку хіміотерапії.

Органомегалія. Пальпована аденопатія рідко зустрічається у пацієнтів з ГМЛ, а значне збільшення лімфатичних вузлів зустрічається рідко. Подібним чином, гепатомегалія та спленомегалія присутні приблизно в 10 % випадків кожна і, якщо їх виявлено, то вони можуть свідчити про можливість розвитку гострого лімфобластного лейкозу або еволюцію ГМЛ від попереднього мієлопроліферативного розладу (наприклад, бластного кризу хронічного мієлоїдного лейкозу).

Суглоби.  Приблизно у 4 % пацієнтів із ГМЛ може спостерігатися симетричний або мігруючий поліартрит/артралгія, а також біль і чутливість кісток. Однак у пацієнта з ГМЛ можуть бути численні причини захворювання суглобів, особливо коли залучено один або кілька суглобів. Це може включати подагру, псевдоподагру, інфекцію та/або пряму синовіальну інфільтрацію лейкозними клітинами. Захворювання суглобів при ГМЛ розглядається окремо. 

Мієлоїдна саркома. Менше 1 % пацієнтів матиме помітне екстрамедулярне захворювання (тобто мієлоїдна саркома, яка також називається гранулоцитарною саркомою, мієлобластомою або хлоромою). Екстрамедулярне захворювання може виникати одночасно із захворюванням кісткового мозку або передувати йому, а також може спостерігатися при рецидиві. У зв’язку з ураженням крові або кісткового мозку найчастіше це відбувається, як інфільтрація шкіри або ясен лейкемічними клітинами, і найчастіше спостерігається, коли при лейкемії присутній помітний моноцитарний компонент (наприклад, при гострому моноцитарному або монобластному лейкозі або при гострому мієломоноцитарному лейкозі).

Місця локалізації ізольованої мієлоїдної саркоми включають кістку, окістя, м’які тканини та лімфатичні вузли, рідше орбіту, кишківник, середостіння, епідуральну область, матку та яєчник. Мієлоїдну саркому завжди слід розглядати при диференціальній діагностиці «маленької круглої синьоклітинної пухлини», і її слід серйозніше запідозрити, якщо еозинофільні мієлоцити видно в біоптатах, забарвлених гематоксиліном і еозином. Остаточний діагноз ґрунтується на ідентифікації пухлинних клітин, як мієлоїдних за допомогою фарбування мієлопероксидазою або лізоцимом, проточної цитометрії або імунофенотипування зрізів тканини.

Оцінка за шкалами оцінки функціонального статусу

38. Визначення функціонального статуса пацієнта за системою ECOG
39. Оцінка функціонального статуса пацієнта по Карновському

Визначення функціонального статуса пацієнта за системою ECOG

На основі даних анамнезу та огляду проводиться оцінка функціонального статусу пацієнта. Функціональний статус – це здатність пацієнта виконувати повсякденну діяльність. Залежно від функціонального статусу визначають можливі варіанти лікування.

Для оцінки зазвичай використовують систему оцінки функціонального статусу Східної об’єднаної онкологічної групи (Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG). Це п’ятибальна шкала оцінки.

• Оцінка 0 означає, що активність пацієнта повністю збережена.
• Оцінка 1 означає, що пацієнт може виконувати будь-які дії самообслуговування, але не можете виконувати важку фізичну роботу.
• Оцінка 2 означає, що пацієнт може виконувати будь-які дії самообслуговування і проводити більшу частину активного часу на ногах, але не може виконувати будь-яку роботу.
• Оцінка 3 означає, що пацієнт не можете виконувати дії самообслуговування і будь-яку роботу і більшу частину активного часу проводить в ліжку.
• Оцінка 4 означає повну втрату працездатності.

Оцінка загального стану онкологічного хворого за шкалою ECOG

Шкала функціонального стану Карновського широко застосовується для різних цілей, включаючи реакцію на хіміотерапію при раку та оцінку хронічних захворювань. За цією шкалою можуть оцінюватися пацієнти з прогресуючим раком або іншими хронічними захворюваннями, а також при прогресуючій слабкості у людей похилого віку.

Шкала функціонального стану Карновського кількісно визначає функціональні здібності пацієнта та вплив лікування, такого як хіміотерапія, на його основні функціональні можливості. Іноді вона також використовується для прогностичних цілей і для визначення лікування.

Оцінка за шкалою сильно корелює з часом виживання та потребою у догляді вдома. Це також може допомогти передбачити здатність до прогресування при інвазивному та інтенсивному лікуванні.

Опис пацієнта	Бали*	Інтерпретація
Нормальний стан без скарг; немає симптомів хвороби	100	Зберігається здатність вести звичайну діяльність та працювати; не потребує особливого догляду.
Зберігається здатність вести нормальну діяльність; незначні ознаки чи симптоми захворювання	90	Зберігається здатність вести звичайну діяльність та працювати; не потребує особливого догляду.
Нормальна діяльність із зусиллями; деякі ознаки чи симптоми захворювання	80	Зберігається здатність вести звичайну діяльність та працювати; не потребує особливого догляду.
Дбає про себе; не в змозі вести нормальну діяльність або виконувати активну роботу	70	Не в змозі працювати; зберігається здатність жити вдома та піклуватися про більшість особистих потреб; потрібна різна допомога.
Періодично потребує допомоги, але здатний задовольнити більшість своїх особистих потреб	60	Не в змозі працювати; зберігається здатність жити вдома та піклуватися про більшість особистих потреб; потрібна різна допомога.
Потрібна значна допомога та часта медична допомога	50	Не в змозі працювати; зберігається здатність жити вдома та піклуватися про більшість особистих потреб; потрібна різна допомога.
Інвалідизація; вимагає особливого догляду та допомоги	40	Не в змозі подбати про себе; потребує еквівалента стаціонарного чи лікарняного лікування; хвороба може швидко прогресувати.
Важка інвалідність; показана госпіталізація, хоча смерть не є неминучою	30	Не в змозі подбати про себе; потребує еквівалента стаціонарного чи лікарняного лікування; хвороба може швидко прогресувати.
Дуже хворий; необхідна госпіталізація; необхідне активне підтримуюче лікування	20	Не в змозі подбати про себе; потребує еквівалента стаціонарного чи лікарняного лікування; хвороба може швидко прогресувати.
Вмираючий; фатальні процеси, що швидко прогресують	10	Не в змозі подбати про себе; потребує еквівалента стаціонарного чи лікарняного лікування; хвороба може швидко прогресувати.
Мертвий	0	Мертвий.

Чим нижча оцінка за шкалою Карновського, тим гірший прогноз, що може бути пов’язане з:

• непереносимістю терапії
• зниженням показників виживання

Оцінка функціонального стану за шкалою ECOG	Шкала функціонального стану Карновського
0 – Повністю активний, здатний виконувати всі функції як і до захворювання без обмежень	100 – Нормально без скарг; немає симптомів захворювання
	90 – Здатний вести звичайну діяльність; незначні ознаки чи симптоми захворювання
1 – Обмежений у фізичній активності, але амбулаторний і здатний виконувати легку або сидячу роботу, наприклад, легку роботу по дому, роботу в офісі	80 – Нормальна діяльність із зусиллям; деякі ознаки чи симптоми захворювання
	70 – Дбає про себе; не в змозі вести нормальну діяльність або виконувати активну роботу
2 – Амбулаторний і здатний до самообслуговування, але не здатний виконувати будь-яку роботу; більше 50% часу неспання	60 – Періодично потребує допомоги, але здатний задовольнити більшість своїх особистих потреб
	50 – Потрібна значна допомога та часта медична допомога
3 – здатний лише до обмеженого догляду за собою; прикутий до ліжка або стільця більше 50% часу неспання	40 – Інвалідизація; вимагає особливого догляду та допомоги
	30 – Важка інвалідність; показана госпіталізація, хоча смерть не є неминучою
4 – повністю інвалідизований; не може займатися самообслуговуванням; повністю прикутий до ліжка або стільця	20 – Дуже хворий; необхідна госпіталізація; необхідне активне підтримуюче лікування
	10 – Вмираючий; фатальні процеси, що швидко прогресують
	0 – Мертвий

Шкала Карновського та інші шкали ефективності повинні використовуватися для цілісної оцінки онкологічних хворих, хоча її точність як прогностичного інструменту в окремих випадках ще недостатньо доведена.

Шкала Карновського корисна для клініцистів у повсякденній клінічній практиці, і цю шкалу функціонального стану слід використовувати для покращення розуміння потреб та здібностей пацієнта, а також потенційно для прогнозування.

Призначення лабораторного дообстеження

40. Загальний аналіз крові із визначенням рівня лейкоцитів, їх кількості рівня тромбоцитів; еритроцитів, гемоглобіну, ШОЕ.
41. Біохімічний аналіз крові (лактатдегідрогеназа, загальний білок, креатинін, сечовина, аланінтрасфераза, аспартаттрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, натрій, кальцій, калій).
42. Оцінка B12 і фолієвої кислоти
43. Коагулограма (Протромбіновий час (ПЧ), частковий тромбопластиновий час (ПТЧ), фібриноген)
44. Аналізи інфекційних захворювань
    • Аналіз на гепатит В, при позитивних результатах – кількісна ПЛР
    • Аналіз на гепатит С за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР
    • Аналіз на ВІЛ за потреби
    • Аналіз на сифіліс за потреби
45. Тест на вагітність, якщо планується проведення хіміотерапії
46. Загальний аналіз сечі.
47. Біопсія кісткового мозку (КМ) та аналіз аспірату, включаючи імунофенотипування за допомогою імуногістохімії  фарбування + проточна цитометрія та аналіз на хромосомні структурні варіації цитогенетичне дослідження, флуоресцентна гібридизація in situ (FISH)
48. Молекулярні аналізи ASXL1, c-KIT, FLT3 , NPM1, CEBPA, IDH1, IDH2, RUNX1, TP53
49. Типування людського лейкоцитарного антигену (HLA) для кандидатів на трансплантацію стовбурових клітин

Важливо попередити пацієнта про необхідність частого моніторингу лабораторних показників:
“Будьте готові до того, що Вам доведеться здавати дуже багато аналізів крові. Можливо в процесі лікування та наступного відновлення Вам доведеться здавати аналізи кожні 6-48 годин”.

Периферична кров.

Аналіз периферичної крові при зверненні зазвичай виявляє нормоцитарну нормохромну анемію, яка може бути різного ступеня тяжкості. Кількість ретикулоцитів нормальна або знижена. Приблизно 75 % пацієнтів мають кількість тромбоцитів нижче 100 000 клітин/мікрол (100 x 10 ⁹/л) на момент встановлення діагнозу, а приблизно 25 % матимуть кількість тромбоцитів нижче 25 000 клітин/мікрол. Можуть спостерігатися як морфологічні, так і функціональні аномалії тромбоцитів.

Середня кількість лейкоцитів на момент встановлення діагнозу становить приблизно 15 000 клітин/мікрол; 20 % пацієнтів мають кількість лейкоцитів вище 100 000 клітин/мікрол, а від 25 до 40 % пацієнтів мають кількість лейкоцитів менше 5000 клітин/мікрол. Переважна більшість пацієнтів (95%) матимуть циркулюючі мієлобласти, які можна виявити в периферичному мазку. Можуть бути або не бути ознаки мієлодисплазії. Мієлобласти можна виявити за допомогою автоматизованих лічильників клітин; вони зазвичай позначаються як «Інше» і направляються на огляд технічним персоналом або гематопатологом.

Мієлобласти – це незрілі клітини з великими ядрами, як правило, з помітними ядерцями, і змінною кількістю блідо-блакитної цитоплазми (іноді зі слабкою грануляцією) після фарбування за Райтом Гімзою. Співвідношення ядер і цитоплазми і морфологія змінюються в залежності від зрілості клітини. Палички Ауера, які є патогномонічними для мієлобластів, відрізняються за частотою залежно від підтипу ГМЛ. Їх можна ідентифікувати як рожеві/червоні паличкоподібні зернисті структури в цитоплазмі.  Іноді паличок Ауера багато, а іноді вони утворюють щільний згусток і називаються «тільцями Ауера».

Мієлобласти з паличкою Ауера при гострому мієлоїдному лейкозі
Периферичний мазок у хворого на гострий мієлоїдний лейкоз. Є два мієлобласти, які є великими клітинами з високим співвідношенням ядер і цитоплазми та ядерцями. Кожен мієлобласт має рожево-червону паличкоподібну структуру (стрижень Ауера) у цитоплазмі (стрілки).

Мієлопероксидазну реакцію легко виконати, вона може бути виконана менш ніж за кілька хвилин і є простим засобом визначення, чи є бласти мієлоїдними. Відсутність  реакції не виключає ГМЛ, оскільки деякі випадки є негативними. Оцінка реактивності мієлопероксидази повинна бути зосереджена на популяції бластів, а не на зрілих або дозріваючих мієлоїдних елементах у мазку. 

Проточна цитометрія периферичної крові або аспірату кісткового мозку може ідентифікувати циркулюючі мієлобласти у більшості пацієнтів за характерними моделями експресії поверхневого антигену. Конкретний патерн відрізняється для різних підтипів ГМЛ, але в більшості випадків експресують CD34, HLA-DR, CD117, CD13 і CD33. Мієлобласти можуть експресувати Т- або В-клітинні антигени, найчастіше при цитогенетично визначених підтипах ГМЛ (наприклад, експресія CD19 при ГМЛ з RUNX1-RUNX1T1 , експресія CD2 при гострому промієлоцитарному лейкозі) і при гострих лейкозах неоднозначного походження (гострий змішаний фенотип лейкемія [MPAL]). Необхідно бути обережним при інтерпретації антигенного профілю та розрізненні ГМЛ від ГЛЛ або MPAL. Загалом, панель аналізованих антигенів повинна містити множинні мієлоїдні, В- і Т-клітинні маркери; наявність єдиного В- або Т-клітинного маркера (наприклад, CD19 або CD7) недостатня для діагностики MPAL.

Молекулярні дослідження.  Аномалії в певних генах, таких як мутації в FLT3, нуклеофосміну (NPM1), KIT, CEBPA, IDH1 і IDH2, p53 або RUNX1, а також профілі експресії генів надають прогностичне значення у дорослих пацієнтів з ГМЛ. ГМЛ з мутаціями NPM1, RUNX1, двоалельного CEBPA, PML-RARA та інших включені як специфічні суб’єкти в класифікацію Всесвітньої організації охорони здоров’я . Пацієнтам із нещодавно діагностованим ГМЛ слід негайно проаналізувати молекулярно-генетичні фактори, оскільки вони можуть впливати на вибір індукційної та постремісійної терапії та мають прогностичне значення. 

Типування людського лейкоцитарного антигену (HLA)

Для пацієнтів, які є потенційними кандидатами на трансплантацію гемопоетичних клітин, слід розглянути типування людського лейкоцитарного антигену (HLA). Типування також слід розглянути для ідентифікації HLA-сумісних трансфузій тромбоцитів у пацієнтів, які стають резистентними до трансфузій тромбоцитів. 

Поясніть процедуру біопсії кісткового мозку

50. Перевірте розуміння пацієнтом причини біопсії кісткового мозку
51. Перевірте розуміння пацієнтом процедури
52. Проінформуйте про проведення процедури
53. Розкажіть про ризики та ускладнення
54. Проведіть роботу з пом’якшення страхів
55. Запропонуйте додаткове джерело інформації

• Перевірте розуміння пацієнтом причини проведення процедури

«Чи розумієте Ви причину проведення Вам цієї процедури?»
«Чи розумієте Ви важливість проведення Вам цієї процедури?»

• Перевірте розуміння пацієнтом процедури

«Чи зрозуміла Вам процедура?»

• Проінформуйте про етапи проведення процедури
• Розкажіть про ризики та ускладнення
• Проведіть роботу з пом’якшенням страхів

«Стернальна пункція виконується голкою Касирського. Вона являє собою інструмент, який має безпосередньо саму голку, обмежувальний елемент. Пацієнт лягає на спину, поміщаючи руки вздовж тіла. Проводиться обробка місця майбутньої пункції грудини спиртом і йодом. Вводиться анестетик для зменшення хворобливості під час проколу. Через кілька хвилин чутливість
зменшується і лікар приступає до пункції грудини. Прокол проводиться в область грудини на рівні 3-4 ребра, швидкими вкручувати рухами. Доказом того, що голка знаходиться всередині каналу з
кістковим мозком, служить відчуття «провалу» голки. Після цього лікар приєднує шприц до голки Кассирского і проводить аспірацію кісткового мозку. Кістковий мозок поміщається в пробірку і
відправляється в лабораторію. Місце пункції грудини закривають стерильною серветкою і фіксують пластиром. Також необхідно прикласти холод до місця забору кісткового мозку на 15 хвилин».

«Ця процедура є рутинною для нашої клініки»
«Ця процедура постійно виконується в нашому відділенні»

• Запропонуйте додаткове джерело інформації

«Ви можете прочитати цю інформацію ось в цьому буклеті»

Чек-лист – Консультація «Пояснення процедури аспірації кісткового мозку»

Біопсія та аспірація кісткового мозку

Підрахунок бластів – аспірація кісткового мозку та біопсія (зазвичай одностороння) є ключовим компонентом діагностики ГМЛ. Кістковий мозок зазвичай гіперцелюлярний через часткову або майже повну заміну нормальних клітинних компонентів кісткового мозку незрілими або недиференційованими клітинами, хоча ГМЛ іноді може проявлятися гіпоцелюлярним кістковим мозком.

Біопсія кісткового мозку дає загальне уявлення про ступінь ураження та специфічні гістологічні особливості, пов’язані з процесом (наприклад, фіброз, некроз). Аспірат забезпечує матеріал для диференціального підрахунку 500 клітин для визначення відсотка бластів у кістковому мозку; він також забезпечує детальну цитологічну оцінку бластів та інших клітин, які можуть бути залишковими нормальними гемопоетичними елементами або аномальними клітинами, що дозрівають із бластів. Диференційний підрахунок морфологічної оцінки аспірату є критичним. Проточна цитометрія не є надійною для оцінки відсотка бласту, оскільки на нього можуть впливати гемодилюція, підготовка зразка (наприклад, техніка лізису еритроцитів, центрифугування в градієнті щільності) і критерії гейтингу для різних популяцій клітин.

Клітинне походження  –  бласти при ГМЛ слід ідентифікувати як клітини мієлоїдної, моноцитарної, еритроїдної або мегакаріоцитарної лінії та відрізняти їх від бластів лімфоїдної лінії, що спостерігаються при гострому лімфобластному лейкозі. Нелімфоїдне походження бластів ГМЛ можна ідентифікувати за будь-яким із наведених нижче ознак:

• Наявність палички Ауера при мікроскопії
• Цитохімічні дослідження, що демонструють позитивність щодо судан чорний B, мієлопероксидази, хлорацетатестерази або неспецифічної естерази.
• Проточна цитометрія, що визначає експресію мієлоїдних антигенів. Примітно, що до 20 % випадків гострого мієлоїдного лейкозу демонструють коекспресію лімфоїдних маркерів (наприклад, CD7, CD19, CD2). На результат після лікування ГМЛ не впливає коекспресія «лімфоїдних» антигенів. «Справжній» MPAL є дуже рідкісним явищем, і діагноз вимагає спільної експресії однозначних мієлоїдних маркерів і присутності лімфоїдних маркерів лінії B. 
• Специфічні цитогенетичні аномалії, які спостерігаються лише при мієлоїдних лейкозах.
• Секвенування наступного покоління (NGS) на панелі генів, які зазвичай мутують у ГМЛ («панель мієлоїдних генів»).

Інші інформативні методи, які зазвичай не застосовуються в клінічних умовах, – це профілювання генної експресії (GEP), протеоміка та експресія регуляторних мікроРНК (miRNA) .

Інфільтрація кісткового мозку.  Біопсія кісткового мозку пацієнтів із ГМЛ інфільтрована монотонною лейкемічною (бластною) популяцією. Бласти включають мієлобласти, монобласти, промоноцити, аномальні промієлоцити та мегакаріобласти. Пронормобласти є бластними еквівалентами лише при чистому еритроїдному лейкозі. У поточній системі класифікації Всесвітньої організації охорони здоров’я бластні форми повинні становити щонайменше 20 % загальної кількості клітин. Крім того, наявність цих генетичних аномалій вважається діагностикою ГМЛ незалежно від кількості бластів:

• ГМЛ з t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1 (раніше AML1-ETO )
• ГМЛ з inv(16)(p13.1q22) або t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11
• Гострий промієлоцитарний лейкоз з t(15;17)(q24.1;q21.1); PML-RARA

Слід зазначити, що старіша французька, американська та британська система класифікації (FAB) використовувала граничне значення відсотка ( 30 % для визначення ГМЛ). Наявність мієлоїдної саркоми також є діагностикою ГМЛ незалежно від кількості бластів.

Цитогенетичні особливості  –  Усі пацієнти з підозрою на ГМЛ повинні пройти метафазний цитогенетичний аналіз зразка біопсії кісткового мозку. Приблизно у 50 % пацієнтів із нещодавно діагностованим ГМЛ будуть виявлені цитогенетичні аномалії.

Поєднання традиційного аналізу каріотипу та полімеразної ланцюгової реакції зі зворотною транскриптазою (RT-PCR) або флуоресцентної гібридизації in situ (FISH) для виявлення специфічних аномалій може допомогти в діагностиці, лікуванні та моніторингу пацієнтів із ГМЛ після лікування:

• Певні підтипи ГМЛ визначаються повторними цитогенетичними аномаліями.
• Каріотип є одним із основних факторів, що визначають прогноз при ГМЛ, і часто використовується для вибору відповідної терапії після ремісії.
• Аналіз FISH на більш поширені аномалії каріотипу, включаючи t(8;21)(q22;q22), RUNX1-RUNX1T1 ; inv(16)(p13.1q22), t(16;16)(p13.1;q22), CBFB-MYH11 ; t(15;17)(q24.1;q21.1), PML-RARA , BCR-ABL1 і аномалії хромосом 11q23, 3, 5, 7 і 8 можуть доповнювати цитогенетичні дані. FISH для t(15;17) можна швидко завершити, якщо потрібно виключити діагноз гострий промієлоцитарний лейкоз ( PML-RARA ). 
• Виявлені цитогенетичні аномалії також можна використовувати для моніторингу вимірюваної залишкової хвороби (MRD; також називають мінімальною залишковою хворобою) після лікування, якщо доступний зонд RT-PCR або FISH для виявлення аномалії. 

Повідомте пацієнту, що результатів досліджень буде необхідно зачекати:

“Вам доведеться почекати результатів цього дослідження. Для цього можуть знадобиться дні, або навіть тижні”.

Призначення пацієнту додаткових інструментальних методів дослідження

56. Рентгенографія грудної клітини
57. КТ головного мозку без контрасту, якщо є підозра на крововилив в ЦНС
58. МРТ головного мозку з контрастом, якщо є підозра на лейкозний менінгіт
59. ПЕТ/КТ, якщо є клінічна підозра на екстрамедулярне захворювання
60. Люмбальна пункція за потреби
61. Оцінка функцію міокарда (ЕКГ, ехокардіографія або сканування MUGA) у пацієнтів з серцевими захворюваннями в анамнезі або з симптомами

Поясніть пацієнту необхідність проведення того або іншого методу дослідження:

“За допомогою методів променевої діагностики можна отримати зображення органів та структур усередині вашого тіла. Ці дослідження можуть використовуватися для виявлення областей, порушених лейкозом, а також вогнищ інфекцій або ділянок крововиливів, адже вони теж можуть вплинути на перебіг вашого лікування”.

“Під час підготовки до цих досліджень Вам, можливо, доведеться припинити прийом деяких ліків. Також вас можуть попросити не їсти та не пити протягом кількох годин перед дослідженням”.

“Повідомте мене, якщо Вас лякають замкнені простори. Ми можемо дати Вам заспокійливе, щоб Вам простіше було розслабитися”.

“У деяких методах променевої діагностики використовують контраст. Це речовина, яка покращує зображення внутрішніх структур тіла. Вона допомагає виділити деякі частини організму. Повідомте мене, якщо раніше у Вас були небажані реакції на контраст. Це важливо. Якщо у Вас є серйозна алергія або проблеми з нирками, від застосування контрасту, можливо, доведеться відмовитися”.

“Люмбальну пункцію можна використовувати, щоб підтвердити або спростувати розповсюдження хвороби на ЦНС.”

Багатовхідна артеріографія (MUGA-сканування). MUGA-сканування використовується для оцінки насосної функції серця. Під час цього дослідження у вену вводиться невелика кількість радіофармпрепарату (РФП). Спеціальна камера, так звана гамма-камера, формує комп’ютерні рухомі зображення серця, що б’ється. При MUGA-скануванні може виявлятися низька фракція викиду, тобто ситуація, коли ліва половина серця при скороченнях викидає меншу кількість крові.

Встановлення діагнозу

62. Оцінка відповідності діагностичним критеріям ГМЛ
63. Оцінка по класифікації ВООЗ
64. Оцінка прогнозу (сприятливий ризик, проміжний ризик, несприятливий ризик)
65. Морфологічна класифікація  FAB (French-American-British)

Проведення диференційної діагностики

Стани в диференціальній діагностиці гострої мієлоїдної лейкемії включають ті, де:

• Кількість бластів знаходиться на межі приблизно в 20 відсотків (наприклад, при мієлодиспластичному або мієлодиспластичному/мієлопроліферативному синдромах); бласти можуть бути підвищені в регенеруючому кістковому мозку після хіміотерапії або змінених впливом фактора росту.
• Бласти важко продемонструвати як мієлоїдні. Приклади включають гострий лімфобластний лейкоз із коекспресією мієлоїдних маркерів, гострі лейкемії змішаного фенотипу та негематопоетичні пухлини (можливо, найчастіше дрібноклітинний рак легенів, де характеристика клітин, що інфільтрують кістковий мозок може залежати від імунофенотипування з використанням антитіл, специфічних для солідних пухлин).
• Еритроїдні елементи помітні та імітують еритролейкоз (наприклад, дефіцит вітаміну В12 і фолієвої кислоти).
• Є 20 або більше відсотків бластів, які явно є мієлобластами, але насправді представляють трансформацію інших хронічних мієлоїдних розладів (наприклад, хронічний мієлоїдний лейкоз у бластному кризі або мієлопроліферативні, мієлодиспластичні або мієлодиспластичні/мієлопроліферативні новоутворення, що трансформуються в ГМЛ).

Дуже важливо відрізнити ГМЛ від хронічного мієлоїдного лейкозу (ХМЛ) при бластному кризі через важливість інгібіторів тирозинкінази в лікуванні останнього. ГМЛ, що трансформується з мієлодиспластичного синдрому, все ще вважається ГМЛ, але у тих, хто трансформується з інших мієлопроліферативних або мієлодиспластичних/мієлопроліферативних новоутворень, корисно знати, що гостре захворювання виникло внаслідок основного хронічного захворювання.

Отже при проведенні диференційної діагностики слід враховувати:

• Хронічна мієлоїдна лейкемія, бластна криза. В анамнезі хронічна мієлоїдна лейкемія, наявність BCR/ABL
• Лейкемоїдна реакція мієлоїдного типу. Бласти до 20%, не несуть на собі мієлоїдних  та лімфоїдних маркерів, в анамнезі інфекція та/або використання гранулоцитарних колонієстимулюючих факторів для стимуляції лейкопоезу.
• Мієлодиспластичний синдром. Наявна дисплазія кіткового мозку або попередньо діагностований мієлодиспластичний синдром, бласти до 20%.
• Негематопоетичні пухлини (наприклад дрібноклітинний рак легень). В анамнезі соматичний рак.
• Гостра лейкемія змішаного фенотипу. Бласти несуть на собі і мієлоїдні і лімфоїдні маркери.

Критерії наявності ГМЛ

• Документація про інфільтрацію кісткового мозку – бластні форми повинні становити принаймні 20 % від загальної кількості клітин аспірату кісткового мозку (з диференціального підрахунку 500 клітин). Незалежно від того, чи можна визначити відсоток бластів у кістковому мозку, наявність 20 або більше % бластів у периферичній крові також є діагностичним критерієм ГМЛ. Винятками є лейкемії з певними генетичними аномаліями, наприклад з t(8;21), inv(16) або t(15;17), і мієлоїдна саркома, які вважаються діагностичними ознаками ГМЛ без урахування кількості бластів.
• Лейкозні клітини повинні бути мієлоїдного походження, що підтверджується або наявністю паличок Ауера, цитохімічною позитивністю для мієлопероксидази, або наявністю достатньої кількості мієлоїдних/моноцитарних маркерів, розпізнаних за допомогою імунофенотипування. 

Європейська класифікація LeukemiaNet  –  ELN об’єднує цитогенетичні та молекулярні особливості (наприклад, FLT3-ITD, CEBPA та NPM1 ) у ГМЛ, щоб розділити випадки на три прогностичні групи ризику, які відрізняються на основі рівня повної ремісії, виживання без захворювання, і загальної виживаності:

Сприятливий ризик	•t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1 •inv(16)(p13.1;q22) або t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11 •Мутований NPM1 без FLT3 -ITD або з низьким алельним співвідношенням (<0,5) FLT3 -ITD •Двіалельні мутації CEBPA
Проміжний ризик	•Мутований NPM1 і високий алельний коефіцієнт (>0,5) FLT3 -ITD •NPM1 дикого типу без FLT3 -ITD або з низьким алельним співвідношенням (<0,5) FLT3 -ITD (без генетичних уражень несприятливого ризику) •t(9;11)(p21,3;q23,3); MLLT3-KMT2A •Цитогенетичні аномалії не класифікуються як сприятливі або несприятливі
Несприятливий ризик:	•t(6;9)(p23;q34,1); ДЕК-НУП214 •t(v;11q23,3); KMT2A переставлено •t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1 •inv(3)(q21.3;q26.2) або t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2, MECOM (EVI1) •Моносомія 5 або del(5q); моносомія 7; моносомія 17/abn(17p) •Складний каріотип, моносомний каріотип •NPM1 дикого типу та високий алельний коефіцієнт (>0,5) FLT3 -ITD •Мутант RUNX1 , ASXL1 або TP53

Морфологічна класифікація  FAB (French-American-British)

• М₁-ГМЛ без ознак визрівання бластів
• М₂-ГМЛ з ознаками визрівання бластів
• М₃-промієлоцитарний
• М₄-мієломоноцитарний
• М₅—монобластичний (моноцитарний)
• М_5а-недиференційований, клітини типу монобластів
• М_5b—з ознаками диференціювання клітин моноцитарного ряду
• М₆—еритролейкоз
• М₇-егакаріобластичний
• М₀—з мінімальними ознаками диференціювання

Консультації спеціалістів

66. Консультація стоматолога
67. Консультація інфекціоніста
68. Консультація та направлення в трансплантаційний центр для кандидатів на трансплантацію стовбурових клітин
69. Консультація кардіолога, визначення груп хворих з високим ризиком кардіотоксичності

Перед проведенням хіміотерапії рекомендована консультація стоматолога та при можливості видалення зкомпроментованих зубів за потребою.

Консультація інфекціоніста за потреби необхідна хворим, що мають хронічні вірусні та інші інфекції для запобігання реактивації під час хіміотерапії.

Перед проведенням хіміотерапії необхідно визначати пацієнтів з підвищеним ризиком кардіотоксичності.

Ідентифікація пацієнтів із підвищеним ризиком.  Як описано в узгодженій рекомендації експертів Американського товариства клінічної онкології щодо профілактики та моніторингу серцевої дисфункції у пацієнтів, які перенесли рак, наявність будь-якого з наступних критеріїв визначає пацієнтів, як пацієнтів із підвищеним ризиком серцевої дисфункції, пов’язаної з антрациклінами:

• Будь-який пацієнт, який отримує високі дози антрацикліну (наприклад, кумулятивний доксорубіцин ≥250 мг/м ², епірубіцин ≥600 мг/м ²).
• Пацієнти, які отримують нижчі дози антрацикліну (наприклад, кумулятивний доксорубіцин <250 мг/м ², епірубіцин <600 мг/м ²), які мають принаймні один із таких факторів:
  • Одночасна низька доза променевої терапії (<30 Гр), коли серце знаходиться в полі лікування. 
  • Два або більше факторів ризику ССЗ, включаючи куріння, гіпертонію, діабет, дисліпідемію або ожиріння.
  • Літній вік (≥60 років) на початку лікування раку.
  • Знижена функція ЛШ (наприклад, гранично низька ФВ ЛШ [50-55 %], інфаркт міокарда в анамнезі, помірна або велика патологія клапанів серця) у будь-який час до або під час лікування. 
• Високодозова променева терапія (≥30 Гр), коли  серце знаходиться в полі лікування.

Призначення лікування

70. Хіміотерапія 
71. Супутня терапія
72. Трансплантація стовбурових клітин
73. Моніторинг ефективності терапії

Мета лікування має визначатися спільним прийняттям рішень клініцистами та пацієнтом за участю близьких хворому людей. Обговорення має визнати, що гостра мієлоїдна лейкемія – це хвороба, яка має летальні наслідки для більшості пацієнтів, але необхідно підкреслити переваги лікування для короткостроковрго і довгострокового прогнозу. Цілі залежать від медичної придатності, віку, особистих цінностей і переваг, а також прогностичних особливостей лейкозних клітин.

Призначення спеціального лікування за відсутності протипоказань.

Протипоказання до спеціального протипухлинного лікування:

•  Стан за шкалою ECOG 4 бали.
• Порушення функції печінки, нирок, серцево-судинної та будь якої іншої системи важкого ступеня.
• Прояви будь-якого типу токсичності протипухлинного лікування (III-IV ступеня за CTCAE)  до усунення проявів токсичності.

Досягнення повної ремісії (CR; <5 % бластних клітин у кістковому мозку та повне очищення бластів у крові) є відповідною метою для більшості пацієнтів з ГМЛ, оскільки досягнення CR пов’язане з подовженням виживаності, покращенням якості життя і необхідне для лікування ГМЛ. Для деяких пацієнтів лікування з наміром досягти CR (або навіть змінити перебіг захворювання) може бути недоцільним через похилий вік, слабкість, супутні медичні проблеми та/або попереднє лікування.

Оцінка перед лікуванням ГМЛ повинна включати ретельний збір анамнезу та фізикальне обстеження для виявлення клінічних ознак і супутніх захворювань, які можуть змінити прогноз або ускладнити лікування. Особливу увагу слід приділяти наявності захворювань серця, ниркової недостатності, захворювань печінки, захворювань зубів, а також алергії на ліки та взаємодії. 

Оцінка повинна включати визначення рівня фізичного функціонування (наприклад, статус працездатності, показники супутніх захворювань) і когнітивних функцій, особливо у літніх або слабких осіб. 

Більшості пацієнтів потрібен центральний венозний катетер. 

Пацієнти похилого віку/слабкі.  Пацієнти похилого віку частіше мають супутні захворювання та несприятливі прогностичні ознаки (наприклад, попередній мієлодиспластичний синдром). Літні пацієнти часто визначаються як старші 60 років для клінічних випробувань ГМЛ, але придатність для лікування не визначається строго за хронологічним віком. Рішення щодо терапії повинні враховувати цілі догляду та потенційні методи лікування, доступні літнім та/або слабким людям. Нижча інтенсивність або цілеспрямована терапія може бути варіантом для деяких слабких пацієнтів. 

Лікування ГМЛ у здорових дорослих зазвичай починається з інтенсивної хіміотерапії індукції ремісії. Зазвичай це включає семиденну безперервну інфузію цитарабіну разом із лікуванням антрациклінами в дні 1-3 (так звані режими «7+3»). 

Для пацієнтів, у яких лейкемія включає специфічні мутації, до схеми індукції можна додати цільовий препарат. Приклади включають мідостаурин для ГМЛ з мутацією FLT3 та івосиденіб або енасіденіб для лікування ГМЛ з мутаціями IDH1 та IDH2 відповідно. 

Інтенсивна терапія індукції ремісії може бути дуже токсичною і зазвичай вимагає госпіталізації протягом кількох тижнів. Токсичність включає цитопенії, інфекції, порушення коагуляції/кровотечі, синдром лізису пухлини, електролітний дисбаланс, порушення харчового статусу та інші ускладнення. Смертність, пов’язана з лікуванням, зростає з віком. 

Залежно від віку, відбору пацієнтів і різних прогностичних особливостей, від 60 до 80 % молодих дорослих досягають CR за допомогою таких схем, але лише приблизно одна третина пацієнтів загалом остаточно виліковується від ГМЛ. Пацієнтам, у яких після індукційної терапії не відбувається очищення кісткового мозку від бластів, можна призначити другий, більш короткий курс індукційної терапії ремісії. Більшість пацієнтів, які досягають CR, досягають цього після одного курсу індукційної терапії, але до однієї третини це відбувається після двох курсів терапії. 

Терапія нижчої інтенсивності  – для пацієнтів, які не можуть переносити інтенсивну терапію індукції ремісії, терапія нижчої інтенсивності може контролювати хворобу, продовжити виживання та зменшити симптоми, але навряд чи призведе до тривалого контролю захворювання.

Терапія меншої інтенсивності включає таргетні агенти для пацієнтів зі специфічними мутаціями, гіпометилюючі агенти (наприклад, азацитидин, децитабін), які часто комбінують з венетоклаксом або різними таргетними препаратами.

Супутня терапія

• Профілактика нудоти/блювання
• Трансфузії препаратів крові
• Профілактика лізису пухлини
• Фактори росту
• Антибіотикотерапія, протигрибкові, противірусні препарати
• Визначення придатності для трансплантації 

 Профілактика нудоти/блювання

Ефективне лікування нудоти та блювання покращує комфорт пацієнта, покращує гідратацію ротової порожнини та стан харчування, а також може зменшити ризик шлунково-кишкової кровотечі або розриву Меллорі-Вайса внаслідок сильного блювання.

Схеми застосування високих доз цитарабіну (при яких цитарабін вводять щодня протягом п’яти або семи днів, часто з антрациклінами) є наріжним каменем лікування гострого мієлоїдного лейкозу. Добова доза антагоніста рецептора 5-HT3 (наприклад, ондансетрону 16 мг) з дексаметазоном або без нього є розумним варіантом у цій ситуації.

Трансфузії препаратів крові

Глибокі та тривалі цитопенії розвиваються при інтенсивній терапії індукції ремісії.   Проводяться переливання еритроцитів і тромбоцитів, якщо це необхідно. 

Для переливання слід використовувати продукти, збіднені лейкоцитами.

Порогові значення для переливання:

• концентрату еритроцитів: кількість  гемоглобіну ≤7–8 г/дл або відповідно до рекомендацій закладу чи симптомів анемії;
• концентрату тромбоцитів для пацієнтів з тромбоцитами <10 000/мкл або з будь-якими ознаками кровотечі.

Профілактика лізису пухлини

Гідратація з діурезом і алопуринол або расбуриказа. Расбуриказу слід розглядати як початкове лікування у пацієнтів із швидким збільшенням кількості бластів, високим вмістом сечової кислоти або ознаками порушення функції нирок.

Фактори росту

Гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор (G-CSF; філграстим ) може розглядатися як частина підтримуючої терапії для терапії після ремісії. Таке використання може ввести в оману тлумачення оцінки мієлограми. Пацієнтам слід відмовитися від гранулоцитарно-макрофагального колонієстимулюючого фактора (GM-CSF) або G-CSF протягом мінімум 7 днів перед отриманням результату кісткового мозку та документально підтвердити ремісію. Гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор (G-CSF; філграстим)  та інші мієлоїдні фактори росту не застосовуються регулярно.

Лихоманка/інфекція. 

Профілактика інфекцій є критично важливим аспектом лікування, враховуючи значну захворюваність і смертність у цих пацієнтів. Тривала та глибока нейтропенія, пов’язана з індукційною терапією, часто супроводжується лихоманкою та високим ризиком бактеріальної або грибкової інфекції та реактивації вірусної інфекції. Незважаючи на те, що більшість інфекцій під час індукційної терапії спричинені ендогенною флорою, слід вживати запобіжних заходів, щоб обмежити вплив екзогенних патогенів.

Основні заходи, як правило, включають ретельну гігієну рук, використання приміщення з високоефективним фільтром твердих частинок (HEPA), дієту з нейтропенією, уникнення свіжих або сухих рослин і квітів та інші запобіжні заходи. Пацієнтам необхідно уникати сирих ягід і овочів, вирощених у бруді, і обмежити споживання сирих фруктів і овочів (наприклад, салат) до тих, які можна легко очистити (наприклад, банани, апельсини). Хворим відвідувачі заборонені. Більшість методів зниження ризику інфікування не були ретельно перевірені, але вони регулярно застосовуються, оскільки вони відносно прості та, ймовірно, зменшать вплив потенційних патогенів. 

Немає єдиної думки щодо використання та/або вибору профілактичних антибіотиків, протигрибкових та противірусних препаратів під час індукційної терапії ремісії, і практики відрізняються. Деякі заклади призначають профілактичні фторхінолони та/або протигрибкові препарати, але потенційна користь залежить від місцевої флори та отриманих культур з урахуванням ризику формування резистентності. Американське товариство клінічної онкології (ASCO) та Американське товариство інфекціоністів (IDSA) рекомендують, щоб пацієнти з важкою нейтропенією, які проходять інтенсивну хіміотерапію, отримували профілактичну антибактеріальну та протигрибкову терапію, а також щоб пацієнти, які є серопозитивними щодо основних антитіл до гепатиту B або вірусу простого герпесу (HSV) при лейкемії отримували противірусну профілактику.

Розвиток лихоманки або інших інфекційних захворювань у пацієнта з нейтропенією є невідкладною медичною допомогою. Пацієнт потребує негайного обстеження та призначення емпіричних парентеральних антибіотиків широкого спектру дії. Вибір антибіотиків має бути пристосований до найімовірніших мікроорганізмів і моделей резистентної флори медичного закладу. 

Трансплантація стовбурових клітин кісткового мозку

Право на алогенну трансплантацію (Hematopoietic cell transplantation, HCT) – трансплантація стовбурових клітин кісткового мозку (трансплантація костного мозку) різниться в різних країнах і установах. Смертність, пов’язана з алогенною HCT, знизилася, ймовірно, пов’язана зі зменшенням пошкодження органів, інфекцією та тяжкою гострою реакцією «трансплантат проти хазяїна» (GVHD). Для мієлоаблативної терапії з наступною трансплантацією кісткового мозку зазвичай використовується вікова межа 65 років. Однак сам по собі вік не повинен бути визначальним фактором придатності для трансплантації. Натомість рішення приймаються в кожному конкретному випадку (на основі «фізіологічного віку») і відрізняються в різних установах.

У більшості центрів у Сполучених Штатах, Європі та в усьому світі пацієнти з одним або кількома з наведених нижче факторів часто не вважаються придатними для мієлоаблативної терапії з наступною трансплантацією кісткового мозку:

• Легенева функція DLCO, FVC <60 %;
• Прямий білірубін >2,0 мг/дл;
• Аспартаттрансаміназа або аланінтрансаміназа >2x верхньої межі норми;
• Креатинін сироватки >1,5 мг/дл; кліренс креатиніну <60 мл/хв;
• Статус ефективності за Карновським <70 %;
• Фракція викиду <50 %.

У більшості центрів трансплантації пацієнти вважаються придатними для мієлоаблативної терапії з наступною трансплантацією кісткового мозку, якщо вони молодші 65 або 70 років, з нормальною функцією серця, печінки та нирок і в хорошому функціональному стані.

Моніторинг ефективності терапії

Індукція

• Загальний аналіз крові щодня (диференціально щоденно або за клінічними показаннями під час хіміотерапії та через день після відновлення кількості лейкоцитів >500/мкл; тромбоцитів щодня під час перебування в стаціонарі, доки пацієнт не стане незалежним від гемотрансфузій.
• Біохімічний профіль, включаючи електроліти, тести функції печінки, азот сечовини крові, креатинін, сечову кислоту та фосфор, принаймні щодня під час активного лікування, доки не мине ризик лізису пухлини. Якщо пацієнт приймає нефротоксичні препарати, потрібен ретельніший нагляд.
• Тести функції печінки,  1–2 рази на тиждень.
• Коагуляційна панель 1–2 рази на тиждень. Для пацієнтів, у яких є ознаки дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром), слід перевірити параметри коагуляції, включаючи фібриноген. Щоденний моніторинг до розрішення ДВЗ-синдрому.
• Аспірація/біопсія КМ через 14–21 день після початку терапії для документування гіпоплазії. Якщо гіпоплазія не підтверджена або невизначена, повторити біопсію через 7–14 днів для уточнення персистенції лейкозу. Якщо гіпоплазія, повторіть біопсію під час гематологічного відновлення, щоб задокументувати ремісію. Якщо цитогенетика спочатку була ненормальною, включити цитогенетику як частину документації ремісії.

Постремісійна терапія

• Загальний аналіз крові, тромбоцити 2 рази/тиждень під час хіміотерапії.
• Біохімічний профіль, електроліти щодня під час хіміотерапії.
• Амбулаторний моніторинг після хіміотерапії: загальний аналіз крові,  електроліти 2–3 рази на тиждень до одужання.
• Аспірація/біопсія КM лише у випадку відхилення показників периферичної крові або якщо показники не відновлюються протягом 5 тижнів.
• Пацієнти з ГМЛ із ознаками високого ризику, включаючи цитогенетику з поганим прогнозом, ГМЛ, пов’язаний з терапією, попередній мієлодисплатичний синдром або, можливо, 2 чи більше індукції для досягнення CR мають підвищений ризик рецидиву, і їх слід розглядати для раннього пошуку альтернативного донора.

Оцінка відповіді на лікування та корекція лікувальної тактики

74. Повна ремісія (CR)
75. Повна ремісія (CRi) з неповним відновленням нормальної кількості нейтрофілів або тромбоцитів
76. Часткова ремісія
77. Резистентне захворювання (іноді його називають рефрактерним)
78. Оцінка мінімально залишкової хвороби

Морфологічний стан без лейкемії

• Кістковий мозок <5% бластів в аспіраті
• Відсутність бластів із паличками Ауера або збереження екстрамедулярного захворювання
• Якщо є питання про залишкову лейкемію, аспірат/біопсію КM слід повторити через тиждень.

Повна відповідь (CR)

• Морфологічний – трансфузійна незалежність
• Абсолютне число нейтрофілів >1000/мкл (бласти <5%)
• Тромбоцити ≥100 000/мкл (бласти <5%)
• Molecular CR – молекулярні дослідження негативні

CR часткове гематологічне відновлення (CRh), яке визначається як <5% бластів у КM, відсутність ознак захворювання та часткове відновлення периферичних показників в аналізі крові (тромбоцити >50 × 10х9/л і Абсолютне число нейтрофілів >0,5× 10х9/л)

CR з неповним гематологічним відновленням (CRi) – усі критерії CR та незалежність від трансфузії, але з персистенцією нейтропенії (<1000/мкл) або тромбоцитопенії (<100000/мкл).

Відповіді, менші за CR, все ще можуть мати значення залежно від терапії.

• Часткова ремісія (PR)

Зменшення принаймні на 50% у відсотковому відношенні бластів до 5%-25% в аспіраті КM і нормалізація показників крові, як зазначено вище.

• Рецидив після CR визначається як повторна поява лейкозних бластів у периферичній крові або виявлення більше 5% бластів у КM, не пов’язані з іншою причиною (наприклад, регенерація кісткового мозку після консолідуючої терапії) або екстрамедулярний рецидив.

• Відсутність відповіді на індукцію – нездатність досягти CR або CRi після впливу щонайменше 2 курсів інтенсивної індукційної терапії.

Оцінка мінімально залишкової хвороби (MRD)

MRD при ГМЛ означає наявність лейкозних клітин нижче порогу виявлення звичайними морфологічними методами. MRD є компонентом оцінки захворювання протягом курсу послідовної терапії.

Пацієнти, хвороба яких досягла CR лише за морфологічним обстеженням, все ще можуть мати велику кількість лейкемічних клітин у кістковому мозку.

Методи, які найчастіше використовуються для оцінки MRD, включають кількісну ПЛР у реальному часі (RQ-PCR) і аналізи багатобарвної проточної цитометрії (MFC), спеціально розроблені для виявлення аномальних імунофенотипів MRD.

Існують чіткі відмінності між діагностичними пороговими оцінками та оцінками MRD. Якщо використовувати проточну цитометрію для оцінки MRD, рекомендовано використовувати спеціальний аналіз MRD, але, що найважливіше, щоб його інтерпретував досвідчений гематопатолог.

Виходячи з методів, оптимальним зразком для оцінки MRD є або периферична кров, або аспірат кісткового мозку.

Дослідження як дітей, так і дорослих з ГМЛ продемонстрували кореляцію між MRD та ризиком рецидиву, а також прогностичну значущість вимірювань MRD після початкової індукційної терапії.

Позитивний результат MRD не є доказом рецидиву. Однак після індукції  стабільно позитивний результат MRD пов’язаний з підвищеним ризиком рецидиву.

Для пацієнтів із захворюванням сприятливого ризику, якщо MRD постійно позитивний після індукції та/або консолідації, слід розглянути клінічне випробування або альтернативу терапії, включаючи алогенну HCT.

Морфологічний стан без лейкемії	Кістковий мозок <5% бластів в аспіраті Відсутність бластів із паличками Ауера або збереження екстрамедулярного захворювання Якщо є питання про залишкову лейкемію, аспірат/біопсію КM слід повторити через тиждень.
Повна відповідь (CR)	Морфологічний – трансфузійна незалежність Абсолютне число нейтрофілів >1000/мкл (бласти <5%) Тромбоцити ≥100 000/мкл (бласти <5%) Molecular CR – молекулярні дослідження негативні
Molecular CR	молекулярні дослідження негативні
CR часткове гематологічне відновлення (CRh)	<5% бластів у КM, відсутність ознак захворювання та часткове відновлення периферичних показників в аналізі крові (тромбоцити >50 × 10х9/л і Абсолютне число нейтрофілів >0,5× 10х9/л)
CR з неповним гематологічним відновленням (CRi)	усі критерії CR та незалежність від трансфузії, але з персистенцією нейтропенії (<1000/мкл) або тромбоцитопенії (<100000/мкл).
Часткова ремісія (PR)	Зменшення принаймні на 50% у відсотковому відношенні бластів до 5%-25% в аспіраті КM і нормалізація показників крові, як зазначено вище.
Рецидив після CR	визначається як повторна поява лейкозних бластів у периферичній крові або виявлення більше 5% бластів у КM, не пов’язані з іншою причиною (наприклад, регенерація кісткового мозку після консолідуючої терапії) або екстрамедулярний рецидив.
Відсутність відповіді на індукцію	нездатність досягти CR або CRi після впливу щонайменше 2 курсів інтенсивної індукційної терапії.

Завершення консультації

79. Проведіть узагальнення основних моментів анамнезу пацієнта та запитайте пацієнта, чи вважає він, що щось пропущено
80. Оберіть дату наступної консультації (встановлення діагнозу,  призначення лікування) або проінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
81. Подякуйте пацієнту за приділений час
82. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і вимийте руки

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання
• Підбиття підсумків
• Виділення вказівних знаків

Ключові мануальні навички

• Проведення об’єктивного обстеження
• Проведення процедури аспірації кісткового мозгу

Ключові аналітичні навички

• Аналіз скарг, анамнестичних даних, даних, виявлених при об’єктивному дослідженні
• Оцінка функціонального статусу пацієнта
• Призначення лабораторних досліджень, інтерпретація отриманих даних
• Призначення інструментальних методів досліджень, інтерпретація отриманих даних
• Призначення терапії
• Оцінка моніторингу ефективності терапії

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Список джерел:

1. Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood 2016; 127:2391.
2. Döhner H, Estey E, Grimwade D, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2017 ELN recommendations from an international expert panel. Blood 2017; 129:424.
3. Sekeres MA, Guyatt G, Abel G, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for treating newly diagnosed acute myeloid leukemia in older adults. Blood Adv 2020; 4:3528.
4. De Kouchkovsky I, Abdul-Hay M. Acute myeloid leukemia: a comprehensive review and 2016 update. Blood Cancer J.  2016;6:e441. PubMed
5. Shallis RM, Wang R, Davidoff A, Ma X, Zeidan AM. Epidemiology of acute myeloid leukemia: recent progress and enduring challenges. Blood Rev. 2019;36:70–87. PubMed
6. Webster JA, Pratz KW. Acute myeloid leukemia in the elderly: therapeutic options and choice. Leuk Lymphoma. 2018;59:274–287.  PubMed
7. Dohner H, Estey E, Grimwade D, Amadori S, Appelbaum FR, Buchner T, Dombret H, Ebert BL, Fenaux P, Larson RA, Levine RL, Lo-Coco F, Naoe T, Niederwieser D, Ossenkoppele GJ, Sanz M, Sierra J, Tallman MS, Tien HF, Wei AH, Lowenberg B, Bloomfield CD. Diagnosis and management of AML in adults: 2017 ELN recommendations from an international expert panel. Blood. 2017;129:424–447. PubMed
8. Fey MF, Buske C. Acute myeloblastic leukemias in adult patients: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013;24(Suppl 6):vi138–vi143. PubMed
9. Sekeres MA, Guyatt G, Abel G, Alibhai S, Altman JK, Buckstein R, Choe H, Desai P, Erba H, Hourigan CS, LeBlanc TW, Litzow M, MacEachern J, Michaelis LC, Mukherjee S, O’Dwyer K, Rosko A, Stone R, Agarwal A, Colunga-Lozano LE, Chang Y, Hao Q, Brignardello-Petersen R. American Society of Hematology 2020 guidelines for treating newly diagnosed acute myeloid leukemia in older adults. Blood Adv. 2020;4:3528–3549. PubMed
10. Döhner H, Estey EH, Amadori S, Appelbaum FR, Büchner T, Burnett AK, Dombret H, Fenaux P, Grimwade D, Larson RA, Lo-Coco F, Naoe T, Niederwieser D, Ossenkoppele GJ, Sanz MA, Sierra J, Tallman MS, Löwenberg B, Bloomfield CD. Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: recommendations from an international expert panel, on behalf of the European LeukemiaNet. Blood. 2010;115:453–474. PubMed
11. Rashidi A, Weisdorf DJ, Bejanyan N. Treatment of relapsed/refractory acute myeloid leukemia in adults. Br J Haematol. 2018;181:27–37. PubMed
12. Marcucci G, Haferlach T, Döhner H. Molecular genetics of adult acute myeloid leukemia: prognostic and therapeutic implications. J Clin Oncol. 2011;29:475–86. doi: 10.1200/JCO.2010.30.2554. PubMed
13. Kampen KR. The discovery and early understanding of leukemia. Leuk Res. 2012;36:6–13. doi: 10.1016/j.leukres.2011.09.028. PubMed
14. Kadia TM, Ravandi F, O’Brien S, Cortes J, Kantarjian HM. Progress in Acute Myeloid Leukemia. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2015;15:139–51. doi: 10.1016/j.clml.2014.08.006. PubMed
15. Parikh SA, Jabbour E, Koller CA. Chapter 2. Adult Acute Myeloid Leukemia. In: Kantarjian HM, Wolff RA, Koller CA, editors. The MD Anderson Manual of Medical Oncology.  2. New York, NY: McGraw-Hill; 2011. n.d 
16. Ley TJ, Mardis ER, Ding L, Fulton B, McLellan MD, Chen K, et al. DNA sequencing of a cytogenetically normal acute myeloid leukemia genome. Nature. 2008;456:66–72. doi: 10.1038/nature07485.  PubMed
17. Mardis ER, Ding L, Dooling DJ, Larson DE, McLellan MD, Chen K, et al. Recurring mutations found by sequencing an acute myeloid leukemia genome. N Engl J Med. 2009;361:1058–66. doi: 10.1056/NEJMoa0903840.  PubMed
18. Döhner H, Estey EH, Amadori S, Appelbaum FR, Büchner T, Burnett AK, et al. Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: recommendations from an international expert panel, on behalf of the European LeukemiaNet. Blood. 2010;115:453–74. doi: 10.1182/blood-2009-07-235358. PubMed
19. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, Flandrin G, Galton DA, Gralnick HR, et al. Proposals for the classification of acute leukemias. French-American-British (FAB) cooperative group. Br J Haematol. 1976;33:451–8. PubMed
20. Smith M, Barnett M, Bassan R, et al. Adult acute myeloid leukemia. Crit Rev Oncol Hematol 2004;50:197-222. Available at:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15182826 .
21. Leone G, Pagano L, Ben-Yehuda D, Voso MT. Therapy-related leukemia and myelodysplasia: susceptibility and incidence. Haematologica 2007;92:1389-1398. Available at:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17768113 .
22. Pagana L, Pulsoni A, Tosti ME, et al. Clinical and biological features of acute myeloid leukemia occurring as second malignancy: GIMEMA archive of adult acute leukemia. Br J Haematol 2001;112:109-117. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11225603.