Вступ

Четверте універсальне визначення інфаркту міокарда (ІМ) визначає ІМ з підйомом сегмента ST (ІМпST) і не-ІМпST на підставі наявності або відсутності:

1) 1-мм елевації ST в будь-яких двох суміжних відведеннях, крім V2 і V3;
2) STE в V2 і V3 за віком і статтю, якщо застосовуються наступні граничні значення: підйом ≥1,5 мм у жінок незалежно від віку, ≥2,5 мм у чоловіків у віці до 40 років, і ≥2 мм у чоловіків в віці 40 років і старше.

Однак останнім часом з описом нових ЕКГ патернів стає все більш очевидним, що гіпотеза цієї парадигми повинна бути розширена, так як це впливає на несвоєчасне проведення стратегій реперфузійної терапії у окремих груп пацієнтів, більш високу летальність.

Клінічне значення

У квітні 2020 групою турецьких вчених Aslanger et al. був описаний ЕКГ патерн, який реєструвався за їхніми даними приблизно в 13,3% випадків нижніх інфарктів міокарда. Пацієнти, які мають на ЕКГ даний патерн, часто неправильно розцінюються при наданні їм медичної допомоги – як пацієнти з ГКС без елевації сегмента ST, що позбавляє їх проведення екстреної реваскуляризації, в той час як даний ЕКГ патерн асоційований з оклюзією коронарної артерії у пацієнтів з багатосудинним ураженням коронарних артерій.

Aslanger et al. проаналізували результати ЕКГ та ангіографії 1000 пацієнтів з ІМбпST (без підйому сегмента ST), 1000 контрольних (без інфаркту міокарда), а також пацієнтів з нижнім ІМпST (з підйомом сегмента ST), які надійшли протягом того ж періоду часу (DIFOCCULT Study Protocol – DIagnostic accuracy oF electrocardiogram for acute coronary OCClUsion resuLTing in myocardial infarction).

Патерн Аслангера спостерігався у 6,3% пацієнтів з ІМбпST і виявився предиктором більшого розміру інфаркту і більш високої смертності.

Патерн Аслангера:

• Виникає при поєднанні нижнього ГІМ і критичної ішемії іншої локалізації.
• Більший розмір зони інфаркту, про що свідчили рівні тропоніну протягом 24 годин, більш висока частота ангіографічних пошкоджень і більш висока частота комбінованої кінцевої точки гострої коронарної оклюзії в порівнянні з пацієнтами групи ГІМ без підйому ST.
• Висока летальність, порівнянна з пацієнтами з нижнім ГІМ з елевацією ST, як внутрішньогоспітальна (5% проти 4%, P = 0,675), так і смертність протягом року (11% проти 8%, відповідно; P = 0,311).
• Супутнє багатосудинне ураження коронарних артерій схиляє цих пацієнтів до поганих результатів, якщо час до настання реперфузії відстрочений.

Виявлення причини ураження під час ангіографії може бути ускладнене, якщо є кілька критичних стенозів, і цей зразок допоможе спочатку розкрити ураження, що забезпечують кровопостачання нижньої стінки.

Цей патерн зустрічається при одночасному поєднанні нижнього ІМ і дифузійної ішемії через ураження передньої міжшлуночкової гілки ЛКА (ПМШГ ЛКА), стовбура ЛКА або трисудинного ураження.

Критерії ЕКГ:

1) Елевація ST у відведенні III, але ні в якому іншому з нижніх відведень, а також в aVR і V1.
2) Супутня депресія ST в будь-якому з V4-V6 з позитивним/термінально позитивним зубцем T.
3) Сегмент ST в V1> V2

• 

• 

• 

• 

Вектор ST в патерні Аслангера

У випадках обмеженого пошкодження нижньої стінки вектор ST нижнього інфаркту міокарда локалізує область інфаркту і зазвичай спрямований вниз і вправо (помаранчева стрілка). При цьому у відведеннях I і aVL будуть реєструватися реципрокні зміни.

• 

Вектор ST субендокардіальної ішемії не локалізується в ішемії і незалежно від ураженої коронарної області вказує на відведення aVR (синя стрілка). Вектор субендокардіальної ішемії спрямований вглиб від лівих відділів серця, у напрямку до avR, в якому визначається елевація, а у всіх протилежних напрямках – відповідно депресія.

• 

Результуючий середній вектор ST спрямований вправо, викликаючи елевацію ST тільки у відведенні III і aVR.

• 

V1 є самим правим відведенням на грудній клітці, тому елевація ST також виражена і в V1 при патерні Аслангера.

З огляду на, що вектор елевації спрямований вправо, тому і елевація ST буде більше виражена саме в V1, ніж в V2, так як відведення V1 знаходиться правіше, ніж V2.

Крім того, дзеркальна по відношенню до aVR депресія не може виникнути у відведенні V2 через більшу близькість цього відведення до aVR в порівнянні з іншими грудними відведеннями.

• 

Обмеження

Було виявлено, що така ЕКГ картина також присутня у 0,5% пацієнтів без гострого ІМ, що може бути результатом хронічних змін від попереднього ішемічного ушкодження.
Гострий нижній ІМ при наявності попередніх інфарктів також може змінити загальну орієнтацію вектора ураження, викликаючи аналогічну картину.
Це ізольоване ретроспективне дослідження, яке вимагає подальшого аналізу в якості предиктора оклюзійного ІМ, при якому виправдана ургентна реперфузійна терапія.

Висновки

Своєчасне виявлення пацієнтів з ЕКГ патерном Аслангера може сприяти своєчасному проведенню реваскуляризації і поліпшити прогноз у даної групи пацієнтів.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Джерела:

• Aslanger E, Yıldırımtürk Ö, Şimşek B, Sungur A, Türer Cabbar A, Bozbeyoğlu E, Karabay CY, Smith SW, Değertekin M. A new electrocardiographic pattern indicating inferior myocardial infarction. J Electrocardiol. 2020 Jul-Aug;61:41-46.
• Aslanger EK, Smith SW. Response to: “A new electrocardiographic pattern indicating inferior myocardial infarction”. J Electrocardiol. 2020 Nov 18