Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

З’ясування основної скарги

8. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
9. Деталізація основної скарги
10. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
11. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

12. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Анамнез хвороби

13. З’ясуйте, коли та  як вперше з’явився біль в грудях;  що, на думку пацієнта, могло спричинити його появу (особливу увагу  звертайте на перенесений психологічний або фізичний стрес); уточніть, чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то чи змінювався характер скарг на тлі лікування
14. У випадку госпіталізації з приводу болю в грудях, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки

15. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
16. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
17. Виключіть інші причини болю в грудях, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

Анамнез життя

18. Уточність наявність у пацієнта раніше діагностованих серцево-судинних захворювань, зокрема інфаркту міокарда, інсульту, порушень ритму, кардіоміопатії, стенокардії, артеріальної гіпертензії
19. З’ясуйте, чи страждає пацієнт на розлади ментального здоров’я, такі як депресія, тривога, шизофренія, які відносяться до факторів ризику розвитку синдрому Такоцубо
20. Уточніть, чи є у пацієнта хронічні захворювання, зокрема цукровий діабет, бронхіальна астма, хронічне обструктивне захворювання легень, які відносяться до факторів ризику розвитку синдрому Такоцубо
21. З’ясуйте, чи приймає пацієнт медикаменти, що стимулюють симпатичну нервову систему (наприклад, бета 2-агоністи адренергічних рецепторів, альфа 1-агоністи адренергічних рецепторів, інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну, епінефрин)
22. Уточніть, чи не зловживає пацієнт психотропними речовинами (наприклад, канабіс, канабіоіди)
23. З’ясуйте, чи збережена менструальна функція; якщо ні, дізнайтесь час настання менопаузи та чи приймає пацієнтка замісну гормональну терапію
24. Уточніть, чи проводились пацієнту оперативні втручання
25. Уточніть, чи були у пацієнти травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
26. З’ясуйте, чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів та уточніть, як саме вона проявляється
27. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алгоколю, наркотичних речовин, паління
28. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання, психологічний мікроклімат у родині; уточніть, чи не було серед кровних родичів пацієнта хворих на серцево-судинні захворювання
29. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови та характер роботи, чи пов’язана  робота з фізичним чи психологічним перенавантаженням

Об’єктивне обстеження:

30. Оцінка загального стану хворого (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий).
31. Загальний огляд хворого:

• Свідомість, положення хворого, хода і постава.
• Статура, тип конституції, зріст, вага, індекс маси тіла.
• Шкіра і видимі слизові оболонки (колір, висип, рубці, сліди розчухів), еластичність і вологість шкіри, стан дериватів шкіри, розвиток підшкірно-жирової клітковини.
• Пастозність, набряки.
• Лімфатичні вузли.
• М’язова система: розвиток м’язів, їх тонус, наявність атрофії, болючість.
• Суглоби: огляд, пальпація, вимірювання  кінцівок  та суглобів, визначення  ступеня рухливості  суглобів.
• Огляд голови, обличчя та шиї з оцінкою стану щитоподібної залози.

32. Дослідження систем органів

• Дослідження органів дихання
• Дослідження органів кровообігу.
• Дослідження органів травлення.
• Дослідження сечовивідної системи

33. Оцінка вірогідності синдрому Такоцубо

Призначення лабораторного обстеження 

34. Клінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою та підрахунком ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів)
35. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, креатинін, сечовина, аланінамінотрасфераза, аспартатамінотрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, білірубін з фракціями)
36. Електроліти крові (K+ та Na+)
37. Ліпідограма
38. Коагулограма
39. Аналіз крові на тропонін I/T

40. Аналіз крові на креатинфосфокіназу (КФК)
41. Аналіз крові на мозковий натрійуретичний пептид (BNP) або N-кінцевий попередник мозкового натрійуретичного пептиду (NT–proBNP)
42. Оцінка функції щитовидної залози (тиреотропний гормон-ТТГ) (за показаннями)
43. Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду (за показаннями)
44. Тест на вагітність для пацієнток фертильного віку (за показаннями)

Призначення інструментальних методів обстеження

45. Електрокардіографія

46. Трансторакальна ехокардіографія
47. Коронарографія
48. Вентрикулографія
49. МРТ серця
50. КТ-ангіографія коронарних артерій

Встановлення клінічного діагнозу

51. Проведення диференційної діагностики
52. Оцінка діагностичних критеріїв
53. Визначення анатомічного варіанту
54. Визначення ускладнень
55. Формулювання клінічного діагнозу

Консультації фахівців

56. Кардіолог
57. Інтервенційний кардіолог
58. Радіолог
59. Психотерапевт
60. Психіатр
61. Ендокринолог
62. Нарколог
63. Гінеколог
64. Лікар фізичної та реабілітаційної медицини

Призначення лікування

65. Підтримуюча терапія

66. Терапія ускладнень
67. Попередження рецидиву

Консультування та підтримка

68. Інформування пацієнта про захворювання
69. Обговорення з пацієнтом результатів досліджень
70. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
71. Пояснення пацієнту можливих симптомів, що можуть виникати при захворюванні
72. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
73. Роз’яснення доступних методів лікування, інформування пацієнта про ризики та переваги різних методів лікування
74. Відповіді на запитання пацієнта
75. Пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування
76. Призначення регулярних перевірок та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта

Завершення консультації

77. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
78. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики

79. Подякуйте пацієнту
80. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання
• Підбиття підсумків
• Виділення вказівних знаків

Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Обстеження пацієнта на наявність синдрому Такоцубо проводиться, коли є характерні клінічні симптоми та об’єктивні ознаки цього патологічного стану.

Характерні клінічні симптоми синдрому Такоцубо включають:

• Симптоми ішемії міокарда (біль в грудях)
• Симптоми серцевої недостатності (задишка, відчуття нестачі повітря)
• Симптоми гіпоперфузії мозку (головокружіння, втрата свідомості)

З’ясування основної скарги

8. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
9. Деталізація основної скарги
10. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
11. Резюмуйте скарги пацієнта

• Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
• Деталізація основної скарги

Найбільш поширеною скаргою пацієнта з синдромом Такоцубо є біль в грудях. Для деталізації цієї скарги керуйтесь таким алгоритмом:

• Локалізація: з’ясуйте де болить
• Початок: з’ясуйте, як виник біль- раптово чи поступово
• Характер: попросіть пацієнта описати, як він/вона відчуває біль.
• Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші симптоми, які супроводжують біль
• Динаміка у часі: уточніть, чи змінювався біль з часом
• Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль

“ Ви можете показати, де саме болить?”

“ Ви можете описати цей біль?”

“ Цей біль постійний чи періодичний?”

“ Як довго триває біль?”

“Чи ірадіює цей біль?”

“Що спровокує появу цього болю?”

“Що може полегшити цей біль?”

 “Чи супроводжується біль появою інших симптомів?”

Для деталізації скарги на біль в грудях рекомендуємо використовувати опитувальник SOCRATES. Приклад опитування наведений нижче.

Деякі елементи абревіатури SOCRATES  можуть використовуватися для деталізації скарги на задишку.

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, наскільки правильно Ви зрозуміли скарги пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не згадали. Періодично по мірі проходження консультації підводьте проміжні підсумки.

Комплексна оцінка

12. Проведіть скринінг симптомів ураження інших органів та систем

Комплексна оцінка включає проведення короткого опитування пацієнта на наявність симптомів ураження інших систем, які можуть мати або не мати відношення до основної скарги. Комплексне дослідження дозволяє також виявити симптоми, про які пацієнт забув згадати.

Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від поданої скарги та рівня Вашого досвіду.

Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі, представлені нижче

Анамнез хвороби

13. З’ясуйте, коли та  як вперше з’явився біль в грудях;  що, на думку пацієнта, можно спричинити його появу (особливу увагу  звертайте на перенесений психологічний або фізичний стрес); уточніть, чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то чи змінювався характер скарг на тлі лікування

“Коли у Вас вперше з’явився біль в грудях?”

“Що, на Вашу думку, могло спровокувати його появу?”

“Ви звертались за медичною допомогою?”

14. У випадку госпіталізації з приводу болю в грудях, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки

15. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
16. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас

“Що спонукало Вас звернутися до мене?”

17. Виключіть інші причини наявних симптомів, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

“Чи було у Вас підвищення температури тіла?”

“Чи супроводжується біль в грудній клітці нудотою, позивами на рвоту?”

Інші причини появи болю  в грудях:

• Гострий коронарний синдром (ГКС)

Для гострого коронарного синдрому характерні скарги на інтенсивний загрудинний біль, що ірадіює в ліву руку, ліве плече, в ліву лопатку, в шию, в епігастрій, тривалістю більше 20 хвилин, не усувається прийомом нітратів та часто супроводжується задишкою, відчуттям страху, підвищеною пітливістю. Больовий синдром при ГКС дуже подібний до больового синдрому при синдромі Такоцубо, що створює значні труднощі для диференційної діагностики.

• Гострий міокардит

Клінічні симптоми, такі як біль в грудях, задишка, серцебиття характерні як для синдрому Такоцубо, так і для міокардиту. Больовий синдром при міокардиті дуже схожий на больовий синдром при синдромі Такоцубо, що не дозволяє диференціювати ці дві нозології за цим критерієм. Утім, необхідно зауважити, що для міокардиту характерна наявність нещодавно перенесеного інфекційного захворювання, чого немає при синдромі Такоцубо. У той час як при синдромі Такоцубо появі болю передує психологічний чи фізичний стрес.

• Стенокардія

Для стенокардії характерний загрудинний біль, що ірадіює в ліву руку, ліве плече, в ліву лопатку, в шию, в епігастрій. Утім, при стенокардії біль триває до 20 хвилин і зникає у спокої або після прийому нітратів, тоді як при синдромі Такоцубо біль триває довше і не усувається нітратами.

• Тромбоемболія легеневої артерії

Для тромбоемболії легеневої артерії та синдрому Такоцубо характерні скарги на біль в грудях, який часто асоціюється з задишкою, відчуттям нестачі повітря. Больовий синдром в обох випадках носить ангінозний характер, що ускладнює диференційну діагностику. Враховуючи те, що провідною прчиною ТЕЛА є тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, звертайте увагу на наявність у пацієнта типових скарг: одностороннього болю та набряку ураженої нижньої кінцівки, збільшення її в розмірах.

• Розшаровуюча аневризма аорти

Пацієнти з розшаровуючою аневризмою аорти скаржаться на раптовий нестерпний розриваючий  біль в грудях, який  ірадіює в шию, спину, нижні кінцівки, часто носить мігруючий  характер. Хоча біль при синдромі Такоцубо також інтенсивний, утім, не настільки, як при розшаровуючій аневризмі аорти.

• Гострий перикардит

Клінічна картина гострого перикардиту має багато спільного з клінічною картиною синдрому Такоцубо: типовими є  біль в грудях та задишка. Утім, для гострого перикардиту характерний біль в грудях, який посилюється в положенні лежачи та зменшується в положенні сидячи, що не характерно для синдрому Такоцубо. Враховуючи те, що гострий перикардит часто є ускладненням інфекційного захворювання, пацієнти також скаржаться на підвищення температури тіла та інші симптоми запалення.

• Гастроезофагеальний рефлюкс

Біль при гастроезофагальному рефлюксі починається поступово, носить пекучий характер, локалізується в центральній частині грудної клітки та супроводжується печією, нудотою, відчуттям кислого в роті, які зникають після прийому антацидів. Диспептичні розлади не характерні для синдрому Такоцубо.

• Виразкова хвороба шлунка

При виразковій хворобі шлунка біль нерідко локалізується за грудиною або в епігастрії  та виникає через 40 хвилин після прийому їжі, зменшується або зникає після прийому антацидів, поєднується з відчуттям нудоти, кислого у роті. Подібний больовий синдром не характерний для синдрому Такоцубо.

• Захворювання жовчовивідних шляхів

Для цих захворювань характерна поява ниючого болю за грудиною або епігастрії, як правило, через 1 год після прийому їжі, особливо жирної, смаженої.  Часто цей біль асоційований з нудотою, позивами на блювоту, відчуттям гіркоти у роті. При синдромі Такоцубо біль в грудях не залежить від прийому їжі, а диспепсичні розлади взагалі нехарактерні.

• Спонтанний пневмоторакс

При спонтанному пневмотораксі раптово з’являється сильний біль у грудях, що посилюється при глибокому вдиху, та супроводжується вираженою задишкою. Посилення болю в грудях на вдиху не характерне для синдрому Такоцубо.

• Захворювання нервово-м’язової системи та опорно-рухового апарату

Для болю в грудній клітці, обумовленого захворюваннями нервово-м’язової системи та опорно-рухового апарату, характерне значне посилення при рухах тіла (поворотах, нахилі, піднятті руки і т.д.), що не характерно для синдрому Такоцубо.

• Біль при оперізуючому герпесі

Біль при оперізуючому герпесі  носить постійний пекучий характер, найчастіше передує появі характерного везикулярного висипу та зберігається деякий час після його зникнення, локалізується вздовж ураженого нерва.

Детальніше про особливості деталізації болю в грудній клітці, як основної скарги, та збору анамнезу у пацієнта з болем в грудях читайте за посиланням:

Інші причини виникнення задишки:

• Бронхіальна астма

Задишка при бронхіальній астмі має нападоподібний, експіраторний  характер; супроводжується появою свистячого дихання, відчуттям стискання у грудній літці та кашлю з виділенням невеликої кількості склоподібного в’язкого мокротиння. Напади задишки, як правило, виникають у ранні ранкові години, усуваються інгаляцією β2-агоністу короткої дії

• Хронічне обструктивне захворювання легень

Задишка при хронічному обструктивному захворюванні легень носить постійний, прогресуючий характер, супроводжується кашлем з виділенням слизу або мокротиння, особливо вранці після пробудження.

• Пневмонія

Задишка при пневмонії супроводжується підвищенням температури тіла, симптомами інтоксикації, кашлем з виділенням мокротиння, нерідко болем в грудній клітці.

• Пухлина легень

Задишка при пухлинах легень носить постійний, прогресуючий характер; часто супроводжується  кровохарканням, болем в грудях, кашлем та симптомами пухлинної інтоксикації-стомлюваністю, слабкістю, зниженням маси тілу, відсутністю апетиту.

• Тромбоемболія легеневої артерії

Задишка при тромбоемболії легеневої артерії виникає раптово, з незрозумілої причини. Часто задишка настільки сильна, що заважає пацієнту розмовляти. Супроводжується болем в грудях коронарного або плеврального характеру, кровохарканням, запамороченням або навіть втратою свідомості, а також симптомами тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок.

• Аритмія

Тахіаритмії, зокрема фібриляція передсердь, часто супроводжуються появою задишки, відчуттям серцебиття, перебоїв в роботі серця, іншими симптомами порушеної гемодинаміки-пітливість, запаморочення, можливо втрата свідомості. Враховуючи пароксизмальний характер порушення ритму,  і задишка носить нападоподібний характер.

• Анемія

Важка анемія нерідко супроводжується задишкою, яка посилюється при найменшому фізичному навантаженні, супроводжується прискореним серцебиттям, стенокардитичними болями в грудній клітці, запамороченням, вираженою слабкістю, підвищеною втомлюваністю.

• Ожиріння

Надмірна вага часто викликає задишку через збільшення навантаження на серцево-судинну систему, тому вона виникає найчастіше при фізичних навантаженнях. Якщо надлишок ваги значний, то задишка може турбувати навіть в стані спокою.

• Панічна атака

Задишка є лише одним з симптомів, що виникають при панічній атаці, виниає нападоподібно і часто супроводжується несподіваним, неконтрольованим, безпричинним відчуттям страху, тривоги, нудотою, відчуттям серцебиття, утрудненого вдиху, сухістю в роті, пітливістю, запамороченням.

• Гіпервентиляція

Задишка є провідним симптомом гіпервентиляційного синдрому, найчастіше пацієнти описують її як раптово виникле відчуття незадоволеності вдихом та нестачі повітря. Враховуючи причину гіпервентиляційного синдрому, задишка часто супроводжується відчуттям тривоги, панічного страху, онімінням, поколюванням.

• Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

Задишка є доволі рідкісним симптомом при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі і виникає внаслідок тривалого потрапляння кислого вмісту шлунка в дихальні шляхи після прийому їжі, у горизонтальному положенні або при нахилі вперед. Гастроезофагеальну рефлексну хворобу варто запідозрити за наявності більш специфічних симптомів-печії, відрижки, дискомфорту при ковтанні їжі.

Анамнез життя

18. Уточність наявність у пацієнта раніше діагностованих серцево-судинних захворювань, зокрема інфаркту міокарда, інсульту, порушень ритму, кардіоміопатії, стенокардії, артеріальної гіпертензії
19. З’ясуйте, чи страждає пацієнт на розлади ментального здоров’я, такі як депресія, тривога, шизофренія, які відносяться до факторів ризику розвитку синдрому Такоцубо
20. Уточніть, чи є у пацієнта хронічні захворювання, зокрема цукровий діабет, бронхіальна астма, хронічне обструктивне захворювання легень, які відносяться до факторів ризику розвитку синдрому Такоцубо
21. З’ясуйте, чи приймає пацієнт медикаменти, що стимулюють симпатичну нервову систему (наприклад, бета 2-агоністи адренергічних рецепторів, альфа 1-агоністи адренергічних рецепторів, інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну, епінефрин)
22. Уточніть, чи не зловживає пацієнт психотропними речовинами (наприклад, канабіс, канабіоіди)
23. З’ясуйте, чи збережена менструальна функція; якщо ні, дізнайтесь час настання менопаузи та чи приймає пацієнтка замісну гормональну терапію
24. Уточніть, чи проводились пацієнту оперативні втручання
25. Уточніть, чи були у пацієнти травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
26. З’ясуйте, чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів та уточніть, як саме вона проявляється
27. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алгоколю, наркотичних речовин, паління
28. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання, психологічний мікроклімат у родині; уточніть, чи не було серед кровних родичів пацієнта хворих на серцево-судинні захворювання
29. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови та характер роботи, чи пов’язана  робота з фізичним чи психологічним перенавантаженням

Об’єктивне обстеження:

30. Оцінка загального стану хворого (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий).
31. Загальний огляд хворого:

• Свідомість, положення хворого, хода і постава.
• Статура, тип конституції, зріст, вага, індекс маси тіла.
• Шкіра і видимі слизові оболонки (колір, висип, рубці, сліди розчухів), еластичність і вологість шкіри, стан дериватів шкіри, розвиток підшкірно-жирової клітковини.
• Пастозність, набряки.
• Лімфатичні вузли.
• М’язова система: розвиток м’язів, їх тонус, наявність атрофії, болючість.
• Суглоби: огляд, пальпація, вимірювання  кінцівок  та суглобів, визначення  ступеня рухливості  суглобів.
• Огляд голови, обличчя та шиї з оцінкою стану щитоподібної залози.

32. Дослідження систем органів

• Дослідження органів дихання
• Органи кровообігу.
• Дослідження органів травлення.
• Дослідження сечовивідної системи.

Оцініть наявність предметів чи обладнання на тілі пацієнта або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан.

Необхідно зазначити, що фізикальні дані залежать від тяжкості перебігу синдрому Такоцубо.

У пацієнтів з тяжким перебігом синдрому Такоцубо можна виявити ознаки серцевої недостатності,  зокрема вологі хрипи в легенях, тахіпное. При аускультації серця часто визначається тахікардія, додатковий патологічний третій тон серця, а також систолічний шум над верхівкою серця внаслідок обструкції вихідного тракту лівого шлуночка та мітральної регургітації. Окрім цього у пацієнтів з синдромом Такоцубо часто фіксується зниження артеріального тиску, низький пульсовий тиск.

У пацієнтів з нетяжким перебігом синдрому Такоцубо фізикальні дані, як правило, не змінені.

Оцінка вірогідності синдрому Такоцубо

33. Оцінка вірогідності синдрому Такоцубо

Оцінка вірогідності  синдрому Такоцубо проводиться пацієнтам з болем в грудях та/або задишкою за відсутності елевації сегмента ST на ЕКГ, яких було госпіталізовано до відділень інтенсивної терапії.

Для оцінки вірогідності синдрому Такоцубо застосовується діагностична шкала InterTAK (The International Takotsubo Diagnostic Criteria). При сумі балів >70 балів за цією шкалою, вірогідність синдрому Такоцубо вважається високою (≈90%); при сумі балів≤70 балів-низькою або помірною.

При високій вірогідності синдрому Такоцубо рекомендована  невідкладна трансторакальна ехокардіографія; при низький/помірній вірогідності синдрому Такоцубо рекомендована коронарографія, яка дозволить остаточно диференціювати синдром Такоцубо та гострийінфаркт міокарда.

Призначення лабораторних методів обстеження

34. Клінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою та підрахунком ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів)
35. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, креатинін, сечовина, аланінамінотрасфераза, аспартатамінотрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, білірубін з фракціями)
36. Електроліти крові (K+ та Na+)
37. Ліпідограма
38. Коагулограма
39. Аналіз крові на тропонін I/T

40. Аналіз крові на креатинфосфокіназу (КФК)
41. Аналіз крові на мозковий натрійуретичний пептид (BNP) або N-кінцевий попередник мозкового натрійуретичного пептиду (NT–proBNP)
42. Оцінка функції щитовидної залози (тиреотропний гормон-ТТГ) (за показаннями)
43. Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду (за показаннями)
44. Тест на вагітність, якщо пацієнтка фертильного віку (за показаннями)

• Клінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою та підрахунком ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів)

Клінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою та підрахунком ШОЕ відноситься до обов’язкових лабораторних методів обстеження, які проводяться в рутинній клінічній практиці соматичним пацієнтам.

• Біохімічний аналіз крові (загальний білок, креатинін, сечовина, аланінамінотрасфераза, аспартатамінотрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, загальний білірубін з його фракціями)

Біохімічний аналіз крові (загальний білок, креатинін, сечовина, аланінамінотрасфераза, аспартатамінотрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, загальний білірубін з його фракціями) відноситься до обов’язкових лабораторних методів обстеження, які проводяться в рутинній клінічній практиці соматичним пацієнтам.

• Електроліти крові (K+ та Na+)

Аналіз крові на електроліти (K+ та Na+) є обов’язковим лабораторним методом обстеження, який проводяться в рутинній клінічній практиці пацієнтам з серцево-судинними захворюваннями для діагностики електролітних порушень.

• Ліпідограма

Ліпідограма є обов’язковим лабораторним методом обстеження дорослих пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями для діагностики порушень ліпідного обміну.

• Коагулограма

Коагулограмає обов’язковим лабораторним методом обстеження дорослих пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями для діагностики порушень згортальної системи крові.

• Аналіз крові на тропонін I/T

Тропонін I/T є маркером некрозу міокарда, рівень якого  у пацієнтів з синдромом Такоцубо помірно підвищується. Необхідно зауважити, що рівень підвищення тропоніну I/T є непропорційним  значному порушенню реґіонарної скоротливості міокарда, виявленому на ехокардіографії.

• Аналіз крові на креатинфосфокіназу (КФК)

КФК є раннім маркером некрозу міокарда, рівень якого  у пацієнтів з синдромом Такоцубо помірно підвищується. Необхідно зауважити, що рівень підвищення КФК також  є непропорційним значному порушенню реґіонарної скоротливості міокарда, виявленому на ехокардіографії.

• Аналіз крові на мозковий натрійуретичний пептид (BNP) або N-кінцевий попередник мозкового натрійуретичного пептиду (NT–proBNP)

BNP та NT-proBNP є маркерами серцевої недостатності, поява яких у крові обумовлена перерозтягненням кардіоміоцитів внаслідок їх перевантаження. У пацієнтів з синдромом Такоцубо рівні BNP та NT-proBNP значно підвищується.

Призначення інструментальних методів обстеження

45. Електрокардіографія
46. Трансторакальна ехокардіографія
47. Коронарографія
48. Вентрикулографія
49. МРТ серця
50. КТ-ангіографія коронарних артерій

• Електрокардіографія

Електрокардіографія (ЕКГ) є обов’язковим методом обстеження пацієнтів з підозрою на синдромом Такоцубо. До найбільш характерних ЕКГ-ознак відносяться: елевація сегмента ST у  прекордіальних відведеннях, елевація сегмента ST у відведенні AVR, дифузна інверсія зубця Т, пролонгація інтервалу QT, рідко депресія сегмента ST.

Деякі експерти зазначають, що елевація сегмента ST у відв. V1-V3 у поєднанні з елевацією сегмента ST у відв. AVR є характерною ознакою синдрому Такоцубо.

• Трансторакальна ехокардіографія

Трансторакальна ехокардіографія є обов’язковим методом обстеження пацієнтів з підозрою на синдром Такоцубо. Більше того, вона є діагностично значущою у пацієнтів з високою вірогідністю синдрому Такоцубо за шкалою InterTAK.

До ЕхоКГ-ознак синдрому Такоцубо відносяться: зниження фракції викиду лівого шлуночка, акінез апікальних сегментів міокарда лівого шлуночка у поєднанні з гіперкінезом базальної частини, апікальна дилатація міокарда лівого шлуночка, інколи обструкція вихідного тракту лівого шлуночка.

Необхідно зауважити, що ці ознаки носять транзиторний характер.

• Коронарографія

Ангіографія коронарних артерій є ключовим методом обстеження, який дозволяє диференціювати синдром Такоцубо від гострого інфаркту міокарда, особливо у пацієнтів з низькою/помірною вірогідністю синдрому Такоцубо за шкалою InterTAK.

У пацієнтів з синдромом Такоцубо візуалізуються нормальні коронарні артерії або коронарні артерії без гемодинамічно значущого стенозу (стеноз<50%).

• Вентрикулографія

Вентрикулографія дозволяє оцінити морфологію та функцію лівого шлуночка. Для пацієнтів з синдромом Такоцубо характерна транзиторна дисфункція та роздування середнього та апікального сегментів лівого шлуночка, за рахунок чого серце набуває обрисів восьминога.

• МРТ серця

МРТ серця є інформативним методом обстеження, який дозволяє диференціювати синдром Такоцубо від міокардиту.  До характерних МР-ознак синдрому Такоцубо відносять: трансмуральний набряк у зонах зниженої локальної скоротливості міокарда, рубцювання міокарда, при чому базальні відділи лівого шлуночка залишаються нормальними.

• КТ-ангіографія коронарних артерій

КТ-ангіографія коронарних артерій є альтернативним методом обстеження стабільних пацієнтів, яким протипоказане проведення МРТ серця, і проводиться для виключення вираженого коронарного стенозу.

• Оцінка функції щитовидної залози (тиреотропний гормон-ТТГ) (за показаннями)

Аналіз крові на тиреотропний гормон проводиться при підозрі на дисфункцію щитоподібної залози, яка може спричиняти розлади ментального здоров’я і слугувати тригером розвитку синдрому Такоцубо.

• Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду (за показаннями)

Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду проводиться при підозрі на ураження нирок та/або сечовидільної системи.

• Тест на вагітність, якщо пацієнтка фертильного віку (за показаннями)

Тест на вагітність доцільно проводити пацієнткам фертильного віку з синдромом Такоцубо для вибору тактики медикаментозної терапії, враховуючи те, що деякі лікарські препарати, які застосовуються для лікування синдрому Такоцубо заборонені до застосування під час вагітності через їх тератогенний ефект.

Встановлення клінічного діагнозу

51. Проведення диференційної діагностики

В клінічній практиці найчастіше доводиться диференціювати синдром Такоцубо з  гострим коронарним синдромом (ГКС), гострим міокардитом, а також захворюваннями, що супроводжуються болем в грудях, зокрема стенокардією, емболією легеневої артерії, розшаровуючою аневризмою аорти,  гострим перикардитом та іншими.

Клінічні симптоми, об’єктивні дані, ЕКГ-ознаки синдрому Такоцубо та гострого коронарного синдрому мають багато спільного, що спричиняє певні труднощі для диференційної діагностики.

Як для синдрому Такоцубо, так і гострого коронарного синдрому характерні скарги на інтенсивний загрудинний біль, що ірадіює, тривалістю більше 20 хвилин та часто супроводжується задишкою.

Рівні маркерів некрозу міокарда, зокрема тропонін I/T та КФК, підвищені в обох випадках, утім при синдромі Такоцубо це підвищення є незначним, порівняно з пацієнтами з гострим інфарктом міокарда.

На ЕКГ пацієнта з синдромом Такоцубо і пацієнта з ГКС  часто можна виявити елевацію сегмента ST, інверсію зубця Т.

На ехокардіографії пацієнта з синдромом Такоцубо і пацієнта з ГКС виявляють зниження фракції викиду лівого шлуночка та локальне порушення скоротливості міокарда. Утім, для  пацієнтів з синдромом Такоцубо характерний акінез апікальних сегментів міокарда лівого шлуночка у поєднанні з гіперкінезом базальної частини, що призводить до апікального балонування лівого шлуночка. Окрім того, ці зміни носять транзиторний характер і зникають впродовж 3 тижнів.

Остаточно розрізнити синдром Такоцубо від гострого коронарного синдрому допомагає коронарографія. У пацієнтів з синдромом Такоцубо коронарні артерії залишаються інтактними (відсутність ознак стенозу або гемодинамічно  незначний стеноз<50%), тоді як у пацієнтів з гострим коронарним синдромом виявляють гостру оклюзію просвіту артерії.

Синдром Такоцубо у 90% випадках розвивається  у жінок віком старше 50 років, у той  час як гострий міокардит найчастіше уражає молодих людей без статевого домінування.

Синдром Такоцубо у більшості випадків передує сильний стрес, у той час як міокардиту-інфекційне захворювання.

Клінічні симптоми, такі як біль в грудях, задишка, серцебиття характерні як для синдрому Такоцубо, так і для міокардиту.

Рівні тропонінів крові підвищені як при синдромі Такоцубо, так і при міокардиті. Утім, при синдромі Такоцубо це підвищення є незначним і непропорційним площі ураженого міокарда, тоді як при міокардиті тропонін, як правило, підвищений суттєво і корелює площі ураження міокарда.

Рівень мозкового натрійуретичного пептиду часто підвищений при синдромі Такоцубо і зазвичай підвищується при міокардиті.

На ЕКГ пацієнта з кардіоміопатією та міокардитом часто можна виявити зміни сегмента ST, інверсію зубця Т. На відміну від синдрому Такоцубо, для міокардиту також  характерні порушення провідності та аритмії.

Важливе значення для диференційної діагностики має ехокардіографія. Так, при синдромі Такоцубо визначається роздування апікальних сегментів міокарда при інтактних базальних відділах, що не характерно для міокардиту.

На МРТ серця при синдромі Такоцубо та міокардиті часто можна виявити набряк  міокарда. Однак у гострій стадії синдрому Такоцубо, на відміну від міокардиту, відсутнє пізнє накопичення гадолінію.

І для стенокардії, і для синдрому Такоцубо характерний загрудинний біль, що ірадіює. Утім, при стенокардії біль триває до 20 хвилин і зникає у спокої або після прийому нітратів, тоді як при синдромі Такоцубо біль триває довше і не усувається нітратами.

ЕКГ пацієнта зі стенокардією у більшості випадків нормальна або демонструє депресію сегмента ST, тоді як у пацієнтів з синдромом Такоцубо часто виявляють елевацію сегмента ST та інверсію зубця Т.

У пацієнтів зі стенокардією рівні маркерів некрозу міокарда нормальні, тоді як при синдромі Такоцубо -підвищені.

На коронарографії пацієнта зі стенокардією, як правило, знаходять значущий стеноз коронарних артерій, тоді як при синдромі Такоцубо коронарні артерії або інтактні, або з незначущим стенозом.

Для тромбоемболії легеневої артерії та синдрому Такоцубо характерні скарги на біль в грудях та задишку. Біль в грудях  в обох випадках носить ангінозний характер.

Рівні тропонінів крові можуть бути помірно підвищені як при тромбоемболії легеневої артерії, так і при синдромі Такоцубо.

На ЕКГ у пацієнтів з тромбоемболією легеневої артерії та синдромом Такоцубо часто фіксують синусову тахікардію, інверсію зубця Т. Для тромбоемболії легеневої артерії характерний класичний S_IQ_IIIT_III  патерн, тоді як для синдрому Такоцубо -елевація сегмента ST в прекордіальних відведеннях.

Важливе значення для диференційної діагностики має ехокардіографія. Так, при синдромі Такоцубо визначається балонування апікальних сегментів міокарда лівого шлуночка при інтактних базальних відділах, тоді як при тромбоемболії легеневої артерії – акінезія або гіпокінезія вільної стінки правого шлуночка при збереженій скоротливості верхівки правого шлуночка (ознака МакКонела), ознака 60/60, дилатація та дисфункція правого шлуночка, гостро виникла трикуспідальна регургітація.

Пацієнти з розшаровуючою аневризмою аорти скаржаться на раптовий нестерпний розриваючий  біль в грудях, який  ірадіює в шию, спину, нижні кінцівки, часто носить мігруючий  характер. Хоча біль при синдромі Такоцубо також інтенсивна, утім, не настільки. Під час фізикального обстеження пацієнта з розшаровуючою аневризмою аорти виявляють асиметрію пульсу та артеріального тиску на кінцівках порівняно з іншою стороною, у разі залучення аортального клапана у процес вислуховується діастолічний шум над аортою та високий пульсовий тиск.

На ЕКГ пацієнта з розшаровуючою аневризмою аорти, як і пацієнта з синдромом Такоцубо, часто можна виявити елевацію сегмента ST, утім при синдромі Такоцубо елевація сегмента ST візуалізується в прекордіальних відведеннях, тоді як при розшаруванні аорти з залученням правої коронарної артерії – у відведеннях II, III, AVF.

Важливе діагностичне значення має ехокардіографія та рентгенографія ОГК. На ехокардіографії та рентгенографії ОГК при розшаруванні дуги аорти виявляється дилатація ураженої ділянки аорти, чого немає при синдромі Такоцубо.

Для гострого перикардиту характерний біль в грудях, який посилюється в положенні лежачи та зменшується в положенні сидячи, що не характерно для синдрому Такоцубо. Окрім цього, пацієнти з гострим перикардитом часто мають в анамнезі або наявні симптоми інфекційного захворювання, зокрема підвищення температури тіла, катаральні явища та інші, що також не характерно для синдрому Такоцубо.

В клінічному аналізі крові пацієнта з гострим перикардитом виявляють ознаки запального процесу, чого немає при синдромі Такоцубо.

На ЕКГ пацієнта з гострим випітним перикардитом, як і пацієнта з синдромом Такоцубо, часто можна виявити елевацію сегмента ST та інверсію зубця Т, утім при синдромі Такоцубо ці зміни візуалізуються в прекордіальних відведеннях, тоді як при гострому перикардиті-елевація сегмента ST носить дифузний характер.

Важливе значення для диференційної діагностики має ехокардіографія. Так, при синдромі Такоцубо визначається балонування апікальних сегментів міокарда лівого шлуночка при інтактних базальних відділах, тоді як при перикардиті-потовщення та ущільнення листків перикарду, вільна рідина в перикарді, ознаки діастолічної дисфункції.

52. Оцінка діагностичних критеріїв

Для встановлення клінічного діагнозу застосовуються діагностичні критерії. Серед існуючих критеріїв найбільше практичне значення мають діагностичні критерії Клініки Мейо:

• транзиторний дискінез середніх сегментів лівого шлуночка; локальне порушення скоротливості міокарда, що виходить за межі кровопостачання однією епікарідальною артерією;
• відсутність обструктивного захворювання коронарних артерій або ангіографічних ознак гострого розриву бляшки;
• поява нових змін на ЕКГ (елевація сегмента ST та/або інверсія зубця Т) або помірного підвищення рівня тропонінів;
• відсутність феохромоцитоми або міокардиту.

Окрім діагностичних критеріїв Клініки Мейо, можна використовувати Міжнародні діагностичні критерії Такоцубо:

• пацієнти з транзиторною дисфункцією лівого шлуночка у вигляді апікальної, середньо-вентрикулярної, базальної або фокальної дилатації; у деяких випадках у процес залучається правий шлуночок; площа ураженого міокарда виходить за межі ділянки кровопостачання однією епікардіальною артерією;
• емоціний, фізичний або комбінований тригер, що передує появі симптомів, але це не обов’язково;
• неврологічні розлади (субарахноідальний крововилив, інсульт/транзиторна ішемічна атака, судоми), зокрема і феохромоцитома може слугувати тригером для виникнення синдрому Такоцубо;
• поява нових змін на ЕКГ (елевація/депресія сегмента ST, інверсія зубця Т, пролонгація інтервалу QT), у рідкісних випадках ЕКГ залишається нормальною;
• помірне підвищення рівня серцевих біомаркерів (тропоніну, КФК) у  більшості випадків; значне підвищення рівня BNP та NT-proBNP;
• виражене захворювання коронарних артерій не виключає діагноз синдрому Такоцубо;
• відсутність ознак інфекційного міокардиту;
• найчастіше хворіють жінки в менопаузі.

А також критерії Асоціації з серцевої недостатності та Європейського співтовариства:

• транзиторне реґіонарне порушення скоротливості міокарда лівого і правого шлуночка, яке часто, але не завжди, розвивається внаслідок перенесеного емоційного або фізичного стресу;
• площа ураженого міокарда виходить за межі ділянки кровопостачання однією епікардіальною артерією і часто призводить до  циркулярної дисфункції залучених сегментів шлуночків;
• відсутність обструктивного захворювання коронарних артерій, включно з гострим розривом бляшки, утворенням тромбу, диссекції коронарної артерії або інших захворювань, які могли б пояснити тимчасову дисфункцію лівого шлуночка (наприклад, гіпертрофічна кардіоміопатія, вірусний міокардит);
• нові та зворотні зміни на ЕКГ (елевація/депресія сегмента ST, інверсія зубця Т, пролонгація інтервалу QT, повна блокада лівої ніжки пучка Гіса) впродовж гострої фази (3 місяці);
• значне підвищення рівня BNP та NT-proBNP впродовж гострої фази;
• помірне підвищення рівня серцевого тропоніну;
• відновлення систолічної функції лівого шлуночка, підтверджене на МРТ серця, в динаміці від 3 до 6 місяців.

53. Визначення анатомічного варіанту

На сьогоднішній день виділяють декілька анатомічних варіантів синдрому Такоцубо: апікальний або типовий (75-80%), серединно-лівошлуночковий (10-20%), базальний або інвертований (5%), бівентрикулярний (<0,5%), фокальний (дуже рідко).

54. Визначення ускладнень

Формулюючи клінічний діагноз, необхідно вказати ускладнення, які виникли у пацієнта, зокрема, аритмії, серцева недостатність, тромбоемболічні ускладнення.

55. Формулювання клінічного діагнозу

Наводимо приклад формулювання діагнозу при синдромі Такоцубо:

Синдром Такоцубо, апікальний варіант. Шлуночкова поліморфна політопна екстрасистолія, III клас за Лауном. ГСН-набряк легень.

Консультації фахівців

56. Кардіолог

Враховуючи те, що синдром Такоцубо є серцево-судинним захворюванням, консультація кардіолога, спрямована на своєчасну діагностику та призначення відповідного лікування, є обов’язковою.

57. Інтервенційний кардіолог

Беручи до уваги, що синдром Такоцубо необхідно диференціювати з гострим коронарним синдромом, для цього рекомендовано проводити коронарографію, яка вимагає залучення інтервенційного кардіолога.

58. Радіолог

Радіолог є важливим членом мультидисциплінарної медичної команди, якого долучають до проведення візуалізуючих методів дослідження при підозрі на синдром Такоцубо, зокрема магнітно-резонансної томографії серця.

59. Психотерапевт

Пацієнтів з підтвердженим діагнозом синдрому Такоцубо та розладами ментального здоров’я рекомендовано направити на консультацію психотерапевта, враховуючи те, що стрес, депресія, тривога слугують тригерами розвитку синдрому Такоцубо.

60. Психіатр

Пацієнтів з підтвердженим діагнозом синдрому Такоцубо та симптомами психічних розладів рекомендовано направити на консультацію психотерапевта, враховуючи те, що деякі з них, зокрема депресія, тривожний розлад, шизофренія є чинниками розвитку синдрому Такоцубо. Більше того, у разі, якщо пацієнт з депресією приймає інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну, лікар-психіатр має замінити їх на інші препарати, враховуючи те, що інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну  також можуть спровокувати розвиток синдрому Такоцубо.

61. Ендокринолог

Враховуючи існуючий зв’язок між гормональними порушеннями та синдромом Такоцубо, за наявності симптомів ендокринного захворювання рекомендована консультація ендокринолога.

62. Нарколог

При підозрі на вживання пацієнтом з синдромом Такоцубо психотропних речовин варто направити пацієнта на консультацію до нарколога, адже деякі з них, зокрема канабіс, канабіоіди, амфетаміни, можуть спровокувати розвиток синдрому Такоцубо.

63. Гінеколог

Беручи до уваги, що синдром Такоцубо найчастіше виникає у жінок  в менопаузі, консультація гінеколога з метою вибору лікувальної тактики може бути корисною у комплексній терапії таких пацієнток.

64. Лікар фізичної та реабілітаційної медицини

Лікар фізичної та реабілітаційної медицини грає важливу роль у підтримці фізичного благополуччя пацієнтів з синдромом Такоцубо, сприяючи їх якнайшвидшому відновленню.

Призначення лікування

65. Підтримуюча терапія
66. Терапія ускладнень
67. Попередження рецидиву

• Підтримуюча терапія

Пацієнти з синдромом Такоцубо потребують стаціонарного лікування, основною метою якого є підтримка гемодинаміки до тих пір, поки не відновиться нормальна функція лівого шлуночка, та попередження ускладнень. Як правило, підтримуюче лікування триває кілька тижнів.

Пацієнтам з ознаками застою в легенях, але без гіпотензії призначають  діуретики, нітрати, які зменшують венозне повернення до серця. Окрім цього призначають іАПФ, БРА II, бета-блокатори. Вони допомагають усунути застійні явища, зменшити навантаження на міокард та контролювати  артеріальний тиск.

Пацієнтам з нестабільною гемодинамікою показана невідкладна ехокардіографія для діагностики обструкції вивідного тракту лівого шлуночка. У разі виявлення ознак обструкції показане призначеня бета-блокаторів та в/в інфузія рідини, а інотропні препарати протипоказані.  Пацієнтам без ознак обструкції вихідного тракту лівого шлуночка показані інотропи (допамін, добутамін, мілрінон, левосімендан). У особливо тяжких випадках показана механічна підтримка кровобігу, зокрема екстракорпоральна мембранна оксигенація для пацієнтів з обструкцією вихідного тракту лівого шлуночка або внутрішньоаортальна балонна контр пульсація для пацієнтів без обструкції.

Важливою складовою терапії пацієнтів з синдромом Такоцубо є попередження тромбоемболічних ускладнень, ризик виникнення яких значно зростає у разі великої площі акінезу чи гіпокінезу міокарда лівого шлуночка Для цього призначають антикоагулянтну терапію терміном на 3 місяці.

• Терапія ускладнень

Найпоширенішими ускладненнями синдрому Такоцубо є гостра серцева недостатність, обструкція вихідного тракту лівого шлуночка, аритмії та тромбоемболічні ускладнення.

Терапія гострої серцевої недостатності описана вище. У разі виникнення аритмії або тромбоемболічних ускладнень необхідно призначити терапію відповідно до існуючих рекомендацій.

• Попередження рецидиву

Враховуючи високу частоту розладів ментального здоров’я серед пацієнтів з синдромом Такоцубо, зокрема депресія, тривожні розлади, вживання психотропних речовин, важливе значення має корекція цих порушень задля запобігання рецидиву.

Деякі експерти рекомендують  тривалий прийом бета-блокаторів для зниження тонусу симпатичної нервової системи, супутньої терапії тривожних розладів. За результатами ретроспективного аналізу  великих міжнародних регістрів, було продемонстровано позитивний вплив іАПФ, БРАII та антагоністів кальцієвих каналів.

Консультування та підтримка:

68. Інформування пацієнта про захворювання
69. Обговорення з пацієнтом результатів досліджень
70. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
71. Пояснення пацієнту можливих симптомів, що можуть виникати при захворюванні
72. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
73. Роз’яснення доступних методів лікування, інформування пацієнта про ризики та переваги різних методів лікування
74. Відповіді на запитання пацієнта
75. Пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування
76. Призначення регулярних перевірок та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта

Завершення консультації

77. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено

78. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики

Для проведення комплексного обстеження та вибору оптимальної тактики лікування рекомендована госпіталізація до спеціалізованого кардіологічного стаціонару. Отримайте Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування (форма № 003-6/о), погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 003/о).

79. Подякуйте пацієнту

80. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання
• Підбиття підсумків
• Виділення вказівних знаків

Література

1. Takotsubo Syndrome: Pathophysiology, Emerging Concepts, and Clinical Implications. Trisha Singh, Hilal Khan, David T. Gamble et al. Circulation. 2022; 145:1002-1019. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055854
2. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part II): Diagnostic Workup, Outcome, and Management. Jelena-Rima Ghadri, Ilan Shor Wittstein, Abhiram Prasad et al. European Heart Journal. 2018; 39: 2047–2062. doi:10.1093/eurheartj/ehy077
3. Stress Cardiomyopathy Diagnosis and Treatment. Horacio Medina de Chazal, Marco Giuseppe Del Buono, Lori Keyser-Marcus et al. Journal of the American College of Cardiology. 2018; 72 (16): 1955. doi.org/10.1016/j.jacc.2018.07.072
4. Takotsubo syndrome: unravelling the enigma of the broken heart syndrome -a narrative review. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 2023;13(6):1080-1103. https://dx.doi.org/10.21037/cdt-23-283.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Консультування вагітної пацієнтки при підозрі на шлуночкові екстрасистоли високих градацій – ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування пацієнта при підозрі на тромбоемболію легеневої артерії – ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування пацієнта з підозрою на аортальний стеноз/ ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Тромбоемболія легеневої артерії

Визначення Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – це часткова або повна закупорка стовбура, крупних, середніх і…

Детальніше

Синдром Такоцубо

Синдром Такоцубо – це синдром, який характеризується розвитком гострого транзиторного (до 3 тижнів) порушення систолічної…

Детальніше

Аортальний стеноз

Визначення Аортальний стеноз – клапанне захворювання серця, що характеризується зменшенням площі отвору аортального клапана, що…

Детальніше

Сообщение Консультування пацієнта з підозрою на синдром Такоцубо – рекомендації ОСКІ появились сначала на КлінКейсКвест.

Початок консультації

1. Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)
2. Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду
3. Підтвердіть прізвище, ім’я, по батькові та дату народження пацієнта
4. Поясніть пацієнту мету консультації  та процедури, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на консультування та надання медичної допомоги

З’ясування основних скарг

6. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
7. Деталізація основних скарг
8. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
9. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

10. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Збір анамнестичних даних

Збір анамнезу захворювання

11.  З’ясуйте коли вперше з’явилися симптоми хвороби, які були перші ознаки
12. З’ясуйте, які симптоми пацієнт має зараз, як вони змінюються протягом часу
13.  З’ясуйте, чи скаржиться пацієнт на гострий біль у грудях
14.  З’ясуйте, чи розповсюджується  цей біль в інші ділянки тіла (поширюватися вздовж руки, шиї, щелепи, спини або живота)
15. З’ясуйте, наскільки виражений цей біль від 1 до 10
16.  З’ясуйте, чи є у пацієнта підвищення або зниження артеріального тиску
17. З’ясуйте, чи турбує пацієнта порушення ритму
18.  З’ясуйте, чи турбує пацієнта задишка
19.  З’ясуйте, чи посилюються дані симптоми під час фізичного навантаження
20.  З’ясуйте, чи турбує пацієнта відчуття холоду або жару
21.  З’ясуйте, чи спостерігались у пацієнта епізоди втрати свідомості
22. З’ясуйте, чи турбує пацієнта запаморочення
23.  З’ясуйте, чи турбує пацієнта загальна слабкість
24. Спитайте чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг на тлі лікування
25. У випадку госпіталізації з приводу даних скарг, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних та/або інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки, а також чи дотримувався пацієнт призначеної схеми лікування
26. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних та/або інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
27. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися за консультацією цього разу
28. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання.

Збір анамнезу життя

29. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань, зокрема неврологічних, ендокринних захворювань, захворювань шлунково-кишкового тракту чи нирок тощо
30. Уточніть перенесені пацієнтом інфекційні захворювання
31. Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання
32. З’ясуйте, чи були вагітності, роди або кесарів розтин, чи є зараз грудне вигодовування
33. З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії
34. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
35. Уточніть, чи переносив пацієнт раніше травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
36. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
37. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алкоголю, наркотичних речовин, паління
38. З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
39. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів випадків міастенії та/або інших захворювань, що проявлялися м’язовою слабкістю
40. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів

Фізикальне обстеження

Оцінка загального стану пацієнта

41. Проведення загального огляду
42. Оцінка конституції
43. Оцінка ступеня вгодованості
44. Окружність талії
45. Шкіра
46. Слизові оболонки
47. Щитоподібна залоза
48. Оцінка периферійних лімфовузлів
49. Оцінка органів дихання
50. Оцінка серцево-судинної системи
51. Оцінка органів черевної порожнини
52. Оцінка органів сечостатевої системи

Призначення лабораторного обстеження

53.  Загальний аналіз крові (обов’язково)
54. Аналіз крові на МВ-фракцію КФК (обов’язково)
55.  Тропоніновий тест (обов’язково)
56. Коагулограмма (обов’язково)
57. Аналіз крові на електроліти (калій,  кальцій, натрій) (за потреби)
58. Аналіз крові білкових фракцій крові (за потреби)
59. Аналіз крові на рівень глюкози натщесерце (за потерби)
60. Аналіз крові на печінкові проби (за потреби)
61. Аналіз крові на ліпідний спектр (обов’язково)
62.  Аналіз крові на ниркові проби (за потреби)
63. Аналіз крові на антинуклеарні антитіла (АНА) та антитіла до дволанцюжкової ДНК (анти-дцДНК) (за потреби)
64. Мікроскопія осаду сечі (за потреби)

Призначення інструментальних методів обстеження

65.  ЕКГ  (обов’язково)
66.  Внутрішньосудинне УЗД серця (обов’язково)
67. Оптична когерентна томографія серця  (ОСТ) (обов’язково)
68. Коронарна ангіографія (обов’язково)
69.  КТ коронарографія (за потреби)

Встановлення клінічного діагнозу

70. Проведення диференційної діагностики
71. Встановлення діагнозу спонтанна дисекція коронарних артерій
72.  Оцінка та моніторинг ускладнень спонтанної дисекції коронарних артерій
73. Встановлення супутніх захворювань

Консультації фахівців

74. Консультація сімейного лікаря (обов’язково)
75.  Консультація кардіолога (обов’язково)
76.  Консультація хірурга (обов’язково)
77. Консультація реаніматолога (за потреби)

Призначення лікування

78. Медикаментозне лікування
79.  Хірургічне лікування
80. Лікування ускладнень
81.  Реабілітація

Консультування та підтримка

82. Поясніть пацієнту результати діагностичних тестів та встановлену підозру на спонтанну диссекцію коронарних артерій
83. Розкажіть пацієнту про природу захворювання, його можливі причини та перебіг.
84. Визначте план регулярного спостереження та контролю симптомів.
85. Забезпечте пацієнта інформацією про рекомендований режим дня, раціон харчування та фізичну активність.
86. Підкресліть важливість звітування про будь-які зміни в симптомах та ефективності лікування.
87. Відповідайте на запитання пацієнта та надавайте підтримку у вигляді посилань на релевантні джерела інформації або підтримуючих груп.
88. Обговоріть різні методи лікування, включаючи медикаментозні та хірургічні методи.
89. Заплануйте регулярні візити для оцінки ефективності лікування, контролю симптомів та визначення подальших кроків.

Завершення консультації

90. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи ніщо важливе не пропущене
91. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
92.  Подякуйте пацієнту
93. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

Активне слухання

Підбиття підсумків

Виділення вказівних знаків

Початок консультації

1. Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)
2. Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду
3. Підтвердіть прізвище, ім’я, по батькові та дату народження пацієнта
4. Поясніть пацієнту мету консультації  та процедури, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на консультування та надання медичної допомоги

Запитання

“Ваше прізвище, ім’я та по батькові?”

“Яка дата Вашого народження?”

“Коли Вас було госпіталізовано?”

“Назвіть, будь ласка, Вашу адресу?”

“Хто Ваш сімейний лікар?”

“Чи згодні ви пройти обстеження і лікування у нашій клініці?”

Спонтанна дисекція коронарної артерії (Spontaneous coronary artery dissection -SCAD) – це гострий розрив стінки коронарної артерії, що призводить до порушення коронарного кровотоку та інфаркту міокарда. Раніше це захворювання вважали рідкою причиною інфаркту міаокада, але, згідно останніх даних, воно може бути достатньо частою причиною гострого коронарного синдрому, особливо у молодих жінок.

Незважаючи на зростаючу обізнаність про це захворювання, існує недостатня кількість даних про невідкладну та довгострокову терапію.

Справжня поширеність SCAD невідома, головним чином через недостатню діагностику. SCAD переважно спостерігається у жінок, особливо молодого віку, у яких відсутні класичні серцево-судинні фактори ризику. Лише 10% випадків захворювання виникають у чоловіків, часто після фізичного перенавантаження.

Дослідження показують, що на SCAD складає 1 – 4% випадків гострого коронарного синдрому (ГКС) загалом та 15- 20% випадків передпологового ГКС і до 35% випадків ГКС у жінок віком до 60 років.

Патоморфологія

Розшарування (дисекція) коронарної артерії розвивається внаслідок надриву її внутрішньої оболонки – інтими (рис.1)

Рис. 1 Схематичне зображення розшарування (дисекції) коронарної артерії.

Внаслідок надриву інтими відбувається проникнення крові субінтимально з утворенням інтрамуральної гематоми в середній оболонці, медії та звуженні просвіту артерії, що зумовлює зниження кровотоку. Це, у свою чергу, може стати причиною розвитку ішемії – стенокардії, інфаркту міокарда, раптової серцевої смерті.

Рис. 2. Патологічні механізми, що лежать в основі SCAD. A – нормальна коронарна артерія, B – розрив інтими, що призводить витоку крові під intima tunica із створенням хибного просвіту, що обмежує кровотік, C –  інтрамуральна гематома, яка стискає справжній просвіт оболонки артерії.

Класифікація, етіологія SCAD.

У пацієнтів із SCAD відсутні традиційні фактори ризику: цукровий діабет, куріння, ожиріння [6]. В даний час відсутня єдина класифікація SCAD, тоді як структура патології неоднорідна. З урахуванням наявних даних можна виділити таку етіологічну класифікацію патології, що ґрунтується на оцінці провокуючих факторів:

– атеросклеротична SCAD (20-28% випадків SCAD).

– неатеросклеротична SCAD:

• асоційовані з SCAD захворювання та стани
• ідіопатична SCAD (без встановлених факторів ризику)
• ятрогенна SCAD (дисекція може бути викликана ятрогенно, наприклад, при катетеризації коронарної артерії).

Атеросклероз-асоційована SCAD найчастіше реєструється у чоловіків. Розвивається внаслідок запалення та подальшого розриву атеросклеротичної бляшки, що призводять до порушення інтиму-медіа з’єднання та дисекції коронарної артерії.

Велику зацікавленість викликають неатеросклеротичні причини SCAD, серед

яких можна виділити такі:

• Зміни рівнів жіночих статевих гормонів (у 30% жінок у структурі SCAD під час вагітності – допологовий та ранній післяпологовий період, у жінок із кількома вагітностями в анамнезі; у пременопаузальному період);

• Захворювання сполучної тканини: синдром Марфана, Лойє-Дітца (Loeys-Dietz), синдром Елерса-Данлоса IV типу;

• Дефіцит α-1-антитрипсину, полікістоз нирок;

• Фібромускулярна дисплазія;

• Системний червоний вовчак, вузликовий поліартеріїт, саркоїдоз, синдром

Churg-Строса, гранулематоз Вегенера, ревматоїдний артрит, гігантоклітинний артеріїт;

• Синдром полікістозних яєчників;

• Хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт, целіакія;

• Гормональна терапія: протизаплідніпрепарати, естроген, прогестерон, β-HCG тестостерон;

• Спазм коронарних артерій;

• Генетична схильність до слабкості, крихкості артеріальної стінки;

• Артеріальна гіпертензія;

• Стресові події, значні фізичні та емоційні навантаження;

• Напруга під час блювання, кашлю;

• Застосування наркотичних препаратів (наприклад, кокаїн, амфетаміни,

метамфетамін).

Найчастіше пацієнти мають базову судинну патологію та пусковий (тригерний) фактор розвитку SCAD. Можливе розшарування коронарної артерії, обумовлене фізичним навантаженням. Інтенсивні фізичні навантаження, що ведуть до підвищення ударного та хвилинного обсягів та відповідно навантаження на артеріальну стінку можуть прискорити розвиток SCAD у пацієнтів за наявності сприятливих факторів чи їх відсутності.

Дуже часто SCAD розвивається при фібромускулярній дисплазії (за даними різних авторів 70-90% у структурі патології) і є незапальним ураженням судинної стінки, що характеризується трансформацією гладких клітин медії у фібробласти з одночасним накопиченням пучків еластичних волокон на кордоні з адвентицією, що призводять до утворення типових “перетяжок”, що залучають всю стінку артерії, зумовлюючи гемодинамічно значущий її стеноз.

Найчастіше зустрічається фібромускулярна дисплазія (ФМД) судин нирок, в той же час описані ураження інших басейнів, зокрема сонних артерій. А останнім часом стали з’являтися дані про розвиток у таких хворих на SCAD, тобто залучення в патологічний процес коронарних артерій.  Уражена коронарна артерія не представляє собою “намисто”, як це відзначається при ураженні артерій іншого русла. ФМД проявляється дисекцією, плавним звуженням дистальних судин, інтрамуральною гематомою чи звивистістю. Ключовою маніфестацією ФМД коронарних артерій є спонтанна дисекція артерій в епікардіальних відділах або дисекція великих стволів, що призводить до розвитку ГКС.

З метою чіткої ідентифікації пацієнта з ФМД та проявами з боку коронарних артерій візуалізація ФМД має бути підтверджена в інших судинних басейнах. З цією метою рекомендується проведення комп’ютерної томографії виявлення аномальних артеріальних утворень, які включають аневризми та розшарування.

Набагато рідше SCAD обумовлена захворюваннями сполучної тканини, системними запальними захворюваннями та гормонотерапією. Є свідчення, що дозволяють припустити високий взаємозв’язок спонтанної дисекції зі зміною рівнів жіночих статевих гормонів, так як більшість випадків розвивається у жінок у пременопаузальний період, під час вагітності або в ранній післяпологовий період.

З’ясування основних скарг

6. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
7. Деталізація основних скарг

Чи турбує Вас гострий біль у грудях?

Чи розповсюджується  цей біль в інші ділянки Вашого тіла (поширюватися вздовж руки, шиї, щелепи, спини або живота)?

Наскільки виражений цей біль від 1 до 10?

Чи турбує Вас підвищення або зниження артеріального тиску?

Чи спостерігається у Вас порушення ритму серця?

Чи турбує Вас задишка?

Чи посилюються Ваші симптоми під час фізичного навантаження?

Чи турбує Вас відчуття холоду або жару?

Чи спостерігались у Вас епізоди втрати свідомості?

Чи турбує Вас запаморочення?

Чи турбує Вас загальна слабкість?

8. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

9. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

10. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Комплексна оцінка включає проведення короткого опитування пацієнта на наявність симптомів ураження інших систем, які можуть мати або не мати відношення до основної скарги. Комплексне дослідження дозволяє також виявити симптоми, про які пацієнт не згадав. Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від поданої скарги та рівня Вашого досвіду. Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі, представлені нижче

Збір анамнестичних даних

Збір анамнезу захворювання

11.  З’ясуйте коли вперше з’явилися симптоми хвороби, які були перші ознаки
12. З’ясуйте, які симптоми пацієнт має зараз, як вони змінюються протягом часу
13.  З’ясуйте, чи скаржиться пацієнт на гострий біль у грудях
14.  З’ясуйте, чи розповсюджується  цей біль в інші ділянки тіла (поширюватися вздовж руки, шиї, щелепи, спини або живота)
15. З’ясуйте, наскільки виражений цей біль від 1 до 10
16.  З’ясуйте, чи є у пацієнта підвищення або зниження артеріального тиску
17. З’ясуйте, чи турбує пацієнта порушення ритму
18.  З’ясуйте, чи турбує пацієнта задишка
19.  З’ясуйте, чи посилюються дані симптоми під час фізичного навантаження
20.  З’ясуйте, чи турбує пацієнта відчуття холоду або жару
21.  З’ясуйте, чи спостерігались у пацієнта епізоди втрати свідомості
22. З’ясуйте, чи турбує пацієнта запаморочення
23.  З’ясуйте, чи турбує пацієнта загальна слабкість
24. Спитайте чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг на тлі лікування
25. У випадку госпіталізації з приводу даних скарг, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних та/або інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки, а також чи дотримувався пацієнт призначеної схеми лікування
26. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних та/або інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
27. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися за консультацією цього разу
28. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання.

Коли у Вас вперше з’явилися симптоми хвороби? Які були перші ознаки?

Які симптоми Ви спостерігаєте зараз? Як вони змінюються протягом часу?

Які симптоми найбільше впливають на Ваше щоденне функціонування?

Чи є певні фактори або ситуації, що можуть погіршити Ваші симптоми?

Ви звертались за медичною допомогою?

Якими ліками Ви лікуєтеся в даний момент?

Чи впливають ліки на Ваші щоденні активності і як Ви себе відчуваєте під час лікування?

Скажіть, будь ласка, що спонукало Вас звернутися цього разу до мене?

Чи переносили Ви якісь інфекційні захворювання до появи Ваших симптомів?

Чи були у Вас травми та/або оперативні втручання?

Чи спостерігалися у Ваших кровних родичів подібні симптоми?

Чи маєте Ви алергічну реакцію або непереносимість до певних лікарських препаратів?

Чи призначено Вам ліки або терапію для контролю симптомів? Як вони допомагають?

Чи спостерігається у Вас будь-яка реакція на ліки або які-небудь побічні ефекти?

Збір анамнезу життя

29. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань, зокрема неврологічних, ендокринних захворювань, захворювань шлунково-кишкового тракту чи нирок тощо
30. Уточніть перенесені пацієнтом інфекційні захворювання
31. Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання
32. З’ясуйте, чи були вагітності, роди або кесарів розтин, чи є зараз грудне вигодовування
33. З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії
34. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
35. Уточніть, чи переносив пацієнт раніше травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
36. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
37. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алкоголю, наркотичних речовин, паління
38. З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
39. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів випадків міастенії та/або інших захворювань, що проявлялися м’язовою слабкістю
40. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів

Фізикальне обстеження

Оцінка загального стану пацієнта

41. Проведення загального огляду
42. Оцінка конституції
43. Оцінка ступеня вгодованості
44. Окружність талії
45. Шкіра
46. Слизові оболонки
47. Щитоподібна залоза
48. Оцінка периферійних лімфовузлів
49. Оцінка органів дихання
50. Оцінка серцево-судинної системи
51. Оцінка органів черевної порожнини
52. Оцінка органів сечостатевої системи

Клінічні прояви розшарування коронарної артерії варіюють залежно від ступеня стенозу – від безсимптомної течії до раптової серцевої смерті; диссекція може виявлятися розвитком гострого коронарного синдрому – нестабільною стенокардією (без підвищення кардіоспецифічних ферментів), інфарктом міокарда (з підвищенням кардіоспецифічних ферментів), розвитком серцевої недостатності, кардіогенним шоком, а також шлуночковими порушеннями ритму, синоатріальними блокадами.

Призначення лабораторного обстеження

53.  Загальний аналіз крові (обов’язково)
54. Аналіз крові на МВ-фракцію КФК (обов’язково)
55.  Тропоніновий тест (обов’язково)
56. Коагулограмма (обов’язково)
57. Аналіз крові на електроліти (калій,  кальцій, натрій) (за потреби)
58. Аналіз крові білкових фракцій крові (за потреби)
59. Аналіз крові на рівень глюкози натщесерце (за потерби)
60. Аналіз крові на печінкові проби (за потреби)
61.  Аналіз крові на ліпідний спектр (обов’язково)
62.  Аналіз крові на ниркові проби (за потреби)
63. Аналіз крові на антинуклеарні антитіла (АНА) та антитіла до дволанцюжкової ДНК (анти-дцДНК) (за потреби)
64. Мікроскопія осаду сечі (за потреби)

На даний момент не існує специфічних біомаркерів крові для SCAD. Однак, у госпітальний період динаміка кардіоспецифічних ферментів та ЕКГ часто демонструє типову для гострої ішемії картину і не відрізняється від такої при ГКС. Перелік лабораторних досліджень застосовується для моніторингу зального стану пацієнта, діагностики супутньої патології та проведення диференційної діагностики з іншими патологіями.

Призначення інструментальних методів обстеження

65.  ЕКГ  (обов’язково)
66.  Внутрішньосудинне УЗД серця (обов’язково)
67. Оптична когерентна томографія серця  (ОСТ) (обов’язково)
68. Коронарна ангіографія (обов’язково)
69.  КТ коронарографія (за потреби)

Раніше дисекція коронарних артерій здебільшого діагностувалася посмертно. Останнім часом клінічна діагностика дисекції коронарних артерій покращилася завдяки активному застосуванню сучасних методів візуалізації, таких як коронарна ангіографія, внутрішньосудинне ультразвукове дослідження (ВС УЗД), оптична когерентна томографія (ОСТ). Можливість внутрішньокоронарної візуалізації за допомогою ВС УЗД та ОСТ значно покращило прижиттєву діагностику патології. Крім того, для динамічного спостереження за пацієнтами з розшаруванням коронарних артерій можливе використання КТ-ангіографії. Неінвазивні ж методи досліджень: КТ та МРТ можуть не виявити SCAD, особливо артерій дрібного калібру розташовані більш дистально, і не рекомендовані для встановлення остаточного діагнозу СДКА.

Коронарна ангіографія

Найчастіше використовується класифікація дисекції інтими, запропонована NHLBI (The National Heart, Lung and Blood Institute, Америка).  https://clincasequest.academy/scad-nhlbi/

Вона була розроблена з урахуванням відповідних регістрів коронарної ангіопластики ще до впровадження у клінічну практику коронарного стентування. Згідно з даною класифікацією, всі диссекції поділяються по їх виду при ангіографії на 6 типів, що позначаються латинськими літерами від А до F.

При дисекції типу А відзначається невелика нечіткість просвіті коронарної артерії під час ін’єкції рентгенконтрастної речовини (РКР), при цьому персистування контрасту або відсутнє, або воно незначне.

При дисекціи типу B під час ін’єкції РКР спостерігається ангіографічна картина подвійного просвіту артерії, при цьому також персистування контрасту відсутнє, або воно незначне.

Тип С характеризується появою РКР поза просвітом коронарної артерії («екстралюмінальний козирка») з персистуванням контрасту після вимивання його із справжнього просвіту артерії.

Тип D є спіральною дисекцією, що проявляється спіральними дефектами наповнення.

При типі Е в просвіті коронарної артерії візуалізується постійний дефект наповнення.

Якщо дисекція повністю закриває просвіт артерії, порушуючи дистальний кровотік, то її відносять до типу F.

У дуже поодиноких випадках СДКА прогресує ретроградно і захоплює висхідну аорту. Численні дослідження, показали, що в цілому диссекції типу А та В клінічно незначні та не впливають на результат процедури стентування. І навпаки, дефекти типів С, D, Е і F відносяться до групи так званих великих дисекцій, тому що вони достовірно збільшують захворюваність та смертність. Найнебезпечнішим ускладненням самої диссекції є розвиток гострої оклюзії артерії.

Можливі додаткові дані ангіографії

Інші ангіографічні ознаки, про які повідомляють у зв’язку зі SCAD, включають:

1. Підвищена коронарна звивистість.
2. Схильність до ураження більш дистальних коронарних сегментів (на відміну від атеросклеротичного захворювання).
3. Переважне ураження лівої передньої низхідної коронарної артерії та її гілок.
4.  Хибний просвіт, що починається та/або закінчується на бічній гілці.
5. Відсутність або зниження частоти супутнього атеросклерозу — неуражені коронарні судини зазвичай нормальні або майже нормальні.
6. Коронарний фіброзно-мускулярна дисплазія.
7. Асоціація місць розшарування з міокардіальним мостом.

Багатосудинна спонтанна дисекція коронарної артерії

Багатосудинна SCAD – це одночасне розшарування, що відбувається в більш ніж одній артерії, без безперервності, і, таким чином, відрізняється від рецидивуючого SCAD або безперервного розшарування, яке поширюється на різні коронарні території. Немає поточних спеціальних досліджень багатосудинної SCAD; однак підхід до лікування багатосудинної SCAD не повинен відрізнятися від односудинної хвороби, коли кожне ураження оцінюється для втручання на основі його індивідуальних переваг і перевага консервативного лікуванню, де це можливо.

Багатосудинна спонтанна дисекція коронарної артерії, що вражає дві гілки огинаючої коронарної артерії, ліву передню низхідну коронарну артерію та її діагональну гілку

Внутрішньосудинне ультразукове дослідження

Сучасна методика внутрішньосудинного ультразукового дослідження дає можливість відрізнити атеросклеротичну бляшку від субінтимальної гематоми, виявити дисекції в ангіографічно нормальних коронарних артеріях, визначити хибний просвітсудини та може застосовуватися в динаміці спостереження за дисекцією.

Основна перевага ВС УЗД перед ОСТ полягає, по-перше, у тому, що контрастування не потрібне, а по-друге, ВС УЗД має вищу глибину проникнення, що дозволяє повністю візуалізувати стінку судини до зовнішньої еластичної пластинки.

Основним обмеженням є низька просторова роздільна здатність, яка може обмежити ідентифікацію невеликих структур, пов’язаних зі SCAD, таких як інтимально-медіальна мембрана та локалізовані фенестрації, що з’єднують справжні та хибні просвіти.

Внутрішньокоронарне зображення спонтанного розшарування коронарної артерії за допомогою ВС УЗД (із зовнішньою межею хибного просвіту, позначеного стрілкою, А) та оптичної когерентної томографії, що показує частковий (В) і окружний (С) хибний просвіт; місце фенестрації (D), що з’єднує справжній і хибний просвіти, і зменшене проникнення світла через хибний просвіт (E). Тривимірне зображення, отримане в результаті сегментації зображення оптичної когерентної томографії, що показує, як хибний просвіт проходить навколо справжнього просвіту і на нього впливають (і часто обмежені) бічні гілки (F).

Оптична когерентна томографія

Перевагою ОСТ є набагато вища просторова роздільна здатність (аксіальна роздільна здатність 15 мкм) добре візуалізоване зображення SCAD.

Візуалізація за допомогою ОКТ потребує введення контрасту під високим тиском, що несе потенційний ризик розширення хибного просвіту, особливо при проксимальному SCAD I типу. Однак дані свідчать про те, що з обережністю ОКТ-зображення в SCAD проводити безпечно.

При ОСТ глибина проникнення більш обмежена і посилюється затемненням або ослабленням, наприклад, від  тромбу або гематоми. Однак це, як правило, не обмежує точність діагностики.

Оптична когерентна томографія дозволяє детально охарактеризувати:

• справжній просвіт, включаючи будь-який пов’язаний тромб;
• розмір, характер і ступінь хибного просвіту, включаючи точки, де хибний просвіт оточує справжній просвіт по колу;
• співвідношення хибного просвіту з бічними гілками;
• фенестрації або більш класичний «вхідний розрив», що з’єднує справжній і хибний просвіти.

Важливим є також точне вимірювання ключових характеристик, включаючи товщину інтимально-медіальної мембрани (в середньому 350 мкм) і розміри стиснутого справжнього просвіту.

Оптична когерентна томографія також має значення для підгрупи пацієнтів із SCAD, які потребують коронарної реваскуляризації. Перед будь-яким втручанням дуже важливо переконатися, якщо є будь-яка невпевненість, що провідник розташований у справжньому просвіті, оскільки стентування в хибний просвіт може мати серйозні наслідки.

У кількох випадках також повідомлялося про тривалу контрольну ОСТ, що демонструє стадії загоєння судин . У більшості випадків можна оцінити restitutio ad integrum раніше ураженої стінки судини.

Враховуючи повідомлення про підвищений ризик ятрогенної дисекції у пацієнтів зі SCAD, повторне дослідження слід розглядати лише за клінічної необхідності.

Проходження провідника в хибний просвіт, продемонстрований оптичною когерентною томографією, при цьому дротяний (GW) і катетер оптичної когерентної томографії (C) видно в хибному просвіті за межами стиснутого справжнього просвіту.

КТ коронарографія

Наразі є обмежені дані, які підтверджують використання КТ коронарографії для діагностики SCAD. Однак цей метод візуалізації все частіше використовується клінічно для оцінки проявів гострого болю в грудях.

Для SCAD його перевага полягає в тому, що він неінвазивний (дозволяє оцінювати коронарні судини без підвищеного ризику ятрогенної дисекції, про який повідомляється при інвазивній ангіографії).

Однак він обмежений нижчою просторовою роздільною здатністю, що особливо важливо для точної оцінки та інтерпретації.

 Були описані типові зміни на КТ коронарографії, які узгоджуються з даними ангіографії та ОСТ, де в деяких випадках спостерігається чітке проникнення контрасту в хибний просвіт, що призводить до «класичного» подвійного просвіту, але в багатьох випадках спостерігається стиснення справжнього просвіту гематомою без проникнення контрасту.

Чутливість і специфічність КТ коронарографії як основного діагностичного дослідження SCAD невідомі, і повідомляють про хибнонегативні результати. У цьому контексті наразі пацієнтам із підозрою на SCAD (наприклад, жінки молодого та середнього віку з низьким ризиком розвитку атеросклерозу з типовими симптомами та позитивними біомаркерами) рекомендовано пройти коронарну ангіографію як первинне діагностичне дослідження вибору. Однак КТ коронарографія може відігравати певну роль у подальшій оцінці SCAD.

Результати КТ коронарографії з паралельними ангіографічними зображеннями для розшарування лівої передньої низхідної коронарної артерії типу 2А при зверненні ( А ) і через 3 місяці  після одужання( В ).

Встановлення клінічного діагнозу

70. Проведення диференційної діагностики

Перелік захворювань, з якими проводиться диференційна  діагностика SCAD включає:

• атеросклеротичний ГКС,
• спазм коронарних артерій,
• кардіоміопатію Такоцубо,
• коронарна тромбоемболія
• інфаркт міокарда з необструктивним ураженням коронарних артерій (MINOCA).

Виключити дані діагнози та підтвердити діагноз SCAD дозволяє проведення інструментальних методів дослідження, які описані вище.

71. Встановлення діагнозу спонтанна дисекція коронарних артерій

Точне розпізнавання та діагностика SCAD у пацієнтів з ГКС має вирішальне значення, оскільки лікування та наслідки SCAD суттєво відрізняються від коронарної хвороби атеросклеротичного ґенезу. Хоча високий індекс клінічної підозри слід припускати у пацієнтів із ГКС із високим демографічним ризиком (молодий вік, жіноча стать та незначна кількість звичайних серцево-судинних факторів ризику), пацієнти за межами цієї демографічної категорії все ще можуть мати SCAD, що демонструє важливість обізнаності клініцистів у діагностиці і розуміння цієї патології. Найбільш важливим для діагностики є вміння розпізнавати ангіографічні варіанти SCAD і розуміти відповідні показання для переходу до внутрішньосудинної візуалізації.

72.  Оцінка та моніторинг ускладнень спонтанної дисекції коронарних артерій

Дисекція коронарних судин може спричинити розвиток як інфаркту 1 типу при атеросклероз-асоційованій SCAD, так і 2 типу (атеросклероз-неасоційована SCAD), крім того серед пацієнтів зі спонтанною дисекцією описані випадки раптової серцевої смерті (тип 3), а ятрогенна SCAD входить до структури ПКВ-асоційованого інфаркту міокарда (Тип 4а).

Хронічна стенокардія. Приблизно у 20% пацієнтів із SCAD протягом 30 днів після розвитку захворювання розвивається хронічний нітрат-чутливий біль у грудях.  Імовірно, це пов’язано з коронарною мікросудинною дисфункцією, яка є поширеною в цій популяції.

73. Встановлення супутніх захворювань

Консультації фахівців

74. Консультація сімейного лікаря (обов’язково) – ведення пацієнта в амбулаторних умовах, медичний менеджмент, тобто координація консультацій вузьких спеціалістів
75.  Консультація кардіолога (обов’язково)  – вибір оптимальної тактики діагностики та лікування пацієнта
76.  Консультація кардіохірурга (обов’язково) – вибір оптимальної тактики діагностики та лікування пацієнта
77. Консультація реаніматолога (за потреби) – ведення пацієнта в умовах відділення інтенсивної терапії

Призначення лікування

78. Медикаментозне лікування

На сьогоднішній день немає рандомізованих контрольованих досліджень, які б порівнювали різні стратегії фармакологічного лікування SCAD. Таким чином, поточна практика базується на спостереженнях за випадками та реєстрами, клінічному досвіді та екстраполяції (де це доречно) рекомендацій щодо лікування ГКС без SCAD.

Антитромботичні засоби

З визнанням того, що патогенез SCAD часто включає інтрамуральну кровотечу в стінку судини, використання тромболізису, антиагрегантної терапії та антикоагулянтів, які випливають з лікування атеросклеротичного захворювання, було взято під пильну увагу. У разі гострого прояву SCAD ці втручання можуть підвищити ризик подальшої кровотечі в стінку судини, розширюючи розшарування. Багато тематичних досліджень показали, що тромболізис може призвести до розширення розшарування і навіть до розриву коронарної артерії, ускладненого тампонадою у пацієнтів із SCAD і, таким чином, на даний момент тромболізис протипоказаний для лікування цього захворювання.

 Незважаючи на це, системні клінічні показання до  призначення антикоагулянтів (наприклад, лікування супутньої фібриляції передсердь) не слід скасовувати без експертного клінічного висновку та рішень, прийнятих у кожному конкретному випадку.

Більш суперечливим і невирішеним є використання антитромбоцитарної терапії. Рекомендації, випущені AHA у 2014 році, рекомендували, щоб пацієнти з діагнозом SCAD, які проходять черезшкірне коронарне втручання, отримували стандартну антитромбоцитарну терапію. Проте не було проведено жодного дослідження для порівняння результатів застосування подвійної антитромбоцитарної терапії або монотерапії аспірином у контексті SCAD, особливо при консервативному лікуванні. Крім того, завдяки нещодавнім розробкам у розумінні того, що SCAD є результатом інтрамуральної кровотечі коронарної стінки, використання антитромбоцитарних засобів теоретично може погіршити її перебіг. Здебільшого, за відсутності ускладнень, експерти все одно рекомендують аспірин принаймні протягом року після SCAD; однак, враховуючи поточну невизначеність користі проти ризику, рішення щодо застосування антиагрегантів у пацієнтів із SCAD слід адаптувати до кожного окремого випадку.

β-блокатори

Враховуючи патофізіологічну роль фізичного стресу у зсуві артеріальної стінки при  SCAD і відносно високу частоту повторної дисекції незабаром після гострої події, було припущено, що β-блокатори можуть допомогти знизити ризик рецидиву.

Хоч це і не було систематично вивчено, екстраполяція результатів лікування розшарування аорти свідчить про перевагу використання β-блокаторів.

Статини

Обґрунтування рутинного використання статинів також було екстрапольовано на основі протоколів лікування атеросклеротичного ГКС, але достатньої кількості досліджень, які б підтвердили їх ефективність.

Використання статинів після  перенесення SCAD не підтримується поточними настановами, якщо не вказана інша супутня патологія (наприклад, для первинної профілактики атеросклеротичних захворювань у осіб із високим серцево-судинним ризиком).

Дослідники клініки Клівленда розробили алгоритм, згідно якого проводиться обрання тактики лікування пацієнтів із SCAD. Він починається з оцінки пацієнта на наявність ознак високого ризику, які можуть спонукати до інвазивної стратегії лікування, а не медикаментозного лікування. Потім починається медикаментозна терапія.

Медикаментозна терапія СДКА (SCAD)

Алгоритм  лікування спонтанної дисекції коронарної артерії.

79.  Хірургічне лікування

Черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ)

При атеротромботичному ГКС рання коронарна реваскуляризація та реперфузія ішемічного міокарда за допомогою ЧКВ произвела до революції лікування. Проте дослідження постійно демонструють низький рівень технічного успіху у пацієнтів із SCAD, які отримували ЧКВ.

Слід також зазначити, що ЧКВ при SCAD має підвищений ризик ятрогенної дисекції через порушення цілісності стінки судини, пов’язане з цим станом, а також ризик проходження провідника в хибний просвіт, що призводить до збільшення хибного просвіту. Крім того, реваскуляризація не зменшує ризик повторного SCAD або повторної реваскуляризації.

Незважаючи на це, ЧКВ може бути корисним в окремих випадках, наприклад, у випадках із тривалою значною ішемією, гемодинамічною нестабільністю, рецидивуючим розшаруванням або великими розшаруваннями лівого головного відділу.

На даний момент немає вказівок щодо оптимального підходу до ЧКВ. Клініцисти, які проводять ЧКВ, повинні бути прискіпливими, ретельними та пильними у своєму підході до пацієнтів із SCAD. Уникаючи глибокого закріплення катетера, неправильного розташування кінчика катетера, зволоження катетера та інтенсивного введення контрасту проти стінки судини, клініцисти можуть зменшити ймовірність ускладнень.

Крім того, у пацієнтів із звуженою дисекцією артерія часто виглядає оманливо маленькою, і це може призвести до заниження розміру стентів, труднощів у розгортанні стента та підвищеного ризику ятрогенної дисекції, іноді з летальними наслідками.

Таким чином, рішення про втручання за допомогою ЧКВ у пацієнта зі SCAD має прийматися досвідченим клініцистом з ретельною оцінкою кожного клінічного випадку окремо.

Альтернативні інтервенційні підходи

Багато повідомлень ілюструють технічний успіх з різними альтернативними інтервенційними методами та підходами; однак, за відсутності великих проспективних клінічних випробувань, не було продемонстровано жодної спеціальної інтервенційної стратегії як кращої альтернативи ЧКВ зі звичайним стентуванням.

Для оптимізації інтервенційних підходів до пацієнтів із SCAD, які потребують хірургічного втручання, необхідні подальші дослідження біорезорбуючих скаффолдів, балонної ангіопластики, використання ріжучих кульок, стентів збільшеної довжини.

Аортокоронарне шунтування (АКШ)

Опубліковані звіти про АКШ для лікування гострого SCAD з’явилися в кінці 1980-х років. Як правило, це показано для випадків, коли потрібна реваскуляризація через триваючу ішемію або клінічну нестабільність, коли ЧКВ протипоказане, неуспішне або ускладнене. У цих ситуаціях АКШ було продемонстровано як ефективний крайній засіб лікування.

Ретроспективне дослідження когорти Мейо вказало на 94% технічний успіх і 100% виживання в лікарні у пацієнтів із SCAD, відібраних для АКШ. Інші дослідження продемонстрували подібні результати з використанням артеріальних і венозних каналів, як без насоса, так і з робототехнікою.

Незважаючи на нещодавні зміни в розумінні виникненні захворювання та лікування SCAD, АКШ все ще можна використовувати як втручання, що рятує життя, у пацієнтів із SCAD, якщо інші методи лікування не дали результатів.

80. Лікування ускладнень

Після SCAD пацієнтам із порушенням систолічної функції лівого шлуночка слід призначати ліки відповідно до чинних рекомендацій щодо лікування після ІМ.

Це включає використання максимально переносимих доз інгібіторів АПФ або блокатора рецепторів ангіотензину, селективних β-блокаторів та ін. Слід бути обережними у пацієнтів молодшого віку, якщо артеріальна гіпотензія може обмежити збільшення дози. Крім того, молоді жінки репродуктивного віку повинні знати про тератогенність інгібіторів АПФ, β-блокаторів.

81. Реабілітація

Кардіореабілітація є важливим компонентом лікування після SCAD, але вона залишається значно недооціненою. Молодих та здорових жінок, які складають більшість пацієнтів із SCAD, рідко направляють на кардіологічну реабілітацію. Існує також занепокоєння щодо безпеки кардіологічної реабілітації в світлі асоціації SCAD з фізичною активністю.  У сукупності ці перешкоди призводять до низького рівня призначення її призначення.

Однак кардіологічна реабілітація має чіткі короткострокові та довгострокові переваги для фізичного та психічного здоров’я, і вона постійно підтверджується як безпечна для пацієнтів із SCAD.

Рекомендовано направляти всіх пацієнтів із SCAD на кардіологічну реабілітацію, включаючи молодих жінок без інших супутніх захворювань.

 План аеробних вправ передбачає тренування в цільовій зоні частоти серцевих скорочень, еквівалентній від 50% до 70% резерву частоти серцевих скорочень на основі початкового навантажувального тестування.

Частота серцево-судинної реабілітації та участі в аеробних вправах повинна бути принаймні 3 рази на тиждень по 20-30 хвилин на заняття як початкова точка. У міру того як фізична форма пацієнта та комфорт під час фізичних вправ поступово покращуються, слід заохочувати їх до прогресування програми, але впроваджувати її поступово і без використання високоінтенсивних методів інтервального тренування. Довгострокова мета полягає в тому, щоб пацієнти могли комфортно виконувати вправи від 45 до 60 хвилин за сеанс 3-4 рази на тиждень.

Пацієнтам із SCAD в анамнезі слід уникати силових тренувань із ізометричним скороченням, особливо із залученням великих груп м’язів, оскільки ці дії часто пов’язані з тимчасовим навантаженням на м’язи, після якого слідують гострі періоди високої потужності та напруги.

Консультування та підтримка

82. Поясніть пацієнту результати діагностичних тестів та встановлену підозру на спонтанну дисекцію коронарних артерій
83. Розкажіть пацієнту про природу захворювання, його можливі причини та перебіг.
84. Визначте план регулярного спостереження та контролю симптомів.
85. Забезпечте пацієнта інформацією про рекомендований режим дня, раціон харчування та фізичну активність.
86. Підкресліть важливість звітування про будь-які зміни в симптомах та ефективності лікування.
87. Відповідайте на запитання пацієнта та надавайте підтримку у вигляді посилань на релевантні джерела інформації або підтримуючих груп.
88. Обговоріть різні методи лікування, включаючи медикаментозні та хірургічні методи.
89. Заплануйте регулярні візити для оцінки ефективності лікування, контролю симптомів та визначення подальших кроків.

Завершення консультації

90. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи ніщо важливе не пропущене
91. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
92.  Подякуйте пацієнту
93. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

Активне слухання

Підбиття підсумків

Виділення вказівних знаків

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

ДЖЕРЕЛА

1. Pristera N, Chaudhury P, Van Iterson EH, Cho LS. Spontaneous coronary artery dissection: Principles of management. Cleve Clin J Med. 2021 Nov 2;88(11):623-630. doi: 10.3949/ccjm.88a.20162. PMID: 34728488.
2. J. Knuuti, W. Wijns, A. Saraste, D. Capodanno, E. Barbato, C. Funck‑Brentano, E. Prescott, R.F. Storey, C. Deaton, T. Cuisset, S. Agewall, K. Dickstein, T. Edvardsen, J. Escaned, B.J. Gersh, P. Svitil, M. Gilard, D. Hasdai, R. Hatala, F. Mahfoud, J. Masip, C. Muneretto, M. Valgimigli, S. Achenbach, J.J. Bax; ESC Scientific Document Group: 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal, 2019 Aug 31, pii: ehz425, doi: 10.1093/eurheartj/ehz425
3. Franke KB, Wong DTL, Baumann A, Nicholls SJ, Gulati R, Psaltis PJ. Current state-of-play in spontaneous coronary artery dissection. Cardiovasc Diagn Ther. 2019 Jun;9(3):281-298. doi: 10.21037/cdt.2019.04.03. PMID: 31275818; PMCID: PMC6603494.
4. Vogiatzis I, Sdogkos E, Aidinis A, Kousidis K, Roditis P, Spahiou A, Pliatsika M, Pittas S. Spontaneous Dissection of the Coronary Vessels. Epidemiological and Coronary Angiographic Study. Mater Sociomed. 2019 Sep;31(3):177-180. doi: 10.5455/msm.2019.31.177-180. PMID: 31762698; PMCID: PMC6853729.
5. Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C; Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery dissection. Eur Heart J. 2018 Sep 21;39(36):3353-3368. doi: 10.1093/eurheartj/ehy080. PMID: 29481627; PMCID: PMC6148526.
6. Спонтанная диссекция коронарных артерий в практике кардиолога / Л. В. Журавлева, Н. А. Лопина, И. В. Кузнецов, В. П. Коноз, Д. А. Бондаренко // Ліки України. – 2015. – № 7 (193). – С. 11–14.

Запальна дилятаційна кардіоміопатія

Автор матеріалу: Кардіоміопатія – це патологія міокарду, що характеризується структурно-функціональними порушеннями, які не пов’язані з…

Детальніше

OMI-NOMI vs STEMI-NSTEMI. Час для зміни парадигми?

Дві парадигми однієї нозології OMI-NOMI vs STEMI-NSTEMI Останніми роками накопичилися дані за результатами проведених клінічних…

Детальніше

Аритмогенна кардіоміопатія

Аритмогенна кардіоміопатія (АКМП) – це спадкове захворювання, що характеризується фіброзно-жировим заміщенням міокарда правого шлуночка (ПШ)…

Детальніше

Інфекційний ендокардит. Діагностичні критерії інфекційного ендокардиту

Інфекційний ендокардит (ІЕ) визначається як інфекція ендокардіального шару серця, в першу чергу 1 або декількох…

Детальніше

Синдром ранньої реполяризації шлуночків

Рання реполяризація шлуночків впродовж тривалого часу вважалася доброякісним феноменом, який зустрічається приблизно у 10% населення…

Детальніше

Синдроми J-хвилі. Синдром Бругада

Точка J ‒ це точка переходу комплексу QRS у сегмент ST. На електрофізіологічному рівні вона…

Детальніше

Сообщение Консультація пацієнта із спонтанною дисекцією коронарних судин – рекомендації ОСКІ появились сначала на КлінКейсКвест.

Прохідний бал: 85 балів

Максимальний бал: 102 бали

Сообщение Симулятор клінічного випадку – Виклик служби ЕМД до пацієнта із болем у грудях (ОСКІ станція) появились сначала на КлінКейсКвест.

Email (вкажіть, якщо хочете, щоб результат було відправлено на Вашу пошту)

Дата

ПІБ студента

Група, факультет

---

1. Початок консультації

Вимийте руки та при необхідності одягніть ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)

Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду

Підтвердіть прізвище, імя та дату народження пацієнта

Поясніть пацієнту мету консультації

Отримайте згоду на консультування та надання медичної допомоги

2. Доступність дефібрилятора

Забезпечити доступність дефібрилятора

Розпочати ЕКГ моніторинг

3. З’ясування основної скарги

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта

4. Деталізація основної скарги

Локалізація: з’ясуйте де болить

Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово

Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль

Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще

Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми

Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом

Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль

Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10

Оцініть будь-які зміни в способі життя

5. Збір анамнестичних даних

Збір анамнезу захворювання

Збір анамнезу життя

6. Фізикальне обстеження

Оцінка загального стану та життєво важливих функцій за алгоритмом ABCDE

Візуальна оцінка кольору шкірних покривів, наявності набухання шийних вен, набряків

Оцінка стану серцево-судинної системи

Оцінка стану дихальної системи

Пульсоксиметрія для визначення сатурації крові киснем (норма≥95%)

Киснева терапія (підтримка сатурації більше 94-95%)

7. Забезпечення інтравенозного доступу

Встановлення інтравенозного доступу

Початок інфузії розчину Рінгеру лактату

8. Реєстрація 12-канальної ЕКГ

Зареєструвати ЕКГ

Оцінити наявність/відсутність патологічної елевації ST згідно з формальними критеріями STEMI

Виключення інших причин доброяксіної елевації ST за наявності такої елевації ST – виключити її можливе некоронарне чи гостре коронарне походження: СРРШ, аневризма лівого шлуночка, вторинні зміни ST при ГЛШ, артефакти запису та інші

Оцінка додаткових ЕКГ-патернів та станів, які можуть супроводжуватися критичною оклюзією коронарних артерій (еквіваленти STEMI) - за відсутності елевації ST – переконатися, що немає інших ознак оклюзії коронарної артерії (еквівалентів STEMI)

Встановити локалізацію ішемії міоркаду

Оцінити наявність інфаркту міокарду правого шлуночку

9. Експрес-тест для визначення серцевого тропоніну, міоглобіну, КФК-МВ за можливістю

Терміни підвищення маркерів ураження міокарду

Аналіз інших причин, що можуть призводити до підвищення маркерів некрозу міокарду

10. Встановлення попереднього діагнозу

Критерії ГКС з елевацією сегмента ST

Еквіваленти STEMI

Локалізація

Оцінка по класифікації Killip

11. Медикаментозна терапія (базова)

Ацетилсаліцилова кислота

Антикоагулянт

Нітрогліцерин

Бета-блокатор

Введення розчинів за потребою

Знеболювання

Введення мідозалому при кокаїн-індукованому STEMI

Супутня терапія при необхідності

12. Оцінка часу двері-балон (вибір подальшої тактики реперфузійної терапії, спрямованої на якнайшвидше відновлення коронарного кровотоку в інфаркт-залежній артерії)

Первинне ПКВ

Госпітальний тромболізис з подальшим проведенням ПКВ

13. Дзвінок у найближчий реперфузійний центр

Активація інтервенційної команди реперфузійного центру

14. Надання відповідного інгібітора P2Y12 рецепторів в залежності від обраної стратегії репефузійної терапії

Вибір інгібітора P2Y12 для надання медикаментозної допомоги

15. Проведення тромболітичної терапії за потребою

Критерії відбору пацієнтів для проведення тромболітичної терапії

Оцінка критеріїв успішності фібринолітичної терапії

Вибір препарту для проведення тромболізису

Оцінка абсолютних протипоказів до проведення тромболізису

Оцінка відносних протипоказів до проведення тромболізису

16. Транспортування у найближчий реперфузійний центр

Аналіз затримок при наданні медичної допомоги хворому на гострий коронарний синдром

Моніторинг життєвоважливих показників під час транспортування

Корекція больового синдрому за потребою

Рапортування щодо хворого черговому лікарю-кардіологу екстреної медичної служби приймального відділенні стаціонару під час госпіталізації пацієнта

Всього

Результат:

Всього: 0 / 59

Скинути значення

Додаткові матеріали:

Інтерактичний практичний курс:

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Сообщение Інтерактивний чек-лист ОСКІ/OSCE «Надання невідкладної допомоги пацієнту з болем у грудях – Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST та його еквіваленти» появились сначала на КлінКейсКвест.

Пройти симуляційний тренінг онлайн:

Симулятор клінічного випадку “Перервана симфонія”

74-річний пацієнт доставлений бригадою ШМД до приймального відділення лікарні зі скаргами на виражену загальну слабкість,…

Пройти тренінг

Симулятор клінічного випадку “Таємниці серця”

51-річна пацієнтка доставлена бригадою швидкої невідкладної медичної допомоги до кардіологічного стаціонару зі скаргами на інтенсивний…

Пройти тренінг

Несподівана знахідка

41-річний пацієнт направлений сімейним лікарем до кардіологічного відділення лікарні зі скаргами на задишку при ходьбі…

Пройти тренінг

Від діагнозу до ремісії

34-річний чоловік поступив до одного з відділень стаціонару із скаргами на загальну слабкість, підвищення температури…

Пройти тренінг

Випадок лікування пацієнта з порушеннями в аналізі крові та лихоманкою

52-річний чоловік поступив до гематологічного центру з підозрою на гематологічне захворювання зі скаргами на виражену…

Пройти тренінг

Вибір стратегії лікування у хворої з порушеннями в клінічному аналізі крові

46-річна жінка була направлена на консультацію до лікаря-гематолога сімейним лікарем. Хвора скаржиться на виражену загальну…

Пройти тренінг

Початок консультації

1. Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)
2. Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду
3. Підтвердіть прізвище, імя та по батькові пацієнта та дату народження пацієнта
4. Поясніть пацієнту мету консультації
5. Отримайте згоду на консультування та надання медичної допомоги
6. Забезпечте правильне положення пацієнта.

Забезпечити правильне положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою, для зменшення навантаження на міокард обмежити фізичне навантаження та забезпечити психологічний спокій.

Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта, використовуючи наступні запитання:

Доступність дефібрилятора

7. Забезпечити доступність дефібрилятора
8. Розпочати ЕКГ моніторинг

При наданні допомоги пацієнтові з підозрою на гострий інфаркт міокарду для пацієнта якомога раніше повинен бути доступний дефібрилятор, який може знадобиться для негайної дефібриляції, якщо це буде необхідно!

Якомога раніше необхідно почати ЕКГ моніторинг, постійний моніторинг показників життєдіяльності.

Якщо пацієнт втратив свідомість або не реагує, запустіть алгоритм базового життєзабезпечення (BLS) відповідно до реанімаційних рекомендацій.

З’ясування основної скарги

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта

• «Що спонукало Вас звернутися до мене сьогодні?»
• “Що привело Вас сьогодні?”
• «Що Вас сюди привело?»
• «Розкажіть мені про проблеми, з якими Ви зіткнулися».
• “Ви можете сказати мені, що Вас турбує?”
• “В чому Ваша проблема?”
• «Що я можу зробити для Вас?»

Дайте пацієнту достатньо часу для відповіді та не перебивайте його.

Допоможіть пацієнту деталізувати більш детально свою скаргу, якщо потрібно:

• “Гаразд (Добре), Ви можете розповісти мені про це більш детально (більше)?”
• «Чи можете Ви пояснити, яким був той біль?”

Деталізація основної скарги

Зберіть додаткову інформацію про біль у грудях пацієнта за допомогою абревіатури SOCRATES. Важливо визначити час початку болю в грудях, його характер, локалізацію, тривалість, іррадіацію, ефективність нітрогліцерину, провокуючі фактори, порівняння цього больового синдрому. попередніми

SOCRATES

Абревіаура SOCRATES є корисним інструментом для більш детального вивчення кожного з наявних у пацієнта симптомів. Абревіаура SOCRATES  найчастіше використовується для дослідження болю, але її можна застосувати до інших симптомів, хоча деякі елементи SOCRATES можуть не відповідати всім симптомам.

9. Локалізація: з’ясуйте де болить
10. Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово
11. Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль.
12. Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще
13. Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми
14. Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом
15. Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль
16. Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10.

Будьте ввічливі, використовуйте для запитань «Чи можете Ви сказати мені…?» або «Чи можете Ви описати…?»

Наприкад:

• “Ви можете сказати мені, де болить?“
• “Ви можете сказати мені, який у Вас біль?»
• “Ви можете сказати мені, де Вона працює?“
• “Чи можете Ви сказати мені, що Вас турбує?”

Опис болю

• Ниючий
• Пекучий
• Інтенсивний
• Тупий
• Нестерпний
• Давлячий
• Сильний
• Стійкий
• Стріляючий
• Спастичний
• Раптовий
• Поступовий

Задишка може супроводжувати серцевий біль. Для оцінки задишки запитайте пацієнта: “Чи була у Вас задишка?”, “Чи турбує Вас задишка?”

Збір анамнестичних даних

17. Збір анамнезу захворювання
18. Збір анамнезу життя

Збір анамнезу захворювання (порівняння цього больового синдрому з попередніми, детальне розпитування стосовно інших скарг-задишка, відчуття нестачі повітря та інші);

Збір анамнезу життя (зʼясувати, які лікарські препарати приймає пацієнт зараз, які прийняв до прибуття бригади швидкої медичної допомоги; наявність супутніх захворювань, алергічних реакцій).

Перед проведенням медикаментозної терапії необхідно уточнити у пацієнта наступні запитання:

• «Чи Ви страждаєте від еректильної дисфункції?»
• «Чи приймали Ви якісь медикаментозні препарати з приводу еректильної дисфункції протягом останніх двох діб?»
• «Чи приймали Ви Віагру (Силденафіл), Левітру (Варденафіл), Сіаіс (Тадалафіл)?»
• «Чи страждаєте Ви від легеневої гіпертензії?»
• «Чи страждаєте Ви на хворобу Аерза?»
• «Чи приймаєте Ви ліки для зниження тиску в легеневих судинах?»
• «Чи приймали Ви Адцирка (Тадалафіл), Реваціо (Силденафіл) протягом останніх двох діб?»
• «Чи вживали Ви будь-які наркотичні засоби?»
• «Чи вживали Ви кокаїн?»

Фізикальне обстеження

19. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій за алгоритмом ABCDE
20. Візуальна оцінка кольору шкірних покривів, наявності набухання шийних вен, набряків.
21. Оцінка стану серцево-судинної системи.
22. Оцінка стану дихальної системи.

Оцінка загального стану та життєво важливих функцій за алгоритмом ABCDE (A – прохідність дихальних шляхів, B – дихання, C – кровообіг, D – порушення стану свідомості, E – додаткова інформація);

Візуальна оцінка кольору та вологості шкірних покривів, наявності набухання шийних вен, набряків;

Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта.

Перевірте частоту дихання пацієнта:

Нормальна частота дихання становить 12-20 вдихів на хвилину.
Пацієнти з ГКС можуть мати тахіпное, намагаючись збільшити оксигенацію тканин міокарда.
Перевірте насичення пацієнта киснем (SpO2):

Нормальний діапазон SpO2 становить 94-98% у здорових людей і 88-92% у пацієнтів з ХОЗЛ, які мають високий ризик затримки CO2.
Гіпоксемія може виникнути внаслідок серцевої недостатності та вторинного набряку легенів.

Оксигенотерапія при сатурації˂95%, проводиться зволоженим киснем за допомогою маски або через носовий катетер зі швидкістю 3-5 л/хв.

Аускультація легень

Хрипи або крепітації при аускультації можуть бути ознакою набряку легенів через порушення серцевої функції. Якщо пацієнт у свідомості, посадіть його вертикально. Для підвищення сатурації кисня можна використовувати маску зі швидкістю потоку кисню 15 л. Якщо у пацієнта ХОЗЛ і в анамнезі затримка СО2, слід якомога швидше перейти на маску Вентурі та належним чином титрувати кисень.

Зменшення надходження повітря з двох сторін свідчить про необхідність надання невідкладної допомоги.

Пульс

Оцініть пульс пацієнта:

• Тахікардія є загальною ознакою ГКС.
• Брадикардія є пізньою ознакою і часто передує зупинці серця.

Артеріальний тиск

Оцініть артеріальний тиск пацієнта:

• Пацієнти можуть мати гіпертонію через посилення симпатичної активності та болю.
• Гіпотонія є пізньою ознакою і означає серцеву недостатність

Аускультація тонів серця

Виявлення патологічних шумів серця.

Якщо пацієнт має знижений рівень свідомості – перегляньте лікарські засоби пацієнта на наявність ліків, які можуть спричинити зниження рівня свідомості (наприклад, опіоїди, седативні засоби, анксіолітики, інсулін, пероральні гіпоглікемічні препарати).

Забезпечення інтравенозного доступу

23. Встановлення інтравенозного доступу
24. Початок інфузії розчину Рінгеру лактату

Проведення катетеризації периферичної вени (забезпечення інтравенозного доступу), початок введення розчину Рінгера лактату.

Реєстрація 12-канальної ЕКГ

24. Зареєструвати ЕКГ
25. Оцінити наявність/відсутність патологічної елевації ST згідно з формальними критеріями STEMI;
    • Виключення інших причин доброяксіної елевації ST за наявності такої елевації ST – виключити її можливе некоронарне чи гостре коронарне походження: СРРШ, аневризма лівого шлуночка, вторинні зміни ST при ГЛШ, артефакти запису та інші;
    • Оцінка додаткових ЕКГ-патернів та станів, які можуть супроводжуватися критичною оклюзією коронарних артерій (еквіваленти STEMI) – за відсутності елевації ST – переконатися, що немає інших ознак оклюзії коронарної артерії (еквівалентів STEMI);
26. Встановити локалізацію ішемії міоркаду
27. Оцінити наявність інфаркту міокарду правого шлуночку

Проведення і оцінка ЕКГ повинна бути здійснені протягом не менше 8-10 хвилин (від первинного медичного контакту до постановки діагнозу)!

Реєстрація ЕКГ не повинна бути пріоритетнішою надання невідкладної допомоги в разі потреби (проведення реанімаційних заходів)!

При реєстрації ЕКГ проводиться оцінка наявності елевації сегменту ST та інших ЕКГ-патернів, пов’язаних з критичною оклюзією коронарних артерій.  

  Патологічною вважається:

• нова елевація сегменту ST у двох послідовних відведеннях від кінцівок ≥0,1 мВ (≥1 мм)
• елевація
  • ≥0,2 мВ у чоловіків ≥40 років, ≥0,25 мВ у чоловіків <40 років у відведеннях V2-V3,
  • ≥1,5 мВ у жінок (≥ 1,5 мм) у відведеннях V2-V3.

У пацієнтів з інфарктом міокарду нижньої стінки (підйому сегмента ST у II, III, AVF,) рекомендується записувати праві прекардіальні відведення (V3R і V4R) для виключення елевації сегменту ST, що свідчить про інфаркт міокарду правого шлуночку.

При оцінці елевації якщо є елевація в II, III, avF відведеннях, та якщо є елевація в V4R – не вводити нітрогліцерин!

При виявленні депресії сегмента ST у відведеннях V₁-V₃ додатково зняти ЕКГ у V₇-V₉

Пацієнти з STEMI зазвичай мають гострий біль у грудях і стійкий (>20 хвилин) підйом сегмента ST.

Підйом ST є ознакою повної оклюзії епікардіальної коронарної артерії тромбом, що викликає негайну смерть міокарда на ураженій ділянці міокарду:

• Передня: V1-V4
• Нижня: II, III, aVF
• Висока бічна: I, aVL
• Низька бічна: V5, V6
• Задня частина: домінантний зубець R у V1-3 з депресією ST у V1-3 (дзеркальне відображення переднього ІМ)

За  відсутності характерних ЕКГ-ознак на тлі клінічних проявів ГКС необхідно повторювати реєстрацію ЕКГ з інтервалом 20-30 хвилин, звертаючи увагу на наявність гострих зубців Т, які можуть передувати елевації сегмента ST;

Як тільки електроди розташовані й проводи правильно прикріплені, пацієнт повинен бути покритий простирадлом в етичних цілях.

Проте традиційні критерії ІМпST (STEMI) часто підводять нас, оскільки неправильно розцінюються та інтерпретуються понад 30% випадків гострої коронарної оклюзії. Крім того, парадигма STEMI/NSTEMI залежить від підйому сегмента ST, який визначається міліметровими критеріями, проте багато оклюзійних інфарктів міокарда (ОМІ) не мають елевації сегмента ST взагалі.

При існуючій парадигмі ІМпST та ІМбпST 25–30% пацієнтів з ІМбпST мають нерозпізнану гостру повну оклюзію (OMI/ІМО), що виявляється при проведенні відстроченої ангіографії (через 24 години після розвитку клінічної симптоматики) і мають вдвічі більш високу короткострокову та довгострокову летальність порівняно з пацієнтами з ІМбпST без OMI/ІМО (ІМ без оклюзії, або НОМІ). І, навпаки, 15–35% катетерних лабораторій активізуються через ймовірні критерії ІМпST, які є хибнопозитивними і не мають в основі за результатами ангіографічних оцінок причинного ураження коронарних артерій.

«NSTEMI» – 25% хибнонегативні (пропуск оклюзій зі смертністю 2х)
«STEMI» – 15-35% хибнопозитивні (ятрогенна шкода і витрата ресурсів)

Оцінка додаткових ЕКГ-патернів та станів, які можуть супроводжуватися критичною оклюзією коронарних артерій.

ЕКГ-ознаки, що дозволяють запідозрити оклюзію коронарних артерій при відсутності елевації ST, давно відомі. Їх прийнято називати «еквівалентами STEMI»:

• Блокада ЛНПГ у поєднанні з оригінальними/модифікованими критеріями Сгарбоси
• Задній ІМ
• ST елевація в aVR
• Патерн De Winter
• Синдром Велленса
• Найгостріші зубці Т
• Ритм пейсмекера у поєднанні з ориганальними/модифікованими критеріями Сгарбоси

Також відомо, що може мати місце так звана «доброякісна» (не ішемічна) елевація ST, наприклад:

• синдром ранньої реполяризації шлуночків;
• артефакти запису, що імітують елевацію сегмента ST;
• вторинні зміни ST на тлі гіпертрофії міокарда ЛШ, БЛНПГ;
• імітація відхилень ST через накладання хвиль фібриляції/тремтіння передсердь і т.д.

Алгоритм проведення диференціальної діагностики залежить від наявності (табл.2.) або відсутності елевації сегмента ST (табл.3.), що відповідає критеріям STEMI.

Табл. Елевація ST, що відповідає критеріям STEMI

Табл. Відсутність елевації ST, що відповідає критеріям STEMI

Більш детально читати за посиланням: OMI-NOMI vs STEMI-NSTEMI. Час для зміни парадигми?

Комплексне відображення алгоритму, що обговорюється, представлено на зображеннях:

Отже, за даними ЕКГ можна розпізнати коронарну оклюзію без елевації сегмента ST («еквіленти STEMI»), а також мати можливість відрізнити елевацію ST при гострій коронарній оклюзії від елевації, обумовленої іншими причинами (РРШ, артефакти ST, підгостра стадія ІМ або аневризма ЛШ), тобто зі станами, що не вимагають проведення тромболізису або екстреної коронарографії.

Експрес-тест для визначення серцевого тропоніну, міоглобіну, КФК-МВ за можливістю

28. Терміни підвищення маркерів ураження міокарду
29. Аналіз інших причин, що можуть призводити до підвищення маркерів некрозу міокарду

Терміни підвищення маркерів некрозу міокарду представлено у таблиці. Слід звернути увагу, що першими підвищуються рівні Міоглобіну та КФК, ізоформа КФК-МВ.

Інші причини підвищення маркерів некрозу міокарду

Існує багато причин підвищеного рівня тропоніну, включаючи:

• Інфаркт міокарда
• Тахі/брадіаритмії
• Розшарування аорти
• Важка патологія аортального клапана
• Гіпертрофічна кардіоміопатія
• Важка дихальна недостатність
• Важка анемія
• Коронарний спазм
• Серцева недостатність
• Кардіоміопатія Такоцубо
• Сепсис
• Ниркова недостатність
• Інсульт
• Субарахноїдальний крововилив

Встановлення попереднього діагнозу

30. Критерії ГКС з елевацією сегмента ST
31. Еквіваленти STEMI
32. Локалізація
33. Оцінка по класифікації Killip

Класифікація гострої серцевої недостатності Killip

 Інтерпретація:

* З Khot 2003 , який об’єднав клас III/IV через відносно меншу кількість пацієнтів у класі IV (0,3% пацієнтів).
** Від Killip 1967 Дана класифікація була розроблена ще у 1960-х роках, до запроваження в клінічну практику реперфузійної терапії (тромболітики, ЧКВ); проте з тих пір у кількох дослідженнях було показано, що класифікація Killip, як і раніше, дозволяє прогнозувати смертність, як для ГІМпST, так і для ГІМбST. Однак, безумовно, смертність значно знизилася порівняно з початковим дослідженням.

Медикаментозна терапія

34. Ацетилсаліцилова кислота
35. Антикоагулянт
36. Нітрогліцерин  
37. Бета-блокатор
38. Введення розчинів за потребою
39. Знеболювання
40. Введення мідозалому при кокаїн-індукованому STEMI
41. Супутня терапія при необхідності

Оцінка часу двері-балон (вибір подальшої тактики реперфузійної терапії, спрямованої на якнайшвидше відновлення коронарного кровотоку в інфаркт-залежній артерії)

43. Первинне ПКВ
44. Госпітальний тромболізис з подальшим проведенням ПКВ

При наявності критеріїв ГКС, пацієнта потрібно якомога швидше доставити в найближчий реперфузійний центр!

При наданні медичної допомоги пацієнту з гострим коронарним синдромом з елевацією сегменту ST або його еквівалентами проводиться оцінка відстані до центру проведення перкутанного коронарного втручання.

Оптимальним методом реперфузійної терапії при ГКС з елевацією сегмента ST є перкутанне коронарне втручання (ПКВ). Первинне ПКВ слід провести якомога раніше, бажано в строк до 60-90 хв (у випадках високого ризику у пацієнтів з великим переднім інфарктом міокарда бажано не пізніше 60 хв). За неможливості транспортування пацієнта до центру ПКВ впродовж 60-90 хв, рекомендований догоспітальний тромболізис за відсутності протипоказань.

Якщо час від початку больового синдрому складає менше ніж 90 хв, а час транспортування пацієнта в центр займає <120 хв, необхідно негайно транспортувати пацієнта до центру ПКВ без попереднього тромболізису.

Cхема транспортування пацієнта з ГКС з елевацією сегмента ST

Алгоритм надання допомоги на догоспітальному етапі

• Проведення первинного ПКВ виправдано протягом перших 3-24 годин.
• Не слід забувати про правило золотої години.
• Реперфузія двері-балон бажана протягом менше 60 хвилин.
• Загальний ішемічний час – час від появи симптомів до реперфузії – бажано менше 120 хвилин.

Дзвінок у найближчий реперфузійний центр

45. Активація інтервенційної команди

Якщо пацієнт відповідає критеріям STEMI або еквівалентам STEMI, то цей пацієнт є пацієнтом пріоритету, що вимагає негайного сповіщення в найближчий реперфузійний кардіологічний центр, щоб дати можливість госпіталю підготуватися.

У деяких країнах існує таке вербальне формулювання, яке називається “STEMI ALERT”, яке позначає, що пацієнт відповідає критеріям гострого коронарного синдрому з елевацією сегмента ST (STEMI).

На підставі рапорту лікаря швидкої допомоги, черговий лікар установи, який призначений відповідальним в тому числі за комунікацію із службою екстреної медичної допомоги, інформує і активізує команду інтервенційних кардіологів.

Надання відповідного інгібітора P2Y12 рецепторів в залежності від обраної стратегії репефузійної терапії

46. Вибір інгібітора P2Y12 для надання медикаментозної допомоги

Інгібітори P2Y12-рецепторів: фармакологічні властивості інгібіторів P2Y12-рецепторів

Застосування антагоністів P2Y12 при гострому коронарному синдромі (ГКС) має потенційні переваги: зниження частоти інтрапроцедурного і постпроцедурного тромбозу стенту, зменшення періпроцедурного інфаркту міокарда.

Клопідогрел, прасугрел, або тікагрелор є найбільш часто використовуваними антагоністами рецептора P2Y12.

Клопідогрел є незворотнім антагоністом рецептора P2Y12.  Початок дії залежить від дози (навантажувальна доза 600 мг проти навантажувальної дози 300 мг) з початком через 2-6 годин. Ця динаміка робить клопідогрел менш ефективним в якості профілактики тромбозу стента перед ЧКВ.

Прасугрел є іншим пероральним незворотним антагоністом P2Y12.  Його початок дії швидше в порівнянні з клопідогрелем (30 хвилин – 4 години проти 2-6 годин).

Тікагрелор є оборотним пероральним антагоністом P2Y12, який, на відміну від клопідогрелю і прасугреля, не вимагає перетворення in vivo в активний метаболіт.

Отже, початок дії значно швидше (30 хвилин – 2 години).  Тікагрелор був схвалений для застосування у пацієнтів з ГКС (як NSTEMI, так і STEMI).

Навантажувальне дозування тікагрелору 180 мг.

Проведення тромболітичної терапії за потребою

47. Критерії відбору пацієнтів для проведення тромболітичної терапії
48. Оцінка критеріїв успішності фібринолітичної терапії
49. Вибір препарту для проведення тромболізису
50. Оцінка абсолютних протипоказів до проведення тромболізису
51. Оцінка відносних протипоказів до проведення тромболізису

Догоспітальний тромболізис

Критерії відбору пацієнтів для проведення тромболітичної терапії:

• діагноз ГКС з елевацією сегмента ST (поява симптомів ˂12 годин);
• відсутність умов для проведення ПКВ в межах до 90 хвилин від першого контакту з пацієнтом до введення балона;
• відсутність протипоказань до тромболізису;
• наявність інформованої згоди пацієнта.

Важливим критерієм успішності фібринолітичної терапії є зменшення елевації сегмента ST принаймні на 50% впродовж 60-90 хв від початку введення фібринолітика.

Перед введенням стрептокінази та альтеплази рекомендоване болюсне введення гепарину 5000 ОД в/в.

У випадку необхідності проведення фібринолітичної терапії перевага надається фібрин-специфічним препаратам.

Протипокази до проведення тромболізису:

Після проведення фібринолітичної терапії необхідно перевести пацієнта впродовж перших 24 годин від появи симптомів інфаркту міокарда до закладу з можливістю проведення ПКВ.

Транспортування у найближчий реперфузійний центр

52. Аналіз затримок при наданні медичної допомоги хворому на гострий коронарний синдром
53. Моніторинг життєвоважливих показників під час транспортування
54. Корекція больового синдрому за потребою
55. Рапортування щодо хворого черговому лікарю-кардіологу екстреної медичної служби приймального відділенні стаціонару під час госпіталізації пацієнта

Узагальнений алгоритм транспортування пацієнта з ГКС з елевацією сегмента ST представлений нижче.

Примітка: НМД – центр невідкладної медичної допомоги, ПКВ – перкутанне коронарне втручання.

Кожен пацієнт з ГКС з елевацією сегмента ST після отримання невідкладної допомоги на догоспітальному етапі, має бути невідкладно госпіталізований до стаціонару.

При цьому абсолютно пріоритетним є госпіталізація до закладу охорони здоровʼя з можливістю проведення невідкладного перкутанного коронарного втручання (ПКВ). На жаль, така можливість є не завжди, і подекуди пацієнти госпіталізуються до закладів охорони здоровʼя без цієї можливості.

Під час транспортування пацієнтів рекомендується ретельно моніторувати всі показники, і що особливо важливо – реєструвати серію ЕКГ – бажано кожні 15 хв (а не годину-дві), по можливості виконати тропоніновий тест. Лікарі стаціонару повинні бути сповіщені, що готується прибуття такого пацієнта, щоб вони мали можливість активувати всю команду реперфузійного центру і підготували катетерну лабораторію до інтервенційного втручання. При госпіталізації в стаіонар необхідно продовжувати реєструвати серії ЕКГ та оцінювати тропонін у динаміці, по можливості виконати ЕХО-КГ.

В наданні допомоги пацієнтові з елевацією сегмента ST критично важливим є зниження затримок, так як рання реперфузія має вирішальне значення і доведені переваги, поліпшення прогнозу таких пацієнтів.

• Затримка пацієнта – затримка між появою симптомів і первинним медичним контактом.
• Затримка між первинним медичним контактом і діагнозом – це час, необхідний для запису першої ЕКГ. Мета повинна полягати в тому, щоб зменшити цю затримку до 10 хвилин або менше – бажано 8 хвилин.
• Затримка системи – затримка між первинним медичним контактом і реперфузійною терапією (первинний медичний контакт до введення провідника в інфаркт-залежну артерію).
  • Якщо реперфузійною стратегією вибрано первинне перкутанне втручання, то мета скоротити затримку системи до ≤90 хв, а у випадках високого ризику з великим переднім інфарктом та наявністю симптомів протягом 2 годин, цей час має бути скорочено до менш ніж 60 хв).
  • Якщо реперфузійна терапія являє собою фібриноліз, то мета – зменшити цю затримку (первинний медичний контакт до голки) до ≤30 хв.
• Загальний ішемічний час. З точки зору пацієнта, затримка між появою симптомів і забезпеченням реперфузійної терапії (або початок фібринолізу, або введення провідника в інфаркт-залежну артерію), це загальний ішемічний час, який має бути максимально зменшений (бажано менше 120 хвилин.)

Графічна схема часових затримок представлена на малюнку:

При рапортуванні щодо хворого черговому лікарю-кардіологу екстреної медичної служби приймального відділенні стаціонару під час госпіталізації пацієнта:

• Скарги пацієнта;
• Дані об’єктивного стану на момент ПМК та під час транспортування;
• Виялені зміни ЕКГ;
• Надання ЕКГ архіву, зареєстрованих під час ПМК та під час транспортування пацієнта до стаціонару
• Об’єм наданої медичної допомоги та відповідь пацієнта на лікування;
• Надання відповідних записів до історії хвороби пацієнта.

Пройти симуляційний тренінг онлайн:

Симулятор клінічного випадку “Перервана симфонія”

74-річний пацієнт доставлений бригадою ШМД до приймального відділення лікарні зі скаргами на виражену загальну слабкість,…

Пройти тренінг

Симулятор клінічного випадку “Таємниці серця”

51-річна пацієнтка доставлена бригадою швидкої невідкладної медичної допомоги до кардіологічного стаціонару зі скаргами на інтенсивний…

Пройти тренінг

Несподівана знахідка

41-річний пацієнт направлений сімейним лікарем до кардіологічного відділення лікарні зі скаргами на задишку при ходьбі…

Пройти тренінг

Від діагнозу до ремісії

34-річний чоловік поступив до одного з відділень стаціонару із скаргами на загальну слабкість, підвищення температури…

Пройти тренінг

Випадок лікування пацієнта з порушеннями в аналізі крові та лихоманкою

52-річний чоловік поступив до гематологічного центру з підозрою на гематологічне захворювання зі скаргами на виражену…

Пройти тренінг

Вибір стратегії лікування у хворої з порушеннями в клінічному аналізі крові

46-річна жінка була направлена на консультацію до лікаря-гематолога сімейним лікарем. Хвора скаржиться на виражену загальну…

Пройти тренінг

Пацієнтка з вираженою неврологічною симптоматикою в гематологічному відділенні

69-річна жінка була госпіталізована в гематологічне відділення лікарні із скаргами на головний біль, слабкість у…

Пройти тренінг

Від болю в грудній клітині до діагнозу в 61-річної пацієнтки

61-річна жінка звернулась на консультацію до лікаря-гематолога із скаргами на болі в грудній клітині, схуднення,…

Пройти тренінг

Oб’єктивний структурований клінічний іспит ОСКІ / OSCE

Oб’єктивний структурований клінічний іспит (ОСКІ) (Objective Structured Clinical Examination (OSCE)) – сучасний тип оцінки знань,…

Пройти тренінг

Антикоагулянти в практиці лікаря

Пройти тренінг

Вибір інгібіторів тирозинкіназ у хворих на ХМЛ в залежності від супутніх станів, оцінки ризику та моніторинг

Інтерактивний практичний тренінг для: лікарів гематологівлікарів кардіологівсімейних лікарів Пристрої для проходження інтерактивного практичного тренінгу: Мобільні…

Пройти тренінг

Платформа симуляційного навчання “ClinCaseQuest”: коротко про головне

Вітаємо Вас в електронному навчальному курсі по навчанню та спілкуванню в платформі симуляційного навчання “КлінКейсКвест”!…

Пройти тренінг

Невідкладна допомога при ГКС з елевацією сегмента ST

Інтерактивний симуляційний тренінг “Невідкладна допомога при ГКС з елевацією сегмента ST” складається з теоретичної та практичної…

Пройти тренінг

Гострий набряк легень: алгоритм надання невідкладної допомоги

Інтерактивний симуляційний тренінг “Гострий набряк легень: алгоритм надання невідкладної допомоги” складається з теоретичної та практичної частин….

Пройти тренінг

10 патернів електролітних порушень в практиці лікаря: розбір клінічних випадків

Інтерактивний симуляційний тренінг “10 патернів електролітних порушень в практиці лікаря: розбір клінічних випадків” складається з…

Пройти тренінг

Вибір тривалості призначення ПАТТ після стентування коронарних артерій у молодої жінки

Симулятор клінічного випадку Тривалість призначення подвійної антитромбоцитарної терапії. Вибір призначення ПАТТ після стентування коронарних артерій…

Пройти тренінг

Вагітність після реваскуляризації міокарда

Симулятор клінічного випадку “Вагітність після реваскуляризації міокарда”. Молода жінка, яка перенесла кілька повторних інфарктів міокарда…

Пройти тренінг

Хронічний мієлолейкоз та жовтяниця

У пацієнтки на хронічний мієлолейкоз раптово розвивається жовтяниця. Чи є це проявом основного захворювання, або,…

Пройти тренінг

Болі в спині у жінки

Симулятор клінічного випадку “Болі в спині у жінки”. Пацієнтка плаче, дізнавшись результати своєї томографії хребта,…

Пройти тренінг

Жінка з раптовим болем в серці

Раптовий біль в серці: що ж сталося одного разу вранці з місіс Лорою Сміт? Які…

Пройти тренінг

Шкала рухової активності при гострому інфаркті міокарда

Даний сценарій являє собою моделювання клінічної ситуації “Шкала рухової активності при гострому інфаркті міокарда”. Наводяться…

Пройти тренінг

Оцінка ступеня елевації сегмента ST на ЕКГ, точка J

Чи вмієш ти оцінити ступінь елевації сегмента ST на ЕКГ? Чи знаєш як розташована точка…

Пройти тренінг

Loading...

Email (вкажіть, якщо хочете, щоб результат було відправлено на Вашу пошту)

Дата

ПІБ студента

Група, факультет

---

1. Початок консультації

Вимийте руки та при необхідності одягніть ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)

Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду

Підтвердіть прізвище, імя та дату народження пацієнта

Поясніть пацієнту мету консультації

Отримайте згоду на консультування та надання медичної допомоги

2. Доступність дефібрилятора

Забезпечити доступність дефібрилятора

Розпочати ЕКГ моніторинг

3. З’ясування основної скарги

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта

4. Деталізація основної скарги

Локалізація: з’ясуйте де болить

Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово

Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль

Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще

Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми

Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом

Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль

Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10

Оцініть будь-які зміни в способі життя

5. Збір анамнестичних даних

Збір анамнезу захворювання

Збір анамнезу життя

6. Фізикальне обстеження

Оцінка загального стану та життєво важливих функцій за алгоритмом ABCDE

Візуальна оцінка кольору шкірних покривів, наявності набухання шийних вен, набряків

Оцінка стану серцево-судинної системи

Оцінка стану дихальної системи

Пульсоксиметрія для визначення сатурації крові киснем (норма≥95%)

Киснева терапія (підтримка сатурації більше 94-95%)

7. Забезпечення інтравенозного доступу

Встановлення інтравенозного доступу

Початок інфузії розчину Рінгеру лактату

8. Реєстрація 12-канальної ЕКГ

Зареєструвати ЕКГ

Оцінити наявність/відсутність патологічної елевації ST згідно з формальними критеріями STEMI

Виключення інших причин доброяксіної елевації ST за наявності такої елевації ST – виключити її можливе некоронарне чи гостре коронарне походження: СРРШ, аневризма лівого шлуночка, вторинні зміни ST при ГЛШ, артефакти запису та інші

Оцінка додаткових ЕКГ-патернів та станів, які можуть супроводжуватися критичною оклюзією коронарних артерій (еквіваленти STEMI) - за відсутності елевації ST – переконатися, що немає інших ознак оклюзії коронарної артерії (еквівалентів STEMI)

Встановити локалізацію ішемії міоркаду

Оцінити наявність інфаркту міокарду правого шлуночку

9. Експрес-тест для визначення серцевого тропоніну, міоглобіну, КФК-МВ за можливістю

Терміни підвищення маркерів ураження міокарду

Аналіз інших причин, що можуть призводити до підвищення маркерів некрозу міокарду

10. Встановлення попереднього діагнозу

Критерії ГКС з елевацією сегмента ST

Еквіваленти STEMI

Локалізація

Оцінка по класифікації Killip

11. Медикаментозна терапія (базова)

Ацетилсаліцилова кислота

Антикоагулянт

Нітрогліцерин

Бета-блокатор

Введення розчинів за потребою

Знеболювання

Введення мідозалому при кокаїн-індукованому STEMI

Супутня терапія при необхідності

12. Оцінка часу двері-балон (вибір подальшої тактики реперфузійної терапії, спрямованої на якнайшвидше відновлення коронарного кровотоку в інфаркт-залежній артерії)

Первинне ПКВ

Госпітальний тромболізис з подальшим проведенням ПКВ

13. Дзвінок у найближчий реперфузійний центр

Активація інтервенційної команди реперфузійного центру

14. Надання відповідного інгібітора P2Y12 рецепторів в залежності від обраної стратегії репефузійної терапії

Вибір інгібітора P2Y12 для надання медикаментозної допомоги

15. Проведення тромболітичної терапії за потребою

Критерії відбору пацієнтів для проведення тромболітичної терапії

Оцінка критеріїв успішності фібринолітичної терапії

Вибір препарту для проведення тромболізису

Оцінка абсолютних протипоказів до проведення тромболізису

Оцінка відносних протипоказів до проведення тромболізису

16. Транспортування у найближчий реперфузійний центр

Аналіз затримок при наданні медичної допомоги хворому на гострий коронарний синдром

Моніторинг життєвоважливих показників під час транспортування

Корекція больового синдрому за потребою

Рапортування щодо хворого черговому лікарю-кардіологу екстреної медичної служби приймального відділенні стаціонару під час госпіталізації пацієнта

Всього

Результат:

Всього: 0 / 59

Скинути значення

Пов’язаний симуляційний тренінг:

Додаткові матеріали:

Інтерактивний практичний курс:

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Список використананих джерел:

1. Наказ МОЗ України від 14.09.2021р №1936 Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та кардіореабілітації “Гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST”.
2. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2018) 39 (2), 119-177. doi:10.1093/eurheartj/ehx393.
3. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal, V.39, Issue 3, 14 January 2018, Pages 213-260, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419.
4. Continuum of care for acute coronary syndrome: optimizing treatment for ST-elevation myocardial infarction and non-elevation acute coronary syndrome. W. Brian Gibler, Judy M. Racadio et al. EMCREG-International Monograph February. Critical Pathways in Cardiology (2018), V.17, №3.
5. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, January 2020,p. 111-188. doi: 10.1093/eurheartj/enz455.
6. 1. Meyers HP, Bracey A, Lee D, Lichtenheld A, Li WJ, Singer DD, Kane JA, Dodd KW, Meyers KE, Thode HC, Shroff GR, Singer AJ, Smith SW. Comparison of the ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) vs. NSTEMI and Occlusion MI (OMI) vs. NOMI Paradigms of Acute MI. J Emerg Med. 2021 Mar;60(3):273-284. doi: 10.1016/j.jemermed.2020.10.026. Epub 2020 Dec 9. PMID: 33308915.
7. Meyers PH, Weingart S, Smith SW. The OMI Manifesto. Dr Smith’s ECG blog 2018
8. Alblaihed L. The DIFOCCULT Trial: Time to Change from STEMI/NSTEMI to OMI/NOMI? REBEL EM
9. H. Pendell Meyers, Alexander Bracey, Daniel Lee, Andrew Lichtenheld, Wei J. Li, Daniel D. Singer, Zach Rollins, Jesse A. Kane, Kenneth W. Dodd, Kristen E. Meyers, Gautam R. Shroff, Adam J. Singer, Stephen W. Smith, Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction, IJC Heart & Vasculature, Volume 33, 2021, 100767, https://doi.org/10.1016/j.ijcha.2021.100767

Сообщение Надання невідкладної допомоги пацієнту з болем у грудях – Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST та його еквіваленти / ОСКІ/OSCE рекомендації появились сначала на КлінКейсКвест.

Прохідний бал 69 з 86 (80,23%).

Більше симуляційних тренінгів платформи симуляційного навчання КлінКейсКвест

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

SESAM визнав дефрагментовану модель дебрифінгу ClinCaseQuest інновацією у клінічному моделюванні 2024

5 Жовтня, 2024

Ми раді оголосити про видатне досягнення в сфері медичної освіти. Наша інноваційна методологія Дефрагментованого дебрифінгу…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на подагричний артрит / ОСКІ рекомендації

9 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на ревматичну поліміалгію / ОСКІ рекомендації

8 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на анкілозуючий спондилоартрит / ОСКІ рекомендації

8 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

ClinCaseQuest представлено в каталозі SchoolAndCollegeListings

30 Березня, 2024

Цікаві новини! Ми раді повідомити, що ClinCaseQuest додано до SchoolAndCollegeListings – головного онлайн-каталогу для навчальних…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на гостре порушення мозкового кровообігу / ОСКІ рекомендації

29 Березня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Сообщение Симулятор клінічного випадку – Раптове підвищення МНВ у жінки з протезованим мітральним клапаном, яка приймає варфарин (ОСКІ станція) появились сначала на КлінКейсКвест.

Початок консультації

Аналіз роздумів, побоювань, ускладнень та очікувань пацієнта