Токсичність бета-блокаторів: краще попередити, ніж лікувати

Бета-блокатори використовуються в клінічній практиці близько 50 років. На додаток до своєї традиційної ролі в лікуванні гіпертонії, серцевої недостатності та інших серцево-судинних захворювань, бета-блокатори також використовуються як додаткова терапія для лікування таких станів як мігренозні головні болі, гіпертиреоз, глаукома, тривога та інші розлади. Внаслідок їх розповсюдженого застосування також зросла частота передозування цими засобами.

Клінічне значення токсичності бета-блокаторів

Токсичність бета-адренергічних антагоністів (тобто бета-блокаторів) може викликати клінічні прояви, які включають брадикардію, гіпотензію, аритмії, гіпотермію, гіпоглікемію та судоми. Прояви можуть варіюватися від безсимптомного перебігу до розвитку шоку.

При огляді даної тематики слід виокремити:

  • Токсичність бета-блокаторів у дітей. Як правило, є результатом вживання ліків дорослих без нагляду.
  • Токсичність бета-блокаторів у дорослих. Зазвичай виникає внаслідок спроби самогубства або випадкового передозування препарату.

Перелік бета-блокаторів:

  1. ацебутолол гідрохлорид;
  2. атенолол;
  3. бетаксолол;
  4. бісопролол фумарат;
  5. карведилол;
  6. есмолол гідрохлорид;
  7. метопролол;
  8. надолол;
  9. небіволол;
  10. пенбутолол сульфат;
  11. піндолол;
  12. пропранолол;
  13. тімолол маліат;
  14. соталол гідрохлорид.

Патофізіологія: прямі та непрямі ефекти блокади бета-рецепторів

Розуміння прямих і непрямих ефектів блокади бета-рецепторів має вирішальне значення для швидкої ідентифікації та відповідного лікування проявів токсичності бета-блокаторів. Бета-блокатори діють як конкурентні інгібітори катехоламінів, впливаючи як на центральні, так і на периферичні рецептори. Блокада бета-рецепторів призводить до зменшення вироблення внутрішньоклітинного циклічного аденозинмонофосфату (цАМФ) і, як наслідок, пригнічення різноманітних метаболічних та серцево-судинних ефектів циркулюючих катехоламінів.

Блокада бета1-рецепторівБлокада бета2-рецепторів
знижує частоту серцевих скорочень,
знижує артеріальний тиск,
знижує скорочувальну здатність міокарда, знижує споживання кисня міокардом.  
пригнічує розслаблення гладкої мускулатури в судинах, бронхах, шлунково-кишковому тракті та сечостатевих шляхах.

Крім того, антагонізм бета-адренергічних рецепторів пригнічує як глікогеноліз, так і глюконеогенез, що може призвести до гіпоглікемії.

Крім прямого впливу блокади бета-адренорецепторів, токсичність може виникнути внаслідок інших механізмів, включаючи блокаду натрієвих і кальцієвих каналів, центрально опосередковану серцеву депресію та зміну енергетичного обміну в кардіоміоцитах.

Наразі доступні численні бета-блокатори. Це гетерогенна група лікарських засобів з різними фармакологічно значущими характеристиками. Розуміння цих різних характеристик корисне для розуміння клінічних проявів при використанні конкретних лікарських засобів і для контролю терапії.

Неселективність дії

Пропранолол був першим бета-адреноблокатором, який був введений в клінічну практику. Більша частина клінічного досвіду та досвіду передозування, які стосуються застосування бета-адреноблокаторів, були надані у звітах про випадки та в клінічних дослідженнях саме цього препарату. Пропранолол є неселективним бета-блокатором, який демонструє однакову спорідненість як до бета1-, так і до бета2-адренорецепторів. Інші неселективні бета-адреноблокатори включають надолол, тимолол та піндолол. Неселективні бета-адреноблокатори виявляють більш широкий спектр екстракардіальних проявів.

Внутрішня симпатоміметична активність

Деякі бета-блокатори, такі як піндолол і ацебутолол, також мають властивості бета-агоністів. Хоча їх агоністичні властивості слабкіші, ніж у катехоламінів, вони здатні стимулювати бета-рецептори, особливо коли рівень катехоламінів низький. Слід зазначити, що ацебутолол є особливо смертельним при передозуванні.

Мембраностабілізуюча активність

Бета-адреноблокатори, такі як пропранолол, лабеталол та піндолол, можуть мати мембраностабілізуючу активність (МСА; наприклад, хінідиноподібні ефекти антиаритмічних ефектів класу ІА). МСА блокує натрієві канали міоцитів. Ця властивість, яка зазвичай не виявляється при терапевтичних дозуваннях, може суттєво сприяти токсичності, подовжуючи тривалість QRS та погіршуючи серцеву провідність. Судоми частіше спостерігаються у препаратів з МСА. Бета-блокатори з МСА пов’язані з найбільшою часткою летальних випадків.

Розчинність ліпідів

Розчинність ліпідів вища у таких бета-блокаторів, як пропранолол і карведілол, але нижча в таких препаратів, як атенолол і надолол. Це може вплинути на ступінь впливу на центральну нервову систему (ЦНС) та корисність гемодіалізу або гемоперфузії.

Висока розчинність у ліпідах призводить до більшого об’єму розподілу та кращого проникнення в ЦНС. Ліпофільні бета-адреноблокатори переважно метаболізуються печінкою. Серед них пропранолол, його активний метаболіт (4-ОН пропранолол) продовжує його біологічну активність. І навпаки, гідрофільні бета-адреноблокатори мають невеликий об’єм розподілу і виводяться практично незмінними нирками. Ця властивість дозволяє видалити гідрофільні бета-блокатори за допомогою гемодіалізу.

Подовження інтервалу QT

Електрофізіологічні ефекти соталолу заслуговують особливої уваги. На відміну від інших бета-адреноблокаторів, соталол володіє антиаритмічними властивостями, що відповідають антиаритмічним засобам III типу. Засоби класу III подовжують тривалість потенціалу дії та ефективний рефрактерний АВ-період та атріовентрикулярних міоцитів, що може подовжити тривалість інтервалу QT та призвести до поліморфної шлуночкової тахікардії (torsade de pointes). Шлуночкові аритмії, пов’язані з токсичністю соталолу, можуть виникати протягом 48 годин після прийому препарату.

Епідеміологія

Пропранолол є найбільш токсичним бета-блокатором і найчастіше використовується у спробах самогубства у всьому світі. У щорічному звіті Національної системи даних про отрути Американської асоціації центрів контролю отруєнь (AAPCC) за 2019 рік повідомляється про 11 166 випадків застосувань бета-блокаторів. Із зазначених експозицій 2699 були у дітей молодше 6 років, а 7131 – у дорослих віком від 20 років і старше. Приблизно 80% застосувань бета-блокаторів були ненавмисними.

Анамнез та об’єктивні дані

При веденні пацієнтів із токсичністю бета-блокаторів бажано визначити конкретний бета-блокатор, кількість та час передозування. На жаль, ці деталі часто не доступні відразу. Якщо в анамнезі немає навмисного передозування, токсичність бета-блокаторів може залишитися нерозпізнаною як причина брадикардії та гіпотензії.

Інформація про основне захворювання пацієнта може бути підказкою про можливість передозування бета-блокаторами.

Hoot et al.  відзначають ризик хронічної токсичності бета-блокаторів у пацієнтів з порушенням функції нирок при зменшенні швидкості клубочкової фільтрації. Вони повідомляють про такий випадок у молодої жінки з термінальною стадією ниркової недостатності, що потребувала на перитонеальному діалізі, яка проходила антигіпертензивне лікування атенололом, який на відміну від більшості бета-блокаторів виводиться переважно нирками, і який погано виводиться при проведенні перитонеального діалізу. У пацієнтки раптово розпочався біль у животі та нестабільність гемодинаміки з гіпотензією та брадикардією.

Первинна оцінка

Початкова оцінка пацієнта в коматозному стані повинна включати розгляд прихованого передозування. Якщо у пацієнта є брадикардія та гіпотензія, лікар повинен розглянути питання про передозування бета-блокатором або блокатором кальцієвих каналів. Інші супутні симптоми можуть включати гіпотермію, гіпоглікемію та судоми. Гіпоглікемія зустрічається відносно рідко, але вона описується у пацієнтів з діабетом та у дітей. Бета-блокатори можуть викликати гіпоглікемію, пригнічуючи глікогеноліз.

Клінічні ознаки:

  1. брадикардія;
  2. гіпотензія;
  3. змінений стан свідомості;
  4. слабкість;
  5.  задишка;
  6. можливі судоми.

Затримка провідності міокарда зі зниженням скоротливості характеризує гострий прийом бета-адреноблокаторів.

Серцевий викид може зменшитися внаслідок виникнення гіпотензії внаслідок брадикардії та негативної інотропної дії бета-блокаторів. Гіпотензія через блокаду бета2-рецепторів може бути глибокою і поставити під загрозу перфузію міокарда, запускаючи незворотній каскад подій.

Усі бета-блокатори, які не мають пролонгованого вивільнення, швидко всмоктуються із шлунково-кишкового тракту. Перші критичні ознаки передозування можуть з’явитися через 20 хвилин після прийому їжі, але частіше спостерігаються протягом 1-2 годин. При всіх клінічно значущих передозуваннях бета-блокаторів симптоми розвиваються протягом 6 годин.

Хоча період напіввиведення цих сполук зазвичай короткий (2-12 год), період напіввиведення у пацієнтів із передозуванням може бути подовженим через пригнічення серцевого викиду, зниження кровотоку до печінки та нирок або через утворення активних метаболітів.

Затримка всмоктування препаратів тривалої дії може значно збільшити явний період напіввиведення. Таким чином, тривалий ефект (>72 год) після масивного передозування не є рідкістю.

Безсимптомна інтоксикація виникає переважно у здорових людей з толерантністю до цих препаратів, які приймають бета-адреноблокатори, у яких відсутні мембраностабілізуючі ефекти або які мають частковий агоністичний ефект (наприклад, піндолол). Індивідуальна чутливість до бета-блокаторів може бути значно знижена у пацієнтів, які переносять терапевтичні дози до 4 г пропранололу на добу, а також у пацієнтів, які зазнали навмисного передозування пропранололу без серйозних побічних ефектів.

І навпаки, циркуляторний колапс може статися у пацієнтів з наявною серцевою недостатністю, коли симпатична регуляція пригнічується навіть невеликою дозою певного бета-блокатора.

Проміжна токсичність призводить до помірного зниження артеріального тиску (систолічний АТ >80 мм рт.ст.) та/або брадикардії (частота серцевих скорочень < 60 ударів в хвилину).

Брадикардія

Брадикардія з асоційованою гіпотензією та шоком (систолічний АТ <80 мм рт. ст., Частота серцевих скорочень <60 ударів на хвилину) визначає важку токсичність бета-блокаторів. У пацієнтів з вираженою токсичністю часто виявляються екстракардіальні прояви інтоксикації. Брадикардія сама по собі не обов’язково може бути попереджувальною ознакою, оскільки при терапевтичних дозуваннях спостерігається уповільнення частоти серцевих скорочень та послаблення тахікардії у відповідь на стрес.

Незважаючи на те, що повідомлення про випадки задокументували гіпотонію за відсутності брадикардії, артеріальний тиск зазвичай не падає до початку брадикардії. Брадикардія може бути поодинокою або супроводжуватися легкими порушеннями провідності.

Симптоми з боку ЦНС

Пригнічений рівень свідомості та судоми можуть виникнути внаслідок клітинної гіпоксії внаслідок поганого серцевого викиду, прямого впливу на ЦНС, викликаного блокуванням натрієвих каналів, або навіть внаслідок гіпоглікемії. Розчинні в ліпідах бета-блокатори мають посилений розподіл у мозку, і ці препарати, як правило, пов’язані з важкою токсичністю для ЦНС.

У пацієнтів, які приймали ліпідорозчинні бета-блокатори, такі як пропранолол, часто виникають судоми після передозування. Напади є загальними і можуть бути множинними, але зазвичай короткі, тривалістю від секунд до хвилин. Іноді повідомлялося про судоми після терапевтичного застосування есмололу та при передозуванні альпренололу, метопрололу та окспренололу. Судоми набагато частіше виникають після передозування пропранололом.

Кома може бути тривалою, залежно від періоду напіввиведення причинного препарату та супутніх захворювань.

Тривале застосування бета-адреноблокаторів було пов’язане з гострим оборотним синдромом, що характеризується дезорієнтацією у часі та місці, короткочасною втратою пам’яті, емоційною лабільністю, незначним порушенням сенсорних відчуттів та зниженням ефективності нейропсихометрії. Наприклад, у 81-річної жінки, яка приймала пропранолол 20 мг 3 рази на день, розвинулося тяжке погіршення пам’яті (зверніть увагу, що період напіввиведення пропранололу довший у літніх людей та жінок). Ефекти були пов’язані з підвищенням рівня пропранололу в крові (163 мкг/л) і зникли після припинення прийому препарату.

Бронхоспазм

Бронхоспазм – рідкісне ускладнення терапії бета-блокаторами або передозування, але частіше у пацієнтів, які вже мають бронхоспастичну хворобу. Повідомлялося про раптовий летальний випадок після введення терапевтичних доз бета-блокаторів у чотирьох пацієнтів з астмою. Повідомлялося, що набряк легенів виник у результаті серцевої недостатності. Зупинка дихання також була описана при інтоксикації бета-блокаторами, особливо пропранололом, і вважається вторинною по відношенню до центральної дії препарату.

Диференціальний діагноз

Токсичність бета-блокаторів у разі відсутності можливості отримання анамнестичних даних може бути диференційована  з наступними станами:

  • Токсичність антидепресантів
  • Токсичність карбамазепіну
  • Отруєння серцевими глікозидами
  • Токсичність кокаїну
  • Епідуральна гематома в анестезіології
  • Гіперкаліємія
  • Менінгіт
  • Кардіогенний шок
  • Аритмія Torsade de Pointes
  • Токсичність, зумовлена блокаторами кальцієвих каналів

Обстеження

При підозрі на передозування бета-блокаторами необхідно:

  • визначити рівень глюкози, оскільки бета-блокатори можуть бути пов’язані з гіпоглікемією, особливо у пацієнтів з цукровим діабетом та у дітей.
  • виміряти електроліти сироватки крові, оскільки гіпокаліємія може сприяти розвитку серцевих аритмій. Одночасне вживання лікарських засобів або супутні медичні стани можуть змінити інші електроліти сироватки крові, тому їх слід ретельно контролювати в динаміці, виконуючи серійні спостереження, особливо у пацієнтів із судомами або зміненим психічним статусом.
  • визначте серцеві ферменти, щоб виключити інфаркт міокарда у будь-якого гемодинамічно нестабільного пацієнта.
  • аналіз газів крові (артеріальної або венозної) може бути корисним для лікування метаболічного ацидозу при судомах або кардіогенному шоці або рідкісних випадках важкого бронхоспазму, респіраторного ацидозу або гіпоксії. Ацидоз від поганої серцевої перфузії може проявлятися низьким вмістом бікарбонату в сироватці крові.
  • Провести оглядову рентегнограмму органів грудної клітини. При сильному передозуванні, яке погіршує скорочення міокарда, на рентгенограмах органів грудної клітини можуть бути виявлені ознаки набряку легенів.
  • Зареєструйте електрокардіограму (ЕКГ). На ЕКГ після передозування бета-блокаторів можуть бути виявлені наступні зміни:
    • Синусова брадикардія, що поступово зростає
    • Збільшення інтервалів PR
    • Втрата передсердної діяльності
    • Атріовентрикулярний сполучний ритм
    • Розширення комплексу QRS
    • Атріовентрикулярна блокада
    • Ідіовентрикулярний ритм
    • Асистолія
    • Після передозуванні соталолом спостерігався подовжений інтервал QT.
    • Фібриляція шлуночків та шлуночкова тахікардія зустрічаються рідко через антиаритмічну дію більшості бета-блокаторів, за винятком соталолу.

Лікування токсичності бета-блокаторів

Метою терапії при токсичності бета-блокаторів є відновлення перфузії життєво-важливих систем та органів шляхом збільшення серцевого викиду. Це може бути досягнуто шляхом поліпшення скорочувальної здатності міокарда, збільшення частоти серцевих скорочень або того і іншого.

У зв’язку з можливістю швидкого погіршення, лише безсимптомних пацієнтів, які спостерігалися протягом 6 годин, слід вважати стабільними для переведення у спеціалізовані відділення. Якщо інтенсивна терапія та моніторинг недоступні, необхідно перевести нестабільного пацієнта до найближчого закладу з необхідними можливостями для догляду, включаючи наявність медичного токсиколога / анестезіолога у штаті.

Догоспітальний етап.

Мета надання догоспітальної допомоги при отруєнні /передозуванні бета-блокаторів:

  1. Послабити всмоктування пероральних засобів в шлунково-кишковому тракті шляхом застосування певного роду зв’язуючого агента (активованого вугілля), особливо щодо тривалого отруєння.
  2. Раннє забезпечення контролю дихальних шляхів, оскільки може відбутися швидке погіршення свідомості.
  3. Забезпечення адекватної вентиляції, оксигенації та корекції гіпоперфузії.
  4. Встановлення надійного в/в доступу.

Необхідно дотримуватися стандартних протоколів щодо брадикардії, гіпотензії та судом. Важливе значення мають серцевий моніторинг, введення кисню та надійний внутрішньовенний доступ.

Догоспітальне застосування вугілля показано, якщо немає протипоказань, а пацієнт готовий до співпраці. Якщо є будь-які зміни психічного стану або занепокоєння, що у пацієнта може різко змінитися статус, доцільно відмовитися від вугілля.

Оцінка стану пацієнта.

  1. Проведіть повний первинний огляд (ABCDE) за наявності показань, потім роздягніть пацієнта і згодом накрийте його для збереження тепла.
  2. Оцініть життєві показники, включно з температурою тіла.
  3. Застосуйте кардіомонітор, оцініть наявність аритмій, після чого запишіть ЕКГ в 12-відведеннях.
  4. Перевірте рівень глюкози.
  5. Слідкуйте за показниками пульсоксиметрії та ЕТСО2 щодо декомпенсації.
  6. Розпізнайте специфічний препарат (визначте початок дії – моментальна або пізня) – назва, час прийому, кількість.
  7. Зберіть анамнез або лікарські засоби, призначені для пацієнта.
  8. Вивчіть наявність захворювань, доречних до даного випадку.
  9. Проведіть фізикальне обстеження.

Має бути зафіксований детальний анамнез отруєння/передозування:

  • час прийому препарату, тривалість лікування;
  • шлях введення препарату;
  • кількість отриманого препарату або токсину (обережно зберіть усі залишки);
  • прийом алкоголю або інших інтоксикуючих речовин.

Запис ЕКГ повторювати в динаміці (періодичне повторення ЕКГ виконувати при тривалому транспортуванні; особливо у дітей).

Догоспітальний етап надання медичної допомоги та спеціалізована медична допомога у відділенні невідкладної допомоги

Якщо у пацієнта гіпотензія, введіть 20 мл/кг ізотонічних внутрішньовенних рідин і покладіть пацієнта в положення Тренделенбурга.

Якщо пацієнт не реагує на ці заходи, можна розглянути наступні заходи:

  • Інотропні та хронотропні лікарські засоби
  • Вазопресори
  • Глюкагон
  • Очищення шлунка
  • Бензодіазепіни (у пацієнтів із судомами)
  • Гемодіаліз
  • Кардіостимуляція/серцево-легенева реанімація
  • Високі дози інсуліну
  • Внутрішньовенне введення кальцію
  • Екстракорпоральна мембранна оксигенація (ЕКМО)

Через характер передозування остаточні рекомендації, засновані на доказах, обмежені. Однак загальновживані лікарські засоби  при передозуванні бета-блокаторів включають кристалоїди, атропін, пресори з катехоламінною дією, глюкагон та інгібітори фосфодіестерази.

Фармакотерапія передозування бета-блокаторів може включати різні інотропні та хронотропні лікарські засоби, такі як адреналін та атропін, для контролю гіпотензії та брадикардії. Дози цих засобів слід титрувати до відповіді; отже, пацієнт з передозуванням бета-блокаторів може потребувати більш високих доз цих засобів, ніж ті, що зазначені у протоколах розширеної підтримки серцевого життя (ACLS). Консультації з токсикологом можуть допомогти у прийнятті цих рішень.

Глюкагон може посилити скоротливість міокарда, частоту серцевих скорочень і атріовентрикулярну провідність. Багато авторів вважають його препаратом вибору при токсичності бета-блокаторів. Оскільки болюсне введення глюкагону може бути діагностичним і терапевтичним, лікар може емпірично ввести глюкагон і перевірити відповідь. Верхня межа дози не встановлена.

Промивання шлунка (з відповідним захистом дихальних шляхів) є кращим перед блювотою через швидке всмоктування та іноді швидке настання токсичності, що може поставити пацієнта під загрозу аспірації. Промивання шлунка може бути корисним, якщо пацієнт звернеться або доставлений до відділення невідкладної допомоги  протягом 1-2 годин після прийому бета-блокатору.

Деякі дослідження показали, що багатодозове активоване вугілля може бути корисним для зменшення біодоступності надололу та соталолу, ймовірно, шляхом видалення препарату через ентерогепатичний кровообіг. Однак Американська академія клінічної токсикології виявила недостатньо клінічних даних, щоб підтвердити або виключити використання багатодозове активованого вугілля у таких випадках.

Гемодіаліз

Гемодіаліз може бути корисним у важких випадках передозування атенололу, оскільки атенолол зв’язується з білками менше ніж на 5 %, а 40–50 % виводиться із сечею у незміненому вигляді. Як повідомляється, надолол, соталол і атенолол, які мають низьку розчинність у ліпідах і низький рівень зв’язування з білками, видаляються за допомогою гемодіалізу. Ацебутолол піддається діалізу. Пропранолол, метопролол і тимолол не видаляються гемодіалізом. Розглядати питання про гемодіаліз або гемоперфузію можна лише тоді, коли лікування глюкагоном та іншими видами фармакотерапії не принесли результатів.

Кардіостимуляція/серцево -легенева реанімація

Серцева стимуляція може бути ефективною для збільшення швидкості скорочення міокарда. Електричне захоплення не завжди вдається, і якщо захоплення все таки відбувається, кров’яний тиск не завжди відновлюється. Резервна серцева стимуляція для пацієнтів, які не реагують на фармакологічну терапію, або для пацієнтів, які не мають реакції на магній. Багато випадків описують повне неврологічне відновлення, навіть при глибокій гіпотензії, якщо серцевий ритм можна підтримувати. Тому реанімація у разі передозування бета-блокаторів повинна бути агресивною і тривалою. Деякі висувають можливість захисної дії на ЦНС від мембраностабілізуючої дії препаратів, таких як пропранолол.

Високі дози інсуліну

У повідомленнях про випадки та моделі на тваринах повідомлялося, що введення високих доз інсуліну покращує результати при отруєнні бета-блокаторами, а також при отруєнні блокаторами кальцієвих каналів. Механізм дії – через позитивні інотропні ефекти інсуліну.

Оптимальний режим ще належить визначити. На даний момент рекомендована схема: 1 ОД/кг болюсного інсуліну з подальшою безперервної інфузією 1-10 ОД/кг/год. Болюсні дози до 10 ОД/кг і безперервні інфузії, які досягали 22 ОД/кг/год використовувалися з хорошими результатами та мінімальними побічними ефектами.

Після консультації з токсикологом слід розглянути це лікування у разі передозування, стійкого до введення кристалоїдів, глюкагону та катехоламінів. Варто відзначити, що через ризик виникнення ятрогенної гіпоглікемії та гіпокаліємії лікар повинен бути особливо уважним у моніторингу рівня глюкози та калію у цих пацієнтів.

Моніторинг

Під час терапії високими дозами інсуліну та протягом 24 годин після її припинення слід регулярно проводити моніторинг. Добавка декстрози зазвичай потрібна для підтримки еуглікемії.

Прості методи моніторингу включають повторні об’єктивні обстеження, серійні електрокардіограми та безперервне вимірювання сечовипускання після встановлення катетера Фолі.

У таблиці підсумовані лікарські засоби, що можуть використовуватися при лікуванні передозування бета-блокаторів.

Табл. Лікарські засоби, що використовуються при наданні медичної допомоги при передозуванні бета-блокаторів.

 Групи лікарських засобівПрепаратМеханізм дії, особливості застосування
Інфузійні розчини при гіпотензії з пов’язаною брадикардієюІзотонічні внутрішньовенні рідин, кристалоїдиРекомендоване дозування 20 мл/кг при гіпотензії, пов’язаної з Брадикардією
 Натрія бікарбонатПри широкому комплексі QRS (100 мсек або довше) застосуйте натрію бікарбонат 1-2 мЕкв/кг в/в. Інфузія може проводитися до звуження комплексу QRS.
Вплив на всмоктування в ШКТАктивоване вугілляВугілля активоване без сорбітолу (1 г/кг) перорально.  
Є найбільш корисним, якщо воно вводяться протягом 2-4 годин після прийому причинного препарату. Можуть бути використані повторні дози, особливо при прийомі препаратів із затримкою вивільнення але не існує клінічних даних, які б свідчили про користь багаторазового застосування активованого вугілля при передозуванні бета-адреноблокаторами, навіть препаратами з пролонгованим вивільненням.  
Дозу можна повторювати кожні 4 години 0,5 г/кг. Чергувати з процедурами очищення кишківника, контролювати активні шуми кишечника.  
Важливо! При ризику швидкої зміни свідомості не застосовуйте таблетки без попереднього отримання контролю над дихальними шляхами. Не давайте активоване вугілля пацієнту з порушенням свідомості!
Серцево-судинні препарати.  

Ці засоби використовуються при симптоматичній брадикардії та/або гіпотензії.

Катехоламіни вважаються первинним засобом лікування у більш важких випадках отруєння бета-блокаторами.
Атропін В/в
або в/м
Використайте атропін при симптоматичній брадикардії:
a) дорослі: 1 мг в/в кожні 5 хвилин, максимальна доза 3 мг;
б) діти: 0,02 мг/кг (максимальна доза – 0,5 мг) з інтервалом 5 хвилин, максимальна загальна доза – 1 мг.  
Атропін посилює автоматизм синусового вузла, блокуючи вплив ацетилхоліну на атріовентрикулярний (АВ) вузол, зменшуючи час рефрактерності та прискорюючи провідність через АВ вузол.
 ГлюкагонБагато авторів вважають глюкагон препаратом вибору при токсичності бета-блокаторів. Цей засіб стимулює вироблення циклічного аденозинмонофосфату (цАМФ) через неадренергічні шляхи. Результатом є посилення скоротливості міокарда, частота серцевих скорочень та АВ-провідність.  
a) дорослі: глюкагон – первинна доза 5 мг шприцом через в/в катетер – можна повторити через 5-10 хв, загальна максимальна доза – 10 мг;  
б) діти:
– глюкагон 1 мг шприцом через в/в катетер (вага 25-40 кг) – кожні 5 хвилин за необхідності
– глюкагон 0,5 мг шприцом через в/в катетер (вага менше 25 кг) – кожні 5 хвилин за необхідності.  
Застосуйте вазопресори після адекватної рідинної терапії (1-2 л кристалоїдів) при гіпотензії  
 Епінефрин (адреналін)  Для підтримки артеріального тиску можуть знадобитися засоби з комбінованими альфа- та бета-селективними властивостями. Бета-агоніст може конкурентно протидіяти ефекту бета-блокатора. Епінефрин 0,05-0,3 мкг/кг/хв.
 Дофамін Для підтримки артеріального тиску можуть знадобитися засоби з комбінованими альфа- та бета-селективними властивостями. Бета-агоніст може конкурентно протидіяти ефекту бета-блокатора.  
Необхідна кількість бета-агоністів може бути на кілька порядків вище рекомендованої у стандартних протоколах. На собачій моделі дози ізопротеренолу та дофаміну необхідно було збільшити відповідно у 15 та 5 разів, щоб вплинути на гемодинамічні зміни, які відбувалися до бета-блокади з 1 мг/кг пропранололу.
 Кальцію хлорид  Кальцію хлорид поліпшує роботу нервів і м’язів, регулюючи поріг збудження потенціалу дії. У високих дозах пропранолол блокує кальцієві канали, які можуть викликати асистолію, АВ-блокаду та пригнічення скорочення міокарда.
 Сульфат магнію  Сульфат магнію діє як антиаритмічний засіб і зменшує частоту передчасних скорочень шлуночків, особливо вторинних при гострій ішемії. Цей засіб використовується для лікування torsade de pointes, пов’язаної з інтоксикацією соталолом.
 Інсулін звичайний людськийТерапія високими дозами інсуліну є дуже дослідженою, але її слід розглянути, якщо інші методи лікування є неефективними. Може знадобитися інфузія декстрози 10-75 г/год. Необхідна обов’язкова консультація токсиколога, якщо розглядається цей режим.
Засоби, що впливають на ЦНС  
Бензодіазепіни  

Ці засоби запобігають рецидиву судом і припиняють клінічну та електричну активність судом.
Лоразепам  Бензодіазепіни вважаються засобом вибору для лікування судом, спричинених бета-блокаторами. З бензодіазепінів лоразепам має найдовшу протисудомну дію (4-6 год) і є кращим. Підвищуючи дію ГАМК, яка є основним гальмівним нейромедіатором у мозку, можуть бути пригнічені всі рівні ЦНС, включаючи лімбічну та ретикулярну формацію. Важливо контролювати артеріальний тиск пацієнта після введення дози та відрегулювати його за потребою.
 ДіазепамДіазепам пригнічує всі рівні ЦНС (наприклад, лімбічну та ретикулярну формацію), можливо, підвищуючи активність ГАМК. Вважається терапією другої лінії для лікування судом.
Протисудомні засоби – барбітурати  Фенобарбітал  Для контролю епілептичного статусу може знадобитися фенобарбітал.

Кінцеві точки терапії можуть включати наступне:

  • Частота серцевих скорочень> 60 ударів на хвилину;
  • Систолічний артеріальний тиск> 90 мм рт.ст.;
  • Докази хорошої перфузії органів (поліпшення ментальності або виділення сечі);
  • Найкращими інвазивними методами моніторингу для пацієнтів із тяжкою токсичністю є раннє встановлення катетера артеріального тиску та вимірювання центрального венозного тиску.

Внутрішньовенна жирова емульсія

Внутрішньовенна терапія жировою емульсією все частіше використовується як допоміжний засіб для лікування токсичності бета-блокаторів. Однак будь-який розгляд його застосування рекомендується проводити лише після консультації з токсикологом, знайомим із введенням внутрішньовенної жирової емульсії як протиотрути.

Внутрішньовенна терапія жировою емульсією традиційно використовується як компонент терапії парентерального харчування. Зовсім нещодавно моделі тварин, а також повідомлення про випадки продемонстрували, що внутрішньовенна жирова емульсія ефективна у лікуванні токсичності місцевих анестетиків, а згодом і токсичності бета-блокаторів. Вважалося, що внутрішньовенна жирова емульсія забезпечує «поглинання ліпідів» для жиророзчинних препаратів, видаляючи їх із органів-мішеней.

Однак гостре введення внутрішньовенної жирової емульсії було пов’язане з рядом побічних ефектів, включаючи гостру травму нирок, зупинку серця, невідповідність перфузії вентиляції, гостру травму легенів, венозну тромбоемболію, гіперчутливість, жирову емболію, синдром перевантаження жиром, панкреатит, обструкцію ланцюга екстракорпорального кровообігу, алергічні реакції та підвищення схильності до інфекцій. Вважається, що побічні ефекти пропорційні швидкості інфузії, а також загальній отриманій дозі.

Консультації та довгостроковий моніторинг

За потреби необхідно проконсультуватися:

  • Регіональний токсикологічний центр за наявності;
  • Токсиколог;
  • Реанімаційне відділення для допомоги в наданні медичної допомоги та подальшій госпіталізації за необхідності;
  • Нефролог, у рідкісних випадках, коли може знадобитися гемодіаліз;
  • Психіатрична консультація для будь-яких пацієнтів, які повідомляють про застосування з метою суїциду або підозри на нього.

Пацієнтів, які не мають симптомів і залишаються безсимптомними, можна безпечно виписати через 6 годин спостереження. Підвищена обережність необхідна при наданні медичної допомоги дітям та пацієнтам, які вживали бета-блокатор із пролонгованим вивільненням. У цих випадках рекомендується госпіталізація протягом 24 годин.

Щоб уникнути повторних ускладнень, необхідно відрегулювати дозування або змінити лікарський засіб для пацієнтів, які зазнали побічних реакцій на лікарські засоби через комбіновану терапію з блокаторами кальцієвих каналів або порушення метаболізму, спричинене порушенням функції нирок або печінки. Ці зміни слід вносити командою фахівців при можливості комунікації із лікарем первинної ланки пацієнта.

Якщо є будь-яка підозра на застосування бета-блокатору з метою суїциду  і якщо пацієнт за медичним оглядом не має будь-якої причини для розвитку у нього токсичного передозування, планування лікування має бути розроблено узгоджено з психіатром.

Особливості та застереження

  1. Застереження щодо надання допомоги дітям:
    • у дітей може розвинутися гіпоглікемія від передозування бета-блокаторами, тому важливо визначити рівень глюкози;
    • одна таблетка може вбити немовля. Дуже важливо провести ретельну оцінку препаратів, до яких маля могло мати доступ, і привезти до приймального відділення ті препарати, стосовно яких є підозра щодо вживання малятами.
  2. Глюкагон має побічні ефекти у вигляді посилення блювання при застосуванні, відтак може виникнути потреба у профілактиці ондансетроном.
  3. Пропранолол проникає через гематоенцефалічний бар’єр і спричиняє зміну свідомості, судоми і розширення QRS-комплексу схожу на інтоксикацію трициклічними антидепресантами.
  4. Певні бета-блокатори, як ацебутолол та пропранолол, можуть спричинити розширення комплексу QRS.
  5. Певні бета-блокатори, як ацебутолол та піндолол, можуть спричинити тахікардію та гіпертензію.
  6. Соталол може призвести до подовження інтервалу QT та шлуночкової аритмії.
  7. Часта повторна оцінка є важливою, оскільки погіршення стану може настати швидко і з катастрофічними наслідками.

Прогноз при передозуванні бета-блокаторів

Прогноз значною мірою залежить від початкової відповіді на терапію (6-12 год після прийому), оскільки рівень препарату, ймовірно, досягне свого піку в цей час. Крім того, бета-адреноблокатори, які розчинні в ліпідах і мають виражену антиаритмічну (тобто хінідиноподібну) дію, є більш смертельними (наприклад, пропранолол, соталол, окспренолол).

Супутні захворювання серця або легенів можуть обумовлювати підвищений ризик несприятливого прогнозу при токсичності бета-блокаторів.

За даними AAPCC 2019 року, бета-адреноблокатори були сьомою провідною причиною смертельної токсичності.

Прогноз в значній мірі буде погіршуватися при одночасному прийомі цих засобів з психотропними або кардіоактивними препаратами, навіть якщо кількість прийнятого бета-блокатора відносно невелика. Супутні препарати, які значно погіршують прогноз у пацієнтів з токсичністю бета-адреноблокаторів, включають блокатори кальцієвих каналів, циклічні антидепресанти та нейролептики. Спільний прийом таких комбінацій лікарських засобів є найважливішим фактором, пов’язаним із розвитком серцево-судинної захворюваності та смертності.


Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!


Підписатися на наші сторінки:

Читайте також:

Джерела:

  1. Наказ Міністерства охорони здоров’я України 05.06.2019 № 1269 Екстрена медична допомога: догоспітальний етап. Новий клінічний протокол.
  2. Brubacher JR. Beta-Adrenergic Antagonists. In: Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, Goldfrank LR, eds. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 10th ed. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2015.
  3. Lopes P, Kataky R. Chiral interactions of the drug propranolol and a1-acid-glycoprotein at a micro liquid-liquid interface. Anal Chem. 2012 Mar 6. 84(5):2299-304. [Medline].
  4. Gummin DD, Mowry JB, Beuhler MC, Spyker DA, Brooks DE, Dibert KW, et al. 2019 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 37th Annual Report. Clin Toxicol (Phila). 2020 Dec. 58 (12):1360-1541. [Medline][Full Text].
  5. Hayes BD, Gosselin S, Calello DP, Nacca N, Rollins CJ, Abourbih D, et al. Systematic review of clinical adverse events reported after acute intravenous lipid emulsion administration. Clin Toxicol (Phila). 2016 Jun. 54 (5):365-404. [Medline].
  6. Hoot NR, Benitez JG, Palm KH. Hemodynamically unstable: accidental atenolol toxicity?. J Emerg Med. 2013 Sep. 45(3):355-7. [Medline].
  7. InnoPran XL [package insert]. GlaxoSmithKline. May 2, 2016. Available at [Full Text].
  8. Escajeda JT, Katz KD, Rittenberger JC. Successful treatment of metoprolol-induced cardiac arrest with high-dose insulin, lipid emulsion, and ECMO. Am J Emerg Med. 2015 Aug. 33 (8):1111.e1-4. [Medline].
  9. Rotella JA, Greene SL, Koutsogiannis Z, Graudins A, Hung Leang Y, Kuan K, et al. Treatment for beta-blocker poisoning: a systematic review. Clin Toxicol (Phila). 2020 Oct. 58 (10):943-983. [Medline].
  10. Position statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1999. 37 (6):731-51. [Medline].
  11. Engebretsen KM, Kaczmarek KM, Morgan J, Holger JS. High-dose insulin therapy in beta-blocker and calcium channel-blocker poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2011 Apr. 49(4):277-83. [Medline].
  12. Sebe A, Dişel NR, Açıkalın Akpınar A, Karakoç E. Role of intravenous lipid emulsions in the management of calcium channel blocker and β-blocker overdose: 3 years experience of a university hospital. Postgrad Med. 2015 Mar. 127 (2):119-24. [Medline].
  13. Wax PM, Erdman AR, Chyka PA, et al. beta-blocker ingestion: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila). 2005. 43(3):131-46. [Medline].

Переглянутий індекс серцевого ризику для передопераційного ризику (RCRI) Онлайн калькулятор

Переглянутий індекс серцевого ризику для передопераційного ризику може використовуватися у пацієнтів у віці ≥45 років (або у віці 18–44 років із значним серцево-судинним захворюванням*), які …
Читати детальніше

Інтерактивний чек-лист ОСКІ/OSCE «Надання невідкладної допомоги пацієнту з болем у грудях – Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST та його еквіваленти»

Додаткові матеріали: https://clincasequest.academy/chest-pain-history-taking/ https://clincasequest.academy/chest-pain/ https://clincasequest.academy/fourth-universal-definition-of-myocardial-infarction/ https://clincasequest.academy/pericarditis/ https://clincasequest.academy/stephen-smiths-formula/ https://clincasequest.academy/early-repolarization-syndrome/ https://clincasequest.academy/brugada-syndrome/ https://clincasequest.academy/wellens-syndrome/ https://clincasequest.academy/aslangers-pattern/ https://clincasequest.academy/south-african-flag-sign/ https://clincasequest.academy/de-winter-patern/ https://clincasequest.academy/asystole-algorithm/ https://clincasequest.academy/ventricular-fibrillation/ Інтерактичний практичний курс: https://clincasequest.academy/course/stemi-care/ Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів! Зареєструватися Підписатися на наші сторінки:
Читати детальніше

Надання невідкладної допомоги пацієнту з болем у грудях – Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST та його еквіваленти / ОСКІ/OSCE рекомендації

Початок консультаціїВимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посадуПідтвердіть прізвище, імя та по батькові пацієнта та дату …
Читати детальніше

Інтерактивний чек-лист ОСКІ – Консультування пацієнта з підвищенням рівня МНВ

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів! Зареєструватися Підписатися на наші сторінки: Теоретичний матеріал за темою: https://clincasequest.academy/warfarin/ https://clincasequest.academy/causes-of-inr-increase/ https://clincasequest.academy/noac-bleeding/ Пов’язані симуляційні тренінги: Діалоговий тренажер – Комунікація …
Читати детальніше

Правило PERC для легенової емболії – онлайн калькулятор

Правило PERC для легеневової емболії допомагає виключити ТЕЛА, якщо критерії відсутні, а предтестова ймовірність становить ≤15%. Правило PERC можна застосовувати у пацієнтів, у яких підозрюється діагноз …
Читати детальніше

Консультування пацієнта з підвищенням рівня МНВ / ОСКІ рекомендації

Початок консультаціїВимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту).Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду.Підтвердіть прізвище, імя та дату народження пацієнта.Поясніть пацієнту мету …
Читати детальніше
Поділитися: