Біль у грудях. Конспект лікарю невідкладної допомоги

Біль у грудях – частий симптом у практиці лікаря. Дуже важливо проводити диференційний діагноз в залежності від симптомів та призначати відповідні діагностичні тести, тому що біль у грудях дуже часто асоційований з життєзагрозливими станами.

Патологія	Типові характеристики	Діагностичний алгоритм
	Серцево-судинна система
Ішемія міокарду (Гострий коронарний синдром (15-25% болей у грудях у відділенні невідкладної допомоги), стенокардія)¹	Гострий давлячий біль, що іррадіює → шия, щелепа, рука; Біль при фізичному навантаженні, що проходить в спокої (стенокардія напруги) Задишка, діафорез (рясне вироблення поту) S4 ритм галопу (IV тон серця) Іноді – систолічний шум мітральної регургітації Можливий анамнез перенесеного інфаркту міокарду Часто виявляються симптоми, які потребують особливої уваги**	± ЕКГ оцінка в динаміці: елевація сегменту ST, депресія сегменту ST, коронарний зубець T, поява глибокого зубця Q. ± Маркери ураження міокарду: ↑ Тропонін При позитивних результатах тестів часто показана катетеризація та коронароангіографія; Госпіталізація для спостереження; Візуалізуючі тести з навантаженням або КТ-ангіографією для пацієнтів з відсутністю ознак ішемії на ЕКГ та нормальним рівнем маркерів пошкодження міокарду
Перикардит і міоперикардит²	Постійний або періодичний гострий біль, часто посилюється при диханні, ковтанні їжі, в положенні лежачи на спині і зменшується в сидячому положенні або при нахилі вперед. Шум тертя перикарда Набухання шийних вен	Типові зміни на ЕКГ (дифузні зміни елевація ST і депресія інтервалу PR, протилежні в aVR). Контроль серцевих маркерів в сироватці крові (іноді відзначається мінімальне підвищення рівня тропоніну і серцевої фракції креатинкінази) Трансторакальна ехокардіографія (перикардіальний випіт, якщо супутній міокардит – підвищення маркерів ураження міокарду, серцева недостатність, зниження ↓ ФВ. МРТ серця.
Міокардит²	Лихоманка, задишка, втомлюваність, біль в грудях (при наявності міоперикардиту), недавно перенесена вірусна або інша інфекція. Іноді – ознаки серцевої недостатності, перикардиту або, і того, і іншого.	ЕКГ Підвищення маркерів ураження міокарду Визначення ШОЕ С-реактивний білок Як правило, ехокардіографія або МРТ серця (серцева недостатність, зниження ↓ ФВ).
Диссекція аорти¹	Раптовий дуже сильний «роздираючий» біль з іррадіацією в спину. Іноді – непритомність, інсульт або ознаки ішемії нижніх кінцівок. Можлива наявність асиметрії пульсу або артеріального тиску на кінцівках (>20 мм рт.ст.). Вік старше 55 років. Артеріальна гіпертензія в анамнезі. Симптоми, які потребують особливої уваги**	Зміни на рентгенограмі органів грудної клітини (розширення середостіння). КТ аорти для підтвердження діагнозу (хибний просвіт при візуалізації). Черезстравохідна ехокардіографія
	Легеневі причини
Пневмонія²	Лихоманка, озноб, кашель і гнійна мокрота Часто – задишка, тахікардія, ознаки ущільнення легеневої тканини	Рентгенографія грудної клітини
Пневмоторакс²	Іноді – одностороннє ослаблення дихальних шумів, повітря в підшкірній клітковині	Рентгенографія грудної клітини
Плеврит³	Може виникати після пневмонії, емболії легеневої артерії або вірусної респіраторної інфекції Біль при диханні, кашлі У деяких випадках – шум тертя плеври, хоча інші дослідження – без особливостей	Зазвичай клінічна оцінка
Напружений пневмоторакс¹	Виражена задишка, гіпотензія, напруга шийних вен, одностороннє ослаблення дихальних шумів і посилення перкуторного тону Іноді – ознаки наявності повітря під шкірою	Як правило, встановлюється на підставі даних клінічної картини Виявляється при рентгенографії органів грудної клітини
Емболія легеневої артерії¹	Раптовий початок плевритичного болю. Часто – задишка, тахікардія Іноді – незначна лихоманка, кровохаркання, шок Найбільша вірогідність – при наявності факторів ризику	↓ Sa02, ЕКГ (синусова тахікардія, правограма, блокада ПНПГ, S_IQ_III,), КТ, ± ↑ Tn маркерів ушкодження міокарду
	Гастроінтестинальні причини
Розрив стравоходу¹	Раптовий сильний біль після блювоти або проведення інструментальних втручань (наприклад, езофагогастроскопіі або черезстравохідної ехокардіографії), зростає при ковтанні. Повітря у середостінні пальпується і візуалізується на КТ. Підшкірна крепітація під час аускультації. Множинні ознаки, що вимагають особливої уваги **	Рентгенографія грудної клітини Езофагографія з водорозчинним контрастом для підтвердження діагнозу
Панкреатит²	Біль в епігастрії або нижній частині грудної клітки, зазвичай посилюється в положенні лежачи і зменшується при нахилі вперед, блювота Напруга м’язів верхнього відділу живота, шок Часто – анамнестичні вказівки на зловживання алкоголем або захворювання жовчовивідних шляхів	Ліпаза сироватки крові Іноді – КТ черевної порожнини
Виразкова хвороба шлунку³	Рецидивуючий біль з невизначеною локалізацією в епігастрії, особливо у випадку пацієнта, який курить чи вживає алкоголь в надмірній кількості, біль зменшується на фоні прийому їжі, антацидів або, і того, і іншого. Немає ознак, що вимагають підвищеної уваги**	Клінічна оцінка Іноді ендоскопія Іноді – дослідження для виявлення Helicobacter pylori
Рефлюкс ехофагіт³	Рецидивуючий пекучий біль від епігастрію до шиї, що посилюється при нахилах вперед, в положенні лежачи і зменшується при прийомі антацидів	Клінічна оцінка Іноді ендоскопія Іноді – дослідження моторики
Захворювання жовчовивідних шляхів³	Рецидивуючий дискомфорт у верхньому правому квадранті живота або в епігастрії після прийому їжі (але не після фізичного навантаження)	Ультразвукове дослідження жовчного міхура У деяких випадках холесцінтіграфія
Порушення моторики стравоходу³	Тривалий біль з раптовим початком, який іноді може супроводжувати акт ковтання Зазвичай також ковтання утруднене	Рентгенологічне дослідження з контрастуванням сульфатом барію Манометр стравоходу Легеневі порушення
	Інші причини
Патологія опорно-рухового апарату як причина болю грудної стінки (наприклад, внаслідок травми, перенапруження або реберного хондритів)³	Діагноз часто передбачається на підставі даних анамнезу Біль зазвичай тривалий (декілька днів або довше), що підсилюється при активних або пасивних рухах Дифузне або локальне напруження м’язів	Клінічна оцінка
Фіброміалгія³	Практично постійний біль у багатьох областях тіла, включаючи грудну клітину Типовими симптомами є втома і поганий сон Множинні тригерні точки	Клінічна оцінка
Пухлини грудної клітини²	Симптоми варюють, але іноді біль плевритичний Іноді – хронічний кашель, куріння в анамнезі, ознаки хронічного захворювання (втрата ваги, лихоманка), шийна лімфаденопатія	Рентгенографія грудної клітини КТ грудної клітини при наявності змін на рентгенограмі Сканування кісток при тривалому локальному болі в ребрах
Інфекція Herpes zoster³	Гострий оперізуючий біль в середній частині грудної клітини з одного боку Класична везикулярна висип Біль може передувати появі висипу за кілька днів	Клінічна оцінка
Ідіопатичний больовий синдром³	Різні ознаки Немає ознак, що вимагають підвищеної уваги**	Діагноз виключення

* Клінічна значимість причин болю розрізняється таким чином:

¹Життєво небезпечні.
²Потенційно небезпечні для життя.
³Викликають дискомфорт, але зазвичай безпечні.

**Особливу увагу слід звернути при порушенні життєво-важливих функцій (поява тахікардії, брадикардії, тахіпное, гіпотензії), ознак гіпоперфузії органів (наприклад, порушення свідомості, сірий відтінок шкіри, пітливість), задишки, асиметрії дихальних шумів або пульсу, появі нових шумів в серці або парадоксального пульсу> 10 мм рт. ст.