Контраст-індукована нефропатія

Контраст-індукована нефропатія (КІН) є однією з провідних причин ятрогенної гострої ниркової недостатності, яка розвивається внаслідок проведення процедур, асоційованих із введенням контрастних речовин.

Перші повідомлення про контрастні речовини були опубліковані у 1896 році у Відні. Солі вісмуту, свинцю та барію були випробувані для ангіографії ампутованої руки, але не були безпечними для людей.

На початку 1920-х років Осборн помітив, що сеча хворого на сифіліс на тлі лікування йодовмісними препаратами стала рентгенконтрастною. Це спонукало його до проведення першої успішної пієлограми в 1923 році в клініці Мейо. Внутрішньосудинні йодовмісні контрастні речовини були введені у практику урологом Мозесом Свіком у 1928 році. З тих пір ведуться експерименти зі зміною структури йодовмісних контрастних речовин для зниження їх токсичності та підвищення ефективності, але пошук ідеального контрасту триває й досі.

Визначення

КІН діагностують при абсолютному (≥0,3 мг/дл) або відносному (≥50%) підвищенні рівня креатиніну крові порівняно з вихідними значеннями впродовж перших 48-72 годин після введення контрасту. 
Відповідно до рекомендацій Американської колегії радіологів, до критеріїв КІН також відноситься зниження діурезу (≤0,5 мл/кг/год) впродовж принаймні 6 годин.

Патогенез

В патогенезі контраст-індукованої нефропатії виділяють такі механізми: вазоконстрикція, яка призводить до гіпоксії медули; порушена вазодилятація; пряма токсичність контрастних речовин на клітини ниркових канальців.

Зниження синтезу простагландину та порушення NO-залежної вазодилятації, порушення функції ендотелію, збільшення концентрації вазоконстриктора – ниркового аденозину призводить до гіпоксії медули. Під впливом гіпоксії та у відповідь на гіперосмотичне навантаження збільшується продукція вільних радикалів. Збільшення внутрішньоканальцевого тиску внаслідок індукованого контрастом діурезу, збільшення в’язкості сечі сприяють закупорці ниркових канальців та розвитку гострої ниркової недостатності.

Класифікація

Для оцінки тяжкості гострої контраст-індукованої нефропатії Американська колегія радіологів рекомендує використовувати класифікацію AKIN за стадіями.

Стадія	Рівень креатиніну	Діурез
1	Підвищення у 1,5–1,9 рази в порівнянні з вихідною концентрацією, або ≥0,3 мг/дл	<0,5 мл/кг/год протягом 6-12 год
2	Підвищення у 2,0-2,9 рази в порівнянні з вихідною концентрацією	<0,5 мл/кг/год протягом ≥12 год
3	Підвищення у ≥3 рази в порівнянні з вихідною концентрацією, або креатинемія ≥4,0 мг/дл, або початок замісної ниркової терапії	<0,3 мл/кг/год протягом ≥24 год або анурія протягом ≥12 год

Фактори ризику

Група факторів	Незмінювані фактори	Змінювані фактори
І. Повʼязані з пацієнтом	Похилий вік	Анемія
	Жіноча стать	Гіповолемія
	Цукровий діабет	Нефротоксичні ліки
	Гіпертензія	Гіпоальбумінемія
	Порушення функції нирок
	Застійна серцева недостатність
	Множинна мієлома
	Периферійне захворювання судин
	Альбумінурія
II. Повʼязані з процедурою	Перипроцедурна гіпотензія
	Внутрішньоаортальне введення контрасту
	Велика доза та повторне використання контрастної речовини впродовж 48-72 годин
	Використання високоосмолярної, іонної контрастної речовини
	Використання внутрішньоаортального балонного насосу

Cеред вищеперерахованих факторів ризику найбільш несприятливим є   порушення функції нирок.

Пацієнти зі стійким зниженням функції нирок мають вдесятеро більший ризик розвитку КІН порівняно з пацієнтами з нормальною функцією нирок.

Як вже зазначалося раніше, надзвичайно важливим є об’єм та різновид контрастної речовини. Нефротоксичність контрастних речовин залежить від їх іонного складу, осмолярності та вʼязкості.

З огляду на це, на сьогоднішній день для серцево-судинної візуалізації перевага надається неіонним, низькоосмолярним або ізоосмолярним контрастним речовинам.

Детальніше нижче:

Перевага ізоосмолярного контрасту (йодіксанол). В дослідженні NEPHRIC проводилася порівняльна оцінка ізоосмолярного йодіксанолу та низькоосмолярного йоксенолу у пацієнтів з цукровим діабетом та порушеною функцією нирок щодо ризику розвитку контраст-індукованої нефропатії. Було встановлено 9-кратне збільшення ризику КІН у пацієнтів в групі низькоосмолярного йоксенолу. Дослідження RECOVER також підтвердило, що ізоосмолярний йодіксанол був безпечнішим ніж низькоосмолярний йоксалгат у пацієнтів з порушеною функцією нирок. Саме неіонний, ізоосмолярний йодіксанол рекомендований для використання у пацієнтів з цукровим діабетом та порушеною функцією нирок.
Необхідно уникати високоосмолярних агентів у пацієнтів з нирковою недостатністю.
Використовуйте маленькі об’єми контрасту, адже чим більший об’єм речовини, тим вища вирогідність виникнення контраст-індукованого ураження нирок.
Обʼєм контрастної речовини є незалежним фактором ризику КІН, адже навіть найменша кількість (близько 30 мл) може викликати небажані наслідки у пацієнтів високого ризику КІН, тоді як у загальній популяції подібний ризик КІН має місце при введенні більше 100 мл гіперосмолярного контрасту. Саме тому у пацієнтів з нирковою дисфункцією об’єм контрастної речовини має бути знижений до мінімально необхідного: приблизно 30 мл для діагностичної катетеризації та 100 мл в разі наступного проведення черезшкірного коронарного втручання. Максимально допустима доза контрасту розраховується за формулою: 5 мл x вага тіла у кг/ креатинін крові у мг/дл та не може бути перевищена.

Одночасний прийом нефротоксичних препаратів (наприклад, НПЗП, аміногликозиди, амфотерицин В, високі дози петльових діуретиків, ацикловір, фоскарнет) також пов’язують з виникненням КІН.

Стратифікація ризику

ШКФ є показником функції нирок та надзвичайно важливим індикатором значного ризику розвитку КІН. Так, пацієнти зі зниженою ШКФ (ШКФ<60 мл/хв/1,73м²) за деякими даними відносяться до групи підвищеного ризику контраст-індукованого гострого ураження нирок.

Враховуючи те, що контраст-індукована нефропатія є наслідком взаємодії декількох чинників, а не лише ШКФ, для стратифікації пацієнтів на групи ризику використовується бальна шкала Mehran, яка враховує вплив декількох параметрів: гіпотензія (5 балів, якщо систолічний артеріальний тиск<80 мм рт ст. впродовж принаймні 1 години, що вимагає введення інотропів), використання внутрішньоаортального балонного насосу (5 балів), застійна серцева недостатність (5 балів, якщо ХСН III/IVкл за шкалою NYHA), хронічна хвороба нирок (4 бали), діабет (3 бали), вік ˃75 років (4 бали), анемія (3 бали, якщо гематокрит <39% для чоловіків та <36% для жінок), об’єм введеного контрасту (1 бал за кожні 100 мл контрасту), ШКФ (2 бали, якщо ШКФ від 60 до 40 мл/хв/1,73м²; 4 бали, якщо ШКФ від 40 до 20 мл/хв/1,73м²; 6 балів, якщо ШКФ<20 мл/хв/1,73м²).

Після підрахунку суми балів за шкалою Mehran пацієнти стратифікуються на такі групи ризику: низький ризик (≤5 балів), помірний ризик (від 6 до 10 балів), високий ризик (від 11 до 15 балів) та дуже високий ризик (≥16 балів). Для кожної з цих груп окремо обраховується ризик виникнення КІН та ймовірність потреби у діалізі.

Діагностичні маркери

Креатинін крові є одним з ключових біомаркерів гострого ураження нирок. Як зазначалося раніше, при абсолютному (≥0,3 мг/дл) або відносному (≥50%) підвищенні рівня креатиніну крові порівняно з вихідними значеннями діагностують контраст-індуковану нефропатію.

Декілька років тому було запропоновано додаткові біомаркери раннього субклінічного контраст-індукованого ураження нирок: сироватковий або сечовий ліпокалін, асоційований з желатиназою нейтрофілів, сироватковий цистатин С, а також сечовий білок, що зв’язує жирні кислоти печінкового типу (L-FABP).

Цистатин-С є ендогенним низькомолекулярним інгібітором протеази, який легко фільтрується через мембрану клубочка і не секретується і не реабсорбується вздовж нефрону. Цистатин-С розподіляється в об’ємі позаклітинної рідини, тоді як креатинін циркулює в загальній рідині організму, об’єм якого втричі більший. Тому концентрація сироваткового цистатину-С збільшується швидше, ніж креатиніну. За умов гострого ураження нирок зниження швидкості клубочкової фільтрації призводить до більш стрімкого підвищення концентрації цистатину-С, ніж креатиніну крові. Збільшення рівня цистатину С на <10% впродовж 24 годин слугує для виключення КІН. Це робить цистатин-С кращим, ніж креатинін, маркером гострого ушкодження нирок.

Ліпокалін, асоційований з нейтрофільною желатиназою – це білок, споріднений з нейтрофільною желатиназою людини, який належить до надсімейства ліпокалінів. Ліпокаліни є невеликими позаклітинними білками, які служать для транспортування малих гідрофобних молекул, таких як феромони, ліпіди та ретиноїди. Після пошкодження клітин ниркових канальців, ліпокалін виділяється в плазму та сечу значно раніше (протягом 2-х годин), ніж креатинін, що робить його раннім маркером гострого ушкодження нирок.

Додатковим маркером контраст-індукованої ниркової дисфункції є сечовий білок, що зв’язує жирні кислоти печінкового типу (L–FABP). Він експресується в проксимальних канальцях нирок, виділяється з сечею. Основна роль L-FABP полягає в сприянні транспорту ліпідів у ниркових канальцях до мітохондрій або пероксисом, де вони метаболізуються шляхом β-окислення. У кількох дослідженнях було виявлено раннє (впродовж перших 4 годин) підвищення рівня цього показника при виникненні гострого ураження нирок.

Менеджмент

Найбільш частим проявом КІН є безсимптомне транзиторне порушення функції нирок. Утім, у деяких хворих це ускладнення викликає незворотні зміни структури нирок з подальшим прогресуванням ниркової недостатності.

Концентрація креатиніну починає зростати впродовж перших 24 годин після введення контрасту, досягає максимуму десь на 4-й день та, як правило, повертається до вихідних значень впродовж 7-14 днів.

Пацієнти високого ризику потребують ретельного моніторингу концентрації креатиніну крові (щодня впродовж 48 годин). При встановленні діагнозу КІН забезпечте регулярний моніторинг ШКФ впродовж 30 днів.

Лікувальна тактика пацієнтів з олігурією, зумовленою КІН, передбачає терапію, спрямовану на корекцію та підтримку оптимального кислотно-лужного, електролітного та водного балансу. У тяжких випадках застосовується діаліз.

Профілактичні заходи

Профілактика контраст-індукованої нефропатії передбачає:

розгляньте альтернативний метод візуалізації без використання йодовмісного контрасту;
стратифікацію пацієнтів, яким заплановано проведення процедур з введенням контрасту, на групи ризику, з метою виявлення пацієнтів високого ризику КІН;
відміну нефротоксичних препаратів (наприклад, нестероідні протизапальні препарати, аміноглікозиди, циклоспорин, амфотерицин, діуретики, деякі противірусні препарати);
внутрішньовенне введення ізотонічного розчину (в дозі 3 мл/кг за 1 год до процедури або 1 мл/кг/год впродовж 3-4 годин до процедури та в дозі 1 мл/кг/год впродовж 4-6 год після введення контрасту; загалом приблизно по 500 мл до та після процедури) є однім з найефективніших методів запобігання виникненню КІН. Гідратація збільшує внутрішньосудинний об’єм, сприяє внутрішньосудинному розведенню введеного контрасту та стимулює діурез. Окрім цього, гідратація зменшує активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, таким чином знижуючи продукцію судинозвужуючих речовин (зокрема, ендотеліну), що запобігає клітинній гіпоксії;
існують суперечливі данні стосовно ефективності призначення інших препаратів у попередженні контраст-індукованого ураження нирок (N-ацетилцистеін, простагландин Е1, статини, аскорбінова кислота, теофілін, фенолдопам);
мінімізуйте необхідний об’єм контрасту, не перевищуйте максимально допустимий об’єм, що розраховується за наведеною вище формулою; використовуйте ізоосмолярні або низькоосмолярні контрастні речовини;
ретельно моніторуйте концентрацію креатиніну після процедури (щодня принаймні впродовж 48 годин);
проведення гемодіалізу може бути корисним після процедури у пацієнтів з ознаками перевантаження об’ємом. У пацієнтів, які вже знаходяться на діалізі, необхідно уникати перевантаження об’ємом перед введенням контрасту;
відтермінування повторного введення контрасту. На сьогоднішній день недостатньо свідчень стосовно того, коли після розвитку КІН можливе повторне використання контрасту. Утім, враховуючи, що у більшості пацієнтів з КІН функція нирок відновлюється впродовж 2-3 тижнів, необхідно притримуватися саме цього терміну.

Використана література:

ESUR Guidelines on Contrast Agents. European Society of Urogenital Radiology. 2018: 17-26.
American College of Radiology on Contrast Media. American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media. 2021: 33-45.
Shams E, Mayrovitz HN. Contrast-Induced Nephropathy: A Review of Mechanisms and Risks. Cureus. 2021;13(5):e14842. Published 2021 May 4. doi:10.7759/cureus.14842
Abellas-Sequeiros R.A., Raposeiras-Roubin S. et al. Mehran contrast nephropathy risk score: is it still useful 10 years later? Journal of Cardiology. 2016; 67: 262-267.
J.L.Wichmann, R.W.Katzberg, S.E.Litwin et al. Contrast-induced nephropathy. Circulation. 2015; 132(20): 1931-1936. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.014672
Update on contrast induced nephropathy. An article from the e-journal of the ESC Council for Cardiology Practice. 2014; 13 (4).

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки: