Брадикардія: діагностика та алгоритм надання медичної допомоги

Електрична активність серця зазвичай ініціюється синатріальним вузлом.

Брадикардія виникає внаслідок порушення ініціації імпульсу від синатріального вузла (СА) або порушення проведення імпульсу від синатріального-вузла до передсердь або шлуночків.

Пульс < 60/хв
Загальні причини брадикардії включають
- Синусова брадикардія
- Дисфункція СА вузла
- Блокада провідності атріовентрикулярного вузла (АВ)

Етіологія

Синусова брадикардія
Дисфункція СА та АВ вузлів
Брадикардія спортсменів
Синдром слабкості синусового вузла (виявляється при дисфункції СА вузла)
Гіперчутливість каротидного синуса
Ішемічна хвороба серця
Гострий інфаркт міокарда
- Інфаркт міокарда нижньої стінки (може проявлятися в дисфункції СА вузла, а іноді в дисфункції АВ вузла)
  - На ЕКГ підйом сегмента ST у II, III та aVF
Перикардит
Колагенові судинні захворювання
Міокардит
Гіпоксія
Гіпотермія
Гіпоглікемія
Порушення електролітного балансу
Напружений пневмоторакс
Тампонада серця
Шок
Амілоїдоз
Передозування лікарських засобів (бета-блокатори, блокатори кальцієвих каналів, дигоксин, антидепресанти, блокатори натрієвих каналів – івабрадин, клонідин, резерпін, аденозин, циметидин, антиаритмічні засоби I-IV класу, препарати літію, амітриптилін)
Наркотичні засоби
- канабіноїди
ЧМТ з підвищеним внутрішньочерепним тиском
Підвищений внутрішньочерепний тиск
Інсульт
Ушкодження спинного мозку
Злоякісні новоутворювання
Травма грудної клітки
Корекція вроджених вад серця
Радіація
Інфекції
- Хвороба Лайма
- Ревматична лихоманка
Збій роботи штучного електрокардіостимулятора,
Холінергічні речовини нервово-паралітичної дії
Нервово-м’язовий розлад
Х-зчеплена м’язова дистрофія
Спадкова каналопатія

Клінічна картина

У деяких пацієнтів фактично з’являються симптоми тоді, коли частота серцевих скорочень впаде до менше ніж 50 ударів на хвилину.

Симптоми

запаморочення
втома
загальна слабкість
пресинкопе або синкопе
болі у грудях
задишка

Об’єктивне обстеження

гіпотонія
брадикардія
знижений рівень свідомості
ціаноз
периферичні набряки
застій в системі легенях
задишка
погана перфузія
синкопе

Анамнестичні знахідки

Попередній серцевий анамнез (наприклад, інфаркт міокарда, застійна серцева недостатність, клапанна недостатність)
Застосування лікарських засобів (бета-блокатори, блокатори кальцієвих каналів, дигоксин, антидепресанти, блокатори натрієвих каналів -івабрадин, клонідин).
Вплив токсинів (фосфорорганічні сполуки)
Попередні захворювання

Діагностика

Найважливішим компонентом оцінки пацієнта, який має ознаки та симптоми брадикардії, є анамнез та об’єктивний огляд. Вони повинні включати життєво важливі показники (частота дихання, артеріальний тиск, температура та частота серцевих скорочень) та електрокардіограму. Під час оцінки слід встановити, чи гемодинамічно стабільний або нестабільний пацієнт. Оцінка гемодинамічної стабільності включає оцінку тиску, змінений психічний стан або утруднення дихання. Якщо пацієнт здоровий, атлетичний і не має жодних симптомів, то подальше медичне втручання не потрібно. Навпаки, у літніх людей брадикардія може вказувати на основне захворювання. У пацієнтів із застійною серцевою недостатністю часто спостерігається брадикардія. У цих пацієнтів може бути порушене кровопостачання в басейні правої коронарної артерії або лівої огинаючої артерії до синусового вузла внаслідок ішемічної хвороби серця.

Пульс нижче 60 ударів за хвилину та наявність одного з наведених симптомів (порушення свідомості, біль в грудній клітці чи за грудниною, ознаки серцевої недостатності, синкопе, шок, поблідніння, надмірне потовиділення або ознаки гемодинамічної нестабільності).

Електрокардіограма (діагностичне дослідження вибору)

синусова брадикардія
- Зубець P вертикальний у відведеннях I, II та aVL, від’ємний зубець P у відведеннях aVR
АВ-блокада першого ступеня
- Інтервал PR > 200 мс
АВ-блокада другого ступеня
- Мобіц I типу
  - прогресуюче подовження інтервалу PR з подальшим «випаданням» комплексу QRS
- Мобіц II типу
  - фіксований подовжений інтервал PR (> 200 мс) із «втраченим» комплексом QRS
- АВ-блокада третього ступеня (повна блокада)
- надшлуночкові імпульси не проводяться до шлуночків через відсутність провідності АВ вузла
- передсердя і шлуночки самостійно скорочуються

Лабораторні дослідження

Рівень електролітів
Рівень глюкози
Рівень кальцію
Рівень магнію
Тести функції щитовидної залози
Токсини
Тропонін

Якщо у гемодинамічно стабільного пацієнта немає ознак або симптомів гострого інфаркту міокарда, слід розпочати обстеження на інфекційну етіологію (включаючи рентгенограму грудної клітки, посів крові, аналіз сечі, вірусну панель) разом із тестами функції щитовидної залози. Якщо у пацієнта виявлено інфекційну етіологію або аномалію щитовидної залози, пацієнту слід пройти відповідне лікування з огляду на ці основні етіології та повторно оцінити стан ритму. Після повторної оцінки, якщо у цього пацієнта більше немає симптомів і його частота серцевих скорочень повертається до нормальних меж, пацієнта можна оцінити на предмет можливого синдрому слабкості синуса або довгострокової імплантації петлевого реєстратора.

Лікування

Лікування брадикардії залежить від стабільності гемодинаміки пацієнта та типу брадикардії.

Лікування гемодинамічно нестабільних пацієнтів
- внутрішньовенне введення атропіну
- тимчасова трансвенозна стимуляція
  - після досягнення гемодинамічної стабільності пацієнти розглянути чресшкірну електрокардіостимуляцію

Необхідно також провести оцінку на наявність основних і оборотних причин брадикардії (Табл.). Лікування брадикардії залежить від основної причини. Наприклад, брадикардія внаслідок гіпотиреозу лікується шляхом лікування гіпотиреозу

Спостереження

безсимптомна АВ-блокада першого ступеня
безсимптомний перебіг Мобіц I типу

Медикаментозне лікування

Атропін
- гемодинамічно нестабільна брадикардія
  - за потреби вводять по 1,0 мг кожні 3-5 хвилин
  - максимальна доза становить 3 мг

NB! У пацієнтів, у яких виконано трансплантацію серця буде відсутня відповідь на введення атропіну.

До уваги! ACLS Drugs for Bradycardia (2020) Оновлення рекомендацій AHA 2020 р. Прийом одноразової дози атропіну було збільшено з 0,5 мг до 1 мг. Тепер необхідне застосування 1 мг для першої дози, а потім повторюйте кожні 3-5 хвилин у дозі 1 мг. Крім того, швидкість інфузії дофаміну для медикаментозної стимуляції була змінена на 5-20 мкг/кг/хв
Було встановлено, що дози атропіну сульфату <0,5 мг можуть парадоксальним чином призвести до подальшого уповільнення серцевого ритму

Втручання

трансвенозна стимуляція
- гемодинамічно нестабільна брадикардія у пацієнтів, які не реагують на внутрішньовенне введення атропіну
постійний кардіостимулятор
- гемодинамічно стабільні пацієнти з АВ-блокадою серця Мобіца II і третього ступеня без ідентифікованої оборотної причини

Лікування брадикардії має ґрунтуватися на контролі симптомів та визначенні причини за допомогою Hs і Ts.

Не відкладати лікування брадикардії.
Контроль прохідності дихальних шляхів та контроль серцевого ритму, контроль артеріального тиску і насичення киснем (досягнення сатурації 94-98%).
Встановити внутрішньовенний або внутрішньокістковий доступ для введення ліків.
Якщо можливо – проводьте ЕКГ-моніторинг.
Якщо стан пацієнта стабільний, отримайте телефонну консультацію.
Якщо у пацієнта є симптоми, введіть атропін 1,0 мг в/в або внутрішньовенно болюсно і повторіть введення атропіну кожні 3–5 хвилин до загальної дози 3 мг.
Якщо атропін не зменшує брадикардію, продовжуйте огляд пацієнта, щоб визначити основну причину та розглянути можливість проведення черезшкірної стимуляції
Розгляньте в/в / в/к інфузію дофаміну зі швидкістю 2-10 мкг/кг/хв.
Розгляньте в/в інфузію адреналіну зі швидкістю 2-10 мкг/хв.

У випадках блокади серця другого ступеня Мобіца типу II, AV-блокади третього ступеня або AV-блокади третього ступеня з новим розширеним комплексом QRS, атропін навряд чи буде ефективним. Для збільшення частоти серцевих скорочень слід негайно розглянути:

можливість проведення черезшкірної стимуляції (при застосуванні знеболюючих та седативних препаратів) або
бета-адренергічної інфузії.

епінефрин в/в крапельно	0,02-0,2 мкг/кг/хв до підвищення середнього артеріального тиску вище 65 мм.рт.ст.
АБО
епінефрин струминно (болюсно)	підготуйте 10 мкг/мл розчин додаванням 1 мл 0,1мг/мл епінефрину до 9 мл до фізіологічного розчину, після чого введіть 10-20 мкг болюсно (1-2 мл) кожні 2 хвилини до підвищення середнього артеріального тиску вище 65 мм.рт.ст.
АБО
норепінефрин	0,02-0,4 мкг/кг/хв в/в, титруючи до підвищення середнього артеріального тиску вище 65 мм.рт.ст. NB! Норепінефрин теоретично може викликати рефлекторну брадикардію

Шукати основні причини брадикардії за допомогою Hs і Ts. Перевірка рівня глюкози в крові і лікування гіпоглікемії за необхідності.

Причини змін частоти серцевих скрочень (Hs і Ts)

Потенційна причина	Абревіатура	Діагностика	Лікування
Гіповолемія	H	Прискорений пульс і вузький QRS на ЕКГ; інші симптоми малого об’єму	Введення фізіологічного розчину або лактату Рінгера
Гіпоксія	H	Уповільнений пульс	Контроль над дихальними шляхами та ефективна оксигенація
Надлишок іонів водню (ацидоз) Гіпервентиляція;	H	Низька амплітуда QRS на ЕКГ	Розглянути введення натрію бікарбонату болюсно
Гіпоглікемія	H	Визначення глюкози глюкометром	В/в болюс декстрози
Гіпокаліємія	H	Плоскі зубці Т і поява зубця U на ЕКГ	В/в інфузія магнію
Гіперкаліємія	H	Пікові зубці Т і широкий комплекс QRS на ЕКГ	Розглянути введення хлориду кальцію, бікарбонату натрію, інсуліну та глюкози
Гіпотермія	H	Як правило, передує перебування в холодному середовищі	Поступове зігрівання
Напружений пневмоторакс	H	Уповільнений пульс і вузькі комплекси QRS на ЕКГ; утруднення дихання	Торакостомія або декомпресія голкою
Тампонада серця	T	Прискорене серцебиття та вузькі комплекси QRS на ЕКГ	Перикардіоцентез
Токсини	T	як правило подовжений інтервал QT на ЕКГ; можуть спостерігатися неврологічні симптоми	В залежності від виду конкретного токсину
Тромбоз (емболія легеневої артерії)	T	Прискорене серцебиття з вузькими комплексами QRS на ЕКГ	Хірургічна емболектомія або введення фібринолітиків
Тромбоз (інфаркт міокарда)	T	На ЕКГ будуть зміни в залежності від локалізації інфаркту	Фібриноліз / ЧКВ з супутньою медикаментозною терапією

Ускладнення

Синкопе
Серцева смерть

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Джерела:
1. Наказ Міністерства охорони здоров’я України 05.06.2019 № 1269
2. ACLS Bradycardia Algorithm
3. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, Kudenchuk PJ, Ornato JP, McNally B, Silvers SM, Passman RS, White RD, Hess EP, Tang W, Davis D, Sinz E, Morrison LJ. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010 Nov 02;122(18 Suppl 3):S729-67.

Читати також: