Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

З’ясування основної скарги

8. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
9. Деталізація основної скарги
10. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
11. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

12. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Анамнез хвороби

13. З’ясуйте, коли та  як вперше з’явився біль в грудях;  що, на думку пацієнта, могло спричинити його появу (особливу увагу  звертайте на перенесений психологічний або фізичний стрес); уточніть, чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то чи змінювався характер скарг на тлі лікування
14. У випадку госпіталізації з приводу болю в грудях, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки

15. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
16. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
17. Виключіть інші причини болю в грудях, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

Анамнез життя

18. Уточність наявність у пацієнта раніше діагностованих серцево-судинних захворювань, зокрема інфаркту міокарда, інсульту, порушень ритму, кардіоміопатії, стенокардії, артеріальної гіпертензії
19. З’ясуйте, чи страждає пацієнт на розлади ментального здоров’я, такі як депресія, тривога, шизофренія, які відносяться до факторів ризику розвитку синдрому Такоцубо
20. Уточніть, чи є у пацієнта хронічні захворювання, зокрема цукровий діабет, бронхіальна астма, хронічне обструктивне захворювання легень, які відносяться до факторів ризику розвитку синдрому Такоцубо
21. З’ясуйте, чи приймає пацієнт медикаменти, що стимулюють симпатичну нервову систему (наприклад, бета 2-агоністи адренергічних рецепторів, альфа 1-агоністи адренергічних рецепторів, інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну, епінефрин)
22. Уточніть, чи не зловживає пацієнт психотропними речовинами (наприклад, канабіс, канабіоіди)
23. З’ясуйте, чи збережена менструальна функція; якщо ні, дізнайтесь час настання менопаузи та чи приймає пацієнтка замісну гормональну терапію
24. Уточніть, чи проводились пацієнту оперативні втручання
25. Уточніть, чи були у пацієнти травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
26. З’ясуйте, чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів та уточніть, як саме вона проявляється
27. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алгоколю, наркотичних речовин, паління
28. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання, психологічний мікроклімат у родині; уточніть, чи не було серед кровних родичів пацієнта хворих на серцево-судинні захворювання
29. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови та характер роботи, чи пов’язана  робота з фізичним чи психологічним перенавантаженням

Об’єктивне обстеження:

30. Оцінка загального стану хворого (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий).
31. Загальний огляд хворого:

• Свідомість, положення хворого, хода і постава.
• Статура, тип конституції, зріст, вага, індекс маси тіла.
• Шкіра і видимі слизові оболонки (колір, висип, рубці, сліди розчухів), еластичність і вологість шкіри, стан дериватів шкіри, розвиток підшкірно-жирової клітковини.
• Пастозність, набряки.
• Лімфатичні вузли.
• М’язова система: розвиток м’язів, їх тонус, наявність атрофії, болючість.
• Суглоби: огляд, пальпація, вимірювання  кінцівок  та суглобів, визначення  ступеня рухливості  суглобів.
• Огляд голови, обличчя та шиї з оцінкою стану щитоподібної залози.

32. Дослідження систем органів

• Дослідження органів дихання
• Дослідження органів кровообігу.
• Дослідження органів травлення.
• Дослідження сечовивідної системи

33. Оцінка вірогідності синдрому Такоцубо

Призначення лабораторного обстеження 

34. Клінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою та підрахунком ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів)
35. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, креатинін, сечовина, аланінамінотрасфераза, аспартатамінотрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, білірубін з фракціями)
36. Електроліти крові (K+ та Na+)
37. Ліпідограма
38. Коагулограма
39. Аналіз крові на тропонін I/T

40. Аналіз крові на креатинфосфокіназу (КФК)
41. Аналіз крові на мозковий натрійуретичний пептид (BNP) або N-кінцевий попередник мозкового натрійуретичного пептиду (NT–proBNP)
42. Оцінка функції щитовидної залози (тиреотропний гормон-ТТГ) (за показаннями)
43. Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду (за показаннями)
44. Тест на вагітність для пацієнток фертильного віку (за показаннями)

Призначення інструментальних методів обстеження

45. Електрокардіографія

46. Трансторакальна ехокардіографія
47. Коронарографія
48. Вентрикулографія
49. МРТ серця
50. КТ-ангіографія коронарних артерій

Встановлення клінічного діагнозу

51. Проведення диференційної діагностики
52. Оцінка діагностичних критеріїв
53. Визначення анатомічного варіанту
54. Визначення ускладнень
55. Формулювання клінічного діагнозу

Консультації фахівців

56. Кардіолог
57. Інтервенційний кардіолог
58. Радіолог
59. Психотерапевт
60. Психіатр
61. Ендокринолог
62. Нарколог
63. Гінеколог
64. Лікар фізичної та реабілітаційної медицини

Призначення лікування

65. Підтримуюча терапія

66. Терапія ускладнень
67. Попередження рецидиву

Консультування та підтримка

68. Інформування пацієнта про захворювання
69. Обговорення з пацієнтом результатів досліджень
70. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
71. Пояснення пацієнту можливих симптомів, що можуть виникати при захворюванні
72. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
73. Роз’яснення доступних методів лікування, інформування пацієнта про ризики та переваги різних методів лікування
74. Відповіді на запитання пацієнта
75. Пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування
76. Призначення регулярних перевірок та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта

Завершення консультації

77. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
78. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики

79. Подякуйте пацієнту
80. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання
• Підбиття підсумків
• Виділення вказівних знаків

Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Обстеження пацієнта на наявність синдрому Такоцубо проводиться, коли є характерні клінічні симптоми та об’єктивні ознаки цього патологічного стану.

Характерні клінічні симптоми синдрому Такоцубо включають:

• Симптоми ішемії міокарда (біль в грудях)
• Симптоми серцевої недостатності (задишка, відчуття нестачі повітря)
• Симптоми гіпоперфузії мозку (головокружіння, втрата свідомості)

З’ясування основної скарги

8. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
9. Деталізація основної скарги
10. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
11. Резюмуйте скарги пацієнта

• Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
• Деталізація основної скарги

Найбільш поширеною скаргою пацієнта з синдромом Такоцубо є біль в грудях. Для деталізації цієї скарги керуйтесь таким алгоритмом:

• Локалізація: з’ясуйте де болить
• Початок: з’ясуйте, як виник біль- раптово чи поступово
• Характер: попросіть пацієнта описати, як він/вона відчуває біль.
• Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші симптоми, які супроводжують біль
• Динаміка у часі: уточніть, чи змінювався біль з часом
• Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль

“ Ви можете показати, де саме болить?”

“ Ви можете описати цей біль?”

“ Цей біль постійний чи періодичний?”

“ Як довго триває біль?”

“Чи ірадіює цей біль?”

“Що спровокує появу цього болю?”

“Що може полегшити цей біль?”

 “Чи супроводжується біль появою інших симптомів?”

Для деталізації скарги на біль в грудях рекомендуємо використовувати опитувальник SOCRATES. Приклад опитування наведений нижче.

Деякі елементи абревіатури SOCRATES  можуть використовуватися для деталізації скарги на задишку.

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, наскільки правильно Ви зрозуміли скарги пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не згадали. Періодично по мірі проходження консультації підводьте проміжні підсумки.

Комплексна оцінка

12. Проведіть скринінг симптомів ураження інших органів та систем

Комплексна оцінка включає проведення короткого опитування пацієнта на наявність симптомів ураження інших систем, які можуть мати або не мати відношення до основної скарги. Комплексне дослідження дозволяє також виявити симптоми, про які пацієнт забув згадати.

Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від поданої скарги та рівня Вашого досвіду.

Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі, представлені нижче

Анамнез хвороби

13. З’ясуйте, коли та  як вперше з’явився біль в грудях;  що, на думку пацієнта, можно спричинити його появу (особливу увагу  звертайте на перенесений психологічний або фізичний стрес); уточніть, чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то чи змінювався характер скарг на тлі лікування

“Коли у Вас вперше з’явився біль в грудях?”

“Що, на Вашу думку, могло спровокувати його появу?”

“Ви звертались за медичною допомогою?”

14. У випадку госпіталізації з приводу болю в грудях, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки

15. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
16. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас

“Що спонукало Вас звернутися до мене?”

17. Виключіть інші причини наявних симптомів, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

“Чи було у Вас підвищення температури тіла?”

“Чи супроводжується біль в грудній клітці нудотою, позивами на рвоту?”

Інші причини появи болю  в грудях:

• Гострий коронарний синдром (ГКС)

Для гострого коронарного синдрому характерні скарги на інтенсивний загрудинний біль, що ірадіює в ліву руку, ліве плече, в ліву лопатку, в шию, в епігастрій, тривалістю більше 20 хвилин, не усувається прийомом нітратів та часто супроводжується задишкою, відчуттям страху, підвищеною пітливістю. Больовий синдром при ГКС дуже подібний до больового синдрому при синдромі Такоцубо, що створює значні труднощі для диференційної діагностики.

• Гострий міокардит

Клінічні симптоми, такі як біль в грудях, задишка, серцебиття характерні як для синдрому Такоцубо, так і для міокардиту. Больовий синдром при міокардиті дуже схожий на больовий синдром при синдромі Такоцубо, що не дозволяє диференціювати ці дві нозології за цим критерієм. Утім, необхідно зауважити, що для міокардиту характерна наявність нещодавно перенесеного інфекційного захворювання, чого немає при синдромі Такоцубо. У той час як при синдромі Такоцубо появі болю передує психологічний чи фізичний стрес.

• Стенокардія

Для стенокардії характерний загрудинний біль, що ірадіює в ліву руку, ліве плече, в ліву лопатку, в шию, в епігастрій. Утім, при стенокардії біль триває до 20 хвилин і зникає у спокої або після прийому нітратів, тоді як при синдромі Такоцубо біль триває довше і не усувається нітратами.

• Тромбоемболія легеневої артерії

Для тромбоемболії легеневої артерії та синдрому Такоцубо характерні скарги на біль в грудях, який часто асоціюється з задишкою, відчуттям нестачі повітря. Больовий синдром в обох випадках носить ангінозний характер, що ускладнює диференційну діагностику. Враховуючи те, що провідною прчиною ТЕЛА є тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, звертайте увагу на наявність у пацієнта типових скарг: одностороннього болю та набряку ураженої нижньої кінцівки, збільшення її в розмірах.

• Розшаровуюча аневризма аорти

Пацієнти з розшаровуючою аневризмою аорти скаржаться на раптовий нестерпний розриваючий  біль в грудях, який  ірадіює в шию, спину, нижні кінцівки, часто носить мігруючий  характер. Хоча біль при синдромі Такоцубо також інтенсивний, утім, не настільки, як при розшаровуючій аневризмі аорти.

• Гострий перикардит

Клінічна картина гострого перикардиту має багато спільного з клінічною картиною синдрому Такоцубо: типовими є  біль в грудях та задишка. Утім, для гострого перикардиту характерний біль в грудях, який посилюється в положенні лежачи та зменшується в положенні сидячи, що не характерно для синдрому Такоцубо. Враховуючи те, що гострий перикардит часто є ускладненням інфекційного захворювання, пацієнти також скаржаться на підвищення температури тіла та інші симптоми запалення.

• Гастроезофагеальний рефлюкс

Біль при гастроезофагальному рефлюксі починається поступово, носить пекучий характер, локалізується в центральній частині грудної клітки та супроводжується печією, нудотою, відчуттям кислого в роті, які зникають після прийому антацидів. Диспептичні розлади не характерні для синдрому Такоцубо.

• Виразкова хвороба шлунка

При виразковій хворобі шлунка біль нерідко локалізується за грудиною або в епігастрії  та виникає через 40 хвилин після прийому їжі, зменшується або зникає після прийому антацидів, поєднується з відчуттям нудоти, кислого у роті. Подібний больовий синдром не характерний для синдрому Такоцубо.

• Захворювання жовчовивідних шляхів

Для цих захворювань характерна поява ниючого болю за грудиною або епігастрії, як правило, через 1 год після прийому їжі, особливо жирної, смаженої.  Часто цей біль асоційований з нудотою, позивами на блювоту, відчуттям гіркоти у роті. При синдромі Такоцубо біль в грудях не залежить від прийому їжі, а диспепсичні розлади взагалі нехарактерні.

• Спонтанний пневмоторакс

При спонтанному пневмотораксі раптово з’являється сильний біль у грудях, що посилюється при глибокому вдиху, та супроводжується вираженою задишкою. Посилення болю в грудях на вдиху не характерне для синдрому Такоцубо.

• Захворювання нервово-м’язової системи та опорно-рухового апарату

Для болю в грудній клітці, обумовленого захворюваннями нервово-м’язової системи та опорно-рухового апарату, характерне значне посилення при рухах тіла (поворотах, нахилі, піднятті руки і т.д.), що не характерно для синдрому Такоцубо.

• Біль при оперізуючому герпесі

Біль при оперізуючому герпесі  носить постійний пекучий характер, найчастіше передує появі характерного везикулярного висипу та зберігається деякий час після його зникнення, локалізується вздовж ураженого нерва.

Детальніше про особливості деталізації болю в грудній клітці, як основної скарги, та збору анамнезу у пацієнта з болем в грудях читайте за посиланням:

Інші причини виникнення задишки:

• Бронхіальна астма

Задишка при бронхіальній астмі має нападоподібний, експіраторний  характер; супроводжується появою свистячого дихання, відчуттям стискання у грудній літці та кашлю з виділенням невеликої кількості склоподібного в’язкого мокротиння. Напади задишки, як правило, виникають у ранні ранкові години, усуваються інгаляцією β2-агоністу короткої дії

• Хронічне обструктивне захворювання легень

Задишка при хронічному обструктивному захворюванні легень носить постійний, прогресуючий характер, супроводжується кашлем з виділенням слизу або мокротиння, особливо вранці після пробудження.

• Пневмонія

Задишка при пневмонії супроводжується підвищенням температури тіла, симптомами інтоксикації, кашлем з виділенням мокротиння, нерідко болем в грудній клітці.

• Пухлина легень

Задишка при пухлинах легень носить постійний, прогресуючий характер; часто супроводжується  кровохарканням, болем в грудях, кашлем та симптомами пухлинної інтоксикації-стомлюваністю, слабкістю, зниженням маси тілу, відсутністю апетиту.

• Тромбоемболія легеневої артерії

Задишка при тромбоемболії легеневої артерії виникає раптово, з незрозумілої причини. Часто задишка настільки сильна, що заважає пацієнту розмовляти. Супроводжується болем в грудях коронарного або плеврального характеру, кровохарканням, запамороченням або навіть втратою свідомості, а також симптомами тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок.

• Аритмія

Тахіаритмії, зокрема фібриляція передсердь, часто супроводжуються появою задишки, відчуттям серцебиття, перебоїв в роботі серця, іншими симптомами порушеної гемодинаміки-пітливість, запаморочення, можливо втрата свідомості. Враховуючи пароксизмальний характер порушення ритму,  і задишка носить нападоподібний характер.

• Анемія

Важка анемія нерідко супроводжується задишкою, яка посилюється при найменшому фізичному навантаженні, супроводжується прискореним серцебиттям, стенокардитичними болями в грудній клітці, запамороченням, вираженою слабкістю, підвищеною втомлюваністю.

• Ожиріння

Надмірна вага часто викликає задишку через збільшення навантаження на серцево-судинну систему, тому вона виникає найчастіше при фізичних навантаженнях. Якщо надлишок ваги значний, то задишка може турбувати навіть в стані спокою.

• Панічна атака

Задишка є лише одним з симптомів, що виникають при панічній атаці, виниає нападоподібно і часто супроводжується несподіваним, неконтрольованим, безпричинним відчуттям страху, тривоги, нудотою, відчуттям серцебиття, утрудненого вдиху, сухістю в роті, пітливістю, запамороченням.

• Гіпервентиляція

Задишка є провідним симптомом гіпервентиляційного синдрому, найчастіше пацієнти описують її як раптово виникле відчуття незадоволеності вдихом та нестачі повітря. Враховуючи причину гіпервентиляційного синдрому, задишка часто супроводжується відчуттям тривоги, панічного страху, онімінням, поколюванням.

• Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

Задишка є доволі рідкісним симптомом при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі і виникає внаслідок тривалого потрапляння кислого вмісту шлунка в дихальні шляхи після прийому їжі, у горизонтальному положенні або при нахилі вперед. Гастроезофагеальну рефлексну хворобу варто запідозрити за наявності більш специфічних симптомів-печії, відрижки, дискомфорту при ковтанні їжі.

Анамнез життя

18. Уточність наявність у пацієнта раніше діагностованих серцево-судинних захворювань, зокрема інфаркту міокарда, інсульту, порушень ритму, кардіоміопатії, стенокардії, артеріальної гіпертензії
19. З’ясуйте, чи страждає пацієнт на розлади ментального здоров’я, такі як депресія, тривога, шизофренія, які відносяться до факторів ризику розвитку синдрому Такоцубо
20. Уточніть, чи є у пацієнта хронічні захворювання, зокрема цукровий діабет, бронхіальна астма, хронічне обструктивне захворювання легень, які відносяться до факторів ризику розвитку синдрому Такоцубо
21. З’ясуйте, чи приймає пацієнт медикаменти, що стимулюють симпатичну нервову систему (наприклад, бета 2-агоністи адренергічних рецепторів, альфа 1-агоністи адренергічних рецепторів, інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну, епінефрин)
22. Уточніть, чи не зловживає пацієнт психотропними речовинами (наприклад, канабіс, канабіоіди)
23. З’ясуйте, чи збережена менструальна функція; якщо ні, дізнайтесь час настання менопаузи та чи приймає пацієнтка замісну гормональну терапію
24. Уточніть, чи проводились пацієнту оперативні втручання
25. Уточніть, чи були у пацієнти травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
26. З’ясуйте, чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів та уточніть, як саме вона проявляється
27. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алгоколю, наркотичних речовин, паління
28. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання, психологічний мікроклімат у родині; уточніть, чи не було серед кровних родичів пацієнта хворих на серцево-судинні захворювання
29. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови та характер роботи, чи пов’язана  робота з фізичним чи психологічним перенавантаженням

Об’єктивне обстеження:

30. Оцінка загального стану хворого (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий).
31. Загальний огляд хворого:

• Свідомість, положення хворого, хода і постава.
• Статура, тип конституції, зріст, вага, індекс маси тіла.
• Шкіра і видимі слизові оболонки (колір, висип, рубці, сліди розчухів), еластичність і вологість шкіри, стан дериватів шкіри, розвиток підшкірно-жирової клітковини.
• Пастозність, набряки.
• Лімфатичні вузли.
• М’язова система: розвиток м’язів, їх тонус, наявність атрофії, болючість.
• Суглоби: огляд, пальпація, вимірювання  кінцівок  та суглобів, визначення  ступеня рухливості  суглобів.
• Огляд голови, обличчя та шиї з оцінкою стану щитоподібної залози.

32. Дослідження систем органів

• Дослідження органів дихання
• Органи кровообігу.
• Дослідження органів травлення.
• Дослідження сечовивідної системи.

Оцініть наявність предметів чи обладнання на тілі пацієнта або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан.

Необхідно зазначити, що фізикальні дані залежать від тяжкості перебігу синдрому Такоцубо.

У пацієнтів з тяжким перебігом синдрому Такоцубо можна виявити ознаки серцевої недостатності,  зокрема вологі хрипи в легенях, тахіпное. При аускультації серця часто визначається тахікардія, додатковий патологічний третій тон серця, а також систолічний шум над верхівкою серця внаслідок обструкції вихідного тракту лівого шлуночка та мітральної регургітації. Окрім цього у пацієнтів з синдромом Такоцубо часто фіксується зниження артеріального тиску, низький пульсовий тиск.

У пацієнтів з нетяжким перебігом синдрому Такоцубо фізикальні дані, як правило, не змінені.

Оцінка вірогідності синдрому Такоцубо

33. Оцінка вірогідності синдрому Такоцубо

Оцінка вірогідності  синдрому Такоцубо проводиться пацієнтам з болем в грудях та/або задишкою за відсутності елевації сегмента ST на ЕКГ, яких було госпіталізовано до відділень інтенсивної терапії.

Для оцінки вірогідності синдрому Такоцубо застосовується діагностична шкала InterTAK (The International Takotsubo Diagnostic Criteria). При сумі балів >70 балів за цією шкалою, вірогідність синдрому Такоцубо вважається високою (≈90%); при сумі балів≤70 балів-низькою або помірною.

При високій вірогідності синдрому Такоцубо рекомендована  невідкладна трансторакальна ехокардіографія; при низький/помірній вірогідності синдрому Такоцубо рекомендована коронарографія, яка дозволить остаточно диференціювати синдром Такоцубо та гострийінфаркт міокарда.

Призначення лабораторних методів обстеження

34. Клінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою та підрахунком ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів)
35. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, креатинін, сечовина, аланінамінотрасфераза, аспартатамінотрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, білірубін з фракціями)
36. Електроліти крові (K+ та Na+)
37. Ліпідограма
38. Коагулограма
39. Аналіз крові на тропонін I/T

40. Аналіз крові на креатинфосфокіназу (КФК)
41. Аналіз крові на мозковий натрійуретичний пептид (BNP) або N-кінцевий попередник мозкового натрійуретичного пептиду (NT–proBNP)
42. Оцінка функції щитовидної залози (тиреотропний гормон-ТТГ) (за показаннями)
43. Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду (за показаннями)
44. Тест на вагітність, якщо пацієнтка фертильного віку (за показаннями)

• Клінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою та підрахунком ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів)

Клінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою та підрахунком ШОЕ відноситься до обов’язкових лабораторних методів обстеження, які проводяться в рутинній клінічній практиці соматичним пацієнтам.

• Біохімічний аналіз крові (загальний білок, креатинін, сечовина, аланінамінотрасфераза, аспартатамінотрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, загальний білірубін з його фракціями)

Біохімічний аналіз крові (загальний білок, креатинін, сечовина, аланінамінотрасфераза, аспартатамінотрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, загальний білірубін з його фракціями) відноситься до обов’язкових лабораторних методів обстеження, які проводяться в рутинній клінічній практиці соматичним пацієнтам.

• Електроліти крові (K+ та Na+)

Аналіз крові на електроліти (K+ та Na+) є обов’язковим лабораторним методом обстеження, який проводяться в рутинній клінічній практиці пацієнтам з серцево-судинними захворюваннями для діагностики електролітних порушень.

• Ліпідограма

Ліпідограма є обов’язковим лабораторним методом обстеження дорослих пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями для діагностики порушень ліпідного обміну.

• Коагулограма

Коагулограмає обов’язковим лабораторним методом обстеження дорослих пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями для діагностики порушень згортальної системи крові.

• Аналіз крові на тропонін I/T

Тропонін I/T є маркером некрозу міокарда, рівень якого  у пацієнтів з синдромом Такоцубо помірно підвищується. Необхідно зауважити, що рівень підвищення тропоніну I/T є непропорційним  значному порушенню реґіонарної скоротливості міокарда, виявленому на ехокардіографії.

• Аналіз крові на креатинфосфокіназу (КФК)

КФК є раннім маркером некрозу міокарда, рівень якого  у пацієнтів з синдромом Такоцубо помірно підвищується. Необхідно зауважити, що рівень підвищення КФК також  є непропорційним значному порушенню реґіонарної скоротливості міокарда, виявленому на ехокардіографії.

• Аналіз крові на мозковий натрійуретичний пептид (BNP) або N-кінцевий попередник мозкового натрійуретичного пептиду (NT–proBNP)

BNP та NT-proBNP є маркерами серцевої недостатності, поява яких у крові обумовлена перерозтягненням кардіоміоцитів внаслідок їх перевантаження. У пацієнтів з синдромом Такоцубо рівні BNP та NT-proBNP значно підвищується.

Призначення інструментальних методів обстеження

45. Електрокардіографія
46. Трансторакальна ехокардіографія
47. Коронарографія
48. Вентрикулографія
49. МРТ серця
50. КТ-ангіографія коронарних артерій

• Електрокардіографія

Електрокардіографія (ЕКГ) є обов’язковим методом обстеження пацієнтів з підозрою на синдромом Такоцубо. До найбільш характерних ЕКГ-ознак відносяться: елевація сегмента ST у  прекордіальних відведеннях, елевація сегмента ST у відведенні AVR, дифузна інверсія зубця Т, пролонгація інтервалу QT, рідко депресія сегмента ST.

Деякі експерти зазначають, що елевація сегмента ST у відв. V1-V3 у поєднанні з елевацією сегмента ST у відв. AVR є характерною ознакою синдрому Такоцубо.

• Трансторакальна ехокардіографія

Трансторакальна ехокардіографія є обов’язковим методом обстеження пацієнтів з підозрою на синдром Такоцубо. Більше того, вона є діагностично значущою у пацієнтів з високою вірогідністю синдрому Такоцубо за шкалою InterTAK.

До ЕхоКГ-ознак синдрому Такоцубо відносяться: зниження фракції викиду лівого шлуночка, акінез апікальних сегментів міокарда лівого шлуночка у поєднанні з гіперкінезом базальної частини, апікальна дилатація міокарда лівого шлуночка, інколи обструкція вихідного тракту лівого шлуночка.

Необхідно зауважити, що ці ознаки носять транзиторний характер.

• Коронарографія

Ангіографія коронарних артерій є ключовим методом обстеження, який дозволяє диференціювати синдром Такоцубо від гострого інфаркту міокарда, особливо у пацієнтів з низькою/помірною вірогідністю синдрому Такоцубо за шкалою InterTAK.

У пацієнтів з синдромом Такоцубо візуалізуються нормальні коронарні артерії або коронарні артерії без гемодинамічно значущого стенозу (стеноз<50%).

• Вентрикулографія

Вентрикулографія дозволяє оцінити морфологію та функцію лівого шлуночка. Для пацієнтів з синдромом Такоцубо характерна транзиторна дисфункція та роздування середнього та апікального сегментів лівого шлуночка, за рахунок чого серце набуває обрисів восьминога.

• МРТ серця

МРТ серця є інформативним методом обстеження, який дозволяє диференціювати синдром Такоцубо від міокардиту.  До характерних МР-ознак синдрому Такоцубо відносять: трансмуральний набряк у зонах зниженої локальної скоротливості міокарда, рубцювання міокарда, при чому базальні відділи лівого шлуночка залишаються нормальними.

• КТ-ангіографія коронарних артерій

КТ-ангіографія коронарних артерій є альтернативним методом обстеження стабільних пацієнтів, яким протипоказане проведення МРТ серця, і проводиться для виключення вираженого коронарного стенозу.

• Оцінка функції щитовидної залози (тиреотропний гормон-ТТГ) (за показаннями)

Аналіз крові на тиреотропний гормон проводиться при підозрі на дисфункцію щитоподібної залози, яка може спричиняти розлади ментального здоров’я і слугувати тригером розвитку синдрому Такоцубо.

• Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду (за показаннями)

Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду проводиться при підозрі на ураження нирок та/або сечовидільної системи.

• Тест на вагітність, якщо пацієнтка фертильного віку (за показаннями)

Тест на вагітність доцільно проводити пацієнткам фертильного віку з синдромом Такоцубо для вибору тактики медикаментозної терапії, враховуючи те, що деякі лікарські препарати, які застосовуються для лікування синдрому Такоцубо заборонені до застосування під час вагітності через їх тератогенний ефект.

Встановлення клінічного діагнозу

51. Проведення диференційної діагностики

В клінічній практиці найчастіше доводиться диференціювати синдром Такоцубо з  гострим коронарним синдромом (ГКС), гострим міокардитом, а також захворюваннями, що супроводжуються болем в грудях, зокрема стенокардією, емболією легеневої артерії, розшаровуючою аневризмою аорти,  гострим перикардитом та іншими.

Клінічні симптоми, об’єктивні дані, ЕКГ-ознаки синдрому Такоцубо та гострого коронарного синдрому мають багато спільного, що спричиняє певні труднощі для диференційної діагностики.

Як для синдрому Такоцубо, так і гострого коронарного синдрому характерні скарги на інтенсивний загрудинний біль, що ірадіює, тривалістю більше 20 хвилин та часто супроводжується задишкою.

Рівні маркерів некрозу міокарда, зокрема тропонін I/T та КФК, підвищені в обох випадках, утім при синдромі Такоцубо це підвищення є незначним, порівняно з пацієнтами з гострим інфарктом міокарда.

На ЕКГ пацієнта з синдромом Такоцубо і пацієнта з ГКС  часто можна виявити елевацію сегмента ST, інверсію зубця Т.

На ехокардіографії пацієнта з синдромом Такоцубо і пацієнта з ГКС виявляють зниження фракції викиду лівого шлуночка та локальне порушення скоротливості міокарда. Утім, для  пацієнтів з синдромом Такоцубо характерний акінез апікальних сегментів міокарда лівого шлуночка у поєднанні з гіперкінезом базальної частини, що призводить до апікального балонування лівого шлуночка. Окрім того, ці зміни носять транзиторний характер і зникають впродовж 3 тижнів.

Остаточно розрізнити синдром Такоцубо від гострого коронарного синдрому допомагає коронарографія. У пацієнтів з синдромом Такоцубо коронарні артерії залишаються інтактними (відсутність ознак стенозу або гемодинамічно  незначний стеноз<50%), тоді як у пацієнтів з гострим коронарним синдромом виявляють гостру оклюзію просвіту артерії.

Синдром Такоцубо у 90% випадках розвивається  у жінок віком старше 50 років, у той  час як гострий міокардит найчастіше уражає молодих людей без статевого домінування.

Синдром Такоцубо у більшості випадків передує сильний стрес, у той час як міокардиту-інфекційне захворювання.

Клінічні симптоми, такі як біль в грудях, задишка, серцебиття характерні як для синдрому Такоцубо, так і для міокардиту.

Рівні тропонінів крові підвищені як при синдромі Такоцубо, так і при міокардиті. Утім, при синдромі Такоцубо це підвищення є незначним і непропорційним площі ураженого міокарда, тоді як при міокардиті тропонін, як правило, підвищений суттєво і корелює площі ураження міокарда.

Рівень мозкового натрійуретичного пептиду часто підвищений при синдромі Такоцубо і зазвичай підвищується при міокардиті.

На ЕКГ пацієнта з кардіоміопатією та міокардитом часто можна виявити зміни сегмента ST, інверсію зубця Т. На відміну від синдрому Такоцубо, для міокардиту також  характерні порушення провідності та аритмії.

Важливе значення для диференційної діагностики має ехокардіографія. Так, при синдромі Такоцубо визначається роздування апікальних сегментів міокарда при інтактних базальних відділах, що не характерно для міокардиту.

На МРТ серця при синдромі Такоцубо та міокардиті часто можна виявити набряк  міокарда. Однак у гострій стадії синдрому Такоцубо, на відміну від міокардиту, відсутнє пізнє накопичення гадолінію.

І для стенокардії, і для синдрому Такоцубо характерний загрудинний біль, що ірадіює. Утім, при стенокардії біль триває до 20 хвилин і зникає у спокої або після прийому нітратів, тоді як при синдромі Такоцубо біль триває довше і не усувається нітратами.

ЕКГ пацієнта зі стенокардією у більшості випадків нормальна або демонструє депресію сегмента ST, тоді як у пацієнтів з синдромом Такоцубо часто виявляють елевацію сегмента ST та інверсію зубця Т.

У пацієнтів зі стенокардією рівні маркерів некрозу міокарда нормальні, тоді як при синдромі Такоцубо -підвищені.

На коронарографії пацієнта зі стенокардією, як правило, знаходять значущий стеноз коронарних артерій, тоді як при синдромі Такоцубо коронарні артерії або інтактні, або з незначущим стенозом.

Для тромбоемболії легеневої артерії та синдрому Такоцубо характерні скарги на біль в грудях та задишку. Біль в грудях  в обох випадках носить ангінозний характер.

Рівні тропонінів крові можуть бути помірно підвищені як при тромбоемболії легеневої артерії, так і при синдромі Такоцубо.

На ЕКГ у пацієнтів з тромбоемболією легеневої артерії та синдромом Такоцубо часто фіксують синусову тахікардію, інверсію зубця Т. Для тромбоемболії легеневої артерії характерний класичний S_IQ_IIIT_III  патерн, тоді як для синдрому Такоцубо -елевація сегмента ST в прекордіальних відведеннях.

Важливе значення для диференційної діагностики має ехокардіографія. Так, при синдромі Такоцубо визначається балонування апікальних сегментів міокарда лівого шлуночка при інтактних базальних відділах, тоді як при тромбоемболії легеневої артерії – акінезія або гіпокінезія вільної стінки правого шлуночка при збереженій скоротливості верхівки правого шлуночка (ознака МакКонела), ознака 60/60, дилатація та дисфункція правого шлуночка, гостро виникла трикуспідальна регургітація.

Пацієнти з розшаровуючою аневризмою аорти скаржаться на раптовий нестерпний розриваючий  біль в грудях, який  ірадіює в шию, спину, нижні кінцівки, часто носить мігруючий  характер. Хоча біль при синдромі Такоцубо також інтенсивна, утім, не настільки. Під час фізикального обстеження пацієнта з розшаровуючою аневризмою аорти виявляють асиметрію пульсу та артеріального тиску на кінцівках порівняно з іншою стороною, у разі залучення аортального клапана у процес вислуховується діастолічний шум над аортою та високий пульсовий тиск.

На ЕКГ пацієнта з розшаровуючою аневризмою аорти, як і пацієнта з синдромом Такоцубо, часто можна виявити елевацію сегмента ST, утім при синдромі Такоцубо елевація сегмента ST візуалізується в прекордіальних відведеннях, тоді як при розшаруванні аорти з залученням правої коронарної артерії – у відведеннях II, III, AVF.

Важливе діагностичне значення має ехокардіографія та рентгенографія ОГК. На ехокардіографії та рентгенографії ОГК при розшаруванні дуги аорти виявляється дилатація ураженої ділянки аорти, чого немає при синдромі Такоцубо.

Для гострого перикардиту характерний біль в грудях, який посилюється в положенні лежачи та зменшується в положенні сидячи, що не характерно для синдрому Такоцубо. Окрім цього, пацієнти з гострим перикардитом часто мають в анамнезі або наявні симптоми інфекційного захворювання, зокрема підвищення температури тіла, катаральні явища та інші, що також не характерно для синдрому Такоцубо.

В клінічному аналізі крові пацієнта з гострим перикардитом виявляють ознаки запального процесу, чого немає при синдромі Такоцубо.

На ЕКГ пацієнта з гострим випітним перикардитом, як і пацієнта з синдромом Такоцубо, часто можна виявити елевацію сегмента ST та інверсію зубця Т, утім при синдромі Такоцубо ці зміни візуалізуються в прекордіальних відведеннях, тоді як при гострому перикардиті-елевація сегмента ST носить дифузний характер.

Важливе значення для диференційної діагностики має ехокардіографія. Так, при синдромі Такоцубо визначається балонування апікальних сегментів міокарда лівого шлуночка при інтактних базальних відділах, тоді як при перикардиті-потовщення та ущільнення листків перикарду, вільна рідина в перикарді, ознаки діастолічної дисфункції.

52. Оцінка діагностичних критеріїв

Для встановлення клінічного діагнозу застосовуються діагностичні критерії. Серед існуючих критеріїв найбільше практичне значення мають діагностичні критерії Клініки Мейо:

• транзиторний дискінез середніх сегментів лівого шлуночка; локальне порушення скоротливості міокарда, що виходить за межі кровопостачання однією епікарідальною артерією;
• відсутність обструктивного захворювання коронарних артерій або ангіографічних ознак гострого розриву бляшки;
• поява нових змін на ЕКГ (елевація сегмента ST та/або інверсія зубця Т) або помірного підвищення рівня тропонінів;
• відсутність феохромоцитоми або міокардиту.

Окрім діагностичних критеріїв Клініки Мейо, можна використовувати Міжнародні діагностичні критерії Такоцубо:

• пацієнти з транзиторною дисфункцією лівого шлуночка у вигляді апікальної, середньо-вентрикулярної, базальної або фокальної дилатації; у деяких випадках у процес залучається правий шлуночок; площа ураженого міокарда виходить за межі ділянки кровопостачання однією епікардіальною артерією;
• емоціний, фізичний або комбінований тригер, що передує появі симптомів, але це не обов’язково;
• неврологічні розлади (субарахноідальний крововилив, інсульт/транзиторна ішемічна атака, судоми), зокрема і феохромоцитома може слугувати тригером для виникнення синдрому Такоцубо;
• поява нових змін на ЕКГ (елевація/депресія сегмента ST, інверсія зубця Т, пролонгація інтервалу QT), у рідкісних випадках ЕКГ залишається нормальною;
• помірне підвищення рівня серцевих біомаркерів (тропоніну, КФК) у  більшості випадків; значне підвищення рівня BNP та NT-proBNP;
• виражене захворювання коронарних артерій не виключає діагноз синдрому Такоцубо;
• відсутність ознак інфекційного міокардиту;
• найчастіше хворіють жінки в менопаузі.

А також критерії Асоціації з серцевої недостатності та Європейського співтовариства:

• транзиторне реґіонарне порушення скоротливості міокарда лівого і правого шлуночка, яке часто, але не завжди, розвивається внаслідок перенесеного емоційного або фізичного стресу;
• площа ураженого міокарда виходить за межі ділянки кровопостачання однією епікардіальною артерією і часто призводить до  циркулярної дисфункції залучених сегментів шлуночків;
• відсутність обструктивного захворювання коронарних артерій, включно з гострим розривом бляшки, утворенням тромбу, диссекції коронарної артерії або інших захворювань, які могли б пояснити тимчасову дисфункцію лівого шлуночка (наприклад, гіпертрофічна кардіоміопатія, вірусний міокардит);
• нові та зворотні зміни на ЕКГ (елевація/депресія сегмента ST, інверсія зубця Т, пролонгація інтервалу QT, повна блокада лівої ніжки пучка Гіса) впродовж гострої фази (3 місяці);
• значне підвищення рівня BNP та NT-proBNP впродовж гострої фази;
• помірне підвищення рівня серцевого тропоніну;
• відновлення систолічної функції лівого шлуночка, підтверджене на МРТ серця, в динаміці від 3 до 6 місяців.

53. Визначення анатомічного варіанту

На сьогоднішній день виділяють декілька анатомічних варіантів синдрому Такоцубо: апікальний або типовий (75-80%), серединно-лівошлуночковий (10-20%), базальний або інвертований (5%), бівентрикулярний (<0,5%), фокальний (дуже рідко).

54. Визначення ускладнень

Формулюючи клінічний діагноз, необхідно вказати ускладнення, які виникли у пацієнта, зокрема, аритмії, серцева недостатність, тромбоемболічні ускладнення.

55. Формулювання клінічного діагнозу

Наводимо приклад формулювання діагнозу при синдромі Такоцубо:

Синдром Такоцубо, апікальний варіант. Шлуночкова поліморфна політопна екстрасистолія, III клас за Лауном. ГСН-набряк легень.

Консультації фахівців

56. Кардіолог

Враховуючи те, що синдром Такоцубо є серцево-судинним захворюванням, консультація кардіолога, спрямована на своєчасну діагностику та призначення відповідного лікування, є обов’язковою.

57. Інтервенційний кардіолог

Беручи до уваги, що синдром Такоцубо необхідно диференціювати з гострим коронарним синдромом, для цього рекомендовано проводити коронарографію, яка вимагає залучення інтервенційного кардіолога.

58. Радіолог

Радіолог є важливим членом мультидисциплінарної медичної команди, якого долучають до проведення візуалізуючих методів дослідження при підозрі на синдром Такоцубо, зокрема магнітно-резонансної томографії серця.

59. Психотерапевт

Пацієнтів з підтвердженим діагнозом синдрому Такоцубо та розладами ментального здоров’я рекомендовано направити на консультацію психотерапевта, враховуючи те, що стрес, депресія, тривога слугують тригерами розвитку синдрому Такоцубо.

60. Психіатр

Пацієнтів з підтвердженим діагнозом синдрому Такоцубо та симптомами психічних розладів рекомендовано направити на консультацію психотерапевта, враховуючи те, що деякі з них, зокрема депресія, тривожний розлад, шизофренія є чинниками розвитку синдрому Такоцубо. Більше того, у разі, якщо пацієнт з депресією приймає інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну, лікар-психіатр має замінити їх на інші препарати, враховуючи те, що інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну  також можуть спровокувати розвиток синдрому Такоцубо.

61. Ендокринолог

Враховуючи існуючий зв’язок між гормональними порушеннями та синдромом Такоцубо, за наявності симптомів ендокринного захворювання рекомендована консультація ендокринолога.

62. Нарколог

При підозрі на вживання пацієнтом з синдромом Такоцубо психотропних речовин варто направити пацієнта на консультацію до нарколога, адже деякі з них, зокрема канабіс, канабіоіди, амфетаміни, можуть спровокувати розвиток синдрому Такоцубо.

63. Гінеколог

Беручи до уваги, що синдром Такоцубо найчастіше виникає у жінок  в менопаузі, консультація гінеколога з метою вибору лікувальної тактики може бути корисною у комплексній терапії таких пацієнток.

64. Лікар фізичної та реабілітаційної медицини

Лікар фізичної та реабілітаційної медицини грає важливу роль у підтримці фізичного благополуччя пацієнтів з синдромом Такоцубо, сприяючи їх якнайшвидшому відновленню.

Призначення лікування

65. Підтримуюча терапія
66. Терапія ускладнень
67. Попередження рецидиву

• Підтримуюча терапія

Пацієнти з синдромом Такоцубо потребують стаціонарного лікування, основною метою якого є підтримка гемодинаміки до тих пір, поки не відновиться нормальна функція лівого шлуночка, та попередження ускладнень. Як правило, підтримуюче лікування триває кілька тижнів.

Пацієнтам з ознаками застою в легенях, але без гіпотензії призначають  діуретики, нітрати, які зменшують венозне повернення до серця. Окрім цього призначають іАПФ, БРА II, бета-блокатори. Вони допомагають усунути застійні явища, зменшити навантаження на міокард та контролювати  артеріальний тиск.

Пацієнтам з нестабільною гемодинамікою показана невідкладна ехокардіографія для діагностики обструкції вивідного тракту лівого шлуночка. У разі виявлення ознак обструкції показане призначеня бета-блокаторів та в/в інфузія рідини, а інотропні препарати протипоказані.  Пацієнтам без ознак обструкції вихідного тракту лівого шлуночка показані інотропи (допамін, добутамін, мілрінон, левосімендан). У особливо тяжких випадках показана механічна підтримка кровобігу, зокрема екстракорпоральна мембранна оксигенація для пацієнтів з обструкцією вихідного тракту лівого шлуночка або внутрішньоаортальна балонна контр пульсація для пацієнтів без обструкції.

Важливою складовою терапії пацієнтів з синдромом Такоцубо є попередження тромбоемболічних ускладнень, ризик виникнення яких значно зростає у разі великої площі акінезу чи гіпокінезу міокарда лівого шлуночка Для цього призначають антикоагулянтну терапію терміном на 3 місяці.

• Терапія ускладнень

Найпоширенішими ускладненнями синдрому Такоцубо є гостра серцева недостатність, обструкція вихідного тракту лівого шлуночка, аритмії та тромбоемболічні ускладнення.

Терапія гострої серцевої недостатності описана вище. У разі виникнення аритмії або тромбоемболічних ускладнень необхідно призначити терапію відповідно до існуючих рекомендацій.

• Попередження рецидиву

Враховуючи високу частоту розладів ментального здоров’я серед пацієнтів з синдромом Такоцубо, зокрема депресія, тривожні розлади, вживання психотропних речовин, важливе значення має корекція цих порушень задля запобігання рецидиву.

Деякі експерти рекомендують  тривалий прийом бета-блокаторів для зниження тонусу симпатичної нервової системи, супутньої терапії тривожних розладів. За результатами ретроспективного аналізу  великих міжнародних регістрів, було продемонстровано позитивний вплив іАПФ, БРАII та антагоністів кальцієвих каналів.

Консультування та підтримка:

68. Інформування пацієнта про захворювання
69. Обговорення з пацієнтом результатів досліджень
70. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
71. Пояснення пацієнту можливих симптомів, що можуть виникати при захворюванні
72. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
73. Роз’яснення доступних методів лікування, інформування пацієнта про ризики та переваги різних методів лікування
74. Відповіді на запитання пацієнта
75. Пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування
76. Призначення регулярних перевірок та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта

Завершення консультації

77. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено

78. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики

Для проведення комплексного обстеження та вибору оптимальної тактики лікування рекомендована госпіталізація до спеціалізованого кардіологічного стаціонару. Отримайте Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування (форма № 003-6/о), погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 003/о).

79. Подякуйте пацієнту

80. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання
• Підбиття підсумків
• Виділення вказівних знаків

Література

1. Takotsubo Syndrome: Pathophysiology, Emerging Concepts, and Clinical Implications. Trisha Singh, Hilal Khan, David T. Gamble et al. Circulation. 2022; 145:1002-1019. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055854
2. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part II): Diagnostic Workup, Outcome, and Management. Jelena-Rima Ghadri, Ilan Shor Wittstein, Abhiram Prasad et al. European Heart Journal. 2018; 39: 2047–2062. doi:10.1093/eurheartj/ehy077
3. Stress Cardiomyopathy Diagnosis and Treatment. Horacio Medina de Chazal, Marco Giuseppe Del Buono, Lori Keyser-Marcus et al. Journal of the American College of Cardiology. 2018; 72 (16): 1955. doi.org/10.1016/j.jacc.2018.07.072
4. Takotsubo syndrome: unravelling the enigma of the broken heart syndrome -a narrative review. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 2023;13(6):1080-1103. https://dx.doi.org/10.21037/cdt-23-283.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Консультування вагітної пацієнтки при підозрі на шлуночкові екстрасистоли високих градацій – ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування пацієнта при підозрі на тромбоемболію легеневої артерії – ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування пацієнта з підозрою на аортальний стеноз/ ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Тромбоемболія легеневої артерії

Визначення Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – це часткова або повна закупорка стовбура, крупних, середніх і…

Детальніше

Синдром Такоцубо

Синдром Такоцубо – це синдром, який характеризується розвитком гострого транзиторного (до 3 тижнів) порушення систолічної…

Детальніше

Аортальний стеноз

Визначення Аортальний стеноз – клапанне захворювання серця, що характеризується зменшенням площі отвору аортального клапана, що…

Детальніше

Сообщение Консультування пацієнта з підозрою на синдром Такоцубо – рекомендації ОСКІ появились сначала на КлінКейсКвест.

clincasequest

   Проникаюче поранення серця – поранення з пошкодженням і без пошкодження внутрішніх органів.

Анатомія

Зверху грудна клітка межує з входом у грудну клітку, лише головним краєм до ключиць. Головне артеріальне кровопостачання та венозний відтік від голови та шиї проходять через грудний вхід.

Грудні виходи утворюють верхньолатеральні межі грудної клітки і передають гілки великих грудних судин, які кровопостачають верхні кінцівки. Нерви, що утворюють плечове сплетення, також мають доступ до верхніх кінцівок через грудний вихід. Вени, що дренують руку (з них найважливішою є пахвова вена), впадають у підключичну вену, яка повертається до грудної клітки через вихідний отвір грудної клітки.

Знизу плевральні порожнини відокремлені від черевної порожнини півдіафрагмами. Шляхи зв’язку між грудною кліткою та черевною порожниною забезпечуються діафрагмальними перервами, які забезпечують вихід аорти, стравоходу та блукаючих нервів у черевну порожнину та вхід порожнистої вени та грудної протоки в грудну клітку.

Грудна стінка складається з шарів м’язів, кісткових ребер, реберних хрящів, грудини, ключиць і лопаток. Крім того, вздовж кожного ребра проходять важливі судинно-нервові пучки, що містять міжребровий нерв, артерію та вену. Внутрішньою оболонкою грудної стінки є парієтальна плевра. Вісцеральна плевра вкладає легені. Між вісцеральною та парієтальною плеврами є потенційний простір, який за звичайних умов містить невелику кількість рідини, яка служить головним чином мастилом.

Легені займають більшу частину об’єму кожного геміторакса. Кожна розділена на часточки. Права легеня має три частки, а ліва – дві частки. Кожна частка далі ділиться на сегменти.

Трахея входить через грудний вхідний отвір і спускається до киля на рівні 4 грудного хребця, де ділиться на правий і лівий основні бронхи. Кожен головний бронх ділиться на часткові бронхи. Бронхи продовжують розрізнятися, щоб забезпечити легеневі сегменти та субсегменти.

Серце – це структура середостіння, яка міститься в перикарді. Праве передсердя отримує кров від верхньої порожнистої вени (ВВП) і нижньої порожнистої вени (ВПВ). Кров правого передсердя проходить через трикуспідальний клапан у правий шлуночок. Скорочення правого шлуночка змушує кров пройти через легеневий клапан у легеневі артерії. Кров циркулює через легені, де вона насичується киснем і виділяє вуглекислий газ.

Збагачена киснем кров по легеневих венах надходить до лівого передсердя. Ліва частина серця отримує невелику кількість ненасиченої киснем крові через тебезові вени, які дренують серце, і бронхіальні вени. Кров з лівого передсердя надходить через мітральний клапан у лівий шлуночок.

Скорочення лівого шлуночка проштовхує кров через аортальний клапан у коронарну циркуляцію та грудну аорту, яка виходить із грудної клітки через діафрагмальний отвір у черевну порожнину. Зв’язкове прикріплення (залишок артеріальної протоки) існує між низхідним відділом грудної аорти та легеневою артерією відразу за місцем відведення лівої підключичної артерії.

Стравохід виходить із шийки і впадає в заднє середостіння. Більшу частину свого ходу вона лежить позаду трахеї. У верхній частині грудної клітки вона розташована трохи правіше, а дуга аорти і низхідна грудна аорта розташовані зліва. Знизу стравохід повертає вліво і входить у черевну порожнину через стравохідно-діафрагмальний отвір.

Стравохід (лат. oesophagus, -i) — порожнистий орган, що є прямим продовження глотки, що тягнеться від шостого шийного хребця через усю грудну порожнину, проходить крізь отвір діафрагми і закінчується на рівні одинадцятого грудного хребця в черевній порожнині. Основною функцією стравоходу є проведення їжі з порожнини рота й глотки до шлунка. Її забезпечує добре розвинена м’язова стінка, яка складається у верхній третині стравоходу з поперечнопосмугованих, а далі — із гладеньких м’язів. Їжа пересувається по стравоходу завдяки перистальтичним рухам, за допомогою них харчова грудка не падає по стравоходу в шлунок під дією сили тяжіння.Стравохід має два сфінктерні механізми: верхній (глотково-стравохідний) і нижній (кардіальний).

Стравохід поділяють на три частини: шийну, грудну (найбільшу) і черевну (найменшу). Шийна частина стравоходу, відхилившись ліворуч, розташована попереду передхребтової фасції шиї і позаду трахеї, з якою вона пухко зростається. Пройшовши через верхній отвір грудної клітки в заднє середостіння, стравохід на межі TIV —TV хребців перехрещує позаду лівий головний бронх, перетинає серединну лінію і відхиляється праворуч, залишаючись, як і раніше, поблизу хребта. На рівні TVIII хребця стравохід знову відхиляється ліворуч, відходить від хребта й огинає (спірально) спереду грудну частину аорти. На рівні тіла ТХ хребця проходить через стравохідний отвір діафрагми й на рівні ТХІ хребця зліва від серединної площини переходить у шлунок. Грудна частина стравоходу зліва вгорі вкрита медіастинальною плеврою, внизу й спереду межує з перикардом. Черевна частина стравоходу (2 — 5 см), вкрита очеревиною. У грудній і черевній частинах стравохід супроводжують правий і лівий блукаючі нерви, які на стінці стравоходу утворюють нервове сплетення.

Грудна протока виникає в основному з цистерни чилі в черевній порожнині. Він перетинає діафрагму і проходить через голову через заднє середостіння поблизу хребта. Вона входить в шию і відхиляється вліво, щоб вилитися в ліву підключичну вену.

Грудна протока (лат. ductus thoracicus) — найбільша лімфатична судина, може впадати в ліву підключичну вену, в ліву внутрішню яремну вену або в місці їхнього злиття. Формується в черевній порожнині на рівні ХІІ грудного – ІІ поперекового хребців при злитті правого та лівого поперекового стовбура.

Грудна протока є колектором або цистерною, яка збирає лімфу з відвідних лімфатичних судин, майже ¾ всього тіла ( з нижніх кінцівок, органів і стінок тазової порожнини, органів і стінок черевної порожнини, органів і стінок лівої половини грудної порожнини, лівої половини голови, лівої половини шиї, лівої верхньої кінцівки) за винятком правої половини голови і шиї, правої руки, правої половини грудної клітини і порожнини і нижньої частки лівої легені. Має довжину 30-41см. Початок грудної протоки коливається між XI грудним і II поперековим хребцями. Ця цистерна знаходиться між аортою і правою медіальною ніжкою діафрагми, яка при скороченні сприяє виштовхування лімфи в грудну частину протоки.

Забій серця (тупе ушкодження серця) – це тупа травма грудної клітки, що призводить до забою м’язів міокарда, розриву камери серця або розриву серцевого клапана. Іноді удар по передній стінці грудної клітки спричиняє зупинку серця без будь-якого структурного ураження (струс серця). Забиття серця – найбільш частий вид травми серця, виникає при раптовому ударі в грудну клітку над ділянкою серця або в ліву половину грудей і рідше при травмі правої половини грудної клітки.

Струс серця – синдром функціональних серцево-судинних порушень, що гостро виникають після різкого удару по грудній клітці прямо над ділянкою серця.

   Розрив серця – порушення цілісності стінки серця або його перегородок (міжшлуночкової або міжпередсердної).

   Тампонада серця – це накопичення в порожнині перикарда крові у достатньому об’ємі, щоб її тиск призвів для порушення наповнення серця.

   Відкриті травми серця – кардіохірургічна проблема, оскільки вони поєднуються з ушкодженнями грудної клітки. Відкритими проникаючими (наскрізними) є такі травми серця, за яких порожнини камер серця сполучаються з навколишніми сусідніми органами і просторами або із зовнішнім середовищем. Вони викликаються кульовими або ножовими (колотими, різаними) пораненнями, можуть призводити до раптової або дуже швидкої смерті внаслідок гемоперикарда (в порожнині серцевої сорочки може зібратися від 150 до 600 мл крові) або масивних кровотеч, не сумісних із життям. При відкритих непроникаючих (зі сліпим раневим каналом) травмах серця цілісність його стінок порушується не повністю, не наскрізь, не через усю товщу міокарда і його оболонок.

    Під закритою травмою мають на увазі ушкодження не очевидне і часом не помітне під час зовнішнього огляду. Закриті (тупі) травми грудей нерідко супроводжуються ушкодженнями серця. Травми серця виникають не тільки при травмі грудної стінки над ділянкою серця, а й при травмах правої половини грудної клітки, верхніх відділів живота. Як уже зазначалося, можливою є і травма серця без будь-яких інших пошкоджень. Тупа травма серця становить 1/3 усіх травм серця. Її поділяють на розрив (ruptura cordis, cardiorrhexis) серця, який буває зовнішнім і внутрішнім, а також на забиття (contusio cordis) та струс (commotio cordis) серця.
   Закриті травми серця виникають здебільшого внаслідок механічного впливу на грудну клітку: при її забитті, здавленні, падінні з висоти, дії ударної повітряної хвилі. Забиття можна отримати при ударі ногою по передній стінці грудної клітки або навіть при ударі м’ячем під час гри у футбол. На сьогодні найбільш частими причинами таких пошкоджень є автомобільні катастрофи з ударом грудної клітки об кермо автомобіля, коли відбувається травмування ділянки серця тупим твердим предметом з обмеженою поверхнею зіткнення, а також падіння з висоти, необережність під час роботи з механізмами. Одночасно кілька чинників беруть безпосередню участь у виникненні травми серця: раптове здавлення грудної клітки; здавлення всіх відділів серця, аорти між хребтом і грудиною, унаслідок чого підвищується внутрішньогрудний і внутрішньосерцевий тиск (гідродинамічний ефект); ушкодження серця відламками ребер; гостра дислокація серця при забитті грудної клітки (інерційний ефект). Ступінь ушкодження серця визначається інтенсивністю, часом експозиції та вектором його сили в часі і просторі. При класичному варіанті травми (короткочасній компресії серця між грудиною та хребтом при ударі об кермо автомобіля або падінні з висоти) до пошкодження більшою мірою схильна передня поверхня органа, оскільки зверху і ззаду серце захищене магістральними судинами. Іншим варіантом травми є гідравлічний удар по нижній поверхні серця через діафрагму під впливом ременя безпеки.
   Під розривом серця при тупій його травмі розуміють порушення цілісності його стінок (тобто утворення в них дефекту – наскрізного або не наскрізного) чи перегородок. При зовнішніх розривах серця виникають сполучення порожнини перикарда і судин із сусідніми органами й порожнинами – середостінням, плеврою. У разі таких пошкоджень і ненадання своєчасної допомоги, як правило, швидко настає смерть внаслідок гемотампонади. При внутрішніх розривах з’являються аномальні сполучення між окремими порожнинами серця. Їх діагностувати складніше. Іноді у початково нетяжких випадках хворі протягом досить тривалого часу не звертаються до лікаря, поки не сформуються наслідки травми серця, які погіршують якість їх життя. Можливими є розриви перикарда (з формуванням пневмоперикарда), перикардіальних судин або вінцевих артерій, ендокарду і клапанного апарату, сосочкових м’язів і їх сухожиль (хорд), передсердь або шлуночків. Найбільш серйозні наслідки розриву передсердь або шлуночків зазвичай призводять до смерті. У 80-90% випадків розриву стінок серця потерпілі гинуть на місці події.

Епідеміологія

        Поранення серця складають від 5 до 7% від числа всіх проникаючих поранень грудей, зокрема серед вогнепальних поранень – не більше 0,5-1%, і відносяться до числа вкрай небезпечних пошкоджень. При ножових пораненнях серця і перикарду ізольовані пошкодження перикарду складають 10-20%. Самі по собі поранення перикарду не представляють небезпеки для життя постраждалого, проте кровотеча з перетнутих перикардіальних судин може привести до тампонади серця. При затримці в наданні екстреної медичної допомоги і перфорації одного з шлуночків серця постраждалі вмирають на місці події від втрати крові, особливо при пошкодженні лівого шлуночку.

        Обширні поранення приводять до негайної смерті. Близько 15% потерпілих з коленими і невеликими різаними ранами серця можуть навіть за відсутності допомоги жити якийсь час. Гемоперікард зустрічається в 53-70% всіх поранень серця. Ступінь тампонади визначається розмірами рани серця, швидкістю кровотечі в порожнину серцевої сорочки, а також розмірами рани перикарду. Слід і пам’ятати, що обширна рана перикарду перешкоджає виникненню тампонади, оскільки кров вільно виливається в плевральну порожнину або назовні.

        Летальність при пораненнях серця пов’язана з характером, розмірами, локалізацією рани серця, порушенням ритму, а також супутніми пошкодженнями коронарних артерій, внутрішньосерцевих структур і тривалістю часу від моменту поранення до початку реанімації і лікування. Звертається увага на тривалість гострої тампонади серця і ступінь крововтрати. Найвища летальність спостерігається при вогнепальних пораненнях. Основні причини смерті на догоспітальному етапі (В.Н. Вульф): 32,8% гинуть від масивної крововтрати, 26,4% – поєднання масивної крововтрати і тампонади серця, 12,7% – ізольованої тампонади серця.

Етіологія

До найпоширеніших причин травматичного ушкодження серця належать:

• проникаючі поранення;
• вогнепальні поранення;
• механічні впливи – забиття або здавлення грудної клітки, падіння з висоти, вплив ударної повітряної хвилі;
• ушкодження при впливі електричного струму;
• ятрогенні травми при виконанні ангіопластики, катетеризації порожнин серця, пункції порожнини перикарда, коронарографії, серцево-легеневої реанімації, введенні різних катетерів і встановленні електродів для кардіостимуляції;
• ушкодження при впливі іонізуючої радіації.

Патогенез

Основні патофізіологічні ознаки, які зустрічаються при тупій травмі грудної клітки, включають порушення потоку повітря, крові або обох разом. Сепсис внаслідок витоку вмісту травного тракту, як і при перфорації стравоходу, також слід враховувати.

Тупа травма зазвичай призводить до пошкоджень грудної клітки (наприклад, переломів ребер). Біль, пов’язаний з цими травмами, може ускладнити дихання, що може поставити під загрозу вентиляцію. Прямі травми легенів, такі як забої легенів (див. зображення нижче), часто пов’язані з великою травмою грудної клітки та можуть порушити вентиляцію через аналогічний механізм. Шунтування та вентиляція мертвого простору, викликані цими травмами, також можуть погіршити оксигенацію.

Ураження, що займають простір (наприклад, пневмоторакс, гемоторакс і гемопневмоторакс) перешкоджають оксигенації та вентиляції, стискаючи здорову паренхіму легень. Особливе занепокоєння викликає напружений пневмоторакс, при якому тиск продовжує зростати в ураженій гемітораксі, оскільки повітря просочується з легеневої паренхіми в плевральну порожнину. Це може підштовхнути вміст середостіння до протилежної гемітораксу. Викривлення SVC внаслідок цього зміщення середостіння може призвести до зменшення повернення крові до серця, порушення кровообігу та шоку.

На молекулярному рівні експерименти на тваринах підтримують керований медіатором запальний процес, який у подальшому призводить до респіраторного ураження після травми грудної клітки. Після тупої травми грудної клітки вивільняються кілька кров’яних медіаторів, включаючи інтерлейкін (IL)-6, фактор некрозу пухлин (TNF) і простаноїди. Вважається, що ці медіатори викликають вторинні серцево-легеневі зміни.

Тупа травма, яка спричиняє значні ушкодження серця (наприклад, розрив камери) або серйозні ушкодження великих судин (наприклад, розрив грудної аорти), часто призводить до смерті до того, як можна розпочати адекватне лікування. Це пов’язано з негайним і нищівним знекровленням або втратою серцевої насосної функції, що викликає гіповолемічний або кардіогенний шок і смерть.

Переломи грудини рідко мають будь-які наслідки, за винятком випадків, коли вони призводять до тупих травм серця.

Пошкодження серця. У механізмі пошкоджень серця при тупих травмах грудної клітки беруть участь кілька чинників:

1) безпосередній фізичний вплив на орган з крововиливом в його відділи – міокард, ендокард або епікард;

2) вплив центральної нервової системи на ендокринно-вегетативну регуляцію діяльності серця (стрес);

3) різні порушення метаболізму в міокарді (перерозподіл вмісту катехоламінів, калію, натрію і т.п.), які ведуть до гіпоксії та гіпотензії;

4) гіперфункція симпатоадреналової системи, в результаті чого посилюється кардіотоксична дія катехоламінів.

Виділяють чотири ступені (форми) закритої травми серця:

• струс;
• забій (контузія);
• розрив серця;
• травматичний інфаркт.

Струс – найбільш легка форма закритої травми серця. Характеризується швидким розвитком нетривалих і неважких клініко-кардіографічних змін. Постраждалі скаржаться на ниючі болі в області серця, що швидко проходять. Основний симптом – аритмії (пароксизми тахікардії, миготливої тахікардії, передсердні або шлуночкові екстрасистоли), а також порушення провідності аж до повної, хоча і скороминущої, поперечної блокади серця або однієї з ніжок передсердно-шлуночкового пучка (пучка Гіса). Характерні запаморочення, непритомність, короткочасна гіпотензія. При забої серця спостерігаються непроникаючі розриви міокарда (передсердя уражаються частіше шлуночків), які можуть супроводжуватися великими крововиливами. Іноді вони здавлюють дрібні гілки коронарних артерій, що призводить до формування в подальшому рубцевозмінених ділянок. Нерідко кров’ю просочуються всі оболонки серця. При цьому міокард стає в’ялим, нерівномірно повнокровним. Характерні постійні або приступообразні болю в області серця, аритмії, розширення серця в поперечнику, задишка, різні зміни на ЕКГ. У важких випадках розвивається серцева недостатність.

Забиття серця – найбільш частий вид травми серця, виникає при раптовому ударі в грудну клітку над ділянкою серця або в ліву половину грудей і рідше при травмі правої половини грудної клітки.

Серед забитих місць серця можна виділити кілька варіантів: з ушкодженням клапанів; з ушкодженням міокарда та провідних шляхів; з ушкодженням коронарних судин;

Забиття серця – найбільш частий вид травми серця, виникає при раптовому ударі в грудну клітку над ділянкою серця або в ліву половину грудей і рідше при травмі правої половини грудної клітки.

Часто забиття серця залишається нерозпізнаним, оскільки може протікати безсимптомно або маскуватися ушкодженням грудної клітки чи інших органів. Забиття серця не завжди викликає розвиток негайних функціональних розладів і тому не завжди при травмі грудної клітки звертають увагу на стан серця і пропускають випадки його ушкодження.

При забитті серця клінічні симптоми наростають поступово, а зворотний їхній розвиток відбувається повільно.

Найчастішою скаргою є біль у прекардіальній області, що може виникнути відразу ж або через кілька годин після травми і бути зумовлений як забитим місцем грудної клітки, так і переломом ребер, ушкодженням плеври або серця. Найчастіше біль локалізується в місці забитого місця, іноді за грудиною, може іррадіювати у спину, обидві руки, щелепу, імітуючи стенокардію, або з̓ являтися тільки при фізичному навантаженні через кілька годин або днів після травми. Прийом нітрогліцерину мало впливає на інтенсивність болю. Можуть бути також скарги на відчуття серцебиття, перебоїв у роботі серця, задишку або загальну слабкість.

При огляді грудної клітки виявляють зовнішні ознаки закритої травми. Варто пам’ятати, що відсутність очевидних ознак ушкодження після травми в жодному разі не є підставою для виключення закритої травми серця.

При аускультації серця нерідко відзначається збільшення ЧСС, глухість тонів, іноді шум тертя перикарда, маятникоподібний ритм або ритм галопу. Можлива артеріальна гіпотензія.

Часто відзначають порушення ритму серця. Точний механізм виникнення аритмій невідомий.

Травматичний розрив серця – найбільш важка форма його закритої травми. Травматичні розриви міокарда – часта причина летальних результатів. Розриви правого шлуночка серця відбуваються рідше, ніж лівого. У 30% ушкодження мають багатокамерний характер, у хворих одночасно виникають розриви перикарда; у решти перикард залишається не порушеним, але існує загроза тампонади серця кров’ю, а в подальшому, при успішному результаті – розвиток перикардиту. Описані випадки розривів травматичних аневризм аорти, що характеризуються високою летальністю. Наслідком закритої травми серця можуть бути також перикардит (запалення перикарда), коронаротромбоз і травматичний інфаркт міокарда, “вивих серця”, травматична вада серця, аритмії, міокардіодистрофії.

Інфаркт міокарда після тупої травми грудної клітки є рідкісним, але смертельним станом.

Патофізіологія

Було запропоновано шість потенційних механізмів тупої травми серця (ТТС): прямий, непрямий, двонаправлений, уповільнення, вибух, роздавлення, струс або комбінований. Прямий удар у грудну клітку вважається найпоширенішим механізмом, а серцева травма найбільш ймовірна, коли шлуночки максимально роздуті (наповненні) або vis a fronte в кінці діастоли. Непряме збільшення попереднього навантаження через черевні вени або вени кінцівок може призвести до раптового підвищення внутрішньосерцевого тиску, тим самим роблячи серце сприйнятливим до виникнення розриву. Двонаправлені сили призводять до стиснення серця між хребтом і грудиною. Механізми уповільнення можуть призвести до розривів клапанних структур, міокарда, або коронарних артерій.

Розподіл ушкоджень серцевої камери відображає положення серця в грудній клітці, де правий шлуночок і праве передсердя розташовані більш передньо порівняно з лівим шлуночком і лівим передсердям. Найбільш поширені серцеві травми від тупих травм, що призводять до смерті, спричинені розривом серцевої камери (64%), розривами венозно-передсердного злиття (33%), розривом або розшаруванням коронарної артерії або їх комбінацією. Слід зазначити, що commotio cordis – це раптова смерть внаслідок зупинки серця внаслідок ТТС за відсутності попереднього захворювання та без морфологічного ураження серця під час розтину. Зазвичай це спостерігається у молодих спортсменів. Вважається, що фібриляція шлуночків виникає як ускладнення удару під час реполяризації шлуночків.

Більшість пацієнтів, які виживають після ТТС, мають менш важкі травми, які варіюються від структурних ушкоджень до порушень електричної  провідності. Інтрамуральна гематома є одним із таких структурних ушкоджень, яке, здебільшого, має доброякісний клінічний перебіг, який розсмоктується через 4–12 тижнів. Це може спричинити передчасне скорочення шлуночків (ПШС) і транзиторну блокаду ніжки пучка Гіса (БПГ). Іншим поширеним структурним ушкодженням є розрив папілярного м’яза, який може призвести до регургітації клапанів і потребувати відновлення. Пошкодження перегородки можуть проявлятися шумом, або аритмією на електрокардіограмі (ЕКГ). Перебіг цієї травми починається з контузії з наступним некрозом, а потім уповільненим розривом. Тому важлива рання діагностика, оскільки травму можна вилікувати. Найбільш поширеною аритмією при ІМК є синусова тахікардія, за якою слідують передчасні скорочення передсердь або шлуночків, фібриляція передсердь і ГЕБ. Тахікардія у пацієнта з травмою повинна викликати більшу підозру на триваючу кровотечу, ніж ТТС. Після виключення кровотечі ТТС стає більш вірогідним у диференціальній діагностиці.

Клінічна  картина.

Важливо спочатку ідентифікувати травмованого з тупою травмою грудної клітки за силовим механізмом. Наприклад, пацієнтів, які беруть участь у ДТП, слід запитати, чи був удар кермом.

Найпоширенішою скаргою є біль у грудях або задишка, але також повідомлялося про серцебиття або навіть типові симптоми стенокардії. Важливо також оцінити серцеві фактори ризику, такі як перенесений в анамнезі інфаркт міокарда, серцево-судинні захворювання та інші супутні захворювання. Оцінка ліків є важливою, особливо у пацієнтів, які приймають серцеві препарати, які можуть змінити клінічну картину. Наприклад, бета-блокатори та блокатори кальцієвих каналів можуть маскувати тахікардію.

Клінічні прояви пацієнтів із тупою травмою грудної клітки дуже різноманітні й варіюються від незначного болю до яскраво вираженого шоку. Перебіг залежить від механізму ушкодження та уражених систем органів.

Отримання якомога детальнішого клінічного анамнезу є надзвичайно важливим для оцінки пацієнта, який отримав тупу травму грудної клітки. Час травми, механізм травми, оцінка швидкості та уповільнення автотранспортної пригоди (MVA), а також ознаки пов’язаного з нею ураження інших систем (наприклад, втрата свідомості) — все це основні характеристики адекватного клінічного анамнезу. Інформацію слід отримувати безпосередньо від пацієнта, якщо це можливо, і від інших свідків нещасного випадку, якщо такі є.

Для цілей цього обговорення тупі травми грудної клітки можна розділити на такі три великі категорії:

• Переломи грудної клітки, вивихи та баротравми (включаючи пошкодження діафрагми)
• Тупі ушкодження плеври, легенів, дихальних шляхів
• Тупі поранення серця, великих артерій, вен і лімфатичних судин

Розмір ушкодження перикарда та кількість ушкоджених структур серця визначають клінічну картину і прогноз, множинні ушкодження зазвичай смертельні. Розташування рани в проекції серця є об’єктивною ознакою, яка дає можливість запідозрити проникаюче поранення серця.

Діагноз «проникаюче поранення серця» може бути встановлений на підставі ряду симптомів. Існує тріада клінічних ознак, на підставі якої можна відразу припустити відкрите поранення серця: наявність рани, тампонада серця та кровотеча.

Імовірними ознаками поранення серця можуть бути:

• рана грудної клітки в області серця, що кровоточить;
• тяжкий стан при невеликих розмірах рани грудної стінки;
• задишка;
• зниження АТ;
• почастішання і слабке наповнення пульсу;
• блідість шкірних покривів;
• тривожний або напівнепритомний стан;
• глухі тони серця, що не прослуховуються;
• збільшення границь серця;
• зниження рівня гемоглобіну та показника гематокриту.

    Проникаючі поранення серця, як правило, призводять до тампонади серця (порушення функції серця внаслідок підвищення інтраперикардіального тиску, спричиненого накопиченням великої кількості рідини у перикардіальній порожнині), або значної крововтрати. Якщо ушкодження перикарда незначне і кров’яний згусток закрив його, поранення серця протікає зі стертою клінічною симптоматикою, протягом тривалого часу хворий може не пред’являти скарг, і нічого, крім зовнішньої рани, не буде вказувати на ушкодження серця

Якщо кровотеча з судин серця триває в перикардіальний простір (навіть 100 мл), то швидко наростає внутрішньоперикардіальний тиск і розвиваються явища тампонади серця

Тільки в 10–40% пацієнтів з посттравматичною тампонадою серця відзначають типову тріаду симптомів (гіпотензія, набухання яремних вен, глухість тонів серця). Блідість шкіри, ціаноз, холодний піт, непритомний або сопорозний стан повинні насторожити лікаря. Пацієнти зі збереженою свідомістю скаржаться на слабкість, запаморочення, задишку, кашель. По мірі збільшення тампонади серця підсилюється задишка, знижується АТ, частішає і стає ниткоподібним пульс. Значна зовнішня кровотеча відсутня, кров зазвичай виливається в перикард, а потім у плевральну порожнину. Вже при наявності в порожнині перикарда 200 мл крові з’являються симптоми здавлення серця – підвищення венозного тиску. При значному гемоперикарді тони серця дуже глухі або не прослуховуються.

Діагностика

    У діагностиці травми серця велике значення мають ретельно зібраний анамнез, аналіз обставин отримання й механізму травми (прямий удар, здавлення грудної клітки), оцінка зовнішніх клінічних ознак травми (деформація грудей), детальне фізикальне обстеження, оцінка результатів апаратно-інструментальних, лабораторних досліджень. Оскільки не існує специфічних клініко-фізіологічних критеріїв, що верифікують травму серця, механізм травми і точка прикладання пошкоджувального фактора є дуже важливими для діагностики ушкодження серця.
   Зона зовнішньої рани, в якій існує висока ймовірність ушкодження серця, включає прекардіальну (ризик – 85%), епігастральну (ризик – 35%) ділянки та ділянку верхнього середостіння (ризик – 65%). Виявлення слідів травми грудної клітки (саден, синців, підшкірної емфіземи) істотно сприяє діагностиці. Однак серйозне ушкодження серця, що безпосередньо загрожує життю, може спостерігатися навіть за відсутності будь-яких зовнішніх ознак травми тулуба. Обов’язковим є огляд передньої і задньої поверхонь тулуба (на спині можна виявити вихідний отвір при проникаючих пораненнях, сліди забиття грудної клітки при механізмі ушкодження серця за принципом «контрудару»).

Фізичне обстеження має бути ретельним. У пацієнтів може виникнути тампонада серця, і підозра щодо її виникнення повинна бути високою при наявності розширення яремної вени та гіпотензії. Цілеспрямована оцінка за допомогою сонографії на предмет травми (швидке обстеження) допоможе в оцінці перикардіальної рідини та тампонади серця. Тахіпное, нерегулярні легеневе дихання, болючість стінок грудної клітки, садна або екхімози грудної клітки, переломи ребер або грудини, ознаки пристебнення ременів безпеки на грудній клітці є деякими з фізикальних знахідок, які повинні викликати підозру на ТТС, хоча вони неспецифічні. Більше того, пацієнти з важким ТТС мають більшу ймовірність інших серйозних травматичних ушкоджень, які можуть маскувати або відволікати увагу від ТТС.

Клінічними ознаками травми грудної клітки, що потенційно загрожує ушкодженням серця, є локальна болючість; крепітація; симптом «перерваного вдиху»; симптом Пайра (болючість при нахилах у здорову сторону); болючість при осьових навантаженнях; підшкірна емфізема (набряк м’яких тканин, особливо повік і шиї) – ознака напруженого клапанного пневмотораксу, ушкодження легені або головного бронха; зміна перкуторного тону; аускультативні знахідки; зміна голосового тремтіння; крім того, заслуговують на увагу незвичайні дихальні шуми.

     За наявності досвіду ретельний огляд, пальпацію та аускультацію можна провести за 5 хвилин. Необхідно швидко виявити загрозливі для життя стани і встановити їх причину.
«Набряклі» непульсуючі шийні вени – ознака тампонади серця, що розвивається. Крім того, набухання шийних вен спостерігається під час агонії, а також при інтенсивній інфузійній терапії. Ціаноз – ознака наростаючої гіпоксії, зумовленої дихальною недостатністю. Якщо синюшне забарвлення мають тільки обличчя, шия і верхня половина грудей (симптом «декольте»), слід запідозрити травматичну асфіксію, яка виникає при здавленні грудної клітки. Для травматичної асфіксії характерні також точкові крововиливи в шкіру, слизові оболонки і кон’юнктиву. Реєструють наявність самостійного дихання, парадоксального дихання (вікончастий перелом ребер із флотацією грудної стінки), однобічні дихальні рухи (розрив бронха, пневмоторакс, однобічний гемоторакс, ателектаз легені). Послідовно пальпують ребра і грудину, злегка здавлюють грудну клітку в усіх напрямках. При переломах ребер зі зміщенням існує ймовірність поранення органів грудної клітки гострими кістковими відламками. Пульс пальпують на кожній кінцівці. Відсутність пульсу може бути зумовлена пошкодженням великої артерії. Обов’язково визначають рівень артеріального тиску (АТ) на обох руках. У разі розвитку шоку шкірні покриви мають землисто-сіре забарвлення, вкриті холодним потом, пульс – слабкого наповнення, аритмічний, прискорений, спостерігається артеріальна гіпотензія. При аускультації серця – глухість тонів, аритмія, шум тертя перикарда.
  На догоспітальному етапі додаткові труднощі для діагностики закритих ушкоджень серця пов’язані з умовами, в яких відбувається збір анамнезу та огляд хворого: дефіцит часу, відсутність додаткових лабораторно-інструментальних діагностичних методів, а також різний рівень підготовки медичного персоналу, порушена свідомість потерпілого (наприклад, при поєднанні з черепно-мозковою травмою). Усі ці фактори призводять до того, що діагностика забиття серця на догоспітальному етапі здійснюється досить рідко. Проводити аускультацію серця в таких умовах непросто, але вкрай необхідно для виключення розривів серця. Іноді складно в перші години після травми адекватно оцінити тяжкість стану потерпілого внаслідок недостатньої тривалості спостереження і при його збудженні, занепокоєнні, що маскує справжню картину.
      Для клінічної картини забиття серця характерна наявність комплексу проявів поєднаної травми грудей: біль у ділянці серця, що іноді з’являється через кілька годин після травми, рідко усувається валідолом, нітрогліцерином (у походженні болю можуть брати участь і травма ребер, плеври); серцебиття, перебої в роботі серця; занепокоєння; страх; відчуття задишки; слабкість; зовнішні ознаки травми грудної клітки; глухість тонів, шум тертя перикарда. Біль локалізується у місці удару, але може поширюватися у спину, руки, нижню щелепу, імітуючи стенокардію. Біль при легкій травмі може бути відсутнім, проявлятися лише під час фізичного навантаження. У тяжких випадках при забитті серця розвивається шок із відповідною клінічною картиною.

     Симптоми можуть з’являтися поступово і регресувати дуже повільно. У літніх людей порушення серцевого ритму виявляються частіше і можуть стати постійними.

Лабораторні методи дослідження

1. Загальний аналіз крові  з ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів).
2. Біохімічний аналіз крові (загальний білок,  натрій, кальцій, калій, креатинін, сечовина, аланінтрасфераза, лактатдегідрогеназа, аспартаттрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, білірубін (прямий, непрямий), холестерин).
3. Біомаркери пошкодження міокарда (креатинфосфокінази(КФК), КФК МВ,тропонін I або Т)
4. Коагулограма (протромбіновий час (ПЧ), протромбіновий індекс (ПІ), міжнародне нормалізоване відношення (МНВ), активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), фібриноген).
5. Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду.
6. Аналізи інфекційних захворювань:
   1. Аналіз на гепатит В
   2. Аналіз на гепатит С
   3. Обстеження на сифіліс.
   4. Аналіз на ВІЛ.
   5. Аналіз на Covid-19.
7. Цитологічне дослідження випоту.
8. Гістологічне дослідження біоптатів.

Загальний аналіз крові (ЗАК): допомагає оцінити загальний стан організму та наявність запальних процесів; при активному запаленні  відзначається: лейкоцитоз (при бактеріальному ураженні), зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ;

Нормоцитарна і нормохромна анемія  (після гострої крововтрати рівень Нb починає знижуватися через 3–4 години внаслідок компенсаторного збільшення об’єму плазми і стає найнижчим через кілька днів), ретикулоцитоз (пік між 7-м і 10-м днем після кровотечі, тоді це може спричинити макроцитоз), еритробласти в мазку периферичної крові, кількість лейкоцитів зазвичай 10 000–30 000/мкл з нейтрофілією (можлива поява метамієлоцитів та мієлоцитів у мазку периферичної крові після масивної крововтрати з гіпоксією тканин та шоком), при гострій кровотечі може виникнути тромбоцитоз, натомість в результаті значної крововтрати і після масивних трансфузій  – тромбоцитопенія.

• При активному запаленні  відзначається:  підвищення рівня креатиніну, підвищення рівня імуноглобулінів (IgM,IgG,IgA), дисліпедемія.
• Коагулограма (ПЧ, ПТІ, МНВ, АЧТЧ, фібриноген) – характерно гіперкоагуляція  при активному запальному  процесі.  Коагулопатія внаслідок масивної крововтрати, споживання факторів згортання, а також внаслідок розведення тромбоцитів і факторів згортання після переливання еритроцитарної маси і розчинів – значне зниження концентрації фібриногену, подовжений в >1,5 рази протромбіновий час (ПЧ) та активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), інші додаткові дослідження в залежності від причини (наприклад ендоскопічні методи можуть візуалізувати місце кровотечі в ШКТ).

Біомаркери пошкодження міокарда (креатинфосфокінази(КФК), КФК МВ,тропонін I або Т)

Дослідження перикардіальної рідини

Гістологічне дослідження біоптатів: дослідження матеріалів, відібраних шляхом біопсії, застосовується з метою:

• диференціальної діагностики пухлинних, непухлинних і передпухлинних процесів;
• підтвердження або виключення онкологічної патології;
• обґрунтування вибору методики лікування (променева, хіміотерапія або хірургічне втручання).

Додано наступний фрагмент (просимо це врахувати при підготовці списку вище):

Загальний аналіз крові є рутинним лабораторним дослідженням для більшості пацієнтів з травмами. КАК допомагає оцінити крововтрату, хоча не є цілком надійним для точного визначення гострої крововтрати. Інша важлива інформація, що надається, включає кількість тромбоцитів і лейкоцитів (лейкоцитів) з диференційованим підтрахунком або без нього.

Аналіз газів артеріальної крові хоч і не настільки важливий для початкової оцінки постраждалих, але важливий для подальшого лікування. Визначення газів крові є об’єктивним показником вентиляції, оксигенації та кислотно-лужного стану, і їх результати допомагають прийняти терапевтичні рішення, такі як необхідність ендотрахеальної інтубації та подальшої екстубації.

У пацієнтів, які отримали серйозні травми та потребують введення реанімації рідини, повинно періодично контролюватися електролітний статус. Це може допомогти уникнути таких проблем, як гіпонатріємія або гіпернатріємія. Також можна визначити етіологію певних кислотно-лужних відхилень (наприклад, хлорид-реагуючий метаболічний алкалоз або гіперхлоремічний метаболічний ацидоз).

Коагуляційний профіль, включаючи аналізи протромбінового часу (ПЧ)/активованого часткового тромбопластинового часу (аЧТЧ), фібриногену, продуктів розпаду фібрину та D-димеру, може бути корисним у лікуванні пацієнтів, які отримують масивні переливання крові (наприклад, >10 одиниць упаковані еритроцити [еритроцити]). Пацієнти, у яких виявляються крововиливи, які не можуть бути пояснені хірургічними причинами, також важливо оцінювати коагуляцію.

У той час як підвищений рівень тропоніну I в сироватці крові корелює з наявністю ехокардіографічних або ЕКГ відхилень у пацієнтів зі значними тупими травмами серця, ці рівні мають низьку чутливість і низьку прогностичну цінність у діагностиці контузії міокарда в тих, хто не має таких травм. Відповідно, визначення рівня тропоніну I саме по собі не допомагає передбачити виникнення ускладнень, які можуть вимагати госпіталізації.

Вимірювання рівня ізоферменту креатинкінази м’язового міокарда (креатинкіназа-MB) у сироватці крові часто проводиться у пацієнтів із можливими тупими ушкодженнями міокарда. Тест швидкий і недорогий. Цей діагностичний метод піддається критиці через низьку чутливість, специфічність і позитивну прогностичну цінність щодо клінічно значущих тупих ушкоджень міокарда.

Лактат є кінцевим продуктом анаеробного гліколізу і, як такий, може використовуватися як міра перфузії тканин. Добре перфузовані тканини в основному використовують аеробні гліколітичні шляхи. Постійно підвищений рівень лактату асоціюється з гіршими результатами. Пацієнти, у яких початковий рівень лактату був високий, але швидко нормалізувався, були добре реанімовані та мають кращі результати.

Інструментальні методи до обстеження

Початкове невідкладне обстеження пацієнта з кількома травмами слід розпочинати з ABC (дихальних шляхів, дихання та кровообігу), з відповідним втручанням на кожному етапі. Подальші етапи обстеження (описані нижче) можуть включати лабораторні дослідження, рентгенографію, комп’ютерну томографію (КТ), ультразвукове дослідження (УЗД), ендоскопію та електрокардіографію (ЕКГ).

У випадку тупої травми грудної клітки з підозрою на серцеву травму Американський коледж радіології (ACR) зробив наступні оцінки щодо належного використання візуалізації у гемодинамічно стабільних пацієнтів:

• Трансторакальна ехокардіографія (ТТЕ), у стані спокою – зазвичай підходить
• Рентгенографія органів грудної клітки – зазвичай підходить
• КТ грудної клітки з внутрішньовенним (в/в) контрастуванням – зазвичай підходить
• КТ грудної клітки без і з внутрішньовенним контрастуванням – зазвичай підходить
• КТ-ангіографія (CTA) грудної клітки з внутрішньовенним контрастуванням – зазвичай підходить
• CTA грудної клітки без і з внутрішньовенним контрастуванням – зазвичай підходить
• Черезстравохідна ехокардіографія (TEE) – може бути доречною
• КТ грудної клітки без внутрішньовенного контрастування – може бути доречною
• КТ функції та морфології серця з внутрішньовенним контрастуванням – може бути доречним

Для гемодинамічно нестабільних пацієнтів оцінки такі:

• TTE, спокою – зазвичай доречно
• Рентгенографія органів грудної клітки – зазвичай підходить
• КТ грудної клітки з внутрішньовенним контрастуванням – зазвичай підходить
• КТ грудної клітки без і з внутрішньовенним контрастуванням – зазвичай підходить
• CTA грудної клітини з внутрішньовенним контрастуванням – зазвичай підходить
• CTA грудної клітки без і з внутрішньовенним контрастуванням – зазвичай підходить
• КТ функції та морфології серця з внутрішньовенним контрастуванням – зазвичай підходить
• TEE – Може бути доречним
• КТ грудної клітки без внутрішньовенного контрастування – може бути доречною
• CTA коронарних артерій з внутрішньовенним контрастуванням – може бути доречною

До неінвазивних та малоінвазивних методів візуалізації належать насамперед ехокардіографія (ЕхоКГ), а також радіонуклідна вентрикулографія, перфузійна сцинтиграфія міокарда (позитронно-емісійна та однофотонна томографія), магнітно-резонансна томографія, комп’ютерна томографія. Їх можливості частково збігаються; при цьому тільки радіонуклідні технології дозволяють достовірно оцінити життєздатність міокарда. Інші методи дають непряме уявлення про життєздатність міокарда, як, наприклад, ЕхоКГ під час аналізу скоротливої функції міокарда та магнітно-резонансна томографія при оцінці його фіброзу. Істотною діагностичною ознакою травматичного некрозу міокарда є визначення в крові активності ферментів. Водночас високий їх вміст може бути наслідком травми скелетної мускулатури, печінки, довгих трубчастих кісток.

• Рентгенографія органів грудної клітки.
• Ехокардіографія (ЕхоКГ) в М-, В- і допплерівському режимах.
• Електрокардіограма (ЕКГ).
• Добовий моніторинг ЕКГта артеріального тиску (АТ).
• Пункція  перикарда з цитологічним дослідженням випоту.
• КТ/МРТ серця.
• Коронаровентрикулографія/ коронароангіографія.
• Аортографія.
• Перфузійна сцинтиграфія міокарда.
• Перикардіоцентез.
• Контрастна езофагографія.
• Ультразвукове  дослідження (грудної порожнини,органів черевної порожнини (ОЧП) – за показами).
• Езофагоскопія (за показами)
• Фіброгастродуоденоскопія (ФГДС) (за показами).
• Бронхоскопія (за показами).

Діагностика травматичного ушкодження серця утруднена, особливо у випадку множинних або комбінованих ушкоджень, ускладнених шоковим станом. Істотним для діагностики є уточнення механізму травми грудної клітки. Відсутність видимих слідів травми грудної клітки не виключає можливості ушкодження серця. Легкі зміни функції серця при закритій травмі грудей частіше не діагностуються.

Основними методами діагностики травми серця залишаються рентгеноскопія та/або рентгенографія грудної клітки (за необхідності – з контрастуванням стравоходу).

При рентгеноскопічному дослідженні тінь серця збільшена, талія згладжена, різко знижена пульсація контурів серцевої тіні, можливе виявлення гемотораксу.

ЕхоКГ-обстеження є методом вибору для пацієнтів з торакальною травмою. У гемодинамічно стабільних пацієнтів необхідно проводити трансторакальну ехоКГ для визначення перикардіального випоту, а також локалізації сторонніх предметів, діагностики структурних порушень (регургітації на клапанах, шунтів). Навіть невеликий випіт служить маркером пенетрації серця. У випадку гемотораксу чутливість і специфічність методу значно знижується. В обмеженої кількості пацієнтів можливе проведення трансезофагальної ехоКГ.

Електрокардіографічне дослідження (ЕКГ) при закритій травмі грудей, безперечно, має значну інформаційну цінність для діагностики уражень серця, контролю ефективності лікування та визначення прогнозу можливих ускладнень.

На ЕКГ ознакою тампонади може бути зниження вольтажу зубців. Зміни, що нагадують інфаркт міокарда, виявляють при пораненні шлуночків: у наявності монофазний характер комплексу QR–ST з наступним зниженням інтервалу S–T до ізолінії та появою негативного зубця Т. Тампонада серця і зміни на ЕКГ по типу інфаркта міокарда є достовірними ознаками поранення серця.

Патогномонічних ЕКГ-ознак, крім таких при «травматичному» інфаркті міокарда, не виявлено. Найбільш типовими змінами є порушення ритму серцевої діяльності, внутрішньошлуночкової або AV-провідності аж до розвитку повної поперечної блокади, зміни зубця Т (інверсія або двофазність або сплощення), зміщення сегмента SТ вниз або вгору від ізолінії, підвищення амплітуди зубця Р у правих грудних відведеннях.

Однак, згідно з рекомендаціями Американської асоціаціі травматологічної хірургії  від 2012 року лише ЕКГ не можна вважати достатньою для виключення тупої травми серця. Настанова рекомендує отримати ЕКГ і тропонін I у всіх пацієнтів, у яких є підозра на тупу травму серця, і стверджує, що таке ушкодження можна виключити, лише якщо і ЕКГ, і рівень тропоніну I нормальні.

Перикардіоцентез не показаний для діагностики у стабільних пацієнтів. При пункції перикарда

виявляється наявність крові.

Комп’ютерна томографія.

Через відносну нечутливість рентгенографії грудної клітки для виявлення значних пошкоджень КТ грудної клітки часто виконується в травматологічному відділенні у гемодинамічно стабільних пацієнтів. В одному дослідженні у 50% пацієнтів із нормальною рентгенограмою грудної клітки на КТ грудної клітки було виявлено численні ушкодження. Як наслідок, отримання КТ грудної клітки у нібито стабільного пацієнта зі значним механізмом травми стає рутинною практикою.

Спіральна (спіральна) КТ та КТ-ангіографія (CTA) частіше використовуються для діагностики пацієнтів із можливими тупими ушкодженнями аорти. Більшість авторів рекомендують доповнювати позитивні результати або результати, що вказують на пошкодження аорти (наприклад, гематому середостіння), за допомогою аортографії для більш точного визначення місця та ступеня пошкодження.

Аортографія 

Аортографія була стандартним критерієм для діагностики травматичних ушкоджень грудної аорти. Однак його обмежена доступність і логістика переміщення відносно критичного пацієнта у віддалене місце роблять цей метод менш бажаним. Крім того, впровадження спіральних КТ-сканерів, які мають 100% чутливість і понад 99% специфічність, призвело до зниження ролі аортографії в оцінці травмованих пацієнтів.

Проте, якщо спіральна КТ є сумнівною, аортографія може забезпечити більш точне окреслення розташування та ступеня ушкодження аорти. Аортографія набагато краще демонструє ушкодження висхідної аорти. Крім того, аортографія краще підходить для візуалізації ушкоджень магістральних судин грудної клітки.

МРТ серця – це магнітне резонансне обстеження, що дозволяє встановити стан органу на даний момент: форму, розмір, параметри шлуночків, будова міокарда, наявність атеросклеротичних бляшок і звуження судин, а також аномалії скорочувальної здатності. МРТ є одним з ефективних методів контролю за серцево-судинною системою організму людини, що дозволяють вирішити широкий спектр діагностичних завдань.

Переваги МРТ серця про які варто знати: 

1. Відсутність променевого навантаження (рентгенівського випромінювання);

2. Неінвазивність та безболісність методу.

3. Можливість виявити точну локалізацію процесу, його множинність та поширеність.

4. Оцінка морфології, функції та перфузії.

5. Висока тканинна контрастність та роздільна здатність.

Вчасно проведена діагностика серця допомагає виявити патологічний процес у ньому та унеможливити подальший розвиток серцевої недостатності.

Показання для МРТ серця

Це універсальний метод медобстеження – допустимо робити МРТ серця дітям, пенсіонерам, людям з інвалідністю, так як це нешкідливо і має мінімум протипоказань. Більш того, МРТ можна робити частіше, ніж рентгенографію або, припустимо, комп’ютерну томографію, проте періодичність дослідження повинен призначити лікар.

Коли потрібно МРТ:

• При підозрі на ушкодження аорти і коронарних суд.
• При ішемічній хворобі.
• При необхідності обстеження легеневих артерій.
• При підозрі на атеросклероз, ревматизм, ендокардит.
• При запальних процесах.
• При патологіях міокарда і пухлинах.
• Для спостереження і після операцій на серці.
• Для виявлення ускладнень через хвороби серця.
• При пороках вродженого характеру.

Підготовка та хід процедури МРТ серця

• Виключити алкогольні напої за добу (будь-які).
• Не вживати їжу мінімум за 4 години до дослідження.
• Безпосередньо перед дослідженням зняти все «залізо» – прикраси і речі з залізними заклепками.
• Ввести контраст, якщо є відповідна рекомендація лікаря.

Порядку 20-ти % усіх МРТ-обстежень проводяться з контрастом, введеним внутрішньовенно або перорально. Власне, МРТ-процедура максимально проста: пацієнтові після всіх підготовчих дій потрібно зайняти лежаче положення на спеціальній платформі, яка автоматично переміститься всередину циліндра, де розташований скануючий пристрій. При необхідності лікар може попросити злегка затримати дихання з метою точніше локалізувати порушення в судинах і самому органі, видимі на знімку.

Протипоказання до МРТ серця

Для даного типу дослідження є ряд протипоказань, коли дія магнітно-резонансних імпульсів неприпустима або не цілком ефективна. В першу чергу, це металеві елементи в тілі – протези, імплантати, оскільки, а також татуювання на шкірі, тому що у фарбі для тату міститься оксид заліза, що впливає на магнітне поле.

• Наявність залізних елементів в тілі або тату на шкірі.
• Наявність гострої серцевої недостатності.
• Вагітність 1-го і 3-го триместру.
• Клаустрофобія і ряд інших психічних розладів.
• Алергія (не робиться МРТ з контрастом).
• Вага більше 150 кілограмів.

Уточнимо, що 150 кілограмів є максимальною вантажопідйомністю більшості моделей апаратів МРТ. Деякі модифікації витримують перевантаження до 200 кілограмів – при наявності такого обладнання пацієнтам з вагою 150-200 кг може бути запропоновано МРТ дослідження. Всім іншим запропонують схуднути до 145 кілограмів або менше. Робляться виключення і для осіб з психічними розладами, якщо є серйозна потреба в МРТ – в цьому випадку їм потрібно завчасно пройти курс лікування, який виключить або, хоча б, мінімізує нездорові реакції з боку нервової системи.

    Коронароангіографію, ангіокардіографію, рентгеноконтрастну вентрикулографію у всіх клінічних ситуаціях, у тому числі і при травмі серця, використовують переважно у кардіохірургічних клініках через відносну складність та небезпеку для хворого під час вирішення питання про показання й обсяг оперативного втручання.

   Ліва вентрикулографія у хворих із травмою серця дозволяє виявити регіонарні порушення функції лівого шлуночка (ЛШ) у вигляді локальних обмежених ділянок акінезії, гіпокінезії та дискінезії; діагностувати аневризму ЛШ й оцінити її локалізацію та розміри; виявити внутрішньопорожнинні утворення (пристінкові тромби); розрахувати низку показників внутрішньосерцевої гемодинаміки. Причинами «асинергій» міокарда ЛШ при травмі серця можуть бути посттравматичний некроз міокарда, рубцеві зміни як його результат.

   КТ-коронарографія (КВГ, коронаровентрикулографія) – це процедура, яка виконується для виявлення будь-яких можливих звужень (стенозів), бляшок або закупорок в артеріях серця. Процедура передбачає введення барвника (контрастної речовини) в кровоносні судини з подальшим отриманням рентгенівських знімків серця.

Це швидкий, безпечний і ефективний спосіб для діагностики захворювання серця та кровоносних судин, неінвазивний метод дослідження артерій, що постачають серце кров’ю (вінцевих артерій), і що дозволяє оцінити їх:

• прохідність;
• ступінь звуження;
• анатомічні особливості.

А також візуалізувати:

• стан порожнин легень, перикарда, серця та міокарда;
• стан клапанного апарату;
• висхідний відділ грудної аорти;
• саму стінку артерії – на наявність атеросклеротичних бляшок (звапнілих чи незвапнілих);
• легеневі артерії та вени.

Перевагами даного дослідження є:

• відсутність ускладнень від хірургічних маніпуляцій;
• менше променеве навантаження;
• можливість визначення коронарної патології органів грудної порожнини на рівні дослідження;
• можливість отримання тривимірних реконструкцій коронарних артерій, серця, вінцевих артерій;
• процедура проводиться амбулаторно.

Показання до проведення КТ-коронарографії:

• виключення значущих звужень коронарних артерій у пацієнтів з різною ймовірністю наявності ішемічної хвороби серця;
• наявність клінічних проявів стенокардії при неоднозначних даних УЗД, ЕКГ, навантажувальних тестів, або відсутність клініки стенокардії при виявленні змін на УЗД, ЕКГ, навантажувальних пробах;
• при виникненні гострого болю у грудній клітці невизначеного характеру, для швидкої і достовірної диференціальної діагностики загрозливих для життя станів:
• інфаркт міокарда;
• тромбоемболія легеневої артерії;
• аневризма аорти;
• передопераційна оцінка стану коронарних артерій пацієнтів, у яких плануються різні види оперативних втручань на серці або інших органах (наприклад, протезування клапанів серця);
• неінвазивна оцінка стану коронарних шунтів і стентів;
• діагностика аневризм і вроджених аномалій коронарних артерій;
• уточнення даних селективної інтервенційної коронарографії (наприклад, за відсутності контрастування коронарної артерії або шунта, неможливості катетеризувати коронарну артерію).

Методика проведення

КТ-коронарографія – складний метод дослідження артерій, що постачають серце кров’ю, але отримані діагностичні результати дозволяють визначити чи запобігти небезпечній патології, призначити ефективне лікування, зберегти здоров’я та працездатність пацієнта.

Дана процедура проводиться виключно за призначенням лікаря!

Приблизно за 30-40 хвилин до дослідження пацієнт одноразово приймає пероральний лікарський препарат для зниження частоти серцевих скорочень (з групи B-блокаторів – метопролол, атенолол). Для проведення обстеження пацієнту в периферичну вену, зазвичай ліктьовий згин, ставиться внутрішньовенний катетер, через який під час сканування буде вводитися рентгеноконтрастна йодовмісна речовина. Сканування проводиться протягом кількох серцевих циклів, з подальшою обробкою та оцінкою отриманих зображень на робочій станції лікарем-рентгенологом. Через 5-10 хвилин після дослідження катетер виймається, і на цьому всі медичні маніпуляції з пацієнтом завершуються.

 Протипокази:

1. Загальні

1) вагітність

2) відсутність співпраці пацієнта (неможливість зайняти положення лежачи на спині і виконувати вказівки, обмежений контакт з оточуючими, психомоторне збудження)

3) неможливість затримати дихання на час аквізиції чи є такий термін (1–20 сек залежно від генерації томографа, в основному у пацієнтів з дихальною недостатністю)

2. Пов’язані з ЕКГ-контролем (не стосується обстежень, які виконують на 256-320-зрізових сканерах)

1) порушення серцевого ритму (фібриляція передсердь, часті екстрасистоли, пароксизмальна тахікардія)

2) ритм з двокамерного стимулятора (передсердні та шлуночкові збудження можуть створити труднощі для ідентифікації зубця R).

3. Пов’язані з використанням контрасту

1) задокументована алергічна реакція на введення йодовмісних контарстних речовин в анамнезі

2) декомпенсований гіпертиреоз

3) ниркова недостатність (за винятком пацієнтів на діалізній терапії)

4. Пов’язані з премедикацією

1) протипокази до використання β-блокаторів (астма, дихальна недостатність, декомпенсована серцева недостатність, атріовентрикулярна блокада II або III, гіпотонія)

2) протипокази до нітрогліцерину (непереносимість або гіпотонія) – якщо це передбачено протоколом обстеження.

5. Пов’язані з якістю зображення (стосується ангіо-КТ коронарних судин)

1) високий індекс кальцинозу коронарних артерій >1000 Од. Агатстона)

2) внутрішньосерцевий електрод, особливо передсердний

3) значне ожиріння (BMI >35 кг/м²).

Біопсія перикарда/епікарда: гістологічне дослідження біоптатів, допоміжне при діагностуванні неопластичного або гранулематозного ураження.  

Ультразвукове  дослідження ( органів черевної порожнини (ОЧП), суглобів, щитовидної залози- за вимогою): для  диференціальної діагностики та симптомів враження ШКТ, опорно-рухового апарату , щитовидної залози.

Фіброгастродуоденоскопія (за необхідністю) – пацієнтизі зі скаргами   на болі у животі , печія, тощо; 

Контрастна езофагографія.

Контрастні езофагограми показані пацієнтам з можливими пошкодженнями стравоходу, у яких результати езофагоскопії) негативні. Езофагографія спочатку проводиться з використанням водорозчинних контрастних речовин. Якщо це дає негативний результат, отримують барієву езофагограму. Якщо ці результати також негативні, пошкодження стравоходу надійно виключено.

Езофагоскопія та езофагографія мають приблизно 80-90% чутливості для визначення пошкоджень стравоходу. Ці дослідження доповнюють один одного і, якщо вони виконуються послідовно, виявляють майже 100% ушкоджень стравоходу.

УЗД грудної клітки

Ультразвукове дослідження перикарда, серця та грудної порожнини можуть оперативно проводити хірурги та лікарі відділення невідкладної допомоги у складі екстреної допомоги. Перикардіальний випіт або тампонаду можна надійно розпізнати, як і гемотораки, пов’язані з травмою. Чутливість, специфічність і загальна точність УЗД у цих умовах перевищують 90%. Точкове УЗД (PoCUS) у відділенні невідкладної допомоги використовувалося як засіб виявлення переломів ребер у пацієнтів, які отримали тупу травму грудної клітки, а також для виявлення пневмотораксу.

Цілеспрямована оцінка за допомогою сонографії на предмет травми.

Цілеспрямоване обстеження за допомогою сонографії травми (FAST) регулярно проводиться в багатьох травматологічних центрах. Незважаючи на те, що це обстеження в основному пов’язане з травмою живота, першим кроком є отримання зображення серця та перикарда для визначення ознак внутрішньоперикардіальної кровотечі.

Езофагоскопія

Езофагоскопія є початковою діагностичною процедурою вибору у пацієнтів з можливими пошкодженнями стравоходу. Доречною є гнучка або жорстка езофагоскопія, вибір залежить від досвіду клініциста. Деякі автори віддають перевагу жорсткій езофагоскопії для оцінки шийного відділу стравоходу та гнучкій езофагоскопії для можливих ушкоджень грудного та черевного відділів стравоходу. Якщо результати езофагоскопії негативні, слід виконати езофагографію, як описано вище.

Бронхоскопія

Пацієнтам з можливим ушкодженням трахеобронха проводять фіброоптичну або жорстку бронхоскопію. Обидві методики надзвичайно чутливі для діагностики цих ушкоджень. Перевага волоконно-оптичної бронхоскопії полягає в тому, що вона дозволяє завантажувати ендотрахеальну трубку на скоп і проводити ендотрахеальну інтубацію під прямою візуалізацією, якщо необхідно.

Фахівці продубльовані з гайду по перикардиту, чи саме ці фахівці потрібні при травмі серця

Консультації фахівців.

• Терапевт
• Інфекціоніст
• Кардіолог
• Ревматолог
• Хірург/нейрохірург:
• Кардіохірург/торакальний хірург:
• Гастроентеролог.
• Психолог/психіатр

Терапевт: Зазвичай, терапевт є першим лікарем, якого бачить пацієнт із симптомами гострого ураження серця. Він може дати початкове оцінку та направити до спеціалістів для подальшої діагностики та лікування.

Інфекціоніст може бути запрошений для допомоги у встановленні діагнозу та призначенні антибіотиків або інших лікарських засобів.

Кардіолог: спеціаліст з діагностика та лікування захворювань серця, профілактика ускладненнь.

Ревматолог: у випадку, якщо вторинний перикардит пов’язаний з ревматичними захворюваннями.

Хірург/нейрохірург: Якщо гострий вторинний перикардит виник через травму, може знадобитись консультація з нейрохірургом, який вирішує питання щодо травми та можливої необхідності хірургічного втручання.

Паліативний спеціаліст: якщо хвороба стане хронічною або невиліковною, паліативний спеціаліст займатиметься полегшенням симптомів та підтримкою якості життя пацієнта.

Кардіохірург/торакальний хірург: для вирішення питання необхідності та проведення перикардіоцентезу.

Гастроентеролог: є скарги та зміни на ФГДС.

Психолог/психіатр, якщо соматичний стан пацієнта діє пригнічуючи та впливає на психіку пацієнта.

Класифікація.

Попри велику кількість публікацій із приводу травм серця, досі немає єдиної думки про форми закритих ушкоджень серця, бракує загальноприйнятої класифікації, а чинні не знаходять загального визнання.

Принциповим для визначення хірургічної тактики є розподіл поранень на:

• проникаючі
• непроникаючі.

Поранення серця ділять:

• на невогнепальні (ножові і інші)
• вогнепальні: на проникаючі в порожнині серця і непроникаючі.

Проникаючі, у свою чергу, – на сліпі і скрізні.

По локалізації поранень по відношенню до камер серця:

– поранення лівого шлуночку (45-50%),

– правого шлуночку (36-45%),

– лівого передсердя (10-20%)

– правого передсердя (6-12%).

Вони в свою чергу – з пошкодженням і без пошкодження внутрішньосерцевих структур.

Закриті ушкодження серця поділяють на кілька видів:

• струс серця (28%);
• забиття серця (35%);
• розрив серця (31%), у тому числі зовнішній (11%), внутрішній (17%), комбінований (3%);

Розрізняють два види розривів серця: зовнішній, при якому утворюється сполучення з сусідніми органами або порожнинами тіла (середостіння, плевральна порожнина та порожнина перикарда), і внутрішній, при якому виникають патологічні сполучення між окремими порожнинами серця (розриви клапанів або перегородок).

•  «травматичний» інфаркт міокарду (до 6%).

У перебігу закритої травми серця виділяють кілька періодів:

• первинні травматичні порушення (перші три доби);
• травматичний міокардит (до 25 діб);
• стабілізація процесу (4‑5 місяців);
• кінцевий результат.

 Найпоширенішою градацією  тупої травми серця (ТТС) за тяжкістю перебігу є класифікація, заснована на показниках гемодинаміки:

– легка (швидкоминущі порушення ритму і провідності, виражені зміни електричної активності серця, без помітних розладів гемодинаміки);

– середньої тяжкості (стійкі порушення серцевого ритму та провідності з минущими порушеннями гемодинаміки);

– тяжка (стійкі та прогресуючі розлади гемодинаміки).

Забиття серця класифікують:

• з ушкодженням клапанів;
• з ушкодженням міокарда та провідних шляхів;
• з ушкодженням коронарних судин;
• комбіновані ушкодження (з травмами грудної клітки, тощо)

Американська асоціація травматологічної хірургії (AAST) розробила ­шкалу тяжкості ушкоджень серця (AAST Cardiac Injury Scale), яку застосовують для стандартизації оцінювання тяжкості ­ушкоджень.

Оцінювання ступеня ушкоджень серця (ААST, 2012)

Шкала ушкод­жен­ня органів AAST є ­одним зі способів кількісного оціню­вання ступеня ураження. Встановити діаг­ноз ТТС допомагає поєднання таких ознак: виражені крововиливи в м’які ­тканини грудної клітки, крововиливи в клітко­вину середостіння із ­субепікардіальними та інтра­муральними крововиливами серця, крово­виливи в корені та парен­хіму ­легень, а також крововиливи по ходу крово­носних судин грудної порожнини. Проте ці ознаки не виключають і рефлекторного механізму зупинки серця, тому що смерть безпосередньо від забою серця на момент травми не настає.

Диференційна діагностика

• Аритмія
  • Тампонада серця
  • Порушення руху стінки серця
  • Кардіогенний набряк легень
  • Кардіогенний шок
  • Геморагічний шок
  • Інфаркт міокарда
  • Клапанна регургітація

Ускладнення

Загалом, ускладнення від тупої травми серця рідкісні. Гострі ускладнення внаслідок важких серцевих ушкоджень зазвичай вимагають негайного лікування, а ті, хто виживає, можуть мати довгострокові ускладнення, пов’язані з їх конкретною травмою. Більшість пацієнтів з ТТС не мають віддалених наслідків, але повідомлялося про кілька пізніх ускладнень, включаючи відстрочений розрив серця, повну атріовентрикулярну блокаду, серцеву недостатність, перикардіальний випіт і констриктивний перикардит. Тому важливим є повторне обстеження пацієнтів через 3-6 місяців.

Лікування

• При підозрі на наявне поранення серця і перикарда показання до оперативного втручання є абсолютними. У більшості пацієнтів, що вижили після операції, травма компенсується в такому ступені, що патологічні зміни серця не виявляються.
• Хворі з закритою травмою серця підлягають обов’язковій госпіталізації в спеціалізоване відділення.

Слід підходити до лікування аритмій і лікувати їх так само, як у пацієнтів без ТТС. Відповідно корегуйте електролітні порушення, уникайте гіпоксії та ацидозу, а за клінічних показань використовуйте антиаритмічні препарати та розширені алгоритми підтримки життя. Повна блокада серця може вимагати встановлення кардіостимулятора, хоча й рідка при ізольованому ТТС. Підвищення сегмента ST може бути наслідком забиття серця або травматичного інфаркту міокарда, що вимагає проведення коронарографії.

Лікування закритих травм серця включає:

• купірування больового синдрому – ефективною є нейролептаналгезія, застосування наркотичних анальгетиків (морфін);
• застосування антиаритмічних засобів при появі частих або групових передсердних або шлуночкових екстрасистол для попередження розвитку фібриляції шлуночків, фібриляції передсердь, пароксизмальної тахікардії – верапаміла, пропафенону, аміодарону, блокаторів β-адренорецепторів, можливе застосування етмозину, етацизину. При розвитку AV-блокади II ступеня показане внутрішньовенне введення атропіну, ізопреналіну, при розвитку повної поперечної блокади доцільна електрокардіостимуляція;
• нормалізацію гемодинамічних показників і відновлення скорочувальної здатності міокарда – у випадках розвитку гострої лівошлуночкової недостатності показане застосування допаміну, левосимендану, сечогінних засобів. Слід дотримуватися обережності при застосуванні серцевих глікозидів у гострий період травми, при якому спостерігається гіпокаліємія (особливо при множинній травмі) – серцеві глікозиди можуть не тільки викликати шлуночкові екстрасистоли, але й сприяти виникненню фібриляції шлуночків;
• поліпшення обмінних процесів у міокарді, які в тій чи інший мірі порушуються при будь-якому вигляді закритої травми серця, терапія повинна включати метаболічні препарати.
• Немає єдиної думки щодо відновлення об’єму рідини в гіпотензивних хворих, роль колоїдних, кристалоїдних, гіпертонічних розчинів, компонентів крові та кровозамінників дискутується.
• У хворих з тяжкою дисфункцією шлуночка без розриву міокарда або перикардіального випоту катетеризація ПШ корисна для введення розчинів та інотропних препаратів.
• Застосування антикоагулянтів у хворих із закритою травмою серця протипоказано.

Пацієнти з серйозним клінічно діагностованим або візуалізованим структурним ушкодженням серця потребують невідкладного кардіологічного обстеження для подальшого лікування. Тимчасово можуть бути показані тимчасові заходи, такі як реанімація рідиною, інотропи або вазопресори на основі конкретних клінічних даних і пов’язаних з ними травм.

Пацієнти з тампонадою серця, що найчастіше спостерігається при розриві серця, потребують термінового хірургічного втручання. Потрібне кардіоторакальне втручання, і в більшості випадків час має важливе значення. При рефрактерному кардіогенному шоці може застосовуватися внутрішньоаортальний балонний насос (IABP), щоб допомогти збільшити коронарний кровотік, дозволяючи травмоватому серцю відновитися за кілька днів до тижнів.

Американська асоціація травматологічної хірургії (AAST) розробила рекомендації щодо оціню­вання та лікування пацієнтів із конту­зією міокарда.

Рекомендації щодо оцінювання та лікування контузії міокарда

Ранні та ­пізні усклад­нення в разі ТТС.

Результати останніх досліджень продемонстрували, що серцеві тропоніни ефективні в стратифікації пацієнтів щодо ризику таких ускладнень. На підставі цих даних запропоновано стратегію скринінгу для ідентифікації таких пацієнтів.

Пацієнти з аномальним рівнем ЕКГ та/або cTnI повинні бути госпіталізовані для кардіологічного моніторингу протягом 24-48 годин, оскільки протягом цього часу, швидше за все, виникнуть небезпечні для життя аритмії або серцева недостатність. Пацієнти можуть бути госпіталізовані у відділення інтенсивної терапії або поставлені під телеметрію залежно від супутніх травм, типу зміни ЕКГ та ступеня гемодинамічного дисбалансу.

Скринінгова стратегія для ідентификації пацієнтів із ризиком кардіальних ускладнень залежно від тяжкості супутніх ускладнень

Перша група – ​важко травмовані пацієнти з ознаками нестійкої гемодинаміки, які мають свідчити про наявність структурних ушкоджень серця або великих ­судин, і їм слід виконати ЕхоКГ якнайшвидше.

Друга група – ​гемодинамічно ста­більні пацієнти з політравмою. Важливо зазначити, що ізольований перелом ­грудини – ​не обов’язково ознака ушкод­жен­ня ­серця. У важко травмованих пацієнтів пере­лом грудини може вказувати на ураження серця і тому їм рекомендовано виконувати ЕхоКГ.

Третя група – ​легко травмовані та безсимптомні пацієнти. Збільшені концентрації КФК-МВ, тропонінів і незначні зміни ЕКГ не обов’язково вказують на ­клінічно значущу ТТС, оскільки не у всіх цих пацієнтів можуть розвинутися ­ускладнення. З іншого боку, концентрація серцевих тропо­нінів, яка відповідає нормі, заперечує пошкод­жен­ня серця і, отже, мінімізує ризик серцевих ускладнень.

Найбільш поширеною з ТТС є підгрупа пацієнтів з ізольованими аномальними ЕКГ та/або підвищеннями cTnI, які зазвичай мають доброякісний перебіг із рідкісним виникненням тривалого функціонального порушення.

      Перикардіоцентез – є рятуючим життя втручанням при тампонаді серця (рівень доказовості В, показання класу І) і показаний при випотах ≥ 20 мм при ехокардіографічному дослідженні в діастолу, а також менших випотах з діагностичною метою (аналіз рідини або тканини перикарда, перикардіоскопія, біопсія епікарда/перикарда) (рівень доказів В, показання класу ІІа). Ехокардіографічний контроль перикардіоцентезу дозволяє визначити найкоротший шлях для введення голки в перикард (звичайно у шостому або сьомому міжреберному проміжку по передній аксилярній лінії). Виконують тривале дренування перикарда з аспірацією рідини кожні 4-6 годин, доки об’єм отриманої рідини не зменшиться до ≤25 мл на день. Особливо доцільно застосовувати цей метод у пацієнтів з випотами передньої локалізації ≥10 мм (93% успіху), тоді як при малих випотах задньої локалізації цей показник становить лише 58%. Перикардіоцентез під контролем ехокардіографії дозволяє збільшити імовірність успіху при локалізованих перикардіальних випотах до 96%. 

    Пункція перикарда проводиться за трьома різними технологіями, в залежності від розташування самої точки пункції: пункція перикарда по Марфану – голка вводиться в область під мечовиднимвідростком; метод пункції перикарда по Ларрі – голка входить в область між 8 і 10 парою ребер, ліворуч від мечоподібного відростка і праворуч від хрящової тканини (дана техніка вважається найпопулярнішою з усіх); процедура взяття пункції по Пирогову-Делорм – голка вводитися в ліву область грудної клітини між 4 і 5 парою ребер.

Сама процедура по техніці однакова і проводиться в кілька етапів. Пацієнт вкладається на кушетку в горизонтальному положенні, верхняя частина тулуба піднімається на 30 градусів. При такому підйомі плевральний випіт зміщується вниз для більш зручного взяття пункції. Перед початком процедури під нижні ребра хворого підкладається невеликий валик, який фіксує перикард знизу. Лікар вибирає точку, де він виконає прокол. Найчастіше вона розташовується між 8 і 10 парою ребер, так як саме в цьому місці голка найбезпечніше входить в плевральний випіт. Область, де вводиться інструмент, і сама голка довжиною не менше 10 – 15 см ретельно обробляється антисептичними засобами. Після повної обробки інструменту і поверхні лікар починає виконувати процедуру взяття пункції. Для забезпечення безпеки голка вводиться строго перпендикулярно поверхні грудної клітки на глибину до 2 см. Далі вона прямує в бік задньої частини грудної кістки догори і занурюється ще на 2 -3 см.

Перикардектомія: хірургічне втручання, в ході якого видаляється перикард – частково або повністю при хронічному перикардиті або гнійній формі захворювання.

Показання

Уражені частини перикарда видаляють лише в крайніх випадках, коли існує небезпека та загроза життю пацієнта. За показаннями, може бути видалена і вся сумка – така операція зветься субтотальна перикардектомія. При висіченні лише уражених елементів виконують операцію Рена-Делорма. До речі, перший тип операції, що передбачає повне видалення перикарда, практикується частіше, оскільки дозволяє запобігти подальшим обструктивним змінам. Обидва варіанти втручання є досить складними, пацієнта до них ретельно готують, а після операції встановлюють тривале спостереження.

Базові показання до виконання перикардектомії – це ексудативна та констриктивна форми перикардиту. Йдеться про патологічні стани, що супроводжуються скупченням у перикардіальному просторі ексудату, крові чи рідини. Це призводить до порушення серцевого кровопостачання, формування спайок, підвищення ризику загибелі пацієнта внаслідок міокардіального інфаркту або серцевої недостатності.

Підготовка

• Оскільки операція перикардектомії дуже складна та пов’язана з великою кількістю ризиків, пацієнту попередньо призначають низку діагностичних заходів. Необхідно відзначити, що перикардектомія завжди повинна бути чітко обумовленою, а лікар повинен переконатися, що пацієнт не має протипоказань.
• Якщо в перикардіальній ділянці відбувається скупчення ексудативної рідини, то хірург може спочатку виконати пункцію. Це необхідно для уточнення походження рідини та її виведення назовні. За деякий час до операції перикардектомії хворому виписують діуретики та медикаменти для покращення серцево-судинної функції.
• При госпіталізації до відділення для хірургічного лікування пацієнту пропонують пройти низку досліджень. Зазвичай такими дослідженнями є рентгенографія грудей, електрокардіографія, ехокардіографія (якщо необхідно, використовується стравохідний датчик), а також певні клінічні та біохімічні лабораторні дослідження.
• Усі жінки від 45 років та чоловіки від 40 років проходять процедуру серцевої катетеризації, коронарографію, у деяких випадках – аортографію та вентрикулографію. Якщо під час діагностики буде виявлено ушкодження коронарних артерій (звуження або закупорювання), то хірург внесе корективи до схеми хірургічного лікування та виконає додаткове аортокоронарне шунтування зі створенням обхідних шляхів кровообігу.
• Пацієнту забороняють вживати спиртні напої за тиждень до перикардектомії. Настійно рекомендується виключити і куріння, або, принаймні, мінімізувати кількість сигарет, що викурюються.
• Важливий етап підготовки до перикардектомії – харчування. Лікарі радять перед операцією не навантажувати травний тракт, уникати переїдання та вживання важкої (жирної, м’ясної) їжі.
• Напередодні втручання пацієнт нічого не повинен їсти та пити. Вранці він приймає душ і збриває волосся в області грудей (якщо це потрібно)

Техніка перикардектомії (перикардит, тампонада: екстренне видалення рідини з порожнини перикарда)

Операція перикардіолізу, або Рена-Делорма – це варіант часткової перикардектомії, яка складається з часткового висічення перикарда, з поділом серцево-перикардіальних зрощень. У такій ситуації видалення перикарду проводять лише у певних ділянках.

При субтотальній перикардектомії висічення піддають практично весь перикард. Таке втручання практикують найчастіше: після операції залишається лише невелика частина перикарда, що локалізована у задній серцевій поверхні.

Перикардектомію виконують з використанням загального наркозу, і пацієнта до цього готують заздалегідь. У день операції хворий приймає душ, перевдягається в стерильну білизну і направляється чи супроводжується медичною сестрою до передопераційної палати, де проводять всі необхідні процедури.

Пацієнта занурюють в ендотрахеальний наркоз, підключають до апарату штучної вентиляції легень, приєднують апарат для спостереження за частотою серцевої діяльності та показниками артеріального тиску. Далі хірург приступає безпосередньо до операції перикардектомії шляхом доступу через грудину або через плеврально з поперечним грудинним перетином:

• здійснюють невеликий розріз (до 2 см) вище від лівого шлуночка, що дозволяє відкрити епікард;
• хірург знаходить прошарок, що відокремлює перикард від епікарда, далі перикардіальні краї захоплює за допомогою інструменту та розсуває, розділяючи обидва шари;
• при виявленні глибоких кальцинованих ділянок у міокарді лікар обходить їх по периметру та залишає;
• відшарування перикарду виконують від лівого шлуночка до лівого передсердя, гирла легеневого стовбура та аорти, правого шлуночка та передсердя, отворів порожніх вен;
• після висічення перикарда залишкові краї підшивають до міжреберної мускулатури зліва і до грудинного краю праворуч;
• ранову область пошарово ушивають, а для виведення рідини до 2 діб встановлюють дренажі.

Практикують метод відеоторакоскопії замість традиційної перикардектомії – порожнинного доступу із розтином грудини. У подібній ситуації спайки поділяють із застосуванням лазера.

Протипоказання до проведення

Перікардектомія – це складна і багато в чому ризикована операція, що вимагає особливої кваліфікації лікаря, що оперує і ретельної попередньої діагностики. Лікар верифікує всі наявні  медичні дані пацієнта, показання та протипоказання, для вирішення питання, щодо оперативного лікування.

Операцію перикардектомії не призначають у таких ситуаціях:

• при міокардіальному фіброзі, який значно підвищує ймовірність розвитку ускладнень і навіть смерті;
• при вапняних скупченнях у перикардіальному просторі, які формуються найчастіше на тлі сліпливої або випітної форми перикардиту;
• за легкої форми констриктивного перикардиту.

Відносними протипоказаннями до перикардектомії вважаються:

• гостра ниркова недостатність, а також хронічна форма захворювання;
• наявна шлунково-кишкова кровотеча;
• лихоманка незрозумілого походження (можливо – інфекційного);
• активна фаза інфекційно-запального процесу;
• гострий інсульт;
• тяжка анемія;
• злоякісна безконтрольна артеріальна гіпертензія;
• сильні розлади обміну електролітів;
• тяжкі супутні захворювання, здатні спричинити подальший розвиток ускладнень;
• сильна інтоксикація;
• застійна серцева недостатність на стадії декомпенсації, набряк легенів;
• складна коагулопатія.

Потрібно врахувати, що відносні протипоказання зазвичай мають тимчасовий чи оборотний характер. Тому перикардектомію відкладають до усунення основних проблем, які можуть призвести до розвитку ускладнень.

Перед хірургічним втручанням лікар оцінює стан хворого та приймає рішення щодо можливості проведення операції. Якщо протипоказання все ж таки є і перикардектомію виконати неможливо, то лікарі шукатимуть інші варіанти для покращення стану пацієнта.

Наслідки після процедури

• Ранніми післяопераційними наслідками перикардектомії можуть стати кровотечі до плевральної порожнини, посилення недостатності серцево-судинної функції. Пізніше можлива поява гнійних процесів в операційній рані та розвиток гнійного медіастиніту.
• В цілому, перикардектомія має сприятливий прогноз. Найчастіше вже за місяць після втручання самопочуття хворого значно поліпшується, а протягом 3-4 місяців серцева діяльність стабілізується.
• Субтотальна перикардектомія відрізняється летальністю на рівні 6-7%.
• Основним фактором летальності під час оперативного втручання є наявність недіагностованого раніше міокардіального фіброзу.

Основними негативними наслідками можуть стати:

• кровотечі у плевральний простір;
• аритмії;
• нагноєння в ділянці операційної рани;
• інфаркт;
• гнійна форма медіастініту;
• інсульт;
• синдром низького серцевого викиду;
• запалення легенів.

Поява тих чи інших наслідків перикардектомії може спостерігатися залежно від віку хворого, загального здоров’я організму та причини формування перикардиту. Крім цього, на розвиток ускладнень впливає анатомічна особливість серця, кількість та структура рідини у серцевій порожнині

Ускладнення після процедури

• Незважаючи на відносну низьку частоту ускладнень, перикардектомія є інвазивною процедурою та її проведення поєднується з певними ризиками.
• Основні ускладнення, що зустрічаються при виконанні перикардектомії, безпосередньо пов’язані з діяльністю серцево-судинної системи. Факторами, що збільшують ризик ускладнень, є вік, супутні патології (цукровий діабет, хронічна недостатня функція нирок, хронічна серцева недостатність), а також мультифакторні ушкодження коронарного кровообігу.
• Багато пацієнтів протягом кількох діб або тижнів після перикардектомії озвучують скарги на поганий сон, неспокійні і навіть кошмарні сновидіння, погіршення пам’яті, дратівливість та плаксивість, послаблення концентрації уваги. Лікарі стверджують, що йдеться про звичайні післяопераційні реакції, які зникають самостійно протягом перших кількох тижнів.
• Навіть після перикардектомії пацієнт може не відразу відчути полегшення, проте біль обов’язково проходить після закінчення реабілітаційного періоду. Болі за грудиною можуть бути наслідком процесу пристосування серця до нових умов. Адаптаційний період різний у кожного пацієнта.
• Шанси на покращення здоров’я та якості життя після операції необхідно обов’язково закріплювати за допомогою комплексу лікувальної фізкультури, лікарської терапії, а також дотримання запропонованого харчового раціону та нормалізації режиму праці та відпочинку.

Догляд після процедури

Після перикардектомії пацієнта залишають на стаціонарному лікуванні протягом близько 7 днів. Особливого спостереження з боку лікаря хворий вимагає протягом 4-5 діб після операції. Перші 1-2 доби дотримується суворого постільного режиму, далі активність розширюється, залежно від самопочуття пацієнта.

Період реабілітації або відновлення передбачає дотримання таких рекомендацій лікарів:

• протягом декількох діб пацієнт повинен дотримуватися постільного режиму, щоб уникнути погіршення стану;
• протягом 1,5-2 тижнів після перикардектомії протипоказані будь-які фізичні навантаження;
• до моменту повного ранозагоювання не можна приймати ванну (дозволяється лише душ);
• водити транспортні засоби не можна у перші 8 тижнів після втручання;
• після виписки пацієнт повинен регулярно відвідувати лікаря, проводити контрольну діагностику серцево-судинної системи та загального стану організму;
• обов’язково слід практикувати лікувальну фізкультуру – приблизно по 30 хвилин щодня для стабілізації серцевої діяльності;
• Важливо систематично приймати медикаменти, призначені лікарем, уникати стресів та нервових напруг.

Крім цього, важливим моментом для відновлення після перикардектомії є дотримання спеціальних принципів дієтичного харчування. Таке харчування передбачає обмеження тваринних жирів, солі та цукру, виключення спиртних напоїв, кави, шоколаду. Основою раціону мають стати легкі для травлення продукти: овочі та фрукти, нежирне м’ясо, риба та злаки. З напоїв найкорисніші зелений чай, настій шипшини, та якщо з перших страв – овочеві бульйони. На день необхідно вживати їжу близько шести разів, малими порціями.

Показання до оперативного втручання

При тупих ушкодженнях грудної клітки оперативне втручання необхідне рідко. В одному звіті тільки 8% випадків з тупими травмами грудної клітки вимагали операції. Більшість таких травм можна лікувати за допомогою підтримуючих заходів і простих інтервенційних процедур, таких як трубкова торакостомія.

Показання до хірургічного втручання при тупих травматичних ушкодженнях можна класифікувати відповідно до системи класифікації, описаної раніше. Ці показання можуть бути додатково розділені на стани, що вимагають негайної операції, і ті, при яких хірургічне втручання необхідне для відстрочених проявів або ускладнень травми.

Переломи грудної клітки, вивихи та баротравми (включаючи пошкодження діафрагми)

Показаннями до негайного хірургічного втручання є:

• Травматичний розрив із втратою цілісності грудної стінки
• Тупі ушкодження діафрагми

Відносно негайні та віддалені показання до операції включають наступне:

• Запізніле розпізнавання тупого ушкодження діафрагми
• Розвиток травматичної діафрагмальної грижі
• Тупі ушкодження плеври, легень, травного тракту

Показаннями до негайного хірургічного втручання є:

• Масивний витік повітря після введення грудної трубки
• Масивний гемоторакс або тривала висока швидкість крововтрати через грудну трубку (тобто 1500 мл крові після введення грудної трубки або триваюча втрата 250 мл/год протягом 3 годин поспіль)
• Рентгенологічно або ендоскопічно підтверджене пошкодження трахеї, великих бронхів або стравоходу
• Відновлення вмісту шлунково-кишкового тракту (ШКТ) через грудну трубку

Відносно негайні та віддалені показання до операції включають наступне:

• Хронічний ущільнений гемоторакс або фіброторакс, особливо у зв’язку із защемленням або нерозширюваною легенею
• Емпієма
• Травматичний абсцес легені
• Запізніле розпізнавання травми трахеобронхіа або стравоходу
• Трахео-стравохідний свищ
• Стійкий фістула грудної протоки/хілоторакс
• Тупі поранення серця, великих артерій, вен і лімфатичних судин

Показаннями до негайного хірургічного втручання є:

• Тампонада серця
• Рентгенографічне підтвердження пошкодження великої судини
• Емболія в легеневу артерію або серце
• Відносно негайні та віддалені показання до операції включають пізнє розпізнавання пошкодження великої судини (наприклад, розвиток травматичної псевдоаневризми).

Протипоказання до оперативного втручання

Чітких абсолютних протипоказань до операції при тупій травмі грудної клітки немає. Навпаки, були створені рекомендації, щоб визначити, які пацієнти мають чіткі показання до хірургічного втручання (наприклад, масивний гемоторакс, тривала висока швидкість крововтрати через грудну трубку).

Суперечливою сферою є використання торакотомії у відділенні невідкладної допомоги у пацієнтів з тупою травмою, які поступили без життєвих ознак. Результати цього підходу в цій конкретній популяції пацієнтів були негативними і змусили багатьох авторів засудити це.

Загальна хірургічна допомога

Пацієнти з небезпечними для життя травмами, які вимагають хірургічного втручання, мають швидко отримувати медичну допомогу. Як мінімум, має бути проведена реанімація ABC за потреби (повітря, дихання та кровообіг). Часто реанімаційні заходи для цих пацієнтів повинні тривати під час транспортування до операційної та в ній.

Ті, у кого є показання до операції, але які не перебувають у крайньому стані, також мають проходити контроль ABC. На підставі механізму травми, історії хвороби та фізикальних знахідок проводиться обстеження, щоб виключити супутні травми. Діагностичні процедури (наприклад, рентгенографія шийного відділу хребта; КТ голови, грудної клітки та черевної порожнини; цілеспрямована оцінка за допомогою сонографії на предмет травми [FAST]) виконуються, якщо дозволяють час і стан пацієнта. Кров береться та надсилається на типування, перехресну відповідність та інші тести (наприклад, повний аналіз крові та аналіз газів артеріальної крові).

Необхідні адекватні, безпечні дихальні шляхи, як і внутрішньовенний доступ. Засоби моніторингу (наприклад, сечовий катетер Фолея, монітор центрального венозного тиску або катетер легеневої артерії) слід розглядати на основі тяжкості травми, передопераційного функціонального стану пацієнта та очікуваної тривалості операції. Деякі травми можуть вимагати використання техніки вентиляції однієї легені. Це слід обговорити з анестезіологом якомога раніше.

При необхідності використовується серцево-легеневе шунтування або відцентровий насос. Розташування пацієнта та вибір розрізу дуже важливі. Середня стернотомія використовується для доступу до серця, інтраперикардіальної частини легеневих судин, висхідної аорти та дуги аорти, SVC та IVC та безіменної артерії. Гілки безіменної артерії оголюють шляхом розширення серединної стернотоми в шию.

Задньолатеральна торакотомія зліва в четвертому міжребер’ї використовується для доступу до низхідної грудної аорти. Праву підключичну артерію оголюють через серединну стернотомію, яка розширена в шию. Проксимальний контроль лівої підключичної артерії досягається шляхом передньолатеральної торакотомії зліва в третьому міжребер’ї. Дистальний контроль цієї судини здійснюється через надключичний розріз.

До дистального відділу стравоходу можна підійти через ліву задньобокову торакотомію; більш проксимальні травми вимагають правої торакотомії. Доступ до грудної протоки здійснюється через праву торакотомію.

Ушкодження легенів або більш периферичних легеневих судин доступні через задньобокову торакотомію. До пошкоджень проксимальних двох третин трахеї найкраще підходити через комірний розріз і розширення через Т-подібний розріз через манубрій, що дозволяє відкрити середню та дистальну частини трахеї. Пошкодження дистального відділу трахеї, киля або правого основного бронха найкраще підходити через задньобокову торакотомію правого четвертого міжребер’я. Поранення лівого основного бронха найкраще підходити за допомогою лівої задньобокової торакотомії.

Післяопераційний догляд

У післяопераційному періоді пацієнтів якомога швидше екстубують. Пристрої моніторингу залишаються на місці, поки це необхідно, але їх видаляють якомога швидше.

Внутрішньовенні рідини вводять до відновлення функції шлунково-кишкового тракту, після чого пацієнта можна годувати. Пацієнтам із важкими супутніми травмами, особливо тим, хто перебуває в комі, може знадобитися тривале годування через ентеральний зонд.

Контроль болю важливий у цих пацієнтів, оскільки він полегшує дихання та допомагає запобігти легеневим ускладненням, таким як ателектаз і пневмонія. Фізіотерапія грудної клітки та лікування небулайзером використовуються за необхідності, а також заохочується використання стимулюючого спірометра.

Грудні трубки встановлюють для відсмоктування, доки дренаж рідини не зменшиться достатньо, а легеня повністю розшириться без ознак витоку повітря. Потім трубки можуть бути розміщені для гідроізоляції та можуть бути видалені, якщо рентгенограма грудної клітки демонструє продовження розширення легень.

Ускладнення

Пацієнти з тупою травмою грудної клітки піддаються численним ускладненням під час лікування.

Ускладнення рани включають наступне:

• Інфікування рани
• Розкриття рани (особливо проблематично при ранах грудини)

Серцеві ускладнення включають наступне:

• Інфаркт міокарда
• аритмії
• Перикардит
• Утворення аневризми шлуночків
• Дефекти перегородки
• Клапанна недостатність

Легеневі та бронхіальні ускладнення включають наступне:

• Ателектаз
• Пневмонія
• Легеневий абсцес
• Емпієма
• Пневматоцеле, кіста легені
• Згустковий гемоторакс
• Фіброторакс
• Порушення відновлення бронхів
• Бронхоплевральний свищ

Судинні ускладнення включають наступне:

• Інфекція трансплантата
• Псевдоаневризма
• Тромбоз трансплантата
• Тромбоз глибоких вен
• Легенева емболія

Неврологічні ускладнення включають наступне:

• Каузалгія (пошкодження плечового сплетення)
• Параплегія (спинний мозок знаходиться під загрозою під час відновлення розриву грудної аорти)
• Інсульт

Стравохідні ускладнення включають наступне:

• Протікання зашитих ділянок
• медіастиніт
• Стравохідний свищ
• Стриктура стравоходу, пізня

Ускладнення, що стосуються кісткового скелета, включають наступне:

• Деформація скелета
• Хронічний біль
• Порушення легеневої механіки

Довгостроковий моніторинг

Після виписки пацієнти перебувають під наглядом, щоб переконатися, що відбулося адекватне загоєння рани, і оцінити розвиток ускладнень. Пацієнти з ушкодженнями судин і трансплантатами можуть перебувати під наглядом, щоб переконатися, що такі ускладнення, як псевдоаневризми, не розвинуться.

Майбутні напрямки вдосконалення діагностики та лікування тупої травми грудної клітки включають діагностичне тестування, ендоваскулярні методи та відбір пацієнтів, а саме:

• Зросте використання торакоскопії для діагностики та лікування травм грудної клітки; набуде поширення використання ультразвукового дослідження (УЗД) для діагностики таких станів, як гемоторакс і тампонада серця; методи спіральної (спіральної) комп’ютерної томографії (КТ) будуть використовуватися частіше для остаточної діагностики великих судинних уражень (наприклад, пошкодження грудної аорти та її гілок);
• Ендоваскулярні методи лікування ушкоджень великих судин розвиватимуться й застосовуватимуться частіше;
• Відбір пацієнтів і нехірургічної терапії для відстроченого оперативного лікування розриву грудної аорти буде уточнено.

Критерії ефективності  лікування

• Поліпшення клінічного стану хворих.
• Нормалізація показників крові.
• Позитивна динаміка показників ехоКГ і допплєрівського дослідження.
• Підвищення толерантності до фізичного навантаження.
• Зникнення ознак СН.

Прогноз

При своєчасному розпізнаванні та активному лікуванні прогноз сприятливий. Захворювання може закінчитися повним видужанням та відновленням працездатності або неповним видужанням, якщо зберігаються біль у серці, порушення ритму, розвивається застійна серцева недостатність.

Рідко виникають пізні ускладнення: аритмія, аневризми, серцева недостатність, регургітація на клапанах, шунти. Летальні наслідки при закритій травмі серця реєструються в 42–89% випадків та зумовлені фібриляцією шлуночків, серцевою недостатністю і розривом серця.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Запальна дилятаційна кардіоміопатія

Автор матеріалу: Кардіоміопатія – це патологія міокарду, що характеризується структурно-функціональними порушеннями, які не пов’язані з…

Детальніше

OMI-NOMI vs STEMI-NSTEMI. Час для зміни парадигми?

Дві парадигми однієї нозології OMI-NOMI vs STEMI-NSTEMI Останніми роками накопичилися дані за результатами проведених клінічних…

Детальніше

Аритмогенна кардіоміопатія

Аритмогенна кардіоміопатія (АКМП) – це спадкове захворювання, що характеризується фіброзно-жировим заміщенням міокарда правого шлуночка (ПШ)…

Детальніше

Інфекційний ендокардит. Діагностичні критерії інфекційного ендокардиту

Інфекційний ендокардит (ІЕ) визначається як інфекція ендокардіального шару серця, в першу чергу 1 або декількох…

Детальніше

Синдром ранньої реполяризації шлуночків

Рання реполяризація шлуночків впродовж тривалого часу вважалася доброякісним феноменом, який зустрічається приблизно у 10% населення…

Детальніше

Синдроми J-хвилі. Синдром Бругада

Точка J ‒ це точка переходу комплексу QRS у сегмент ST. На електрофізіологічному рівні вона…

Детальніше

Сообщение Травма серця появились сначала на КлінКейсКвест.

Початок консультації

1. Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)
2. Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду
3. Підтвердіть прізвище, ім’я, по батькові та дату народження пацієнта
4. Поясніть пацієнту мету консультації  та процедури, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на консультування та надання медичної допомоги

З’ясування основних скарг

6. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
7. Деталізація основних скарг
8. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
9. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

10. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Збір анамнестичних даних

Збір анамнезу захворювання

11.  З’ясуйте коли вперше з’явилися симптоми хвороби, які були перші ознаки
12. З’ясуйте, які симптоми пацієнт має зараз, як вони змінюються протягом часу
13.  З’ясуйте, чи скаржиться пацієнт на гострий біль у грудях
14.  З’ясуйте, чи розповсюджується  цей біль в інші ділянки тіла (поширюватися вздовж руки, шиї, щелепи, спини або живота)
15. З’ясуйте, наскільки виражений цей біль від 1 до 10
16.  З’ясуйте, чи є у пацієнта підвищення або зниження артеріального тиску
17. З’ясуйте, чи турбує пацієнта порушення ритму
18.  З’ясуйте, чи турбує пацієнта задишка
19.  З’ясуйте, чи посилюються дані симптоми під час фізичного навантаження
20.  З’ясуйте, чи турбує пацієнта відчуття холоду або жару
21.  З’ясуйте, чи спостерігались у пацієнта епізоди втрати свідомості
22. З’ясуйте, чи турбує пацієнта запаморочення
23.  З’ясуйте, чи турбує пацієнта загальна слабкість
24. Спитайте чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг на тлі лікування
25. У випадку госпіталізації з приводу даних скарг, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних та/або інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки, а також чи дотримувався пацієнт призначеної схеми лікування
26. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних та/або інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
27. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися за консультацією цього разу
28. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання.

Збір анамнезу життя

29. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань, зокрема неврологічних, ендокринних захворювань, захворювань шлунково-кишкового тракту чи нирок тощо
30. Уточніть перенесені пацієнтом інфекційні захворювання
31. Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання
32. З’ясуйте, чи були вагітності, роди або кесарів розтин, чи є зараз грудне вигодовування
33. З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії
34. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
35. Уточніть, чи переносив пацієнт раніше травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
36. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
37. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алкоголю, наркотичних речовин, паління
38. З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
39. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів випадків міастенії та/або інших захворювань, що проявлялися м’язовою слабкістю
40. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів

Фізикальне обстеження

Оцінка загального стану пацієнта

41. Проведення загального огляду
42. Оцінка конституції
43. Оцінка ступеня вгодованості
44. Окружність талії
45. Шкіра
46. Слизові оболонки
47. Щитоподібна залоза
48. Оцінка периферійних лімфовузлів
49. Оцінка органів дихання
50. Оцінка серцево-судинної системи
51. Оцінка органів черевної порожнини
52. Оцінка органів сечостатевої системи

Призначення лабораторного обстеження

53.  Загальний аналіз крові (обов’язково)
54. Аналіз крові на МВ-фракцію КФК (обов’язково)
55.  Тропоніновий тест (обов’язково)
56. Коагулограмма (обов’язково)
57. Аналіз крові на електроліти (калій,  кальцій, натрій) (за потреби)
58. Аналіз крові білкових фракцій крові (за потреби)
59. Аналіз крові на рівень глюкози натщесерце (за потерби)
60. Аналіз крові на печінкові проби (за потреби)
61. Аналіз крові на ліпідний спектр (обов’язково)
62.  Аналіз крові на ниркові проби (за потреби)
63. Аналіз крові на антинуклеарні антитіла (АНА) та антитіла до дволанцюжкової ДНК (анти-дцДНК) (за потреби)
64. Мікроскопія осаду сечі (за потреби)

Призначення інструментальних методів обстеження

65.  ЕКГ  (обов’язково)
66.  Внутрішньосудинне УЗД серця (обов’язково)
67. Оптична когерентна томографія серця  (ОСТ) (обов’язково)
68. Коронарна ангіографія (обов’язково)
69.  КТ коронарографія (за потреби)

Встановлення клінічного діагнозу

70. Проведення диференційної діагностики
71. Встановлення діагнозу спонтанна дисекція коронарних артерій
72.  Оцінка та моніторинг ускладнень спонтанної дисекції коронарних артерій
73. Встановлення супутніх захворювань

Консультації фахівців

74. Консультація сімейного лікаря (обов’язково)
75.  Консультація кардіолога (обов’язково)
76.  Консультація хірурга (обов’язково)
77. Консультація реаніматолога (за потреби)

Призначення лікування

78. Медикаментозне лікування
79.  Хірургічне лікування
80. Лікування ускладнень
81.  Реабілітація

Консультування та підтримка

82. Поясніть пацієнту результати діагностичних тестів та встановлену підозру на спонтанну диссекцію коронарних артерій
83. Розкажіть пацієнту про природу захворювання, його можливі причини та перебіг.
84. Визначте план регулярного спостереження та контролю симптомів.
85. Забезпечте пацієнта інформацією про рекомендований режим дня, раціон харчування та фізичну активність.
86. Підкресліть важливість звітування про будь-які зміни в симптомах та ефективності лікування.
87. Відповідайте на запитання пацієнта та надавайте підтримку у вигляді посилань на релевантні джерела інформації або підтримуючих груп.
88. Обговоріть різні методи лікування, включаючи медикаментозні та хірургічні методи.
89. Заплануйте регулярні візити для оцінки ефективності лікування, контролю симптомів та визначення подальших кроків.

Завершення консультації

90. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи ніщо важливе не пропущене
91. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
92.  Подякуйте пацієнту
93. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

Активне слухання

Підбиття підсумків

Виділення вказівних знаків

Початок консультації

1. Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)
2. Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду
3. Підтвердіть прізвище, ім’я, по батькові та дату народження пацієнта
4. Поясніть пацієнту мету консультації  та процедури, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на консультування та надання медичної допомоги

Запитання

“Ваше прізвище, ім’я та по батькові?”

“Яка дата Вашого народження?”

“Коли Вас було госпіталізовано?”

“Назвіть, будь ласка, Вашу адресу?”

“Хто Ваш сімейний лікар?”

“Чи згодні ви пройти обстеження і лікування у нашій клініці?”

Спонтанна дисекція коронарної артерії (Spontaneous coronary artery dissection -SCAD) – це гострий розрив стінки коронарної артерії, що призводить до порушення коронарного кровотоку та інфаркту міокарда. Раніше це захворювання вважали рідкою причиною інфаркту міаокада, але, згідно останніх даних, воно може бути достатньо частою причиною гострого коронарного синдрому, особливо у молодих жінок.

Незважаючи на зростаючу обізнаність про це захворювання, існує недостатня кількість даних про невідкладну та довгострокову терапію.

Справжня поширеність SCAD невідома, головним чином через недостатню діагностику. SCAD переважно спостерігається у жінок, особливо молодого віку, у яких відсутні класичні серцево-судинні фактори ризику. Лише 10% випадків захворювання виникають у чоловіків, часто після фізичного перенавантаження.

Дослідження показують, що на SCAD складає 1 – 4% випадків гострого коронарного синдрому (ГКС) загалом та 15- 20% випадків передпологового ГКС і до 35% випадків ГКС у жінок віком до 60 років.

Патоморфологія

Розшарування (дисекція) коронарної артерії розвивається внаслідок надриву її внутрішньої оболонки – інтими (рис.1)

Рис. 1 Схематичне зображення розшарування (дисекції) коронарної артерії.

Внаслідок надриву інтими відбувається проникнення крові субінтимально з утворенням інтрамуральної гематоми в середній оболонці, медії та звуженні просвіту артерії, що зумовлює зниження кровотоку. Це, у свою чергу, може стати причиною розвитку ішемії – стенокардії, інфаркту міокарда, раптової серцевої смерті.

Рис. 2. Патологічні механізми, що лежать в основі SCAD. A – нормальна коронарна артерія, B – розрив інтими, що призводить витоку крові під intima tunica із створенням хибного просвіту, що обмежує кровотік, C –  інтрамуральна гематома, яка стискає справжній просвіт оболонки артерії.

Класифікація, етіологія SCAD.

У пацієнтів із SCAD відсутні традиційні фактори ризику: цукровий діабет, куріння, ожиріння [6]. В даний час відсутня єдина класифікація SCAD, тоді як структура патології неоднорідна. З урахуванням наявних даних можна виділити таку етіологічну класифікацію патології, що ґрунтується на оцінці провокуючих факторів:

– атеросклеротична SCAD (20-28% випадків SCAD).

– неатеросклеротична SCAD:

• асоційовані з SCAD захворювання та стани
• ідіопатична SCAD (без встановлених факторів ризику)
• ятрогенна SCAD (дисекція може бути викликана ятрогенно, наприклад, при катетеризації коронарної артерії).

Атеросклероз-асоційована SCAD найчастіше реєструється у чоловіків. Розвивається внаслідок запалення та подальшого розриву атеросклеротичної бляшки, що призводять до порушення інтиму-медіа з’єднання та дисекції коронарної артерії.

Велику зацікавленість викликають неатеросклеротичні причини SCAD, серед

яких можна виділити такі:

• Зміни рівнів жіночих статевих гормонів (у 30% жінок у структурі SCAD під час вагітності – допологовий та ранній післяпологовий період, у жінок із кількома вагітностями в анамнезі; у пременопаузальному період);

• Захворювання сполучної тканини: синдром Марфана, Лойє-Дітца (Loeys-Dietz), синдром Елерса-Данлоса IV типу;

• Дефіцит α-1-антитрипсину, полікістоз нирок;

• Фібромускулярна дисплазія;

• Системний червоний вовчак, вузликовий поліартеріїт, саркоїдоз, синдром

Churg-Строса, гранулематоз Вегенера, ревматоїдний артрит, гігантоклітинний артеріїт;

• Синдром полікістозних яєчників;

• Хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт, целіакія;

• Гормональна терапія: протизаплідніпрепарати, естроген, прогестерон, β-HCG тестостерон;

• Спазм коронарних артерій;

• Генетична схильність до слабкості, крихкості артеріальної стінки;

• Артеріальна гіпертензія;

• Стресові події, значні фізичні та емоційні навантаження;

• Напруга під час блювання, кашлю;

• Застосування наркотичних препаратів (наприклад, кокаїн, амфетаміни,

метамфетамін).

Найчастіше пацієнти мають базову судинну патологію та пусковий (тригерний) фактор розвитку SCAD. Можливе розшарування коронарної артерії, обумовлене фізичним навантаженням. Інтенсивні фізичні навантаження, що ведуть до підвищення ударного та хвилинного обсягів та відповідно навантаження на артеріальну стінку можуть прискорити розвиток SCAD у пацієнтів за наявності сприятливих факторів чи їх відсутності.

Дуже часто SCAD розвивається при фібромускулярній дисплазії (за даними різних авторів 70-90% у структурі патології) і є незапальним ураженням судинної стінки, що характеризується трансформацією гладких клітин медії у фібробласти з одночасним накопиченням пучків еластичних волокон на кордоні з адвентицією, що призводять до утворення типових “перетяжок”, що залучають всю стінку артерії, зумовлюючи гемодинамічно значущий її стеноз.

Найчастіше зустрічається фібромускулярна дисплазія (ФМД) судин нирок, в той же час описані ураження інших басейнів, зокрема сонних артерій. А останнім часом стали з’являтися дані про розвиток у таких хворих на SCAD, тобто залучення в патологічний процес коронарних артерій.  Уражена коронарна артерія не представляє собою “намисто”, як це відзначається при ураженні артерій іншого русла. ФМД проявляється дисекцією, плавним звуженням дистальних судин, інтрамуральною гематомою чи звивистістю. Ключовою маніфестацією ФМД коронарних артерій є спонтанна дисекція артерій в епікардіальних відділах або дисекція великих стволів, що призводить до розвитку ГКС.

З метою чіткої ідентифікації пацієнта з ФМД та проявами з боку коронарних артерій візуалізація ФМД має бути підтверджена в інших судинних басейнах. З цією метою рекомендується проведення комп’ютерної томографії виявлення аномальних артеріальних утворень, які включають аневризми та розшарування.

Набагато рідше SCAD обумовлена захворюваннями сполучної тканини, системними запальними захворюваннями та гормонотерапією. Є свідчення, що дозволяють припустити високий взаємозв’язок спонтанної дисекції зі зміною рівнів жіночих статевих гормонів, так як більшість випадків розвивається у жінок у пременопаузальний період, під час вагітності або в ранній післяпологовий період.

З’ясування основних скарг

6. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
7. Деталізація основних скарг

Чи турбує Вас гострий біль у грудях?

Чи розповсюджується  цей біль в інші ділянки Вашого тіла (поширюватися вздовж руки, шиї, щелепи, спини або живота)?

Наскільки виражений цей біль від 1 до 10?

Чи турбує Вас підвищення або зниження артеріального тиску?

Чи спостерігається у Вас порушення ритму серця?

Чи турбує Вас задишка?

Чи посилюються Ваші симптоми під час фізичного навантаження?

Чи турбує Вас відчуття холоду або жару?

Чи спостерігались у Вас епізоди втрати свідомості?

Чи турбує Вас запаморочення?

Чи турбує Вас загальна слабкість?

8. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

9. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

10. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Комплексна оцінка включає проведення короткого опитування пацієнта на наявність симптомів ураження інших систем, які можуть мати або не мати відношення до основної скарги. Комплексне дослідження дозволяє також виявити симптоми, про які пацієнт не згадав. Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від поданої скарги та рівня Вашого досвіду. Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі, представлені нижче

Збір анамнестичних даних

Збір анамнезу захворювання

11.  З’ясуйте коли вперше з’явилися симптоми хвороби, які були перші ознаки
12. З’ясуйте, які симптоми пацієнт має зараз, як вони змінюються протягом часу
13.  З’ясуйте, чи скаржиться пацієнт на гострий біль у грудях
14.  З’ясуйте, чи розповсюджується  цей біль в інші ділянки тіла (поширюватися вздовж руки, шиї, щелепи, спини або живота)
15. З’ясуйте, наскільки виражений цей біль від 1 до 10
16.  З’ясуйте, чи є у пацієнта підвищення або зниження артеріального тиску
17. З’ясуйте, чи турбує пацієнта порушення ритму
18.  З’ясуйте, чи турбує пацієнта задишка
19.  З’ясуйте, чи посилюються дані симптоми під час фізичного навантаження
20.  З’ясуйте, чи турбує пацієнта відчуття холоду або жару
21.  З’ясуйте, чи спостерігались у пацієнта епізоди втрати свідомості
22. З’ясуйте, чи турбує пацієнта запаморочення
23.  З’ясуйте, чи турбує пацієнта загальна слабкість
24. Спитайте чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг на тлі лікування
25. У випадку госпіталізації з приводу даних скарг, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних та/або інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки, а також чи дотримувався пацієнт призначеної схеми лікування
26. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних та/або інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
27. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися за консультацією цього разу
28. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання.

Коли у Вас вперше з’явилися симптоми хвороби? Які були перші ознаки?

Які симптоми Ви спостерігаєте зараз? Як вони змінюються протягом часу?

Які симптоми найбільше впливають на Ваше щоденне функціонування?

Чи є певні фактори або ситуації, що можуть погіршити Ваші симптоми?

Ви звертались за медичною допомогою?

Якими ліками Ви лікуєтеся в даний момент?

Чи впливають ліки на Ваші щоденні активності і як Ви себе відчуваєте під час лікування?

Скажіть, будь ласка, що спонукало Вас звернутися цього разу до мене?

Чи переносили Ви якісь інфекційні захворювання до появи Ваших симптомів?

Чи були у Вас травми та/або оперативні втручання?

Чи спостерігалися у Ваших кровних родичів подібні симптоми?

Чи маєте Ви алергічну реакцію або непереносимість до певних лікарських препаратів?

Чи призначено Вам ліки або терапію для контролю симптомів? Як вони допомагають?

Чи спостерігається у Вас будь-яка реакція на ліки або які-небудь побічні ефекти?

Збір анамнезу життя

29. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань, зокрема неврологічних, ендокринних захворювань, захворювань шлунково-кишкового тракту чи нирок тощо
30. Уточніть перенесені пацієнтом інфекційні захворювання
31. Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання
32. З’ясуйте, чи були вагітності, роди або кесарів розтин, чи є зараз грудне вигодовування
33. З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії
34. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
35. Уточніть, чи переносив пацієнт раніше травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
36. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
37. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алкоголю, наркотичних речовин, паління
38. З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
39. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів випадків міастенії та/або інших захворювань, що проявлялися м’язовою слабкістю
40. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів

Фізикальне обстеження

Оцінка загального стану пацієнта

41. Проведення загального огляду
42. Оцінка конституції
43. Оцінка ступеня вгодованості
44. Окружність талії
45. Шкіра
46. Слизові оболонки
47. Щитоподібна залоза
48. Оцінка периферійних лімфовузлів
49. Оцінка органів дихання
50. Оцінка серцево-судинної системи
51. Оцінка органів черевної порожнини
52. Оцінка органів сечостатевої системи

Клінічні прояви розшарування коронарної артерії варіюють залежно від ступеня стенозу – від безсимптомної течії до раптової серцевої смерті; диссекція може виявлятися розвитком гострого коронарного синдрому – нестабільною стенокардією (без підвищення кардіоспецифічних ферментів), інфарктом міокарда (з підвищенням кардіоспецифічних ферментів), розвитком серцевої недостатності, кардіогенним шоком, а також шлуночковими порушеннями ритму, синоатріальними блокадами.

Призначення лабораторного обстеження

53.  Загальний аналіз крові (обов’язково)
54. Аналіз крові на МВ-фракцію КФК (обов’язково)
55.  Тропоніновий тест (обов’язково)
56. Коагулограмма (обов’язково)
57. Аналіз крові на електроліти (калій,  кальцій, натрій) (за потреби)
58. Аналіз крові білкових фракцій крові (за потреби)
59. Аналіз крові на рівень глюкози натщесерце (за потерби)
60. Аналіз крові на печінкові проби (за потреби)
61.  Аналіз крові на ліпідний спектр (обов’язково)
62.  Аналіз крові на ниркові проби (за потреби)
63. Аналіз крові на антинуклеарні антитіла (АНА) та антитіла до дволанцюжкової ДНК (анти-дцДНК) (за потреби)
64. Мікроскопія осаду сечі (за потреби)

На даний момент не існує специфічних біомаркерів крові для SCAD. Однак, у госпітальний період динаміка кардіоспецифічних ферментів та ЕКГ часто демонструє типову для гострої ішемії картину і не відрізняється від такої при ГКС. Перелік лабораторних досліджень застосовується для моніторингу зального стану пацієнта, діагностики супутньої патології та проведення диференційної діагностики з іншими патологіями.

Призначення інструментальних методів обстеження

65.  ЕКГ  (обов’язково)
66.  Внутрішньосудинне УЗД серця (обов’язково)
67. Оптична когерентна томографія серця  (ОСТ) (обов’язково)
68. Коронарна ангіографія (обов’язково)
69.  КТ коронарографія (за потреби)

Раніше дисекція коронарних артерій здебільшого діагностувалася посмертно. Останнім часом клінічна діагностика дисекції коронарних артерій покращилася завдяки активному застосуванню сучасних методів візуалізації, таких як коронарна ангіографія, внутрішньосудинне ультразвукове дослідження (ВС УЗД), оптична когерентна томографія (ОСТ). Можливість внутрішньокоронарної візуалізації за допомогою ВС УЗД та ОСТ значно покращило прижиттєву діагностику патології. Крім того, для динамічного спостереження за пацієнтами з розшаруванням коронарних артерій можливе використання КТ-ангіографії. Неінвазивні ж методи досліджень: КТ та МРТ можуть не виявити SCAD, особливо артерій дрібного калібру розташовані більш дистально, і не рекомендовані для встановлення остаточного діагнозу СДКА.

Коронарна ангіографія

Найчастіше використовується класифікація дисекції інтими, запропонована NHLBI (The National Heart, Lung and Blood Institute, Америка).  https://clincasequest.academy/scad-nhlbi/

Вона була розроблена з урахуванням відповідних регістрів коронарної ангіопластики ще до впровадження у клінічну практику коронарного стентування. Згідно з даною класифікацією, всі диссекції поділяються по їх виду при ангіографії на 6 типів, що позначаються латинськими літерами від А до F.

При дисекції типу А відзначається невелика нечіткість просвіті коронарної артерії під час ін’єкції рентгенконтрастної речовини (РКР), при цьому персистування контрасту або відсутнє, або воно незначне.

При дисекціи типу B під час ін’єкції РКР спостерігається ангіографічна картина подвійного просвіту артерії, при цьому також персистування контрасту відсутнє, або воно незначне.

Тип С характеризується появою РКР поза просвітом коронарної артерії («екстралюмінальний козирка») з персистуванням контрасту після вимивання його із справжнього просвіту артерії.

Тип D є спіральною дисекцією, що проявляється спіральними дефектами наповнення.

При типі Е в просвіті коронарної артерії візуалізується постійний дефект наповнення.

Якщо дисекція повністю закриває просвіт артерії, порушуючи дистальний кровотік, то її відносять до типу F.

У дуже поодиноких випадках СДКА прогресує ретроградно і захоплює висхідну аорту. Численні дослідження, показали, що в цілому диссекції типу А та В клінічно незначні та не впливають на результат процедури стентування. І навпаки, дефекти типів С, D, Е і F відносяться до групи так званих великих дисекцій, тому що вони достовірно збільшують захворюваність та смертність. Найнебезпечнішим ускладненням самої диссекції є розвиток гострої оклюзії артерії.

Можливі додаткові дані ангіографії

Інші ангіографічні ознаки, про які повідомляють у зв’язку зі SCAD, включають:

1. Підвищена коронарна звивистість.
2. Схильність до ураження більш дистальних коронарних сегментів (на відміну від атеросклеротичного захворювання).
3. Переважне ураження лівої передньої низхідної коронарної артерії та її гілок.
4.  Хибний просвіт, що починається та/або закінчується на бічній гілці.
5. Відсутність або зниження частоти супутнього атеросклерозу — неуражені коронарні судини зазвичай нормальні або майже нормальні.
6. Коронарний фіброзно-мускулярна дисплазія.
7. Асоціація місць розшарування з міокардіальним мостом.

Багатосудинна спонтанна дисекція коронарної артерії

Багатосудинна SCAD – це одночасне розшарування, що відбувається в більш ніж одній артерії, без безперервності, і, таким чином, відрізняється від рецидивуючого SCAD або безперервного розшарування, яке поширюється на різні коронарні території. Немає поточних спеціальних досліджень багатосудинної SCAD; однак підхід до лікування багатосудинної SCAD не повинен відрізнятися від односудинної хвороби, коли кожне ураження оцінюється для втручання на основі його індивідуальних переваг і перевага консервативного лікуванню, де це можливо.

Багатосудинна спонтанна дисекція коронарної артерії, що вражає дві гілки огинаючої коронарної артерії, ліву передню низхідну коронарну артерію та її діагональну гілку

Внутрішньосудинне ультразукове дослідження

Сучасна методика внутрішньосудинного ультразукового дослідження дає можливість відрізнити атеросклеротичну бляшку від субінтимальної гематоми, виявити дисекції в ангіографічно нормальних коронарних артеріях, визначити хибний просвітсудини та може застосовуватися в динаміці спостереження за дисекцією.

Основна перевага ВС УЗД перед ОСТ полягає, по-перше, у тому, що контрастування не потрібне, а по-друге, ВС УЗД має вищу глибину проникнення, що дозволяє повністю візуалізувати стінку судини до зовнішньої еластичної пластинки.

Основним обмеженням є низька просторова роздільна здатність, яка може обмежити ідентифікацію невеликих структур, пов’язаних зі SCAD, таких як інтимально-медіальна мембрана та локалізовані фенестрації, що з’єднують справжні та хибні просвіти.

Внутрішньокоронарне зображення спонтанного розшарування коронарної артерії за допомогою ВС УЗД (із зовнішньою межею хибного просвіту, позначеного стрілкою, А) та оптичної когерентної томографії, що показує частковий (В) і окружний (С) хибний просвіт; місце фенестрації (D), що з’єднує справжній і хибний просвіти, і зменшене проникнення світла через хибний просвіт (E). Тривимірне зображення, отримане в результаті сегментації зображення оптичної когерентної томографії, що показує, як хибний просвіт проходить навколо справжнього просвіту і на нього впливають (і часто обмежені) бічні гілки (F).

Оптична когерентна томографія

Перевагою ОСТ є набагато вища просторова роздільна здатність (аксіальна роздільна здатність 15 мкм) добре візуалізоване зображення SCAD.

Візуалізація за допомогою ОКТ потребує введення контрасту під високим тиском, що несе потенційний ризик розширення хибного просвіту, особливо при проксимальному SCAD I типу. Однак дані свідчать про те, що з обережністю ОКТ-зображення в SCAD проводити безпечно.

При ОСТ глибина проникнення більш обмежена і посилюється затемненням або ослабленням, наприклад, від  тромбу або гематоми. Однак це, як правило, не обмежує точність діагностики.

Оптична когерентна томографія дозволяє детально охарактеризувати:

• справжній просвіт, включаючи будь-який пов’язаний тромб;
• розмір, характер і ступінь хибного просвіту, включаючи точки, де хибний просвіт оточує справжній просвіт по колу;
• співвідношення хибного просвіту з бічними гілками;
• фенестрації або більш класичний «вхідний розрив», що з’єднує справжній і хибний просвіти.

Важливим є також точне вимірювання ключових характеристик, включаючи товщину інтимально-медіальної мембрани (в середньому 350 мкм) і розміри стиснутого справжнього просвіту.

Оптична когерентна томографія також має значення для підгрупи пацієнтів із SCAD, які потребують коронарної реваскуляризації. Перед будь-яким втручанням дуже важливо переконатися, якщо є будь-яка невпевненість, що провідник розташований у справжньому просвіті, оскільки стентування в хибний просвіт може мати серйозні наслідки.

У кількох випадках також повідомлялося про тривалу контрольну ОСТ, що демонструє стадії загоєння судин . У більшості випадків можна оцінити restitutio ad integrum раніше ураженої стінки судини.

Враховуючи повідомлення про підвищений ризик ятрогенної дисекції у пацієнтів зі SCAD, повторне дослідження слід розглядати лише за клінічної необхідності.

Проходження провідника в хибний просвіт, продемонстрований оптичною когерентною томографією, при цьому дротяний (GW) і катетер оптичної когерентної томографії (C) видно в хибному просвіті за межами стиснутого справжнього просвіту.

КТ коронарографія

Наразі є обмежені дані, які підтверджують використання КТ коронарографії для діагностики SCAD. Однак цей метод візуалізації все частіше використовується клінічно для оцінки проявів гострого болю в грудях.

Для SCAD його перевага полягає в тому, що він неінвазивний (дозволяє оцінювати коронарні судини без підвищеного ризику ятрогенної дисекції, про який повідомляється при інвазивній ангіографії).

Однак він обмежений нижчою просторовою роздільною здатністю, що особливо важливо для точної оцінки та інтерпретації.

 Були описані типові зміни на КТ коронарографії, які узгоджуються з даними ангіографії та ОСТ, де в деяких випадках спостерігається чітке проникнення контрасту в хибний просвіт, що призводить до «класичного» подвійного просвіту, але в багатьох випадках спостерігається стиснення справжнього просвіту гематомою без проникнення контрасту.

Чутливість і специфічність КТ коронарографії як основного діагностичного дослідження SCAD невідомі, і повідомляють про хибнонегативні результати. У цьому контексті наразі пацієнтам із підозрою на SCAD (наприклад, жінки молодого та середнього віку з низьким ризиком розвитку атеросклерозу з типовими симптомами та позитивними біомаркерами) рекомендовано пройти коронарну ангіографію як первинне діагностичне дослідження вибору. Однак КТ коронарографія може відігравати певну роль у подальшій оцінці SCAD.

Результати КТ коронарографії з паралельними ангіографічними зображеннями для розшарування лівої передньої низхідної коронарної артерії типу 2А при зверненні ( А ) і через 3 місяці  після одужання( В ).

Встановлення клінічного діагнозу

70. Проведення диференційної діагностики

Перелік захворювань, з якими проводиться диференційна  діагностика SCAD включає:

• атеросклеротичний ГКС,
• спазм коронарних артерій,
• кардіоміопатію Такоцубо,
• коронарна тромбоемболія
• інфаркт міокарда з необструктивним ураженням коронарних артерій (MINOCA).

Виключити дані діагнози та підтвердити діагноз SCAD дозволяє проведення інструментальних методів дослідження, які описані вище.

71. Встановлення діагнозу спонтанна дисекція коронарних артерій

Точне розпізнавання та діагностика SCAD у пацієнтів з ГКС має вирішальне значення, оскільки лікування та наслідки SCAD суттєво відрізняються від коронарної хвороби атеросклеротичного ґенезу. Хоча високий індекс клінічної підозри слід припускати у пацієнтів із ГКС із високим демографічним ризиком (молодий вік, жіноча стать та незначна кількість звичайних серцево-судинних факторів ризику), пацієнти за межами цієї демографічної категорії все ще можуть мати SCAD, що демонструє важливість обізнаності клініцистів у діагностиці і розуміння цієї патології. Найбільш важливим для діагностики є вміння розпізнавати ангіографічні варіанти SCAD і розуміти відповідні показання для переходу до внутрішньосудинної візуалізації.

72.  Оцінка та моніторинг ускладнень спонтанної дисекції коронарних артерій

Дисекція коронарних судин може спричинити розвиток як інфаркту 1 типу при атеросклероз-асоційованій SCAD, так і 2 типу (атеросклероз-неасоційована SCAD), крім того серед пацієнтів зі спонтанною дисекцією описані випадки раптової серцевої смерті (тип 3), а ятрогенна SCAD входить до структури ПКВ-асоційованого інфаркту міокарда (Тип 4а).

Хронічна стенокардія. Приблизно у 20% пацієнтів із SCAD протягом 30 днів після розвитку захворювання розвивається хронічний нітрат-чутливий біль у грудях.  Імовірно, це пов’язано з коронарною мікросудинною дисфункцією, яка є поширеною в цій популяції.

73. Встановлення супутніх захворювань

Консультації фахівців

74. Консультація сімейного лікаря (обов’язково) – ведення пацієнта в амбулаторних умовах, медичний менеджмент, тобто координація консультацій вузьких спеціалістів
75.  Консультація кардіолога (обов’язково)  – вибір оптимальної тактики діагностики та лікування пацієнта
76.  Консультація кардіохірурга (обов’язково) – вибір оптимальної тактики діагностики та лікування пацієнта
77. Консультація реаніматолога (за потреби) – ведення пацієнта в умовах відділення інтенсивної терапії

Призначення лікування

78. Медикаментозне лікування

На сьогоднішній день немає рандомізованих контрольованих досліджень, які б порівнювали різні стратегії фармакологічного лікування SCAD. Таким чином, поточна практика базується на спостереженнях за випадками та реєстрами, клінічному досвіді та екстраполяції (де це доречно) рекомендацій щодо лікування ГКС без SCAD.

Антитромботичні засоби

З визнанням того, що патогенез SCAD часто включає інтрамуральну кровотечу в стінку судини, використання тромболізису, антиагрегантної терапії та антикоагулянтів, які випливають з лікування атеросклеротичного захворювання, було взято під пильну увагу. У разі гострого прояву SCAD ці втручання можуть підвищити ризик подальшої кровотечі в стінку судини, розширюючи розшарування. Багато тематичних досліджень показали, що тромболізис може призвести до розширення розшарування і навіть до розриву коронарної артерії, ускладненого тампонадою у пацієнтів із SCAD і, таким чином, на даний момент тромболізис протипоказаний для лікування цього захворювання.

 Незважаючи на це, системні клінічні показання до  призначення антикоагулянтів (наприклад, лікування супутньої фібриляції передсердь) не слід скасовувати без експертного клінічного висновку та рішень, прийнятих у кожному конкретному випадку.

Більш суперечливим і невирішеним є використання антитромбоцитарної терапії. Рекомендації, випущені AHA у 2014 році, рекомендували, щоб пацієнти з діагнозом SCAD, які проходять черезшкірне коронарне втручання, отримували стандартну антитромбоцитарну терапію. Проте не було проведено жодного дослідження для порівняння результатів застосування подвійної антитромбоцитарної терапії або монотерапії аспірином у контексті SCAD, особливо при консервативному лікуванні. Крім того, завдяки нещодавнім розробкам у розумінні того, що SCAD є результатом інтрамуральної кровотечі коронарної стінки, використання антитромбоцитарних засобів теоретично може погіршити її перебіг. Здебільшого, за відсутності ускладнень, експерти все одно рекомендують аспірин принаймні протягом року після SCAD; однак, враховуючи поточну невизначеність користі проти ризику, рішення щодо застосування антиагрегантів у пацієнтів із SCAD слід адаптувати до кожного окремого випадку.

β-блокатори

Враховуючи патофізіологічну роль фізичного стресу у зсуві артеріальної стінки при  SCAD і відносно високу частоту повторної дисекції незабаром після гострої події, було припущено, що β-блокатори можуть допомогти знизити ризик рецидиву.

Хоч це і не було систематично вивчено, екстраполяція результатів лікування розшарування аорти свідчить про перевагу використання β-блокаторів.

Статини

Обґрунтування рутинного використання статинів також було екстрапольовано на основі протоколів лікування атеросклеротичного ГКС, але достатньої кількості досліджень, які б підтвердили їх ефективність.

Використання статинів після  перенесення SCAD не підтримується поточними настановами, якщо не вказана інша супутня патологія (наприклад, для первинної профілактики атеросклеротичних захворювань у осіб із високим серцево-судинним ризиком).

Дослідники клініки Клівленда розробили алгоритм, згідно якого проводиться обрання тактики лікування пацієнтів із SCAD. Він починається з оцінки пацієнта на наявність ознак високого ризику, які можуть спонукати до інвазивної стратегії лікування, а не медикаментозного лікування. Потім починається медикаментозна терапія.

Медикаментозна терапія СДКА (SCAD)

Алгоритм  лікування спонтанної дисекції коронарної артерії.

79.  Хірургічне лікування

Черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ)

При атеротромботичному ГКС рання коронарна реваскуляризація та реперфузія ішемічного міокарда за допомогою ЧКВ произвела до революції лікування. Проте дослідження постійно демонструють низький рівень технічного успіху у пацієнтів із SCAD, які отримували ЧКВ.

Слід також зазначити, що ЧКВ при SCAD має підвищений ризик ятрогенної дисекції через порушення цілісності стінки судини, пов’язане з цим станом, а також ризик проходження провідника в хибний просвіт, що призводить до збільшення хибного просвіту. Крім того, реваскуляризація не зменшує ризик повторного SCAD або повторної реваскуляризації.

Незважаючи на це, ЧКВ може бути корисним в окремих випадках, наприклад, у випадках із тривалою значною ішемією, гемодинамічною нестабільністю, рецидивуючим розшаруванням або великими розшаруваннями лівого головного відділу.

На даний момент немає вказівок щодо оптимального підходу до ЧКВ. Клініцисти, які проводять ЧКВ, повинні бути прискіпливими, ретельними та пильними у своєму підході до пацієнтів із SCAD. Уникаючи глибокого закріплення катетера, неправильного розташування кінчика катетера, зволоження катетера та інтенсивного введення контрасту проти стінки судини, клініцисти можуть зменшити ймовірність ускладнень.

Крім того, у пацієнтів із звуженою дисекцією артерія часто виглядає оманливо маленькою, і це може призвести до заниження розміру стентів, труднощів у розгортанні стента та підвищеного ризику ятрогенної дисекції, іноді з летальними наслідками.

Таким чином, рішення про втручання за допомогою ЧКВ у пацієнта зі SCAD має прийматися досвідченим клініцистом з ретельною оцінкою кожного клінічного випадку окремо.

Альтернативні інтервенційні підходи

Багато повідомлень ілюструють технічний успіх з різними альтернативними інтервенційними методами та підходами; однак, за відсутності великих проспективних клінічних випробувань, не було продемонстровано жодної спеціальної інтервенційної стратегії як кращої альтернативи ЧКВ зі звичайним стентуванням.

Для оптимізації інтервенційних підходів до пацієнтів із SCAD, які потребують хірургічного втручання, необхідні подальші дослідження біорезорбуючих скаффолдів, балонної ангіопластики, використання ріжучих кульок, стентів збільшеної довжини.

Аортокоронарне шунтування (АКШ)

Опубліковані звіти про АКШ для лікування гострого SCAD з’явилися в кінці 1980-х років. Як правило, це показано для випадків, коли потрібна реваскуляризація через триваючу ішемію або клінічну нестабільність, коли ЧКВ протипоказане, неуспішне або ускладнене. У цих ситуаціях АКШ було продемонстровано як ефективний крайній засіб лікування.

Ретроспективне дослідження когорти Мейо вказало на 94% технічний успіх і 100% виживання в лікарні у пацієнтів із SCAD, відібраних для АКШ. Інші дослідження продемонстрували подібні результати з використанням артеріальних і венозних каналів, як без насоса, так і з робототехнікою.

Незважаючи на нещодавні зміни в розумінні виникненні захворювання та лікування SCAD, АКШ все ще можна використовувати як втручання, що рятує життя, у пацієнтів із SCAD, якщо інші методи лікування не дали результатів.

80. Лікування ускладнень

Після SCAD пацієнтам із порушенням систолічної функції лівого шлуночка слід призначати ліки відповідно до чинних рекомендацій щодо лікування після ІМ.

Це включає використання максимально переносимих доз інгібіторів АПФ або блокатора рецепторів ангіотензину, селективних β-блокаторів та ін. Слід бути обережними у пацієнтів молодшого віку, якщо артеріальна гіпотензія може обмежити збільшення дози. Крім того, молоді жінки репродуктивного віку повинні знати про тератогенність інгібіторів АПФ, β-блокаторів.

81. Реабілітація

Кардіореабілітація є важливим компонентом лікування після SCAD, але вона залишається значно недооціненою. Молодих та здорових жінок, які складають більшість пацієнтів із SCAD, рідко направляють на кардіологічну реабілітацію. Існує також занепокоєння щодо безпеки кардіологічної реабілітації в світлі асоціації SCAD з фізичною активністю.  У сукупності ці перешкоди призводять до низького рівня призначення її призначення.

Однак кардіологічна реабілітація має чіткі короткострокові та довгострокові переваги для фізичного та психічного здоров’я, і вона постійно підтверджується як безпечна для пацієнтів із SCAD.

Рекомендовано направляти всіх пацієнтів із SCAD на кардіологічну реабілітацію, включаючи молодих жінок без інших супутніх захворювань.

 План аеробних вправ передбачає тренування в цільовій зоні частоти серцевих скорочень, еквівалентній від 50% до 70% резерву частоти серцевих скорочень на основі початкового навантажувального тестування.

Частота серцево-судинної реабілітації та участі в аеробних вправах повинна бути принаймні 3 рази на тиждень по 20-30 хвилин на заняття як початкова точка. У міру того як фізична форма пацієнта та комфорт під час фізичних вправ поступово покращуються, слід заохочувати їх до прогресування програми, але впроваджувати її поступово і без використання високоінтенсивних методів інтервального тренування. Довгострокова мета полягає в тому, щоб пацієнти могли комфортно виконувати вправи від 45 до 60 хвилин за сеанс 3-4 рази на тиждень.

Пацієнтам із SCAD в анамнезі слід уникати силових тренувань із ізометричним скороченням, особливо із залученням великих груп м’язів, оскільки ці дії часто пов’язані з тимчасовим навантаженням на м’язи, після якого слідують гострі періоди високої потужності та напруги.

Консультування та підтримка

82. Поясніть пацієнту результати діагностичних тестів та встановлену підозру на спонтанну дисекцію коронарних артерій
83. Розкажіть пацієнту про природу захворювання, його можливі причини та перебіг.
84. Визначте план регулярного спостереження та контролю симптомів.
85. Забезпечте пацієнта інформацією про рекомендований режим дня, раціон харчування та фізичну активність.
86. Підкресліть важливість звітування про будь-які зміни в симптомах та ефективності лікування.
87. Відповідайте на запитання пацієнта та надавайте підтримку у вигляді посилань на релевантні джерела інформації або підтримуючих груп.
88. Обговоріть різні методи лікування, включаючи медикаментозні та хірургічні методи.
89. Заплануйте регулярні візити для оцінки ефективності лікування, контролю симптомів та визначення подальших кроків.

Завершення консультації

90. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи ніщо важливе не пропущене
91. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
92.  Подякуйте пацієнту
93. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

Активне слухання

Підбиття підсумків

Виділення вказівних знаків

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

ДЖЕРЕЛА

1. Pristera N, Chaudhury P, Van Iterson EH, Cho LS. Spontaneous coronary artery dissection: Principles of management. Cleve Clin J Med. 2021 Nov 2;88(11):623-630. doi: 10.3949/ccjm.88a.20162. PMID: 34728488.
2. J. Knuuti, W. Wijns, A. Saraste, D. Capodanno, E. Barbato, C. Funck‑Brentano, E. Prescott, R.F. Storey, C. Deaton, T. Cuisset, S. Agewall, K. Dickstein, T. Edvardsen, J. Escaned, B.J. Gersh, P. Svitil, M. Gilard, D. Hasdai, R. Hatala, F. Mahfoud, J. Masip, C. Muneretto, M. Valgimigli, S. Achenbach, J.J. Bax; ESC Scientific Document Group: 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal, 2019 Aug 31, pii: ehz425, doi: 10.1093/eurheartj/ehz425
3. Franke KB, Wong DTL, Baumann A, Nicholls SJ, Gulati R, Psaltis PJ. Current state-of-play in spontaneous coronary artery dissection. Cardiovasc Diagn Ther. 2019 Jun;9(3):281-298. doi: 10.21037/cdt.2019.04.03. PMID: 31275818; PMCID: PMC6603494.
4. Vogiatzis I, Sdogkos E, Aidinis A, Kousidis K, Roditis P, Spahiou A, Pliatsika M, Pittas S. Spontaneous Dissection of the Coronary Vessels. Epidemiological and Coronary Angiographic Study. Mater Sociomed. 2019 Sep;31(3):177-180. doi: 10.5455/msm.2019.31.177-180. PMID: 31762698; PMCID: PMC6853729.
5. Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C; Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery dissection. Eur Heart J. 2018 Sep 21;39(36):3353-3368. doi: 10.1093/eurheartj/ehy080. PMID: 29481627; PMCID: PMC6148526.
6. Спонтанная диссекция коронарных артерий в практике кардиолога / Л. В. Журавлева, Н. А. Лопина, И. В. Кузнецов, В. П. Коноз, Д. А. Бондаренко // Ліки України. – 2015. – № 7 (193). – С. 11–14.

Запальна дилятаційна кардіоміопатія

Автор матеріалу: Кардіоміопатія – це патологія міокарду, що характеризується структурно-функціональними порушеннями, які не пов’язані з…

Детальніше

OMI-NOMI vs STEMI-NSTEMI. Час для зміни парадигми?

Дві парадигми однієї нозології OMI-NOMI vs STEMI-NSTEMI Останніми роками накопичилися дані за результатами проведених клінічних…

Детальніше

Аритмогенна кардіоміопатія

Аритмогенна кардіоміопатія (АКМП) – це спадкове захворювання, що характеризується фіброзно-жировим заміщенням міокарда правого шлуночка (ПШ)…

Детальніше

Інфекційний ендокардит. Діагностичні критерії інфекційного ендокардиту

Інфекційний ендокардит (ІЕ) визначається як інфекція ендокардіального шару серця, в першу чергу 1 або декількох…

Детальніше

Синдром ранньої реполяризації шлуночків

Рання реполяризація шлуночків впродовж тривалого часу вважалася доброякісним феноменом, який зустрічається приблизно у 10% населення…

Детальніше

Синдроми J-хвилі. Синдром Бругада

Точка J ‒ це точка переходу комплексу QRS у сегмент ST. На електрофізіологічному рівні вона…

Детальніше

Сообщение Консультація пацієнта із спонтанною дисекцією коронарних судин – рекомендації ОСКІ появились сначала на КлінКейсКвест.

Т.Д. Данілевич, А.В. Зінченко, А.А. Сідоров

Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

З’ясування основної скарги

8. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
9. Деталізація основної скарги
   • Локалізація: з’ясуйте де болить
   • Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово
   • Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль
   • Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще
   • Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми
   • Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом
   • Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль
   • Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10
   • Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
10. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
11. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

12. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Збір анамнезу захворювання

13. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги та чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.
14. У випадку госпіталізації з приводу проявів серцево-судинних захворювань (ССЗ), ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
15. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
16. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
17. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання

Збір анамнезу життя

18. Уточніть наявність у пацієнта чи були раніше діагностовані ССЗ
19. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань
20. Уточніть, чи були проведене раніше будь-яке оперативне втручання, особливо зверніть увагу на хірургічні втручаня з-приводу ССЗ, з’ясуйте як протікав післяопераційний період
21. Уточніть, чи були у пацієнта травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
22. З’ясуйте, як протікала вагітність
23. З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії
24. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
25. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
26. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички – вживання алгоколю, наркотичних речовин, паління
27. З’ясуйте харчові звички та вподобання пацієнта, а саме вживання солі, висококалорійних продуктів, червоного м’яса, овочів та фруктів
28. З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
29. З’ясуйте, чи є у пацієнта порушення еректильної функції
30. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів серцево-судинних захворювань
31. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів

Об’єктивний огляд

32. Проведіть загальний огляд пацієнта:
    • Оцінка загального стану (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий) та життєво важливих функцій за алгоритмом ABCDE (A – прохідність дихальних шляхів, B – дихання, C – кровообіг, D – порушення стану свідомості, E – додаткова інформація)
    • Оцінка стану свідомості
    • Оцінка положення хворого
    • Оцінка відповідності біологічного та паспортного віку
    • Оцінка конституційних параметрів хворого (зріст, вага, індекс маси тіла (ІМТ))
    • Оцінка стану шкірних покривів та видимих слизових оболонок
    • Оцінка наявності пастозності або набряків
    • Оцінка стану лімфатичних вузлів
    • Оцінка опорно-рухового апарату
    •  Візуальна оцінка голови, обличчя, шиї
33. Проведіть огляд пацієнта за органами та системами:
    • Оцінка стану дихальної системи
    • Оцінка стану серцево-судинної системи
    • Оцінка стану травної системи
    • Оцінка стану сечовидільної системи

Призначення лабораторного обстеження

34. Експрес-тест для визначення серцевого тропоніну
35. Визначте рівень кількісного тропонін І/високо-чутливий серцевий тропонін І (обов’язково)
36. Мозковий натрійуретичний пептид NT-pro BNP (не обов’язково)
37. Креатинін фосфокіназа (обов’язково)
38. Виконайте загальний аналіз крові (обов’язково)
39. Виконайте загальний аналіз сечі (не обов’язково, призначається згідно показів)
40. Визначте рівень глюкози (обов’язково)
41. Визначте рівень загальний холестерину, ліпопротеїдів, тригліцеридів (обов’язково)
42. Визначте рівень креатиніну з подальшою оцінкою швидкості клубочкової фільтрації ШКФ (обов’язково)
43. Визначте показники електролітів крові (K⁺ таNa⁺) (не обов’язково, призначається згідно показів)
44. Визначте показники функції печінки (не обов’язково, призначається згідно показів)
45. Визначте та оцініть показники згортальної функції крові відповідно до діагностичних можливостей (обов’язково)

Оцінки пацієнтів по шкалам, стратифікація ризику пацієнтів

46. Оцінка гострої серцевої недостатності (ГСН) за Killip
47. Оцінка по шкалі GRACE
48. Оцінка по шкалі TIMI
49. Оцінка наявності критеріїв високого геморагічного ризику

Призначення інструментальних методів обстеження

50. Електрокардіограма (ЕКГ)
51. Трансторакальна ехокардіографія та Specle-traking ехокардіографія
52. Холтерівське моніторування ЕКГ
53. Коронароангіографія або КТ коронарографія
54. Рентгенографія грудної клітки
55. Пульсоксиметрія для визначення сатурації крові киснем

Встановлення клінічного діагнозу

56. Визначення критеріїв гострого коронарного синдрому (ГКС) без елевації сегмента ST
57. Визначення локалізації
58. Визначення варіанту перебігу по класифікації МКХ
59. Визначення типу інфаркту міокарду

Оцінки пацієнтів по шкалам, стратифікація ризику пацієнтів

60. Оцінка ризику внутрішньо-лікарняної великої кровотечі за шкалою CRUSADE
61. Оцінка по шкалі PRECIDE-DAPT для визначення тривалості ПАТТ
62. Оцінка по шкалі DAPT для визначення тривалості ПАТТ

Призначення лікування

63. Медикаментозне лікування ГКС
    • Антитромбоцитарна терапія
    • Антикоагулянтна терапія
    • Антиангінальна терапія
    • Знеболююча терапія
64. Реваскуляризація
65. Лікування коморбідних станів
66. Моніторинг лікування

Завершення консультації

67. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
68. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
69. Подякуйте пацієнту
70. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання
• Підбиття підсумків
• Виділення вказівних знаків

Ключові мануальні навички

• Проведення об’єктивного обстеження
• Реєстрація ЕКГ
• Катетеризація периферичної вени

Ключові аналітичні навички

• Аналіз скарг, анамнестичних даних, даних, виявлених при об’єктивному дослідженні
• Призначення лабораторних досліджень, інтерпретація отриманих даних
• Призначення інструментальних методів досліджень, інтерпретація отриманих даних
• Призначення терапії

Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Обстеження пацієнта при підозрі на гострий коронарний синдром проводиться за наявності скарг, які можуть свідчити про ураження коронарних артерій, а також за результатами лабораторних та інструментальних методів обстеження.

Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта запитавши його наступне:

«Чи не могли б Ви назвати Ваше прізвище, ім’я та по батькові?»

«Чи не могли б Ви назвати Вашу дату народження?»

Дуже важливо описати пацієнту детальний план обстеження, а також наголосити на важливості виконання того чи іншого обстеження. Перед проведенням консультації, обов’язково отримайте письмову згоду від пацієнта.

Основним проявом гострого коронарного синдрому (ГКС) є:

• Біль у ділянці серця (затяжний (понад 20 хвилин) ангінозний біль у спокої)

Часто на ряду з болем в ділянці серця може спостерігатись супутня симптоматика, а саме:

• Головний біль
• Головокружіння
• Втрата свідомості
• Мерехтіння мушок перед очима
• Підвищення/зниження артеріального тиску (АТ)
• Задишка, відчуття нестачі повітря
• Кашель
• Кровохаркання
• Серцебиття
• Відчуття перебоїв в роботі серця
• Набряки
• Холодний та лепкий піт
• Відчуття страху смерті

З’ясування основної скарги

8. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
9. Деталізація основної скарги
   • Локалізація: з’ясуйте де болить
   • Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово
   • Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль
   • Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще
   • Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми
   • Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом
   • Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль
   • Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10
   • Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
10. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
11. Резюмуйте скарги пацієнта

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта

• Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
• Деталізація основної скарги
• Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
• Резюмуйте скарги пацієнта

Деталізація основної скарги

• Локалізація: з’ясуйте де болить
• Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово
• Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль
• Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми
• Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом
• Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль
• Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10

Біль в ділянці серця – це основний і типовий симптом, який супроводжує ГКС. Ця скарга має бути деталізована. Задайте пацієнту уточнюючі запитання стосовно болю використовуючи опитувальник SOCRATES. Приклад опитування наведений нижче.

Будьте ввічливі, використовуйте для запитань «Чи можете Ви сказати мені…?» або «Чи можете Ви описати…?»

Опис болю

• Ниючий
• Пекучий
• Інтенсивний
• Тупий
• Нестерпний
• Давлячий
• Сильний
• Стійкий
• Стріляючий
• Спастичний
• Раптовий
• Поступовий

Задишка може супроводжувати серцевий біль. Для оцінки задишки запитайте пацієнта: “Чи була у Вас задишка?”, “Чи турбує Вас задишка?”

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, наскільки правильно Ви зрозуміли скарги пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не згадали. Періодично по мірі проходження консультації підводьте проміжні підсумки.

Комплексна оцінка

12. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

За схожим алгоритмом ви можете деталізувати решту скарг, які можуть вказувати на враження ССС.

Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від поданої скарги та рівня Вашого досвіду.

Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі, представлені нижче

Збір анамнезу захворювання

13. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги та чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.
14. У випадку госпіталізації з приводу проявів серцево-судинних захворювань (ССЗ), ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
15. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
16. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
17. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання

• З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги та чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.

«Скажіть будь-ласка, коли з’явилися у Вас вказані скарги?»

«Чи могли б Ви вказати, що на Вашу думку, могло спричинити виникнення цих скарг?»

«Чи звертались Ви за медичною допомогою до цього часу?»

«Чи приймали Ви, самостійно або за призначенням лікаря, лікарські засоби для усунення скарг?»

«Чи змінився характер скарг на фоні прийому ліків?»

• У випадку госпіталізації з приводу проявів серцево-судинних захворювань (ССЗ), ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
• У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки

Ознайомтесь з вище вказаною документацією. Ці дані допоможуть Вам надати оцінку стану пацієнта, а також допоможуть обрати правильну тактику лікування.

• З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас

«Чому Ви вирішили звернутися до мене? Що саме Вас змусило звернутися за допомогою?»

• Виключіть інші причини болю у грудях, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання

«Чи буває у Вас підвищення температури тіла?»

«Чи буває відрижка гірким та/або кислим?»

«Чи посилюється біль під час дихання або при зміні положення тіла?»

«Чи посилюється біль при рухах?»

«Чи відмічали Ви напади страху?»

«Чи помічали Ви напади ядухи? Якщо Так, чи супроводжувалась вона зміною кольору носо-губного трикутника?»

Найпоширеніші стани, що супроводжуються гострим та тривалим болем в грудях:

Гострий міокардит – це захворювання різної етіології, при якому запальний процес вражає кардіоміоцити, інтерстиціальну тканину, судини, іноді також перикард, і може призвести до запальної кардіоміопатії та серцевої недостатності.

Спільними симптомами з ГКС без елевації сегмента ST є біль в грудній клітці, зміни сегменту ST на ЕКГ, іноді порушення скоротливості за даними ЕХОКГ, підвищений рівень серцевих тропонінів.

Відмінним є те, що більшість хворих з міокардитом мають в анамнезі нещодавно перенесену вірусну інфекцію. Окрім болю, типовим є наявність симптомів серцевої недостатності. «Золотим» стандартом підтвердження міокардиту – є зміни при ендоміокардіальній біопсії.

Гострий перикардит – первинне або вторинне запалення листків перикарду, що, зазвичай супроводжується накопиченням рідини у порожнині перикарда.

Спільними симптомами з ГКС без елевації сегменту ST є біль у грудній клітці. Зазвичай, локалізується за грудиною або з лівого боку грудної клітки, у деяких пацієнтів характер болю може бути тиснучим, може іррадіювати у ліве плече та шию.

Але, зазвичай, біль при перикардиті гострий або колючий. Посилюється під час кашлю, лежання або глибокого вдиху. Полегшується у положенні сидячи або нахиляючись вперед. Часто у пацієнтів можуть бути інші ознаки та симптоми перикардиту: кашель, втома, загальна слабкість, набряки ніг, субфебрильна температура або лихоманка, серцебиття, задишка в положенні лежачи, здуття живота, загальна слабкість, біль в м’язах і суглобах При аускультації серця – наявний «шум тертя перикарду». Також характерні зміни на ЕКГ у вигляді елевації сегмента ST та депресії сегмента PQ. Відсутня динаміка кардіальних маркерів. За даними ЕХОКГ – візуалізується потовщення перикарду і/або наявна рідина в порожнині перикарда.

Важкий аортальний стеноз – значне зменшення площі устя аорти (<1 см²), яке утруднює відтік крові з лівого шлуночка до аорти. Найчастіше – це набута вада (спричинена дегенеративним процесом, на даний момент рідко ревматичною хворобою серця); також може бути вродженою (найчастіше двостулковий аортальний клапан). Процес дегенерації з вторинною кальцифікацією первинно уражає основу стулок, а в подальшому і самі стулки включно з їх вільними краями; комісури можуть не заростати.

Спільними клінічними ознаками при аортальному стенозі та ГКС без елевації сегменту ST є наявність типового ангінозного болю за грудиною. А також характерними є зміни на ЕКГ – депресія сегменту ST та інверсія зубця Т.

Відмінним є те, що окрім болю, при аортальному стенозі можуть бути епізоди втрати свідомості, пресинкопе, ознаки серцевої недостатності. При об’єктивному огляді наявне зміщення верхівкового поштовху вліво і вниз, систолічне «котяче муркотіння» у 2 міжребер’ї справа від грудини, зміщення лівої межі відносної серцевої тупості вліво. При аускультації серця – ослаблення І тону над верхівкою, грубий систолічний шум у 2 міжребер’ї праворуч від грудини з іррадіацією на верхівку та судини шиї. Найбільш інформативним для підтвердження вади серця є ЕХОКГ- зменшення просвіту відкриття стулок клапана, кальцифікація стулок клапана, максимальний і середній градієнти тиску, площу устя аорти, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, тощо.

Кардіоміопатія Такоцубо

В основі кардіоміопатії Такоцубо, яку також називають стресорною кардіоміопатією, «синдромом розбитого серця», лежить гостре, індуковане катехоламінами запалення міокарда, що виникає після тяжкого емоційного стресу, головним чином у жінок.

При цьому захворюванні майже обов’язково формується гостра сегментарна (зазвичай періапікальна) систолічна дисфункція ЛШ, що провокується гострим вираженим стресом.

Спільними симптомами є біль в грудній клітці в стані спокою, часто наявна задишка як ознака серцевої недостатності. У більшості пацієнтів при синдромі Такоцубо, як і у пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST, спостерігається підвищення кардіоспецифічних біомаркерів, на ЕКГ – ознаки ішемії міокарда (елевація сегмента ST, інверсія зубця Т, патологічний зубець Q). На ЕХОКГ – гіпо-акінез міокарда (як правило, верхівкових і серединних сегментів шлуночків).

Відмінним симптомом, є те, що при синдромі Такоцубо з анамнезу відомо про раптовий потужний психо-емоційний або фізичний стрес. Також в крові визначається підвищений рівень катехоламінів. За даними коронарографії, у більшості пацієнтів, відсутні стенози в коронарних артеріях. За даними магнітно-резонансної томографії – наявний набряк міокарда.

Розшарування аорти – розрив внутрішньої оболонки і потрапляння крові всередину медіальної оболонки, що спричиняє відшарування внутрішньої оболонки від середньої і зовнішньої оболонок і утворення псевдопросвіту аорти.

Спільним симптомом при розшаровуючій аневризмі аорти та ГКС – є наявність  інтенсивного загрудинного болю, який триває більше 30 хвилин, не знімається дією нітратів.

Відмінними симптомами є те, що при розшаруванні аорти біль частіше локалізується в міжлопатковому просторі, в анамнезі наявна неконтрольована АГ, виражені зміни на ЕКГ відсутні, кардіальні маркери у межах норми. Крім того, можуть бути ознаки дефіциту пульсу, різниця значень систолічного тиску на обох верхніх кінцівках, вогнищевий неврологічний дефіцит, новий діастолічний аортальний шум. Уточнення діагнозу можливе при проведенні ЕХОКГ, контрастної аортографії, комп’ютерної томографії/МРТ.

Остеохондроз хребта (загострення з корінцевим синдромом) – це захворювання, в основі якого лежить руйнування міжхребцевого диска, його килоподібне випинання в сторону хребетного каналу із залученням до процесу тіл хребців, а також зміни в міжхребцевих суглобах і зв’язковому апараті.

Спільним для ГКС без елевації сегмента ST та остеохондрозу шийного та верхньогрудного відділів хребта є наявність болю в грудній клітці, який може локалізуватися в лівій половині грудної клітки, між лопатками, тривалістю більше 30 хвилин.

Відмінним є те, що при остеохондрозі біль іррадіює по ходу міжребрових нервів, характер гострий, колючий, біль вникає/посилюється при зміні положення тулуба чи голови, часто вночі, після тривалого лежання на одній стороні, залежить від фаз дихання, не проходить після прийому нітрогліцерину, а полегшується після прийому протизапальних препаратів. Можуть бути об’єктивні симптоми – наявність болю при пальпації по ходу міжребер’я. точки найбільшої болючості в місці виходу відповідних нервових корінців. На ЕКГ відсутні ознаки порушення коронарного кровообігу. Діагноз підтверджують за допомогою рентгенологічного дослідження, МРТ (остеофіти, грижа міжхребцевого диска, сколіоз, тощо).

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – закупорка артеріального русла легень тромбом, що утворився у венозній системі, правому шлуночку або правому передсерді серця, або іншим матеріалом, який потрапив у ці зони системи кровообігу (краплини жиру, кісткового мозку, пухлинні клітини, повітря, паразити, фрагменти катетерів та інше).

Спільними симптомами між ТЕЛА та ГКС без елевації сегмента ST є наявність гострого болю в грудній клітці. Також можуть бути ішемічні зміни на ЕКГ у вигляді депресії сегменту ST, інверсії зубця Т.

Відмінними симптомами є те, що при ТЕЛА біль відчувається, як правило, трохи глибше, ніж при гострому ІМ, часто супроводжується пароксизмальною задишкою чи ядухою, відзначають гіперемію верхньої половини тіла. Зміни ЕКГ у ряді випадків нагадують картину гострого ІМ нижньої локалізації, відрізняючись від неї ознаками гострого перевантаження правих відділів серця, симптом QIIISI. В подальшому можливі клінічні прояви сегментарної чи дольової пневмонії, збільшення печінки та інші ознаки правошлуночкової серцевої недостатності, кровохаркання. В анамнезі можуть відмічатися дані про  фактори ризику, так як наявність тромбофлебіту, геморою, операцій на органах малого тазу, кісткових переломів і поширених травм м’яких тканин. При ТЕЛА не типовим є підвищення тропоніну, а характерно підвищення Д-димеру.  За даними ЕХОКГ- виражена легенева гіпертензія та дисфункція правого шлуночка. Для підтвердження ТЕЛА – наявність тромботичних мас в легеневих артеріях за даними ангіопульмонографії.

Сухий плеврит – це хвороба або ускладнення, що проявляється запальними змінами плеври з відкладанням у ній частинок фібрину. Частими причинами є травми грудної клітки, інфаркт легені, уремія, системний червоний вовчак, склеродермія, туберкульоз, пневмонія, тощо.

Спільним між ГКС без елевації сегмента ST та лівобічним сухим плевритом є наявність тривалого болю в лівій половині грудної клітки.

Відмінним є те, що біль при плевриті має обмежену локалізацію (не завжди ділянка серця), гострий характер, посилюється при диханні, кашлі, нахилі тулуба у здоровий бік, сміху, чханні. Як правило, наявні специфічні анамнестичні дані, які вказують на причину, супроводжується підвищенням температури, загальною слабкістю. При об’єктивному обстежені – типовим є наявність шуму тертя плеври при аускультації легень. На ЕКГ – не буде специфічних ішемічних змін. Кардіоспецифічні маркери – в межах норми.

Спонтанний пневмоторакс – це наявність у плевральній порожнині повітря, яке проникає туди внаслідок пошкодження легень або стінки грудної клітки. Повітря у плевральній порожнині стискає легеню, що є причиною погіршення газообміну.

Спільними симптомами є виникнення раптового болю за грудиною, тривалістю більше 30 хвилин. Також характерним є наростаюча задишка.

Відмінним є те, що при пневмотораксі, часто в анамнезі є бронхіальна астма та емфізема легень. При спонтанному пневмотораксі відмічається зв’язок болю з диханням і кашлем. Об’єктивно може відмічатися виражений ціаноз, відставання половини грудної клітки в акті дихання на боці ураження, її вибухання, згладження міжреберних проміжків; підшкірна емфізема; аускультативно – дихання ослаблене або зовсім не прослуховується;  при рентгенологічному дослідженні – відсутність легеневого малюнка, тінь серця і судин відхилена у протилежний ураженню бік. На ЕКГ – немає типових ішемічних змін, кардіоспецифічні маркери – в межах норми.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) – хронічне рецидивуюче захворювання, обумовлене ретроградним надходженням шлункового вмісту в стравохід.

Спільними симптомами ГЕРХ та ГКС без елевації сегмента ST – є наявність пекучого болю за грудиною. Пекучий загрудинний біль, який виникає при спазмі стравоходу, пептичному езофагіті. Цей біль схожий на ангінозний, виникає за грудиною та в епігастрії, іррадіює в нижню щелепу, може зменшуватися при застосуванні нітрогліцерину.

Відмінними симптомами є те, що при ГЕРХ пекучі відчуття за грудиною не мають типової іррадіації, виникають після їжі (особливо кислої, перченої, солодкої, газованих напоїв, тощо), можуть тривати довго, не проходять в спокої/після прийому нітрогліцерину, зникають після прийому антацидів. Наявні симптоми дисфагії. На ЕКГ немає ішемічних змін.

Пептична виразка – доброякісний дефект слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, що виходить за її межі та виникає внаслідок невідповідності чинників «агресії» і «захисту» у слизовій оболонці гастродуоденальної зони.

Спільними симптомами пептичної виразки та ГКС без елевації сегмента ST є наявність пекучого болю за грудиною та в епігастральній ділянці.

Відмінними є те, що біль при патології верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з’являється приблизно через 1 годину після прийому їжі та зменшується внаслідок вживання молока або антацидів. При об’єктивному обстежені можливо виявити болючість та резистентність в епігастральній ділянці при пальпації, позитивний симптом Менделя. Крім того, немає типових ішемічних змін на ЕКГ, кардіальні маркери в межах норми. Для діагностики патології шлунка й дванадцятипалої кишки важливим є проведення фіброгастроскопії.

Оперізуючий герпес (herpes zoster) – захворювання, викликане реактивацією в нервових гангліях вірусу вітряної віспи в осіб, які вже перехворіли на неї.

Спільною скаргою у пацієнтів з оперізуючим герпесом та ГКС без елевації сегмента ST є пекучий біль в грудній клітці.

Відмінним є те, що оперізуючий герпес, як правило, має продромальний період, що характеризується гіперестезією, парестезією або пекучими дизестезіями чи свербіжем вздовж ураженого дерматому (ділянка шкіри, іннервована нервовими волокнами від певної пари спинномозкових нервів). В подальшому виникає типовий везикулярний висип, який іде по ходу дерматому. Крім того при оперізуючому герпесі, немає типових ішемічних змін на ЕКГ, кардіальні маркери в межах норми.

Гострий панкреатит – це гострий запальний стан, що пов’язаний з передчасною активацією проензимів підшлункової залози (в основному, трипсину) і різного ступеня пошкодженням суміжних тканин, а інколи також віддалених органів.

Спільним симптомом при гастралгічній формі гострого інфаркту міокарда та панкреатитом є наявність болю в епігастральній ділянці живота.

Відмінним при панкреатиті є іррадіація болю в ліве підребер’я та в спину, резистентність та болючість в епігастральній ділянці при пальпації живота, зміни з боку шкіри — екхімози на шкірі навколо пупка (симптом Кулена) або у поперековій ділянці (симптом Грея-Тернера). Установити правильний діагноз дозволяє підвищення амілази крові, діастази сечі, ліпази крові, УЗД та комп’ютерна томографія органів черевної порожнини.

Панічна атака – це раптове виникнення дискретного, короткого періоду сильного дискомфорту, тривоги або страху, що супроводжується соматичними та/або когнітивними симптомами.

При панічних атаках, одним з соматичних симптомів є виникнення болю чи дискомфорту в грудній клітці, що є спільним симптомом з ГКС без елевації сегмента ST.

Відмінним є те, що біль в грудях може мати різний характер, немає типової локалізації, провокується психо-емоційним перенапруженням, не проходить після прийому нітрогліцерину, може супроводжуватися відчуттям нестачі повітря, приливами жару/ознобу, нудотою, відчуття оніміння чи поколювання, пітливістю, відчуттям відстороненості від себе, страхом втратити контроль. А також, при панічній атаці немає типових ішемічних змін на ЕКГ, кардіальні маркери в межах норми.

Збір анамнезу життя

18. Уточніть наявність у пацієнта чи були раніше діагностовані ССЗ
19. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань
20. Уточніть, чи були проведене раніше будь-яке оперативне втручання, особливо зверніть увагу на хірургічні втручаня з-приводу ССЗ, з’ясуйте як протікав післяопераційний період
21. Уточніть, чи були у пацієнта травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
22. З’ясуйте, як протікала вагітність
23. З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії
24. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
25. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
26. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички – вживання алгоколю, наркотичних речовин, паління
27. З’ясуйте харчові звички та вподобання пацієнта, а саме вживання солі, висококалорійних продуктів, червоного м’яса, овочів та фруктів
28. З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
29. З’ясуйте, чи є у пацієнта порушення еректильної функції
30. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів серцево-судинних захворювань
31. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів

Об’єктивний огляд

32. Проведіть загальний огляд пацієнта:
    • Оцінка загального стану (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий) та життєво важливих функцій за алгоритмом ABCDE (A – прохідність дихальних шляхів, B – дихання, C – кровообіг, D – порушення стану свідомості, E – додаткова інформація)
    • Оцінка стану свідомості
    • Оцінка положення хворого
    • Оцінка відповідності біологічного та паспортного віку
    • Оцінка конституційних параметрів хворого (зріст, вага, індекс маси тіла (ІМТ))
    • Оцінка стану шкірних покривів та видимих слизових оболонок
    • Оцінка наявності пастозності або набряків
    • Оцінка стану лімфатичних вузлів
    • Оцінка опорно-рухового апарату
    •  Візуальна оцінка голови, обличчя, шиї
33. Проведіть огляд пацієнта за органами та системами:
    • Оцінка стану дихальної системи
    • Оцінка стану серцево-судинної системи
    • Оцінка стану травної системи
    • Оцінка стану сечовидільної системи

Проводиться оцінка загального стану хворого (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий) та життєво важливих функцій за алгоритмом ABCDE (A – прохідність дихальних шляхів, B – дихання, C – кровообіг, D – порушення стану свідомості, E – додаткова інформація).

Дослідження органів дихання:

• Огляд грудної клітки
• Пальпація грудної клітки
• Перкусія легень
• Аускультація легень

Органи кровообігу:

• Огляд передсерцевої ділянки:
  • наявність серцевого горба
  • видимий верхівковий поштовх
• Пальпація:
  • характеристика верхівкового поштовху
  • передсерцеве дрижання «котяче муркотіння»
• Перкусія:
  • межі відносної тупості серця (права, верхня, ліва)
  • межі абсолютної тупості серця
  • ширина судинного пучка
  • конфігурація серця
• Аускультація:
  • ритм серцевої діяльності,
  • тони серця (звучність, тембр, роздвоєння)
  • шуми серця (відношення до фази серцевої діяльності, місце максимального вислуховування, проведення).
• Пульс:
  • симетричність на обох променевих артеріях,
  • ритм
  • частота
  • наповнення,
  • напруга
• Артеріальний тиск:
  • систолічний
  • діастолічний
  • пульсовий

Дослідження органів травлення:

• Огляд ротової порожнини,
• Огляд живота:
  • Поверхнева пальпація живота:
  • Методична глибока ковзаюча пальпація живота за методом Образцова-Стражеско
  • Пальпація нижнього краю печінки

Дослідження сечовивідної системи:

• Симптом Пастернацького

При фізикальному дослідженні будуть виявлені при ГКС без елевації сегменту ST наступні клінічні ознаки:

• Блідість шкіри, пітливість – як правило, при сильному болю
• Периферичний ціаноз – при розвитку кардіогенного шоку
• Тахікардія (ЧСС більше 100 уд/хв)
• Можлива брадикардія, але цей прояв зустрічається не часто
• Аритмія – найчастіше спостерігаються шлуночкові екстрасистолії
• Аускультативні зміни у серці – ритм галопу; часто тимчасовий систолічний шум (при інфаркті задньої стінки)
• Вологі хрипи над легенями – при лівошлуночковій недостатності
• Симптоми правошлуночкової недостатності – гіпотензія, розширені яремні вени – при інфаркті міокарда правого шлуночка (може співіснувати з інфарктом нижньої стінки)

Призначення лабораторного обстеження

34. Експрес-тест для визначення серцевого тропоніну
35. Визначте рівень кількісного тропонін І/високо-чутливий серцевий тропонін І (обов’язково)
36. Мозковий натрійуретичний пептид NT-pro BNP (не обов’язково)
37. Креатинін фосфокіназа (обов’язково)
38. Виконайте загальний аналіз крові (обов’язково)
39. Виконайте загальний аналіз сечі (не обов’язково, призначається згідно показів)
40. Визначте рівень глюкози (обов’язково)
41. Визначте рівень загальний холестерину, ліпопротеїдів, тригліцеридів (обов’язково)
42. Визначте рівень креатиніну з подальшою оцінкою швидкості клубочкової фільтрації ШКФ (обов’язково)
43. Визначте показники електролітів крові (K⁺ таNa⁺) (не обов’язково, призначається згідно показів)
44. Визначте показники функції печінки (не обов’язково, призначається згідно показів)
45. Визначте та оцініть показники згортальної функції крові відповідно до діагностичних можливостей (обов’язково)

У пацієнтів з ГКС може буде позитивний експрес-тест для визначення серцевого тропоніну. Позитивний тест має такий вигляд:

Методика проведення:

Матеріалом для дослідження може бути цільна кров (з вени або пальця), сироватка або плазма.
Для забору капілярної крові з пальця:

• Помити руки пацієнта водою з милом або протерти змоченою в спирті ваткою, висушити;
• рухами від зап’ястя до кінчиків пальців розім’яти середній або безіменний пальці, не торкаючись місця протоколу;
• проколоти шкіру стерильним одноразовим ланцетом, витерти першу краплю крові;
• м’яко масажуючи палець, досягти утворення достатньої краплі крові;
• відібрати одноразовою піпеткою 75 мкл крові, уникаючи утворення бульбашок повітря, і внести весь об’єм крові в лунку S тест-касети.

Дослідження капілярної крові необхідно проводити негайно після забору. Така кров не підлягає зберіганню для подальшого використання.

Швидкий тест на визначення тропоніну I (цільна кров / сироватка / плазма) працює за принципом імунохроматографічного аналізу з візуальним обліком результатів тестування. У місці внесення на мембрану тесту зразок крові реагує з пофарбованими кон’югатом Тропоніну I, що присутній в зразку, зв’язується з кон’югатом, утворюючи імунний комплекс. Останній під дією капілярних сил просувається уздовж мембрани і вступає в реакцію з іммобілізованими антитілами до тропоніну I, які були заздалегідь нанесені на тестову ділянку мембрани, в результаті чого утворюється кольорова лінія. Наявність кольорової лінії на тестовій ділянці вказує на позитивний результат, в той час, як відсутність її вказує на негативний результат тестування. Кольорова лінія, яка буде завжди з’являтися на контрольній ділянці, є процедурним індикатором роботи тесту, тим самим вказуючи, що достатня кількість зразку була використана і заповнення капілярів мембрани відбулося.

Швидкі тести бувають комбіновані, які включають визначення декількох важливих діагностичних показників (наприклад міоглобін, міокардіальна фракція креатинфосфокінази і серцевий тропонін I), а токож монотести, які включають виключно серцевий тропонін I.

Результат визначеннярівеня кількісного тропоніну І/високо-чутливого серцевого тропоніну І при ГКС може мати наступний вигляд:

Рівень кількісного тропонін І/високо-чутливий серцевий тропонін І

Мозковий натрійуретичний пептид NT-pro BNP (не обов’язково)

У людини міокард шлуночків секретує NT-proBNP з високомолекулярного 108-амінокислотного попередника proBNP (1-108) у відповідь на збільшення напруги стінки шлуночків, підвищення вентрикулярного об’єму і тиску. Pro-BNP розщеплюється на 32-амінокислотний активний натрійуретичний гормон (BNP-32) і неактивний NT-proBNP. У плазмі циркулюють всі три форми. Підвищений рівень NT-proBNP в крові позитивно корелює зі ступенем серцевої недостатності і може виявлятися при мінімальних клінічних симптомах і асимптоматичною лівошлуночковою дисфункцією.

Креатинінфосфокіназа (КФК)

Каталізує зворотнє перенесення фосфорильного залишку з АТФ на креатин і з креатинфосфата на АДФ. Міститься переважно в скелетній мускулатурі, міокарді, а також у гладких м’язах і головному мозку. Креатинкіназа забезпечує потребу у великій кількості енергії в короткі інтервали часу, наприклад, забезпечуючи енергією м’язові скорочення. Активність КФК інгібується тироксином. У дитячому віці активність креатинкінази вище, ніж у дорослих, що пов’язано з інтенсивним ростом і участю в цьому процесі тканин, багатих цим ферментом – м’язової і нервової. У жінок активність КФК трохи нижча, ніж у чоловіків. Визначення КФK проводиться з метою діагностування та контролю якості лікування інфаркту міокарда та міопатій (прогресивна м’язова дистрофія Дюшена).

Загальний аналіз крові – найбільш поширений клінічний тест оцінки стану організму здорової та хворої людини. До складу аналізу входять оцінка рівня лейкоцитів та ручний підрахунок лейкоцитарної формули, рівень незрілих гранулоцитів, нейтрофільно-лімфоцитарне співвідношення, оцінка якості еритроцитарної ланки (еритроцити, гемоглобін, еритроцитарні індекси – MCV, MCH, MCHC, нормобласти), рівень тромбоцитів.

Оцінка загального аналізу крові та ручний підрахунок формули складають основу будь якого клінічного обстеження усіх напрямків клінічної діяльності, що дозволяє загалом оцінити основні функції крові, наявність та активність будь-якого патологічного процесу в організмі. При інфаркті міокарду спостерігається лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво.

Рівень глюкози

Обстеження на цукровий діабет (ЦД) 2 типу, а також діагностування захворювання проводиться шляхом визначення рівня глюкози в плазмі венозної крові натще, після попереднього 8 годинного голодування. Необхідний для оцінки ризику фатальних СС ускладнень.

Рівень загальний холестерину, ліпопротеїдів, тригліцеридів

Ліпіди – це жири, які синтезуються в печінці або надходять в організм з їжею. Співвідношення ліпідів, а саме холестерину, тригліцеридів та ліпопротеїдів в крові людини відображає схильність до розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ). Якщо рівень ліпідів крові піднімається вище норми, то на стінках судин утворюються холестеринові бляшки, що звужують їх просвіт аж до повного перекриття судини. Контроль ліпідів дозволяє покращити прогноз пацієнта.

Креатинін

Є кінцевим продуктом розпаду креатину, який грає важливу роль в енергетичному обміні м’язової та інших тканин. Концентрація креатиніну в крові залежить від його утворення і виведення. Його утворення безпосередньо залежить від стану м’язової маси. Креатинін видаляється нирками за допомогою клубочкової фільтрації, але, на відміну від сечовини, не реабсорбується. Оскільки на рівень креатиніну впливають стать, раса, маса тіла, характер харчування, наявність запальних захворювань і вік пацієнта, а також з урахуванням того, що його рівень в плазмі крові може залишатися в межах норми навіть при зниженні швидкості клубочкової фільтрації на 50%, рекомендується визначати швидкість клубочкової фільтрації за рівнем цистатіну С (метод має значно більшу чутливість у порівнянні з контролем рівня креатиніну).

ШКФ – дає змогу оцінити функціональний стан нирок та відіграє значну роль при обранні тактики інструментального обстеження (ЧКВ з контрастуванням).

Електроліти крові

Калій

Основний внутрішньоклітинний катіон: створює і підтримує електричний мембранний потенціал клітин, регулює внутрішньоклітинний осмотичний тиск, стимулює активність ферментів гліколізу, бере участь у метаболізмі білків і глікогену, відіграє важливу роль у проведенні нервових імпульсів, має імуномодулюючу дію.

Натрій

Основний катіон позаклітинного простору. Натрій підтримує осмотичний тиск і рН всередині клітини і в позаклітинному просторі, впливає на процеси нервової діяльності, на стан м’язової і серцево-судинної систем. Концентрація натрію в плазмі (сироватці) залежить від рівноваги наступних процесів: надходження натрію, розподіл його в організмі і виведення нирками, потовими залозами. Основними регуляторами обміну натрію в організмі є ренін-ангіотензин-альдостеронова система, АДГ (вазопресин), передсердний натрійуретичний гормон.

Показники згортальної функції крові

Основні функції гемостазу полягають у підтримці рідкого стану крові та у швидкій зупинці кровотечі при пошкодженні судинної стінки. Дослідження коагулограми дозволяє виявляти порушення в плазменно-коагуляційній ланці гемостазу.

Процес згортання крові (коагуляція) представлений у вигляді трьох груп взаємозалежних реакцій: внутрішня система згортання крові, зовнішня система згортання крові та процес перетворення фібриногену в фібрин.

Для моделювання в пробірці внутрішнього шляху згортання служить тест визначення активованого часткового тромбопластинового часу – АЧТЧ.

Зовнішній шлях згортання прийнято in vitro в пробірці моделювати тестом протромбінового часу.

Визначення концентрації фібриногену дає уявлення про процес перетворення фібриногену в фібрин.

Аналіз сечі є важливим і інформативним дослідженням в клінічній практиці. Сеча є водним розчином електролітів і органічних речовин. Основним компонентом сечі є вода (92-99%), в якій розчинено близько тисячі різних компонентів, багато з яких до цих пір повністю не охарактеризовані. Щодня з сечею з організму видаляється приблизно 50 – 70 сухих речовин, більшу частину яких становить сечовина і хлористий натрій. Склад сечі значно коливається навіть у здорових людей. Дослідження сечі проводиться з діагностичною метою і для контролю ефективності проведеного лікування. Загальний аналіз сечі включає визначення фізико-хімічних властивостей (прозорість, рН, відносна щільність), мікроскопію осаду, вивчення патологічних компонентів (білок, глюкоза, кетонові тіла, жовчні пігменти, кров). В діагностиці ГКС даний аналіз не відіграє ролі, проте важливий для діагностики коморбідних патологій.

Оцінки пацієнтів по шкалам, стратифікація ризику пацієнтів

46. Оцінка гострої серцевої недостатності (ГСН) за Killip
47. Оцінка по шкалі GRACE
48. Оцінка по шкалі TIMI
49. Оцінка наявності критеріїв високого геморагічного ризику

Оцінка гострої серцевої недостатності (ГСН) за Killip

Класифікація ГСН Killip:

Клас I Немає ознак застою

Клас II S3 та базальні хрипи при аускультації

Клас III Гострий набряк легень

Клас IV Кардіогенний шок

Більш детально за посиланням: https://clincasequest.academy/killip-classification/

Оцінка по шкалі GRACE

Модель оцінки ризику GRACE дозволяє визначити ризик внутрішньо-лікарняної смертності, розраховується при зверненні до лікарні. Потрібно врахувати 8 змінних (4 безперервні змінні: вік, систолічний артеріальний тиск, частота пульсу, креатинін сироватки; 3 бінарні змінні: зупинка серця при надходженні, підвищення серцевих біомаркерів та відхилення сегмента ST; і 1 категоріальну змінну: клас серцевої недостатності за Killip).

Стратифікація ризику у пацієнта з ГКС без елевації сегмента ST.

Згідно з оновленими Рекомендаціями Європейського товариства кардіологів щодо ведення пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST (2020), виділяють 3 групи ризику несприятливого прогнозу у пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST: дуже високий, високий та низький.

Дуже високий ризик (необхідне негайне ПКВ ˂2 годин) встановлюється за наявності:

• гемодинамічна нестабільність;
• кардіогенний шок;
• рефрактерний/повторний ангінозний біль;
• загрозливі для життя порушення ритму;
• механічні ускладнення інфаркту міокарда;
• гостра серцева недостатність, пов’язана з ГКС;
• депресія сегмента ST ˃1 мм у 6 відведеннях плюс елевація сегмента ST у відведеннях AVR та/або V1.

Високий ризик (необхідне раннє ПКВ ˂24 годин) встановлюється при:

• діагностований ГІМ без елевації сегменту ST;
• динамічні нові зміни ST-T (симптомні чи безсимптомні);
• успішна реанімація, зумовлена зупинкою серця без елевації сегмента ST або кардіогенного шоку;
• сума балів за шкалою GRACE ˃140.

Низький ризик (вибіркове ПКВ) встановлюється за відсутності жодного з критеріїв дуже високого чи високого ризику.

Детальніше за посиланням https://clincasequest.academy/grace/

Оцінка по шкалі TIMI UA/NSTEMI для нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без елевації сегмента ST

За шкалою TIMI UA/NSTEMI можливе проведення оцінки ризику смертності у пацієнтів з нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без елевації сегмента ST (NSTEMI).

Дана шкала може використовуватися для стратифікації ризику пацієнтів з можливим ішемічним болем у грудях. Однак спочатку вона була розроблена для пацієнтів з підтвердженою нестабільною стенокардією або інфарктом міокарда без елевації сегмента ST.

Нестабільна стенокардія/ІМ без елевації ST можуть бути вчасно не діагностовані. Дані, отримані при оцінці за шкалою ризику TIMI для UA/NSTEMI, можуть корелювати з ризиком несприятливого результату у пацієнтів з болем у грудях.

Для оцінки за шкалою TIMI UA / NSTEMI необхідно розрахувати суму балів:

* Фактори ризику ІХС: сімейний анамнез ІХС, гіпертонія, гіперхолестеринемія, діабет або куріння.

Інтерпретація результатів:

ЗВЕРНІТЬ УВАГУ!!! Оцінка ризику TIMI, що дорівнює 0, не означає нульовий ризик несприятливого результату.

Оцінка ризику TIMI, що дорівнює 0 або 1, не означає нульовий ризик несприятливого результату. Початкове дослідження показало, що 4,7% пацієнтів з оцінкою 0 або 1 мали несприятливі результати протягом 14 днів. Валідаційні дослідження показали, що від 1,7 до 2,1% пацієнтів з нульовим балом все ще мали несприятливі результати протягом 30 днів.

У той же час пацієнти з оцінкою 0 або 1 мають більш низький ризик несприятливого результату (смерть, ІМ, термінова реваскуляризация) в порівнянні з пацієнтами з більш високою оцінкою ризику. Однак ризик не нульовий.

Пацієнтам з більш високим рівнем ризику може знадобитися більш агресивне медичне або процедурне втручання.

Шкала TIMI UA/NSTEMI була отримана у пацієнтів з підтвердженою нестабільною стенокардією або ІМ без елевації ST, і була однією з перших шкал оцінки ризику при болю в серці. В подальшому нові шкали ризику при болю в грудях, такі як шкала HEART, показали кращу стратифікацію ризику, ніж шкала TIMI, особливо у пацієнтів з недиференційованим болем у грудях.

Відсутні дані чи можна використовувати цю шкалу оцінки ризику у пацієнтів з болем у грудях при вживанні кокаїну.

Однак, як показала практика, більш нові шкали ризику при болю в грудях, такі як шкала HEART, краще стратифицируют ризик, ніж шкала TIMI, особливо у пацієнтів з недиференційованим болем у грудях.

Якщо пацієнти відносяться до групи 0 або 1 балів, ризик повинен бути додатково стратифікований з використанням іншої оцінки ризику або власної практики, оскільки ризик недостатньо низький для безпечної виписки з лікарні. У багатьох посібниках рекомендується більш агресивне медичне втручання і/або раннє інвазивне лікування для пацієнтів з більш високим рівнем ризику.

Критерії високого геморагічного ризику (Академічний дослідницький консорціум з питань кровотеч)

Ризик кровотечі вважається високим за наявності щонайменше одного основного або двох додаткових критеріїв ризику з нижче перерахованих

Призначення інструментальних методів обстеження

50. Електрокардіограма (ЕКГ)
51. Трансторакальна ехокардіографія та Specle-traking ехокардіографія
52. Холтерівське моніторування ЕКГ
53. Коронароангіографія або КТ коронарографія
54. Рентгенографія грудної клітки
55. Пульсоксиметрія для визначення сатурації крові киснем

Електрокардіографія

ЕКГ у спокої (12 відведень) є обов’язковим діагностичним тестом. Слід наголосити, що нормальна ЕКГ у період між нападами стенокардії не виключає наявності обструктивного атеросклерозу вінцевих артерій, але вказує на нормальну функцію лівого шлуночка у стані спокою. ЕКГ є важливим методом діагностики супутніх станів, наприклад попередніх інфарктів міокарда (патологічні зубці Q), гіпертрофії лівого шлуночка (вольтажні критерії), фібриляції передсердь та інших порушень ритму та провідності.

Зміни на ЕКГ характеризуються стійкою або скороминущою депресією сегмента ST, інверсією, згладженістю або псевдонормалізацією зубця Т. ЕКГ у перші години може бути нормальною.

Нижче в таблиці наведені можливі зміни на ЕКГ у пацієнтів з NSTEMI-ГКС:

	ЕКГ патерн	Критерії	Значення	Малюнок
а	Нормальна ЕКГ		Немає підказки	ЕКГ 1
б	Ізольована інверсія зубця Т	Інверсія зубця Т>1 мм в ≥5 відведеннях враховуючи І, ІІ, aVL та V2-V6	Лише легке погіршення прогнозу	ЕКГ 2
в	Депресія сегменту ST	Депресія точки J ≥0,5 мм у відведеннях V2 та V3 або ≥1 мм у всіх інших відведеннях   За нею горизонтальний або низхідний сегмент ST протягом 0,08 с  у ≥1 відведенні (окрім aVR)	Більш важка ішемія	ЕКГ 3
г	Транзиторна елевація сегменту ST	Підйом сегмента ST у ≥2 послідовних відведеннях на ≥0,25 мВ у чоловіків <40 років, ≥2 мм у чоловіків ≥40 років, або  ≥0,15 мВ у жінок у відведеннях від V2 до V3 та/або ≥0.1 мВ в інших відведеннях тривалістю <20 хвилин	Лише легке погіршення прогнозу	ЕКГ 4
д	De Winter ST-T	1-3 мм висхідна депресія сегмента ST у точці J у відведеннях V1-V6, яка продовжується у високі, позитивні та симетричні зубці Т	Проксимальна оклюзія лівої передньої низхідної вінцевої артерії /тяжкий стеноз	ЕКГ 5
е є	Cиндром Веленса	ізоелектрична або мінімально підвищена точка J (<1 мм) + двофазний зубець Т у відведеннях V2 і V3 (тип А) або симетричний і глибоко інвертований зубець Т у відведеннях V2 і V3, іноді у відведеннях V1, V4, V5 і V6 (тип В)	Проксимальна оклюзія лівої передньої низхідної вінцевої артерії /тяжкий стеноз	ЕКГ 6
ж	Інверсія U хвилі спокою	Дискретне негативне відхилення в сегменті T-P (негативне в порівнянні з наступним сегментом P-R) немає початкового позитивного відхилення зубця U, яке не приховане злиттям із кінцевим зубцем T або наступним зубцем P в I, aVL та V4-V6	Оклюзія або тяжкий стеноз лівої головної артерії або лівої передньої низхідної вінцевої артерії	ЕКГ 7

ЕКГ 1

ЕКГ 2

ЕКГ 3

ЕКГ 4

ЕКГ 5

ЕКГ 6

ЕКГ 7

Трансторакальна ехокардіографія та Specle-traking ехокардіографія

ЕхоКГ у спокої виконують у всіх пацієнтів зі стенокардією. Вона дозволяє оцінити анатомію та функцію усіх камер та клапанів серця, виявити регіонарну дисфункцію міокарда у стані спокою.

При гострому болю в грудях ішемічного генезу первинна роль ЕхоКГ полягає в оцінці наявності та ступеня сегментарних порушень скоротливості, що присутні при різних типах ураження міокарда (гостра ішемія, «оглушення», гібернація або некроз). ЕхоКГ сама по собі не може диференціювати просто ішемію та інфаркт. Втім, відсутність сегментарних порушень скоротливості, особливо у пацієнтів з болем в грудях, що триває (>45 хвилин), як правило, виключає великі міокардіальні ішемічні події. Слід відмітити, що нормальні результати ЕхоКГ спокою не можуть чітко виключити транзиторні епізоди ішемії в анамнезі, особливо у пацієнтів з короткостроковими нападами болю. У пацієнтів з підозрою на ГКС потенційно корисною методикою є нові методи візуалізації деформації міокарду ЛШ (strain and strain rate), що дозволяють визначити малопомітні аномалії рухів стінок (включаючи постсистолічне вкорочення). Важливо пам’ятати, що порушення сегментарної скоротливості не є обов’язково синонімом ішемії, та можуть бути присутніми при інших станах, таких як міокардит, стани з перенавантаженням правого шлуночка (ПШ) тиском / об’ємом, синдроми преекзитації ЛШ, кардіоміопатії Такоцубо, блокаді лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ) або при наявності штучного водія ритму (ШВР). Підчас госпіталізації ЕхоКГ також необхідна для оцінки функції ЛШ.

Speckle-tracking ехокардіографія – неінвазивний ультразвуковий метод візуалізації, який дозволяє об’єктивно і кількісно оцінити глобальну і регіонарну функцію міокарда незалежно від кута атаки і від поступальних рухів серця. Speckle-tracking ехокардіографія заснована на аналізі просторового зміщення (іменований відстеженням або трекінгом) спеклів (які визначаються у вигляді плям, точок в сірошкальному зображенні, що генеруються взаємодією між ультразвуковим променем і волокнами міокарда) при звичайній 2-мірній сонографії. До введення цієї складної ехокардіографічної техніки, тільки магнітно-резонансна томографія (МРТ) з міченими молекулами дозволяла виконати точний аналіз декількох компонентів деформації, які характеризують динаміку міокарда. Хоча магнітно-резонансна томографія з міченими молекулами вважається золотим стандартом у цій галузі дослідження, ії рутинне використання обмежене високою вартістю, малою доступністю, відносною складністю отримання зображень і тривалим аналізом даних. Відстежуючи пересування спектрів під час серцевого циклу, speckle-tracking ехокардіографія дозволяє напівавтоматично обробляти дані деформації міокарда в 3 просторових напрямках: поздовжньому, радіальному і циркулярному.

Нижче на малюнку зображений патерн помірної ішемії в басейні проксимального сегмента передньої міжшлуночкової гілки – легку зниження повздовжньої деформації передньо-перегородково-верхівково-бокових сегментів з легким падінням глобального поздовжнього стрейна (GLS= – 16.7%):

Холтерівське моніторування ЕКГ

Добове (холтерівське) моніторування ЕКГ – це метод постійної реєстрації ЕКГ за допомогою портативного приладу в умовах повсякденної активності пацієнта. Важливим моментом для інформативності дослідження є правильне ведення щоденника пацієнта, куди протягом запису занотовується інформація про фізичну активність, сон та симптоми (біль у грудях, задишка, серцебиття, запаморочення) із обов’язковим зазначенням часу виникнення, що дозволяє надалі співставити дані ЕКГ із симптомами.

Під час добового моніторування (холтерівського) ЕКГ можуть бути зміни такі як і при звичайному ЕКГ. Дане дослідження допомагає простежити електрофізіологічні показники серця протягом 24 годин.

Коронароангіографія або КТ коронарографія

Коронарографія – це рентгеноконстрасний метод дослідження, за допомогою якого визначається стан артерій серця. Коронарографія – це найбільш точний та достовірний метод діагностики ішемічної хвороби серця.

Коронароангіографія – інвазивна коронарографія рекомендована як альтернативний тест для діагностики ІХС у пацієнтів із високою клінічною вірогідністю, важкими симптомами, які не піддаються медикаментозній терапії, або типовою стенокардією при низькому рівні фізичного навантаження та клінічною оцінкою, яка вказує на високий ризик події. Інвазивна функціональна оцінка має бути доступною та використовуватися для оцінки стенозу перед реваскуляризацією, за винятком дуже високого ступеня (діаметр стенозу >90%) (клас 1В).

Покази до коронарграфії при ГКС без елевації сегменту ST:

• Група дуже високого ризику (інвазивна коронарна ангіографія з подальшим стентуванням у випадку анатомічної можливості проведення перкутанної реваскуляризації, повинні бути виконані протягом <2 годин після госпіталізації) за наявності:
  • гемодинамічної нестабільності,
  • кардіогенного шоку;
  • рекурентної/рефрактерної стенокардії;
  • життєво небезпечної аритмії;
  • механічних ускладнень;
  • гострої серцевої недостатності
  • ST депресія >1 мм в 6 відведеннях плюс елевація aVR/

У цьому випадку тактика ведення пацієнтів високого ризику не відрізняється від тактики лікування пацієнтів з ГКС з елевацією сегмента ST.

У пацієнтів з ГКС NSTEMI  найчастіше зустрічається субоклюзія (90-99%) коронарної артерії або значне дифузне ураження коронарних артерій.

Рентгенографія грудної клітки

Рентгенографія грудної клітки рекомендовано всім пацієнтам, у яких низька клінічна ймовірність ГКС без елевації сегмента ST, щоб виявити пневмонію, пневмоторакс, переломи ребер або інші захворювання грудної клітки.

Пульсоксиметрія

Пульсоксиметрія – це метод дослідження, яке фіксує рівень насичення крові киснем (сатурацію). При ураженні органів дихальної системи та серцево-судинної системи (за рахунок зниження перфузії легень) рівень насичення крові киснем падає, знижуючись до критичних значень. В нормі SpO₂ становить 95–98 %.

Вимірювання проводиться через шкіру, а апарат може кріпитися до різних частин тіла: чоло, вухо, палець. Найзручніший спосіб – це надягання пульсоксиметра на палець. Пацієнт просто просовує палець руки в отвір та чекає декілька хвилин або носить його протягом рекомендованого лікарем часу

Встановлення клінічного діагнозу

56. Визначення критеріїв гострого коронарного синдрому (ГКС) без елевації сегмента ST
57. Визначення локалізації
58. Визначення варіанту перебігу по класифікації МКХ
59. Визначення типу інфаркту міокарду

Клінічні критерії гострого коронарного синдрому:

• затяжний (понад 20 хвилин) ангінозний біль у спокої;
• стенокардія не менша за ІІІ функціональний клас (за класифікацією Канадської асоціації кардіологів, 1976), що виникла вперше (протягом попередніх 28 днів);
• прогресуюча стенокардія не менша за ІІІ функціональний клас;
• при стенокардії, що виникла після інфаркту міокарда.

ЕКГ-критерії для встановлення діагнозу ГКС без елевації сегмента ST:

1. Депресія сегмента ST: Зниження сегмента ST на ЕКГ може бути ознакою ішемії серця. Типово, депресія ST виявляється в одному або кількох відведеннях і може змінюватися залежно від динаміки ішемічного процесу.
2. Т-хвиля: Зміни форми Т-хвилі (зміна амплітуди або напрямку) можуть спостерігатися при нестабільній стенокардії або ішемії серця.
3.  У пацієнтів з нижнім ураженням міокарда (згідно з ЕКГ у 12 відведеннях) має проводитися додаткова реєстрація ЕКГ у правих грудних відведеннях (V_IIIR i V_VIR): за наявності патологічних змін встановлюють діагноз одночасного інфаркту правого шлуночка.
4. За наявності депресії сегмента ST у відведеннях V_I–V_III має проводитися додаткова реєстрація ЕКГ у грудних відведеннях V_VII–V_IX і за Слопаком — Партилло зі встановленням діагнозу ГКС з елевацією сегмента ST за наявності елевації сегмента ST на ≥0,1 мВ у цих відведеннях.
5. Слід приділяти особливу увагу в таких випадках: хронічна блокада ніжок пучка Гіса (наявність елевації сегмента ST у відведеннях з позитивним відхиленням комплексу QRS частіше свідчить про розвиток гострого ІМ з оклюзією коронарної артерії), наявність штучного водія ритму, елевація сегмента ST у відведенні aVR і нижньобічна депресія сегмента ST (як можлива ознака обструкції стовбура лівої коронарної артерії).
6. Динаміка змін: Важливо звертати увагу на динаміку змін ЕКГ в часі, оскільки ішемічні зміни можуть з’являтися, зникати або змінюватись залежно від стану пацієнта. У разі, коли на тлі клінічних проявів ГКС (ангінозний синдром, синкопальний стан, зупинка кровообігу) відсутні ЕКГ-ознаки, реєстрацію ЕКГ необхідно повторювати з інтервалом 20–30 хвилин. При цьому слід оцінювати наявність гострих зубців Т, які можуть передувати елевації сегмента ST, або депресію сегмента ST. У сумнівних випадках треба реєструвати та інтерпретувати ЕКГ у відведеннях V_VII, V_VIII і V_IX та за Слопаком – Портилло.

Ці критерії слід завжди оцінювати у контексті клінічних симптомів, інших діагностичних досліджень та ризикових факторів пацієнта. Для точного встановлення діагнозу ГКС без елевації сегмента ST, пацієнтам слід проводити додаткові дослідження: визначення біомаркерів пошкодження серця (тропоніни, міоглобін, КК-МВ), ехокардіографічне дослідження, коронарографію тощо.

Для гострого коронарного синдрому (ГКС) без елевації сегмента ST характерні:

1. Зміни на ЕКГ, що відповідають NSTE-ГКС висвітлені в цьому матеріалі
2. Позитивні серцеві ферменти (міоглобін, міокардіальна фракція креатинфосфокінази і серцевий тропонін I), але не перевищує порогового значення для діагностики свіжого інфаркту міокарда
3. Ехокардіографія у спокої: може виявити сегментарні ішемічні порушення рухливості стінок серця.

Ступінь вираженості стенокардії за шкалою Канадського серцево-судинного товариства (Canadian Cardiovascular Society)

• І клас – стенокардія тільки при сильному навантаженні. Наявність стенокардії під час напруженої, швидкої або тривалішої звичайної діяльності (ходьба або підйом по сходах).
• II клас – стенокардія при помірному навантаженні. Незначне обмеження звичайних дій, коли вони виконуються швидко, після їжі, на холоді, на вітрі, під час емоційного стресу або протягом перших кількох годин після пробудження, а також ходьба в гору, підйом більш ніж одним прольотом звичайних сходів у нормальному темпі, і в нормальних умовах. Після проходження >200 м по рівній місцевості.
• III клас – стенокардія виникає при легкому навантаженні. Важко пройти один або два квартали або піднятися сходами в нормальному темпі та в нормальних умовах. Стенокардія виникає після проходження 100-200 м по рівній місцевості.
• IV клас – стенокардія спокою. Щоб викликати стенокардію, не потрібно докладати зусиль.

Локалізація та відповідна назва інфаркту

Назва інфаркту	Основні зміни	Реципроктні зміни при STEMI	Задіяна артерія	Вражені сегменти
Перегородковий	V1-V2 +/-V4R	I, aVL V5-V6	LAD (ветви S1-S2)	зображення уражених сегментів 1
Передній (передньо-верхівковий)	I, aVL, V2-V4	III, aVF	D1 LAD	зображення уражених сегментів 2
Передньо-поширений	I, aVL, V1-V6	III, aVF	LAD	зображення уражених сегментів 3
Бічної стінки	I, aVL, V5-V6	III, aVF	D1 LAD или LCx	зображення уражених сегментів 4
Високий бічний	aVL, V6 V5+2-V6+2	III, aVF	LCx или D1 LAD	зображення уражених сегментів 5
Нижньої стінки	II, III, aVF	I, aVL, V4-V6	RCA (80%)или LCx (20%)	зображення уражених сегментів 6
Нижньо-боковий	aVL, V6-V9	II, III, aVF, V1-V4	LCx	зображення уражених сегментів 7
“Задньої” стінки	V7, V8, V9	V7-V9Депресія ST I, II, aVL Депресія ST в V2-V5 Високий R в V2-V5 Високий Т в V2-V5	RCA или LCx	зображення уражених сегментів 8
Правого шлуночка	III, aVF V1, V3R, V4R	I, aVL, V5-V6	RCA	зображення уражених сегментів 9

Визначення варіанту перебігу по класифікації МКХ

Класифікація ішемічної хвороби серця (МКХ-10):

1. Раптова коронарна смерть.

1.1. Раптова клінічна коронарна смерть з успішною реанімацією (рубрика 146.0).

1.2. Раптова коронарна смерть. У разі розвитку на фоні гострої коронарної недостатності або гострого інфаркту міокарда (рубрика 124.8 або 122 за МКХ-10).

2. Стенокардія (рубрика 120 за МКХ-10).

2.1.1. Стабільна стенокардія напруги (із зазначенням І-ІV функціональний клас  за класифікацією Канадської асоціації кардіологів), у пацієнтів з IV функціональним класом стенокардія мінімальної напруги може клінічно проявлятися як стенокардія спокою (рубрика 120.8 за МХК-10).

2.1.2. Стабільна стенокардія напруги при ангіографічно інтактних судинах (кардіальний синдром X, рубрика 120.8 за МХК-10).

2.2. Вазоспастична стенокардія (ангіоспастична, спонтанна, варіантна, Принцметала, рубрика 120.1 за МКХ-10).

3. Нестабільна стенокардія (рубрика 120.0 за МКХ-10).

3.1. Стенокардія, що вперше виникла. Діагноз виставляється протягом 28 діб від появи першого ангінозного нападу з прогресуванням класу стенокардії до III функціонального класу.

3.2. Прогресуюча стенокардія (поява стенокардії спокою, нічних ангінозних нападів у хворого зі стенокардією напруги, підвищення функціонального класу стенокардії, щонайменше до III функціонального класу, прогресуюче зниження толерантності до фізичного навантаження, транзиторні зміни на електрокардіограмі у стані спокою).

3.3. Рання постінфарктна стенокардія (від 72 годин до 28 діб, рубрика 123.8).

4. Гострий інфаркт міокарда (рубрика 121 за МКХ-10).

4.1. Гострий інфаркт міокарда із наявністю патологічного зубця Q (рубрика 121.0-121.3 за МКХ-10).

4.2. Гострий інфаркт міокарда без патологічного зубця Q (рубрика 121.4 за МКХ-10).

4.3. Гострий інфаркт міокарда (невизначений, рубрика 121.9 за МКХ-10).

4.4. Рецидивуючий інфаркт міокарда (до 28 діб, діагностується за умови повторного підвищення з наступним закономірним зниженням рівня кардіо-специфічних ферментів, рубрика 122 за МКХ-10).

4.5. Повторний інфаркт міокарда (після 28 діб, рубрика 122 за МКХ-10).

4.6. Гострий коронарний синдром. Попередній діагноз – елевація або депресія сегмента SТ, відображає ішемію до розвитку некрозу міокарда або раптової коронарної смерті (строк до 3 діб, рубрика 124.8 за МКХ-10).

4.7. Ускладнення гострого інфаркту міокарда вказують за часом їхнього виникнення (рубрика 123 за МКХ-10):

– гостра серцева недостатність (І-ІV класи за Кіllір, рубрика 150.1 за МКХ-10);

– порушення серцевого ритму та провідності (рубрика 144, 145, 146, 147, 148, 149 за МКХ-10);

– розрив серця зовнішній (із гемоперикардом – рубрика 123.0 за МКХ-10; без гемоперикарда – рубрика 123.3 за МКХ-10) і внутрішній (дефект міжпередсердної перетинки – рубрика 123.1 за МКХ-10); дефектміжшлуночкової перетинки (рубрика 123.2 за МКХ-10); розрив сухожильної хорди (рубрика 123.4 за МКХ-10); розрив папілярного м’яза (рубрика 123.5 за МКХ-10);

– тромбоемболії різної локалізації (рубрика 123.8 за МКХ-10);

– тромбоутворення в порожнинах серця (рубрика 123.6 за МКХ-10);

– гостра аневризма серця (рубрика 123.8 за МКХ-10);

– синдром Дресслера (рубрика 124.1 за МКХ-10);

– епістенокардитичний перикардит;

– постінфарктна стенокардія (від 72 годин до 28 діб, рубрика 120.0 за МКХ-10).

5. Кардіосклероз.

5.1. Вогнищевий кардіосклероз.

5.1.1. Постінфарктний кардіосклероз із зазначенням форми та стадії серцевої недосттності, характеру порушення ритму і провідності, кількості перенесених інфарктів, їхньої локалізації та часу виникнення (рубрика 125.2 за МКХ-10).

5.1.2. Аневризма серця хронічна (рубрика 125.3 за МКХ-10).

5.2. Дифузний кардіосклероз із зазначенням форми і стадії хронічної серцевої недостатності, порушення ритму та провідності (рубрика 125.1 за МКХ-10).

6. Безбольова форма ішемічної хвороби серця (рубрика 125.6 за МКХ-10).

Класифікація інфаркту міокарда за типом:

Інфаркт міокарда 1 типу характеризується розривом атеросклеротичної бляшки, виразкою, тріщиною або ерозією з утворенням внутрішньопросвітного тромбу в одній або кількох КА, що призводить до зниження міокардіального кровотоку та/або дистальної емболізації та подальшого некрозу міокарда.

Інфаркт міокарда 2 типу – це некроз міокарда, при якому стан, відмінний від нестабільності коронарної бляшки, спричиняє дисбаланс між постачанням і потребою міокарда в кисні. Механізми включають гіпотензію, гіпертензію, тахіаритмії, брадіаритмії, анемію, гіпоксемію, але також, за визначенням, спазм коронарної артерії, спонтанну дисекцію коронарної артерії, коронарну емболію та коронарну мікросудинну дисфункцію.

Інфаркт міокарда 3-го типу призводить до смерті, коли біомаркери недоступні, і інфаркт міокарда 4-го та 5-го типу – пов’язаний із черезшкірним коронарним втручанням та аортокоронарним шунтуванням, відповідно.

Оцінки пацієнтів по шкалам, стратифікація ризику пацієнтів

60. Оцінка ризику внутрішньо-лікарняної великої кровотечі за шкалою CRUSADE
61. Оцінка по шкалі PRECIDE-DAPT для визначення тривалості ПАТТ
62. Оцінка по шкалі DAPT для визначення тривалості ПАТТ

Шкала CRUSADE

За допомогою шкали ризику кровотеч CRUSADE можна проводити стратифікацію ризику сильної кровотечі у пацієнтів з інфарктом міокарда без елевації сегмента ST (NSTEMI) або інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST (STEMI) до початку лікування. Система оцінки складається з 8 критеріїв з різними значеннями балів.

Для проведення оцінки за шкалою CRUSADE необхідно провести підсумовування обраних балів:

З урахуванням показників в межах нормальних значень:

Інтерпретація:

Тяжка кровотеча визначається як:

• внутрішньочерепний крововилив;
• абрюшинна кровотеча;
• падіння гематокриту ≥12%;
• будь-яке переливання еритроцитів при вихідному гематокриті ≥28% або будь-яке переливання еритроцитів при вихідному гематокриті <28% з очевидною кровотечею.

Детальніше за посиланням:

Шкала PRECIDE–DAPT, шкала DAPT

Шкала ризику для прийняття рішення про тривалість подвійної антитромбоцитарної терапії (ПАТТ)

Для оцінки за шкалою PRECISE-DAPT використовуйте номограмму: вкажіть значення кожного з п’яти клінічних показників і проведіть вертикальну лінію до осі “Кількість балів за шкалою” щоб визначити кількість балів, що відповідає кожному клінічному показнику. Потім підсумуйте бали, що відповідають кожному клінічному показнику, для визначення загальної кількості балів.

Більш детально за посиланням:

Призначення лікування

63. Медикаментозне лікування ГКС
    • Антитромбоцитарна терапія
    • Антикоагулянтна терапія
    • Антиангінальна терапія
    • Знеболююча терапія
64. Реваскуляризація
65. Лікування коморбідних станів
66. Моніторинг лікування

Алгоритми надання медичної допомоги відрізняються в залежності від етапу надання медичної допомоги та можливостей центру для проведення ПКВ.

Догоспітальний етап надання медичної допомоги

1. Правильне положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою, для зменшення навантаження на міокард обмежити фізичне навантаження та забезпечити психологічний спокій.
2. Оксигенотерапія пацієнтам зі зниженням сатурації˂95%.
3. Забезпечення венозного доступу шляхом катетеризації периферійної вени.
4. Медикаментозне лікування ГКС
   • Нітрогліцерин
   • Ацетилсаліцилова кислота
   • Клопідогрель
   • Блокатори АДФ рецепторів тромбоцитів:  тикагрелор, прасугрель або клопідогрель
   • Блокатори бета-адренорецепторів
   • Наркотичні анальгетики
5. Негайне транспортування пацієнта до спеціалізованого відділення кардіологічного профілю.

Госпітальний етап надання медичної допомоги в центр без можливості проведення ПКВ

1. Забезпечити правильне положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою.
2. Оксигенотерапія
3. Забезпечення венозного доступу шляхом катетеризації периферійної вени або встановлення центрального венозного катетеру.
4. Інтенсивна медикаментозна терапія (проводиться із урахуванням терапії на догоспітальному етапі!):
   • нітропрепарати
   • наркотичні анальгетики
   • транквілізатори
   • ацетилсаліцилова кислота
   • тикагрелор або клопідогрель
   • фондапаринукс або еноксапарин 
   • блокатори бета-адренорецепторів
   • статини інгібітори АПФ
   • антагоністи альдостерону
   • блокатори протонної помпи
5. При зупинці кровообігу проводяться реанімаційні заходи згідно зі стандартним протоколом
6. Визначення ризику ускладненого перебігу захворювання з метою вибору подальшої лікувальної тактики (необхідність інвазивного лікування)

Лікувальний алгоритм у випадку госпіталізації пацієнта до відділення інтенсивної терапії з можливістю проведення ПКВ

1. Забезпечити правильне положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою, обмежити фізичне навантаження та забезпечити психологічний спокій для зменшення навантаження на міокард.
2. Оксигенотерапія
3. Забезпечення венозного доступу шляхом катетеризації периферійної вени або встановлення центрального венозного катетеру.
4. Інтенсивна медикаментозна терапія (проводиться із урахуванням терапії на догоспітальному етапі!):
   • нітропрепарати
   • наркотичні анальгетики
   • транквілізатори
   • ацетилсаліцилова кислота
   • тікагрелор, прасугрел, клопідогрель
   • фондапаринукс або еноксапарин 
   • бета-блокатористатини 
   • інгібітори АПФ
   • антагоністи альдостерону
   • блокатори протонної помпи
5. При зупинці кровообігу проводяться реанімаційні заходи згідно зі стандартним протоколом.
6. Визначення ризику ускладненого перебігу захворювання з метою вибору подальшої лікувальної тактики (необхідність інвазивного лікування)
   • інгібітори ГПР IIb/IIІa за показами
   • антикоагулянти
7. Реваскуляризація
8. Медикаментозна терапія після проведення ПКВ:
   • ацетилсаліцилова кислота у підтримуючій дозі
   • тикагрелор, клопідогрель, прасугрель у підтримуючій дозі
   • антикоагулянтна терапія після проведення ПКВ за показами для профілактики тромботичних та емболічних ускладнень
   • бета-блокатористатини 
   • інгібітори АПФ
   • антагоністи альдостерону
   • блокатори протонної помпи
9. Лікування ускладнень.
10. Лікування коморбідних станів
11. Моніторинг лікування

Вибір стратегії ведення пацієнтів зі встановленим діагнозом гострий коронарний синдром визначається за ризиком прогресування захворювання до гострого інфаркту міокарда і смерті. Оцінка ризику є важливою складовою процесу прийняття рішення. Ключовими елементами оцінки ризику є вік, ІХС в анамнезі, клінічне обстеження, оцінка ЕКГ, біохімічних параметрів та функціонального стану лівого шлуночка.

Після встановлення діагнозу ГКС без елевації сегмента ST термінової інвазивної стратегії потребують пацієнти з дуже високим ризиком, а саме:

• рефрактерна стенокардія;
• повторна стенокардія, незважаючи на інтенсивне антиангінальне лікування, пов’язане із депресією ST (2 мм) або глибокими негативними зубцями Т;
• клінічні симптоми серцевої недостатності або гемодинамічної нестабільності (“шок”);
• аритмії із загрозою для життя (фібриляція шлуночків або шлуночкова тахікардія).
• пацієнти з дуже високим ризиком мають бути направлені на термінову коронарографію (2 годин). У пацієнтів з високим ризиком (>140 балів за шкалою GRACE або принаймні один з первинних критеріїв ризику рання інвазивна стратегія протягом перших 24 год є оптимальною.

Вибір стратегії лікування ГКС без підйому сегмента ST і часу відповідно до початкової стратифікації ризику

Екстрена медична допомога на догоспітальному етапі

1. Забезпечити правильне положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою, для зменшення навантаження на міокард обмежити фізичне навантаження та забезпечити психологічний спокій.
2. Оксигенотерапія пацієнтам зі зниженням сатурації˂95%.
3. Забезпечення венозного доступу шляхом катетеризації периферійної вени.
4. Нітрогліцерин під язик у таблетках (0,5-1,0 мг)  або у  аерозолі  (1-2 дози або 0,4-0,8 мг), за необхідності та при нормальному АТ можна повторювати прийом кожні 5-10 хвилин. За наявності тяжкого больового синдрому можлива в/в інфузія 2,0 мл 1% нітрогліцерину*.
5. Ацетилсаліцилова кислота (АСК) в дозі 150-300 мг розжувати (якщо пацієнт її самостійно не прийняв до приїзду бригади швидкої медичної допомоги).
6. Клопідогрель 300 мг за наявності протипоказань до застосування АСК.
7. Блокатори АДФ рецепторів тромбоцитів:  тикагрелор, прасугрель або клопідогрель у комбінації з ацетилсаліциловою кислотою.
8. Блокатори бета-адренорецепторів (пропранолол, есмолол, метопролол)  призначаються якомога раніше усім пацієнтам з ГКС без протипоказань до їх застосування (брадикардія, клінічні ознаки гіпотензії або застійної серцевої недостатності).
9. Наркотичні анальгетики-морфін по 2-5 мг кожні 5-15 хвилин до усунення больового синдрому та задишки або виникнення побічних дій (гіпотензія, пригнічення дихання, нудота, блювання). Можливе застосування тримеперидину.
10. Негайне транспортування пацієнта до спеціалізованого відділення кардіологічного профілю. Місце госпіталізації (структурний підрозділ з можливостями проведення ангіографії чи структурний  підрозділ без такої можливості) визначається наявністю у пацієнта загрозливих ознак, які вимагають якнайшвидшого відновлення коронарного кровотоку.

Госпітальний етап

Дії лікаря на госпітальному етапі при підозрі на ГКС без елевації сегмента ST мають відповідати нижчезазначеному алгоритму.

Діагностичний алгоритм

1. Деталізація скарг та збір анамнезу хвороби (встановлення точного часу початку больового синдрому, його характеру, локалізації, ірадіації, причини появи, ефективності прийому нітратів; детальне розпитування стосовно препаратів, які були прийняти на догоспітальному етапі для усунення больового синдрому; оцінити, чи був подібний ангінозний біль раніше, чи змінився його характер в динаміці; чи проводилося хворому раніше коронарна ангіопластика чи аортокоронарне шунтування).
2. Збір анамнезу життя (надзвичайно важливо встановити, які лікарські препарати пацієнт приймає кожного дня, які приймав перед появою скарг; враховуючи необхідність подальшого призначення антикоагулянтної терапії, необхідно зʼясувати чи є у пацієнта фактори геморагічного ризику**; інша супутня патологія; алергічні реакції у минулому).
3. Фізикальне обстеження (оцінка загального стану та життєво важливих функцій, детальне обстеження органів та систем).
4. Лабораторне обстеження (маркери некрозу міокарда-тропонін I і тропонін Т, КФК, МВ-КФК; загальний та біохімічний аналіз крові (білірубіни, АсТ, АлТ, К+, Na+, креатинін, ліпідний спектр крові, глюкоза крові)).
5. Інструментальне обстеження (ЕКГ у 12 відведеннях, ехокардіографія, забезпечення моніторингу ЕКГ, АТ та пульсоксиметрії, КТ-коронарографія за наявності показань, рентгенографія органів грудної порожнини за показаннями).

Діагноз ГКС без елевації сегмента ST встановлюється за наявності нижче зазначених критеріїв:

• ангінозний біль тривалістю більше 20 хвилин в спокої, поява симптомів стенокардії de novo або прогресування стенокардії мінімум до III ф.кл.;
• ЕКГ-ознаки гострої ішемії;
• підвищення рівнів маркерів некрозу міокарда.

Результати ехокардіографічного дослідження мають діагностичне значення лише в суперечливих випадках.

Діагноз ГКС без елевації сегмента ST виставляється навіть з відсутності змін на ЕКГ та підвищення біомаркерів ушкодження серця. При виявленні діагностично значущого підйому серцевих біомаркерів встановлюється діагноз гострого інфаркту міокарда.

Лікувальний алгоритм  у випадку госпіталізації пацієнта до відділення інтенсивної терапії без можливості проведення ПКВ

1. Забезпечити правильне положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою.
2. Оксигенотерапія зволоженим киснем за допомогою маски або через носовий катетер зі швидкістю 3-5 л/хв  (пацієнтам з ознаками гострої серцевої недостатності, за наявності задишки (ЧД>20/хв), при зниженні сатурації крові киснем˂ 95%).
3. Забезпечення венозного доступу шляхом катетеризації периферійної вени. У разі необхідності (розвиток тяжкої серцевої недостатності, життєзагрожуючих порушень ритму, реанімаційних заходів) доцільне встановлення центрального венозного катетеру.
4. Інтенсивна медикаментозна терапія (проводиться із урахуванням терапії на догоспітальному етапі!):
   • нітропрепарати (за наявності больового синдрому та клінічних проявів серцевої недостатності): для в/в введення нітрогліцерину використовують інфузійний розчин з концентрацією 100 мкг/мл*;
   • наркотичні анальгетики: перевага надається морфіну – вводити дробно по 2-5 мг кожні 5-15 хв до припинення больового синдрому та задухи або до появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, нудоти, блювоти). Ненаркотичні анальгетики протипоказані!
   • при значному психомоторному та емоційному збудженні рекомендоване призначення транквілізаторів (перевагу слід віддавати діазепаму);
   • ацетилсаліцилова кислота (якщо пацієнт не отримав її на догоспітальному етапі та за відсутності абсолютних протипоказань – алергічна реакція, активна кровотеча) – розжувати 150-300 мг;
   • антитромбоцитарна терапія пацієнтам з консервативною стратегією ведення: тикагрелор у навантажувальній дозі 180 мг, потім 90 мг 2 рази на день; за наявності протипоказань або відсутності тікагрелору призначається клопідогрель (навантажувальна доза 300 мг, потім 75 мг на день);
   • фондапаринукс 2,5 мг підшкірно 1 раз на добу або еноксапарин  у дозі 1 мг/кг маси тіла підшкірно двічі на добу за відсутності протипоказань;
   • блокатори бета-адренорецепторів призначаються якомога раніше усім пацієнтам з ГКС без протипоказань до їх застосування (брадикардія, клінічні ознаки гіпотензії або застійної серцевої недостатності): пропранолол до 20 мг, або метопролол до 25 мг сублінгвально чи всередину. Ін’єкційне введення бетаблокаторів показане тільки у випадку гіпертензії та/або тахікардії (метопролол 5-10 мг повільно крапельно або есмолол – 250-500 мг в/в з наступною інфузією 50-100 мкг/кг/хв.);
   • статини  (аторвастатин або розувастатин) рекомендуються усім пацієнтам з ГКС без протипоказань або непереносимості в анамнезі, незалежно від початкових показників холестерину;
   • інгібітори АПФ призначаються пацієнтам з ознаками серцевої недостатності, систолічною дисфункцією ЛШ, цукровим діабетом та переднім інфарктом міокарда. При непереносимості інгібіторів АПФ призначається блокатор рецепторів ангіотензину 2-го типу – валсартан;
   • антагоністи альдостерону (спіронолактон 25 мг або еплеренон 25 мг) призначаються пацієнтам із фракцією викиду ≤40% та серцевою недостатністю чи діабетом за відсутності протипоказань (ниркової недостатності чи гіперкаліємії);
   • блокатори протонної помпи призначаються усім пацієнтам з ГКС та наявністю факторів ризику шлунково-кишкових кровотеч.
5. При зупинці кровообігу проводяться реанімаційні заходи згідно зі стандартним протоколом.
6. Визначення ризику ускладненого перебігу захворювання з метою вибору подальшої лікувальної тактики (необхідність інвазивного лікування) залежить від клінічного стану пацієнта, результатів ЕКГ та строків госпіталізації та визначається групою ризику розвитку ускладнень.
7. Рекомендовані строки для проведення інвазивного лікування:
   • пацієнти дуже високого ризику мають бути якнайшвидше переведені до лікувального закладу з можливістю проведення ургентного ПКВ  впродовж 2 годин від початку больового синдрому;
   • пацієнти високого ризику  мають бути переведені для проведення раннього ПКВ впродовж перших 24 годин;
   • пацієнтам з низьким ризиком ускладнень потрібно провести неінвазивну оцінку індукованої ішемії до виписки з лікарні.

Антитромбоцитарна/антикоагулянтна терапія

• Антиангінальна терапія

• Знеболююча терапія

Якщо біль у грудній клітині зберігається – розглянути введення фентанілу 25- 100 мг. Якщо фентаніл не доступний розглянути введення морфіну, а необхідності при збереженні больового синдрому рекомендовані опіоідні аналгетики. Морфін по 2-5 мг кожні 5-15 хвилин до усунення больового синдрому та задишки або виникнення побічних дій (гіпотензія, пригнічення дихання, нудота, блювання).

• Реваскуляризація

Лікувальний алгоритм  у випадку госпіталізації пацієнта до відділення інтенсивної терапії з можливістю проведення ПКВ

1. Забезпечити правильне положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою, обмежити фізичне навантаження та забезпечити психологічний спокій для зменшення навантаження на міокард.
2. Оксигенотерапія пацієнтам з ознаками гострої серцевої недостатності, за наявності задишки (ЧД>20/хв), при зниженні сатурації крові киснем˂ 95%.
3. Забезпечення венозного доступу шляхом катетеризації периферійної вени. У разі необхідності (розвиток тяжкої серцевої недостатності, життєзагрожуючих порушень ритму, реанімаційних заходів) доцільне встановлення центрального венозного катетеру.
4. Інтенсивна медикаментозна терапія (проводиться із урахуванням терапії на догоспітальному етапі!):
   • нітропрепарати (за наявності больового синдрому та клінічних проявів серцевої недостатності): для в/в введення нітрогліцерину використовують інфузійний розчин з концентрацією 100 мкг/мл*;
   • наркотичні анальгетики: перевага надається морфіну – вводити дробно по 2-5 мг кожні 5-15 хв до припинення больового синдрому та задухи або до появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, нудоти, блювоти). Ненаркотичні анальгетики протипоказані!
   • при значному психомоторному та емоційному збудженні рекомендоване призначення транквілізаторів (перевагу слід віддавати діазепаму);
   • ацетилсаліцилова кислота (якщо пацієнт не отримав її на догоспітальному етапі та за відсутності абсолютних протипоказань – алергічна реакція, активна кровотеча) – розжувати 150-300 мг;
   • антитромбоцитарна терапія призначається усім пацієнтам з ГКС: тікагрелор (навантажувальна доза 180 мг, потім 90 мг двічі на день) незалежно від проведення ПКВ або попереднього призначення клопідогрелю, в тому числі у навантажувальній дозі; прасугрел у разі запланованого ПКВ для пацієнтів, що не отримували блокатори АДФ рецепторів, в навантажувальній дозі 60 мг, потім 10 мг 1 раз на день (протипоказаний пацієнтам з інсультом в анамнезі; пацієнтам з масою тіла<60 кг та ≥75 років підтримуюча доза складає 5 мг 1 раз на день); клопідогрель призначається, якщо тікагрелор та прасугрел недоступні (звичайна навантажувальна доза 300 мг, у разі інвазивної стратегії загальна навантажувальна доза складає 600 мг, потім 75 мг на день);
   • фондапаринукс 2,5 мг підшкірно 1 раз на добу (забезпечення болюсу НФГ у дозі 70-100 МО/кг під час ПТКА) або еноксапарин  у дозі 1 мг/кг маси тіла підшкірно двічі на добу (додатково 0,3 мг/кг в/в перед ПКВ, якщо остання ін’єкція еноксапарину проводилася≥8 годин тому) за відсутності протипоказань;
   • бета-блокатори призначаються якомога раніше усім пацієнтам з ГКС без протипоказань до їх застосування (брадикардія, клінічні ознаки гіпотензії або застійної серцевої недостатності): пропранолол до 20 мг, або метопролол до 25 мг сублінгвально чи всередину. Ін’єкційне введення бета-блокаторів показане тільки у випадку гіпертензії та/або тахікардії (метопролол 5-10 мг повільно крапельно або есмолол – 250-500 мг в/в з наступною інфузією 50-100 мкг/кг/хв.);
   • статини  (аторвастатин 40-80 мг або розувастатин 20-40 мг) рекомендуються усім пацієнтам з ГКС без протипоказань або непереносимості в анамнезі, незалежно від початкових показників холестерину;
   • інгібітори АПФ призначаються пацієнтам з ознаками серцевої недостатності, систолічною дисфункцією ЛШ, цукровим діабетом та переднім інфарктом міокарда. При непереносимості інгібіторів АПФ призначається блокатор рецепторів ангіотензину 2-го типу – валсартан 40-80 мг (в залежності від АТ);
   • антагоністи альдостерону (спіронолактон 25 мг або еплеренон 25 мг) призначаються пацієнтам із фракцією викиду ≤40% та серцевою недостатністю чи діабетом за відсутності протипоказань (ниркової недостатності чи гіперкаліємії);
   • блокатори протонної помпи призначаються усім пацієнтам з ГКС та наявністю факторів ризику шлунково-кишкових кровотеч.
5. При зупинці кровообігу проводяться реанімаційні заходи згідно зі стандартним протоколом. Ургентна ангіографія з наступним ПКВ показана всім пацієнтам після реанімації з приводу зупинки серця на тлі ознак ГКС.
6. Визначення ризику ускладненого перебігу захворювання з метою вибору подальшої лікувальної тактики (необхідність інвазивного лікування) залежить від клінічного стану пацієнта, результатів ЕКГ та строків госпіталізації та визначається групою ризику розвитку ускладнень (дуже високий, високий чи низький). Критерії стратифікації ризику викладені нижче***.
7. Перипроцедурна терапія проводиться з метою підготовки до подальшого інвазивного лікування:
   • якщо на попередніх етапах пацієнт отримав дозу клопідогрелю , рекомендований перехід на тикагрелор в навантажувальній дозі 180 мг незалежно від дози та часу прийому клопідогрелю, потім по 90 мг двічі на день);
   • інгібітори ГПР IIb/IIІa призначаються, якщо дані ангіографії свідчать про наявність великого тромбу, уповільнення кровотоку (синдром no-reflow) або наявності тромботичних ускладнень. Ептифібатид (подвійний болюс 180 мкг/кг в/в з інтервалом в 10 хв. з подальшою інфузією 2,0 мкг/кг/хв. впродовж 18 год);
   • антикоагулянти (нефракціонований гепарин (70-100 Од/кг в/в болюсно, якщо не планується призначати інгібітори ГПР IIb/IIIa); якщо пацієнт раніше отримував фондапаринукс (підшкірно 2,5 мг щодня), то перед початком коронарографії необхідно ввести в/в болюсно нефракціонований гепарин (70-100 Од/кг в/в болюсно, якщо не планується призначати інгібітори ГПР IIb / IIIa); якщо пацієнт раніше перед інвазивною процедурою отримував еноксапарин, то продовжити цю терапію під час ПКВ без додаткового болюсу гепарину (додатково 0,3 мг/кг в/в перед ПТКА, якщо остання ін’єкція еноксапарину проводилася ≥8 годин тому).
8. Медикаментозна терапія після проведення ПКВ:
   • пацієнти з ГКС, яким проведена успішна реперфузійна терапія (без ускладнень), повинні залишатися у відділенні реанімації (інтенсивної терапії) впродовж мінімум 24 години для забезпечення медичного спостереження та цілодобового моніторингу основних життєвих функцій. Ретельний моніторинг стану пацієнта слід проводити протягом 48-72 годин;
   • ацетилсаліцилова кислота у підтримуючій дозі 75-100 мг/добу;
   • тикагрелор у підтримуючій дозі 90 мг 2 рази на добу або клопідогрель 75 мг 1 раз на добу або прасугрель 10 (5) мг 1 раз на добу;
   • антикоагулянтна терапія після проведення ПКВ продовжується за наявності показань для профілактики тромботичних та емболічних ускладнень з використанням фондапаринуксу, НФГ або еноксапарину;
   • бета-блокатори слід продовжити усім пацієнтам з ГКС без протипоказань, особливо пацієнтам з серцевою недостатністю та дисфункцією лівого шлуночка;
   • статини  (аторвастатин 40-80 мг або розувастатин 20-40 мг) слід продовжити усім пацієнтам з ГКС без протипоказань або непереносимості в анамнезі, незалежно від початкових показників холестерину задля досягнення бажаного рівня ЛПНЩ<1,4 ммоль/л;
   • інгібітори АПФ продовжуються пацієнтам з ознаками серцевої недостатності, систолічною дисфункцією ЛШ, цукровим діабетом та переднім інфарктом міокарда. При непереносимості інгібіторів АПФ призначається блокатор рецепторів ангіотензину 2-го типу – валсартан;
   • антагоністи альдостерону (спіронолактон 25 мг або еплеренон 25 мг 1 раз на добу) рекомендовані пацієнтам із фракцією викиду ≤40% та серцевою недостатністю чи цукровим діабетом за відсутності протипоказань (ниркової недостатності чи гіперкаліємії);
   • блокатори протонної помпи призначаються усім пацієнтам з ГКС та наявністю факторів ризику шлунково-кишкових кровотеч;
   • лікування ускладнень.

Протипоказані або нерекомендовані маніпуляції у пацієнтів з ГКС:

• не застосовувати для знеболення комбінацію метамізолу натрію (анальгін) з дифенгідраміном (димедрол);
• не застосовувати антитромбоцитарні препарати на тлі гіпертонічного кризу (високий ризик крововиливів та кровотечі);
• не вводити препарати внутрішньомʼязово;
• не застосовувати дипіридамол та міотропні спазмолітики (викликають синдром обкрадання);
• не застосовувати з профілактичною метою лідокаїн (ризик виникнення блокади серця);
• не застосовувати атропін для профілактики вагоміметичних ефектів морфіну.

*Схема в/в введення нітрогліцерину

Подібний  розчин готують шляхом розведення 1 ампули препарату по 2 мл (20 мг нітрогліцерину) у 200 мл 0,9 % розчину натрію хлориду або у 200 мл 5 % розчину декстрози).  

Початкова швидкість в/в крапельного введення – 5мкг/хв., швидкість введення можна збільшувати кожні 3-5 хв на 5 мкг/хв (залежно від ефекту і реакції ЧСС, центрального венозного тиску та систолічного артеріального тиску, яке може бути знижено на 10-25% від вихідного, але не повинно бути нижче 90 мм рт.ст.).

Якщо при швидкості введення 20 мкг/хв не отримано терапевтичного ефекту, подальший приріст швидкості введення повинен становити 10-20 мкг/хв. При появі відповідної реакції (зокрема, зниження артеріального тиску) подальше збільшення швидкості інфузії не проводиться або проводиться через більш тривалі інтервали часу. Для досягнення достатнього ефекту швидкість введення 0,01% розчину нітрогліцерину зазвичай не перевищує 100 мкг/хв (1 мл/хв).

При відсутності ефекту від менших доз і допустимому АД швидкість введення 0,01% розчину може досягати 300 мкг/хв (3 мл/хв), подальше збільшення швидкості недоцільне).

Стентування

Коронарний стент – унікальне рішення для відновлення прохідності судини при інфаркті міокарда. Стенти – це мініатюрні пристрої, що дозволяють розправити і розширити просвіт судини зсередини. Складна структура кардіостента включає власне каркас – металеву сіточку, і мікроскопічний балончик для її розправлення.

Техніка проведення стентування

Як правило, доступ до ураженої судини здійснюється через велику артерію, наприклад, стегнову. Місце пункції обробляється антисептиком, вводиться анестетик. Через прокол лікар вводить в судину інтродюсер: трубочку, яка захистить стінки судини і служитиме «провідником» для інструментів.

Балонна дилатація

Це перший етап операції з розширення звуженої ділянки судини. Через інтродьюсер лікар вводить у вену або артерію катетер з балоном, який роздмухується в місці звуження і «розплющує» атеросклеротичні бляшки.

​Встановлення стенту

Для фіксації стінок у «розправленому» стані до місця стенозу доставляють стиснутий стент. Він розкривається самостійно або при надуванні балона і надійно фіксується на стінках судини. Залежно від об’єму звуження, може бути імплантовано кілька стентів різного розміру.

Після встановлення стентів всі інструменти видаляють, а на місце проколу накладають пов’язку. В середньому процедура триває протягом години, при цьому пацієнт не відчує біль та дискомфорт. Усі етапи стентування виконуються під рентгеноскопічним контролем.

Стенти бувають двох видів – зі спеціальним лікарським покриттям (DES – Drug Eluding Stent), яке дозволяє знизити можливість повторного звуження або закриття артерії, і звичайні, без покриття (BMS – Bare Metal Stent).

Лікування коморбідних станів

Лікування коморбідної патології, зокрема цукрового діабету, АГ, гіперурікемії, хронічної хвороби нирок, сприяє більш ефективному зниженню кардіоваскулярного ризику у пацієнтів з ІХС.

Моніторинг терапії

Як медикаментозне, так і хірургічне лікування ішемічної хвороби серця пов’язане з побічними ефектами та ускладненнями. Ці небажані ефекти можна пом’якшити шляхом ретельного відбору пацієнтів для тої чи іншої лікувальної стратегії, досвіду лікаря та навчання пацієнтів. Терапія аспірином пов’язана з кровотечею, ідіосинкразією та алергічними реакціями на ліки. Серед побічних ефектів терапії статинами можуть бути міалгія, діарея та артралгія.

Більш дательно за посиланнями

Бета-блокатори можуть викликати брадикардію та гіпотензію.

ІАПФ можуть призвести до гіпотензії, запаморочення, підвищення рівня креатиніну, кашлю та алергічних реакцій, включаючи ангіоневротичний набряк. ЧКВ може спричинити перфорацію коронарної артерії, тромбоз стента в гострій ситуації та рестеноз у стенті при хронічному перебігу, контраст-індуковану нефропатію.

Контраст-індукована нефропатія

Шкала Мехрана для оцінки контраст-індукованої нефропатії після ЧКВ онлайн калькулятор

АКШ може мати власні ускладнення, включаючи, аритмії, тампонаду серця, післяопераційну кровотечу, інфекцію, порушення функції нирок і пошкодження діафрагмального нерва.

Рекомендації для пацієнтів з тривало встановленим діагнозом Хронічний коронарний синдром:

Кратність обстежень пацієнтів з ІХС

Завершення консультації

67. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
68. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
69. Подякуйте пацієнту
70. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання
• Підбиття підсумків
• Виділення вказівних знаків

Ключові мануальні навички

• Проведення об’єктивного обстеження
• Реєстрація ЕКГ
• Катетеризація периферичної вени

Ключові аналітичні навички

• Аналіз скарг, анамнестичних даних, даних, виявлених при об’єктивному дослідженні
• Призначення лабораторних досліджень, інтерпретація отриманих даних
• Призначення інструментальних методів досліджень, інтерпретація отриманих даних
• Призначення терапії

Корисні посилання:

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Джерела:

1. Jean-Philippe Collet, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2021) 42, 1289-1367. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575
2. Marco Valgimigli, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal (2018) 39, 213–254 doi:10.1093/eurheartj/ehx419
3. Miguel Sousa-Uva et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization, European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Volume 55, Issue 1, January 2019, Pages 4 -90, https://doi.org/10.1093/ejcts/ezy289
4. Fulcher J, et al. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomised trials. Lancet. 2015 Apr 11;385(9976):1397-405. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61368-4.
5. Maclean E, et aI. Effect of early bisoprolol administration on ventricular arrhythmia and cardiac death in patients with non-ST elevation myocardial infarction. Heart Asia. 2015 Nov 30;7(2):46-51. doi: 10.1136/heartasia-2015-010675.
6. Lindholm D, et al. Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome with or without revascularization: results from the PLATO trial. Eur Heart J. 2014 Aug 14;35(31):2083-93. doi: 10.1093/eurheartj/ehu160. Epub 2014 Apr 11. PMID: 24727884; PMCID: PMC4132637.
7. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet1988;2:349–360.
8. Shah CP, et al. Efficacy and safety of the intensive dose of rosuvastatin 40mg/day in patients with acute coronary syndrome and at high risk of cardiovascular disease-ROSUVEES-2. Indian Heart J. 2016 Nov-Dec;68(6):766-771. doi: 10.1016/j.ihj.2016.09.002. 
9. Metha SR, Granger CB, Boden WE. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;360:2165–2175. doi: 10.1056/NEJMoa0807986. 
10. Piccolo R., et al. Coronary Stent Trialists’ Collaboration. Drug-eluting or bare-metal stents for percutaneous coronary intervention: a systematic review and individual patient data meta-analysis of randomised clinical trials. Lancet. 2019; 393: 2503-2510.

Сообщение Консультування хворого з підозрою на гострий коронарний синдром NSTEMI/ ОСКІ рекомендації появились сначала на КлінКейсКвест.

Пояснення та консультування

1. Перевірте розуміння пацієнтом причини проведення процедури
2. Перевірте розуміння пацієнтом процедури
3. Проінформуйте про етапи проведення процедури
4. Розкажіть про ризики та ускладнення
5. Проведіть роботу з пом’якшення страхів
6. Запропонуйте додаткове джерело інформації

Проведення процедури електричної кардіоверсії

7. Передпроцедурна підготовка
8. Процедура кардіоверсії
9. Оцінка ефективності кардіоверсії
10. Післяпроцедурний моніторинг

Невідкладна електрична кардіоверсія показана пацієнтам з ФП: при епізоді ФП з високою частотою шлуночкових скорочень (ЧСС>250 уд/хв); при епізоді ФП, що супроводжується ішемією міокарда; при епізоді ФП, який супроводжується симптомною гіпотензією, гострою або прогресуючою хронічною серцевою недостатністю. В усіх інших випадках можна розглянути питання щодо планової електричної кардіоверсії.

Пояснення та консультування

1. Перевірте розуміння пацієнтом причини проведення процедури
2. Перевірте розуміння пацієнтом процедури
3. Проінформуйте про етапи проведення процедури
4. Розкажіть про ризики та ускладнення
5. Проведіть роботу з пом’якшення страхів
6. Запропонуйте додаткове джерело інформації

Перевірте розуміння пацієнтом причини проведення процедури

«Чи розумієте Ви причину проведення Вам цієї процедури?»

Перевірте розуміння пацієнтом процедури

«Чи розумієте Ви важливість проведення Вам цієї процедури?»

Поясніть процедуру проведення електричної кардіоверсії

«Чи зрозуміла Вам процедура?»

Перевірте розуміння пацієнтом процедури

Проінформуйте про етапи проведення процедури

«Я би хотіла пояснити Вам, що таке електрична кардіоверсія і як вона проводиться. Кардіоверсія-це медична процедура, спрямована на відновлення правильного синусового ритму. Перед проведенням електричної кардіоверсії Вам введуть заспокійливий засіб, щоб Ви почувалися комфортно і не відчували жодних неприємних відчуттів. Після цього Вам на грудну клітку накладуть спеціальні електроди, як при виконанні ЕКГ, по яким до серця буде проводитись  електричний розряд. Цей електричний розряд відновить нормальний ритм серця. 

Після кардіоверсії Ви ще деякий час відчуватимете слабкість та сонливість через дію заспокійливого препарату, але ці відчуття доволі швидко пройдуть. Протягом усієї процедури та ще деякий час після  неї з Вами постійно буде досвідчений медичний персонал, який ретельно слідкуватиме за Вашим станом.»

Розкажіть про ризики та ускладнення

Проведіть роботу з пом’якшення страхів

«Ця процедура є рутинною для нашої клініки»

«Ця процедура постійно виконується в нашому відділенні»

Запропонуйте додаткове джерело інформації

«Ви можете прочитати цю інформацію ось в цьому буклеті»

Проведення процедури електричної кардіоверсії

7. Передпроцедурна підготовка
8. Процедура кардіоверсії
9. Оцінка ефективності кардіоверсії
10. Післяпроцедурний моніторинг

Передпроцедурна підготовка

Переконайтесь у персистенції фібриляції передсердь на ЕКГ.

Переконайтесь у відсутності протипоказань для проведення кардіоверсії  (зокрема, пацієнтам забороняється прийом їжі та води після опівночі напередодні проведення кардіоверсії ).

Переконайтесь, що пацієнт отримує антикоагулянтну терапію.

Оцініть потребу у проведенні трансезофагеальної ехокардіографії для виключення тромбу у вушку лівого передсердя перед проведенням кардіоверсії.

Проведіть коротке передпроцедурне фізикальне обстеження пацієнта на предмет виявлення ознак гострої серцевої недостатності.

Отримайте інформовану згоду пацієнта на проведення процедури.

Забезпечте в/в доступ шляхом катетеризації периферійної вени.

Забезпечте моніторування життєвоважливих показників (ЧСС, АТ, сатурація крові киснем), а також ЕКГ.

Забезпечте оксигенотерапію за допомогою кисневої маски.

Введіть внутрішньовенно засіб для загальної анестезії короткої дії. На сьогоднішній день з цією метою рекомендовані такі препарати: мідазолам 0,10-0,20 мг/кг, за потреби повторюйте в/в введення 2 мг кожні 2 хвилину; пропофол 1,0-2,5 мг/кг однократно; фентаніл 1,0-1,5 мкг/кг; етомідат 0,2 мг/кг протягом 30-60 сек.; кетамін 1,0-4,5 мг/кг в/в впродовж 60 сек.)

Перевірте глибину седації пацієнта перед проведенням кардіоверсії.

Процедура кардіоверсії

Увімкніть дефібрилятор (перевага надається біфазним дефібриляторам).

Оберіть режим синхронізації електричного розряду зі шлуночковими комплексами пацієнта.

Оберіть необхідний електричний розряд (для фібриляції передсердь найчастіше починають з 100-150 Дж).

Розмістіть електроди на грудній клітці пацієнта (передньо-латеральна позиція- обидва електроди розміщуються на передній стінці грудної клітки пацієнта або передньо-задня позиція-один електрод розміщується на передній стінці, а другий-на спині).

Оцініть ЕКГ-криву пацієнта на моніторі.

Виконайте електричний розряд .

Оцінка ефективності кардіоверсії

Оцініть ефективність кардіоверсії. У разі відновлення синусового ритму процедура вважається успішною. Перейдіть до післяпроцедурного моніторингу.

У разі неуспішності першої спроби, повторіть електричний розряд, збільшивши його енергію до 200 Дж.

Післяпроцедурний моніторинг

Моніторуйте ЕКГ, вітальні параметри та неврологічний статус пацієнта впродовж декількох годин (бажано принаймні 1-3 години) після проведення кардіоверсії.

У разі відсутності ускладнень у післяпроцедурний період пацієнт може бути безпечно виписаний. До можливих ускладнень електричної кардіоверсії відносять опіки шкіри, тромбоемболічні події, післякардіоверсійні аритмії, а також ускладнення, обумовлені седацією.

Після проведеної кардіоверсії рекомендуйте пацієнту дотримуватися режиму відпочинку та утриматись від водіння автотранспорту впродовж наступних 24 годин.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Сообщение Проведення процедури електричної кардіоверсії появились сначала на КлінКейсКвест.

• легка: 32–35°C (90–95°F)
• помірна: 28-32°C (82-90°F)
• важка: < 28°C (< 82°F)

Деякі експерти також відносять деяких осіб до категорії з глибокою (менше 24 °C) гіпотермією. Більш важкі симптоми, захворюваність і смертність пов’язані з погіршенням ступеня гіпотермії.

Симптоми будуть відрізнятися в залежності від тяжкості гіпотермії.

Етіологія

Гіпотермія має місце, коли тіло розсіює більше тепла, ніж воно поглинає або створює, залишаючи організм не в змозі генерувати достатню кількість тепла для підтримки гомеостазу та належної функції організму. Хоча основною причиною випадкової гіпотермії є надмірний холодовий стрес і недостатнє виділення тепла організмом (термогенез), інші фактори також підвищують ризик розвитку гіпотермії. Центральна та периферична нервові системи разом із належною поведінковою адаптацією є важливими компонентами у розвитку переохолодження.

Фактори, що провокують переохолодження:

• вік (переважно молодий і дуже похилий)
• гіпоглікемія
• недоїдання
• ендокринні розлади
• відсутність житла
• передозування препарату
• прийом алкоголю
• травма
• занурення в холодну воду/спорт

Шкірні розлади (псоріаз та опіки) та неправильна периферична вазодилатація внаслідок периферичної дисфункції (периферичні нейропатії та травми спинного мозку) посилюють втрату тепла. Цереброваскулярні порушення, нейродегенеративні розлади та зловживання наркотиками можуть порушити функцію терморегуляції гіпоталамуса. На додаток до органічних причин, порушення поведінкової реакції на холодовий стрес може призвести до гіпотермії у людей з деменцією, із зловживанням наркотиків або психіатричними захворюваннями. Ситуаційні обставини через відсутність житла чи одягу можуть бути причиною гіпотермії у безхатьок.

Епідеміологія

Частіше хворіють дорослі у віці від 30 до 49 років, причому чоловіки в десять разів частіше, ніж жінки. Однак справжня частота гіпотермії відносно невідома. Навіть при підтримуючому лікуванні в стаціонарі смертність тих, хто страждає від середньої та тяжкої гіпотермії, все ще наближається до 50 відсотків.

Гіпотермія також може бути викликана такими препаратами, як загальні анестетики, бета-блокатори, меперидин, клонідин, нейролептики, а також алкоголем.

Патогенез

Температура тіла – це баланс між теплом, що виробляється тілом, і втратою тепла у навколишнє середовище. Нормальна середня температура людини становить 37+/-0,5⁰С. ​​Втрата тепла відбувається за чотирма механізмами: випромінюванням, провідністю, конвекцією та випаровуванням.

• 4 механізми втрати тепла:
  • випромінювання – випромінювання електромагнітної енергії
  • конвекція – передача тепла повітрю або воді
  • провідність – передача тепла твердому предмету
  • випаровування – випаровування води

• провідність/конвекція є основними механізмами втрати тепла при випадковій гіпотермії
• випромінювання є основним механізмом втрати тепла в хірургічних умовах (тобто в операційній) через всю площу поверхні тіла

Випромінювання виникає при передачі між собою електромагнітної енергії. Провідність відбувається при передачі тепла між двома предметами, які контактують один з одним. Конвекція – це втрата тепла, яка виникає, коли молекули повітря рухаються повз об’єкт. Випаровування – це ендотермічна реакція, в результаті якої рідина утворює газ. Хоча радіація є найпоширенішою формою втрати тепла, найпоширенішим механізмом розвитку випадкової гіпотермії є конвективна втрата тепла холодному повітрю та перебування в холодній воді чи мокрому одязі через занурення або надмірне потовиділення.

Регулювання температури тіла здійснюється гіпоталамусом і підтримується різними вегетативними механізмами. Гіпоталамус отримує вхідну інформацію від центральних і периферичних теплових рецепторів. У відповідь на підвищений холодовий стрес гіпоталамус буде працювати, щоб підвищити вироблення метаболічного тепла за допомогою різноманітних механізмів. Початковий м’язовий тонус і швидкість основного обміну збільшуються, що може подвоїти вироблення тепла. Тремтіння також може збільшити теплопродукцію в 2-5 разів порівняно з вихідним рівнем. Також спостерігатиметься підвищення активності щитовидної залози, катехоламінів та реакції надниркових залоз. Організм також намагатиметься уникнути подальшої втрати тепла через симпатично опосередковану холодом вазоконстрикцію периферичних судин, де охолодження та втрати тепла часто є найбільшими. Додаткове вироблення тепла є результатом змін у поведінці, таких як додатковий одяг, пошук притулку, розведення вогню та фізичні вправи.

Тіло спочатку збільшує метаболізм, вентиляцію та серцевий викид, намагаючись підтримувати функцію тіла під час перепадів температури. Ці фізіологічні параметри спочатку збільшуються, коли температура знижується приблизно до 32°C.Згодом компенсаторні механізми пригнічуються, а тремтіння припиняється притемпературі приблизно 30°C і нижче. Багато систем органів, включаючи центральну нервову систему, метаболізм, серцево-судинну систему, перестануть функціонувати і в кінцевому підсумку призведуть до смерті. При ураженні синоатріального вузла можуть виникати аритмії, що призводить до фібриляції передсердь. Також часто зустрічається фібриляція шлуночків.

У новонароджених відсутній механізм тремтіння. Відсутність тремтіння пояснюється незрілістю нервової системи. Бурий жир сприяє створенню тепла у новонароджених. Бурий жир робить внутрішню мембрану ланцюга транспорту електронів проникною. Проникність виробляється термогеніном в бурому жирі. Проникність викликає витік іонів водню. Витік іонів водню з ланцюга транспортування електронів буде розсіюватися у вигляді тепла замість того, щоб виробляти АТФ.

Клінічна оцінка

Ті, хто підвержені випадковій гіпотермії, як правило, мають в анамнезі вплив холоду.

Отримання внутрішньої температури є важливим для діагностики та ефективного лікування гіпотермії. Температура ротової порожнини корисна лише для виключення гіпотермії, оскільки більшість термометрів, доступних у продажу, не можуть показати значення нижче 35 ⁰С. Тимпанічні термометри також ненадійні. Епітимпанічні термометри при правильному використанні можуть бути досить надійними. Температура епітимпануму (вушного каналу), виміряна за допомогою м’якого зонда з термометром поблизу барабанної перетинки, відображає температуру сонної артерії. Епітимпанові термометри не слід плутати з більш поширеними та набагато менш точними інфрачервоними «барабанними» термометрами. У пацієнтів з адекватним серцевим викидом епітимпанічна температура відображає температуру тіла.

Вимірювання температури як ректальної, так і сечового міхура є доцільним у людей у ​​свідомості з легкою та помірною гіпотермією, але може бути неприйнятним для пацієнтів із критичним станом під час зігрівання, оскільки таке вимірювання відстає від справжньої основної температури на годину. Воно також не підходить на догоспітальному етапі, оскільки потребує додаткового оголення пацієнта і може викликати подальше зниження температури.

Вимірювання температури стравоходу є найбільш точним при правильному введенні датчика в нижній третині стравоходу; це слід виконувати лише пацієнтам при встановленні контролю над дихальними шляхами. Розміщення зонда стравоходу через глотку може спричинити блювання та аспірацію. Дихальні шляхи повинні бути захищені ендотрахеальною трубкою або надшлунковим пристроєм.

Епітимпанічна температура може бути нижчою за температуру стравоходу під час станів із низьким кровотоком (зменшення серцевого викиду) або без кровотоку (зупинка серця). У позалікарняних умовах слід подбати про те, щоб ізолювати вушний канал від навколишнього середовища. При низькій температурі навколишнього середовища епітимпанічна температура може бути помилково низькою, особливо якщо зовнішній слуховий канал заблокований церумом, заповнений снігом або недостатньо закритий і належним чином покритий ізолюючим «ковпачком». Епітимпанічна температура набагато нижча, ніж температура стравоходу під час початкового охолодження голови. Після 10 хв. ізольованого охолодження голови середня різниця між епітимпанічною та стравохідною температурами становить приблизно від 1 до 2°C.

• Вимірювання температури епітимпанічним термометр рекомендовано пацієнтам, яким не була проведена ендотрахеальної інтубації або у пацієнтів з ендотрахеальною інтубацією, якщо стравохідний зонд недоступний (1С).
• Інфрачервоні барабанні термометри ніколи не слід застосовувати для вимірювання температури тіла у пацієнта з гіпотермією (1А).
• Ректальне вимірювання температури не слід застосовувати, якщо пацієнт не знаходиться в теплому середовищі (Рівень доказовості: 1С).
• Контролюйте температуру прямої кишки або сечового міхура під час зігрівання, лише якщо стравохідний або епітимпанічний зонд недоступні. Якщо для моніторингу під час зігрівання використовується ректальна температура або температура сечового міхура, слід визначити неточність через часове відставання зміни температури тіла (Рівень доказовості: 1А).
• Визначення пероральної температури корисне лише для виключення переохолодження. Неелектронні термометри, як правило, не в змозі виміряти температуру нижче 35,6°C.

Враховуючи складність отримання негайної надійної температури на догоспітальному етапі, дуже важливо знати клінічні дані, пов’язані зі стадіями гіпотермії, щоб можна було негайно розпочати відповідне лікування.

Симптоми та ознаки залежно від тяжкості гіпотермії

• легка (від 32 до 35 °C):
  • тахікардія
  • нормальний психічний стан. Активність мозку починає знижуватися при температурі приблизно від 33 до 34°C і продовжує знижуватися при подальшому охолодженні
  • «+» тремтіння

• помірна (від 28 до 32 °C):
  • брадикардія
  • тахікардія з хвилями Осборна (J) на ЕКГ
  • змінений психічний стан
  • «–»  тремтіння
    
    
• тяжка (менше 28 °C):
  • фібриляція шлуночків/асистолія
    • фібриляція шлуночків може бути спровокована ацидозом, гіпокарбією, гіпоксією або рухом
  • без свідомості

NB! аритмія є найчастішою причиною смерті від гіпотермії

Деякі експерти відстоюють додаткову категорію, глибоку гіпотермію, при <24° C або <20°C. Шанси на виживання в цьому діапазоні, мабуть, значно нижчі, ймовірно, через високу ймовірність зупинки серця. У випадках гіпотермії внаслідок занурення в холодну воду втрата захисту дихальних шляхів і утоплення також можуть спричинити смерть. Хоча основна температура використовується для класифікації гіпотермії, індивідуальні варіації основної температури є широкими, як і для інших фізіологічних параметрів. Вимірювання внутрішньої температури не завжди можливе у позалікарняних умовах.

Об’єктивний огляд повинен включати оцінку серцево-судинної системи та неврологічного статусу, оцінку наявності холодо-асоціативних ушкоджень шкіри, травм чи інших захворювань, які могли спричинити вплив холоду.

Крім того, зверніть увагу на життєво важливі ознаки, що не відповідають ступеню гіпотермії, оскільки це може бути єдиною підказкою для альтернативного діагнозу, наприклад гіпотиреозу, недостатності надниркових залоз, сепсису, гіпоглікемії, отруєння чадним газом, зловживання алкоголем, недоїдання, ненавмисного/навмисного передозування.

Гіпотермія може бути пов’язана з прийомом ліків, включаючи бета-блокатори, клонідин, нейролептики, меперидин та загальні анестетики. Етанол, заспокійливі засоби та фенотіазини також знижують здатність організму реагувати на низькі температури навколишнього середовища. Бета-адреноблокатори можуть приглушити наслідки сплеску катехоламінів.

Деякі пацієнти холодні, але не переохолоджені. Пацієнти можуть бути холодними і тремтіти, але не переохолоджені. Тремтіння викликається охолодженням шкіри як механізм запобігання гіпотермії. Пацієнт, що тремтить, з внутрішньою температурою >35°C, відчуває холодовий стрес, але не переохолоджений. Якщо вимірювання температури неможливо, клінічна оцінка може бути корисною, щоб відрізнити, чи переохолоджений пацієнт, чи перебуває в стані холодового стресу. Наприклад, пацієнт, якому не було холодно до того, як його ненадовго занурили в холодну воду, може тремтіти, але не буде переохолодженим. Багато тремтячих пацієнтів, які добре харчуються, не переохолоджені.

Безпека лікарів

Безпека лікарів є першим пріоритетом під час рятування. Місце знаходження особи з гіпотермією може бути небезпечним. Якщо немає очевидних смертельних травм, можливо, потрібно транспортувати пацієнта в безпечне місце, перш ніж почати реанімацію.

Рішення про порятунок або реанімацію пацієнта може бути прийняте лише після того, як місце події визнано надійним та безпечним для лікарів (1А). Після забезпечення безпеки лікарів пріоритетами лікування пацієнта з гіпотермією, який не має порушень з боку серцево-судинної системи, є уникнення серцево-судинного колапсу під час порятунку, запобігання подальшого зниження внутрішньої температури та зігрівання пацієнта безпечним способом. У пацієнта з гіпотермією та зупинкою серця лікарі повинні розпочати реанімацію.

Діагностика

Як і у всіх потенційно нестабільних пацієнтів, первинна увага лікаря повинна залишатися на оцінці «ABC» пацієнта.

• A – Airway – забезпечення прохідності дихальних шляхів;
• B – Breathing – дихання (забезпечення штучної вентиляції легень);
• C (Circulation) – циркуляція (штучне забезпечення циркуляції крові)

Після того, як показники ABC були оцінені та керовані слід зняти весь одяг. Після того, як пацієнт повністю оголиться, слід покласти теплі ковдри.

Збір анамнезу. Анамнез – крім стандартного збору даних за схемою SAMPLE додаткова інформація щодо стану пацієнта має включати дані про:

• наявність пов’язаних пошкоджень та травм;
• тривалість впливу холодного середовища;
• температуру повітря навколишнього середовища;
• надане лікування до прибуття працівників ЕМД

Стандартна лабораторна оцінка повинна включати глюкозу в крові з пальця, загальний аналіз крові, метаболічну панель із основними електролітами сироватки, сечовиною та креатиніном. Можна очікувати підвищення гемоглобіну та гематокриту у пацієнтів з гіпотермією через холодовий діурез через порушення секреції антидіуретичного гормону. Повторна оцінка електролітів приблизно кожні 4 години є рекомендованою процедурою під час реанімації пацієнта з середньою та сильною гіпотермією. Оцінювання рівня глюкози обов’язкова для проведення діагностики діабетичного кетоацидозу.

Пацієнтам із помірною та сильною гіпотермією, яким можуть знадобитися інвазивні процедури, доцільно оцінити стан коагуляції, щоб виключити коагулопатію. Однак дослідження згортання зазвичай вимагають, щоб кров була підігріта до 37 °C, тому вона не точно відображає фактичну функцію. Необхідно також перевірити фібриноген, щоб виключити дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові. Лактат сироватки крові, креатинінкіназа, тропонін, ТТГ, кортизол, токсикологічний скринінг, фібриноген, ліпаза, магній та інші лабораторні дані можуть також бути важливими для оцінки.

Проведення додаткових інструментальних методів дослідження  візуалізацією можуть бути обумовлені певною клінічною необхідністю, оскільки деякі пацієнти могли зазнати травми, порушення мозкового кровообігу або інших подій, які призвели до тривалого впливу холоду. При проведенні рентгенографії грудної клітки нерідко у пацієнтів із сильною гіпотермією з’являються ознаки набряку легенів. Для підтвердження серцевої діяльності та стану об’єму можна використовувати приліжкове ультразвукове дослідження. КТ голови може бути корисним для людей, чий психічний стан не узгоджується з виміряною основною температурою або якщо є занепокоєння щодо травми.

У зв’язку з різними аритміями, які часто виникають у пацієнтів з гіпотермією, ЕКГ є важливою при проведенні обстеження. Гіпотермія може викликати уповільнення проведення імпульсу через калієві канали, що призводить до подовження інтервалів ЕКГ. Також може бути підвищена точка J, яка може викликати хвилю Осборна або J-хвилю. Висота цієї хвилі пропорційна ступеню гіпотермії і найчастіше зустрічається в прекардіальних відведеннях. Можлива будь-яка аритмія, найчастіше миготлива аритмія. У тих, хто має більш помірну та важку гіпотермію, ймовірно, буде спостерігатися брадикардія і підвищений ризик шлуночкових аритмій.

Таким чином, важливо проведення наступних обстежень у пацієнтів з гіпотермією на основі основних ускладнень гіпотермії, включаючи коагулопатію, ацидоз, аритмію та порушення водно-електролітного балансу:

Лабораторні методи

• загальний аналіз крові
• глюкоза в крові з пальця
• метаболічна панель із основними електролітами сироватки (К⁺, Ca²⁺, Mg²⁺), сечовиною та креатиніном
• коагулограма: фібриноген, МНВ, протромбіновий час, активований частковий тромбопластиновий час
• ацидоз: гази артеріальної крові, лактат
• креатинінкіназа, тропонін,
• ТТГ
• кортизол
• токсикологічний скринінг

Інструментальні методи

• 12-відведення ЕКГ
  • подовження інтервалів ЕКГ
  • J-хвиля Осборна
  • спотворення ранньої реполяризації в V2-V5 на початку сегмента ST
    • можна сплутати з ішемічним ушкодженням
  • миготлива аритмія
  • брадикардія і підвищений ризик шлуночкових аритмій (помірна та важка гіпотермія)
• рентгенографія
  • при рентгенографії можуть бути виявлені ознаки аспіраційної пневмонії/набряк легень
• ультразвукове дослідження (за показами) 
• КТ голови (за показами)

Тактика лікування

Ведення та лікування випадкової гіпотермії зводиться до запобігання подальших втрат тепла та початку зігрівання.

• Однак першими кроками завжди є оцінка та підтримка дихальних шляхів, дихання та кровообігу.  (Airway – забезпечення прохідності дихальних шляхів; B – Breathing – дихання (забезпечення штучної вентиляції легень); C – Circulation).
  • Фіксовані, розширені зіниці, очевидне заклякання і ціаноз не вважаються протипоказаннями до реанімації пацієнта з важкою гіпотермією (1А при нерухомих, розширених зіницях та очевидній ригідності мязів).
  • Лікарі повинні намагатися виконати СЛР та реанімацію, якщо немає протипоказань (1А).
  • Протипоказання до реанімації хворих з гіпотермією:
    • загальні протипоказання до спроб реанімації включають очевидні смертельні ушкодження, такі як декапітація, відкрита травма голови;
    • наявність ознак тотального обмороження (наявність льодових формувань в дихальних шляхах);
    • жорстка стінка грудної клітки, настільки жорстка, що компресії неможливі – сильна ригідність стінок грудної клітки, яка не дозволяє їх компресії;
    • небезпека для рятувальників;
    • жертви снігової лавини, які знаходились під завалами довше 35 хв і з обструкцією дихальних шляхів льодом або снігом.
  • СЛР показана лише при зупинці серця і протипоказана, якщо є ознаки життя. У пацієнта з гіпотермією, який знаходиться не в умовах стаціонару, ознаки життя може бути дуже важко визначити.
    • Частота серцевих скорочень може бути дуже повільною, а пульс важко пальпуватися.
    • Дихання може бути дуже повільним і неглибоким.
    • Якщо серцевий моніторинг недоступний, діагностика зупинки серця може бути утрудненою.
  • Лікарі повинні докласти всіх зусиль, щоб перенести пацієнта в тепле місце, наприклад, наземний або повітряний транспорт швидкої допомоги або медичну установу, де доступний моніторинг діяльності серця, щоб розпочати реанімаційні заходи та зігрівання (1С).
  • Перед початком СЛР перевірте пульс на сонній артерії протягом 1 хв.
    • Якщо пульс не пальпується через 1 хв, розпочніть СЛР, включаючи штучне дихання (1С).
    • Спроби реанімації слід продовжувати незалежно від вимірюваної температури тіла (Рівень доказовості: 2С).
  • Електрокардіографічний моніторинг є найкращим способом діагностування зупинки серця на місці. У пацієнтів з гіпотермією амплітуда комплексів QRS може бути зменшена.
    • Розпочата СЛР у пацієнта з гіпотермією з наявним серцевим ритмом несе ризик появи фібриляції шлуночків. Якщо доступний моніторинг видихуваного CO2 (ВСО2), відсутність форми хвилі свідчить про відсутність циркуляції або відсутність метаболізму.
    • Якщо є ультразвукове дослідження, ехокардіографія може бути використана для визначення того, чи відповідають серцеві скорочення електричній активності.
    • Використовуйте максимальне посилення на моніторі для пошуку комплексів QRS (1С).
  • СЛР слід починати, якщо виявлено неперфузійний ритм, включаючи шлуночкову тахікардію, фібриляцію шлуночків або асистолію. Якщо є серцевий ритм з організованими комплексами QRS, СЛР не слід проводити (1С), якщо моніторинг ВCO2 не підтверджує відсутність перфузії або ехокардіографія не свідчить про відсутність серцевих скорочень, що відповідають електричній активності (1B).
  • Необхідно негайно виконувати якісну СЛР у пацієнта з гіпотермією при зупинці серця. Якщо неможливо або небезпечно виконувати негайну та безперервну СЛР, лікарі повинні виконувати СЛР пізніше або періодично.
    • Охолодження зменшує споживання кисню більшості тканин людини приблизно на 6% при зменшенні температури на 1°С. Гіпотермія переважно захищає мозок від гіпоксії. При температурі тіла 28°C споживання кисню в усьому організмі становить приблизно 50% від норми, при цьому споживання кисню в мозку може бути знижено до 35% від норми. Тривала зупинка серця у пацієнтів з важкою гіпотемією не обов’язково викликає травмування мозку, як це відбувається у пацієнтів з нормальною температурою тіла.
  • В ідеалі компресії не повинні затримуватись довше ніж на 10 хв – консервативний інтервал, заснований на неконтрольованому характері позалікарняної гіпотермічної зупинки серця (1С).
  • Пацієнтам із зупинкою серця необхідно виконувати компресії грудної клітки з тією ж швидкістю, що і для звичайних пацієнтів (1С). Використання пристрою механічних компресій може зменшити перебої та зменшити втому лікарів (1С).
  • Якщо СЛР не можна проводити постійно, компресії слід проводити мінімум 5 хв, з перервами між періодами стиснення, які не повинні перевищувати 5 хв (1С).
  • Пацієнт з гіпотермією матиме жорстку грудну стінку, що обмежує ефективність стискання грудної клітки та вентиляцію.
  • Пацієнту, який не дихає самостійно та регулярно або дихає самостійно, але не має захисту дихальний шляхів через знижений рівень свідомості, потрібно провести ендотрахеальну інтубацію для забезпечення належної вентиляції та захисту від аспірації.
  • Вологий одяг слід зняти та замінити сухим або утеплювачем якомога швидше, щоб запобігти подальшим втратам тепла.
  • Одяг пацієнта повинен бути розрізаний одномоментно у теплому середовищі (1В) (замість того, щоб знімати його, рухаючи кінцівками!)
• Встановлення судинного доступу при гіпотерімії.
  • Налагодити внутрішньовенний (в/в) доступ у пацієнтів із гіпотермією часто важко.
  • Внутрішньокістковий (в/к) доступ швидкий і надійний.
  • Оскільки міокард вразливий при гіпотермії, постановка катетера може спричинити аритмію.
  • Катетеризація стегнової вени дозволяє отримати центральний венозний доступ без небезпеки викликати аритмію, але в цих умовах виконання маніпуляції ускладнюється.
  • Невдалі спроби часто викликають гематоми.
• Визначити ступінь гіпотермії на основі анамнезу, психічного стану, фізичного огляду та вимірювання температури тіла.
  • Якщо є підозра на помірну або важку гіпотермію, особливо у тих, у кого знижений рівень свідомості або у тих, у кого є нерегулярний або слабкий пульс, слід дотримуватись особливої ​​обережності, щоб не рухати і не штовхати пацієнта занадто сильно, оскільки це може спричинити серцевий колапс від смертельної аритмії через підвищену збудливість серця.
• Супутні захворювання та травми, які також могли статися, потребують оцінки та відповідного лікування.
• Якщо у хворого зупинка серця на фоні гіпотермії:
  • Фібриляція шлуночків є поширеною аритмією при гіпотермії з дуже сприятливим неврологічним результатом, якщо негайно дотримуватись протоколу ACLS з  проведенням дефибриляції (детальніше).
    • При температурі тіла нижче 26°C дефібриляція може бути успішною.
    • Якщо дефібриляція проводиться при температурі тіла нижче 30°С і не дає результату, відкладіть подальші спроби, поки температура не перевищить 30°С; при температурі тіла нижче 30°C дефібриляція має меншу ймовірність успіху.
    • Дефібриляція у пацієнта, температура тіла якого досягла 30°C, повинна відповідати рекомендаціям для пацієнтів з нормальною температурою.
  • Асистолія в результаті гіпотермії, як правило, рефрактерна до лікування за протоколом ACLS (детальніше).
    • Пацієнту може знадобитися зігрівання до 35°C, перш ніж досягається контроль над порушенням електричної активності серця.
    • Пацієнти з вираженою гіпотермією мають поганий прогноз.
    • Якщо пацієнт перебуває в асистолії і не реагує на лікування, необхідно оцінити рівень електролітів.
    • Калій більше 12 ммоль/л є ознакою необоротної загибелі тканин і лізису клітин.
• Стратегія зігрівання заснована на тяжкості гіпотермії, але мета – щонайменше °0,5-2 °С. Тільки гемо динамічно нестабільні пацієнти повинні розглядатися для швидкого зігрівання за допомогою методів екстракорпоральної підтримки життєдіяльності
  • Зігрівання гіпотермічних пацієнтів включає:
    • пасивне зовнішнє зігрівання;
    • активне зовнішнє зігрівання;
    • активне внутрішнє зігрівання; або
    • комбінацію цих методів.
  • Легка гіпотермія:
    • Лікування вибору – пасивне зовнішнє зігрівання
    • підвищити кімнатну температуру до 27,8°C (82°F)
    • зняти мокрий одяг і замінить його сухою ковдрою, спальними мішками, утепленими прокладками з метою запобігання втрат тепла та сприяння утриманню тепла, що виробляється в організмі.
    • Тремтіння дозволяє тілу спонтанно 5-кратно збільшити вироблення тепла в порівнянні з вихідним рівнем. Однак для успіху цього методу необхідні достатні запаси глюкози, щоб пацієнт міг виробляти тепло. Враховуючи, що на цьому етапі багато хто з них матиме виснажені енергетичні запаси (особливо це стосується людей похилого віку, молодих людей і тих, хто погано харчується), доцільно постачати глюкозу таким людям перорально, коли це можливо.Проте сильне тремтіння може бути проблематично для людей з обмеженим серцево-легеневим резервом, оскільки воно вимагає збільшення споживання кисню.
      • Пацієнт у свідомості, який тремтить і якому не загрожує аспірація, повинен отримувати рідини з високим вмістом вуглеводів та / або їжу. Рідина та їжа можуть бути нагріті, але не повинні бути досить гарячими, щоб уникнути опіку стравоходу (1С).
    • Особам із легкою гіпотермією рекомендується прогрівання на 0,5-2⁰С на годину.
    • Вторинне зниження центральної температури відбувається внаслідок тривалого охолодження тіла після евакуації хворого з холодного середовища. У потерпілого від переохолодження периферичні ділянки тіла холодніші за ділянку серця. Будь-яка дія, що збільшує приплив крові до холодної периферичної тканини (наприклад, підняття або утримання пацієнта у вертикальному положенні, що дозволяє потерпілому стояти або ходити, активний або пасивний рух кінцівки, занурення в теплу воду), збільшить об’єм холодної крові, що повернеться до серця. Це збільшує роботу серця та ще більше знижує температуру тіла. Тому слід бути обережним з метою запобігання посиленого припливу крові до кінцівок під час і після порятунку.
      • Під час порятунку лікарі повинні утримувати пацієнта з гіпотермією горизонтально (1В) та обмежувати його фізичну активність (1В).
    • Пацієнти з більш важкою гіпотермією можуть не реагувати на пасивні методики, тому доцільно перейти до методів активного зовнішнього зігрівання.Активне зовнішнє зігрівання необхідне для помірної та важкої гіпотермії та, в деяких випадках легкої гіпотермії, якщо вона не реагує на стандартні заходи.
    • Помірна гіпотермія: активне зовнішнє і внутрішнє зігрівання
      • активне зовнішнє зігрівання:
        • установка з підігрівом повітря може зменшити втрати тепла та передати тепло за допомогою конвекції. Тепла ковдра
          • Зовнішнє тепло найефективніше, якщо зосереджено на пахвових западинах, грудях та спині (у такому порядку), які є ділянками з найвищим потенціалом для теплопередачі. Розігрівання верхньої частини тулуба ефективніше, ніж розігрівання кінцівок.
          • Холодна шкіра дуже чутлива до травм від тиску чи температур. Повідомлялося про опіки, пов’язані з використанням пляшки з гарячою водою, прикладеною безпосередньо на гіпотермічну шкіру, комплексів для запобігання гіпотермії, прогрітих водою ковдр, теплових пакетів та гарячих прокладок. Важливо регулярно оглядати нагріту шкіру (наприклад, 20-30 хв), щоб виявити надмірне почервоніння або інші ознаки можливих опіків; у цих випадках на уражених ділянках слід припинити активне зігрівання. Це потрібно робити сегментарно і обережно, щоб мінімізувати втрати тепла. Нагріті подушечки слід застосовувати з великою обережністю на таких ділянках, як спина, які важко візуалізувати, або перебувають під постійним тиском від маси тіла чи систем іммобілізації.
        • Не використовуйте теплий душ або ванну для зігрівання!
          • Теплий душ або ванна помітно збільшує периферичний кровотік, збільшуючи подачу крові і потенційно спричиняючи гіпотонію. Використання теплого душу або ванни, навіть у пацієнта з легким переохолодженням, може спричинити серцево-судинний колапс. Цей метод зігрівання може бути розглянутий для пацієнтів, які перенесли холодовий стрес, або після початкового періоду зігрівання для тих, у кого легка гіпотермія.
          • Дистальне зігрівання кінцівок до рівня ліктів і колін у воді при температурі 42-45°C є ефективним для зігрівання пацієнтів у свідомості з легкою гіпотермією. Цей метод працює, відкриваючи артеріо-венозні анастомози рук і ніг, викликаючи посилений зворотний потік зігрітої крові безпосередньо з кінцівок до серця. Це виняток із загального правила, що периферичне зігрівання протипоказано пацієнтам з гіпотермією.
          • Занурення кінцівок у теплу воду (44-45 ⁰C) вимагає великої обережності та уваги, оскільки зусилля зігріти пацієнтів можуть призвести до збільшення серцево-судинного навантаження та колапсу, оскільки периферична вазодилатація може призвести до зниження внутрішньої температури після перепаду через раптове повернення холодної крові від кінцівок.
          • Зігрівання кінцівок -> розширення судин -> холодна кров рухається від кінцівок до серця -> зупинка серця
            • Теплий душ або ванну не слід використовувати для початкового зігрівання, навіть якщо пацієнт має легку гіпотермію (1С).
            • Зігрівання кінцівок до рівня ліктів і колін у воді при температурі 42-45°C може використовуватися для зігрівання пацієнта з легкою гіпотермією (1С).
        • Прогріти тулуб до прогріву кінцівок, щоб знизити ризик серцево-судинного калапсу:
          • Колапс циркуляції проявляється головокружінням, колапсом, синкопе або раптовою смертю, що настала у пацієнтів при зануренні у холодну воду безпосередньо перед, під час або після рятування та евакуації з води. Колапс кровообігу може бути спричинений ментальною релаксацією та зменшенням викиду катехоламіну, що спричиняє небезпечну для життя гіпотонію, або раптовим виникненням серцевої аритмії, що схожа на фібриляцію шлуночків.
            • Обережно поводьтеся з пацієнтом з гіпотермією і продовжуйте тримати пацієнта горизонтально (1B).
            • Уникайте будь-яких рухів, особливо рухів кінцівок, які могли б спричинити фібриляцію шлуночків (1В).
      • Незважаючи на активне зовнішнє зігрівання, деяким пацієнтам можуть знадобитися більш інвазивні методи активне внутрішнє зігрівання
        • підігріта внутрішньовенна інфузія (40 до 42 ⁰C), легкодоступні та безпечні
        • підігрітий, зволожений кисень (зігрівання дихальних шляхів)
          • Нагрітий зволожений кисень не ефективний як метод самостійного зігрівання, але його можна використовувати як доповнення до інших методів. Нагрітий зволожений кисень може викликати опіки обличчя.
  • Важка гіпотермія: тактика як і при помірній гіпотремії з можливими екстракорпоральними варіантами
    • Промивання порожнин тіла, таких як шлунок, сечовий міхур, товста кишка, очеревина та плевра, теплою рідиною.
      • З огляду на більшу площу поверхні слизової оболонки кращі промивання плеври та очеревини.
      • Промивання плеври передбачає розміщення однієї торакостомічної трубки між другим і третім переднім міжребер’ям по середньоключичної лінії і другої торакостомічної трубки між п’ятим і шостим міжребер’ям по задній пахвовій лінії. Інфузія теплої рідини почнеться з передньої трубки і відводиться через більш задню трубку.
      • Промивання очеревини передбачає розміщення двох або більше катетерів в очеревинну порожнину, що дозволяє діагностувати приховану травму живота та зігрівати очеревну порожнину.
• Методи екстракорпорального зігрівання дозволяють ще швидше зігріти пацієнта:

1. Гемодіаліз (найдоступніший і може підвищити температуру на 2-3 ⁰С на годину), але необхідний достатній артеріальний тиск.
2. Безперервне артеріовенозне зігрівання (рухи крові від стегнової артерії через протиточний рідинний підігрівач у контралатеральну стегнову вену, підвищення температури на 4,5 ⁰С за годину), але необхідний достатній артеріальний тиск.
3. Серцево-легеневе шунтування для пацієнтів із гіпотермією і зупинкою серця, які не піддаються іншим методам зігрівання, та гемодинамічно нестабільних пацієнтів  (підвищення температури на 7-10 ⁰С за годину) – зігрівання, оксигенація та підтримка кровообігу.
4. Екстракорпоральна мембранна оксигенацію (ЕКМО) для пацієнтів із гіпотермією і зупинкою серця, які не піддаються іншим методам зігрівання, та гемодинамічно нестабільних пацієнтів (підвищення температури на 7-10 ⁰С за годину) – зігрівання, оксигенація та підтримка кровообігу. Шкала для оцінки виживання після венозно-артеріальної ЕКМО

• Знеболюючі ліки
  • У пацієнтів з температурою тіла нижче 30°С дозування знеболюючих та блокаторів нервово-м’язового проведення слід зменшити, а інтервали – збільшити відповідно до ступеня гіпотермії. (1С).
• Відновлення ОЦК при гіпотермії
  • Об’єм циркулюючої крові при помірній та важкій гіпотермії знижується. Під час зігрівання зникає звуження судин, яке раніше обмежувало судинний простір. Об’єм слід відновити, щоб уникнути сильного зменшення об’єму з наступним виникненням шоку, уникаючи при цьому надмірного введення рідини, щоб не спричинити перевантаження об’ємом.
  • Щоб запобігти подальшому охолодженню температури тіла, рідина, що буде вводитись в/в, в/к, повинна бути нагріта щонайменше до 40-42°C.
  • Вибір рідини для поповнення об’єму – звичайний фізіологічний розчин.
  • Розчин Рінгера не слід застосовувати у пацієнтів з гіпотермією, оскільки печінка при зниженій температурі не може метаболізувати лактат. Іноді використовуються суміші кристалоїдів та колоїдів.
  • Глюкозу слід вводити пацієнту з гіпотермією, який має гіпоглікемічну кому (1А).
  • Введення інсуліну на початку не показано при гіперглікемії (1B).
  • Якщо визначення глюкози не доступне, в/в глюкозу можна ввести емпірично пацієнту з гіпотермією зі зміненим психічним статусом (1С).
• Антиаритмічні засоби
  • Аміодарон менш ефективний при гіпотермії, ніж при нормотермії, і несе ризик індукції шлуночкової тахікардії типу torsade de pointes. Безпека аміодарону при гіпотермії невідома.
  • Лікування передсердної аритмії у гемодинамічно стабільного пацієнта при зігріванні не показано (1В)
• Вазоактивні речовини
  • Не слід вводити вазоактивні препарати до тих пір, поки пацієнта не буде нагріто до 30°C
• Профілактика правця

Транспортування

Пацієнт у свідомості без поранень, який тремтить, може лікуватися без транспортування до лікарні (1В).

Пацієнтів з важкою гіпотермією (< 28°C), гемодинамічно нестабільних пацієнтів та тих, які мали зупинку серця, можн транспортувати до центрів, що мають можливість проводити екстракорпоральну підтримку життя (ECLS). ECLS включає методи екстракорпорального кровообігу, екстракорпоральну мембранну оксигенацію (ECMO). ECLS забезпечує як оксигенацію, так і гемодинамічну підтримку нестабільних пацієнтів, одночасно дозволяючи контролювати зігрівання.

Гемодинамічно стабільних пацієнті або тих, які не мають глибокої гіпотермії слід транспортувати до найближчого лікувального закладу.

Гемодинамічно нестабільні пацієнти потребують критичної допомоги і можуть отримати користь від ECLS та ECMO. Пацієнти з важкою гіпотермією, у яких була зупинка серця, незалежно від повернення до спонтанного кровообігу, мають більший шанс вижити, якщо їх перевезли в центр, де можна розпочати ECLS.

Пацієнти з гіпотермією з травмами або іншими супутніми медичними захворюваннями повинні бути переведені до закладу, здатного відповідним чином надавати допомогу пацієнту. Супутні захворювання можуть змінити клінічну картину переохолодження і потенційно можуть затримати розпізнавання важкої гіпотермії.

Диференційна діагностика

Первинна гіпотермія

Вторинна гіпотермія

• Порушення церебральної регуляції
  • Цереброваскулярна подія
  • Травма ЦНС
  • Дисфункція гіпоталамуса
  • Метаболічні порушення
  • Токсини
  • Фармакологічні ефекти
• Периферична недостатність
• Гостра травма спинного мозку
• Нейропатія
• Ендокринні порушення
• Алкогольний або діабетичний кетоацидоз
• Гіпоадреналізм
• Гіпопітуїтаризм
• Лактоацидоз
• Недостатня кількість енергії
• Гіпоглікемія
• Неправильне харчування
• Нервово-м’язові захворювання
• Похилий вік з гіподинамією
• Порушене тремтіння
• Дерматологічні порушення
• Опіки
• Ліки та токсини
• Ятрогенна причина
  • Екстренні пологи
  • Введення холодних розчинів
  • Лікування теплового удару
• Інше
• Карциноматоз
• Серцево-легеневі захворювання
• Серйозна інфекція
• Мультисистемна травма
• Шок

Прогноз

Сильне переохолодження може призвести до летальних наслідків, проте прогноз може бути сприятливим залежно від тяжкості гіпотермії. Пацієнти з первинною гіпотермією та стабільністю серця, які отримують належне лікування за допомогою активних зовнішніх і мінімально інвазивних методів зігрівання, мають виживаність приблизно 100% з повним неврологічним відновленням. Для тих пацієнтів, які страждають від зупинки серця, які потім отримують екстракорпоральне зігрівання, виживаність наближається до 50%. Повне одужання може бути можливим при зупинці серця за допомогою екстракорпорального зігрівання, якщо не було попередньої гіпоксії, серйозного основного захворювання або травми.

Обмороження є ускладненням переохолодження. Це форма сухої гангрени. Коли гангрена інфікується, вона стає вологою. Волога гангрена з крепітацією свідчить про газоутворення, що може бути викликано Clostridium perfringens.

Пацієнти, яким швидко було надано реанімаційну допомогу, зазвичай мають сприятливий прогноз, але можуть бути залишкові обмороження та травми. Найгірші наслідки для дуже молодих і літніх людей.

Ускладнення

Залежно від тяжкості гіпотермії може виникнути наступне:

• Холодовий діурез
• Рабдоміоліз
• Аспірація
• Гіперкаліємія
• Обмороження
• Гостре ураження нирок
• Набряк легенів
• Атаксія
• Аритмія (фібриляція передсердь, шлуночкова аритмія, безпульсова електрична активність)
• Кома
• Панкреатит
• Смерть

Важливі зауваження

• Більшість комерційних термометрів здатні показати лише температуру до 34 °C, тому для оцінки точного рівня гіпотермії потрібен спеціальний термометр з низькими показниками.
• Стравохідний термометр є найточнішим способом визначення температури пацієнта.
• Ректальній температурі потрібно до 1 години, щоб адаптуватися до змін внутрішньої температури.
• Пульсоксиметр може бути неточним, якщо його встановити на пальці через периферичну вазоконстрикцію під час гіпотермії.
• У пацієнтів з гіперкаліємією можуть не спостерігатися типові зміни ЕКГ, пов’язані з підвищенням рівня калію.
• Панель коагуляції, виконана в лабораторії, може не точно відображати фактичну коагулопатію у гіпотермічного пацієнта, оскільки перед оцінкою її зазвичай нагрівають до 37°C.
• J-хвиля асоціюються з гіпотермією, субарахноїдальним крововиливом, ГКС та може реєструватися в нормі.
• ЕКМО та серцево-легеневе шунтування є найбільш інвазивними, але ефективними способами зігрівання нестабільного пацієнта.
• Якщо необхідний центральний доступ, перевага надається стегновій центральній венозній лінії через менше подразнення міокарда та ризик аритмії.
• Якщо пацієнта не вдається зігріти, незважаючи на відповідні методи зігрівання, вторинна гіпотермія, така як гіпоглікемія, інфекція, гіпотиреоз та недостатність надниркових залоз, потребує діагностики.

Профілактика

Гіпотермія є надзвичайно небезпечним станом, яка може призвести до смерті, якщо її швидко не лікувати. На щастя, гіпотермії можна уникнути. Люди не повинні залишатися на вулиці занадто довго, та у холодну погоду бути відповідно одягнені. Якщо одяг мокрий, необхідно якомога скоріше переодягніться.

Деякі групи пацієнтів мають більш високий ризик розвитку гіпотермії. Немовлята та діти раннього віку піддаються підвищеному ризику через недорозвинену систему терморегуляції та відсутність належного піклування. З іншого боку літні люди також піддаються підвищеному ризику розвитку гіпотермії, оскільки вони, як правило, мають численні супутні захворювання. У певних ситуаціях фізичні та когнітивні обмеження можуть перешкодити їм шукати теплішого середовища.

Етапність надання медичної допомоги та мультидисциплінарна команда фахівців.

Загалом, лікування пацієнтів із гіпотермією потребує міжпрофесійної команди медичних працівників.

Персонал швидкої допомоги забезпечує первинний контакт та реанімаційні заходи. Вони знімають мокрий одяг і ініціюють зовнішнє пасивне зігрівання. Після прибуття до лікарні медсестри та лікарі відділення невідкладної допомоги забезпечують додаткове зігрівання пацієнта за допомогою зовнішніх та внутрішніх інвазивних методів зігрівання.

Гіпотермічні пацієнти схильні до багатьох ускладнень і потребують госпіталізації в реанімацію, де буде здійснюватися постійний моніторинг:

• Якщо у пацієнта набряк легенів або аспіраційна пневмонія, важливі консультації пульмонолога та кардіолога.
• Оскільки обмороження є частим наслідком, спеціалісти з лікування ран, хірурги долучаються до лікування. Може знадобитися регулярне очищення рани.
• Оцінювання крові для моніторингу на наявність рабдоміолізу.

Медсестри повинні постійно перебувати і повідомляти про будь-яке погіршення стану пацієнта.

Нефрологи, хірурги та кардіологи можуть знадобитися, якщо необхідні ЕКМО, гемодіаліз або серцево-легеневе шунтування.

Гіпотермія є невідкладною медичною допомогою і вимагає міжпрофесійного командного підходу, включаючи лікарів, спеціалістів, медичних сестер, які співпрацюють у різних дисциплінах, для досягнення оптимальних результатів для пацієнтів.

Для тих, хто вижив, необхідне проведення освітніх заходів, щоб запобігти повторному епізоду. Ці особи повинні уникати алкоголю, одягатися належним чином і мати при собі сумку для виживання з необхідним обладнанням і матеріалами для захисту тіла. Лише завдяки міжпрофесійному командному підходу можна знизити захворюваність на гіпотермію.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Джерела

1. Наказ Міністерства охорони здоров’я України 05.06.2019 № 1269
2. Petrone P, Asensio JA, Marini CP. In brief: Hypothermia. Curr Probl Surg. 2014 Oct;51(10):414-5. переглянути
3. Petrone P, Asensio JA, Marini CP. Management of accidental hypothermia and cold injury. Curr Probl Surg. 2014 Oct;51(10):417-31. переглянути
4. Zafren K. Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia. Emerg Med Clin North Am. 2017 May;35(2):261-279. переглянути
5. Haverkamp FJC, Giesbrecht GG, Tan ECTH. The prehospital management of hypothermia – An up-to-date overview. Injury. 2018 Feb;49(2):149-164. переглянути
6. Dow J, Giesbrecht GG, Danzl DF, Brugger H, Sagalyn EB, Walpoth B, Auerbach PS, McIntosh SE, Némethy M, McDevitt M, Schoene RB, Rodway GW, Hackett PH, Zafren K, Bennett BL, Grissom CK. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia: 2019 Update. Wilderness Environ Med. 2019 Dec;30(4S):S47-S69. doi: 10.1016/j.wem.2019.10.002. Epub 2019 Nov 15. PMID: 31740369

Читати також:

Пройти інтерактивний практичний курс:

Симулятор клінічного випадку – Виклик служби ЕМД до пацієнта із болем у грудях (ОСКІ станція)

Бригада парамедиків ектренно прибуває за викликом до чоловіка, який відчуває біль у грудях. Необхідно оглянути…

Читати детальніше

Інтерактивний чек-лист ОСКІ/OSCE «Надання невідкладної допомоги пацієнту з болем у грудях – Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST та його еквіваленти»

Loading...

Email (вкажіть, якщо хочете, щоб результат було відправлено на Вашу пошту)

Дата

ПІБ студента

Група, факультет

---

1. Початок консультації

Вимийте руки та при необхідності одягніть ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)

Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду

Підтвердіть прізвище, імя та дату народження пацієнта

Поясніть пацієнту мету консультації

Отримайте згоду на консультування та надання медичної допомоги

2. Доступність дефібрилятора

Забезпечити доступність дефібрилятора

Розпочати ЕКГ моніторинг

3. З’ясування основної скарги

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта

4. Деталізація основної скарги

Локалізація: з’ясуйте де болить

Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово

Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль

Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще

Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми

Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом

Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль

Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10

Оцініть будь-які зміни в способі життя

5. Збір анамнестичних даних

Збір анамнезу захворювання

Збір анамнезу життя

6. Фізикальне обстеження

Оцінка загального стану та життєво важливих функцій за алгоритмом ABCDE

Візуальна оцінка кольору шкірних покривів, наявності набухання шийних вен, набряків

Оцінка стану серцево-судинної системи

Оцінка стану дихальної системи

Пульсоксиметрія для визначення сатурації крові киснем (норма≥95%)

Киснева терапія (підтримка сатурації більше 94-95%)

7. Забезпечення інтравенозного доступу

Встановлення інтравенозного доступу

Початок інфузії розчину Рінгеру лактату

8. Реєстрація 12-канальної ЕКГ

Зареєструвати ЕКГ

Оцінити наявність/відсутність патологічної елевації ST згідно з формальними критеріями STEMI

Виключення інших причин доброяксіної елевації ST за наявності такої елевації ST – виключити її можливе некоронарне чи гостре коронарне походження: СРРШ, аневризма лівого шлуночка, вторинні зміни ST при ГЛШ, артефакти запису та інші

Оцінка додаткових ЕКГ-патернів та станів, які можуть супроводжуватися критичною оклюзією коронарних артерій (еквіваленти STEMI) - за відсутності елевації ST – переконатися, що немає інших ознак оклюзії коронарної артерії (еквівалентів STEMI)

Встановити локалізацію ішемії міоркаду

Оцінити наявність інфаркту міокарду правого шлуночку

9. Експрес-тест для визначення серцевого тропоніну, міоглобіну, КФК-МВ за можливістю

Терміни підвищення маркерів ураження міокарду

Аналіз інших причин, що можуть призводити до підвищення маркерів некрозу міокарду

10. Встановлення попереднього діагнозу

Критерії ГКС з елевацією сегмента ST

Еквіваленти STEMI

Локалізація

Оцінка по класифікації Killip

11. Медикаментозна терапія (базова)

Ацетилсаліцилова кислота

Антикоагулянт

Нітрогліцерин

Бета-блокатор

Введення розчинів за потребою

Знеболювання

Введення мідозалому при кокаїн-індукованому STEMI

Супутня терапія при необхідності

12. Оцінка часу двері-балон (вибір подальшої тактики реперфузійної терапії, спрямованої на якнайшвидше відновлення коронарного кровотоку в інфаркт-залежній артерії)

Первинне ПКВ

Госпітальний тромболізис з подальшим проведенням ПКВ

13. Дзвінок у найближчий реперфузійний центр

Активація інтервенційної команди реперфузійного центру

14. Надання відповідного інгібітора P2Y12 рецепторів в залежності від обраної стратегії репефузійної терапії

Вибір інгібітора P2Y12 для надання медикаментозної допомоги

15. Проведення тромболітичної терапії за потребою

Критерії відбору пацієнтів для проведення тромболітичної терапії

Оцінка критеріїв успішності фібринолітичної терапії

Вибір препарту для проведення тромболізису

Оцінка абсолютних протипоказів до проведення тромболізису

Оцінка відносних протипоказів до проведення тромболізису

16. Транспортування у найближчий реперфузійний центр

Аналіз затримок при наданні медичної допомоги хворому на гострий коронарний синдром

Моніторинг життєвоважливих показників під час транспортування

Корекція больового синдрому за потребою

Рапортування щодо хворого черговому лікарю-кардіологу екстреної медичної служби приймального відділенні стаціонару під час госпіталізації пацієнта

Всього

Результат:

Всього: 0 / 59

Скинути значення

Додаткові матеріали: https://clincasequest.academy/acs-st-elevation-osce-guide/ https://clincasequest.academy/chest-pain-history-taking/ https://clincasequest.academy/chest-pain/ https://clincasequest.academy/fourth-universal-definition-of-myocardial-infarction/ https://clincasequest.academy/pericarditis/ https://clincasequest.academy/stephen-smiths-formula/ https://clincasequest.academy/early-repolarization-syndrome/ https://clincasequest.academy/brugada-syndrome/ https://clincasequest.academy/wellens-syndrome/ https://clincasequest.academy/aslangers-pattern/…

Читати детальніше

Надання невідкладної допомоги пацієнту з болем у грудях – Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST та його еквіваленти / ОСКІ/OSCE рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту) Представтеся пацієнту, вказуючи…

Читати детальніше

Інтерактивний чек-лист ОСКІ – Консультування пацієнта з підвищенням рівня МНВ

Loading...

Email (вкажіть, якщо хочете, щоб результат було відправлено на Вашу пошту)

Дата

ПІБ студента

Група, факультет

---

• Початок консультації

Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)

Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду

Підтвердіть прізвище, імя та дату народження пацієнта

Поясніть пацієнту мету консультації

• Аналіз роздумів, побоювань, ускладнень та очікувань пацієнта

Дізнайтеся, що пацієнт зараз розуміє про підвищення рівня МНВ

Запитайте, чи є у пацієнта якісь занепокоєння щодо варфарину

Запитайте, чи є у пацієнта кровотеча зараз або попередня до консультування

Дізнатися, що пацієнт сподівається отримати від консультації

• Аналіз попередніх, наявних результатів МНВ, цілей лікування та поточного дозування варфарину

Оцініть попередні дозування варфарину

Оцініть попередні результати МНВ пацієнта

Оцініть цільовий рівень МНВ пацієнта

Оцініть результати поточного МНВ

• Аналіз факторів, що можуть впливати на підвищення рівня МНВ

Оцініть наявність помилки в прийомі варфарину, низький комплаенс пацієнта, складність режиму прийому варфарину для пацієнта

Оцініть будь-які зміни клінічного стану пацієнта

Оцініть будь-які зміни в ліках

Оцініть будь-які зміни в способі життя

Оцініть зміни у вживанні алкоголю

• Надання медичної допомоги пацієнту за необхідності

Оцінити наявність у пацієнта кровотечі та її важкості

При активній кровотечі одразу після отримання результату МНВ надати невідкладну медичну допомогу

При відсутності кровотечі провести корекцію дозування варфарину

• Кровотечі під час прийому варфарину

Поясніть, що основним побічним ефектом терапії варфарином при підвищенні рівня МНВ є незначна кровотеча

Поясніть поширені типи «менш серйозних кровотеч» і що робити, якщо вони виникають

Поясніть більш рідкісні типи «серйозних кровотеч» та що робити, якщо вони виникають

• Як приймати варфарин

Поясніть, що варфарин слід приймати в один і той же час щодня

Поясніть, що існують різні типи таблеток варфарину

Поясніть, що повинен робити пацієнт, якщо він забув прийняти дозу

Надайте пораду пацієнту повідомляти медичним працівникам, що він приймає варфарин, коли йому призначають нові ліки

Надайте пораду пацієнту повідомити команду лікарів, яка контролює його антикоагуляцію, коли він починає приймати новий препарат

Проконсультуйте пацієнтку про важливість ефективної контрацепції під час прийому варфарину (якщо необхідно)

• Поради щодо подальшого режиму дозування варфарину у відповідності до аналізу причин, що призвели до підвищення МНВ

Оцініть необхідну тривалість прийому супутнього препарату, що взаємодіє з варфарином (тимчасовий характер, хронічний прийом) за необхідністю

Проведіть корегування дозування варфарину за необхідністю

Проведіть відміну варфарину за необхідності

Оцініть раціональність та необхідність спільного прийому антиагрегантів та нестрероїдних протизапальних препартів при необхідності

• Поради щодо способу життя

Проконсультуйте пацієнта про вплив дієти на ефективність варфарину

Проконсультуйте пацієнта про вплив алкоголю на дію варфарину

Проконсультуйте пацієнта щодо чищення зубів, гоління та стоматологічних процедур

• Буклети та попереджувальні картки

Нагадайте пацієнту про інформаційний буклет моніторингу МНВ та інформаційний буклет для пацієнта

Нагадайте про важливість постійного носіння з собою картки з попередженням про прийом антикоагулянту

• Завершення консультації

Підсумуйте основні моменти консультації пацієнту

Запитайте пацієнта, чи є у нього якісь запитання чи побоювання, які не були вирішені

Організуйте відповідне подальше спостереження, призначте дату повторної консультації

Подякуте пацієнту за приділений час

Утилізуйте ЗІЗ належним чином та помийте руки

• Ключові комунікативні навички

Активне слухання

Підбиття підсумків

Виділення ключових знаків

• Ключові клінічні навички

Визначення цільового рівня МНВ в залежності від клінічної ситуації

Аналіз факторів, що можуть впливати на підвищення рівня МНВ

Надання медичної допомоги пацієнту при підвищенні рівня МНВ

Надання порад пацієнту та роз’яснень щодо способу життя, дієти

Всього

Результат:

Всього: 0 / 50

Скинути значення

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості…

Читати детальніше

Симулятор клінічного випадку – Раптове підвищення МНВ у жінки з протезованим мітральним клапаном, яка приймає варфарин (ОСКІ станція)

Пацієнтка з протезованим мітральним клапаном прийшла до клініки антикоагуляції на плановий контроль МНВ, де несподівано…

Читати детальніше

Консультування пацієнта з підвищенням рівня МНВ / ОСКІ рекомендації

Початок консультаціїВимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту).Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я…

Читати детальніше