Конспект лікарю невідкладної допомоги: Біль у грудях

Біль у грудях

Біль у грудях –  частий симптом у практиці лікаря. Дуже важливо проводити диференційний діагноз в залежності від симптомів та призначати відповідні діагностичні тести, тому що біль у грудях дуже часто асоційований з життєзагрозливими станами.

ПатологіяТипові характеристикиДіагностичний алгоритм
 Серцево-судинна система 
Ішемія міокарду (Гострий коронарний синдром (15-25% болей у грудях у відділенні невідкладної допомоги), стенокардія) 1Гострий давлячий біль, що іррадіює → шия, щелепа, рука;
Біль при фізичному навантаженні, що проходить в спокої (стенокардія напруги)
Задишка, діафорез (рясне вироблення поту)
S4 ритм галопу (IV тон серця)
Іноді – систолічний шум мітральної регургітації
Можливий анамнез перенесеного інфаркту міокарду  
Часто виявляються симптоми, які потребують особливої уваги**
± ЕКГ оцінка в динаміці: елевація сегменту ST, депресія сегменту ST, коронарний зубець T, поява глибокого зубця Q.  
± Маркери ураження міокарду: ↑ Тропонін  
При позитивних результатах тестів часто показана катетеризація та коронароангіографія;
Госпіталізація для спостереження;
Візуалізуючі тести з навантаженням або КТ-ангіографією для пацієнтів з відсутністю ознак ішемії на ЕКГ та нормальним рівнем маркерів пошкодження міокарду    
Перикардит і міоперикардит2Постійний або періодичний гострий біль, часто посилюється при диханні, ковтанні їжі, в положенні лежачи на спині і зменшується в сидячому положенні або при нахилі вперед.
Шум тертя перикарда
Набухання шийних вен
Типові зміни на ЕКГ (дифузні зміни елевація ST і депресія інтервалу PR, протилежні в aVR).
Контроль серцевих маркерів в сироватці крові (іноді відзначається мінімальне підвищення рівня тропоніну і серцевої фракції креатинкінази)
Трансторакальна ехокардіографія (перикардіальний випіт, якщо супутній міокардит – підвищення маркерів ураження міокарду, серцева недостатність, зниження ↓ ФВ.
МРТ серця.
Міокардит2Лихоманка, задишка, втомлюваність, біль в грудях (при наявності міоперикардиту), недавно перенесена вірусна або інша інфекція.
Іноді – ознаки серцевої недостатності, перикардиту або, і того, і іншого.
ЕКГ
Підвищення маркерів ураження міокарду
Визначення ШОЕ
С-реактивний білок
Як правило, ехокардіографія або МРТ серця (серцева недостатність, зниження ↓ ФВ).  
Диссекція аорти1Раптовий дуже сильний «роздираючий» біль з іррадіацією в спину.
Іноді – непритомність, інсульт або ознаки ішемії нижніх кінцівок.
Можлива наявність асиметрії пульсу або артеріального тиску на кінцівках (>20 мм рт.ст.).
Вік старше 55 років.
Артеріальна гіпертензія в анамнезі.  
Симптоми, які потребують особливої уваги**
Зміни на рентгенограмі органів грудної клітини (розширення середостіння).
КТ аорти для підтвердження діагнозу (хибний просвіт при візуалізації).
Черезстравохідна ехокардіографія
 Легеневі причини 
Пневмонія2Лихоманка, озноб, кашель і гнійна мокрота
Часто – задишка, тахікардія, ознаки ущільнення легеневої тканини
Рентгенографія грудної клітини
Пневмоторакс2Іноді – одностороннє ослаблення дихальних шумів, повітря в підшкірній клітковиніРентгенографія грудної клітини
Плеврит3Може виникати після пневмонії, емболії легеневої артерії або вірусної респіраторної інфекції
Біль при диханні, кашлі
У деяких випадках – шум тертя плеври, хоча інші дослідження – без особливостей
Зазвичай клінічна оцінка
Напружений пневмоторакс1Виражена задишка, гіпотензія, напруга шийних вен, одностороннє ослаблення дихальних шумів і посилення перкуторного тону
Іноді – ознаки наявності повітря під шкірою
Як правило, встановлюється на підставі даних клінічної картини   Виявляється при рентгенографії органів грудної клітини
Емболія легеневої артерії1Раптовий початок плевритичного болю.
Часто – задишка, тахікардія
Іноді – незначна лихоманка, кровохаркання, шок
Найбільша вірогідність – при наявності факторів ризику
↓ Sa02, ЕКГ (синусова тахікардія, правограма, блокада ПНПГ, SIQIII,), КТ,
± ↑ Tn  маркерів ушкодження міокарду
 Гастроінтестинальні причини 
Розрив стравоходу1Раптовий сильний біль після блювоти або проведення інструментальних втручань (наприклад, езофагогастроскопіі або черезстравохідної ехокардіографії), зростає при ковтанні.
Повітря у середостінні пальпується і  візуалізується на КТ.
Підшкірна крепітація під час аускультації.
Множинні ознаки, що вимагають особливої уваги **
Рентгенографія грудної клітини
Езофагографія з водорозчинним контрастом для підтвердження діагнозу
Панкреатит2Біль в епігастрії або нижній частині грудної клітки, зазвичай посилюється в положенні лежачи і зменшується при нахилі вперед, блювота
Напруга м’язів верхнього відділу живота, шок
Часто – анамнестичні вказівки на зловживання алкоголем або захворювання жовчовивідних шляхів
Ліпаза сироватки крові
Іноді – КТ черевної порожнини
Виразкова хвороба шлунку3Рецидивуючий біль з невизначеною локалізацією в епігастрії, особливо у випадку пацієнта, який курить чи вживає алкоголь в надмірній кількості, біль зменшується на фоні прийому їжі, антацидів або, і того, і іншого.
Немає ознак, що вимагають підвищеної уваги**
Клінічна оцінка
Іноді ендоскопія
Іноді – дослідження для виявлення Helicobacter pylori
Рефлюкс ехофагіт3Рецидивуючий пекучий біль від епігастрію до шиї, що посилюється при нахилах вперед, в положенні лежачи і зменшується при прийомі антацидівКлінічна оцінка
Іноді ендоскопія
Іноді – дослідження моторики
Захворювання жовчовивідних шляхів3Рецидивуючий дискомфорт у верхньому правому квадранті живота або в епігастрії після прийому їжі (але не після фізичного навантаження)Ультразвукове дослідження жовчного міхура
У деяких випадках холесцінтіграфія
Порушення моторики стравоходу3Тривалий біль з раптовим початком, який іноді може супроводжувати акт ковтання
Зазвичай також ковтання утруднене
Рентгенологічне дослідження з контрастуванням сульфатом барію
Манометр стравоходу
Легеневі порушення
 Інші причини 
Патологія опорно-рухового апарату як причина болю грудної стінки (наприклад, внаслідок травми, перенапруження або реберного хондритів)3Діагноз часто передбачається на підставі даних анамнезу
Біль зазвичай тривалий (декілька днів або довше), що підсилюється при активних або пасивних рухах
Дифузне або локальне напруження м’язів
Клінічна оцінка
Фіброміалгія3Практично постійний біль у багатьох областях тіла, включаючи грудну клітину
Типовими симптомами є втома і поганий сон
Множинні тригерні точки
Клінічна оцінка
Пухлини грудної клітини2Симптоми варюють, але іноді біль плевритичний
Іноді – хронічний кашель, куріння в анамнезі, ознаки хронічного захворювання (втрата ваги, лихоманка), шийна лімфаденопатія
Рентгенографія грудної клітини
КТ грудної клітини при наявності змін на рентгенограмі
Сканування кісток при тривалому локальному болі в ребрах
Інфекція Herpes zoster3Гострий оперізуючий біль в середній частині грудної клітини з одного боку
Класична везикулярна висип
Біль може передувати появі висипу за кілька днів
Клінічна оцінка
Ідіопатичний больовий синдром3Різні ознаки
Немає ознак, що вимагають підвищеної уваги**
Діагноз виключення

* Клінічна значимість причин болю розрізняється таким чином:

  • 1Життєво небезпечні.
  • 2Потенційно небезпечні для життя.
  • 3Викликають дискомфорт, але зазвичай безпечні.

**Особливу увагу слід звернути при порушенні життєво-важливих функцій (поява тахікардії, брадикардії, тахіпное, гіпотензії), ознак гіпоперфузії органів (наприклад, порушення свідомості, сірий відтінок шкіри, пітливість), задишки, асиметрії дихальних шумів або пульсу, появі нових шумів в серці або парадоксального пульсу> 10 мм рт. ст.

Біль у грудях

Адаптовано з Braunwolds Heart Disease, 10th ed, 2014; JAMA 2015:314:1955

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Читайте також:

Четверте універсальне визначення інфаркту міокарда (Європейське Співтовариство кардіологів 2018)

Шкала PRECISE-DAPT, Шкала DAPT

GRACE онлайн калькулятор

Пов’язані сценарії клінічних випадків:

Жінка з раптовим болем в серці

Оцінка ступеня елевації сегмента ST на ЕКГ, точка J

Рентгенологічні межі серця

За даними рентгенограми органів грудної клітини межі серця утворені: Права межа серця – верхня порожниста вена, праве передсердя. Передня стінка серця – це правий шлуночок.Ліва межа …
Докладніше

Переглянутий індекс серцевого ризику для передопераційного ризику (RCRI) Онлайн калькулятор

Переглянутий індекс серцевого ризику для передопераційного ризику може використовуватися у пацієнтів у віці ≥45 років (або у віці 18–44 років із значним серцево-судинним захворюванням*), які …
Докладніше

Інтерактивний чек-лист ОСКІ/OSCE «Надання невідкладної допомоги пацієнту з болем у грудях – Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST та його еквіваленти»

Додаткові матеріали: https://clincasequest.academy/acs-st-elevation-osce-guide/ https://clincasequest.academy/chest-pain-history-taking/ https://clincasequest.academy/chest-pain/ https://clincasequest.academy/fourth-universal-definition-of-myocardial-infarction/ https://clincasequest.academy/pericarditis/ https://clincasequest.academy/stephen-smiths-formula/ https://clincasequest.academy/early-repolarization-syndrome/ https://clincasequest.academy/brugada-syndrome/ https://clincasequest.academy/wellens-syndrome/ https://clincasequest.academy/aslangers-pattern/ https://clincasequest.academy/south-african-flag-sign/ https://clincasequest.academy/de-winter-patern/ https://clincasequest.academy/asystole-algorithm/ https://clincasequest.academy/ventricular-fibrillation/ Інтерактичний практичний курс: https://clincasequest.academy/course/stemi-care/ Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів! Зареєструватися Підписатися на наші сторінки:
Докладніше

Надання невідкладної допомоги пацієнту з болем у грудях – Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST та його еквіваленти / ОСКІ/OSCE рекомендації

Початок консультаціїВимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посадуПідтвердіть прізвище, імя та по батькові пацієнта та дату …
Докладніше

Інтерактивний чек-лист ОСКІ – Консультування пацієнта з підвищенням рівня МНВ

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів! Зареєструватися Підписатися на наші сторінки: Теоретичний матеріал за темою: https://clincasequest.academy/warfarin/ https://clincasequest.academy/causes-of-inr-increase/ https://clincasequest.academy/noac-bleeding/ Пов’язані симуляційні тренінги: Діалоговий тренажер – Комунікація …
Докладніше

Поділитися: